DEUXIÈME PARTIE :
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE financier DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2027
TITRE Ier
dispositions relatives aux recettes, au recouvrement et à la trésorerie
Article 4
Aide aux cotisants affectés par les incendies et le cyclone Chido et soutien aux employeurs de sapeurs‑pompiers volontaires
Le présent article comprend quatre mesures spécifiques de soutien aux territoires touchés par des phénomènes climatiques extrêmes.
La première sécurise juridiquement les mesures déjà prises à l’été de suspension des paiements et cotisations pour les employeurs touchés par les incendies.
La deuxième prévoit une exonération ciblée de cotisations et contributions pour ces mêmes employeurs sous réserve de critères de perte de chiffre d’affaires.
La troisième pérennise l’exonération ciblée de cotisations sociales applicable à la rémunération de salariés par ailleurs mobilisés dans le cadre de missions opérationnelles en tant que sapeurs pompiers volontaires.
La quatrième prévoit une prolongation des délais applicables aux employeurs cotisants de Mayotte pour bénéficier de plans d’apurement et d’abandon total ou partiel des contributions et cotisations dues au moment du cyclone.
I. Le droit existant : DES MESURES D’URGENCE POUR RÉPONDRE À LA CRISE QUI doivent ÊTRE SÉCURISÉES juridiquement
A. deS crises liÉes À une multiplication de phÉnomÈnes CLIMATIQUEs extrêmes
1. Les conséquences des incendies sur l’activité économique en Gironde, dans les Landes et dans le Var
● Au cours de l’été 2026, 19 000 entreprises ont fait l’objet de mesures d’évacuation dans les départements de la Gironde, des Landes et du Var ().
Cette situation est directement liée à la combustion de 42 000 hectares de terres du fait de la propagation de « mégafeux » dans ces départements. Le coût économique de cette situation est difficile à approcher et a fait l’objet d’estimations sur des champs et périmètres divers.
L’Office national des forêts a ainsi indiqué que le coût total du repeuplement – au sens de la régénération de la flore – des surfaces incendiées avoisinerait 225 millions d’euros sur dix ans (). L’estimation réalisée par France Assureurs sur une base de 25 000 sinistres estimait plutôt le coût total des incendies à 500 millions d’euros ().
Sur le plan des recettes d’activité des professionnels, la région Nouvelle-Aquitaine a observé que près des deux tiers des employeurs dans le secteur du tourisme avaient vu leur chiffre d’affaires diminuer, plus de la moitié d’entre eux ayant constaté une dégradation de leur trésorerie au cours de la saison ().
Enfin, pour ne retenir que le périmètre de l’activité partielle, le coût de prise en charge des salariés a, à la date du présent rapport, été estimé à hauteur de « plusieurs dizaines de millions d’euros » par le ministère de l’économie et des finances lors de son audition par la mission flash relative aux coûts des fortes températures, de la sécheresse et des incendies de l’été 2026 ().
● Sur le plan des causes, cette perte d’activité économique peut être expliquée à l’aune de deux facteurs. Le premier, plus résiduel, tient à la destruction directe des outils de production.
Le second, indirect mais plus prégnant d’après les estimations, s’explique par la baisse significative de la fréquentation touristique lors de la période estivale. Pour la seule région Nouvelle-Aquitaine toutes filières confondues, 39 000 acteurs économiques ont été touchés pour un total de 200 000 emplois ().
Près de la moitié des acteurs professionnels du secteur ont, en outre, subi des annulations liées aux incendies, cette proportion montant jusqu’à 90 % pour le département de la Gironde avec à clef une perte de 60 millions d’euros ().
2. Le cyclone Chido a profondément affecté le tissu économique, déjà fragile, de Mayotte
● Avant même le passage du cyclone Chido, l’économie de Mayotte présentait des indicateurs sociaux et de développement dégradés.
Le produit intérieur brut par habitant est en effet trois fois inférieur à celui observé en Hexagone et le taux de pauvreté y dépassait 77 % dès 2017 ().
À l’issue du passage du cyclone, la situation de l’île s’est profondément dégradée, l’étude d’impact annexée au projet de loi de programmation pour la refondation de Mayotte ayant estimé le coût total des dégâts à près de 3,426 milliards d’euros de dommages ().
B. Des mesures d’urgence qui n’ont pas donnÉ une parfaite visibilité aux entrepreneurs
1. Un chômage partiel qui préserve l’emploi pendant les périodes d’inactivité
● En application des dispositions des articles L. 5122‑1 à L. 5122‑6, « l’autorité administrative » – en l’espèce les services de la direction départementale de l’emploi, du travail et des solidarités – a ouvert dès l’été le bénéfice de l’activité partielle à toutes les entreprises touchées par les incendies.
Dans le détail, ce dispositif permet aux salariés de recevoir une « indemnité horaire » correspondant à une fraction de leur « rémunération antérieure » ().
Cette indemnité est versée par les employeurs qui perçoivent, en contrepartie, « une allocation financée conjointement par l’État et l’organisme gestionnaire du régime d’assurance chômage » dans le cadre d’une convention conclue entre l’État et l’employeur ().
2. Des mesures en trésorerie liées au report du paiement de contributions et cotisations sociales
● En complément des mesures de prise en charge au titre de l’activité partielle, le Gouvernement a pris une instruction au 31 août 2026 à l’attention des organismes de recouvrement afin que ceux‑ci accordent « sur simple demande et sans justificatif » le report des cotisations et contributions sociales patronales exigibles au titre des mois d’août à octobre 2026 (). Si ces mesures ont permis d’assurer une diminution du besoin en fonds de roulement des entreprises, elles ne constituent pas une annulation pure et simple des cotisations et contributions qui demeurent exigibles.
Sauf reprise dynamique de l’activité à court terme – peu vraisemblable du reste au regard de la saisonnalité des secteurs économiques concernés –, le paiement différé des cotisations et contributions amènerait donc à une fragilisation des états financiers de ces entreprises.
II. Le droit proposÉ
A. Une suspension des obligations de paiement des cotisations, contributions et impositions de toutes natures pour les entreprises concernÉes au titre des mois d’Août à Octobre
1. Une suspension des obligations de paiement pour tous les employeurs à l’exception des établissements et institutions publiques
● Le I de l’article sécurise les dispositions réglementaires susmentionnées en prévoyant la « suspension » du paiement des cotisations, contributions, impôts et taxes dus aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales ainsi qu’aux caisses de mutualité sociale agricole. Cette suspension s’applique au titre de la période allant « des mois d’août à octobre 2026 » ().
Pour en bénéficier, les agents économiques en question doivent présenter au moins un établissement ou, à défaut, avoir déclaré leur local d’habitation dans « l’une des communes confinées ou évacuées à raison des incendies survenus dans les départements de la Gironde, des Landes et du Var ». La liste des communes ouvrant droit à cette suspension est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés du budget et de la sécurité sociale. Pour mémoire, le critère du local d’habitation s’applique pour les personnes physiques qui ne disposent pas d’établissement et qui peuvent déclarer « à titre exclusif d’adresse de l’entreprise » celle de leur local d’habitation ().
Les « administrations, services, offices et établissements publics de l’État », les « établissements industriels de l’État » et l’ensemble des collectivités territoriales ne peuvent bénéficier de cette suspension. En revanche, tous les autres employeurs mentionnés à l’article L.133‑5‑3 du code de la sécurité sociale y ont droit sous réserve du respect du critère géographique susmentionné.
Les travailleurs indépendants relevant des dispositions de l’article L.611‑1 du code de la sécurité sociale, les artistes auteurs, les travailleurs non‑salariés relevant du régime de protection sociale des non‑salariés des professions agricoles de même que les travailleurs non‑salariés affiliés au régime d’assurance vieillesse des marins ont également droit, dans les mêmes conditions, au bénéfice de ce dispositif (). Le dernier alinéa du A du I prévoit toutefois que la suspension des obligations de paiement n’exonère pas les cotisants des obligations déclaratives auxquelles ils sont assujettis.
● Dans le même esprit le B du même I suspend les « poursuites pour le paiement des cotisations, contributions, impôts et taxes » dus par les cotisants aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales ainsi qu’aux caisses de la mutualité sociale agricole.
Ce sursis ne s’applique toutefois pas aux cotisants pour lesquels une procédure a été diligentée à la suite du constat d’au moins une des infractions suivantes :
– travail dissimulé ;
– marchandage ;
– prêt illicite de main‑d’œuvre ;
– emploi d’étranger non autorisé à travailler.
Dans les mêmes conditions, le C du I étend ce sursis aux situations de « non‑reversement aux échéances prévues des cotisations et contributions salariales précomptées par les employeurs » ().
Enfin, de façon complémentaire aux instructions prises à l’été par le Gouvernement, le D ajoute une couverture supplémentaire en précisant que la suspension du paiement des cotisations et contributions ne doit pas donner lieu à « majoration ou pénalité » ().
2. Un cadre juridique permettant la conclusion de plans d’apurement
● Comme indiqué dans l’annexe 9 au présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, les mesures de suspension du paiement des cotisations et contributions prises à l’été n’ont pas pour effet d’effacer les montants dus par les employeurs aux organes de recouvrement (). Dès lors, afin d’échelonner le remboursement de cette dette, le E du I donne la possibilité aux organismes de recouvrement de conclure des plans d’apurement avec les employeurs concernés.
À l’issue du plan et en cas de respect des échéanciers qu’il fixe, les organismes de recouvrement pourront « accorder la remise de l’ensemble des majorations et pénalités » ().
B. Une exonÉration de Cotisations sociales PATRONALES variable en fonction de la perte en chiffre d’affaires
1. Une exonération de principe pour les entreprises dont l’effectif est inférieur à 250 salariés
Le II prévoit, en outre, une « exonération totale ou partielle » des « cotisations et contributions sociales [...] dues sur les rémunérations versées à leurs salariés », dès lors que ceux‑ci sont rattachés à un établissement situé dans l’une des communes sinistrées pour les périodes d’emploi allant de juillet à septembre 2026.
2. Une exonération dont le montant est déterminé en fonction de la baisse constatée du chiffre d’affaires
L’ampleur de l’exonération susmentionnée est proportionnée à la baisse constatée du chiffre d’affaires par rapport à l’année 2025 pour la « période comprise entre le 1er juillet et le 30 septembre 2026 ».
Cette baisse est appréciée à partir des données répertoriées dans les comptes de l’entreprise déposés annuellement auprès des greffes du tribunal de commerce territorialement compétent. Toutefois, afin de prévenir les situations liées à une éventuelle surévaluation du chiffre d’affaires, la direction de la sécurité sociale a indiqué au rapporteur qu’un croisement de ces données avec les déclarations fiscales répertoriées par la direction générale des finances publiques (Dgfip) pourra être effectué ().
Enfin le troisième et dernier alinéa du II précise que cette exonération exceptionnelle s’applique en sus de « l’ensemble » des dispositifs d’exonération ou de réduction des cotisations prévus au II de l’article L.241‑13 du code de la sécurité sociale, soit la réduction générale dégressive unique (RGDU). Un cumul est également ouvert avec les dispositifs prévoyant un taux spécifique de cotisation, une dérogation s’agissant de l’assiette ou encore du montant forfaitaire de cotisation versé.
C. Un dispositif spÉcifique aux travailleurs indÉpendants
● Les dispositions du II de l’article prévoient une exonération de cotisations et de contributions exceptionnelle pour l’ensemble des employeurs relevant des dispositions de l’article L. 133‑5‑3 du code de la sécurité sociale, à l’exception des employeurs publics.
De façon symétrique pour les travailleurs indépendants, le A du III prévoit le versement « sur demande » d’une aide forfaitaire venant en « déduction des cotisations et contributions sociales restant dues ». Cette aide est ciblée dans les mêmes conditions que pour les employeurs de travailleurs salariés, son bénéfice étant conditionné à une « baisse » du chiffre d’affaires déclaré sur la période comprise entre le 1er juillet et le 30 septembre 2026. Tout comme pour les employeurs salariés, un renvoi au pouvoir réglementaire est également réalisé s’agissant des entreprises créées postérieurement au 1er juillet 2025.
● Pour les travailleurs indépendants relevant du régime dit « micro‑social » pour le calcul de leurs contributions et cotisations, le B du III prévoit – sous réserve du respect des mêmes critères géographiques et de chiffre d’affaires que ceux applicables aux autres employeurs – que le taux des cotisations et contributions dont ils sont redevables soit déterminé en application d’un « taux global dérogatoire » fixé par décret pour chaque catégorie d’activité.
Le IV établit des protections identiques à celles prévues au B du I, le bénéfice de la suspension du paiement des cotisations et des dispositifs d’exonération de cotisations étant suspendu dès lors que le cotisant a été condamné définitivement pour une infraction constitutive d’une situation de travail illégal ().
D. Un DISPOSITIF QUI INTÈGRE LES CONTRAINTES LIÉES AU RÉgime juridique des aides d’État
● Le V précise que le bénéfice des dispositions des II et III de l’article – soit les dispositifs d’exonération de cotisations – « est subordonné » au respect des dispositions européennes relatives aux aides d’État. Dans cette même perspective le VI assure, par dérogation aux dispositions du code la sécurité sociale résultant de la loi n° 94‑637 du 25 juillet 1994, que les exonérations prévues aux II et III ne fassent pas l’objet d’une compensation par l’État.
Si le rapporteur général est conscient des raisons qui ont poussé le Gouvernement à prévoir un tel dispositif, il observe que celui‑ci entraîne un surcoût de 50 millions d’euros pour la sécurité sociale au titre des années 2026 et 2027. Dès lors, une compensation à l’euro près par le Gouvernement lui semble préférable.
E. La pÉrennisation de l’exonÉration de cotisations ciblÉe dont bÉnÉficient les employeurs de sapeurs‑pompiers volontaires
● En conformité avec les dispositions organiques du code de la sécurité sociale et plus particulièrement celles inscrites à l’article L.O. 111‑3‑16, le VII de l’article pérennise la mesure d’exonération temporaire prévue par la loi n° 2023‑580 du 10 juillet 2023 visant à renforcer la prévention et la lutte contre l’intensification et l’extension du risque incendie ().
Dans le détail, celle‑ci prévoit que – dans la limite de cinq salariés par employeur – un contrat de travail conclu entre un sapeur‑pompier volontaire et un employeur ouvre droit à une « réduction forfaitaire annuelle » fixée par décret pour toutes les rémunérations inférieures au salaire minimum de croissance « majoré de 60 % », cette disposition s’appliquant après application des réductions et déductions prévues aux articles L. 241‑13 (), L. 241‑18 et L. 241‑18‑1 ().
F. La prolongation des dÉlais nÉcessaires À la conclusion de plans d’apurement À mayotte
● Le VIII de l’article prévoit, en premier lieu, le report des plans d’apurement applicables aux employeurs selon deux cas de figure.
S’agissant des employeurs de droit commun, la date de report est fixée au 31 décembre 2026 et non plus au 1er avril 2026 comme le prévoyait l’article 29 de la loi n° 2025‑176 du 24 février 2025 d’urgence pour Mayotte. Pour les travailleurs indépendants, un report est également prévu du 1er août 2026 au 31 mars 2027 (1° du VIII de l’article).
Le 2° du même VIII opère une coordination s’agissant du délai de présentation des plans d’apurement.
Enfin, le 3° de l’article permet de façon plus substantielle aux employeurs et travailleurs indépendants de demander dans le cadre de leur plan d’apurement un abandon « total ou partiel » des contributions et cotisations sociales dues pour la période comprise entre le 14 décembre 2024 et le 30 juin 2025 (). À noter que cet abandon est lié à une baisse de chiffre d’affaires « commensurable à l’abandon demandé » ().
● La mesure prévue au présent VIII est justifiée par la faible capacité pour les cotisants de déclarer leurs montants dus aux caisses de sécurité et, plus encore, de respecter les échéanciers qui pourraient être inscrits dans les plans d’apurement ().
Si le Gouvernement avait pu d’ores et déjà reporter ces délais respectivement de trois et quatre mois par le décret n° 2026‑5 du 6 janvier 2026, le retard des déclarations des cotisants – qui concerne près de 45 % de la valeur des créances non prescrites – implique un nouveau report.
Le rapporteur observe toutefois que si près de 6 000 plans d’apurement ont été conclus au 30 septembre 2026, la caisse de sécurité sociale de Mayotte n’est pas, à date, en capacité d’estimer la part des créances pouvant être recouvrées à l’issue de ce délai supplémentaire. Si une perte totale n’est évidemment pas envisageable il demeure possible qu’une part significative de ces créances soit totalement ou partiellement abandonnée.
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Article 5
Suppression des exonérations sociales applicables
aux ateliers et chantiers d’insertion publics
Cet article supprime l’exonération ciblée de cotisations sociales employeur applicable aux contrats à durée déterminée d’insertion signés par les ateliers et chantiers d’insertion publics. Il a pour effet d’assujettir à cotisation le salaire versé dès le premier euro par l’employeur public.
Sont concernées par la fin de cette mesure d’exonération les cotisations appelées au titre du financement de la branche maladie, vieillesse et famille.
I. lE DROIT EXISTANT : une exonÉration ciblÉe de cotisation applicable aux contrats À durÉe déterminÉe d’insertion conclus par les employeurs publics
A. Un dispositif dont l’EfficacitÉ Économique et sociale n’est pas démontrÉe
1. Les ateliers et chantiers d’insertion, une modalité répandue d’insertion par l’activité économique peu utilisée par les employeurs publics
● Dans l’histoire longue des politiques d’accès à l’emploi, le modèle de « l’insertion par l’activité économique » peut être qualifié d’instrument récent. Né à la fin des années 1970 en réponse au chômage de masse, ce dispositif, qualifié « d’original » par la Cour des comptes en 2019, assure l’immersion en structure d’insertion de publics cumulant des difficultés sociales, économiques et professionnelles ().
Le développement des organismes d’insertion tout au long des quarante dernières années à grand renfort d’évolutions du cadre juridique en 1991, 1998, 2005 et 2008 notamment (), s’inscrit dans le tournant plus large pris par les politiques du marché du travail à la fin du XXe siècle. En effet, à la différence des seules mesures de compensation des situations de chômage, les politiques actives mises en place à partir du début des années 2000 ont élargi le répertoire d’intervention des pouvoirs publics à l’accompagnement global des bénéficiaires les plus éloignés de l’emploi.
De ce point de vue, le développement de l’insertion par l’activité économique constitue bien une politique « active » d’un genre particulier, celle‑ci ayant « pour objet de permettre à des personnes sans emploi, rencontrant des difficultés sociales et professionnelles particulières, de bénéficier de contrats de travail » et ce « en vue de faciliter leur insertion professionnelle » ().
Les différentes structures d’insertion par l’activité économique
Le secteur de l’insertion par l’activité économique regroupe plus de 4 000 structures elles-mêmes répertoriées au sein de quatre catégories juridiques (1).
L’entreprise d’insertion conclut un contrat à durée déterminée d’insertion avec un bénéficiaire (2). À la différence d’autres structures du secteur de l’insertion par l’activité économique, elle opère dans le secteur marchand et ses salariés participent à la « production de biens et de services destinés à être commercialisés » (3).
L’entreprise de travail temporaire d’insertion est, pour ce qui la concerne, une entreprise qui agit dans le secteur marchand dans les conditions prévues à l’article L. 5132‑6 du code du travail. Elle conclut avec le bénéficiaire un contrat de mission qui permet la mise à disposition de salariés auprès de différents clients.
L’association intermédiaire est, quant à elle, une association conventionnée par l’État qui recrute les salariés au moyen de contrats à durée déterminée d’usage qui sont ensuite mis à disposition auprès de particuliers, de collectivités locales ou d’entreprises pour des travaux occasionnels.
Les ateliers et chantiers d’insertion, enfin, embauchent des salariés afin d’accomplir des actions collectives qui « participent essentiellement au développement des activités d’utilité sociale, répondant à des besoins collectifs non satisfaits » (4). Le nombre de chantiers ou ateliers d’insertion est limitativement fixé par l’État qui en assure le conventionnement.
D’un point de vue sectoriel, les structures d’insertion sont, pour près des deux-tiers, actives dans le secteur non marchand principalement dans le domaine des services à la personne et à la collectivité (39 %), de l’agriculture de la pêche et de l’entretien des espaces verts (14 %), du transport et de la logistique (11 %) (5).
(1) Section 3 du chapitre II du titre III du livre Ier de la cinquième partie du code du travail.
(2) Article L. 5132‑4 du code du travail.
(3) Cour des comptes, « Rapport public thématique : l’insertion des chômeurs par l’activité économique », janvier 2019, p. 18.
(4) Article L. 5132‑15 du code du travail.
(5) Inspection générale des affaires sociales, « L’insertion par l’activité économique : état des lieux et perspectives », décembre 2022, p. 18.
● Les ateliers et chantiers d’insertion sont, d’après les dernières données publiées par la direction de l’animation de la recherche et des statistiques, les premières structures pourvoyeuses de contrats d’insertion avec près de 64 500 bénéficiaires accueillis. En tendance, leur poids est croissant. Les ateliers et chantiers d’insertion représentaient ainsi 37 % des bénéficiaires en 2016 contre 46 % huit ans plus tard ().
Par ailleurs, le public des chantiers d’insertion est marqué, à la différence des bénéficiaires d’autres dispositifs comme les entreprises de travail temporaire d’insertion, par un cumul de problématiques sociales et professionnelles.
Preuve de cette singularité, plus de la moitié des bénéficiaires de ces chantiers sont allocataires de minima sociaux ().
L’action des chantiers d’insertion est encadrée au plan réglementaire par les articles R. 5132‑27 et suivants du code du travail. Au stade de leur création, ils doivent notamment faire l’objet d’une convention entre la structure porteuse de l’atelier ou du chantier d’insertion et le représentant de l’État dans le département (). La durée maximale de la convention, renouvelable du reste, est fixée à trois ans ().
Peuvent, en application de l’article R. 5132‑27 du code du travail, être parties à de telles conventions :
– certains organismes de droit privé à but non lucratif ;
– les centres communaux d’action sociale ;
– les établissements publics de coopération intercommunale ;
– les départements ;
– les syndicats mixtes ;
– les chambres d’agriculture ;
– l’Office nationale des forêts ;
– les établissements d’enseignement professionnel et agricole de l’État.
● Les ateliers et chantiers d’insertion sont, pour l’essentiel, créés par des structures associatives. Néanmoins, les collectivités territoriales peuvent également, bien que plus rarement, être à l’origine d’un chantier. La part des ateliers et chantiers d’insertion « publics » dans le total des bénéficiaires des dispositifs d’insertion est estimée à 3,2 %, soit 9 000 bénéficiaires ().
2. Une exonération de cotisation ciblée au bénéfice des seuls employeurs publics
L’article 20 de la loi n° 2013‑1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 ouvre le bénéfice d’une exonération ciblée de cotisation sociale employeur aux contrats d’insertion conclus par les employeurs publics qui mettent en place des chantiers d’insertion. Elle concerne les cotisations patronales applicables au titre du financement de l’assurance maladie et des branches vieillesse et famille ().
Ces dispositions prévoient que seules sont concernées les « embauches » réalisées par des employeurs publics au moyen d’un contrat à durée déterminée dont l’objet est de « favoriser le recrutement de certaines catégories de personnes sans emploi ». Dès lors cette exonération est applicable à trois conditions () :
– la première est relative à la forme du contrat qui lie l’employeur public et le bénéficiaire, seul le contrat à durée déterminée d’insertion ouvrant droit à l’exonération () ;
– la deuxième tient au bénéfice de « l’aide au poste », seules les embauches en contrat à durée déterminée d’insertion « ouvrant droit au versement » de l’aide financière nécessaire à la mise en œuvre d’un atelier ou d’un chantier d’insertion entrent, en effet, dans le champ de la mesure () ;
– la troisième, enfin, concerne le niveau de rémunération du bénéficiaire du chantier ou de l’atelier d’insertion, l’exonération étant plafonnée au niveau du salaire minimum de croissance ().
L’aide au poste : un élément clef du financement public de l’insertion
L’essentiel du financement public des dispositifs d’insertion tient au versement d’une aide financière (« aide au poste ») pour chaque personne embauchée. S’agissant des ateliers et chantiers d’insertion, son montant est calculé à partir d’un « forfait socle » et d’une part modulée fixée par le préfet selon les caractéristiques des personnes embauchées, les actions proposées par le chantier et, plus largement, les résultats constatés à la sortie de la structure (1).
Depuis le 1er novembre 2024, le montant « socle » de l’aide au poste est fixé à 23 921 euros (18 070 euros à Mayotte) (2).
(1) Projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour l’exercice 2025, annexe 2 « présentation des mesures de réduction et d’exonération de cotisations et contributions ainsi que de leur compensation », édition 2026, p. 328.
(2) Arrêté du 4 décembre 2024 fixant les montants des aides financières aux structures de l’insertion par l’activité économique, aux dispositifs d’insertion implantés en milieu pénitentiaire et à Mayotte et fixant le montant de l’aide financière versée au titre du contrat passerelle conclu par une entreprise d’insertion ou un atelier et chantier d’insertion.
B. Une niche sociale qui porte sur un public rÉduit, dont l’efficacitÉ Économique et sociale n’est pas dÉmontrÉe
1. Une exonération ciblée qui donne lieu à compensation depuis 2017
● D’après les données répertoriées à l’annexe 2 du projet de loi n° 2843 portant approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2025, le coût total de l’exonération ciblée objet du présent article est en croissance depuis 2020 (13,4 millions d’euros), son montant s’établissant à 15,02 millions d’euros en 2025 (). Son bénéfice était ouvert, en 2025, à près de 249 structures pour un total de 3 669 bénéficiaires ().
Du point de vue du financement des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, le montant de l’exonération est intégralement compensé depuis le 1er janvier 2017 par une dotation inscrite au programme 102 « Accès et retour à l’emploi » de la mission Travail, emploi et administration des ministères sociaux du budget de l’État ().
2. Une efficacité microéconomique qui demeure sujette à caution
● S’agissant des effets sur la création d’emploi, aucun élément porté à la connaissance du rapporteur général ne permet d’indiquer que l’exonération ciblée contribue, par son seul fait, à l’augmentation du nombre de contrats d’insertion signés par des ateliers et chantiers administrés par des employeurs publics.
Cette observation est d’ailleurs compréhensible au regard de la multiplicité des dispositifs de soutien dont bénéficient les ateliers et chantiers d’insertion qui, bien qu’en diminution depuis 2017, représentaient un coût total pour le budget de l’État de 916,3 millions d’euros en 2025 ().
Dès lors, si le financement public présente un quelconque effet du point de vue de la conclusion des contrats d’insertion, celui‑ci ne saurait être lié à la seule existence d’une exonération ciblée de cotisation sociale mais bien plutôt à la combinaison de différents facteurs jouant d’un « effet cocktail ».
II. Le DROIT PROPOSÉ : UNE SUPPRESSION DE L’EXONÉRATION
A. uNE SUPPRESSION APPLICABLE à TOUS LES CONTRATS DÈS LE 1ER JANVIER 2027
1. Une suppression qui aura pour effet mécanique de renchérir le coût du contrat d’insertion pour les employeurs publics
● Le I supprime le dispositif d’exonération spécifique de cotisation sociale employeur pour tous les contrats à durée déterminée conclus entre les ateliers et chantiers d’insertion, d’une part, et leurs bénéficiaires, d’autre part.
Pour mémoire, l’exonération était, en application du 1° du A du IV de l’article 20 de la loi n° 2013‑1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014, ouverte aux seuls employeurs publics « mettant en place des ateliers et chantiers d’insertion » conventionnés par l’État.
Dès lors, la suppression de cette exonération ciblée, pleinement applicable au 1er janvier 2027 (II), aura pour effet de renchérir le coût total pour l’employeur public, par la hausse du montant du « salaire super brut », d’un contrat à durée déterminée d’insertion. Au niveau du smic, une première estimation réalisée par les services de la commission des affaires sociales évalue le surcoût par contrat à hauteur de 390 euros.
Pour deux ateliers et chantiers d’insertion présentant des masses salariales supérieures à une dizaine de postes, Départements de France évalue ce surcoût entre 53 000 et 70 000 euros, sans toutefois réussir à estimer précisément l’incidence de la mesure pour cet échelon de collectivité ().
En revanche, l’abrogation de cette exonération n’a pas d’incidence sur le montant du salaire net perçu par le bénéficiaire de ce contrat. Toutes choses égales par ailleurs, la présente mesure n’aura pas d’effet sur son revenu disponible.
2. De nombreux dispositifs de soutien sont toutefois maintenus afin de limiter les effets de la mesure de suppression de l’exonération
● À la connaissance du rapporteur général, aucune étude empirique ne permet d’établir un lien quelconque entre, d’une part, la suppression d’exonération ciblée similaire de celle aujourd’hui applicable et, d’autre part, l’évolution du nombre de contrats.
De ce point de vue, la suppression de l’exonération de cotisations sociales patronales de sécurité sociale applicable aux employeurs privés ne peut constituer un point de comparaison pertinent dans la mesure où celle‑ci a été réalisée au profit d’un « basculement » vers les dispositifs d’allègements généraux, « plus avantageux au niveau du Smic » ().
En toute hypothèse, la mesure d’abrogation prévue au présent article est sans effet sur l’exonération de la taxe sur les salaires, de la taxe d’apprentissage et des participations dues par les employeurs au titre de l’effort de construction ().
De même, les structures parties au contrat d’insertion peuvent également solliciter des financements auprès de collectivités territoriales ou dans les différents guichets chargés de la répartition des fonds européens versés au titre de la politique de cohésion (). Il semble donc probable que l’entrée en vigueur d’un tel dispositif, dès le 1er janvier 2027, ne produise pas une diminution massive du volume de contrats d’insertion signés.
Toutefois, compte tenu de la fragilité des structures d’insertion le rapporteur estime que la suppression de l’exonération – si tant est qu’elle advienne – devrait être accompagnée d’un soutien à la diversification du modèle des chantiers d’insertion. En effet, plus que d’un soutien public inadapté, la viabilité économique des chantiers dépend en réalité de leur capacité à répondre aux besoins économiques et sociaux de leur territoire
B. uNE MESURE QUI S’inscrit dans un cadre plus large de rationalisation des exonÉrations ciblÉes de cotisations sociales
● La suppression prévue au présent article est le fruit de nombreux travaux visant la rationalisation du cadre socio-fiscal applicable aux entreprises, particuliers et employeurs publics.
La loi n° 2023‑1195 du 18 décembre 2023 de programmation des finances publiques pour les années 2023 à 2027 prévoyait ainsi que « les prorogations d’exonérations ou d’abattements d’assiette et de réductions de taux s’appliquant aux cotisations et contributions de sécurité sociale » fassent l’objet d’une évaluation au-delà d’un délai de trois ans ().
De même, l’article L.O. 111‑4‑4 du code de la sécurité sociale créé par la loi organique n° 2022‑354 du 14 mars 2022 dispose qu’une annexe spécifique évaluant « l’impact financier » des mesures d’exonération ou de réduction de cotisations est jointe au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale ().
Dans ce contexte, votre rapporteur général insiste sur le fait qu’aucune évaluation n’a permis, à la date de rédaction du présent rapport, de conclure à l’efficacité de ce dispositif, bien au contraire. Dès 2015, la mission menée conjointement par les inspections générales des finances et des affaires sociales relative aux « exonérations et exemptions de charges sociales spécifiques » alertait sur le caractère « non pertinent » de ce dispositif, allant jusqu’à qualifier de « négatifs » ses « résultats » dans leur globalité ().
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Article 6
Simplifier le régime social applicable aux indemnités de rupture du contrat de travail
Cet article modifie les articles L. 136-1-1 et L. 242-1 du code de la sécurité sociale, relatifs à la détermination de l’assiette des cotisations et contributions sociales, de manière à harmoniser les assiettes et plafonds d’exemption applicables aux indemnités de rupture du contrat de travail. L’unification de ce régime social fait l’objet d’une nouvelle codification au sein d’un nouveau 5° à l’article L. 136-1-1, en substitution des actuels 5° et 5° bis du même article, ainsi que du 7° du II de l’article L. 242-1.
Il prévoit un plafond unique d’exemption abaissé à une fois le montant annuel du plafond de la sécurité sociale (Pass) – contre deux Pass actuellement – et reconduit la règle déjà en vigueur d’un assujettissement intégral à cotisations et contributions sociales des indemnités de rupture du contrat de travail excédant dix fois le Pass, et de celles versées à l’occasion de la cessation forcée des fonctions de mandataires sociaux et dirigeants d’un montant supérieur à cinq fois le Pass.
Les indemnités dont le versement est ordonné par le juge ou prévu par une transaction en réparation d’un préjudice sont expressément intégrées au régime social défini à l’article L. 136-1-1. Le législateur vise ainsi à clarifier une jurisprudence récente qui interprétait l’article L. 242-1 de sorte à exempter intégralement ce type d’indemnités de l’assiette de cotisations sociales ().
Enfin, l’article opère les coordinations nécessaires à l’article L. 137-15, relatif au forfait social, et à l’article L. 137-12, relatif à la contribution patronale spécifique assise sur les indemnités de mise à la retraite et de rupture conventionnelle individuelle, sans en changer les règles d’assujettissement.
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le droit existant : un régime social applicable aux indemnités de rupture du contrat dE travail peu lisible et coûteux
● Les indemnités de rupture du contrat de travail bénéficient d’un régime spécifique d’exemption de cotisations et de contributions sociales notamment défini aux articles L. 242-1 et L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale. Les règles applicables, fruit d’évolutions législatives successives (), diffèrent entre les cotisations sociales d’une part, et la contribution sociale générale et la contribution au remboursement de la dette sociale d’autre part. Elles dépendent également, pour partie, du mode de rupture, ainsi que du régime d’exonération fiscale lui-même défini à l’article L. 80 duodecies du code général des impôts.
Il en résulte un régime socio-fiscal d’une certaine complexité et dont les limites ont été récemment mises en évidence dans un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l’Inspection générale des finances (IGF), commandé par les ministres chargés des affaires sociales, de l’emploi et des comptes publics et publié en octobre 2025 ([92]).
A. des règles d’exemption de l’assiette des cotisations et des contributions sociales distinctes auxquelles s’ajoute une contribution patronale spécifique
1. Une exemption d’assiette de cotisations sociales pour la fraction d’indemnités non imposable dans la limite de deux fois le plafond annuel de la sécurité sociale, hors exceptions
● Il résulte de la combinaison des articles L. 136-1-1 et L. 242-1 du code de la sécurité sociale que les cotisations et contributions sociales sont assises sur « toutes les sommes, ainsi que les avantages et accessoires en nature ou en argent qui y sont associés, dus en contrepartie ou à l’occasion d’un travail, d’une activité ou de l’exercice d’un mandat ou d’une fonction élective ». Par dérogation, en application du 7° du II de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale, les indemnités versées à l’occasion de la rupture du contrat de travail ou de la cessation forcée d’un mandat social bénéficient d’une exclusion de l’assiette des cotisations sociales dans la limite de deux fois le montant annuel du plafond de la sécurité sociale (Pass) () pour leur fraction qui n’est pas imposable en application de l’article 80 duodecies du code général des impôts (voir encadré).
● Par exception à ce principe, sont intégralement assujetties à cotisations sociales – soit dès le premier euro versé :
– les indemnités versées à l’occasion de la rupture du contrat de travail d’un montant supérieur à dix fois le Pass ;
– ainsi que celles versées à l’occasion de la cessation forcée des fonctions de mandataires sociaux et dirigeants d’un montant supérieur à cinq fois le Pass.
Le régime fiscal applicable aux indemnités de rupture
● En application des 1° et 2° de l’article 80 duodecies du code général des impôts, l’exonération d’impôt sur le revenu est intégrale pour les indemnités versées dans le cadre d’un plan de sauvegarde de l’emploi (PSE), d’une rupture conventionnelle collective (RCC), ainsi que celles versées à la suite d’un congé de mobilité () et d’un licenciement abusif ou sans cause réelle et sérieuse. Le caractère intégral de cette exonération fiscale ne fait par ailleurs pas disparaître le plafond social de deux Pass pour le calcul de l’exemption d’assiette de cotisations sociales prévu à l’article L. 242-1.
● En application des 3°, 4° et 6° du même article 80 duodecies, la fraction des indemnités de rupture qui bénéficie d’une exonération d’impôt sur le revenu équivaut, pour les indemnités de licenciement (en dehors du cadre d’un plan de sauvegarde pour l’emploi), de mise à la retraite (), et celles versées à l’occasion d’une rupture conventionnelle individuelle (RCI) lorsque le salarié n’est pas en droit de bénéficier d’une pension de retraite d’un régime légalement obligatoire (), à la limite la plus élevée entre :
a) deux fois le montant de la rémunération annuelle brute perçue par le salarié au cours de l’année civile précédant la rupture du contrat de travail, ou 50 % du montant de l’indemnité dans la limite de 6 Pass pour les cas de licenciement et de RCI, et 5 Pass pour les cas de mise à la retraite ;
b) le montant de l’indemnité prévue par la convention collective, l’accord professionnel ou interprofessionnel ou, à défaut, par la loi.
Le montant le plus élevé est retenu pour déterminer la fraction d’indemnités non imposable au titre de l’article 80 duodecies. Cette fraction permet, dans la limite de deux Pass, de déterminer celle qui bénéficie d’une exclusion de l’assiette des cotisations sociales en application de l’article L. 242-1 du code de la sécurité sociale.
● Le législateur a récemment souhaité différencier le régime fiscal, sans impacter le régime social afférent, des indemnités versées à l’occasion d’une rupture conventionnelle individuelle (RCI) selon le cas où un salarié est en droit, ou non, de bénéficier d’une pension de retraite.
En application du 6° de l’article 80 duodecies du code général des impôts, l’indemnité qui est versée au salarié pouvant bénéficier d’une pension de retraite dans le cadre d’une RCI est intégralement assujettie dès le premier euro à l’impôt sur le revenu. Les conséquences au titre du régime social sont traitées au dernier alinéa de l’article L. 242-1, issu de l’article 4 de la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023. Cet alinéa dispose que ladite indemnité demeure soumise au même régime social que celui applicable aux indemnités de licenciement. Elle est ainsi susceptible de bénéficier d’une exemption d’assiette des cotisations sociales dans la limite de deux Pass y compris au titre des sommes « imposables », par exception au principe défini au premier alinéa du même article qui ne vise que les indemnités non imposables.
2. Une exemption d’assiette de la CSG et de la CRDS régie par une règle de plafonnement distincte
● Par dérogation au principe général d’assujettissement des revenus tirés du travail, en application du 5° du II de l’article L. 136-1-1 du code de la sécurité sociale, les indemnités versées à la rupture du contrat de travail bénéficient d’une exclusion de l’assiette de la contribution sociale généralisée (CSG) et de la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) (), indépendamment de leur assujettissement à l’impôt sur le revenu, et dans la limite du plus petit des montants suivants :
– le montant prévu par la convention collective de branche, l’accord professionnel ou interprofessionnel ou la loi si ce dernier est le plus élevé, ou, en l’absence de montant légal ou conventionnel pour le motif concerné, le montant de l’indemnité légale ou conventionnelle de licenciement ;
– le montant qui bénéficie d’une exemption de l’assiette de cotisations sociales, fixé en application du 7° du II de l’article L. 242-1.
Par exception et de la même manière que pour l’assujettissement aux cotisations sociales, les indemnités versées d’un montant supérieur à dix fois le plafond annuel de la sécurité sociale sont intégralement assujetties à la CSG et la CRDS.
● Le 5° bis du II de l’article L. 136-1-1 applique ce même régime aux indemnités spécifiques de rupture conventionnelle versées aux fonctionnaires et aux agents contractuels de la fonction publique.
● Enfin, conformément au cinquième alinéa du 5 du II de l’article précité, les indemnités versées à l’occasion de la cessation forcée de fonctions de mandataires sociaux ou de dirigeants bénéficient également, pour leur fraction non imposable en application de l’article 80 duodecies du code général des impôts, d’une exemption d’assiette au titre de la CSG et de la CRDS dans la limite de deux Pass avec, par exception, un assujettissement au premier euro des indemnités versées supérieures à cinq Pass.
3. Du forfait social à une contribution patronale spécifique sur les indemnités de rupture conventionnelle individuelle récemment relevée
● Depuis le 1er septembre 2023, en application de l’article L. 137-12 du code de la sécurité sociale, les indemnités de rupture conventionnelle individuelle d’une part, et de mise à la retraite d’un salarié d’autre part, ne sont plus assujetties au forfait social de 20 % () mais à une contribution patronale spécifique sur la fraction exonérée de cotisations de sécurité sociale et dont le taux a été initialement fixé à 30 % (). L’article 15 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 a relevé ce taux de 30 % à 40 %.
● La loi n° 2025-989 du 24 octobre 2025 portant transposition des accords nationaux interprofessionnels en faveur de l’emploi des salariés expérimentés et relatif à l’évolution du dialogue social a par ailleurs instauré pour une durée expérimentale de cinq ans la possibilité pour un employeur de mettre d’office à la retraite un salarié en contrat de valorisation de l’expérience (CVE) qui atteindrait l’âge permettant de liquider sa retraite à taux plein et de bénéficier d’une exonération de 30 % de la contribution patronale sur l’indemnité de mise à la retraite.
Le tableau ci-dessous synthétise l’ensemble des règles applicables.
tableau synthétique des régimes sociaux et fiscaux applicables aux indemnités de rupture en 2026
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Impôt sur le revenu (IR)
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Cotisations sociales
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CSG-CRDS
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Contribution spécifique
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Licenciement pour faute personnelle ou pour motif économique
(hors PSE)
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Exonération dans la limite la plus élevée entre :
a) deux fois la rémunération annuelle brute perçue au cours de l’année civile précédant la rupture ou 50 % de l’indemnité dans la limite de 6 Pass ;
b) le montant légal ou conventionnel (article 80 duodecies CGI)
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Exonération dans la limite de 2 Pass pour la fraction non imposable ; assujettissement au premier euro pour les indemnités supérieures à 10 Pass
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Exonération dans la limite du plus petit montant entre l’indemnité légale ou conventionnelle et la fraction exonérée de cotisations de sécurité sociale dans la limite de 2 Pass ; assujettissement au premier euro pour les indemnités supérieures à 10 Pass
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Mise à la retraite
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Rupture conventionnelle individuelle pour un salarié ne pouvant pas bénéficier d’une pension de retraite
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Contribution patronale spécifique de 40 % (au 1er janvier 2026) sur la fraction de l’indemnité exonérée de cotisations sociales (article L. 137-12 CSS)
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Rupture conventionnelle individuelle pour un salarié pouvant bénéficier d’une pension de retraite
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Assujettissement au premier euro
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Exonération dans la limite de 2 Pass (sommes imposables comprises) ; assujettissement au premier euro pour les indemnités supérieures à 10 Pass
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Licenciement dans le cadre d’un PSE et rupture conventionnelle collective
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Exonération totale
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Exonération dans la limite de 2 Pass ; assujettissement au premier euro pour les indemnités supérieures à 10 Pass
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Cessation forcée des fonctions de dirigeant ou de mandataire social
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Exonération dans la limite de 3 Pass
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Exonération des sommes exonérées d’IR dans la limite de 2 Pass ; assujettissement au premier euro pour les indemnités supérieures à 5 Pass ()
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Exonération dans la limite de 2 Pass ; assujettissement au premier euro pour les indemnités supérieures à 5 Pass
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Départ volontaire à la retraite
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Assujettissement au premier euro
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Assujettissement au premier euro
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Assujettissement au premier euro
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Indemnités compensatrices de préavis ; indemnités de non-concurrence
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Assujettissement au premier euro
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Assujettissement au premier euro
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Assujettissement au premier euro
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Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
B. Un régime socio-fiscal peu lisible, coûteux et inéquitable
1. Des règles différenciées d’assujettissement aux cotisations et contributions sociales alimentant un contentieux récurrent, concernant notamment les indemnités transactionnelles
● La différenciation des règles d’assujettissement aux cotisations sociales d’une part, et à la CSG et CRDS d’autre part constitue l’une des principales sources de complexités du régime actuel. En effet, alors que l’exemption d’assiette de cotisations sociales est plafonnée à deux fois le plafond annuel de la sécurité sociale (), celle applicable à la CSG et à la CRDS () est quant à elle susceptible d’être plus limitée par référence à l’indemnité légale ou conventionnelle.
Il en résulte notamment qu’une indemnité dont le montant serait supérieur aux seuils légaux ou conventionnels peut être totalement exemptée de l’assiette des cotisations sociales – dans la limite de deux Pass, tout en étant partiellement assujettie à la CSG et à la CRDS pour la part excédant l’indemnité légale ou conventionnelle. À titre illustratif, un salarié cadre qui bénéficie d’une indemnité de licenciement égale à 1,5 Pass excédant le seuil fixé au niveau conventionnel à hauteur de 0,5 Pass pourra constater sur ladite indemnité :
– une exemption totale d’assiette de cotisations sociales, soit un prélèvement social nul à ce titre ;
– un assujettissement partiel à la CSG et à la CRDS sur l’assiette résiduelle, soit un prélèvement social à hauteur de 2 300 euros environ dans le cas présent ().
● La complexité du calcul des prélèvements sociaux dus sur les indemnités de rupture du contrat de travail alimente un contentieux récurrent, notamment concernant le régime applicable aux sommes accordées à titre transactionnel entre les parties, en complément des indemnités de licenciement. La jurisprudence en la matière est par ailleurs elle-même évolutive.
Le juge judiciaire a ainsi récemment exclu du champ d’application du 7° du II de L. 242–1 les indemnités transactionnelles ayant pour objet l’indemnisation d’un préjudice né des conditions d’exercice du contrat de travail et de sa rupture (). Ces indemnités ne sont à ce titre pas soumises au plafond d’exemption d’assiette limité à deux Pass et peuvent être intégralement exemptées du paiement de cotisations sociales. En cas de contrôle de l’Urssaf, il appartient par ailleurs à l’employeur de rapporter la preuve que les indemnités transactionnelles compensent un préjudice pour les salariés ().
En revanche, le juge a récemment écarté cette même jurisprudence s’agissant de l’exonération de CSG-CRDS applicable à des indemnités transactionnelles, considérant que ces contributions ont une assiette et un régime d’exemption distinct des cotisations sociales ().
Comme l’a montré l’audition par le rapporteur général du directeur de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), ce défaut de clarté dans la doctrine juridique alimente des flux significatifs de régularisations et de redressements. Dans leur rapport portant sur le régime des indemnités de rupture du contrat de travail publié en octobre 2025 (), l’Igas et l’IGF soulignaient plus généralement la complexité croissante du régime socio-fiscal des indemnités de rupture au fil des réformes successives, un défaut de lisibilité et cohérence globale, ainsi qu’une architecture favorable à l’adoption de comportements d’optimisation socio-fiscale, notamment entre les régimes de mise en retraite et de départ volontaire et au titre des indemnités de nature transactionnelle dès lors que les parties s’entendent pour qualifier une fraction des indemnités comme concourant à la réparation d’un préjudice subi de manière à exclure cette fraction de l’assujettissement aux cotisations sociales.
2. Des pertes de cotisations et contributions sociales estimées à 1,5 milliard d’euros et concentrées sur les plus hautes rémunérations
● Le régime social d’exemption dont bénéficient les indemnités de rupture de contrat de travail, réputé par ailleurs favorable en comparaison d’autres pays européens, représente par ailleurs un coût significatif et croissant pour les comptes publics.
En 2024, les indemnités de rupture d’un contrat de travail à durée indéterminée, hors démission ou départ volontaire en retraite, représentaient 9 milliards d’euros versés à 811 000 salariés. D’après l’annexe 2 du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2025, les pertes de recettes dues aux exemptions d’assiette dont bénéficient ces indemnités sont estimées à hauteur de 1,2 milliard d’euros. La mission Igas-IGF précitée soulignait une probable sous-évaluation de ce coût et l’estimait dans ses travaux à 1,9 milliard d’euros en 2024, dont 0,4 milliard d’euros au titre du régime fiscal et 1,5 milliard au titre du régime social.
Ce coût tend en outre à augmenter du fait de l’essor de la rupture conventionnelle individuelle (voir encadré) – dont les indemnités bénéficient du même régime socio-fiscal que celles versées dans le cadre du licenciement même si le législateur a progressivement relevé le niveau de prélèvement social sur ces indemnités via l’assujettissement au forfait social en 2013 puis à une contribution patronale dont le taux a été récemment relevé à 40 %.
Issue de l’accord national interprofessionnel du 11 janvier 2008 sur la modernisation du marché du travail, transposé par la loi n° 2008-596 du 25 juin 2008 portant modernisation du marché du travail, la rupture conventionnelle individuelle, définie à l’article L. 1237-11 du code du travail, permet à l’employeur et au salarié de « convenir en commun des conditions de la rupture du contrat de travail qui les lie ». Elle ouvre droit à une indemnité spécifique de rupture ne pouvant être inférieure à l’indemnité légale de licenciement, conformément à l’article L. 1237-13.
Le recours à ce mode de rupture s’inscrit en hausse continue depuis sa création : d’après les données publiées par la direction de l’animation, de la recherche, des études et des statistiques (Dares) en janvier 2026, en 2024, 515 000 ruptures conventionnelles individuelles ont été signées. Elles représentent entre 8 % et 21 % des ruptures de contrat à durée indéterminée (CDI) selon les secteurs.
● Le bénéfice de ce régime social apparaît par ailleurs très concentré sur les salariés les mieux rémunérés du fait de la distribution particulièrement inégalitaire des indemnités de rupture, 10 % des salariés concernés percevant près de 79 % des montants versés. Les pratiques des entreprises en la matière contribuent à accroître significativement les inégalités salariales existantes. Aussi, d’après les données renseignées par la mission Igas-IGF sur la base de la déclaration sociale nominative (DSN) (voir tableau) :
– le montant moyen des indemnités perçues par les cadres est plus de six fois supérieur à celui perçu par les ouvriers ou employés alors que leur salaire brut est en moyenne 2,4 fois plus élevé ;
– le montant moyen perçu par les femmes est inférieur de 30 % au montant moyen perçu par les hommes (9 073 euros contre 12 905 euros) alors que le salaire brut des femmes est inférieur de 14 % à celui des hommes.
montants moyens des indemnités perçues selon les caractéristiques sociodémogréphiques des personnes et par mode de rupture en 2024
Source : rapport Igas-IGF (2024), d’après des extractions du bloc 52 de la DSN opérée par la direction
des statistiques, des études et de la prévision de l’Acoss.
Le plafonnement à deux Pass a en outre un effet correctif très limité dans la mesure où 98 % des salariés concernés, totalisant 61 % des indemnités versées, n’atteignaient pas ce plafond en 2024. D’après les évaluations de la mission Igas-IGF, seulement 2 % des bénéficiaires perçoivent des indemnités d’un montant supérieur à deux Pass et totalisent 39 % des sommes versées ; 0,1 % (environ 800 personnes) concentrent 8 % des sommes versées pour des montants qui excèdent 10 Pass (voir graphique).
répartition des indemnités perçues en 2024 selon leur montant
(un pass = 46 368 euros en 2024)
Source : rapport Igas-IGF (2024), d’après des extractions du bloc 52 de la DSN opérée par la direction des statistiques, des études et de la prévision de l’Acoss.
● La mission Igas-IGF formulait en conséquence plusieurs voies de refonte du régime socio-fiscal des indemnités de rupture du contrat de travail. L’un des scénarios envisagés préconisait une diminution des plafonds fiscaux et sociaux, soit au niveau du plafond annuel de la sécurité sociale – pour une économie estimée à 358 millions d’euros dans le périmètre social –, soit au niveau des indemnités légales ou conventionnelles – pour une économie estimée à 230 millions euros, ainsi que l’harmonisation du traitement des indemnités transactionnelles de manière à clarifier le cadre juridique applicable et mettre fin aux effets d’optimisation.
II. le Dispositif proposé
● Le présent article vise à simplifier et harmoniser le régime social applicable aux indemnités versées à l’occasion de la rupture du contrat de travail. Il prévoit l’unification des règles applicables aux exemptions d’assiette de cotisations sociales et de contribution sociale généralisée sur ces indemnités, en même temps qu’un abaissement du plafond d’exemption de deux Pass à un Pass.
Le 1° du I propose une réécriture des actuels 5° et 5° bis du III de l’article L. 136-1-1 au sein d’un 5° composé de deux alinéas nouveaux :
– le premier alinéa fixe un plafond unique d’exemption de l’assiette de la CSG, de la CRDS et des cotisations sociales () à hauteur d’un Pass sur les indemnités attribuées « au titre de la rupture du contrat de travail des salariés, de la cessation des fonctions des agents publics ou de la cessation forcée des fonctions de mandataires sociaux. »
Il y est également précisé que l’exemption comprend, dans la même limite, « les indemnités dont le versement est ordonné par le juge ou prévu par une transaction en réparation d’un préjudice distinct ou non de la perte de rémunération ». Cette mention explicite vise à revenir sur la jurisprudence récente de la Cour de cassation (voir supra) ayant pour effet d’exempter intégralement du paiement de cotisations sociales les indemnités qui auraient pour objet l’indemnisation d’un préjudice. Par cette rédaction, le législateur vise à appliquer le plafonnement d’exemption à un Pass à l’ensemble des indemnités versées au salarié dont celles dont le versement serait ordonné par le juge ou prévu par une transaction en réparation d’un préjudice subi ;
– son second alinéa préserve le principe actuellement en vigueur d’un assujettissement intégral des indemnités susmentionnées dont le montant cumulé excède dix fois le Pass. Ce seuil est ramené à cinq Pass dans le cas des indemnités perçues par des mandataires sociaux.
Le 2° du I opère une coordination juridique à l’article L. 137-12 – relatif à la contribution patronale spécifique assise sur les indemnités de mise à la retraite et de rupture conventionnelle individuelle – en opérant un renvoi à la part exclue de l’assiette des cotisations et contributions sociales nouvellement définie à l’article L. 136-1-1 (et non plus au 7° du II de l’article L. 242-1). Le régime juridique de cette contribution, dont le taux a par ailleurs été récemment relevé par la LFSS 2026, n’est donc pas modifié. Toutefois, sur le plan économique, l’abaissement du plafond d’exonération de cotisations et de contributions sociales à un Pass en diminuera l’assiette.
Le 3° du I abroge le 3° de l’article L. 137-15, qui exclut de la règle d’assujettissement au forfait social les indemnités de rupture du contrat de travail pour leur fraction exclue de l’assiette des cotisations sociales mais assujettie à la CSG. En cohérence avec l’unification du régime applicable entre ces deux types de prélèvement, cette disposition devenue sans objet est supprimée.
Le 4° du I supprime le 7° de l’article L. 242-1 par renvoi unique à l’article L. 136-1-1 pour la détermination de l’assiette des cotisations sociales dues au titre des indemnités de rupture du contrat de travail.
● D’après l’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, la présente mesure générerait 440 millions d’euros de recettes supplémentaires sur le périmètre des administrations de sécurité sociale pour 2027. L’effet financier tient à la combinaison de : 1° l’unification des plafonds d’exemption entre les prélèvements sociaux ; et de 2° l’intégration à l’assiette de prélèvement des indemnités de rupture d’un montant supérieur à un Pass. Cette estimation reprend celle réalisée par la mission Igas-IGF en octobre 2025 à partir des données de la déclaration sociale nominative transmises par l’Acoss.
L’impact financier de la mesure serait en outre concentré sur les 5 % des personnes qui touchent les indemnités les plus élevées et totalisent 54 % des indemnités versées, 95 % des salariés, soit 772 000 personnes, bénéficiant actuellement d’une indemnité inférieure au plafond annuel de la sécurité sociale.
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Article 7
Rationalisation de l’assiette des allègements généraux
Cet article comporte plusieurs dispositions relatives aux réductions, exonérations et exemptions d’assiette portant notamment sur les sommes versées au titre de l’épargne salariale et des primes de partage de la valeur. La mesure principale qu’il comporte prend en compte, au même titre que la prime de partage de la valeur (PPV) depuis le 1er janvier 2026, les compléments de salaire versés au titre de l’épargne salariale (intéressement, participation, plans d’épargne salariale) dans l’appréciation des rémunérations ouvrant droit à la réduction générale dégressive unique (RGDU) issue de la réforme des allégements généraux menée en 2025 et 2026.
Le C du I modifie en ce sens l’article L. 241‑3 du code de la sécurité sociale relatif à la réduction générale dégressive unique de manière à prévoir l’intégration des sommes susmentionnées aux revenus d’activité pris en compte pour déterminer d’une part, l’éligibilité au dispositif et, d’autre part, le coefficient de réduction applicable. Il est par ailleurs prévu d’exclure ces sommes, prime de partage de la valeur inclus, de la rémunération retenue pour le calcul du montant de la réduction. D’après l’annexe 9 du présent projet de loi de financement, l’effet financier de la mesure est estimé à 3,7 milliards d’euros.
Les D et G du I conjugués aux II et III du présent article prolongent l’application de deux régimes sociaux dérogatoires :
1° l’exonération de contributions sociales sur les primes de partage de valeur versées jusqu’au 31 décembre 2027 aux salariés percevant une rémunération intérieure à trois fois la valeur du salaire minimum interprofessionnel de croissance dans les entreprises de moins de 50 salariés, dans la limite d’un plafond annuel fixé par décret. Le III de l’article modifie en ce sens le VI bis de l’article 1er de la loi n° 2022‑1158 du 16 août 2022 portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat. L’exemption d’assiette de cotisations sociales dont bénéficient déjà les sommes versées au titre des primes de partage de la valeur fait également l’objet d’une codification à l’article L. 242‑1 du code de la sécurité sociale ;
2° la pérennisation du régime social applicable au mécanisme de rachat des journées de réduction de temps de travail (RTT) prévu à l’article 5 de la loi n° 2022‑1157 du 16 août 2022 de finances rectificative pour 2022. Ce régime social comprend, au même titre que pour les heures supplémentaires, une réduction de cotisations d’assurance vieillesse et une déduction forfaitaire de cotisations patronales respectivement prévus aux articles L. 241‑17, L. 241‑18 et L. 241‑18‑1 du code de la sécurité sociale.
Enfin, les A et B du I réécrivent l’article L. 137‑15 du code de la sécurité sociale relatif au forfait social de manière à en améliorer la cohérence et la lisibilité. Ils suppriment aussi l’article L. 241‑3‑3 relatif à l’application d’un malus sur les cotisations versées par les entreprises n’ayant pas respecté leur obligation de négociation sur l’emploi des salariés expérimentés.
I. le droit en vigueur
A. les compléments de salaire versés au titre de l’épargne salariale et du partage de la valeur bénéficient d’un régime social favorable
1. Des sommes exemptées de l’assiette de cotisations sociales et assujetties aux contributions sociales ainsi qu’au forfait social à partir d’un seuil d’effectifs
● Par dérogation au principe, défini au premier alinéa de l’article L. 136‑1‑1 du code de la sécurité sociale, selon lequel l’assiette des contributions sociales et des cotisations de sécurité sociale du régime général () est composée de « toutes les sommes, ainsi que les avantages et accessoires en nature ou en argent qui y sont associés, dus en contrepartie ou à l’occasion d’un travail, d’une activité ou de l’exercice d’un mandat ou d’une fonction élective », plusieurs compléments de salaire versés par l’employeur sont exclus de l’assiette soumise aux prélèvements sociaux. Ces exemptions concernent notamment les dispositifs d’épargne salariale et de partage de la valeur, versés en complément du salaire dit de « base » et dont l’objectif est d’associer les salariés aux résultats et aux performances de l’entreprise :
– l’intéressement, que l’employeur peut verser dans la limite de 75 % du plafond annuel de la sécurité sociale par salarié au titre d’un même exercice () ;
– les primes versées au titre de la réserve spéciale de participation selon les modalités précisées à l’article L. 3324‑5 du même code ;
– les abondements aux plans d’épargne entreprise ou interentreprise (PEE-PEI) dans la limite de 8 % ou 16 % du plafond annuel de la sécurité sociale par salarié au titre d’un même exercice () ;
– les primes de partage de la valeur dans les conditions prévues à l’article 1er de la loi n° 2022‑1158 du 16 août 2022 portant mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat.
