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PREMIÈRE PARTIE :
UNE prÉoccupation fondamentale
de notre temps, À Laquelle ne rÉpondent pas LES processus scientifiques et politiques ACTUELS

I. notre conscience toujours plus aiguisÉE de la place de l’Être humain dans son environnement nourrit des inquiÉtudes de plus en plus prononcÉES

La santé environnementale, loin de l’image qu’elle peut avoir d’une discipline hautement complexe et abstraite, qui serait la chasse gardée de quelques responsables scientifiques et politiques, doit concerner tout le monde, car elle est la résultante des actions de tous sur l’environnement. Votre rapporteure considère ainsi que « la santé environnementale est l’affaire de tous et relève d’une vraie préoccupation sociétale. Le défi est collectif. (…) Nous avons tous à gagner en participant collectivement à la réalisation de cet objectif d’amélioration de notre santé, grâce à la qualité de notre environnement » ([4]).

A. une prise de conscience croissante de la complexitÉ du rapport de l’humain À la nature

1. L’impact des activités humaines sur l’environnement est au cœur des problèmes de santé environnementale

La santé environnementale questionne le rapport intime qui lie les êtres humains à l’environnement et à la nature, qui trouve une expression très forte dans la Charte de l’environnement, où le constituant proclame que « l’avenir et l’existence même de l’humanité sont indissociables de son milieu naturel » ([5]).

Une partie importante de la santé environnementale trouve sa source dans l’impact des actions humaines sur l’environnement. La dégradation de la santé environnementale affecte tout le biosystème. Selon la Dre Jeanne Garric, directrice de recherche émérite en écotoxicologie à l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae), « les impacts liés à la pollution, à la dégradation de l’environnement et de l’habitat, n’affectent pas seulement quelques individus, mais l’ensemble des populations et des écosystèmes, jusqu’au fonctionnement de notre Terre à travers les cycles des nutriments. C’est vrai dans le règne animal, mais aussi humain : ces impacts affectent la dynamique de résilience des populations animales comme humaines. Ces liens dans le temps et dans l’espace ont été démontrés par la recherche » ([6]).

Les questionnements liés à la santé environnementale deviennent plus probants et plus fréquents à mesure que les impacts de modes de production et de consommation fondés sur la croissance démographique et économique ont un effet remarqué sur l’environnement, comme l’affirme à nouveau le constituant : « la diversité biologique, l’épanouissement de la personne et le progrès des sociétés humaines sont affectés par certains modes de consommation ou de production et par l’exploitation excessive des ressources naturelles » ([7]). Cette réalité est d’autant plus gênante que ce sont les populations les plus fragiles, familles à revenus modestes, enfants, personnes âgées, qui subissent le plus l’impact négatif de l’environnement sur la santé ([8]).

Plusieurs personnes auditionnées ont rappelé qu’Hippocrate avait déjà conscience du lien qui relie les facteurs environnementaux et la santé humaine ([9]). Et il vrai que les questions de santé environnementale n’arrivent pas à la conscience des pouvoirs publics au XXIe siècle, mais tiennent au contraire depuis le XIXe siècle une place importante dans l’action publique. Selon M. Cédric Bourillet, « ce sujet est presque aussi ancien que l’Humanité. Au cours des derniers siècles, les politiques d’assainissement de nos villes étaient menées suivant des préoccupations hygiénistes et sanitaires » ([10]). La supervision des manufactures polluantes date ainsi d’un décret impérial de 1810 ([11]). On a donc longtemps fait de la santé environnementale sans le savoir, ou en tout cas sans la qualifier comme telle. Selon M. Bourillet, « quasiment tous les moyens du ministère chargé de l’environnement et des agences chargées de l’évaluation des risques visent à améliorer l’environnement et, indirectement, la santé environnementale. Les actions sur les produits chimiques, de bruit, de pollution lumineuse, l’action pour développer le ferroviaire ou le fret, les actions sur le transport, les primes à la conversion et la biodiversité relèvent de la santé environnementale ».

En revanche, si la préoccupation hygiéniste est ancienne, la compréhension fine des rapports spécifiques entre l’environnement et la santé l’est moins : le Pr William Dab, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers (CNAM), ancien directeur général de la santé, affirme au contraire que « l’étude des rapports entre l’environnement et la santé est relativement récente en France. La création du ministère chargé de l’environnement date de la présidence de Georges Pompidou, mais son objet portait initialement sur la préservation des paysages, des sols, de la faune et de la flore. (…) À travers différentes crises successives, une préoccupation de santé en lien avec l’environnement a émergé et s’est renforcée. Lorsque la grande loi du 1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle de la sécurité sanitaire des produits destinés à l’homme a été adoptée, nous étions un certain nombre à plaider pour la création d’une agence susceptible d’aider les pouvoirs publics dans le domaine de la santé-environnement. Nous n’avions pas alors été écoutés, et il a fallu la marée noire de l’Erika, en 2000, pour que l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement (AFSSE) soit créée. Elle est depuis devenue l’Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail (AFSSET), puis, en 2010, l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). Ce chemin est donc assez récent, et encore en cours de construction » ([12]).

Au niveau mondial, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) promeut un renouvellement des notions traditionnelles utilisées pour décrire les liens entre l’environnement et la santé, en portant notamment l’exigence d’observation des effets des expositions prolongées. Dès la deuxième conférence européenne sur la santé et l’environnement ([13]), qui a eu lieu à Helsinki en 1994, les parties ont reconnu dans la déclaration pour l’action sur l’environnement et la santé en Europe que « la coexistence entre l’homme et la nature est une condition préalable de l’avenir de l’humanité » ([14]).

En effet, les dernières décennies ont vu un approfondissement inédit de l’interrelation profonde entre les santés humaine, animale et végétale. C’est ce renouveau qui a motivé la création et l’adoption de l’approche épistémologique dite « une santé » ou « une seule santé » ([15]), épousée par un grand nombre des acteurs auditionnés par la commission d’enquête, comme Mme Marie-Laure Métayer, inspectrice générale de la santé publique vétérinaire, directrice adjointe de l’eau et de la biodiversité, selon laquelle « nous avons besoin d’une gouvernance ‟une santé” » ([16]). Les membres de la commission d’enquête ont eu à cœur d’inscrire leur approche dans cet esprit. C’est le cas notamment de notre collègue M. Jean-Luc Fugit, qui préside le Conseil national de l’air et qui a fait valoir que « la crise actuelle rend encore plus d’actualité le concept de santé unique ou globale, qui s’attache à tous les êtres vivants, humains, animaux et végétaux » ([17]).

Cette compréhension croissante s’accompagne d’une prise de conscience de la complexité considérable qui caractérise nos rapports à notre environnement : les conséquences des activités humaines ne se résument pas à des impacts univoques et aisément traçables. C’est ce qu’observe Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, cheffe du service de l’environnement et de l’agronomie à la direction générale de la recherche et de l’innovation, lorsqu’elle décrit de la manière suivante les évolutions de la recherche en santé environnementale : « Nous avons compris que nous sommes exposés, dans l’environnement, à des substances que nous ne pensions pas retrouver : c’est le grand progrès réalisé par la science ces quinze dernières années. En effet, quand on asperge d’un pesticide une parcelle agricole, on ne s’attend pas à le retrouver dans d’autres compartiments de l’environnement. Nous avons donc compris que la recherche de cette seule substance active n’était pas suffisante, mais qu’il fallait également rechercher ses dérivés, ses métabolites, parfois plus actifs que les molécules mères » ([18]).

2. Une approche inscrite dans le temps long, qui s’accommode mal des temporalités politiques

L’un des enjeux soulignés par les personnes auditionnées réside dans la bonne articulation des temporalités qui entrent en jeu. Les cas locaux qui peuvent nourrir des préoccupations sont emblématiques de ce problème, puisque les recherches surviennent nécessairement trop tard, réagissant à des inquiétudes qui leur préexistent, et réussissant seulement incomplètement à les apaiser. Étant donné que ces inquiétudes se forment le plus souvent en réponse à des cas répétés qui donnent à penser que toute une population peut être atteinte, laissant soupçonner l’existence d’un agrégat spatio-temporel, la réaction des pouvoirs publics est vouée à avoir une longueur de retard.

Le temps long constitue un enjeu central car les menaces d’ordre sanitaire-environnemental se caractérisent souvent par la persistance et la transmission inter-vectorielle. C’est le cas par exemple de la contamination due à l’usage du chlordécone, comme l’a expliqué à la commission d’enquête constituée à ce sujet Mme Virginie Beaumeunier, directrice générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes : « Si les sols sont contaminés, la chlordécone que nous avons retrouvée dans les patates douces est probablement due à une contamination par les sols, et non à une utilisation récente du chlordécone ([19]). Le problème est qu’aujourd’hui, une partie des sols en Martinique et en Guadeloupe est contaminée à la chlordécone, et ce pour des dizaines, voire des centaines d’années. Les résidus de chlordécone retrouvés aujourd’hui dans les fruits ou les légumes peuvent être liés à cette contamination des sols » ([20]).

Certaines pollutions du champ de la santé environnementale sont en effet caractérisées par leur rémanence, c’est-à-dire la subsistance de la contamination au-delà de la fin de l’utilisation du facteur provocateur. La pollution est durable et généralisée, comme l’a indiqué M. Thierry Woignier, directeur de recherche à l’Institut de recherche pour le développement (IRD), qui a caractérisé en ces termes la chlordécone : « une très faible biodégradabilité – on ne se débarrassera donc pas de cette molécule en attendant qu’elle soit dégradée par l’érosion ou par des micro-bactéries –, une très faible solubilité – elle ne peut être facilement éliminée par l’eau – et une grande affinité pour la matière organique, qui explique sa persistance dans les sols vingt-cinq ans après l’arrêt d’utilisation du pesticide » ([21]).

La recherche sur ces sujets s’inscrit nécessairement elle aussi dans le temps long, suscitant parfois un très grand décalage entre la naissance du besoin de réglementation et l’entrée en vigueur effective des instruments d’encadrement. C’est particulièrement vrai d’une discipline comme la santé environnementale, dont l’ensemble des personnes auditionnées se sont accordées à souligner la jeunesse de ses outils conceptuels et de ses méthodes d’analyse.

La Dre Jeanne Garric a détaillé cette analyse au moyen de l’exemple des zoonoses, d’une particulière actualité : « je souhaiterais évoquer le temps nécessaire à la recherche et aux politiques publiques pour progresser. (…) On observe une multiplication par quatre des zoonoses depuis les années 1980. Il serait possible de les lister. Pour autant, les évolutions réglementaires en matière de protection de l’environnement sont relativement récentes. (…) Le délai entre les premières accumulations de connaissances et la mise en œuvre des régulations à l’échelle nationale ou internationale est donc important. Je n’ai pas trouvé de réglementation comme le règlement européen du 18 décembre 2006 concernant l’enregistrement, l’évaluation et l’autorisation des substances chimiques (REACH) concernant le problème des zoonoses. Aucun outil n’existe à cet égard, alors que ce problème se pose à l’échelle européenne, mais aussi internationale » ([22]).

La santé environnementale, du fait de sa médiatisation sporadique mais intense, favorise une action de court terme des pouvoirs publics qui se focalisent sur les sujets dont ils pensent pouvoir attendre une controverse, au détriment parfois des sujets de fond. C’est ce phénomène qu’a décrit la Dre Élisabeth Gnansia, médecin généraliste, présidente de la Société francophone de santé-environnement : « Dans le plan national santé-environnement (PNSE) 4, il a été choisi de s’intéresser à des risques physiques dont la plupart sont des risques “émergents” dont les effets néfastes ne sont pas prouvés. Je pense à la 5G, dont les effets sur la santé ne sont pas prouvés, mais qui a beaucoup d’autres effets sur la consommation d’énergie ou la protection de la vie privée des citoyens. Le PNSE s’intéresse donc à des risques qui ne sont pas avérés et les met trop en valeur. À l’inverse, le PNSE n’évoque presque pas la pollution de l’air extérieur et de l’air intérieur » ([23]).

B. une demande d’action de la part de la population, intensifiÉE par des craintes et la conscience du coÛt de l’inaction

1. Des attentes et une forte inquiétude de la population, sources de défiance

Le temps long de l’émergence du risque et du travail de recherche s’accorde mal avec le temps de l’inquiétude ressentie et exprimée par la population, qui, une fois exprimée, continue de croître pendant le temps où l’investigation et la recherche se poursuivent. Ces inquiétudes sont parmi les plus vives que nos systèmes politiques aient à traiter, et voient se cristalliser la méfiance vis-à-vis des acteurs publics. En témoigne un exemple représentatif, qu’évoque Mme Muriel Andrieu-Semmel, responsable du département de santé-environnement à la direction de la santé publique de l’agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte d’Azur, qui a raconté « la crise médiatique et la crise de confiance de la part de la population après une étude participative en santé-environnement qui était ancrée localement. Cette étude avait livré des chiffres extrêmement alarmants sur des données locales déclaratives de santé, ce qui ne correspond pas du tout aux données utilisées en agence régionale de santé. Ces données ont depuis été relativisées, mais cela a suscité une crise médiatique durant six mois » ([24]).

Nous avons donc affaire ici à la perception dans la population de l’environnement comme vecteur de menaces vis-à-vis de la santé, ce qui induit un questionnement sur le rôle de l’État dans la protection sanitaire de la population, et dans les priorités définies par les pouvoirs publics. Ce questionnement sur un « besoin social » d’accompagnement dans ces interrogations, porté par certaines des personnes auditionnées, est aussi celui de votre rapporteure. Le Pr William Dab a décrit comment ce besoin se conjugue avec un « état de défiance » : « La plupart du temps, il n’existe pas de malade, mais des expositions, qui inquiètent les gens – faut-il s’attendre, à court, moyen ou long terme, à un effet de ces expositions, pour nous ou nos enfants ? Il n’y a alors pas d’interlocuteur (...) Devant cette complexité, le réflexe est de créer une association et d’alerter les médias, de sorte que l’entrée habituelle des questions de santé-environnement est la dénonciation, l’inquiétude et l’alarmisme. C’est en effet la seule manière de se faire entendre » ([25]).

Ces inquiétudes contribuent à nourrir une défiance croissante vis-à-vis des pouvoirs publics, soupçonnés d’être complices dans la dissimulation de menaces à la santé. C’est ainsi que, selon le Pr William Dab, « sur de nombreuses questions, les Français estiment majoritairement qu’on ne leur dit pas la vérité ». Ce manque de confiance met au défi les pouvoirs publics d’apporter des réponses crédibles aux inquiétudes qui s’expriment, et exige en tout cas de mettre les préoccupations de la population au centre de l’attention des pouvoirs publics. Le Pr Dab a expliqué aussi que « les gens savent qu’il existe des controverses sur les OGM, et qu’ils sont soutenus par de puissants intérêts industriels. Ils n’ont pas confiance. La préoccupation est insuffisamment présente de savoir comment gouverner l’incertitude et créer la confiance. (…) Même si ces besoins ne sont pas nécessairement formulés en termes épidémiologiques, c’est la population qui a raison. C’est la manière dont la population définit sa préoccupation qui doit constituer la préoccupation des décideurs ». Le manque de confiance est aggravé par l’excessive ambition des projets annoncés, qui ne sont pas suivis de résultats : « ce décalage trop grand entre les ambitions affichées dans les différents plans et notre capacité à les réaliser suscite un problème de confiance du public ».

Les inquiétudes prennent leur racine à la fois dans la connaissance de l’existence d’un risque et dans l’incertitude quant au degré de gravité du risque. Le Pr William Dab l’a expliqué : « Deux facteurs structurent l’opinion face aux risques environnementaux. Le premier facteur est, logiquement, l’importance du risque perçu. On ne prend cependant pas suffisamment garde au deuxième facteur, qui est l’incertitude. (…) Ce qui est incertain fait peur, indépendamment du niveau de risque. Même en tant qu’épidémiologiste, je ne recommanderais donc pas une approche conduisant à définir les priorités sur une base purement épidémiologique et rationnelle. Il faut croiser cette dimension épidémiologique avec ce que l’on sait de la perception sociale des risques, et notamment des secteurs qui suscitent le plus d’inquiétudes. À défaut de procéder ainsi, on ne peut pas comprendre pourquoi les OGM font si peur, alors qu’ils ne présentent aucun risque démontré » ([26]).

Cependant, quoique l’incertitude fasse peur, l’apport d’information, loin de rassurer systématiquement, peut aggraver la suspicion, puisque les données peuvent être manipulées, comme l’a expliqué M. Thierry Caquet, directeur scientifique Environnement à l’Institut national de recherche sur l’agriculture, l’environnement et le travail (Inrae) : « il est paradoxal de constater que si nous n’avons jamais eu autant d’informations, autant de données, la défiance vis-à-vis de l’information scientifique n’a jamais été aussi forte, à cause de soupçons de manipulation » ([27]). C’est ce soupçon croissant vis-à-vis de l’État en tant que source d’information qui a motivé la vague de création d’agences d’expertise en-dehors du contrôle direct des ministères, comme l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), et de comités dont l’indépendance est censée être garantie par les modes de nomination prévus, comme le Haut Conseil des biotechnologies, qui doit aussi voir la séparation des experts et des parties prenantes ([28]).

Cette défiance a été alimentée par des affaires à grand retentissement. La principale est celle liée à l’utilisation de l’amiante dans la construction, qui a nourri, par le retard particulier des dispositions adoptées en France, une impression forte que l’administration se caractérisait par une « indifférence singulière face à une menace connue de longue date », d’après la description des sénateurs qui ont enquêté sur le sujet en 2005 ([29]). L’inertie des pouvoirs publics jusqu’en 1992, alors que l’usage du matériau était lourdement réglementé depuis 1976 et interdit depuis 1989 aux États-Unis, a fait également courir des soupçons de collusion avec les intérêts industriels. Des faits similaires ont marqué le traitement réservé au chlordécone, insecticide aux effets neurotoxiques, reprotoxiques et cancérogènes reconnus depuis les années 1970, interdit aux États-Unis en 1977, mais seulement en 1993 en France ([30]). D’autres affaires ont contribué au discrédit de l’État, comme l’a souligné la Dre Séverine Kirchner, chimiste, directrice de la santé et du confort au Centre scientifique et technique du bâtiment (CSTB) et coordinatrice de l’Observatoire de la qualité de l’air intérieur (OQAI) : « l’enjeu de la santé environnementale avait une importance croissante en France, après la crise de l’amiante et l’affaire du sang contaminé, les citoyens ayant alors perdu confiance dans les pouvoirs publics » ([31]).

Si l’État n’est plus considéré, a priori, comme un acteur dont le discours est porteur de vérité et que les populations ne lui font pas confiance, certaines personnes auditionnées se sont même inquiétées de l’extension de cette présomption négative à tous les pouvoirs publics. C’est le cas de M. Jean-Michel Brard, maire de la commune de Pornic (Loire-Atlantique) : « L’absence de lisibilité des analyses de l’État suscite en effet la défiance vis-à-vis de l’État. Les maires et les présidents d’EPCI constituent un filtre entre les deux. Ils jouissent d’une certaine confiance, mais celle-ci diminue de jour en jour. Je ressens très nettement qu’elle ne nous sera accordée que si nous prouvons que nous agissons » ([32]).

Cette situation suscite l’étonnement et une présomption de suspicion de la part de la population, qu’a relayée Mme Annie Chapelier : « Dans ma circonscription, un nombre anormal de glioblastomes a récemment été révélé dans la commune de petite taille de Salindres. Ce phénomène est attribué à la présence de l’entreprise Pechiney, une usine historique d’aluminium. Le territoire est fortement marqué par l’industrie, tant en ce qui concerne la qualité des sols que celle de l’air : odeurs particulières, lacs de boues rouges dans lesquels il n’y a aucune vie. La commune appartient également à plusieurs zones Seveso. Les jardins ne peuvent être cultivés de la même manière que sur d’autres territoires. Pourtant, les mesures de qualité sont positives et les constructions continuent à être autorisées à proximité de ces lieux. Cette situation semble étonnante » ([33]).

2. Les coûts de l’inaction sont particulièrement élevés

L’approche de la santé marquée par le souci des causes environnementales se fonde également sur la prise en compte des ramifications économiques des maladies environnementales. Les acteurs sont unanimes à considérer que les coûts de l’inertie sont très élevés sur ces sujets. D’abord sociaux, ces coûts sont impossibles à chiffrer mais se manifestent concrètement par un grand nombre de vie détruites. C’est la raison pour laquelle Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales, a appelé à inverser la perception des actions de prévention non comme une augmentation de la dépense mais comme sa diminution, en adoptant une analyse sur le temps long : « au-delà des enjeux sanitaires, les enjeux financiers sont réellement importants. Toutes les actions de prévention en santé et de prise en charge du risque sanitaire sont perçues comme des dépenses, alors qu’en réalité la non-action engendre des coûts colossaux. Par exemple, (…) si l’amiante avait été interdit en 1965 au lieu de l’être en 1993, il en serait résulté 30 000 morts de moins et une économie de 19 milliards d’euros. Les ordres de grandeur sont gigantesques » ([34]).

