APRÈS ART. 7	N°3061	
ASSEMBLÉE NATIONALE
20 Octobre 2023
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PLFSS POUR 2024 - (N° 1682)
Commission		
Gouvernement		
Tombé
AMENDEMENT N°3061
présenté par
M. Valletoux, M. Albertini, Mme Bellamy, M. Benoit, M. Gernigon, M. Lamirault, M. Larsonneur, Mme Le Hénanff, Mme Magnier, M. Patrier-Leitus, Mme Poussier-Winsback et M. Thiébaut
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 7, insérer l’article suivant:
L’article L. 114‑9 du code dela sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa, lesmots : « le cas échéant, s’il peut êtreidentifié , » sont supprimés ;
2° Après le même alinéa,sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :
« Réciproquement, l’organismed’assurance maladie complémentaire, lorsqu’il a connaissanced’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer unefraude, informe l’organisme local d’assurance maladie ».
« Pour la mise en œuvre desdispositions des deuxième et troisième alinéas du présent article,les organismes précités peuvent recourir à un ou plusieursintermédiaires conjointement désignés.
« Ces intermédiaires sonthabilités selon des modalités définies pardécret. » ;
3° Il est ajouté un alinéaainsi rédigé :
« Les organismes d’assurancemaladie complémentaire sont également avisés de cette plainte dèslors qu’elle concerne l’assurance maladie, directement ou par lavoie d’un ou plusieurs intermédiaires conjointement désignés, telsque prévus au quatrième alinéa du présent article. Ilssont informés notamment de l’objet de la plainte, du parquet saiside la plainte et du numéro de procédure ainsi que de la suitedonnée par le parquet le cas échéant. »
EXPOSÉ SOMMAIRE
La lutte contre la fraude socialenécessite la mobilisation de tous les acteurs et leurcoopération.
Les organismes complémentaires, entant que financeurs et acteurs de la protection sociale, ont unintérêt légitime à lutter contre la fraude. Ils agissent en ce sensdepuis de nombreuses années en particulier dans les domaines où ilssont les premiers financeurs (optique, audiologie et dentairenotamment) et ont développé des services et outils anti-fraudesécurisés et parfaitement conformes aux RGPD et aux recommandationsen matière de protections des données.
Nécessairement, en remboursant unepart complémentaire ou supplémentaire à celle prise en charge parl’assurance maladie obligatoire, ils ont des intérêts communs avecles caisses primaires d’assurance maladie. Mais aujourd’hui, fautede dispositions légales permettant de rendre effective etopérationnelle une collaboration entre assurance maladie de base etcomplémentaire dans la lutte contre la fraude, ils agissent enparallèle.  
Le code de la sécurité socialeprévoit pourtant bien une information de l’organisme locald’assurance maladie (caisse primaire) vers l’organismecomplémentaire en cas de procédure en matière de fraude. L’article L.114-9 du code de la sécurité sociale (alinéa 2)stipule en effet : « L’organisme local d’assurance maladie informele cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurancemaladie complémentaire de l’assuré de la mise en œuvre de laprocédure visée au présent article ».
Cette disposition a été introduitepar la LFSS pour 2008 avec comme objectif affiché d’initier une« coordination étroite des régimes obligatoires et desorganismes complémentaires sur la fraude ».
Mais, il est constaté sur leterrain que cette disposition n’est pas suffisante : 
- Elle n’est pas complètement opérante : la pluralité desorganismes complémentaires présents peut constituer un frein (parexemple dans le cas d’une fraude touchant de nombreuxassurés)
- Elle ne permet pas la réciprocité en matière d’information alorsque les organismes complémentaires initient des démarchesidentiques dont les CPAM pourraient profiter au quotidien.
- Il n’est prévu aucune procédure d’information des organismescomplémentaires sur les fraudes avérées et les plaintes encours : on l’a constaté dans plusieurs cas récents de fraudesde centres dentaires, les organismes obtiennent l’information parvoie de presse et celle-ci est insuffisante pour permettred’initier eux-aussi une procédure.
L’objet de cet amendement est doncde prévoir une amélioration des dispositionsexistantes :
- Il simplifie la procédure d’information existante et y proposeune réponse opérationnelle en prévoyant la possibilité de recourirà un ou plusieurs intermédiaires conjointement désignés ethabilités selon un cahier des charges définirèglementairement
- Il duplique à l’identique la procédure en réciprocité pourpermettre aux organismes complémentaires de transmettre del’information aux caisses primaires en matière de lutte contre lafraude
- Enfin, il complète l’existant sur les fraudes avérées et lesplaintes en cours en élargissant la procédure d’informationexistante aux organismes complémentaires et en précisant leséléments nécessaires à minima. 
L’évolution de l’article L.114-9 duCode de la Sécurité sociale est dans l’intérêt de tous : dansl’intérêt des organismes de sécurité sociale qui pourront améliorerleurs actions dans les domaines largement investis par lesorganismes complémentaires et ainsi économiser plusieurs millionsd’euros supplémentaires ; dans l’intérêt des organismescomplémentaires et de leurs assurés qui bénéficieront d’actionsmenées de concert avec le régime de base.
Cet amendement s’inscrit dans lacontinuité de la mesure 31 de la feuille de route du plan « Luttecontre toutes les fraudes aux finances publiques » qui mentionne lanécessité de renforcer la coopération entre l’assurance maladie etles organismes complémentaires dans le cadre du PLFSS pour2024.
La lutte contre la fraude est unenjeu national pour lequel organismes de sécurité sociale etcomplémentaires doivent travailler de pair pour gagner enefficacité et en rapidité et ainsi garantir la pérennité de notresystème de protection sociale.
Cet amendement a été travaillé avecla Mutualité Française.