Sans être soumis aux cotisations de droit commun (), les primes versées au titre de l’intéressement et de la participation ainsi que les abondements aux plans d’épargne entreprise ou interentreprise demeurent assujettis à la contribution sociale généralisée et à la contribution pour le remboursement de la dette sociale (), ainsi qu’au forfait social à partir d’un seuil d’effectifs. Les primes de partage de la valeur font l’objet d’un régime social présentant quelques spécificités.
Le forfait social
Institué en 2009 () avec l’objectif de limiter l’incidence des régimes de prélèvement dérogatoires sur les recettes de la sécurité sociale, le forfait social, défini à l’article L. 137‑15 du code de la sécurité sociale, constitue une contribution à la charge de l’employeur sur les éléments de rémunération exclus de l’assiette des cotisations sociales mais assujettis à la contribution sociale généralisée. Son produit est versé à la branche vieillesse.
Son taux de droit commun a été progressivement relevé pour atteindre 20 % au 1er août 2012 (). Par exception, plusieurs taux réduits s’appliquent, à titre dérogatoire, à certaines catégories de revenus d’activité énumérées à l’article L. 137‑16.
Ces exonérations et réductions de taux ciblées sur certaines assiettes ont été mises en œuvre pour favoriser le recours à différents dispositifs, notamment dans les petites et moyennes entreprises.
Source : annexe 2 au projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 a supprimé le forfait social sur l’intéressement dans les entreprises de moins de 250 salariés, ainsi que sur la participation et l’abondement dans celles de moins de 50 salariés ().
La prime de partage de la valeur fait aussi l’objet d’une exonération totale de forfait social dans ces entreprises.
2. La prime de partage de la valeur fait l’objet d’un régime d’exonérations spécifiques
● En application des II et V de l’article 1er de la loi n° 2022‑1158 du 16 août 2022, modifiés par la loi du 29 novembre 2023 (), la prime de partage de la valeur versée à compter du 1er juillet 2022 bénéficie d’une exonération de cotisations sociales dans la limite globale de 3 000 euros par bénéficiaire et par année civile, et jusqu’à 6 000 euros pour les employeurs mettant en œuvre ou ayant conclu, au titre du même exercice annuel que celui du versement des primes :
– un dispositif d’intéressement lorsqu’ils sont soumis à l’obligation de mise en place de la participation (entreprises d’au moins 50 salariés notamment) en application des articles L. 3322‑1 à L. 3322‑5 du code du travail ;
– ou un dispositif d’intéressement ou de participation lorsqu’ils ne sont pas soumis à l’obligation de mise en place de la participation (entreprises de moins de 50 salariés notamment).
Au-delà de ces seuils, l’employeur demeure en droit de verser une prime qui sera toutefois intégralement assujettie aux prélèvements sociaux. Au titre d’une même année civile, deux primes de partage de la valeur peuvent être attribuées.
● Au VI bis de l’article 1er de la loi précitée du 16 août 2022, le législateur a également prévu une exonération de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale au titre des primes de partage de la valeur versées, entre le 1er juillet 2022 et le 31 décembre 2023, à des salariés ayant perçu, au cours des douze mois précédant ce versement, une rémunération inférieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum interprofessionnel de croissance. Cette exonération a été prolongée par la loi du 29 novembre 2023 précitée pour les primes versées entre le 1er janvier 2024 et le 31 décembre 2026 dans les entreprises de moins de 50 salariés. Ce régime dérogatoire arrive donc à échéance à la fin de l’année 2026.
● En application du deuxième alinéa du V de l’article 1er de la loi précitée du 16 août 2022, la prime de partage de la valeur est par ailleurs assimilée, pour l’assujettissement au forfait social, aux sommes versées au titre de l’intéressement (). Seules les entreprises de 250 salariés et plus sont ainsi redevables du forfait social sur les montants versés au titre de la prime de partage de la valeur.
Le tableau ci-dessous synthétise les régimes sociaux applicables aux différents compléments de salaires versés au titre de l’épargne salariale et de la prime de partage de la valeur.
régime social applicable aux compléments de salaires versés au titre de l’épargne salariale et du partage de la valeur
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Cotisations de sécurité sociale
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Contribution sociale généralisée et contribution pour le remboursement de la dette sociale
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Forfait social
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Prime d’intéressement
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Exemption d’assiette totale
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Assujettissement de droit commun
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Assujettissement dans les entreprises d’au moins 250 salariés
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Prime de participation
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Exemption d’assiette totale
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Assujettissement de droit commun
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Assujettissement dans les entreprises d’au moins 50 salariés
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Abondement au plan d’épargne entreprise ou interentreprise
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Exemption d’assiette totale
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Assujettissement de droit commun
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Assujettissement dans les entreprises d’au moins 50 salariés
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Prime de partage de la valeur
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Exonération dans la limite de 3 000 à 6 000 euros
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Exonération dans la limite de 3 000 à 6 000 euros pour les salariés ayant une rémunération inférieure à 3 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance jusqu’au 31 décembre 2026 ; assujettissement de droit commun sinon.
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Assujettissement dans les entreprises d’au moins 250 salariés
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Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
B. face au recours croissant aux compléments de salaire, le législateur a déjà intégré la prime de partage de la valeur au calcul des allégements généraux
1. Des sommes versées au titre de l’épargne salariale en forte progression et sources de moindres recettes pour la sécurité sociale
● Des travaux récents, notamment ceux de la Cour des comptes relatifs aux compléments de salaires (), et du service statistique du ministère du travail consacrés aux pratiques de rémunération des entreprises, confirment d’une manière générale un recours de plus en plus fréquent aux dispositifs de rémunération alternatifs aux revenus salariaux.
Le suivi exercé annuellement par la direction de l’animation, de la recherche, des études et des statistiques (Dares) met en évidence un accroissement continu des montants versés au titre de la participation, de l’intéressement et des abondements de plan d’épargne salariale dans les entreprises du secteur privé non agricole depuis la fin des années 1990. Cette hausse s’explique par celles du montant des primes individuelles et du nombre de bénéficiaires. En 2024, leur montant global est estimé à 27,2 milliards d’euros brut. Les bénéficiaires d’une prime représentaient alors 46 % des salariés du secteur privé non agricole.
Montants versés au titre de la participation et de l’intéressement
et nombre de bénéficiaires de 1983 à 2023
Lecture : en 2023, un montant brut de 10,8 milliards d’euros est distribué au titre de la participation à 5,8 millions de salariés.
Source : Dares focus n° 33, « Comment l’épargne salariale évolue-t-elle sur longue période ? », Enquêtes Acemo-Pipa, juillet 2025.
D’après l’annexe 4 du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025, les assiettes exemptées au titre de l’épargne salariale sont passées de 8,7 milliards d’euros en 2000 à 26,6 milliards d’euros en 2025, soit une hausse en moyenne annuelle de 4,1 %.
Évolution des exemptions d’assiette relatifs à l’épargne salariale
entre 2000 et 2026
Source : Estimations de la direction de la sécurité sociale à partir de diverses bases de données, d’après l’annexe 4 du projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025.
● Dans son rapport publié en mai 2024, la Cour des comptes relève que les compléments de salaire ont progressé plus rapidement que les salaires de base depuis 2018, et interroge des effets de substitution ayant pu entraîner de moindres recettes pour la sécurité sociale (). Quant à l’Institut national de la statistique et des études économiques, il a notamment estimé qu’une part significative du montant des primes de partage de la valeur distribuées en 2022, évaluée en première analyse à environ 30 %, aurait vraisemblablement été versée par les employeurs sous une forme différente si ce dispositif n’avait pas été instauré ().
Le coût net des exemptions d’assiette au titre des primes de participation et d’intéressement et des abondements aux plans d’épargne entreprise ou interentreprise est estimé à 3,4 milliards d’euros en 2025.
estimations du coût des d’exemptions d’assiette
au titre de l’épargne sociale entre 2023 et 2026
Source : projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025.
● En outre, la variabilité des pratiques en la matière selon les niveaux de rémunération, le secteur économique et la taille des entreprises, dans la mesure où le recours à ces compléments de salaire exemptés de l’assiette de cotisations sociales est davantage concentré sur les grandes entreprises, pose « un enjeu d’équité du prélèvement social entre entreprises et entre salariés » ().
Par des salariés couverts par un dispositif d’épargne salariale en 2024
selon la taille de l’entreprise
(en pourcentage)
Source : annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, d’après la direction de l’animation, de la recherche, des études et des statistiques, enquêtes ACEMO-Pipa et ACEMO-TPE, juin 2026.
Les compléments de salaire représentant une part croissante des rémunérations versées, avec de potentiels effets de substitution et d’éviction, le législateur a souhaité en limiter les pertes de recettes pour la sécurité sociale.
2. La prime de partage de la valeur est intégrée à l’assiette prise en compte pour le calcul des allégements généraux depuis 2026
● Dans la réforme des allégements généraux de cotisations patronales menée en 2025 et en 2026, les sommes versées au titre de la prime de partage de la valeur ont été intégrées à la rémunération prise en compte dans le calcul de la réduction générale, diminuant ainsi, à salaire brut inchangé, le montant de l’exonération auquel donne droit chaque salarié ayant bénéficié du versement de cette prime ().
L’article 18 de la loi n° 2025‑199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 a acté une réforme majeure des dispositifs d’allègements généraux de cotisations sociales que sont la réduction générale dégressive d’une part (allègement dit « Fillon ») et les réductions de 6 points des cotisations maladie et de 1,8 point des cotisations familles dites « bandeaux maladie et famille ». Cette refonte a été conduite en deux étapes :
– d’une part, dès l’exercice 2025, l’abaissement des points de sortie des bandeaux maladie et famille à respectivement 2,25 et 3,3 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance (contre environ 2,4 et 3,4 fois en 2024), ainsi que l’intégration des sommes versées au titre de la prime de partage de la valeur dans l’assiette des revenus pris en compte pour le calcul de la réduction générale dégressive. Cette première étape s’est traduite par des économies de l’ordre de 1,6 milliard d’euros nettes des pertes d’impôt sur le revenu qui, après transferts, ont été réparties équitablement entre les branches maladie et vieillesse ;
– d’autre part, à compter de 2026, la fusion de la réduction générale dégressive et des bandeaux en un dispositif de réduction générale dégressive unique portant sur les salaires allant jusqu’à 3 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance. Cette modification conduit à une diminution plus progressive des allègements avec le niveau de rémunération et se traduit, autour du plafond annuel de la sécurité sociale, par une hausse du taux de prélèvement effectif supporté par les employeurs.
décomposition des taux de prélèvements effectifs employeur en 2025 et 2026 après mise en œuvre de la réduction générale dégressive unique
Source : projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale pour 2025, direction de la sécurité sociale. Changement 2025/2026 : augmentation de 0,09 point de la cotisation vieillesse déplafonnée, baisse de la cotisation moyenne accidents du travail et maladies professionnelles de 0,04 point et entrée en vigueur de la réduction générale dégressive unique.
Conformément au II de l’article L. 241‑13 du code de la sécurité sociale, les revenus d’activité pris en compte pour la détermination de l’assiette des cotisations sociales définie à l’article L. 242‑1 () et servant au calcul de la réduction générale dégressive unique sont, depuis 2026, majorés du montant de la prime de partage de la valeur.
Cette prise en compte sert à vérifier que :
– la rémunération, prime de partage de la valeur incluse, est inférieure à trois fois la valeur du salaire minimum interprofessionnel de croissance et donc éligible à la réduction générale ;
– déterminer le coefficient de la réduction ;
– et calculer son montant obtenu par application du coefficient aux revenus d’activité, prime de partage de la valeur comprise ;
Les modalités de calcul de la réduction générale dégressive unique, et notamment de son coefficient, sont précisées à l’article D. 241‑7 ().
● À l’exception de la prime de partage de la valeur, les revenus d’activité pris en compte pour déterminer l’éligibilité à la réduction générale dégressive unique et en calculer le montant sont ceux soumis à cotisations sociales en application de l’article L. 242-1. Les compléments de salaire versés au titre de la participation et de l’intéressement ainsi que l’abondement des plans d’épargne salariale ne sont quant à eux pas pris en compte.
Exemple de rémunérations différenciées donnant droit à un montant identique au titre de la réduction générale
Source : annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Il en résulte une différence de traitement entre des salariés percevant une même rémunération globale mais ouvrant droit, du fait de la composition différente de cette rémunération, à des niveaux de réduction générale différenciés.
En 2026, la mesure de gel du barème de la réduction générale dégressive unique à la valeur du salaire minimum interprofessionnel de croissance au 1er janvier 2026, sans répercussions de la hausse de celui-ci intervenue le 1er juin 2026, réduirait le coût du dispositif de 2,8 milliards d’euros ().
II. le Dispositif proposé
A. Intégrer les compléments de salaires versés au titre de l’épargne salariale aux revenus d’activité permettant d’apprécier l’éligibilité à la réduction générale dégressive unique et son coefficient
● Le C du I modifie plusieurs dispositions de l’article L. 241‑13 du code de la sécurité sociale de manière à intégrer les compléments de salaire versés au titre de l’épargne salariale (intéressement, participation, plans d’épargne entreprise et interentreprise) aux revenus d’activité permettant d’une part, d’apprécier l’éligibilité à la réduction générale dégressive unique et, d’autre part, de calculer le coefficient de réduction applicable.
Le 1° réécrit le sixième alinéa du II de l’article L. 241‑13 de manière à préciser, au sein d’un nouveau « III », que l’éligibilité d’une rémunération à la réduction générale dégressive unique au seuil de 3 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance s’apprécie en référence au montant annuel des revenus d’activité assujettis aux cotisations sociales « majoré le cas échéant du montant des sommes versées par l’employeur au titre de l’épargne salariale ou du partage de la valeur de l’entreprise au cours de cette même année, dans des conditions et limites définies par décret ».
Le 2° modifie le nouveau « IV » du même article de manière à préciser que ce même montant majoré des sommes versées au titre de l’épargne salariale et de la prime de partage de la valeur sert au calcul du coefficient de réduction. Les 3° à 5° opèrent des coordinations juridiques.
L’annexe 9 du présent projet de loi de financement précise que, si les montants versés au titre de l’épargne salariale ou du partage de la valeur sont pris en compte pour déterminer l’éligibilité à la réduction générale dégressive unique et calculer le coefficient applicable, il est prévu de les exclure pour le calcul du montant de la réduction, de sorte que seules les rémunérations soumises à cotisations se voient appliquer le coefficient de réduction. Il est prévu de même pour la prime de partage de la valeur.
● L’effet financier de la présente mesure, prise dans son ensemble et à comportements inchangés, est estimé à 3,7 milliards d’euros pour 2027 dont :
– 3,3 milliards d’euros au titre de la prise en compte des primes d’intéressement, de participation et des abondements aux plans d’épargne entreprise ou interentreprise pour l’appréciation de l’éligibilité à la réduction générale dégressive unique et le calcul du coefficient applicable ;
– et 0,4 milliard d’euros au titre de l’exclusion de la prime de partage de la valeur de son assiette de calcul.
B. Pérenniser les régimes sociaux applicables à la prime de partage de valeur et aux rachats de journées de réduction de temps de travail
1. Prolonger pour 2027 l’exemption d’assiette de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale au titre des prime de partage de la valeur versées à des salariés percevant une rémunération inférieure à trois fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance
● Le législateur a prévu, sous certaines conditions et au titre des primes de partage de la valeur versées entre le 1er janvier 2024 et le 31 décembre 2026, un régime d’exonération de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale. Ce régime arrivant à échéance à la fin de l’année 2026, le présent projet de loi de financement en prolonge l’application.
Le III modifie en ce sens le VI bis de l’article 1er de loi précitée du 16 août 2022 de manière à prolonger le régime d’exonération de contribution sociale généralisée et de contribution pour le remboursement de la dette sociale sur les primes de partage de la valeur versées jusqu’au 31 décembre 2027 par les entreprises de moins de cinquante salariés à ceux d’entre eux ayant perçu une rémunération inférieure à trois fois la valeur annuelle du salaire minimum interprofessionnel de croissance. L’exonération d’impôt sur le revenu dont bénéficiait ces sommes n’est pas prolongée au-delà du terme prévu par le VI bis.
● En outre, le G du I codifie, à l’article L. 242‑1 du code de la sécurité sociale relatif aux catégories de revenus exclus de l’assiette des cotisations de la sécurité sociale, le régime d’exemption d’assiette de cotisations sociales dont bénéficient déjà les primes de partage de la valeur versées depuis le 1er janvier 2022 en application du V de l’article 1er de la loi du 16 août 2022.
Il est ainsi prévu au sein d’un nouveau 3° bis inséré au II de l’article L. 242‑1 une exemption d’assiette pour les sommes perçues au titre de la prime de partage de la valeur dans la limite d’un montant annuel fixé par décret et ne pouvant excéder un quinzième de la valeur annuelle du plafond annuel de la sécurité sociale (soit 3 204 euros en 2026).
Ce plafond fixé par décret pourra être doublé dès lors que l’employeur remplit les conditions de mise en œuvre d’un dispositif d’intéressement ou de participation. Ce mécanisme traduit le doublement du montant de l’exemption d’assiette prévu actuellement, de 3000 à 6000 euros, dans les cas où l’entreprise met en œuvre un dispositif d’intéressement ou de participation en application du V de l’article 1er de la loi du 16 août 2022 précitée.
2. Pérenniser le régime social applicable au mécanisme de rachat des journées de réduction du temps de travail
● Le présent article pérennise le régime social applicable au mécanisme de rachat des journées de réduction de temps de travail qui, en l’absence de modification législative, prendrait fin au 31 décembre 2026.
● La loi n° 2022‑1157 du 16 août 2022 de finances rectificative pour 2022 prévoit en son article 5, modifié par la loi n° 2025‑127 du 14 février 2025 de finances pour 2025, la faculté pour les salariés, à leur demande et en accord avec leur employeur, de renoncer à tout ou partie de leurs journées ou demi-journées de repos acquises au titre des périodes postérieures au 1er janvier 2022 et jusqu’au 31 décembre 2026 en application :
– d’un accord ou d’une convention collective instituant un dispositif de réduction du temps de travail maintenu en vigueur en application de la loi n° 2008‑789 du 20 août 2008 portant rénovation de la démocratie sociale et réforme du temps de travail ;
– ou d’un dispositif de jours de repos conventionnels mis en place aux articles L. 3121‑41 à L. 3121‑47 du code du travail.
Les journées ou demi-journées travaillées concernées donnent lieu à une majoration de salaire au moins égale au taux de majoration de la première heure supplémentaire applicable dans l’entreprise. Les rémunérations versées aux salariés au titre de ces mêmes journées ou demi-journées acquises entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2025 bénéficient des régimes sociaux applicables aux heures supplémentaires et complémentaires :
– la réduction de cotisations d’assurance vieillesse et veuvage prévue à l’article L. 241‑17 du code de la sécurité sociale ;
– la déduction forfaitaire des cotisations patronales prévue aux articles L. 241‑18 et L. 241‑18‑1 du même code d’un montant de 1,50 euros par heure supplémentaire pour les entreprises de moins de 20 salariés et de 0,50 euros pour les entreprises d’au moins 20 salariés ([127]). En application du II de ces deux articles, cette déduction forfaitaire est applicable pour chaque jour de repos auquel renonce un salarié relevant d’une convention de forfait en jours, au-delà de la limite de 218 jours. Ladite déduction est alors égale à « sept fois » le montant précédemment mentionné. L’article 21 de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 a en outre modifié l’article L. 241‑18‑1 de manière à élargir le bénéfice de la déduction forfaitaire aux entreprises de plus de 250 salariés à compter du 1er janvier 2026.
Ce régime socio-fiscal a été prolongé du 31 décembre 2025 jusqu’au 31 décembre 2026 par la loi n° 2025‑127 du 14 février 2025 de finances pour 2025.
Le D du I insère un nouveau 9° au I de l’article L. 241‑17 du code de la sécurité sociale de manière à faire figurer les « rémunérations versées aux salariés au titre des journées ou demi-journées » mentionnées au I de l’article 5 de la loi précitée parmi les rémunérations versées au titre d’heures supplémentaires ou complémentaires ouvrant droit à une réduction de cotisations d’assurance vieillesse-veuvage.
Le E du I modifie les II des articles L. 241‑18 et L. 241‑18‑1 du même code relatifs à la déduction forfaitaire patronale applicable aux jours de repos travaillés de manière à y rendre également éligibles les journées ou demi-journées de repos auxquelles renoncent les salariés dans les conditions prévues à l’article 5 de la loi précitée.
Afin de tenir compte de la temporalité des demi-journées, il est spécifié que le montant de la déduction forfaitaire applicable pourra être égale à trois, cinq ou sept fois (et non uniquement sept fois) le montant fixé par heure supplémentaire par voie réglementaire (soit 1,50 euros par heure supplémentaire dans les entreprises de moins de 20 salariés et 0,50 euros dans les entreprises d’au moins 20 salariés ()).
Le F du I complète l’article L. 241‑18 de manière à préciser la pleine application du droit à la déduction forfaitaire dans les entreprises de moins de 20 salariés à Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.
Enfin, le II opère une coordination à l’article 5 de la loi n° 2022‑1157 du 16 août 2022 afin de supprimer la date d’expiration du régime social au 31 décembre 2026 ainsi que la mention aux articles L. 241‑17, L. 241‑18 et L. 241‑18-1 du code de la sécurité sociale en conséquence des modifications proposées à ces mêmes articles.
C. dispositions complémentaires
1. Un toilettage de l’article L. 137‑15 du code de la sécurité sociale relatif au forfait social
● Le A du I procède à une réécriture globale, à droit constant, de l’article L. 137‑15 relatif aux sommes assujettis au forfait social et aux dérogations afférentes. La rédaction actuelle dudit article résulte d’une sédimentation de modifications apportées au dispositif qui ne favorise pas son intelligibilité. Son actuel alinéa premier énonce un principe général d’assujettissement au forfait social des revenus d’activité exclus de l’assiette des cotisations de sécurité sociale mais assujettis à la contribution sociale généralisée et la contribution pour le remboursement de la dette sociale ; les deuxième à cinquième alinéas, auxquels s’ajoutent les neuvième à onzième alinéas énumèrent plusieurs exceptions à ce principe ; enfin, les sixième à huitième alinéas prévoient trois cas d’assujettissement de sommes qui ne relèvent pas, par définition, de l’assiette du forfait social.
La nouvelle rédaction proposée reprend ces dispositions de la manière suivante :
– le I définit le champ d’application du forfait social en reprenant la définition générale de son assiette, soit « les revenus d’activité assujettis à la contribution mentionnée à l’article L. 136‑1 et exclus de l’assiette des cotisations sociales définies à l’article L. 242‑1 du présent code et au deuxième alinéa de l’article L. 741‑10 du code rural et de la pêche maritime ».
Il est également précisé, dans un second alinéa, que l’affiliation du bénéficiaire des revenus d’activité susmentionnés à un régime spécial ou à tout ou partie des risques sociaux couverts par la sécurité sociale ne peut faire obstacle au paiement de la contribution dès lors que, pour ce bénéficiaire, l’employeur ou le salarié est soumis au versement de cotisations sociales () ;
– le II énumère diverses sommes sur lesquelles la contribution est également due. S’y trouvent les sommes versées au titre de l’intéressement aux dirigeants et chefs d’entreprises employant moins de 250 salariés précisément mentionnés à l’article L. 3312‑3 du code du travail (actuel sixième alinéa), l’allocation de formation mentionnée au d du 3° du III de l’article L. 136‑1‑1 du code du travail exclue de l’assiette de la contribution sociale généralisée (actuel septième alinéa), et enfin les sommes correspondant à la prise en charge par l’employeur de la part salariale des cotisations ou contributions destinées au financement des régimes de retraite complémentaire (actuel huitième alinéa) ;
– le III énumère les catégories de revenus d’activité exonérés de la contribution en reprenant notamment les dispositions des actuels deuxième, cinquième, neuvième à dixième alinéas. Ainsi les options de souscription ou d’achat d’actions soumises à une contribution spécifique et les actions gratuites, et les sommes versées au titre de la participation dans les entreprises de moins de 50 salariés et au titre de l’intéressement et de la prime de partage de la valeur dans les entreprises de moins de 250 salariés.
L’actuel quatrième alinéa de l’article L. 137‑15 du code de la sécurité sociale exempte d’assujettissement au forfait social les indemnités de rupture du contrat de travail pour leur fraction exclue de l’assiette des cotisations sociales mais assujettie à la contribution sociale généralisée. En cohérence avec l’unification du régime applicable entre ces deux types de prélèvements sociaux prévue à l’article 6 du présent projet de loi de financement, cette disposition est supprimée.
2. La suppression du mécanisme de malus en l’absence de négociation sur l’emploi des salariés expérimentés
● Le B du I abroge l’article L. 241‑3‑3 du code de la sécurité sociale, issu de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 (), qui soumet les entreprises d’au moins 300 salariés à un malus sur les cotisations dues au titre de l’assurance vieillesse et de l’assurance veuvage lorsqu’elles ne respectent pas leur obligation de négociation sur l’emploi, le travail et l’amélioration des conditions de travail des salariés ou, à défaut d’accord, ne mettent pas en place un plan d’action annuel en application de l’article L. 2242‑2‑1 du code du travail ().
Cette proposition de suppression est motivée, à l’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, par les arguments suivants. D’une part, il existerait un risque de constitutionnalité lié à l’établissement d’un mécanisme de sanction sans rapport avec l’emploi effectif de salariés « seniors » par les entreprises susceptibles d’être sanctionnées. D’autre part, des difficultés de nature opérationnelle seraient apparues pour définir les critères permettant d’apprécier les entreprises concernées ou non, les modalités d’identification desdites entreprises et la création de droits supplémentaires en matière de retraites de base et complémentaires en conséquence du versement d’un surplus de cotisations.
*
* *
Article 8
Extension de la taxe sur les boissons sucrées et édulcorées
à des produits sucrés et transformés
Cet article institue, sur le modèle de celles applicables aux boissons sucrées et édulcorées, deux contributions fiscales sur certaines catégories de produits transformés (notamment : viennoiseries, pâtisseries, gâteaux, biscuits sucrés, céréales pour le petit-déjeuner, barres céréalières, glaces, desserts glacés, sorbets, entremets, crèmes pour le dessert, confiseries et produits chocolatés) contenant des sucres ou des édulcorants de synthèse.
Il en est escompté un rendement de 303 millions d’euros en 2027 pour la branche maladie du régime des non-salariés agricoles.
L’objectif est à la fois d’encourager la reformulation des denrées et d’orienter les choix des consommateurs en renchérissant les prix.
II. Le droit existant
A. Une rÉforme rÉcente de la fiscalitÉ des boissons
En sus d’autres contributions directes – impôt sur les sociétés (IS), etc. – ou indirectes – taxe sur la valeur ajoutée (TVA), etc. –, les entreprises qui distribuent (d’après la formule du code, qui « livrent ») des boissons comportant des sucres ajoutés ou des édulcorants s’acquittent de deux contributions dont le produit est affecté à la branche maladie, invalidité et maternité du régime de protection sociale des non-salariés relevant de la Mutualité sociale agricole (MSA).
Ces deux impôts ont vu leurs tarifs resserrés et relevés par l’article 31 de la loi n° 2025‑199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2025 ().
Le présent commentaire s’appuie sur les travaux menés il y a environ quatre mois par la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (Mecss) et particulièrement son co-président Cyrille Isaac-Sibille ().
1. Pour les boissons sucrées, un barème plus prononcé
La contribution prévue à l’article 1613 ter du code général des impôts a été instituée par l’article 26 de la loi n° 2011-1977 du 28 décembre 2011 de finances pour 2012 – avec, d’abord, une affectation à la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam-TS), donc au régime général.
Elle frappe les boissons et préparations liquides pour boissons destinées à la consommation humaine présentant les caractéristiques cumulatives suivantes () :
– relever des codes NC 2009 et NC 2202 du tarif des douanes ([135]), c’est‑à‑dire les jus de fruits (y compris les moûts de raisin et l’eau de noix de coco) ou de légumes, non-fermentés, sans addition d’alcool d’une part et les eaux, y compris les eaux minérales et les eaux gazéifiées, additionnées de sucre ou d’autres édulcorants ou aromatisées d’autre part ;
– contenir des sucres ajoutés, à savoir tous les monosaccharides (glucose, fructose, etc.) et disaccharides (saccharose, maltose, etc.), hors polyols ([136]) ;
– être conditionnées dans des récipients destinés à la vente au détail, soit directement, soit par l’intermédiaire d’un professionnel, ou préalablement assemblées et présentées dans des récipients non destinés à la vente au détail afin d’être consommables en l’état ;
– être non alcooliques, donc ne pas avoir un titre alcoométrique volumique acquis excédant 1,2 % dans le cas général ou 0,5 % pour les bières de malt et les mélanges de bières de malt et de boissons non-alcooliques ([137]).
Initialement mise en place avec un tarif de 7,31 euros par hectolitre la taxe a ensuite connu divers changements de ses paramètres et, surtout, l’article 19 de la loi n° 2017-1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 avait instauré un barème de seize tarifs (quinze tranches puis un tarif supplémentaire identique pour chaque kilogramme additionnel. Il convient à ce stade de préciser que les valeurs figurant dans la loi sont revalorisées annuellement « dans une proportion égale au taux de croissance de l’indice des prix à la consommation hors tabac de l’avant-dernière année », par voie réglementaire : ainsi, les tarifs appliqués sont supérieurs à ceux figurant dans le code général des impôts.
Sur la foi d’analyses suivant lesquelles la progressivité assez lisse d’un tel barème n’avait qu’un effet modeste en termes de reformulations et de baisse de la consommation, que le rapporteur général ne partage guère mais dont les références se trouvent dans le rapport précité de la Mecss, et s’inspirant de l’évolution observée dans le droit britannique avec une réduction de la taxe équivalente à deux tranches (soft drinks industry levy), le législateur a adopté un barème à trois tranches avec un franc relèvement des seuils, avec une entrée en vigueur le 1er mars 2025.
BarÈME DE LA CONTRIBUTION SUR LES BOISSONS SUCRÉES
AVANT LA RÉFORME (haut) – APRÈS la réforme (bas)
(par hectolitre de boisson)
|
Quantité de sucres ajoutés
(en kilogrammes)
|
Tarif (en euros)
|
|
Valeur dans la loi
|
Valeur réelle (1er janvier 2025)
|
|
Inférieure ou égale à 1
|
3,34
|
3,50
|
|
2
|
3,90
|
4,09
|
|
3
|
4,44
|
4,65
|
|
4
|
4,99
|
5,23
|
|
5
|
6,11
|
6,40
|
|
6
|
7,22
|
7,57
|
|
7
|
8,33
|
8,73
|
|
8
|
10,55
|
11,06
|
|
9
|
12,77
|
13,38
|
|
10
|
14,98
|
15,70
|
|
11
|
17,21
|
18,04
|
|
12
|
19,43
|
20,36
|
|
13
|
21,65
|
22,69
|
|
14
|
23,87
|
25,02
|
|
15
|
26,09
|
27,34
|
|
Supérieure à 15
|
28,30, etc. (2,21 par kg suppl.)
|
29,66, etc. (2,32 par kg suppl.)
|
|
Quantité de sucres ajoutés
(en kilogrammes)
|
Tarif (en euros)
|
|
Valeur dans la loi
|
Valeur réelle (1er janvier 2026)
|
|
Inférieure à 5
|
4,00
|
4,07
|
|
Entre 5 et 8
|
21,00
|
21,38
|
|
Supérieure à 8
|
35,00
|
35,63
|
Source : commission des affaires sociales d’après les dispositions applicables.
Il a pu être estimé que le nouveau barème avait rapporté 310 millions d’euros : le produit de la taxe a crû de 486 à 819 millions d’euros, mais à titre conventionnel l’évolution spontanée, à tarifs inchangés, aurait été de 23 millions d’euros. Toutefois, les deux premières projections du Gouvernement faisaient état d’un surcroît de 150 puis de 259 millions d’euros : la charge imposée aux entreprises et en tout ou partie répercutée sur les prix de ventes a donc été 1,7 à 2 fois plus lourde que prévu.
2. Pour les boissons édulcorées, la création de deux paliers
Si l’on met de côté ses dispositions pouvant concerner certaines boissons non-sucrées et, précisément, non édulcorées (eaux minérales ou de source et autres eaux potables, eaux de laboratoire filtrées, stérilisées ou pasteurisées, etc. visées au 1° de son II), l’article 1613 quater du code général des impôts prévoit une contribution sur les boissons présentant les caractéristiques suivantes :
– relever des codes 2009 et 2202 du tarif des douanes (cf. supra), sans être des denrées destinées à des fins médicales spéciales (gélifiants pour la déglutition, préparations distribuées par voie entérale, acides aminés pour les nourrissons, etc.) ou des aliments hyperprotéinés destinés aux personnes dénutries ;
– contenir des édulcorants de synthèse, c’est-à-dire des additifs artificiels conférant une saveur sucrée (aspartame, sel de potassium d’acésulfame, etc.) ;
– être conditionnées pour la vente au détail directe ou intermédiée ou dans des récipients permettant aux liquides d’être consommables en l’état ;
– être non alcooliques (cf. supra).
Cette contribution n’avait pas été substantiellement modifiée depuis 2012 et son tarif unique était de 3,50 euros par hectolitre (hors indexation), avant que lui soit substitué, à l’initiative du Sénat au moment de l’examen par ce dernier du PLFSS 2025, un barème en deux tranches, l’une à 4,50 euros par hectolitre pour les produits avec une quantité d’édulcorants inférieure ou égale à 120 milligrammes par litre et l’autre à 6 euros par hectolitre au-dessus de ce seuil – la nouvelle tarification est entrée en vigueur le 1er janvier 2026 et une première évaluation de son rendement a été faite à hauteur de 22 millions d’euros.
3. Des effets économiques peu convaincants
Les dangers d’une consommation excessive de sucre (obésité, risque cardiovasculaire, problèmes dentaires, etc.) font l’objet d’un consensus scientifique auquel le rapporteur général prête son intérêt et même son adhésion.
Pour autant, les allégations sur l’efficacité d’un alourdissement de la fiscalité dite comportementale ou incitative sur un report immédiat des achats vers une offre moins dosée en glucides ajoutés et sur un changement de leurs recettes de la part des industriels sont beaucoup moins convaincantes :
– le rapport précité de la Mecss fait lui-même état d’une « répercussion sur les prix avérée mais difficile à isoler », de « baisses de sucre [qui] ne peuvent être constatées que sur plusieurs années », ainsi que de l’indication par la direction générale des finances publiques (DGFiP) que les volumes de vente en hectolitres « ne permettent pas de conclure à des effets significatifs de la réforme de 2025 sur les comportements de consommation » ;
– aux yeux du rapporteur général, la conjoncture et le contexte politique ne sont clairement pas une invitation à pénaliser Français des classes populaires et moyennes quant aux produits qu’ils mettent dans leur panier (cf. infra).
B. La déclaration nutritionnelle obligatoire
La déclaration nutritionnelle obligatoire vient du règlement (UE) n° 1169/2011 du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 concernant l’information des consommateurs sur les denrées alimentaires (dit « Inco »), modifiant deux règlements et abrogeant six directives et un règlement :
– le a) du 2. de son article 2 fait référence à « toute information concernant une denrée alimentaire transmise au consommateur final sur une étiquette, dans d’autres documents accompagnant cette denrée ou à l’aide de tout autre moyen, y compris les outils de la technologie moderne ou la communication verbale » ;
– le 1. son article 9 dispose que sont obligatoires, sur l’étiquetage de chaque denrée alimentaire :
-
sa dénomination, la liste de ses ingrédients, tout ingrédient ou auxiliaire technologique ou dérivé d’une substance ou d’un produit provoquant des allergies ou des intolérances, la quantité de certains ingrédients ou catégories d’ingrédients, la quantité nette de denrée alimentaire, la date de durabilité minimale ou la date limite de consommation, les conditions de conservation ou d’utilisation, le nom ou la raison sociale et l’adresse de l’exploitant du secteur alimentaire, le pays d’origine ou le lieu de provenance, un mode d’emploi, lorsque son absence rendrait difficile un usage approprié de la denrée alimentaire, le titre alcoométrique volumique acquis (pour les boissons titrant plus de 1,2 % en volume) ;
-
et une déclaration nutritionnelle (sous les importantes réserves infra) ;
– le 2. du même article 9 précise que ces mentions sont en tout état de cause exprimées à l’aide de mots et de chiffres et que, sans préjudice de l’article 35, elles peuvent l’être en outre avec des pictogrammes ou des symboles ;
– l’article 16 autorise l’omission de certaines mentions, notamment sur les bouteilles en verre ou les emballages dont la plus grande face a une surface inférieure à 10 centimètres carrés ;
– le 1. de l’article 30 indique que la déclaration nutritionnelle obligatoire doit inclure la valeur énergétique et la quantité de matières grasses, d’acides gras saturés, de glucides, de sucres, de protéines et de sel ;
– le 2. du même article 30 précise que le contenu de la déclaration peut être complété de l’indication des quantités des acides gras monoinsaturés, acides gras polyinsaturés et polyols, de l’amidon, des fibres alimentaires et des vitamines ou sels minéraux présents en quantité significative ;
– l’article 35 prévoit qu’outre des modalités conventionnelles (quantité pour 100 grammes ou 100 millilitres, etc.), la valeur énergétique et les quantités de certains nutriments peuvent être exprimées sous d’autres formes ou présentées au moyen de graphiques ou symboles en sus des mots ou chiffres, étant précisé :
-
suivant le 1. de cet article, que cette possibilité n’est ouverte que dès lors que sept exigences soient respectées, à savoir que les formes alternatives « se fondent sur de solides études auprès des consommateurs, scientifiquement valides, et n’induisent pas le consommateur en erreur », que « leur mise au point est le résultat de la consultation d’un large éventail de groupes d’intérêts », qu’elles aient pour but de « faciliter la compréhension par le consommateur de la contribution de la denrée alimentaire à l’apport en énergie et en nutriments d’un régime alimentaire, etc. », qu’elles soient « étayées par des éléments scientifiquement valides prouvant que le consommateur moyen comprend [...] l’information », qu’elles « se fondent soit sur les apports de référence harmonisés [déterminés par une annexe au règlement], soit, en l’absence de telles valeurs, sur des avis scientifiques généralement admis concernant les apports en énergie ou en nutriments », qu’elles soient « objectives et non discriminatoires » et enfin qu’elles n’entraînent pas, par leur mise en œuvre, un « obstacle à la libre circulation des marchandises » ;
-
d’après le 2. dudit article, les États membres de l’Union européenne « peuvent recommander » aux entreprises concernées l’usage d’une ou plusieurs formes complémentaires de la déclaration nutritionnelle dont ils « estiment qu’elles satisfont le mieux aux exigences » qui viennent d’être décrites.
Le droit de l’Union européenne, lequel s’impose en vertu de la hiérarchie des normes et du principe de coopération loyale, est donc clair sur le fait que :
– d’une part un certain nombre d’informations sont obligatoires mais que leur présentation sous la forme de pictogrammes ou de symboles n’est qu’une possibilité, d’ailleurs sujette à des conditions ;
– d’autre part les États membres ont la faculté, non l’obligation, de prendre en considération les formes qui leur semblent respecter tous les critères, sans que l’intervention de ces États soit autre chose qu’une recommandation.
Par conséquent, la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) ne peut pas rendre l’affichage du Nutri-score obligatoire.
La norme française ne va pas plus loin, puisque l’article L. 3232-8 du code de la santé publique () – qui fait partie du livre II bis de sa troisième partie, consacré à la lutte contre les troubles du comportement alimentaire – indique que « sans préjudice des articles 9, 16 et 30 du règlement [précité], la déclaration nutritionnelle obligatoire prévue par le même règlement peut être accompagnée d’une présentation ou d’une expression complémentaire au moyen de graphiques ou de symboles, dans les conditions prévues à l’article 35 dudit règlement ».
L’article R. 3232-7 du même code () prévoit que :
– la recommandation correspond à une « signalétique nutritionnelle » tenue de se conformer à « cahier des charges » arrêté par les ministres chargés de la santé, de la consommation et de l’agroalimentaire, après avis de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) :
– « l’engagement des fabricants et des distributeurs dans la démarche volontaire d’utiliser la forme de présentation complémentaire recommandée [...] porte sur l’ensemble des catégories de denrées alimentaires qu’ils mettent sur le marché sous leurs propres marques [...] ».
L’arrêté en vigueur (), au visa de trois avis de l’Anses (), comprend ce cahier des charges et dispose que « son utilisation par les fabricants et les distributeurs de denrées alimentaires est conditionnée à leur adhésion au règlement d’usage de la marque collective Nutri-Score et [s’y] conforme » – ce qui n’est pas sans présenter une certaine tautologie.
Il importe de définir la notion de marque collective.
Le 1. de l’article 74 du règlement (UE) 2017/1001 du Parlement européen et du Conseil du 14 juin 2017 sur la marque de l’Union européenne dispose que « peuvent constituer des marques collectives de l’Union européenne les marques de l’Union européenne ainsi désignées lors du dépôt et propres à distinguer les produits ou les services des membres de l’association qui en est le titulaire de ceux d’autres entreprises ; peuvent déposer des marques collectives de l’Union européenne les associations de fabricants, de producteurs, de prestataires de services ou de commerçants, qui, aux termes de la législation qui leur est applicable, ont la capacité, en leur propre nom, d’être titulaires de droits et d’obligations de toute nature, de passer des contrats ou d’accomplir d’autres actes juridiques et d’ester en justice, de même que les personnes morales relevant du droit public ».
La section 2 (articles L. 715-6 à L. 715-10) du chapitre V du titre Ier du livre VII de la deuxième partie du code de la propriété intellectuelle transpose cette qualification et lui apporte des précisions (régime de cession, nullités, etc.) ().
S’agissant du Nutri-score, la marque collective est enregistrée à la fois auprès de l’Office de l’Union européenne pour la propriété intellectuelle (Euipo) () et de l’Institut national de la propriété intellectuelle (Inpi) () ; le propriétaire exclusif du signe « Nutri-score », du logo et des droits de propriété intellectuelle y afférents est l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France).
Le cahier des charges fixé par l’arrêté précité (et développé dans le règlement d’usage de la marque, sur lequel le présent commentaire ne s’appesantira pas), pose comme grands principes :
– que le Nutri-score est inadapté et ne peut être utilisé pour les produits de nutrition sportive, les aliments infantiles destinés aux enfants de moins de 3 ans, les préparations pour nourrissons, les préparations de céréales et les denrées alimentaires pour bébé, les denrées alimentaires destinées à des fins médicales spéciales, les substituts de la ration journalière totale et substituts de repas ;
– que la classification sur l’échelle à cinq couleurs et cinq lettres résulte du calcul du score nutritionnel de la denrée, en principe suivant les mêmes règles pour tous les produits (), avec deux composantes négative (N, avec des points de 0 à 20 pour les éléments nutritionnels dont la consommation doit être limitée : énergie, acides gras saturés, sucres et sel) et positive (P, avec des points de 0 à 17 pour les fibres, protéines, fruits, légumes et légumes secs), mesurées sur 100 grammes, étant précisé que si le total de la composante N est inférieur à 11 (ou si le produit est du fromage), alors le score nutritionnel est égal au total des points de N auquel est retranché le total de P, mais que si le total de N est supérieur ou égal à 11 points, alors le score est égal aux points de N auquel est retranchée la somme des points tirés des fibres, fruits, légumes et légumes secs (les protéines ne sont pas comptées).
Échelle du Nutri-Score
|
Bornes du score
|
Classe
|
Couleur
|
|
Cas général
|
|
Jusqu’à 0
|
A
|
Vert foncé
|
|
1 à 2
|
B
|
Vert clair
|
|
3 à 10
|
C
|
Orange clair
|
|
11 à 18
|
D
|
Orange moyen
|
|
19 et plus
|
E
|
Orange foncé
|
|
Matières grasses animales et végétales, fruits à coques et graines
|
|
Jusqu’à – 6
|
A
|
Vert foncé
|
|
– 5 à 2
|
B
|
Vert clair
|
|
3 à 10
|
C
|
Orange clair
|
|
11 à 18
|
D
|
Orange moyen
|
|
19 et plus
|
E
|
Orange foncé
|
|
Boissons
|
|
Eaux
|
A
|
Vert foncé
|
|
Jusqu’à 0
|
B
|
Vert clair
|
|
3 à 6
|
C
|
Orange clair
|
|
7 à 9
|
D
|
Orange moyen
|
|
10 et plus
|
E
|
Orange foncé
|
Source : annexe de l’arrêté du 14 mars 2025.
D’autres précisions sont données par le cahier des charges : emplacement du symbole sur le tiers inférieur de la face avant de l’emballage, déclaration vis-à-vis d’un observatoire géré par l’Anses et par l’Institut national de recherche pour l’agriculture, l’alimentation et l’environnement (Inrae) (), etc.
Une pétition sur le Nutri-score été étudiée par la commission ().
Le rapporteur général l’a déjà souligné : « afficher le Nutri-Score est une charge lourde pour un petit producteur : le recours à un bureau d’études peut coûter des centaines d’euros, l’abonnement à un logiciel spécialisé ne revient pas moins cher, s’y ajoutent, le cas échéant en payant un graphiste, le reconditionnement des denrées concernées, etc. » ().
III. Le dispositif proposÉ
Son III prévoyant une entrée en vigueur au 1er janvier 2027, les I et II de l’article 8 modifient les deux articles susmentionnés du code général des impôts.
A. Deux nouvelles impositions indirectes
Le rapporteur général relève que la sous-section OA qui accueillerait les modifications est intitulée « Boissons non alcoolisées », ce qui ne serait plus adapté.
1. Produits transformés sucrés et préemballés
Le I complète les I et II de l’article 1613 ter du code général des impôts par deux nouveaux paragraphes B (base taxable puis barème).
● D’une part, est créée une contribution perçue sur les produits autres que les boissons et préparations liquides transformés contenant des sucres destinés à la consommation humaine et présentant cinq conditions cumulatives.
Pour mémoire, les deux premiers alinéas de l’article 2 du règlement (CE) n° 178/2002 du Parlement européen et du Conseil du 28 janvier 2002 établissant les principes généraux et les prescriptions générales de la législation alimentaire, instituant l’Autorité européenne de sécurité des aliments et fixant des procédures relatives à la sécurité alimentaire définit une denrée alimentaire ou un aliment comme « toute substance ou produit, transformé, partiellement transformé ou non transformé, destiné à être ingéré ou raisonnablement susceptible d’être ingéré par l’être humain », ce qui comprend aussi les « boissons, gommes à mâcher et toute substance, y compris l’eau, intégrée intentionnellement dans les denrées alimentaires au cours de leur fabrication, préparation ou traitement ».
Le premier critère d’assujettissement à la première taxe de l’article 8 est que ces denrées aient connu une transformation (premier alinéa du futur B).
Trois définitions sont données au 1. de l’article 2 du règlement (CE) n° 852/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 relatif à l’hygiène des denrées alimentaires :
– à son m), la transformation est entendue comme « toute action entraînant une modification importante du produit initial, y compris par chauffage, fumaison, salaison, maturation, dessiccation, marinage, extraction, extrusion, ou une combinaison de ces procédés » ;
– à son n), les produits non transformés sont qualifiés comme les « denrées alimentaires n’ayant pas subi de transformation et qui comprennent les produits qui ont été divisés, séparés, tranchés, découpés, désossés, hachés, dépouillés, broyés, coupés, nettoyés, taillés, décortiqués, moulus, réfrigérés, congelés, surgelés ou décongelés » ;
– à son o), les produits transformés sont caractérisés comme « denrées alimentaires résultant de la transformation de produits non transformés [et qui] peuvent contenir des substances qui sont nécessaires à leur fabrication ou pour leur conférer des caractéristiques spécifiques ».
Ces définitions n’ont pas nécessité de transposition en droit français ().
Il en résulte que l’ajout d’un additif (cf. infra) n’est donc pas une opération suffisante pour qu’un produit soit dit transformé.
Les produits ultratransformés ne sont pas une catégorie juridique.
En effet, comme le souligne clairement l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) : « en France, bien qu’il n’existe pas de définition réglementaire pour les aliments qualifiés d’ultratransformés, plusieurs recommandations officielles y font référence ; ainsi, les objectifs du Haut Conseil de la santé publique pour le programme national [pour la] nutrition [et la] santé (PNNS) sont “d’interrompre la croissance de la consommation des produits ultratransformés” et Santé publique France recommande de “limiter les boissons sucrées, les aliments gras, sucrés, salés et ultratransformés” ; le programme national de l’alimentation et de la nutrition (PNAN) prévoit la caractérisation des aliments ultratransformés, l’étude de l’impact [sic] pour la santé de leur consommation et la priorisation des actions à mener ; de plus, de nombreuses propositions, issues de rapports parlementaires, de la Convention citoyenne pour le climat ou d’initiatives citoyennes, portent sur les aliments ultratransformés, en lien avec l’étiquetage, la taxation, l’interdiction de la publicité ou la limitation en restauration collective » ().
Attentif aux initiatives de ses collègues (), le rapporteur général sait que bien des associations et des entreprises souhaitent utiliser la classification Nova, qu’a initialement développée une équipe de chercheurs de São Paulo.
Toutefois, l’Anses émet une critique sérieuse à l’endroit de cette méthode, qui à ce stade ne peut que disqualifier toute velléité de l’officialiser :
– « la désignation “aliments ultratransformés” attribuée aux aliments de la classe Nova 4 prête à confusion car cette classification est davantage fondée sur la formulation que sur la transformation ; en considérant uniquement les critères liés à la formulation, ils ne sont pas suffisamment précis et ne reposent que sur des listes non exhaustives de substances et d’additifs sans notion de danger ni de seuil » ;
– « des exemples ont été proposés par les auteurs brésiliens à l’origine de la classification Nova afin de faciliter son application ; cependant, [ils se fondent] sur des généralisations qui peuvent ne pas être valables en dehors du Brésil, selon l’offre alimentaire ; le recours aux exemples rend l’application de la classification subjective et peut induire un biais de classification [...] ; dans les études épidémiologiques, les données de composition étant insuffisantes pour classer de manière certaine chacun des aliments selon les critères Nova [...] » ;
– « au vu de ces éléments, il apparaît que la classification Nova, bien que largement répandue dans les publications étudiant les effets sanitaires des aliments ultratransformés, ne reflète pas rigoureusement le niveau de transformation des aliments ; l’application de la classification requiert une très bonne connaissance de la composition des produits ; en outre, les critères déterminants pour le classement des aliments, ne sont pas fondés sur des notions de dangerosité et ne sont pas suffisamment précis » ().
Le deuxième critère est que les produits soient préemballés afin d’être consommés « en l’état ou après simple réchauffage ou décongélation ».
Il a manifestement semblé au Gouvernement que cette formule désignait plus nettement les produits industriels et excluait plus clairement ceux issus de l’artisanat que le renvoi canonique aux denrées conditionnées dans des récipients destinés à la vente au détail soit directement, soit par l’intermédiaire d’un professionnel ou préalablement assemblés et présentés dans des récipients non destinés à la vente au détail afin d’être consommables en l’état. Désireux de protéger le travail des artisans locaux, y compris les très petites (TPE) et petites et moyennes entreprises (PME) artisanales, dans le funeste cas où la taxe serait créée, le rapporteur général se range à cette analyse juridique.
Le troisième critère est que les denrées se voient attribuer les codes NC 1704, 1806, NC 1901 90 99, NC 1904, 1905 et NC 2105 du tarif des douanes (1° du futur B du I de l’article codifié).
Le chapitre 17 correspond aux sucres et sucreries, à l’exception des sucreries contenant du cacao qui relèvent du chapitre suivant, des sucres chimiquement purs et des médicaments. La position 04 comprend les sucreries sans cacao.
Extrait du tarif douanier commun – code 1704
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1704
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Sucreries sans cacao (y compris le chocolat blanc)
|
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1704 10
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Gommes à mâcher (chewing-gum), même enrobées de sucre
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1704 10 10
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D’une teneur en poids de saccharose inférieure à 60 %
(y compris le sucre inverti calculé en saccharose)
|
|
1704 10 90
|
D’une teneur en poids de saccharose égale ou supérieure à 60 %
(y compris le sucre inverti calculé en saccharose)
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1704 90
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Autres
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1704 90 10
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Extraits de réglisse contenant en poids plus de 10 % de saccharose,
sans addition d’autres matières
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1704 90 30
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Préparation dite « chocolat blanc »
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1704 90 51
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Pâtes et masses, y compris le massepain,
en emballages immédiats d’un contenu net égal ou supérieur à 1 kg
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1704 90 55
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Pastilles pour la gorge et bonbons contre la toux
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1704 90 61
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Dragées et sucreries similaires dragéifiées
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1704 90 65
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Gommes et autres confiseries à base de gélifiants,
y compris les pâtes de fruits sous forme de sucreries
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1704 90 71
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Bonbons de sucre cuit, même fourrés
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1704 90 75
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Caramels
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1704 90 81
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Sucreries obtenues par compression
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1704 90 99
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Autres
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Source : règlement d’exécution (UE) 2025/1926, pp 153-154.
Le chapitre 18 correspond au cacao et à ses préparations. La position 06 comprend le chocolat et les autres préparations alimentaires contenant du cacao.
Extrait du tarif douanier commun – code 1806
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1806
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Chocolat et autres préparations alimentaires contenant du cacao
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1806 10
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Poudre de cacao avec addition de sucre ou d’autres édulcorants
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1806 10 15
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Ne contenant pas ou contenant en poids moins de 5 % de saccharose (y compris le sucre inverti calculé en saccharose) ou d’isoglucose calculé également en saccharose
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1806 10 20
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D’une teneur en poids de saccharose (y compris le sucre inverti calculé en saccharose)
ou d’isoglucose calculé également en saccharose,
égale ou supérieure à 5 % et inférieure à 65 %
|
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1806 10 30
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D’une teneur en poids de saccharose (y compris le sucre inverti calculé en saccharose)
ou d’isoglucose calculé également en saccharose,
égale ou supérieure à 65 % et inférieure à 80 %
|
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1806 10 90
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D’une teneur en poids de saccharose (y compris le sucre inverti calculé en saccharose)
ou d’isoglucose calculé également en saccharose, égale ou supérieure à 80 %
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1806 20
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Autres préparations présentées soit en blocs ou en barres d’un poids excédant 2 kg, soit à l’état liquide ou pâteux ou en poudres, granulés ou formes similaires,
en récipients ou en emballages immédiats, d’un contenu excédant 2 kg
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1806 20 10
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D’une teneur en poids de beurre de cacao égale ou supérieure à 31 %
ou d’une teneur totale en poids de beurre de cacao et de matières grasses provenant du lait égale ou supérieure à 31 %
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1806 20 30
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D’une teneur totale en poids de beurre de cacao et de matières grasses provenant du lait égale ou supérieure à 25 % et inférieure à 31 %
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1806 20 50
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Autres, d’une teneur en poids de beurre de cacao égale ou supérieure à 18 %
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1806 20 70
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Préparations dites chocolate milk crumb [miettes]
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1806 20 80
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Glaçage au cacao
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1806 20 95
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Autres
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1806 31 00
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Autres, présentés en tablettes, barres ou bâtons, fourrés
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1806 32
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Autres, présentés en tablettes, barres ou bâtons, non fourrés
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1806 32 10
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Additionnés de céréales, de noix ou d’autres fruits
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1806 32 90
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Autres
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1806 90
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Autres
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1806 90 11
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Bonbons au chocolat (pralines), fourrés ou non, contenant de l’alcool
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1806 90 19
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Autres bonbons au chocolat (pralines), fourrés ou non
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1806 90 31
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Fourrés
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1806 90 39
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Non fourrés
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1806 90 50
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Sucreries et succédanés à partir de produits de substitution du sucre, contenant du cacao
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1806 90 60
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Pâtes à tartiner contenant du cacao
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1806 90 70
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Préparations pour boissons contenant du cacao
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1806 90 90
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Autres
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Source : règlement d’exécution (UE) 2025/1926, pp. 155-157.
Le chapitre 19 correspond aux préparations à base de céréales, de farines, d’amidons, de fécules ou de lait et aux pâtisseries.
La position 1901 est composite : extraits de malt d’abord ; préparations alimentaires de farines, gruaux, semoules, amidons, fécules ou extraits de malt ne contenant pas de cacao ou contenant moins de 40 % en poids de cacao calculés sur une base entièrement dégraissée, non dénommées ni comprises ailleurs ensuite ; préparations de produits des nos 0401 à 0404, ne contenant pas de cacao ou contenant moins de 5 % en poids de cacao calculés sur une base entièrement dégraissée, non dénommées ni comprises ailleurs enfin.
La position 1904 regroupe divers produits céréaliers, dont ceux d’ordinaire consommés au petit-déjeuner, mais exclut la farine, le gruau et la semoule, lesquels relèvent du bloc 1901.
La position 1905 est formée des produits de la boulangerie, de la pâtisserie ou de la biscuiterie, même additionnés de cacao, des hosties, des cachets vides des types utilisés pour les médicaments, des pains à cacheter, des pâtes séchées de farine, d’amidon ou de fécule en feuilles et de produits similaires. Au sens de la sous‑position 1905 31, ne sont considérés comme biscuits additionnés d’édulcorants que les produits présentant une teneur en eau n’excédant pas 12 % et une teneur en matières grasses n’excédant pas 35 % (hors matières pour fourrer ou recouvrir les biscuits). La sous-position 1905 90 20 couvre les produits secs et cassants.
Extrait du tarif douanier commun – code 1901
|
1901
|
Extraits de malt ; préparations alimentaires de farines, gruaux, semoules, amidons, fécules ou extraits de malt, ne contenant pas de cacao ou contenant moins de 40 %
en poids de cacao calculés sur une base entièrement dégraissée, non dénommées
ni comprises ailleurs ; préparations alimentaires de produits des nos 0401 à 0404,
ne contenant pas de cacao ou contenant moins de 5 % en poids de cacao calculés
sur une base entièrement dégraissée, non dénommées ni comprises ailleurs
|
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1901 10 00
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Préparations pour l’alimentation des nourrissons et des enfants en bas âge (au détail)
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1901 20 00
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Mélanges et pâtes pour la préparation des produits de la boulangerie, de la pâtisserie ou de la biscuiterie du n° 1905
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1901 90
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Autres
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1901 90 11
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Extraits de malt d’une teneur en extrait sec égale ou supérieure à 90 % en poids
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1901 90 19
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Autres extraits de malt
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1901 90 91
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Autres, ne contenant pas de matières grasses provenant du lait, de saccharose, d’isoglucose, de glucose, d’amidon ou de fécule ou contenant en poids moins de 1,5 % de matières grasses provenant du lait, moins de 5 % de saccharose [y compris le sucre inverti (ou interverti)] ou d’isoglucose, moins de 5 % de glucose ou d’amidon ou de fécule,
à l’exclusion des préparations alimentaires en poudre de produits des nos 0401 à 0404
|
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1901 90 95
|
Préparations alimentaires sous forme de poudre, consistant en un mélange de lait écrémé et/ou de lactosérum et de graisses/huiles végétales,
d’une teneur en matières grasses n’excédant pas 30 % en poids
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1901 90 99
|
Autres (par exemple des flans finis ou des préparations pour flan)
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Source : règlement d’exécution (UE) 2025/1926, p. 159.
