PRJLANR5L16B0274

– 1 –

Article liminaire

Les prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale pour les années 2022 et 2023 s’établissent comme suit, au sens de la comptabilité nationale :

(En points de produit intérieur brut)
	2022	2023
Recettes	27,0 %	26,9 %
Dépenses	26,5 %	26,1 %
Solde	0,5 %	0,8 %

Exposé des motifs

Cet article présente, conformément à l’article 1 de la loi organique n° 2022‑354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, l’état des prévisions de dépenses, de recettes et de solde des administrations de sécurité sociale (ASSO) pour l’exercice en cours et pour l’année à venir.

Les ASSO regroupent l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, les régimes de retraite complémentaire, ainsi que l’assurance chômage et les hôpitaux. Elles comprennent enfin la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et le Fonds de réserve pour les retraites. Les excédents de la CADES - qui correspondent à l’amortissement de la dette des régimes obligatoires de base (18,6 Md€ en 2022) - contribuent largement au solde positif de l’ensemble de ce secteur.

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2021

Article 1er

Au titre de l’exercice 2021, sont approuvés :

1° Le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

(en milliards d’euros)
	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	209,4	235,4	‑26,1
Accidents du travail et maladies professionnelles	15,1	13,9	1,3
Vieillesse	249,4	250,5	‑1,1
Famille	51,8	48,9	2,9
Autonomie	32,8	32,6	0,3
Toutes branches (hors transferts entre branches)	544,2	567,0	‑22,7
Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse	543,0	567,3	‑24,3

2° Le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

(en milliards d’euros)
	Recettes	Dépenses	Solde
Fonds de Solidarité Vieillesse	17,7	19,3	‑1,5

3° Les dépenses constatées relevant du champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, s’élevant à 240,1 milliards d’euros ;

4° Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites, lesquelles sont nulles ;

5° Les recettes mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse, lesquelles sont nulles ;

6° Le montant de la dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, s’élevant à 17,8 milliards d’euros.

Exposé des motifs

Les comptes du régime général se sont améliorés en 2021 après une dégradation d’une ampleur sans précédent en 2020 en raison de la crise sanitaire et économique. Le solde de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS) et du FSV est passé de –39,7 milliards d’euros en 2020 à –24,3 milliards d’euros en 2021. Cette amélioration s’explique par une croissance des recettes plus marquée que celles des dépenses malgré un niveau toujours important de dépenses consécutives aux mesures prises pour faire face à la situation sanitaire engendrée par l’épidémie de coronavirus.

Cette amélioration est supérieure à celle anticipée l’année dernière lors de l’examen de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 qui prévoyait un déficit de 33,7 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base et le FSV. Ce résultat moins dégradé qu’anticipé s’explique pour l’essentiel par le dynamisme des assiettes des prélèvements, en lien avec un rebond de l’activité et de la masse salariale meilleur qu’attendu.

Article 2

Est approuvé le rapport figurant en annexe A à la présente loi présentant un tableau, établi au 31 décembre 2021, retraçant la situation patrimoniale des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit et décrivant les mesures prévues pour l’affectation des excédents ou la couverture des déficits, tels qu’ils sont constatés dans les tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2021 figurant à l’article 1er.

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES A L’EXERCICE 2022

Article 3

I. – Au titre de l’année 2022, sont rectifiés :

1° Les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ainsi qu’il suit :

(en milliards d’euros)
	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	221,6	241,9	‑20,3
Accidents du travail et maladies professionnelles	16,2	14,2	2,0
Vieillesse	258,9	261,9	‑3,0
Famille	53,5	50,9	2,6
Autonomie	34,9	35,4	‑0,5
Toutes branches (hors transferts entre branches)	570,1	589,3	‑19,2
Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse	571,7	589,6	‑17,8

2° Les prévisions de recettes, les prévisions de dépenses et le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale ainsi qu’il suit :

(en milliards d’euros)
	Recettes	Dépenses	Solde
Fonds de solidarité vieillesse	19,3	18,0	1,3

3° Les prévisions des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites lesquelles sont nulles ;

4° Les prévisions de recettes mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse lesquelles sont nulles ;

5° L’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale qui est fixé à 18,6 milliards d’euros.

Exposé des motifs

En 2022, il est prévu que les régimes obligatoires de base de sécurité sociale et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) cumulent un déficit de 17,8 milliards d’euros. La situation du FSV s’améliorerait de 2,8 milliards d’euros rapport à 2021 pour afficher un excédent de 1,3 milliard d’euros, en lien notamment avec la baisse du niveau du chômage.

Après la forte dégradation des comptes en 2020 du fait de la crise sanitaire liée à l’épidémie de coronavirus et le net redressement enregistré en 2021, la situation financière continuerait de s’améliorer en 2022 tout en restant très déficitaire. Dans un contexte marqué par la poursuite du rebond de l’activité et par une inflation élevée, cette amélioration s’explique par une croissance soutenue des recettes de + 5,3 %. La croissance des dépenses serait plus contenue que celle des recettes à + 3,9 % malgré les coûts liés aux dépenses pour faire face à l’épidémie de covid car ces dernières seraient en recul par rapport aux dépenses de crise de l’année précédente.

Les dépenses seraient rehaussées par les revalorisations anticipées au 1er juillet 2022 des prestations prévues par la loi portant mesures pour la protection du pouvoir d’achat.

Article 4

Au titre de l’année 2022, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que ses sous‑objectifs sont rectifiés ainsi qu’il suit :

(en milliards d’euros)
Sous‑objectif	Objectif de dépenses
Dépenses de soins de ville	107,3
Dépenses relatives aux établissements de santé	97,1
Dépenses relatives aux établissements et services pour personnes âgées	14,6
Dépenses relatives aux établissements et services pour personnes handicapées	13,8
Dépenses relatives au fonds d’intervention régional et au soutien national à l’investissement	6,3
Autres prises en charge	6,8
Total	245,9

Exposé des motifs

Cet article rectifie le montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) pour l’année 2022 et le fixe à 245,9 milliards d’euros. Il avait été fixé dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 à 236,8 milliards d’euros. Cette différence s’explique essentiellement par les effets de la crise sanitaire liée à l’épidémie de coronavirus. Du fait de la cinquième vague épidémique, les dépenses au titre du dépistage et des indemnités journalières liées à la covid‑19 ont en effet été largement supérieures à ce qui avait été budgété initialement. Ainsi, le dépassement induit par les dépenses en lien avec la crise sanitaire s’élève à 6,6 milliards d’euros. L’impact du contexte inflationniste sur le renchérissement des achats des établissements de santé et médico‑sociaux, ainsi que la revalorisation du point d’indice dans la fonction publique, mise en place à compter du 1er juillet 2022, viennent quant à eux rehausser le niveau de l’ONDAM pour 2022 à hauteur de 2,3 milliards d’euros. Enfin, les mesures prises cet été pour soutenir le système de santé et garantir l’accès aux soins urgents et non programmés rehaussent l’ONDAM de 0,2 milliard d’euros.

Au final, eu égard à ces dépenses supplémentaires en lien avec l’épidémie et avec le contexte d’inflation, l’ONDAM fixé en loi de financement de la sécurité sociale à ‑1,0 % sera dépassé, et progresserait de +2,2 %.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES
ET A L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR L’EXERCICE 2023

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Article 5

I. – La sous‑section 2 de la section 4 du chapitre 3 bis du titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

A. – À l’article L. 133‑8‑4 :

1° Au premier alinéa du I, les mots : « suivantes réalisées » sont remplacés par les mots : « réellement effectuées suivantes qui sont facturées » ;

2° Au 1° du II, les mots : « qui réalise les prestations » sont supprimés et les mots : « qu’elle a réalisées » sont remplacés par les mots : « réellement effectuées qui ont fait l’objet d’une facturation » ;

3° Au premier alinéa du III, le mot : « réalise » est remplacé par le mot : « déclare » ;

4° Au 2° du III, le mot : « réalisé » est remplacé par le mot : « déclaré » et, à chacune de leurs deux occurrences, les mots : « le prestataire » sont remplacés par les mots : « la personne morale ou l’entreprise individuelle » ;

B. – À l’article L. 133‑8‑6 :

1° Au 1°, le mot : « réalisé » est remplacé par le mot : « déclaré » ;

2° Au 3°, le mot : « réalise » est remplacé par le mot : « déclare » ;

C. – À l’article L. 133‑8‑8, le mot : « réalise » est remplacé par le mot : « déclare ».

II. – La section 4 du chapitre 3 du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :

A. – Au premier alinéa de l’article L. 243‑7, après les mots : « régime général », sont insérés les mots : « ou qui déclare la réalisation de prestations en vue de bénéficier du versement prévu au 3° du III de l’article L. 133‑8‑4 » ;

B. – Le premier alinéa de l’article L. 243‑7‑1 A est complété par les mots : « ou de toute mise en œuvre des procédures de recouvrement mentionnées à l’article L. 133‑8‑7 ».

III. – L’article 20 de la loi n° 2019‑1446 du 24 décembre 2019 de financement de la sécurité sociale pour 2020 est ainsi modifié :

A. – Au 1 du I, les références : « aux 2° et 3° de » sont remplacées par le mot : « à » et la date : « le 31 décembre 2022 » est remplacée par les mots : « une date fixée par décret ou, au plus tard, le 31 décembre 2023 » ;

B. – Le b du 3 du I est remplacé par trois alinéa ainsi rédigés :

« b) L’aide spécifique mentionnée au 5° du II de l’article L. 133‑5‑12 du même code ;

« c) L’aide spécifique mentionnée au 6° du II de l’article L. 133‑5‑12 du même code ;

« d) La prestation sociale mentionnée à l’article L. 531‑8‑1 du code de la sécurité sociale pour les particuliers mentionnés au a du 2. » ;

C. – Le deuxième alinéa du II est supprimé ;

D. – Au b du 1° du III :

a) les mots : « de l’aide spécifique » sont remplacés par les mots : « des aides spécifiques » ;

b) les mots : « du crédit d’impôt mentionné à l’article 199 sexdecies du code général des impôts » sont remplacés par les mots : « des crédits d’impôt mentionnés aux articles 199 sexdecies et 200 quater B du code général des impôts » ;

E. – Au IV :

a) Les mots : « pour une durée de trois ans, » sont supprimés ;

b) Après les mots : « dispositions du b », sont insérés les mots : « à d » ;

c) Les mots : « du crédit d’impôt mentionné à l’article 199 sexdecies » sont remplacés par les mots : « des crédits d’impôt mentionnés aux article 199 sexdecies et 200 quater B » ;

d) Après les mots : « L. 245‑1 du code de l’action sociale et des familles », sont insérés les mots « et à l’article L. 531‑8‑1 du code de la sécurité sociale ».

IV. – Le IV de l’article 13 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 est ainsi modifié :

A. – Au premier alinéa, l’année : « 2024 » est remplacé par l’année : « 2023 » et les mots : « à domicile mentionnées au 1° du même article L. 7231‑1 et » sont remplacés par les mots : « âgé de six ans et plus au 1er janvier de l’année des prestations à domicile et à compter d’une date fixée par décret ou au plus tard le 1er janvier 2024 pour les activités de garde d’enfant à domicile pour un enfant âgé de moins de six ans au 1er janvier de l’année des prestations et » ;

B. – Après la première occurrence des mots : « à compter du », le deuxième alinéa est ainsi rédigé : « 14 juin 2022, aux prestations de garde d’enfant à domicile pour un enfant âgé de six ans et plus à compter du 1er janvier 2023 et aux prestations de garde d’enfant à domicile pour un enfant âgé de moins de six ans au 1er janvier de l’année des prestations ainsi qu’à celles d’accueil des enfants réalisées par les assistants maternels agréés mentionnés à l’article L. 421‑1 du code de l’action sociale et des familles à compter du 1er janvier 2024 ».

C. – Au troisième alinéa, les mots : « du 1er janvier 2023 » sont remplacés par les mots : « d’une date fixée par décret ou, au plus tard, le 1er janvier 2024 ».

D. – Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé : « Par dérogation aux dispositions du premier et deuxième alinéa du présent IV et en vue d’en ouvrir aux employeurs, dans des conditions transitoires, le bénéfice anticipé du dispositif qu’elles prévoient, les dispositions des trois premiers alinéas du I, du II et des deux premiers alinéas du III de l’article L. 133‑5‑12 du code de la sécurité sociale, ainsi que celles des articles L. 133‑8‑4 et L. 133‑8‑5 du même code, sont applicables dès le 1er septembre 2022 aux prestations de garde d’enfant à domicile pour un enfant âgé de six ans et plus au 1er janvier de l’année des prestations. ».

Exposé des motifs

En vue d’offrir un meilleur accès pour tous aux avantages sociaux et fiscaux qui facilitent le recours à des services à domicile, le Gouvernement a expérimenté puis généralisé par étapes un système ambitieux d’avance immédiate du crédit d’impôt permettant de percevoir celui‑ci, qui peut représenter jusqu’à 50 % du coût des prestations, dès le paiement de ces dernières. Ouvert depuis cette année aux prestations ne faisant l’objet d’aucune autre prise en charge publique, le dispositif géré par le réseau URSSAF doit s’étendre pour bénéficier à d’autres activités (garde d’enfants) et d’autres publics (bénéficiaires de l’APA et de la PCH).

Au vu des enseignements retirés de ces premiers mois de fonctionnement sur l’ensemble du territoire au bénéfice de déjà plus de 300 000 particuliers, il apparaît nécessaire d’ajuster quelques paramètres législatifs du dispositif ainsi que le calendrier de déploiement retenus l’année dernière.

Ainsi, les dispositions relatives aux contrôles réalisés par les URSSAF doivent être adaptées à cette nouvelle mission. Par ailleurs, le calendrier retenu il y a un an dans un contexte d’expérimentation nécessite d’être ajusté au regard des travaux techniques et des retours d’expérience : ainsi s’il est possible d’anticiper l’ouverture de l’avance immédiate de crédit d’impôt pour la garde d’enfants de plus de six ans, il s’avère préférable, afin de permettre la consolidation du projet et de garantir un temps d’échange suffisant avec l’ensemble des acteurs, et notamment avec les conseils départementaux, sur les modalités pratiques, de prolonger l’expérimentation relative aux bénéficiaires de l’APA‑PCH.

Au terme de ce chantier ambitieux et prioritaire pour le Gouvernement, c’est bien l’ensemble de ces activités et de ces publics qui pourront accéder à cette avance immédiate, bénéficiant à la fois à la trésorerie des ménages, à l’emploi dans ce secteur d’activité et aux ressources de la sécurité sociale grâce à un recours accru au travail déclaré.

Article 6

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 133‑4‑5 :

a) Le premier alinéa est précédé d’un « I. – » ;

b) Au premier alinéa, les mots : « n’a pas rempli » sont remplacés par le mot : « méconnaît » ;

c) Au deuxième alinéa, les mots : « , sans que son montant global puisse excéder 15 000 € pour une personne physique et 75 000 € pour une personne morale » sont supprimés ;

d) Après le deuxième alinéa, il est inséré un II ainsi rédigé :

« II. – L’annulation des réductions ou exonérations de cotisations ou contributions est plafonnée à hauteur du montant total des sommes mentionnées aux articles L. 8222‑2 et L. 8222‑3 du code du travail dues aux organismes mentionnés aux articles L. 213‑1 et L. 752‑1 du présent code et à l’article L. 723‑3 du code rural et de la pêche maritime.

« Lorsque le donneur d’ordre n’a fait l’objet d’aucune annulation de réductions ou d’exonérations depuis cinq années, le plafond mentionné au premier alinéa est réduit, si ces montants sont inférieurs à 15 000 € pour une personne physique et 75 000 € pour une personne morale. » ;

e) Le troisième alinéa est précédé d’un « III. – » ;

2° À l’article L. 133‑5‑3 :

a) Au premier alinéa du I, les mots : « à un organisme désigné par décret » sont remplacés par les mots : « aux organismes mentionnés aux articles L. 213‑1 et L. 752‑1 et à l’article L. 723‑3 du code rural et de la pêche maritime, suivant celui dont il relève, » et les mots : « ce mois, ainsi que, le cas échéant, » sont remplacés par les mots : « ce mois. Les personnes soumises à l’obligation mentionnée au présent alinéa sont tenues, le cas échéant, de procéder à » ;

b) Au II bis :

– le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :

« II bis. – Tout organisme versant, à un titre autre qu’employeur, des sommes imposables ou soumises à cotisations ou contributions sociales, ou versant des prestations sociales figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget, adresse mensuellement aux organismes mentionnés aux articles L. 213‑1 ou, s’il en relève, L. 752‑1, ainsi qu’à l’administration fiscale, une déclaration sociale nominative comportant, pour chacune des personnes attributaires de ces sommes et prestations et après information de celles‑ci, les informations relatives à ces versements. Cette déclaration est effectuée par voie électronique selon des modalités fixées chaque année par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et du budget. » ;

– il est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les employeurs qui versent des sommes ou prestations mentionnées au premier alinéa uniquement à leurs salariés ou assimilés ou à leurs anciens salariés ou assimilés déclarent ces versements au moyen de la déclaration mentionnée au I. » ;

c) Au II ter, les mots : « les informations, déterminées par décret » sont remplacés par les mots : « en vue d’en faciliter les démarches, les informations dont les catégories sont définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget » ;

d) Le III est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ce décret détermine les modalités particulières selon lesquelles sont remplies les obligations prévues au I et au II bis au titre des rémunérations dues à l’occasion des périodes de congés des salariés relevant des caisses mentionnées à l’article L. 3141‑32 du code du travail. Il prévoit, le cas échéant, les modalités des échanges d’informations entre ces caisses et les employeurs de ces salariés permettant la transmission, par une déclaration unique, de l’ensemble des données dont la déclaration est obligatoire en application des dispositions du présent article. » ;

3° À l’article L. 133‑5‑3‑1 :

a) Au deuxième alinéa, après le mot : « organismes », sont insérés les mots : « de sécurité sociale. » et cet alinéa est complété par la phrase : « Elle tient compte des demandes de correction signalées par les autres organismes ou administrations destinataires des données. » ;

b) Au troisième alinéa, après le mot : « d’organisation », sont insérés les mots : « permettant la prise en compte des demandes de correction de l’ensemble des organismes et administrations mentionnées au deuxième alinéa et » ;

4° Au 3° de l’article L. 213‑1‑1, les mots : « d’assurance vieillesse dues au titre des » sont remplacés par les mots : « et contributions sociales dont le recouvrement n’était pas assuré au 1er janvier 2020 par les organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 et qui sont dues au titre de salariés relevant de » et après les mots : « de cotisations », sont insérés les mots : « d’assurance vieillesse » ;

5° Il est rétabli un article L. 243‑7‑4 ainsi rédigé :

« Art. L. 243‑7‑4. – Dans le cadre de leurs missions, les agents chargés du contrôle peuvent utiliser les documents et informations obtenus lors du contrôle de toute personne appartenant au même groupe que la personne qu’ils contrôlent. Pour l’application du présent article, un groupe est entendu comme l’ensemble des personnes entre lesquelles existe un lien de détention ou de contrôle au sens des articles L. 233‑1 et L. 233‑3 du code de commerce.

« L’agent chargé du contrôle est tenu d’informer la personne contrôlée de la teneur et de l’origine des documents ou informations, obtenus dans les conditions prévues au premier alinéa, sur lesquels il se fonde. Sur sa demande, il communique une copie des documents à la personne contrôlée.

« Un décret en Conseil d’État fixe les conditions et garanties applicables à cette utilisation de documents ou d’informations. » ;

6° Au II de l’article L. 243‑7‑7 :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les donneurs d’ordres peuvent également bénéficier, selon les mêmes modalités, d’une réduction des majorations mises à leur charge en application des dispositions du 1° de l’article L. 8222‑2 du code du travail. » ;

b) Au deuxième alinéa, devenu le troisième, les mots : « Cette réduction » sont remplacés par les mots : « La réduction des majorations » ;

7° Au I de l’article L. 243‑13 :

a) Au premier alinéa, le nombre : « dix » est remplacé par le nombre : « vingt » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « l’employeur contrôlé » sont remplacés par les mots : « la personne contrôlée » ;

c) Au troisième alinéa, les mots : « établi au cours de cette période » sont remplacés par les mots : « établie au cours de cette période l’une des situations suivantes » ;

d) Au 4°, à sa première occurrence, le mot : « ou » est supprimé et les mots : « ou de documentation inexploitable » sont remplacés par les mots : « ou de documentation, soit inexploitable, soit transmise plus de quinze jours après la réception de la demande faite par l’agent chargé du contrôle ; » ;

e) Il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° Le report, à la demande de la personne contrôlée, d’une visite de l’agent chargé du contrôle. »

II. – Le code rural et de la pêche maritime est ainsi modifié :

1° À l’article L. 724‑11, après le cinquième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La durée de la période contradictoire peut être prolongée sur demande du cotisant reçue par l’organisme avant l’expiration du délai initial, à l’exclusion des situations où est mise en œuvre la procédure prévue à l’article L. 725‑25 ou en cas de constat des infractions mentionnées aux 1° à 4° de l’article L. 8211‑1 du code du travail. » ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 722‑24, après la référence : « L. 722‑1 », sont insérés les mots : « ou de l’article L. 722‑20 » ;

3° L’article L. 722‑24‑1 devient l’article L. 722‑24‑2 ;

4° La sous‑section 1 de la section 2 du chapitre 2 du titre II du livre VII est complétée par un article L. 722‑24‑1, rétabli, ainsi rédigé :

« Art. L. 722‑24‑1. – Lorsqu’une entreprise de travail temporaire établie à l’étranger met à disposition d’une entreprise exerçant une activité mentionnée aux articles L. 722‑1 ou L. 722‑20 des salariés, liés par des contrats de travail temporaire, entrant dans le champ d’application de ces mêmes articles, pour lesquels elle demande le maintien à la législation de sécurité sociale d’un autre État et que les conditions de ce maintien ne sont pas remplies, ces salariés relèvent ou, le cas échéant, continuent de relever du régime applicable aux salariés agricoles. » ;

5° L’article L. 725‑3 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La caisse centrale de la mutualité sociale agricole assure la notification et le versement à chaque attributaire des sommes recouvrées qui lui reviennent. Pour les versements, cotisations et contributions mentionnés aux troisième à douzième alinéa du 5° de l’article L. 225‑1‑1 du code de la sécurité sociale, le versement est effectué à hauteur du montant des sommes dues par les redevables, après application d’un taux forfaitaire fixé au regard du risque de non‑recouvrement d’une partie de ces sommes. Ce taux est fixé par attributaire ou catégorie d’attributaires, dans des conditions fixées par voie réglementaire, par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de l’agriculture et du budget. » ;

6° Après le premier alinéa de l’article L. 725‑3‑2, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’article L. 243‑7‑4 du code de la sécurité sociale est applicable aux contrôles effectués en application de l’article L. 724‑7. »

III. – Au 1° du paragraphe 1er de l’article 3 de la loi du 12 juillet 1937 instituant une caisse de retraite et d’assistance des clercs de notaires, les mots : « égale à un pourcentage, fixé par décret, des salaires, gratifications et avantages de toute nature alloués par les employeurs aux clercs et employés, sans exception ni réserve » et, au 3° du même paragraphe, les mots : « égale à un pourcentage, fixé par décret, des salaires, gratifications et avantages de toute nature qui leur sont alloués par les employeurs, sans exception ni réserve » sont remplacés par les mots : « assise sur les rémunérations entrant dans l’assiette des cotisations de sécurité sociale en application de l’article L. 242‑1 du code de la sécurité sociale. Le taux de cette cotisation est fixé par décret ».

