APRÈS ART. 32	N°2187	
ASSEMBLÉE NATIONALE
25 Octobre 2024
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PLFSS POUR 2025 - (N° 325)
AMENDEMENT N°2187
présenté par
M. Rousset
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 32, insérer l’article suivant:
La section 2 du chapitre 4ter du titre I du livre I du code de la sécurité sociale estainsi modifiée :
I. – L’articleL. 114‑9 est ainsi modifié :
1° Le deuxième alinéa estsupprimé ;
2° Sont ajoutés deuxalinéas ainsi rédigés :
« Lorsqu’un organisme locald’assurance maladie ou l’organisme national agissant au nom et pourle compte d’un ou plusieurs de ces organismes en application ducinquième alinéa dépose plainte, il communique au procureur de laRépublique, à l’appui de sa plainte, le nom et les coordonnées desorganismes d’assurance maladie complémentaires concernés ainsi quetoute information qu’il détient sur le préjudice causé à cesorganismes.
« Il informe l’organismed’assurance maladie complémentaire de  poursuitesengagées. »
II. – Après l’articleL. 114‑9, il est inséré un article L. 114‑9‑1 ainsirédigé :
« Art. L. 114‑9‑1. – Lorsque lesinvestigations menées en application de l’article L. 114‑9mettent en évidence des faits de nature à faire présumer l’un descas de fraude en matière sociale mentionné au premier tiret del’article L. 114‑16‑2, les agents chargés du contrôlementionnés à l’article L. 114‑10 du présent code ou àl’article L. 724‑7 du code rural et de la pêche maritime,communiquent aux organismes d’assurance maladie complémentaire lesinformations strictement nécessaires à l’identification de l’auteurde ces faits et des actes et prestations sur lesquels ilsportent.
« Les informations transmisesne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladiecomplémentaire que pour la durée strictement nécessaire aux fins depréparer et, le cas échéant, d’exercer et de suivre une action enjustice en tant que victime.
« Lorsqu’une sanction ou unedécision de déconventionnement est prononcée, ils en informent lesorganismes d’assurance maladie complémentaires.
« Lorsque l’organismed’assurance maladie complémentaire de l’assuré a connaissanced’informations ou de faits pouvant être de nature à constituer unefraude, il communique aux agents chargés du contrôle mentionnés àl’article L. 114‑10 du présent code ou à l’articleL. 724‑7 du code rural et de la pêche maritime de l’organismecompétent les informations strictement nécessaires àl’identification de l’auteur de ces faits et des actes etprestations sur lesquels ils portent.
« Les informations transmisesne peuvent être conservées par l’organisme d’assurance maladieobligatoire qu’aux fins de déclencher ou poursuivre la procédure decontrôle ou d’enquête mentionnée au premier alinéa de l’articleL. 114‑9, de préparer et, le cas échéant, d’exercer et desuivre une action en justice en tant que victime, de déposer uneplainte devant les juridictions du contentieux du contrôletechnique dans les cas prévus aux articles L. 145‑1 etL. 145‑5‑1, de mettre en œuvre une procédure de sanctionadministrative prévue par l’article L. 114‑17‑1 ou l’une desprocédures de déconventionnement définies aux articlesL. 162‑15‑1 et L. 162‑32‑3 pour les organismesd’assurance maladie obligatoire.
« L’organisme d’assurancemaladie obligatoire informe l’organisme d’assurance maladiecomplémentaire des suites données à la transmission d’informationsmentionnée au quatrième alinéa.
« Toute personne au sein desorganismes d’assurance maladie complémentaire dont lesinterventions sont nécessaires aux finalités mentionnées auxpremier et deuxième alinéas est tenue au secret professionnel.
« Les informationscommuniquées en application du premier et du deuxième alinéas nepeuvent être utilisées à d’autres fins que celles prévues auprésent article, sous peine des sanctions prévues àl’article 226‑21 du code pénal. Les organismes concernéss’assurent de la mise à jour des informations transmises etprocèdent sans délai à la suppression des données enregistrées dèslors que la personne physique ou morale concernée est mise hors decause.