Le risque socioéconomique est structurellement difficile à chiffrer, en raison, notamment, des variations qui existent lorsqu’il s’agit de monétiser la perte de vie humaine. De nombreuses études ont cependant été réalisées dans les différents domaines de la santé environnementale qui permettent de saisir les ordres de grandeur en jeu. Pour ce qui concerne la pollution de l’air du fait des particules fines, par exemple, une étude publiée par le Centre national de la recherche scientifique (CNRS) évalue le coût des décès évitables entre 76 et 145 Md€ par an, la variation étant cependant élevée, du fait de la différence des méthodologies utilisées ([35]). La commission d’enquête du Sénat sur le coût économique et financier de la pollution de l’air a estimé dans son rapport que le coût global des pollutions de l’air, en prenant en compte ses retombées économiques, environnementales et sanitaires, s’élève à plus de 100 Md€ par an ([36]), y compris 20 Md€ pour ce qui concerne l’air intérieur.

Si les différentes évaluations de la mortalité due aux facteurs environnementaux sont fondées sur des choix méthodologiques intelligibles pour les spécialistes du sujet, elles peuvent susciter l’incompréhension des profanes, d’autant plus qu’elles sont fréquemment reprises par les médias de manière sensationnaliste. M. Gilles Pipien, ingénieur général des ponts, des eaux et forêts, membre permanent du Conseil général de l’environnement et du développement durable (CGEDD), a listé pendant son audition les estimations diverses avant de conclure d’une façon qui laisse entendre la difficulté à tirer des conclusions de cette diversité : « Selon l’OMS, au niveau mondial, 23 % de la mortalité, soit presque un quart des décès mondiaux, 12 à 13 millions, sont liés à une cause environnementale, en premier lieu, la pollution de l’air et, en second lieu, la qualité de l’eau. L’Agence européenne de l’environnement, dans son rapport récent qui s’appuie sur les études de l’OMS, estime ce taux à 13 % en Europe, soit 630 000 décès par an. (…) Pour la France, il est difficile d’obtenir la moindre estimation. (…) En clair, ces chiffres sont élevés » ([37]).

La part des maladies chroniques liées à des causes environnementales est importante et pourrait être amenée à croître, selon les projections de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) qui estime, sur la base des données du système national des données de santé (SNDS), que plusieurs maladies à causes partiellement environnementales devraient continuer d’augmenter d’ici 2023. C’est le cas notamment du diabète (+ 12 %), des cancers (+ 7 %) et des maladies respiratoires chroniques (+ 6 %) ([38]). C’est cette urgence qu’a mis en évidence le Dr Pierre Souvet, cardiologue, président de l’association Santé environnement France : « la France est le dix-huitième pays au monde pour la prévention, avec un budget de 1 à 2 %, insuffisant pour faire de la prévention sur les problèmes de santé (mettre en gras) qui nous oppressent. Nous sommes (…) très mauvais sur les facteurs environnementaux. L’enjeu est sanitaire et financier. (...) Les moyens que nous avons pour lutter ne sont pas adaptés à ces enjeux énormes » ([39]).

Les estimations sur les coûts peuvent aussi se faire en fonction d’une substance agissante donnée. En ce qui concerne les perturbateurs endocriniens, des chercheurs ont adopté une méthodologie qui consiste à s’accorder sur un pourcentage moyen de maladies causées par un facteur donné sur la base de la donnée épidémiologique et toxicologique existante. Ils admettent ainsi comme hypothèse que les substances perturbatrices endocriniennes causent aux alentours de 20 % de cas de handicap mental, d’autisme, de troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (ADHD), d’obésité infantile et adulte, de diabète adulte, de cryptorchidie, d’infertilité masculine et de réduction de la testostérone. En prenant l’hypothèse médiane de causalité et en inférant à partir des coûts identifiés de ces maladies, les chercheurs sont arrivés à un coût de l’exposition aux perturbateurs endocriniens pour l’Union européenne de 127 Md€ par an (1,23 % du PIB européen) ([40]).

Les coûts peuvent également être légaux. La France pourrait par exemple voir engagée sa responsabilité au titre de l’inertie, par exemple le défaut d’information du public sur les risques émanant de l’utilisation de produits phytosanitaires. Le Conseil d’État a en effet déjà arrêté que la responsabilité de l’État peut être recherchée s’il n’a pas informé la population des risques encourus par certaines pratiques ([41]). L’État peut également être condamné, sur le fondement de la responsabilité pour faute, au titre de l’interdiction tardive de substances dont les conséquences néfastes pour la santé sont avérées, comme ce fut le cas pour le médiator en 1999. Il peut également être mis en cause au titre des autorisations de mise sur le marché (AMM) qu’il délivre : dès lors qu’il a délivré une AMM, il est considéré comme partie à la responsabilité en cas de survenance d’un risque ([42]). La réparation financière des victimes, comme celle annoncée par le Président de la République en septembre 2018 pour le cas de l’utilisation du chlordécone en Martinique, est un des mécanismes qui montrent le plus directement le lien entre la non-action et ses conséquences financières, et ceci d’autant plus cruellement que, comme le rappelle Mme Béatrice Buguet, « nous n’étions pas dans l’ignorance, mais dans les dérogations successives » ([43]).

Notre époque voit une augmentation de ces coûts à mesure que les populations européennes deviennent plus sensibles aux enjeux sanitaires. Cette meilleure sensibilité ne se traduit pas, à ce jour, par un volontarisme suffisant dans l’investissement préventif et dans l’anticipation, qui permettrait des économies très considérables, et dont votre rapporteure estime qu’il est devenu essentiel de les intégrer aux calculs budgétaires qui justifient financièrement les politiques décidées par la collectivité. Selon M. Hervé Charrue, directeur adjoint du Centre scientifique et technique du bâtiment (CSTB), « en France, comme du reste dans le reste de l’Europe, les sujets de santé ont longtemps fait l’objet d’une approche plus curative que préventive. Or cette approche coûte énormément à notre pays, environ 19 Md€ chaque année. Certes, les investissements de prévention sont chers, mais ils s’avèrent plus efficaces et moins coûteux sur le long terme » ([44]). Pour votre rapporteure, le retour sur investissement serait largement bénéficiaire sur tous les plans, que ce soit financier ou humain et pour notre système de santé.

II. un domaine TRAVERSÉ par des interrogations scientifiques et politiques majeures

Le sujet de la santé environnementale peut peiner à mobiliser du fait de sa difficulté technique apparente, notamment en raison de l’utilisation d’un vocabulaire scientifique compliqué. Mais le domaine recouvre en réalité de nombreuses préoccupations citoyennes concrètes et vitales, ce qui doit encourager les pouvoirs publics à un véritable effort d’explication, pour rendre plus abordable les problématiques soulevées.

C’est un paradoxe qui a été décrit dès le début des travaux de la commission d’enquête par notre collègue Mme Valérie Petit, qui a illustré ses propos d’un exemple : « le terme “santé environnementale” peut parfois sembler abstrait à nos concitoyens. Pourtant, ces derniers se préoccupent de thématiques qui relèvent de ce champ, telles que l’impact des ondes électromagnétiques ou la pollution de l’air. Dans la métropole lilloise, par exemple, la proportion d’enfants qui naissent avec un asthme est passée de 5 à 20 % en quinze ans, dans une zone extrêmement polluée. Ce constat soulève de nombreuses questions quant à l’établissement scientifique du lien entre pollution et santé. La situation est source d’inquiétude pour nombre de nos concitoyens et des informations peu rationnelles ou peu vérifiées scientifiquement circulent largement » ([45]).

A. Un dÉbat scientifique marquÉ par des DÉsaccords de principe et de mÉthode

1. Une matière sujette à de grandes difficultés conceptuelles

Située au croisement des sciences de la santé et de celles de l’environnement, la santé environnementale comme discipline est marquée des difficultés qui caractérisent ces deux domaines. Aux incertitudes qui peuvent exister en épidémiologie sur la compréhension des causes des maladies, s’ajoutent les défis propres à la toxicologie et à l’éco-toxicologie ainsi que la complexité technique et logistique de la mesure de l’environnement.

Les auditions ont marqué un thème récurrent, à savoir l’insuffisance prononcée dans notre connaissance des voies d’action de l’environnement sur la santé, et même des effets des choses produites sur notre santé. C’est ce qu’a illustré le Pr Robert Barouki, biochimiste et toxicologue à l’Institut national de santé et de recherche médicale (Inserm) : « nous avons des connaissances, en gros, sur quelques centaines de produits chimiques alors que des dizaines de milliers de produits sont enregistrés dans le système REACH. Pour de très nombreux produits, nous n’avons que peu d’informations ou seulement l’information fournie par l’industriel qui a proposé la substance » ([46]).

a. L’analyse des expositions

L’approche de santé environnementale a développé un certain nombre d’objectifs qui, sans lui être propres, sont devenues très caractéristiques de l’étude de ces questions. L’exposition de la population à un facteur environnemental est calculée par la fréquence, l’intensité et la durée des contacts entre polluants et individus. Les voies de contamination sont analysées et évaluées par le nombre de personnes concernées et certaines de leurs caractéristiques objectivables et quantifiables, afin d’identifier les catégories de population les plus vulnérables aux nuisances environnementales. L’importance des effets ou des dommages est appréciée par leur fréquence, leur gravité (menace pour la vie, morbidité chronique, exacerbation de maladies préexistantes), leur irréversibilité (effets mutagènes et cancérogènes, malformations congénitales), leur atteinte à la qualité de vie (inconfort, gêne, stress), leurs conséquences économiques et sociales. L’existence d’une relation de causalité entre exposition à des facteurs environnementaux et impact sanitaire demeure bien sûr centrale dans cette recherche, tout autant que l’estimation de la part attribuable à ces facteurs, lorsqu’elle existe.

Afin d’évaluer l’impact sanitaire des facteurs environnementaux et d’établir un chiffrage de leurs coûts à des fins de parangonnage international, différents outils et méthodes ont été développés. La principale repose sur l’espérance de vie corrigée de l’incapacité (EVCI ou DALY), qui mesure l’espérance de vie en bonne santé, et est obtenue par la soustraction à l’espérance de vie moyenne du nombre d’années de vie perdues. Cet indicateur, en dépit des incertitudes qui entourent les résultats obtenus, permet la quantification des pertes de santé et sert ainsi d’unité de mesure commune pour les différentes catégories de risques sanitaires.

Les méthodes restent cependant très imparfaites. Des difficultés majeures à la racine des connaissances obèrent ensuite l’interprétation des faits. C’est le cas par exemple de la difficulté d’établir des biomarqueurs fiables, qui permettent de révéler l’exposition, présente ou passée, d’un organisme à une substance ou à un autre facteur de stress. Cette difficulté a été amenée récemment à l’attention du public avec l’enjeu du développement de tests diagnostiques de l’exposition au virus SARS-CoV-2, responsable de la covid-19. Les biomarqueurs d’effet pour les expositions environnementales, s’ils s’améliorent, restent imparfaits, comme l’explique M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail à Santé publique France : « si nous parvenons bien à caractériser l’exposition de la population, cette mesure n’est toutefois pas prédictive d’effets sanitaires. À titre d’exemple, les résultats de l’étude de santé sur l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition (Esteban) indiquent des concentrations de substances dans le sang mais ne permettent pas de prédire un effet sanitaire ; ainsi pour la majorité des substances n’y a-t-il pas de valeur prédictive » ([47]).

b. Les effets combinés ou « effets cocktail »

Les effets combinés, également appelés « effets cocktail », qui sont issus des interactions entre les expositions qui nous affectent, compliquent encore davantage l’étude des effets sanitaires des facteurs environnementaux. Les industriels de la chimie, qui reconnaissent l’existence de ces effets, ont souligné la nécessité d’en améliorer notre connaissance, comme l’a dit le Dr Patrick Lévy, médecin conseil de la fédération France Chimie : « nous ne contestons évidemment pas les effets combinés. (…) L’exposition à des substances multiples peut produire des effets combinés : nous pouvons nous référer aux expériences issues de la pharmacologie, notamment les effets combinés des médicaments et de l’alcool, parfois antagonistes, parfois synergiques. Il en est de même pour les produits chimiques. (…) Les effets additifs, antagonistes ou synergiques, dépendent des substances mélangées mais aussi des moments de la vie au cours desquels nous sommes exposés. Ces questions nécessitent une approche scientifique robuste » ([48]).

Les agences publiques admettent également la nécessité impérieuse en santé environnementale de mieux connaître les effets des expositions croisées. M. Sébastien Denys a admis que des efforts étaient encore nécessaires dans ce sens : « nous pouvons encore améliorer l’état des connaissances en ce qui concerne la prise en compte des effets combinés » ([49]), tout comme M. Bertrand Schwartz, adjoint à la directrice scientifique biologie et santé à la direction générale de la recherche et de l’innovation : « aujourd’hui, nous rencontrons des difficultés pour modéliser la présence de cocktails » ([50]).

Cependant, il n’en demeure pas moins que ces questions constituent un défi pour les scientifiques, puisqu’il n’y a pas de limite facilement identifiable à l’étendue de ces expositions multiples. Comme l’explique M. Olivier Toma, porte-parole du Comité du développement durable en santé, « avec les seuils, nous sommes au cœur de l’exposition aux perturbateurs endocriniens par des doses récurrentes infinitésimales. Même si tous les industriels sont de bonne foi en respectant les seuils, si vous accumulez à la fin de votre journée ce que vous avez bu, mangé, respiré et mis sur votre peau, vous avez un effet cocktail et une multi-exposition qui n’en finit pas » ([51]).

En dépit de ces admissions, les progrès réalisés restent nettement insuffisants, et le Pr Robert Barouki a déploré l’absence de connaissances sur ce sujet : « nous ne savons pas gérer le problème des mélanges de substances qui est pourtant une grave question, même en termes de santé publique. Nous continuons à faire comme si la question se posait substance par substance. Les organismes de recherche s’intéressent au problème des mélanges, mais nous n’avons pas suffisamment de connaissances ». Il a également souligné le déficit d’attention portée aux substances émergentes, qui constituent un autre point aveugle de la réglementation : « nous ne mettons pas vraiment en évidence les substances qui émergent. Il faut que nous développions des outils pour le faire » ([52]).

c. Les expositions multiples, l’exposome et l’effet épigénétique

Les exigences en matière de protection sanitaire sont plus lourdes aujourd’hui que par le passé, ce qui nécessite une connaissance toujours plus fine des causalités environnementales : comme le fait remarquer le Pr William Dab, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers, ancien directeur général de la santé, « ce n’est plus tant la toxicité aiguë liée à l’exposition à des doses importantes de polluants qui pose question, que la toxicité chronique liée à de faibles doses » ([53]). Les problèmes liés à la toxicité aiguë, en-dehors de cas exceptionnels, ont disparu. En revanche, la recherche actuelle se cristallise toujours davantage sur la toxicité accumulée sur le long terme, particulièrement celle issue de l’exposition répétée à de faibles doses. L’analyse des expositions multiples, sur le temps long, à un même facteur, pose des difficultés scientifiques nombreuses, notamment en matière de collecte de la donnée et de suivi des populations.

Ce caractère illimité de l’exposition est renforcé par la nécessité de prendre en compte l’ensemble des expositions qui affectent un individu. Cet horizon de la recherche, traduit dans la notion d’exposome ([54]), pose des difficultés autant sur le plan de l’action que sur le plan de la connaissance. Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin explique ainsi que : « l’exposome, qu’il soit humain ou environnemental, est une vision complète qui permet de considérer l’ensemble des perturbations et des agresseurs auxquels des personnes ont été exposées dans le temps, (…) l’histoire de vie des individus depuis leur gestation, ce qui nous conduit à mobiliser des disciplines très différentes, avec un renforcement en sciences humaines et sociales ». Du point de vue de l’action publique, la notion emporte également des conséquences, au-delà même de la difficulté de l’analyse : « pour parvenir à une vision complète de l’exposome, nous devrons fortement interagir avec tous les acteurs de la surveillance humaine ou environnementale et avec les agences » ([55]).

Les acteurs ont tous souligné la nécessité d’enrichir notre approche des problèmes de santé environnementale avec la notion d’exposome. Ainsi notre collègue M. Jean-Luc Fugit, président du Conseil national de l’air, a-t-il déclaré : « je souhaite que la notion d’exposome soit prise en compte lors de l’élaboration, de la mise en œuvre, du suivi et de l’évaluation des actions de prévention et de lutte contre la pollution de l’air » ([56]).

L’effet sur plusieurs générations, appelé effet épigénétique ou épigénome, complique encore davantage l’étude de l’exposome, puisqu’elle appelle une étude des expositions subies par les ascendants. En effet, comme l’a expliqué Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin : « l’exposition à différentes substances modifie nos organismes par des processus d’épigénétique, l’adaptation génétique étant sans doute plus rapide que ce que nous imaginions. Pour l’instant, nous ne savons pas très bien comprendre les conséquences de ces phénomènes » ([57]). Mme Mélanie Delozé, secrétaire générale de la Ligue contre l’obésité, a confirmé ce risque pour ce qui concerne spécifiquement les perturbateurs métaboliques responsables de l’obésité : « les altérations physiopathologiques induites par les perturbateurs endocriniens obésogènes peuvent être programmées épigénétiquement dès le stade fœtal, se déclarer des années plus tard et être transmises aux générations futures » ([58]) .

d. Les effets dose-réponse non monotones

Les deux dernières décennies ont également vu l’avancée des recherches sur des agents aux modalités d’action nouveaux, les perturbateurs endocriniens, qui ont la particularité de ne pas toujours obéir aux mêmes principes chimiques que d’autres substances. Il n’existe pas encore de consensus scientifique au sujet de ces évolutions. Comme l’a rappelé notre collègue Mme Laurianne Rossi, co-rapporteure d’une mission d’information sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastique, « les perturbateurs endocriniens peuvent produire un impact sur plusieurs générations. Les modes d’action des perturbateurs endocriniens les rendent non seulement irréversibles, mais également redoutables. Ils peuvent avoir un impact à très faible dose, interagir les uns avec les autres dans le cadre d’un effet cocktail et produire leurs effets des années après l’exposition » ([59]).

L’effet des perturbateurs endocriniens, par exemple du bisphénol A, met en cause le principe de Paracelse, selon lequel « c’est la dose qui fait le poison », axiome directeur de la toxicologie depuis le XVIe siècle. Cette règle veut que plus la dose d’une substance toxique absorbée est élevée, plus l’effet sur la santé est important, de même que la probabilité de voir survenir un effet indésirable, avec un profil de toxicité linéaire. Sa remise en cause provient de la découverte du mode d’action de certaines substances, dont l’effet peut être plus marqué à faible dose qu’à des doses plus élevées, ou bien avec un effet peu remarqué à des doses intermédiaires. On parle dans ces cas-là de relations dose-réponse non monotones (DRNM). En 2009, la Société américaine d’endocrinologie a proposé dans un article majeur, où elle proposait pour la première fois de suivre systématiquement le principe de précaution là où sont concernés les perturbateurs endocriniens, de compléter la formule classique de la toxicologie par le principe selon lequel, pour certaines substances, « c’est la fenêtre qui fait le poison » ([60]). Ce principe fait la liaison entre la question des réactions DRNM et celles des moments de la vie ou « fenêtres de vie » particulièrement vulnérables, comme la période intra-utérine, la période d’allaitement, la puberté et la vieillesse.

Certaines des personnes auditionnées ont cependant souligné les dangers de la surreprésentation de ces évolutions : ainsi, le Dr Constantin Dallot, toxicologue et responsable santé-environnement auprès de la fédération France Chimie : « je maintiens que la dose reste un concept pertinent dans la recherche pour un grand nombre de substances. Il est faux d’affirmer que la dose ne fait pas le danger pour toutes les substances. Je vous invite à lire les travaux de l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA), auxquels l’Anses a largement contribué. Un rapport entier a été publié, après une revue exhaustive de la littérature sur le sujet de la sécurité alimentaire, et il conclut que la question des relations DRNM n’est toujours pas tranchée, en particulier pour les perturbateurs endocriniens. Je ne remets pas non plus en cause, pour ce qui concerne l’évaluation des risques des substances en mélange, l’existence des effets combinés. Il s’agit en effet d’un grand chantier de recherche pour les prochaines années, auquel France Chimie veut évidemment contribuer, dans le but d’optimiser les efforts communs » ([61]). Bien que cette fédération représente la profession des entreprises chimiques, votre rapporteure estime qu’il est important de ne pas ignorer son point de vue.

e. Les agrégats spatio-temporels

L’agrégat spatio-temporel ([62]), sujet central aux préoccupations de votre rapporteure qui sera abordé dans la deuxième partie de ce rapport, est emblématique des difficultés qui peuvent caractériser l’approche scientifique en santé environnementale, en ce qu’il cristallise les questions méthodologiques sous-jacentes au domaine. L’agrégat spatio-temporel est défini en épidémiologie comme un regroupement dans le temps et dans l’espace d’un nombre supérieur à la norme d’événements sanitaires d’un type donné ([63]). Les signalements d’agrégats spatio-temporels suspectés, qui concernent dans 74 % des cas des regroupements de cas de cancers, se sont multipliés à partir des scandales de santé publique fortement médiatisés dans les années 1970, notamment aux États-Unis. Les difficultés sont nettement mises en lumière par le très faible taux d’enquête concluant à une origine environnementale commune : par exemple, 0 sur 120 agrégats rapportés aux Pays-Bas entre 1992 et 1997, 0 sur 38 en France entre 1997 et 2002 ([64]).