IV. – Au c du 4° du XII de l’article 18 de la loi n° 2019‑1446 du 24 décembre 2019 de financement de sécurité sociale pour 2020, après les mots : « mutations dans la fonction publique, », sont insérés les mots : « à la cotisation due au titre de l’allocation temporaire d’invalidité des agents des collectivités locales, ».

V. – À la dernière phrase du A du III de l’article 12 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de sécurité sociale pour 2022, après les mots : « les attributaires concernés » sont ajoutés les mots : « à l’exception des organismes complémentaires et des autorités organisatrices de la mobilité, pour lesquels leur montant et les modalités de règlement sont constatés et fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale ».

VI. – Les I à III entrent en vigueur le 1er janvier 2023, sous réserve des A et B du présent VI.

A. Les a, b et c du 2° du I entrent en vigueur le 1er janvier 2024 ;

B. Le 5° du II est applicable aux cotisations et contributions dues au titre des périodes d’activité courant à compter du 1er janvier 2025. Cette date peut être reportée par décret dans la limite d’un an.

Exposé des motifs

Depuis une quinzaine d’années, les garanties et droits du cotisant ont été renforcés par l’inscription, dans le droit comme dans la pratique des organismes de recouvrement des cotisations sociales, de règles de plus en plus protectrices pour les entreprises, par exemple sous la forme du droit à l’erreur. Une des évolutions engagées depuis de nombreuses années a ainsi consisté à donner au cotisant des garanties plus importantes lors des contrôles pour mieux encadrer la procédure et renforcer les échanges dits « contradictoires » que l’organisme doit respecter avant de prendre sa décision. Des améliorations restent possibles pour optimiser le déroulement du contrôle et réduire son impact sur les entreprises.

Ainsi, l’expérimentation visant depuis 2018 à plafonner à trois mois la durée totale (de l’annonce de son engagement à sa clôture) des contrôles dans les entreprises de 10 à 20 salariés est bien accueillie par les entreprises et doit être généralisée. Le mouvement de convergence engagé avec les ressortissants du régime agricole doit aussi être poursuivi afin d’offrir exactement les mêmes garanties. Dans le souci d’éviter les demandes successives ou redondantes, l’utilisation lors d’un contrôle des informations obtenues auprès de plusieurs entités d’un même groupe sera également être facilitée, en toute transparence vis‑à‑vis de l’entreprise.

Certaines procédures et sanction du travail dissimulé peuvent en parallèle gagner en efficacité. Dans l’esprit de la loi relative à un État au service d’une société de confiance (dite loi « ESSOC »), il est proposé que la première sanction du donneur d’ordre non vigilant soit différente de celle appliquée en cas de récidive tandis que, dans un objectif de simplification administrative devant permettre de rendre la lutte contre la fraude au détachement dans le secteur agricole plus efficace, il est proposé de simplifier la procédure d’affiliation des salariés intérimaires en agriculture lorsqu’il est constaté qu’ils sont employés dans des conditions illégales.

L’unification du recouvrement des cotisations et contributions sociales constitue par ailleurs un puissant levier de simplification pour les entreprise, d’amélioration de la qualité des données servant au recouvrement et au calcul des droits sociaux des assurés et de gains d’efficience pour la sphère publique. L’avancée de ces chantiers implique plusieurs adaptations allant dans le sens de la simplification pour plusieurs régimes spéciaux. Il s’agit notamment d’aligner l’assiette des cotisations des employeurs relevant de la CRPCEN sur celle du régime général, de clarifier les modalités de transfert des cotisations dues à la CNRACL au titre de l’ATIACL et de maintenir en revanche, compte tenu du caractère fermé du régime et de la faiblesse du nombre d’employeurs concernés, le recouvrement par la Caisse des dépôts de l’ensemble des cotisations du régime des mines.

Enfin, il est proposé d’aller plus loin dans la démarche de simplification des démarches des entreprises ainsi que la mise en œuvre d’un dispositif de correction facilitée des données erronées, afin de concilier les exigence d’une part de simplicité pour les entreprises et et d’autre part de fiabilité des données servant au calcul des prestations sociales, indispensable dans le cadre de la mise en place de la solidarité à la source voulue par le Président de la République. Il s’agit d’une part de clarifier les obligations des personnes qui versent des revenus de remplacement à l’égard des organismes sociaux, en faisant de la déclaration PASRAU, initialement utilisée pour le prélèvement à la source, le vecteur unique de déclaration des revenus de remplacement aux organismes sociaux et fiscaux, en remplacement des démarches antérieures. D’autre part, l’article propose d’organiser plus précisément les modalités de prise en compte par les URSSAF et la MSA des besoins de corrections des organismes et administrations destinataires des données de la DSN en vue d’établir, en l’absence de correction spontanée par les employeurs, une déclaration corrigée unique pour leur compte.

Article 7

Au 4° du III de l’article 8 de la loi n° 2018‑1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019, la date : « 1er janvier 2023 » est remplacée par la date : « 1er janvier 2024 ».

Exposé des motifs

Dans le secteur agricole, le dispositif d’exonération applicable pour l’emploi de travailleurs occasionnels et de demandeurs d’emploi (TO‑DE) permet aux employeurs qui embauchent des travailleurs saisonniers de bénéficier d’une exonération totale des cotisations patronales pour les rémunérations inférieures ou égales à 1,2 SMIC, et dégressive au‑delà de ce seuil pour devenir nulle à hauteur d’1,6 SMIC.

Le contexte économique marqué par des crises multiples qui ont affecté les exploitations agricoles justifie le maintien de ce dispositif. Alors qu’il est prévu qu’il arrive à son terme à la fin de l’année 2022, il est proposé sa prolongation pour une année, jusqu’au 31 décembre 2023.

Article 8

I. – Le chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services est ainsi modifié :

1° À la section 1 :

a) À l’article L. 314‑2, après les mots : « article L. 314‑4, » sont insérés les mots : « inhalés après avoir été chauffés au sens de l’article L. 314‑4‑1, » ;

b) Au 2° de l’article L. 314‑3, après le mot : « fumées, » sont insérés les mots : « inhalées après avoir été chauffées, » ;

c) Après l’article L. 314‑4, il est inséré un article L. 314‑4‑1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314‑4‑1. – Un produit est susceptible d’être inhalé après avoir été chauffé lorsqu’il répond aux conditions cumulatives suivantes :

« 1° Il est présenté sous forme de rouleaux, coupés et fractionnés ;

« 2° Il est spécialement préparé pour être chauffé au moyen d’un dispositif dédié afin de produire une émission susceptible d’être inhalée par le consommateur final. » ;

2° À la section 3 :

a) Après l’article L. 314‑16, il est inséré un article L. 314‑16‑1 ainsi rédigé :

« Art. L. 314‑16‑1. – La catégorie fiscale des tabacs à chauffer comprend les produits du tabac susceptibles d’être inhalés après avoir été chauffés par le consommateur final. » ;

b) Au 1° de l’article L. 314‑19, les mots : « et des cigarettes » sont remplacés par les mots : « , des cigarettes et du tabac à chauffer » ;

c) Au premier alinéa de l’article L. 314‑20, les mots : « ou des cigarettes » sont remplacés par les mots : « , des cigarettes ou du tabac à chauffer » ;

d) À l’article L. 314‑24 :

i) Au premier alinéa, les mots : « en 2022 » sont remplacés par les mots : « pour la période courant du 1er mars au 31 décembre 2023 » ;

ii) Le tableau du deuxième alinéa est ainsi rédigé :

«	Catégorie fiscale	Paramètres de l’accise	Montant applicable du 1er mars au 31 décembre 2023
	Cigares et cigarillos	Taux ( %)	36,3
		Tarif (€/ 1000 unités)	52,1
		Minimum de perception (€/ 1000 unités)	287,9
	Cigarettes	Taux ( %)	55
		Tarif (€/ 1000 unités)	68,1
		Minimum de perception (€/ 1000 unités)	360,5
	Tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes	Taux ( %)	50,5
		Tarif (€/ 1000 grammes)	90
		Minimum de perception	350
	Autres tabacs à fumer	Taux ( %)	51,4
		Tarif (€/ 1000 grammes)	33,6
		Minimum de perception (€/ 1000 grammes)	145,1
	Tabacs à chauffer	Taux ( %)	51,4
		Tarif (€/ 1000 unités)	44,0
		Minimum de perception (€/ 1000 unités)	315
	Tabacs à priser	Taux ( %)	58,1
	Tabacs à mâcher	Taux ( %)	40,7	»

iii) Le troisième alinéa est ainsi rédigé :

« Ces tarifs et minima sont indexés sur l’inflation dans les conditions prévues au chapitre II du titre III du livre Ier. Toutefois, par dérogation à l’article L. 132‑2, l’inflation est déterminée à partir de la prévision de l’indice mentionné audit article retenue pour l’année précédant celle de la révision dans le rapport économique, social et financier annexé au projet de loi de finances pour l’année de révision. Cette prévision est ajustée, le cas échéant, de l’écart entre l’inflation constatée et la prévision au titre de la deuxième année précédant celle de la révision. Le pourcentage d’évolution est arrondi au dixième. » ;

iv) Au quatrième alinéa, après les mots : « négative, ni », la fin du troisième alinéa est ainsi rédigée : « , pour le minimum de perception, excéder 3 %. » ;

v) Il est complété par un nouvel alinéa ainsi rédigé :

« Les tarifs et minima révisés sont arrondis au dixième d’euro par unité de taxation. La révision ultérieure est réalisée à partir du tarif non arrondi. » ;

e) À l’article L. 314‑25 :

i) Le tableau du deuxième alinéa est ainsi rédigé :

«	Catégorie fiscale	Paramètres de l’accise	Montant applicable du 1er mars au 31 décembre 2023	Montant En 2024	Montant En 2025
	Cigares et cigarillos	Taux ( %)	30,2	32,2	34,3
	Cigares et cigarillos	Tarif (€/1 000 unités)	48,4	51,1	53,7
	Cigarettes	Taux ( %)	51,6	52,7	53,9
	Cigarettes	Tarif (€/1 000 unités)	56,5	62,2	67,9
	Tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes	Taux ( %)	41,4	44,4	47,5
	Tabacs fine coupe destinés à rouler les cigarettes	Tarif (€/1 000 grammes)	71,6	80,0	88,3
	Autres tabacs à fumer	Taux (en %)	45,4	47,4	49,4
	Autres tabacs à fumer	Tarif (€/1 000 grammes)	24	28,2	32,2
	Tabacs à chauffer	Taux (en %)	45,3	47,4	49,4
	Tabacs à chauffer	Tarif (€/1 000 unités)	44,0	45,5	46,4
	Tabacs à priser	Taux ( %)	49,3	52,3	55,4
	Tabacs à mâcher	Taux ( %)	34,9	36,9	39,0	»

ii) Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé : « Par dérogation à l’article L. 314‑24, le minimum de perception est nul. » ;

3° Le dernier alinéa de l’article L. 314‑29 est supprimé.

II. – Au tableau du second alinéa du II de l’article 575 E bis du code général des impôts :

1° La deuxième colonne est supprimée ;

2° À la première ligne de la troisième colonne devenue la deuxième, la date : « 1er janvier 2023 » est remplacée par la date : « 1er mars 2023 » ;

3° Après la cinquième ligne, il est inséré une ligne ainsi rédigée :

Tabacs à chauffer

85 %

90 %

95 %

III. – A. – Les I et II entrent en vigueur le 1er mars 2023, à l’exception des iii et iv du d du 2° du I qui entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2024.

B. – Par dérogation aux articles L. 132‑2, L. 314‑24 et L. 314‑25 du code des impositions sur les biens et services, les tarifs et taux d’accise sur les tabacs applicables du 1er janvier 2023 au 1er mars 2023 sont ceux en vigueur au titre de l’année 2022. Par dérogation au II de l’article 575 E bis du code général des impôts le pourcentage appliqué en Corse pour déterminer le prix minimum de vente au détail pendant cette même période est celui en vigueur au 31 décembre 2022.

Exposé des motifs

Le tabagisme est l’un des principaux facteurs responsables de la perte d’années de vie en bonne santé. En 2019, 75 000 décès étaient attribuables en France au tabagisme. La prise en charge des conséquences sanitaires de celui‑ci représente un coût direct pour la sécurité sociale estimé entre 20 et 26 milliards d’euros. Les augmentations successives ces dernières années des accises sur les produits du tabac ont démontré leur efficacité pour lutter contre le tabagisme : les volumes de tabac mis à la consommation en France ont diminué de 22 % entre 2017 et 2021, sous l’effet notamment de la trajectoire de hausse soutenue de la fiscalité 2018 et 2020. Il convient toutefois de veiller à maintenir le signal‑prix créé par ces choix fiscaux, qui produit des effets sur la consommation.

Or, le prix des produits du tabac étant essentiellement constitué de taxes liées notamment au volume de tabac qu’ils contiennent, il est spontanément peu sensible à l’inflation et, dans un contexte d’inflation, son prix relatif tend à diminuer par rapport aux biens de consommation courante. En effet, les tarifs ne sont revalorisés qu’avec un décalage de 2 ans et dans la limite de 1,8 % alors que l’inflation est aujourd’hui nettement supérieure à ce niveau. En pratique, les prix du tabac augmentent donc aujourd’hui nettement moins vite que l’inflation ou que les salaires. Il apparait donc nécessaire d’indexer plus efficacement qu’aujourd’hui la fiscalité du tabac pour éviter une baisse de prix en termes réels.

Ainsi, il est proposé que les tarifs 2023 soient revalorisés à hauteur de l’inflation hors tabac constatée pour 2021 et prévue pour 2022 dans le rapport économique, social et financier annexé à la loi de finances. À compter du 1er janvier 2024, ils seront revalorisés sur la base de la prévision d’inflation hors tabac pour l’année précédente contenue dans l’annexe au projet de loi de finances, éventuellement régularisée l’année suivante en cas d’écart, sans mécanisme de plafonnement. Le minimum de perception sera quant à lui revalorisé selon le même mécanisme, mais dans la limite de 3 %.

Par ailleurs, la hausse du prix du paquet de cigarettes ayant pour effet de reporter une partie de la consommation vers les produits relativement moins taxés (tabac à rouler), voire pouvant favoriser l’émergence de nouveaux produits tout aussi dangereux (tabac à chauffer), il convient de mieux les prendre en compte dans le cadre d’un barème fiscal harmonisé. Ces évolutions peuvent être intégrées en droit national sans préjudice des négociations, soutenues par la France, en vue d’un renforcement de la fiscalité sur les tabacs harmonisés à l’échelle de l’ensemble de l’Union européenne.

Article 9

I. – Le premier alinéa du I de l’article L. 642‑4‑2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après les mots : « à titre de remplacement », sont insérés les mots : « , les médecins exerçant une activité de régulation, dans le cadre du service d’accès aux soins mentionné à l’article L. 6311‑3 du code de la santé publique et de la permanence des soins mentionnée à l’article L. 6314‑1 du même code, dès lors qu’ils n’exercent pas d’autre activité en médecine libérale, » ;

2° Les mots : « et dont les rémunérations issues de l’activité de remplacement » sont remplacés par les mots : « , et dont les rémunérations issues de l’activité de remplacement ou de régulation ».

II. – Après l’article L. 6311‑3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6311‑4 ainsi rédigé :

« Art. L. 6311‑4. – Les dispositions prévues à l’article L. 6314‑2 sont applicables aux médecins assurant la régulation des appels du service d’accès aux soins prévu à l’article L. 6311‑3 réalisée dans le cadre d’un exercice libéral. »

Exposé des motifs

Cet article s’inscrit dans un objectif global de renforcement des équipes de régulation qui permettent aux Français de trouver les solutions les plus adaptées à leurs besoins en termes de soins non programmés ou urgents. À la suite de la « mission flash » sur les urgences et soins non programmés de juin 2022, le Gouvernement s’est engagé à prendre un certain nombre de mesures de nature à faciliter et à inciter l’engagement des médecins dans l’activité de régulation, condition essentielle pour mieux orienter les patients dans le système de santé, limiter l’afflux des patients aux urgences et accompagner la montée en charge des Services d’Accès aux Soins (SAS).

Les médecins exerçant leur activité à titre de remplacement ainsi que les étudiants en médecine peuvent opter, sous certaines conditions, pour un dispositif de déclaration et de paiement simplifié des cotisations et contributions sociales, limité aujourd’hui aux revenus issus d’une activité de remplacement. Cet article vise donc à permettre aux médecins libéraux qui exercent une activité de régulation à l’exclusion de toute autre activité libérale, d’être également éligibles à ce dispositif simplifié sur l’ensemble de leurs revenus issus de cette activité même lorsqu’elle n’est pas pratiquée dans le cadre de remplacements.

Par ailleurs, la montée en puissance de la régulation libérale dans le cadre du SAS nécessite de mobiliser des médecins généralistes de ville en nombre. Or, le traitement des questions de responsabilité individuelle est essentiel à l’engagement de ces derniers. Actuellement, en effet, le droit commun est appliqué aux médecins libéraux régulateurs en dehors des horaires de la permanence des soins ambulatoires, qui doivent donc s’assurer eux‑mêmes pour cette activité. Par crainte d’un risque médico‑légal, de nombreux médecins hésitent à exercer la régulation médicale, leur assurance étant, pour certains, fortement majorée par cet exercice particulier. Dans le cadre du déploiement des SAS sur tout le territoire national, il apparaît donc cohérent, à l’instar du dispositif existant sur la permanence des soins ambulatoires, de permettre aux médecins libéraux qui assurent la régulation des appels en journée au sein du SAS, de bénéficier de la couverture assurantielle de l’établissement de santé siège de SAMU/SAS.

TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 10

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 1° du II de l’article L. 131‑7, les mots : « et aux articles L. 613‑1 et L. 621‑3 » sont remplacés par les mots : « à l’article L. 613‑1 et à l’article L. 621‑3 dans sa rédaction telle qu’issue de la loi n° 2022‑1158 du 16 août 2022 portant mesures d’urgence en faveur du pouvoir d’achat » ;

2° À L’article L. 223‑1 :

a) Le 6° est remplacé par les dispositions suivantes :

« 6° D’assurer le remboursement :

« – d’une fraction de 60 % du montant des indemnités ou allocations versées dans les conditions mentionnées aux articles L. 331‑3 à L. 331‑7 et L. 333‑1 à L. 333‑3, ainsi qu’aux I et III de l’article L. 623‑1 et aux articles L. 732‑10, L. 732‑10‑1 et L. 732‑12‑2 du code rural et de la pêche maritime,

« - de la totalité du montant des indemnités ou allocations versées dans les conditions mentionnées aux articles L. 331‑8 et L. 331‑9, ainsi qu’aux II, III bis et IV de l’article L. 623‑1 et à l’article L. 623‑4, du présent code et aux articles L. 732‑12‑1 et L. 732‑12‑3 du code rural et de la pêche maritime,

« - ainsi que du montant des frais de gestion afférents au service de ces indemnités ou allocations calculé dans les mêmes proportions et fixé par arrêté ministériel ; »

b) Les mots : « du deuxième alinéa du II de l’article 21 de la loi n° 83‑634 du 13 juillet 1983 portant droits et obligations des fonctionnaires » sont remplacés par les mots : « de l’article L. 622‑2 du code général de la fonction publique » ;

3° Au 2° du IV de l’article L. 241‑2, les mots : « des indemnités versées en application de l’article L. 331‑8 et du II de l’article L. 623‑1 » sont remplacés par les mots : « , à hauteur des montants fixés au 6° de l’article L. 223‑1, des indemnités et allocations versées en cas de maternité, de paternité ou d’accueil de l’enfant » ;

4° À l’article L. 330‑1, après la référence : « L. 333‑3 », sont insérés les mots : « pour le compte en partie de la Caisse nationale des allocations familiales et contre remboursement dans les conditions prévues à l’article L. 223‑1 ».

II. – Le code rural et de la pêche maritime est ainsi modifié :

1° À l’article L.731‑2, il est rétabli un 6° ainsi rédigé :

« 6° Une dotation de la Caisse nationale des allocations familiales versée en application du 6° de l’article L.223‑1 du code de la sécurité sociale. »

2° Le I de l’article L.741‑9 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 3° D’une dotation de la Caisse nationale des allocations familiales versée en application du 6° de l’article L.223‑1 du code de la sécurité sociale. »

III. – Le 1° du I s’applique aux réductions, mentionnées à l’article L. 621-3 du code de la sécurité sociale, applicables aux cotisations dues à compter des périodes mentionnées au III de l’article 3 de la loi n° 2022‑1158 du 16 août 2022 portant mesures d’urgence en faveur du pouvoir d’achat.

Les 2° à 4° du I et le II s’appliquent aux prestations dues à compter du 1er janvier 2023.