Extrait du tarif douanier commun – code 1904
|
1904
|
Produits à base de céréales obtenus par soufflage ou grillage (dont corn flakes) ; céréales (autres que le maïs) en grains ou sous forme de flocons ou d’autres grains travaillés (à l’exception de la farine, du gruau et de la semoule),
précuites ou autrement préparées, non dénommées ni comprises ailleurs
|
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1904 10
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Produits à base de céréales obtenus par soufflage ou grillage
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1904 10 10
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À base de maïs
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1904 10 30
|
À base de maïs
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1904 10 90
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Autres
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1904 20
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Préparations obtenues à partir de flocons de céréales non grillés ou de mélanges
de flocons de céréales non grillés et de flocons de céréales grillés ou de céréales soufflées
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1904 20 10
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Préparations du type müesli à base de flocons de céréales non grillés
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1904 20 91
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Autres à base de maïs
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1904 20 95
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Autres à base de riz
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1904 20 99
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Autres
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1904 30 00
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Bulgur [boulgour] de blé
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1904 90
|
Autres
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1904 90 10
|
À base de riz
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1904 90 80
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Autres
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Source : règlement d’exécution (UE) 2025/1926, pp. 160-161.
Extrait du tarif douanier commun – code 1905
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1905
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Produits de la boulangerie, de la pâtisserie ou de la biscuiterie, même additionnés
de cacao ; hosties, cachets vides utilisés pour les médicaments, pains à cacheter, pâtes séchées de farine, d’amidon ou de fécule en feuilles et produits similaires
|
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1905 10 00
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Pain croustillant dit Knäckebrot [pain croquant allemand ou scandinave]
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1905 20
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Pain d’épices
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1905 20 10
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D’une teneur en poids de saccharose [y compris le sucre inverti (ou interverti)
calculé en saccharose] inférieure à 30 %
|
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1905 20 30
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D’une teneur en poids de saccharose [y compris le sucre inverti (ou interverti)
calculé en saccharose] égale ou supérieure à 30 % et inférieure à 50 %
|
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1905 20 90
|
D’une teneur en poids de saccharose [y compris le sucre inverti (ou interverti)
calculé en saccharose] égale ou supérieure à 50 %
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1905 31
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Biscuits additionnés d’édulcorants
|
|
1905 31 11
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Entièrement ou partiellement enrobés ou recouverts de chocolat ou d’autres préparations contenant du cacao, en emballages immédiats d’un contenu net n’excédant pas 85 g
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1905 31 19
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Entièrement ou partiellement enrobés ou recouverts de chocolat ou d’autres préparations contenant du cacao, autres
|
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1905 31 30
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Autres, d’une teneur en poids de matières grasses provenant du lait égale ou supérieure à 8 %
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1905 31 91
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Doubles biscuits fourrés
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1905 31 99
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Autres
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1905 32
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Gaufres et gaufrettes
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1905 32 05
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D’une teneur en eau excédant 10 %
|
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1905 32 11
|
Entièrement ou partiellement enrobées ou recouvertes de chocolat ou d’autres préparations contenant du cacao
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|
1905 32 19
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Autres
|
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1905 32 91
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Salées, fourrées ou non
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1905 32 99
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Autres
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1905 40
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Biscottes, pain grillé et produits similaires grillés
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1905 40 10
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Biscottes
|
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1905 40 90
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Autres
|
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1905 90
|
Autres
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1905 90 10
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Pain azyme (mazoth)
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1905 90 20
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Hosties, cachets vides des types utilisés pour les médicaments, pains à cacheter, pâtes séchées de farine, d’amidon ou de fécule en feuilles et produits similaires
|
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1905 90 30
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Pain sans addition de miel, d’œufs, de fromage ou de fruits et d’une teneur en sucres
et matières grasses n’excédant pas, chacune, 5 % en poids sur matière sèche
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1905 90 45
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Biscuits
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1905 90 55
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Produits extrudés ou expansés, salés ou aromatisés
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1905 90 70
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Autres contenant au moins 5 % en poids de saccharose, de sucre inverti (ou interverti) ou d’isoglucose
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1905 90 80
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Autres
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Source : règlement d’exécution (UE) 2025/1926, pp. 161-162.
Le chapitre 21 comprend diverses préparations alimentaires. La position 2105 regroupe les glaces de consommation, même contenant du cacao.
Extrait du tarif douanier commun – code 2105
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2105 00
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Glaces de consommation, même contenant du cacao
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2105 00 10
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Ne contenant pas ou contenant en poids moins de 3 % de matières grasses provenant du lait
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2105 00 91
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D’une teneur en poids de matières grasses provenant du lait égale ou supérieure à 3 % mais inférieure à 7 %
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2105 00 99
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D’une teneur en poids de matières grasses provenant du lait égale ou supérieure à 7 %
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Source : règlement d’exécution (UE) 2025/1926, p 186.
Force est pour le rapporteur général de constater à quel point tout le « génie technocratique » de l’Union européenne s’exprime dans ces tableaux.
Le quatrième critère pour que les produits fassent l’objet de la taxe est qu’ils contiennent des sucres, ajoutés ou non (2°).
Le cinquième critère est que les produits contiennent un ou des additifs alimentaires autorisés (3°).
L’autorisation fait référence au règlement (CE) n° 1333/2008 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008 sur les additifs alimentaires :
– le a) de son article 1er renvoie aux listes figurant aux annexes II (additifs qui peuvent être mis sur le marché en tant que tels et utilisés dans les denrées alimentaires) et III (additifs qui peuvent être utilisés dans des additifs alimentaires, dans des enzymes alimentaires et dans des arômes alimentaires) du même règlement ;
– de nombreuses mesures du texte prévoient des spécifications auxquelles les additifs doivent être conformes, mais l’on peut aussi citer un autre texte, à savoir le règlement (CE) n° 1331/2008 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 2008 établissant une procédure d’autorisation uniforme pour les additifs, enzymes et arômes alimentaires.
Les additifs sont répartis en pas moins de vingt-sept catégories (dont celle des édulcorants) et sont désignés à la fois par une dénomination et un code : environ 350 entrées sont autorisées, comme les chlorophylles (E 140), le charbon végétal médicinal (E 153), le β-apocaroténal-8’ (E 160e), le rouge de betterave (E 162) parmi les colorants ou bien l’acide sorbique (E 200), le disulfite de potassium (E 224) ou la gomme xanthane (E 415) parmi toutes les autres sous-listes ().
● D’autre part, le 4° fixe les valeurs de départ du barème qui serait fonction du code du tarif douanier (1° et 2° du futur B du I) et serait indexé au 1er janvier de chaque année dans un taux égal à celui de l’indice des prix à la consommation (IPC) de l’année précédente, suivant une règle d’arrondi usuelle pour les droits indirects (prévue de façon similaire pour les accises sur le tabac et l’alcool ou les contributions sur les boissons sucrées et édulcorées).
Tarifs envisagés pour la contribution sur les produits sucrés
(par quintal de produit)
|
Quantité de sucres totaux
(en kilogrammes de sucre)
|
Tarif
(en euros)
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Code NC 1901 90 99 : autres préparations alimentaires, non destinées spécifiquement aux nourrissons, non constituées de mélanges ou pâtes pour boulangerie-pâtisserie, ne relevant pas des extraits de malt
et ne satisfaisant pas aux critères des sous-positions 1901 90 91 et 1901 90 95
Code NC 1904 : produits céréaliers et céréales (précisions supra)
Code NC 1905 : produits de la boulangerie, de la pâtisserie ou de la biscuiterie, même additionnés
de cacao ; hosties, cachets vides des types utilisés pour les médicaments, pains à cacheter,
pâtes séchées de farine, d’amidon ou de fécule en feuilles et produits similaires
Code NC 2105 : glaces de consommation, même contenant du cacao
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Supérieure à 10 et inférieure à 23
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4,07
|
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Entre 23 et 30
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14,00
|
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Au-delà de 30
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22,00
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Code NC 1704 : sucreries sans cacao (y compris le chocolat blanc)
Code NC 1806 : chocolat et autres préparations alimentaires contenant du cacao
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Supérieure à 10 et inférieure à 47
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4,07
|
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Entre 47 et 56
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14,00
|
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Au-delà de 56
|
22,00
|
Source : article 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Comme ce qui s’observe pour les boissons sucrées depuis la réforme décrite supra, les marches sont franchement heurtées : des effets de seuil se produiront avec une multiplication de 3,4 de la première tranche à la deuxième et de 1,6 entre celle‑ci et la troisième.
● Les 1°, 3°, 5° et 6° du I sont des coordinations, les premières étant formelles et la dernière concernant l’affectation des deux taxes à la branche maladie, invalidité et maternité du régime de protection sociale des personnes non salariées des professions agricoles.
2. Produits transformés édulcorés
Le II de l’article 8 modifie quant à lui l’article 1613 quater du code général des impôts, actuellement relatif à la taxation des boissons édulcorées.
● D’une part, son 2° complète le I de l’article codifié par un B instituant une contribution sur les « produits préemballés, contenant des édulcorants de synthèse, destinés à la consommation humaine en l’état ou après simple réchauffage ou décongélation » relevant des codes relevant des codes NC 1704, NC 1806, NC 1901 90 99, NC 1904, NC 1905 et NC 2105 du tarif douanier, présentés supra.
S’agissant des édulcorants, ils sont définis en tant que « substances qui servent à donner une saveur sucrée aux denrées alimentaires » au 1. de l’annexe I du règlement (CE) du 16 décembre 2008, précité. Le complément « de synthèse » n’a pas de définition juridique mais renvoie au fait que la saveur sucrante ait été obtenue par un procédé chimique. L’article 7 du règlement dispose qu’un additif alimentaire ne peut être inscrit sur la liste des édulcorants que s’il respecte des objectifs communs à toutes les catégories d’additifs (conserver la qualité nutritive, accroître la capacité de conservation, améliorer les propriétés organoleptiques, aider à la transformation, etc.) et des objectifs spécifiques (remplacer des sucres pour la fabrication de denrées à valeur énergétique réduite, non cariogènes ou sans sucres ajoutés, etc.).
La catégorie comprend vingt-deux entrées, notamment les sorbitols (E 420), l’aspartame (E 951) ou bien les glycosides de stéviol issus de Stevia (E 960a).
● D’autre part, le d du 3° dudit II prévoit pour la contribution sur les denrées transformées édulcorées des trois codes douaniers concernés un barème avec deux tranches tarifaires en fonction du degré d’édulcoration. C’est une façon de procéder qui s’inspire aussi de la récente réforme concernant les boissons (cf. supra).
Tarifs envisagés pour la contribution sur les produits ÉdulcorÉs
(par quintal de produit)
|
Quantité de sucres totaux
(en kilogrammes d’édulcorants)
|
Tarif
(en euros)
|
|
Codes NC 1704, NC 1806, NC 1901 90 99, NC 1904, NC 1905 et NC 2105
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Jusqu’à 120 milligrammes
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4,50
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Au delà de 120 milligrammes
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6,00
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Source : article 8 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Une indexation annuelle est prévue, d’abord et par exception pour 2028 dans une proportion équivalente au taux global d’évolution des tarifs applicables aux boissons édulcorées entre 2026 et 2028, puis classiquement suivant l’inflation.
Le tarif calculé en fonction de l’édulcoration peut le cas échéant s’ajouter à celui qui repose sur la quantité de sucre, pour les produits qui connaîtraient les deux adjonctions à la fois.
● Le 1°, les a à c du 3°, le 4° et le 5° du II effectuent des coordinations, la toute dernière permettant l’affectation du produit de la contribution à la branche maladie du régime des non-salariés agricoles.
B. Derrière un objectif sanitaire louable, des conséquences négatives pour les consommateurs et les producteurs
Pour justifier l’introduction d’une telle mesure, le Gouvernement fait valoir dans l’annexe 9 des arguments que le rapporteur général consulte avec attention mais auxquels il entend apporter des nuances.
● D’abord, l’étude d’impact rappelle la croissance prévalente des maladies chroniques et leur indiscutable corrélation à la consommation excessive de produits riches en sucres et en additifs.
Bien des références d’ordre scientifique, par exemple de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) sont mentionnées dans l’annexe : leur sérieux n’est pas contesté.
Selon l’exécutif, aux côtés de mesures de prévention, la fiscalité comportementale encouragerait la reformulation de leurs recettes par les industriels et modifierait les préférences des consommateurs ; surtout, elle éviterait à collectivité en général et à la sécurité sociale en particulier des dépenses ultérieures, notamment pour les branches maladie et autonomie.
Ainsi le Gouvernement propose-t-il d’étendre les taxes qui s’appliquent pour l’heure aux boissons sucrées et édulcorées aux produits solides sucrés qu’il qualifie de « plus contributeurs aux apports en sucre dans la population, et en particulier des enfants et adolescents [...], à savoir les viennoiseries, pâtisseries, biscuits et gâteaux sucrés, céréales pour le petit-déjeuner et barres céréalières, glaces, desserts glacés et sorbets, entremets et crèmes desserts, confiseries et produits chocolatés », pour près du tiers des apports (contre environ un quart chez les adultes).
Sur un strict plan logique (quoiqu’il ne soutienne pas les deux contributions qui seraient créées), le rapporteur, partage l’idée qu’il faut traiter ensemble les sucres et les édulcorants, pour empêcher des contournements de l’intention (qu’à nouveau il espère sans prospérité) du législateur.
● À l’appui de son projet d’affecter l’offre et la demande via les prix, l’exécutif fait valoir qu’il veut « encourager la reformulation et les démarches de co-construction en cours avec les filières agroalimentaires pour élaborer des accords collectifs volontaires d’amélioration de la composition nutritionnelle des produits ».
Mais le rapporteur général a déjà eu l’occasion de souligner que « la reformulation, c’est-à-dire l’adaptation des recettes, est un processus exigeant et de long terme, qui nécessite de la recherche, donc de l’investissement » () et appelle parfois une renégociation des contrats entre les producteurs et avec les fournisseurs agroalimentaires, si bien que la taxe n’est pas un encouragement mais une sanction.
● Comme le notait le rapport précité de la Mecss, « les droits indirects – TVA principalement, mais aussi accises sur l’alcool ou le tabac, etc. – se caractérisent par une différence entre l’opérateur devant verser l’impôt à l’administration et l’agent économique supportant réellement sa charge, c’est‑à‑dire le consommateur final ; [...] toute entreprise connaissant une hausse de la fiscalité à laquelle elle est assujettie est amenée à relever ses prix, afin de préserver ses marges ; néanmoins, ce report n’est pas forcément intégral, car il existe pour les vendeurs un risque que le renchérissement soit moins générateur d’une compensation de l’impôt que d’un recul du chiffre d’affaires ».
La mesure dans laquelle la hausse d’une taxe indirecte est réfléchie sur les prix peut aller de 40 % à 100 %.
Selon une association du secteur des boissons, le montant de la taxe va de 0,5 centime d’euro pour les références les moins sucrées à 19,3 centimes d’euro pour certains colas. Ainsi, le renchérissement dans une proportion de 11 centimes d’euro pour une bouteille de 1 litre ou de 17 centimes d’euro pour une bouteille de 1,5 litre (s’agissant d’une marque bien connue) calculé par les rapporteurs généraux Yannick Neuder et Thibault Bazin reste crédible.
En ce qui concerne les denrées transformées solides contenant des sucres ou des édulcorants de synthèse, une simulation du montant de la nouvelle contribution dans le prix d’un paquet de 250 grammes a été préparée par le Gouvernement ; selon le rapporteur général, les calculs de l’administration paraissent justes.
Estimation du montant de la nouvelle taxe
pour cinq exemples de produits transformés sucrés
(en masse, en euros et en pourcentage)
Source : annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Cet accroissement des prix pour les particuliers n’est pas ignoré par l’exécutif, mais assumé : l’annexe 9 indique que la contribution est « susceptible, à court terme, de peser davantage sur les ménages les plus précaires ».
Le rapporteur général ne peut se résoudre à soutenir un impôt régressif, dont le poids serait relativement plus supporté par les ménages modestes : ce serait un signal très négatif à l’attention des classes populaires et moyennes. Le message est aussi terrible vis-à-vis des exploitants agricoles, à rebours du climat économique et social du pays : pour les entreprises alimentaires, la situation est déjà tendue, les marges sont au plus bas, la trésorerie est contrainte, les sites industriels ferment, de sorte qu’une nouvelle taxe entraînerait un recul des investissements, des emplois perdus et une dégradation de la compétitivité et de la souveraineté françaises, au bénéfice des importations.
● Tant s’en faut, le rapporteur général ne souhaite pas donner d’idées à ses collègues qui souhaiteraient renforcer les taxes, mais le choix du Gouvernement de ne pas distinguer les sucres présents naturellement dans les produits et les sucres ajoutés lui semble techniquement ou juridiquement contestable ; l’annexe 9 donne pour motif que cela aurait été complexe et aurait soulevé un « important risque de constitutionnalité au regard du principe d’égalité devant les charges publiques » :
– sur le premier point, ce départ existe pourtant pour les boissons (2° du I de l’article 1613 ter du code général des impôts) ;
– sur le second point, l’argument paraît manquer de force, dès lors que l’exécutif lui-même a décidé de n’assujettir que les produits relevant de trois codes de la nomenclature des douanes
● Le rapporteur général se félicite cependant que le Gouvernement ait écarté la piste d’une imposition qui aurait reposé sur le Nutri-score :
– d’abord, asseoir une recette publique sur un cahier des charges qui, malgré le magistère intellectuel qu’exerce à son endroit Santé publique France, présente des fragilités aurait été une mauvaise façon pour le législateur de remplir son office ;
– ensuite, cela aurait « nécessit[é] la mise en place d’un mécanisme spécifique de contrôle et d’échanges de données [pour] contrôler les déclarations réalisées par les industriels » ;
– enfin, cela « [aurait pu] être perçu comme un moyen de rendre l’usage [du Nutri-score] obligatoire alors qu’il est aujourd’hui utilisé sur la base du volontariat » et le rapporteur général serait moins timide en rappelant que, l’année dernière, la commission des affaires sociales du Sénat avait relevé que « la réglementation européenne en vigueur fixe [...] un cadre juridique strict, qui interdit d’imposer des mentions additionnelles à celles qu’elle prévoit au titre du principe de libre circulation des marchandises ; [...] la mesure pourrait être interprétée comme une obligation déguisée d’affichage » ().
De même, le rapporteur général juge pertinent (non pour défendre la mesure mais en la lisant avec objectivité) que ne soient frappés que les produits préemballés destinés à être consommés en l’état ou après simple réchauffage ou décongélation.
Cette exonération des denrées non préemballées ou fournies directement par le fabricant en faibles quantités au consommateur ou à des établissements de détail locaux serait une protection pour l’artisanat (boulangeries, par exemple) dont le travail est moins transformé et de meilleure qualité.
C. Incidence financiÈre
Le Gouvernement escompte de l’article 8 un rendement pour la branche maladie du régime des non-salariés agricoles de 303 millions d’euros en 2027 (), puis 312, 321 et 330 millions d’euros d’ici à 2030.
● Sans qu’il soit en mesure de combler ces lacunes, dans le temps qui lui est imparti pour la rédaction du commentaire de chaque article et avec les données dont il peut disposer, le rapporteur général note :
– que pour « estimer les volumes de viennoiseries, pâtisseries, biscuits, gâteaux, céréales pour le petit-déjeuner et barres céréalières, glaces, desserts glacés et sorbets, entremets et crèmes desserts, confiseries et produits chocolatés consommés par an en France, en excluant les produits fait-maison et artisanaux », l’exécutif a utilisé une étude de l’Anses qui porte sur les années 2014 et 2015, alors que l’offre sur le marché et les habitudes des Français ont changé depuis ;
– que la simulation a été faite « hors effet de comportement » et sans retenir d’élasticité particulière, ce qui est contradictoire avec l’objectif poursuivi.
● En ce qui concerne, enfin, la déclaration et le recouvrement des deux taxes, les modalités envisagées pour les denrées transformées contenant des sucres ou des édulcorants de synthèse appartenant aux trois catégories du tarif douanier précitées sont les mêmes que celles qui s’appliquent déjà aux boissons : fait générateur tenant à la première livraison en France, paiement au moyen des déclarations de taxe sur la valeur ajoutée (TVA), lesquelles sont mensuelles ou trimestrielles au régime dit réel, et annuelles au régime dit simplifié, etc.
La seule question que l’on peut se poser est celle de savoir si les redevables et l’administration compétente, à savoir la direction générale des finances publiques (DGFiP), pourront être prêts pour une application dès le 1er janvier 2027.
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In fine, le rapporteur général fait part de son scepticisme sur le plan technique et de sa désapprobation sur les plans politique et économique.
Il note que les exemples étrangers ne sont pas convaincants : selon le Conseil des prélèvements obligatoires (CPO), « au-delà des boissons, les taxes ciblant des aliments à faible qualité nutritionnelle n’existent que ponctuellement, notamment en Hongrie (taxe sur certains produits sucrés et salés tels que les chips, les produits chocolatés, les confiseries, les biscuits, les glaces, certaines confitures, les boissons sucrées, les boissons énergisantes et les prémix) et au Danemark (taxe sur certains produits sucrés, dont les bonbons, le chocolat et les crèmes glacées, en plus des boissons) ; la tentative à, la fin de 2011 d’instaurer une taxe sur les graisses saturées au Danemark a, quant à elle, échoué à peine plus d’un an après sa création ; de telles taxes soulèvent des difficultés de mise en œuvre opérationnelle et peuvent se révéler impopulaires en raison de leur effet haussier sur le prix des aliments concernés » ().
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Article 9
Simplifier la régulation du secteur des dispositifs médicaux et autres produits de santé
Cet article instaure une nouvelle contribution sur les dépenses remboursées par l’assurance maladie au titre des dispositifs médicaux dont le rendement a vocation à absorber celui de la clause de sauvegarde du dispositif médical afin de restituer à celle-ci sont rôle premier de corde de rappel budgétaire.
Il crée les conditions du recouvrement de cette taxe dont l’assiette est bien plus large que celle de la clause de sauvegarde qui ne porte que sur les produits de la liste des produits et prestations remboursables pris en charge en sus des prestations hospitalières et ceux bénéficiant d’une prise en charge transitoire. Il modifie à cette fin les dispositions législatives applicables au numéro unique d’identification des dispositifs médicaux inscrits en ligne générique, pour en restreindre le champ d’application aux seuls exploitants de dispositifs médicaux et renforcer l’information de l’assurance maladie sur les codes donnant lieu à un remboursement afin de clarifier et de sécuriser la détermination de l’assiette de la contribution au moyen de ces codes.
L’assiette de la contribution représente 70 % des dépenses remboursées au titre de l’ensemble des dispositifs médicaux pris en charge auquel il applique pour 2027 un taux de 3,6 % pour un rendement prévisionnel de cette contribution estimé à 150 millions d’euros par le Gouvernement. La contribution entre en vigueur le 1er janvier 2027 et elle sera versée pour la première fois par les entreprises en novembre 2028.
I. La dynamique de dépenses dans le secteur des dispositifs médicaux n’est pas contenue par les modalités actuelles de régulation macro économique
A. LA croissance des dépenses remboursées dans le secteur des dispositifs médicaux est mutifactorielle
1. La croissance des dépenses remboursée de dispositifs médicaux est préoccupante et difficile à évaluer
La notion de dispositif médical recouvre une grande diversité de produits de santé puisque cette catégorie comprend des produits aussi variés que les stents cardiaques, les lunettes correctrices, les pansements ou encore les logiciels médicaux, les équipements lourds d’imagerie médicale etc.
Les dispositifs médicaux sont définis à l’article L. 5211–1 du code de la santé publique comme : « tout instrument, équipement, logiciel, implant, réactif, matière ou autre article, destiné par le fabricant à être utilisé seul ou en association chez l’homme pour une ou plusieurs fins médicales […] et dont l’action principale voulue dans ou sur le corps humain n’est pas obtenue par des moyens pharmacologiques ou immunologiques ni par le métabolisme mais dont la fonction peut être assistée par de tels moyens. ».
La revue de dépenses de l’Inspection générale des finances (IGF) et l’inspection générale des affaires sociales (Igas) consacrée aux dispositifs médicaux () documente la forte augmentation des dépenses remboursées dans ce secteur depuis 2017, estimée à 3,7 % par an entre 2017 et 2024 ce qui représente une dépense supplémentaire de 350 millions d’euros chaque année. La consommation de dispositifs médicaux est préoccupante dans la mesure où elle a augmenté de 20 % sur la période considérée, ce qui représente une croissance en valeur estimée à 2,4 milliards d’euros par la mission. Cette augmentation de la dépense est tendanciellement supérieure au rythme de progression des dépenses de santé dans leur ensemble puisque l’Ondam a augmenté de 2,3 % par an entre 2017 et 2019 et de 6,9 % par an de 2020 à 2022 dans un contexte de forte augmentation en raison de la crise sanitaire.
La mission établit par ailleurs que la France se distingue au sein des pays européens par l’ampleur de la dépense par habitant au titre des dispositifs médicaux. Aux termes d’une analyse des données portant sur l’année 2021, la France consacre 298 euros par an et par habitant pour les dispositifs médicaux, la positionnant en tête du classement des pays européens membre de l’Organisation de coopération et de développement économique (OCDE). La France se classe deuxième (après l’Espagne) s’agissant de la part des dépenses de santé consacrée aux dispositifs médicaux (7 %).
- En 2021 la France était le premier pays de l’OCDE par la dépense de dispositifs médicaux par habitant
Source : IGF-Igas, Revue de dépenses : les dispositifs médicaux, Annexe I, p. 2
La dépense remboursée totale de dispositifs médicaux est complexe à évaluer dans la mesure où la dépense publique au titre des dispositifs médicaux peut résulter soit de l’inscription du produit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPP) définie à l’article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et faire à ce titre l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie dans le cadre du circuit de délivrance de ville ou dans le cadre la liste en sus hospitalière définie à l’article L. 162-22-7, mais la dépense publique résulte également des achats de dispositifs médicaux par les établissements de santé, qui ne donnent pas lieu à un remboursement dans la mesure où ils sont considérés comme des consommables dont le coût est compris dans la valorisation de l’activité ou du séjour hospitalier, on parle alors de financement « intra-GHS ».
Selon l’analyse faite par les deux inspections (), la dépense remboursée au titre des dispositifs médicaux était de 14 milliards d’euros en 2022, dont :
– 8,2 milliards d’euros sont rattachés au circuit de délivrance en ville : les dispositifs de traitement de l’apnée du sommeil et du diabète représentent à eux seuls plus de 61 % de la dépense au titre de la LPP et connaissent la croissance la plus dynamique ;
– 2,2 milliards d’euros proviennent de remboursements de dispositifs innovants et coûteux aux établissements publics ou privés dans le cadre de la liste en sus hospitalière : les dispositifs médicaux implantables en cardiologie et orthopédie représentent 20 % de la dépense ;
– 3,5 milliards d’euros sont issus des dépenses des établissements publics () au titre de l’achat de consommable pour les soins : il s’agit principalement des dispositifs médicaux stériles et de diagnostic in vitro utilisé en biologie ou en anatomopathologie.
2. La croissance des dépenses est multifactorielle mais la hausse des volumes apparaît comme un facteur prépondérant pour l’ensemble des agrégats
Les déterminants de la hausse des dépenses de dispositifs médicaux sont d’abord structurels. Ils tiennent d’une part à des évolutions démographiques et épidémiologiques : le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des affections de longue durée (notamment le diabète), et d’autre part à l’innovation et à la transformation du système de soins notamment sous l’effet du développement des prises en charge alternatives à l’hospitalisation, de la désinstitutionalisation, et également de l’innovation technologique qui substitue à des produits anciens et à moindre coût, des produits plus innovants et onéreux tels les dispositifs numériques à usage individuel inscrits sur la liste des activités de télésurveillance médicale prévue par l’article L. 162-52 du code de la sécurité sociale.
La hausse globale de la dépense de dispositifs médicaux entre 2017 et 2022 s’explique principalement par la hausse des dépenses dans le cadre du circuit de ville qui représente près de 60 % de l’augmentation de la dépense sur la période. Cette prépondérance du circuit de ville s’explique par le fait qu’il s’agit de l’agrégat le plus important (8,2 milliards d’euros en 2022) mais, l’analyse de la dynamique de dépense par agrégat montre que l’augmentation est en fait comparable quel que soit le circuit considéré : elle se situe pour chacun entre + 15 % et + 21 % sur la période.
Le circuit de ville contribue fortement à la croissance des dépenses mais la dynamique d’augmentation est similaire pour les trois agrégats
|
Circuit
|
Dépense 2017
(en Mds d’euros)
|
Dépense 2022
(en Mds d’euros)
|
Hausse
2017-2022
(en Mds d’euros)
|
Croissance (en %)
|
Contribution
à la croissance (en %)
|
|
Ville
|
6,8
|
8,2
|
+ 1,4
|
+ 20,6
|
58
|
|
Liste en sus
|
1,9
|
2,2
|
+ 0,3
|
+ 15,8
|
13
|
|
Intra GHS
|
2,9
|
3,5
|
+ 0,6
|
+ 20,7
|
25
|
|
Total
|
11,6
|
14
|
+ 2,4
|
+ 20,7
|
100
|
Lecture : Sur les +2,4 milliards d’euros de dépenses supplémentaires entre 2017 et 2022, 58 % sont imputables au circuit de ville, dont les dépenses ont augmenté de 1,4 milliards d’euros sur la période, soit une croissance de 20,6 %. Les quelques points manquants par rapport au total de 100 % tiennent aux arrondis retenus dans la revue de dépenses.
Source : Commission à partir des données figurant dans IGF-Igas, Revue de dépenses : les dispositifs médicaux, p. 4
L’augmentation des volumes consommés est telle que les mesures tarifaires de baisses de prix ne suffisent pas à contenir la progression de la dépense. Ce constat résulte de l’analyse faite par la mission IGF-Igas des rôles respectifs de l’effet volume et de l’effet prix dans la dynamique de dépense des dispositifs médicaux délivrés en ville pour les trois aires thérapeutiques principales que sont : l’appareillage respiratoire, l’appareillage pour le métabolisme et le maintien à domicile. Ces trois aires thérapeutiques sont responsables de plus de la moitié de la hausse des dépenses entre l’année 2017 et l’année 2022.
Les dépenses de dispositifs médicaux d’appareillage respiratoire ont progressé de 30 % en raison d’un « considérable effet volume (+973 millions d’euros), tempéré par l’effet prix (-598 millions d’euros) notamment liées aux baisses de tarifs » (). L’effet volume explique également la progression de 43 % du montant des dépenses de dispositifs médicaux d’appareillage pour le métabolisme sur la période. La croissance de 30 % des dépenses de dispositifs médicaux pour le maintien à domicile est la seule qui s’explique majoritairement par un effet prix.
B. Les mécanismes de régulation existants sont insuffisants interrogeant la soutenabilité de la dépense de dispositifs médicaux
1. La régulation par les prix révèle certaines limites
a. La liste des produits et prestations remboursables ne permet pas d’assurer une gestion dynamique des produits et de leur tarification
Les défauts de la LPP qui est également une nomenclature des dispositifs médicaux se répercutent dans un manque d’efficience de la chaîne de régulation et de tarification des produits. La LPP n’est pas exhaustive : tous les dispositifs qui ne font pas l’objet d’un remboursement individuel n’y figurent pas, elle contient un grand nombre de lignes voire de chapitres entiers obsolètes et l’architecture d’ensemble n’est pas cohérente ce qui concourt à la difficulté de compréhension et d’exploitation des informations qu’elle contient qui ralentit la révision des lignes de produits obsolètes.
Par ailleurs, seule la procédure d’inscription des dispositifs médicaux « en nom de marque » réservée aux dispositifs proposant une innovation médicale fait l’objet d’une évaluation devant la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (la Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux - Cnedimts) et d’une négociation de prix entre l’industriel et le Comité économique des produits de santé (Ceps). Les autres dispositifs médicaux suivent la procédure d’inscription « en ligne générique » qui n’est pas contrôlée. En pratique, tout industriel peut accéder au marché dès l’obtention d’un marquage « CE » par un organisme certificateur (appelé organisme notifié) il lui est alors attribué un tarif forfaitaire. La procédure d’inscription en ligne générique ne comprend que très peu de barrières à l’entrée ce qui favorise la multiplication des références de dispositifs médicaux disponibles sur le marché.
b. Les baisses de prix négociées par le Ceps sont efficaces mais insuffisantes pour contenir la hausse structurelle de la dépense
Le Ceps a permis une économie de 106 millions d’euros par an en moyenne entre 2016 et 2022 au titre des plans de baisses de prix, portée à 128 millions d’euros en intégrant les remises, qui représentent la différence entre le prix facial de vente et le prix net, qui est reversée par l’exploitant à l’assurance maladie. Les plans de baisses de prix permettent de contenir en partie la hausse de la dépense à hauteur de -1,3 % pour les dépenses de ville et de -2,5 % pour les dépenses à l’hôpital entre 2016 et 2022 selon les estimations de la mission IGF-Igas (). Ces plans de baisses de prix s’inscrivent dans le cadre conventionnel en application des dispositions de l’accord cadre qui lie le comité aux représentants des industriels et en cas d’échec de la négociation, le Ceps peut prononcer des baisses de prix par décision unilatérale.
En dépit de l’efficacité avec laquelle le comité atteint ses objectifs (cible atteinte à hauteur de 75 % en moyenne) (), la régulation conventionnelle ne suffit pas à compenser la hausse des volumes consommés et le renchérissement de certains dispositifs innovants.
Les apports de l’article 58 de la loi de financement pour 2023 () en matière d’encadrement de la tarification des dispositifs médicaux
L’article 58 de la loi de financement pour 2023 a refondé les principes régissant la tarification des dispositifs médicaux dans le sens d’un renforcement du contrôle et de la transparence sur les principes et règles de tarification, la répartition de la valeur entre les acteurs du secteur.
L’article a substitué à un tarif de responsabilité global un tarif distinct pour le produit et pour la prestation associée qui font l’objet d’une évaluation distincte de la Cnedimts (article L. 165-2 du code de la sécurité sociale) et d’une inscription séparée sur la LPP (L. 165-1) ;
Les marges et remises commerciales () que les fournisseurs peuvent accorder aux distributeurs ont été strictement encadrées par l’article L. 165-3-4 ;
L’article a permis de renforcer la transparence financière par la création d’un numéro unique d’identification obligatoire pour chaque dispositif médical inscrit sur la LPP (L. 165-5-1). Ce numéro unique permet d’associer chaque produit à son fabricant et à une ligne de facturation spécifique limitant le recours aux lignes génériques inappropriées et permettant de contrôler le respect du principe de dissociation du produit et de la prestation ;
Les organismes de recouvrement ont été autorisés à vérifier les déclarations des exploitants et distributeurs s’agissant des remises commerciales, les manquements peuvent désormais donner lieu à une pénalité financière pouvant atteindre 5 % du chiffre d’affaires hors taxes (L. 165-1-1-1).
2. La participation des assurés a été récemment renforcée
L’augmentation du reste à charge des assurés constitue un autre levier de régulation de la dépense de dispositifs médicaux. En cette matière, il convient de distinguer d’une part le ticket modérateur et d’autre part les franchises médicales et participations forfaitaires.
● Le ticket modérateur correspond au montant qui reste à la charge de l’assuré après la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire. Ce montant peut être remboursé par la couverture complémentaire, il s’agit d’ailleurs d’une garantie dans les contrats responsables.
Les dispositifs médicaux se voient appliquer un ticket modérateur, conformément aux dispositions de l’article L. 160-13 (I.) du code de la sécurité sociale qui pose le principe d’une participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations remboursables et dont le montant peut varier selon les catégories de prestation et les conditions de prise en charge. Tout rehaussement du ticket modérateur entraine une baisse de la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire et une hausse du reste à charge de l’assuré, qui se traduit en pratique par un transfert de charge vers l’assurance maladie complémentaire dans la mesure où la très grande majorité des contrats garantissent la prise en charge du ticket modérateur.
Le relèvement du ticket modérateur sur les dispositifs médicaux fait partie d’un ensemble de mesures réglementaires adoptées par le Gouvernement au cours de l’été 2026 pour diminuer les dépenses de la branche maladie dans un contexte de préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 marqué par une dégradation significative du solde des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale et singulièrement du déficit de la branche maladie. Le décret du 21 août 2026 () modifiant les dispositions de l’article R. 160-5 du code de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2027 rehausse le ticket modérateur de trois catégories de dépenses au titre des dispositifs médicaux, ce qui revient en pratique à un transfert de charge de l’assurance maladie obligatoire pour l’assurance maladie complémentaire. Il s’agit d’une part d’un relèvement compris entre 50 % et 60 % du ticket modérateur qui était jusqu’à présent compris entre 40 % et 50 % sur les produits de la LPP, et d’autre part d’un relèvement compris entre 50 % et 60 % du ticket modérateur initialement compris entre 35 % et 45 % s’agissant des dispositifs médicaux et des activités inscrits sur la liste des activités de télésurveillance médicale.
Le transfert de charge de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires santé est assumé par le Gouvernement, comme en atteste la présentation du dispositif figurant dans l’objet du décret qui stipule : « Afin de renforcer la pérennité de notre système de santé et de permettre le financement par l’assurance maladie des traitements et des dispositifs médicaux les plus innovants et coûteux, le présent décret modifie la répartition de la prise en charge des dispositifs médicaux, en renforçant la contribution des organismes complémentaires dans le cadre des contrats solidaires et responsables, qui représentent 95 % des contrats vendus. »
● Contrairement au ticket modérateur, les forfaits et franchises médicales constituent un reste à charge réel de l’assuré, ceux-ci ne pouvant donner lieu à aucune prise en charge par l’assurance maladie complémentaire. Leur extension aux dispositifs médicaux est régulièrement débattue comme outil de régulation de la dépense publique afférente.
– Les participations forfaitaires ont été introduites dans le code de la sécurité sociale par la loi de 2004 relative à l’assurance maladie (), elles sont aujourd’hui codifiées à l’article L. 160-13 (). La participation forfaitaire est un reste à charge forfaitaire de l’assuré pour certains actes remboursés par l’assurance maladie tels les consultations ou actes médicaux et les actes de biologie. Initialement fixé à un euro, son montant est aujourd’hui de deux euros, dans la limite d’un plafond annuel qui était de 50 euros jusqu’au 30 septembre 2026 mais qui a été relevé par décret du 11 septembre 2026 () à 70 euros à compter du 1er octobre 2026 et qui sera revalorisé chaque année à compter du 1er janvier 2028 pour tenir compte de l’inflation.
– La création des franchises médicales résulte des dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ([170]), elles sont aujourd’hui codifiées à l’article L. 160-13 ([171]). Les franchises annuelles désignent un reste à charge forfaitaire de l’assuré déduit des remboursements faits par l’assurance maladie qui s’applique aux médicaments délivrés (un euro par boîte), aux actes des auxiliaires médicaux (un euro par acte) ainsi qu’aux transports sanitaires (quatre euros par trajet). Aucune franchise ne s’applique à ce jour à la délivrance de dispositifs médicaux.
La revue de dépense sur les dispositifs médicaux recommandait d’étendre les franchises médicales à la délivrance de dispositifs médicaux. Une telle mesure permettrait de dégager une économie de près de 260 millions d’euros en année pleine selon une hypothèse prudente de plafonnement annuel à 50 euros et de montant minimal fixé à un euro par conditionnement (). Cette proposition est régulièrement débattue () depuis lors dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale mais elle n’a jamais été adoptée.
3. La clause de sauvegarde ne couvre pas l’ensemble des agrégats limitant l’efficacité de cet outil de régulation macroéconomique
La clause de sauvegarde des dispositifs médicaux désigne un mécanisme de régulation macroéconomique de la dépense du secteur reproduisant celui existant pour le secteur du médicament. Créée par la loi de financement pour 2020 (), la clause de sauvegarde des dispositifs médicaux est codifiée aux articles L. 138-19-8 à L. 138-19-13 du code de la sécurité sociale. Son principe est le suivant : dès lors que les dépenses remboursées de l’ensemble du secteur pour une année donnée dépassent un montant préalablement établi en loi de financement, appelé « montant Z », les entreprises exploitantes doivent s’acquitter d’une contribution, appelée « contribution Z » égale à 90 % de la fraction de dépenses remboursées excédant le seuil fixé en loi de financement (le « Z ») et dont le produit est reversé à l’assurance maladie afin de contenir une dérive de la trajectoire de dépense. La clause de sauvegarde du médicament comme du dispositif médical a été imaginée comme une « corde de rappel » budgétaire pour limiter les conséquences d’un dépassement très important de l’objectif de dépense retenu dans la construction de l’Ondam.
Les inspections reconnaissent la pertinence de la clause de sauvegarde comme outil de régulation macroéconomique mais soulèvent deux limites :
La première limite résulte de l’assiette de la contribution qui est incomplète dans la mesure où seules les dépenses de dispositifs médicaux inscrits sur la LPP et de ceux inscrits sur la liste en sus hospitalière sont mentionnées, ce qui exclut de l’assiette : l’ensemble des dépenses de dispositifs médicaux relavant du circuit « intra-GHS » dont la dynamique de croissance est pourtant significative et qui expliquent le quart de l’augmentation de la dépense globale entre 2016 et 2022 (cf. A. supra) ; mais aussi les dépenses de dispositifs médicaux au titre de la prise en charge anticipée numérique (Pecan) et les activités inscrites sur la liste d’activités de télésurveillance médicale (LATM) alors qu’il s’agit des produits et prestations qui présentent la dynamique de prix la plus forte compte tenu du renchérissement des innovations technologiques ;
La seconde limite tient au fait que l’objet de cette contribution n’est pas d’apporter un rendement annuel qui permettrait de compenser une partie de la hausse structurelle de la dépense, mais qu’il s’agit d’un mécanisme de sauvegarde en cas de dérapage important de la dépense. Dans les faits, la clause ne s’est déclenchée qu’une fois en 2025 au titre de l’exercice 2024 marqué pour la première fois par un dépassement du montant Z ce qui conforte les limites relevées par la revue de dépenses.
La mission recommande de compléter l’assiette de calcul de la clause de sauvegarde du dispositif médical et de dissocier l’objectif de rendement annuel propre aux contributions de droit commun, du rôle propre de la contribution Z qui doit rester celui de corde de rappel budgétaire.
II. Une nouvelle contribution assise sur les montants remboursés par l’assurance maladie au titre de l’ensemble des dispositifs médicaux permettra une régulation plus juste et efficace de la dépense
La mesure proposée consiste en un transfert du rendement projeté de la clause de sauvegarde du dispositif médical au sein d’une contribution dont l’assiette est plus large, afin de préserver le rôle de code de rappel budgétaire de la clause de sauvegarde. L’article opère une déclinaison, dans le secteur du dispositif médical, de la réforme en matière de régulation macroéconomique du médicament adoptée en loi de financement pour 2026 qui s’est traduite par un relèvement du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament (le montant M) et le transfert de son rendement dans une nouvelle contribution appelée contribution supplémentaire à l’assiette élargie et au rendement prévisible.
Pour ce faire, l’article procède à une fiabilisation de l’identification des dispositifs médicaux entrant dans le champ de l’assiette avant de préciser l’assiette, le taux, les modalités de recouvrement et l’affectation de la contribution.
A. L’identification par l’assurance maladie des dispositifs médicaux entrant dans le champ de la contributon
Le 2° du I de l’article procède à une réécriture des dispositions de l’article L. 165-5-1 du code de la sécurité sociale qui subordonne au plus tard à compter du 1er janvier 2020, l’inscription en ligne générique des dispositifs médicaux à l’obtention d’un code d’identification individuel et à la conformité, attestée par le bénéfice d’une certification, à la charte de qualité des pratiques pour la présentation, l’information ou la promotion des dispositifs médicaux et des produits de santé autres que les médicaments, prévue par l’article L. 162-17-9.
Dans la rédaction proposée du I du 2° du I., l’inscription par description générique des produits inscrits sur la LPP prévue à l’article reste subordonnée à la détention d’un code permettant l’identification individuelle de chacun des produits et de son exploitant. La rédaction proposée supprime la référence aux distributeurs des dispositifs médicaux pour lever toute ambiguïté sur la portée de l’obligation de disposer d’un code d’identification individuel qui ne pèse que sur l’exploitant ().
La rédaction proposée ajoute trois alinéas relatifs au rôle de l’assurance maladie qui n’est pas mentionnée dans l’article en vigueur. Au terme de ces alinéas, la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) collecte ces codes et identifiants et les rend publics sur son site internet ; les caisses locales d’assurance maladie exigent ces codes en vue de procéder au remboursement et à la prise en charge des dispositifs médicaux ; un décret en Conseil d’État précise les conditions d’application de l’article et notamment les obligations respectives de l’assurance maladie et des exploitants s’agissant de l’élaboration de ces codes identifiants. En subordonnant le remboursement des dispositifs médicaux à la transmission régulière par les exploitants des codes d’identification individuelle de leurs produits, la rédaction proposée vise à garantir la tenue à jour des codes d’identification individuels des dispositifs médicaux pour fiabiliser le calcul de l’assiette de la contribution qui est exprimée en montants remboursés.
Le II du 2° du I reprend les exigences déjà existantes dans l’article en vigueur et relatives à l’obligation faite à l’exploitant ou au distributeur au détail de détenir une certification de conformité à la charte de qualité des pratiques pour la présentation, l’information ou la promotion des dispositifs médicaux et des produits de santé autres que les médicaments, prévue par l’article L. 162-17-9, pour prétendre à une inscription par description générique de ses produits ou à défaut « à un engagement de l’entreprise de se faire certifier » dans un délai et dans des conditions fixées par décret, dans l’attente d’une certification effective.
La rédaction proposée reprend par ailleurs la dérogation à cette obligation de certification qui est déjà prévue par l’article L. 165-5-1 au profit des exploitants et des distributeurs au détail qui ne diligentent pas d’activité de promotion et de présentation visées par la charte. Ces derniers sont toutefois tenus de fournir une déclaration sur l’honneur attestant de leur situation. Le dernier alinéa de l’article L. 165-5-1 dans la rédaction proposée dispose enfin que le code d’identification ne peut être obtenu que sur présentation par l’entreprise du certificat de conformité ou de l’attestation sur l’honneur qu’elle ne diligente pas d’activité visée par la charte et la certification.
B. La détermination de l’assiette, du taux, des modalités de recouvrement et de l’affectation de la contribution
Le 1° du 3° du I procède ensuite à la création d’une nouvelle sous-section à la section 2 du chapitre V du titre IV du livre II du code de la sécurité sociale, comprenant les articles L. 245-5-1 à L. 245-5-6 intitulée « Contribution au titre des dépenses de promotion des dispositifs médicaux, tissus et cellules, produits de santé autres que les médicaments et prestations associées mentionnés à l’article L. 162-17. ».
Le 2° crée une nouvelle sous-section 2 après l’article L. 245-5-6, comprenant les articles L. 245-5-7 et L. 245-5-8, intitulée : « Contribution au titre des dépenses d’assurance maladie relatives aux dispositifs médicaux tissus et cellules, produits de santé autres que les médicaments et prestations associées mentionnés à l’article L. 162-17 ».
En conséquence, l’article propose la création de ces deux nouveaux articles :
– L’article L. 245-5-7 prévoit un champ particulièrement étendu d’entreprises redevables puisque toutes les entreprises ayant la qualité d’exploitant au sens de l’article L. 165-1-1-1 qui définit la qualité d’exploitant de produits de santé autres que les médicaments sont redevables de cette nouvelle taxe, pour les montants remboursés par l’assurance maladie au titre : de l’inscription du produit sur la LPP (L. 165-1) en nom de marque ou nom commercial ; de l’inscription en ligne générique et disposant du code d’identification individuelle prévu par l’article L. 165-5-1 ; de la prise en charge en sus des prestations d’hospitalisation (L. 162‑22‑7) ; de la prise en charge transitoire (L. 165-1-5) ; de l’inscription des dispositifs médicaux numériques sur la liste des activités de télésurveillance médicale (L. 162-52) ou de la prise en charge anticipée des dispositifs médicaux numériques (L. 162-1-23).
– L’article L. 245-5-8 dispose que l’assiette de la contribution est égale à 70 % des montants remboursés au cours de l’année civile (), minorée de la taxe sur la valeur ajoutée, des remises compensatoires de baisses de prix (L. 162-17-5), des remises de débouclage en sortie de prise en charge anticipée (L. 165-1-5) et des remises conventionnelles (L. 165-4) et des majorations pour achat à bas coût prévues à l’article L. 165-7 (). L’abattement de 30 % appliqué à l’assiette de dépenses remboursées à l’exploitant permet d’exclure de l’assiette la part des dépenses remboursées reversées aux acteurs de la chaine de distribution du médicament et à limiter l’assiette de la contribution à la capacité contributive réelle de l’exploitant ().
L’article prévoit en outre que dans le cas où l’exploitant justifie que le montant retenu excède le chiffre d’affaires hors taxes qu’il a réalisé au titre des dispositifs médicaux pris en compte pour le calcul de l’assiette de la contribution retenue est le chiffre d’affaires hors taxes au titre des médicaments pris en compte. En pareille hypothèse, l’article prévoit que le chiffre d’affaires est minoré des mêmes remises. Cette disposition permet de garantir en toute hypothèse que la contribution n’excèdera pas la capacité contributive de l’exploitant.
L’article exclut expressément l’exclusion des remises, ristournes et avantages commerciaux prévus par l’article L. 165-3-4 de l’assiette de la contribution, que cette dernière soit exprimée en montant remboursé ou en chiffre d’affaires hors taxes.
L’article précise ensuite le rôle des différents acteurs chargés du calcul et de la liquidation de la contribution : la Cnam et l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation transmettent à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) les montants remboursés, le Ceps transmet à l’Acoss les montants des remises et les entreprises redevables transmettent chaque année les informations nécessaires à l’application de la taxe. Un décret précisera les modalités de transmission de l’ensemble des informations et celles relatives à la substitution d’assiette.
Le 1° du I procède à une coordination à l’article L. 138-20 permettant à l’Acoss d’assurer le recouvrement de cette contribution comme elle le fait déjà pour la clause de sauvegarde, de la contribution supplémentaire, dans les mêmes modalités que pour les cotisations sociales ;
Est également précisé par analogie avec une disposition déjà en vigueur pour la clause de sauvegarde, qu’en cas de fusion ou de scission d’une entreprise redevable, le champ des éléments pris en compte pour le calcul de la contribution s’effectue à périmètre constant ce qui vise à sécuriser le rendement de la contribution, nonobstant les aléas de la vie économique des entreprises du secteur.
Conformément à l’objectif de régulation de la dépense de produits de santé qui est assigné à cette contribution et conformément à l’intitulé de la sous-section 2, l’article dispose que le produit de la contribution est affecté à la Cnam. La contribution est versée en totalité le 1er novembre de l’année suivant l’année au titre de laquelle elle est due (N+1), sans mécanisme d’acompte, contrairement à la contribution supplémentaire dont elle est inspirée mais qui dispose d’un rendement onze fois supérieur. La contribution entre en vigueur au 1er janvier 2027 et elle sera versée pour la première fois par les entreprises avant le 1er novembre 2028. Ce calendrier coïncide avec celui de la clause de sauvegarde du dispositif médical au titre de l’année 2027. Le niveau du montant Z qui sera retenu pour 2027 au sein de l’article 10 de la présente LFSS sera déterminant pour garantir aux entreprises du secteur qu’elles ne seront pas redevables la même année d’une fiscalité au titre de cette contribution et d’un appel simultané de la clause de sauvegarde. En pareille hypothèse, le législateur aurait cependant la possibilité en loi de financement pour 2028, de rectifier le montant Z prévu au titre de 2027 (cf. commentaire de l’article 10)
Enfin, le II. de l’article fixe au sein de l’article L. 245-5-8, le taux de la contribution pour 2027 à 3,6 %. Ce taux permettrait d’atteindre un rendement estimé à 150 millions d’euros comptabilisés au titre de l’année 2027 (versés en 2028) selon la fiche d’évaluation préalable de l’article figurant en annexe 9 au présent projet de loi. Le taux de la contribution sera fixé chaque année en loi de financement, de la même manière que pour la contribution supplémentaire dans le champ du médicament. La fiche d’évaluation préalable de l’article indique que le taux de la contribution tiendra compte de l’évolution de la dépense remboursée dans le secteur du dispositif médical et de l’atteinte des objectifs de baisses de prix, confirmant son rôle comme nouvel instrument de régulation macro-économique.
Le rapporteur général, quoiqu’il soutienne le principe d’une régulation macro-économique des dépenses de dispositifs médicaux remboursables qui montrent un important dynamisme, est soucieux de préserver un juste équilibre entre les leviers de régulations votés par le législateur et les politiques de soutien à la souveraineté en matière sanitaire ainsi que la préservation du tissu industriel national. L’extension de l’assiette taxable qui est proposée dans la nouvelle contribution, par rapport à l’assiette retenue pour la détermination de l’atteinte du montant Z, revient en pratique à assujettir les exploitants de dispositifs médicaux délivrés dans le cadre du circuit de ville et du circuit « intra-GHS », qui sont majoritairement des petites et moyennes entreprises et des très petites entreprises françaises ou européennes. Il s’interroge sur l’impact de cette fiscalité supplémentaire dont le rendement projeté est significativement supérieur au rendement de la clause de sauvegarde du dispositif médical qui est estimé en 2026 à 70 millions d’euros par la Direction de la sécurité sociale, sur des petites entreprises qui n’étaient jusqu’à présent pas redevables de la contribution Z et dont les marges ne sont pas comparables à celles de grands groupes internationaux exploitant des dispositifs médicaux distribués dans le cadre de la liste en sus hospitalière.
Les modalités de calcul de la nouvelle contribution permettent d’estimer que le rendement de cette dernière (150 millions d’euros) sera plus de deux fois supérieur au dernier rendement estimé de la clause de sauvegarde, et que l’ensemble des exploitants seront soumis à un taux forfaitaire identique de 3,6 % des dépenses remboursées après l’application d’un abattement d’assiette fixé à 30 %, quelle que soit la taille de l’entreprise, sans distinction de seuil de chiffre d’affaires.
Le rapporteur général défendra un amendement visant à préserver les entreprises dont le chiffre d’affaires n’excède pas un seuil, pour garantir que la contribution ne conduise pas à fragiliser le tissu industriel des petites et moyennes entreprises et des très petites entreprises exploitant des dispositifs médicaux distribués dans les circuits inclus dans le champ d’une assiette taxable au titre de la nouvelle contribution créée.
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Article 10
Amélioration de la régulation de la chaîne de valeur de la distribution du médicament
Cet article encadre l’activité des groupements pharmaceutiques à l’origine d’une financiarisation croissante du secteur de la distribution du médicament.
À cette fin, il propose :
– de définir ces groupements dans le code de la santé publique ;
– d’identifier celles de leurs activités et prestations de services qui sont prises en compte dans l’assiette d’une nouvelle taxe au motif que leur rémunération est adossée pour partie à des médicaments remboursables.
Il renforce les obligations déclaratives :
– à l’égard de l’ensemble des acteurs de la chaîne de distribution du médicament par des obligations déclaratives pesant sur les groupements au titre de leurs activités, prestations et des rémunérations afférentes ;
– à l’égard des pharmaciens d’officine au titre de leurs relations contractuelles avec ces groupements qui donnent lieu à une communication systématique au Conseil de l’ordre des pharmaciens et à la Caisse nationale de l’assurance maladie ;
– à l’égard des laboratoires qui doivent transmettre des informations détaillées au Comité économique des produits de santé sur les rémunérations versées à ces groupements.
L’article instaure une nouvelle contribution portant sur le montant hors taxes des sommes perçues par ces groupements au titre d’activités et prestations énumérées et présentant un lien avec la commercialisation de médicaments remboursables, auquel est appliqué un taux de 15 %. Cette contribution sera précomptée par les exploitants de médicaments et viendra en déduction des versements effectués au bénéfice des groupements ; elle sera collectée par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) en décembre de l’année suivant celle au titre de laquelle elle est due et son produit sera affecté à la branche maladie.
Le rendement projeté de cette contribution est de 120 millions d’euros en 2027, 90 millions d’euros en 2028 et 60 millions d’euros en 2029.
I. Une part significative de la rémunération des acteurs de la chaîne du médicament repose sur des flux financiers opaques qui alimentent la financiarisation du secteur
A. La rémunération des acteurs de la chaîne de distribution repose en partie sur des versements par les laboratoires partiellement connus deS POUVOIRS PUBLICS
La répartition de la valeur dans la chaîne de distribution du médicament remboursé a pour principaux déterminants le volume et la valeur des médicaments dispensés. Alors que la valeur d’un médicament découle en théorie de la détermination de son prix par le Comité économique des produits de santé (Ceps), en pratique, les avantages commerciaux consentis entre les acteurs de la chaîne dans le cadre de leurs relations contractuelles échappent pour partie au cadre juridique existant. La part croissante de ces flux financiers s’accompagne d’une redistribution importante de la valeur entre les acteurs de la chaîne, qui échappe à la connaissance et à la régulation des pouvoirs publics, conduisant à un système opaque et financiarisé.
1. Une réglementation complexe encadre les règles de répartition de la valeur entre les acteurs de la chaîne de distribution des médicaments remboursés
● La chaîne de distribution et de dispensation du médicament en ville s’articule autour de cinq catégories principales d’acteurs () aux statuts juridiques et obligations distincts prévus par le code de la santé publique ;
– les laboratoires qu’ils soient fabricants, importateurs ou exploitants (1° à 3° de l’article R. 5124‑2 du code de la santé publique) sont les entreprises qui exploitent les médicaments. Elles sont responsables du stockage, de la vente en gros, de la pharmacovigilance et du suivi des lots commercialisés. Les laboratoires ont l’obligation de constituer des stocks de sécurité pour pallier les risques de rupture portant sur les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur ;
– les distributeurs en gros recouvrent deux catégories d’acteurs : d’une part les dépositaires (4° de l’article R. 5124‑2) et d’autre part les grossistes-répartiteurs (5° de l’article R. 5124‑2).
Les premiers sont des prestataires logistiques qui assurent le stockage et la distribution auprès des établissements de santé, des grossistes (et des officines dans le cadre des ventes directes) pour le compte des exploitants et sans acquérir la propriété des médicaments.
Les seconds sont des entreprises spécialisées dans l’achat et la revente de médicaments qui assurent l’approvisionnement de la grande majorité du réseau d’officines (ils distribuent plus de 80 % des médicaments génériques). Les grossistes-répartiteurs sont soumis à des obligations de service public qui leur imposent de détenir un éventail représentatif des médicaments commercialisés en France et de disposer d’un stock permanent et ils sont astreints à des délais de livraison () ;
– les pharmacies d’officine (articles L. 5125‑1 et L. 5125-1-1 A) sont des établissements de santé qui assurent la dispensation au détail des médicaments, le conseil pharmaceutique et le suivi des traitements ;
– les centrales d’achat pharmaceutiques (article R. 5124‑2, 15°) ainsi que les structures de regroupement à l’achat et les courtiers sont des intermédiaires commerciaux assurant les négociations tarifaires auprès des fabricants pour l’ensemble des marchandises et produits vendus en officine ;
– les groupements d’officines sont des structures d’intermédiation commerciale regroupant près de 90 % des pharmacies d’officine. Leur rôle est principalement de négocier les conditions tarifaires avec les fournisseurs et de proposer une offre de services support (dans les domaines de la formation, des systèmes d’information, de la politique d’enseigne...). Ces groupements sont juridiquement constitués sous forme de société commerciale dans 86 % des cas. Ils ne disposent d’aucune définition légale ni d’aucune obligation de service public mentionnée dans le code de la santé publique ().
● La rémunération des intermédiaires intervenant dans la chaîne de distribution du médicament est encadrée par les dispositions de l’article L. 162‑38 du code de la sécurité sociale, dont découle une régulation forte de la répartition de la valeur dans le champ des soins et prestations pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Aux termes de cet article, le prix de vente et les marges autorisées sont déterminés par arrêté ministériel pour les produits pris en charge par les organismes d’assurance maladie.
Article L. 162‑38 : « Sans préjudice des dispositions du présent code relatives aux conventions conclues entre les organismes d’assurance maladie et les professions de santé, les ministres chargés de l’économie, de la santé et de la sécurité sociale peuvent fixer par arrêté les prix et les marges des produits et les prix des prestations de services pris en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale. Cette fixation tient compte du volume des charges, des revenus et du volume d’activité des praticiens et entreprises concernés [...]. »
La rémunération des grossistes répartiteurs et des officines est précisément réglementée dans ce cadre par les dispositions de l’arrêté du 4 août 1987 ().
