APRÈS ART. 18	N°327	
ASSEMBLÉE NATIONALE
28 Octobre 2025
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PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2026 - (N° 1907)
Non soutenu
AMENDEMENT N°327
présenté par
M. Kervran
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 18, insérer l’article suivant:
Le code de la sécurité sociale estainsi modifié :
1° L’article L. 161‑36‑3 est ainsimodifié :
a) L’avant-dernièrephrase du premier alinéa est ainsi modifiée :
– après la seconde occurrencedu mot : « maladie », sont insérés les mots :« déclenche la procédure d’enquête ou » ;
– les mots :« l’avant-dernier alinéa de » sont supprimés ;
b) Après le même premieralinéa, sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Cedécret détermine également les conditions et les limites danslesquelles le tiers payant peut être suspendu, à l’issue descontrôles adéquats, dès l’envoi de la notification de placementhors de la convention ou de suspension de ses effets dans lesconditions prévues à l’article L. 162‑15‑1. Ce décretprécise également le délai à l’expiration duquel le professionnelpeut appliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveauplacé sous le régime conventionnel à la suite d’une sanction oucondamnation pour fraude. » ;
c) Il est ajouté unalinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application desdispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte del’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou ausein d’un ou plusieurs centres de santé. » ;
2° L’article L. 871‑1 est complété par un alinéaainsi rédigé :
« Elles prévoient lasuspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date àlaquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sontinformés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise enœuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114‑9pour des faits de nature à constituer une fraude ou de lanotification de placement hors de la convention ou de suspension deces effets dans les conditions prévues àl’article L. 162‑15‑1. »
EXPOSÉ SOMMAIRE
Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit lerenoncement pour motif financier. Mais il peut, chez
certains professionnels, devenir un levier de fraude. Les annéesrécentes ont montré des cas où la
garantie de paiement attachée au tiers payant est détournée àdes fins frauduleuses.
Le présent amendement renforce les outils de lutte contre lafraude de l’Assurance Maladie et des
organismes complémentaires (OC) en ajustant trois points clés:
• Garantie de paiement et contrôles : aujourd’hui, l’AssuranceMaladie peut déroger au délai
maximal de remboursement après une sanction/condamnation pourfraude ou après dépôt de
plainte. Il est proposé de déclencher cette faculté dèsl’ouverture d’une enquête afin d’éviter
qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie, des moisdurant, d’une garantie
automatique de paiement.
• Suspension du tiers payant en cas dedéconventionnement/suspension d’urgence :
actuellement, la suspension n’intervient qu’à la date d’effet dudéconventionnement. Il est
prévu de permettre la suspension dès la notification(déconventionnement ou suspension
temporaire d’urgence), pour combler le “trou” de plusieurssemaines entre notification et prise
d’effet.
• Parallélisme côté organismes complémentaires (OC) : le contratresponsable (art. L. 871-1
CSS) impose aux OC de proposer le tiers payant si leprofessionnel le pratique. L’amendement
autorise les OC à déroger à cette obligation dès l’ouvertured’une enquête ou notification de
sanction (convergente avec l’AMO), pour éviter des versementsindus.
Enfin, un décret fixera un délai de réautorisation du tierspayant pour les professionnels
reconventionnés après fraude, afin d’assurer un suivi renforcéde leur facturation.
Ces ajustements, ciblés et proportionnés, préviennent la fraudeen amont, assèchent les indus et
harmonisent l’action AMO/AMC, sans entraver l’accès aux soins dupatient (qui conserve le
remboursement selon le droit commun).
Cet amendement a été travaillé avec la Mutualité française.