Exposé des motifs

La forte mobilisation de l’assurance maladie pendant l’épidémie de covid‑19 a induit une importante dégradation du solde financier de la CNAM qui est passé de - 1,5 Md€ en 2019 à - 30,5 Md€ en 2020 et à - 26,1 Md€ en 2021. Après les transferts à la CADES prévus par la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie du 7 août 2020 (92 Md€ maximum au titre des déficits 2020‑2023), le montant cumulé des déficits de la branche maladie devrait atteindre 66,8 Md€ en 2030. A contrario, la branche famille est en excédent depuis 2018 - à l’exception de l’année 2020 - et présentera des excédents cumulés importants au cours des années futures.

Cette situation invite à réexaminer les dépenses mises à la charge des différentes branches, afin de concentrer l’attention et les moyens de pilotage de la CNAM sur les dépenses d’assurance maladie entrant dans le champ de l’ONDAM, qui déterminent à titre principal l’évolution de son solde. Il convient également de faire en sorte que les ressources et les dépenses des branches correspondent à leurs missions et attributions prévues par la loi. À ce titre, la répartition de la charge financière du risque maternité mérite d’être modifiée.

Il convient de réinterroger la pertinence du financement par la CNAM de la totalité des dépenses d’indemnités journalières au titre du risque maternité. En effet, l’objet de ces dépenses n’est pas seulement de couvrir les frais et risques de santé spécifiques liés à la maternité, mais aussi de permettre aux familles de se préparer et d’accompagner l’accueil de l’enfant à sa naissance ou son adoption. Du fait de leur nature particulière, les indemnités journalières au titre du congé maternité ne sont pas comprises dans l’ONDAM, contrairement aux indemnités journalières de l’assurance maladie ou aux frais de santé relevant du risque maternité. Les indemnités journalières versées au titre du congé paternité sont par ailleurs déjà financées par la branche famille, et ce depuis l’origine.

De manière similaire, il est donc proposé de transférer à la CNAF la prise en charge financière des indemnités journalières au titre du congé maternité correspondant à la période post‑natale de ce congé. Les analyses statistiques réalisées montrent que les indemnités post‑natales représentent précisément 60 % du coût des indemnités journalières au titre du congé maladie. Le transfert à la CNAF correspond exactement à cette fraction et représente environ 2 Md€ en 2023.

Ce transfert prend la forme d’un remboursement par la CNAF à la CNAM, sans incidence tant sur les conditions d’accès aux prestations que sur les modalités de gestion et de versement, qui demeurent inchangées.

Le présent article prévoit par ailleurs une disposition de coordination pour assurer la compensation par la TVA et non par des crédits du budget général de l’État à la branche maladie de la baisse des cotisations des travailleurs indépendants prévue par la loi du 16 août 2022 portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat, en cohérence avec ce qui avait été présenté lors des débats.

Article 11

Est approuvé le montant de 6,2 milliards d’euros correspondant à la compensation des exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale, mentionné à l’annexe 4 jointe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Exposé des motifs

Les crédits ouverts sur le budget de l’État en compensation d’exonérations s’élèvent à 6,2 milliards d’euros en 2023. Ce montant est en hausse par rapport aux crédits ouverts en loi de finances initiale pour 2022 et qui s’élevaient à 5,4 milliards d’euros. Cette hausse est liée, comme chaque année, à la dynamique intrinsèque des dispositifs compensés, mais aussi au renforcement de certains dispositifs afin de soutenir l’emploi et le pouvoir d’achat des Français, et notamment l’extension de la déduction forfaitaire patronale sur les heures supplémentaires prévue par la loi portant mesure d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat du 16 août 2022, applicable à compter d’octobre 2022 aux entreprises employant entre 20 et 250 salariés.

Article 12

Pour l’année 2023, est approuvé le tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

(en milliards d’euros)
	Recettes	Dépenses	Solde
Maladie	231,8	238,3	‑6,5
Accidents du travail et maladies professionnelles	17,0	14,8	2,2
Vieillesse	269,8	273,3	‑3,5
Famille	56,7	55,3	1,3
Autonomie	36,1	37,3	‑1,2
Toutes branches (hors transferts entre branches)	593,8	601,4	‑7,6
Toutes branches (hors transferts entre branches) y compris Fonds de solidarité vieillesse	595,0	601,8	‑6,8

Exposé des motifs

En 2023, les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et le FSV cumuleraient un déficit de 6,8 milliards d’euros, en très nette amélioration (de 11,0 Md€) par rapport à 2022.

Article 13

I. – Pour l’année 2023, l’objectif d’amortissement de la dette sociale par la Caisse d’amortissement de la dette sociale est fixé à 17,7 milliards d’euros.

II. – Pour l’année 2023, les prévisions de recettes par catégorie affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont fixées à :

(en milliards d’euros)
	Prévisions de recettes
Recettes affectées	0
Total	0

III. – Pour l’année 2023, les prévisions de recettes par catégorie mises en réserve par le Fonds de solidarité vieillesse sont fixées à :

(en milliards d’euros)
	Prévisions de recettes
Recettes	0
Total	0

Exposé des motifs

En 2023, la dette restant à amortir par la caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) devrait s’élever à 154,9 milliards d’euros, 241,6 milliards d’euros ayant déjà été amortis par la caisse.

Le transfert de dette sociale à CADES prévu par l’article 1 de la loi du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie s’est poursuivi en 2022 à hauteur de 40 milliards d’euros, venant réduire le besoin de financement induit par la crise sanitaire liée à l’épidémie de covid‑19.

Article 14

Sont habilités en 2023 à recourir à des ressources non permanentes afin de couvrir leurs besoins de trésorerie les organismes mentionnés dans le tableau ci‑dessous, dans les limites indiquées :

(en millions d’euros)
	Encours limites
Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS)	45 000
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA)	350
Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) – période du 1er au 31 janvier 2023	550
Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) – période du 1er février au 31 décembre 2023.	400
Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM)	450
Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL)	7 500

Exposé des motifs

Le plafond d’emprunt de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) est fixé à 45 milliards d’euros pour l’exercice 2023. Ce montant est en baisse de 20 milliards d’euros par rapport au plafond pour 2022, en raison notamment des versements effectués par la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et de la réduction du déficit prévus pour l’année prochaine. Ce plafond constitue un maximum. Le recours effectif à des ressources non permanentes sera en moyenne nettement inférieur. L’annexe 3 au présent projet de loi détaille les besoins de financement effectifs des organismes.

Les ressources mobilisées par l’ACOSS doivent permettre de couvrir également, outre l’ensemble des besoins de financement du régime général de sécurité sociale, ceux du régime des exploitants agricoles, du régime de sécurité sociale dans les mines, du régime spécial des industries électriques et gazières, du régime spécial des agents de la SNCF et du régime d’assurance vieillesse des fonctionnaires locaux et hospitaliers (CNRACL), auxquels l’ACOSS est autorisée à accorder des avances de trésorerie.

Le plafond d’emprunt de la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) est fixé à 350 millions d’euros, soit un niveau proche de celui de 2022.

Le niveau de ressources non permanentes auquel pourra recourir la Caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la SNCF (CPRP SNCF) est fixé à 550 millions d’euros pour la période courant du 1er janvier au 31 janvier, puis à 400 millions d’euros pour le reste de l’année 2022. Le premier plafond permettra à la caisse de couvrir ses engagements avant qu’elle encaisse le premier versement de la subvention d’équilibre de l’État au régime de retraite.

Le plafond de la Caisse autonome nationale de sécurité sociale dans les mines (CANSSM) est quant à lui fixé à 450 millions d’euros, supérieur de 40 millions d’euros au plafond d’emprunt en 2022. Les besoins de financement du régime ont été très fortement réduits ces dernières années par la reprise des déficits cumulés de la branche maladie, grâce à l’intégration financière au régime général prévu par la LFSS pour 2016. Toutefois, les besoins de trésorerie de la caisse restent importants du fait de la situation de la branche vieillesse qui cumule des déficits en raison d’une adéquation imparfaite entre ses dépenses et ses recettes constituées de la dotation d’équilibre versée par l’État et de ses ressources propres limitées.

Compte tenu de recettes plus dynamiques, les besoins de trésorerie de la Caisse nationale des industries électriques et gazières (CNIEG) seront nuls en 2023, à la différence de l’année précédente.

Enfin, le besoin de financement de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales et hospitaliers (CNRACL) s’accroît notablement par rapport à 2022, en raison de l’importance de ses déficits et de l’absence de réserves. La caisse devra recourir ainsi à l’emprunt en 2023 pour des volumes plus conséquents qu’en 2022 en raison d’une nouvelle dégradation du solde prévisionnel. Cette perspective défavorable conduit à augmenter le plafond d’emprunt de la CNRACL à 7,5 milliards d’euros.

Article 15

Est approuvé le rapport figurant en annexe B à la présente loi décrivant, pour les quatre années à venir (2023 à 2026), les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

Exposé des motifs

Le présent article vise à approuver la trajectoire pluriannuelle des régimes obligatoires de base présentée dans l’annexe B à la loi de financement de la sécurité sociale.

L’annexe présente les sous‑jacents économiques qui ont permis la construction du projet de loi et des soldes des régimes de base jusqu’en 2026 et notamment les données macro‑économiques qui déterminent le niveau des recettes et des dépenses, ainsi que la montée en charge des mesures portées dans le PLFSS en dépenses.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2023

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre Ier

Renforcer les actions de prévention en santé

Article 16

I. – Par dérogation à l’article L. 622‑3 du code de la sécurité sociale, pour le calcul des prestations en espèces dues aux personnes mentionnées à l’article L. 611‑1 du même code au titre de l’assurance maladie et maternité, le revenu d’activité retenu pour le calcul de ces prestations peut ne pas tenir compte des revenus d’activité de l’année 2020, dans des conditions fixées par décret.

II. – 1° En cas de contamination par la covid‑19 établie par un examen inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale, les assurés se trouvant dans l’impossibilité de continuer à travailler, y compris à distance, peuvent bénéficier, au titre d’un arrêt de travail établi à raison de leur isolement et dans les conditions mentionnées au 2°, des indemnités journalières prévues aux articles L. 321‑1 et L. 622‑1 du code de la sécurité sociale et L. 732‑4 et L. 742‑3 du code rural et de la pêche maritime.

Les articles L. 313‑1, L. 323‑1 et L. 622‑3 du code de la sécurité sociale ainsi que le cinquième alinéa de l’article L. 732‑4 du code rural et de la pêche maritime ne sont pas applicables aux indemnités journalières versées dans le cadre de l’alinéa précédent.

Les indemnités journalières versées à ce titre ne sont pas prises en compte dans le calcul des périodes prévues aux 1° et 2° de l’article L. 323‑1 du code de la sécurité sociale ou de la durée d’indemnisation prévue au cinquième alinéa de l’article L. 732‑4 du code rural et de la pêche maritime ;

2° Par dérogation aux dispositions de l’article L. 321‑2 du code de la sécurité sociale et du sixième alinéa de l’article L. 732‑4 du code rural et de la pêche maritime, l’arrêt de travail mentionné au 1° est établi par l’assurance maladie après une déclaration en ligne ;

3° Les salariés faisant l’objet d’un arrêt de travail dans les conditions mentionnées au 1° bénéficient de l’indemnité complémentaire prévue à l’article L. 1226‑1 du code du travail, dans les conditions suivantes :

a) La condition d’ancienneté prévue au premier alinéa de l’article L. 1226‑1 du code du travail et les conditions prévues aux 1° et 3° du même article ne sont pas requises et l’exclusion des catégories de salariés mentionnée au cinquième alinéa du même article ne s’applique pas ;

b) Par dérogation au dernier alinéa du même article, la durée d’indemnisation court à compter du premier jour d’absence et n’est pas prise en compte dans la limite de durée d’indemnisation sur les douze mois antérieurs ;

4° L’application du I de l’article 115 de la loi n° 2017‑1837 du 30 décembre 2017 de finances pour 2018 est suspendue en cas de congés de maladie directement en lien avec la covid‑19. Le lien direct est établi par la production par l’intéressé de l’arrêt de travail mentionné au 2° ci‑dessus.

III. – La participation de l’assuré, la participation forfaitaire et la franchise mentionnées à l’article L. 160‑13 du code de la sécurité sociale sont supprimées pour la consultation pré‑vaccinale et les consultations de vaccination contre le SARS‑CoV‑2, pour les frais liés à l’injection du vaccin contre le SARS‑CoV‑2.

L’assuré mentionné à l’alinéa précédent bénéficie d’une dispense d’avance de frais. Le tarif des prestations prévues à l’alinéa précédent ne peut donner lieu à dépassement.

IV. – Les dispositions du I s’appliquent aux arrêts de travail débutant entre le 1er janvier 2023 et le 31 décembre 2023. Les dispositions des II et III s’appliquent jusqu’à une date fixée par décret et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2023.

Exposé des motifs

Dans le cadre de la crise sanitaire, depuis janvier 2020, plusieurs mesures ont permis de déroger, pour s’adapter le plus rapidement possible à l’évolution de la crise sanitaire, aux règles de prise en charge de droit commun de divers frais de santé (vaccination contre la covid‑19 notamment) ainsi qu’aux conditions de versement des prestations en espèces et des indemnités complémentaires de l’employeur attribuées en cas d’incapacité de travail, compte‑tenu des contraintes d’isolement ou de maintien à domicile imposées aux travailleurs dans certaines situations (malades de la covid‑19, symptomatiques, cas contacts, assurés contraints de garder leur enfant à domicile, assurés vulnérables à la covid‑19). Ces dispositions, prises sur le fondement de l’article L. 16‑10‑1 du code de la sécurité sociale et L. 1226‑1‑1 du code du travail, ont ainsi garanti une prise en charge renforcée des frais de santé et une indemnisation des arrêts de travail liés à la crise sanitaire afin de lutter plus efficacement contre la propagation de l’épidémie. Du fait de l’évolution de la situation sanitaire, il reste prioritaire de pouvoir protéger les assurés les plus vulnérables face à l’épidémie.

Il importe tout d’abord de pouvoir maintenir un accès facilité à la vaccination contre la covid, pour les populations vulnérables, pour lesquelles il est recommandé d’effectuer un rappel, ou pour permettre à des populations non vaccinées d’y accéder désormais. Il est ainsi prévu une prise en charge intégrale par l’assurance maladie obligatoire des actes et injections liées à la vaccination contre la covid.

La délivrance des arrêts maladie dérogatoires en cas de test PCR ou antigénique positif au virus est également prolongée. L’indemnisation sera alors versée sans vérification des conditions habituelles d’ouverture de droit, sans application d’un délai de carence et ne sera pas comprise dans les durées maximales de versement des indemnités journalières.

Par ailleurs, la crise sanitaire s’est traduite par une baisse des revenus perçus en 2020 par les travailleurs indépendants. Or, leurs indemnités journalières sont calculées à partir des revenus des trois dernières années civiles, les réductions d’activité liées à la crise sanitaire pouvant donc encore pénaliser les travailleurs indépendants en 2023. La loi n° 2021‑1040 du 5 août 2021 relative à la gestion de la crise sanitaire, ainsi que l’article 96 de la LFSS 2022, ont ainsi permis de neutraliser les revenus de l’année 2020, si cela est plus favorable au travailleur indépendant. Il est donc proposé de reconduire cette disposition pour les arrêts intervenus en 2023, à la fois pour la vérification du seuil de contributivité de 10 % du plafond annuel de la sécurité sociale, qui conditionne le niveau de l’indemnité pour les arrêts de travail liés à la maladie et à la maternité, et pour le calcul de l’indemnité journalière pour les arrêts maladie. Les baisses d’activité auxquelles les travailleurs indépendants ont été confrontées en 2020 ne les pénaliseront donc pas pour leurs droits aux indemnités journalières maladie et maternité.

Article 17

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À l’article L. 1411‑6, le mot : « périodiques » est supprimé ;

2° Après l’article L. 1411‑6‑1, il est inséré un article L. 1411‑6‑2 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411‑6‑2. – Tous les adultes de dix‑huit ans ou plus bénéficient de mesures de prévention sanitaire et sociale qui comportent notamment des rendez‑vous de prévention proposés aux assurés à certains âges. Ces rendez‑vous de prévention peuvent donner lieu à des consultations de prévention et à des séances d’information, d’éducation pour la santé, de promotion de la santé et de prévention. » ;

3° À l’article L. 1411‑7 :

a) Au deuxième alinéa, les mots : « à l’article L. 1411‑6 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 1411‑6 et L. 1411‑6‑2 » ;

b) Cet article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 6° Le nombre et la périodicité des rendez‑vous de prévention, consultations et séances mentionnés à l’article L. 1411‑6‑2. » ;

4° À l’article L. 1411‑8 :

a) Au premier alinéa, après les mots : « mentionnés à l’article L. 1411‑6 », sont insérés les mots : « et aux rendez‑vous de prévention, consultations et séances mentionnés à l’article L. 1411‑6‑2 » et après les mots : « à la réalisation de ces programmes », sont insérés les mots : « , rendez‑vous de prévention, consultations et séances » ;

b) Au troisième alinéa, le mot : « périodiques » est supprimé et les mots : « à l’article L. 1411‑6 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 1411‑6 et L. 1411‑6‑2 » ;

II.– Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 5° de l’article L.160‑8, les mots : « à l’article L. 1411‑6 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 1411‑6 et L. 1411‑6‑2 » ;

2° À l’article L. 160‑14 :

a) Au 16°, après les mots : « aux mineurs », sont insérés les mots : « , aux consultations de prévention des maladies chroniques destinées aux personnes de 40 à 45 ans » ;

b) Au 24°, les mots : « du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus, pour les assurées âgées de vingt‑cinq ans » sont remplacés par les mots : « des cancers et des addictions, pour les assurés dont l’âge est compris entre vingt et vingt‑cinq ans inclus ».

Exposé des motifs

Les rendez‑vous prévention sont un outil essentiel du développement de la prévention aux différents âges de la vie. Ils permettent de prévenir la maladie au bénéfice de l’usager et du système de santé.

Dans ce cadre, le parcours de prévention durant l’enfance a fait l’objet d’une réorganisation en 2019 permettant de mieux suivre et accompagner le développement de l’enfant avec le redéploiement de vingt examens de santé jusqu’à l’âge de 18 ans.

Conformément à l’engagement du Président de la République, il convient désormais d’organiser les rendez‑vous prévention à l’âge adulte, en complémentarité des dispositifs déjà existants.

Il est proposé que de nouveaux rendez‑vous interviennent aux trois tranches d’âge les plus pertinentes chez l’adulte pour lutter contre l’apparition de facteurs de risque ou de pathologies. Plus spécifiquement à chaque tranche d’âge, il s’agira :

– chez les adultes de 20‑25 ans, de renforcer la prévention primaire, en créant une consultation spécifique visant à favoriser un comportement favorable à la santé, à lutter contre les addictions (tabac, alcool, etc.), et à favoriser une alimentation saine et une activité physique régulière et suffisante ;

– chez les adultes de 40‑45 ans, de prévenir l’apparition de maladies chroniques telles que le cancer, le diabète ou les maladies cardio‑vasculaires. La pratique d’une activité physique et sportive de manière régulière, la lutte contre la sédentarité et la promotion d’une alimentation équilibrée seront abordées comme facteur de prévention des maladies chroniques ;

– chez les adultes de 60‑65 ans, de repérer l’apparition des premières fragilités ou de la perte d’autonomie par une approche globale et promouvant l’activité physique régulière et une alimentation équilibrée. Le médecin pourra être encouragé, le cas échéant, à réaliser une prescription d’activité adaptée.

Ces rendez‑vous seront également l’occasion de faire le point sur les dépistages (cancers, IST…), la vaccination et la santé mentale. Plus particulièrement, les habitudes de vie des personnes seront évoquées et permettront de faire un bilan sur l’activité physique pratiquée : déplacements actifs (marche, vélo..), exercice physique, sport, activités domestiques ou professionnelles (jardinage, bricolage…), etc. Dans le cadre de cet échange la pratique d’une activité physique régulière suffisante et adaptée aux besoins et envies de la personne sera encouragée, en promouvant la santé et le bien‑être notamment par l’activité physique et sportive (sport santé).

Le contenu et les modalités de mise en œuvre de ces « rendez‑vous prévention » seront précisés notamment par des textes réglementaires et les conventions liant l’assurance maladie et les professionnels de santé libéraux.

Article 18

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa de l’article L. 162‑13‑2 est remplacé par les dispositions suivantes :

« Par dérogation au premier alinéa, les examens de biologie médicale relatifs au dépistage de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine, ainsi que ceux relatifs au dépistage des autres infections sexuellement transmissibles dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, qui sont réalisés à la demande du patient en laboratoire de biologie médicale, sont remboursés dans les conditions prévues à l’article L. 160‑13. Cet arrêté précise également les modalités de réalisation des dépistages en fonction de l’épidémiologie des maladies concernées et des recommandations de la Haute Autorité de santé. » ;

2° Après le 26° de l’article L. 160‑14, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 27° Pour les frais liés au dépistage sérologique de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine ainsi que, le cas échéant sous condition de limite d’âge, pour les frais liés au dépistage des autres infections sexuellement transmissibles mentionnées à l’article L. 162‑13‑2 ; »

Exposé des motifs

La lutte contre les IST est un enjeu majeur de santé publique qui fait l’objet d’une attention particulière dans le cadre de la stratégie nationale de santé sexuelle 2017‑2030 et sa dernière déclinaison, la feuille de route 2021‑2024. La levée des obstacles au dépistage est une priorité pour le ministère chargé de la santé et de la prévention. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 a ainsi généralisé l’expérimentation « Au labo sans ordo » et permis ainsi aux assurés d’obtenir la prise en charge complète du dépistage du VIH par sérologie directement en laboratoire de biologie médicale sans prescription médicale (dispositif VIHTest). Si cette mesure est une avancée en santé publique indéniable, elle ne doit pas faire oublier l’existence des autres IST et la nécessité de faciliter leur dépistage dans un cadre global cohérent.

