APRÈS ART. 36	N°3296	
ASSEMBLÉE NATIONALE
20 Octobre 2023
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PLFSS POUR 2024 - (N° 1682)
Commission		
Gouvernement		
RETIRÉ AVANT DISCUSSION
AMENDEMENT N°3296
présenté par
le Gouvernement
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 36, insérer l’article suivant:
I. -Le chapitre Ier du titre II du livre Ier de la cinquièmepartie du code de la santé publique est ainsi modifié :
A. -Le 4° de l’article L. 5121-1 est ainsi rétabli :
« 4° Médicament à base de cannabis, tout médicament dont lasubstance active est composée d’une préparation à base de Cannabissativa L. dont un extrait, fabriqué selon les bonnes pratiques defabrication prévues à l’article L. 5121-5 ou tout référentieléquivalent reconnu au niveau international, par des établissementsmentionnés à l’article L. 5124-1, et répondant aux spécificationsfixées par arrêté du ministre chargé de la santé pris surproposition du directeur général de l’Agence nationale de sécuritédu médicament et des produits de santé. Ces spécifications portentnotamment sur les caractéristiques, la composition et la formepharmaceutique du médicament. Cet arrêté limite en outre le champd’utilisation des médicaments à base de cannabis à certainesindications thérapeutiques ou situations cliniques pour lesquellesl’efficacité et le profil de sécurité sont présumés favorables surla base des données disponibles.  
« Ces médicaments font l’objet d’une autorisationd’utilisation pour une période temporaire, délivrée par l’Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé dansle champ mentionné à l’alinéa précédent, dans les conditions fixéesà l’article L. 5121-15. Ces médicaments sont prescrits dans lerespect de cette autorisation en vue de répondre aux besoinsspéciaux d’un patient déterminé, en l’absence d’une spécialitépharmaceutique disponible et adaptée, y compris du fait del’absence de commercialisation effective, disposant dansl’indication thérapeutique considérée d’une autorisation de misesur le marché, de l’une des autorisations ou d’un cadre deprescription compassionnelle mentionnés aux articles L. 5121-9-1,L. 5121-12 et L. 5121-12-1, d’une autorisation d’importationparallèle ou d’une autorisation d’importation délivrée à unétablissement pharmaceutique dans le cadre d’une rupture de stockd’un médicament. » ;
B. -Au premier alinéa de l’article L. 5121-8-1, les mots :« de l’autorisation prévue à l’article L. 5121-8» sontremplacés par les mots : « de l’une des autorisationsprévues à l’article L. 5121-8 ou L. 5121-15 » ;
C. -Il est ajouté un article L. 5121-14-2-1 ainsirédigé relatif au retrait du marché des lots en cas deproblème de qualité ou de non-conformité :
« Art. L.5121-14-12-1.- I. ― Sans préjudice des décisionsde modification, de suspension ou de retrait de l’autorisationmentionnée à l’article L. 5121-15, l’Agence nationale de sécuritédu médicament et des produits de santé peut, dans l’intérêt de lasanté publique, retirer du marché les médicaments à base decannabis définis au 4° de l’article L. 5121-1, dans des conditionsdéterminées par décret en Conseil d’Etat, et notamment pour l’undes motifs suivants :
 « 4° Le médicament n’a pas la composition qualitativeet quantitative déclarée ;
« 5° Les contrôles sur le médicament ou sur les composantset les produits intermédiaires de la fabrication n’ont pas étéeffectués ou une autre exigence ou obligation relative à l’octroide l’autorisation de fabrication n’a pas été respectée.
 « II. ― L’agence peut limiter le retrait du marchéaux seuls lots de fabrication le nécessitant.
« Pour un médicament qui a été retiré du marché, l’agencepeut, dans des circonstances exceptionnelles et pour une périodetransitoire, autoriser la délivrance du médicament à des patientsqui sont déjà traités avec lui, dans des conditions déterminées pardécret en Conseil d’Etat.