S’agissant du grossiste-répartiteur, en théorie et dans le modèle économique simple qui prévalait au moment de l’arrêté, le grossiste achète des médicaments auprès des laboratoires au prix fabricant hors taxes (PFHT) également appelé prix facial de vente, il revend ensuite ses médicaments au pharmacien en y appliquant une marge réglementée en gros, calculée selon un barème dégressif avec un plancher à 0,30 euro et un plafond à 32,50 euros () qui représente en moyenne 7 % du PFHT (). Dans ce modèle, le grossiste-répartiteur intègre sa marge dans le prix facturé à l’officine.
En pratique, le rapport de l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) consacré à la chaîne de distribution pharmaceutique montre une inversion des flux financiers pour la distribution des médicaments génériques qui se traduit par une rémunération des grossistes-répartiteurs par les laboratoires. Les grossistes-répartiteurs sont contraints d’abandonner leur marge réglementée pour proposer des prix de vente compétitifs face à l’essor d’un circuit de distribution concurrent que sont les ventes directes des laboratoires aux officines. Pour compenser cette marge rétrocédée aux officines, les grossistes-répartiteurs perçoivent une rémunération des laboratoires au titre de contrats de prestation et d’intermédiation commerciale qui représente entre 5 % et 10 % du chiffre d’affaires hors taxes des médicaments génériques, soit un coût estimé entre 200 et 390 millions d’euros ().
S’agissant du pharmacien, conformément aux dispositions de l’article L. 162‑38 du code de la sécurité sociale (), la rémunération de l’officine sur la vente des médicaments pris en charge par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale est encadrée par une marge. Cette marge dégressive est fixée en fonction du PFHT, dans la limite d’un plafond de 97,65 euros (). La marge appliquée aux médicaments génériques, hybrides et biosimilaires substituables est équivalente à celle qui serait appliquée au médicament de référence (). En outre, aux termes du 7° de l’article L. 162‑16-1 du code de la sécurité sociale, l’assurance maladie verse aux officines des honoraires de dispensation forfaitaires au conditionnement et à l’ordonnance avec une majoration selon le type de patient et de pathologie.
Le rapport des deux inspections générales note que l’objectif de décorréler le modèle économique des officines de la valeur et dans une moindre mesure du volume de médicaments dispensés, poursuivi en 2015 par l’instauration des honoraires de dispensation, n’a été que partiellement atteint. D’après la mission, la part des honoraires de dispensation représentait près de 50 % de la rémunération moyenne des officines au titre des médicaments remboursés en 2024 (et moins de 20 % s’agissant de la marge dégressive), la part de la rémunération indexée sur le volume de médicaments dispensés demeurait encore supérieure à 70 % en 2024 ().
Marges réglementaires dégressives pour la rémunération des officines et des grossistes répartiteurs
Source : Rapport IGF-Igas, p. 7
2. Les remises commerciales et prestations de service financées par les laboratoires constituent un complément de rémunération considérable et opaque
La rémunération des acteurs de la chaîne de distribution du médicament n’est pas uniquement déterminée par les honoraires de dispensation et les marges dégressives appliquées sur la base du PFHT encadrés par les textes. S’agissant des médicaments génériques, une part significative de la rémunération des différents acteurs de la chaîne de distribution provient des laboratoires au travers de deux mécanismes principaux : les remises commerciales et les prestations de services dans le cadre des relations contractuelles qui lient les acteurs entre eux.
a. Les remises commerciales sont strictement encadrées par le législateur
Les remises commerciales consistent pour un laboratoire à accorder des réductions de prix au grossiste-répartiteur ou au pharmacien à l’occasion d’une vente de médicaments (souvent liée au volume de commande ou à des opérations commerciales).
La pratique des remises commerciales sur les ventes de médicaments est pourtant encadrée de longue date par les dispositions de l’article L. 138‑9 du code de la sécurité sociale. Les modifications successives apportées à cet article depuis sa création par la loi du 12 avril 1996 () illustrent la recherche constante d’un équilibre entre d’une part la nécessité d’encadrer les pratiques commerciales dérogatoires à la régulation de la chaîne de valeur du médicament fondée sur le PFHT et d’autre part, le soutien à l’essor des médicaments les plus efficients conjugué au soutien à l’équilibre économique des officines. L’évolution du cadre législatif des remises commerciales montre une hausse inexorable du poids de ces remises, qui semble aujourd’hui difficilement réversible.
Dans sa rédaction initiale, l’article L. 138-9 fixait un plafonnement général de l’ensemble des « remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers consentis de toute nature » à hauteur de 2,5 % du prix facial par mois et par spécialité achetée. Depuis l’origine, toute infraction à ces dispositions est passible des mêmes sanctions pénales que celles encourues en cas de manquement aux règles relatives à la détermination du PFHT et aux marges.
Le législateur a introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 () une dérogation permettant de relever ce plafond à 10,74 % pour accompagner l’essor des médicaments génériques par une incitation financière des officines.
Le plafond de remises a été porté à 17 % pour les médicaments génériques et les médicaments soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité par la loi du 3 janvier 2008 (), qui étend le champ de l’interdiction à la prise en compte des rémunérations pour services commerciaux et assouplit en contrepartie les modalités de calcul en retenant une base annuelle et non plus mensuelle.
La liste des médicaments pris en compte au titre de l’application du taux dérogatoire fixé pour les spécialités génériques a ensuite été étendue par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 ().
Le plafond dérogatoire de remises pour les spécialités génériques et assimilées a été relevé à 50 % par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 (). En contrepartie, le législateur a instauré une obligation déclarative assortie d’un régime de sanctions pénales pesant sur les fournisseurs des officines en spécialités génériques, qui sont tenus de déclarer au Comité économique des produits de santé (Ceps) les montants totaux, par année civile et par spécialité pharmaceutique, des chiffres d’affaires hors taxes réalisés en France et des remises et ristournes et avantages commerciaux et financiers assimilés de toute nature, y compris les rémunérations de services commerciaux au titre des ventes de médicaments remboursables aux officines ().
À partir de 2017, la marge réglementée et éventuellement rétrocédée par le fournisseur à l’officine a été exclue de la détermination du plafond.
L’article L. 138‑9 a fait l’objet d’une réécriture par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 () qui conserve le plafonnement de droit commun pour les médicaments princeps à 2,5 % du PFHT, abaisse à 40 % le plafond dérogatoire applicable aux médicaments génériques, à ceux inscrits au répertoire, à ceux soumis à un tarif forfaitaire de responsabilité et pour les spécialités hybrides substituables. L’article instaure un nouveau plafonnement dérogatoire fixé à 20 % au profit des médicaments biologiques similaires substituables et pour les spécialités de référence dont le prix de vente est identique à celui fixé pour ces derniers.
La modification du taux des remises revêt une grande sensibilité eu égard
à ses répercussions importantes sur le modèle économique officinal
Les modalités retenues au sein de l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 font suite à une tentative avortée du Gouvernement à l’été 2025 () de compenser l’instauration progressive d’un nouveau plafond dérogatoire de remises pour les médicaments biosimilaires substituables fixé à terme à 15 %, par l’abaissement concomitant du plafond dérogatoire prévu pour les génériques progressivement à 20 %.
Face à l’opposition très forte des officines, l’arrêté du 6 octobre 2025 a rétabli le plafond de 40 % pour les médicaments génériques, avec une baisse à 30 % prévue au 1er janvier 2026 et un plafonnement à 15 % pour les médicaments biosimilaires. L’instauration par l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 du nouveau plafond dérogatoire de 20 % de remises pour soutenir l’essor des biosimilaires n’a finalement été que très partiellement compensée par une baisse de 10 % du plafond applicable aux médicaments génériques qui a été fixé à 40 % à partir du 1er janvier 2026 par le législateur.
La mission IGF-Igas estime que la baisse de 40 % à 20 % du plafond de remises sur les génériques aurait généré un rendement de 500 millions d’euros, prélevé sur les revenus des officines, et qu’à l’inverse, les nouvelles modalités prévues dans la loi de financement pour 2026 génèreront une hausse de leurs revenus estimée à 160 millions d’euros ().
Les remises commerciales, qui font l’objet d’une déclaration au Ceps conformément aux dispositions de l’article L. 138‑9‑1 du code de la sécurité sociale, représentent une source de revenus significative pour les officines.
b. Les prestations commerciales échappent au contrôle du respect des plafonds légaux et modifient la répartition de la valeur au sein de la chaîne
Les prestations commerciales recouvrent une large gamme de services qui peut être proposée par le grossiste-répartiteur, tels le référencement des produits auprès des officines, la promotion, la communication et la coopération commerciale, ou celles proposées pour le compte d’un laboratoire, telle la mise à disposition de supports publicitaires ou commerciaux, d’équipements ([199]), etc.
L’analyse des flux financiers associés à ces pratiques commerciales dans le champ de la distribution des médicaments génériques par la mission d’inspection IGF-Igas permet de mesurer l’ampleur significative prise par ces pratiques commerciales utilisées comme un moyen de contournement des plafonds légaux fixés par les dispositions de l’article L. 138‑9 du code de la sécurité sociale régissant les avantages commerciaux. En 2024, alors que 1,1 milliard d’euros de remises étaient déclarées par les fournisseurs de médicaments génériques au Ceps, la mission établit que ceux-ci concédaient au titre de la rémunération des intermédiaires de la chaîne de distribution une part très significative de leur chiffre d’affaires, puisque cette redistribution a été estimée dans une fourchette comprise entre 35 % et 67 % des 4,9 milliards d’euros de leur chiffre d’affaires hors taxe ([200]). Ces flux financiers parallèles et occultes érodent considérablement la valeur du prix facial de vente (PFHT) des médicaments et interrogent la juste répartition de la valeur entre les différents intermédiaires de la chaîne de distribution de leurs médicaments.
Toujours selon cette analyse, les grossistes-répartiteurs percevraient entre 5 % et 10 % du chiffre d’affaires hors taxes (CAHT) au titre des contrats de prestation commerciale conclus avec les laboratoires, pour compenser le renoncement à leurs marges dégressives de distribution (cf. supra).
Les groupements pharmaceutiques sont eux aussi rémunérés par les laboratoires, dans une proportion variant selon les contrats entre 5 % et 14 % du CAHT des ventes de médicaments, reversée par les laboratoires à ces groupements au titre de prestations commerciales visant notamment à référencer les médicaments auprès des officines membres, à organiser des actions de communication et de promotion, à organiser des formations, à réaliser des vitrines, des études de marché, etc.
Les officines bénéficient de remises commerciales des laboratoires représentant en moyenne 23 % du PFHT des médicaments génériques achetés et de prestations commerciales portant sur les gammes génériques, biosimilaires, les médicaments en vente libre et la parapharmacie pour une valeur variant entre 7 % et 20 % du CAHT du secteur ([201]).
Ces flux financiers parallèles n’entrent pas dans le champ de l’obligation déclarative prévue par l’article L. 138‑9‑1 du code de la sécurité sociale. En effet, en l’état actuel du droit, l’obligation déclarative ne vise pas les remises commerciales des laboratoires aux grossistes et aux groupements pharmaceutiques, ni les prestations commerciales des officines pour le compte des laboratoires. Dès lors, les inspecteurs de la mission précitée concluent : « Si le PFHT est régulé, les négociations commerciales entre les différents maillons de la chaîne sont libres et faiblement régulées » ().
B. parallèlement, La baisse de rentabilité du modèle officinal a favorisé l’essor de groupements financiarisés qui prélèvent une part croissante de la valeur
1. Les officines font face à une dégradation structurelle de leurs marges sous l’effet de la hausse de leurs charges d’exploitation
La situation financière des officines se dégrade tendanciellement depuis une dizaine d’années, ce dont témoignent sur la période : la perte de 11 % d’excédent brut d’exploitation, une baisse de 10 % du taux de marge et une perte de 3 points de ratio de rentabilité. Cette situation s’explique principalement par la forte augmentation de leurs charges d’exploitation notamment liées à une hausse de 66 % des charges de personnel entre 2013 et 2023 ().
Compte tenu de l’importance des ventes de médicaments génériques dans la marge brute des officines ([204]), celles-ci sont dépendantes des remises applicables à ces produits pour maintenir leur équilibre économique. En 2024, 1,1 milliard d’euros de remises ont été déclarés au Ceps, représentant 3 % du chiffre d’affaires médian, qui était de 1,9 million d’euros en 2023, mais 51 % de l’excédent brut d’exploitation médian, qui était de 108 000 euros cette même année. Le montant des remises commerciales déclarées varie selon les officines entre 30 000 euros et 96 000 euros par an et représente un revenu moyen de 55 000 euros par an et par officine ([205]).
dégradation des indicateurs financiers de rentabilité des officines
entre 2013 et 2023
Source : Mission IGF, Igas, p. 22.
Les officines cherchent en parallèle à maximiser leurs marges en rejoignant dans leur grande majorité des groupements d’officines pour mutualiser certaines fonctions support et diminuer leurs charges.
2. Les groupements d’officines financiarisés connaissent un essor rapide permis par l’absence de cadre légal et leur rémunération par un prélèvement sur la chaîne de valeur
Les groupements d’officines sont progressivement devenus des acteurs incontournables de la chaîne de distribution dans la mesure où près de 90 % des officines sont aujourd’hui rattachées à l’un des 200 groupements existants (). Les groupements se sont développés dans le silence des textes puisque leur existence n’est pas prévue par le code de la santé publique. Dès lors, aucune forme juridique ni aucune obligation de service public ne leur est imposée contrairement aux autres acteurs de la chaîne. Dans les faits, la plupart de ces groupements sont constitués sous forme de sociétés commerciales (société par actions, société par actions simplifiée, société à responsabilité limitée) et 7 % sous forme d’association ou de groupement d’intérêt économique (GIE) (). Ils sont de taille variable et peuvent avoir une activité de courtier, de centrale d’achat ou même de grossiste-répartiteur. L’objet principal des groupements d’officines est de négocier les tarifs avec les fournisseurs (aussi bien laboratoires que fabricants de dispositifs médicaux et de produits de parapharmacie) mais ils fournissent également des prestations de formation, de management commercial ou de comptabilité et mettent à disposition des systèmes d’information. Ces groupements développent également une politique d’enseigne à l’image de leurs équivalents dans le secteur de la grande distribution.
La mission d’inspection a mis en lumière la place problématique occupée par les groupements dans la chaîne de distribution du médicament et plaide en conséquence pour une régulation renforcée.
D’abord, les groupements captent une part importante de la chaîne de valeur du circuit de distribution du médicament : outre les cotisations payées par les officines au titre des contrats d’adhésion composées le plus souvent d’une part fixe pouvant atteindre 10 000 euros et de mensualités variant de 50 euros à 2 750 euros, les groupements sont également financés par les laboratoires exploitant des médicaments génériques, qui leur versent entre 5 % et 14 % du CAHT sur les ventes de spécialités génériques au titre du référencement de celles-ci, ce qui représente entre 240 et 680 millions d’euros chaque année (). Cette captation de la valeur par des acteurs non réglementés et qui n’assurent en contrepartie aucune obligation de service public pèse sur les marges des autres acteurs de la chaîne et dégrade significativement les marges des laboratoires exploitant les médicaments génériques (qui cèdent de 35 % à 67 % de leur CAHT à la chaîne de distribution) alors que ces derniers se distinguent justement par un niveau de PFHT de leurs spécialités très bas ce qui menace la rentabilité de certaines gammes de produits matures et accroît les risques d’arrêt de commercialisation et de rupture d’approvisionnement de nombreux médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM).
Ensuite, ces groupements contribuent à une financiarisation du secteur au détriment de l’intérêt général : certains fonds d’investissement proposent de financer le développement des officines par la dette en associant à leur proposition une offre globale de services comprenant des prestations d’expertise comptable, de conseil juridique, de formation et une politique de référencement pour les achats d’officine. Ils exigent en contrepartie le respect d’un plan de développement économique susceptible de porter atteinte à l’indépendance professionnelle des pharmaciens, malgré l’interdiction faite aux personnes n’étant pas titulaires d’un diplôme de pharmacien de détenir une officine (article L. 5125‑17 du code de la santé publique). Les groupements financiarisés émettent des obligations convertibles en actions pour financer le développement des officines par la dette dans l’attente de pouvoir se positionner au capital (par la conversion des obligations en actions) à la faveur d’une évolution législative qu’ils appellent de leurs vœux ().
Les contrats d’adhésion des officines aux groupements échappent à tout contrôle déontologique du Conseil de l’ordre des pharmaciens dans la mesure où leur transmission n’est pas obligatoire (contrairement aux statuts d’exercice en société d’exercice libéral des pharmaciens). L’absence de contrôle des clauses contractuelles est d’autant plus regrettable que certains contrats contiennent des clauses abusives telles des obligations d’approvisionnement exclusif, des durées d’adhésion obligatoire longues associées à d’importantes pénalités en cas de résiliation anticipée pouvant représenter l’intégralité du montant des cotisations futures (). La proposition de loi déposée par le rapporteur général le 23 juin 2026 et visant à lutter contre les excès de la financiarisation en santé () prévoit à ce titre en son article 1er un élargissement du champ de la documentation devant être obligatoirement transmise aux ordres professionnels afin d’examiner les montages financiers parfois complexes qui sont proposés aux professionnels de santé, à informer ces derniers des clauses éventuellement abusives que ces contrats pourraient contenir et aux risques soulevés en matière de déontologie le cas échéant.
La mission d’information du Sénat sur la financiarisation de l’offre de soins relève que la captation d’une part significative de la valeur de la chaîne de distribution du médicament soit par des sociétés commerciales organisées en holdings, soit au moyen de conventions de prestations de services de ces sociétés auprès des autres acteurs de la chaîne dans le cadre de montages complexes, a pour conséquence une érosion de l’assiette fiscale et sociale des acteurs de la chaîne de distribution. Il en résulte une baisse artificielle du produit de l’impôt sur les sociétés et des cotisations sociales qui est d’autant plus préjudiciable selon la mission que la captation de flux financiers par des sociétés commerciales financiarisées s’appuie sur la chaîne de distribution du médicament remboursable et qu’elle s’apparente ainsi à « une privatisation de ressources publiques transformées en profits » ().
Enfin, les groupements pharmaceutiques financiarisés concourent à la dégradation de l’accès aux soins dans les territoires ruraux. Ces derniers n’ont aucune obligation de service public mais ils poursuivent uniquement un objectif de rendement financier qui incite à la concentration de l’activité au sein de grandes officines, implantées dans les centres urbains, au détriment des petites officines rurales offrant des rendements moindres et dont les fermetures en constante hausse ne sont pas enrayées par les dispositions de l’article L. 5125‑6 du code de la santé publique, visant à préserver l’accès aux officines dans les territoires.
II. assurer une juste répartition de la valeur dans la chaîne de distribution du médicament suppose de définir le rôle des groupements et de renforcer la transparence et la régulation des flux financiers
A. reconnaître et encadrer le rôle des groupements par la création d’un statut juridIque et des obligations déclaratives renforcées de l’ensemble des acteurs
a. La définition large du groupement de pharmacies d’officines
Le I de l’article 10 crée un nouveau chapitre V ter après le chapitre V du titre II du livre Ier du code de la santé publique, intitulé « Groupements de pharmacies d’officine », comprenant deux nouveaux articles.
L’article L. 5125-42 dont la création est proposée définit de manière très large en son I les groupements de pharmacies d’officine comme toute personne physique ou morale exerçant à titre principal ou accessoire, quel que soit son statut juridique, au moins l’une des activités citées, indépendamment d’une autre activité éventuelle de grossiste-répartiteur, de dépositaire ou de courtier de médicament ou lorsqu’elle constitue une filiale de service.
Les quatre activités susceptibles de qualifier légalement un groupement sont :
– l’activité de commissionnaire ou de mandataire ou de négociation pour l’achat de produits de santé pour le compte direct ou indirect d’une pharmacie d’officine. La notion de négociation pour le compte exclut la qualification de groupement pour la pharmacie qui négocie auprès du laboratoire dans le cadre d’une procédure d’achat direct ;
– la mise à disposition d’une enseigne ou d’une marque auprès de pharmacies d’officine ;
– l’activité de prestation de service au profit des pharmacies d’officine, comprenant notamment la formation, la gestion commerciale, la comptabilité, la promotion ou la gestion de données dès lors que cette activité est liée à l’activité de commissionnaire ou de mandataire. La condition de relation entre les prestations de services visées et l’activité d’intermédiaire vise à éviter que tout prestataire de service support ne se retrouve improprement qualifié de groupement pharmaceutique, tout en retenant une définition suffisamment large du groupement, nécessaire pour embrasser la grande variabilité des organisations retenues selon les situations ;
– l’activité de référencement, d’organisation de l’approvisionnement, de promotion, d’animation commerciale, de mise en relation avec un réseau officinal, la valorisation de données relatives à l’achat, à la vente ou à la dispensation des produits de santé auprès des pharmacies lorsque cette activité est réalisée en lien avec plusieurs entreprises assurant l’exploitation, l’importation ou la distribution parallèles, la vente ou la distribution en gros de spécialités pharmaceutiques. L’objectif est ici de restreindre la qualification de groupements aux activités de référencement, d’approvisionnement et d’analyse de données uniquement lorsqu’elles s’inscrivent dans un cadre d’intermédiation entre un réseau officinal et plusieurs laboratoires.
Le II de l’article confirme la volonté du Gouvernement de retenir la définition la plus large possible des groupements, compte tenu de la difficulté à appréhender dans leur ensemble ces acteurs au fonctionnement hétérogène, en étendant cette qualification à toute personne qui exerce au moins l’une des activités mentionnées au I pour le compte direct ou indirect d’un ou plusieurs groupements.
L’article propose ensuite la création d’un nouvel article L. 5125-43 qui instaure des obligations déclaratives renforcées pour les groupements ainsi définis. Le I de l’article dont la création est proposée impose à chaque groupement d’adresser à chacune des pharmacies d’officine au bénéfice de laquelle il exerce l’une des activités citées à l’article précédent d’une part un rapport d’activité annuel, dont le contenu est précisé par arrêté, et d’autre part une synthèse des rémunérations perçues, à l’exclusion de celles relatives à la manutention physique des produits de santé.
b. Les obligations déclaratives du groupement
Le groupement est également tenu, aux termes du II de l’article 10, de transmettre chaque année au Conseil national de l’ordre des pharmaciens (Cnop) et à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) la liste des pharmacies d’officine pour lesquelles il a exercé l’une des activités citées à l’article précédent. Cette transmission est justifiée dans le premier cas par le contrôle du respect des obligations professionnelles et dans le second par le suivi économique du secteur officinal.
Le VII de l’article impose en outre aux groupements de transmettre à la Cnam et aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale par voie électronique chaque année au plus tard le 31 mars de l’année suivant celle d’exigibilité de la contribution un bilan qui précise les activités réalisées par le groupement au bénéfice des officines et les rémunérations qu’il a perçues auprès des entreprises et des officines, à l’exclusion de celles liées à la manipulation physique des produits de santé. Le contenu de ce bilan et les informations qu’il contient sont fixés par arrêté.
c. Les obligations déclaratives du pharmacien
Les pharmaciens d’officine sont également tenus conformément au III de l’article 10 de transmettre au Conseil de l’ordre des pharmaciens compétent, préalablement à sa conclusion : tout projet de contrat, de convention ou d’avenant entre un groupement et un pharmacien titulaire ou une société de pharmaciens ainsi que toutes les stipulations envisagées relatives à l’adhésion ou aux conditions de celles-ci à un groupement. Le Conseil de l’ordre peut formuler des observations. À l’inverse, les contrats-types d’adhésion approuvés par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sont dispensés de cette obligation de transmission.
d. Les obligations déclaratives de l’exploitant
Le a du 1° du II de l’article 10 modifie les dispositions de l’article L. 138-9-1 relatif à l’obligation de déclaration annuelle au Ceps reposant sur les fournisseurs des officines de spécialités génériques, hybrides substituables et biologiques similaires et portant sur le montant des CAHT et des remises, ristournes et avantages commerciaux et financiers de toute nature, y compris les rémunérations de services, consentis au titre des ventes de ces spécialités pharmaceutiques remboursables aux officines. La modification proposée par le a consiste à étendre le champ de cette obligation au-delà des seules spécialités génériques, hybrides substituables et biologiques similaires, à l’ensemble des médicaments remboursables du circuit de ville, inscrits sur la liste prévue par l’article L. 162-17.
Le b crée un nouvel article L. 138-9-2 à la suite du précédent, complétant les dispositions relatives aux obligations déclaratives des entreprises à l’égard du Ceps nécessaires au recouvrement de la contribution créée par le 2° du II.
Aux termes de ces nouvelles dispositions, les entreprises exploitantes de spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des spécialités remboursables de l’article l. 162-17 doivent déclarer chaque année au Ceps le montant total des sommes exigibles au titre de cette nouvelle contribution, instituée par l’article L. 138-17 et qu’elles sont tenues de précompter. L’obligation déclarative porte uniquement sur les sommes exigibles rattachées aux médicaments inscrits sur la liste de remboursement et à l’exclusion des autres spécialités. Les modalités et conditions de cette déclaration sont précisées par arrêté.
B. Instaurer une CONTRIBUTION sur l’activité des groupements précomptée par les laboratoires et affectée à la branche maladie
Le 2° du II de l’article propose de modifier les dispositions du code de la sécurité sociale en vue de créer une nouvelle contribution à la charge des groupements. À cette fin, il rétablit la section 3 du chapitre VIII du titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale, intitulée « Contribution à la charge des groupements de pharmacies d’officine » et comprenant un article L. 138-17 précisant l’assiette, le taux et les modalités de recouvrement de cette nouvelle contribution.
Le A du I de l’article L. 138-17 précise que la contribution porte sur les « sommes encaissées par les groupements de pharmacies d’officine » définis à l’article L. 5125-42 du code de la santé publique, auprès des entreprises exploitant des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste de remboursement prévue par l’article L. 162-17, en contrepartie de la fourniture de services ou prestations définis au B.
Le B définit l’assiette taxable qui comprend « l’ensemble des sommes perçues » en contrepartie des services ou prestations cités, lorsqu’ils sont réalisés en lien avec des spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste de remboursement. Les services ou prestations dont la rémunération fait l’objet de la contribution sont :
– la négociation ou l’obtention pour le compte ou au bénéfice d’une ou plusieurs pharmacies d’officine de conditions commerciales de prix, de remises, de ristournes ou d’avantages commerciaux ou financiers de toute nature, en lien avec des spécialités admises sur la liste de remboursement ;
– le référencement de spécialités ou l’organisation de leur approvisionnement ;
– la promotion ou l’animation commerciale de spécialités pharmaceutiques ainsi que la mise en relation ou l’accès au réseau officinal ;
– la collecte, le traitement, la mise à disposition ou la valorisation de données relatives à l’achat, la vente ou à la dispensation de produits de santé par les pharmacies d’officine ;
– ainsi que « tout autre service » qui, compte tenu de son objet ou de son effet, facilite la commercialisation de spécialités pharmaceutiques. Cette dernière activité est formulée en termes particulièrement larges qui montrent que l’intention n’est pas tant de taxer certaines activités limitativement énumérées que le modèle économique d’intermédiaires commerciaux visant à augmenter la consommation de produits de santé et à se rémunérer à cette occasion. Une exclusion d’assiette est d’ailleurs instaurée pour les sommes qui rémunèrent une activité dans laquelle le groupement se procure les médicaments remboursables, soit des prestations de manipulation physique en vue de leur stockage ou de leur distribution en gros. L’objectif semble ainsi de garantir aux dépositaires et grossistes-répartiteurs entrant dans le champ d’application de la contribution sur les groupements que leurs activités respectives de livraison et d’achat revente échappent à la taxe.
Le C précise les règles de détermination de l’assiette taxable dans le cas où les sommes encaissées au titre des activités et prestations portant sur les médicaments remboursés ne peuvent être dissociées comptablement de celles encaissées au titre d’autres spécialités non incluses dans l’assiette. Dans le cas où ces flux financiers ne peuvent être dissociés, le montant de l’assiette taxable est défini comme la somme de chaque encaissement versé en contrepartie d’un service ou d’une prestation définis au B, au prorata de la part que représentent les médicaments remboursables au titre de cette facturation. Ce mode de détermination de l’assiette suppose que chaque prestation de service énumère les spécialités au titre desquelles le groupement intervient, ce qui soulève des questions de mise en œuvre dans le cas où cette condition ne serait pas satisfaite.
Le A du II précise que l’assiette de la contribution porte sur le montant hors taxes des sommes encaissées par le groupement, au cours de l’année au titre de laquelle la contribution est due en contrepartie des activités ou services fournis en France, mentionnés au B.
Le B du II applique à cette assiette le taux de 15 % pour déterminer le montant de la contribution due par chaque groupement.
Le A du III précise les modalités de collecte de cette contribution, qui est précomptée par l’exploitant de médicament au moment de chaque versement au groupement bénéficiaire, d’où il résulte que les sommes précomptées sont déduites des sommes encaissées par le groupement. Ce point pourrait soulever une difficulté d’interprétation juridique dans la mesure où l’assiette taxable est définie au premier alinéa de l’article par référence aux « sommes encaissées par les groupements ». Les sommes précomptées sont conservées par l’exploitant jusqu’à leur versement.
Le B du III dispose que les exploitants assurent la collecte, la conservation, la déclaration et le versement de la contribution et qu’ils sont responsables du précompte, ce qui représente une charge administrative non rémunérée et une responsabilité supplémentaire pour ces entreprises.
Le A du IV charge l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) du recouvrement et du contrôle de cette contribution dans les conditions prévues pour le recouvrement des contributions sur le chiffre d’affaires sur les ventes de médicaments.
Aux termes du B du IV les entreprises sont tenues de conserver à l’appui de leur comptabilité, l’information des « sommes encaissées » mensuellement en contrepartie de chacun des services ou prestations taxables et celles qui sont exclues de l’assiette et les modalités de calcul de la part exclue de l’assiette le cas échéant. Les informations doivent être tenues à la disposition de l’administration, qui bénéficie d’un droit de communication. La référence aux sommes « encaissées » pour désigner les sommes précomptées comporte un risque d’interprétation et mériterait d’être clarifiée.
Le C du II précise le champ d’application territorial de la contribution qui s’étend à l’ensemble du territoire national, à l’exception de la Polynésie, de Saint - Barthélemy, Saint-Martin, Saint-Pierre-et-Miquelon, Wallis-et-Futuna, de la Nouvelle-Calédonie et des Terres australes et antarctiques françaises.
Le A du V charge le Ceps de transmettre aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) le montant déclaré par chaque entreprise au titre des sommes précomptées pour le versement de la contribution (article L. 138-9-2) au plus tard le 1er octobre de l’année suivant celle au titre de laquelle la contribution est due (N+1), pour la mise en œuvre du recouvrement et du contrôle par les Urssaf.
Le B du V prévoit les modalités de recouvrement forcé par l’Urssaf sur la base des informations disponibles, le cas échéant à l’issue d’un contrôle (article L. 243‑7‑1‑A) lorsque l’entreprise soumise à l’obligation de déclaration au Ceps ne transmet pas les informations nécessaires à la détermination de la contribution.
Le C du V dispose que le versement des cotisations précomptées à l’Urssaf intervient au plus tard le 1er décembre de l’année N+1.
Le produit de la contribution est affecté à la branche maladie aux termes du VI.
Le 3° du II ajoute la référence à l’article L. 138-17 du code de la sécurité sociale au sein de l’article L. 138-20 relatif à la compétence de l’Acoss en matière de recouvrement des contributions et majorations afférentes assimilées au régime applicable aux cotisations de sécurité sociale, afin de conforter le rôle de l’Acoss et des Urssaf en matière de recouvrement de cette contribution selon les modalités de droit commun.
Le III contient plusieurs dispositions relatives à l’application de la loi dans le temps :
– par dérogation à l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, qui impose une révision quinquennale des conventions nationales, le III reporte au 9 mai 2028 la date d’échéance de la convention nationale conclue entre les pharmaciens d’officine titulaires et l’assurance maladie approuvée le 31 mars 2022 ;
– les dispositions prévues au 1° et au 2° du II, relatives aux obligations déclaratives des exploitants et à la création de la nouvelle contribution, s’appliqueront à compter du 1er janvier 2027 (et non au lendemain de la publication de la loi). La contribution sera donc exigible pour la première fois en 2027, au titre de l’exercice 2026, et versée au plus tard en décembre 2027 ;
– les exploitants de médicaments déclarent au plus tard le 1er septembre 2027 l’ensemble des sommes versées aux groupements en contrepartie des activités et prestations entrant dans le champ de l’assiette taxable au cours de l’année 2026.
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Article 11
Régulation macro-économique des produits de santé
Cet article rehausse de 50 millions d’euros le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament pour 2026, porté de 22,1 milliards d’euros à 22,15 milliards d’euros.
Il détermine pour l’année suivante le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament (le montant M) et celui de la clause portant sur le dispositif médical (le montant Z). Pour 2027, le montant M est fixé à 22,44 milliards d’euros et le montant Z à 2,24 milliards d’euros.
Il fixe enfin les taux respectifs de la nouvelle contribution supplémentaire portant sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques créée en loi de financement pour 2026. Le taux de base est de 7,06 % et le taux différencié de 4,01 %.
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Le droit existant
L’article relatif aux clauses de sauvegarde du médicament et du dispositif médical figure chaque année en loi de financement : ce dispositif d’une redoutable complexité requiert un commentaire technique en décrivant le mécanisme et les évolutions au gré des nombreuses réformes intervenues au cours des dernières années. Par la force des choses, le rapporteur général reprend un certain nombre de ses développements des années précédentes, enrichis et actualisés des modifications adoptées dans la dernière loi de financement.
A. La clause de sauvegarde
Conçue comme un mécanisme de maîtrise subsidiaire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), la clause de sauvegarde s’est déclenchée de plus en plus systématiquement, d’où les réformes successives de son fonctionnement.
Elle regroupe deux impôts, décrits :
– à la section 1 du chapitre VIII du titre III du livre Ier du code de la sécurité sociale (articles L. 138‑10 à L. 138‑16) pour les médicaments (contribution M) ;
– à la section 4 du même chapitre (articles L. 138-19-8 à L. 138‑19‑13) pour les dispositifs médicaux (contribution Z).
1. Une corde de rappel de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie d’abord instituée pour les médicaments puis transposée aux dispositifs médicaux
● La clause de sauvegarde du médicament est un levier fiscal de régulation des dépenses d’assurance maladie, instauré il y a un quart de siècle ([213]), reposant sur le principe suivant : lorsque le coût total des médicaments (du point de vue de l’assurance maladie, donc d’une partie des recettes de leurs exploitants) dépasse un seuil déterminé en loi de financement de la sécurité sociale, les entreprises du secteur sont collectivement redevables d’une contribution M.
Depuis sept ans ([214]), ce seuil est déterminé par référence à un montant exprimé en valeur, remplaçant une variable posée comme un taux d’accroissement L de la dépense, lequel s’appliquait d’une part aux dépenses de ville et d’autre part à celles de l’hôpital. L’assiette de la clause a été progressivement élargie à l’ensemble des médicaments pris en charge, entièrement ou partiellement, par l’assurance maladie.
● La clause sur les dispositifs médicaux a été créée plus récemment ([215]). Avec le même but que celle du médicament, elle met à la charge des exploitants de ces produits inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables, mentionnée à l’article L. 165‑1 du code de la sécurité sociale, une contribution Z, dès lors que le montant des remboursements par la branche maladie, minoré des remises conventionnelles, est supérieur à un seuil Z exprimé en valeur par la loi de financement de la sécurité sociale.
● Ces deux composantes ont donc la particularité d’avoir une assiette et un fait générateur collectif, tandis que la charge fiscale de chaque redevable dépend de son poids dans la base agrégée – et dans le seul cas du médicament, aussi de l’évolution de cette part au regard de l’exercice précédent.
Cela incite les industries à se saisir des outils existants de freinage infra‑annuel de la dépense en concluant des accords portant sur le prix des médicaments avec les autorités de régulation soit au moment de leur mise sur le marché, soit lors de leur inscription au remboursement. À défaut, elles risquent de dépasser collectivement le seuil M ou Z et d’être individuellement redevables d’une imposition qu’elles considèrent dissuasive, vu son rendement croissant et l’imprévisibilité de sa répartition.
Les nombreuses réformes intervenues depuis 2015 n’ont pas remis en cause ces principes essentiels, validés par le Conseil constitutionnel tant au regard des principes d’égalité devant les charges publiques que de liberté contractuelle ([216]), alors même qu’ils dérogent largement aux principes classiques de la fiscalité, comme l’appréciation individuelle de la capacité contributive.
2. Un rendement en hausse pour les médicaments mais nul jusqu’en 2025 pour les dispositifs médicaux
La clause de sauvegarde des médicaments était vue à l’origine comme une garantie en dernier recours de la trajectoire de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, les mécanismes prioritaires devant prendre la forme de conventions entre la puissance publique – le Comité économique des produits de santé (Ceps) – et les redevables, régies par un accord-cadre conclu avec l’organisation Les entreprises du médicament (Leem).
● Le déclenchement de la clause de sauvegarde des médicaments devient systématique depuis 2018, en cohérence avec la forte progression du chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques, dynamisé par la part croissante des médicaments innovants dans leur portefeuille. Ces produits sont commercialisés à un prix onéreux et présentent une rentabilité bien supérieure aux médicaments les plus anciens, aussi appelés « matures ». Une telle évolution de la structure du marché induit une polarisation entre les médicaments anciens, d’usage courant, associés à une faible rentabilité et les médicaments innovants fortement lucratifs. Dès lors, le caractère collectif du déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament est régulièrement critiqué par les entreprises commercialisant des médicaments peu onéreux, à l’image notamment de l’Alliance pour les médicaments abordables, qui n’hésite pas à parler d’un « transfert de charge ».
En dépit d’un relèvement significatif du seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde des médicaments depuis l’instauration du montant M, son rendement est croissant (de 76 millions d’euros en 2015 à 1,2 milliard d’euros en 2022 puis 1,6 milliard d’euros en 2023), ce qui en fait un outil utile, sinon au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, sinon à son moindre dépassement. L’État s’est engagé, à compter de 2023 et de mesures rectificatives de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024, à plafonner à 1,6 milliard d’euros le produit, même si la prévisibilité d’un marché qui reste privé est loin d’être complète.
La valeur de M a successivement été fixée à :
– 23,99 milliards d’euros pour 2021 ;
– 24,50 milliards d’euros pour 2022 (+ 2,13 %) ;
– 24,60 milliards d’euros (+ 0,41 % au titre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023) puis 24,90 milliards d’euros pour 2023 (+ 1,6 % après la révision de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024) ;
– 26,40 milliards d’euros pour 2024 (+ 6,02) ;
– 27,25 milliards d’euros (+ 3,2 % au titre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025), rectifiée à 26,10 milliards d’euros pour 2025.
– 22,10 milliards d’euros pour 2026 (baisse en valeur mais hausse relative au regard de la réforme de l’assiette de la contribution qui sera exprimée à partir de l’exercice 2026 pour la clause appelée à compter de 2027 en dépenses remboursées et plus en chiffre d’affaires hors taxes).
● Inversement, le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du dispositif médical n’a été franchi pour la première fois qu’en 2025 au titre de l’année 2024. Le rendement de cette contribution n’est pas connu ().
3. L’assiette et le barème pour les médicaments
Jugées trop complexes et imprévisibles, les règles de la contribution M ont été harmonisées avec celles de la contribution Z à compter de la contribution appelée en 2027, due au titre de l’exercice 2026, par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024.
a. Les paramètres jusqu’en 2027
● Jusqu’en 2027, l’assiette pour le déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament porte sur le chiffre d’affaires hors taxes réalisé au cours de l’année civile à laquelle se rapporte le montant M, minoré des remises d’accès dérogatoire et des remises conventionnelles spécifiques à certains produits.
Le chiffre d’affaires retenu a été progressivement élargi et comprend :
– les médicaments remboursables dispensés en officine ;
– les médicaments pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation, autrement appelés médicaments de la « liste en sus » ([218]), et ceux vendus au détail par les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé à des malades non hospitalisés, inscrits sur la « liste de rétrocession » ;
– les médicaments ayant une autorisation temporaire d’utilisation, au titre de l’accès compassionnel ([219]) ou précoce ([220]) ;
– les préparations de thérapie génique et de thérapie cellulaire xénogénique bénéficiant d’une autorisation d’importation et remboursées ([221]) ;
– les médicaments bénéficiant du dispositif d’accès direct ([222]) ;
– à compter du 1er janvier 2024, les médicaments acquis par Santé publique France pour faire face aux menaces sanitaires graves ([223]), ainsi que les médicaments en fin de prise en charge au titre de l’accès précoce et bénéficiant d’une prise en charge dérogatoire et temporaire ([224]).
● Un barème progressif est ensuite appliqué de la manière suivante au chiffre d’affaires hors taxes net des remises :
– la part sous 1,005 fois le montant M est soumise à un taux de 50 % ;
– la part entre 1,005 et 1,01 fois M est soumise à un taux de 60 % ;
– la part au-dessus de 1,01 fois M est soumise à un taux de 70 % ([225]).
● La contribution due collectivement par les entreprises du secteur est répartie à concurrence de 70 % de son montant entre les entreprises redevables au prorata de leur chiffre d’affaires respectif, et à concurrence de 30 % selon la progression du chiffre d’affaires hors taxes de chacune par rapport à l’année précédente ([226]).
Jusqu’en 2027, le montant de la contribution due par chaque entreprise est plafonné à 10 % du chiffre d’affaires hors taxes de chaque entreprise, pour garantir que le montant appelé ne dépasse pas la capacité contributive individuelle ([227]). Les entreprises créées depuis moins d’un an ne sont pas redevables de la part de la contribution répartie en fonction de la progression du chiffre d’affaires, sauf si la création résulte de la scission ou de la fusion d’une entreprise ou d’un groupe.
● Par ailleurs, un mécanisme d’abattement incite les entreprises à recourir aux conventions de remises de prix ou de baisses de prix net. Celles qui ont conclu avec le Comité économique des produits de santé une convention en cours de validité au 31 décembre de l’année au titre de laquelle la contribution est due, portant sur 90 % au moins du chiffre d’affaires retenu pour le calcul de l’assiette, peuvent signer un accord avec le Comité prévoyant le versement de tout ou partie de leur contribution sous forme de remises de prix.
Lorsque ce versement représente au moins 95 % du montant de la contribution due, le versement est alors libératoire, ce qui représente un abattement de 5 % du montant de la contribution.
Si l’entreprise redevable de la contribution a, par convention avec le Comité économique des produits de santé, consenti une baisse du prix net d’une ou plusieurs spécialités qu’elle exploite, prenant effet au cours de l’année au titre de laquelle la contribution est due, ce taux peut être abaissé jusqu’à 80 % ([228]), générant ainsi un abattement pouvant atteindre 20 % du montant de la contribution. Le montant de l’avantage consenti dépend de l’ampleur des économies générées pour les dépenses d’assurance maladie grâce à ces baisses de prix. Ainsi, le versement de la contribution sous forme de convention de baisses de prix est libératoire lorsqu’il atteint :
– 90 % de la contribution due par l’entreprise si les économies générées sont inférieures ou égales à 0,70 % du chiffre d’affaires, soit un abattement de 10 % ;
– 85 % de la contribution due par l’entreprise si les économies générées sont comprises entre 0,70 % et 3 % du chiffre d’affaires, soit un abattement de 15 % ;
– 80 % de la contribution due par l’entreprise si les économies générées sont supérieures à 3 % du chiffre d’affaires, soit un abattement de 20 % ([229]).
● Ce régime est considéré comme source de fragilité pour le recouvrement de la contribution M : dans la mesure où son assiette repose sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques, sa détermination suppose nécessairement la mise en place d’un processus déclaratif particulièrement complexe, dont les modalités sont prévues à l’article L. 138‑15 du code de la sécurité sociale.
Les entreprises sont ainsi tenues, jusqu’en 2027, de déclarer aux unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) le montant du chiffre d’affaires pour l’année n au titre de laquelle la contribution est due avant le 1er avril de l’année n + 1 suivante.
Les Urssaf transmettent ensuite les chiffres d’affaires déclarés au Comité économique des produits de santé, qui s’assure de l’exactitude des données et indique, avant le 15 juillet de l’année n + 1, les éventuelles différences qu’il a constatées dans les déclarations de chiffre d’affaires hors taxes, ainsi que le montant des remises venant en déduction de l’assiette. En cas d’écart, les entreprises disposent d’un délai de quinze jours pour rectifier leur déclaration.
La notification des montants dus par chaque entreprise est effectuée par les Urssaf le 1er octobre de l’année n + 1 et les entreprises disposent alors d’un mois pour verser l’impôt.
● Or, puisque le déclenchement de la clause de sauvegarde dépend de la base agrégée des chiffres d’affaires des entreprises pharmaceutiques, la moindre erreur ou le moindre retard dans la déclaration individuelle d’une entreprise met en péril le respect du calendrier de l’ensemble du dispositif :
– les Urssaf soulèvent régulièrement des difficultés dans le processus de recouvrement, qui se traduisent par des aménagements de calendrier et des régularisations tardives, de fait en méconnaissance de la loi ;
– un manque de prévisibilité est allégué par les entreprises redevables, susceptible de créer des aléas de gestion d’autant plus importants que le montant de la contribution a fortement progressé ces dernières années.
Calendrier dÉclaratif de la contribution M jusqu’en 2027
Source : rapport de la mission confiée par Mme Élisabeth Borne, Première ministre, à Mmes Agnès Audier, Claire Biot, Anne-Aurélie Épis de Fleurian, Magali Léo, Mathilde Lignot-Leloup et M. Frédéric Collet, Pour un accès égal et durable des patients à tous les produits de santé, août 2023.
● En conséquence, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 a instauré un mécanisme de sanction à l’encontre des entreprises qui ne respectent pas les dates limites, sous la forme d’une majoration forfaitaire pour déclaration tardive ([230]).
Cette majoration forfaitaire est égale à 0,05 % du chiffre d’affaires hors taxes total déclaré par chaque entreprise concernée, par période de quinze jours de retard, sous un plafond de 100 000 euros ([231]).
Au surplus, la contribution M due par chaque entreprise redevable pour les produits génériques et des spécialités de référence a été plafonnée à 2 % du chiffre d’affaires en 2024 et à 1,75 % en 2025 ([232]).
Cette mesure tient à la nécessité de tenir compte de la faible rentabilité des produits génériques et des spécialités de référence, dont le modèle économique est affaibli par la nature collective de la clause de sauvegarde du médicament.
b. Les paramètres à partir de 2027
● La simplification opérée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024
Déjà redoutable dans ses éléments permanents, la complexité de la clause de sauvegarde des médicaments est exacerbée par la multiplication des réformes y afférentes, quasi annuelles, au détriment de la stabilité juridique et de la prévisibilité de ses conséquences pour les acteurs économiques.
C’est pourtant dans un but de simplification que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024([233]) avait prévu que les changements résumés dans le présent b devaient s’appliquer en 2026... puis que la dernière loi de financement de la sécurité sociale ([234]) les a reportés à 2027...
● Les règles de calcul de l’assiette de la clause de sauvegarde du médicament devraient être harmonisées avec celles relatives aux dispositifs médicaux, en veillant à ne pas affecter le rendement attendu de la contribution M.
La contribution M sera exprimée en montants remboursés par l’assurance maladie, de sorte qu’elle ne reposera plus sur la procédure de déclaration du chiffre d’affaires hors taxes des entreprises mais sur des chiffres disponibles auprès des caisses et de l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation.
Le passage de l’assiette d’un montant exprimé en chiffre d’affaires à un total de dépenses remboursées induit une diminution de l’assiette de la contribution. En effet, les dépenses remboursées ne sont qu’un sous-ensemble du chiffre d’affaires des entreprises. Le barème applicable à la contribution M a donc été rehaussé afin de préserver le rendement de la contribution. À compter du 1er janvier 2027, le barème progressif – variant actuellement de 50 % à 70 %, selon l’ampleur du dépassement du montant M – sera remplacé par un taux forfaitaire de 90 %.
Le montant de la contribution M sera donc égal à 90 % de la différence entre le montant des remboursements nets effectués par l’assurance maladie au titre des produits concernés et le montant M.
La répartition de la contribution entre les entreprises redevables devait en principe toujours être répartie pour 70 % au prorata de leur part dans la dépense constatée et pour 30 % en fonction de la hausse de leur montant remboursé par rapport à l’année précédente.
Par ailleurs, quand la réforme sera mise en œuvre, le plafonnement de la contribution M acquittée par chaque entreprise sera de 12 % du montant remboursé par l’assurance maladie attribuable à celle-ci, en remplacement du taux actuel de 10 % du chiffre d’affaires hors taxes dans le régime actuel.
● Du fait de l’harmonisation des assiettes des contributions M et Z à compter de l’exercice 2026, le processus déclaratif se déroulera selon les étapes suivantes :
– les caisses, l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation et l’Agence nationale de santé publique communiqueront à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, avant le 15 juillet de l’année n + 1, le montant total remboursé afférent aux médicaments que chaque entreprise aura distribués au cours de l’année civile précédente ;
– le Comité économique des produits de santé communiquera à l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale le montant des remises dues par chaque entreprise au titre de l’année civile précédente, avant le 15 juillet de l’année n + 1 ;
– l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale communiquera sans délai aux entreprises redevables concernées la liste des médicaments pris en compte dans le calcul du montant total remboursé par l’assurance maladie au titre des médicaments qu’elles exploitent.
● La dernière loi de financement de la sécurité sociale a aussi été l’occasion, pour la contribution M :
– de préciser les règles applicables en matière de répartition des dépenses remboursées entre les entreprises redevables s’agissant des médicaments dont l’exploitant a changé en cours d’année, ainsi que la situation de celles dont la contribution serait négative ;
– d’inclure dans l’assiette les dépenses de l’assurance maladie au titre des indications inscrites sur la liste en sus des établissements de médecine, chirurgie et obstétrique et de services médicaux de réadaptation, ainsi que les dépenses de spécialités prises en charge hors de leur autorisation de mise sur le marché (AMM) et celles prises en charge au titre du dispositif dit « AMM miroir » pour les spécialités utilisées en association ;
– d’instituer deux déductions (les « écarts indemnisables » ayant vocation à inciter les laboratoires à proposer des tarifs attractifs aux hôpitaux) ;
– de prévoir certaines dispositions transitoires du fait du report de la réforme de l’assiette (notamment pour les achats par Santé publique France).
● Les modifications apportées en loi de financement de la sécurité sociale pour 2026
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a fixé le montant M à un niveau tel que la clause de sauvegarde ne devrait pas être appelée en 2027. Elle a en contrepartie transféré, au sein d’une nouvelle contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques, les déterminants du rendement attendu de cette contribution pour parvenir à un rendement constant avoisinant 1,6 milliard d’euros.
L’article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a procédé à une validation rétroactive des montants des contributions M appelées au titre des années 2021 à 2014 en réponse à plusieurs décisions judiciaires reconnaissant la légitimité de la déduction par les entreprises redevables du montant des remises commerciales versées au titre des ventes de médicaments remboursés (). Il a précisé aux article L. 138‑10 et L. 138‑11 que les remises commerciales ne sont pas déduites du chiffre d’affaires retenu pour le calcul du seuil de déclenchement des clauses de sauvegarde et que, lorsque la différence entre le montant du chiffre d’affaires et celui des remises versées au Comité économique des produits de santé est négative, la différence n’est pas déductible de l’assiette de calcul de la contribution M. Ces dispositions sont applicables en 2026 à la contribution appelée au titre de l’année 2025.
Les médicaments biosimilaires et hybrides ont été déduits de l’assiette de calcul de la contribution pour 2025. Le montant M a en conséquence été abaissé de 27,25 milliards d’euros à 26,10 milliards d’euros pour 2025. Cette déduction n’est toutefois plus applicable à compter de l’entrée en vigueur de la réforme de l’assiette en 2027 au titre de 2026, dans la mesure où elle porte bien sur le chiffre d’affaires réalisé au titre de ces médicaments et non sur les dépenses remboursées.
L’article 32 de la loi de financement de la sécurité sociale a en outre modifié les règles relatives à la répartition de la contribution entre les entreprises par l’instauration d’un critère de territorialité visant à favoriser les entreprises dont une part de la production est implantée en France ou dans un pays de l’Union européenne. La contribution globale est répartie entre les entreprises redevables selon trois déterminants :
– à hauteur de 50 % (et plus 70 %) au prorata de la contribution de l’entreprise à l’ensemble des dépenses remboursées ;
– à hauteur de 30 % en fonction de la progression des dépenses remboursées dont a bénéficié l’entreprise par rapport à l’année précédente ;
– et désormais à hauteur de 20 % en fonction du lieu de production des médicaments que l’entreprise exploite, importe ou distribue. Pour cette dernière part, un barème dégressif est appliqué pour diminuer d’autant la contribution due au titre de dette part que l’entreprise est implantée en France ou en Europe).
|
Part des médicaments
produits dans l’Union européenne
|
Coefficient
|
Part de la contribution
de l’entreprise
|
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Inférieure ou égale à 20 %
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4
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Coefficient de l’entreprise divisé par la somme des coefficients de l’ensemble des entreprises redevables
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Supérieure à 20 % et inférieure ou égale à 40 %
|
3
|
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Supérieure à 40 % et inférieure ou égale à 60 %
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2
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Supérieure à 60 % et inférieure ou égale à 80 %
|
1
|
|
Supérieure à 80 %
|
0
|
Source : texte résultant des délibérations de l’Assemblée nationale.
4. L’assiette et le barème pour les dispositifs médicaux
La détermination de la contribution Z sur les dispositifs médicaux est plus simple :
– son assiette a toujours été le montant remboursé par l’assurance maladie ;
– le périmètre est restreint aux dispositifs médicaux de la liste des produits et prestations remboursables pris en charge en sus des prestations d’hospitalisation ainsi que sur ceux bénéficiant d’une prise en charge transitoire du fait de leur caractère innovant et dans l’attente de leur inscription sur la liste ([236]) ;
– les dispositifs médicaux dispensés par un détaillant (pharmacien d’officine ou prestataire de santé) et ceux pris en charge en établissement de santé en sont donc exclus ;
– la répartition de la contribution entre les entreprises redevables s’effectue au prorata du montant remboursé durant l’année n, sans que le taux d’évolution du remboursement par rapport aux années précédentes soit pris en compte.
Le montant de la contribution Z, due au titre des dispositifs médicaux, était initialement celui de la différence entre :
– le montant remboursé par l’assurance maladie, réduit des remises ;
– et le montant Z lui-même.
Depuis trois ans ([237]), il est égal à 90 % de cette différence.
La contribution de chaque exploitant est déterminée au prorata du montant remboursé par l’assurance maladie au titre des produits et prestations qu’il exploite, sans pouvoir excéder 10 % de ce montant remboursé ([238]).
Le calendrier de versement de la contribution Z a été harmonisé avec celui de la contribution M à compter du 1er janvier 2024 : celui de la contribution Z est reporté du 1er juillet de l’année n + 1 au 1er novembre de l’année n + 1.
La loi de financement de la sécurité sociale pour l’année en cours dispose que l’assiette pour les dispositifs médicaux s’entend hors taxe sur la valeur ajoutée, les industriels arguant que la diversité des taux de cet impôt fragilisait leur capacité à provisionner de manière fiable le montant de la contribution Z en cas de déclenchement de la clause.
B. La contribution sur le chiffre d’affaires
● Il existe pour les entreprises exploitant des médicaments, une contribution sur le chiffre d’affaires prévue à l’article L. 245‑6 du code de la sécurité sociale qui comprend historiquement deux volets : une contribution dite « de base » (au I) et une contribution dite « additionnelle » (au II).
Ses redevables sont les entreprises qui en assurent l’exploitation en France et qui ont l’autorisation de les importer ou de les distribuer, s’ils sont enregistrés auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, ou s’ils ont une autorisation de mise sur le marché délivrée par cette dernière ou l’Union européenne ([239]). Cela inclut des spécialités non remboursées (homéopathie, phytothérapie, etc.).
Son assiette est le chiffre d’affaires hors taxes, déduction faite des « remises accordées par les entreprises et des ventes ou reventes à destination de l’étranger ». Une exemption complète est prévue pour les génériques (sauf pour ceux remboursés sur la base d’un tarif de responsabilité ou dont le prix de vente au public est identique entre la spécialité de référence et le même groupe générique, auquel cas ils réintègrent l’assiette) et les médicaments orphelins (dans la limite de l’indication justifiant cette désignation et « sous réserve que le chiffre d’affaires remboursable ne soit pas supérieur à 20 millions d’euros ») ([240]). Ne sont pas non plus inclus dans l’assiette les spécialités sous accès compassionnel ou les achats de stocks de l’État. L’assiette de la contribution additionnelle a en revanche été élargie par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 aux médicaments inscrits sur la liste en sus et les médicaments pris en charge au titre d’une continuité de traitement à la fin d’un accès précoce. Son taux est de 0,20 %.
À ces paramètres qui forment la « section de base » de la contribution s’ajoutent ceux d’une « section additionnelle » au taux de 1,6 % du chiffre d’affaires hors taxes correspondant aux médicaments inscrits sur les listes des spécialités remboursables aux assurés ou agréés pour les collectivités publiques ou bénéficiant de l’accès direct. Pour une partie des médicaments, cela donne un taux agrégé de 1,8 %.
L’article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a précisé que les remises commerciales, mentionnées à l’article L. 138‑9, sont déductibles de l’assiette de la contribution de base et additionnelle, mais pas les remises légales et conventionnelles.
Le produit des deux composantes est affecté à la Caisse nationale de l’assurance maladie avec un versement provisionnel le 1er juin de chaque année à hauteur de l’application du taux concerné sur 95 % du chiffre d’affaires de l’année précédente et une régularisation le 1er mars de l’année suivante. Son rendement, d’après le rapport de juin 2025 à la Commission des comptes de la sécurité sociale, passerait de 1,1 milliard d’euros en 2023 à 1,2 milliard d’euros en 2024 et 2025.
● L’article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, tout en maintenant l’existence et les modalités de cette contribution sur le chiffre d’affaires, a complété celle-ci d’un troisième volet appelé « contribution supplémentaire » applicable à compter de l’exercice 2026. Ses paramètres ont été fixés de telle sorte qu’ils garantissent un rendement équivalent à celui obtenu au titre de l’appel de la clause de sauvegarde du médicament (1,6 milliard d’euros), afin de restituer à cette dernière son rôle premier de « corde de rappel budgétaire » par la fixation d’un montant M tel que la clause ne se déclenche plus après 2027. Seront ainsi conciliées la nécessité d’un rendement pérenne et la demande légitime des entreprises redevables d’une meilleure visibilité sur la fiscalité applicable.
Les entreprises redevables de cette nouvelle part supplémentaire de la contribution sur le chiffre d’affaires sont identiques à celles redevables de la contribution de base. L’assiette de la contribution porte sur le chiffre d’affaires hors taxes réalisé au titre de l’exploitation, l’importation ou la distribution parallèle des spécialités suivantes : les médicaments inscrits sur la liste des produits et prestations ; ceux inscrit sur la liste de rétrocession ou liste en sus hospitalière ; ceux bénéficiant d’un cadre de prescription compassionnelle et pris en charge à ce titre ; ceux pris en charge dans le cadre d’un accès précoce ; ceux bénéficiant d’une autorisation temporaire d’utilisation avec prise en charge par l’assurance maladie ; ceux pris en charge dans le cadre du régime de l’accès direct ainsi que les spécialités acquises par Santé Publique France.
La contribution supplémentaire est assise sur le chiffre d’affaires hors taxes correspondant aux ventes réalisées au cours d’une année civile, en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer, au titre des spécialités mentionnées et à l’exception des médicaments génériques et de référence dont le prix de vente est inférieur à un seuil fixé par décret () ainsi que des spécialités commercialisées sous tarif forfaitaire de responsabilité dont le prix de vente est identique à celui des génériques.