Le nombre des IST bactériennes est actuellement en recrudescence. Ainsi le nombre de diagnostics d’infection à Chlamydia trachomatis a augmenté de 29 % entre 2017 et 2019. Cette progression est plus marquée chez les femmes de 15 ans à 24 ans (+ 41 %) et chez les hommes de 15 ans à 29 ans (+ 45 %). Le nombre de diagnostics de gonococcie a augmenté de 21 % sur la même période. Pour rappel, les IST bactériennes sont notamment responsables, en cas d’absence de traitement, et donc de dépistage, de grossesses extra‑utérines et de stérilité.

En parallèle, le nombre de dépistages a diminué de façon significative pendant la crise sanitaire liée à la covid‑19. Une baisse du dépistage a ainsi été observée en 2020 pour les IST bactériennes (infections à Chlamydia trachomatis (Ct) et gonococcie) de l’ordre de 6 % en secteur privé et de façon plus marquée en Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD), de l’ordre de 30 %, en raison de fermetures partielles ou totales pendant le 1er confinement. En 2020, 2,3 millions de dépistages d’infections à Chlamydia trachomatis ont été réalisés par les laboratoires privés et environ 258 000 en CeGIDD, soit une diminution respectivement de 6 % et de 30 % par rapport à 2019. Entre 2019 et 2020, le nombre de diagnostics d’infection à gonocoque a aussi diminué de 13 % en CeGIDD.

La présente mesure vise donc à faciliter l’accès au dépistage des IST en rendant leur dépistage accessible sans ordonnance dans tous les laboratoires de biologie médicale et en étendant leur remboursement à 100 % pour les moins de vingt‑six ans.

Article 19

I. – L’article L. 5134‑1 du code de la santé publique est complété par un IV ainsi rédigé :

« IV. – Le remboursement ou la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des médicaments ayant pour but la contraception d’urgence, dispensés en officine et inscrits sur la liste prévue au premier alinéa de l’article L. 162‑17 du code de la sécurité sociale, n’est pas subordonné à leur prescription. »

II. – Au 21° de l’article L. 160‑14 du code de la sécurité sociale :

1° Les mots « Pour l’assurée âgée de moins de 26 ans », sont remplacés par les mots : « Pour les frais d’acquisition de médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et, pour l’assurée âgée de moins de 26 ans » ;

2° Les mots : « de certains » sont remplacés par les mots : « d’autres ».

III. – Les dispositions du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2023.

Exposé des motifs

La contraception d’urgence est un outil essentiel pour prévenir les grossesses non désirées. Le nombre d’IVG reste à un niveau élevé avec, en 2020, un taux de recours de 14,9 pour 1 000 femmes âgées de 15 à 49 ans.

Selon la Haute Autorité de santé, les freins au recours à la contraception d’urgence hormonale sont les difficultés d’accessibilité physique (géographique et temporelle), les freins financiers et en particulier la restriction de la gratuité aux seules mineures en situation d’urgence. Si son coût peut sembler relativement modeste (entre 3,26 et 7,05 €, mais pouvant aller jusqu’à 13 €), cette somme peut être un véritable obstacle pour les femmes les plus précaires ou isolées.

La délivrance en pharmacie de la pilule de contraception d’urgence est actuellement possible sans prescription pour toutes les femmes mais sa prise en charge financière diffère en fonction de l’âge de la femme :

– pour les majeures, sa prise en charge par l’assurance maladie (et par les complémentaires pour les personnes de plus de 26 ans), est conditionnée à la présentation d’une prescription médicale ;

– pour les mineures, elle est délivrée gratuitement sans prescription.

La délivrance gratuite peut également se faire dans le cadre d’accès à des structures spécifiques pour des populations données. Les règles de prise en charge sont donc peu lisibles.

Pour être efficace, la pilule de contraception d’urgence doit être prise le plus rapidement possible après un rapport non protégé. Soumettre son remboursement, lors de la délivrance, à une prescription constitue un frein important à l’accès à ce médicament d’urgence, dans un contexte où l’accès à un médecin en urgence peut être compliqué du fait de la démographie médicale actuelle.

Dans 9 cas sur 10, la contraception d’urgence n’est donc aujourd’hui pas remboursée.

Aussi, pour simplifier le parcours des femmes, il apparaît nécessaire de permettre la délivrance avec prise en charge intégrale et sans prescription, directement en pharmacie, de la contraception d’urgence hormonale pour toutes les femmes en âge de procréer.

Comme le rappelle la Haute Autorité de Santé, la contraception d’urgence n’est pas un dispositif isolé mais une méthode de contraception de « rattrapage » qui s’inscrit dans le cadre général de la santé sexuelle et reproductive. Le pharmacien, comme acteur de santé publique, peut, lors de la délivrance, orienter la femme vers un moyen de contraception adapté ou vers des praticiens en capacité de présenter les différents choix possibles en matière de contraception et de prescrire la méthode contraceptive choisie par la patiente, le cas échéant.

Figurant dans les actions de la feuille de route 2021‑2024 de la stratégie nationale de santé sexuelle, cette prise en charge intégrale et sans prescription de la contraception d’urgence directement en pharmacie sera une avancée considérable pour la santé des femmes. Dans une approche de santé sexuelle globale et positive, elle permettra de renforcer le contrôle des personnes sur leur sexualité en se protégeant contre les grossesses non désirées.

Article 20

I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4151‑2 est remplacé par les dispositions suivantes :

« Art. L. 4151‑2. – Les sages‑femmes peuvent, dans des conditions fixées par décret :

« 1° Prescrire certains vaccins dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles d’en bénéficier sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ;

« 2° Administrer certains vaccins dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles d’en bénéficier sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé.

« Ce décret détermine également les modalités selon lesquelles les sages‑femmes assurent la traçabilité des vaccinations réalisées et transmettent au médecin traitant de ces personnes les informations relatives à ces vaccinations. » ;

2° Au septième alinéa de l’article L. 4161‑1, après les mots : « ni aux pharmaciens », sont insérés les mots « ou aux infirmiers » ;

3° Le troisième alinéa de l’article L. 4311‑1 est remplacé par les dispositions suivantes :

« L’infirmière ou l’infirmier peut, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État :

4° À l’article L. 5125‑1‑1 A :

a) Le dixième alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :

« 9° Peuvent prescrire, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, certains vaccins dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles d’en bénéficier sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ; »

b) Après ce dixième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 9° bis Peuvent administrer, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, certains vaccins dont la liste et, le cas échéant, les personnes susceptibles d’en bénéficier sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé ; »

c) À l’avant‑dernier alinéa, les mots : « 7°, 8° et 9° » sont remplacés par les mots : « 7° et 8° » ;

5° Le septième alinéa de l’article L. 5126‑1 est remplacé par les dispositions suivantes :

« 6° Pour les personnes prises en charge par l’établissement, service ou organisme dont elles relèvent, et les personnels exerçant au sein de ces derniers, de pouvoir prescrire certains vaccins dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament ;

« 7° Pour les personnes prises en charge par l’établissement, service ou organisme dont elles relèvent, et les personnels exerçant au sein de ces derniers, de pouvoir administrer certains vaccins dont la liste est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé.

« Sont déterminées par décret en Conseil d’État :

« – les catégories de personnes habilitées à prescrire et administrer ces vaccins ;

« – les personnes susceptibles de se voir prescrire et administrer ces vaccins ;

« – les conditions dans lesquelles la prescription et l’administration des vaccins peuvent être réalisées. » ;

6° À l’article L. 6211‑23 :

a) Au premier alinéa, les mots : « de vaccination » sont remplacés par les mots : « de prescription et d’administration de certains vaccins » ;

b) Au second alinéa, les mots : « , de ces actes » sont supprimés ;

7° L’article L. 6212‑3 est complété par les dispositions suivantes :

« Des vaccins peuvent être prescrits et administrés en son sein. La liste des vaccins pouvant être prescrits est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé et de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. La liste des vaccins pouvant être administrés est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé.

« Sont déterminées par décret en Conseil d’État pris après avis de la commission mentionnée à l’article L. 6213‑12 :

« 1° Les catégories de personnes habilitées à prescrire ou administrer ces vaccins ;

« 2° Les personnes susceptibles de se voir prescrire et administrer ces vaccins ;

« 3° Les conditions dans lesquelles la prescription et l’administration des vaccins peuvent être réalisées. »

II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162‑13‑4, après les mots : « à l’exception de ceux liés à l’exercice de la biologie médicale », sont insérés les mots : « et à la prescription et à l’administration de certains vaccins mentionnés à l’article L. 6213‑3 du code de la santé publique » ;

2° Le 14° de l’article L. 162‑16‑1 est remplacé par les dispositions suivantes :

« 14° La tarification des honoraires dus aux pharmaciens par les assurés sociaux, au titre de leurs missions de vaccination, en application des 9° et 9° bis de l’article L. 5125‑1‑1 A du code de la santé publique, pour les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté des ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale ; ».

Exposé des motifs

Les mesures « vaccination » du Plan Priorité Prévention visent à simplifier le parcours vaccinal des personnes et à multiplier les opportunités vaccinales en vue d’une amélioration de la couverture vaccinale de la population et donc sa protection.

Cette mesure s’inscrit pleinement dans ces objectifs car elle permet d’élargir le nombre de professionnels de santé (pharmaciens, infirmiers, sages‑femmes) habilités à prescrire les vaccins du calendrier des vaccinations aux personnes pour lesquelles ces vaccinations sont recommandées.

Cette mesure s’appuie sur les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) du 27 janvier 2022 ciblées sur les personnes de 16 ans et plus, complétées le 23 juin 2022 pour ce qui concerne les personnes de moins de 16 ans, et qui recommandent d’élargir les compétences d’administration et de prescription en matière vaccinale des pharmaciens d’officine, des infirmiers et des sages‑femmes à l’ensemble des vaccins du calendrier des vaccinations recommandées pour l’ensemble des publics, à l’exception de la prescription des vaccins vivants pour les personnes immunodéprimées.

Dans un premier temps, six textes règlementaires du 21 avril 2022 ont élargi, à champ législatif constant, d’une part, les compétences d’administration des vaccins des pharmaciens d’officine et des infirmiers et, d’autre part, la compétence de prescription et d’administration des vaccins des sages‑femmes pour les personnes de 16 ans et plus.

Chapitre II

Renforcer l’accès aux soins

Article 21

I. – À l’article L. 160‑14 du code de la sécurité sociale, après le 27°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 28° Pour les frais de transport réalisé à la demande d’une unité participant au service d’aide médicale urgente mentionné à l’article L 6311‑1 du code de la santé publique. »

II. – Les dispositions du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2023.

Exposé des motifs

Le système actuel de participation des assurés aux frais de transports sanitaires urgents préhospitaliers génère à la fois des difficultés de paiement de ces participations par les assurés et de recouvrement par les transporteurs sanitaires. En effet, ces prises en charge urgentes ne permettent pas toujours à l’assuré de faire état de ses droits, notamment en matière de complémentaire santé. En outre, il existe aujourd’hui de nombreuses exonérations pour les patients nécessitant que le transporteur sanitaire dispose, soit d’une information administrative (par exemple : identification du statut d’invalide de guerre), soit d’une information médicale (par exemple : identification du fait que le transport urgent est en lien avec une affection de longue durée), pour qu’il puisse facturer correctement les frais liés à leur transport. Ces règles complexifient le processus de facturation par les transporteurs sanitaires. En effet, cette information n’est le plus souvent pas connue lors du transport, ce qui nuit à la bonne application des exonérations, à la bonne compréhension de leur reste à charge par les patients et au bon recouvrement des créances correspondantes par les transporteurs.

L’application d’un reste à charge dans le cadre de l’urgence pré‑hospitalière est par ailleurs peu lisible pour les assurés eux‑mêmes dans la mesure où elle dépend du statut du transporteur. Si une participation est ainsi appliquée pour les transports réalisés par les transporteurs sanitaires, ce n’est plus le cas pour les transports réalisés par les structures mobiles d’urgence et de réanimation (SMUR) depuis le 1er janvier 2021 et ce n’est pas non plus le cas pour les transports réalisés par les services départementaux d’incendie et de secours (SDIS).

La présente mesure vise donc à exonérer de participation les frais relatifs aux transports urgents préhospitaliers, qui seront désormais pris en charge intégralement par l’assurance maladie obligatoire. Elle permet de faciliter le recouvrement pour les transporteurs sanitaires, de gagner en lisibilité pour les assurés ainsi que de simplifier leurs démarches.

Cette exonération sera compensée financièrement par une hausse du ticket modérateur sur les transports programmés. Les patients acquitteront au global le même niveau de participation qu’actuellement, mais cette participation pourra être connue à l’avance, au moment de la prescription du transport. Elle est par ailleurs prise en charge pour les 96 % d’assurés couverts par une complémentaire santé dans le cadre des contrats responsables, qui représentent environ 95 % des contrats de complémentaire santé, ou dans le cadre des affections de longue durée lorsque ces transports sont en lien avec l’affection.

Article 22

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 162‑14‑1 :

a) Au I, après le 7°, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 8° Le cas échéant, les conditions à remplir par les professionnels de santé pour être conventionnés, relatives à leur formation et expérience, ainsi qu’aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique ;

« 9° Le cas échéant, les conditions de participation à la couverture des besoins de santé dans les zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique. » ;

b) Au premier alinéa du II après les mots : « centres de santé », sont insérés les mots : « et des organisations représentant les structures concernées lorsque l’accord porte sur les organisations visées aux articles L. 1434‑12 et L. 6323‑3 du code de la santé publique » ;

2° Le II de l’article L. 162‑14‑1‑2 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La validité des accords interprofessionnels relatifs aux organisations visées aux articles L. 1434‑12 et L. 6323‑3 du code de la santé publique est subordonnée à leur signature par au moins une des organisations représentatives des professions représentant ensemble au moins 50 % des effectifs exerçant dans le cadre de ces organisations et par au moins une des organisations représentatives des structures concernées. » ;

3° Le dernier alinéa de l’article L. 162‑14‑3 est complété une phrase ainsi rédigée :

« Ce délai n’est pas applicable lorsque l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire a refusé de participer à la négociation. » ;

4° À l’article L. 162‑15 :

a) Les quatrième et cinquième alinéas sont remplacés par les dispositions suivantes :

« Une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162‑33 réunissant la majorité des suffrages exprimés, dans chacun des collèges, lors des élections à l’union régionale des professionnels de santé regroupant les médecins peuvent faire opposition à l’encontre d’une convention ou d’un accord prévu à la section 1 du présent chapitre.

« Une ou plusieurs organisations syndicales représentatives au niveau national au sens de l’article L. 162‑33 réunissant la majorité des suffrages exprimés lors des élections aux unions régionales des professionnels de santé prévues à l’article L. 4031‑2 du code de la santé publique peuvent former opposition à l’encontre d’une convention ou d’un accord prévu aux sections 2 et 3 du présent chapitre, de l’accord‑cadre prévu à l’article L. 162‑1‑13 et des accords conventionnels interprofessionnels prévus à l’article L. 162‑14‑1. » ;

b) Au sixième alinéa, les mots : « fait obstacle à la mise en œuvre de la convention ou de l’accord si elle est formée » sont remplacés par les mots : « ne peut être formée que » ;

c) Après le sixième alinéa il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’opposition prévue aux alinéas 3 à 6 ne peut être formée que par une organisation qui n’a pas signé la convention, l’accord ou l’avenant concerné. L’opposition fait obstacle à sa mise en œuvre. » ;

5° À l’article L.162‑16‑1 :

a) À la première phrase du 7° bis :

– les mots : « de bilans de médication ou » sont supprimés ;

– après le mot : « accompagnement », sont insérés les mots : « d’un assuré »

– les mots : « ou de suivi de patients atteints d’une pathologie chronique » sont supprimés ;

b) Au 8° :

– la première phrase est remplacée par une phrase ainsi rédigée : « Les rémunérations, autres que celles des marges prévues à l’article L. 162‑38, versées par l’assurance maladie en fonction de l’activité du pharmacien évaluée au regard d’indicateurs et d’objectifs fixés conventionnellement. » ;

– à la seconde phrase, le mot : « engagements » est remplacé par le mot : « derniers » et les mots : « atteints de pathologies chroniques » sont supprimés ;

c) Au 15°, les mots : « , bilan de médication ou entretien d’accompagnement d’un patient atteint d’une pathologie chronique » sont remplacés par les mots : « ou d’un premier entretien d’accompagnement » ;

d) À la première phrase du 16°, les mots : « de diagnostic rapide » sont supprimés ;

e) Après le 16° sont insérés trois alinéas ainsi rédigés :

« 17° Les modes de rémunération et les montants afférents dus au pharmacien qui participe au programme de dépistage organisé du cancer colorectal ;

« 18° La rémunération, dans la limite d’un plafond fixé conventionnellement, due au pharmacien qui dispense des médicaments au domicile d’un patient dans le cadre de l’un des programmes de retour à domicile mis en place par l’assurance maladie ;

« 19° La rémunération, dans la limite d’un plafond fixé conventionnellement, lorsque le pharmacien délivre des médicaments à l’unité dans les conditions mentionnées à l’article L. 5123‑8 du code de la santé publique ou dans le cadre du régime applicable aux médicaments classés comme stupéfiants mentionnés à l’article L. 5132‑7 du même code. » ;

f) Le vingt et unième alinéa, devenu le vingt‑quatrième, est supprimé ;

g) Au vingt‑cinquième alinéa, devenu le vingt‑huitième, les mots : « mentionnés aux 6° à 8° et aux 13° à 16° » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux 6° à 8°, au 11° et aux 13° à 19° » ;

6° À l’article L. 162‑16‑7 :

a) Les deux premiers alinéas sont supprimés ;

b) À la dernière phrase du dernier alinéa, les mots : « cas pour lesquels » sont remplacés par les mots : « situations médicales pour lesquelles ».

Exposé des motifs

Les relations conventionnelles constituent un levier majeur pour assurer l’adaptation du système de santé, notamment s’agissant de la structuration des soins primaires, aux enjeux auxquels il est confronté et améliorer ainsi la réponse aux besoins des assurés. C’est pourquoi il est essentiel que le cadre dans lequel se déroulent ces relations conventionnelles avec les professionnels de santé soit le plus précis et complet possible.

La mesure vise donc à actualiser, clarifier et harmoniser les dispositions légales qui encadrent les conventions passées entre l’Assurance Maladie et les professions de santé (médecins, sages‑femmes, chirurgiens‑dentistes, infirmiers, orthophonistes, orthoptistes, masseurs‑kinésithérapeutes et pédicures‑podologues) ainsi qu’avec les centres de santé. Elle permettra de mettre en place un cadre rénové à même de faciliter le bon déroulement des prochaines négociations dans le but de contribuer à améliorer la réponse aux besoins de santé.

La mesure vise en outre à actualiser le champ de la convention des pharmaciens d’officine dont le métier est en évolution constante. Ce professionnel de santé qui est un acteur de premiers recours intervient sur un champ d’activités qui s’élargit régulièrement à la suite de l’adoption de nouvelles dispositions législatives et réglementaires (élargissement des compétences vaccinales, pharmacien correspondant) et des accords conventionnels (bilans de médication et accompagnements divers, réalisation de TROD angine, dépistage d’infections urinaires). Cela a encore été amplifié dans le contexte de la crise sanitaire liée à la covid‑19 et confirmé par la nouvelle convention organisant les rapports entre l’assurance maladie et les pharmaciens titulaires d’officine signée le 9 mars 2022 qui a introduit de nouveaux axes prioritaires pour accompagner l’évolution du métier de pharmacien. Il convient d’adapter le cadre légal de la convention à ces nouveaux enjeux.

Enfin, la mesure tire les conséquences d’une part de la réforme relative à la substitution des médicaments génériques, mise en œuvre à partir du 1er janvier 2020 et issue de l’article 66 de la LFSS pour 2019, et, d’autre part, de l’adoption des nouvelles dispositions de la convention en matière de politique de promotion du médicament générique qui intègre dans la rémunération sur objectif de santé publique (ROSP) pour développer le bon usage (BU) des produits de santé des indicateurs proches de ceux qui figuraient dans l’accord national sur la délivrance des médicaments génériques défini dans la loi. Cet accord devient par conséquent inutile.

Article 23

I. – L’article L. 632‑2 du code de l’éducation est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa du II est remplacé par les dispositions suivantes :

« II. – La dernière année du diplôme d’études spécialisées de médecine générale est effectuée en stage sous un régime d’autonomie supervisée dans des lieux agréés en pratique ambulatoire et en priorité dans les zones mentionnées au 1° de l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique. » ;

2° Au 3° du III après les mots : « études de médecine », sont insérés les mots : « , qui, pour la spécialité de médecine générale, est d’une durée de quatre années, ».

II. – La durée mentionnée au deuxième alinéa du I du troisième cycle des études de médecine pour la spécialité de médecine générale s’applique aux étudiants qui commencent le troisième cycle à la rentrée de l’année universitaire 2023.

Exposé des motifs

Débutée en 2017, la réforme du troisième cycle des études de médecine s’organise en trois phases de formation : une phase socle, une phase d’approfondissement et une phase de consolidation pendant laquelle l’étudiant accède au statut de docteur junior, lui permettant une activité en autonomie supervisée pour une insertion professionnelle renforcée.

Aujourd’hui, la médecine générale est la seule spécialité médicale à n’avoir que trois années de formation en 3ème cycle, sans phase de consolidation, ni d’accès au statut de docteur junior. Cette absence de phase de consolidation est pointée comme une lacune qui ne favorise pas une installation immédiate en sortie de scolarité. En effet, la phase de consolidation permet d’acquérir de l’autonomie dans le cadre protecteur de la supervision. En outre, les étudiants de médecine générale manquent aujourd’hui de stages en pratique ambulatoire durant leurs études alors même qu’ils se destinent en priorité à une installation en libéral. Ainsi, certains préfèrent démarrer par un exercice remplaçant le temps de se familiariser avec l’exercice en cabinet. L’ajout de cette phase de consolidation, qui serait exercée exclusivement en pratique ambulatoire, vise ainsi à compléter la formation, à accompagner les jeunes professionnels dans leur futur exercice et à permettre ainsi une installation en cabinet dès la sortie de scolarité.

