APRÈS ART. 2	N°AS695	
ASSEMBLÉE NATIONALE
1 Juin 2023
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VISANT À AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS PAR L’ENGAGEMENT TERRITORIAL DES PROFESSIONNELS - (N° 1175)
Rejeté
AMENDEMENT N°AS695
présenté par
M. Mournet, M. Marion, Mme Métayer, M. Bordat, Mme Clapot, Mme Rilhac, Mme Peyron et Mme Calvez
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 2, insérer l’article suivant:
Après l’article L. 4131‑1‑1 ducode de la santé publique, il est inséré un articleL. 4131‑1‑2 ainsi rédigé :
« Art. L. 4131‑1‑2. – Les usagersdu système de santé bénéficient d’un accès équitable aux médecinsgénéralistes et spécialistes sur l’ensemble du territoire national.L’installation d’un médecin est en conséquence subordonnée à uneautorisation délivrée par le conseil de l’ordre des médecins, aprèsavis du conseil territorial de santé, dans des conditionsdéterminées par décret.
« Le conseil de l’ordre desmédecins s’appuie sur les indicateurs territoriaux de l’offre desoins. »
EXPOSÉ SOMMAIRE
Au 1er janvier 2022, oncomptait en France 229 000 médecins généralistes et spécialistes.Selon les projections de la DREES (mars 2021), les effectifs demédecins devraient stagner jusqu’en 2030. La densité au niveaunational s’élève à 338 médecins pour 100 000 habitants en 2022. Ladensité moyenne des médecins généralistes est de 149 pour 100 000habitants (dont 57 % de libéraux), et 192 pour 100 000habitants pour les médecins spécialistes (dont 33 % delibéraux). Cependant des disparitésterritoriales existent : 
- pour les médecins généralistes,l’écart va de 89 à 272 généralistes pour 100 000 habitants enmétropole, et de 50 à 170 dans les territoiresd’outre-mer ;
- pour les médecins spécialistes,l’écart va de 74 à 648 pour 100 000 habitants en métropole, et de39 à 181 dans les territoires d’outre-mer.
(Source INSEE 2023, professionnelsde santé au 1er janvier 2022 : comparaisonsdépartementales).
Comme l’indique l’exposé des motifsde la proposition de loi, « ces inégalités sontparticulièrement marquées chez les médecins spécialistes. 25 %des médecins spécialistes couvrent 5 % du territoire ;une quarantaine de départements sont aujourd’hui sous le seuilcritique de 40 spécialistes pour 100 000 habitants. Parmi lesspécialités les plus touchées, on trouve la gynécologie et lapédiatrie : 23,6 % des femmes vivent dans un désertmédical gynécologique et 27,5 % des enfants vivent dans undésert médical pédiatrique. »
 
Selon une enquête publiée parl’INSEE en 2017, la faible densité médicale d’un territoiremultiplie par huit les risques de renoncement aux soins par lespersonnes les plus précaires, lesquelles ont déjà trois fois plusde chance d’y renoncer du fait de leur situation patrimoniale.
 
Plusieurs mesures positives ontd’ores et déjà été prises pour enrayer le phénomène dedésertification médicale par des incitations à l’installationet par une politique de libération du tempsmédical : 
- augmentation des places eninstitut de formation en soins infirmiers (+1.300 places) et eninstitut de formation d’aide-soignant (+ 3.600 places) ; 650millions d’euros investis en 2021 afin d’améliorer lefonctionnement des services hospitaliers et 125 millions d’eurospour le secteur médico-social ; renforcement de 250 structuresde prise en charge des publics précaires dans tous lesterritoires ;
- suppression du numerusclausus et création d’un projet territorial de développementdes CPTS (loi OTSS de 2019) ;
- création du Service d’Accès auxSoins (SAS) ; élargissement des compétences des sage-femmes etde plusieurs autres professionnels de santé ; infirmiers depratiques avancés (lois « Rist ») :
- développement du télé-soin etprogrammation d’investissements pluriannuels massifs dans l’hôpitalpublic (LFSS) ;
- renforcement de la place dunumérique dans la pratique quotidienne des médecins (en particulierdans le cadre des relations avec l’assurance maladie) ainsi qu’àréduire les canaux informationnels à disposition des médecins (afinde permettre une information centralisée et communiquée plusrapidement) et mise en place d’assistants médicaux (le recours à unassistant permet une augmentation moyenne de la patientèle del’ordre de 10 %) ; 
- aides à l’installation des jeunesmédecins déployés à la fois par l’Assurance maladie, l’État et lescollectivités territoriales. Par exemple, le contrat d’aide àl’installation des médecins (CAIM) permet aux professionnels depercevoir jusqu’à 50.000 euros sur la base d’un zonageARS.
 