Le chiffre d’affaires hors taxes est minoré des seules remises légales et conventionnelles (article L. 245‑6) versées par chaque entreprise au Comité économique des produits de santé dans le cadre des dispositions conventionnelles régies par l’Accord cadre et « à l’exclusion de toutes autres remises mentionnées à l’article L. 138‑9 », c’est-à-dire à l’exclusion de toutes les remises d’ordre commercial, ristournes et autres avantages commerciaux consentis par les industriels aux acteurs de la chaîne de distribution.
À cette assiette est appliqué un taux de base de 6,46 % ou un taux différencié de 4,01 %. Ce dernier s’applique de droit aux entreprises dont le chiffre d’affaires inclus dans l’assiette taxable est inférieur à 50 millions d’euros.
L’article 28 a en outre instauré un plafonnement par entreprise du montant exigé au titre de la contribution supplémentaire et de la contribution M qui est limité à 10 % au plus du chiffre d’affaires retenu pour le calcul de l’assiette de la première contribution, majoré des ventes relatives aux médicaments exclus de l’assiette. Pour la détermination de ce plafonnement, les remises commerciales sont exclues mais les remises conventionnelles prises en compte.
À l’image des dispositions de validation rétroactive des montants appelés au titre de la clause de sauvegarde pour les années 2014 à 2024, l’article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a également procédé à une validation rétroactive des montants appelés pour les contributions sur le chiffre d’affaires au titre des mêmes exercices. Cette initiative législative vise, dans les deux cas, à tirer les enseignements d’arrêts de la Cour de cassation ayant donné raison aux entreprises requérantes qui avaient considéré les remises commerciales déductibles de l’assiette de leur contribution ([242]).
La contribution supplémentaire est exigible dès l’exercice 2026 selon des modalités identiques pour les trois volets de la contribution sur le chiffre d’affaires, qui sont les suivantes : le 1er juin de l’année n, l’entreprise redevable verse un acompte égal à 95 % de chaque contribution calculée sur la base du chiffre d’affaires réalisé en n‑1 ; le 1er octobre de l’année n+1 (au lieu du 1er mars auparavant), la contribution est régularisée au regard du chiffre d’affaires effectivement réalisé en année n. L’article ajoute une pénalité de majoration forfaitaire égale à 0,05 % du chiffre d’affaires hors taxes par période de 15 jours de retard à l’encontre de l’entreprise qui ne respecterait pas les délais légaux de production de ses déclarations ou lorsqu’une taxation d’office doit être diligentée à l’encontre de l’entreprise redevable.
II. Le droit proposé
Fait suffisamment rare pour être observé, ni la clause de sauvegarde du médicament ni celle du dispositif médical ne font cette année l’objet d’une proposition de réforme. Le projet de loi de financement se borne à rectifier le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament pour l’année en cours, et à déterminer les seuils de déclenchement annuels des deux clauses pour l’année 2027 ainsi que le taux de base et le taux différencié de la contribution supplémentaire sur le chiffre d’affaires pour 2027 ().
● Rectification du montant M pour 2026
Le I substitue au seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament (le montant M), fixé à 22,10 milliards d’euros par l’article 28 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, un nouveau seuil dont le montant est rehaussé de 50 millions d’euros à 22,15 milliards d’euros. Cette évolution est justifiée par la nécessité de tenir compte des incertitudes liées à la dynamique de dépenses de certains médicaments inscrits au remboursement, laissant penser que l’objet de ce rehaussement est de prémunir le secteur de tout risque de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament en 2027, conformément à l’ambition de la réforme de 2026 d’en transférer le rendement au sein de la nouvelle contribution supplémentaire.
● Détermination des seuils de déclenchement M et Z pour 2027
Le II fixe pour l’année 2027 le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament prévu à l’article L. 138‑10 du code de la sécurité sociale à 22,44 milliards d’euros, soit une progression de 1,3 % par rapport au montant M de 2026 rectifié et de 1,5 % par rapport au montant M initial.
Le IV détermine le seuil de déclenchement de la clause de sauvegarde du dispositif médical (le montant Z) prévu à l’article L. 138‑19‑8 du code de la sécurité sociale à 2,24 milliards d’euros, soit une progression de 3,7 % par rapport au montant Z de 2026 fixé à 2,16 milliards d’euros en loi de financement pour 2026.
Le Gouvernement précise dans la fiche d’évaluation préalable de l’article que les clauses de sauvegarde n’ont pas vocation à se déclencher en 2027 et que le rendement qui leur est associé est, à ce titre, nul.
● Détermination des taux de base et différenciés de la contribution supplémentaire pour 2027
Le III arrête les taux applicables à la contribution supplémentaire sur le chiffre d’affaires prévue au III de l’article L. 245‑6 du code de la sécurité sociale. Le taux de base et le taux différencié sont respectivement de 7,06 % et 4, 01%, ce qui représente une progression de 0,61 points du taux de base et une stabilité du taux différencié votés en loi de financement pour 2026.
La fiche d’évaluation préalable de l’article figurant en annexe 9 au présent projet de loi indique que le relèvement du taux de base permettra un rendement supérieur de 0,1 milliard d’euros à celui projeté en 2026, passant de 1,6 milliard d’euros à 1,7 milliards d’euros en 2027. Il serait cependant inférieur à celui inscrit dans les comptes de la sécurité sociale pour 2025, estimé à 1,8 milliards d’euros par la Commission des comptes de la sécurité sociale ().
*
* *
Article 12
Prorogation de la contribution exceptionnelle au financement du système
de santé et de la couverture santé des Français les plus précaires
de 2,05 % à la charge des organismes complémentaires au titre de 2027
Cet article prévoit de prolonger en 2027 la participation fiscale que la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a instituée, à titre pourtant exceptionnel, sur les cotisations (sauf celles complétant les arrêts de travail des affiliés aux deux régimes de la Mutualité sociale agricole et au titre des souscriptions collectives d’entreprises) des organismes complémentaires d’assurance maladie – en sus, notamment, de la taxe de solidarité additionnelle dont ces structures s’acquittent déjà chaque année.
Le taux de la contribution resterait de 2,05 % et son produit de 1,12 milliard d’euros demeurerait affecté à la branche maladie.
Il s’agit de récupérer un montant équivalent à la hausse des cotisations que les organismes complémentaires appliqueraient en 2027 à raison, précisément, de la première imposition ponctuelle. Or cette dernière voulait déjà répondre à une hausse des primes faite en 2025 dans le champ complémentaire au motif d’un relèvement du ticket modérateur sur certaines consultations qui, envisagé en 2024, n’était pas intervenu.
I. Le droit existant
Reprenant le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, le premier alinéa de l’article L. 160-1 du code de la sécurité sociale indique que « toute personne travaillant ou, lorsqu’elle n’exerce pas d’activité professionnelle, résidant en France de manière stable et régulière bénéficie, en cas de maladie ou de maternité, de la prise en charge de ses frais de santé [...] ».
Selon les ministères sociaux, cette prise en charge est assumée :
– pour 78,7 % par l’assurance maladie obligatoire (AMO), laquelle forme l’essentiel de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss), pour 12,8 % par l’assurance maladie complémentaire (AMC), servie par des mutuelles, des compagnies d’assurance et des institutions de prévoyance, pour 7,8 % par les ménages et pour 0,7 % par l’État, en termes de consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) () ;
– pour 70,6 % par l’AMO, contre 12,3 % par l’AMC, puis 10,3 % par les ménages et les entreprises et enfin 6,9 % par l’État et en termes de dépenses courantes de santé au sens international (DCSI) ().
Le présent commentaire ne revient pas sur le partage des dépenses entre les deux premiers financeurs : tel est en effet l’objet de deux rapports présentés quelques jours avant le dépôt du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2027 – l’un des deux sous la cosignature du rapporteur général ().
A. La fiscalitÉ permanente sur les complémentaires
Outre à ceux de droit commun – impôt sur les sociétés pour les bénéfices des entreprises concernées, taxe foncière pour leurs locaux, cotisations sociales pour leur personnel, etc. –, les contrats d’assurance maladie complémentaire font l’objet de deux prélèvements spécifiques.
1. La taxe de solidarité additionnelle
Aux termes du I de l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale (), est perçue une taxe de solidarité additionnelle (TSA) aux cotisations d’assurance maladie complémentaire versées pour la protection des résidents, à l’exclusion des réassurances. Si ses redevables sont les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam), ce sont bien les souscripteurs qui en assument l’effort financier réel.
Son assiette est constituée des sommes, avec leurs accessoires (), stipulées pour l’année aux clients des mutuelles, assurances et institutions de prévoyance, sous trois exceptions prévues par son même I et son dernier alinéa du II bis :
– la participation financière qu’acquittent les assurés pour bénéficier de la complémentaire santé solidaire (C2S) si leurs ressources et celles de leur foyer sont comprises entre 1 et 1,35 fois le plafond d’éligibilité () ;
– les cotisations liées aux garanties pour le versement de compléments aux indemnités journalières (IJ) servies par les Robss aux assurés dans l’incapacité de continuer ou reprendre leur travail () lorsqu’elles relèvent des assurances de groupe et opérations collectives souscrites pour les salariés d’une même entreprise ou par une organisation représentative d’une profession non salariée ou d’agents des collectivités publiques () ;
– les cotisations du même type lorsqu’elles sont adossées à des contrats au profit des personnes exerçant une profession agricole (), ainsi que de leurs salariés et des membres de leur famille.
Les II et II bis du même article prévoient respectivement un taux normal de 13,27 % – qui s’applique dans l’essentiel des cas, dès lors que les contrats responsables représentent environ 98 % du marché () – et des taux dérogatoires compris entre 6,27 % et 20,27 % selon la forme juridique des contrats et la nature des garanties qu’ils comportent. Ces taux ont connu une hausse et une diversification significatives en un peu plus de vingt ans, ainsi que l’illustre le tableau ci-après.
Évolution des taux de la taxe de solidarité additionnelle depuis 2002
selon le type de contrat
(en pourcentage)
|
|
1999-2005
|
2006-2008
|
2009-2010
|
2011-2015
|
2016-2025
|
|
Responsables et solidaires (II)
|
1,75 %
|
2,50 %
|
5,90 %
|
6,27 %
|
13,27 %
|
|
Non responsables et solidaires (II)
|
20,27 %
|
|
Souscription par l’employeur (1° du II bis)
|
6,27 %
|
|
Resp. et solidaires – assurés agricoles (2° du II bis)
|
|
Non resp. et solidaires – assurés agricoles (2° du II bis)
|
20,27 %
|
|
Contrats « au 1er euro » () (3° du II bis)
|
s. o.
|
14,00 %
|
|
Compléments aux IJ / resp. et solidaires (4° du II bis)
|
7,00 %
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Compléments aux IJ / non resp. et solidaires (4° du II bis)
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14,00 %
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Source : commission des affaires sociales d’après l’article L. 862-4 du code de la sécurité sociale et la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.
La TSA est liquidée chaque trimestre auprès de l’union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) d’Île-de-France ().
D’après le rapport de mai 2026 à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), le produit de la TSA devrait passer de 6,17 milliards d’euros en 2024 à 6,56 milliards d’euros en 2025 puis 6,82 milliards d’euros en 2026. Les données transmises au rapporteur général permettent de confirmer cette projection.
Montants de taxe de solidaritÉ additionnelle
collectÉs au titre des trois premiÈres ÉchÉances de 2026
(en millions d’euros)
Notes : la déclaration sociale nominative ne comprenant pas cette information, la répartition par famille d’organismes complémentaires a été reconstituée à partir du croisement entre le code de l’activité principale exercée (APE) et la catégorie juridique de l’Institut national de la statistique et des études économiques ; pour environ 10 % des sommes, les établissements ne pouvaient être aisément classés, notamment du fait d’une combinaison des deux classifications ne semblant pas relever d’un des trois groupes, d’où la ligne « non classées » ; par ailleurs, l’encaissement en janvier de l’exercice n + 1 au titre du dernier trimestre de l’année n peut appeler des retraitements selon que soit retenue une comptabilité budgétaire ou en droits constatés.
Source : réponses de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) au rapporteur général.
L’extrapolation en année pleine par le rapporteur général donne un produit de l’ordre de 6,83 milliards d’euros pour la TSA en 2026, ce qui est du même ordre que les estimations fournies à la CCSS.
Enfin, le 8° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale organise le circuit d’affectation du produit de la TSA :
– pour sa part perçue au titre du II bis de l’article L. 862-4, précité, au fonds de financement de la C2S () ;
– pour celle perçue au titre du I du même article, à la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), avec un fléchage pour :
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prioritairement, la couverture de l’écart entre les charges et les produits (hors la fraction susmentionnée du rendement de la TSA) du fonds de financement de la C2S ;
-
puis le fonds pour l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI) () ;
-
enfin, les charges de la branche maladie du régime général, à hauteur du reliquat résultant des deux affectations précédentes.
2. La contribution pour les forfaits de patientèle des médecins traitants
Suivant l’article 15.4.1. de la convention du 25 août 2016 organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie (), les médecins traitants bénéficient depuis 2015 d’une rémunération supplémentaire (FPMT), indexée sur l’effectif, l’âge, le profil pathologique et le niveau de vie de leur patientèle ().
Ce forfait est financé par l’AMO comme par l’AMC. L’article L. 862-4-1 du code de la sécurité sociale () prévoit que la participation de cette seconde s’intègre au financement plus large des rémunérations visées au 13° de l’article L. 162-5 du même code (), c’est-à-dire les « modes autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que [...] des activités non curatives des médecins, et notamment de prévention, d’éducation pour la santé, de formation, d’évaluation, d’études de santé publique, de veille sanitaire ».
La contribution des complémentaires partage son assiette et ses modalités de recouvrement avec la TSA.
Elle a un seul taux de 0,8 %, qui n’a jamais varié, et son produit est affecté à la Cnam, pour un montant qui, d’après le rapport à la CCSS de mai 2026, atteignait 385 millions d’euros en 2024, puis 395 millions d’euros en 2025 et devrait être de 411 millions d’euros en 2026.
Son versement se faisant en une seule fois, il n’est pas possible de connaître avec certitude le produit de cette contribution pour 2026, mais la répartition au titre de 2025 a été fournie au rapporteur général.
Montants de contribution au FPMT collectÉs au titre de 2025
(en millions d’euros)
Notes : la déclaration sociale nominative ne comprenant pas cette information, la répartition par famille d’organismes complémentaires a été reconstituée à partir du croisement entre le code de l’activité principale exercée (APE) et la catégorie juridique de l’Institut national de la statistique et des études économiques ; pour environ 10 % des sommes, les établissements ne pouvaient être aisément classés, notamment du fait d’une combinaison des deux classifications ne semblant pas relever d’un des trois groupes, d’où la ligne « non classées » ; par ailleurs, l’encaissement en janvier de l’exercice n + 1 au titre du dernier trimestre de l’année n peut appeler des retraitements selon que soit retenue une comptabilité budgétaire ou en droits constatés
Source : réponses de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale au rapporteur général.
B. Une contribution présentée comme exceptionnelle en 2026
Dans sa version initialement déposée par M. Michel Barnier, le PLFSS 2025 comportait, parmi les sous-jacents réglementaires de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), un relèvement de 30 % à 40 % du taux du ticket modérateur () pour les consultations chez les médecins généralistes et les sages‑femmes. Ce mouvement aurait représenté un transfert de 1 milliard d’euros des charges de la sécurité sociale vers celles des Ocam.
Néanmoins, la navette avait été l’occasion pour M. Barnier de renoncer à la mesure – sans que M. François Bayrou, son successeur, la reprenne.
Prises indistinctement, les assurances, mutuelles et instituts de prévoyance avaient pourtant annoncé, entre l’été et l’automne 2024, une hausse de leurs tarifs d’environ 6 % pour anticiper ce transfert et le répercuter sur les primes.
Afin de contrebalancer cette pratique défavorable aux adhérents des Ocam, revenant à leur faire financer une dépense qui pour ces derniers n’a pas eu lieu (soit une économie que la branche maladie des régimes de base n’a pas faite), l’article 13 de la LFSS 2026 a créé, au titre du seul exercice en cours, une contribution due par ces organismes, partageant l’assiette et les modalités de recouvrement de la TSA, au taux de 2,05 %.
Le taux, donc le rendement, de cette contribution explicitement présentée comme exceptionnelle ont varié pendant la discussion du dernier PLFSS :
– dans le texte de départ, il était de 2,05 %, pour un produit de 1,12 milliard d’euros attribué à la branche maladie ;
– compte tenu de l’inscription de la suspension des éléments économes de la réforme des retraites (loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023) dans une lettre rectificative, le taux avait été porté à 2,25 %, la branche maladie étant affectataire du rendement initial et la branche vieillesse de celui correspondant aux 0,2 point de plus, soit 99,5 millions d’euros ;
– en première lecture, l’Assemblée nationale avait supprimé l’article 7, tant en commission qu’en séance, pour préserver les assurés de toute répercussion ;
– en première lecture, le Sénat l’avait rétabli en ramenant le taux à 2,05 %, avec une affectation à la seule branche maladie, ce qui avait aussi été proposé devant l’Assemblée nationale par plusieurs députés, dont le rapporteur général, qui insistait alors sur le fait que la taxe devait être exceptionnelle ;
– en nouvelle lecture puis en lecture définitive, c’est suivant ces paramètres que l’Assemblée nationale a adopté l’article 7, non sans l’avoir assorti d’exigences quant à l’évolution même des tarifs.
D’une part, l’Assemblée, bien que le rapporteur général et le Gouvernement aient demandé son retrait, a adopté en séance l’amendement n° 187 de M. Jérôme Guedj et des membres du groupe Socialistes et apparentés disposant que « pour l’année 2026, le montant [des] cotisations [des complémentaires] ne peut être augmenté par rapport à celui applicable pour l’année 2025 ».
En prévoyant une interdiction générale de relever les cotisations, figés à leur niveau de 2025, l’amendement laissait de côté le fait qu’il y a d’autres éventuels motifs de hausse que la taxe prévue par l’article litigieux (l’inflation des produits de santé et des rémunérations, le vieillissement, etc.). Par ailleurs, il ne tenait pas compte de ce qu’il est malaisé de modifier le passé – or les cotisations pour 2026 avaient déjà été fixées au début du second semestre de 2025. Les complémentaires, par le truchement de la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) et de France Assureurs, ont saisi la première opportunité pour contester la régularité de cette disposition : intentant un recours pour excès de pouvoir à l’encontre d’un courrier où le directeur de la sécurité sociale précisait le mode de calcul de la taxe aux structures assujetties, elles ont demandé au Conseil d’État, ce qu’il a accepté, de transmettre au Conseil constitutionnel une question prioritaire de constitutionnalité (). Le juge constitutionnel devrait répondre à la fin du mois d’octobre 2026, ce qui ne manquera pas de « perturber » l’examen de la mesure relative à la reconduction de la taxe.
D’autre part, le rapporteur général avait fait adopter par la commission des affaires sociales puis par l’Assemblée nationale des amendements AS568 et n° 295 suivant lesquels : « avant le 31 mars 2026, le Gouvernement et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie engagent avec l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie une négociation relative aux conditions tendant à ce que le montant de la contribution [...] ne soit pas répercuté par les organismes assujettis sur les cotisations [...] stipulées au cours des exercices en cours et à venir » ; selon l’exposé sommaire de l’amendement n° 295, « ce dialogue doit permettre de préserver le caractère exceptionnel de la mesure, laquelle répond à un relèvement des primes décidé pour neutraliser une évolution du taux du ticket modérateur alors qu’elle n’a pas eu lieu en 2025 et d’appréhender avec les complémentaires santé la diversité de leur situation financière ».
À la connaissance du rapporteur général comme à celle de la Mecss, sans que cela écarte des échanges directs entre la direction de la sécurité sociale (DSS) et les caisses d’une part et les complémentaires ou les fédérations de chacune de leurs trois familles d’autre part, une seule réunion dans le format souhaité par le législateur s’est tenue et elle s’est soldée par le constat d’une impossibilité de discuter sereinement.
En tout état de cause, les appels de la taxe ponctuelle en avril et juillet 2026 sont bien intervenus et 546,8 millions d’euros ont été encaissés, d’après les données transmises au rapporteur général par l’Acoss. Une extrapolation sur l’année complète serait de 1,09 milliard d’euros, en ligne avec la prévision de l’automne 2025.
Montants de contribution exceptionnelle
collectÉs au titre des deux premiÈres ÉchÉances de 2026
(en millions d’euros)
Notes : la déclaration sociale nominative ne comprenant pas cette information, la répartition par famille d’organismes complémentaires a été reconstituée à partir du croisement entre le code de l’activité principale exercée (APE) et la catégorie juridique de l’Institut national de la statistique et des études économiques ; pour environ 10 % des sommes, les établissements ne pouvaient être aisément classés, notamment du fait d’une combinaison des deux classifications ne semblant pas relever d’un des trois groupes, d’où la ligne « non classées ».
Source : réponses de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale au rapporteur général.
II. Le dispositif proposÉ
L’article 12 modifie directement le I de l’article 13 de la LFSS 2026, dont aucune disposition n’était codifiée.
Ses 1° et 2° remplacent, aux premier et deuxième alinéas de ce I, les renvois à la seule année 2026 par un renvoi aux années 2026 et 2027.
Son 3° en tire les conséquences et indique à la seconde phrase du quatrième alinéa dudit I que la régularisation du paiement de la taxe ait pour terme le 30 juin 2027 concernant 2026 et le même jour en 2028 concernant 2027.
● La mesure, sur le plan légistique, n’appelle aucune observation.
● Sur le principe et le fond, en revanche, bien des critiques peuvent être émises à l’endroit de la reconduction de la taxe, dont le rendement escompté serait de 1,12 milliard d’euros (ce qui permet d’inférer que le Gouvernement calcule que l’assiette serait d’environ 54,49 milliards d’euros).
En premier lieu, le législateur, l’autorité politique plus largement, ne peut se désoler du recul de sa crédibilité auprès des particuliers et des opérateurs du marché si après avoir tant insisté sur l’aspect « exceptionnel », « ponctuel », « temporaire » de la taxe en question il envisage sa prorogation pour un an (à ce stade).
Quoique cet intitulé soit dépourvu de toute valeur normative, la gêne du Gouvernement se perçoit avec évidence à la lecture de celui de l’article 12 : dans ce qui est à la fois un acte de foi et un euphémisme, l’adjectif « exceptionnelle » y est à nouveau utilisé, mais il a fallu insister lourdement sur le fait que non seulement le produit de l’imposition soutiendra le « financement du système de santé » mais qu’en plus il serait spécialement utile aux « Français les plus précaires ».
Le rapporteur général ne se satisfait pas de cette méthode, laquelle n’est pas sans rappeler la contribution exceptionnelle sur les hauts revenus (CEHR), collectée depuis 2012, ou la majoration de l’impôt sur les sociétés (IS), adoptée en 2025 pour un seul exercice, puis pour deux et désormais possiblement pour trois.
Aussi bien les ménages que les entreprises et nos observateurs extérieurs demandent que le paysage fiscal soit stable : cette projection prévisible dans l’avenir est un prérequis pour la confiance au sein de toute économie moderne.
En deuxième lieu, la question de savoir qui joue le rôle de l’œuf et qui celui de la poule entre les charges imposées aux complémentaires (transferts de dépenses ou effort fiscal) et l’imparfaite justification de la hausse des cotisations de celles‑ci commence à se poser sérieusement.
Comme le rapporteur général l’a déjà indiqué, en cette qualité ou à la faveur des travaux susmentionnés de la Mecss, le plus simple et le plus pertinent aurait été que les complémentaires rectifient leurs tarifs à la baisse au cours de l’année 2025 ou indiquent clairement dans quelle proportion ils les modéreraient au titre de 2026 ; non seulement cela n’est pas arrivé, mais les cotisations demandées pour 2027 vont être affectées par la répercussion retardée et anticipée, respectivement, de la taxe valable en 2026 et, selon toute vraisemblance, de celle envisagée pour 2027... quand bien même cette dernière ne serait pas votée ou le serait à un moindre taux.
Le Gouvernement ne craint d’ailleurs pas la contradiction : dans l’annexe 9 du PLFSS, valant étude d’impact, il est sur la même page reconnu que « la mesure [de l’article 12] pourrait avoir des effets sur les cotisations acquittées au titre des contrats d’assurance complémentaire assujettis à la TSA » puis néanmoins prétendu que « la prolongation de la taxe exceptionnelle [...] pèse sur les structures et non directement sur les assurés ».
En troisième lieu, certains éléments avancés dans l’annexe 9 du PLFSS, sans être rigoureusement faux, sont présentés d’une manière franchement discutable.
Il y est ainsi écrit que l’article 13 de la LFSS 2026 avait été complété « par une condition de non-augmentation des cotisations, ce qui a pour conséquence une révision à la baisse du rendement qui en était attendu » : pourtant, la contraction – ou la moindre augmentation – de l’assiette est loin d’être avérée, et le gel des tarifs pose les difficultés techniques (rétroactivité) et juridiques (liberté des contrats) qui viennent d’être rappelées.
En quatrième lieu, le Gouvernement paraît aller vite en besogne :
– alors que le contentieux avec les Ocam, au sens propre comme au sens figuré, n’est pas vidé, il fait l’annonce de son souhait d’engager des travaux pour « aboutir à la création de contrats individuels qui respecteraient à la fois les conditions pour être solidaires et responsables, sans proposer de garanties supplémentaires, et un tarif limite fixé par arrêté ; cette mesure favoriserait le développement d’une offre de complémentaire santé à prix modéré ; un avantage fiscal pourrait être ainsi créé pour les contrats individuels dont le tarif n’excède pas un montant fixé en fonction de l’âge du bénéficiaire » ;
– et, alors que la prescription d’un gel des tarifs n’a pas fonctionné, l’exécutif évoque une future « incitation fiscale pour les contrats de complémentaire santé individuels dont les niveaux de cotisations se situeront sous un tarif plafond ».
Une nouvelle fois, l’idée qu’une baisse de la taxe ait pour effet une baisse des tarifs n’est pas vérifiée, mais à supposer qu’elle le devienne, ce dont bien sûr le rapporteur général se féliciterait, il serait peu cohérent d’avoir échoué pendant deux ans à construire avec les complémentaires un paysage qui préserve le pouvoir d’achat de nos concitoyens mais d’évoquer de but en blanc une promesse que le Gouvernement suivant, qui n’est pas encore en place et résultera d’une façon ou d’une autre d’un nouveau choix parlementaire des Français, effectue un virage de 180 degrés.
● Au bout du compte, le rapporteur général partage le constat qu’une recette de l’ordre du milliard d’euros soulagerait le déficit de la branche maladie et que ce redressement est indispensable, mais ne soutient pas l’article 12, tant il est révélateur d’une occasion et d’une méthode manquées entre l’État et les complémentaires.
Le rapporteur général évoquera, au sujet de la fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2027 (cf. infra dans le commentaire de l’article 43), les nouveaux transferts de charges vers l’assurance maladie complémentaire qui, quoique leur chiffrage soit délicat au regard des informations disponibles à la date de remise du présent rapport, doivent être mis en perspective avec cette taxe exceptionnelle.
Enfin, le rapporteur général réitère sa préconisation d’une évolution du cadre des contrats complémentaires solidaires et responsables : cela ne relève pas du champ de la loi de financement de la sécurité sociale (ni d’ailleurs de celui d’une autre loi), mais cela pourrait permettre des offres moins chères pour les assurés.
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Article 13
Transfert d’une fraction de contribution sociale généralisée aux départements pour financer leurs dépenses dans le champ de l’autonomie
Cet article prévoit le transfert aux départements d’une fraction du produit de la contribution sociale généralisée aujourd’hui affectée à la branche autonomie. Il tire les conséquences de ce transfert en déduisant son montant des concours versés par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements au titre du financement de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap.
I. Le droit existant
A. Les Départements font face à des difficultés de financement de leurs dépenses sociales
La situation financière des départements s’est fortement dégradée entre 2022 et 2024 en raison d’un effet de ciseau : leurs dépenses de fonctionnement, et en particulier leurs dépenses sociales, progressent fortement, là où leurs recettes de fonctionnement restent stables ou diminuent selon les années.
Évolution des dépenses et des recettes de fonctionnement
des départements entre 2022 et 2024
(en milliards d’euros)
Source : Synthèse de la mission d’objectivation de la dynamique des dépenses sociales des départements au regard de leurs ressources à Départements de France, 22 avril 2026.
1. Les départements sont confrontés à des dépenses sociales très dynamiques
Depuis 2022, la hausse des dépenses de fonctionnement des départements est portée à 52 % par la dépense sociale (). Constituée des aides à la personne et des frais d’hébergement, elle représente plus de la moitié des charges réelles de fonctionnement des départements, soit 55,8 % ().
La notion de « dépense sociale » recouvre ici un champ plus large que le périmètre de la sécurité sociale : elle comprend le financement des frais de séjour en établissement social ou médico-social ou dans le cadre d’un accueil familial, pour 16,4 milliards d’euros () en 2025, ainsi que celui des allocations individuelles de solidarité (), à hauteur de 19,9 milliards d’euros. Ces dernières incluent le revenu de solidarité active (RSA) qui ne relève pas du champ des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale (Robss), ni même de celui des administrations de sécurité sociale (Asso).
Évolution des dépenses d’allocations individuelles de solidarité
financées par les départements entre 2019 et 2025
(en milliards d’euros)
Source : Cour des comptes, Les finances publiques locales. Résultats 2025 et perspectives 2026, juillet 2026.
La dynamique des dépenses sociales a été soutenue, entre 2022 et 2024, par l’inflation qui a justifié des revalorisations successives des prestations sociales, des rémunérations et des tarifs des établissements et services médico-sociaux. Les départements alertent régulièrement sur leurs difficultés financières à mettre en œuvre ces décisions prises au niveau national, notamment les revalorisations annuelles du revenu de solidarité active ou les augmentations salariales des professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social décidées à la suite du « Ségur de la santé ».
2. En parallèle, les départements maîtrisent de moins en moins leurs ressources
● La structure des ressources des départements a fortement évolué depuis 2012. Alors que la fiscalité directe locale constituait près de la moitié de leurs recettes entre 2012 et 2020, elle en représente moins de 15 % en 2024. Cette part résulte uniquement du produit des droits de mutation à titre onéreux, très variable en fonction de la conjoncture immobilière.
Évolution de la structure des recettes de fonctionnement
des départements entre 2012 et 2024
(en %)
Source : Synthèse de la mission d’objectivation de la dynamique des dépenses sociales des départements au regard de leurs ressources à Départements de France, le 22 avril 2026.
Ce recul de la fiscalité locale directe dans les recettes départementales résulte de deux facteurs :
– les réformes successives de la fiscalité locale, avec le transfert aux communes de la part départementale de taxe foncière sur les propriétés bâties en 2021 pour compenser la suppression de la taxe d’habitation, et le transfert aux régions à compter de 2017, puis la suppression en 2023, de la part départementale de la contribution sur la valeur ajoutée des entreprises ;
– le recul du produit des droits de mutation à titre onéreux depuis 2022 en raison de la contraction du marché immobilier.
En compensation des réformes de la fiscalité directe locale, les départements ont vu augmenter la part du produit de la taxe sur la valeur ajoutée qui leur est affectée. Celle-ci s’ajoute aux produits de la taxe intérieure sur la consommation de produits énergétiques et de la taxe sur les conventions d’assurance, qui forment le reste de la fiscalité nationale affectée aux départements.
La taxe sur la valeur ajoutée étant dynamique, les recettes fiscales des départements ont progressé entre 2012 et 2024, mais ils ont vu leurs marges de manœuvre sur leurs ressources diminuer. La part des droits de mutation à titre onéreux dans la structure de leurs recettes les expose fortement à la volatilité du marché immobilier. En outre, leur produit est inégalement réparti entre les départements, en fonction du niveau d’attractivité des territoires.
Produit des droits de mutation à titre onéreux par habitant en 2025
après péréquation nationale*
(en euros)
*Hors métropole de Lyon.
Source : Cour des comptes, Les finances publiques locales. Résultats 2025 et perspectives 2026, juillet 2026.
En 2025, les départements ont toutefois observé une hausse de leurs produits de fonctionnement, avec le rebond des droits de mutation à titre onéreux après deux années de forte chute. Plus largement, la Cour des comptes constate une amélioration de leur situation financière en 2025, avec un redressement de leur épargne ().
● Les ressources des départements ne sont pas uniquement constituées de recettes fiscales. Elles comprennent également des transferts de la part de l’État ou de la branche autonomie de la sécurité sociale.
Or, depuis 2012, les départements ont été mis à contribution au titre du redressement des finances publiques. Les concours financiers de l’État ont été tantôt gelés (), tantôt réduits (), et la progression de leurs dépenses de fonctionnement a été encadrée (). Surtout, la dotation générale de fonctionnement attribuée aux départements tient peu compte du niveau des dépenses sociales dans ses critères de répartition. Enfin, les dotations spécifiques destinées à compenser les augmentations de charges du revenu de solidarité active sont figées ().
Les concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) aux départements ont en revanche été particulièrement dynamiques depuis 2022 (+ 14 %), sans pour autant compenser la hausse des dépenses sociales de ces collectivités. Toutefois, si le volume financier des concours a augmenté pour accompagner la dynamique des dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie et de prestation de compensation du handicap, il a surtout permis de financer des mesures nouvelles mises à la charge des départements : aide à la parentalité dans le cadre de la prestation de compensation du handicap, dotation complémentaire pour les services à domicile, revalorisations salariales des professionnels du secteur médico-social, etc.
En outre, si des critères de péréquation existent en matière de concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements, ils se traduisent par une dispersion importante des taux de couverture, en particulier en ce qui concerne la prestation de compensation du handicap.
B. Pour faire face À l’augmentation des dépenses dans le champ de l’autonomie, la nécessité de redéfinir le périmètre des recettes et des transferts financiers
La nécessité de redéfinir le panier de recettes des départements a été soulignée tant par la Cour des comptes () que par la mission d’objectivation de la dynamique des dépenses sociales des départements au regard de leurs ressources ().
La Cour des comptes a relevé que « la hausse continue des dépenses d’aides à la personne et de frais d’hébergement pèse fortement sur les finances des départements ; de manière non limitative, leur soutenabilité à moyen terme est tributaire d’une redéfinition du panier de recettes qui, à tout le moins, devrait exclure les produits les plus volatiles que constituent les droits de mutation ».
Parmi les propositions formulées par la mission d’objectivation de la dynamique des dépenses sociales des départements au regard de leurs ressources, on trouve :
– l’ouverture d’une discussion entre les pouvoirs publics nationaux et les départements pour faire évoluer le panier de recettes des départements, avec pour objectifs de déterminer le niveau de péréquation entre les départements et de financer de façon soutenable leurs dépenses sociales en prenant en compte l’équilibre financier « toutes administrations publiques (APU) » (proposition n° 1) ;
– le questionnement des critères d’allocation et de la part des ressources péréquées au sein du total des ressources des départements en tenant davantage compte de la dynamique des déterminants socio-démographiques des dépenses sociales (proposition n° 2).
● Un premier levier relatif aux prestations d’autonomie a été activé par l’article 81 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (), qui rénove la structure des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements.
répartition des crédits alloués par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements en fonction des différents concours
(en valeur ; en pourcentage)
Source : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2026, juin 2026.
Face à leur multiplication depuis 2021, il a été décidé d’intégrer aux concours qui financent l’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation de compensation du handicap ceux visant à compenser partiellement la hausse des dépenses des départements résultant, dans le secteur de l’aide à domicile, de l’instauration d’un tarif horaire plancher et des revalorisations salariales.
En outre, il a été mis fin au mécanisme d’indexation du montant des concours sur l’évolution des ressources de la branche. Le calcul des concours pour l’allocation personnalisée d’autonomie et la prestation de compensation du handicap tient désormais compte des dépenses réalisées par les départements. En 2026, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie devrait ainsi allouer 6,3 milliards d’euros aux départements.
Le taux de couverture, par la branche autonomie, des dépenses d’allocation personnalisée d’autonomie et de prestation de compensation du handicap financées par les départements, constitue néanmoins un enjeu central. Les départements souhaitent obtenir un taux de couverture de 50 % de ces deux catégories de dépenses. Or, si le taux de couverture des dépenses destinées aux personnes âgées a considérablement progressé depuis 2015, pour s’établir à 50 % environ, ce n’est pas le cas pour la prestation de compensation du handicap, qui demeure autour de 30 % aujourd’hui.
Évolution du taux de couverture par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie des dépenses destinées aux personnes âgées* depuis 2015
(en valeur ; en pourcentage)
* Ces dépenses recouvrent les concours APA1, APA2 et part PA des concours article 47, dotation complémentaire et tarif plancher. Le concours « dotation complémentaire » est intégré au présent graphique, mais n’entre pas dans le futur concours fusionné PA.
Source : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2026, juin 2026.
Évolution du taux de couverture par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie des dépenses destinées aux personnes handicapées*
depuis 2015
(en valeur ; en pourcentage)
* Concours PCH et part PH des concours article 47, dotation complémentaire et tarif plancher. Le concours « dotation complémentaire » est intégré au présent graphique, mais n’entre pas dans le futur concours fusionné PH.
Source : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, Les chiffres clés de l’aide à l’autonomie 2026, juin 2026.
● En dépit de l’évolution de la structure des concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la question du panier des recettes fiscales départementales reste ouverte, en lien avec celle du pilotage des politiques de l’autonomie. À ce titre, les départements revendiquent, depuis plusieurs années déjà, l’attribution d’une fraction du produit de la contribution sociale générale au titre du financement de leur action médico-sociale.
Le Premier ministre a soutenu cette demande, le 14 novembre 2025, lors du 94e congrès des assises des départements de France, en déclarant : « si on fait du conseil départemental la collectivité des solidarités, la collectivité du médico-social et la collectivité, à certains égards […], du sanitaire, il est donc logique que les conseils départementaux perçoivent une part de contribution sociale généralisée ; c’est une évidence et ça devient la conséquence logique » ().
II. Le dispositif proposé
L’article 13 prévoit le transfert aux départements d’une fraction du produit de la contribution sociale généralisée aujourd’hui affectée à la branche autonomie. Il tire les conséquences de ce transfert en déduisant son montant des concours versés aux départements par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre du financement de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap.
A. Le transfert aux départements d’une fraction du produit de la contribution sociale généralisée affectée à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
Le III prévoit qu’à compter de 2027, les départements et les autres collectivités à statut particulier exerçant les compétences des départements () bénéficieront d’une enveloppe de 300 millions d’euros correspondant à une part du produit de la contribution sociale généralisée affecté à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Ces crédits sont destinés à la couverture d’une partie des dépenses relatives à l’allocation personnalisée d’autonomie et à la prestation de compensation du handicap.
En conséquence, le I modifie l’article L. 3332‑1 du code général des collectivités territoriales pour ajouter la contribution sociale généralisée à la liste des contributions et taxes dont les produits constituent les recettes fiscales de la section de fonctionnement des départements.
Le IV définit les modalités de répartition de ces 300 millions d’euros entre les départements, en précisant qu’elle aura lieu « au prorata de la part du montant total des concours prévisionnels alloués par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre de l’année 2025 ».
Le 1° du IV précise le montant, en euros, de la fraction du produit de la contribution sociale généralisée dont bénéficiera chaque département au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie, calculé en fonction de la part du concours versé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie dont il bénéficiait auparavant.
Le 2° du IV précise le montant, en euros, de la fraction du produit de la contribution sociale généralisée dont bénéficiera chaque département au titre de la prestation de compensation du handicap, calculé en fonction de la part du concours versé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre de la prestation de compensation du handicap dont il bénéficiait auparavant.
Le V prévoit la revalorisation annuelle à hauteur du rendement global de la contribution sociale généralisée de l’enveloppe de 300 millions d’euros et des montants individuels attribués à chaque département.
Enfin, le VI indique que les modalités de notification et de versement des 300 millions d’euros par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale sont définies par arrêté du ministre chargé des affaires sociales.
B. La révision des dispositions relatives aux concours de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie
● Le 1° et le 2° du II modifient les dispositions du code de la sécurité sociale relatives au calcul des montants des concours pour l’allocation personnalisée d’autonomie () et la prestation de compensation du handicap ().
Le b) du 1° et le b) du 2° remplacent la prise en compte des dépenses réalisées par chaque département en 2025 par une prise en compte des dépenses réalisées l’année au titre de laquelle le concours est versé.
Le c) du 1° et le c) du 2° introduisent un alinéa qui prévoit la déduction du montant de la fraction de contribution sociale généralisée attribuée aux départements du montant du concours versé par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à chaque département au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie et de la prestation de compensation du handicap.
Les a) et d) du 1° et les a) et d) du 2° procèdent à des coordinations au sein des articles L. 223‑11 et L. 223‑12 du code de la sécurité sociale pour tenir compte des modifications ainsi effectuées.
● Le 3° supprime de la liste des concours versés par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux départements, prévue à l’article L. 223‑8 du code de la sécurité sociale, la référence au surcroît de dépenses de prestation de compensation du handicap résultant de l’application de la loi du 17 février 2025 pour améliorer la prise en charge de la sclérose latérale amyotrophique et d’autres maladies évolutives graves (). Cette loi aménage, pour les personnes atteintes de cette affection dite « maladie de Charcot », ou d’autres maladies évolutives graves, les procédures et les conditions d’accès à la prestation de compensation du handicap. Or, le surcroît de dépenses induit par l’attribution de la prestation de compensation du handicap à ces bénéficiaires sans limite d’âge est déjà compris dans le périmètre du concours pour la prestation de compensation du handicap de droit commun. Il n’y a donc pas lieu de prévoir dans la loi un concours spécifique supplémentaire.
● Enfin, le 4° procède à une coordination au sein de l’article L. 241‑6‑2 du code de la sécurité sociale, relatif aux ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, pour tenir compte de l’attribution aux départements d’une part de la fraction de contribution sociale généralisée affectée à la branche autonomie.
Si le rapporteur général ne peut que se satisfaire de voir la réflexion engagée sur le panier des recettes des départements, il s’étonne que cette celle-ci ait conduit à transférer à ces collectivités une part de la fraction de contribution sociale généralisée affectée jusqu’ici à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. En effet, ce transfert de recettes ne règle aucunement le besoin de financements supplémentaires des départements. Comme l’a relevé l’Assemblée des Départements de France au cours de son audition par le rapporteur général, il s’agit d’une opération à somme nulle, dans la mesure où les concours de la CNSA aux départements seraient diminués d’autant.
En outre, ce transfert de fiscalité va complexifier d’autant le circuit de financement des dépenses d’autonomie des départements : à côté de cette nouvelle recette affectée, demeureront les concours de la CNSA, eux aussi financés, pour l’essentiel, par la contribution sociale généralisée. À cet égard, le rapporteur général rejoint les remarques formulées lors de son audition par le président de la Caisse, M. Paul Christophe : il s’inquiète du signal envoyé par cette mesure à la branche autonomie, à rebours des efforts engagés depuis cinq ans pour améliorer le taux de couverture des concours. Cela va à l’encontre d’un pilotage national harmonisé par la CNSA et pose donc la question de son avenir.
En conclusion, le rapporteur général proposera la suppression de cet article, et plaidera pour une hausse des concours de la CNSA aux départements en vue d’atteindre un taux de couverture de 50 % des dépenses de prestation de compensation du handicap. En parallèle, il soutiendra également l’augmentation de la fraction du produit de la TVA affecté aux départements, afin de leur permettre de financer d’autres dépenses contraintes, en dehors du périmètre de la sécurité sociale.
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Article 14
Transferts financiers au sein des administrations de sécurité sociale
Cet article modifie, comme cela se fait chaque année, la clef de répartition des ressources fiscales affectées aux différentes branches de la sécurité sociale. Il doit se lire en miroir de l’article 49 du projet de loi de finances pour 2027, qui modifie la part de taxe sur la valeur ajoutée affectée à la sécurité sociale pour tenir compte de certaines mesures prises dans les deux budgets de l’automne ou résultant de textes réglementaires.
Il retrace l’ensemble des transferts financiers entre l’État et la sécurité sociale d’une part et entre les organismes de sécurité sociale entre eux d’autre part. Il effectue aussi diverses mesures de coordination ou de mise en cohérence de dispositions existantes relatives aux relations financières au sein du champ de la sécurité sociale.
L’article 14 aménage la « tuyauterie » interne aux branches de la sécurité sociale. Pour l’exercice 2027, les transferts prévus se partagent en deux catégories principales, selon qu’ils se font entre la sécurité sociale et d’autres administrations publiques telles que l’État, la fédération de l’Association générale des institutions de retraite complémentaire des cadres et de l’Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés (Agirc-Arrco) ou l’Union nationale pour l’emploi dans l’industrie et le commerce (Unedic) d’une part, ou entre régimes de base d’autre part. S’ajoutent également des mesures de mise en cohérence des relations financières entre organismes relevant du champ social.
Les branches maladie, maternité, invalidité et décès et accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) enregistreraient, sur cette base de toute façon amenée à évoluer tout au long de la navette, des recettes supplémentaires de l’ordre de respectivement 3,3 milliards d’euros et 331 millions d’euros. Les autres branches seraient négativement affectées, à hauteur de respectivement 2,8 milliards d’euros pour la branche famille, 316 millions d’euros pour la branche vieillesse et enfin 43 millions d’euros pour la branche autonomie.
I. Les transferts entre l’État et la sécurité sociale
A. Les transferts de la sécurité sociale vers l’État
Cinq principales rétrocessions des régimes vers le budget général doivent être abordées.
1. L’annulation rétroactive du transfert à la sécurité sociale du gain espéré de la suppression des dépenses fiscales liées aux affections de longue durée (maladie-État)
Le projet de loi de finances pour 2026 prévoyait d’assujettir les indemnités journalières (IJ) versées aux personnes ayant une affection de longue durée (ALD) à l’impôt sur le revenu dans les conditions de droit commun. Cette mesure n’avait pas été adoptée, mais l’affectation du rendement prévisionnel à la branche maladie, via la clef de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) n’avait pas été rectifiée.
C’est pourquoi l’article 49 du projet de loi de finances pour 2027 intègre dans la clef de TVA une minoration de 739 millions d’euros.
2. Le financement par l’État des injonctions de soins jusqu’à présent assumées par le fonds d’intervention régional (maladie-État)
L’article 131-36-4 du code pénal dispose que « sauf décision contraire de la juridiction, la personne condamnée à un suivi socio-judiciaire est soumise à une injonction de soins [...] s’il est établi qu’elle est susceptible de faire l’objet d’un traitement, après une expertise médicale ». Les articles 723-30 et 731-1 du code de procédure pénale d’une part et les articles L. 3711-1 et L. 3711-2 du code de la santé publique y apportent des précisions.
Ces injonctions sont actuellement assumées par le fonds d’intervention régional (FIR), qui relève de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam). Le projet de loi de finances pour 2027 entend faire financer ces soins par l’État : 6 millions d’euros sont inscrits sur le programme 155 Soutien des ministères sociaux de la mission Travail, emploi et administration des ministères sociaux.
La clef de TVA est abaissée à due concurrence dans l’article 49 du projet de loi de finances pour 2027.
3. Le transfert à l’État des gains issus du gel des barèmes des allégements généraux en 2026 et 2027
Le salaire minimum interprofessionnel de croissance (Smic) a été revalorisé de 2,41 % par un arrêté du 22 mai 2026, pris en application de l’article L. 3231-5 du code du travail. Cependant, un décret du mois suivant () est venu remplacer, dans la formule de calcul des allégements généraux, la référence au Smic en vigueur par une mention de sa valeur applicable le 1er janvier 2026 et geler le point de sortie de la réduction générale dégressive à celui qui valait le 1er janvier 2026 (soit trois fois le Smic servi à cette même date – ou environ 2,929 fois le Smic de juin 2026).
Il en résulterait dans le champ social – régimes obligatoires de base (Robss), mais aussi Unedic et Agirc-Arrco – un gain cumulé de 5,6 milliards d’euros, plus exactement une non-hausse de la perte de recettes, entre l’année en cours et celle à venir.
L’article 49 du projet de loi de finances ajuste la clef de TVA pour donner à l’État le bénéfice de ce gain. Afin que la branche maladie, seule attributaire de la TVA pour des raisons de simplicité historique, ne soit pas lésée, il est procédé, par ailleurs, à une répartition de l’effort entre les branches ; l’imputation aux régimes d’assurance chômage et de retraite complémentaire du privé est présentée infra.
Le rapporteur général avait eu l’occasion d’écrire que « sur le plan des principes, il apparaît tout à fait légitime que l’État compense à la sécurité sociale les pertes de recettes induites par des dispositifs de réductions de cotisations sociales et donc, par ricochet, qu’un resserrement de ces dispositifs se traduise par la reprise de recettes par l’État ; toutefois, en pratique, force est de constater que la compensation des pertes de recettes induites par les allégements généraux de cotisations a été sous‑calibrée ces dernières années ; en effet, les dynamiques respectives du rendement de la TVA et du montant total des allégements généraux sont déconnectées l’une de l’autre ; une année donnée, l’augmentation du coût des allégements généraux peut donc être plus élevée que celle des recettes de TVA et inversement » (). La Cour des comptes avait présenté d’intéressants chiffres en mai 2025 à ce sujet mais le présent rapport ne les reproduit pas : le rapporteur général avait cherché, auprès de la Cour des comptes comme du Gouvernement, à en avoir une actualisation pour 2025 et 2026 mais, quoique des éléments de qualité lui aient été transmis, ils ne correspondaient pas à sa question.
4. Des corrections de la compensation des allégements généraux (toutes branches-État)
Indépendamment de tout commentaire sur le fond, l’adoption plus tardive de la loi de finances pour 2026 que de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a eu pour conséquence que les transferts financiers entre branches prévus dans la seconde soient incohérents avec le niveau de compensation des allégements généraux dont la branche maladie est l’attributaire de premier rang, via la TVA.
Par ailleurs, l’entrée en vigueur de nouveaux taux de cotisations patronales au 1er janvier 2026 a eu des effets sur les branches qu’il faut rendre neutres.
Il s’agit de mettre fin, au moyen de la taxe sur les salaires (cf. infra), à la rétrocession à la branche maladie par les branches vieillesse et famille de sommes pour lesquelles la première est en réalité compensée puisque le gain qui devait être donné à l’État était resté au bénéfice de la sécurité sociale et à une surcompensation profitant à la branche famille au détriment de la branche vieillesse.
La branche autonomie, l’Unedic et l’Agirc-Arrco sont aussi concernées, la première via la taxe sur les salaires, les secondes par le truchement de l’Acoss.
5. La récupération exceptionnelle par l’État d’un excédent de contribution tarifaire d’acheminement (Cnieg-État)
Le produit de la contribution tarifaire d’acheminement (CTA), imposition perçue auprès des consommateurs d’électricité et de gaz naturel puis acquittée par les fournisseurs et les gestionnaires de réseaux, est affecté à la Caisse nationale des industries électriques et gazières (Cnieg), chargée d’un régime spécial de retraite.
À la fin de l’année 2026, le rendement de la CTA devrait avoir engendré un excédent de 2,5 milliards d’euros. Est prévue une opération patrimoniale (donc non budgétaire) de reprise de cette somme par l’État, avec un versement provisionnel de 1,9 milliard d’euros puis une récupération du reliquat dans des conditions qui seront prévues par décret (V et VI du présent article).
La mesure aura un effet négatif pour l’Acoss, puisque la majeure partie des excédents de la Cnieg sont, de fait, placés chez la première : la perte de 2,5 milliards d’euros dans ses dépôts accroîtra son besoin de financement à court terme. Le choix du Gouvernement ne semble donc pas opportun au rapporteur général.
B. Les transferts de l’État vers la sécurité sociale
Trois mouvements sont prévus.
1. L’attribution à la sécurité sociale des gains attendus de la suppression d’une partie des dépenses fiscales sur les indemnités journalières pour affection de longue durée (État-maladie) ou incapacité temporaire (État-accidents du travail et maladies professionnelles)
L’article 2 du projet de loi de finances pour 2027 vise à mettre fin à la moitié de l’exonération d’impôt sur le revenu applicable aux indemnités journalières pour maladie, en cas d’affection de longue durée (ALD).
449 millions d’euros correspondant à la recette supplémentaire pour l’État seraient reversés à la branche maladie, à travers la clef de TVA.
Au regard du contexte politique, le rapporteur général perçoit mal comment une mesure rejetée l’année dernière serait désormais adoptée par le Parlement.
Le même article du projet de loi de finances pour 2027 propose de réduire de moitié l’avantage au titre de l’impôt sur le revenu concernant les indemnités pour arrêt lié à un accident de travail ou une maladie professionnelle (en toute rigueur une incapacité temporaire).
514 millions d’euros seraient intégrés à la clef de TVA attribuée à la branche maladie ; il est ensuite prévu que les taux des cotisations à la branche maladie soient abaissés à due concurrence et ceux des cotisations à la branche AT‑MP relevés d’un montant équivalent.
Le rapporteur général regrette que l’étude d’impact (annexe 9) du projet de loi de financement de la sécurité sociale soit si peu bavarde sur les « effets de bord » « très limités » « sur certaines populations spécifiques (ex : salariés relevant d’un régime spécial pour un seul risque) ».
2. Le financement de l’attribution au fonds d’intervention régional d’une nouvelle mission en matière vaccinale (État-maladie)
Sur le fondement du III de l’article L. 3111-11 du code de la santé publique, qui trouvera à s’appliquer à compter du 1er janvier 2027 (), les dépenses afférentes aux centres habilités par les agences régionales de santé (ARS) pour dispenser des vaccinations gratuitement seront financées au moyen du FIR, alors que le dispositif antérieur était payé par les départements grâce à l’attribution par l’État des sommes nécessaires dans la dotation globale de fonctionnement (DGF).
L’État restera le financeur en première instance car l’article 49 du projet de loi de finances pour 2027 intègre 18 millions d’euros au profit de la branche maladie dans la clef de TVA.
II. Les transferts au sein des branches de sécurité sociale
A. Trois ajustements des dépenses pour la branche famille
Dans l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, le Gouvernement indique que « la branche famille bénéficiant, à la différence des autres branches et régimes concernés, d’une trajectoire excédentaire pour les années 2027 et suivantes sous l’effet de la baisse de la natalité, l’extension des dépenses dont elle assure la prise en charge apparaît justifiée : y renoncer reviendrait à accentuer les déséquilibres financiers entre branches et régimes, en faisant peser sur des branches ou régimes déjà déficitaires des charges qu’une branche excédentaire est en mesure d’assumer et qui entrent logiquement dans les missions pouvant lui être confiées ».
Le rapporteur général désapprouve totalement l’acharnement de l’exécutif à vouloir déshabiller cette branche (la première des trois mesures est en revanche favorable à celle-ci).
1. La prise en charge des dépenses des régimes spéciaux liées au congé supplémentaire de naissance
L’article 99 de la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 a mis en place un congé supplémentaire de naissance, amplement commenté par le rapporteur général ou les rapporteurs successifs de la branche famille par ailleurs.
Il est prévu que cette charge de la branche famille puisse avoir une limite plus basse que le plafond de la sécurité sociale (c du 2° du I et VII), concernant :
– d’une part, les ouvriers de l’État, les magistrats de l’ordre judiciaire, les militaires et les fonctionnaires ;
– d’autre part, les agents bénéficiant des régimes spéciaux de la Société nationale des chemins de fer (SNCF) et de ses filiales et groupements d’intérêt économique, de la Régie autonome des transports parisiens (RATP), des industries électriques et gazières (IEG) et de la Banque de France.
2. La prise en charge des majorations pour enfants du régime des agents des fonctions publiques territoriale et hospitalière
La Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales et de la fonction publique hospitalière (CNRACL) supporte l’intégralité de la majoration de pension versée aux parents d’au moins trois enfants.
Au double regard de la situation financière de cette caisse et du fait que dans le régime général, celui des non-salariés agricoles et deux régimes spéciaux (ceux des professions libérales et des avocats), ces dépenses sont assumées par la branche famille, le Gouvernement entend donner suite à une recommandation formulée par un rapport des inspections générales (), tenant à poursuivre cet alignement.
En 2025, l’effort a été de 1 milliard d’euros pour la CNRACL. En 2027, ne resterait à sa charge que la majoration de 5 % par enfant à partir du quatrième enfant ; ce sont l’ancienne majoration de 10 % (jusqu’au 30 juin 2027) et la future majoration forfaitaire (à partir du 1er juillet 2027) qui seront payées par la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) (a du 2° du I).
3. La prise en charge de l’intégralité des dépenses tenant aux indemnités journalières pour maternité
La branche famille assume actuellement la prise en charge des indemnités correspondant à la seule période des indemnités journalières du congé de maternité postérieure à la naissance, tandis que la branche maladie assume la dépense liée à la période de grossesse. Cette différence est transparente pour les assurées, parce que les indemnités leur sont intégralement servies par leur caisse primaire (régime général) ou leur caisse locale de Mutualité sociale agricole ou leur caisse générale (outre-mer). Un reversement agrégé est ensuite fait par la branche famille.
Au motif d’une mise en « cohérence », d’après l’annexe 9, il est proposé de mettre l’intégralité des indemnités pour maternité à la charge de la branche famille (b du 2° du I) ; le rapporteur général relève qu’avant 2023, ces indemnités relevaient entièrement de la branche maladie ().
Le tableau ci-après indique la décomposition des sommes entre les branches en l’absence de modification.
Répartition actuelle et projetée (sans changement de droit)
des indemnités journalières pour maternité de 2025 à 2030
(en millions d’euros)
Source : annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
B. La répartition de la contribution sociale généralisée sur certains jeux
Si l’article 32 de la loi n° 2025-199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 a relevé de 6,2 % à 7,2 % le taux de la contribution sociale généralisée (CSG) sur le produit des jeux de loterie, la répercussion du rendement entre ses affectataires n’avait pas été faite.
Il est procédé à une correction (b du 1° du I) : la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) verra sa quotité passer de 5,3 à 6,15 points ; la Cnaf verra la sienne passer de 0,68 à 0,79 point ; la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) verra la sienne passer de 0,22 à 0,26 point.
III. Les ajustements techniques
A. Une conséquence de la liquidation du Fonds de solidarité vieillesse
La suppression du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) et la reprise de ses droits et obligations par la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) impliquent que ce soit cette dernière qui signe avec les régimes de retraite complémentaire des salariés une convention concernant notamment les périodes retenues pour certaines cotisations et leur taux. Cela permet aussi de toiletter une disposition qui indiquait que ladite convention était conclue avec l’État (IV).
B. La clarification du cadre des avances de trésorerie accordées par le régime général à des tiers
L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss), en sus d’être la tête du réseau des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf) et la structure centralisant la trésorerie du régime général, accorde des avances à des tiers pour qui elle collecte des recettes.
Il est prévu de restreindre cette possibilité aux tiers pour lesquels le transfert aux Urssaf de la mission de recouvrer des sommes à leur profit ou la mise en place de nouvelles cotisations ou contributions sociales sont susceptibles de générer des difficultés de trésorerie et pour une durée limitée directement liée aux modifications du calendrier d’appel (b du 4° du I), « l’Acoss n’ayant pas vocation à couvrir des besoins de trésorerie décorrélés de sa responsabilité de recouvreur [car son] besoin de financement très important [...] ne lui permet pas de proposer sans conditions des avances de trésorerie à des organismes tiers », d’après l’annexe 9.
C. Les mesures de coordination ou de clarification
● Le d du 1° du I opère trois coordinations de pure forme.
● S’agissant des avances de trésorerie octroyées par l’Acoss à certains tiers, une erreur de renvoi à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (article L.O. 111-4-1 du code de la sécurité sociale auquel il est fait référence au premier alinéa de l’article L. 225-1-3 et au 2° de l’article L. 225-1-4 du même code) est corrigée (3° du I).
● Le II modifie le code rural et de la pêche maritime au sujet du mécanisme de reversement des sommes dues au profit des attributaires pour le compte desquels la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) assure le recouvrement de cotisations et contributions.