La mesure vient aligner la spécialité de médecine générale avec les autres spécialités. Cet allongement de la durée du troisième cycle pour les internes de médecine générale s’appliquera aux étudiants à la rentrée de l’année 2023. Au préalable, cette évolution nécessitera une concertation avec le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) et les syndicats d’internes dans le cadre d’un groupe de travail qui sera en charge de déterminer les conditions et modalités de mise en œuvre de cette évolution de la scolarité.

Pour favoriser les installations en sortie de scolarité dans les déserts médicaux, les stages en pratique ambulatoire seront proposés en priorité dans des zones où la démographie médicale est sous‑dense. L’ajout de cette 4ème année d’internat de médecine générale conduit à une augmentation du nombre d’étudiants, et s’accompagnera par la poursuite de l’effort tendant à augmenter le nombre de praticiens agréés maîtres de stage des universités (PAMSU) engagé depuis plusieurs années (+ 9,6 % entre 2019 et 2021).

De même, pour faciliter l’arrivé en stage des internes qui iront dans les zones sous‑denses, des mesures d’aides à l’installation spécifiques seront travaillées en lien avec les collectivités territoriales pour mettre à disposition un logement ou indemniser les frais de transports vers ces zones qui souffrent souvent d’un défaut d’accessibilité.

Article 24

I. – L’article L. 1435‑4‑2 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est remplacé par les dispositions suivantes :

« Les agences régionales de santé peuvent conclure un contrat de début d’exercice avec un médecin qui exerce en tant que remplaçant ou avec un étudiant remplissant les conditions prévues à l’article L. 4131‑2. La signature de ce contrat ouvre droit à une rémunération complémentaire aux revenus des activités de soins ainsi qu’à un accompagnement à l’installation, à la condition que le lieu d’exercice soit sur les territoires mentionnés au deuxième alinéa ou dans une zone limitrophe de ceux‑ci et que le début d’exercice date de moins d’un an. » ;

2° Après les mots : « Le signataire respecte les tarifs opposables », la fin du deuxième alinéa est supprimée.

II. – Les dispositions du I s’appliquent aux contrats conclus à compter du 1er janvier 2024.

Exposé des motifs

Depuis le milieu des années 2000, plusieurs dispositifs incitatifs ont été mis en œuvre pour tenter de corriger la répartition déséquilibrée des médecins sur le territoire. Ces dispositifs, de plus en plus nombreux, sont multiformes (contrats, subventions et aides fiscales), fragmentés entre plusieurs acteurs (Assurance Maladie, État et collectivités territoriales) et ont un coût important pour une efficacité relative : environ 4 millions de Français vivent dans un désert médical.

Pour augmenter l’impact de ces dispositifs, la mesure vise à mieux articuler les dispositifs proposés par les différents acteurs et à remettre les enjeux territoriaux au cœur des travaux en donnant une place centrale aux collectivités territoriales. Les élus locaux cherchent, de longue date, à se mobiliser face aux difficultés pour améliorer l’accès à la santé. En effet, les élus territoriaux sont régulièrement interpellés par les habitants sur cette question majeure. Certaines collectivités ont ainsi créé des centres de santé afin de remédier aux déserts médicaux et de limiter contre l’isolement des professionnels de santé par le développement de leur « exercice coordonné ». Les solutions pour lutter contre les déserts médicaux peuvent également passer par la création de maisons de santé pluri‑professionnelles (MSP) soutenues par des collectivités territoriales. Cependant, ces dispositifs sont aussi financés par l’État ou l’assurance maladie. Une meilleure coordination des acteurs permettrait de mieux partager les solutions possibles pour chaque acteur et de réunir les financements possibles pour maximiser le soutien à apporter aux professionnels de santé.

La mesure propose donc une rationalisation des dispositifs d’aide à l’installation, aujourd’hui très morcelées. En complément des aides que les collectivités territoriales peuvent apporter, les aides publiques seront réorganisées selon la logique suivante :

– Pour les médecins conventionnés avec l’assurance maladie, un contrat unique sera élaboré dans le cadre de la nouvelle convention médicale permettant de fusionner les différents contrats proposés aujourd’hui par l’État ou l’assurance maladie.

– Pour les étudiants et les remplaçants qui ne bénéficient pas des dispositifs de la convention avec l’assurance maladie, le contrat de début d’exercice est maintenu pour ne pas les priver d’une aide. La mesure vise donc à mieux coordonner au sein d’un territoire les dispositifs d’aide à l’installation et au maintien en zones sous denses, de manière à les rendre plus lisibles pour les professionnels de santé, à éviter la concurrence des dispositifs et à en maximiser l’impact pour assurer une meilleure réponse aux besoins de la population.

Par ailleurs, en complément des dispositions figurant dans le présent article, il sera instauré un comité d’aide à l’installation dans chaque département, dont la création ne nécessite pas de vecteur législatif. Il aura pour mission de coordonner l’action des différents partenaires concernés à l’échelon territorial en particulier les agences régionales de santé, l’assurance maladie et les collectivités territoriales afin de réunir pour chaque projet l’ensemble des financements disponibles. Ce comité sera composé de plusieurs membres dont :

– Les représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements ;

– Les représentants des professionnels de santé libéraux et des centres de santé ;

– Les représentants de l’État et des organismes de sécurité sociale.

Sera également mis en place, à destination des médecins, un guichet unique d’information et d’orientation sous l’égide de l’agence régionale de santé, dont la création ne nécessite pas non plus de vecteur législatif. Ce guichet unique a pour mission que tous les professionnels de santé puissent en un point d’entrée unique réaliser toutes les démarches administratives de leur projet d’installation sans avoir à se déplacer dans chaque administration. Le guichet unique ne sera pas qu’un point d’information. Il doit aussi accompagner les professionnels, jusqu’à s’assurer que leurs demandes sont bien prises en charge par les services compétents. Des ressources et dispositifs spécifiques seront nécessaires à cet effet. Ainsi, le guichet unique permettra d’augmenter sensiblement le recours aux différentes aides disponibles sur le territoire. Cela pérennise l’une des mesures phare du plan pour l’égal accès aux soins dans les territoires de 2017 dont le déploiement avait été interrompu par la crise sanitaire.

Afin de permettre l’élaboration de ces nouveaux dispositifs sans créer de phase où les dispositifs d’appui disparaîtraient, l’entrée en vigueur du nouveau dispositif simplifié est prévue pour le 1er janvier 2024.

Article 25

I. – Au titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique, il est rétabli un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Mise à disposition temporaire de professionnels de santé auprès des établissements de santé

« Art. L. 6115‑1. – Les établissements de santé ne peuvent avoir recours, dans le cadre des contrats de mise à disposition qu’ils concluent avec des entreprises de travail temporaire, à des médecins, chirurgiens‑dentistes, pharmaciens, sages‑femmes et à des professionnels de santé relevant du livre III de la quatrième partie du présent code, qu’à la condition que ceux‑ci aient exercé leur activité dans un cadre autre qu’un contrat de mission conclu avec une entreprise de travail temporaire pendant une durée minimale, appréciée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Il appartient aux entreprises de travail temporaire de vérifier le respect de la condition fixée au premier alinéa et d’en attester auprès des établissements de santé au plus tard lors de la signature du contrat de mise à disposition. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret en Conseil d’État. »

II. – Les dispositions du I s’appliquent aux contrats de mise à disposition conclus, en application de l’article L. 1251‑42 du code du travail, à compter du 1er janvier 2023.

Exposé des motifs

Le recours à l’intérim médical, paramédical et sage‑femme n’a fait que croître au cours des dernières années, malgré une volonté politique forte de mieux le réguler (taux de recours de près de 20 % au travail temporaire pour le personnel médical selon une étude de la DGFIP datant d’octobre 2021, incluant l’intérim médical strict et les contrats de gré à gré de courte durée).

L’intérim médical fait l’objet, depuis 2006 notamment, d’un encadrement législatif et réglementaire permettant de lutter contre le mercenariat intérimaire, et de préserver autant que possible les équilibres entre les ressources fixes des établissements de santé et les ressources ponctuelles, mobilisables en cas de tensions sur les RH ou de tension sur l’activité. En complément des mesures de la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, que nous réaffirmons comme essentielles dans cet environnement et que nous continuons de porter, nous proposons par ailleurs de sécuriser les cadres d’exercice des jeunes diplômés, particulièrement sensibles aux conditions de tutorat lors de leur première prise de poste et à la sécurisation de leur transition professionnelle.

Outre son impact financier majeur dans les budgets des établissements (pour l’hôpital public ce coût annuel est passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1 424 millions d’euros en 2018), le recours à l’intérim engendre une déstabilisation des services et des équipes, particulièrement forte dans des territoires marqués par la fragilité de la démographie en professionnels de santé.

Dans un contexte d’absentéisme pesant sur les organisations des établissements de santé, l’intérim est utilisé pour compenser le besoin de professionnels auprès des patients. Les jeunes diplômés notamment paramédicaux, particulièrement sensibles aux conditions de tutorat lors de leur première prise de poste et à la sécurisation de leur transition professionnelle, sont exposés lors d’un exercice en intérim à des situations à risque non négligeables et par ailleurs génératrices de stress professionnel. Or la construction et l’entretien d’une dynamique d’équipe solide est particulièrement importante en établissement de santé, structures dans lesquelles s’organisent des prises en charge complexes et à risque, nécessitant la stabilisation des effectifs. D’ailleurs, la loi du 26 avril 2021 précitée, dite « loi Rist » a renforcé la place des services comme échelon de référence en matière d’organisation, de pertinence, de qualité et de sécurité des soins, d’encadrement de proximité des équipes médicales et paramédicales, d’encadrement des internes et des étudiants en santé ainsi qu’en matière de qualité de vie au travail.

Dans ces conditions, et alors qu’il importe de refonder et stabiliser les collectifs de travail, il est proposé de renforcer la régulation de l’intérim en début de parcours professionnel, pour les personnels médicaux et pour les personnels paramédicaux. Cette évolution, qui vise à garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins, mais aussi à remettre l’éthique au cœur du système de santé, a ainsi vocation à s’appliquer à un ensemble large de professionnels de santé.

Cette mesure conduit à conditionner l’emploi des professionnels de santé en qualité d’intérimaires par les établissements de santé à une condition préalable d’exercice dans un cadre autre qu’un contrat de mission conclu avec une entreprise de travail temporaire pendant une durée minimale. Cette durée sera fixée par décret en Conseil d’État.

Les professionnels de santé seront concertés, dans le cadre de la conférence des parties prenantes, afin de trouver le bon équilibre et de déterminer les modalités et durées d’exercice idoines qui sécuriseront les pratiques et renforceront l’installation stable et durable des professionnels, notamment en établissement de santé.

Le décret en Conseil d’État prévoira également que le fait de recourir aux services d’un salarié qui méconnaît ces dispositions sera puni, pour les entreprises de travail temporaire, de l’amende prévue pour les contraventions de la cinquième classe et que la récidive sera réprimée conformément aux articles 132‑11 et 132‑15 du code pénal.

Chapitre III

Accompagner les professionnels de santé et rénover le parcours de soins

Article 26

L’article L. 162‑1‑9‑1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le septième alinéa, sont insérés six alinéas ainsi rédigés :

« II. – Le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut recueillir chaque année, auprès d’un échantillon représentatif des personnes physiques ou morales exploitant des équipements matériels lourds d’imagerie médicale qu’il constitue, les informations ou documents nécessaires aux études et propositions mentionnées aux 1°, 2° et 3° du I.

« Ce recueil est réalisé de manière à garantir l’absence de divulgation d’informations protégées par le secret visé à l’article L. 151‑1 du code de commerce.

« L’échantillon représentatif est constitué tous les trois ans par appel à candidatures, complété le cas échéant par des désignations afin de garantir la fiabilité et la représentativité des données.

« Lorsqu’une personne physique ou morale incluse dans l’échantillon refuse de transmettre les informations demandées, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie peut, après que la personne concernée a été mise en mesure de présenter ses observations, lui infliger une pénalité financière au plus égale à 1 % du montant des remboursements liés à l’acquisition et au fonctionnement des équipements matériels lourds qu’elle exploite, versés par l’Assurance maladie pendant les 12 mois précédant le refus de transmission.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137‑3 et l’article L. 137‑4 sont applicables à son recouvrement. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

« Les modalités d’application du présent II sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

2° Le huitième alinéa, devenu le quatorzième, est précédé d’un : « III. – » et la phrase : « L’avis de la commission est rendu avant l’expiration d’un délai de trente jours à compter de la transmission des propositions mentionnées aux 3° et 4° » y est remplacée par la phrase : « La commission mentionnée au I rend un avis sur les propositions mentionnées aux 3° et 4° dans un délai de trente jours à compter de leur transmission. » ;

3° Les neuvième à douzième alinéas, devenus les quinzième à dix‑huitième, constituent un IV et au neuvième alinéa, devenu le quinzième, les mots : « septième alinéa du présent article » sont remplacés par les mots : « dernier alinéa du I » ;

4° Au dixième alinéa, devenu le seizième, les mots : « au neuvième alinéa » sont remplacés par les mots : « à l’alinéa précédent » ;

5° Au dernier alinéa, les mots : « dixième alinéa » sont remplacés par les mots : « deuxième alinéa du présent IV ».

Exposé des motifs

L’imagerie médicale constitue le premier poste de dépenses de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) pour un montant de 4,8 Md€ de remboursement en 2021. Dans ce secteur, les dépenses d’assurance maladie ont connu une augmentation cumulée de 5,9 % entre 2017 et 2019, puis une contraction en 2020 (‑5,8 %), plus marquée que pour l’ensemble des dépenses de soins de ville non liées à la crise du Covid. Les dépenses sont toutefois reparties à la hausse avec une augmentation de +11,7 % entre 2020 et 2021.

Pour les actes d’imagerie lourde (scanners, IRM, TEP), les charges de fonctionnement font l’objet d’une tarification séparée. À la différence des autres actes médicaux, ces charges de fonctionnement sont couvertes par les forfaits techniques afin de financer les coûts de structure - à savoir les coûts d’équipements, les coûts d’installation, les consommables et les coûts de personnel. Pour chaque acte d’imagerie lourde réalisé, le radiologue perçoit donc le tarif de l’acte médical et l’exploitant de l’équipement un forfait technique facturé directement à l’assurance maladie et pris en charge à 100 %. Le montant des forfaits techniques dépend de plusieurs facteurs afin de prendre en compte la variabilité des charges et le degré d’amortissement des investissements : la gamme, le type d’équipement, l’ancienneté de l’équipement ainsi que le lieu de l’installation et le volume d’activité. Les forfaits techniques d’imagerie médicale représentent à eux seuls près d’un tiers de ces dépenses, avec un montant de l’ordre de 1,5 Md€ en 2021.

La Cour des comptes a souligné dans un rapport thématique de 2016 l’enjeu d’une mise à jour plus dynamique des tarifs des forfaits techniques pour se prémunir contre un risque d’effet de rente. Suite à ces recommandations, les articles L. 162‑1‑9 et L. 162‑1‑9‑1 du code de la sécurité sociale ont été instaurés par la LFSS 2017 avec l’objectif d’inciter les partenaires conventionnels et le directeur général de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie (UNCAM) à engager une révision régulière des tarifs des forfaits techniques, afin de tenir compte des évolutions techniques des appareils et des modalités de fonctionnement des cabinets d’imagerie médicale. Dans cette procédure, le Directeur général de l’UNCAM présente des propositions à la commission des équipements matériels lourds d’imagerie médicale (CEMLIM). Cette commission rend son avis sur ces propositions. C’est ensuite aux partenaires conventionnels de s’en saisir. En l’absence d’accord, le directeur général de l’UNCAM peut procéder unilatéralement à la fixation du montant des forfaits techniques.

Ce mécanisme a été actionné deux fois : en 2017, première année de mise en œuvre, et en 2018 pour un montant total d’économie de l’ordre de 27 M€ sur trois ans. Depuis cette date, les tarifs des forfaits techniques n’ont plus évolué.

Afin de pouvoir actualiser de manière plus dynamique les tarifs des forfaits techniques, l’assurance maladie gagnerait à disposer d’informations plus récentes, précises et détaillées concernant les charges réellement supportées par les exploitants d’équipements d’imagerie médicale lourde. Il apparait donc indispensable, pour faciliter les négociations avec les représentants du secteur, de renforcer la transparence de l’information sur les charges d’exploitation des équipements lourds afin que la CNAM puisse ensuite ouvrir des discussions en s’appuyant sur des données partagées sur la régulation du secteur de l’imagerie.

Article 27

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 20° de l’article L. 161‑37, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 21° Rendre l’avis mentionné à l’article L. 162‑1‑24 du présent code. »

2° Le chapitre 2 du titre VI du livre Ier est complété par un article L. 162‑1‑24 ainsi rédigé :

« Art. L. 162‑1‑24. – I. – Tout acte innovant de biologie ou d’anatomopathologie hors nomenclature susceptible de présenter un bénéfice clinique ou médico‑économique peut faire l’objet pour une durée limitée d’une prise en charge partielle ou totale relevant de la dotation nationale de financement mentionnée à l’article L. 162‑22‑13, et conditionnée à la réalisation d’un recueil de données cliniques ou médico‑économiques. La liste des actes qui bénéficient de cette prise en charge est décidée par le ministre chargé de la santé après avis de la Haute Autorité de santé.

« Au titre de la demande d’inscription sur la liste prévue au II de l’article L. 162‑1‑7, la Haute Autorité de santé est, par dérogation à ces dispositions et dès lors que l’acte a bénéficié de la prise en charge mentionnée au premier alinéa, réputée saisie, en application du présent article, six mois avant l’expiration de la durée fixée au même alinéa.

« Les critères d’éligibilité, les modalités d’inscription après avis de la Haute Autorité de santé sur la liste des actes bénéficiant de la prise en charge mentionnée au premier alinéa, ainsi que la procédure d’actualisation de cette liste après avis de la Haute Autorité de santé, sont fixés par décret en Conseil d’État. »

II. – Le I de l’article L. 6211‑18 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 1°, les mots : « un hôpital des armées » sont remplacés par les mots : « un élément du service de santé des armées au sens de l’article L. 6147‑7 » ;

2° Le 2° est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« 2° Soit dans des catégories de lieux répondant à des conditions déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé fixe la liste des lieux répondant aux conditions de l’alinéa précédent. » ;

3° Le dernier alinéa est complété par les mots : « et le cas échéant, du ministre des armées ».

III. – Par dérogation aux dispositions des articles L. 162‑14 et L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale, à défaut d’accord signé avant le 1er février 2023 entre les parties à la convention mentionnée à l’article L. 162‑14 prévoyant des baisses des tarifs des actes de biologie médicale non liés à la gestion de la crise sanitaire de nature à générer une économie dès 2023 à hauteur d’au moins 250 millions d’euros, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixent ces baisses de tarifs par arrêté.

Exposé des motifs

La biologie médicale tient une place croissante dans le parcours de soins des patients. La crise sanitaire a mis en lumière l’importance d’un maillage territorial resserré des laboratoires de biologie médicale, de permettre l’innovation dans ce secteur mais aussi la nécessité de maîtriser les dépenses particulièrement importantes dans le secteur.

Ainsi la présente mesure permet de faciliter l’inscription dans le droit commun d’actes innovants via une réforme de la procédure d’inscription des actes au référentiel des actes innovants hors nomenclature de biologie et d’anatomopathologie (RHIN). Elle permet également d’encadrer le dispositif de la biologie délocalisée afin de permettre un meilleur accès à certains actes sur le territoire.

Afin de maîtriser les dépenses du secteur qui se sont fortement accrues pendant la crise sanitaire, la présente mesure propose que si les partenaires conventionnels ne parviennent pas à conclure un accord présentant des économies significatives, le ministre de la santé puisse décider d’une baisse des tarifs de biologie par arrêté. En effet, depuis 2013, trois protocoles triennaux successifs ont été conclus entre l’assurance maladie et les biologistes pour planifier les baisses de tarifs et les objectifs de maîtrise médicalisée, et ainsi respecter une trajectoire des dépenses. Malgré ces dispositifs, les dépenses de l’assurance maladie au titre des examens effectués en laboratoire de ville ou en établissement de santé privés lucratifs, après avoir été globalement stabilisées entre 2013 et 2018, ont connu une première augmentation en 2019 (3,2 Md€), puis une nette accélération en 2020 (4,8Md€, soit une augmentation de plus de 50 % par rapport à 2019), principalement sous l’effet des tests de diagnostic de la Covid‑19. Si les protocoles triennaux ont permis de contenir les dépenses jusqu’en 2019, ils constituent aujourd’hui un outil imparfait qu’il convient de compléter. C’est l’objet du III de cette mesure.

Article 28

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 20° de l’article L. 161‑37, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 21° Etablir un référentiel de bonnes pratiques professionnelles relatives à la qualité de la téléconsultation applicable aux sociétés de téléconsultation mentionnées au deuxième alinéa du I de l’article L. 162‑1‑7 et proposer des méthodes d’évaluation de ces sociétés. » ;

2° Au I de l’article L. 162‑1‑7, après les mots : « ou un service médico‑social, » sont insérés les mots : « ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081‑1 du code de la santé publique ».

II. – Le livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un titre VIII ainsi rédigé :

« TITRE VIII

« AGRÉMENT DES SOCIÉTÉS DE TÉLÉCONSULTATION

« Art. L. 4081‑1. – Les sociétés de téléconsultation qui ont reçu l’agrément à cette fin des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé dans les conditions fixées par le présent titre peuvent facturer à l’assurance maladie les actes de téléconsultation réalisés par les médecins qu’elles salarient.

« Art. L. 4081‑2. – Seules peuvent être agréées les sociétés qui remplissent les conditions suivantes :

« 1° Elles exercent sous la forme d’une société commerciale régie par le code de commerce et ont pour objet, à titre exclusif ou non, de proposer une offre médicale de téléconsultations ;

« 2° Elles ne sont pas sous le contrôle, au sens de l’article L. 233‑3 du code de commerce, d’une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de médicaments, de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, à l’exception des dispositifs permettant la réalisation d’un acte de téléconsultation ;

« 3° Leurs outils et services numériques respectent les règles relatives à la protection des données personnelles ainsi que les référentiels d’interopérabilité et de sécurité applicables mentionnés à l’article L. 1470‑5. Les modalités de la vérification de la conformité aux référentiels d’interopérabilité sont définies dans les conditions prévues à l’article L. 1470‑6.