Les agrégats spatio-temporels suspectés de maladies non contagieuses sont directement concernés par le problème de la régression infinie des causes, facteur d’une grande partie des incertitudes qui posent problème aux scientifiques de la santé environnementale. Une proportion écrasante des enquêtes étiologiques sur ces phénomènes se solde par l’absence de reconnaissance d’un facteur commun explicatif. Ceci peut laisser penser à un regroupement aléatoire qui, en termes de probabilité, est rarement étonnant. Selon les chercheurs Michael D. Coory et Susan Jordan, « l’aléatoire ou le hasard véritables n’existent pas dans les données épidémiologiques. Le concept de hasard est introduit dans l’analyse comme un outil pragmatique pour décrire l’accumulation d’une grande quantité de petites variations, dont il est infaisable ou non rentable de retracer les causes » ([65]). Le renvoi au hasard masque l’impuissance que nous avons, avec les outils scientifiques et les données qui sont les nôtres, à aboutir à une explication qui permettent de rendre compte de la diversité des facteurs, notamment environnementaux, en cause.

2. L’évaluation des risques est sujette à des difficultés matérielles et à des incertitudes qui peuvent susciter des polémiques

La corrélation entre un facteur environnemental et ses effets sanitaires n’est pas évidente à établir, donnant souvent lieu à des estimations divergentes. L’impact de facteurs environnementaux sur les déterminants de la santé humaine continue en effet de poser des questions majeures en termes d’évaluation quantitative. Comme le souligne le démographe M. Jean-Marie Robine, « il est extrêmement difficile de pointer avec certitude un phénomène de surmortalité dû à l’environnement « ([66]). Les facteurs environnementaux ayant potentiellement contribué à la mort n’étant que rarement mentionnés au certificat de décès, il ne peut pas y avoir de relation statistique immédiate entre les causes individuellement constatées pour les décès et les chiffres avancés pour étayer la dangerosité d’un facteur. En revanche, les associations entre un polluant et un effet sanitaire sont mesurables à grande échelle, ce qui permet l’établissement d’estimations statistiques en fonction de pourcentage de responsabilité factorielle ([67]).

Ainsi que l’a souligné M. Cédric Bourillet, directeur général de la prévention des risques, questionné à ce sujet par notre collègue M. Yannick Haury lors de son audition, « ces chiffres, qui émanent de l’OCDE, sont forcément basés sur des hypothèses, des modèles et des conventions comme toutes les estimations dont nous disposons. Il en est ainsi concernant les 48 000 à 67 000 morts liées, annuellement, à la pollution de l’air « ([68]). Le Dr Pierre Souvet, cardiologue, président de l’association Santé environnement France, a également mis en avant ce décalage : « Prenons l’exemple de la qualité de l’air. D’après Santé publique France, les particules fines causent 48 000 morts et ce sont maintenant les ultrafines qui poseront problème, car elles pénètrent encore davantage, sont encore plus inflammatoires et touchent notamment le cerveau. D’après la Société européenne de cardiologie, en revanche, la qualité de l’air est liée à 67 000 morts » ([69]).

La mesure du risque donne lieu à des difficultés qui s’intensifient au fur et à mesure des découvertes. L’identification de certains moments particulièrement sensibles dans la vie des individus, qui en augmentent la vulnérabilité aux facteurs environnementaux potentiellement pathogènes, est une caractéristique de la toxicologie contemporaine. C’est le cas de la période prénatale et postnatale en particulier, la période dite des « mille jours », « qui s’étend de la conception aux deux ans de l’enfant, qui est d’une grande importance aujourd’hui pour comprendre l’action les perturbateurs endocriniens » ([70]).

Or cette spécificité de certaines périodes complique encore davantage l’acquisition d’une connaissance expérimentale, quand on l’ajoute à l’impossibilité de tester des produits à effets négatifs suspectés sur des sujets humains et, pour ce qui concerne les produits et ingrédients cosmétiques, l’impossibilité de tester sur des sujets animaux. Comme l’écrivent les rapporteurs de la mission de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) sur l’évaluation des risques sanitaires et environnementaux par les agences, « l’exposition à des substances chimiques à certaines périodes, y compris prénatales, ou sur des périodes longues, est ainsi susceptible d’avoir des effets massifs, qui sont mal appréhendés à travers des tests de toxicité classiques qui s’intéressent principalement aux effets immédiats et aigus d’une exposition massive et non diffuse » ([71]).

Dans les auditions menées, plusieurs spécialistes ont aussi regretté la confusion fréquente entre dangers et risques et appelé à clarifier les rapports entre les deux, au bénéfice d’un débat structuré sur les risques emportés par l’exposition à un facteur. Il est également nécessaire, comme l’ont souligné plusieurs personnes auditionnées, de s’interroger non seulement en termes de produits mais aussi en termes d’usages. C’est ce qu’a exprimé notre collègue Mme Marie Tamarelle-Verhaeghe, en faisant un rapprochement avec l’usage de substances potentiellement toxiques par les médecins : « En matière phytosanitaire, les débats se focalisent sur les produits, et pas sur leurs usages, ce qui est incompréhensible. Quelles sont les causes de cette situation ? Les médecins, par exemple, n’ont de cesse, eux, d’utiliser des produits toxiques dangereux : ils le font toutefois pour répondre à une situation donnée et en respectant une posologie précise » ([72]).

La plupart des substances posent un danger abstrait, à commencer même par l’eau, dans laquelle il est possible de se noyer. M. Philippe Prudhon a expliqué que « si une substance possède des propriétés intrinsèques potentiellement dangereuses, elle peut toujours être utilisée, mais exclusivement pour ces propriétés-là. Par exemple, un acide est utilisé parce qu’il est corrosif. Néanmoins, l’analyse des risques de ces produits doit être correctement menée. Sinon, la mise sur le marché fera l’objet de restrictions » ([73]). Mme Marie Zimmer, représentant également la fédération France Chimie, a ajouté que « la présence de substances dangereuses doit être mise en parallèle avec la notion de risque. Le risque est avant tout lié à l’exposition des citoyens, mais il n’est pas un danger dans l’absolu » ([74]).

Les approches scientifiques utilisées dans la santé environnementale donnent donc lieu à un rapport à la preuve difficile, qui suscite une remise en cause constante des résultats obtenus. Dans la détermination des potentielles causes environnementales de faits sanitaires, les relations causales sont rarement univoques et sans ambiguïté. Les scientifiques interrogés ont convenu que des carences scientifiques demeurent, non seulement en termes de données à notre disposition mais aussi en termes de méthode. L’absence de certitude, qui caractérise fréquemment les enquêtes issues des suspicions de liens, ne doit pas traitée comme le signe conclusif de l’absence d’un lien, mais plutôt comme uniquement le signe d’une carence épistémologique.

M. Cédric Bourillet a expliqué la difficulté qu’il peut y avoir à adopter au niveau européen une attitude commune vis-à-vis de l’incertitude et du doute : « sur la scène européenne, chacun s’accorde sur l’application du principe de précaution et la prise de décisions fondées sur la science. Face aux cas concrets d’application et à une certaine forme d’incertitude, le principe de précaution et la décision basée sur la science ne sont pas perçus de manière identique. Nous sommes face à un rang de sensibilités, parfois personnelles, et de cultures nationales qui interrogent sur le moment où il peut être considéré que des éléments laissent présumer l’existence d’un risque ou que la science a apporté des données relativement convaincantes. Les différences d’appréciation sont très difficiles à faire converger. De nombreux exemples pourraient être cités : les nanomatériaux, les perturbateurs endocriniens et les produits phytosanitaires où nous nous heurtons à cette difficulté avec des agences sanitaires dont les rapports mettent en évidence une incertitude. Un même rapport lu par différents États membres ou différentes personnes n’amènera pas la même envie d’appliquer le principe de précaution » ([75]).

B. des arbitrages politiques difficiles et peu expliquÉs

1. L’arbitrage entre le gain économique et la sécurité sanitaire s’impose comme la difficulté majeure de la réduction des risques

Il n’existe pas de méthode scientifique harmonisée pour la détermination des enjeux environnementaux, et pour décider si les externalités, notamment sanitaires, engendrées par diverses pratiques sont acceptables ou non. Comme l’a expliqué le Dr Roger Genet, directeur général de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) : « la prise en compte, dans les enjeux environnementaux, des approches de type bénéfice-risque renvoie au fait qu’il n’existe pas, sur ce plan, de méthode scientifique harmonisée. Ainsi, le poids des externalités et son acceptation par toutes les parties représente une question en soi. (…) Encore une fois, l’évaluation bénéfice-risque intervient pour chaque cas spécifique et demeure complexe : elle l’est d’autant plus qu’il n’existe pas, sur ce plan, de méthode scientifique. À l’inverse, l’évaluation des risques toxicologiques, par exemple, s’appuie sur des méthodes harmonisées, depuis des décennies, au niveau international. S’agissant de l’approche socioéconomique, il n’y a pas de méthodologie standardisée faisant consensus » ([76]).

Les arbitrages entre préservation ou stimulation du tissu économique d’un côté, et protection sanitaire de l’autre, se posent fréquemment en matière de gestion du risque, notamment en ce qui concerne les autorisations d’exploitation et de mise sur le marché. Ainsi le régime de réglementation des produits chimiques, issu du règlement européen du 18 décembre 2006 concernant l’enregistrement, l’évaluation et l’autorisation des substances chimiques, ainsi que les restrictions applicables à ces substances (REACH) ([77]), vise-t-il à concilier un « niveau élevé de protection de la santé humaine et de l’environnement » et « l’amélioration de la compétitivité et l’innovation ». De nombreuses personnes auditionnées ont vu dans cette tentative de conciliation une faiblesse, puisque la nécessité d’encadrer l’usage d’une substance peut être compensée par celle d’accompagner et de stimuler l’innovation.

Ce sont ces problématiques qui le plus souvent motivent la suspicion des populations vis-à-vis des pouvoirs publics. Ces problèmes de crédibilité des pouvoirs publics ont été relayés par notre collègue Mme Annie Chapelier : « Qu’entendez-vous par biosécurité, alors que des mesures pour lesquelles des réponses rapides sont attendues n’arrivent pas ? Les échéances sont constamment repoussées. J’ignore si des intérêts économiques et des formes de lobbying sont en jeu, mais les résultats sont visibles sur la santé environnementale. Vous vous faites les promoteurs de la biosécurité et de la prévention. Or les mesures sur lesquelles des scientifiques ont établi des faits précis, puisque nous disposons d’études statistiques absolument imparables montrant la nécessité de changer de mode de fonctionnement, sont insuffisamment prises en compte. Par exemple, dans ma circonscription, je suis confrontée à des problématiques locales concernant la santé environnementale et la direction de l’agriculture. Nous constatons une invasion d’ambroisie qui fait l’objet de recommandations de mesures inapplicables dans les faits » ([78]).

L’existence de ces questions motive des interrogations récurrentes sur l’indépendance des décisions politiques en la matière et la capacité des personnes qui prennent ces décisions à s’extraire des réseaux d’influence et d’intérêt. Notre collègue M. Dominique Potier, spécialiste des questions phytosanitaires, a exprimé ainsi la difficulté : « la démarche [de réglementation de l’usage des produits phytosanitaires] passe par des groupes de pression qui portent des plaidoyers visant à retarder la mise en œuvre et à argumenter sur des risques de pertes économiques et de compétitivité, notamment dans les filières végétales, et qui demandent davantage de temps pour se réformer et mettre en œuvre les réformes » ([79]).

Les déterminations de sécurité sanitaire reposent toujours, en définitive, sur une appréciation politique de l’acceptabilité du risque au regard du bénéfice tiré de la source d’exposition. Ce ne sont pas les agences d’expertise chargées de l’évaluation des risques qui décident en dernier ressort, mais les autorités politiques. Comme l’a expliqué le Dr Roger Genet, « distincte de la situation d’excès de risque, l’appréciation du coût bénéfice-risque de chaque action doit être le fait des décideurs publics, sans que nous puissions y procéder à leur place. Pourquoi un produit est-il interdit aujourd’hui et ne l’était pas hier ? Parce que les données accumulées du fait de l’évolution des connaissances montrent que le risque – une substance représente un risque par nature – au regard de tous les éléments dont on peut disposer est devenu inacceptable » ([80]).

2. Les objectifs sanitaires et environnementaux peuvent, dans certains cas, s’opposer

Il devient plus fréquent que des arbitrages doivent se faire sur des solutions offrant un bienfait environnemental mais présentant un risque, éventuel ou avéré, pour la santé des populations. La méthanisation, par exemple, a pour objectif de faire de la ressource naturelle gazière, considérée comme une énergie fossile, une énergie renouvelable : le biogaz permet ainsi un verdissement de la production gazière tout en offrant aux agriculteurs établis en France une source complémentaire de revenus. Selon l’audition des collectifs de méthanisation, réalisée par la commission d’enquête sur l’impact des énergies renouvelables en juin 2019, ces avantages ont suscité une ignorance délibérée des effets néfastes des procédures de méthanisation sur la qualité de l’eau (nappes phréatiques contaminées), de l’air et des sols ([81]). Notre collègue M. Philippe Chalumeau a relevé les difficultés qui peuvent se poser, en évoquant la « ferme des mille vaches » à propos des « pratiques qui peuvent avoir un impact sur la santé » et en faisant le lien entre sujets environnementaux émergents, transition écologique et sécurité sanitaire ([82]).

Ces arbitrages problématiques ont été soulevés et décrits par notre collègue Mme Annie Chapelier : « concernant la rénovation thermique, un article récemment publié par plusieurs scientifiques faisait remarquer que de nombreux chantiers étaient réalisés avec des matériaux polluants, souvent d’origine pétrochimique. Certes, ces matériaux limitent la déperdition d’énergie, mais ils augmentent la pollution au sein du bâtiment, et leur élimination en fin de vie est problématique pour l’environnement » ([83]).

Ces arbitrages concernent également nos modes d’alimentation. En effet, la tendance actuelle à favoriser les régimes légers en viande, voire à évoluer vers la substitution des produits carnés, peut entraîner un glissement vers une alimentation plus préparée. C’est un souci qu’a relevé notre collègue M. Pierre Venteau : « De nombreuses discussions portent actuellement sur la qualité ou la dimension sanitaire de l’alimentation. Il est notamment beaucoup question de la nécessité de diminuer la consommation de viande, en vue finalement d’un effet global. Toutefois, la presse et un certain nombre d’études scientifiques font beaucoup état, aussi, du fait que les solutions végétales alternatives sont trop préparées et comportent beaucoup d’additifs. En termes de santé, ne court-on pas aussi un risque à se tourner ainsi vers une alimentation ultra-préparée, même si elle se veut à très faible empreinte carbone ? » ([84]).

La santé environnementale nourrit des polémiques. Votre rapporteure, à qui tient à cœur la diversité des points de vue, estime que celles-ci sont nécessaires. Cette diversité favorise la pluralité des approches scientifiques, qu’il ne doit pas s’agir de faire taire en faveur d’un consensus fabriqué, encore moins de donner l’impression de museler par l’élaboration d’un unanimisme de façade.

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DEUXIÈME PARTIE :
LES LIMITES DE LA MISE EN ŒUVRE D’UNE POLITIQUE DE
SANTÉ ENVIRONNEMENTALe À L’ÉCHELLE NATIONALE

I. quinze annÉes de planification nationale : RÉussites sectorielles et échecs transversaux

Agir quotidiennement pour la santé au travail, diminuer l’utilisation des pesticides, du glyphosate, des produits phytopharmaceutiques dans l’agriculture, mobiliser les moyens de lutte contre le cancer, les risques de l’amiante, du radon, des micropolluants, des perturbateurs endocriniens, préserver la biodiversité, surveiller la qualité de l’air ambiant, réduire les émissions de polluants atmosphériques, agir pour la qualité de l’air intérieur, pour la qualité de l’eau, qu’il s’agisse des conséquences des polychlorobiphényles ou des résidus de médicaments, maîtriser l’antibiorésistance, convaincre des bienfaits d’une meilleure alimentation, développer une stratégie nationale de santé : toutes ces actions sur les déterminants environnementaux de la santé ont ceci de commun qu’elles relèvent de feuilles de route qui leur sont propres, chacune la sienne.

Bref, toute une politique de santé environnementale sans en porter le nom. Toujours une dénomination pompeuse échoue à masquer le manque de résultats. Or, deux inspections générales, autant dire des évaluateurs de métier, appartenant à deux administrations qui savent ce que les mots « santé environnementale » veulent dire, deux inspections générales ayant remis chacune son rapport, rapport circonstancié et au constat sans équivoque, chacune entendue deux heures par la commission d’enquête, au début de ses travaux, deux inspections prestigieuses dans le monde de l’évaluation donc, ont excellemment évalué, contextualisé et conclu : le plan national santé-environnement ne sert à rien.

Aucun intérêt ne pouvant plus raisonnablement s’attacher à recommencer cette démonstration sans équivoque, il suffira, pour votre rapporteure, d’une annexe récapitulative des critiques faites à la troisième tentative, toujours vaine, de donner de la consistance à un exercice de pure communication, sans prise sur le réel ([85]).

L’action efficace en santé environnementale, tous les acteurs de terrain le savent – services déconcentrés, collectivités territoriales, associations, par exemple – résultera toujours de l’accomplissement de tâches concrètes, comme l’inspection des sites industriels classés, la prévention des maladies professionnelles dues aux produits chimiques, l’intensification des efforts pour diminuer la pollution de l’air, c’est-à-dire de la mise en œuvre quotidienne de feuilles de routes réalistes, sans aucune nécessité de rattachement à un prétendu plan national, qui à force de transversalité, toujours cherchée jamais atteinte, échoue dans l’abstraction et les généralités.

A. La politique NATIONALE, TROP TRANSVERSALE ET ABSTRAITE, fait l’objet d’un manque de volonTÉ POLITIQUE

1. Derrière l’affichage, des temps morts et une diminution de ressources qui sapent l’effectivité de la dynamique planificatrice

Le plan national santé-environnement n’a pas de valeur contraignante. Ainsi, l’article L. 1311-6 du code de la santé publique prévoit uniquement que : « Un plan national de prévention des risques pour la santé liés à l’environnement est élaboré tous les cinq ans. Ce plan prend notamment en compte les effets sur la santé des agents chimiques, biologiques et physiques présents dans les différents milieux de vie, y compris le milieu de travail, ainsi que ceux des événements météorologiques extrêmes ».

La dynamique de programmation dépend étroitement de l’impulsion politique qui est donnée à sa mise en œuvre, du fait notamment de l’absence de caractère juridiquement contraignant des instruments mobilisés. Or cette impulsion n’apparaît pas suffisante au niveau national. Mme Marie-Jeanne Husset, administratrice de WECF France, a ainsi déclaré de façon très claire devant la commission d’enquête : « Les questions de santé-environnement ne sont pas prises en charge au plus haut niveau de l’État » ([86]).

Ce constat rejoint celui dressé par M. Alexandre Joulin, chargé de mission agroécologie et innovation à la direction régionale de l’alimentation, de l’agriculture et de la forêt (DRAAF) du Grand Est, à propos du plan Écophyto, qui comporte également de forts enjeux de santé environnementale : « J’ai suivi pendant plus de vingt ans les différentes politiques de réduction ou d’action ministérielle et interministérielle sur les produits phytosanitaires : nous avons eu tendance à osciller entre des périodes volontaristes et des périodes d’inertie. Écophyto, qui a traversé trois majorités et s’inscrit dans la durée, s’est retrouvé dans cette position, avec une période flottante où nous ne savions pas vraiment quelles étaient les consignes et les volontés de conduite de ce plan » ([87]). Notre collègue M. Dominique Potier affirme d’ailleurs que ce plan fait l’objet depuis 2015 « d’une forme d’incurie publique par absence de volonté politique ou d’incapacité publique à mettre en œuvre une politique » ([88]).

Un même phénomène prévaut au niveau territorial où les impulsions politiques données aux questions de santé environnementale se révèlent variables et dépendent de l’implication personnelle des élus. M. Philippe de Mester, directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) de Provence-Alpes-Côte d’Azur, illustre ainsi les limites de son action : « Nous essayons de susciter le partenariat et avons constitué un réseau assez opérant avec des associations, des agences. Il se révèle plus inégal avec les collectivités territoriales, quelle que soit leur taille, l’efficacité de la démarche étant plutôt liée à une volonté politique de la part des élus. Certaines petites collectivités ont de très bonnes approches, s’engagent pour la qualité de l’eau, pour améliorer la protection de la ressource tandis que de grosses collectivités peuvent avoir une certaine difficulté à faire prévaloir des problématiques en ce qui concerne l’insalubrité ou la qualité de l’air par exemple » ([89]).

Cette difficulté à établir une priorisation des problématiques en matière de santé environnementale a des conséquences concrètes d’application, qu’a soulignées le Dr Rémy Slama, directeur de l’institut thématique de santé publique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), qui a décrit un « manque de vision structurante dans la mesure où il s’agit davantage d’une logique de micro-management que d’une grande stratégie structurée, ainsi qu’un faible effet d’entraînement » ([90]).

Cet enjeu de priorisation se heurte en outre à la question des moyens, tant au niveau des ressources humaines des acteurs de la santé environnementale que de l’absence de ressources financières spécifiquement associés aux outils de planification.

