APRÈS ART. 14	N°303	
ASSEMBLÉE NATIONALE
27 Janvier 2023
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PLFRSS POUR 2023 - (N° 760)
Commission		
Gouvernement		
R
AMENDEMENT N°303
présenté par
M. Bazin
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 14, insérer l’article suivant:
Sous réserve de son traitement par les services de l’Assemblée nationale et de sa recevabilité	
I. – Le code de lasécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa del’article L. 114‑16, le mot : « à » estremplacé par les mots : « au troisième alinéade » ;
2° À la première phrase dupremier alinéa du III de l’article L. 114‑17‑1, après lemot : « déterminables », sont insérés lesmots : « , réserve faite de l’application del’article L. 162‑1‑14‑2, » ;
3° Le II de l’articleL. 133‑4 est abrogé ;
4° L’articleL. 162‑1‑14‑2 est ainsi rétabli : 
« Art. L. 162‑1‑14‑2. – Le contrôled’une pharmacie, d’un laboratoire de biologie médicale, d’unétablissement de santé, d’un fournisseur de produits ou prestationsinscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165‑1,d’une société de transport sanitaire ou d’une entreprise de taximentionnée au deuxième alinéa del’article L. 322‑5 concernant l’ensemble de sonactivité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés pardécret en Conseil d’État est réalisé par le directeur del’organisme local d’assurance maladie sur la base d’un échantillondont la méthode d’élaboration est définie par décret en Conseild’État, après avis conforme du directeur de l’union prévue àl’article L. 182‑2, lorsque le chiffre d’affaires annuelde ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de cescatégories de structures, par ce décret. Pour les établissements desanté, le contrôle de l’activité ou des éléments d’activité réalisédans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles defacturation fixées en application desarticles L. 162‑22‑6 et L. 162‑23‑1.
« En cas de constat de sommesindûment versées par l’organisme local d’assurance maladie, ledirecteur de l’organisme local d’assurance maladie peut alorsprononcer une pénalité selon la procédure prévue à l’articleL. 114‑17‑1, pénalité qui est notifiée et recouvrée dans lesconditions prévues au même article. La pénalité peut être contestéedevant le tribunal judiciaire spécialement désigné en applicationde l’article L. 211‑16 du code de l’organisationjudiciaire.
« Le montant de cette pénalitéest fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapportaux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises encharge par l’organisme local d’assurance maladie au cours de lapériode contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurséléments d’activité ou prestations en particulier, sur la base desdépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestationsservies au titre de la protection complémentaire en matière desanté et de l’aide médicale de l’État pour la fixation de cettebase. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majorédans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faitsreprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalementliées à des fraudes au sens de l’article L. 114‑17‑1, cepourcentage de majoration peut être porté à 100 %.
« La notification prévue aupremier alinéa du IV de l’article L. 114‑17‑1 fait état de laméthodologie de contrôle employée.
« Les modalités d’applicationdu présent article sont précisées par décret en Conseild’État. »
II. – À la fin dupremier alinéa de l’article L. 725‑3‑1 du code rural et de lapêche maritime, les mots :« au III de l’articleL. 133‑4 du code de la sécurité sociale. » sontsupprimés.
EXPOSÉ SOMMAIRE
L’article 102 de de loi n°2022‑1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité socialepour 2023 crée, de facto, une nouvelle procédure de sanction desprofessionnels de santé, suite à un contrôle ou une analysed’activité, qui vient s’ajouter aux cinq procédures de sanctiondéjà en vigueur. Pour rappel, l’Assurance maladie dispose déjà de:
1) La répétition de l’indu fondée sur une preuve ressortant del’analyse d’activité ;
2) La plainte disciplinaire auprès de la chambre disciplinaire;
3) La plainte disciplinaire auprès de la section des assurancessociales ;
4) La plainte pénale ;
5) La pénalité financière.
Ces procédures ont été progressivement ajoutées pour combattre lesfraudes. Elles sont largement suffisantes à condition qu’ellessoient appliquées.
La disposition projetée viendrait s’intégrer à l’article L. 133‑4CSS, modifiant substantiellement son application, donnant lieu àdeux alternatives, sans qu’on sache quelle motivation permettrait àl’Assurance maladie de choisir entre deux procédures :
- L’indu suivant preuve tangible ;
- Et l’indu par extrapolation.
Par ailleurs, le texte paraît en totale contradiction avecl’article L. 315‑1, IV CSS, in fine (droit de la défense) car, enpratique, il y a contradiction entre « extrapolation » et procédurecontradictoire. Quand on extrapole, on soustrait une partie desconclusions à la preuve objective, tangible, qui permet l’échangecontradictoire. Il n’est pas certain qu’en soustrayant une partiede l’analyse d’activité au débat contradictoire on facilitel’action des caisses d’assurance maladie. Bien au contraire, lesrecours juridictionnels augmenteront nettement, dès lors que lepraticien mis en cause se voit reprocher des griefs « théoriques »auxquels on aboutit par « un raccourci », celui del’extrapolation.
S’il y a un réel besoin de de lutter contre la fraude, il n’y a nulbesoin de rajouter une sixième procédure qui sera, de plus, perçuecomme culpabilisante, simplement parce que l’arsenal,impressionnant, qui existe déjà, n’est pas utilisé à bon escient!
Cet amendement rétablit donc notre droit dans son état antérieurà la LFSS2023.