APRÈS ART. 7	N°3169	
ASSEMBLÉE NATIONALE
20 Octobre 2023
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PLFSS POUR 2024 - (N° 1682)
Commission		
Gouvernement		
Tombé
AMENDEMENT N°3169
présenté par
M. Rousset, Mme Boyer, Mme Heydel Grillere, Mme Jacqueline Maquet, M. Frei, M. Armand, Mme Métayer et M. Giraud
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APRÈS L’ARTICLE 7, insérer la division et l’intitulé suivants:
« Chapitre XX
« Renforcer les actions delutte contre la fraude aux prestations d’assurancemaladie »
« Article XX
« La section 2 du chapitre 4ter du titre I du livre I du code de la sécurité sociale estainsi modifiée : 
« 1° Le deuxième alinéade l’article L. 114‑9 est ainsi modifié : 
« a) Lesmots : « le cas échéant, s’il peut êtreidentifié, » sont supprimés ;
« b) Est ajoutéeune phrase ainsi rédigée : « Un décret en définitles modalités de mise en œuvre. » ;
« 2° Le premier alinéa del’article L. 114‑16‑1 est ainsi modifié :
« a) Lesmots : « ou des organismes de protection sociale »sont remplacés par les mots : « , les organismes deprotection sociale ou les organismes d’assurance maladiecomplémentaire de l’assuré » ;
« b) Est ajoutéeune phrase ainsi rédigée : « Un décret en définitles modalités de mise en œuvre. » ;
« 3° L’article L. 114‑16‑3 du code de lasécurité sociale est complété par un 8° ainsirédigé :
« « 8° Les agents,désignés en leur sein, des organismes relevant des catégoriessuivantes : »
« « a) Mutuellesou unions relevant du livre II du code de lamutualité ; »
« « b)Institutions de prévoyance relevant du titre III du livre IX duprésent code ; »
« « c) Entreprisesd’assurance mentionnées à l’article L. 310‑2 du code desassurances. » »
EXPOSÉ SOMMAIRE
La fraude aux prestationsd’assurance maladie, dont les volumes demeurent mal connus etvarient selon les champs considérés, qu’elle émane des assuréssociaux ou des professionnels de santé, entraîne des remboursementsindus de la part des organismes d’assurance maladie obligatoire(AMO) et des organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM).Elle constitue en outre un accroc au pacte social.
 
En 2022, l’assurance maladie a identifié pour un montant de 315millions d’Euros de prestations indument versées en 2022, et vise àatteindre 380 millions d’Euros de fraude détectés en 2023, puis 500millions d’Euros en 2024. Au total, la fraude aux prestations estévaluée par l’assurance maladie entre 1,1 et 1,6 milliardsd’Euros.
 
La lutte contre la fraude revêt ainsi des enjeux substantiels :limiter la fraude aux prestations d’assurance maladie contribue àrestaurer la confiance dans notre système de solidarité, rendre lesystème de soins moins coûteux et réduire le niveau des primespayées par les assurés, et donc soutenir le pouvoir d’achat. Auregard des données disponibles l’amélioration de la lutte contre lafraude constitue un enjeu financier majeur.
 
Dans les cas les plus courants de fraude aux prestationsd’assurance maladie, les OCAM remboursent la part complémentairedes prestations remboursées par l’assurance maladie obligatoire :un même cas de fraude engendre un préjudice financier à la foispour ’assurance maladie et les organismes complémentairesconcernés, et donc pour la collectivité dans son ensemble.
 
Les intérêts des organismes d’assurance maladie obligatoire etorganismes complémentaires et des assurés, en matière deprévention, détection et lutte contre la fraude sont ainsialignés.
 
Les organismes et personnes habilités à échanger et recevoir desinformations relatives à la fraude sont limitativement énuméréschapitre IV ter du livre Ier du code de la sécurité sociale, en sapartie législative. Les OCAM ne comptent pas parmi les organismeslistés, et donc autorisés à échanger des informations en cas desuspicion de pratiques frauduleuses, ou lors de la mise en œuvre depoursuites en matière de fraude aux prestations d’assurancemaladie, alors même que les OCAM sont, par définition, concernéspar les mêmes actes frauduleux que l’assurance maladieobligatoire.
 
L’échange d’information entre AMO et OCAM permettraient en outre àl’assurance maladie de bénéficier d’informations émanant des OCAMet donc d’améliorer ses propres performances, dans des secteurs oùl’assurance maladie effectue traditionnellement moins de contrôles(optiques, dentaires, audioprothèses).
 
Cet amendement vise à permettre un partage des informationssystématique entre l’Assurance Maladie et les OCAM en matière delutte contre la fraude, afin de renforcer leur efficacitéconjointe. Il renvoie à un décret afin de préciser la mise en œuvrede ces échanges, notamment pour définir les modalités du partage etassurer la protection des données partagées. 
Cet amendement a été rédigé avec lacomplémentaire santé Alan.