Concernant les moyens humains, M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail de Santé publique France, alerte ainsi sur la réduction des effectifs à laquelle cette agence est confrontée, ce qui amoindrit de surcroît ses possibilités de recherche prospective, une activité pourtant essentielle au développement de la prévention : « Les directions santé-environnement et santé-travail ont pourtant enregistré une diminution de près de 15 % de leur effectif depuis 2016 » or « de nombreuses urgences doivent être traitées en continu (…). Cela laisse peu de temps pour les exercices de prospective. (…) Que va-t-il se passer dans dix ans, dans vingt ou cinquante ans ? Notre rôle est aussi de prévoir ces évolutions ; or, nous ne disposons pas du temps nécessaire pour le faire. D’une part, nous manquons de ressources internes et, d’autre part, nous sommes déjà accaparés par les sujets d’actualité » ([91]).

Cette situation doit être rapprochée de celles de l’Institut national de l’environnement industriel et des risques (Ineris), que son directeur général M. Raymond Cointe présente en des termes similaires : « Notre point de préoccupation essentiel à l’Ineris concerne les effectifs. Nous perdons 2 % de nos effectifs, c’est-à-dire dix personnes par an depuis 2013, ce qui commence à faire beaucoup. (…) Très concrètement, ce qui me manque le plus actuellement pour développer nos capacités d’expertise, ce sont des bras » ([92]).

Cette trajectoire baissière générale a d’ailleurs été critiquée devant la commission d’enquête par le Pr William Dab, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers, ancien directeur général de la santé : « le pilotage par les moyens et le fait d’exiger des établissements de rendre chaque année vingt postes ne constituent pas une manière de mener une politique publique. En effet, les missions à supprimer ne sont pas indiquées. S’il s’agit de faire la même chose avec moins, je ne vois pas comment c’est possible » ([93]).

La Pre Francelyne Marano, vice-présidente de la commission spécialisée dans les risques liés à l’environnement du Haut Conseil de la santé publique, met ainsi en lumière que les financements retenus ont correspondu à des « décisions prises au niveau des services de l’État, en fonction d’une hiérarchisation qui n’était pas forcément celle qui était souhaitée par les différentes parties prenantes, mais qui répondait aux besoins du moment. Il ne s’agissait pas systématiquement de mauvais choix » ([94]).

En dernière analyse, votre rapporteure ne peut que souscrire à l’appréciation globale de la situation par le Pr William Dab : « sur le terrain, nous ne sommes pas équipés à la hauteur des enjeux », ce qui apparaît préjudiciable car « ce décalage trop grand entre les ambitions affichées dans les différents plans et notre capacité à les réaliser suscite un problème de confiance du public » ([95]).

2. L’approche multidisciplinaire souhaitée se heurte en pratique à une carence d’articulation et de coordination

a. La prolifération des plans suscite des problèmes de coordination

Dans le domaine de la santé environnementale, l’absence de courage politique se traduit par une prolifération tous azimuts des plans sectoriels et transversaux. Le Dr Éric Vindimian, ingénieur en chef du génie rural, des eaux et forêts, porte à cet égard un jugement sévère : ces initiatives « sans aucun moyen financier associé, relèvent davantage de la communication que d’une réelle volonté d’agir » ([96]).

Il poursuit en relevant que le sujet se prête à des difficultés politiques à assumer des choix sur des projets identifiés, ce qui peut amener à la multiplication des engagements sans lendemain : « Les agents des ministères nous l’ont dit au cours de nos discussions, en nous expliquant que lors du dispositif “grenellien” où l’ensemble des acteurs étaient réunis, toutes les propositions ont été acceptées et traduites en actions, “pour faire plaisir”. Il n’y avait aucune perversité dans le processus, il s’agissait de satisfaire les exigences des parties prenantes, sans être capables, pour autant, de mobiliser les moyens afférents. Ces parties prenantes ont toutefois été quelque peu trompées, puisqu’elles croyaient que leurs propositions allaient se concrétiser » ([97]).

Globalement, chacun participe toutefois à la politique transversale d’amélioration de la santé environnementale. Pour illustrer cette dynamique avec quelques exemples précis, M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail de Santé publique France, explique que : « Le plan chlordécone a ainsi permis d’obtenir des données intéressantes en lien avec l’Anses et de recommander des mesures de diminution des expositions de la population, en dépit d’incertitudes persistantes. Le plan national d’adaptation au changement climatique (PNACC) constitue un enjeu majeur en termes de santé publique, pour ces prochaines décennies. (…) Le plan Écophyto II+ répond à la question des pesticides et, plus précisément, à l’exposition des riverains aux pesticides. Le plan national canicule (PNC) a rendu possible la constitution du système d’alerte canicule et santé que pilote l’agence » ([98]).

Cette multiplicité de plans et de stratégies suppose une implication forte en termes d’animation pour les acteurs de la santé environnementale. Par exemple, pour la filière de l’agriculture, M. Hervé Lapie, secrétaire général adjoint de la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA), expose que « la profession est présente dans de nombreuses instances contribuant aux différents plans d’action liés à la santé environnementale dont le programme national nutrition santé (PNNS), le programme national pour l’alimentation (PNAN), le plan ÉcoAntibio, le plan Écophyto II+, les mises en œuvre des différentes directives relatives aux nitrates», le plan national de réduction des émissions de pollutions atmosphériques, le plan Biodiversité, les dispositifs de lutte contre l’artificialisation du foncier, le plan protéines, le plan santé au travail (PST), la stratégie nationale sur les perturbateurs endocriniens (…) » ([99]).

Toutefois, de nombreuses personnes auditionnées par la commission d’enquête ont déploré le manque de coordination entre les dispositifs sectoriels nationaux, à la fois sur le fond des thématiques traitées et dans les temporalités retenues par les plans. M. Olivier Toma, porte‑parole du comité pour le développement durable en santé (C2DS), constate ainsi que « nous n’avons aucune coordination entre ces plans. Le plan santé au travail (PST) et les plans régionaux santé au travail (PRST) n’ont aucune coordination. (…) Le plan national d’adaptation au changement climatique (PNACC), quant à lui, n’a aucune connexion avec les programmes précédents » ([100]).

Quant à la concordance des sujets et des délais de mise en œuvre, M. Sébastien Denys relève que « la coordination des différents plans existants – et des actions qui en découlent – semble constituer un axe d’amélioration à part entière. (…) De manière générale, l’interdisciplinarité, insuffisante à ce jour, gagnerait à être développée. (…) La coordination de l’ensemble des plans existants faciliterait la mise en œuvre d’objectifs communs, selon une temporalité plus alignée » ([101]).

Si la coordination entre les dispositifs contribuant à la promotion de la santé environnementale doit être améliorée pour assurer une cohérence transversale, la suppression des plans sectoriels pour les fusionner dans un seul et même plan n’apparaît pas nécessairement une démarche opérationnelle. En matière d’action publique, M. Cédric Bourillet, directeur général de la prévention des risques, estime ainsi que « il est sain de travailler sur des plans sectoriels afin de créer une collectivité de travail autour des sujets concernés, lesquels ont besoin de parties prenantes spécifiques. Tout englober conduirait à créer un “giga-plan” intégrant des centaines d’actions qui représenteraient la somme de toutes celles qui figurent dans les plans sectoriels. En outre, le nombre des parties prenantes serait considérable. Ces plans sectoriels me semblent nécessaires pour s’assurer d’inclure et de former les bonnes personnes, de créer les réseaux adéquats et de disposer des bons relais. Faute d’espace de discussion dédié, nous manquerons d’efficacité sur ces sujets » ([102]). Un meilleur équilibre entre les dispositifs doit cependant être atteint, qui pourrait passer selon M. Cédric Bourillet par la création d’un tableau de bord transversal de suivi des indicateurs concernant la santé environnementale.

Certaines personnes auditionnées émettent même l’idée de renoncer à un fonctionnement par plans périodiques pour basculer vers un système d’action plus continue. M. Alexandre Leonardi, chef du service prévention des risques et des nuisances de la direction régionale et interdépartementale de l’environnement et de l’énergie (DRIEE) d’Île-de-France, présente ainsi une autre option qui « pourrait consister dans des feuilles de route continues, comme on le fait pour d’autres politiques publiques. Ces feuilles de route seraient entretenues et mises à jour régulièrement. On y nettoierait les actions qui n’ont plus lieu d’être, on en ajouterait de nouvelles » ([103]).

b. Un cloisonnement persistant qui inhibe une approche plus connectée

Le problème du cloisonnement persistant des activités de chacun et du traitement séparé de problématiques qui pourrait gagner à plus de transversalité a été souvent soulevé devant la commission d’enquête et semble constituer un marqueur des politiques de santé environnementale.

C’est particulièrement le cas de la politique de lutte contre la pollution de l’air, comme l’explique Mme Marine Tondelier, déléguée générale d’Atmo France : « Bien que l’air que nous respirons soit toujours le même, la question de sa qualité n’est pas traitée par les mêmes directions publiques selon qu’il se trouve à l’intérieur ou à l’extérieur. La question des pollens relève même de la direction générale de la santé au sein du ministère de la santé. Les associations agréées de surveillance de la qualité de l’air (AASQA) se trouvent donc ballotées entre plusieurs ministères. (…) Cette situation appelle le besoin d’une approche transversale de la qualité de l’air dans les politiques publiques, comme le Conseil national de l’air le demande » ([104]).

De manière plus générale, M. Thierry Caquet, directeur scientifique Environnement de l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae), appelle à changer de perspective dans le traitement des questions de santé environnementale pour adopter une approche connectée : « une façon de travailler différemment, valable également pour les politiques publiques, serait de ne pas aborder les questions par grand thème, par grand secteur : c’est opérant à court terme, mais sclérosant à moyen et long terme. Nous sommes plutôt dans la logique de faire disparaître les cloisons comme vous le verrez dans notre document d’orientation 2020-2030. Nous travaillons de plus en plus sur des nexus. Ils vont d’un nexus “alimentation-santé-environnement” à un nexus “énergie-eau-biodiversité”. Il est possible que, à l’échéance de quelques mois ou années, les directions scientifiques (DS) “agriculture”, “environnement”, “alimentation et bioéconomie” soient obsolètes parce que nous ne raisonnons plus ainsi et ne concevons plus les solutions ainsi » ([105]).

Le manque actuel de transversalité affecte de surcroît la circulation des informations et pose notamment des problèmes de visibilité du suivi des recommandations délivrées par les agences d’expertise, comme le signale M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail de Santé publique France : « Le manque de visibilité est un problème partagé par de nombreuses agences. Nous n’avons effectivement pas toujours de visibilité sur le devenir de l’ensemble de nos recommandations, une fois émises » ([106]).

Au-delà, la multiplicité d’acteurs impliqués dans la santé environnementale n’empêche pas non plus des effets de redondance dans les actions de ceux-ci. Dans le domaine de la recherche, M. Thierry Caquet, directeur scientifique Environnement de l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae), rapporte par exemple que : « ce qui s’est souvent fait et se fait malheureusement encore est plutôt de la duplication : plutôt que de mettre en commun des moyens sur une plateforme commune, chaque organisme développe sa propre plateforme, par exemple pour doser les métabolites chez l’homme. Il existe ainsi une plateforme métabolomique à Toulouse pour l’Inrae, tandis que l’Inserm a ses propres plateformes » ([107]).

La coordination des actions est rendue d’autant plus complexe que chaque acteur déploie une programmation spécifique dans un cadre temporel qui lui est propre. M. Laurent Vilbœuf, directeur général du travail par intérim, illustre ainsi les difficultés de mise en œuvre des plans de santé au travail (PST) : « nous travaillons avec de nombreux partenaires qui ont leur propre programmation, comme la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) qui a sa propre convention d’objectifs et de gestion (COG), sa propre temporalité, ses propres financements et ses propres indicateurs. Il faut réussir à conjuguer et calibrer tout cela » ([108]).

Toutefois, des bonnes pratiques d’information et de collaboration entre acteurs ont tout de même émergé dans le domaine de la santé environnementale, qu’il importe d’encourager pour votre rapporteure tout en renforçant leur visibilité encore restreinte. Santé publique France et l’Anses ont par exemple développé, à destination des décideurs et du grand public, un document détaillant les complémentarités entre ces deux agences, en particulier dans le champ de la santé environnementale au sein duquel elles travaillent sur des sujets proches, comme l’a indiqué à la commission d’enquête M. Sébastien Denys.

Afin de formaliser la mise en relation des acteurs pour stimuler les échanges entre parties prenantes et permettre une prise en compte transversale des problématiques de santé environnementale, tout en faisant progresser la connaissance de ces sujets par les citoyens, votre rapporteure propose de tenir annuellement une conférence nationale de santé environnementale. La composition exacte de cette conférence devra être définie par des discussions inclusives et participatives avec l’ensemble des acteurs.

B. mieux articuler les approches transversale et sectorielle

1. Les succès en matière de santé publique et santé environnementale sont associés à des actions spécialisées

Les succès en matière de santé publique et santé environnementale relevés devant la commission d’enquête sont issus d’approches sectorielles, marquées par des volontés concrètes bénéficiant d’une identification réelle par les acteurs et d’une certaine effectivité sur le terrain.

Trois politiques publiques ont été particulièrement mises en avant par les personnes auditionnées comme pouvant constituer des modèles à adapter pour améliorer l’efficacité de l’action en santé environnementale. Pour votre rapporteure, ces exemples réussis ont en effet toute leur place dans les réflexions actuelles.

En matière de gouvernance, le Dr Roger Genet, directeur général de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), considère que le plan national consacré au cancer est un modèle du genre car :

– il comporte la réalisation d’un état des lieux de départ et la fixation d’objectifs d’amélioration explicites et compréhensibles par la population, sur les plans de la prévention, de la prise en compte des familles, des avancées scientifiques et des traitements ;

– la mise en œuvre de ses actions, si elle a mobilisé de très nombreux acteurs, a été supervisée par un maître d’œuvre, l’Institut national du cancer (INCa), chargé, chaque année, de remettre un rapport au Président de la République, permettant une gouvernance au plus haut niveau de l’État.

Le Dr Roger Genet estime donc que « la visibilité de cette démarche, tant dans la définition des objectifs que dans son portage, a permis au plan de lutte contre le cancer d’être le plan ayant joui du plus fort écho dans les quinze dernières années » ([109]).

Pour M. Gilles Pipien, ingénieur général des ponts, des eaux et forêts, membre permanent du Conseil général de l’environnement et du développement durable ([110]), la politique publique de sécurité routière constitue un autre modèle de réussite grâce à l’articulation et la mobilisation des acteurs qu’elle a organisées et qui a abouti à diviser le nombre de décès par plus de quatre depuis son lancement. Selon lui, cette réussite a reposé sur le pilotage interministériel de cette politique réunissant en un comité sous l’autorité du Premier ministre tous les ministères concernés et s’appuyant sur une délégation interministérielle ainsi qu’un observatoire national interministériel collectant des données.

M. Gilles Pipien juge que cette gouvernance transversale a en outre permis de mobiliser, au-delà de la sphère des organismes publics, les acteurs économiques et les citoyens grâce, d’une part, au travail accompli avec le monde de l’industrie sur la conception des véhicules (mise en place des airbags ou de l’ABS) et sur les infrastructures (généralisation des glissières centrales sur autoroute, giratoires, etc.), et d’autre part aux mesures à destination des individus (éducation routière, éducation à la santé, permis à points, vitesse limitée, radars, etc.).

Encore récente, l’initiative du Nutri-Score a également été saluée comme un outil positif et utile en matière d’information sur la qualité nutritionnelle des aliments, qui pourrait servir de source d’inspiration pour d’autres substances comme le propose votre rapporteure dans la troisième partie du présent rapport.

Pour mémoire, le Nutri-Score prend la forme d’un logo de couleur apposé sur l’emballage d’un produit, positionnant celui-ci sur une échelle de 5 niveaux allant du contenu le plus favorable au plus défavorable sur le plan nutritionnel. Le logo est attribué sur la base d’un score calculé en fonction de la teneur du produit en nutriments et aliments à favoriser (fibres, protéines, fruits, légumes, légumineuses, fruits à coques, huile de colza, de noix et d’olive) et en nutriments à limiter (énergie, acides gras saturés, sucres, sel). Cette démarche repose aujourd’hui sur le volontariat des entreprises, ce qui est totalement inacceptable.

Au regard de son succès auprès des citoyens, le programme national nutrition santé 4 (PNNS 4) 2019-2023 ([111]) prévoit plusieurs actions de développement du Nutri-Score pour l’étendre à la restauration collective et commerciale ainsi qu’aux produits en vrac, poursuivre sa mise en œuvre en France et promouvoir son adoption au niveau international.

a. Mieux prévenir l’obésité en tenant compte de ses facteurs environnementaux

Le lien entre alimentation, environnement et santé est un sujet de préoccupation majeur pour votre rapporteure, qui a souhaité que la commission d’enquête s’intéresse à la question de l’obésité, dont l’approche sectorielle actuelle doit évoluer pour intégrer l’étude de ses déterminants environnementaux.

Selon la feuille de route de prise en charge des personnes en situation d’obésité 2019-2022 ([112]), la prévalence de l’obésité chez l’adulte est de 17 % en France, ce qui représente plus de 8 millions de personnes. Cette prévalence a fortement augmenté dans les années 90-2000, avant de se stabiliser entre 2006 et 2015. Quatre tendances globales sont observées : l’augmentation de la prévalence de l’obésité très sévère, avec 500 000 adultes touchés en 2016 ; la persistance d’inégalités sociales fortes, les enfants d’ouvriers étant par exemple quatre fois plus touchés que les enfants de cadres ; la persistance d’inégalités territoriales importantes, avec une prévalence supérieure de cette maladie en outre-mer ; l’augmentation par trois du recours à la chirurgie de l’obésité en 10 ans.

M. André Cicolella, président du Réseau environnement santé, signale également un fort effet générationnel : « La génération née entre 1918 et 1924 a atteint le taux de 10 % d’obèses à 76 ans tandis que la génération née entre 1980 et 1986 a atteint ce taux à 28 ans » ([113]).

Au-delà de constituer un grave problème de santé publique, les estimations du coût de l’obésité en France affichent des montants très élevés. Selon une note de la direction générale du trésor publiée en septembre 2016 ([114]), le coût pour l’assurance maladie de la prise en charge des personnes en situation d’obésité s’élèverait ainsi à 2,8 milliards d’euros pour les soins de ville et à 3,7 milliards d’euros pour l’hôpital. Mme Agnès Maurin, directrice de la Ligue contre l’obésité, rapporte un montant de « 54 milliards d’euros par an, en retraçant les impacts sur les arrêts de travail, les dépenses de santé et de sécurité sociale » ([115]), d’après un rapport publié par l’institut McKinsey en 2014 et également repris par le journal Les Échos ([116]).

Face à cette situation très préoccupante, votre rapporteure a interrogé la direction générale de la santé sur les actions de prévention conduites par le ministère de la santé en matière d’obésité, retracées dans l’encadré ci-dessous.

Les actions de prévention contre l’obésité conduites
par le ministère de la santé

La stratégie nationale de santé (SNS) 2018-2022, dédiée à la prévention et déclinée dans le plan national de santé publique « Priorité prévention », prévoit la mise en place d’une politique de promotion de la santé, déclinée, pour la nutrition, par le programme national nutrition santé 4 (PNNS 4) 2019-2023 qui a pour objectif d’améliorer la santé par l’alimentation et l’activité physique.

Ce programme quinquennal inscrit dans le code de la santé publique vise à diminuer de 20 % la fréquence de surpoids et d’obésité chez les enfants et adolescents, de stabiliser le surpoids des adultes et de réduire l’obésité de ces derniers de 15 %. Pour cela, il s’appuie sur deux leviers majeurs :

– Rendre l’environnement plus favorable à la santé : ainsi, le PNNS 4, notamment en favorisant le déploiement de l’étiquetage nutritionnel clair et simple sur les produits alimentaires (Nutri-Score), accompagne les Français en facilitant leurs choix alimentaires et incite les fabricants à améliorer la qualité nutritionnelle des aliments. Il prévoit également de limiter l’influence de la publicité et du marketing alimentaire sur les enfants pour des aliments peu favorables sur le plan nutritionnel en les encadrant.

– Faciliter l’adoption de comportements favorables à la santé en donnant des repères via les nouvelles recommandations sur l’alimentation et l’activité physique (site manger-bouger.fr), en incitant à réduire l’excès de sédentarité liée aux temps passés devant les écrans en contexte extraprofessionnel et à augmenter la pratique d’activité physique. Il agit aussi par le développement de la pratique de l’activité physique adaptée pour les personnes atteintes de maladies chroniques. Les dispositifs prévus par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 ont permis la mise en place par le ministère des solidarités et de la santé et la caisse nationale d’assurance maladie de l’expérimentation « Mission : Retrouve ton cap ». Déployée dans 4 départements (Seine-Saint-Denis, Nord, Pas-de-Calais, La Réunion), elle propose aux enfants de 3 à 8 ans à risque de surpoids/obésité une prise en charge précoce et pluridisciplinaire (diététique, psychologique et d’activité physique), adaptée à leurs besoins et à ceux de leur famille.

