ART. 27	N°2003	
ASSEMBLÉE NATIONALE
25 Octobre 2024
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PLFSS POUR 2025 - (N° 325)
AMENDEMENT N°2003
présenté par
M. Bouyx
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ARTICLE 27
I. – À la deuxième lignede la seconde colonne du tableau de l’alinéa 2, substituer aunombre :
« 111,6 »
le nombre :
« 111,5 ».
II. – En conséquence, àla sixième ligne de la même colonne du même tableau du mêmealinéa 2, substituer au nombre :
« 6,6 »
le nombre :
« 6,7 ».
EXPOSÉ SOMMAIRE
Cet amendement vise à alerter sur la crise budgétaire quetraversent trois quarts des centres de santé non lucratifs, et viseà y répondre, à court terme, en ouvrant la possibilité de dégagerdes crédits d’urgence pour éviter des fermetures pour ruptures detrésorerie (déjà en cours et constatées sur plusieursterritoires).
Reconnaître de manière concrète l’apport déterminant de cesstructures, c’est aussi défendre une certaine vision du servicepublic de santé. Car, en faisant reculer concrètement lesinégalités sociales et territoriales en santé, notamment dans lesquartiers populaires, agglomérations et métropoles, les centres desanté non lucratifs assument pour notre pays une missionessentielle.
C’est donc un grand paradoxe que, malgré le bénéfice global queleurs missions garantissent à notre société tout entière(prévention, universalisme, tiers-payant), leur fragilitééconomique soit telle que la survie même d’un grand nombre destructures soit aujourd’hui en jeu.
 
Ils concrétisent pourtant un certain nombre de principesessentiels pour l’accès aux soins de toutes et tous :
* Un principe de non-lucrativité et de tiers-payant sansdépassement d’honoraire, qui nécessite une approche particulièreface à des centres de soins non programmés qui revendiquent uneterminologie proche mais qui ne sont pas soumis aux mêmes sujétions;
* Un principe de lutte contre les inégalités sociales etterritoriales, une grande partie des patients accueillis en centresde santé résidant dans des quartiers prioritaires eux aussiconfrontés à la désertification, et souvent en situation de plusgrande précarité et éloignés du soin : le rapport “Charges etproduits 2025” de l’Assurance maladie (Juillet 2024) rappelle ainsique “Les centres de santé se distinguent nettement des autresstructures et cabinets libéraux, notamment par la spécificité de lapatientèle. En effet, le degré de précarité sociale de lapatientèle ressort comme étant plus nettement élevé que pourl’exercice libéral au niveau national.” ;
* Un principe d’accueil inconditionnel des populations, sanssélection des patients suivant leur profil ou suivant leurpathologie, et sur une grande amplitude horaire ;
* Un principe de suivi régulier, alors que 800.000 personnessouffrant d’une affection de longue durée étaient sans médecintraitant fin 2023, et que le même rapport de l’Assurance maladierappelle que “la patientèle fréquentant les centres de santé sembleêtre moins fréquemment suivie par un médecin traitant.” ;
* Un principe de pertinence des soins, alors que certainesétudes « font état de l’inutilité de 20 à 30 % des dépenses desanté réalisées dans les pays de l’OCDE » ;
* Un principe de coordination, notamment avec les autresstructures d’exercice coordonné tout aussi essentiel queconstituent les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), etavec les communautés professionnelles territoriales de santé, auservice d’un projet territorial de soin ;
* Le temps passé en amont, que ce soit en matière de préventionou de prise en charge globale, doit permettre de ne pas faire pesersur le seul hôpital public, dernier recours, les conséquences del’éloignement du soin des territoires et des populations les pluséloignées des structures de santé.
Ces ambitions ont un coût – celui du temps passé et del’attention portée – difficilement soluble dans une logiqueexclusive de tarification à l’activité qui, quoique pertinente pourd’autres types d’établissements, contrevient au principe même defonctionnement de centres de santé qui accueillent une populationplus défavorisée que les autres intervenants du soin primaire.
Le présent amendement vise donc à alerter sur la nécessitéd’apporter une réponse urgente à la situation économique denombreux centres dont les fermetures – pour certaines déjàeffectives – laisseraient de nombreux patients, déjà parmi les pluséloignés du soin, sans solution. Au détriment de l’ensemble dusystème de soin et de notre cohésion sociale et territoriale.
Il propose ainsi, la création d’un Fonds d’urgence pour lescentres non-lucratifs répondant aux engagements et sujétionsd’intérêt général évoqués ci-dessus, et qui seront précisés pourdéterminer l’éligibilité à ces crédits.
Un rapport IGAS de novembre 2022, relatif à la situation descentres de soins infirmiers, pointait déjà leur grande difficulté(« Evaluation de la situation économique et des perspectives dedéveloppement des centres de soins infirmiers dans l’offre de soinsde proximité ») et appelait à « un soutien financier d’urgence àapporter pour sécuriser les CSI en difficultés à très court terme». Il était chiffré à 34 millions d’euros pour les 520 CSI.
Le même rapport pointait une situation plus dégradée encore dansles centres de santé polyvalents, confirmée par la récente étudeACE portée par les organisations représentatives des centres desanté (RNOGCS) : « plus de 3/4 des centres analysés présentent undéséquilibre d’exploitation entre 0 et 20% » (soit environ900).
Au vu de ces éléments, le montant de ce Fonds serait porté à 100millions d’euros pour l’année 2025 (ce qui est encore probablementsous-évalué).
Il ne s’agit que d’une première étape avant une indispensableévolution des modes de tarification de ces centres, intégrant unelogique plus adaptée au temps d’accompagnement global nécessairedes patients.
Il sera particulièrement nécessaire, au plus vite, depérenniser, soutenir et généraliser les expérimentations detarifications (PEPS et SECPA) qui ont fait leur preuve, afin depermettre de sécuriser un modèle économique fondé sur le bénéficesocial et financier (notamment en matière de coûts évités par uneréelle logique préventive) de l’attention aux patients.
Afin de ne pas augmenter l’ONDAM général il est proposéparallèlement de diminuer à due concurrence le sous objectif «soins de villes » : dans les faits, les centres de santé relevantdes soins de ville, cette ligne ne sera pas diminuée mais sa partie« Fonds d’urgence » sera fléchée vers un mode de territorialisation(FIR) plus adapté à l’urgence de la situation, à l’hétérogénéitédes centres non lucratifs imposant une forte proximité territorialeet au bon suivi de la mesure (celui du Fonds d’interventionrégional, qui vise justement « une plus grande souplesse de gestion», une « meilleure transversalité », une « meilleure orientation enfonction des besoins des territoires », ainsi que « le renforcementde l’offre de soins sanitaire et médico-sociale, la prévention ouencore la sécurité sanitaire des populations »). Objectifs quepartage aussi cette proposition.