« Art. L. 4081‑3. – Lorsque plusieurs médecins exercent leur activité dans une même société de téléconsultation agréée, celle‑ci doit les réunir régulièrement en un comité médical chargé de :

« 1° Donner son avis sur la politique médicale de la société et sur le programme d’actions mentionné à l’article L. 4081‑4 ;

« 2° Contribuer à la définition de sa politique médicale et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

« La société agréée doit par ailleurs :

« 1° Elaborer, après avis du comité médical, un programme d’actions visant à garantir le respect des obligations qui s’imposent à elle, assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme est transmis au conseil départemental de l’ordre des médecins du lieu de son siège social et aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé ;

« 2° Transmettre chaque année au conseil départemental de l’ordre des médecins du lieu de son siège social et aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé un rapport sur ses activités comportant, notamment, le suivi de son programme d’actions. Les ministres peuvent décider de rendre ce rapport public.

« Art. L. 4081‑4. – L’agrément ainsi que ses éventuels renouvellements sont subordonnés au respect des règles fixées à l’article L. 4081‑2. Ils interviennent selon des modalités et pour une durée prévues par décret.

« Le renouvellement de l’agrément est en outre soumis :

« 1° Au contrôle du respect du référentiel mentionné au 21° de l’article L. 161‑37 du code de la sécurité sociale ;

« 2° Au respect des règles de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire fixées par la convention médicale ;

« 3° Au respect des obligations mentionnées à l’article L. 4081‑3.

« Si les conditions prévues pour la délivrance ou le renouvellement de l’agrément cessent d’être réunies, les ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé peuvent le suspendre ou y mettre un terme dans les conditions prévues par décret. »

III. – Les dispositions du présent article entrent vigueur dans des conditions et à une date fixées par décret, et au plus tard le 31 décembre 2023.

Exposé des motifs

La télémédecine recouvre l’ensemble des pratiques médicales à distance incluant l’utilisation des nouvelles technologies de l’information et de la communication. L’activité de télémédecine mise en œuvre par des sociétés commerciales est structurée selon deux modèles différents :

– D’une part, il existe des sociétés prestataires uniquement de systèmes d’informations qui proposent au professionnel l’usage d’un outil numérique (vidéotransmission, plateforme d’échange de données avec le patient) n’incluant pas de soins, l’outil est alors mis à disposition du professionnel de santé qui facture à l’assurance maladie.

– D’autre part, il existe des sociétés qui proposent une offre de télémédecine incluant des prestations de soins. Ces sociétés ne réalisaient en 2020 que 3 % à 7 % du total des téléconsultations. Celles‑ci ne disposent pas, à l’heure actuelle, d’une structuration juridique pérenne permettant de facturer les prestations à l’assurance maladie (sauf dans le cadre dérogatoire des expérimentations de l’article 51 de la LFSS pour 2018 via un FINESS) et leur activité ne fait pas l’objet d’une régulation spécifique.

Or, ces sociétés répondent à un besoin de soins pour la population. Il s’agit en particulier de pouvoir répondre à une demande ponctuelle de téléconsultation pour des patients situés dans des zones sous denses – dans lesquelles le recours à un médecin du territoire en téléconsultation, comme en présentiel est difficilement systématique – et aux besoins de soins des patients sans médecin traitant. À noter que ces situations spécifiques sont explicitement prévues par la convention médicale et reconnues comme les cas d’exceptions (aux principes de parcours de soin coordonné et de territorialité) qui ouvrent le droit à un remboursement de la téléconsultation par l’assurance maladie obligatoire.

Les statuts juridiques permettant à un professionnel libéral ou à une structure au titre de l’activité salariée de facturer des soins pris en charge par l’assurance maladie sont listés à l’article 162‑1‑7 du code de la sécurité sociale. Il s’agit des professionnels de santé en exercice libéral, des professionnels de santé salariés d’un autre professionnel de santé libéral, des professionnels de santé d’une maison de santé, des professionnels de santé salariés d’un centre de santé, des professionnels de santé salariés d’un établissement de santé ou d’un établissement social et médico‑social. Aucun de ces statuts n’est adapté à ces sociétés de téléconsultation.

Les sociétés de télémédecine (sociétés commerciales avec prestations de soins et le cas échéant prestataires de systèmes d’informations) souhaitent pouvoir facturer à l’assurance maladie les soins réalisés à distance, afin que les patients puissent être pris en charge, et rémunérer ensuite des professionnels salariés. En 2020, il est estimé que ces plateformes ont salarié sur toute la France l’équivalent de 268 ETP médicaux pour environ 90 000 médecins généralistes, représentant ainsi une part de 0,3 % de l’activité totale des généralistes en France.

Part de marché des sociétés prestataires de téléconsultation (part / volume total de médecins généralistes)		2020
Médecins salariés par les sociétés de téléconsultation (SI + prestations de soins)	Nombre de médecins salariés (en équivalents temps plein - ETP)	268 ETP
	Part de l’activité des médecins salariés sur le volume total d’activité totale des généralistes	0,3 %
Source : Direction Générale des Entreprise (Ministère de l’Economie et des Finances)

Afin que les prestations qu’elles délivrent puissent être prises en charge par l’assurance maladie, ces sociétés commerciales de téléconsultation ont créé des associations gérant des centres de santé. Or, leur modèle ne correspond pas au corpus des centres de santé, en raison de ses exigences d’accueil physique et de non lucrativité. De plus l’accord national applicable aux centres de santé leur impose le seuil maximal de 20 % d’activité réalisées à distance (téléconsultations et télé‑expertises) à partir de 2022, ce qui conduira ces sociétés constituées en centres de santé à renoncer à ce modèle de structuration à court terme.

Par ailleurs, le statut d’ « établissement de santé virtuel national » sollicité par certaines de ces sociétés ne résiste pas à la réalité des obligations imposées à la structure établissement de santé (autorisation par l’agence régionale de santé, CPOM, certification qualité, etc.).

Ainsi, un statut ad hoc doit être trouvé pour les sociétés de téléconsultation afin de permettre de clarifier les exigences relatives aux modalités d’exercice en leur sein, en particulier en matière de structuration juridique, d’exercice, de déontologie, de qualité des soins et de respect des normes de sécurité et d’interopérabilité des solutions numériques en vue d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire dans les conditions prévues par la convention médicale. L’agrément de ces sociétés en conformité avec ces exigences a pour objectif de s’assurer de la qualité des pratiques, et doit également prévoir la transparence des activités (transmission des justificatifs de conformité aux exigences). Ce statut doit également permettre un contrôle et des sanctions en cas de non‑respect des exigences fixées, notamment de qualité et des conditions de facturation des téléconsultations.

Chapitre IV

Rénover la régulation des dépenses de produits de santé

Article 29

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À l’article L. 138‑10 :

a) Au I :

– après la référence : « L. 162‑18‑1 », est insérée la référence : « L. 162‑18‑2 » ;

– après les mots : « pour 2022 », sont insérés les mots : « ainsi que de la contribution prévue à l’article L. 138‑19‑1 » ;

b) Au II :

– le 2° est complété par les mots : « ou sur la liste prévue à l’article L. 162‑23‑6 » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« 6° Ceux acquis par l’Agence nationale de santé publique en application de l’article L. 1413‑4 du code de la santé publique. » ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 138‑11 :

– après la référence : « L. 162‑18‑1 », est insérée la référence : « L. 162‑18‑2 » ;

– il est ajouté les mots : « ainsi que de la contribution prévue à l’article
L. 138‑19‑1 » ;

3° L’article L. 138‑15 est remplacé par les dispositions suivantes :

« Art. L. 138‑15. – I. – Les entreprises redevables de la contribution sont tenues de remettre à l’organisme mentionné à l’article L. 213‑1 désigné par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale dont elles relèvent la déclaration, conforme à un modèle fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, permettant de déterminer le chiffre d’affaires réalisé au cours de l’année au titre de laquelle la contribution est due, avant le 1er avril de l’année suivante. Selon des modalités fixées par décret, ces déclarations sont transmises au Comité économique des produits de santé afin que celui‑ci signale, le cas échéant, les rectifications des données à opérer.

« Avant le 15 juillet, le Comité économique des produits de santé communique à l’organisme mentionné à l’alinéa précédent les éventuelles différences identifiées avec les données dont il dispose au titre des missions mentionnées à l’article L. 162‑17‑3. Dans ce même délai, le Comité communique à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, pour chaque entreprise redevable, le montant des remises mentionnées aux articles L. 162‑16‑5‑1‑1, L. 162‑16‑5‑2, L. 162‑17‑5, L. 162‑18, L. 162‑18‑1, L. 162‑18‑2 et L. 162‑22‑7‑1.

« L’organisme mentionné au premier alinéa informe sans délai les entreprises redevables concernées des différences signalées par le Comité. Les entreprises concernées disposent alors d’un délai de quinze jours pour rectifier, le cas échéant, la déclaration qu’elles ont transmise.

« II. – Au plus tard le 1er octobre de l’année suivant l’année au titre de laquelle la contribution est due, les organismes en charge du recouvrement de la contribution notifient à chaque entreprise le montant de la contribution dont elle est redevable.

« III. – La contribution est intégralement versée par chaque entreprise redevable au plus tard le 1er novembre de l’année suivant l’année au titre de laquelle la contribution est due.

« IV. – Lorsque l’entreprise redevable méconnait la date de déclaration mentionnée au premier alinéa du I ou le délai de rectification mentionné au troisième alinéa du I, l’organisme en charge du recouvrement de la contribution met à sa charge une majoration forfaitaire pour déclaration tardive.

« Cette majoration forfaitaire est égale à 0,05 % du dernier chiffre d’affaires hors taxes total déclaré par l’entreprise, par période de quinze jours de retard, sans pouvoir être inférieure à 2 000 euros ni supérieure à 100 000 euros.

« Son produit est affecté selon les modalités prévues à l’article L. 162‑37. » ;

4° L’intitulé de la section 3 du chapitre 8 du titre III du livre Ier est remplacé par l’intitulé suivant : « Contribution au titre de médicaments à forte croissance et chiffre d’affaires élevé » ;

5° Les articles L. 138‑19‑1 et L. 138‑19‑2 sont remplacés par les dispositions suivantes :

« Art. L. 138‑19‑1. – I. – Lorsque le chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint‑Barthélemy et à Saint‑Martin, au cours de l’année civile, au titre des médicaments mentionnés au III, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162‑16‑5‑1‑1, L. 162‑16‑5‑2, L. 162‑17‑5, L. 162‑18, L. 162‑18‑1, L. 162‑18‑2 et L. 162‑22‑7‑1 ainsi qu’à l’article 62 de la loi
n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, est supérieur à un montant C défini au II, les entreprises assurant l’exploitation, l’importation parallèle ou la distribution parallèle de ces médicaments, au sens des articles L. 5124‑1, L. 5124‑2, L. 5124‑13 et L. 5124‑13‑2 du code de la santé publique, sont assujetties à une contribution.

« II. – Le montant C correspond au chiffre d’affaires hors taxe réalisé l’année précédente en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint‑Barthélemy et à Saint‑Martin, par les entreprises mentionnées au I au titre des médicaments mentionnés au III, minoré des remises mentionnées aux articles L. 138‑13, L. 162‑16‑5‑1‑1, L. 162‑16‑5‑2, L. 162‑17‑5, L. 162‑18, L. 162‑18‑1, L. 162‑18‑2 et
L. 162‑22‑7‑1 ainsi qu’à l’article 62 de la loi du 23 décembre 2021 susmentionnée, de la contribution mentionnée à l’article L. 138‑10 et de la contribution prévue au présent article dues au titre de l’année précédente, auquel a été appliqué un taux de croissance de 10 %.

« III. – Les médicaments pris en compte pour le calcul du chiffre d’affaires mentionné au I et du montant C défini au II remplissent les trois critères suivants :

« 1° Le médicament :

« a) Soit est inscrit sur l’une des listes mentionnées aux deux premiers alinéas de l’article L. 162‑17, sur la liste prévue à l’article L. 162‑22‑7 ou sur la liste prévue à l’article L. 162‑23‑6 ;

« b) Soit bénéficie :

« – d’une autorisation ou d’un cadre de prescription compassionnelle prévus aux articles L. 5121‑12 et L. 5121‑12‑1 du code de la santé publique et de la prise en charge correspondante ;

« – d’une autorisation d’importation délivrée en application du premier alinéa de l’article L. 5124‑13 du précédent code et pris en charge par l’assurance maladie ;

« – du dispositif de prise en charge d’accès direct prévu à l’article 62 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 ;

« c) Soit a été acquis par l’Agence nationale de santé publique en application de l’article L. 1413‑4 du code de la santé publique ;

« 2° Les chiffres d’affaires hors taxes réalisés, au titre du médicament au cours des deux années civiles précédant l’année civile concernée, en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane, en Martinique, à La Réunion, à Saint‑Barthélemy et à Saint‑Martin, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162‑16‑5‑1‑1, L. 162‑16‑5‑2, L. 162‑17‑5, L. 162‑18 , L. 162‑18‑1, L. 162‑18‑2 et L. 162‑22‑7‑1 du code de la sécurité sociale et à l’article 62 de la loi du 23 décembre 2021 susmentionnée, sont pour chaque année supérieurs à 50 millions d’euros ;

« 3° Le chiffre d’affaires calculé selon les modalités définies au 2° a augmenté de plus de 10 % entre l’antépénultième année et l’avant‑dernière année, ainsi qu’entre l’avant‑dernière année et l’année civile concernée.

« Art. L. 138‑19‑2. – L’assiette de la contribution définie à l’article L. 138‑19‑1 est égale au chiffre d’affaires de l’année civile mentionné au I du même article L. 138‑19‑1, minoré des remises mentionnées aux articles L. 162‑16‑5‑1‑1, L. 162‑16‑5‑2, L. 162‑17‑5, L. 162‑18, L. 162‑18‑1, L. 162‑18‑2 et L. 162‑22‑7‑1 et à l’article 62 de la loi du 23 décembre 2021 susmentionné. »

6° À l’article L. 138‑19‑3 :

a) Dans le tableau, à chaque occurrence, la lettre : « W » est remplacée par la lettre : « C » ;

b) Au dernier alinéa, la dernière phrase est remplacée par une phrase ainsi rédigée : « L’excédent éventuel s’impute sur la contribution mentionnée à l’article L. 138‑10 du présent code, et, le cas échéant, sur la contribution mentionnée à l’article L. 138‑19‑1. » ;

7° L’article L. 138‑19‑6 est remplacé par les dispositions suivantes :

« Art. L. 138‑19‑6. – Les modalités de déclaration, de notification, de rectification et de paiement définies aux I à III de l’article L. 138‑15 s’appliquent pour le recouvrement de la contribution mentionnée à l’article L. 138‑19‑1. » ;

8° Au premier alinéa de l’article L. 138‑20, après la référence : « L. 245‑6 », sont insérés les mots : « ainsi que les majorations afférentes » et après les mots : « recouvrées et contrôlées, », sont insérés les mots : « sous réserve des dispositions spécifiques prévues par ces articles, ».

II. – Pour l’année 2023, le montant M mentionné à l’article L. 138‑10 du code de la sécurité sociale est fixé à 24,6 milliards d’euros.

III. – Pour l’année 2023, le montant Z mentionné à l’article L. 138‑19‑8 du code de la sécurité sociale est fixé à 2,21 milliards d’euros.

Exposé des motifs

Le Comité économique des produits de santé (CEPS), les caisses d’assurance maladie et les directions d’administration centrale assurent au fil de l’eau la gestion des dépenses de produits de santé remboursables, par des actions sur les prix (sur le stock et le flux) et sur les volumes (par des actions de maîtrise médicalisée notamment) afin d’assurer l’efficience et la pertinence des dépenses de l’assurance maladie en la matière et de contribuer au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Toutefois, ces différentes actions ne suffisent pas toujours à garantir que la progression de ces dépenses sera compatible avec le respect de l’ONDAM, d’autant plus ces dernières années. Le mécanisme dit de « clause de sauvegarde » permet ainsi d’assurer en dernier recours une atténuation du niveau de dépenses liées aux produits remboursés. Il est nécessaire, comme chaque année, de fixer les montants M et Z des clauses de sauvegarde relatives respectivement aux médicaments et aux dispositifs médicaux pour l’année 2023. Il est également proposé une mise en cohérence de l’assiette de contribution au titre de M afin d’y inclure l’ensemble des dépenses d’assurance maladie liées aux médicaments, ainsi que d’adapter la procédure de recouvrement afin de clarifier les dates et modalités des échanges en cas d’anomalie et de décaler la date de paiement des sommes éventuellement dues.

Par ailleurs, certaines classes de médicaments pèsent plus fortement que les autres dans la dynamique des dépenses d’assurance maladie. Cette très forte concentration de la dynamique de la dépense, qui n’est pas pleinement compensée par la régulation micro‑économique par l’intermédiaire des baisses de prix, engendre un déséquilibre de la régulation macro‑économique au détriment des produits les plus matures et des génériques. En parallèle, la crise sanitaire a mis en exergue l’importance de préserver la capacité d’approvisionnement du marché français, notamment pour des médicaments anciens. En conséquence, toute régulation, nécessaire pour garantir la soutenabilité du système, doit également permettre de garantir l’accès des patients à l’ensemble des médicaments, les innovations de rupture comme les anciennes molécules indispensables. En conséquence, il est proposé d’améliorer le ciblage des outils pour une régulation plus équilibrée par la mise en place d’une nouvelle mesure de régulation macroéconomique ciblant des produits installés sur le marché dont les dépenses croissent de manière dynamique et présentant un impact budgétaire important.

Article 30

I. – Le livre Ier du code de la sécurité est ainsi modifié :

1° Le III de l’article L. 162‑16‑5‑2 est complété par un dernier alinéa ainsi rédigé :

« C. – Le 15 février de chaque année, l’entreprise titulaire des droits d’exploitation ou l’exploitant de la spécialité informe le Comité économique des produits de santé du chiffre d’affaires correspondant à cette spécialité ainsi que du nombre d’unités vendues, pour chacune des indications concernées, au titre de l’année civile précédente. » ;

2° Après l’article L. 162‑16‑5‑4, il est inséré un article L. 162‑16‑5‑4‑1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162‑16‑5‑4‑1. – Pour l’application des articles L. 162‑16‑5‑1‑1, L. 162‑16‑5‑2, L. 162‑16‑5‑4 et de l’article 62 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, en cas d’acquisition des spécialités pharmaceutiques concernées par l’Agence nationale de santé publique en application de l’article L. 1413‑4 du code de la santé publique, le chiffre d’affaires facturé aux établissements sur une période donnée correspond au montant obtenu par la multiplication du prix auquel l’agence a acheté la spécialité par le nombre d’unités de la spécialité administrées ou dispensées par les établissements sur la période concernée. » ;

3° L’article L. 162‑16‑6 est complété par un V ainsi rédigé :

« V. – A. – Lorsque le prix demandé par l’entreprise titulaire des droits d’exploitation d’une spécialité, l’entreprise assurant son importation parallèle ou l’entreprise assurant sa distribution parallèle au titre de l’inscription sur l’une des listes mentionnées aux articles L. 162‑22‑7 et L. 162‑23‑6 de traitement par des médicaments de thérapie innovante définis à l’article 2 du règlement (CE) n° 1394/2007 du Parlement européen et du Conseil, du 13 novembre 2007, concernant les médicaments de thérapie innovante et modifiant la directive 2001/83/ CE ainsi que le règlement (CE) n° 726/2004, est supérieur à un seuil fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, le coût de ce traitement est fixé par convention ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé selon les modalités prévues au I.

« B. – Le médicament mentionné au A est remboursé aux établissements de santé mentionnés au I dans les conditions prévues au III, sous réserve des adaptations suivantes :

« 1° Le tarif de responsabilité est fixé, selon les modalités prévues au I, de manière à ce que le montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par leur tarif de responsabilité soit inférieur à un forfait de thérapie innovante fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

« 2° Le prix limite de vente mentionné au I est égal au tarif de responsabilité.

« C. – Lorsque le montant du coût de traitement mentionné au A est supérieur au montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par leur tarif de responsabilité, un ou plusieurs versements successifs sont réalisés annuellement pour le compte de l’assurance maladie selon des modalités définies par décret, à l’entreprise assurant l’exploitation, l’importation parallèle ou la distribution parallèle du médicament.

« Le nombre, les montants, les conditions et les échéances de ces versements sont fixés par la convention, et le cas échéant par la décision, mentionnées au I, et tiennent compte des données d’efficacité du médicament concerné, notamment celles mentionnées spécifiquement à cet effet dans l’avis de la commission mentionnée à l’article L. 5123‑3 du code de la santé publique.

« En cas d’échec du traitement pour un patient, notamment en cas de décès, ou en cas d’administration concomitante ou séquentielle d’un autre traitement de même visée thérapeutique, les versements cessent. Le montant du coût de traitement, déduction faite des remises conventionnelles versées, le cas échéant, en application de l’article L. 162‑18, ne peut alors être supérieur au coût net des traitements à même visée thérapeutique au sens de l’article L. 162‑18, sur la période considérée.

« L’entreprise titulaire des droits d’exploitation, l’entreprise assurant l’importation parallèle ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament assure à sa charge le recueil des données. Les prescripteurs lui transmettent à cette fin les données de suivi des patients traités, selon des modalités assurant le respect du secret médical. » ;

4° Après l’article L. 162‑17‑1‑2, il est inséré un article L. 162‑17‑1‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 162‑17‑1‑3. – I. – L’inscription sur l’une des listes mentionnées aux deux premiers alinéas de l’article L. 162‑17 ou à l’article L. 162‑22‑7 peut être subordonnée, à l’initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, à une procédure de référencement visant à sélectionner, au sein d’une liste de médicaments ayant une même visée thérapeutique établie par arrêté de ces ministres après avis de la Haute Autorité de santé, selon des critères fondés sur le volume des médicaments nécessaires pour garantir un approvisionnement suffisant du marché et sur l’intérêt des conditions tarifaires proposées au regard de l’objectif d’efficience des dépenses d’assurance maladie.