L’annexe 9 rappelle qu’a été institué en 2022 un reversement des cotisations sur la base des sommes dues (au lieu des encaissements, cette ancienne référence obligeant à une traçabilité excessive), affectée d’un coefficient pour risque de non‑recouvrement. Ce système devait être mis en place par la MSA en 2025, mais il est apparu nécessaire de le repousser à 2027. La MSA appliquera des taux forfaitaires pour l’estimation du non-recouvrement (c du 1° et 2° du II), mais des travaux seront engagés pour que d’ici à cinq ans les taux convergent avec ceux de l’Acoss.
En ce qui concerne les frais de gestion, ils ne seraient plus déterminés par un décret en Conseil d’État mais par un arrêté (a du même 1°), l’approbation de la convention qui ensuite décline ces frais par les ministres concernés étant rédigée de manière plus simple (b dudit 1°) (article L. 723-11 du code).
Il est renvoyé au commentaire plus détaillé de la mesure et des raisons de son report dans le rapport sur le précédent projet de loi de financement de la sécurité sociale, où le rapporteur général jugeait le nouveau modèle vertueux ().
● Le III ratifie d’abord l’ordonnance n° 2026-648 du 22 juillet 2026 relative à la sécurité sociale à Saint-Pierre-et-Miquelon (), dont les mesures sont bien trop nombreuses et complexes pour être commentées à l’échelle du présent rapport mais dont l’objectif est de rendre applicable à ce territoire des dispositions du code de la sécurité sociale qui ne l’étaient pas ou d’adapter certaines règles aux spécificités de la collectivité dans quatre domaines :
– la gouvernance de la caisse de prévoyance sociale (CPS), notamment les conditions de désignation des administrateurs, la composition du conseil, les modes de désignation et de cessation de leurs fonctions du directeur et du directeur comptable et financier ;
– l’extension de certaines prestations aux assurés de la caisse locale, telles que les indemnités journalières pour parentalité et l’allocation de cessation anticipée d’activité des victimes de l’amiante ;
– diverses réformes intéressant la branche AT-MP ;
– la lutte contre la fraude sociale.
Cette ordonnance modifie des dispositions soit codifiées, soit figurant dans l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales () : à l’article 7 de celle-ci, une base légale est donnée aux avances que la caisse locale peut obtenir de la Cnam (1° et 2° du III).
IV. Incidence financière et récapitulation des impôts modifiÉs
1. L’ajustement du flux de taxe sur la valeur ajoutée
L’article 49 du projet de loi de finances pour 2027 modifie la clef de TVA qui se trouve au 9° de l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale :
– la fraction attribuée par l’État à la sécurité sociale est abaissée de 29,05 % à 26,62 % ;
– la quotité affectée à la branche maladie du régime général est diminuée de 20,77 points à 18,97 points ;
– la quotité affectée à l’Acoss au titre du versement par celle-ci des sommes neutralisant les allégements généraux dans le champ des recettes de l’Unedic et de l’Agirc-Arrco est réduite de 8,28 points à 7,65 points ;
– la minoration de cette dernière fraction au titre du constat d’excédents dans les comptes de l’Unedic (parfois désignée « reprise », voire « prélèvement ») est fixée à 2 milliards d’euros en 2027 contre 4,1 milliards d’euros en 2026 (cette question est évoquée supra dans le commentaire de l’article liminaire), excédent que le Gouvernement attribue notamment à ses réformes de l’emploi. Le rapporteur général estime que cela n’est pas acceptable si finalement l’excédent de l’Unedic tourne plutôt autour de 1 milliard d’euros.
Cette évolution en volume correspond à une baisse brute de 3,3 milliards d’euros du produit de la TVA affectée par l’État à la sécurité sociale, qui peut être ramenée à une baisse nette de 1,7 milliard d’euros, compte tenu de la dynamique de cet impôt toutes choses égales par ailleurs (1,6 milliard d’euros).
Décomposition des modifications dans l’affectation de taxe sur la valeur ajoutée à la sécurité sociale en 2027 par rapport à 2026 (brut)
(en millions d’euros)
Source : évaluations préalables jointes au projet de loi de finances pour 2027.
2. Résultat des transferts entre les branches des régimes de base
Comme le précise l’étude d’impact, les effets présentés sont strictement ceux des transferts.
Aussi le tableau ci-après exclut-il la modification des fractions de CSG entre attributaires « car il s’agit de corrections visant à mettre en cohérence la répartition des recettes à la suite de modifications législatives des lois de financement de la sécurité sociale pour 2025 et pour 2026 et de la disposition relative à l’assujettissement à la CSG des indemnités journalières versées au titre de la maladie [figurant dans le] projet de loi de finances pour 2027 ».
Gains et pertes par branches résultant de l’article de tuyau
(en millions d’euros)
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2026 (rect.)
|
2027
|
2028
|
2029
|
2030
|
|
Maladie
|
– 739
|
3 318
|
3 290
|
3 183
|
3 221
|
|
AT-MP
|
s. o.
|
331
|
331
|
331
|
331
|
|
Famille
|
– 2 776
|
– 2 783
|
– 2 824
|
– 2 862
|
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Vieillesse
|
– 316
|
– 316
|
– 316
|
– 316
|
|
Autonomie
|
– 43
|
– 43
|
– 43
|
– 43
|
Source : annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Il est également possible de donner une décomposition des 5,6 milliards d’euros correspondant à la rétrocession à l’État du gain tiré du gel du barème des allégements généraux à compter de juin 2026 : 4,2 milliards d’euros pour la branche maladie, environ 1 milliard d’euros pour la branche vieillesse, 722 millions d’euros pour la branche famille et 43 millions d’euros pour la branche autonomie.
● Le résultat présenté pour la branche maladie résulte du solde des mesures suivantes, qui viennent réduire son déficit de 3,3 milliards d’euros :
– une majoration de 10,17 points de la fraction de la taxe sur les salaires qui lui est affectée (1,9 milliard d’euros) (troisième tiret du a du 1° du I), dont :
-
une hausse générale à partir des fractions des autres branches (2,3 milliards d’euros) ;
-
une baisse au profit de la branche vieillesse (396 millions d’euros) et de la branche famille (23 millions d’euros) ;
– l’obtention de 0,11 point de CSG sur les jeux (b du 1°) ;
– l’obtention de 4,14 points de CSG sur les indemnités journalières pour maladie (troisième alinéa du c du 1° du I) :
– l’abandon, aux dépens de la branche famille, du financement de la part du congé de maternité correspondant à la grossesse (1,3 milliard d’euros) (b du 2°) ;
– l’obtention du gain lié à la fiscalisation des indemnités pour AT-MP (183 millions d’euros), entraînera une baisse des cotisations maladie en 2029.
● Le résultat présenté pour la branche accidents du travail et maladies professionnelles tient uniquement à la réduction de l’avantage au titre de l’impôt sur le revenu concernant les indemnités pour incapacité temporaire, que la branche récupérera par une hausse de ses cotisations (331 millions d’euros).
● Le résultat présenté pour la branche famille résulte du solde des mesures suivantes, qui viennent aggraver son déficit de 2,8 milliards d’euros :
– une baisse de 3,9 points (722 millions d’euros) de sa fraction de la taxe sur les salaires (deuxième tiret du a du 1°) au profit de la branche maladie ;
– la prise en charge des majorations de retraite pour enfants à la place de la CNRACL (800 millions d’euros) (a du 2°) ;
– la prise en charge de l’intégralité des indemnités pour congé de maternité (1,3 milliard d’euros) (b du 2°) ;
– l’obtention de 1,45 point de CSG sur les indemnités journalières pour maladie (quatrième alinéa du c du 1° du I).
● Le résultat présenté pour la branche vieillesse résulte du solde des mesures suivantes, qui viennent aggraver son solde de 316 millions d’euros :
– une baisse de 6,03 points (1,1 milliard d’euros) de sa fraction de la taxe sur les salaires (premier tiret du a du 1°) au profit de la branche maladie ;
– l’économie tirée de l’abandon par la CNRACL d’environ 80 % des frais de majoration de pensions pour enfants (800 millions d’euros) (a du 2°).
● Le résultat présenté pour la branche autonomie résulte :
– de la minoration de 0,15 point (43 millions d’euros) de sa fraction de taxe sur les salaires (dernier tiret du a du 1°) ;
– de l’obtention de 3,16 points de CSG sur les indemnités journalières pour maladie (cinquième alinéa du c du 1° du I).
● Enfin, la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades) obtiendra 0,45 point de CSG sur les indemnités journalières pour maladie (dernier alinéa du c du 1° du I).
● Dans ce qui précède, n’a pas été rappelé le mouvement concernant la CSG sur les jeux, dans la mesure où il s’agit du comblement d’un oubli du législateur, non d’une attribution nouvelle ou modifiée en soi de ressources.
*
* *
TITRE II
CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
Article 15
Approbation par l’État du montant
de la compensation des exonérations ciblées
Cet article constitue une disposition obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale, proposant au Parlement d’approuver le montant des compensations par l’État des exonérations, réductions et abattements d’assiettes de cotisations ou contributions de sécurité sociale. Cette compensation s’élève pour 2027 à 8,9 milliards d’euros contre 9,1 milliards d’euros l’année précédente ().
Ce montant tient notamment compte de la compensation de plusieurs exonérations ciblées pour lesquelles l’article 43 de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale, issu d’un amendement adopté en nouvelle nouvelle à l’Assemblée nationale, a rétabli le principe de compensation à compter du 1er janvier 2026, dont l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires à hauteur de 2,4 milliards d’euros pour 2026 et 2027.
I. le droit en vigueur : Les exonérations de cotisations et exemptions d’assiette font l’objet d’une compensation
Conformément aux dispositions organiques du code de la sécurité sociale (), l’approbation du montant de la compensation mentionnée à l’annexe dédiée aux exonérations de cotisations sociales recensant l’intégralité des niches sociales et évaluant leurs coûts est obligatoire (). Elle fait l’objet d’un article de la partie de la loi de financement comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour l’année à venir. L’article 15 y pourvoit pour l’exercice 2027.
Le champ d’application de l’annexe 4 englobe ce qui est communément appelé les « niches sociales » :
– les exemptions d’assiette, qu’elles soient totales ou partielles. Elles permettent de déduire certains éléments de l’assiette des rémunérations prises en compte dans le calcul du montant des cotisations ;
– les exonérations de cotisations sociales. Elles prennent principalement la forme de réduction des taux de cotisations sociales, mais peuvent aussi aboutir à l’absence de paiement d’une partie des cotisations de sécurité sociale ;
– les exonérations de toute autre recette contribuant au financement des régimes obligatoires de base, y compris lorsqu’elles portent sur des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale comme la contribution sociale de solidarité des sociétés ou la taxe de solidarité additionnelle.
II. Une obligation de compensation qui fait l’objet d’une information du Parlement
A. Une obligation de compensation encadrée par des dispositions organiques
● La création des allégements généraux sur les bas salaires à l’initiative du gouvernement d’Édouard Balladur, au début des années 1990, s’est très vite accompagnée d’une obligation de compensation par l’État des pertes de recettes induites par ces dispositifs de soutien à l’emploi pour la sécurité sociale.
Depuis la loi n° 94‑637 du 25 juillet 1994 relative à la sécurité sociale, dite « loi Veil », les exonérations et réductions de cotisations sociales font l’objet d’une obligation de compensation intégrale par l’État. Cette règle, inscrite à l’article L. 131‑7 du code de la sécurité sociale, a depuis été régulièrement renforcée et s’applique également aux exemptions d’assiette depuis 2004 (). Matériellement, la règle instaurée par la « loi Veil » se traduit par une compensation à la sécurité sociale « à l’euro près » par l’affectation de crédits budgétaires votés chaque année en loi de finances.
● Toutefois, le législateur financier social peut déroger à cette règle de compensation par affectation de crédits budgétaires, soit qu’il choisisse de renoncer à toute compensation, soit qu’il décide de compenser la perte de recettes pour la sécurité sociale d’une autre manière ().
D’après l’annexe 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, quarante‑huit mesures de réduction ou d’exonération ont fait l’objet d’une disposition expresse de non-compensation, la dernière d’entre elles ayant été instituée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. C’est ainsi que, depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, l’article L. 131‑7 précité précise les dérogations au principe qu’il énonce. Il dispose aujourd’hui, au 1° du II, que l’obligation de compensation des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations sociales ne s’applique pas aux allégements généraux de cotisations. Compte tenu de cette mention, l’obligation de compensation « juridique », qui emporte inclusion de ces dispositifs dans le périmètre du présent article, ne concerne guère plus que les exonérations ciblées.
● Pour autant, il convient de relever que l’existence d’une disposition juridique expresse de non‑compensation en application de l’article L. 131‑7 du code de la sécurité sociale ne signifie pas nécessairement l’absence de compensation financière.
Ainsi, depuis 2006, les allégements généraux font l’objet d’une compensation par l’affectation de recettes fiscales. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 () a par ailleurs rationalisé les transferts de compensation des allégements généraux par l’instauration d’un mécanisme de compensation « pour solde de tout compte ». Les dernières extensions de périmètre des allégements généraux, notamment aux cotisations de retraite complémentaire et aux contributions d’assurance chômage, n’ont pas fait exception à ce cadre dérogatoire et se sont logiquement accompagnées d’une augmentation des recettes de taxe sur la valeur ajoutée affectées par l’État à la sécurité sociale.
Aussi convient-il de distinguer les exonérations compensées en application du principe de la « loi Veil » de celles qui, par dérogation à l’article L. 131‑7 du code de la sécurité sociale, sont compensées financièrement par d’autres mécanismes.
● Il résulte de cette situation que les modalités parfois contingentes de l’application du principe de compensation des exonérations sociales ont pu nuire à la lisibilité des relations financières entre l’État et la sécurité sociale. Malgré de récentes évolutions positives, le citoyen intéressé par le suivi des modalités de compensation des exonérations doit encore s’armer de patience et de persévérance pour relier une recette fiscale affectée à l’exonération de cotisation qu’elle vient compenser.
B. Le contrôle du Parlement et la transparence sur l’application de ces compensations se sont améliorés
● La multiplication du recours aux « niches sociales » a conduit le législateur organique à ménager un cadre permettant un contrôle attentif du Parlement quant à leur coût, leur utilisation, leur efficacité et leurs modalités de compensation. Deux dispositions participent traditionnellement de cette information :
– l’obligation d’approuver, en loi de financement, le montant des compensations par l’État des exonérations, exemptions d’assiettes et réductions de taux aux organismes de sécurité sociale au sens large () ;
– la production d’une annexe présentant l’ensemble des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations ou de contributions de sécurité sociale affectées aux régimes obligatoires de base ou aux organismes concourant à leur financement et de réduction de l’assiette ou d’abattement sur l’assiette de ces cotisations et contributions, ainsi que celles envisagées pour l’année à venir, et évaluant l’impact financier de l’ensemble de ces mesures, en précisant les modalités et le montant de la compensation financière à laquelle elles donnent lieu.
● L’information présentée dans cette annexe s’est continûment enrichie au fur et à mesure de l’extension du champ et de l’accroissement du montant des niches sociales. Les dernières évolutions visant à leur contrôle efficace résultent de la révision du cadre organique relatif aux lois de financement de la sécurité sociale ().
Du point de vue de l’information du Parlement, la création d’une loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale, nouvelle catégorie de loi de financement de la sécurité sociale, s’est accompagnée d’une exigence accrue en termes d’évaluation de l’efficacité des niches sociales. En application des dispositions organiques, le projet de loi annuel d’approbation des comptes de la sécurité sociale comporte ainsi une annexe 2 présentant une telle évaluation pour au moins le tiers des niches sociales ().
Enfin, s’agissant du contrôle des niches sociales, le nouveau cadre organique prévient leur multiplication en confiant aux lois de financement le monopole de la création ou de la modification des exonérations établies pour une durée égale ou supérieure à trois ans (), lequel s’ajoute au monopole déjà établi en matière d’exonération non compensée.
Article L.O. 111‑3‑16 du code de la sécurité sociale
I. – Seules des lois de financement de l’année ou rectificatives peuvent créer ou modifier des mesures de réduction ou d’exonération de cotisations ou de contributions de sécurité sociale affectées aux régimes obligatoires de base, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit :
1° Soit non compensées à ces mêmes régimes ;
2° Soit établies pour une durée égale ou supérieure à trois ans, lorsqu’elles ont un effet :
a) Sur les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit ;
b) Sur l’assiette, le taux et les modalités de recouvrement de ces mêmes cotisations et contributions.
II. – Le I s’applique également :
1° À toute mesure de réduction ou d’exonération de contributions affectées aux régimes obligatoires de base de sécurité sociale ou aux organismes concourant à leur financement, à l’amortissement de leur dette ou à la mise en réserve de recettes à leur profit ;
2° À toute mesure de réduction ou d’abattement de l’assiette de ces cotisations et contributions ;
3° À toute modification des mesures non compensées à la date de l’entrée en vigueur de la loi organique n° 2005‑881 du 2 août 2005 relative aux lois de financement de la sécurité sociale.
III. Le droit proposé : une compensation accrue par l’État à hauteur de 8,9 milliards d’euros du fait du resserrement du périmètre des exonérations non compensées par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026
● En application des dispositions organiques, le présent article approuve le montant des exonérations compensées aux organismes de base de la sécurité sociale, tel qu’inscrit dans l’annexe 4, et fixé à 8,9 milliards d’euros en 2027 contre 9,1 milliards d’euros en loi de financement pour 2026 et 6,45 milliards en loi de financement pour 2025.
Ce montant tient notamment compte de la compensation de plusieurs exonérations ciblées pour lesquelles l’article 43 de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale () a rétabli le principe de compensation prévu à l’article L. 131‑7 du code de la sécurité à compter du 1er janvier 2026. Cette mesure n’était pas inscrite dans le projet de loi initial de financement de la sécurité sociale pour 2026 et a été introduite à l’initiative du rapporteur général par un amendement adopté en nouvelle lecture à l’Assemblée nationale. Sont notamment concernées :
– l’exonération de cotisations salariales sur les heures supplémentaires () instaurée par l’article 7 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 pour un montant estimé à 2,4 milliards d’euros pour 2026 et 2027 () ;
– les exonérations de cotisations employeurs dans le cadre des contrats uniques d’insertion et contrats d’accompagnement dans l’emploi dans le secteur public mentionnés au 1° de l’article L. 5134‑31 du code du travail (34 millions d’euros pour 2026 et 10 millions d’euros pour 2027).
● L’évolution du montant fixé en 2027 tient également compte des effets de la réforme de l’aide à la création ou à la reprise d’activité. L’article 23 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a recentré ce dispositif sur certaines catégories de bénéficiaires, les publics prioritaires mentionnés à l’article L. 5141‑1 du code du travail ainsi que les créateurs et repreneurs d’entreprise implantés en zone « France ruralités revitalisation ». Il a aussi réduit le niveau maximal de l’exonération applicable aux travailleurs indépendants non agricoles, qui passe de 50 % à 25 %. Le coût de l’exonération applicable passerait ainsi de 387 millions d’euros en 2026 à 204 millions d’euros en 2027 (– 47,2 %) en conséquence de la chute du nombre de bénéficiaires et du montant moyen exonéré ().
principales mesures d’exonérations ciblées entre 2024 et 2027
Source : rapport de la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2026, p. 69.
Champ : régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
● La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a eu pour effet de réduire significativement le coût des exonérations ciblées non compensées (– 90,4 %) dont le montant est estimé à 256 millions d’euros en 2026 et 264 millions d’euros en 2027 et dont le périmètre est désormais restreint :
– à l’exemption d’assiette de cotisations et contributions sociale d’une fraction plafonnée des gratifications versées aux stagiaires en milieu professionnel à laquelle les dispositions de l’article L. 131‑7 ne sont pas applicables, en application du b) du 1° du III de l’article L. 136‑1‑1 du code de la sécurité sociale (129 millions d’euros en 2026 et 132 millions d’euros en 2027) ;
– aux exonérations applicables aux attributions gratuites d’actions en application de l’instauration de la contribution patronale spécifique prévue à l’article L. 137‑13 (90 millions d’euros en 2026 et 94 millions d’euros en 2027) ;
– à l’exonération en faveur de jeunes chefs d’exploitations agricoles (37 millions d’euros en 2026 et 2027).
*
* *
Article 16
Approbation des prévisions de recettes, de dépenses et de solde
des régimes obligatoires de base pour 2027
Cet article présente le tableau d’équilibre résultant des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses et donc du solde des régimes obligatoires de base au titre de l’exercice à venir.
Le déficit s’établirait à 12,7 milliards d’euros, en amélioration :
– de 9,9 milliards d’euros en comparaison avec le solde tendanciel pour 2027 ;
– de 9,1 milliards d’euros par rapport à la prévision rectifiée pour 2026.
I. Une prévision dans la loi de financement en vigueur prenant acte du maintien d’un déficit de 20,8 milliards d’euros
Selon le rapport comprenant les projections de l’équilibre des cinq branches des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) annexé à la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026, l’année 2027 devait être marquée par un déficit de 20,8 milliards d’euros, ce qui s’inscrivait dans une chronique que le rapporteur général avait alors jugée « catastrophique » (d’après les chiffres alors envisagés : 23 – 19,4 – 20,8 – 21,5 milliards d’euros de résultat négatif entre 2025 et 2028).
Comparaison de la prÉvision au titre de 2027 figurant dans le PLFSS pour 2027
avec celle annexÉe à la LFSS pour 2026 (hors transferts)
(en milliards d’euros)
|
|
LFSS pour 2026
(annexe pluriannuelle)
|
PLFSS pour 2027
(article 16)
|
Écart
à la précédente projection
|
|
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
|
Maladie
|
264,0
|
279,1
|
– 15,1
|
269,3
|
277,1
|
– 7,8
|
5,3
|
– 2,0
|
7,3
|
|
AT-MP
|
17,6
|
19,0
|
– 1,5
|
18,0
|
19,5
|
– 1,5
|
0,4
|
0,5
|
=
|
|
Vieillesse
|
313,4
|
318,8
|
– 5,4
|
311,4
|
316,2
|
– 4,8
|
– 2,0
|
– 2,6
|
0,6
|
|
Famille
|
61,8
|
60,4
|
1,4
|
61,8
|
60,2
|
1,6
|
=
|
– 0,2
|
0,2
|
|
Autonomie
|
45,0
|
45,3
|
– 0,3
|
44,2
|
44,4
|
– 0,2
|
– 0,8
|
– 0,9
|
0,1
|
|
Total
|
682,1
|
702,9
|
– 20,8
|
683,7
|
696,4
|
– 12,7
|
1,6
|
– 6,5
|
8,1
|
Note : en raison d’arrondis, le solde inscrit dans le tableau peut ne pas correspondre à la différence entre les recettes et les dépenses.
Source : commission des affaires sociales à partir de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
À cet égard, le déficit désormais projeté à 12,69 milliards d’euros en 2027 représenterait une amélioration de 8,1 milliards d’euros, imputée pour un peu moins d’un cinquième sur des recettes supplémentaires et au surplus sur une modération des dépenses.
II. Un solde tendanciel qui atteindrait 22,6 milliards d’euros
Selon le rapport d’octobre 2026 à la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), compte tenu d’une part de la conjoncture (cf. supra le commentaire de l’article liminaire) et d’autre part d’une progression spontanée des recettes plus faible (3,2 %) que celle des dépenses (3,4 %), le déficit à politique inchangée serait de 22,628 milliards d’euros. Il s’agirait d’une dégradation de 800 millions d’euros sur la base des 21,8 milliards d’euros maintenant prévus pour 2026 mais de 1,8 milliard d’euros par rapport aux prévisions de la loi de financement en vigueur.
Déficits réalisés (2025) ou prévus (2026 et 2027)
en comparaison avec les prévisions des LFSS pour 2025 et 2026
(en milliards d’euros)
Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2026.
Hors prise en compte des mesures des deux textes financiers de l’automne, les Robss auraient des produits nets de 683,5 milliards d’euros, leur progression de 21,4 milliards d’euros entre 2026 et 2027 étant fortement tirée par le contrecoup de la réforme de l’assiette de la contribution sociale généralisée des travailleurs indépendants (500 millions d’euros ; 27,9 % de hausse contre une baisse de 35,2 % pour l’année en cours), par le gel du barème de la réduction générale dégressive unique (2,1 milliards d’euros – dont la récupération par l’État est prévue) et par la hausse des cotisations à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) (1,8 milliard d’euros).
Toujours avant l’intervention des mesures nouvelles, les charges des Robss atteindraient 706,1 milliards d’euros, avec une hausse de 23 milliards d’euros en un an qui serait expliquée aux trois quarts par leur dynamisme « naturel » et en second lieu par l’indexation de certaines prestations sur l’inflation (retraites, etc.) ou, même si des correctifs et plafonds s’appliquent, le salaire minimum (Smic) (indemnités journalières pour maladie, etc.).
Facteurs d’évolution des charges de prestations légales
des régimes de base de 2025 à 2027
(en pourcentage)
Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2026.
III. Un déficit qui se résorberait à 12,7 milliards d’euros du fait de mesures nouvelles volontaristes
Le déficit prévu par l’article 16 serait de 12,7 milliards d’euros en 2027, ce qui correspondrait à une amélioration de 9,94 milliards d’euros par rapport au tendanciel et nécessiterait un effort très ambitieux au regard du contexte économique et de la configuration politique du pays. L’effort porterait davantage sur les dépenses (9 milliards d’euros) que sur les recettes (6,3 milliards d’euros), malgré des échanges financiers avec l’État défavorables (– 5,4 milliards d’euros).
Comparaison de la prévision pour 2027 avec celle révisée pour 2026
(en milliards d’euros)
|
|
Rectification pour 2026
(article 1er)
|
Prévisions pour 2027
(article 16)
|
Écart
à l’exercice en cours
|
|
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
Recettes
|
Dépenses
|
Solde
|
|
Maladie
|
258,5
|
271,0
|
– 12,5
|
269,3
|
277,1
|
– 7,8
|
10,8
|
6,1
|
4,7
|
|
AT-MP
|
16,8
|
18,1
|
– 1,3
|
18,0
|
19,5
|
– 1,5
|
1,2
|
1,4
|
– 0,2
|
|
Vieillesse
|
302,5
|
310,5
|
– 8,0
|
311,4
|
316,2
|
– 4,8
|
8,9
|
5,7
|
3,2
|
|
Famille
|
59,4
|
59,1
|
0,3
|
61,8
|
60,2
|
1,6
|
2,4
|
1,1
|
1,3
|
|
Autonomie
|
43,0
|
43,3
|
– 0,3
|
44,2
|
44,4
|
– 0,2
|
1,2
|
1,1
|
0,1
|
|
Total
|
661,3
|
683,1
|
– 21,8
|
683,7
|
696,4
|
– 12,7
|
22,4
|
13,3
|
9,1
|
Note : en raison d’arrondis, le solde dans le tableau peut ne pas correspondre à la différence entre les recettes et les dépenses.
Source : commission des affaires sociales à partir de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Les mesures décrites dans le tableau figurant sur la page qui suit font l’objet de commentaires détaillés aux articles qui les concernent. Leurs effets financiers sont distingués par branche. Les mesures de transfert entre l’État et les branches y sont retracées tandis que celles entre les branches de la sécurité sociale sont agrégées ().
● Quant aux mesures en dépenses, l’effort de 8,99 milliards d’euros devrait passer pour environ 3,9 milliards d’euros par une modération de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) par rapport à son tendanciel, avec des économies de 5,1 milliards d’euros et des charges supplémentaires de 1,2 milliard d’euros. Le rapporteur général aura l’occasion d’indiquer l’intérêt de certaines voies d’économies et l’imprécision d’autres (cf. infra le commentaire de l’article 43).
En dehors de l’Ondam, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 envisage une économie de 3 milliards d’euros au titre de la revalorisation dérogatoire des retraites de base (cf. infra le commentaire de l’article 35) et un total de 1,6 milliard d’euros de ralentissement des dépenses de la branche famille, ainsi que des mouvements de moindre ampleur.
● S’agissant des mesures nouvelles en recettes, elles contribueraient à une amélioration du solde à hauteur de 6,33 milliards d’euros en première instance, mais cet effet serait ramené à environ 900 millions d’euros seulement si l’on en retranche les transferts entre l’État et la sécurité sociale.
Peuvent être citées la réforme de la prise en compte des compléments de salaire dans les allègements généraux (2,8 milliards d’euros) et l’évolution du cadre de la prime de partage de la valeur (937 millions d’euros), ainsi que la reconduction de la taxe, pourtant prétendue exceptionnelle, sur les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) (1,12 milliard d’euros).
Du côté des transferts de recettes (– 5,38 milliards d’euros) :
– les Robss perdraient 5,6 milliards d’euros au profit de l’État du fait de la rétrocession à celui-ci du gain tiré du gel du barème des allégements généraux en juin 2026 et 700 millions d’euros à raison du retour vers le budget général des gains liés à la fiscalisation des indemnités journalières pour affections de longue durée (ALD) qui n’était finalement pas intervenue ;
– dans le sens inverse, on compte 400 millions d’euros devant bénéficier aux régimes pour la suppression de l’avantage sur ces mêmes indemnités au titre de l’impôt sur le revenu (mesure envisagée par le projet de loi de finances pour 2027 et présentant un aspect incertain, aux yeux du rapporteur général, vu sa faible acceptabilité) et 500 millions d’euros du fait de la rétrocession à la sécurité sociale de la hausse de l’impôt sur le revenu concernant les indemnités journalières pour accidents du travail et maladies professionnelles (disposition relevant elle aussi du projet de loi de finances).
TROISIÈME PARTIE :
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2027
TITRE Ier
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES
Chapitre Ier
Renforcer l’accès aux soins
Article 20
Renforcer la coordination entre le médecin traitant, le médecin du travail
et le médecin‑conseil
Cet article vise à renforcer la coordination entre le médecin traitant, le médecin du travail et le médecin du service du contrôle médical en vue d’améliorer la prévention de la désinsertion professionnelle des assurés en arrêt de longue durée.
À cette fin, il instaure une nouvelle procédure de concertation pluridisciplinaire organisée à l’initiative de l’un d’entre eux, permettant d’échanger des informations strictement nécessaires à l’évaluation de la situation de l’assuré, à la préparation de son retour à l’emploi ou à son orientation vers des mesures d’accompagnement, d’évolution ou de formation professionnelle. Cette réunion de concertation ne concerne que les assurés en arrêt de travail depuis plus de trente jours et qui présentent un risque de désinsertion professionnelle. Ils doivent être préalablement informés et donner leur accord à la tenue de cette réunion.
Cette mesure dispose d’un large champ d’application puisqu’elle concerne les assurés du régime général et ceux relevant du régime agricole, pour des interruptions de travail liées à une maladie, un accident du travail ou une maladie professionnelle, ainsi que les travailleurs indépendants et professions libérales.
L’article prévoit également une extension analogue du champ d’application d’une mesure de concertation déjà existante, permettant au médecin du service du contrôle médical et au médecin du travail de se réunir pour préparer la reprise d’activité d’un assuré en arrêt de travail depuis plus de trente jours.
Pour garantir la bonne mise en œuvre de la mesure, l’article confère un caractère obligatoire au versement de l’identifiant et des coordonnées du médecin du travail au sein du dossier médical partagé de l’assuré.
Il dispose en outre que la convention médicale prévoit les modalités de rémunération des médecins au titre de leur participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires.
La mise en œuvre de l’article est prévue à compter du 1er juillet 2027.
La mesure doit permettre de générer une économie estimée à 0,45 million d’euros en 2027 progressant à 1,28 million d’euros en 2028.
I. L’Évolution du cadre juridique de la prévention de la dÉsinsertion professionnelle est marqu֤Ée par la recherche d’un Équilibre entre protection des salariÉs et efficacit֤֤É du maintien dans l’emploi
A. La prÉvention de la dÉsinsertion professionnelle est un enjeu de politique publique ancien, qui mobilise un grand nombre d’acteurs et de leviers
1. La prévention de la désinsertion professionnelle procède d’une reconnaissance législative de bonnes pratiques, ayant progressivement créé de nouveaux outils
La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) désigne « l’ensemble des politiques destinées à repérer le plus en amont possible les risques de désinsertion et à mettre en place les dispositifs permettant de les éviter et ainsi de maintenir en emploi le travailleur, ou de favoriser son retour en emploi » ().
● Cette notion est apparue au cours des années 2000, son essor a accompagné l’émergence des politiques de maintien dans l’emploi et elle a trouvé une traduction législative dans l’article L. 4622-2 du code du travail, modifié par la loi n° 2011‑867 du 20 juillet 2011 relative à l’organisation de la médecine du travail. Depuis lors, la prévention de la désinsertion professionnelle est l’une des missions assignées par le législateur aux services de santé au travail et singulièrement au médecin du travail ().
Le rôle du médecin du travail en matière de prévention de la désinsertion professionnelle a par la suite été renforcé par la loi du 8 août 2016 () ayant modifié plusieurs articles du code du travail. Le médecin du travail a été autorisé à proposer des mesures individuelles d’aménagement, d’adaptation ou de transformation du poste ou du temps de travail justifiées par des considérations relatives à l’âge, à l’état de santé physique ou mental du travailleur (article L. 4624-3) (). Les conditions dans lesquelles le médecin du travail peut prononcer une inaptitude ont été encadrées : d’une part, cet avis ne peut intervenir que lorsqu’aucune adaptation du poste n’est possible et que l’état de santé du travailleur justifie un changement de poste ; d’autre part, l’avis d’inaptitude rendu le cas échéant par le médecin du travail est éclairé par des conclusions écrites assorties d’indications relatives au reclassement du travailleur dans un autre emploi (L. 4624-4) (). Le médecin du travail est également fondé à recevoir le salarié pour échanger sur l’avis et les indications ou propositions qu’il pourrait adresser à l’employeur dans ce cadre. Il est chargé de proposer à l’employeur l’appui de l’équipe pluridisciplinaire ou celui d’un organisme extérieur compétent en matière de maintien dans l’emploi pour mettre en œuvre son avis et les indications ou propositions qu’il formule (L. 4624‑5) ([364]). Les avis et recommandations du médecin du travail en matière de PDP sont opposables à l’employeur dans la mesure où celui-ci est tenu de prendre en considération les avis, recommandations et indications de celui-là et qu’à défaut de s’y conformer, l’employeur est tenu de justifier des raisons pour lesquelles il y déroge, par un écrit adressé au médecin du travail ainsi qu’au salarié (L. 4624-6) ([365]).
Le législateur a enrichi les outils mis à disposition du service de santé au travail et de l’employeur mais également du médecin traitant et du médecin‑conseil de l’assurance maladie pour favoriser la prévention de la désinsertion professionnelle grâce à la mobilisation de ces différents acteurs aux rôles complémentaires.
La loi du 2 août 2021 () a créé plusieurs outils destinés à renforcer le lien entre le salarié en arrêt prolongé et le milieu professionnel :
– le rendez‑vous de liaison (article L. 1226-1-3 du code du travail) () permet au salarié ou à l’employeur d’organiser un rendez-vous entre le salarié et l’employeur, associant le service de santé au travail au cours de la période de suspension du contrat de travail du salarié en raison d’une incapacité liée à la maladie ou à un accident, dès lors que l’arrêt de travail est supérieur à une durée fixée par décret (). Le dispositif est protecteur des droits du salarié dans la mesure où « aucune conséquence ne peut être tirée du refus par le salarié de se rendre à ce rendez-vous ». Ce rendez-vous a pour objet d’informer le salarié qu’il peut bénéficier d’actions de prévention de la désinsertion professionnelle, d’actions de formation, d’un examen de préreprise et d’aménagements de son poste de travail ;
– l’examen de préreprise (article L. 4624-2-4 du code du travail) () permet au salarié dont l’arrêt de travail lié à une maladie ou à un accident excède une durée fixée par décret (), de bénéficier d’un examen par le médecin du travail, notamment pour étudier la mise en œuvre des mesures d’adaptation du poste de travail. Cet examen peut être réalisé à l’initiative du travailleur, du médecin traitant, des services médicaux de l’assurance maladie ou du médecin du travail dès que le retour du travailleur à son poste est anticipé ;
– l’essai encadré et la convention de rééducation professionnelle (article L. 323-3-1 du code de la sécurité sociale) () constituent deux nouvelles modalités de remobilisation du salarié pendant son arrêt de travail, dont les modalités sont définies par voie réglementaire () et qui visent à prévenir la désinsertion professionnelle. L’essai encadré est mis en œuvre à la demande du salarié en arrêt de travail () ; la convention de rééducation professionnelle permet d’accompagner un salarié à se réadapter à son ancien poste de travail ou à se former à un nouveau métier et garantit au salarié pendant une période n’excédant pas dix‑huit mois, une rémunération par l’assurance maladie au moins équivalente aux indemnités journalières qu’il percevait et d’un complément de rémunération versé par l’employeur.
La prévention de la désinsertion professionnelle
pour les assurés relevant du régime agricole
Les dispositions applicables au régime général en matière de prévention de la désinsertion professionnelle sont en partie applicables ou transposées pour les assurés relevant du régime agricole.
Le 9° de l’article L. 723-11 du code rural et de la pêche maritime confie à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA) une mission en matière de prévention de la désinsertion professionnelle.
L’article L. 752-5-2 du code rural et de la pêche maritime autorise les assurés du régime agricole à bénéficier au cours d’un arrêt de travail d’actions de formation, d’évaluation et d’accompagnement professionnel.
Plusieurs articles figurant dans la partie réglementaire du code précisent les outils au service de la prévention de la désinsertion professionnelle, dont les principaux sont :
– la visite de préreprise, donnant le cas échéant lieu à des préconisations d’adaptation de poste en vue du maintien dans l’emploi (R. 717-17) ;
– la transmission d’informations par la CCMSA au médecin du travail et l’organisation d’une visite de reprise après un arrêt de longue durée (R. 717-17-1) ;
– le rendez-vous de liaison (R. 717-17-1-1) ;
– l’essai encadré, accessible aux salariés agricoles (D. 742-3-2) et aux non‑salariés agricoles (D. 732-2-4, III).
2. Le législateur a élaboré un cadre de fonctionnement partenarial et des outils de coordination et de partage d’informations entre les acteurs de la prévention de la désinsertion professionnelle
● La loi du 2 août 2021 a consacré dans le code du travail le rôle du service de santé au travail et des cellules de prévention de la désinsertion professionnelle en matière de repérage et de prévention des risques de désinsertion professionnelle :
– l’article L. 4624-2-2 ([374]) crée une nouvelle visite médicale obligatoire avec le médecin du travail, organisée à mi-carrière, au cours de la quarante-cinquième année du salarié ou à une autre échéance déterminée par accord de branche, qui vise à établir un état des lieux de l’adéquation du poste de travail avec l’état de santé du salarié, à évaluer les risques de désinsertion professionnelle en prenant en compte l’évolution des capacités du travailleur en fonction de son parcours professionnel, de son âge et de son état de santé et à sensibiliser le travailleur aux enjeux du vieillissement au travail et à la prévention des risques professionnels ;
– l’article L. 4622-8-1 ([375]) consacre l’existence des cellules pluridisciplinaires de prévention de la désinsertion professionnelle et l’obligation pour chaque service de prévention et de santé au travail interentreprise d’en disposer. Elles sont chargées de proposer des actions de sensibilisation, d’identifier les situations individuelles, de proposer en lien avec l’employeur et le travailleur les mesures individuelles d’adaptation du poste de travail et de prendre part à l’accompagnement du travailleur présentant un risque de désinsertion professionnelle.
Chaque cellule est animée et coordonnée par un médecin du travail ou par un membre de l’équipe pluridisciplinaire désigné par lui et sous sa responsabilité. La cellule collabore avec les professionnels de santé chargés des soins (notamment – mais pas seulement – le médecin traitant), avec le service du contrôle médical, les organismes de sécurité sociale, le service social, les acteurs chargés du dispositif d’emploi accompagné, les acteurs de la compensation du handicap et les acteurs de la pré‑orientation et de la réadaptation professionnelle.
● La loi du 2 août 2021 a également introduit de nouveaux mécanismes de coordination entre le médecin du travail et le médecin‑conseil de l’assurance maladie en matière de PDP, conditionnés à l’accord de l’assuré :
– l’article L. 315-4 du code de la sécurité sociale ([376]) dispose que lorsqu’un salarié en arrêt de travail présente un risque de désinsertion professionnelle, l’organisme de sécurité sociale ou le service du contrôle médical, sous réserve de l’accord de l’assuré, transmet au service de prévention et de santé au travail dont celui‑ci relève les informations relatives aux arrêts de travail dont le contenu est précisé par décret ;
– réciproquement, l’article L. 4622-2-1 du code du travail ([377]) dispose que le service de prévention et de santé au travail informe le service du contrôle médical, l’organisme de sécurité sociale et le service social lorsqu’il accompagne des travailleurs qui ont fait l’objet de la transmission d’informations par l’organisme d’assurance maladie ou le service du contrôle médical prévue par l’article L. 315-4 du code de la sécurité sociale. Il leur transmet, avec l’accord du travailleur, les informations relatives au poste et aux conditions de travail de l’intéressé.
Ces échanges d’informations ont été précisés par le décret n° 2026‑321 du 28 avril 2026 relatif à la transmission d’informations des services de prévention et de santé au travail au service du contrôle médical prévue à l’article L. 4622-2-1 du code du travail et à l’article L. 315-4 du code de la sécurité sociale, entré en vigueur le 1er août 2026.
L’article 1er du décret prévoit que les arrêts de travail concernés par la transmission d’informations par l’organisme d’assurance maladie ou le service du contrôle médical sont ceux d’une durée égale ou supérieure à six mois et que les informations transmises par le médecin du travail « visent strictement à permettre la prise en charge des assurés présentant un risque de désinsertion professionnelle ».
Ces informations portent sur les éventuelles mesures individuelles d’aménagement ou d’adaptation du poste, les informations contenues dans l’avis d’inaptitude le cas échéant, l’appréciation par le service de prévention et de santé au travail de la nécessité de mettre en place un accompagnement par le service social. Il précise en outre que l’accord du travailleur à la transmission de ces informations est recueilli par un professionnel de santé au travail du service au cours d’une visite médicale de suivi, dans les trente jours suivant la réception des informations transmises par l’organisme d’assurance maladie ou par le service du contrôle médical et que le travailleur peut retirer à tout moment son accord dont la trace est conservée dans le dossier médical.
B. le cadre lÉgislatif actuel prÉsente DES limites qui conduisent À une dÉtection trop tardive et un accompagnement insuffisant des situations complexes
La politique de prévention de la désinsertion professionnelle se heurte à des freins dans la mise en pratique de la logique partenariale et préventive pensée par le législateur.
1. La complexité du réseau partenarial ne favorise pas l’identification des bons interlocuteurs et la coordination du trio médecin traitant, médecin du travail, médecin-conseil
Le réseau partenarial dense d’acteurs médicaux, sociaux, du handicap, de l’insertion professionnelle et de la formation professionnelle du régime général et du régime agricole est susceptible de faire intervenir un très grand nombre de personnes qui ne se connaissent pas, pour prendre toutes les mesures visant à prévenir le risque de désinsertion d’un assuré en arrêt de travail. Selon les situations, outre le salarié, l’employeur, le médecin du travail et la cellule de prévention de la désinsertion professionnelle, le médecin‑conseil et le médecin traitant qui est en pratique le principal prescripteur d’arrêts de travail, s’ajoutent le service social et du contrôle médical de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) ou bien les cellules pluridisciplinaires opérationnelles (CPO) de la Mutualité sociale agricole, éventuellement les cellules dédiées des organismes de Cap emploi, l’Agefiph mais aussi France Travail, qui sont de potentiels partenaires de l’accompagnement des personnes en risque de désinsertion professionnelle pour motifs de santé.
Le médecin traitant, à qui le législateur a confié par la loi du 13 août 2004 le rôle de pivot du parcours de soins (article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale), est le principal décisionnaire de l’arrêt de travail du patient. Pourtant, la Cnam a récemment souligné le défi persistant de la coordination en matière de PDP et du relatif isolement du médecin traitant qui dispose de peu d’informations lorsqu’il reçoit son patient en consultation sur les conditions matérielles d’une reprise de l’activité professionnelle, sur les contraintes du poste, les possibilités d’aménagement, ainsi que sur les dispositifs prévus par le législateur pour prévenir la désinsertion. Ce manque d’informations conduit le plus souvent le médecin traitant à prendre seul une décision sur la situation individuelle complexe de son patient, ce qui peut le conduire à des prolongations d’arrêts de travail non justifiées ().
Deux expérimentations menées par la Cnam pour aider les médecins traitants
à accompagner les patients dans des situations d’arrêt de travail complexes
Le service « SOS IJ » () a été déployé de janvier à fin mai 2025 dans les départements du Rhône et d’Eure-et-Loir auprès de 2 500 médecins pour leur permettre de disposer d’un guichet unique au sein de l’assurance maladie pour les aider à gérer les situations complexes d’arrêt de travail en raison de la situation médicale de l’assuré ; de la fragilité d’ordre social de l’assuré (problèmes économiques, de droits sociaux...) ou encore du contexte professionnel (conflit avec l’employeur).
L’intervention précoce a été lancée dès 2026 en Nouvelle-Aquitaine, Provence-Alpes-Côte-d’Azur et Hauts-de-France. Cette expérimentation vise à accompagner la reprise du travail des assurés en arrêt de travail pour motif de troubles musculosquelettiques ou risques psychosociaux dès le deuxième ou le troisième mois d’arrêt de travail. L’assuré reçoit un courrier de sensibilisation l’invitant à préparer sa reprise ; le médecin prescripteur est invité à mettre fin à l’arrêt dès la consolidation ou la guérison et à orienter le patient vers le service de prévention et de santé au travail ; il bénéficie d’un modèle de courrier de liaison et il est invité à rédiger le certificat médical final qui détermine la possibilité d’évaluer l’incapacité permanente éventuelle, laquelle détermine l’ouverture d’une rente ou d’un capital. L’employeur et le médecin du travail sont également informés par courrier ().
2. Le partage d’informations est freiné par la protection du secret médical et le paramétrage de certains outils numériques
Le respect du secret médical commande que les professionnels de santé qui, à l’instar du médecin traitant, du médecin conseil et du médecin du travail, n’appartiennent pas à la même équipe de soins, ne relèvent pas de la dérogation prévue par le III de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique qui autorise les professionnels appartenant à une même équipe de soins à partager les informations concernant une même personne qui sont strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins et au suivi médico-social.
Le secret médical freine donc les échanges d’informations entre le médecin du travail, le médecin traitant et le médecin conseil qui ne sont possibles qu’avec l’accord exprès de l’assuré.
Le partage d’informations au moyen du dossier médical partagé du patient est également limité. L’article L. 1111-15 du code de la santé publique impose à chaque professionnel de santé de reporter à l’occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins ; or le troisième alinéa de l’article tempère cette obligation s’agissant du volet du dossier médical partagé relatif à la santé au travail qui n’est alimenté que si l’intéressé, préalablement informé y a donné son consentement.
3. L’absence d’indice national de repérage du risque de désinsertion conduit à un repérage trop tardif des situations complexes
L’Inspection générale des affaires sociales (Igas) relève dans un rapport de 2025 que la complexité de l’environnement partenarial, l’insuffisante coordination des acteurs et l’absence de critère partagé d’évaluation du risque de désinsertion professionnelle concourent à une détection et une prise en charge trop tardives alors que l’arrêt de travail s’est déjà ancré dans la durée ().
L’identification du risque est pourtant un facteur plus pertinent que la durée d’un arrêt de travail qui, selon le contexte de l’assuré, peut n’avoir aucune incidence ou une incidence forte sur son risque de désinsertion professionnelle. À cet égard, l’Igas note d’ailleurs que les arrêts de travail courts et répétitifs ne donnent lieu à aucun signalement alors qu’ils peuvent révéler un risque important de désinsertion professionnelle ().
II. Le renforcement de la coordination et des échanges entre le médecin du travail, le médecin-conseil et le mÉdecin traitant permettrait un accompagnement plus précoce et individualisé
1. L’extension du champ d’application d’un dispositif de concertation existant et de la réunion de concertation pluridisciplinaire proposée
Le 1° du I modifie les dispositions de l’article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime relatif aux conditions de versement des indemnités journalières aux assurés non-salariés du régime agricole en cas d’incapacité physique temporaire de travail consécutives à une maladie ou d’un accident non professionnel.
Le 1° du I rend applicables aux assurés en incapacité temporaire de travail pour maladie ou accident non professionnel relevant du régime des non-salariés agricoles les articles L. 323-4-1 et L. 323-4-2 du code de la sécurité sociale, dont la création est proposée par le présent article pour ce dernier. Dans ce cas, les caisses de mutualité sociale agricole exercent les compétences correspondantes à celles dévolues aux caisses primaires d’assurance maladie du régime général.
En conséquence, l’article L. 323-4-1 qui permet au médecin conseil, en liaison avec le médecin traitant, de solliciter le médecin du travail au cours d’une interruption de travail d’un assuré durant plus de trente jours, afin de préparer et d’étudier les conditions et modalités de reprise du travail ou d’envisager des démarches de formation, est rendu applicable aux assurés relevant du régime des non‑salariés agricoles, dans les mêmes conditions que pour les assurés relevant du régime général. L’article L. 323-4-2 du code de la sécurité sociale, dont la création est proposée, leur est également rendu applicable. Sa portée est précisée au point 2 infra.
Le 3° du III modifie en outre l’article L. 433-1 du code de la sécurité sociale, relatif aux prestations en espèces servies au titre des accidents de travail et des maladies professionnelles aux assurés relevant du régime général, lorsque l’interruption de travail est attribuée à l’un de ces deux motifs. La réunion à l’initiative du médecin‑conseil prévue par l’article L. 323-4-1 et la réunion de concertation pluriprofessionnelle prévue par l’article L. 323-4-2 sont étendues aux situations relevant de la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles.
Le 4° du III procède à une extension comparable à l’article L. 622-1 du code de la sécurité sociale, qui régit le versement aux travailleurs indépendants et aux professions libérales des prestations en espèce au titre de la maladie. Il permet de rendre les articles L. 323-4-1 et L. 323-4-2 applicables aux travailleurs indépendants relevant de ce régime lorsqu’ils sont en arrêt de travail à la suite d’une maladie ou d’un accident non professionnel.
2. La création d’une réunion de concertation pluridisciplinaire à l’initiative du médecin traitant, du médecin du travail ou du médecin‑conseil
Le 2° du I et le 2° du III créent deux articles rédigés en termes identiques insérés respectivement dans le code rural et de la pêche maritime (nouvel article L. 752-5-3) et dans le code de la sécurité sociale (nouvel article L. 323-4-2).
Ces articles instaurent un nouveau dispositif législatif de prévention de la désinsertion professionnelle consistant à permettre au médecin traitant ou au médecin spécialiste qui prend en charge l’assuré, au médecin du service du contrôle médical (aussi appelé médecin conseil) et au médecin du travail, à l’initiative de l’un d’eux, d’organiser une réunion de concertation sur la situation d’un assuré en interruption temporaire de travail depuis plus de trente jours et qui présente un risque de désinsertion professionnelle. La réunion de concertation ne peut être organisée qu’après que l’assuré qui en fait l’objet, préalablement informé par le médecin à l’initiative de cette réunion, ait consenti à cette dernière.
Cette concertation suppose donc la réunion de quatre conditions cumulatives : l’assuré est en arrêt de travail depuis plus de trente jours ; il doit présenter un risque de désinsertion professionnelle, notion qui n’est pas définie ; l’un des trois médecins mentionnés par le dispositif doit être à l’initiative de cette réunion ; laquelle ne peut se tenir qu’avec l’accord de l’assuré préalablement informé.
Le deuxième alinéa des nouveaux articles confère un régime particulier aux échanges intervenant dans le cadre de la réunion de concertation pluridisciplinaire. Par dérogation aux dispositions de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique régissant la protection du secret médical, les médecins concernés et les autres professionnels de santé du service du contrôle médical et du service de santé au travail qui participent à cette réunion peuvent échanger et partager, pendant et à l’issue de la réunion, des informations strictement nécessaires pour évaluer la situation de l’assuré et préparer son retour à l’emploi ou son orientation vers des mesures d’accompagnement, d’évolution ou de formation professionnelle. La dérogation au secret médical est strictement encadrée par une disposition législative et elle est subordonnée à l’information et au recueil préalables du consentement de l’assuré à la tenue de cette réunion dont l’unique objectif est de préparer le retour de ce dernier à l’emploi ou de l’orienter vers un accompagnement adapté à sa situation. La rédaction proposée suggère en outre que seules les personnes ayant la qualité de « professionnels de santé » participent à la réunion de concertation. Un décret en Conseil d’État détermine les conditions et les modalités de mise en œuvre de l’échange et du partage d’informations après avis de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.
Cette mesure est directement applicable :
– aux assurés non-salariés agricoles relevant de l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, ce dont atteste la création de la mesure au sein d’un nouvel article L. 752-5-3, placé dans la section 2 du chapitre II, consacré à l’assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des non-salariés agricoles, au sein du titre V intitulé « Accidents du travail et maladies professionnelles » du livre VII du code rural et de la pêche maritime ;
– aux assurés relevant du régime général en cas d’interruption de travail résultant d’une maladie ou d’un accident non professionnel, conformément aux dispositions du nouvel article L. 323-4-2 du code de la sécurité sociale.
Il résulte en outre des dispositions étudiées au point 1 supra que la réunion de concertation pluridisciplinaire est également applicable par transposition : aux assurés relevant du régime général en cas d’arrêt de travail consécutif à un accident du travail ou à une maladie professionnelle au titre du renvoi opéré par l’article L. 433-1 du code de la sécurité sociale aux dispositions sus mentionnées ; aux travailleurs indépendants et professions libérales lorsqu’ils sont en arrêt de travail pour une maladie ou un accident non professionnel au titre du renvoi opéré par l’article L. 622-1 du code de la sécurité sociale aux mêmes dispositions et aux assurés non-salariés relevant du régime agricole pour ces mêmes motifs au titre du renvoi opéré à l’article L. 732-4 du code rural et de la pêche maritime aux dispositions décrites.
Le IV de l’article complète en outre d’un 6° les dispositions de l’article L. 4622-8-1 du code du travail, relatif aux missions de la cellule pluridisciplinaire de prévention de la désinsertion professionnelle, qui est animée et coordonnée par un médecin du travail au sein de chaque service de prévention et de santé au travail interentreprises. Les modifications apportées consacrent une nouvelle mission à ces cellules qui consiste à contribuer en lien avec les professionnels de santé y participant, aux actions prévues par la réunion de concertation pluridisciplinaire (articles L. 323-4-2 du code de la sécurité sociale et L. 752-5-3 du code rural et de la pêche maritime).
Cette rédaction suggère que les membres de la cellule pluridisciplinaires n’ont pas vocation à participer à la réunion de concertation pluriprofessionnelle, qui est restreinte aux seuls professionnels de santé, et que les membres de la cellule pluridisciplinaire sont chargés de la mise en œuvre des actions prévues dans le cadre des réunions de concertation.
3. L’efficacité du dispositif est renforcée par un accès simplifié au médecin du travail et une rémunération des médecins au titre de leur participation aux réunions de concertation pluridisciplinaires
Le II de l’article complète les dispositions de l’article L. 1111-15 du code de la santé publique, qui porte sur les documents faisant l’objet d’une obligation de versement par les professionnels de santé au sein du dossier médical partagé (DMP) du patient, afin de rendre obligatoire le versement de l’identifiant et des coordonnées du médecin du travail au sein de ce dossier. Une telle obligation de versement vise à faciliter les échanges entre le médecin traitant et le médecin du travail, en pratique aujourd’hui conditionnés à une mise en relation par le patient.
Le 1° du III complète en outre le 13° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, relatif aux conventions médicales conclues entre l’assurance maladie et les médecins généralistes d’une part et les médecins spécialistes d’autre part. Le 1° du III ajoute à la liste des activités donnant lieu à une rémunération au titre des activités non curatives des médecins la rémunération au titre des actions de concertation visant à lutter contre la désinsertion professionnelle prévues par l’article L. 323-4-2 et l’article L. 752-5-3 du code rural et de la pêche maritime.
Enfin, le V dispose que l’article entre en vigueur le 1er juillet 2027.
Le rapporteur général, quoiqu’il soutienne dans son principe les mesures proposées qui visent à mieux prévenir le risque de désinsertion professionnelle, s’interroge sur les conditions matérielles de mise en œuvre de l’article dans un contexte marqué par la difficulté croissante des assurés à trouver un médecin traitant et celle des entreprises à disposer d’un service de santé au travail.
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Article 21
Déployer une mission de solidarité territoriale pour les médecins
Cet article inscrit dans la loi la mission de solidarité territoriale qui a commencé à se déployer de manière expérimentale à partir de septembre 2025.
Fondée sur le volontariat, elle incombe à des médecins généralistes qui, indépendamment de leur statut – conventionné, retraité, remplaçant, salarié – assurent des consultations au tarif opposable dans des zones considérées prioritaires, en contrepartie d’une indemnité forfaitaire établie à 200 euros par jour en sus de la rémunération des prestations et actes prodigués. Les structures mettant en œuvre cette mission pourront en outre bénéficier, à certaines conditions, d’une aide pour l’embauche d’un assistant médical.
Ce cadre juridique doit permettre une montée en charge de façon à couvrir, à terme, l’ensemble des zones prioritaires, en complément du déploiement du réseau France santé.
I. la situation actuelle
1. Face au problème des déserts médicaux...
La notion de désert médical renvoie à une double dimension spatiale et temporelle. Elle caractérise les zones où la densité de médecins est insuffisante, ce qui induit, pour un patient, la nécessité de parcourir une longue distance pour consulter. Elle désigne aussi les zones comptant beaucoup de patients pour un même médecin, celui-ci ayant ainsi moins de temps à consacrer à chacun.
● Cette notion est traditionnellement objectivée par la cartographie des zones sous-denses prévue à l’article L. 1434‑4 du code de la santé publique. Préparée par le directeur général de chaque agence régionale de santé tous les deux ans, cette cartographie détermine les zones :
– caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins ;
– dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.
● Insuffisamment discriminante, puisque recouvrant 87 % du territoire national, la première catégorie est elle-même scindée en deux types de zones sous‑denses aux termes d’un arrêté déterminant la méthodologie des zonages () :
– les zones d’intervention prioritaires (ZIP), les plus fragiles ;
– les zones d’action complémentaire (ZAC), fragiles à un niveau moindre.
● La maille retenue pour ce zonage est celle du « territoire de vie-santé », découpage construit en fonction des possibilités d’accès d’une population donnée aux équipements et services les plus fréquents au quotidien, censé refléter les déplacements courants sur un territoire.
Pour déterminer le classement éventuel en zone d’intervention prioritaire ou en zone d’action complémentaire, les agences régionales de santé s’appuient, outre sur divers indicateurs adaptés à la situation locale, sur l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée à un médecin. Celui-ci prend en compte le nombre de médecins généralistes jusqu’à 65 ans, l’activité moyenne de chacun, le temps d’accès aux praticiens et le recours aux soins des habitants par classe d’âge.
La carte ci-après rend compte de l’état actuel des zonages en fonction de ces critères. Elle montre l’ampleur du phénomène de désertification médicale sur le territoire, seules certaines zones apparaissant préservées.
zones sous-denses en médecins généralisteS
Source : Carto Santé – Atlas santé.
● Le zonage susmentionné a vocation à déterminer les territoires dans lesquels les politiques publiques et, en particulier, les dispositifs d’aide à l’installation et au maintien des médecins doivent prioritairement porter.
La nécessité de concentrer des moyens publics contraints sur les territoires les plus prioritaires a conduit le Gouvernement à élaborer, au sein du pacte de lutte contre les déserts médicaux annoncé en avril 2025, un nouvel indicateur : l’indice de vulnérabilité de l’offre de soins, qui procède de manière multidimensionnelle en croisant plusieurs indicateurs clefs. L’accessibilité potentielle localisée, la pyramide des âges des praticiens, la prévalence des maladies chroniques et le taux de personnes en affection de longue durée, le temps d’accès aux services d’urgence et la situation socio-économique de la population sont ainsi pris en compte.