« III. ― La décision prévue au I est rendue publique sansdélai, aux frais du titulaire de l’autorisation, par tous moyenspermettant une large diffusion auprès du grand public et desprofessionnels et établissements de santé. Le refus de prendrecette décision est également rendu public dans les mêmes conditionsaux frais de l’agence. » ;
D. -L’article L. 5121-14-3 est ainsi modifié :
1°. Au premier alinéa, les mots : « une spécialitépharmaceutique » sont remplacés par les mots : « unmédicament », les mots : « cette dernière »sont remplacés par les mots : « ce dernier », lesmots : « la spécialité soit prescrite » sontremplacés par les mots : « le médicament soitprescrit » et, après les mots : « à l’article L.5121-17 », sont ajoutés les mots : « ou de sonautorisation mentionnée à l’article L. 5121-15 » ;
2°. Au deuxième alinéa, les mots : « cettespécialité » sont remplacés par les mots : « cemédicament » ;
E. -L’article L. 5121-15 est ainsi rétabli :
« Art. L. 5121-15.- Les médicaments à base de cannabismentionnés au 4° de l’article L. 5121-1 font l’objet d’uneautorisation d’utilisation pour une période temporaire par l’Agencenationale de sécurité du médicament et des produits de santé.
« L’autorisation est délivrée pour une durée de cinq ans.Elle est ensuite renouvelable par période quinquennale. Elle estassortie de l’obligation de mise en place par le titulaire del’autorisation d’un recueil de données de suivi des patientstraités dont les modalités sont fixées par décision du directeurgénéral de l’Agence. Le financement de ce recueil est à la chargedu titulaire. Les données recueillies font l’objet d’une synthèseannuelle transmise à l’agence par le titulaire.
« L’autorisation peut être assortie de conditionsappropriées, notamment l’obligation de réaliser des études desécurité ou d’efficacité post-autorisation.
« L’autorisation ne peut être délivrée qu’à un demandeurétabli dans un Etat membre de l’Union européenne ou partie àl’accord sur l’Espace économique européen.
« L’autorisation est refusée lorsqu’il apparaît quel’indication sollicitée ne figure pas dans l’arrêté mentionné au 4°de l’article L.5121-1, ou que l’évaluation des effetsthérapeutiques présumés du médicament au regard des risques pour lasanté du patient ou la santé publique liés à sa qualité ou à sasécurité n’est pas considérée comme favorable, ou que le médicamentn’a pas la composition qualitative et quantitative déclarée.
« L’autorisation est également refusée lorsque ladocumentation et les renseignements fournis ne sont pas conformesau dossier qui doit être présenté à l’appui de la demande.
« L’autorisation est suspendue, retirée ou modifiéenotamment pour l’un des motifs suivants :
« 1° Le médicament est nocif ;
« 2° Le rapport entre les bénéfices et les risques n’estpas présumé favorable ;
« 3° Le médicament n’a pas la composition qualitative etquantitative déclarée ;
« 4° Le titulaire de l’autorisation temporaire ne respectepas les obligations qui lui sont imposées en application desarticles L. 5121-8-1 et L. 5121-24.
« La suspension, le retrait ou la modification del’autorisation temporaire sont rendus publics sans délai, aux fraisdu titulaire ou du demandeur de l’autorisation, par tous moyenspermettant une large diffusion auprès du grand public et desprofessionnels et établissements de santé. » ;
F. -L’article L. 5121-16 est ainsi rétabli :
« Art. L. 5121-16.- Les mesures prises par le titulaire del’autorisation temporaire mentionnée à l’article L.5121-15 pourdiffuser toute information relative à cette autorisation auprès desprofessionnels de santé ne doivent pas constituer une publicité ausens de l’article L. 5122-1.
« Ces mesures sont conformes aux conditions fixées pardécision du directeur général de l’Agence nationale de sécurité dumédicament et des produits de santé. » ;
G. -A l’article L.5121-20, est ajouté un 20° ainsirédigé :
« 20° Les modalités de présentation des demandes tendant àobtenir l’autorisation temporaire mentionnée à l’article L. 5121-15relative aux médicaments mentionnés au 4° de l’article L. 5121-1,le contenu du dossier présenté à l’appui de ces demandes, lesconditions dans lesquelles interviennent les décisions accordant,refusant, modifiant, renouvelant, suspendant, supprimant ouretirant ces autorisations, et, après la délivrance del’autorisation, les modalités de son actualisation, ainsi que lesrègles applicables en cas de changement du titulaire del’autorisation. » ;
II. -Le chapitre IV du titre II du livre Ier de la cinquièmepartie du code de la santé publique est ainsi modifié :
A. -A l’article L. 5124-5, après les mots : « àl’article L. 5121-8 » sont ajoutés lesmots : « ou à l’autorisation temporaire mentionnée àl’article L. 5121-15 » ;
B. -Au premier alinéa de l’article L. 5124-6, après lesmots : « l’article L. 5121-9 » sont ajoutés lesmots : « ou à l’article L. 5121-15 » ;
C. -Au deuxième alinéa de l’article L. 5124-13, après lesmots : « l’article L. 5121-1 » sont ajoutés lesmots : « ou l’autorisation prévue au L.5121-15 » etaprès les mots : « l’article L. 1123-8 » sontajoutés les mots : « , L. 1124-1, L. 1125-1 et L.1126-1 » ;
III. -Le chapitre Ier du titre II du livre IV de la cinquièmepartie du code de la santé publique est ainsi modifié :
A. -L’article L. 5421-6-3 est ainsi rétabli :
« I. - Le fait de fabriquer, commercialiser, de réaliserl’activité de courtage ou de distribuer à titre gratuit ou onéreux,en gros ou en détail, un médicament tel que défini au 4° del’article L. 5121-1 sans avoir obtenu l’autorisation mentionnée aumême article est puni de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000euros d’amende.
