APRÈS ART. 18	N°AS212	
ASSEMBLÉE NATIONALE
19 Octobre 2025
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PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2026 - (N° 1907)
Adopté
AMENDEMENT N°AS212
présenté par
M. Viry, M. Castiglione, Mme Gruet, Mme de Pélichy et M. Mazaury
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ARTICLE ADDITIONNEL
APRÈS L’ARTICLE 18, insérer l’article suivant:
Le code de la sécurité sociale estainsi modifié :
1° L’article L. 161‑36‑3 est ainsimodifié :
a) A la troisièmephrase du premier alinéa, après la seconde occurrence du mot :« maladie », sont insérés les mots :« déclenche la procédure d’enquête ou » et lesmots : « l’avant-dernier alinéa de » sontsupprimés ;
b) Le premier alinéaest complété par une phrase ainsi rédigée : « Ce décretdétermine également les conditions et les limites dans lesquellesle tiers payant peut être suspendu, à l’issue des contrôlesadéquats, dès l’envoi de la notification de placement hors de laconvention ou de suspension de ses effets dans les conditionsprévues à l’article L. 162‑15‑1. Ce décret préciseégalement le délai à l’expiration duquel le professionnel peutappliquer le tiers payant lorsque celui-ci est de nouveau placésous le régime conventionnel à la suite d’une sanction oucondamnation pour fraude. » ;
c) Il est ajouté unalinéa ainsi rédigé :
« Pour l’application desdispositions prévues au premier alinéa, il est tenu compte del’ensemble des activités du professionnel à titre libéral ou ausein d’un ou plusieurs centres de santé. » ;
2° L’article L. 871‑1 est complété par un alinéaainsi rédigé :
« Elles prévoient lasuspension du mécanisme du tiers payant à compter de la date àlaquelle les organismes d’assurance maladie complémentaire sontinformés par l’organisme local d’assurance maladie de la mise enœuvre de la procédure mentionnée à l’article L. 114‑9pour des faits de nature à constituer une fraude ou de lanotification de placement hors de la convention ou de suspension deces effets dans les conditions prévues àl’article L. 162‑15‑1. »
EXPOSÉ SOMMAIRE
Cet amendement vise à autoriser l’Assurance maladie àsuspendre le tiers payant dès l’ouverture d’une procédure dedéconventionnement pour fraude, afin de prévenir le versement desommes indûes.
Le tiers payant facilite l’accès aux soins et réduit lerenoncement pour motif financier. Mais il peut, chez certainsprofessionnels, devenir un levier de fraude. Les années récentesont montré des cas où la garantie de paiementattachée au tierspayant est détournée à des fins frauduleuses.
Le présent amendement renforce les outils de lutte contre la fraudede l’Assurance Maladie et des organismes complémentaires (OC) enajustant trois points clés :
Garantie de paiement et contrôles : aujourd’hui, l’AssuranceMaladie peut déroger au délai maximal de remboursement après unesanction/condamnation pour fraude ou après dépôt de plainte. Il estproposé de déclencher cette faculté dès l’ouverture d’une enquêteafin d’éviter qu’un professionnel soupçonné de fraude bénéficie,des mois durant, d’une garantie automatique de paiement.
Suspension du tiers payant en cas de déconventionnement/suspensiond’urgence : actuellement, la suspension n’intervient qu’à la dated’effet du déconventionnement. Il est prévu de permettre lasuspension dès la notification (déconventionnement ou suspensiontemporaire d’urgence), pour combler le “trou” de plusieurs semainesentre notification et prise d’effet.
Parallélisme côté organismes complémentaires (OC) : le contratresponsable (art. L. 871-1 CSS) impose aux OC de proposer le tierspayant si le professionnel le pratique. L’amendement autorise lesOC à déroger à cette obligation dès l’ouverture d’une enquête ounotification de sanction (convergente avec l’AMO), pour éviter desversements indus.
Enfin, un décret fixera un délai de réautorisation du tiers payantpour les professionnels reconventionnés après fraude, afind’assurer un suivi renforcé de leur facturation.
Ces ajustements, ciblés et proportionnés, préviennent la fraude enamont, assèchent les indus et harmonisentl’action AMO/AMC, sansentraver l’accès aux soins du patient (qui conserve leremboursement selon le droit commun).