APRÈS ART. 2	N°971	
ASSEMBLÉE NATIONALE
9 Juin 2023
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VISANT À AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS PAR L’ENGAGEMENT TERRITORIAL DES PROFESSIONNELS - (N° 1336)
Commission		
Gouvernement		
Rejeté
AMENDEMENT N°971
présenté par
M. Mournet, Mme Dubré-Chirat, Mme Rilhac, Mme Calvez, Mme Peyron, M. Bordat, Mme Clapot, Mme Métayer, M. Marion et M. Cosson
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 2, insérer l’article suivant:
Les médecins spécialistes, horsspécialité́ de médecine générale, exercent pour une durée d’aumoins deux ans dans les territoires mentionnés au 1° de l’articleL. 1434-4 du code de la santé publique, dans les mois qui suiventl’obtention du diplôme mentionné à l’article L. 632-4 du code del’éducation.
 
EXPOSÉ SOMMAIRE
Au 1er janvier 2022, on comptait enFrance 229 000 médecins généralistes et spécialistes. Selon lesprojections de la DREES (mars 2021), les effectifs de médecinsdevraient stagner jusqu’en 2030. La densitéś au niveau nationals’élève à 338 médecins pour 100 000 habitants en 2022. La densité́moyenne des médecins généralistes est de 149 pour 100 000 habitants(dont 57 % de libéraux), et 192 pour 100 000 habitants pour lesmédecins spécialistes (dont 33 % de libéraux). Cependant desdisparités territoriales existent :
- pour les médecins généralistes, l’écart va de 89 à 272généralistes pour 100 000
habitants en métropole, et de 50 à 170 dans les territoiresd’outre-mer ;
- pour les médecins spécialistes, l’écart va de 74 à 648 pour 100000 habitants en métropole, et de 39 à 181 dans les territoiresd’outre-mer.
(Source INSEE 2023, professionnels de santé au 1er janvier 2022: comparaisons départementales).
Comme l’indique l’exposé des motifs de la proposition de loi, « cesinégalités sont particulièrement marquées chez les médecinsspécialistes. 25 % des médecins spécialistes couvrent 5 % duterritoire ; une quarantaine de départements sont aujourd’hui sousle seuil critique de 40 spécialistes pour 100 000 habitants. Parmiles spécialités les plus touchées, on trouve la gynécologie et lapédiatrie : 23,6 % des femmes vivent dans un désert médicalgynécologique et 27,5 % des enfants vivent dans un désert médicalpédiatrique. »
Selon une enquête publiée par l’INSEE en 2017, la faible densitémédicale d’un territoire multiplie par huit les risques derenoncement aux soins par les personnes les plus précaires,lesquelles ont déjà trois fois plus de chance d’y renoncer du faitde leur situation patrimoniale. Plusieurs mesures positives ontd’ores et déjà été prises pour enrayer le phénomène dedésertification médicalepar des incitations à l’installation et parune politique de libération du temps médical :
- augmentation des places en institut de formation en soinsinfirmiers (+1.300 places) et en institut de formationd’aide-soignant (+ 3.600 places) ; 650 millions d’euros investis en2021 afin d’améliorer le fonctionnement des services hospitalierset 125 millions d’euros pour le secteur médico-social ;renforcement de 250 structures de prise en charge des publicsprécaires dans tous les territoires ;
- suppression du numerus clausus et création d’un projetterritorial de développement des CPTS (loi OTSS de 2019) ;
- création du Service d’Accès aux Soins (SAS) ; élargissement descompétences des sage- femmes et de plusieurs autres professionnelsde santé ; infirmiers de pratiques avancés (lois « Rist ») :
- développement du télé-soin et programmation d’investissementspluriannuels massifs dans l’hôpital public (LFSS) ;
- renforcement de la place du numérique dans la pratiquequotidienne des médecins (en particulier dans le cadre desrelations avec l’assurance maladie) ainsi qu’à réduire les canauxinformationnels à disposition des médecins (afin de permettre uneinformation
centralisée et communiquée plus rapidement) et mise en placed’assistants médicaux (le recours à un assistant permet uneaugmentation moyenne de la patientèle de l’ordre de 10 %) ; - aidesà l’installation des jeunes médecins déployés à la fois parl’Assurance maladie, l’État et les collectivités territoriales. Parexemple, le contrat d’aide à l’installation des médecins (CAIM)permet aux professionnels de percevoir jusqu’à 50.000 euros sur labase d’un zonage ARS.