Le PNNS 4 s’articule pour la prise en charge de l’obésité avec la feuille de route de prise en charge des personnes en situation d’obésité (feuille de route Obésité) dans un continuum prévention - prise en charge des personnes en surpoids, obèses ou à risque de le devenir.

Source : Direction générale de la santé.

La feuille de route Obésité complète donc le dispositif en ce qui concerne la prise en charge. Elle est composée de 4 axes :

– Améliorer la prise en charge des personnes atteintes de surpoids et d’obésité par la structuration de parcours de soins gradués et coordonnés ;

– Renforcer la régulation de la chirurgie bariatrique pour une meilleure pertinence ;

– Développer la formation des professionnels et l’information des personnes en situation d’obésité ;

– Soutenir l’innovation et mieux évaluer.

Toutefois, pour les associations entendues par la commission d’enquête, l’approche retenue par le PNNS 4 et la feuille de route Obésité reste centrée sur le comportement des personnes, sans véritablement traiter des facteurs environnementaux de cette maladie.

Or cette approche peut produire un phénomène de culpabilisation des patients, comme l’explique le Dr Joël Spiroux de Vendômois, président du Comité de recherche et d’information indépendantes sur le génie génétique (CRIIGEN) : « souvent, dans les articles que nous lisons, dans ce que nous entendons à la radio ou à la télévision, voire dans le contenu de nos textes, la population est stigmatisée et les patients sont culpabilisés, notamment s’ils présentent un surpoids, une obésité, qui conduit à les accuser de trop manger. On omet bien sûr de préciser que l’alimentation industrielle contient des polluants, des perturbateurs endocriniens obésogènes, diabétogènes, et d’autres qui limitent la notion de satiété et qui conduisent à grignoter sans cesse. Les causes sont naturellement plurifactorielles puisqu’il n’est évidemment pas sain de manger trop ou trop salé ou trop sucré. Il n’empêche que l’alimentation présentée dans les publicités diffusées à la télévision ou ailleurs contient des polluants obésogènes » ([117]).

Cette approche laisse en outre trop de côté la prise en compte des causes environnementales de l’obésité, pourtant documentée selon Mme Mélanie Delozé, secrétaire générale de la Ligue contre l’obésité :

« Il est très clair que l’exposition aux produits chimiques contribue de façon importante à l’épidémie d’obésité. […] Le Pr Jerry Heindel a émis en 2003 l’hypothèse que les perturbateurs endocriniens exercent une influence sur l’obésité car presque tous ses aspects – le stockage des graisses, le contrôle de l’appétit et de la satiété et le métabolisme de base – sont régulés par le système endocrinien. L’idée s’est cristallisée lorsqu’il a été montré que les perturbateurs endocriniens pouvaient activer des récepteurs hormonaux nucléaires actifs dans le développement des adipocytes blancs. C’est donc à partir de 2003 que les produits chimiques favorisant l’adipogénèse ont été appelés “obésogènes”. (…)

Nous savons avec certitude que ces obésogènes affectent la composition du microbiote intestinal, perturbent le système endocrinien et notamment le contrôle de l’appétit et de la satiété, utilisent des récepteurs hormonaux pour provoquer le développement des adipocytes, favorisent le stockage des calories en réduisant le métabolisme basal, contribuent à la résistance à l’insuline, et entretiennent l’inflammation chronique du tissu adipeux, conséquence particulièrement néfaste en conjonction avec la covid-19. Nous connaissons également les effets transgénérationnels de l’exposition aux obésogènes, qui exigent une action urgente de santé publique. Les altérations physiopathologiques induites par les perturbateurs endocriniens obésogènes peuvent être programmées épigénétiquement dès le stade fœtal, se déclarer des années plus tard et être transmises aux générations futures » ([118]).

Dans ce contexte, votre rapporteure a interrogé la direction générale de la santé sur l’impact des perturbations endocriniennes sur la prédisposition à l’obésité. Ses réponses figurent dans l’encadré ci-dessous.

L’impact des perturbations endocriniennes sur la prédisposition à l’obésité

Le surpoids et l’obésité ont des causes multiples et complexes à la fois comportementales, environnementales et génétiques. La prévention de l’obésité est axée essentiellement sur l’amélioration de l’environnement nutritionnel au sens de l’alimentation et de l’activité physique. L’évolution des connaissances amène également à considérer le rôle des facteurs environnementaux comme contributeur potentiel au surpoids et à l’obésité.

Ainsi, les nouvelles recommandations du PNNS 4 qui ont pour objectif d’aider la population à adopter une alimentation plus favorable à leur santé et un mode de vie plus actif intègrent pour la première fois la question du développement durable, en conseillant d’aller vers des aliments de producteurs locaux, des aliments de saison et, si possible, des aliments bio. Le fonds scientifique ayant conduit à la formulation de ces recommandations a été établi par l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses). Pour les recommandations sur l’alimentation, plusieurs paramètres ont été pris en compte : les références nutritionnelles pour la population, la biodisponibilité des nutriments, les liens entre consommation de divers groupes d’aliments et risque de maladies chroniques, les habitudes alimentaires de la population française et le risque lié à l’exposition aux contaminants alimentaires. Pour la première fois, le travail de l’Anses a concerné l’élaboration de repères de consommation pour les principaux groupes d’aliments visant à satisfaire les besoins nutritionnels de la population adulte, tout en intégrant les enjeux associés à la présence de certains contaminants chimiques dans l’alimentation.

S’agissant du lien entre les perturbateurs endocriniens (PE) et l’obésité, le rapport « Perturbateurs endocriniens : des preuves scientifiques à la protection de la santé humaine » de mars 2019, réalisé à la demande du Parlement européen, apporte quelques éclairages et mentionne que les produits chimiques environnementaux en général, et certains PE en particulier, peuvent contribuer au développement du surpoids et de l’obésité. En effet, le rapport mentionne notamment une revue de la littérature identifiant un lien entre PE et obésité. Celle-ci indique que le bisphénol A peut augmenter les perturbations métaboliques conduisant à terme au diabète de type 2. Le mode d’action s’est avéré être une perturbation endocrinienne et les effets ont été jugés pertinents pour l’homme en raison de la similitude entre les modèles animaux considérés et l’homme en termes de production d’insuline et en raison de preuves in vitro basées sur des cellules humaines. D’autres exemples d’implications de PE dans le développement de l’obésité concernent le tributylétain, avec des études sur des souris montrant à la fois des effets sur la première génération et des effets transgénérationnels. Des études sur d’autres modèles ont impliqué le triclosan et le benzo(a)pyrène dans la perturbation métabolique.

Source : Direction générale de la santé.

La direction générale de la santé indique en définitive que sa stratégie réside dans une articulation globale des changements de comportements et d’un environnement plus favorable à la santé, qui doit permettre de réduire le surpoids et l’obésité. La prise en compte de facteurs environnementaux se traduit par :

– l’intégration des contaminants de l’environnement (pesticides, etc.) dans le processus scientifique d’élaboration des recommandations de consommation ;

– la substitution des substances ayant un effet potentiel ou avéré perturbateur endocrinien (par exemple le bisphénol A) ;

– les recommandations de réduire l’alimentation ultra transformée et notamment les additifs ainsi que de poursuivre la recherche sur leur impact sur la santé, un axe important du PNNS 4.

Les résultats de ces actions n’ont cependant pas été évoqués devant la commission d’enquête. Face à cette situation, votre rapporteure propose de revoir la feuille de route Obésité pour la transformer en une stratégie nationale de prévention de l’obésité, incluant le traitement de ses facteurs environnementaux.

b. Placer les cancers pédiatriques au cœur de la prochaine stratégie décennale de lutte contre le cancer

Votre rapporteure a également souhaité que la commission d’enquête s’intéresse à une autre question majeure : celle des cancers pédiatriques. Les travaux de la commission ont particulièrement porté sur les cas de cancers pédiatriques diagnostiqués autour de la commune de Sainte-Pazanne (Loire-Atlantique), dont l’encadré ci-dessous retrace les principales dates quant à l’intervention des services publics de santé.

La commission d’enquête a auditionné Mme Marie Thibaud, fondatrice, et M. Mickaël Derangeon, membre du collectif Stop aux cancers de nos enfants, qui ont exposé en détail leurs questionnements et désaccords concernant les méthodologies utilisées pour caractériser un cluster de cancers et en rechercher les causes dans le cadre des investigations menées autour de Sainte-Pazanne ([119]).

Au niveau national, votre rapporteure a donc tout d’abord demandé à la direction générale de la santé de préciser la méthodologie de définition d’un cluster utilisée par les services et agences.

Chronologie de l’intervention des services publics de santé
concernant les cas de cancers pédiatriques autour de Sainte-Pazanne

– Avril 2017 : premier signalement de cas de cancers pédiatriques.

– Juillet 2018 : rapport d’investigations de l’agence régionale de santé (ARS) et de la cellule inter-régionale d’épidémiologie (CIRE) de Santé publique France (SpF), comprenant la consultation du registre des cancers pédiatriques, avec la confirmation d’un excès de cas de leucémies aiguës lymphoblastiques sans élément environnemental particulier probant, qui conclut à l’arrêt des investigations.

– Février 2019 : nouveau signalement de suspicion d’un cluster de cancers pédiatriques (mineurs > 18 ans), de toute nature, diagnostiqués entre 2015 et 2019 dans le secteur de Sainte-Pazanne (7 communes), soit 14 enfants dont 3 sont décédés (7 hémopathies malignes et 7 tumeurs solides dont 3 tumeurs du système nerveux central). SpF est saisi par l’ARS, avec l’organisation d’une première réunion publique le 4 avril 2019 puis d’une réunion du comité de suivi le 31 mai 2019.

– À partir de juin 2019 : l’ARS et la direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) lancent, avec l’appui d’agences nationales (SpF, Anses, IRSN), une campagne de « levées de doutes » visant à vérifier rapidement si certaines expositions environnementales ne dépassent pas les valeurs de référence.

– Novembre 2019 : réunion du comité de suivi. L’analyse épidémiologique a validé l’excès de cancers pédiatriques sur la période 2015-2019 mais n’a pas identifié d’exposition à un facteur de risque susceptible d’expliquer le regroupement de cancers observé. SpF recommande de ne pas poursuivre les investigations épidémiologiques localement et de ne pas engager d’investigations et prélèvements environnementaux supplémentaires.

– Début 2020 : pour accompagner et amplifier les efforts de prévention, l’ARS et la communauté d’agglomération Pornic Agglo Pays de Retz ont décidé d’engager une démarche d’élaboration d’un contrat local de santé (CLS).

– Septembre 2020 : réunion du comité de suivi. Les nouvelles analyses conduites par SpF sur la période 2011-2018 à partir des données du registre des cancers pédiatriques de la Loire-Atlantique, en appliquant notamment la méthode de Kulldorf (préconisée par les experts du comité d’experts scientifiques ayant travaillé sur les agénésies transverses des membres supérieurs - ATMS), n’identifient aucune agrégation significative de cancers pédiatriques sur un territoire particulier du département. L’ARS et SpF annoncent l’arrêt des investigations.

Source : Direction générale de la santé.

Selon la direction générale de la santé, un agrégat spatio-temporel de cancers implique que plusieurs cas de cancers soient observés au sein d’un groupe d’individus, d’une zone géographique plus ou moins limitée et au cours d’une période de temps réduite. Un signalement de cas groupés de cancers a une probabilité plus forte d’être un agrégat s’il implique un seul type de cancer ; un cancer de type rare, un type de cancer dans un groupe de population non habituellement affecté par cette pathologie, comme par exemple un cancer observé normalement chez des adultes et survenant chez des enfants. Une suspicion de cluster, souvent signalée par un particulier ou un professionnel de santé, est prise en compte selon la méthodologie décrite dans le guide méthodologique pour l’évaluation et la prise en charge des agrégats spatio-temporels de maladies non infectieuses de Santé publique France ([120]), en cours d’actualisation.

S’agissant des méthodes statistiques, l’analyse des ratios standardisés d’incidence (SIR) est usuelle. Il s’agit d’évaluer si le nombre observé de maladies est suffisamment éloigné du nombre attendu au regard de données de référence pour en faire un événement statistiquement « anormal ». Cette méthode peut conduire à une surestimation parce que les maladies signalées sont le plus souvent rares et que le périmètre d’étude est défini a posteriori. Malgré ces limites, un calcul de SIR est souvent réalisé car les investigateurs ne disposent d’informations précises que sur la zone du signalement. Le balayage spatio-temporel mis en œuvre dans une seconde étape permet de s’affranchir de l’événement constitutif du cluster. Cela consiste à « scanner » ou « balayer » l’ensemble d’un territoire avec des fenêtres spatiales et/ou temporelles afin d’identifier une zone du territoire qui présente l’incidence la plus élevée. Cette méthode est méthodologiquement plus rigoureuse que le calcul d’un SIR sur la zone de signalement mais nécessite cependant de disposer de données exhaustives sur l’ensemble du territoire.

L’objectif général est de confirmer ou non s’il existe un excès statistique de maladies dans la population observée et, si cet excès existe, de déterminer s’il existe une ou plusieurs causes locales à ce regroupement de cas, autres que le hasard, sur la ou lesquelles il est possible d’agir.

Concernant la recherche des causes, notamment environnementales, votre rapporteure a ensuite interrogé la direction générale de la santé sur les liens entre l’utilisation de produits phytosanitaires et les cancers pédiatriques.

Selon la direction générale de la santé, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) publiera en 2021 une nouvelle expertise collective sur les effets des pesticides sur la santé analysant les données produites depuis sa précédente expertise datant de 2013 ([121]). L’Inserm y avait conclu à la présomption forte d’un lien entre l’exposition professionnelle et domestique aux pesticides de la mère pendant la grossesse et le risque de leucémie chez l’enfant. De même, l’exposition liée aux usages domestiques pendant l’enfance était associée au risque de leucémie avec une présomption forte. L’expertise avait également conclu à la présomption forte d’un lien entre l’exposition professionnelle aux pesticides du père et de la mère pendant la période prénatale et le risque de tumeurs du système nerveux central chez l’enfant.

Sous l’impulsion du ministère chargé de la santé, l’étude GEOCAP-Agri sur le lien entre cancers de l’enfant et proximité de cultures a été lancée en 2016 par l’Inserm et Santé publique France. Publiés en août 2020 ([122]), les premiers résultats de l’étude écologique sur le lien entre l’incidence des leucémies pédiatriques (variations spatiales sur 1990-2014) et la densité de cultures à l’échelle communale n’ont pas mis en évidence d’association entre la densité de cultures (toutes cultures) et l’incidence des leucémies aiguës. Toutefois, une association positive a été mise en évidence concernant les communes ayant une plus forte densité de vignes (>25%) ([123]). Les résultats finaux sont attendus en 2021, en particulier sur l’étude cas-témoins croisant les données du registre national des hémopathies malignes de l’enfant (RNHE), composante du registre national des cancers de l’enfant, avec les données géographiques.

À cet égard, la tenue des registres de cancer a également fait l’objet de critiques et d’alertes de la part de plusieurs personnes auditionnées, ce qui constitue un point préoccupant pour votre rapporteure.

Ainsi, Mme Marie Thibaud, fondatrice du collectif Stop aux cancers de nos enfants signale que : « au niveau national, il n’existe plus de données du registre national des cancers pédiatriques depuis 2014. Les chiffres qui sont indiqués pour la France ne sont que des chiffres extrapolés, modélisés à partir des valeurs antérieures. Il nous paraît donc indispensable de maintenir constamment à jour un registre national des cancers pédiatriques. Sans données, nous ne pouvons évidemment que dire qu’il n’existe pas d’augmentation des cancers pédiatriques alors que la réalité est peut-être tout autre aujourd’hui. Il serait aussi très intelligent de mettre en place une cartographie de veille sanitaire, quasiment en temps réel, au niveau départemental et au niveau national. J’ai contacté le registre départemental. Avant ma première alerte, il avait plus de trois ans de retard dans l’enregistrement des données de cancers. Cela ne permet pas de faire de la veille sanitaire » ([124]).

M. André Cicolella, président du Réseau environnement santé, abonde en ce sens : « il faut développer des systèmes de registres qui nous manquent encore assez largement. Il est anormal que nous ayons une différence de 20 % sur le nombre de cancers entre ce que dit le centre international de recherche contre le cancer (CIRC) et ce que dit l’institut national du cancer (INCa), les méthodes n’étant pas les mêmes » ([125]).

Enfin, le Dr Pierre Souvet, président de l’association Santé environnement France, souligne les difficultés à agir contre une maladie sans disposer de données dans les territoires : « nous avons envoyé en 2019 à Mme Buzyn, ministre de la Santé, une lettre commune avec le comité de recherche et d’information indépendantes sur le génie génétique (CRIIGEN) pour réclamer des registres généralisés et territoriaux. Elle répond que “l’institut national du cancer (INCa) n’utilise pas ces données à des fins de surveillance, entendue comme processus de collecte systématique des données, de leur analyse, de leur interprétation, et à des fins d’action. Il est à noter que les registres, de par leur nature, ne sont pas des outils d’alerte ; les registres ne sont pas organisés pour cela et encore moins pour s’intégrer dans un dispositif de surveillance ou de veille sanitaire”. Ce sont donc des photographies qui ne servent ni à alerter ni à agir. (…) Comment faire une politique publique ou de recherche sans données épidémiologiques territoriales ? Sur 29 pays, 21 pays ont des registres complets et les huit qui n’en ont pas progressent, notamment le Portugal et les Pays-Bas. Il faut disposer de ces données pour réduire les inégalités de santé. Ces données ne doivent pas être seulement départementales mais territoriales » ([126]).

Le rapport d’évaluation du troisième plan cancer (2014-2019) par l’Inspection générale des affaires sociales et l’Inspection générale de l’éducation, du sport et de la recherche, publié en juillet 2020, traite d’ailleurs explicitement de cette question dans sa partie concernant l’amélioration des données d’observation épidémiologique : « la couverture très partielle de l’ensemble du territoire par les registres nécessite de réaliser des estimations, ce qui pose problème pour les cancers les plus rares ou à faible mortalité. Des données à une échelle géographique plus fine sont également nécessaires, particulièrement lors du repérage de cluster où des interrogations concernent le contexte environnemental. Une procédure de géocodage consistant à identifier un niveau géographique plus fin que le niveau communal est en cours de développement » ([127]).

Actuellement, comme l’indique la carte ci-dessous, seule une partie du territoire est en effet couverte par des registres de cancer, qui peuvent être des registres de cancers généraux ou des registres de cancers spécialisés :

– les registres de cancers généraux recueillent les informations sur toutes les localisations de cancers ;

– les registres de cancers spécialisés recueillent les informations sur des localisations particulières (appareil digestif, hémopathies malignes, sein, col utérus, système nerveux central, thyroïde) ou sur des populations particulières (enfants).

Les registres de cancers en 2019

Source : Annexe 5 du rapport d’évaluation du troisième plan cancer.

Votre rapporteure estime que la question des registres doit être abordée non seulement dans le cadre de l’élaboration de la nouvelle stratégie décennale de lutte contre le cancer mais aussi dans les réflexions actuelles sur la mise à jour du guide méthodologique pour l’évaluation et la prise en charge des agrégats spatio-temporels de maladies non infectieuses de Santé publique France. Ce dernier travail devrait également permettre, selon votre rapporteure, d’enrichir les collaborations dans le cadre des investigations conduites sur le terrain.

Selon la direction générale de la santé, l’actualisation du guide méthodologique vise en effet à intégrer les dernières avancées dans le domaine des suspicions d’agrégat. Des réflexions sont engagées pour développer des méthodes permettant une détection des clusters à partir de bases de données statistiques. La future stratégie décennale de lutte contre le cancer, qui sera annoncée en 2021, ambitionne en outre la mise en place d’un dispositif de surveillance pour recueillir, mettre en perspective et analyser l’ensemble des données sanitaires, épidémiologiques et environnementales disponibles.

De manière plus générale et en vue de la nouvelle stratégie à venir, votre rapporteure a interrogé la direction générale de la santé sur les actions consacrées à la prévention des cancers pédiatriques dans le dernier plan cancer 2014-2019, retracées dans l’encadré ci-dessous.

Actions consacrées à la prévention des cancers pédiatriques
dans le cadre du plan cancer 3 (2014-2019)

Depuis 2003, les plans cancer successifs ont constitué un atout majeur pour le développement de la recherche en cancérologie et la lutte contre les cancers pédiatriques en France. Les efforts fournis permettent de guérir aujourd’hui plus de 80 % des cancers chez l’enfant, soit 20 % de plus qu’il y a 15 ans. De nouvelles pistes de traitement permettent de favoriser l’accès des enfants aux médicaments en développement et de réduire les effets indésirables et les séquelles à long terme des traitements. Des progrès ont été réalisés dans le développement de stratégies thérapeutiques innovantes. Dans le domaine de la recherche, la cancérologie pédiatrique a été prise en compte dans ses différentes dimensions, fondamentale, translationnelle ou clinique, y compris dans le cadre de collaborations européennes et internationales. En effet, la France est reconnue au plan international dans le domaine des essais cliniques de phase précoce en cancérologie et de programmes intégrés de recherche (PAIR).