« II. – Est puni des mêmes peines le fait de réaliser,faire réaliser, diffuser ou faire diffuser une publicité sur unmédicament à base de cannabis tel que défini au 4° de l’article L.5121-1 auprès du public, ou de diffuser ou faire diffuser del’information auprès des professionnels de santé sans respecter lecadre fixé par la décision du directeur général de l’Agencenationale de sécurité des médicaments et des produits de santéprévue à l’article L. 5121-16.
« III. - Les peines prévues aux I et II sont portées à septans d’emprisonnement et 750 000 € d’amende, lorsque les délitsprévus aux mêmes paragraphes :
« 1° Sont de nature à entraîner un risque grave pour lasanté de l’homme ;
« 2° Ont été commis en bande organisée ;
« 3° Ont été commis sur un réseau de télécommunication àdestination d’un public non déterminé ;
« 4° Ont été commis par des établissements pharmaceutiquesautorisés conformément à l’article L. 5124-3, des courtiersdéclarés conformément à l’article L. 5124-20, des pharmaciensd’officine titulaires de la licence mentionnée à l’article L.5125-4 et des pharmacies à usage intérieur mentionnés à l’articleL. 5126-5 du même code. » ;
B. -A la première phrase du 5° de l’article L. 5421-8, après lesmots : « l’autorisation de mise sur le marché » sontajoutés les mots : « ou de l’autorisation temporairementionnée à l’article L.5121-15 » ;
IV. -Le chapitre II du titre II du livre IV de la cinquièmepartie du code de la santé publique est ainsi modifié :
Il est ajouté un 10° à l’article L. 5422-18 ainsirédigé :
« 10° Toute diffusion d’une information relative àl’autorisation temporaire mentionnée à l’article L.5121-15, auprèsdu public, ou diffusion de l’information auprès des professionnelsde santé sans respecter le cadre fixé par la décision du directeurgénéral de l’agence nationale de sécurité des médicaments et desproduits de santé prévue à l’article L. 5121-16. » ;
V. -L’article 43 de la loi n° 2019-1446 du 24 décembre 2019 definancement de la sécurité sociale pour 2020, dans sa rédactionissue de l’article 57 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 definancement de la sécurité sociale pour 2023, est ainsi modifié:
1° Au I, les mots : « pour une durée de trois ans » sontremplacés par les mots : « jusqu’à ce qu’un médicament soitautorisé conformément à l’article L. 5121-15 du même code etdisponible et au 31 décembre 2024 au plus tard » ;
2° Le II est ainsi modifié :
a) Les mots : « les conditions de prise encharge, » sont supprimés ;
b) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « A compter du 26mars 2024 et jusqu’à ce qu’un médicament soit autorisé conformémentà l’article L. 5121-15 du même code et disponible et au 31 décembre2024 au plus tard, par dérogation à l’article L.162-16-5 du code dela sécurité sociale, les modalités de prise en charge parl’assurance maladie de ces médicaments sont fixées par arrêtéconjoint des ministres chargés de la santé et de la sécuritésociale.
 « Cet arrêté fixe le prix auquel le fabricant vendces médicaments à base de cannabis aux officines ou auxétablissements de santé. Ce prix est fonction des caractéristiques,de la composition, et de la forme pharmaceutique de ces médicamentsà base de cannabis. Ce prix est déterminé en fonction des prix outarifs européens présentant une taille totale de marché comparabledéterminés par décret. Ce prix ne peut être supérieur aux prixfixés pour une spécialité comparable ou à même visée thérapeutiqueen application du L. 162-16-4. »
3°. Le III est supprimé.
