APRÈS ART. 2 BIS	N°979	
ASSEMBLÉE NATIONALE
9 Juin 2023
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VISANT À AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS PAR L’ENGAGEMENT TERRITORIAL DES PROFESSIONNELS - (N° 1336)
Commission		
Gouvernement		
Rejeté
AMENDEMENT N°979
présenté par
M. Thiériot, M. Kamardine et Mme Serre
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 2 BIS, insérer l’article suivant:
Sont autorisés à pratiquer deshonoraires différents les médecins qui s’installent pour lapremière fois en libéral dans les zones caractérisées parune offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accèsaux soins telles que définies au 1° de l’article L.1434‑4 du code de la santé publique.
Le maintien de cette autorisationest conditionné à la poursuite de l’activité dans une zonecaractérisée par une offre de soins insuffisante ou par desdifficultés dans l’accès aux soins.
 
EXPOSÉ SOMMAIRE
La proposition de loi visant àaméliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial desprofessionnels affirme le besoin des Français de « trouver unmédecin à une distance raisonnable du domicile, quel que soitl’endroit où l’on habite et dans un délai raisonnable ».
Ses auteurs, constatant que « 87% du territoire est un désertmédical, résultat d’une longue fragilisation du système de santé etd’aspirations professionnelles des nouvelles générations jusqu’àprésent mal anticipées », font de la réponse à ces inégalitésterritoriales le premier objectif de cette proposition deloi.
 
Tel est précisément l’objet du présent amendement qui entendinciter les jeunes médecins qui sortent de l’internat à s’installerdans les déserts médicaux par la possibilité d’intégrer le secteurII.
 
Les causes de la désertification médicale en médecine de ville sontconnues : tout d’abord un manque structurel de jeunes médecinsdû à la pyramide des âges et à la suppression trop tardive dunumerus clausus qui ne produira ses effets que dans plusieursannées de sorte que nombre de médecins libéraux ne trouvent pas derepreneurs lorsqu’ils partent à la retraite.
 
A cela s’ajoute une rémunération trop basse, qui pousse les jeunesmédecins à préférer un poste salarié, en hôpital ou centre médical,ou à s’installer en province où les loyers sont moins chers. Lecoût généré par la location ou l’acquisition d’un cabinet médicalest en effet difficilement supportable dans les zones à fortepression immobilière. Cela est particulièrement vrai enIle-de-France qui, d’après le dernier zonage publié par l’ARSen 2022, constitue le premier désert médical de Francemétropolitaine pour l’accès au médecin généraliste. Fortementtouchée par le phénomène de désertification médicale, laSeine-et-Marne compte ainsi en moyenne seulement 6 médecinsgénéralistes pour 10 000 habitants.
 
Le phénomène de sous-dotation en « médecine de ville » decertaines zones s’amplifie par sa propre cause : la surcharged’heures de travail et la pression d’une patientèle qui peine àtrouver des rendez-vous sont en effet des facteurs supplémentairesconsidérables de démotivation pour les jeunes médecins quipréfèrent travailler à l’hôpital ou s’installer dans des zonesmoins tendues. La situation de la démographie médicale franciliennecontinue donc de se dégrader. Entre mai 2022 et mai 2023,l’Ile-de-France a encore perdu 354 médecins libéraux dont 244médecins généralistes.
 
Au regard de cette dramatique évolution, le seul moyen susceptiblede compenser l’ensemble des inconvénients à exercer dans cesdéserts médicaux et ainsi d’inciter les jeunes médecins à s’yinstaller est de leur procurer un avantage financier durable quidépasse le seul moment de l’installation.
 
La possibilité de s’installer en secteur II dans les désertsmédicaux en conditionnant ce bénéfice au fait de demeurer dans ceszones sous-dotées est un moyen d’attirer rapidement de nouvellesinstallations pérennes de médecins.
 
Le secteur II permet en effet au médecin de moduler son tarif« avec tact et mesure » afin d’adapter sa rémunérationaux coûts financiers qu’impliquent le prix des loyers et le besoind’un secrétariat médical nécessaire pour augmenter le tempsconsacré à la patientèle et réduire les délais d’attente.
 
Incidemment, une telle mesure permettrait de résoudre une autredifficulté : actuellement l’installation en secteur 2 aussibien en médecine générale que dans les autres spécialités nécessitede détenir des titres hospitaliers précisés à l’article 38.1.1 dela Convention nationale des médecins libéraux en particulierles titres d’ « ancien chef de clinique des universitéassistant des hôpitaux », d’ « ancien chef declinique des universités de médecine générale »,d’ « ancien assistant des hôpitaux ».
 
Or, d’après le rapport conjoint IGAS N°2017-129R / IGAENRN°2018-058, cette mesure entraîne des effets pervers sur lesprofils des médecins qui réalisent un post-internat. Le rapportjuge indispensable « un recentrage du post-internat sur desfonctions véritablement hospitalo-universitaires ». Ilconstate que « de fait, plusieurs profils de médecinss’orientent vers le post-internat : ceux qui souhaitent s’engagerdans une carrière hospitalo-universitaire (ou à défaut en hôpitalpublic), ceux qui veulent compléter leur formation mais aussi tousceux qui se destinent au secteur libéral et veulent seulementbénéficier des titres requis pour accéder au secteur II àhonoraires libres » et déplore que ces derniers candidats «contribuent à gonfler artificiellement la demande du post-internat,une partie des places étant occupée par des praticiens dont lesecteur II constitue l’unique motivation. »
 
En ouvrant une seconde voie que celle du post-internat pour accéderau secteur II, l’offre d’installation en secteur II dans lesdéserts médicaux permet de libérer les places en post-internat auxmédecins qui ont la vocation de poursuivre une carrièrehospitalo-universitaire.
 
La possibilité offerte aux jeunes qui sortent de l’internat des’installer en secteur II dans les zones sous-dotées en médecine deville est une mesure concrète qui permet de stopper à brèveéchéance l’hémorragie de généralistes et de spécialistes dans lesdéserts médicaux.
 
C’est également une mesure d’avenir : en permettant auxmédecins de se rémunérer à hauteur de leur engagement tant enannées d’études qu’en heures hebdomadaires consacrées au soin despatients, cette mesure valorise l’exercice de la médecine libéraleet lutte contre le recul croissant de son attractivité auprès desétudiants en médecine.
 
C’est en tous les cas une mesure vitale : les délais d’attentepour obtenir des rendez-vous médicaux constitue en effet une pertede chance de guérison pour de nombreux malades.