Chaque agence régionale de santé(ARS) dispose en effet d’une compétence lui permettant de définirdes « zones sous-denses » en médecins, elles-mêmesréparties en zones d’action complémentaire (ZAC – là oùla densité médicale est faible) et en zones d’interventionprioritaire (ZIP – là où la densité médicale est la plusfaible).
 
Cependant ces incitationsfinancières à l’installation tout comme les mesures fiscalespeuvent aussi générer des effets de bord non souhaités. Parexemple, les zones de revitalisation rurale ouvrant droit à uneexonération de cinq ans de l’impôt sur le revenu peuvent désinciterà l’installation dans des villes de centre bourg.
 
L’ensemble de ces mesures sontnécessaires et utiles mais force est de constater qu’elles nesuffisent pas aujourd’hui pour atteindre l’objectif d’un accèséquitable aux professionnels de santé.
 
Après avoir interrogé des usagers,des professionnels de santé de ville et hospitaliers, desfonctionnaires experts, des responsables ordinaux ainsi que desresponsables de CPTS, et pris connaissance des trois rapportsinfra[1], il apparaît que la nécessité d’une meilleure régulationapparaît comme une perspective, même si elle n’est pas aujourd’huiacceptée par une partie des professionnels médicaux.
 
Il ne s’agit nullement destigmatiser les professionnels de santé mais bien de se fonder surles besoins et attentes des usagers. 
 
Aussi, cet amendement vise à instaurer un nouveau moded’autorisation d’installation pour les médecins. L’autorisationpour un médecin de s’installer dans un territoire devra êtredélivrée par le conseil de l’ordre des médecins du territoirecorrespondant, après l’avis du conseil territorial de santé ens’appuyant sur les indicateurs territoriaux de l’offre de soinsdéfinis à l’article précédent. 
 
Selon une étude réalisée en juin 2022 par l’institution ViaVoicepour le média « Essentiel Santé Magazine », près d’untiers des Français (31 %) déclarent avoir déjà renoncé à allervoir un médecin généraliste alors qu’ils en avaientbesoin. 
Parmi eux, 18 % déclarentavoir dû y renoncer « plusieurs fois ». Ce chiffre estencore plus significatif concernant les consultations chez unspécialiste. 42 % des Français indiquent qu’ils ont dûrenoncer à un rendez-vous chez un médecin spécialiste, et 25 %« plusieurs fois ».
S’agissant des motifs derenoncement à un rendez-vous médical, 30 % des personnesinterrogées ont évoqué des délais trop longs dans la prise derendez-vous, et 30 % l’impossibilité pure et simple de trouverun médecin disponible.
75 % estiment qu’il n’y a« pas de réelle égalité » entre les Français en termesd’accès aux soins, et 67 % considèrent vivre dans un désertmédical. 84 % estiment que la lutte contre les désertsmédicaux est un enjeu « important voireprioritaire ».
 
[1] - France stratégie, Les dispositifs juridiques d’organisationdes professions de santé et leur évolution (hors cadrehospitalier), Document de travail, février 2023 ; 
- Cour des comptes, Rapport surl’application des lois de financement de la sécurité sociale,2017 ; 
- Drees, Remédier aux pénuries demédecins dans certaines zones géographiques, décembre 2021