« Cette inscription peut également tenir compte des objectifs de développement durable dans leurs dimensions économique, sociale et environnementale, ainsi que de la sécurité d’approvisionnement du marché français que garantit l’implantation des sites de production.

« II. – La mise en œuvre d’une procédure de référencement dans les conditions prévues au I peut déroger aux articles L. 162‑16‑4, L. 162‑16‑5, L. 162‑16‑6 et L. 162‑18 dans des conditions précisées par décret en Conseil d’État. Les médicaments sélectionnés dans le cadre de la procédure sont référencés pour une période maximale d’un an, le cas échéant prorogeable de six mois. Pendant cette même période, les médicaments comparables qui ne sont pas sélectionnés peuvent être exclus de la prise en charge. La mise en œuvre d’une procédure de référencement ne peut conduire à placer, pour un médicament remboursable, une entreprise en situation de monopole.

« III. – La mise en œuvre de la procédure de référencement peut impliquer un engagement des entreprises exploitant les médicaments, ou des entreprises assurant l’importation ou la distribution parallèles des médicaments, à fournir des quantités minimales de médicaments sur le marché français et à garantir une couverture suffisante du territoire français pendant l’intégralité de la période d’application du référencement, y compris la durée de son éventuelle prorogation. La procédure de référencement précise le contenu de ces engagements.

« En cas de non‑respect des engagements mentionnés à l’alinéa précédent par une des entreprises retenues, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent, sans délai, mettre un terme à la procédure de référencement concernée ou y déroger pour pallier la défaillance de cette entreprise. Ils peuvent également, après que l’entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, supprimer de la procédure de référencement en cause le ou les médicaments concernés.

« Les ministres peuvent en outre :

« 1° Prononcer une pénalité financière à l’encontre de l’entreprise, d’un montant maximal de 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France au titre du dernier exercice clos pour les médicaments concernés. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité, de la durée et de la réitération éventuelle des manquements. Cette pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137‑3 et l’article L. 137‑4 sont applicables à son recouvrement. Le produit de la pénalité est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie ;

« 2° Mettre à la charge financière de l’entreprise concernée les surcoûts éventuels supportés par l’assurance maladie du fait d’un défaut d’approvisionnement en médicaments sélectionnés ou d’une mauvaise couverture du territoire. Le recouvrement des montants correspondants par l’organisme de prise en charge s’effectue selon la procédure prévue à l’article L. 133‑4.

« IV. – Un décret en Conseil d’État fixe les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’établissement de la liste mentionnée au I, de mise en œuvre de la procédure de référencement ainsi que les règles relatives au respect par les entreprises de leurs engagements en ce qui concerne l’approvisionnement du marché français. » ;

5° À l’article L. 162‑17‑2, la référence : « L. 618 » est remplacée par la référence : « L. 5123‑2 » ;

6° Après l’article L. 162‑17‑4‑3, il est inséré un article L. 162‑17‑4‑4 ainsi rédigé :

« Art. L. 162‑17‑4‑4. – I. – Dans le cadre d’une première demande d’inscription sur une des listes mentionnées au premier alinéa de l’article L. 5123‑2 du code de la santé publique ou aux deux premiers alinéas de l’article L. 162‑17 du présent code pour un médicament, dont l’amélioration de service médical rendu appréciée par la commission mentionnée à l’article L. 5123‑3 dans son avis rendu sur la demande d’inscription est au moins d’un niveau fixé par décret, l’entreprise exploitant le médicament, l’entreprise assurant l’importation parallèle du médicament ou l’entreprise assurant la distribution parallèle du médicament s’engage à garantir l’approvisionnement des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111‑4 du code de la santé publique déjà inscrits sur les listes précédemment mentionnées qu’elle exploite, importe ou distribue.

« À cette fin, l’entreprise concernée conclut avec le Comité économique des produits de santé une convention dont le modèle est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« II. – En cas de manquement de l’entreprise aux obligations prévues dans la convention mentionnée au I, et après que l’entreprise a été mise en mesure de présenter ses observations, le Comité économique des produits de santé peut prononcer une pénalité financière à l’encontre de cette entreprise. La pénalité est reconductible chaque année, dans les mêmes conditions, en cas de persistance du manquement.

« Le montant de la pénalité ne peut être supérieur à 10 % du chiffre d’affaires, hors taxes, réalisé en France par l’entreprise au titre du dernier exercice clos pour le médicament considéré. La pénalité est déterminée en fonction de la gravité du manquement constaté.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 du présent code désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les articles L. 137‑3 et L. 137‑4 du même code sont applicables au recouvrement de la pénalité. Son produit est affecté selon les modalités prévues à l’article L. 162‑37 du même code.

« III. – Les modalités d’application du présent article sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

7° À l’article L. 162‑18 :

a) Les trois premiers alinéas du II sont supprimés ;

b) Le deuxième alinéa du IV est complété par une phase ainsi rédigée : « Par dérogation à la phrase précédente, lorsqu’il s’agit d’un médicament de thérapie innovante mentionné au A du V de l’article L. 162‑16‑6, ce prix net de référence est calculé en défalquant les remises mentionnées aux I et II du présent article, qui auraient été dues au titre du traitement pendant la période de prise en charge au titre de l’article L. 162‑16‑5‑1, et le cas échéant de l’article L. 162‑16‑5‑2, de la somme du tarif de responsabilité mentionné au B du V de l’article L. 162‑16‑6 et des versements successifs mentionnés au C du V du même article qui auraient été réalisés au cours de cette même période en application de la convention ou le cas échéant de la décision, sans préjudice des versements prévus par cette convention ou décision qui devraient avoir lieu, le cas échéant, au‑delà de la période susmentionnée. » ;

8° Après l’article L. 162‑18‑1, sont insérés deux articles L. 162‑18‑2 et L. 162‑18‑3 ainsi rédigés :

« Art. L. 162‑18‑2. – Lorsqu’une spécialité pharmaceutique est, à la demande expresse de l’entreprise assurant son exploitation, son importation ou sa distribution parallèles, inscrite sur l’une des listes prévues aux articles L. 162‑17, L. 162‑22‑7 ou L. 162‑23‑6 pour un périmètre d’indications thérapeutiques plus restreint que celui dans lequel cette spécialité pharmaceutique présente un service médical rendu suffisant, l’entreprise verse des remises sur le chiffre d’affaires hors taxes, au titre de cette spécialité et de la période considérée. Ces remises sont dues jusqu’à ce que cette entreprise demande la prise en charge de cette spécialité pour l’ensemble des indications concernées.

« Le Comité économique des produits de santé détermine le montant des remises en appliquant au chiffre d’affaires défini à l’alinéa précédent un taux, défini selon un barème fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction des tailles respectives des populations cibles des indications pour lesquelles l’inscription n’a pas été demandée et de celles pour lesquelles la spécialité est inscrite, évaluées à cette fin par la commission mentionnée à l’article L. 5123‑3 du code de la santé publique, ou à défaut, selon un barème progressif, par tranche de chiffres d’affaires, défini par ce même arrêté.

« L’entreprise concernée reverse ces remises aux organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

« L’entreprise concernée informe, au plus tard le 15 février de chaque année, le Comité économique des produits de santé du chiffre d’affaires réalisé l’année civile précédente en France pour cette spécialité.

« Art. L. 162‑18‑3. – Lorsqu’une entreprise méconnait la date d’échéance d’une déclaration ou information prévue aux I de l’article L. 162‑16‑5‑1‑1, au C du III de l’article L. 162‑16‑5‑2, par une convention signée en application du I de l’article L. 162‑18, au I de l’article L. 162‑18‑1, au dernier alinéa de l’article L. 162‑18‑2 ou au 2° du IV de l’article 62 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, les remises dues par cette entreprise en application de ces articles, au titre de la ou des spécialités et de la période pour lesquelles la déclaration ou l’information fait défaut, sont majorées de 2 % par semaine de retard.

« Un décret détermine les conditions d’application des majorations afin qu’une part minimale du chiffre d’affaires, correspondant à la ou aux spécialités et à la période pour lesquelles la déclaration ou l’information fait défaut, ne soit pas soumise à un reversement » ;

9° Au premier alinéa de l’article L. 174‑15, après les mots : « les dispositions des articles », est insérée la référence « L. 162‑16‑6 ».

II. – L’article L. 5121‑12 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au second alinéa du III, après les mots : « mentionné au 1° du II », sont insérés les mots : « et qu’aucun avis favorable n’a été émis par le comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments » ;

2° Le premier alinéa du IV est complété par les mots : « et qu’aucun avis favorable n’a été émis par le comité des médicaments à usage humain de l’Agence européenne des médicaments ».

III. – Au E du IV de l’article 78 de la loi n° 2020‑1576 du 14 décembre 2020 de financement de la sécurité sociale pour 2021, l’année : « 2023 » est remplacée par l’année : « 2025 ».

IV. – Les entreprises assurant l’exploitation, l’importation ou la distribution parallèles d’une spécialité pharmaceutique inscrite à la date de l’entrée en vigueur de la présente loi sur l’une des listes mentionnées aux articles L. 162‑17, L. 162‑22‑7 ou L. 162‑23‑6 versent les remises prévues par l’article L. 162‑18‑2 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi à compter du 1er janvier 2024 si à cette date l’entreprise n’a pas demandé la prise en charge de cette spécialité pour l’ensemble des indications thérapeutiques mentionnées dans son autorisation de mise sur le marché et présentant un service médical suffisant.

Exposé des motifs

Les demandes tarifaires des entreprises pharmaceutiques pour leurs médicaments s’accroissent, complexifiant les négociations de prix avec le Comité économique des produits de santé (CEPS). En particulier, les thérapies géniques qui présentent un espoir thérapeutique majeur pour les patients, doivent intégrer le panier de soins, mais dans des conditions de prix en adéquation avec leur valeur ajoutée sur le plan clinique, notamment en comparaison avec les alternatives d’ores et déjà existantes au moment de la négociation du prix.

De manière à faire converger ces deux objectifs, il est proposé de créer de nouveaux leviers de négociation, en particulier à la main CEPS visant à garantir l’accès des patients aux médicaments tout en assurant l’efficience de leur prise en charge et la soutenabilité pour l’assurance maladie des dépenses associées. Il s’agit notamment d’encadrer la décorrélation des prix faciaux et des prix nets des remises pour que cette possibilité ne donne pas lieu à une croissance non maîtrisée des prix et de prévoir un cadre spécifique pour les thérapies géniques pour lesquelles les demandes tarifaires nécessitent d’être étayées sur les résultats en vie réelle. Il est également proposé de permettre des référencements sur certaines classes de médicaments pour activer la concurrence et renforcer la maîtrise des dépenses.

Enfin, il s’agit d’inciter les entreprises à large portefeuille à ne pas cesser l’exploitation de médicaments matures.

Article 31

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° À la première phrase du premier alinéa du I de l’article L. 160‑13, les mots : « aux 1° et 2° de l’article L. 160‑8 et aux 2°, 3° et 8° » sont remplacés par les mots : « aux 1°, 2° et 8° de l’article L. 160‑8 et aux 2° et 3° » ;

2° Le premier alinéa du VII de l’article L. 162‑16 est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :

« Les médicaments et dispositifs médicaux dispensés par un pharmacien en application du premier alinéa de l’article L. 5125‑23‑1 du code de la santé publique sont pris en charge par les organismes d’assurance maladie dans la limite d’un mois au‑delà de la durée de traitement initialement prescrite. » ;

3° Au premier alinéa de l’article L. 162‑17‑1‑2 :

a) À la première phrase, les mots : « du présent code peut être subordonnée » sont remplacés par les mots : « du présent code, ainsi que la prise en charge au titre de la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162‑1‑7 d’actes dont la pratique fait l’objet d’un encadrement spécifique en application de l’article L. 1151‑1 du code de la santé publique, peuvent être subordonnées » et les mots : « dans lesquelles le produit » sont remplacés par les mots : « dans lesquelles l’acte, le produit » ;

b) À la seconde phrase, les mots : « précise les produits » sont remplacés par les mots : « précise les actes, les produits » ;

4° L’avant‑dernière phrase du premier alinéa de l’article L. 162‑38 est supprimée ;

5° À l’article L. 162‑56 :

a) Au premier alinéa, les mots : « lorsqu’ils existent » sont remplacés par les mots : « le cas échéant » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « Les opérateurs de télésurveillance peuvent transmettre » sont remplacés par les mots : « Les opérateurs de télésurveillance et l’exploitant du dispositif médical numérique de télésurveillance transmettent » et les mots : « l’accord » sont remplacés par les mots : « le consentement » ;

6° Au premier alinéa de l’article L. 165‑1 :

a) Après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « L’avis porte de manière distincte sur le produit et, s’il y a lieu, sur la prestation de service et d’adaptation associée. » ;

b) À la deuxième phrase, après les mots : « du produit », sont insérés les mots : « ou de la prestation » et après les mots : « nom commercial », sont ajoutés les mots : « du produit concerné » ;

c) Après la deuxième phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « L’inscription d’une prestation de service et d’adaptation associée à un produit se fait de manière distincte de l’inscription de ce produit. » ;

7° À l’article L. 165‑1‑1‑1 :

a) Le premier alinéa est précédé d’un : « I. – » ;

b) Le septième alinéa est précédé d’un : « II. – » ;

c) Il est ajouté six alinéas ainsi rédigés :

« Il est également tenu de déclarer auprès des mêmes ministres le prix auquel il a acheté le produit auprès de son fournisseur, déduction faite des différentes remises ou taxes en vigueur.

« III. – Lorsque la déclaration de prix d’achat mentionnée au second alinéa du II n’a pas été effectuée dans les délais et formes précisés par voie réglementaire ou lorsqu’elle s’avère manifestement inexacte au vu, notamment, des éléments transmis par les organismes de recouvrement des cotisations de sécurité sociale, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent prononcer, après que l’exploitant concerné a été mis en mesure de présenter ses observations, une pénalité financière à la charge de l’exploitant.

« Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement sanctionné. Il ne peut être supérieur à 5 % du chiffre d’affaires hors taxes des ventes réalisées en France par l’exploitant au titre du dernier exercice clos.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137‑3 et l’article L. 137‑4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

« Les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale sont habilités à vérifier, dans le cadre des contrôles qu’ils effectuent, les données relatives aux déclarations faites par les exploitants et les fournisseurs en application du second alinéa du II du présent article. Ces éléments de contrôle sont transmis aux ministres compétents.

« Les modalités d’application du présent III sont fixées par décret en Conseil d’État. » ;

8° L’article L. 165‑1‑2 est abrogé :

9° À l’article L. 165‑1‑5 :

a) Après la troisième phrase du I, est insérée une phrase ainsi rédigée : « Cet avis décrit, le cas échéant, les actes associés à l’utilisation du produit faisant l’objet de la demande. » ;

b) Le II bis est complété par trois alinéas ainsi rédigés :

« La prise en charge transitoire est subordonnée au respect, par l’exploitant, d’un protocole de recueil des données, défini par la commission mentionnée au I et annexé à l’arrêté mentionné au même I.

« Les données à recueillir portent sur l’efficacité, les événements indésirables, les conditions réelles d’utilisation ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant du produit.

« L’exploitant assure à sa charge le recueil des données. Les prescripteurs lui transmettent à cette fin les données de suivi des patients traités, selon des modalités assurant le respect du secret médical. » ;

c) Après le V, il est ajouté un VI ainsi rédigé :

« VI. – Lorsque l’utilisation d’un produit bénéficiant de la prise en charge transitoire pour une indication donnée au titre du I du présent article est liée à un acte qui n’est pas inscrit sur la liste prévue à l’article L. 162‑1‑7, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent, par dérogation aux dispositions de ce même article, procéder à l’inscription transitoire de cet acte sur la liste.

« L’inscription transitoire prévue à l’alinéa précédent est prononcée par arrêté, pris après avis de la Haute autorité de santé, pour toute la période de prise en charge au titre du I et, le cas échéant, du III, ainsi que durant la période de continuité de traitement prévue à l’article L. 165‑1‑6. Cet arrêté prévoit le montant de la compensation financière versée pour la réalisation de cet acte.

« Lorsque le produit ayant fait l’objet de la prise en charge transitoire est inscrit au remboursement au titre de la liste prévue à l’article L. 165‑1, l’inscription transitoire de l’acte associé est prolongée jusqu’à l’inscription de cet acte dans les conditions prévues à l’article L. 162‑1‑7.

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application du présent VI, et notamment les situations et les conditions dans lesquelles les ministres compétents peuvent suspendre l’inscription transitoire de l’acte concerné ou y mettre fin. » ;

10° À l’article L. 165‑2 :

a) Au I :

– le premier alinéa est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :

« I. – Les tarifs de responsabilité de chacun des produits mentionnés à l’article L. 165‑1 inscrits sous forme de nom de marque ou de nom commercial sont établis par convention entre l’exploitant du produit concerné et le Comité économique des produits de santé conformément aux dispositions du I de l’article L. 165‑4‑1 ou, à défaut, par décision du Comité. » ;

– au deuxième alinéa, les mots : « ou prestations mentionnés » sont remplacés par les mots : « ou des prestations mentionnés » ;

– il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Ce tarif comprend les marges prévues, le cas échéant, par la décision mentionnée à l’article L. 165‑3‑4 ainsi que les taxes en vigueur. » ;

b) Au II :

– au 1°, le mot : « associée » est supprimé ;

– aux 2° et 3°, les mots : « et prestations » sont remplacés par les mots : « et des prestations » ;

11° À l’article L. 165‑3 :

a) Le premier alinéa est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :

« Le Comité économique des produits de santé peut fixer par convention ou, à défaut, par décision, les prix des produits et des prestations mentionnés à l’article L. 165‑1. Lorsque le produit est inscrit sous forme de nom de marque ou de nom commercial, la convention est établie entre l’exploitant du produit concerné et le Comité économique des produits de santé conformément aux dispositions du I de l’article L. 165‑4‑1 ou, à défaut, par décision du Comité économique des produits de santé. » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « les produits ou prestations » sont remplacés par les mots : « les produits ou les prestations » ;

c) Il est ajouté deux alinéas ainsi rédigés :

« Les prix comprennent les marges prévues, le cas échéant, par la décision mentionnée à l’article L. 165‑3‑4 ainsi que les taxes en vigueur.

« L’accord mentionné au II de l’article L. 165‑4‑1 peut, le cas échéant, préciser le cadre applicable aux conventions mentionnées au premier alinéa du présent article. » ;

12° Après l’article L. 165‑3‑3, il est inséré un article L. 165‑3‑4 ainsi rédigé :

« Art. L. 165‑3‑4. – I. – Les ministres chargés de l’économie, de la santé et de la sécurité sociale fixent les marges de distribution des produits inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165‑1, en tenant compte de l’évolution des charges, des revenus et du volume d’activité des praticiens ou entreprises concernées.

« II. – Les remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature, y compris les rémunérations de services prévues à l’article L.441‑3 du code du commerce consentis par tout fournisseur de distributeurs au détail en produits inscrits sur la liste mentionnée à l’article L.165‑1 du présent code ne peuvent excéder par année civile et par ligne de produits, pour chaque distributeur au détail, un pourcentage du prix exploitant hors taxes de ces produits. Ce pourcentage est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale, de l’économie et du budget, dans la limite de 50 % du prix fabricant hors taxes.

« Pour l’application du plafond fixé à l’alinéa précédent, il n’est pas tenu compte du montant de la marge prévue au I du présent article que le fournisseur rétrocède le cas échéant au distributeur au détail.

« III. – Les dispositions du titre V du livre IV du code de commerce sont applicables aux infractions à ces décisions. » ;

13° L’article L. 165‑4 est complété par un VI ainsi rédigé :

« VI. – Le cadre des conventions mentionnées au présent article peut être, le cas échéant, précisé par l’accord mentionné au II de l’article L. 165‑4‑1. » ;

14° À l’article L. 165‑4‑1 :

a) Il est inséré au début de l’article huit alinéas ainsi rédigés :

« I. – En application des orientations qu’il reçoit annuellement des ministres compétents, le Comité économique des produits de santé peut conclure des conventions, relatives à un ou à des produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165‑1, avec les entreprises qui les exploitent ou les distribuent, ou, en cas d’inscription générique, avec les organisations regroupant ces entreprises mentionnées au I et au II de l’article L. 165‑3‑3. Les entreprises signataires doivent s’engager à respecter la charte mentionnée à l’article L. 162‑17‑9 et, selon une procédure établie par la Haute Autorité de santé, à faire évaluer et certifier par des organismes accrédités la qualité et la conformité à cette charte de la visite médicale qu’elles organisent ou qu’elles commanditent. Dans le cas d’une convention conclue avec des organisations, les signataires s’engagent à promouvoir le recours à la procédure de certification auprès des entreprises qu’ils représentent ou regroupent.

« Ces conventions déterminent les relations entre le Comité et chaque signataire, et notamment :

« 1° Le cas échéant, les remises prévues en application des articles L. 165‑1‑5 et L. 165‑4 ;

« 2° Les modalités de participation des signataires à la mise en œuvre des orientations ministérielles précitées ;

« 3° Les conditions et les modalités de mise en œuvre par les fabricants ou distributeurs d’études, y compris d’études médico‑économiques, postérieures à l’inscription des produits et prestations sur la liste prévue à l’article L. 165‑1 ;

« 4° Les dispositions conventionnelles applicables en cas de non‑respect des engagements mentionnés au 3°.

« Lorsque les orientations reçues par le Comité ne sont pas compatibles avec les conventions précédemment conclues, lorsque l’évolution des dépenses de produits et prestations n’est manifestement pas compatible avec le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ou en cas d’évolution significative des données scientifiques et épidémiologiques prises en compte pour la conclusion des conventions, le Comité peut demander aux signataires concernés de conclure un avenant permettant d’adapter la convention à cette situation. En cas de refus, le Comité peut résilier la convention ou certaines de ses dispositions. Dans ce cas, le Comité peut fixer le prix de ces produits et prestations par décision prise en application des articles L. 165‑2 et L. 165‑3 et L. 165‑4. Les dispositions du présent alinéa sont indépendantes et ne font pas obstacle à l’application des articles L. 165‑2, L. 165‑3 et L. 165‑4.