Le plan cancer 3 a continué à soutenir et structurer le paysage de la recherche clinique en procédant à des nouvelles labélisations des instruments existants. La structuration de l’offre a également contribué à l’amélioration des prises en charge. Deux programmes libres en recherche translationnelle et clinique ont été lancés en 2014 et en 2015, ainsi qu’un programme AcSé eSMART (European proof of concept therapeutics stratification trial of molecular anomalies in relapsed of refractory tumors in children). L’institut national du cancer (INCa) a consacré, entre 2014 et 2018, 12 % de ses crédits incluant les financements de l’Inserm-Aviesan et depuis 2019, le ministère chargé de la recherche contribue à hauteur de 5 millions d’euros par an consacrés à la recherche en cancéropédiatrie.

Source : Direction générale de la santé.

En dernière analyse, au regard de l’enjeu que constituent les cancers pédiatriques, votre rapporteure recommande de les placer au cœur de la prochaine stratégie décennale de lutte contre le cancer, en les élevant au rang de priorité majeure.

2. La santé environnementale est néanmoins paradoxale en ceci que, en dépit de ces succès sectoriels, elle concerne tout le périmètre de l’action publique

La santé environnementale concerne tout le périmètre de l’action publique. Pour votre rapporteure, elle doit donc désormais constituer une dimension de toutes les politiques et non plus une politique publique ciblée : « la santé environnementale est l’affaire de tous (…). Le défi est collectif et interministériel » ([128]). Face à l’urgence, la santé environnementale ne peut plus continuer d’être traitée à part : elle doit être prise en compte dans toutes les autres politiques menées par les pouvoirs publics. Votre rapporteure partage ainsi l’analyse de Mme Béatrice Buguet, inspectrice générale des affaires sociales, qui estime que : « en réalité, la santé-environnement n’est pas une politique publique spécifique. Elle est davantage une dimension essentielle qui doit primer, ou au moins être prise en compte, dans de très nombreuses décisions publiques » ([129]).

L’élaboration d’un plan national santé-environnement est le fruit d’une obligation législative qui doit être réinterprétée de façon volontariste dans sa portée car la santé environnementale revêt une valeur constitutionnelle bien plus élevée. L’article 1er de la Charte de l’environnement précise en effet que « chacun a le droit de vivre dans un environnement équilibré et respectueux de la santé ». Votre rapporteure invite donc à un changement de perspective : la santé environnementale doit devenir la préoccupation de tous les pouvoirs publics. Il faut ainsi cesser de la considérer comme une politique publique ciblée pour l’imposer comme une dimension obligatoire de toutes les autres.

Certaines filières économiques travaillent d’ailleurs déjà dans ce domaine de façon transversale avec plusieurs ministères à la fois, comme l’explique M. Hervé Lapie, secrétaire général adjoint de la Fédération nationale des syndicats d’exploitants agricoles (FNSEA) : « en matière de santé environnementale, il semble aussi important de partager avec les différents ministères. Outre son ministère, l’agriculture travaille aujourd’hui avec le ministère de l’environnement, le ministère de la santé et le ministère de l’économie. Nous sommes souvent en relation avec ces quatre ministères pour accompagner la transition car nous ne pouvons pas cloisonner le sujet au seul ministère de l’environnement et de la transition écologique. Notre secteur d’activité est beaucoup plus pluriel » ([130]).

Une même logique transversale devrait prévaloir dans la traduction législative de la santé environnementale selon le Dr Rémy Slama, directeur de l’institut thématique Santé publique de l’Inserm : « concernant les champs d’application des lois, il faudrait sortir de la logique de fragmentation qui prévaut, avec des décisions prises dans des niches et au cas par cas, et désectorialiser. Concernant la logique de gestion, il conviendrait de renforcer les lois pour que la santé publique soit plus souvent au premier plan ou, a minima, pour que les logiques d’arbitrage entre la santé et les autres intérêts soient plus explicites » ([131]).

Le changement de perspective proposé par votre rapporteure doit s’accompagner de l’identification des financements mis en œuvre pour la santé environnementale, dont la dispersion actuelle empêche de quantifier l’effort global fourni par la France en la matière et de juger du bon aiguillage des fonds. En effet certaines agences et instituts voient leurs effectifs se réduire et les programmes de recherche souffrent d’un manque de financement, alors même que d’autres personnes auditionnées par la commission d’enquête estiment que de nombreux moyens existent.

Ainsi le Pr William Dab, professeur émérite au Conservatoire national des arts et métiers, ancien directeur général de la santé, se prononce en faveur de la réalisation d’un inventaire des financements actuels : « nous disposons de beaucoup de moyens, en tout cas financiers, mais ils sont très dispersés : les communes, les métropoles, les départements, les régions, les entreprises, les ministères, les administrations centrales en ont. Une politique de santé devrait ainsi commencer par dresser l’inventaire des moyens disponibles. Avant de dire qu’il en faut davantage, commençons par regarder ce que nous avons, dans le domaine de l’eau, de l’air, des sols, des rayonnements ionisants, des rayonnements non ionisants, du bruit, etc. Cet inventaire doit être réalisé, car les processus de décision actuels ne sont pas cadrés, ils sont souvent opportunistes, réactifs, et non proactifs » ([132]).

Les rapports d’inspection cités plus haut soulignent en effet l’avantage d’un tel outil de pilotage exposant précisément les moyens mis en œuvre au service d’une politique transversale relevant de plusieurs programmes et missions budgétaires. Cette catégorie de document présente ainsi de façon détaillée l’effort global financier consacré par l’État, y compris en matière de dépenses fiscales, à la politique concernée. Votre rapporteure souscrit à cette proposition sous sa forme la plus large possible et recommande donc l’élaboration d’un document de politique transversale dédié à la santé environnementale.

II. Les Échelons nationaL et europÉen demeurent essentiels pour mener une partie des actions exigÉes

En matière de santé environnementale, les échelons national et européen demeurent essentiels pour mener une partie des actions exigées, en particulier dans les domaines de la recherche et de la réglementation.

A. La CONNAISSANCE et LE diagnostic, quoique sous-investiS et fragmentÉS, ONT connu des succÈs aux niveaux national et europÉen

1. Les efforts de recherche nécessaires sont éclatés et sous-mobilisés

Au niveau national, les efforts de recherche consacrés aux sujets de santé environnementale apparaissent tout d’abord éclatés. Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, directrice scientifique environnement, agronomie et écologie à la direction générale de la recherche et de l’innovation ([133]), explique ainsi que la recherche s’est organisée autour de plusieurs programmes spécialement prévus à cet effet pour traiter de ces sujets :

– depuis 2005, l’Agence nationale de la recherche (ANR) a financé, à hauteur de 150 millions d’euros, 386 programmes. Les thèmes étudiés sont très variés et portent sur la qualité de l’air, l’adaptation des pathogènes aux changements environnementaux ou les nanomatériaux ;

– depuis 2006, le programme national de recherche Environnement-Santé-Travail (PNR EST) de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) poursuit des recherches plus dirigées, où l’on demande aux chercheurs de s’attaquer aux impacts de catégories de molécules précises sur la santé humaine ;

– l’Agence de la transition écologique (ADEME) dispose également de plusieurs programmes : Aqacia intervient sur l’amélioration de la qualité de l’air, Impacts sur l’impact de molécules très ciblées en cocktail et GESIPOL sur la gestion des sols pollués.

Les outils et les types de recherche varient donc en fonction des agences et de l’origine de leurs financements, qui ont d’ailleurs connu une diminution ces dernières années, comme le constate la Pre Francelyne Marano, vice-présidente de la commission spécialisée dans les risques liés à l’environnement du Haut Conseil de la santé publique : « malheureusement, nous constatons une régression au niveau de l’ANR puisque les appels à projets dévolus au champ santé-environnement et santé-travail qui existaient lors de sa création ont disparu au profit des appels à projets du programme Blanc. Au cours des dernières années, les classements concernant le domaine santé-environnement n’ont pas été très propices à ses équipes » ([134]).

De fait, de l’avis général des personnes auditionnées, les montants mobilisés pour la recherche en santé environnementale demeurent insuffisants, comme le souligne le Dr Roger Genet, directeur général de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) : « le secteur de la recherche souffre d’un éclatement de ses acteurs et de financements qui demeurent, au regard de ce qu’ils sont dans d’autres champs disciplinaires, très modestes. Aujourd’hui, le financement sur projet de la recherche biomédicale représente 45 % de l’ensemble des financements disponibles. Le PNR EST dispose d’un budget de 6 à 8 millions d’euros. L’ANR, pour sa part, apporte une dizaine de millions d’euros, alors que son budget atteindra prochainement 1,5 milliard d’euros. Globalement, le programme précité dispose de seulement une vingtaine de millions d’euros par an. De fait, le financement de la recherche reste très faible » ([135]).

Les montants mobilisés apparaissent d’autant plus insuffisants au regard de l’étendue du champ de la santé environnementale, comme le met en perspective le Dr Rémy Slama, directeur de l’institut thématique Santé publique de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) : « le financement annuel total disponible en France pour la recherche publique sur les questions de santé environnementale, en excluant les moyens correspondant aux personnels permanents des universités et des organismes de recherche, s’établit probablement entre 15 et 20 millions d’euros annuels. Il convient de mettre ce montant en regard des 23 000 substances présentes sur le marché, ce qui interroge sur la possibilité d’asseoir le financement et de faire en sorte qu’il soit proportionnel au nombre de substances. Un montant de 20 millions d’euros revient à 1 000 euros annuels pour chaque substance, ce qui est peu » ([136]).

L’absence de financements de recherche spécifiquement rattachés aux dispositifs de programmation en santé environnementale pose également problème, comme le signale M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail de Santé publique France : « l’obtention de financements (…) représente un combat quotidien » car « les budgets des études que nous souhaitons poursuivre et qui s’avèrent très coûteuses ne sont pas associés aux plans. Nous sommes contraints d’engager des négociations au cas par cas, pour chaque projet » ([137]). Sur le long terme, l’éclatement et l’insuffisance des financements en matière de recherche en santé environnementale sont préjudiciables à la structuration nécessaire pour la formation et le maintien d’un vivier d’experts de haut niveau dans ce domaine.

S’agissant de la formation de nouveaux chercheurs, le Dr Rémy Slama explique ainsi que : « un étudiant qui débute un master en santé environnementale deviendra probablement un chercheur autonome recruté au sein d’un organisme de recherche dans huit à douze ans. Pour qu’il se maintienne dans ce champ, il lui faut réussir à obtenir des financements lui permettant de travailler durant toute cette période. Il s’agit d’une recherche coûteuse qui nécessite de nombreuses mesures, des dosages, un suivi de population et des expérimentations longues. Faute d’obtenir ces financements de manière continue, il ne tiendra pas la compétition du passage extrêmement sélectif d’un recrutement de poste de chercheur ou d’enseignant-chercheur face aux collègues des autres disciplines qui sont en concurrence avec lui » ([138]).

Or, dans le domaine de la santé environnementale, comme le rapporte M. Thierry Caquet, directeur scientifique Environnement de l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae), « le vivier d’experts est par définition restreint (…). Nous avons donc à la fois un problème de flux de nouveaux entrants dans le vivier et un épuisement de ce dernier par les sorties, y compris par départ en retraite » ([139]).

Face à ces constats, votre rapporteure juge que l’effort national de recherche consacré à la santé environnementale doit être accru dans des proportions à discuter de façon inclusive avec l’ensemble des parties prenantes

2. Malgré un manque de financement, des succès et progrès

Malgré le manque de financement, la recherche a pu avancer ces dernières années. Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin, directrice scientifique environnement, agronomie et écologie à la direction générale de la recherche et de l’innovation, a tenu à présenter à la commission d’enquête certains des progrès accomplis :

« Nous avons compris que nous sommes exposés, dans l’environnement, à des substances que nous ne pensions pas retrouver : c’est le grand progrès réalisé par la science ces quinze dernières années. En effet, quand on asperge d’un pesticide une parcelle agricole, on ne s’attend pas à le retrouver dans d’autres compartiments de l’environnement. Nous avons donc compris que la recherche de cette seule substance active n’était pas suffisante, mais qu’il fallait également rechercher ses dérivés, ses métabolites, parfois plus actifs que les molécules mères. Nous avons également compris que certaines pratiques apparemment anodines, en ce qu’elles n’étaient pas destinées à tuer un parasite ou un germe, pouvaient avoir des conséquences toxiques. C’est le cas des isolants ou de certains tissus synthétiques. C’est une révolution dans notre façon de penser l’environnement. Nous savons également que la présence d’une molécule n’implique pas sa toxicité, encore faut-il qu’elle soit biodisponible. Pendant longtemps, l’incompréhension de la notion de biodisponibilité nous a empêchés de tirer des conclusions : la molécule était présente, sans produire d’effets, parce qu’elle n’était pas biodisponible » ([140]).

En termes de perspectives, Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin a évoqué plusieurs programmes prioritaires de recherche (PPR), dans lesquels l’État investit environ 30 millions d’euros chacun pour une durée de cinq à dix ans, sur des sujets de société majeurs : l’agronomie sans pesticide (« Cultiver et protéger autrement »), l’antibiorésistance et l’exposome. D’autres sujets de recherche seront soutenus par le plan de relance du Gouvernement : l’alimentation saine et durable, avec la question de la réponse du microbiome intestinal, et les agroéquipements pour la transition écologique, vers une agriculture utilisant moins de pesticides.

M. Bertrand Schwartz, adjoint à la directrice scientifique biologie et santé à la direction générale de la recherche et de l’innovation, a également souligné l’apport de l’Union européenne en matière d’impulsion de projets de recherche en santé environnementale, grâce à l’octroi de financements de la part de la Commission européenne à hauteur de 150 millions d’euros entre 2018 et 2020, qui ont en outre permis la mise en place de synergies entre communautés de chercheurs, créant une dynamique positive : « grâce au support de ces réseaux européens, qui engagent des montants financiers importants, nous arrivons à mettre en place un continuum entre les organismes de recherche et les agences, avec une supervision des ministères » ([141]).

Dans cette logique, M. Bertrand Schwartz a indiqué beaucoup attendre du partenariat européen pour l’évaluation des risques liés aux substances chimiques, doté d’un financement de 200 millions d’euros de la part de la Commission européenne et de plus de 400 millions d’euros de la part des États. Ce partenariat vise à renseigner les différentes agences sur les moyens de se préparer au mieux (le risque et la population), en aval de la recherche, dans une politique de protection des populations.

B. la rÉglementation, composante essentielle des politiques publiques de santÉ environnementale, est principalement le fait des Échelons europÉen et national

1. La réglementation sur la composition des produits et sur les émissions résulte d’une combinaison des approches européenne et nationale

Les traités de l’Union européenne régissent les échanges au sein du marché unique, et une grande partie de la sécurité sanitaire des produits de consommation se trouve donc encadrée au niveau européen. Cependant, la détermination de l’échelon de réglementation peut être difficile, puisqu’il n’est pas le même selon les classes de produits. Comme l’explique M. Cédric Bourillet, directeur général de la prévention des risques : « Différents articles du traité de l’Union européenne fixent les fondements et permettent ou non de prendre des décisions nationales ou de s’en tenir strictement au niveau européen. Dans le cas de réglementations très harmonisées au niveau européen, avec des évaluations du risque environnemental ou sanitaire et le principe de libre circulation au sein de marché unique, il reste peu d’espace pour une décision nationale » ([142]). Les produits présentant un niveau de risque supérieur ont tendance à être davantage encadrés à l’échelle européenne.

S’agissant spécifiquement des produits chimiques, leur mise sur le marché est encadrée par le régime issu du règlement européen du 18 décembre 2006 concernant l’enregistrement, l’évaluation et l’autorisation des substances chimiques, ainsi que les restrictions applicables à ces substances (REACH) ([143]), qui vise à concilier un « niveau élevé de protection de la santé humaine et de l’environnement » et « l’amélioration de la compétitivité et l’innovation ». Le régime avait pour objectif à l’horizon 2020, de promouvoir une production et une utilisation des produits chimiques « de manière à ce que les effets néfastes graves sur la santé humaine et sur l’environnement soient réduits au minimum ». Le règlement traduit la volonté de « consacrer davantage d’efforts à la protection de la santé publique et de l’environnement, conformément au principe de précaution ». Il s’articule autour de l’idée de la substitution des substances dangereuses par des substances moins dangereuses.

Le régime s’applique à l’ensemble des substances chimiques, y compris les substances naturelles, les métaux, et les substances de synthèse, celles utilisées dans les processus industriels comme celles de la vie quotidienne (peintures, produits d’hygiène, produits de nettoyage, vêtements). Les entreprises se voient confier la responsabilité de l’identification et de la gestion des risques liés aux substances qu’elles fabriquent et commercialisent. Elles ont pour obligation de démontrer à l’Agence européenne des produits chimiques (ECHA) comment la substance peut être utilisée en toute sécurité. Elles doivent communiquer les mesures de gestion de risque aux utilisateurs. Les autorités peuvent interdire ou restreindre l’utilisation d’une substance si les risques qu’elle présente ne peuvent être adéquatement gérés ([144]). Les entreprises ont également l’obligation de mettre à jour, de leur propre initiative et sans délai excessif, le dossier technique de leur produit lorsque celui-ci connaît un changement dans sa classification, dans les instructions sur son usage sécurisé, ou encore en cas de changement de fourchette de quantité des substances.

Les interactions entre la réglementation à l’échelle européenne et celle qui se décide à l’échelle nationale n’est pas toujours facile à comprendre. M. Cédric Bourillet a expliqué la séparation entre les réglementations relevant de l’échelon national et celles qui relèvent de l’action européenne : « S’agissant du cas le plus classique d’une exposition de la population ou de l’environnement, nous passons des accords sur la base du volontariat ou nous réglementons. S’il est question d’un domaine relevant du champ européen, les réglementations sectorielles s’appliquent, comme pour les produits phytosanitaires, les produits biocides, les jouets, les cosmétiques, les additifs alimentaires, les matériaux en contact avec les aliments. Ces réglementations permettent souvent à un État membre de soulever un sujet, voire prendre une réglementation nationale à la lumière d’informations scientifiques nouvelles. Pour les substances, soit la réglementation générale sur les produits chimiques s’applique et une mesure d’urgence est prise, soit la France dépose un dossier européen pour faire interdire la substance ou une série d’usages exposant la population européenne, ce qui correspond à la voie normale d’action. Le cas échéant, la décision prise au niveau européen est opposable à tous. Pour un certain nombre d’usages du bisphénol A, la France a porté l’interdiction avec succès au niveau européen ».

Les États peuvent également influer sur la révision des réglementations européennes, dans la mesure où ils montrent qu’ils ne prennent pas des décisions de limitation d’un produit dans l’optique de produire un avantage concurrentiel. Ainsi M. Bourillet rapporte-t-il que « un État membre disposant d’éléments scientifiques nouveaux par rapport aux évaluations des agences européennes peut déclencher une clause de sauvegarde. (…) La France s’est souvent fait remarquer pour avoir déclenché la clause de sauvegarde, en lien avec les organismes génétiquement modifiés (OGM), le bisphénol A, ou les nanoparticules de dioxyde de titane à des fins d’additif alimentaire E171 » ([145]). D’autres personnes auditionnées soulignent également que la France est considérée, à Bruxelles, comme étant l’un des pays les plus volontaristes en matière de réglementation de l’accès au marché.

À l’échelle européenne elle-même, les articulations des cadres réglementaires en fonction des domaines ne sont pas toujours évidentes à comprendre. Le règlement européen relatif à la classification, à l’étiquetage et à l’emballage des substances et des mélanges (CLP) ([146]) définit les catégories de danger dans lesquelles les agences d’évaluation classent les substances après examen. Ces catégories comprennent des classifications pour les substances cancérogènes et reprotoxiques, mais non pour les perturbateurs endocriniens. Comme l’explique le Dr Rémy Slama, ingénieur agronome et épidémiologiste, directeur de l’institut de santé publique à l’Inserm, « c’est au niveau des parlements que sont nommés les dangers jugés les plus préoccupants. Le choix est donné au législateur concernant le niveau de preuve. Pour les pesticides, le Parlement européen a décidé des cancérogènes prouvés ou suspectés ne devant pas être utilisés. Il s’agit d’un niveau de preuve ne requérant pas une absolue certitude. Des catégories supplémentaires pourraient être créées et les substances jugées présumées pourraient être traitées différemment. Il s’agit d’une manière d’adresser un signal aux industriels avant d’éventuelles décisions plus fortes. La science suivra les décideurs qui fixeront le niveau d’incertitude » ([147]).

Quant à l’encadrement des activités industrielles et des émissions, il s’est également nettement renforcé au cours des dernières décennies, bien qu’il s’agisse d’une pratique vieille de deux siècles (cf. première partie). Celles-ci sont encadrées par les dispositions issues de la transposition en droit interne de la directive européenne relative aux émissions industrielles (IED) ([148]). M. Joël Duranton, directeur régional adjoint de de l’environnement, de l’aménagement et du logement d’Occitanie, a décrit ces évolutions de la manière suivante : « à son origine, l’activité de contrôle était essentiellement orientée sur les installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE). Au fil du temps, le domaine s’est enrichi en direction de l’encadrement des activités industrielles. De nouveaux outils réglementaires, notamment européens, sont apparus pour renforcer l’activité de contrôle, comme l’illustrent diversement la directive relative aux émissions industrielles, le pendant des directives Seveso pour les installations émettrices polluantes, les règlements spécifiques sur les flux de fluorigènes, ou encore le règlement REACH » ([149]).

