ART. 27	N°1371	
ASSEMBLÉE NATIONALE
24 Octobre 2024
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PLFSS POUR 2025 - (N° 325)
AMENDEMENT N°1371
présenté par
Mme Froger, M. Panifous, M. Taupiac, M. Castellani, M. Lenormand et M. Molac
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ARTICLE 27
I. – À la deuxième lignede la seconde colonne du tableau de l’alinéa 2, substituer aunombre :
« 111,6 »
le nombre :
« 111,5 ».
II. – En conséquence, àla sixième ligne de la même colonne du même tableau du mêmealinéa 2, substituer au nombre :
« 6,6 »
le nombre :
« 6,7 ».
EXPOSÉ SOMMAIRE
Cet amendement vise à alerter sur la crise budgétaire quetraversent trois quarts des centres de santé non lucratifs, et viseà y répondre, à court terme, en ouvrant la possibilité de dégagerdes crédits d’urgence pour éviter des fermetures pour ruptures detrésorerie (déjà en cours et constatées sur plusieursterritoires).
Reconnaître de manière concrète l’apport déterminant de cesstructures, c’est aussi défendre une certaine vision du servicepublic de santé. Car, en faisant reculer concrètement lesinégalités sociales et territoriales en santé, notamment dans lesquartiers populaires, agglomérations et métropoles, les centres desanté non lucratifs assument pour notre pays une missionessentielle.
C’est donc un grand paradoxe que malgré le bénéfice global queleurs missions garantissent à notre société tout entière(prévention, universalisme, tiers-payant), leur fragilitééconomique soit telle que la survie même d’un grand nombre destructures soit aujourd’hui en jeu.
Ils concrétisent pourtant un certain nombre de principesessentiels pour l’accès aux soins de toutes et tous : 
·      Un principe de non-lucrativitéet de tiers-payant sans dépassement d’honoraire, qui nécessite uneapproche particulière face à des centres de soins non programmésqui revendiquent une terminologie proche mais qui ne sont passoumis aux mêmes sujétions ;
·      Un principe de lutte contre lesinégalités sociales et territoriales, une grande partie despatients accueillis en centres de santé résidant dans des quartiersprioritaires eux aussi confrontés à la désertification, et souventen situation de plus grande précarité et éloignés du soin : lerapport “Charges et produits 2025” de l’Assurance maladie (Juillet2024) rappelle ainsi que “Les centres de santé se distinguentnettement des autres structures et cabinets libéraux, notamment parla spécificité de la patientèle. En effet, le degré de précaritésociale de la patientèle ressort comme étant plus nettement élevéque pour l’exercice libéral au niveau national.” ;
·      Un principe d’accueilinconditionnel des populations, sans sélection des patients suivantleur profil ou suivant leur pathologie, et sur une grande amplitudehoraire ;
·      Un principe de suivi régulier,alors que 800.000 personnes souffrant d’une affection de longuedurée étaient sans médecin traitant fin 2023, et que le mêmerapport de l’Assurance maladie rappelle que “la patientèlefréquentant les centres de santé semble être moins fréquemmentsuivie par un médecin traitant.” ;
·      Un principe de pertinence dessoins, alors que certaines études « font état de l’inutilité de 20à 30 % des dépenses de santé réalisées dans les pays de l’OCDE »;
·      Un principe de coordination,notamment avec les autres structures d’exercice coordonné toutaussi essentiel que constituent les Maisons de santépluriprofessionnelles (MSP), et avec les communautésprofessionnelles territoriales de santé, au service d’un projetterritorial de soin ;
·      Le temps passé en amont, que cesoit en matière de prévention ou de prise en charge globale, doitpermettre de ne pas faire peser sur le seul hôpital public, dernierrecours, les conséquences de l’éloignement du soin des territoireset des populations les plus éloignées des structures de santé.
Ces ambitions ont un coût – celui du temps passé et del’attention portée – difficilement soluble dans une logiqueexclusive de tarification à l’activité qui, quoique pertinente pourd’autres types d’établissements, contrevient au principe même defonctionnement de centres de santé qui accueillent une populationplus défavorisée que les autres intervenants du soin primaire.
Le présent amendement vise donc à alerter sur la nécessitéd’apporter une réponse urgente à la situation économique denombreux centres et dont les fermetures – pour certaines déjàeffectives – laisseraient de nombreux patients, déjà parmi les pluséloignés du soin, sans solution. Au détriment de l’ensemble dusystème de soin et de notre cohésion sociale et territoriale.
Il propose ainsi, la création d’un Fonds d’urgence pour lescentres non-lucratifs répondant aux engagements et sujétionsd’intérêt général évoqués ci-dessus, et qui seront précisés pourdéterminer l’éligibilité à ces crédits.
Avant une nécessaire évolution des modes de tarification de cescentres, qui ne peuvent s’accommoder d’une seule logique detarification à l’activité et doivent intégrer une logique plusadaptée au temps d’accompagnement global nécessaire despatients.
Un rapport IGAS de novembre 2022, relatif à la situation descentres de soins infirmiers, pointait déjà leur grande difficulté(« Evaluation de la situation économique et des perspectivesde développement des centres de soins infirmiers dans l’offre desoins de proximité ») et appelait à « un soutienfinancier d’urgence à apporter pour sécuriser les CSI endifficultés à très court terme ». Il était chiffré à 34millions d’euros pour les 520 CSI.
Le même rapport pointait une situation plus dégradée encore dansles centres de santé polyvalents, confirmée par la récente étudeACE portée par les organisations représentatives des centres desanté (RNOGCS) : « plus de 3/4 des centres analysésprésentent un déséquilibre d’exploitation entre 0 et 20% »(soit environ 900).
Au vu de ces éléments, le montant de ce Fonds serait porté à 100millions d’euros pour l’année 2025 (ce qui est encore probablementsous-évalué).
Afin de ne pas augmenter l’ONDAM général il est proposéparallèlement de diminuer à due concurrence le sous objectif« soins de villes » : dans les faits, les centres desanté relevant des soins de ville, cette ligne ne sera pas diminuéemais sa partie « Fonds d’urgence » sera fléchée vers unmode de territorialisation (FIR) plus adapté à l’urgence de lasituation, à l’hétérogénéité des centres non lucratifs imposant uneforte proximité territoriale et au bon suivi de la mesure (celui duFonds d’intervention régional, qui vise justement « une plusgrande souplesse de gestion », une « meilleuretransversalité », une « meilleure orientation en fonctiondes besoins des territoires », ainsi que « lerenforcement de l’offre de soins sanitaire et médico-sociale, laprévention ou encore la sécurité sanitaire des populations »).Objectifs que partage aussi cette proposition.
Cet amendement a été travaillé avec France Urbaine.