« Les modalités d’application du présent article, et notamment les conditions de révision et de résiliation des conventions, sont définies par décret en Conseil d’État. » ;

b) Au I, devenu le II :

– au premier alinéa, après les mots : « conventions mentionnées », sont insérés les mots : « au I ainsi qu’ » ;

– au deuxième alinéa, les mots : « Sans préjudice de l’article L. 162‑17‑4 » sont remplacés par les mots : « Sans préjudice du I » ;

c) Au II, devenu le III :

– au premier alinéa, les mots : « en application du 2° du I » sont remplacés par les mots : « en application du 3° du I et du 2° du II » ;

– au dernier alinéa, les mots : « au présent II » sont remplacés par les mots : « au présent III » ;

d) Il est ajouté un IV ainsi rédigé :

« IV. – Sans préjudice des pénalités susceptibles d’être infligées, en application du III, à l’exploitant ou au distributeur au détail, lorsque la convention signée avec un exploitant ou un distributeur au détail prévoit la réalisation d’études, y compris d’études médico‑économiques, postérieures à l’inscription du produit ou de la prestation sur la liste prévue à l’article L. 165‑1, l’absence de transmission des résultats de ces études dans les délais impartis par la convention fait obstacle à la poursuite de la prise en charge du produit ou de la prestation, sauf versement de remises par l’exploitant ou le distributeur au détail, à partir de la date à laquelle les résultats des études auraient dû être communiqués et tant que l’exploitant ou le distributeur au détail ne les a pas transmis.

« Le Comité économique des produits de santé détermine le montant des remises dues en appliquant au montant remboursé par l’assurance maladie pour le produit ou la prestation sur la période considérée un taux, dont le barème est fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction de l’objet des études à réaliser.

« L’entreprise concernée verse ces remises aux organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. » ;

15° Après l’article L. 165‑4‑1, il est inséré un article L. 165‑4‑2 ainsi rédigé :

« Art. L. 165‑4‑2. – Lorsqu’un dispositif médical est, à la demande expresse de l’exploitant, inscrit sur la liste prévue à l’article L. 165‑1 pour un périmètre d’indications plus restreint que celui dans lequel ce dispositif présente un service attendu suffisant, l’exploitant verse des remises. Ces remises sont dues jusqu’à l’inscription du dispositif pour l’ensemble des indications concernées.

« Le Comité économique des produits de santé détermine le montant des remises dues en appliquant au montant remboursé par l’assurance maladie sur la période en cause un taux, selon un barème fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale en fonction des tailles respectives des populations cibles des indications pour lesquelles l’inscription présente un service attendu suffisant et de celles pour lesquelles le dispositif est inscrit ou, à défaut, selon un barème progressif par tranche de montant remboursé défini par le même arrêté. À cette fin, l’avis rendu par la commission mentionnée à l’article L. 165‑1 sur la demande d’inscription de l’exploitant comporte une évaluation des tailles respectives des populations cibles en cause pour chaque dispositif concerné.

« L’exploitant concerné verse ces remises aux organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. »

16° L’article L. 165‑5 est abrogé ;

17° Après l’article L. 165‑5‑1, il est inséré un article L. 165‑5‑1‑1 ainsi rédigé :

« Art. L. 165‑5‑1‑1. – I. – Le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut à tout moment procéder, le cas échéant en associant des caisses primaires d’assurance maladie, ou faire procéder sous son autorité, par des organismes compétents désignés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, au contrôle du respect des spécifications techniques auxquelles l’inscription sur la liste des produits et prestations mentionnée à l’article L. 165‑1 est subordonnée.

« Les organismes locaux d’assurance maladie signalent à la Caisse nationale de l’assurance maladie tout manquement au respect de ces spécifications techniques dont ils ont connaissance.

« II. – Lorsqu’il constate qu’une spécification technique n’est pas respectée, et après avoir mis l’exploitant du produit concerné en mesure de présenter ses observations, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie en informe les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sans délai. Les ministres informent la Caisse de toute mesure prise à la suite de cette transmission.

« III. – Lorsque le manquement constaté a entraîné un remboursement indu par l’assurance maladie, le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie met l’exploitant en demeure de rembourser la somme correspondant au montant remboursé à tort.

« En cas de non‑exécution de la mise en demeure dans le délai imparti par celle‑ci, la Caisse est subrogée dans les droits des organismes lésés, et son directeur général assure la récupération des sommes en cause en exerçant, le cas échéant, les pouvoirs conférés aux organismes locaux par la première phrase de l’avant‑dernier alinéa de l’article L. 133‑4.

« IV. – Le directeur général de la Caisse nationale de l’assurance maladie peut prononcer à l’encontre de l’exploitant, en fonction de la gravité des faits reprochés, une pénalité financière dans la limite de 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par l’exploitant au titre du dernier exercice clos pour le produit considéré.

« La pénalité est recouvrée par les organismes mentionnés à l’article L. 213‑1 désignés par le directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale. Les deux premiers alinéas de l’article L. 137‑3 et l’article L. 137‑4 sont applicables au recouvrement de cette pénalité. Son produit est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie.

« V. – Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application du présent article. » ;

18° L’article L. 165‑7 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits qui bénéficient de la prise en charge mentionnée à l’article L. 165‑1‑5 et dont l’utilisation a lieu au cours d’une hospitalisation sont pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162‑22‑6, sur la base du montant de la facture et dans la limite de la compensation mentionnée au II de l’article L. 165‑1‑5. »

II. – Au I de l’article 1635 bis AH du code général des impôts, après les mots : « toute demande d’inscription », sont insérés les mots : « , de renouvellement d’inscription ou de modification d’inscription » et après les mots : « code de la sécurité sociale », sont ajoutés les mots : « ou d’une activité de télésurveillance médicale sur la liste prévue à l’article L. 162‑52 du même code ».

III. – Les dispositions des 4°, 6°, 10° et 12° du I du présent article, ainsi que celles de son 11°, à l’exception du dernier alinéa de celui‑ci, entrent en vigueur dans des conditions et à des dates fixées par décret, et au plus tard le 31 décembre 2025, en fonction des catégories de produits ou prestations concernées.

IV. – Le douzième alinéa du V de l’article 54 de la loi n° 2017‑1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 est remplacé par un alinéa ainsi rédigé :

« À l’échéance de l’expérimentation, les expérimentateurs engagés continuent à bénéficier de la prise en charge financière prévue au titre de l’expérimentation, sous réserve de la transmission auprès des ministres compétents et de la Haute Autorité de santé d’un engagement à déposer une demande d’inscription de ces produits ou prestations en application de l’article L. 162‑52 du code de la sécurité sociale, au plus tard le 31 janvier 2023. Cette prise en charge transitoire prend fin au plus tard le 30 juin 2023. ».

V. – Au troisième alinéa du VII de l’article 36 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022, le mot : « janvier » est remplacé par le mot : « juillet ».

Exposé des motifs

La liste des produits et prestations remboursables (LPP) est une nomenclature complexe déterminant la rémunération d’un ensemble d’acteurs industriels (exploitants) et de distributeurs au détail (orthoprothésistes, pharmaciens, prestataires de services et distributeurs de matériel médical (PSDM), etc.).

Les dépenses de l’assurance maladie consacrées à ce secteur sont particulièrement dynamiques, avec une croissance supérieure à celle de l’ONDAM. Il apparait donc nécessaire de rénover la régulation de ce champ afin d’assurer la soutenabilité du système devant cette augmentation conséquente des dépenses tout en facilitant l’accès aux soins pour les patients, en confirmant ainsi l’objectif d’une rémunération à la valeur clairement définie.

Plusieurs leviers peuvent être mobilisés pour atteindre cet objectif :

– assurer une répartition plus fine de la valeur au sein de la LPP en dissociant la tarification du produit d’une part et celle de la prestation d’autre part ainsi qu’en définissant des marges précises pour les activités de distribution, à l’image de ce qui existe déjà pour la distribution du médicament ;

– assurer aux patients une mise à disposition des technologies adaptées dans l’ensemble de leur usage prévu lors du marquage CE, de réduire les délais d’accès grâce à des négociations dynamiques via la dissociation précédemment mentionnée ;

– faire évoluer le dispositif de prise en charge transitoire des dispositifs médicaux afin de prévoir l’analyse et la prise en charge de l’acte associé s’il existe ;

– harmoniser les textes s’agissant de la prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation pour les dispositifs inclus dans la prise en charge transitoire, et s’agissant des taxes prévues lors des dépôts de dossiers dans le cadre d’une activité de télésurveillance ;

– inciter à la mise en œuvre de recueil de données dans le cadre d’une prise en charge transitoire, de la télésurveillance, de la prise en charge d’actes ou de la réalisation d’études post‑inscription.

Chapitre V

Renforcer la politique de soutien à l’autonomie

Article 32

I. – Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° À l’article L. 313‑12 :

a) Au A du IV ter, la seconde phrase du premier alinéa est remplacée par la phrase suivante : « Ces mêmes autorités peuvent, à la demande de la personne morale qui contrôle, au sens de l’article L. 233‑3 du code de commerce, la personne qui gère l’établissement, décider de conclure ce contrat avec elle, pour le compte de la personne gestionnaire. » ;

b) Au cinquième alinéa du B du IV ter, il est inséré, après la première phrase, une phrase ainsi rédigée : « À l’occasion du renouvellement du contrat, il peut être tenu compte, pour fixer le tarif de l’établissement ou du service, de la part des reports à nouveau ou des réserves figurant dans son budget et qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation. » ;

2° À l’article L. 313‑12‑2, il est ajouté au premier alinéa une dernière phrase ainsi rédigée : « À l’occasion du renouvellement du contrat, il peut être tenu compte, pour fixer le tarif de l’établissement ou du service, de la part des reports à nouveau ou des réserves figurant dans son budget et qui ne sont pas justifiés par ses conditions d’exploitation. » ;

3° À l’article L. 313‑13 :

a) Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Cette même autorité ainsi que, pour le compte de l’État, les services ou établissements publics désignés par voie réglementaire, contrôlent également l’application des dispositions du présent code par toute personne morale qui exerce un contrôle, au sens de l’article L. 233‑3 du code de commerce, sur une personne mentionnée au premier alinéa. » ;

b) Au dernier alinéa du VI, les mots : « établissements, services et lieux de vie et d’accueil » sont remplacés par les mots : « organismes mentionnés au I », et après les mots « affaires sociales », sont ajoutés les mots « et de l’inspection générales des finances. » ;

4° Après l’article L. 313‑13‑1, il est inséré deux articles L. 313‑13‑2 et L. 313‑13‑3 ainsi rédigés :

« Art. L. 313‑13‑2. – Lorsqu’il n’est pas satisfait à sa demande de communication d’un des documents, notamment de nature comptable ou financière, mentionnés à l’article L. 1421‑3 du code de la santé publique, l’autorité chargée du contrôle peut enjoindre à la personne morale concernée d’y procéder dans un délai qu’elle fixe. Faute d’exécution dans ce délai, cette même autorité peut prononcer, à l’encontre de la personne contrôlée, l’astreinte mentionnée aux II et IV de l’article L. 313‑14.

« Art. L. 313‑13‑3. – Les règles de comptabilité analytique permettant de retracer l’utilisation des dotations publiques par un établissement ou service médico‑social et, le cas échéant, par son organisme gestionnaire et la personne morale sous le contrôle de laquelle il est placé, au sens de l’article L. 233‑3 du code de commerce, sont fixées par décret. » ;

5° Au IV de l’article L. 313‑14, à sa seconde occurrence, le mot : « et » est remplacé par les mots : « ou à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, lorsque l’établissement ou le service concerné relève de l’objectif mentionné à l’article L. 314‑3‑1. Elles » ;

6° À l’article L. 313‑14‑2 :

a) Au premier alinéa, les mots : « Pour les établissements et services relevant d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, » sont supprimés ;

b) Il est ajouté un dernier alinéa ainsi rédigé :

« Une sanction financière peut en outre être prononcée dans les conditions définies aux III et IV de l’article L. 313‑14. » ;

7° Après l’article L. 313‑14‑2, il est inséré un article L. 313‑14‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313‑14‑3. – Lorsqu’un contrôle administratif réalisé sur le fondement de l’article L. 313‑13 sur un établissement ou service médico‑social géré au sein d’un groupe de personnes morales placées, au sens de l’article L. 233‑3 du code de commerce, sous le contrôle d’une même personne morale, ou un contrôle administratif sur un autre organisme du même groupe, établit qu’une personne morale membre de ce groupe a bénéficié, de manière injustifiée, de sommes versées au titre de l’article L. 314‑3‑1 à un établissement ou service médico‑social géré au sein de ce groupe, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut en demander le reversement à la personne morale qui en a indûment bénéficié.

« Lorsqu’un tel contrôle établit qu’une partie des sommes perçues sans justification ont été versées, en application du présent titre, par un département ou une métropole, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie peut, à la demande de ce département ou de cette métropole, demander, pour le compte de celui‑ci ou de celle‑ci, le reversement de ces sommes à la personne morale qui en a indûment bénéficié. Une convention conclue entre la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et le département ou la métropole fixe les modalités de cette intervention, notamment les conditions de répartition des sommes recouvrées. »

II. – L’article L. 241‑6‑2 du code de la sécurité sociale est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« 5° Le produit des astreintes et des sanctions financières mentionnées aux II à IV de l’article L. 313‑14 du code de l’action sociale et des familles ;

« 6° Les sommes recouvrées sur le fondement de l’article L. 313‑14‑3 du code de l’action sociale et des familles. »

Exposé des motifs

La mission IGAS‑IGF de mars 2022 sur la gestion des EHPAD du groupe ORPEA a mis en lumière la nécessité de compléter l’arsenal des outils à la disposition de l’État et notamment des agences régionales de santé (ARS) pour mieux contrôler les EHPAD sur le plan comptable et financier, notamment lorsqu’ils sont gérés au sein de groupes qui peuvent soit détenir les autorisations de ces EHPAD, soit exercer un contrôle sur ces structures.

Dans cette perspective, un vaste plan de contrôle des 7 500 EHPAD de France – tous statuts confondus - a été lancé, accompagné d’un renforcement pérenne et significatif des moyens humains des agences régionales de santé dédiés aux contrôles pour garantir la sécurité des résidents et la qualité de leur accompagnement.

Dès le printemps 2022, des mesures réglementaires ont également été prises pour créer un « choc de transparence » applicable à l’ensemble des EHPAD, au bénéfice des résidents et de leurs familles en rendant obligatoire la publication annuelle d’indicateurs clefs sur le fonctionnement des EHPAD. Ces mesures visent aussi une meilleure régulation des pratiques tarifaires des EHPAD, avec la mise en place d’outils juridiques et comptables qui permettront de veiller à la transparence et au bon usage des fonds publics (obligation pour tous les EHPAD de communiquer la totalité de leur budget, y compris sur la section hébergement, d’établir une comptabilité analytique retraçant les mouvements financiers entre les EHPAD et le gestionnaire du groupe).

Les mesures législatives proposées visent à compléter les exigences de transparence et de régulation financière des établissements et services médico‑sociaux. Ainsi l’autorité de tarification pourra s’opposer à ce qu’un CPOM soit signé par un groupe dès lors qu’il n’est pas gestionnaire direct d’ESMS mais a simplement pris le contrôle sur ceux‑ci, afin que les financements publics puissent être alloués directement aux ESMS.

Par ailleurs, sans remettre en cause le principe de libre affectation des résultats qui est une mesure de responsabilisation des gestionnaires, il sera désormais possible de les reprendre au terme de la durée du CPOM s’ils ne correspondent pas à un besoin objectif des établissements et services, quel que soit leur statut, et afin d’éviter des détournements de fonds publics.

Dans le même esprit, elles visent à élargir les compétences en matière de contrôle des autorités administratives permettant ces sanctions. Ainsi les autorités de contrôle et de tarification pourront désormais contrôler non seulement les comptes des établissements et services à proprement parler, mais aussi ceux des gestionnaires et ceux des groupes qui les contrôlent. Cette disposition sera également applicable à l’IGAS et à l’IGF.

S’agissant des groupes de dimension nationale, afin de faciliter les procédures de récupération, il est proposé que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), puisse assurer elle‑même un recouvrement au niveau national, au profit des ARS, mais aussi des conseils départementaux et des métropoles (pour les financements pour lesquels la CNSA apporte son concours, notamment APA en établissement et fonds SAAD). Il est alors souhaitable que la question de la répartition entre la CNSA et les collectivités territoriales des financements récupérés soit traitée en amont de la procédure de recouvrement et il est proposé à cet effet la mise en place d’une convention préalable entre la caisse et les collectivités concernées par ce recouvrement.

Article 33

I. – Après l’article L. 314‑2‑2 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314‑2‑3 ainsi rédigé :

« Art. L. 314‑2‑3. – I. – Afin de déterminer le montant du forfait global mentionné au 1° du II de l’article L. 314‑2‑1, chaque service autonomie à domicile relevant du 1° de l’article L. 313‑1‑3 transmet à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et à l’agence régionale de santé compétente les données nécessaires à cette détermination, relatives notamment à la perte d’autonomie et aux besoins de soins des personnes qu’il accompagne.

« En vue de permettre le contrôle des données transmises par les services autonomie à domicile, chaque département transmet à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, au moyen du système d’information unique mentionné à l’article L. 232‑21‑5, les données dont il dispose relatives à la perte d’autonomie des personnes âgées accompagnées par les services autorisés par le président du conseil départemental, établies au moyen de la grille mentionnée à l’article L. 232‑2.

« II. – L’obligation de transmission mentionnée au premier alinéa du I s’impose au terme de la deuxième année qui suit celle au cours de laquelle le service a été autorisé. Dans l’intervalle, le directeur général de l’agence régionale de santé fixe le montant du forfait mentionné au 1° du II de l’article L. 314‑2‑1 à partir de montants forfaitaires fixés, chaque année, par le directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

« III. – Lorsqu’il n’est pas satisfait à l’obligation de transmission mentionnée au premier alinéa du I, le directeur général de l’agence régionale de santé peut enjoindre au service d’y procéder dans un certain délai. Faute d’exécution dans ce délai, il fixe d’office le montant du forfait global de soins.

« IV. – Le directeur général de l’agence régionale de santé peut procéder à la récupération des sommes allouées au titre du II de l’article L. 314‑2‑1 s’il constate qu’elles sont sans rapport ou manifestement hors de proportion avec le service rendu. Il peut en outre prononcer une sanction financière dans les conditions définies aux III et IV de l’article L. 313‑14.

« V. – Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article, notamment la fréquence des transmissions des données mentionnées au I, les conditions de contrôle de ces données et de fixation d’office du forfait global de soins en cas de non‑transmission. »

II. – Le II de l’article L. 314‑2‑1 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après le mot « année », sont insérés les mots : « une dotation globale de soins comprenant : « ;

2° Au 1°, les mots : « Une dotation globale relative aux » sont remplacés par les mots : « Un forfait global de » ;

3° Au 2°, après les mots : « ses interventions », sont insérés les mots : « d’aide et de soins » ;

4° Il est ajouté deux alinéas ainsi rédigés :

« La dotation globale de soins peut inclure des financements complémentaires définis dans le contrat prévu au IV ter de l’article L. 313‑12 ou à l’article L. 313‑12‑2.

« Un décret en Conseil d’État détermine la nature des financements complémentaires mentionnés au précédent alinéa, ainsi que la périodicité de révision des différents éléments de la dotation globale de soins. »

III. – Dans l’attente de la mise en place du système d’information unique mentionné à l’article L. 232‑21‑5 du code de l’action sociale et des familles, les données mentionnées au second alinéa du I de l’article L. 314‑2‑3 du même code sont transmises à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

IV. – Pour les années 2023 à 2027, le financement des services relevant du 1° de l’article L. 313‑1‑3 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction issue de l’article 44 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 est assuré par le versement d’une dotation correspondant à la somme :

1° Du montant des produits de la tarification afférents aux soins fixé l’année précédente, revalorisé d’un taux fixé annuellement par arrêté des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale ;

2° Dans des conditions fixées par décret, d’une fraction de la différence entre le montant mentionné au 1° et celui d’une dotation globale cible, calculée conformément aux dispositions du II de l’article L. 314‑2‑1 du même code, dans sa rédaction issue de l’article 44 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

V. – Par dérogation aux dispositions de l’avant‑dernier alinéa du II de l’article L. 314‑2‑1 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction issue du présent article, les financements complémentaires peuvent être fixés, jusqu’au 31 décembre 2025, en l’absence de signature du contrat prévu au IV ter de l’article L. 313‑12 ou à l’article L. 313‑12‑2 de ce code, par le directeur général de l’agence régionale de santé. Dans ce cas, ils ne sont pas soumis à la procédure budgétaire annuelle mentionnée aux II et III de l’article L. 314‑7 du même code.

VI. – Les deux dernières phrases de l’article L. 314‑7‑1 du code de l’action sociale et des familles ne s’appliquent à ceux des services relevant du 6° ou du 7° du I de l’article L. 312‑1 de ce code dont les tarifs ou les règles de calcul des tarifs sont fixés par voie réglementaire, qu’après la conclusion du contrat mentionné à l’article L. 313‑12‑2 du même code ou leur inclusion dans un contrat mentionné au IV ter de l’article L. 313‑12 du même code. À défaut d’une telle conclusion ou inclusion, elles s’appliquent à compter du 1er janvier 2026.

VII. – Les dispositions des I à VI ci‑dessus entrent en vigueur à la date mentionnée au A du II de l’article 44 de la loi n° 2021‑1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022.

Toutefois, à compter du 1er janvier 2023 et jusqu’à leur transformation en service autonomie à domicile, les services de soins infirmiers à domicile et les services polyvalents d’aide et de soins à domicile relevant du 6° ou du 7° du I de l’article L. 312‑1 du code de l’action sociale et des familles sont régis par les dispositions transitoires suivantes, qui se substituent aux dispositions du c du 2° et du 3° du E du II du même article :