Le régime de la directive IED vise la réduction des émissions chroniques des industries. Il impose aux installations qui tombent sous son régime, qui incluent les chaufferies, les raffineries, les incinérateurs ou encore les élevages, un examen périodique des conditions d’exploitation, avec pour objectif une montée en gamme en matière de préservation de l’environnement. La direction générale de la prévention des risques (DGPR) organise les contrôles des installations classées pour la protection de l’environnement qui sont effectués par ses relais territoriaux dans les directions régionales de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL). La montée en gamme, validée par les inspecteurs des installations classées pour la protection de l’environnement (ICPE), se fonde sur l’adoption des « meilleures techniques disponibles », qui ont vocation à maximiser les pratiques favorables. M. Alexandre Leonardi, chef du service de la prévention des risques et des nuisances à la direction régionale et interdépartementale de l’environnement et de l’énergie (DRIEE) d’Île-de-France ([150]), a décrit les modalités de l’inspection : « la direction régionale compte environ 120 inspecteurs habilités qui contrôlent le respect de la réglementation des installations classées, notamment grâce à des inspections. En 2019, nous avons réalisé environ 1 500 inspections » ([151]).

La mise en œuvre concrète de ces réglementations continue donc de se faire à l’échelle nationale, et la commission d’enquête a noté que les acteurs avaient déjà souvent plaidé, dans d’autres travaux parlementaires, pour le renforcement des moyens de contrôle consacrés à cette mission. Si le contrôle des installations classées relève des administrations du ministère chargé de l’environnement, ce sont en revanche la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) et la direction générale des douanes et des droits indirects (DGDDI) qui sont chargées de l’inspection des produits importés et des produits sur le marché pour vérifier qu’ils répondent aux standards de production en vigueur. Il existe en la matière une véritable insuffisance des capacités, soulignée par notre collègue Mme Marine Le Pen lors des travaux de la commission d’enquête pour ce qui concerne les nourritures importées dans lesquelles se trouveraient des pesticides interdits en France ([152]). Si la réglementation européenne impose en effet que 5 % des importations fassent l’objet d’un contrôle documentaire et que 10 % d’entre elles fassent l’objet d’un prélèvement, les deux directions précitées ont rapporté la difficulté, la cherté et, de ce fait, la rareté des opérations de contrôle : en 2018, pour analyser la teneur en HAP de trois pneus de camion importés, un budget de 10 000 euros a été nécessaire ([153]).

2. Les réglementations ont permis des évolutions positives

La plupart des personnes auditionnées ont trouvé que les évolutions de la réglementation européenne dans les années 2000 avaient permis des avancées dans la gestion des risques sanitaires que posent les produits et les substances. Mme Marie-Hélène Tusseau-Vuillemin décrit l’avancée considérable qu’a constitué la démarche réglementaire européenne dans la prise en compte du risque et dans sa gestion politique, éclairée de la connaissance scientifique de son degré : « le corpus de connaissances acquis par l’écotoxicologie et par la santé a permis à l’Europe de se doter du règlement REACH. Désormais, pour mettre une nouvelle molécule sur le marché, on doit avoir établi, à l’issue d’une évaluation des risques, son innocuité ou une altération réduite des espèces. Ensuite, politiquement et collégialement, on peut décider d’accepter ce risque et de mettre la substance sur le marché. Le règlement REACH a permis de concrétiser cette approche où nous connaissons le risque et allons vérifier si nous n’avons pas minimisé les effets induits » ([154]).

L’encadrement a également permis une meilleure connaissance des substances existant sur le marché, qui auparavant ne faisaient pas l’objet d’obligations d’information particulièrement développées. Le Dr Rémy Slama y a vu une évolution majeure, décrivant le règlement comme « un progrès important dans la mesure où il permet d’identifier les substances qui sont mises sur le marché et édicte certaines règles concernant cette commercialisation. (...) L’objectif d’identification et d’enregistrement est atteint. Les substances commercialisées au-delà d’un certain volume sont connues dans la plupart des secteurs » ([155]).

Les industriels s’efforcent de souligner à la fois l’ambition du régime REACH et sa richesse, tout en mettant l’accent sur son caractère contraignant pour ceux-ci et la protection, inédite selon eux, qu’elle accorde aux consommateurs. C’est ce que les membres de la commission ont compris à écouter M. Philippe Prudhon, directeur des affaires techniques de la fédération professionnelle France Chimie : « concernant les produits chimiques, notre industrie est soumise à la réglementation la plus stricte et la plus ambitieuse du monde. (…) À ce jour, 23 000 substances ont déjà été enregistrées dans REACH, ce qui en fait la base de données la plus riche au monde concernant les propriétés des substances chimiques. Nous nous félicitons que cette base soit utilisable par tous, car elle est consultable par le grand public sur internet » ([156]).

Les succès enregistrés portent également sur la diminution du nombre de substances autorisées et du volume des émissions. Le Dr Roger Genet, directeur général de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), a mis en exergue les réussites réglementaires par l’exemple de la réduction de l’usage des produits phytosanitaires : « en dix ans en Europe, le nombre de substances actives phytosanitaires autorisées est passé de 3 300 à 1 800, soit une diminution de 40 %. De ce fait, la résistance des végétaux progresse et l’on retrouve, dans l’environnement, des quantités de métabolites plus importantes, mais sur un nombre réduit de substances » ([157]).

D’autres personnes auditionnées ont également souligné des avantages spécifiques du régime réglementaire. M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail de Santé publique France, a salué les atouts du système d’encadrement européen, en évoquant en particulier les avancées observées en matière de biosurveillance : « Le règlement REACH est un véritable levier d’amélioration. Le fait d’inclure la biosurveillance dans les décisions relatives aux substances chimiques sera, j’en suis persuadé, un progrès important. Il est nécessaire que nous parvenions à échanger au niveau européen. Nous participons à cet égard au projet européen HBM4EU qui a engagé, depuis plusieurs années, une politique fédérant les États membres pour harmoniser les initiatives de biosurveillance à l’échelle européenne » ([158]).

3. Des évolutions demeurent nécessaires pour mieux appréhender les nouveaux risques

Bien que les règles des régimes décrits plus haut aient été définies dans les années 2000, elles ne sont pas immuables et peuvent voir leur mise en œuvre sensiblement modifiée par des ajustements dans les modes d’action des administrations, et notamment de la Commission européenne. Les industriels entendus ont mis l’accent sur les évolutions qui ont eu lieu et qui ont permis, selon eux, une meilleure adéquation du cadre réglementaire aux préoccupations des populations. Ils ont également mis en avant le volontarisme des entreprises dans l’information des consommateurs.

M. Philippe Prudhon a ainsi insisté sur les efforts des industriels de la chimie pour améliorer la qualité de l’information transmise aux autorités dans le cadre du régime REACH : « le secteur industriel a déjà pris un certain nombre de décisions pour améliorer la situation. Il y a un an et demi, nous avons été sensibles aux critiques reçues sur la qualité des dossiers REACH, et le secteur a donc décidé de revoir les dossiers d’enregistrement. Ils étaient déjà conformes à l’époque de leur création, et ils le sont encore aujourd’hui. Cependant, les méthodes ont beaucoup évolué en dix ans et nous avons accumulé davantage de connaissances. Nous pouvons ainsi mieux documenter les dossiers d’enregistrement. Nous avons donc pris l’engagement de rouvrir un certain nombre de dossiers afin de réduire toujours plus les impacts des produits chimiques sur la santé et l’environnement. Toutefois, la réglementation évolue. Par exemple, les nanomatériaux n’étaient initialement pas détaillés dans REACH, puis le règlement a progressivement intégré les spécificités de ces matériaux pour mieux les décrire et faire avancer la connaissance » ([159]).

En dépit de ces évolutions, votre rapporteure considère que la réglementation doit continuer d’évoluer au regard des nouvelles attentes citoyennes, et notamment en intégrant nettement mieux des agents peu considérés au moment de l’élaboration de ces instruments, tels que les perturbateurs endocriniens. L’émergence de ces nouveaux risques appelle des évolutions sur les modalités de révision des règlementations européennes.

Notre collègue Mme Claire Pitollat a conclu des travaux de la mission d’information sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastique, qu’elle a co-rapportée : « La France avait été précurseur sur le bisphénol : il avait été d’abord interdit par la France puis l’interdiction avait été reprise au niveau de l’Europe. C’est compliqué d’agir ainsi, car cela met en tension les acteurs industriels et ce serait plus simple de réviser le règlement REACH. Pour une révision efficace, il faut également avoir des méthodes d’expérimentation beaucoup plus rapides pour évaluer le caractère potentiellement nocif ou potentiellement perturbateur endocrinien d’une substance. Ce sont des travaux au long cours que certaines démarches ont l’ambition d’accélérer, comme la plateforme publique-privée sur la prévalidation des méthodes d’essai sur les perturbateurs endocriniens (PEPPER), qui vise à financer des solutions de recherche très appliquée sur la détection de perturbateurs endocriniens » ([160]).

Un autre problème régulièrement soulevé concerne la charge de la preuve lors de la détermination de la toxicité d’une substance. Là où le système mis en place par le règlement REACH avait vocation à obliger l’industriel à faire la preuve de l’innocuité de son produit, il semble qu’une inversion ait eu lieu qui oblige désormais les agences évaluatrices à montrer les carences d’information des dossiers transmis par les industriels.

Notre collègue Mme Laurianne Rossi, co-rapporteure de la même mission d’information, a plaidé, tout au long des travaux de la commission d’enquête, en faveur d’un renforcement du cadre réglementaire européen, en expliquant que sa révision constitue « l’occasion d’avancer sur la transparence et sur l’interdiction pure et simple de certaines substances » ([161]).

Lors de son audition, elle a expliqué les raisons de son engagement : « Nous insistons sur l’impératif de renforcer l’obligation des industriels. C’est un point très important, car il s’est en quelque sorte opéré un renversement de la charge de la preuve : les industriels peuvent fournir des dossiers incomplets dont les agences et les scientifiques passent beaucoup de temps à démontrer les lacunes. Les industriels font une déclaration et il appartient aux agences de démontrer ensuite que le dossier est incomplet. Il faut donc accroître les objectifs de contrôle et renverser cette charge de la preuve » ([162]). Elle a également insisté sur l’importance de supprimer l’exemption d’enregistrement des polymères dans le cadre du règlement REACH.

Le renforcement du dispositif réglementaire, du côté de l’information à fournir par les industriels, a suscité l’approbation d’une grande partie des personnes auditionnées. M. Olivier Toma, porte‑parole du comité pour le développement durable en santé (C2DS), a exprimé son accord en appelant à une amélioration des délais et à un renforcement du dispositif répressif : « ce qui me fait peur avec l’Europe, ce sont les délais à la mise en place des procédures. Je pense que REACH doit en effet parvenir à interdire des substances et non simplement déterminer des seuils. (…) La logique des seuils n’est pas cohérente. Lorsque des laits contiennent des phtalates ou des benzènes ou des nanoparticules de dioxyde de titane, il faut l’indiquer ».

M. Christian Zolesi, fondateur de l’agence QAP Conseil en santé environnementale, a plaidé, quant à lui, pour un renforcement des obligations de transmission d’information : « il faudrait imposer une transmission d’informations vraiment effective entre les uns et les autres. Cette transmission d’informations devrait être prévue dans la réglementation sur les substances chimiques (REACH), mais nous savons qu’elle n’a qu’une portée très limitée dans le cadre actuel » ([163]).

Une autre problématique majeure concerne la prise en compte, à l’occasion de l’évaluation des risques posés par une substance, un produit, une pratique ou une émission, des effets liés aux expositions multiples à un même agent, d’une part, et aux effets combinés de plusieurs facteurs, d’autre part ([164]). L’état de la science en santé environnementale montre de façon de plus en plus certaine l’existence de ces effets combinés et multi-expositions, et votre rapporteure considère qu’il est dorénavant nécessaire de les intégrer aux protocoles d’évaluation des risques.

L’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) a publié en 2019 un guide méthodologique pour l’évaluation des risques résultant des expositions combinées à des substances multiples à la fois sur la santé humaine, la santé animale et la santé des écosystèmes. Ce document, produit à l’intention des agences d’évaluation des risques des États membres, contient un état des lieux scientifique des connaissances sur le sujet, ainsi qu’une explication, étape par étape, des défis de l’analyse multi-expositions ([165]), qui permet d’évaluer les risques sur la base des mécanismes d’action mis en jeu par différentes molécules auxquelles les individus peuvent être exposés simultanément.

Les industriels interrogés ont indiqué que les travaux vont dans ce sens. M. Julien Durand-Réville, responsable santé à l’Union des industries de protection des plantes, présente ainsi les évolutions réglementaires en la matière : « Au niveau européen, l’objectif est de faire une évaluation par type de toxicité plutôt que substance par substance. Il n’est pas possible de faire une évaluation de tous les cocktails ou de toutes les combinaisons possibles. L’idée est donc d’évaluer ensemble toutes les substances qui ont un effet sur tel organe ou tel chemin métabolique. Les seuils de santé sont alors déterminés par groupe de substances, sur des critères liés à la toxicité et non à la substance, l’objectif étant de s’assurer que l’exposition des consommateurs ou des agriculteurs ne dépassera pas ces seuils sanitaires transversaux en cas d’exposition à plusieurs substances » ([166]).

Le Dr Constantin Dallot, représentant de la fédération France Chimie, a également insisté sur l’importance de l’étude de ces effets : « les effets cocktail sont une problématique croissante ces dernières années. L’évaluation des risques en toxicologie était moins mûre il y a quelques années, comme tous les autres domaines scientifiques, et les problématiques se complexifient au fil du temps. Nous manquons encore de méthodes pour évaluer la toxicité des mélanges de substances ».

Il a cependant tenu à insister sur le volontarisme des industriels dans cette évolution : « notre industrie participe au développement de méthodes, en collaboration notamment avec l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA), qui a déjà beaucoup avancé sur l’évaluation des effets combinés. De son côté, l’industrie a organisé des ateliers sur des études de cas particuliers, de façon à évaluer la robustesse des méthodes édictées par l’EFSA. Actuellement, nous menons un projet de facteur de sécurité générique afin de prendre en compte les effets des substances en mélange. L’industrie se mobilise pour trouver des résultats fins et pertinents. En tant qu’industriels, nous souhaitons que notre domaine progresse vers plus de sécurité, pour les humains comme pour l’environnement, mais nous ne voulons pas ajouter des contraintes si celles-ci ne sont pas pertinentes. Il convient d’optimiser nos efforts, dans une démarche de coconstruction » ([167]).

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TROISIÈME PARTIE :
ENCOURAGER les INITIATIVES LOCALES POUR
mieux affronter les dÉFIS CONCRETS
en rÉpondant aux inquiÉtudes de la population

I. Le PILOTAGE NATIONAL DOIT ÊTRE REPENSÉ COMME UNE ARTICulation des initiatives locales

À considérer le contenu de la politique de santé ([168]), votre rapporteure est encline à penser que le législateur a fait son travail. Considérant la santé dans sa dimension tant individuelle que collective, il a mis en avant la nécessaire identification de ses déterminants, leur prise en compte tout au long de la vie, c’est-à-dire pour la vie de tous les jours – alimentation, enseignement, travail, environnement, conditions de vie – et pour tous les jours de la vie – naissance, enfance, accidents, handicap, vieillesse.

Le législateur a également insisté sur le rôle de la prévention, du suivi épidémiologique et du partenariat (les professionnels et les usagers du système de santé, les collectivités territoriales). Il a souligné la nécessité de prendre en compte les spécificités de chaque territoire et le rôle primordial de la formation et de l’information. Il n’a pas même omis d’en appeler à la science en construction en donnant une consécration législative à la notion d’exposome ([169]). À cette mention de principe, fait écho le rapport annexé à la loi de programmation de la recherche pour les années 2021 à 2030 ([170]), en voie de promulgation, en mettant en avant la nécessité de caractériser l’exposition aux composants de l’environnement tout au long de la vie, ainsi que ses interactions potentielles avec le génome et l’épigénome ([171]).

La politique de la santé

La politique de la santé, qui relève de la responsabilité de l’État, tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé, la réduction des inégalités sociales, territoriales et entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins ([172]) . Cette politique comprend notamment :

– la surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et l’identification de ses principaux déterminants, dont ceux liés à l’éducation et aux conditions de travail. La loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a précisé que l’identification de ces déterminants s’appuie sur le concept d’exposome, entendu comme l’intégration sur la vie entière de l’ensemble des expositions qui peuvent influencer la santé sanitaire ;

– la promotion de la santé dans tous les milieux de vie, notamment dans les établissements d’enseignement et sur le lieu de travail, et la réduction des risques liés, pour la santé, à l’alimentation, à des facteurs environnementaux et aux conditions de vie susceptibles de l’altérer ;

– la prévention collective et individuelle, tout au long de la vie, des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d’autonomie, notamment par la définition d’un parcours éducatif de santé de l’enfant, par l’éducation pour la santé, par la lutte contre la sédentarité et par le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges ;

– l’animation nationale des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile ;

– l’organisation des parcours de santé. Ces parcours visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population, en tenant compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières de chaque territoire, afin de concourir à l’équité territoriale ;

– la prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale ;

– la préparation et la réponse aux alertes et aux crises sanitaires ;

– la production, l’utilisation et la diffusion des connaissances utiles à son élaboration et à sa mise en œuvre ;

– la promotion des activités de formation, de recherche et d’innovation ;

– l’adéquation entre la formation initiale et continue des professionnels de santé et l’exercice de leurs responsabilités ;

– l’information de la population et sa participation, directe ou par l’intermédiaire d’associations, aux débats publics sur les questions de santé et sur les risques sanitaires et aux processus d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de santé.

Ce faisant, le législateur a entendu les chercheurs préoccupés du passage de l’affirmation à la réalisation. Comme le Pr Robert Barouki, biochimiste et toxicologue à l’Institut national de santé et de recherche médicale (Inserm), l’a souligné : « Il faut renforcer de manière claire la capacité du système à produire de la connaissance. Nous avons l’outil pour que cette connaissance se diffuse ensuite. Nous sommes l’un des premiers pays dans lesquels la notion d’exposome a été discutée entre chercheurs et politiques. La notion d’exposome est dans notre loi, alors que ce n’est pas le cas dans d’autres pays, mais c’est insuffisant sans une bonne stratégie de recherche sur l’exposome, à grande échelle » ([173]).

A. le RECUEIL et L’uTilisation EXPERTE de donnÉes de masse, enjeux cruciaux de la santÉ environnementale

1. Les enseignements du recueil des données de santé massives

Les évolutions contemporaines des sciences du traitement des données ouvrent la voie à des ambitions très importantes en matière de santé environnementale ([174]) . Dans son rapport rendu au Premier ministre en 2018 sur la stratégie à suivre en matière d’intelligence artificielle, notre collègue le Pr Cédric Villani, président de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), soulignait à propos de la santé que « les avancées de l’intelligence artificielle (IA) en santé dépendent de nos capacités à croiser des quantités massives de données pour mettre en évidence des corrélations qui ensuite font l’objet de recherches médicales. La quantité de données disponibles et la qualité de leur annotation sont donc des éléments clefs pour faire avancer la recherche sur les applications de l’IA en santé. Il est donc essentiel que notre système de santé se dote de moyens de captation, de structuration et d’annotation des données produites dans le cadre du suivi du patient (données cliniques, données de bien-être, données environnementales…) » ([175]).

a. L’espace numérique de santé

L’espace numérique de santé (ENS) constitue une évolution notable dans le traitement accordé aux données de santé. L’ouverture automatique d’un ENS afin de promouvoir le rôle de chaque personne, tout au long de sa vie, dans la protection et l’amélioration de sa santé, résulte de l’article 45 de la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ([176]). L’ENS est mis à disposition, sauf opposition de la personne, dans un domaine sécurisé, permettant à chacun de gérer ses données de santé et de participer à la construction de son parcours de santé en lien avec les acteurs des secteurs sanitaire, social et médico-social. Il vise à favoriser la prévention, la coordination, la qualité et la continuité des soins.

En pratique, chaque titulaire d’un espace numérique de santé peut accéder en ligne à ses données administratives, à son dossier médical partagé, à ses constantes de santé éventuellement produites par des applications ou des objets connectés référencés, ou toute autre donnée de santé utile à la prévention, la coordination, la qualité et la continuité des soins ([177]). Pour être référencés et intégrables dans l’ENS, les services et outils numériques doivent respecter les référentiels d’interopérabilité ([178]) et de sécurité élaborés par le groupement d’intérêt public en charge de la plateforme des données de santé ([179]).

b. La plateforme des données de santé

Le système national des données de santé (SNDS), géré par la plateforme des données de santé ([180]), a pour finalité la mise à disposition des données pour contribuer à l’information sur la santé ainsi que sur l’offre de soins, la prise en charge médico-sociale ; la définition, la mise en œuvre et l’évaluation des politiques de santé et de protection sociale ; la connaissance des dépenses de santé, des dépenses d’assurance maladie et des dépenses médico-sociales ; l’information des professionnels, des structures et des établissements de santé ou médico-sociaux sur leur activité ; la surveillance, la veille et la sécurité sanitaires ; la recherche, l’évaluation et l’innovation dans les domaines de la santé et de la prise en charge médico-sociale ([181]).