En 2025, le Gouvernement affirmait que 10,8 % des intercommunalités représentant 2,226 millions d’habitants étaient classées à fort indice de vulnérabilité. Cet indice a conduit, après concertation avec les agences régionales de santé et les élus locaux, à l’élaboration d’une carte des « zones rouges » ayant vocation à faire l’objet d’une attention renforcée. Le rapporteur général a déjà eu l’occasion de critiquer cette cartographie qui conduit à laisser de côté de nombreuses zones où la situation est très dégradée, avec le risque d’effets de seuil préjudiciables dans l’accès aux politiques publiques. En outre, elle est fondée sur des données qui ne sont pas suffisamment actualisées et comporte des biais importants ().
zones rouges caractérisées par une offre de soins très insuffisante
Source : Secrétariat général des ministères sociaux.
2. ... la conceptualisation d’une mission de solidarité territoriale
Face à l’inégale répartition des médecins sur le territoire, et dans un contexte où les diverses tentatives de régulation de l’installation n’ont jamais prospéré, l’idée a émergé d’une « solidarité territoriale » des médecins des territoires mieux dotés envers les territoires les plus en difficulté.
● Le pacte de lutte contre les déserts médicaux prévoyait l’instauration d’un principe de solidarité territoriale en vertu duquel chaque médecin serait conduit à consacrer quelques journées par an à l’aide aux territoires les plus en difficulté. Le Premier ministre François Bayrou et son gouvernement avaient envisagé de donner à cette mission une dimension contraignante. Un amendement en ce sens avait été adopté à la proposition de loi du sénateur Philippe Mouiller visant à améliorer l’accès aux soins dans les territoires ().
Dans sa rédaction transmise à l’Assemblée nationale le 14 mai 2025, l’article 3 bis de ce texte instaure une mission de solidarité territoriale dont la mise en œuvre repose sur le volontariat ou, « à défaut, sur désignation du directeur général » de l’agence régionale de santé, une pénalité financière pouvant frapper le médecin désigné « en cas de refus de participation ». En outre, « en cas de carence de médecins », le directeur général communique au préfet les informations permettant « de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires ».
Ce texte n’a cependant pas été examiné à l’Assemblée nationale. Les gouvernements successifs n’ont pas repris à leur compte l’idée d’une mission contraignante, acceptant d’éprouver dans un premier temps sa mise en œuvre sur la base du volontariat.
● Un dispositif pilote, destiné à préfigurer la mise en œuvre de cette mission de solidarité territoriale, a été déployé dans les 153 « zones rouges » identifiées à partir de septembre 2025. L’annexe n° 9 au présent projet de loi fait état de résultats jugés encourageants : 350 médecins ont tenu à ce titre plus de 20 000 consultations dans « plus de 70 lieux solidaires opérationnels », les patients ayant préalablement pris rendez-vous sur une plateforme dédiée.
● En parallèle, le Gouvernement a lancé, avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (), les « maisons France santé ». Ce label accorde à diverses structures (maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé, cabinets pluriprofessionnels, hôpitaux de proximité) un financement complémentaire en contrepartie de la mise en œuvre d’engagements visant à améliorer l’accès aux soins (horaires d’ouverture, tarifs opposables, etc.). Une enveloppe de 150 millions d’euros a été mobilisée à cette fin en 2026. Au 9 septembre, 2 077 structures avaient été labellisées, l’objectif affiché étant de parvenir à 5 000 d’ici la fin de l’année.
II. le droit proposé
1. Inscrire dans la loi une mission de solidarité territoriale non contraignante englobant l’ensemble des médecins
● Le 2° du I inscrit au sein d’un nouveau chapitre du code de la santé publique la mission de solidarité territoriale. Le nouvel article L. 4136‑1 précise qu’elle est mise en œuvre par :
– des médecins libéraux, salariés ou agents publics d’une structure de soins, qui, à cette fin, dispensent des soins en dehors de leur lieu d’exercice habituel ;
– des médecins retraités ou signataires d’un contrat de remplacement en exercice libéral.
Ces médecins doivent, dans ce cadre, dispenser des soins au tarif opposable de la sécurité sociale, donc sans dépassement d’honoraires.
● Le 1° du I précise les zones dans lesquelles cette mission de solidarité territoriale a vocation à être mise en œuvre.
Le a) complète le 1° de l’article L. 1434‑4, qui pose le principe des zonages territoriaux en fonction de l’offre de soins afin de prévoir que, parmi les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés d’accès aux soins, peuvent être identifiées « des zones considérées comme prioritaires du point de vue du renforcement de l’offre de soins médicaux ».
Le zonage prévu à cet article a vocation à être actualisé tous les deux ans par arrêté du directeur général de l’ARS ; il y a donc lieu de penser que les zones rouges cartographiées en avril 2025 auront vocation à être révisées prochainement, ce que le rapporteur général juge indispensable.
Le b) complète le quatrième alinéa du même article pour ajouter la mission de solidarité territoriale parmi les dispositifs susceptibles d’être mobilisés en faveur des zones sous-denses.
2. Prévoir des modalités de rémunération spécifiques
Le II rétablit un article L. 162‑5‑14‑1 au sein du code de la sécurité sociale pour prévoir les modalités de rémunération des professionnels et structures contribuant à la mission de solidarité territoriale.
La règle générale est que les médecins, conventionnés ou non, de même que les structures (maisons de santé pluriprofessionnelles, centres de santé, hôpitaux) situées dans une zone prioritaire qui emploient des médecins salariés ou agents publics dans l’exercice de cette mission, perçoivent en contrepartie de leur participation :
– la rémunération liée aux prestations et actes prodigués ;
– une rémunération forfaitaire octroyée en sus. Les modalités de détermination de cette rémunération forfaitaire diffèrent selon le statut du médecin. Pour les médecins conventionnés, elle est fixée par voie conventionnelle. Pour les médecins non conventionnés intervenant à titre libéral et pour les structures employant des médecins salariés ou agents publics, elle est fixée par voie d’arrêté ministériel, qui précise « le nombre de jours maximal pouvant être indemnisés sur une période donnée ».
L’annexe n° 9 au présent projet de loi indique que cette rémunération forfaitaire sera établie à 200 euros par médecin et par jour de participation. En ajoutant le coût unitaire des consultations, elle prévoit sur un coût de 770 000 euros environ pour la rémunération des médecins libéraux et de 1,74 million d’euros pour celle des structures en 2027 (). La mise en œuvre de la mission de solidarité territoriale mobiliserait ainsi un total de 2,51 millions d’euros.
Ce chiffrage se fonde sur l’hypothèse d’une montée en charge du dispositif avec 20 % de consultations supplémentaires réalisées en libéral dès 2027, et trois structures supplémentaires mobilisées chaque année à partir de 2028.
3. Faciliter le recours à des assistants médicaux pour cette mission
Le nouvel article L. 162‑5‑14‑1 prévoit en outre la possibilité d’accorder le bénéfice du financement d’un poste d’assistant médical pour des structures de soins où des médecins exercent à titre secondaire dans le cadre de la mission de solidarité territoriale.
En effet les règles de financement des assistants médicaux, déterminées par voie conventionnelle, ne permettent pas actuellement aux maisons de santé de bénéficier directement des aides prévues. La convention médicale prévoit certes la possibilité pour les médecins de mutualiser les assistants médicaux au niveau de la structure (). Mais les conditions posées, selon lesquelles les médecins doivent être associés entre eux et des objectifs minimaux de patientèle en tant que médecin traitant sont assignés, ne sont pas compatibles avec les modalités d’exercice dans un cabinet secondaire.
Il en va de même des critères posés par l’accord conventionnel avec les centres de santé, qui supposent un seuil minimal de en tant que patientèle médecin traitant non applicable en l’espèce, puisqu’il s’agit de lieux d’exercice secondaires pour les médecins ().
Le présent article ouvre ainsi la voie au financement d’assistants médicaux selon des modalités dérogatoires pour les structures susmentionnées, dès lors que la mission de solidarité territoriale y est mise en œuvre pendant une durée minimale définie par arrêté, qui s’établira selon l’annexe n° 9 à 150 jours par an.
L’aide moyenne étant estimée à 26 000 euros annuels pour l’embauche d’un assistant médical, l’annexe n° 9 évalue le coût de cette mesure à 390 000 euros en 2027 dans l’hypothèse où 15 % des nouveaux lieux de déploiement de la mission sollicitent cette aide, voire à 520 000 euros si le tiers d’entre eux y font appel.
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Article 22
Conforter le mode de rémunération de structures d’exercice coordonné pour renforcer l’accès aux soins des personnes vulnérables
Le présent article vise à inscrire dans le droit commun deux expérimentations conduites dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 :
– l’expérimentation du paiement en équipe de professionnels de santé (Peps), qui vise à rémunérer via un forfait annuel la prise en charge de la patientèle médecin traitant d’un généraliste exerçant en maison de santé ou en centre de santé, en lieu et place de la tarification à l’acte. Le présent article prévoit d’inscrire cette expérimentation dans le droit commun pour les seuls centres de santé volontaires, à l’exclusion des maisons de santé, pour lesquelles une nouvelle expérimentation a été lancée ;
– l’expérimentation des structures d’exercice coordonné participatives (Secpa), qui permet d’allouer un financement complémentaire aux centres de santé et maisons de santé mettant en œuvre un projet de santé participative en organisant la prise en charge globale (médico-psycho-sociale) d’une population vulnérable, avec le renfort de psychologues, de médiateurs en santé, d’interprètes, etc. Cette inscription dans le droit commun doit permettre de pérenniser les vingt-sept structures existantes en rénovant leur modèle économique.
I. rémunération forfaitaire des centres de santé sur le modèle de l’expérimentation « peps »
A. le droit existant
1. Une rémunération essentiellement à l’acte des médecins généralistes, malgré certaines évolutions
a. Dominante dans les soins de ville, la rémunération à l’acte présente certains inconvénients
Ainsi que l’illustre un récent rapport de la Cour des comptes relatif au dispositif du médecin traitant (), la part majeure des recettes des médecins généralistes est aujourd’hui constituée par des paiements à l’acte, à hauteur de 82 % en 2024. La Cour souligne que « cette situation va à rebours des évolutions observées dans les autres pays européens, qui favorisent des modèles de rémunération des médecins de ville allant vers davantage de mixité des sources de revenu, en vue de neutraliser les effets indésirables de chaque type de financement ».
Le paiement à l’acte consiste à rémunérer le médecin en fonction des actes facturables qu’il a accomplis. Son avantage majeur est de rémunérer directement le travail réalisé et d’inciter à une certaine efficience. Mais son principal défaut économique en découle directement : il crée une incitation au volume qui peut conduire à une surconsommation de soins. En outre, ce mode de paiement permet difficilement de valoriser certaines dimensions essentielles de l’activité médicale : temps de coordination, actions de prévention et d’éducation à la santé, temps administratif, etc.
D’autres modes de paiement peuvent être pratiqués, avec leurs propres avantages et inconvénients. Le paiement à la capitation consiste à verser au médecin un montant forfaitaire pour chaque patient pris en charge pendant une période donnée, indépendamment du nombre d’actes accomplis. Le forfait a vocation à varier en fonction des caractéristiques de la patientèle. Cette modalité est particulièrement intéressante pour les soins primaires et le suivi des patients chroniques ou précaires : le médecin peut avoir intérêt à prévenir les complications plutôt qu’à multiplier les consultations et actes. Il sera enclin à se coordonner avec les autres professionnels. La charge supplémentaire engendrée par le profil de certains patients complexes (temps de coordination nécessaire, accompagnement aux démarches...) sera directement valorisée à travers la modulation du forfait. Par ailleurs, cette modalité présente l’avantage non négligeable de rendre plus prévisibles et plus facilement pilotables les dépenses de soins de ville. Mais son incitation est pratiquement inverse à celle du paiement à l’acte : le médecin peut être incité à limiter les prestations pour un même patient, ce qui peut poser problème si cela crée un effet de report dans le temps ou sur d’autres médecins. Le paiement à la capitation constitue la modalité principale de financement des médecins traitants dans plusieurs pays d’Europe (Italie, Royaume-Uni, Allemagne, Pays-Bas).
On trouve aussi la rémunération à l’épisode de soins, qui vise à rémunérer de manière forfaitaire un épisode de prise en charge complet, notamment autour d’une chirurgie, en allant de l’amont de l’opération (bilan pré-opératoire) à son aval (rééducation et suivi). Ce modèle est particulièrement intéressant lorsqu’un parcours implique plusieurs professionnels, lesquels ont ainsi intérêt à coordonner leurs interventions pour éviter des actes ou examens inutiles.
Enfin, certains modes de rémunération sont fonction de la performance : la rémunération est alors attribuée à un niveau plus ou moins élevé selon que certaines cibles sont atteintes, certains objectifs de santé publique, de qualité et de coordination des soins remplis, etc.
b. Une introduction limitée de paiements forfaitaires, avec une efficacité discutée
Depuis plusieurs années, prenant acte des « défauts » d’une rémunération exclusivement à l’acte, les gouvernements successifs ont cherché à développer d’autres modes de rémunération dans le but de modifier les incitations des médecins libéraux. Ces rémunérations ont été introduites en complément et non en substitution de la tarification à l’acte.
En 2004, a ainsi été introduit le « forfait patientèle médecin traitant », forme de rémunération à la capitation qui vise à valoriser le temps consacré par le médecin à sa patientèle en dehors des consultations, pour assurer l’accompagnement global des patients. Ce forfait a connu des ajustements successifs au fil des années, visant à mieux valoriser les spécificités de la population suivie (personnes très âgées ou très jeunes, en affection de longue durée, en situation de précarité) et à en accroître le poids dans la rémunération des médecins généralistes. Le rapport susmentionné de la Cour des comptes montre qu’il a représenté en 2024 un versement complémentaire annuel moyen de 18 000 euros par généraliste.
Par ailleurs, depuis 2013, une rémunération indexée sur la qualité a été introduite sous la forme d’une rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), afin de favoriser l’engagement du médecin dans les priorités de santé publique. Cette Rosp a représenté en 2024 un financement annuel moyen de 5 400 euros par généraliste.
Dans le cadre de la convention médicale 2024-2029, la Rosp a été abandonnée au profit de majorations du forfait médecin traitant. Cependant, l’équilibre entre rémunération à l’acte et rémunération forfaitaire n’a pas été réellement modifié. Comme l’illustre le rapport de la Cour des comptes, la revalorisation à 30 euros du tarif des consultations devrait même conduire, d’ici 2028, à augmenter la part du paiement à l’acte (83 %). La Cour souligne ainsi qu’« un meilleur équilibre entre paiement à l’acte et forfaitaire des médecins généralistes doit être recherché à court terme, afin de faire progresser la coopération et la coordination entre les professionnels de santé en ville et de soutenir l’évolution vers un modèle d’intervention du médecin traitant centré sur la réponse aux besoins de santé plutôt que sur la production d’actes ».
c. Un modèle particulièrement peu adapté pour les centres de santé
Dans les centres de santé, les médecins généralistes exercent à titre salarié : les rémunérations sont fixées à l’avance, en fonction d’un temps de travail donné, et versées chaque mois par la structure, indépendamment du nombre d’actes réalisés au jour le jour. Cependant, l’activité médicale du médecin est facturée à l’assurance maladie selon les mêmes modalités que pour les médecins libéraux exerçant en cabinet de ville : le médecin facture des actes, dont la rémunération est versée directement à la structure. Il en va de même pour les rémunérations forfaitaires susmentionnées.
Comme l’illustre un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) (), l’une des difficultés caractérisant le modèle économique des centres de santé est précisément que ce modèle n’est pas nécessairement équilibré, les paiements à l’acte générés par l’activité des médecins n’étant pas directement en lien avec la rémunération qui leur est versée. En réalité, ce rapport montre que la situation est très hétérogène selon les centres, certains – en particulier ceux gérés par des associations ou des collectivités territoriales – se distinguant en 2022 par un nombre sensiblement plus bas d’actes facturés par équivalent temps plein (ETP) de médecin généraliste : respectivement 2 794 et 2 998 actes pour les centres gérés par des associations et des collectivités territoriales, contre respectivement 4 949 et 4 596 pour les centres gérés par des organismes de sécurité sociale et par des organismes mutualistes. La médiane d’actes réalisés par an et par ETP s’élevait à 3 396 en 2022 pour l’ensemble des centres de santé, contre 4 614 pour les médecins généralistes libéraux ().
Ces divergences s’expliquent en partie par la patientèle différente des centres de santé. De manière générale, ces structures – et plus encore certaines d’entre elles – tendent à accueillir une patientèle plus précaire et plus complexe, dont le suivi est plus difficilement valorisable dans le cadre d’une tarification à l’acte (consultations plus longues, temps de coordination important, nécessité d’un accompagnement plus important...). Le rapport de l’Igas montre que de nombreux actes réalisés par les médecins de ces centres (par exemple, des appels téléphoniques aux patients) ne sont pas rémunérés dans le cadre de la tarification à l’activité ; ils sont estimés dans ce rapport à 10 % du volume total d’actes réalisés.
Enfin, le rapport de l’Igas souligne que dans la mesure où leur rémunération ne découle pas directement de la cotation d’actes, les médecins exerçant en centre de santé ont tendance à mal coter – notamment en n’intégrant pas les nouvelles cotations – ou à sous-coter, ce qui induit une perte de recettes pour le centre.
2. L’expérimentation « Peps » vise à tester un financement à la capitation, avec des résultats plutôt positifs
a. Conçue pour les médecins libéraux, l’expérimentation « Peps » a surtout été investie par les centres de santé
Plusieurs expérimentations, conduites dans le cadre de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 () ont été mises en place dans le but de tester de nouveaux modes de rémunération forfaitaire, en lieu et place du paiement à l’acte. La philosophie générale de ces expérimentations est d’inciter davantage au travail en équipe, à la coordination des soins et à la prévention.
Lancée par le ministère de la santé en 2019, l’expérimentation « Peps » (paiement en équipe de professionnels de santé) visait initialement à renforcer les dynamiques de coordination entre les professionnels de santé, par la mise en place d’un forfait de soins substitutif du paiement à l’acte dans plusieurs maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et centres de santé volontaires. Initialement pensée comme devant englober les rémunérations des médecins et des infirmiers, cette expérimentation a finalement été recentrée sur les rémunérations médicales. Concrètement, pour les médecins exerçant dans la structure concernée, un forfait patient médecin traitant – déterminé en fonction de différentes variables caractéristiques des patients et de l’offre de soins – vient se substituer à la tarification à l’acte, pour la seule patientèle médecin traitant, et hors actes techniques tarifés en sus. Ce forfait est versé par trimestre à la structure, qui le répartit ensuite entre les médecins selon une clé convenue entre eux. Les patients inclus dans le forfait sont pris en charge intégralement en tiers-payant.
Cette expérimentation avait initialement vocation à concerner prioritairement les professionnels de santé libéraux. Pourtant, rapidement, les centres de santé sont devenus majoritaires parmi les expérimentateurs : si l’on décomptait onze centres de santé et quinze MSP candidats en 2018, dès 2023, seules trois MSP demeuraient dans le dispositif, pour seize centres de santé. Une enquête publiée en 2024 par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) () soulignait ce paradoxe : « Pensé par les pouvoirs publics comme une incitation au changement pour les professionnels de santé libéraux en exercice coordonné, Peps est investi comme un instrument de solvabilisation par les centres de santé qui développent de longue date un exercice coordonné, pluriprofessionnel et une prise en charge globale, et dont plusieurs rapports ont montré l’inadéquation du paiement à l’acte à leurs activités. »
Prolongée de dix-huit mois en mars 2024, l’expérimentation Peps est arrivée à son terme en septembre 2026. Le Gouvernement indique que le comité technique et le Conseil stratégique de l’innovation en santé se sont prononcés le 25 septembre dernier en faveur de sa généralisation ; ces avis n’ont cependant pas encore été publiés.
b. Des résultats plutôt positifs dans l’ensemble
Si le volet 1 de l’évaluation de l’expérimentation Peps avait été publié en décembre 2024 (), tel n’était pas le cas du rapport final de cette expérimentation, dont le rapporteur général a obtenu la communication.
S’agissant des centres de santé, le rapport confirme l’intérêt du financement à la capitation pour soutenir une médecine de proximité davantage centrée sur les besoins des patients et le travail collectif. Le principal apport de Peps semble être de rendre plus soutenables des activités essentielles mais insuffisamment valorisées par le paiement à l’acte : coordination, prévention, accueil et accompagnement.
Cependant, ses effets restent conditionnés par la maturité organisationnelle des centres, la disponibilité des professionnels, la qualité des outils de pilotage et la stabilité financière du dispositif. Le forfait ne suffit pas à résoudre les déficits structurels des centres polyvalents ni à financer, à lui seul, les missions sociales et communautaires.
Le rapport souligne ainsi que la généralisation de cette expérimentation devrait ainsi s’appuyer sur trois priorités :
– Sécuriser le modèle économique, en améliorant la lisibilité du forfait, les prévisions budgétaires et la régularité des versements ;
– Renforcer les conditions opérationnelles, notamment les ressources humaines, les fonctions support et les systèmes d’information ;
– Et adapter le dispositif à la diversité des centres, en distinguant les besoins des structures polyvalentes, des centres communautaires et des organisations à forte intégration clinique.
c. D’autres expérimentations visent à tester des modes de rémunération à la capitation en ville
Bien que Peps ait été au fil du temps recentrée sur les centres de santé, d’autres expérimentations se poursuivent dans le but de concrétiser un financement à la capitation en ville. C’est le cas en particulier de l’expérimentation régionale « médecin traitant renforcé », qui teste auprès de quatre MSP du groupe Ipso santé un forfait mensuel médecin traitant substitutif aux actes, modulé par catégorie de patients.
Par ailleurs, la convention médicale 2024-2029 a lancé l’expérimentation CaRE (capitation : rémunération forfaitaire en équipe), qui s’adresse à des équipes pluriprofessionnelles volontaires rassemblant au moins trois médecins généralistes et un infirmier, et exerçant en cabinet de groupe ou en MSP. Ces équipes reçoivent collectivement un forfait annuel par patient pris en charge.
Il convient cependant de noter que les syndicats de médecins généralistes manifestent une certaine réticence à la perspective d’une rémunération à la capitation. Ainsi, lors des négociations sur la convention médicale 2024-2029, ils s’étaient fermement opposés à l’inscription de Peps dans le droit commun conventionnel.
B. le droit proposé
1. Pérenniser le modèle de financement Peps pour les centres de santé volontaires
Le présent article vise à créer une base législative permettant de pérenniser l’expérimentation Peps pour les seuls centres de santé volontaires. Cela implique de rendre possibles des modalités de rémunération distinctes du paiement à l’acte pour les médecins salariés des centres de santé.
À cette fin, le II insère un 2° bis au sein de l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale relatif au contenu de la convention entre l’assurance maladie et les centres de santé. Il ajoute la possibilité pour ces conventions de prévoir « les conditions dans lesquelles les actes et prestations de médecine générale effectués par les médecins exerçant en centre de santé peuvent faire l’objet d’une rémunération forfaitaire », pour la seule patientèle médecin traitant, en substitution de la rémunération à l’acte. La possibilité du maintien d’une tarification en sus de certains actes et prestations est par ailleurs maintenue.
Ce dispositif est ainsi conforme, dans ses grands principes, aux modalités actuelles de l’expérimentation Peps, laquelle a par ailleurs été prolongée de manière transitoire jusqu’en avril 2028, le temps que les négociations conventionnelles permettent de finaliser un cadre juridique pérenne et que les développements nécessaires soient opérés dans les systèmes d’information de l’assurance maladie. À cet égard, l’annexe 9 au présent projet de loi souligne que ces adaptations sont d’ampleur importante.
De ce fait, aucune nouvelle dépense n’est attendue au titre du présent article en 2027. À partir de 2028 en revanche, son impact budgétaire est estimé à 2,376 millions d’euros, puis 3,168 millions d’euros en année pleine. En effet, l’annexe table sur l’hypothèse – actuellement vérifiée – que les centres qui opteront pour ce mode de rémunération facturent moins d’actes en moyenne dans le système actuel. Dans la mesure où les forfaits appliqués seront fonction de la dépense moyenne constatée par catégorie de patients, le passage à une rémunération forfaitaire conduirait donc à une hausse de leur financement, estimée à hauteur de 14,40 euros par patient et par an. Cette mesure contribuerait donc, à petite échelle, à améliorer la situation économique de certains centres de santé.
2. Faire évoluer en conséquence les règles relatives à la participation de l’assuré
● Le I tire les conséquences de la mise en place d’une rémunération au forfait sur la question de la participation de l’assuré (ticket modérateur), laquelle est normalement prélevée sur chaque acte facturé à l’assurance maladie, à l’exception des actes, prestations et personnes pour lesquels elle peut être limitée ou supprimée.
Il modifie à cette fin le I de l’article L. 160-13 du code de la sécurité sociale, relatif à la participation de l’assuré, afin de prévoir que cette participation ne sera pas proportionnelle au tarif des actes mais forfaitaire dans la situation où les médecins d’un centre de santé sont rémunérés au forfait en application du présent article.
Un décret en Conseil d’État, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, a vocation à préciser les modalités d’adaptation de ces règles.
● Les IV à VI procèdent à une série de coordinations juridiques dans le code de la sécurité sociale de façon à prendre en compte cette nouvelle participation de l’assuré dans le cadre des règles relatives aux frais de santé des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (L. 861-3), au contrat de complémentaire santé responsable (L. 871-1) et à la complémentaire santé collective que les employeurs doivent obligatoirement proposer à leurs salariés (L. 911-7).
● Dans la mesure où aucun coût ni aucune économie n’est associé à la modification de cette participation de l’assuré dans le cadre de l’annexe 9, l’on peut considérer que les modalités de calcul qui seront prévues par décret auront vocation à être neutres financièrement.
II. entrée dans le droit commun des structures d’exercice coordonné participatives (SEcpa)
A. la situation actuelle
1. L’expérimentation d’une approche participative de la santé à destination des populations vulnérables
La santé participative – ou communautaire – est définie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme « le processus par lequel les membres d’une collectivité, géographique ou sociale, conscients de leur appartenance à un même groupe, réfléchissent en commun sur les problèmes de leur santé, expriment leurs besoins prioritaires et participent activement à la mise en place, au déroulement et à l’évaluation des activités les plus aptes à répondre à ces priorités ».
Cette approche dispose d’un ancrage académique et politique dans plusieurs pays anglo-saxons (États-Unis, Canada notamment), afin de répondre aux inégalités de santé, avec certains résultats sur la qualité de la prise en charge des populations vulnérables. En France, ce modèle apparaît difficilement assimilable dans le cadre conventionnel actuel des soins primaires. En effet, il suppose une prise en charge globale – médico-psycho-sociale – des populations, impliquant le recours à des prestations non financées dans le droit commun (psychologues, médiateurs sociaux, interprètes...).
C’est donc dans le but d’établir une preuve de concept de cette approche pour les soins de ville, et d’en tester un modèle économique, que l’expérimentation « Secpa » (structures d’exercice coordonné participatives) a été lancée par arrêté ministériel en juillet 2021 () en France. S’inscrivant dans le cadre des expérimentations dites « de l’article 51 », elle a été initialement programmée pour une durée de vingt-sept mois, puis prolongée jusqu’en avril 2025.
Cette expérimentation a été mise en œuvre dans treize centres de santé et treize maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), situés dans onze régions () et caractérisés par la fréquentation importante de populations considérées comme vulnérables : prioritairement des habitants des quartiers prioritaires de la politique de la ville, mais aussi les personnes habitant à proximité, ainsi que d’autres personnes présentant des facteurs de vulnérabilité.
Conformément au cahier des charges (), ces structures devaient obligatoirement exercer certaines missions à destination des personnes susmentionnées : accueil spécifique adapté, soutien psychologique aux plus fragiles, médiation en santé, démarche participative (diagnostic des besoins et attentes, information du public, recueil de la parole des usagers qui contribuent aux décisions...), accompagnement dans l’accès aux droits sociaux, interprétariat professionnel (a minima par le recours à un service d’interprétariat téléphonique), prévention, promotion et éducation à la santé.
En contrepartie, ces structures bénéficiaient – en sus de la rémunération des actes et prestations facturés – d’un financement forfaitaire reposant sur quatre dotations (fongibles) destinées à financer uniquement des ressources humaines et du développement de compétences :
– une dotation pour la rémunération des activités participatives non réalisées par des professionnels de santé (établie en fonction de la file active en médecine générale) ;
– une dotation de rémunération de la démarche participative des professionnels de santé et de leur prise en charge d’une patientèle précaire (fondée sur le taux de pauvreté du territoire d’implantation de la structure) ;
– une dotation pour financer l’interprétariat professionnel (base de 22 800 euros par an pour 1 000 patients) ;
– et une dotation de soutien psychologique aux personnes d’un montant maximum de 66 000 euros.
Prise en charge par le Fonds pour l’innovation du système de santé (Fiss), cette expérimentation s’est initialement vu allouer un budget de 36,2 millions d’euros pour quarante‑cinq mois. Puis en avril 2025, une phase transitoire de dix‑huit mois maximum (soit jusqu’au 31 octobre 2026) a été engagée selon les mêmes modalités, avec un budget maximum établi à 14,5 millions d’euros pour douze mois.
2. Une évaluation positive, mais un modèle économique à revoir
Respectivement le 6 mars et le 3 avril 2025, le comité technique (CTIS) puis le Conseil stratégique de l’innovation en santé (CSIS) se sont prononcés en faveur de la pérennisation du dispositif des Secpa, sur le fondement d’une évaluation réalisée en décembre 2023 (), au terme du délai initialement prévu pour la fin de l’expérimentation. Cette évaluation dressait les constats suivants :
– les dotations versées aux structures leur avaient clairement permis de développer, renforcer ou sécuriser leur démarche de santé participative, les missions du cahier des charges ayant été globalement remplies ou, du moins, largement lancées. Cependant, la nature des actions mises en œuvre mettait en évidence une grande diversité d’approches de la santé participative, et une certaine différence d’ambition entre les projets ;
– les Secpa étaient jugées efficaces dans leur capacité à atteindre les populations ciblées (vulnérables) et à s’inscrire au sein de leur territoire ;
– les financements accordés avaient permis une augmentation et une sécurisation du temps consacré par les professionnels de la santé participative, avec cependant un effet de substitution à divers financements préexistants, dont certains n’étaient pas pérennes (subventions). Ce faisant, ils avaient représenté une sécurisation et un gain de temps considérable pour les expérimentateurs, auparavant contraints de solliciter de multiples sources de financement. Cette situation faisait cependant apparaître le risque d’un désengagement des acteurs locaux, dont le soutien était jugé crucial pour le financement des coûts de structure, non couverts par l’expérimentation ;
– les financements semblaient à première vue surcalibrés () et le modèle des quatre dotations apparaissait peu pertinent dans la réalité, les expérimentateurs recourant largement à la fongibilité autorisée, ce qui revenait à une « quasi-dotation unique » ;
– les principales pistes d’amélioration identifiées dans la perspective d’une pérennisation du dispositif portaient ainsi sur le modèle économique : si le principe d’un financement complémentaire fondé sur un mécanisme de dotation n’était pas remis en cause, le rapport incitait à revoir le périmètre des dotations, la circonscription des financements à la seule rémunération du temps humain et les indicateurs utilisés pour calibrer les enveloppes à destination de chaque structure. Il soulignait en particulier que devant la très grande hétérogénéité des projets mis en œuvre, il n’apparaissait pas raisonnable « de faire l’économie de la prise en compte de l’ambition du projet participative dans la valorisation du montant » de la dotation allouée.
Le CTIS et le CSIS ont ainsi recommandé une entrée dans le droit commun précédée d’une période transitoire devant être mise à profit pour stabiliser le modèle de financement autour de cinq briques : la prise en charge psycho-sociale des publics vulnérables, la démarche participative, l’interprétariat ; la formation et la coordination, en identifiant clairement la part supplémentaire financée pour les Secpa et en modulant les financements en fonction d’indicateurs d’activité.
Suivant les avis du CTIS et du CSIS, la ministre Catherine Vautrin a ouvert en avril 2025 une période transitoire de dix-huit mois pour l’expérimentation Secpa (). Cependant, début 2026, les travaux sur le modèle économique n’avaient toujours pas été lancés et les acteurs de terrain faisaient part de leur inquiétude face au projet du Gouvernement de fondre le financement des Secpa dans le réseau France santé, le fonds d’intervention régional (FIR) devant permettre d’apporter des ressources complémentaires. Ils considéraient que cette option conduirait à réduire et insécuriser substantiellement les financements octroyés.
L’annexe 9 au présent projet de loi précise néanmoins qu’un « cycle de travail avec les structures expérimentatrices s’est tenu de février à juin [2026] pour construire avec elles le modèle économique de droit commun de la démarche en santé participative », permettant d’envisager à présent la pérennisation de ce modèle avec des modalités de financement bien identifiées.
B. le droit proposé
1. Inscrire les Secpa dans le droit commun...
Le III du présent article insère une nouvelle section au sein du code de la sécurité sociale consacrée au financement des centres de santé et maisons de santé « assurant une démarche participative en santé ».
Le nouvel article L. 162-32-5 prévoit ainsi que les centres de santé et maisons de santé labellisés par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) en qualité de Secpa pourront bénéficier d’un financement complémentaire de l’assurance maladie, dont le montant et les modalités doivent être précisés par voie d’arrêté.
Il dispose par ailleurs que la labellisation sera accordée pour une période de cinq ans renouvelable et subordonnée au respect d’un cahier des charges fixé par arrêté, lequel précisera les actions spécifiques devant être accomplies à destination des populations vulnérables et les données devant être transmises périodiquement à l’ARS. Cet arrêté devra également préciser le nombre maximal de structures pouvant être labellisées par région, ces structures étant, le cas échéant, sélectionnées en fonction « de la qualité et de la cohérence du projet proposé » et « des besoins et des caractéristiques du territoire ».
2. ... pour pérenniser des structures avec un modèle de financement rénové
Le présent article vise principalement à assurer la pérennité des Secpa existantes, qui ont trouvé leur place dans les territoires dans lesquels elles sont implantées et semblent plébiscitées, tant par les professionnels que par les populations. L’inscription de ce modèle dans le droit commun et l’identification d’un financement dédié devraient permettre cette pérennisation.
Il doit également ouvrir la voie à une refondation du modèle économique des Secpa, conformément aux critiques convergentes dont il avait fait l’objet (cf. supra). À cet égard, l’annexe 9 indique que les financements seront désormais « versés sur la base de l’activité de la structure et de critères populationnels tels que le taux de pauvreté de la population du territoire et le taux de sur-précarité de la population prise en charge ».
Cette annexe indique en outre que l’enveloppe globale destinée aux Secpa sera de 10 millions d’euros à partir de 2027, à répartir entre vingt‑sept structures, ce qui représente un montant moyen de 370 000 euros par structure. Ce montant est sensiblement inférieur au plafond annuel de 14,5 millions d’euros établi pour la période transitoire ; cependant, il est permis de penser que les Secpa pourraient, en outre, bénéficier d’un financement France santé, ainsi que d’aides de la part des collectivités locales.
Par ailleurs, cette programmation budgétaire fait apparaître le fait que le Gouvernement semble avoir abandonné l’objectif, initialement fixé dans le cadre du Ségur de la santé, de créer soixante Secpa sur l’ensemble du territoire.
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Article 23
Permettre la prise en charge des actes d’assistance à la téléconsultation pour les infirmiers salariés intervenant au domicile des patients
Cet article autorise la prise en charge par l’assurance maladie d’actes d’accompagnement à la téléconsultation réalisés par des infirmiers salariés de sociétés de téléconsultation intervenant sur le lieu de résidence des patients pour améliorer l’accès aux soins des personnes ayant le moins recours à la téléconsultation alors qu’ils sont souvent également les moins mobiles ou les plus vulnérables.
Le coût annuel de la mesure pour la branche maladie est estimé entre 600 000 euros et 1,3 million d’euros.
I. la crÉation rÉcente d’un agrÉment des sociÉtÉs de tÉlÉconsultation par le lÉgislateur vise À rÉpondre aux difficultés croissantes d’accÈs aux soins
A. la tÉlÉconsultation est une rÉponse pragmatique aux difficultÉs croissantes d’accÈs aux soins
1. L’état des lieux de l’accès aux soins en France est préoccupant
L’accès aux soins de premier recours connaît une dégradation tendancielle qui accentue les inégalités sociales et territoriales de santé. Elle résulte de la conjonction de facteurs antagonistes : d’une part le vieillissement de la population et l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques qui exercent une pression à la hausse sur la demande de soins et, d’autre part, la faiblesse patente du nombre de médecins en exercice qui s’est aggravée au début des années 2020 et qui devrait perdurer jusqu’en 2030 du fait du contingentement de la formation résultant de l’instauration d’un numerus clausus en 1971. Le sénateur Bruno Rojouan qualifie ainsi les années 2024‑2034 de « décennie noire » en matière d’offre de soins dans un rapport consacré aux inégalités territoriales d’accès aux soins ().
L’offre de soins diminue et les inégalités territoriales d’accès aux soins s’accentuent. En 2023, 6,7 millions d’assurés ne disposaient pas d’un médecin traitant, soit 11 % des patients, dont 472 000 malades chroniques (en affection de longue durée) soit 0,7 % (). Selon la Cour des comptes, 87 % des communes sont désormais classées en zone sous-dense, qu’il s’agisse d’une « zone d’intervention prioritaire » (ZIP) ou d’une « zone d’action complémentaire » (ZAC) (), de sorte que près de 75 % de la population française réside dans une zone caractérisée par un déficit de l’offre de soins si l’on cumule les deux zonages (). En outre, 65 % des médecins généralistes déclarent être contraints de refuser de nouveaux patients en tant que médecin traitant (). Les difficultés d’accès aux soins concernent aussi bien la médecine générale que les consultations de spécialistes.
La France comptait 99 500 médecins généralistes en activité en 2024, en diminution de 2,5 % depuis 2022, ce qui correspond à une perte de 2 500 praticiens (). Cette baisse ne s’est pas traduite uniformément sur le territoire ; elle a accentué les inégalités territoriales préexistantes. Le nombre de médecins généralistes par habitant diminue de manière continue depuis 2010 dans 70 départements, certains d’entre eux accusant jusqu’à 28 % de perte par habitant sur la période ().
Les difficultés d’accès aux spécialistes sont encore plus marquées. En effet, 37 départements de droit commun comptent moins de 5 dermatologues, 19 départements n’atteignent pas le seuil de 5 ophtalmologistes et 22 départements disposent de moins de 5 cardiologues en exercice (). Les délais médians d’obtention d’un rendez-vous s’allongent en conséquence : il faut 42 jours en cardiologie, 36 jours en dermatologie et 22 jours en gynécologie (). Ces délais reflètent les fortes disparités territoriales d’installation des médecins : selon les départements, le délai moyen en ophtalmologie varie de 6 à 123 jours, de 1 à 97 jours en pédiatrie et de 17 à 93 jours en cardiologie ().
En outre, une part croissante de praticiens en exercice exerce à temps partiel, d’où il résulte une contraction du temps médical. De plus en plus de médecins exercent également dans le cadre d’un cumul emploi-retraite En 2024, 30,7 % des médecins généralistes en activité avaient plus de 60 ans alors qu’ils n’étaient que 24 % en 2018. La durée moyenne d’une consultation est de 18 minutes, et de 15 minutes dans 40 % des cas (). Cette contraction du temps médical semble incohérente avec les tendances épidémiologiques marquées que sont la prévalence croissante des maladies chroniques et la prise en charge d’une population vieillissante. Elle illustre donc plutôt la pression qui s’exerce sur l’offre de soins. En outre le volume de consultations diffère selon le mode d’exercice libéral ou salarié des praticiens.
2. La téléconsultation peut parfois constituer une réponse pragmatique et bien appropriée par certaines catégories de patients
Face à ce constat, le développement de la télémédecine et en particulier de la téléconsultation s’est imposé comme un moyen de désenclaver des territoires particulièrement sinistrés et d’optimiser le temps médical disponible. La télémédecine, définie à l’article L. 6316‑1 du code de la santé publique, est une modalité d’exercice médical à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient. La téléconsultation est une pratique relevant de la télémédecine, aux côtés de la téléexpertise, de la télésurveillance médicale, de la téléassistance médicale ou encore de la réponse médicale. Elle est définie à l’article R. 6316‑1 du code de la santé publique comme « un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient ».
La pratique des consultations à distance s’est progressivement ancrée dans les habitudes de soins avec une nette accélération à la faveur de la crise sanitaire de 2020. En 2025, 14 millions de téléconsultations et 270 000 actes de téléexpertise ont été recensés, à rapporter aux 17 millions de téléconsultations enregistrées au plus fort de la crise sanitaire (). Chaque mois, plus de 17 000 médecins généralistes y ont recours ce qui représente un médecin sur trois (). Une étude récente portant sur le recours à la téléconsultation publiée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques permet d’établir la forte adhésion des patients à ce type de consultations : 73 % estiment que les téléconsultations sont un moyen de lutter contre les déserts médicaux et 71 % considèrent qu’elles permettent de désengorger les urgences (). Selon cette étude, 15 % des personnes âgées de 18 ans et plus en France métropolitaine ont eu recours à la téléconsultation au cours des douze derniers mois. L’analyse montre qu’il s’agit pour 43 % des patients d’éviter des délais d’accès trop longs en cabinet, pour 33 % d’un rendez-vous urgent et pour 20 % d’une consultation motivée par le seul besoin d’un renouvellement d’ordonnance ou l’établissement d’un certificat. Les patients résidant dans des communes sous-dotées en médecins généralistes ont un recours légèrement plus marqué à la téléconsultation (17 % déclarent y avoir eu recours au cours des douze derniers mois), que les patients résidant dans les communes moyennement et bien dotées (ils sont alors respectivement 14 % et 15 %) ().
La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques note cependant une appropriation inégale du dispositif puisque les téléconsultations bénéficient principalement aux patients jeunes vivant en milieu urbain et qu’elles ne contribuent pas à un meilleur accès aux soins des patients âgés ou en perte d’autonomie. Elles marquent un biais générationnel et social : les personnes de moins de 45 ans y recourent quatre fois plus souvent que les personnes de 60 ans et plus (). Le taux de recours, qui dépasse les 20 % chez les jeunes adultes, soit 23 % et 22 % pour les tranches d’âge comprises entre 18 et 29 ans et entre 30 et 44 ans, s’effondre pour les personnes de 60 ans et plus : 8 % pour la tranche d’âge comprise entre 60 et 74 ans et seulement 4 % pour les 75 ans et plus (). L’étude montre également un ancrage urbain prédominant chez les usagers, soit un usage à rebours de l’objectif de faire de la téléconsultation un levier d’accès aux soins pour les patients résidant dans les territoires sous-dotés. Alors que 21 % des résidents des grands centres urbains y ont recours, ils sont seulement 9 % des habitants des communes rurales non périurbaines et 11 % des résidents de communes rurales périurbaines ().
L’un des principaux freins au recours à la téléconsultation est le manque d’aisance avec les outils numériques. Il est invoqué par 29 % des personnes âgées de 75 ans et plus qui n’y ont jamais eu recours, ce taux n’étant que de 9 % dans la population globale. La préférence pour un contact médical en présentiel est exprimée par une majorité des non utilisateurs (67 %) et par les trois quarts de ceux âgés de 60 à 74 ans (74 %) ().
B. Le législateur a rÉcemment reconnu un cadre d’exercice strict pour l’activité des sociÉtÉs de téléconsultation
1. Le législateur a été contraint d’élaborer un statut dédié pour autoriser et encadrer l’activité des sociétés de téléconsultation
L’essor rapide de la téléconsultation s’est accompagné du développement d’un marché et de l’apparition d’acteurs de droit privé. Cette situation a suscité de vives inquiétudes quant aux risques de dérive commerciale, de financiarisation des soins, de rupture dans le parcours de soins et de fuite de professionnels de santé vers ces sociétés au détriment de l’offre de soins dans les territoires, en particulier pour ceux d’entre eux les moins bien dotés.
Le premier encadrement de l’activité de téléconsultation trouve son origine dans l’avenant n° 6 à la convention médicale du 25 août 2016 qui fixe les règles relatives à la prise en charge par l’assurance maladie des actes de téléconsultation ().
L’avenant énonce deux principes essentiels :
– la territorialité du parcours de soins coordonné, qui implique que la téléconsultation soit en principe effectuée par le médecin traitant ou un médecin situé à proximité du domicile du patient et ayant reçu au moins un patient dans son cabinet au cours des douze derniers mois ;
– les dérogations sous condition d’organisation territoriale, qui tolèrent un aménagement au principe de territorialité du parcours de soins pour les patients dépourvus de médecin traitant ou en cas d’urgence, mais à la condition expresse que l’acte s’inscrive dans une organisation territoriale des soins, soit dans le cadre d’une communauté professionnelle territoriale de santé ou d’un réseau local de médecins effecteurs.
En dépit du cadre posé par l’avenant n° 6 à la convention médicale, certains acteurs privés ont développé une offre de téléconsultation reposant sur l’emploi direct de médecins salariés proposant une offre à l’échelle nationale. Avant l’adoption de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, l’activité des cabines et centres de téléconsultation n’était pas clairement définie, ce qui engendrait une insécurité juridique importante pour les salariés des structures en question. Celles-ci, telle Livi ou Digisanté, qui ne représentaient alors qu’une très faible part de l’activité de téléconsultation (entre 3 % et 7 % du nombre d’actes), répondaient cependant à la demande d’une partie des assurés, notamment ceux n’ayant pas de médecin traitant (). C’est dans ce contexte que s’est formé un contentieux opposant la Caisse nationale d’assurance maladie à l’association Digisanté et au centre de de santé Livi. Il illustre la pression exercée par l’essor de l’activité des acteurs privés de téléconsultation sur les pouvoirs publics et préfigure le cadre législatif adopté en loi de financement pour 2023.
Dans cette affaire, la Caisse nationale d’assurance maladie a refusé de rembourser les actes facturés par le centre de santé Livi, estimant que l’activité de téléconsultation effectuée par les médecins salariés du centre de santé auprès de patients répartis sur l’ensemble du territoire national méconnaissait les règles relatives à la territorialité du parcours de soins fixées dans l’avenant n° 6 de la convention médicale. Le Conseil d’État, saisi en référé, a conforté l’interprétation de la Caisse dans une décision du 29 mai 2019 (). Cette jurisprudence a fait valoir les directives édictées par le cadre conventionnel, s’agissant des conditions de facturation des actes de téléconsultation à l’assurance maladie. Elle a ainsi remis en cause le modèle économique sur lequel reposaient les structures. Mais elle a aussi marqué un tournant dans la reconnaissance de l’activité des centres de téléconsultation qui, n’étant pas interdits, nécessitaient de la part du législateur un statut spécifique régissant leur activité et leurs règles de facturation.
2. Le statut juridique applicable aux sociétés de téléconsultation illustre la réticence historique des pouvoirs publics à accompagner leur développement
L’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a déterminé les conditions d’activité des centres de téléconsultation. Ce statut juridique encadrait les pratiques existantes, notamment les implantations de cabines de téléconsultation dans les centres commerciaux, mais aussi les risques de ruptures dans les parcours de soins coordonnés et de dérives financières (). En effet, conformément aux mesures exceptionnelles mises en place pour la gestion de la crise sanitaire, entre le 18 mars 2020 et le 30 septembre 2022, les téléconsultations étaient prises en charge à 100 % par l’assurance maladie, y compris lorsqu’elles n’étaient pas effectuées par le médecin traitant ou par un médecin consulté en présentiel au cours des douze derniers mois. Ceci a contribué à l’essor important de ces nouveaux acteurs du soin, contraignant le Parlement à légiférer ().
L’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a notamment :
– autorisé la facturation des consultations par ces sociétés à l’assurance maladie en modifiant l’article L. 162‑1‑7 du code de la sécurité sociale ;
– confié à la Haute Autorité de santé le soin de définir un référentiel de bonnes pratiques professionnelles applicables aux sociétés de téléconsultations en modifiant l’article L. 161‑37 du code de la sécurité sociale ;
– créé un titre VIII intitulé « Agrément des sociétés de téléconsultations » au sein du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique, contenant quatre articles (L. 4081‑1 à L. 4081‑4).
L’article L. 4081‑1 subordonne à l’obtention d’un agrément ministériel la possibilité pour une société de téléconsultation de demander la prise en charge par l’assurance maladie des actes effectués par les médecins qu’elle salarie. Ces sociétés sont définies à l’article L. 4081‑2 comme des sociétés commerciales régies par le code de commerce qui ont pour objet, à titre exclusif ou non exclusif, de proposer une offre médicale de téléconsultation. Elles ne peuvent pas être sous le contrôle d’une personne physique ou morale exerçant une activité de fournisseur, de distributeur ou de fabricant de médicaments, de dispositifs médicaux ou de dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Les outils et services numériques qu’elles utilisent sont soumis aux règles relatives à la protection des données à caractère personnel. Elles proposent une offre de soins à distance en employant directement des médecins salariés (L. 4081‑3), ce qui les distingue des plateformes d’intermédiation en santé comme la célèbre application de prise de rendez-vous en ligne Doctolib. Enfin, l’article L. 4081‑4 dispose que l’agrément et ses éventuels renouvellements sont subordonnés au respect du cahier des obligations légales. Le renouvellement est également soumis au respect des bonnes pratiques établies par la Haute Autorité de santé, des règles de prise en charge par l’assurance maladie fixées dans la convention médicale, et des obligations relatives à la tenue régulière d’un comité médical (L. 4081‑3).
II. Autoriser la prise en charge des actes d’assistance À la tÈlÈconsultation permettrait de renforcer l’accÉs aux soins des patients dÉpendants et peu mobiles
La mesure proposée vise à améliorer le recours des patients vulnérables et peu mobiles à la téléconsultation par un accompagnement vers cette modalité d’accès aux soins au travers d’actes d’assistance à téléconsultation effectués par des infirmiers salariés des sociétés de téléconsultation. Elle cherche ainsi à tirer les enseignements de l’enquête menée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques sur le recours aux actes de téléconsultation et aux limites de cette modalité s’agissant des personnes âgées dépendantes et des patients vulnérables.
À cette fin, l’article modifie les dispositions du code de la santé publique encadrant les modalités de prise en charge de l’activité des sociétés de téléconsultation.
Le 1° complète l’article L. 4081‑1 autorisant les sociétés de téléconsultation agréées à demander à l’assurance maladie la prise en charge des actes de téléconsultation réalisés par les médecins qu’elles salarient pour étendre le champ de cette autorisation aux actes d’accompagnement à la téléconsultation à deux conditions : que ceux-ci soient réalisés sur le lieu de vie habituel ou temporaire du patient ; qu’ils soient réalisés par les infirmiers que celles-ci salarient. Cette rédaction, qui ne mentionne pas le domicile, inclut donc les patients vulnérables accueillis en institution ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
Le 2° modifie en conséquence le 2° de l’article L. 4081‑4 relatif aux conditions d’agrément et de renouvellement d’agrément des sociétés de téléconsultation. Il substitue, à la condition posée par le 2° de respecter les règles de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire fixées par la convention médicale, celle de respecter les règles mentionnées aux articles L. 162‑5 et L. 162‑12‑2 du code de la sécurité sociale qui visent respectivement la convention médicale et la convention nationale des infirmiers libéraux.
Le rapporteur général, s’il comprend l’intérêt que revêt une telle mesure, pour les patients comme les sociétés de téléconsultation, souligne cependant tout l’intérêt que pourrait avoir le financement de tels actes d’assistance par des infirmiers pour des téléconsultations effectuées par des médecins du territoire, préférentiellement à des médecins salariés de sociétés de téléconsultations qui n’ont pas vocation à assurer le suivi médical au long cours du patient.
Article 24
Renforcer l’accès aux soins des enfants pris en charge par le service d’aide sociale à l’enfance
Devant le constat récurrent des lacunes du suivi sanitaire des enfants protégés, le présent article vise à favoriser la création de centres experts entièrement dédiés à la prise en charge et la coordination du suivi de ces enfants, sur le modèle du centre Asterya qui a vu le jour à Paris en novembre 2025, adossé à l’hôpital Necker-Enfants malades.
À cette fin, l’article permet le financement des dépenses d’investissement de ces centres par le Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS), pour un montant estimé de 38 millions d’euros, de façon à créer sept nouveaux centres en France d’ici à 2028.
I. la situation actuelle
A. les enfants protégés pâtissent généralement d’un état de santé dégradé
1. Les enfants protégés, une population particulièrement vulnérable...
Les enfants protégés sont essentiellement les enfants pris en charge par les services de l’aide sociale à l’enfance (ASE) au titre de l’article L. 222-5 du code de l’action sociale et des familles, parce qu’ils sont en danger ou en risque de danger, en raison d’une confrontation à des violences (physiques, sexuelles, psychologiques, exposition à des violences conjugales), de négligences ou carences éducatives, de problèmes graves de santé ou de soins, de conditions de vie compromettant leur développement ou de difficultés familiales très importantes.
Selon les chiffres de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) (), au 31 décembre 2024, 392 600 mineurs et jeunes majeurs de moins de 21 ans bénéficiaient d’au moins une mesure d’ASE, chiffre en hausse de 1,5 % par rapport à fin 2023. S’agissant du flux entrant, en 2023, 123 300 nouveaux mineurs en danger avaient fait l’objet d’une saisine du juge des enfants, dont 29 % avaient moins de 7 ans, 30 % entre 7 et 12 ans, 23 % entre 13 et 15 ans et 18 % entre 16 et 17 ans ; 59 % d’entre eux étaient des garçons.
L’étude précitée de la Drees souligne que l’augmentation continue du nombre d’enfants protégés depuis vingt-cinq ans s’explique notamment par la forte hausse des accueils de mineurs non accompagnés – étrangers en situation irrégulière sur le territoire – particulièrement depuis 2015 ; et, plus récemment, par la hausse des accueils de jeunes majeurs, liée à l’arrivée à la majorité d’un nombre croissant de mineurs pris en charge, en particulier de mineurs non accompagnés. Fin 2024, l’ASE accompagnait ainsi 46 803 mineurs et jeunes majeurs non accompagnés.
Une autre caractéristique de la population des enfants protégés est la très forte présence d’enfants en situation de handicap. Les données de l’Observatoire national de la protection de l’enfance (ONPE) (), sur le fondement d’une enquête réalisée en 2024, révèlent ainsi qu’environ 24 % des enfants protégés seraient en situation de handicap.
Le champ des enfants protégés recoupe partiellement celui de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ), défini à l’article L. 241-1 du code de la justice pénale des mineurs. La PJJ intervient pour mettre en œuvre les peines et mesures éducatives prévues à l’endroit de mineurs confrontés à la justice, notamment les auteurs ou mis en cause dans des infractions. Fin 2024, près de 40 000 mineurs étaient suivis par la protection judiciaire de la jeunesse, dont 40 % l’étaient également au titre de l’ASE.
2. ... avec des indicateurs de santé globalement très dégradés
S’il n’existe que très peu de données agrégées disponibles à l’échelle nationale sur la santé des enfants protégés, de nombreuses enquêtes confirment que leur état de santé est globalement préoccupant, avec des indicateurs très dégradés par rapport à la population générale, s’agissant à la fois de leur santé physique et de leur santé psychique. Recensant ces données d’enquête, le rapport précité de l’ONPE souligne ainsi que ces enfants sont, bien plus que les autres, affectés par :
– la prématurité ;
– la mortalité infantile dans la fratrie ;
– des insuffisances pondérales et du surpoids ;
– des maladies chroniques ou invalidantes ;
– des antécédents psychiatriques chez la mère ou le père ;
– des troubles psychiques et psychiatriques ;
– des problématiques dentaires et ophtalmologiques ;
– des troubles du langage et des apprentissages.
Ces constats se retrouvent également chez les jeunes suivis dans le cadre de la protection judiciaire de la jeunesse. Ils pâtissent en outre d’un accès aux soins souvent difficile, avec un parcours marqué par des ruptures.
B. les mesures adoptées au cours des dernières années sont insuffisantes
1. Un bilan de santé et de prévention en principe systématique...
Face aux constats susmentionnés, il est rapidement apparu indispensable de remédier au cloisonnement préjudiciable entre la prise en charge sociale de ces enfants, relevant des services de l’ASE et des départements, et leur prise en charge sanitaire, relevant des professionnels de santé de ville et hospitaliers et de l’assurance maladie.
À cette fin, la loi du 14 mars 2016 relative à la protection de l’enfant () a instauré, à l’article L. 223-1-1 du code de l’action sociale et des familles, une évaluation médicale et psychologique des enfants entrant dans le dispositif de l’ASE ou de la PJJ.
Cette évaluation est devenue un bilan de santé et de prévention, rendu obligatoire par l’article 49 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 (). Pris en charge par l’assurance maladie, ce bilan repose sur un diagnostic de santé physique et mentale complet des mineurs, dans l’objectif « d’engager un suivi médical régulier et coordonné ». La loi dite « Taquet » a ensuite précisé () qu’il avait vocation à « formaliser une coordination du parcours de soins, notamment pour les enfants en situation de handicap ».
2. ... mais peu réalisé dans les faits
Si le cadre juridique est, en principe, exigeant, le suivi de la santé des enfants protégés demeure, en réalité, particulièrement défaillant, ainsi que l’a illustré le rapport élaboré en 2025 par la commission d’enquête sur les manquements des politiques publiques de protection de l’enfance (). Il estime que moins de 10 % des enfants protégés bénéficient d’un suivi de santé suffisant. Les facteurs identifiés sont les suivants :
– tensions plus générales sur l’offre de soins, particulièrement dans les spécialités concernées : pédiatrie, pédopsychiatrie... ;
– manque de formation des professionnels de santé aux traumatismes complexes et à leurs conséquences ;
– absence de structures adaptées pour assurer un suivi somatique et psychique suffisamment long dans le temps ;
– manque d’éducateurs pour accompagner les enfants et éparpillement des consultations sur la semaine ;
– absence de médecins référents ou d’équipes médicales référentes permettant de centraliser les informations recueillies sur les enfants.
3. Un effort pour améliorer la coordination des parcours
Le manque de coordination entre professionnels et de centralisation des informations médicales au sujet des enfants suivis apparaissant comme l’un des facteurs majeurs de dysfonctionnement de leur suivi, deux expérimentations ont été lancées sur le fondement de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 dans le but de structurer les parcours de soins de ces enfants.
Les programmes « PEGASE » et « Santé protégée » ont ainsi vu le jour en 2019. Ils reposent sur la réalisation de bilans réguliers auprès des enfants protégés intégrés dans le dispositif et sur la mise en place d’une coordination effective permettant de mobiliser l’ensemble des professionnels dans la prise en charge. Des forfaits permettent de financer ce temps de coordination ainsi que certains soins habituellement non remboursés, par exemple en ergothérapie, en psychomotricité ou en psychologie.
Au terme de la période expérimentale, ces programmes ont été prolongés par le déploiement sur l’ensemble du territoire du parcours coordonné renforcé « Enfance protégée » (), lequel doit intervenir entre 2026 et 2028. S’inscrivant dans le cadre établi par l’article L. 4012-1 du code de la santé publique (), ce parcours repose sur la désignation de structures de coordination à l’échelle départementale, sous la responsabilité des agences régionales de santé. Il prévoit l’identification d’un médecin référent chargé du suivi de l’enfant et de l’orientation vers les professionnels de ville ou vers les structures spécialisées ou hospitalières adaptées. Il permet en outre de financer des soins auprès de psychologues, psychomotriciens et ergothérapeutes, dans une optique préventive.
C. le centre asterya de Paris apparaît comme un modèle à suivre
Si la coordination est un aspect important du suivi des enfants protégés, elle ne répond pas aux problématiques de l’éparpillement des lieux de prise en charge, du manque de professionnels et de leur formation parfois inadaptée aux troubles et traumatismes spécifiques développés par ces enfants.