Chaque agence régionale de santé (ARS) dispose en effet d’unecompétence lui permettant de définir des « zones sous-denses » enmédecins, elles-mêmes réparties en zones d’action complémentaire(ZAC – là où la densité médicale est faible) et en zonesd’intervention prioritaire (ZIP – là où la densité médicale est laplus faible).
Cependant ces incitations financières à l’installation toutcomme les mesures fiscales peuvent aussi générer des effets de bordnon souhaités. Par exemple, les zones de revitalisation ruraleouvrant droit à une exonération de cinq ans de l’impôt sur lerevenu peuvent désinciter à l’installation dans des villes decentre bourg.
L’ensemble de ces mesures sont nécessaires et utiles mais forceest de constater qu’elles ne suffisent pas aujourd’hui pouratteindre l’objectif d’un accès équitable aux professionnels desanté.
Après avoir interrogé des usagers, des professionnels de santé deville et hospitaliers, des fonctionnaires experts, des responsablesordinaux ainsi que des responsables de CPTS, et pris connaissancedes trois rapports infra[1], une meilleure régulation apparaîtcomme une perspective nécessaire, même si elle n’est pasaujourd’hui acceptée par une partie des professionnelsmédicaux.
Il ne s’agit nullement de stigmatiser les professionnels desanté mais bien de se fonder sur les besoins et attentes desusagers.
Aussi, cet amendement vise à instaurer une régulation del’installation, durant la première année qui suivent l’obtention dudiplôme de médecin spécialiste, hors spécialité de médecinegénérale. Ainsi, toute nouvelle installation de médecin pendant lesdeux années suivants la promulgation de ce texte ne pourrait sefaire que dans les zones sous-dotées permettant d’améliorernettement et immédiatement l’égal accès aux soins. Ces annéesd’exercice, le contact avec la patientèle locale, la connaissancedu territoire permettraient assurément à plusieurs médecins quin’imaginaient pas s’installer dans ces territoires d’y rester.
Selon une étude réalisée en juin 2022 par l’institution ViaVoicepour le média « Essentiel Santé Magazine », près d’un tiers desFrançais (31 %) déclarent avoir déjà renoncé à aller voir unmédecin généraliste alors qu’ils en avaient besoin.
Parmi eux, 18 % déclarent avoir dû y renoncer « plusieurs fois». Ce chiffre est encore
plus significatif concernant les consultations chez un spécialiste.42 % des Français indiquent qu’ils ont dû renoncer à un rendez-vouschez un médecin spécialiste, et 25 % « plusieurs fois ».
S’agissant des motifs de renoncement à un rendez-vous médical,30 % des personnes interrogées ont évoqué des délais trop longsdans la prise de rendez-vous, et 30 % l’impossibilité pure etsimple de trouver un médecin disponible.
75 % estiment qu’il n’y a « pas de réelle égalité » entre lesFrançais en termes d’accès aux soins, et 67 % considèrent vivredans un désert médical. 84 % estiment que la lutte contre lesdéserts médicaux est un enjeu « important voire prioritaire ».
[1] - France stratégie, Les dispositifs juridiquesd’organisation des professions de santé et leur évolution (horscadre hospitalier), Document de travail, février 2023 ;
- Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois definancement de la sécurité sociale, 2017 ;
- Drees, Remédier aux pénuries de médecins dans certaines zonesgéographiques, décembre 2021