Lors de son audition, le Dr Roger Genet, directeur général de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a souligné l’intérêt de cette plateforme : « une impulsion a été donnée et les travaux ont débuté. Santé publique France peut directement, dans le cadre du Health Data Hub, procéder à des extractions de données. L’Anses, par son truchement ou par celui de l’Inserm, qui dispose également de l’habilitation requise, peut interroger le système pour récupérer des données. Les parties privées – industriels notamment – ont également la capacité de solliciter, auprès d’un opérateur habilité, des extractions de données » ([182]). Votre rapporteure souligne que les bases de données existantes ne permettent pas une modélisation de qualité des données de santé environnementale.

Mais la réussite de cette démarche ne se confond pas avec son seul engagement. À l’occasion d’une audition publique de l’OPECST, notre collègue le Pr Cédric Villani a insisté sur les risques à conjurer pour la réussite de la démarche engagée, notamment la rapidité avec laquelle l’obsolescence marque la technologie informatique et la nécessité d’obtenir l’adhésion des personnes ([183]). En clair, il ne suffit pas de décréter qu’est advenue l’ère de l’intelligence artificielle, encore faut-il se donner, dans la durée, les moyens techniques et humains de sa mise en œuvre et savoir prévenir toute forme « d’objection de conscience » – par exemple, si l’espace numérique de santé sera bien automatiquement ouvert, un refus pourra être opposé à cette ouverture, sans préjudice, en l’absence d’opposition expresse, d’un refus ou d’un « oubli » de l’alimenter. Des arguments éthiques peuvent justifier un tel refus, comme la discordance des temps qui prévaut entre médecine prédictive et médecine curative.

2. Une même démarche doit prévaloir pour les données environnementales

a. Constituer un patrimoine de données interopérables

Les représentants des quatre principales agences en charge des expertises de santé environnementale en appui aux pouvoirs publics se sont accordés sur la nécessité de disposer et d’enrichir constamment un patrimoine de données interopérables pour conforter la démarche visant à caractériser les expositions et leurs conséquences comme déterminants de santé :

– l’Anses : « la création d’un observatoire ou d’une structure, jouant, pour les données environnementales, le même rôle que la plateforme des données de santé, est un enjeu essentiel » ([184]) ;

– Santé publique France : « Il me semble crucial de faciliter le partage de données. Il ne s’agit pas d’un frein au niveau de l’administration, mais d’un problème d’accès à des bases de données qui soient renseignées de manière uniforme et circonstanciée. Le rapprochement des données de santé et des données environnementales constitue un véritable enjeu. Le regroupement des données environnementales constitue par ailleurs une préoccupation récurrente depuis de nombreuses années. Le fait de fédérer des données dans une même base s’avère cependant complexe, dans la mesure où chaque donnée ou série de données est construite selon une logique sectorielle » ([185]) ;

– l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae) : « se donner la possibilité d’avoir un vrai système d’information des données de santé publique, qui ne contienne pas seulement des données de santé mais aussi les données permettant de faire le lien avec d’autres paramètres, pourrait permettre de progresser dans le domaine de la santé environnementale » ([186]) ;

– l’Institut national de l’environnement industriel et des risques (Ineris) : « le plus raisonnable à moyen terme serait de s’assurer de l’interopérabilité de l’ensemble de ces bases de données pour bénéficier d’une vision globale en temps réel dans le cas de situations accidentelles, en temps raisonnable pour les autres sujets. Ces données seront de plus en plus indispensables pour les travaux des uns et des autres en matière d’évaluation des risques » ([187]).

Le constat des représentants auditionnés d’agences régionales de santé (ARS) a été dans le même sens, qu’il s’agisse :

– de l’ARS d’Auvergne-Rhône-Alpes : « pour la mobilisation, au sein d’un outil, de données accessibles à tous, la progression s’avère très laborieuse. En effet, si les données de santé sont relativement standardisées, les données environnementales ne le sont pas. Elles proviennent de sources très nombreuses (sols pollués, installations classées pour la protection de l’environnement, radon, pollution de l’air, qualité de l’air intérieur, eau, etc.). Ces données sont souvent issues de systèmes de surveillance de l’environnement, qui ne partagent pas toujours les mêmes objectifs. Il faut parvenir à les partager : c’est un travail de longue haleine » ([188]) ;

– de l’ARS de Bretagne : « en matière de données sanitaires et environnementales, nous sommes souvent confrontés à des difficultés. Il faut appréhender le territoire en infrarégional et s’intéresser aux établissements publics de coopération intercommunale (EPCI), qui sont souvent la maille la plus intéressante. Ce n’est cependant pas facile parce que les différentes institutions ont leur propre manière d’aborder les indicateurs, leurs propres logiciels, leurs propres outils – que l’on n’arrive pas toujours à croiser. En conséquence, nous passons beaucoup de temps à essayer de recenser les données qui existent, à savoir s’il s’agit de données brutes, de données analysées, etc. » ([189]).

b. Les bases de données environnementales existantes

Faisant état de l’absence d’outil permanent de croisement des données sanitaires et environnementales, M. Joël Duranton, directeur régional adjoint de la direction régionale de l’environnement, de l’aménagement et du logement (DREAL) d’Occitanie, a souligné que « c’est à l’occasion du traitement d’un dossier spécifique que nous opérons ces croisements. Ce sont des données sanitaires qui sont recueillies à l’occasion du traitement de ces dossiers, puisque les services de la DREAL et les services de l’autorité sanitaire sont maintenant habitués à travailler ensemble. Ainsi, les études d’imprégnation qui peuvent être menées ne sont généralement pas effectuées à partir de données existantes » ([190]).

Pour sa part, l’Ineris a réalisé trois inventaires des bases de données environnementales et spatialisées à des fins de caractérisation des expositions. La première étude réalisée en 2015 et actualisée en 2018 recense 43 bases de données ou systèmes d’information qui intègrent des données quantitatives (par exemple les propriétés physico-chimiques, les concentrations dans les milieux, les flux d’émission, des variables d’exposition ou écologiques) et des données qualitatives (description de sites et de sources polluantes, d’activités exercées). L’Ineris relève que ces informations peuvent provenir de mesures, de modélisations, d’inventaires, d’observations, d’analyses de l’état de l’environnement. Elles proviennent le plus souvent de dispositifs de surveillance ou de gestion.

La deuxième étude, réalisée en 2016, recense des bases de données régionales et locales environnementales et spatialisées non intégrées dans des bases nationales. Pour l’Ineris, « les données disponibles au niveau national sont souvent lacunaires et incertaines pour une caractérisation fine des inégalités environnementales et présentent des niveaux d’incertitude importants ainsi que des limites en termes de représentativité spatiale et temporelle. Des efforts doivent être réalisés pour intégrer des données supplémentaires produites au niveau régional local, dans le cadre d’études, de campagnes spécifiques, de plans de gestion ou de la surveillance environnementale, de manière à améliorer la représentativité des données et le type de facteurs de risque suivis » ([191]).

c. Mettre en place des réseaux régionaux ou interrégionaux de la santé environnementale

À cette fin, l’Ineris suggère la mise en place de réseaux régionaux ou interrégionaux spécifiques au champ de la santé environnementale, coordonnés au niveau national, permettant d’identifier les acteurs impliqués, les sources de données disponibles et de développer l’organisation des systèmes d’informations aux différentes échelles territoriales : « L’information produite serait largement diffusée et facilement accessible respectant les contraintes relatives aux secrets statistiques individuels et aux obligations juridiques sur la diffusion des données publiques environnementales. Une telle coordination aurait comme objectifs de définir les principales fonctions et éléments d’un tel réseau ainsi que les besoins, priorités, orientations à suivre, d’évaluer leurs mises en œuvre et de rendre disponible l’information au public et aux équipes de recherche » ([192]).

Pour l’Ineris, une telle coordination présenterait de nombreux avantages. Elle permettrait notamment de maintenir des efforts de recensement des données environnementales aux différents niveaux territoriaux, et de poursuivre l’identification des besoins d’interopérabilité et de représentativité, l’amélioration du design de production des données, et la poursuite des pratiques de standardisation des données en cours ([193]). Au total, « l’ensemble de ces démarches permettra de spécifier et d’alimenter une plateforme de données constituant l’interface du réseau d’échange basé sur internet afin de fournir un moyen d’accès aux données avec des niveaux d’accès et une résolution géographique différents selon les utilisateurs. Cette plateforme aurait pour objectif de bancariser les données existantes, orienter des campagnes de mesures et d’assurer la disponibilité et l’accessibilité des données ».

Si la diversité des formats liée au défaut d’harmonisation des systèmes de production des données environnementales fait obstacle à leur nouvelle utilisation et intégration, l’Ineris suggère toutefois la possibilité de retenir au départ différents formats de description des données : « les données intégrées n’ont pas toutes les mêmes niveaux d’importance. Certaines d’entre elles permettent d’améliorer la représentativité spatio-temporelle des variables étudiées sur un territoire donné, de caractériser des valeurs de fond, des contaminations faibles ou élevées. Ce sont ces dernières qui ont le plus d’intérêt pour identifier les zones de surexposition et qu’il est donc préférable d’intégrer plutôt que de les exclure, même si elles peuvent présenter des imprécisions, ayant la possibilité de mobiliser a posteriori des méthodes permettant la rectification partielle des problèmes d’inclusion ».

d. S’engager sur le long terme pour un travail fructueux

Une attention doit être portée à cette observation, compte tenu de l’ampleur du travail requis en cas dans le cas d’une approche exclusivement centralisatrice. Comme l’a rappelé le Dr Roger Genet, directeur général de l’Anses, « la construction d’un observatoire des données environnementales constitue un travail de plusieurs années. La première question est d’identifier celles qui doivent être suivies à court, moyen et long termes. En pratique, l’idée est de disposer des données liées à la contamination des milieux, des données relatives à l’évolution de la biodiversité, et des données inhérentes aux surfaces. Existent aujourd’hui de fantastiques outils d’observation, avec de très nombreuses données, en termes d’artificialisation des sols, d’évolution de la biodiversité, de “trame bleue/trame verte”. Celles-ci peuvent être sources de connaissances au moyen de leurs croisements. Les différentes bases de données sont placées sous la responsabilité de différents acteurs : il est difficile, en conséquence, d’y accéder et de les mettre en relation. De ce fait, la construction du dispositif relève d’un travail de longue haleine, nécessitant de vrais moyens. Elle n’en demeure pas moins incontournable pour travailler sur l’environnement » ([194]).

M. Sébastien Denys, directeur santé-environnement-travail de Santé publique France, a fait le même constat : « Santé publique France s’est portée volontaire pour contribuer à la réflexion à cet égard. L’initiative relative à l’air intérieur pourrait constituer un pilote en la matière. Nous disposons d’expertise, de données et d’un observatoire sur lequel nous appuyer. Ce pilote pourrait permettre une réflexion et la mise en relation des données de santé et des données environnementales. Ce projet n’est pas simple et pourrait être mené non pas à échéance d’un mais plutôt de dix ans. Cependant, il me semble réellement important de poursuivre ces efforts » ([195]).

Votre rapporteure considère donc qu’il convient d’être réaliste : l’engagement du processus de réalisation d’une plateforme des données de santé environnementale ouvrira une période inévitablement longue de travaux difficiles. L’enjeu est d’allier des données fiables à des facteurs environnementaux identifiés. Ce constat incite donc à considérer qu’il y a une place pour les démarches visant à mettre en place des réseaux régionaux et interrégionaux, coordonnés au niveau national, de recueil des données et de systèmes d’information.

Il faut d’autant plus en convenir qu’une base de données, fût-elle demain algorithmiquement très sophistiquée, ne vaut que ce que valent ses données, comme en témoigne un avis récent de l’Anses relatif au registre R-nano, dispositif national de déclaration des substances à l’état nanoparticulaire et exemple de registre répondant à une démarche de santé environnementale. Pour l’Anses : « l’analyse des données déclarées montre que le renseignement des déclarations n’est pas satisfaisant et que cela impacte notablement les possibilités d’exploitation des données issues du registre. Les données enregistrées ne permettant pas, en l’état, de caractériser correctement les substances déclarées. En l’absence de caractérisation précise et complète de ces substances à l’état nanoparticulaire, aucune évaluation du danger potentiel dans le cadre d’une évaluation des risques ne peut être menée. L’apport du registre dans ce domaine est donc à l’heure actuelle très amoindri, en raison de très nombreuses données manquantes ou de mauvaise qualité » ([196]).

B. LE Partage des bonnes pratiques au service de la misE en œuvre des prioritÉs de santÉ environnementale

Les auditions de la commission d’enquête ont été l’occasion d’entendre l’appréciation des représentants de l’État, que ce soit au niveau central ou déconcentré, ainsi que de la part de ses opérateurs, en ce qui concerne les conditions d’exercice de leurs responsabilités. Votre rapporteure pourrait être portée à la perplexité devant un discours quelque peu contradictoire, alliant la satisfaction devant les bonnes conditions du travail réalisé en commun et la déploration de la séparation, voire de l’émiettement, des domaines d’intervention et d’exercice de leurs responsabilités – combien de fois la commission d’enquête n’a-t-elle pas entendu, audition après audition, la référence aux « silos » comme la caractéristique de la conception des politiques publiques de santé environnementale et de leur mise en œuvre ?

Votre rapporteure pense pouvoir faire fond sur la première appréciation, n’attachant à la seconde pas plus de poids que ne méritent ces marques sans doute voulues de courtoisie que les hauts responsables administratifs se sentent tenus de témoigner aux députés qui les auditionnent, en se transmettant, d’audition en audition, comme le témoin dans une course de relais, ce qu’ils supposent nous être agréable à entendre. On peut en somme y voir une forme de déférence.

1. L’interministérialité, gage de la nécessaire direction politique

La structuration institutionnelle ne résulte pas seulement de considérations historiques, mais répond à un souci de rationalité dans l’action, gage d’efficacité, et à une nécessité de légitimité politico-administrative. L’organisation des administrations, centrales et déconcentrées n’en fait pas des « silos ». Lors de son audition, M. Cédric Bourillet, directeur général de la prévention des risques, en a rappelé la double expression : la légitimité technique et son corollaire l’arbitrage politique, qui s’exprime dans l’arbitrage interministériel.

– Légitimité technique : « Il est sain de travailler sur des plans sectoriels afin de créer une collectivité de travail autour des sujets concernés, lesquels ont besoin de parties prenantes spécifiques. Tout englober conduirait à créer un “giga-plan” intégrant des centaines d’actions qui représenteraient la somme de toutes celles qui figurent dans les plans sectoriels. En outre, le nombre des parties prenantes serait considérable. Ces plans sectoriels me semblent nécessaires pour s’assurer d’inclure et de former les bonnes personnes, de créer les réseaux adéquats et de disposer des bons relais. Faute d’espace de discussion dédié, nous manquerons d’efficacité sur ces sujets. Il nous faut donc au moins des instances, voire des plans dédiés ».

– Arbitrage politique : « Concernant l’interministériel, j’ai évoqué une obligation et un défi. Aujourd’hui, nous parvenons à bien discuter en interministériel. De façon très logique, un bloc de ministères, dans lequel ne figurent pas seulement l’environnement et la santé, fait spontanément preuve d’une préoccupation évidente de protection de l’environnement et du consommateur. Il est demandé à d’autres ministères de veiller en permanence à la compétitivité des entreprises et à la capacité d’adaptation d’acteurs économiques ou d’institutions. Il s’agit de faire la synthèse d’enjeux importants et légitimes. Nous n’apporterons pas tous une première réponse identique à une question ou une incertitude. Il nous faut avoir ce débat interministériel. À titre personnel, je tiens à témoigner du fait que tous les ministères jouent le jeu, qu’aucun ne pratique la politique de la chaise vide, ne porte de coups bas ou n’intervient à Matignon. (…) L’arbitrage de Matignon est parfois nécessaire. Tel est le fonctionnement classique de nombreuses politiques publiques » ([197]).

Cette double nécessité se marque par exemple dans la tutelle d’une agence d’expertise comme l’Anses, dont l’action par nature transversale, conduit à une tutelle conjointe de cinq ministères représentés par les directions générales de la prévention des risques (ministère chargé de l’environnement), de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (économie), de la santé (santé), de l’alimentation (agriculture) et du travail (travail). Interrogée par votre rapporteure, la direction générale de la santé a insisté sur la pertinence et l’efficacité d’une telle organisation : « [la quintuple tutelle] est de nature à conforter l’équilibre entre les différentes missions de l’agence mais également la transversalité nécessaire à la prise en compte des enjeux de santé humaine. La périodicité de la “présidence tournante” des tutelles a été portée à un an au lieu de six mois dès le 1er janvier 2014. Cette périodicité a permis de renforcer la stabilité du pilotage de l’agence et d’assurer une meilleure coordination des tutelles dans le temps et une synergie évidente entre elles. Les domaines de compétences de l’agence relèvent de façon quasi systématique de plusieurs tutelles, de nombreuses saisines sont cosignées par au moins trois ministères de tutelles. Ce fonctionnement n’est pas remis en cause par les tutelles ni par l’Anses. Par ailleurs, la gouvernance avec l’Anses a été éprouvée : comité de liaison, réunion des cinq directeurs généraux de tutelle, pré-conseil d’administration, conseil d’administration, bilatérales DGS/Anses et échanges entre les services de l’agence et ceux de la DGS » ([198]).

M. Laurent Vilbœuf, directeur général du travail par intérim, s’est exprimé dans le même sens : « tous les trimestres, les cinq directeurs généraux (…) se réunissent et articulent leurs échanges, non seulement pour travailler sur le pilotage de l’Anses, mais aussi pour traiter toutes les questions communes. Cette réunion sert à identifier et traiter les questions d’actualité, par exemple les perturbateurs endocriniens ou le radon. En plus du pilotage de l’Anses, nous évoquons des sujets très concrets, des questions d’actualité qui se posent avec force. Nous nous accordons pour saisir conjointement l’Anses sur tel ou tel sujet puisqu’elle est notre expert pour qualifier les questions d’actualité » ([199]).

2. L’action des services déconcentrés en matière de santé environnementale est d’ores et déjà intense

Cette double nécessité marque aussi les services déconcentrés de l’État. M. Alexandre Leonardi, chef du service prévention des risques et des nuisances de la direction régionale et interdépartementale de l’environnement et de l’énergie (DRIEE) ([200])d’Île-de-France a relevé que : « S’agissant des remontées d’information vers l’administration centrale, sur tous nos sujets, le service de la prévention des risques est en relation étroite avec la DGPR. Nous avons, à différents niveaux, des interactions fréquentes et de grande qualité. J’ai moi-même des interactions régulières, plusieurs fois par an et de façon vraiment formalisée, avec l’ensemble de mes homologues dans les autres régions de France, sous le patronage de la DGPR. Nous avons des échanges évidemment très nourris, par e-mail et par téléphone. Ces échanges sont très fréquents, hebdomadaires ou a minima mensuels. (…) Ils permettent d’avoir une position homogène sur un grand nombre de sujets techniques, d’éviter la reproduction d’erreurs déjà commises et de partager les bonnes pratiques et expériences réussies. Ces rencontres sont souvent très inspirantes et permettent de se nourrir des expériences réalisées ailleurs » ([201]).

En ce qui concerne les agences régionales de santé (ARS), elles ont une mission explicite de santé environnementale explicitée par une instruction ministérielle de 2011 ([202]), et doivent agir sur les facteurs environnementaux pour préserver et améliorer la santé, à la fois par une action de veille, d’alerte et de sécurité sanitaire ([203]), et par une action de promotion de la santé ([204]). L’instruction précitée rappelle qu’un soutien méthodologique à l’intervention des ARS en santé environnementale réside dans le réseau d’échange en santé environnementale (RESE), réseau intranet, rassemblant et actualisant un socle de connaissances et de données indispensables à l’exercice de ces missions, dont la mutualisation des réalisations des ARS et la mise à disposition des éléments de pilotage des actions. L’instruction insiste sur le fait qu’« il est important que chaque ARS contribue à l’enrichissement de ce référentiel ».

Lors de l’audition des représentants de l’ARS d’Auvergne-Rhône Alpes, M. Marc Maisonny, directeur délégué prévention et protection, a insisté sur l’utilité de ce réseau intranet : « nous avons la chance, en matière de santé environnementale, de bénéficier du réseau d’échange en santé et environnement (RESE), qui a été développé avant la création des ARS, et qui est un référentiel partagé de santé-environnement interne à l’administration de la santé, mais ouvert également sur nos partenaires des collectivités, notamment aux services communaux d’hygiène et de santé. Cet outil existe depuis une vingtaine d’années et il permet la mise à disposition de processus méthodologiques en matière de santé environnementale. Il constitue une référence pour les ARS : c’est un outil de bonne facture, mais il est unique. En dehors de cet outil, nos actions reposent sur des échanges inter-ARS, non structurés, au fil de l’eau et en fonction des problématiques, qui permettent des rapprochements entre les ARS » ([205]). Votre rapporteure a relevé les différences d’approche dans la mise en œuvre des politiques de santé environnementale selon les régions.