EXPOSÉ SOMMAIRE
L’expérimentation sur le cannabis à usage médical, engagée surla base de l’article 43 de la LFSS pour 2020, vise à évaluer lasécurisation de la prescription et de la dispensation demédicaments à base de cannabis. L’expérimentation est égalementl’occasion d’obtenir les premières données françaises d’efficacitéet de sécurité de cette nouvelle thérapeutique.
L’expérimentation, démarrée le 26 mars 2021 pour une durée de 2ans, est destinée à inclure 3000 patients dans cinq indications :les douleurs neuropathiques réfractaires aux thérapies(médicamenteuses ou non) accessibles ; certaines formes d’épilepsiepharmaco-résistantes ; certains symptômes rebelles en oncologieliés au cancer ou au traitement anticancéreux ; les situationspalliatives ; la spasticité douloureuse de la sclérose en plaquesou des autres pathologies du système nerveux central. Au 14septembre 2023, un total de 2 761 patients a été inclus dansl’expérimentation.
Après une prolongation d’une année pour collecter des donnéescomplémentaires, le bilan de l’expérimentation est globalementpositif : il permet la prise en charge d’une population ciblée, etaucun détournement n’a été identifié concernant l’utilisation deces produits.
L’expérimentation du cannabis à usage médical prendra fin le 26mars 2024. Les médicaments utilisés dans ce cadre ne peuventactuellement prétendre aux statuts existants, en particulier leniveau de preuve clinique ne permet pas à ce stade de satisfaireaux prérequis de l’autorisation de mise sur le marché.
La sortie de l’expérimentation proposée porte sur la créationd’un statut temporaire adapté, restreint à des indicationslimitées, dans l’attente de l’évolution en cours par les instanceseuropéennes sur l’inscription éventuelle de ces produits dans uneautorisation de mise sur le marché relevant d’un usage médical bienétabli.
La mesure PLFSS 2024 proposée prévoit la création d’un statuttemporaire adapté pour le cannabis à usage médical. Ces médicamentsseront soumis à une autorisation temporaire limitée à une durée decinq ans, renouvelable par période de cinq ans, délivrée parl’ANSM. Pour chaque médicament cette évaluation sera effectuée surla base des mêmes critères que ceux utilisés lors del’expérimentation : qualité et sécurité. Les critères dequalité et de sécurité pharmaceutique ainsi que les indicationsthérapeutiques seront définis par arrêté ministériel.
La délivrance de cette autorisation sera conditionnée à uneobligation de suivi des patients traités, avec mise en place d’unrecueil de données de bénéfices, de sécurité et de bon usage. Cesdonnées pourront alimenter les travaux européens en cours.
Comme lors de l’expérimentation, l’accès au cannabis à usagemédical serait restreint en dernière ligne de traitement, surprescription hospitalière initiale, tout en proposant un parcourspatient bien défini dans des filières de soins, dans desindications et situations cliniques pour lesquelles l’efficacitéest présumée. Ces indications seront limitativement fixées[1]pararrêté ministériel sur proposition de l’ANSM suite à l’évaluationdu rapport bénéfice-risque. Ces modalités seront définies par voieréglementaire.
En parallèle, les travaux visant à structurer une filièrefrançaise de culture et de production de cannabis à usage médicalsont en cours.
Toutefois, compte tenu des délais incompressibles d’élaborationet de publication des textes, il apparaît nécessaire de prévoir uneprolongation de l’expérimentation afin d’assurer la continuité detraitement des patients inclus fin 2023 et pris en charge dans cecadre. Elle cessera dès lors qu’un médicament comparable seraautorisé dans le cadre du futur droit commun et ce dans un délaimaximum de 9 mois. Cette prolongation sera, en outre, limitée auxpatients déjà inclus au 26 mars 2024 ainsi qu’aux médicaments déjàutilisés pendant l’expérimentation. Entre le 26 mars 2024 etl’entrée en vigueur du nouveau statut, les médicaments utiliséspour les patients actuellement inclus dans l’expérimentation serontpris en charge par l’assurance maladie sur la base d’un montantfixé par arrêté ministériel.
Il est proposé d’estimer le coût de la phase de transition àpartir des prix européens constatés (Allemagne[2], Danemark,Angleterre, notamment). Par exemple au Danemark le prix constaté duCBD est de 0,136€ / mg (sous forme d’huile) et en Allemagne le prixdu THC est de 0,25€ / mg (sous forme d’huile également).
Etant donné le nombre de patients encore dans l’expérimentationet sous une hypothèse maximaliste (tous les patients restent dansl’expérimentation jusqu’à décembre 2024 inclus), alors le coût dela période transitoire d’avril 2024 à décembre 2024 sera de 10M€.