APRÈS ART. 2 BIS	N°1091	
ASSEMBLÉE NATIONALE
9 Juin 2023
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VISANT À AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS PAR L’ENGAGEMENT TERRITORIAL DES PROFESSIONNELS - (N° 1336)
Commission		
Gouvernement		
Rejeté
AMENDEMENT N°1091
présenté par
M. Thiériot, M. Kamardine et Mme Serre
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 2 BIS, insérer l’article suivant:
Le ministre chargé de la santé peutmettre en oeuvre en Ile-de-France et dans une autre régioncomportant de nombreuses zones caractérisées par une offre desoins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès auxsoins et pour une durée de trois ans maximum l’expérimentationsuivante :
« Autoriser les médecins quis’installent pour la première fois en libéraldans les zones caractérisées par une offre de soinsinsuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins tellesque définies au 1° de l’article L. 1434‑4 du code dela santé publique à pratiquer des honoraires différents, lemaintien de cette autorisation étant conditionné à lapoursuite de l’activité dans une telle zone. »
 
EXPOSÉ SOMMAIRE
Amendement de repli du 979 :expérimentation du dispositif pendant trois ans en Ile-de-France etdans une autre région comportant de nombreuses zones caractériséespar une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dansl’accès aux soins.
La proposition de loi visant àaméliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial desprofessionnels affirme le besoin des Français de « trouver unmédecin à une distance raisonnable du domicile, quel que soitl’endroit où l’on habite et dans un délai raisonnable ».
Ses auteurs, constatant que « 87%du territoire est un désert médical, résultat d’une longuefragilisation du système de santé et d’aspirations professionnellesdes nouvelles générations jusqu’à présent mal anticipées », font dela réponse à ces inégalités territoriales le premier objectif decette proposition de loi.
Tel est précisément l’objet du présent amendement qui entendinciter les jeunes médecins qui sortent de l’internat à s’installerdans les déserts médicaux par la possibilité d’intégrer le secteurII.
Les causes de la désertification médicale en médecine de ville sontconnues : tout d’abord un manque structurel de jeunes médecins dû àla pyramide des âges et à la suppression trop tardive du numerusclausus qui ne produira ses effets que dans plusieurs années desorte que nombre de médecins libéraux ne trouvent pas de repreneurslorsqu’ils partent à la retraite.
A cela s’ajoute une rémunération trop basse, qui pousse les jeunesmédecins à préférer un poste salarié, en hôpital ou centre médical,ou à s’installer en province où les loyers sont moins chers. Lecoût généré par la location ou l’acquisition d’un cabinet médicalest en effet difficilement supportable dans les zones à fortepression immobilière. Cela est particulièrement vrai enIle-de-France qui, d’après le dernier zonage publié par l’ARS en2022, constitue le premier désert médical de France métropolitainepour l’accès au médecin généraliste. Fortement touchée par lephénomène de désertification médicale, la Seine-et-Marne compteainsi en moyenne seulement 6 médecins généralistes pour 10 000habitants.
Le phénomène de sous-dotation en « médecine de ville » de certaineszones s’amplifie par sa propre cause : la surcharge d’heures detravail et la pression d’une patientèle qui peine à trouver desrendez-vous sont en effet des facteurs supplémentairesconsidérables de démotivation pour les jeunes médecins quipréfèrent travailler à l’hôpital ou s’installer dans des zonesmoins tendues. La situation de la démographie médicale franciliennecontinue donc de se dégrader. Entre mai 2022 et mai 2023,l’Ile-de-France a encore perdu 354 médecins libéraux dont 244médecins généralistes.
Au regard de cette dramatique évolution, le seul moyen susceptiblede compenser l’ensemble des inconvénients à exercer dans cesdéserts médicaux et ainsi d’inciter les jeunes médecins à s’yinstaller est de leur procurer un avantage financier durable quidépasse le seul moment de l’installation.
La possibilité de s’installer en secteur II dans les désertsmédicaux en conditionnant ce bénéfice au fait de demeurer dans ceszones sous-dotées est un moyen d’attirer rapidement de nouvellesinstallations pérennes de médecins.
Le secteur II permet en effet au médecin de moduler son tarif «avec tact et mesure » afin d’adapter sa rémunération aux coûtsfinanciers qu’impliquent le prix des loyers et le besoin d’unsecrétariat médical nécessaire pour augmenter le temps consacré àla patientèle et réduire les délais d’attente.
Incidemment, une telle mesure permettrait de résoudre une autredifficulté : actuellement l’installation en secteur 2 aussi bien enmédecine générale que dans les autres spécialités nécessite dedétenir des titres hospitaliers précisés à l’article 38.1.1 de laConvention nationale des médecins libéraux en particulier lestitres d’ « ancien chef de clinique des université assistant deshôpitaux », d’ « ancien chef de clinique des universités demédecine générale », d’ « ancien assistant des hôpitaux ».
Or, d’après le rapport conjoint IGAS N°2017-129R / IGAENRN°2018-058, cette mesure entraîne des effets pervers sur lesprofils des médecins qui réalisent un post-internat. Le rapportjuge indispensable « un recentrage du post-internat sur desfonctions véritablement hospitalo-universitaires ». Il constate que« de fait, plusieurs profils de médecins s’orientent vers lepost-internat : ceux qui souhaitent s’engager dans une carrièrehospitalo-universitaire (ou à défaut en hôpital public), ceux quiveulent compléter leur formation mais aussi tous ceux qui sedestinent au secteur libéral et veulent seulement bénéficier destitres requis pour accéder au secteur II à honoraires libres » etdéplore que ces derniers candidats « contribuent à gonflerartificiellement la demande du post-internat, une partie des placesétant occupée par des praticiens dont le secteur II constituel’unique motivation. »
En ouvrant une seconde voie que celle du post-internat pour accéderau secteur II, l’offre d’installation en secteur II dans lesdéserts médicaux permet de libérer les places en post-internat auxmédecins qui ont la vocation de poursuivre une carrièrehospitalo-universitaire.
La possibilité offerte aux jeunes qui sortent de l’internat des’installer en secteur II dans les zones sous-dotées en médecine deville est une mesure concrète qui permet de stopper à brèveéchéance l’hémorragie de généralistes et de spécialistes dans lesdéserts médicaux.
C’est également une mesure d’avenir : en permettant aux médecins dese rémunérer à hauteur de leur engagement tant en années d’étudesqu’en heures hebdomadaires consacrées au soin des patients, cettemesure valorise l’exercice de la médecine libérale et lutte contrele recul croissant de son attractivité auprès des étudiants enmédecine.
C’est en tous les cas une mesure vitale : les délais d’attente pourobtenir des rendez-vous médicaux constitue en effet une perte dechance de guérison pour de nombreux malades.