« Pour la mise en œuvre deséchanges prévus au présent article, les organismes précités peuventrecourir à un intermédiaire présentant des garanties techniques etorganisationnelles appropriées assurant un haut niveau de sécuritédes données.
« Un décret en Conseil d’État,pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et deslibertés, précise les conditions et modalités de mise en œuvre deséchanges d’informations prévus au présent article, notamment lesconditions d’organisation d’habilitation relatives aux despersonnels de l’organisme d’assurance maladie complémentaireconcernés ainsi que les modalités d’information des assurés et desprofessionnels concernés par ces échanges. Il définit le rôle, lesgaranties d’indépendance vis-à-vis des parties prenantes auxéchanges et les attributions de l’intermédiaire mentionné aucinquième alinéa du présent article. »
EXPOSÉ SOMMAIRE
La fraude aux prestations d’assurance maladie, dont les volumesdemeurent mal connus et varient selon les champs considérés,qu’elle émane des assurés sociaux ou des professionnels de santé,entraîne des remboursements indus de la part des organismesd’assurance maladie obligatoire (AMO) et des organismescomplémentaires d’assurance maladie (OCAM). Elle constitue en outreun accroc au pacte social.
En 2022, l’assurance maladie a identifié pour un montant de 315millions d’Euros de prestations indument versées en 2022, et vise àatteindre 380 millions d’Euros de fraude détectés en 2023, puis 500millions d’Euros en 2024. Au total, la fraude aux prestations estévaluée par l’assurance maladie entre 1,1 et 1,6 milliardsd’Euros.
La lutte contre la fraude revêt ainsi des enjeux substantiels :limiter la fraude aux prestations d’assurance maladie contribue àrestaurer la confiance dans notre système de solidarité, rendre lesystème de soins moins coûteux et réduire le niveau des primespayées par les assurés, et donc soutenir le pouvoir d’achat. Auregard des données disponibles l’amélioration de la lutte contre lafraude constitue un enjeu financier majeur.
Dans les cas les plus courants de fraude aux prestationsd’assurance maladie, les OCAM remboursent la part complémentairedes prestations remboursées par l’assurance maladie obligatoire :un même cas de fraude engendre un préjudice financier à la foispour ’assurance maladie et les organismes complémentairesconcernés, et donc pour la collectivité dans son ensemble.
Les intérêts des organismes d’assurance maladie obligatoire etorganismes complémentaires et des assurés, en matière deprévention, détection et lutte contre la fraude sont ainsialignés.
Les organismes et personnes habilités à échanger et recevoir desinformations relatives à la fraude sont limitativement énuméréschapitre IV ter du livre Ier du code de la sécurité sociale, en sapartie législative. Les OCAM ne comptent pas parmi les organismeslistés, et donc autorisés à échanger des informations en cas desuspicion de pratiques frauduleuses, ou lors de la mise en œuvre depoursuites en matière de fraude aux prestations d’assurancemaladie, alors même que les OCAM sont, par définition, concernéspar les mêmes actes frauduleux que l’assurance maladieobligatoire.
L’échange d’information entre AMO et OCAM permettrait en outre àl’assurance maladie de bénéficier d’informations émanant des OCAMet donc d’améliorer ses propres performances, dans des secteurs oùl’assurance maladie effectue traditionnellement moins de contrôlesou bien ou la part des remboursements émanant des complémentairesanté est prépondérante (optiques, dentaires, audioprothèses)
Les travaux conduits ces dernières années concluent à un besoind’accroissement des échanges (mesure 31 de la feuille de route duplan « Lutte contre toutes les fraudes aux finances publiques »(mai 2023)  proposition 57 du récent rapport du HCFIPS “Luttecontre la fraude sociale : État des lieux et enjeux” septembre2024).
Cet amendement vise à permettre un partage des informationssystématique entre l’Assurance Maladie et les OCAM en matière delutte contre la fraude, afin de renforcer leur efficacitéconjointe. Il renvoie à un décret afin de préciser la mise en œuvrede ces échanges, notamment pour définir les modalités du partage etassurer la protection des données partagées. Cet amendement a étérédigé avec la complémentaire santé Alan.