Pour pallier ces manques, un centre de soins spécifiquement dédié aux enfants confiés à l’ASE, le centre Asterya, a été ouvert à Paris en novembre 2025. Adossé à l’hôpital Necker-Enfants malades, il a vocation à suivre environ 2 000 enfants par an, dont il réalisera les bilans de santé initiaux, et auxquels il proposera, en fonction de leurs besoins, des consultations spécialisées de suivi (pédiatrique, neuropédiatrique, pédopsychiatrique, psychologique, orthophonique, en psychomotricité) ainsi qu’un accompagnement éducatif. L’adossement à l’hôpital Necker permet par ailleurs une prise en charge intensive des enfants en hôpital de jour si nécessaire.
L’ouverture de ce centre a été rendue possible grâce au soutien de la ville de Paris, qui a mis à disposition le bâtiment, mais aussi de la région d’Île-de-France, de l’État, de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et de divers mécènes. Elle permet de constituer une structure de prise en charge experte, rassemblant des professionnels dûment formés. Elle a d’ailleurs aussi vocation à former les professionnels de santé en libéral à la spécificité de la prise en charge de ces enfants. Un logiciel de planification des soins doit permettre de concentrer les rendez‑vous d’un même enfant sur une même demi-journée de façon à simplifier l’organisation de la vie quotidienne, tant pour les enfants que pour les éducateurs.
II. le droit proposé
A. Permettre le financement des dépenses d’investissement de structures de soins de ville dédiées aux enfants protégés par le FMIS...
Le présent article comporte un alinéa unique qui complète l’article 40 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (), relatif au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (FMIS).
● À l’heure actuelle, ce fonds peut financer :
– les dépenses d’investissements des établissements de santé, des groupements de coopération sanitaire (GCS), des équipes de soins primaires, des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), des centres de santé, des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) et des établissements et services médico-sociaux. Pour l’ensemble de ces structures, peuvent être prises en charge les dépenses d’investissement effectuées « dans le cadre d’opérations de modernisation ou de restructuration de ces établissements et groupements, de réorganisation de l’offre de soins ou de création de groupements hospitaliers de territoire » ;
– les dépenses engagées pour moderniser, adapter ou restructurer les systèmes d’information de l’offre de soins et médico-sociale ;
– les dépenses d’investissement des établissements hospitaliers de coopération transfrontalière ;
– les missions d’expertise de l’Agence technique d’information sur l’hospitalisation (Atih) ;
– les « missions d’ampleur nationale » pilotées ou conduites au bénéfice des établissements de santé par l’Agence du numérique en santé.
● Le présent article vise à ajouter parmi ces missions le financement des dépenses d’investissement « des centres de santé et maisons de santé pluriprofessionnelles proposant une offre de soins adaptée à la prise en charge » des enfants protégés au titre de l’ASE, et « à l’activité desquels concourt un établissement de santé ».
L’annexe 9 au présent projet de loi précise qu’il s’agit de permettre le financement par le FMIS des investissements nécessaires à la création de structures qui se présenteront juridiquement sous la forme de centres de santé ou de MSP adossés à un établissement de santé autorisé en médecine générale dans le cadre d’un GCS de moyens.
À l’heure actuelle, le FMIS est déjà autorisé à financer les dépenses d’investissement des centres de santé, des MSP et des GCS, mais uniquement pour des opérations de restructuration, de modernisation ou de réorganisation de l’offre de soins. Comme il s’agit ici de la création d’une nouvelle offre de soins, il était ainsi nécessaire de compléter le texte de loi.
B. ... pour créer sept nouveaux centres d’ici 2028
L’annexe 9 précise que la présente disposition permettra de financer la création de sept nouveaux centres sur le modèle du centre Asterya en deux ans, à hauteur de 5 à 6 millions d’euros par centre. Le coût estimé est ainsi de 19 millions d’euros en 2027 puis de 38 millions d’euros à compter de 2028, pour les seules dépenses d’investissement.
D’après l’association Im’Pactes, qui porte le centre Asterya, l’ouverture prochaine d’un centre est prévue à Bordeaux, tandis que d’autres sont envisagés à Avignon, Lille ou Valenciennes, Rennes, Toulouse, Lyon, Metz, Marseille, Strasbourg ou encore sur l’île de la Réunion.
S’agissant des dépenses de fonctionnement, le financement des structures reposera principalement sur les recettes liées à l’activité de soins (facturation d’actes et consultations externes, de séjours), laquelle sera facturée selon les modalités de droit commun.
Enfin, l’annexe 9 précise que ces centres pourront également être amenés à prendre en charge certains jeunes suivis dans le cadre de la PJJ.
Article 25
Renforcer la prise en charge sanitaire des mineurs victimes de violences
Le présent article inscrit dans la loi le dispositif de prise en charge des enfants victimes de violences mis en place au fil des années, essentiellement par la voie d’instructions de la direction générale de l’offre de soins, autour de trois types de structures :
– les unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger (UAPED) ;
– les équipes pédiatriques régionales référentes de l’enfance en danger (EPRRED) ;
– et les centres régionaux du psychotraumatisme (CRP).
Le présent article ne modifie pas le dispositif existant mais vise à le pérenniser et à marquer l’engagement du Gouvernement en faveur de ces structures dont le déploiement a vocation à se poursuivre.
I. la situation actuelle
A. La prise en charge sanitaire des enfants victimes de violences, un enjeu essentiel et complexe
La prise en charge adaptée d’enfants victimes de violences suppose toute une série de mesures de protection et de soins qui vont au-delà du processus d’évaluation initiale et de la réparation des lésions physiques observables. S’agissant des violences sexuelles en particulier, la Commission indépendante sur l’inceste et les violences sexuelles faites aux enfants a identifié les enjeux relatifs au parcours de santé des mineurs victimes dans un avis paru en 2025 ().
Cet avis note l’enjeu du repérage et du recueil de la parole de l’enfant, qui ne peut être uniquement délégué à certaines consultations spécialisées, mais incombe à l’ensemble des structures en contact avec les enfants (protection maternelle et infantile, médecine scolaire, urgences, consultation de médecine générale ou de pédiatrie…).
Par ailleurs, l’avis insiste sur la complexité de l’examen médico-pédiatrique qui doit être réalisé lorsqu’existent des raisons de soupçonner de telles violences, et qui ne saurait se limiter à la recherche de la preuve de l’agression. Il s’agit, au-delà du repérage d’éventuelles lésions, d’évaluer l’état de santé de l’enfant dans son ensemble, de rechercher des conséquences somatiques, d’évaluer les risques infectieux, de participer au recueil médico-légal et, surtout, d’inscrire l’enfant dans un parcours de soins. Selon les termes utilisés par la Commission indépendante sur l’inceste et les violences sexuelles faites aux enfants, l’objectif est d’articuler « soins, constat et protection » dans le cadre de l’accueil hospitalier de ces enfants.
Enfin, la Commission insiste sur l’impact psychique des violences sexuelles et le psychotraumatisme durable qui en résulte la plupart du temps. Elle souligne la nécessité d’une évaluation psychique et psychiatrique approfondie, mais aussi de prendre en charge le psychotraumatisme et d’exercer un suivi long et continu par des professionnels formés aux spécificités des violences sexuelles infantiles. Elle a d’ailleurs complété son rapport initial par un avis spécifiquement dédié à l’accès des enfants victimes de violences sexuelles à des soins psychiques et psychotraumatiques adaptés ().
B. La mise en place d’un dispositif de prise en charge hospitalier à double niveau
Le dispositif de prise en charge des enfants victimes de violences, notamment sexuelles, repose actuellement sur des unités d’accueil pédiatriques de l’enfance en danger souvent implantées à l’échelon départemental, ainsi que sur des équipes pédiatriques régionales référentes enfance en danger qui constituent le niveau régional de recours et d’expertise.
● Les premières unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger remontent à 1999. Dans la foulée de loi du 17 juin 1998 relative aux infractions sexuelles et à la protection des mineurs (), une première structure, alors dénommée « permanence d’accueil en milieu hospitalier pour les enfants victimes de violences sexuelles », a vu le jour, suivie de plusieurs autres, ensuite connues sous le nom d’unités d’accueil médico-judiciaires pédiatriques. Mais c’est seulement à partir de 2017 que le déploiement des unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger sur l’ensemble du territoire a été véritablement intégré aux politiques publiques dans le cadre du plan interministériel de lutte contre les violences faites aux enfants.
La formalisation du dispositif de prise en charge est intervenue en 2021. Une instruction est venue préciser le cahier des charges, les missions et l’organisation des unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger, ainsi que les modalités de coopération entre les acteurs (). Conformément à ce cahier des charges, les unités doivent articuler trois dimensions dans un lieu unique et adapté : les soins, la procédure pénale et médico-légale, la protection de l’enfant. Si les configurations adoptées localement diffèrent notamment en fonction de l’organisation, des moyens et des besoins existants, ces unités rassemblent généralement un ou plusieurs pédiatres, des infirmiers, un psychologue, un médecin légiste, du personnel d’accueil et de coordination. D’autres professionnels sont appelés à y intervenir dans le cadre de coopérations avec l’autorité judiciaire, les services de police et de gendarmerie, l’aide sociale à l’enfance, l’Agence régionale de santé. Au-delà d’un service de soins, les unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger sont ainsi des plateformes hospitalières pluridisciplinaires.
Depuis 2021, leur financement repose essentiellement sur des crédits du Fonds d’intervention régional ainsi que sur des crédits de l’État issus du programme 304 Inclusion sociale et protection des personnes pour le financement de la fonction d’accueil et de coordination.
La rapporteure spéciale de la commission des finances pour la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances », Mme Perrine Goulet, faisait un état précis du financement de ces unités en 2024 (). À raison de 100 000 euros en provenance du Fonds d’intervention régional et 60 000 euros du programme 304 pour chaque unité déployée, soit un financement de 160 000 euros par unité, ce sont 25,36 millions d’euros qui avaient été affectés à 104 unités en 2024. La rapporteure spéciale notait que, si la dynamique de déploiement des unités était réelle, elle demeurait en-deçà de la trajectoire fixée dans le plan de lutte contre les violences faites aux enfants 2023‑2027, qui assignait l’objectif de 164 unités à la fin 2024, dont au moins une par département.
À l’heure actuelle, 154 UAPED seraient fonctionnelles ou en projet, mais seules 112 seraient réellement conformes au cahier des charges, d’après les informations figurant dans le récent rapport d’enquête de M. Christian Baptiste (). Ce rapport souligne aussi que certains territoires apparaissent encore particulièrement mal couverts, à l’image des outre-mer.
● L’instruction susmentionnée de 2021 a par ailleurs formalisé les équipes pédiatriques régionales référentes enfance en danger à l’échelon régional. Elle leur attribue une mission de recours et d’expertise. Elles doivent fournir des avis spécialisés sur certaines situations complexes, apporter une expertise diagnostique, proposer des consultations de recours, sensibiliser et former les professionnels, animer le réseau régional des unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger et enfin participer à la recherche et à l’enseignement.
● Ces équipes sont constituées d’un médecin, généralement pédiatre, accompagné d’un infirmier et d’un psychologue, qui partagent souvent leurs temps avec les services hospitaliers auxquels elles sont adossées. Elles peuvent mobiliser d’autres professionnels en tant que de besoin. Le dispositif initial prévoyait le déploiement de deux équipes par région, financées chacune à hauteur de 115 000 euros.
C. Le déploiement de centres régionaux du psychotraumatisme
Une instruction datée de 2018 a donné naissance aux dix premiers centres régionaux du psychotraumatisme chargés de soigner les personnes, de former les professionnels à cette fin et d’animer un réseau territorial de prise en charge de ce trouble dans une optique de montée en compétences (). Si les centres ne sont pas focalisés sur les enfants, ils comportent obligatoirement un volet dédié aux enfants et aux adolescents. Ils ont vocation à prendre en charge directement les situations les plus complexes, en relais ou en appui des équipes de proximité.
Les centres régionaux du psychotraumatisme sont intégrés à des établissements hospitaliers et associent généralement psychiatres, pédopsychiatres, psychologues cliniciens et infirmiers ainsi que des coordonnateurs. Ils étaient financés à hauteur de 716 000 euros par centre en 2024, contre 400 000 euros initialement ().
Les centres ont récemment été renforcés dans une note d’information publiée en juin 2026 (), qui refond leur cahier des charges en accentuant la dimension de centre de ressources territorial, dans un contexte où nombre d’entre eux sont en réalité saturés. L’annexe n° 9 au présent projet de loi indique par ailleurs que la trajectoire de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie prévue pour 2027 intègre un budget rehaussé de 3 millions d’euros à destination des centres régionaux du psychotraumatisme afin de leur permettre de mettre en œuvre leurs missions nouvelles.
II. le droit proposé
A. Inscrire le dispositif actuel dans la loi…
Le présent article insère un nouvel article L. 6111-1-8 dans la partie du code de la santé publique relative aux missions des établissements de santé, consacrant le dispositif à double niveau susmentionné pour la prise en charge des enfants victimes de violences.
Il prévoit que les établissements peuvent mettre en place des unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger et des équipes pédiatriques régionales référentes enfance en danger. En outre, il dispose que les établissements peuvent conclure des conventions avec d’autres établissements disposant d’un centre régional du psychotraumatisme, afin de favoriser l’accès à des soins psychiques spécifiques et adaptés.
B. …essentiellement pour signifier l’intention politique de le pérenniser
Le présent article semble en grande partie dénué d’effet juridique. Comme le souligne le Gouvernement dans l’annexe n° 9, il s’agit essentiellement d’inscrire explicitement « la mise en œuvre, l’organisation et le fonctionnement » des unités d’accueil pédiatrique de l’enfance en danger et des équipes pédiatriques régionales référentes enfance en danger dans la loi, ainsi que de valoriser les liens que ces unités ont vocation à tisser avec les centres régionaux du psychotraumatisme.
Cependant, aucune disposition législative n’a été nécessaire pour la mise en place de ces structures et le présent article, dans sa rédaction actuelle, se présente comme une simple possibilité pour les établissements de santé. Il ne comporte donc pas de dimension contraignante. Le Gouvernement maintient l’objectif de parvenir à 164 UAPED opérationnelles sur le territoire, l’idée étant d’en avoir une sur le ressort territorial de chaque tribunal judiciaire.
Enfin, l’impact financier évalué à 3 millions d’euros dans l’annexe n° 9 transcrit en réalité l’augmentation du budget des centres régionaux du psychotraumatisme, qui résulte de la refonte du cahier des charges de ces centres opérée en juin dernier, et s’avère sans lien direct avec le dispositif du présent article.
Ce dernier revêt donc plutôt une dimension symbolique : marquer l’intention du Gouvernement de pérenniser et de renforcer le dispositif de prise en charge des enfants victimes de violences.
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Article 26
Report de la mise en place d’une complémentaire santé au bénéfice des agents de la fonction publique hospitalière
Cet article vise à reporter l’entrée en vigueur de l’obligation faite aux employeurs hospitaliers de contribuer à hauteur d’au moins 50 % au financement de la complémentaire santé de leurs agents. Initialement prévue au 1er janvier 2026, cette obligation avait été repoussée à 2027 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.
Depuis, des négociations ont été ouvertes avec les partenaires sociaux dans le but de conclure un accord collectif définissant les modalités et le contenu de cette protection complémentaire. Cependant, elles n’ont pas été concluantes à ce jour et il apparaît que les nouveaux contrats complémentaires collectifs ne pourront manifestement pas être déployés dans les établissements en 2027.
Le présent article prévoit cependant le versement, dès 2027, d’une indemnité compensatoire aux agents hospitaliers qui justifient de la souscription d’un contrat de complémentaire santé, dans le but de limiter le préjudice lié à ce nouveau report.
I. Le droit existant
A. la situation historique : soins gratuits et absence de protection sociale complémentaire À l’hôpital
La fonction publique hospitalière regroupe l’ensemble des personnels des hôpitaux publics, maisons de retraite publiques et de tous les établissements publics sanitaires et sociaux (). D’après les statistiques officielles (), elle compte 1,21 million d’agents au 31 décembre 2022, soit 21 % de l’emploi public, exerçant à 89 % dans les hôpitaux, à 7 % dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées et à 3 % dans les autres établissements médico-sociaux.
1. La participation de l’employeur à la protection sociale complémentaire est théoriquement prévue pour les agents publics
Au sein de la sphère publique, il existait de longue date une multiplicité de dispositifs d’aides publiques aux mutuelles des fonctionnaires qui avaient vu le jour de manière dispersée, selon les administrations.
Afin d’unifier ces dispositifs, la loi du 2 février 2007 () a inscrit dans le titre Ier du statut général de la fonction publique () un article 22 bis disposant que « les personnes publiques [...] peuvent contribuer au financement des garanties de protection sociale complémentaire auxquelles les agents qu’elles emploient souscrivent » et que cette participation « est réservée aux contrats ou règlements garantissant la mise en œuvre de dispositifs de solidarité entre les bénéficiaires, actifs et retraités ».
Les modalités d’application de ces dispositions, applicables aux agents des trois fonctions publiques, ont été renvoyées à un décret, effectivement adopté dès 2007 pour la fonction publique d’État () et en 2011 pour la fonction publique territoriale (). Pour la fonction publique hospitalière, ainsi que l’indique un rapport des inspections générales publié en 2019 (), un projet de décret avait été élaboré en 2007-2008 mais n’a finalement pas abouti, de telle sorte que la loi de 2007 est restée inappliquée pour ce versant de la fonction publique.
2. Le dispositif de soins gratuits a longtemps été considéré comme une alternative pour les agents hospitaliers
Cette situation s’explique notamment par le fait qu’il existait en pratique assez peu de dispositifs d’aide publique aux mutuelles dans les hôpitaux, où prédominait l’application d’un dispositif spécifique dit de « soins gratuits ».
Ce dispositif résulte de l’article 44 de la loi du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière. Il en existe une version pratiquement identique pour les praticiens hospitaliers, portée par l’article 12 de la loi du 25 juillet 1985 portant diverses dispositions d’ordre social. Il reprend des dispositions plus anciennes (), ce qui montre que ce dispositif d’accès à des soins gratuits peut être considéré comme un droit statutaire, lié aux risques et servitudes de l’exercice en milieu hospitalier.
Ce droit se trouve désormais codifié aux articles L. 722-1 à L. 722-3 du code général de la fonction publique, qui disposent que :
– le fonctionnaire hospitalier bénéficie de la gratuité des soins médicaux dans l’établissement où il exerce ;
– qu’il bénéficie également de la gratuité des produits pharmaceutiques délivrés pour son usage personnel par la pharmacie de l’établissement, sur prescription d’un médecin de ce dernier ;
– que ses frais d’hospitalisation non remboursés par la sécurité sociale peuvent être pris en charge pendant une durée maximale de six mois, dans l’établissement où il exerce ou, de manière exceptionnelle, dans un autre établissement, en cas d’urgence ou de nécessité avérée ;
– que les agents de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) conservent, de manière dérogatoire, les avantages qui leur ont été reconnus en matière d’accès aux soins. Cela leur permet notamment d’accéder à des soins et à des produits pharmaceutiques gratuits sur l’ensemble des sites de l’AP-HP, ainsi qu’à certains soins de ville, en vertu de dispositions statutaires remontant, pour certaines, au XIXe siècle.
B. vers un cofinancement obligatoire d’une complémentaire santé pour tous les employeurs publics
1. 2019 : la voie est ouverte à l’extension au public, y compris aux hôpitaux, d’une obligation initialement prévue dans le privé
La loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi () avait imposé à l’ensemble des employeurs privés de faire bénéficier leurs salariés d’une protection complémentaire maladie à adhésion obligatoire, assortie d’un financement de l’employeur à hauteur d’au moins 50 %. En 2019, la loi de transformation de la fonction publique () a ouvert la voie à l’extension de ce droit dans le secteur public. L’article 40 de cette loi habilite ainsi le Gouvernement à prendre par ordonnance toute mesure visant à « redéfinir la participation des employeurs [publics] au financement des garanties de protection sociale de leurs personnels ainsi que les conditions d’adhésion et de souscription de ces derniers, pour favoriser leur couverture sociale complémentaire ».
Cette évolution avait vocation à embrasser l’ensemble des pans de la fonction publique, y compris les agents hospitaliers, pour lesquels il apparaissait désormais que le dispositif de soins gratuits ne constituait plus une garantie suffisante. En effet, le rapport précité des inspections générales, publié en juillet 2019, avait souligné que le dispositif de soins gratuits était « de moins en moins et très inégalement appliqué », avec seulement 33 % des centres hospitaliers qui le mettaient en œuvre pour les consultations médicales (39 % pour les centres hospitaliers universitaires), 25 % pour les hospitalisations (33 %) et 13 % pour les produits pharmaceutiques (22 %). En outre, même pour les établissements qui appliquaient ce dispositif, le taux de recours des agents hospitaliers apparaissait faible, de l’ordre de 25 % pour les consultations médicales et de 3 % pour l’hospitalisation, tandis qu’il était pratiquement nul pour les produits pharmaceutiques. Enfin, ce dispositif était intrinsèquement inégalitaire, dans la mesure où l’offre de soins disponible est nécessairement très variable selon l’établissement d’exercice de l’agent concerné – à cet égard, les personnels de l’AP-HP apparaissaient nettement avantagés.
Les inspections générales préconisaient ainsi de maintenir le dispositif de soins gratuits, compte tenu de la symbolique forte qui y était attachée et de son coût modéré (8,5 millions d’euros par an en moyenne, dont 6 millions pour l’AP-HP), tout en permettant aux établissements d’opter alternativement pour la participation au financement d’une assurance complémentaire santé.
2. 2021 : une ordonnance précise les grands principes et le calendrier pour les trois fonctions publiques
Conformément à l’habilitation donnée par la loi de transformation de la fonction publique, l’article 1er de l’ordonnance du 17 février 2021 () a modifié l’article 22 bis précité du statut général de la fonction publique (désormais codifié à l’article L. 827-1 du code général de la fonction publique), en imposant aux employeurs publics de participer « au financement des garanties de protection sociale complémentaire destinées à couvrir les frais occasionnés par une maternité, une maladie ou un accident », cette participation ne pouvant être inférieure à « la moitié du financement nécessaire » à la couverture des garanties minimales mentionnées à l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.
Cet article prévoit également que la participation financière des employeurs publics est « réservée aux contrats à caractère collectif ou individuel sélectionnés par les employeurs publics au terme d’une procédure de mise en concurrence ». Il dispose que la participation de l’employeur et la souscription à ces contrats peuvent être prévues dans le cadre d’un accord collectif. Il renvoie par ailleurs à un décret pour définir les conditions de cette participation en l’absence d’accord collectif.
L’article 4 de l’ordonnance prévoit que la participation obligatoire des employeurs publics, à hauteur d’au moins 50 % du financement des garanties complémentaires minimales, doit entrer en vigueur le 1er janvier 2024 dans la fonction publique d’État et le 1er janvier 2026 dans les fonctions publiques territoriale et hospitalière.
3. 2022-2026 : une protection sociale complémentaire est progressive mise en place dans les fonctions publiques d’État et territoriale
Dans la foulée de l’ordonnance de 2021, des négociations collectives ont été ouvertes au sein des trois fonctions publiques pour définir les modalités de cette protection sociale complémentaire obligatoire. Dans la fonction publique d’État, un accord collectif a pu être conclu dès le 26 janvier 2022, dont les dispositions ont été transposées dans le statut par un décret du 24 avril 2022 (). Cependant, les contrats de protection sociale complémentaire n’ont commencé à être mis en place qu’à partir du 1er janvier 2025, au terme des négociations et des procédures d’appel d’offres conduites secteur par secteur. L’article 160 de la loi de finances pour 2025 () a ainsi repoussé l’entrée en vigueur de l’obligation prévue par l’ordonnance de 2021 au plus tard au 31 décembre 2026.
Dans la fonction publique territoriale, un décret du 20 avril 2022 () a précisé les contours de la protection santé complémentaire, la participation de l’employeur étant établie à 15 euros par mois au minimum. Cette participation est effective depuis le 1er janvier 2026. Un accord collectif adopté le 11 juillet 2023 () et transposé par la loi du 22 décembre 2025 () a par ailleurs nettement renforcé le dispositif en matière de prévoyance, les collectivités s’engageant à mettre en place des contrats collectifs avec une participation de l’employeur à hauteur de 50 % d’ici au 1er janvier 2029.
C. Un chantier qui peine à aboutir dans la fonction publique hospitalière
1. Un chantier complètement à l’arrêt pendant plusieurs années
Dans la fonction publique hospitalière, les discussions visant à mettre en place cette protection sociale complémentaire apparaissent particulièrement laborieuses. Le chantier est longtemps resté complètement à l’arrêt après l’échec d’une première réunion de travail organisée avec le ministère de la santé en avril 2023. Les partenaires sociaux protestaient contre la volonté du ministère de restreindre les négociations à la protection sociale complémentaire, alors qu’ils demandaient que soit également évoqué un élargissement du dispositif de soins gratuits.
2. En 2025, un report de l’échéance législative assorti d’un engagement du Gouvernement à reprendre les négociations
À l’approche de l’échéance prévue par la loi, le Gouvernement a finalement demandé, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, un report au 1er janvier 2028 de l’obligation prévue par l’ordonnance de 2021, s’engageant par ailleurs à conduire rapidement les négociations avec les partenaires sociaux afin de parvenir à un accord collectif sur les contours et le contenu de cette protection sociale complémentaire.
Lors des débats, l’Assemblée nationale avait ramené ce délai au 1er janvier 2027, estimant qu’il était urgent que les agents hospitaliers puissent à leur tour bénéficier du financement d’une protection complémentaire collective. Elle avait par ailleurs imposé une « évaluation prévisionnelle des coûts » liés à la mise en place de cette protection complémentaire pour les hôpitaux, dans le but d’en prévoir une « compensation intégrale » via les crédits de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) hospitalier ().
3. Des échanges qui restent difficiles, dans le contexte d’une situation budgétaire très tendue pour les hôpitaux
Si les discussions ont effectivement été rapidement engagées après le vote de la loi de financement pour 2026, avec l’adoption d’un accord de méthode dès janvier 2026, elles ont été peu fructueuses, en raison de désaccords sur le niveau d’ambition de cette protection sociale complémentaire. D’un côté, les partenaires sociaux demandaient une mutuelle prise en charge à 100 % par l’employeur public couvrant un panier de soins large, une extension du dispositif de gratuité des soins et la mise en place d’un dispositif en matière de prévoyance. Le Gouvernement proposait en retour d’allouer une enveloppe annuelle de 400 millions d’euros à la protection sociale complémentaire (soit 27 euros de participation employeur par mois et par agent), le statu quo sur le dispositif de gratuité des soins et une clause de revoyure sur la prévoyance.
En septembre, le Gouvernement a finalement proposé une enveloppe rehaussée à 489 millions d’euros annuels de façon à couvrir à 100 % le panier de soins minimum prévu par l’accord national interprofessionnel de 2013. Par ailleurs, il apparaissait que le délai du 1er janvier 2027 ne pourrait pas être tenu ; en effet, il faut compter environ dix-huit mois à compter de la signature de l’accord collectif pour passer les marchés publics visant à sélectionner un prestataire et décliner de manière opérationnelle les contrats au sein de l’ensemble des établissements. Le Gouvernement a donc proposé un décalage de la réforme du 1er janvier 2028 – comme initialement demandé dans le cadre du projet de loi de financement pour 2026 – tout en s’engageant à mettre en place, dès 2027, une indemnité transitoire de 20 euros mensuels pour tout agent justifiant de l’adhésion à une complémentaire santé.
II. le droit proposé
1. Reporter à 2028 l’entrée en vigueur de la protection complémentaire santé, avec un engagement financier supérieur
● Conformément aux orientations susmentionnées, le I du présent article modifie l’article 4 de l’ordonnance du 14 février 2001 de façon à prévoir que la participation obligatoire des employeurs de la fonction publique hospitalière, à hauteur de 50 %, du financement de la complémentaire santé de leurs agents, sera finalement applicable à compter du 1er janvier 2028, et non du 1er janvier 2027.
L’annexe 9 au présent projet de loi précise que ce report est nécessaire pour permettre la poursuite des négociations en cours et intégrer les délais de mise en œuvre, incluant la passation des marchés, la sélection des organismes complémentaires et le déploiement des contrats collectifs.
L’annexe 9 chiffre par ailleurs le coût de cette protection complémentaire santé à 450 millions d’euros en année pleine à compter de 2028, dont 373 millions seraient prélevés sur l’Ondam « établissements de santé », au titre de la complémentaire santé des personnels santé, et 77 millions sur l’objectif général de dépenses de la branche autonomie, pour les personnels médico-sociaux. Les conseils départementaux auraient par ailleurs vocation à assumer un montant de 39 millions d’euros. On obtient ainsi une enveloppe globale de 489 millions d’euros, conformément à la proposition du Gouvernement.
2. Dans l’intervalle, prévoir un versement forfaitaire compensatoire
● Dans l’intervalle, le II pose le principe d’un remboursement partiel, dès 2027, des cotisations de complémentaire santé des agents hospitaliers, « jusqu’à la date d’effet de la sélection » des contrats de complémentaire santé par les employeurs hospitaliers. En creux, l’on comprend que cette solution aurait vocation à continuer à s’appliquer si, d’aventure, ces contrats n’étaient pas toujours pas disponibles au 1er janvier 2028 – ce qui ne semble pas exclu, au regard des délais constatés dans les fonctions publiques d’État et territoriale.
Pour bénéficier de ce remboursement, les agents devront pouvoir justifier de la souscription à un contrat conforme aux conditions posées par les articles L. 862-4 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale, lesquels définissent les règles régissant les contrats de complémentaire santé responsables.
L’annexe 9 ne fournit pas d’estimation du coût de ce versement en 2027, estimant que « le chiffrage dépendra des paramètres retenus dans la discussion avec les partenaires sociaux ». Elle se réfère cependant au versement transitoire versé, sur le même modèle, aux fonctionnaires d’État à partir de 2022, lequel s’élevait à 15 euros par agent et par mois – montant également évoqué lors des échanges antérieurs avec les partenaires sociaux, mais jugé insuffisant par ces derniers. Ce montant aurait été porté à 20 euros lors des dernières négociations. La ministre a, par ailleurs, annoncé avoir provisionné 200 millions d’euros à cette fin dans la construction de l’Ondam.
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Chapitre II
Consolider les dispositifs de prévention en santé
Article 27
Favoriser l’accès à la vaccination
Dans le prolongement de l’article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale, cet article comporte diverses dispositions relatives à la politique vaccinale, visant à :
– simplifier les adaptations du calendrier vaccinal ;
– déployer la vaccination dans plusieurs lieux représentant un fort enjeu en termes de santé publique comme les hôpitaux et établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les services de santé au travail, les laboratoires de biologie médicale et le service médical de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (Ofii) ;
– corriger les modalités de financement des centres de vaccination et de prise en charge des vaccins administrés en leur sein, la loi de financement pour 2026 ayant abouti à en imputer l’intégralité au fonds d’intervention régional ;
– harmoniser les modalités de prise en charge des vaccins contre la rougeole destinés aux professionnels en situation d’obligation vaccinale et préciser les modalités de contrôle de ces obligations vaccinales.
I. Le droit existant
A. Une politique vaccinale fondée sur des avis de la Haute Autorité de santé
Aux termes de l’article L. 3111‑1 du code de la santé publique, « la politique de vaccination est élaborée par le ministre chargé de la santé qui fixe les conditions d’immunisation, énonce les recommandations nécessaires et rend public le calendrier des vaccinations après avis de la Haute Autorité de santé » (HAS).
Si, en droit, le ministre n’est pas lié par les recommandations émises par la Haute Autorité de santé, dans la pratique, ces recommandations sont quasi systématiquement traduites à travers des adaptations de la politique vaccinale.
Concrètement, le comité technique des vaccinations de la Haute Autorité de santé évalue les données scientifiques disponibles concernant en particulier l’efficacité et la sécurité des vaccins, les caractéristiques de la maladie et son impact, les populations susceptibles de bénéficier de la vaccination, la durée et le schéma de protection et, selon les cas, l’impact économique et organisationnel. La Haute Autorité de santé peut alors recommander de vacciner toute la population, certaines classes d’âge ou seulement certaines populations à risque.
Par ailleurs, la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé conduit également une évaluation des vaccins dans le but de déterminer leur service médical rendu ainsi que l’amélioration du service médical rendu qu’ils permettent, préalables nécessaires à leur admission au remboursement. Dans son récent rapport sur la politique vaccinale (), la Cour des comptes critique cette segmentation des évaluations par des organes distincts de la Haute Autorité de santé. Les magistrats appellent à les regrouper dans une commission unique qui évaluerait en outre davantage l’efficience des vaccins et l’impact budgétaire de la vaccination.
Pour illustrer l’intrication étroite entre les recommandations de la Haute Autorité de santé et les évolutions de la politique vaccinale, un exemple est l’obligation vaccinale contre la grippe saisonnière pour les résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les professionnels de santé, dont le principe a été voté, sous réserve d’un avis en ce sens de la Haute Autorité de santé, en loi de financement de la sécurité sociale l’an dernier (). La Haute Autorité, saisie par le Gouvernement, a finalement recommandé de maintenir une simple recommandation vaccinale pour les résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, et appelé à instaurer une obligation vaccinale annuelle pour les professionnels de santé et certains professionnels du sanitaire et du médico-social, en commençant par les professionnels des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et des unités de soins de longue durée (). Le jour même, la ministre de la santé, Mme Stéphanie Rist, a annoncé engager « les travaux nécessaires pour que cette recommandation puisse être mise en œuvre ».
B. un levier central : la multiplication des occasions de vacciner
1. Un élargissement progressif des professionnels appelés à vacciner…
Comme l’illustre le rapport précité de la Cour des comptes, la stratégie vaccinale repose, depuis plusieurs années, sur un élargissement des lieux de vaccination et des vaccinateurs, afin de multiplier les occasions de vacciner et de profiter, pour cela, de chaque contact de la population avec le système de soins. C’est à cette fin que la compétence vaccinale a été étendue aux pharmaciens d’officine, aux sages-femmes, aux infirmiers, aux étudiants de troisième cycle des études de médecine et de pharmacie, aux biologistes médicaux, aux pharmaciens et infirmiers en pharmacie à usage intérieur et aux préparateurs en pharmacie.
2. …et habilités à détenir des stocks de vaccins…
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 () a autorisé, de manière dérogatoire, les centres de santé ainsi que les médecins, sages-femmes et infirmiers libéraux à acheter et détenir des vaccins en vue de leur administration à leurs propres patients, en application des recommandations vaccinales. Conformément à l’article L. 4211-4 du code de la santé publique qui en résulte, la Haute Autorité de santé a été saisie. Elle a rendu un avis en septembre dernier sur le projet de décret d’application, qui doit préciser les lieux d’exercice où cette détention est possible ainsi que les conditions d’approvisionnement, de conservation et de traçabilité (). Elle donne un avis favorable à ce projet qui autorise aux professionnels et structures susmentionnés la détention de vaccins contre la grippe saisonnière et le covid‑19.
3. …avec des effets encore modestes
Dans son rapport susmentionné, la Cour des comptes dresse un bilan mitigé de cet élargissement des lieux de vaccination et des vaccinateurs. Elle note que, si la vaccination contre la grippe saisonnière est désormais « largement réalisée par les pharmaciens, la mobilisation des médecins, des sages-femmes et des infirmiers », elle mériterait d’être intensifiée pour parvenir à une couverture vaccinale conforme aux objectifs. Elle estime par ailleurs que « le potentiel des établissements de santé et des laboratoires de biologie médicale » reste « largement inexploité » et que « la contribution des services de santé au travail et des services de santé destinés aux étudiants » devrait être renforcée.
Dans l’annexe n° 9 au présent projet de loi, le Gouvernement souligne que les modalités actuelles de financement de la vaccination constituent un obstacle au déploiement à grande échelle de vaccinations opportunistes dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, qui représentent pourtant « un lieu de contact privilégié avec des populations fragiles ou éloignées des circuits de soins de ville ». En l’état du droit, les vaccins dispensés à l’hôpital sont considérés inclus dans les groupements homogènes de séjours facturés par l’établissement ; ils n’engendrent donc pas de rémunération supplémentaire, ne pouvant être facturés. La situation est similaire dans certains établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes disposant d’une pharmacie à usage intérieur, où ces vaccins sont considérés inclus dans le forfait de soins versé à l’établissement. Le Gouvernement souhaite faire évoluer ces modalités pour développer la vaccination des populations vulnérables en établissement.
Par ailleurs, l’annexe n° 9 souligne l’enjeu de développer la vaccination au sein des services de santé au travail qui « assurent le suivi de près de 19 millions de salariés et constituent le principal dispositif organisé de prévention auprès de la population active ».
Enfin, cette annexe insiste sur la nécessité de développer la vaccination des étrangers présents sur le territoire, notamment des demandeurs d’asile et de certains migrants, « au regard des enjeux de santé publique » qu’elle recouvre.
C. la centralisation du pilotage des centres de vaccination dans les mains des agences régionales de santé
1. Une recentralisation de la compétence de vaccination publique
Depuis 2006, l’État a repris la compétence de vaccination publique auparavant exercée par les départements et par certaines communes. L’objectif était une offre gratuite de qualité plus homogène sur le territoire. À leur naissance en 2010, les agences régionales de santé ont été chargées de l’habilitation et du financement des centres de vaccination publics. Cependant, les départements qui souhaitaient continuer à gérer leurs centres pouvaient le faire par la voie d’une convention.
L’article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a marqué une étape supplémentaire dans la recentralisation de la compétence vaccinale. Il modifie, à partir du 1er janvier 2027, l’article L. 3111‑11 du code de la santé publique relatif aux centres de vaccination, pour prévoir que :
– le directeur général de l’agence régionale de santé sera chargé de l’habilitation de l’ensemble des centres de vaccination « en fonction des besoins recensés au niveau régional ». En conséquence, les collectivités territoriales ne pourront plus dispenser une vaccination que si elles y sont habilitées par l’agence régionale de santé ;
– leur financement sera assuré par le fonds d’intervention régional (FIR) ;
– les activités de ces centres comporteront la vaccination à titre gratuit, la promotion de la vaccination, la formation à la vaccination et l’orientation des usagers dans le système de soins.
2. Des enjeux incidents en termes de financement
La rédaction de l’article L. 3111‑11 qui entrera en application le 1er janvier 2027 emporte des conséquences importantes en termes de financement des centres de vaccination, qui semblent ne pas avoir été complètement anticipées lors du vote de la loi de financement pour 2026.
Premièrement, si les vaccinations proposées dans les centres ont toujours été gratuites pour les patients dans la mesure où elles sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale, la nouvelle rédaction supprime la mention de cette prise en charge (). Dès lors, l’affirmation de la gratuité de la vaccination conduit à considérer que le coût des vaccins devra être, à partir de 2027, entièrement supporté par les centres de vaccination eux-mêmes.
Deuxièmement, la nouvelle rédaction prévoit un financement exclusif des centres de vaccination sur le fonds d’intervention régional. Cela induit un transfert de charges du budget des collectivités locales qui assuraient auparavant cette activité de vaccination vers celui des agences régionales de santé. Or, comme le souligne l’annexe n° 9 au présent projet de loi, « les communes perçoivent, au titre de la dotation générale de décentralisation, une subvention qui a notamment vocation à financer leurs activités de vaccination, sans que la part qui leur est spécifiquement consacrée soit identifiable au sein de cette dotation. Le transfert de ces montants vers le FIR n’est, dans ces conditions, pas juridiquement réalisable, l’État n’ayant pas droit à compensation sur une compétence exercée par les communes à titre facultatif ». Cette nouvelle disposition fait également obstacle à ce que des départements mobilisent un financement complémentaire.
D. un effort pour améliorer la couverture vaccinale contre la rougeole
1. Face à une résurgence des épidémies de rougeole, une nouvelle obligation vaccinale pour les publics en contact avec des enfants
La rougeole est l’une des maladies respiratoires les plus transmissibles. En raison de la baisse continue de la couverture vaccinale, une tendance très nette à la résurgence de cette maladie s’affirme dont les conséquences ne sont pas anodines, en particulier pour certaines franges de la population. D’après le bilan annuel de surveillance publié par Santé publique France en mai 2026 (), 873 cas ont été rapportés sur le territoire national en 2025, ce qui représente une augmentation de 80 % par rapport à 2024. On compte 319 cas qui ont nécessité une hospitalisation, dont 15 en service de réanimation, essentiellement chez des enfants de moins de cinq ans et des adultes de plus de trente ans. Sept décès ont été rapportés, dont quatre chez des adultes immunodéprimés et trois chez des enfants ayant développé des complications.
Dans ce contexte, une obligation vaccinale contre la rougeole a été introduite en 2018 pour les nourrissons. Le bulletin de Santé publique France souligne qu’elle a permis une évolution très positive de la couverture vaccinale, estimée aujourd’hui autour de 90 % des nourrissons, ce qui demeure en-deçà de l’objectif de 95 % à deux doses de vaccin fixé par l’Organisation mondiale de la santé pour garantir une immunité de groupe.
L’article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 est allé plus loin (), en prévoyant la possibilité d’une obligation vaccinale contre la rougeole, sous réserve d’un avis de la Haute Autorité de santé, pour les professionnels exerçant au contact de publics vulnérables. Dans sa nouvelle rédaction, l’article L. 3111‑4 du code de la santé publique vise quatre catégories de personnes, dont la liste a vocation à être précisée par décret :
– les professionnels de santé de manière générale ;
– les professionnels qui exercent dans des établissements sanitaires et médico-sociaux prenant en charge des enfants ;
– le personnel des établissements d’accueil des enfants de moins de six ans ;
– les étudiants se préparant à l’exercice d’une des professions qui seront recensées par le décret.
La Haute Autorité de santé s’était déjà prononcée sur la nécessité d’étendre l’obligation vaccinale contre la rougeole aux professionnels de santé et étudiants en formation, prioritairement ceux exerçant en contact avec des personnes à risque de forme grave, ainsi que les professionnels travaillant au contact des enfants (). Il faut encore cependant, pour que ces nouvelles obligations entrent en vigueur, que le Gouvernement publie le décret recensant les professions concernées.
2. Un financement qu’il faut harmoniser
Comme l’indique l’annexe n° 9 au présent projet de loi, « les vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et l’hépatite B sont actuellement prises en charge par l’employeur ou l’organisme de formation pour les personnes soumises à une obligation vaccinale en raison de leur activité », en vertu du I de l’article L. 3111‑4 qui précise que « les établissements ou organismes employeurs, ou, pour les élèves et étudiants, les établissements ayant reçu leur inscription » prennent en charge les dépenses liées à ces vaccinations.
Or, les dispositions ajoutées en 2026 audit article L. 3111‑4 concernant l’obligation vaccinale contre la rougeole ne comportent pas cette précision. Dans l’annexe n° 9, le Gouvernement indique qu’il apparaît nécessaire d’harmoniser le financement des vaccinations obligatoires pour les professionnels en prévoyant aussi une prise en charge par l’employeur ou par l’organisme de formation pour le vaccin contre la rougeole.
II. le droit proposé
A. simplifier l’adaptation du calendrier vaccinal en fonction des avis de la Haute autorité de santé
Le 1° du I du présent article modifie l’article L. 3111‑1 du code de la santé publique relatif à la politique de vaccination.
La première modification demandée, au a), semble de nature essentiellement rédactionnelle : il s’agit de préciser que le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale énonce les recommandations vaccinales « applicables », et non plus « nécessaires ». Cette nouvelle terminologie semble mieux traduire le fait que les recommandations rendues applicables par le ministre découlent directement des avis de la Haute Autorité de santé.
La deuxième modification permet des adaptations plus réactives du calendrier vaccinal dans la foulée des recommandations de la Haute Autorité de santé. À l’heure actuelle, un avis de la Haute Autorité de santé est requis sur les adaptations du calendrier vaccinal. Or, dans la mesure où celles-ci viennent transcrire des recommandations émises par la même Haute Autorité, cet avis apparaît largement redondant. Le b) supprime cette demande d’avis « pour les modifications du calendrier des vaccinations ayant pour seul objet de tenir compte d’une recommandation vaccinale » émise par la Haute Autorité de santé.
B. permettre ou faciliter la vaccination dans différents lieux
1. Dans les établissements de santé
Le II prévoit des modalités de prise en charge spécifiques au sein des établissements de santé pour les vaccins ou médicaments à visée prophylactique destinés à l’immunisation (), de façon à ce qu’ils fassent l’objet d’une rémunération en sus des tarifs hospitaliers.
● À cette fin, le 1° crée, au sein d’une nouvelle sous-section du code de la sécurité sociale, un nouvel article L. 162‑23‑17 disposant que ces vaccins ou médicaments peuvent être pris en charge en sus des tarifs s’ils sont inscrits sur une liste publiée par voie d’arrêté ministériel.
● Le 2° complète d’un III bis l’article L. 162‑16‑6 précisant les modalités de fixation des tarifs de responsabilité et prix limite de vente des spécialités pharmaceutiques aux établissements de santé. S’agissant des vaccins ou médicaments susmentionnés, ces tarifs seront fixés par convention entre l’exploitant et le Comité économique des produits de santé. À défaut d’accord conventionnel, il reviendra au Comité de les fixer lui-même, les ministres pouvant faire opposition à ces tarifs et les fixer eux-mêmes par arrêté dans un délai de quinze jours. Ces modalités s’apparentent à celles prévues pour les autres spécialités pharmaceutiques, à l’exception des délais qui ne sont, pour la plupart, pas spécifiés.
Par ailleurs, le nouveau III bis prévoit que ces vaccins et médicaments seront, par principe, pris en charge sur la base du tarif de responsabilité lorsqu’ils sont administrés dans le cadre de l’article L. 162‑23‑17. Un arrêté ministériel pourra cependant prévoir une prise en charge limitée à une fraction du tarif de responsabilité.
Comme pour les spécialités pharmaceutiques facturées par les établissements au titre de la liste en sus, le III bis prévoit que, si le montant de la facture est inférieur au tarif de responsabilité, le montant servant de base à la prise en charge correspondra au montant de la facture majoré d’une partie de la différence entre ces deux éléments, laquelle a vocation à être définie par arrêté ministériel.
● Enfin, les 3° à 13°, 16° et 17° procèdent à des coordinations.
● Le coût de cette mesure est estimé, dans l’annexe n° 9, à 40 millions d’euros pour la première année de mise en œuvre, puis 50, 60 et 70 millions d’euros pour les années suivantes. Son entrée en vigueur effective étant estimée au 1er octobre 2027, compte tenu des délais nécessaires pour adopter les textes réglementaires et conduire les procédures de tarification et d’acquisition des vaccins, les 40 millions d’euros porteront essentiellement sur l’année 2028.
2. Dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
De façon similaire à ce que prévoit le II pour les établissements de santé, le III complète l’article L. 314‑8 du code de l’action sociale et des familles pour permettre la prise en charge des vaccins ou médicaments à visée prophylactique administrés aux résidents des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes disposant d’une pharmacie à usage intérieur en sus du forfait de soins.
Le remboursement des vaccins et médicaments concernés, listés par arrêté ministériel, s’effectuera sur la base du tarif de responsabilité.
3. Dans les services de santé au travail, les laboratoires de biologie médicale et les services médicaux de l’Office français de l’immigration et de l’intégration
Le 4° du I complète l’article L. 4211‑4 du code de la santé publique introduit en loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, de façon à ouvrir la possibilité actuellement reconnue aux médecins, sages-femmes et infirmiers de « s’approvisionner en vaccins et détenir des vaccins en vue de leur administration aux personnes ciblées par les recommandations vaccinales » aux services de prévention et de santé au travail, aux laboratoires de biologie médicale et aux services médicaux de l’Office français de l’immigration et de l’intégration.
L’annexe n° 9 précise que, s’agissant des services de santé au travail, la mesure « a vocation à s’articuler avec l’organisation de plages horaires ou de sessions dédiées à la vaccination lors de la période automnale », à destination des professionnels identifiés comme prioritaires. S’agissant de l’Office français de l’immigration et de l’intégration, les consultations médicales obligatoires prévues pour les demandeurs de titres de séjour de plus de trois mois pourront être l’occasion de ces vaccinations.
Pour 2027, le Gouvernement estime le coût de cette mesure à 18 millions d’euros pour une cible d’un million de personnes supplémentaires vaccinées contre la grippe saisonnière au sein des laboratoires de biologie médicale. Elle doit cependant permettre à brève échéance, grâce aux hospitalisations que cette vaccination permettra d’éviter, des économies toutefois difficiles à chiffrer.
C. adapter et clarifier les modalités de financement des centres de vaccination et des vaccins pratiqués en leur sein
Le 3° du I comporte plusieurs dispositions relatives aux centres de vaccination.
● Le a) réécrit le III de l’article L. 3111‑11 du code de la santé publique dans sa rédaction issue de l’article 55 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Cette réécriture poursuit deux objectifs :
– diversifier les sources de financement des centres de vaccination. À cette fin, le deuxième alinéa dispose que les dépenses de ces centres seront prises en charge non seulement par le fonds d’intervention régional mais également par d’« éventuelles subventions accordées par les collectivités territoriales ou leurs groupements ». De manière dérogatoire, elles pourront, en outre, l’être au titre du financement municipal des services communaux d’hygiène et de santé, lorsque l’activité de vaccination est mise en œuvre par les communes ou intercommunalités ;
– rétablir la prise en charge des vaccins administrés au sein de ces centres. Le troisième alinéa prévoit que ces dépenses seront prises en charge, pour les assurés sociaux et leurs ayants-droits, par les organismes d’assurance maladie dont ils relèvent, et dans le cadre de l’aide médicale de l’État s’agissant des bénéficiaires de cette aide. Cette disposition confirme la prise en charge à 100 % des vaccins, qui ne sera pas supportée par les centres de vaccination mais par l’assurance maladie obligatoire ou par l’État.
● Le b) supprime la nécessité d’un décret pour préciser les modalités selon lesquelles la Caisse nationale de l’assurance maladie négocie les conditions d’acquisition des vaccins pour le compte des établissements, organismes et collectivités territoriales habilitées.
D. harmoniser la prise en charge des vaccins contre la rougeole administrés aux personnels ciblés par l’obligation
Le 2° du I complète l’article L. 3111‑4 du code de la santé publique relatif aux vaccinations obligatoires pour certains professionnels.
● Le a) harmonise les modalités de prise en charge du vaccin contre la rougeole pour les professionnels pour qui cette vaccination est obligatoire, complétant à cette fin le III de l’article L. 3111‑4. Sur le modèle de ce qui est prévu au I du même article pour les vaccinations contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe, il prévoit que ces vaccins ainsi que, le cas échéant, les tests sérologiques permettant d’attester d’une immunisation antérieure, seront pris en charge par les établissements et organismes employeurs ou, pour les élèves et étudiants, par les établissements ayant reçu leur inscription.
Le coût de cette mesure est estimé, à l’annexe n° 9, à 395 000 euros annuels pour les établissements de santé, en se fondant sur l’hypothèse d’environ 20 000 professionnels à vacciner chaque année.
● Le b) porte, de manière plus générale, sur l’ensemble des vaccinations rendues obligatoires dans cet article à l’exception de celle contre la grippe saisonnière. Il complète le IV afin de préciser leurs modalités de contrôle : un arrêté ministériel définira les voies selon lesquelles les professionnels et étudiants apporteront la preuve que leurs obligations sont remplies, « notamment lors de leur entrée en formation ou en fonction, leur recrutement, leur agrément ou son renouvellement ou lors de leur affection dans un service ou à des activités » justifiant ces obligations.
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Article 28
Création d’un statut juridique pour les médicaments antibiotiques afin de préserver leur efficacité et sécuriser leur disponibilité
Cet article vise à créer un cadre juridique propice à la lutte contre le mésusage d’antibiotiques et l’antibiorésistance.
Il crée dans le code de la santé publique une définition des médicaments antibiotiques, catégorie à laquelle il rattache des modalités encadrées de prescription et de délivrance : la prescription peut obéir à un régime d’encadrement renforcé dont le respect conditionne la prise en charge pour l’assuré, elle peut être limitée à certaines situations dans le cadre d’une téléconsultation et la délivrance à l’unité peut être rendue obligatoire dans certains cas.
En complément, il instaure un mécanisme conventionnel de garantie financière conclu entre le Comité économique des produits de santé (Ceps) et les entreprises exploitant certains médicaments antibiotiques pour lesquels il existe un intérêt particulier à en garantir la continuité d’approvisionnement. Ce mécanisme vise à indemniser les exploitants en cas de baisse du chiffre d’affaires en deçà d’un seuil préalablement défini et à l’inverse, il peut prévoir le versement de remises par l’entreprise en cas de dépassement d’un ou plusieurs plafonds de chiffre d’affaires. La convention stipule des engagements de l’exploitant en matière de sécurité d’approvisionnement et de respect des règles de bon usage, qui peuvent être sanctionnés par des pénalités financières de droit commun en cas de manquement.
Le Gouvernement estime que la mesure permettra une économie de 7 millions d’euros en 2027, 19 millions d’euros en 2028 et 25 millions d’euros en 2029.
I. La consommation d’antibiotiques en France soulève des enjeux de santé publique et de sécurité sanitaire, que le cadre juridique actuel ne permet pas de traiter efficacement
A. LA consommation historiquement élevée d’antibiotiques renforce l’antibiorésistance et fragilise la chaîne d’approvisionnement
1. La consommation d’antibiotiques en France est historiquement élevée ce qui interroge les comportements de consommation
La France figure historiquement parmi les pays européens dont la consommation d’antibiotiques est la plus élevée : deuxième au classement des pays européens les plus consommateurs en 2024 (), la France figurait en 2021 à la quatrième place du classement international des pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) pour le volume d’antibiotiques consommés par habitant en un an (). Une réduction de la consommation amorcée à partir de 2014 a permis de baisser de 10 % les volumes consommés () mais cette réduction ne suffit pas à atteindre les objectifs assignés dans la stratégie nationale de prévention de la résistance aux antibiotiques. La fiche d’évaluation préalable de l’article figurant en annexe 9 au présent projet de loi rappelle qu’en 2024, la consommation d’antibiotiques en ville s’élevait toujours à 22,1 doses définies journalières (DDJ) et 860 prescriptions pour 1 000 habitants, soit un niveau bien supérieur à l’objectif de 20 DDJ et 650 prescriptions pour 1 000 habitants. La consommation d’antibiotiques à l’hôpital connaît parallèlement une hausse importante : elle s’établissait en 2024 à 332 DDJ pour 1 000 journées d’hospitalisation, soit la consommation la plus élevée documentée depuis 2013, traduisant une hausse de 13 % par rapport à 2019 ().
Cette singularité française pourrait s’expliquer par des habitudes de consommation éloignées des recommandations de bonnes pratiques. Plusieurs enquêtes comportementales documentent une banalisation de l’automédication par les assurés français particulièrement préoccupante s’agissant des médicaments antibiotiques : en 2022, un sondé sur trois reconnaissait avoir déjà donné un antibiotique à un proche sans prescription médicale et 62 % admettaient consommer des médicaments antibiotiques sans prescription ().
L’inadaptation des conditionnements proposés par les laboratoires aux posologies standards est une autre cause de surconsommation et de gaspillage, étudiée par la Cour des comptes dans un rapport consacré à la délivrance à l’unité des médicaments. Le rapport démontre que les boîtes de médicaments antibiotiques vendues en pharmacie ne contiennent pas le nombre de comprimés qui est adapté pour un traitement standard par infection bactérienne courante. Alors que la Haute Autorité de santé (HAS) a abaissé de sept à cinq jours la durée de traitement préconisée d’une infection bactérienne courante en 2023, les conditionnements proposés par les laboratoires n’ont pas été revus en conséquence, ce qui a pour conséquence de priver le changement de recommandation de tout effet sur l’évolution des volumes consommés. Cette inadéquation expliquerait selon les estimations faites par la Cour une délivrance de comprimés excédant de 10 % à 25 % les quantités prescrites d’amoxicilline () et pouvant atteindre 45 % pour un autre antibiotique (la pristiamycine) (). Cette surdélivrance alimente ainsi la pratique répandue du stockage individuel qui favorise les comportements d’automédication.
2. Le recours injustifié aux antibiotiques alimente l’antibiorésistance qui est un enjeu de santé publique
La consommation répétée et non pertinente d’antibiotiques renforce la capacité des bactéries à résister à l’action des antibiotiques auxquels celles-ci étaient initialement sensibles dans un phénomène appelé l’antibiorésistance.
Ce phénomène, qui compromet le rétablissement après une infection à l’échelle individuelle, constitue également un enjeu de santé publique pour une population dans la mesure où il compromet à grande échelle l’efficacité des thérapies disponibles pour lutter contre les infections bactériennes et diminue de manière diffuse l’efficacité du système de soins.
L’échec d’un traitement recommandé en première intention conduit à utiliser un antibiotique de deuxième intention souvent à plus large spectre, présentant des niveaux de toxicité qui peuvent être supérieurs, éventuellement associés à des surcoûts financiers pour le système de santé.
Les données de surveillance épidémiologique de l’antibiorésistance attestent de l’ampleur prise par le phénomène. Les données recueillies en 2024 dans le cadre du réseau national Primo montrent que la proportion de souches de bactéries E. coli résistantes à certains antibiotiques a atteint son plus haut niveau depuis 2017 et que certaines bactéries résistantes aux carbapénèmes (un autre antibiotique), quoique rares, sont en progression régulière (). L’antibiorésistance est significativement plus marquée pour les patients résidents en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes que pour les patients vivant à domicile et traités en ville (). L’antibiorésistance menace en premier lieu la santé des patients les plus fragiles.
3. La demande excessive d’antibiotiques accroît les tensions d’approvisionnement, qui concourent à l’aggravation du risque d’antibiorésistance
Les tensions et ruptures d’approvisionnement ont connu une nette aggravation entre l’hiver 2021 et l’hiver 2023, avant de progressivement diminuer. Ces ruptures et risques de rupture d’approvisionnement touchent toutes les classes thérapeutiques mais certains médicaments les plus anciens – aussi appelés médicaments matures – parmi lesquels figurent de nombreux médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) sont très régulièrement cités dans les signalements faits à l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). Leur nombre a d’ailleurs été multiplié par douze entre 2013 et 2023, passant de 404 déclarations en 2013 à 4 925 en 2023 (). Les signalements faits à l’Agence portent principalement sur quatre classes thérapeutiques qui totalisent les trois quarts des déclarations. Les antibiotiques sont en cause dans 14 % () des signalements faits à l’ANSM et ils se classent ainsi au troisième rang des médicaments les plus régulièrement en rupture ou en tension d’approvisionnement ().
Une récente étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) consacrée à l’analyse des tensions et ruptures de stocks des médicaments établit une atypie des situations de tensions d’approvisionnements pour les médicaments antibiotiques. L’étude montre que pour la plupart des classes thérapeutiques étudiées, le pic de rupture d’approvisionnement survenu le plus souvent à l’hiver 2022 a parfois été suivi après quelques mois d’un pic de tension d’approvisionnement, précédant un retour à la normale. La situation des antibiotiques montre une inertie plus forte des tensions d’approvisionnements puisque le nombre d’antibiotiques déclarés comme présentant un risque de rupture a continué de progresser jusqu’au troisième trimestre 2024 (), démontrant qu’il existe une tension d’approvisionnement plus structurelle que conjoncturelle pour cette classe thérapeutique.
Rupture d’approvisionnement et rupture de stock
La rupture d’approvisionnement est définie au I de l’article R. 5124‑49‑1 du code de la santé publique () comme l’incapacité pour une pharmacie d’officine ou une pharmacie à usage intérieur (PUI) de dispenser un médicament à un patient dans un délai de 72 heures après avoir effectué une demande d’approvisionnement auprès de deux entreprises effectuant une activité de distribution de médicaments.
La rupture d’approvisionnement peut être imputable à une rupture de stock définie au II de l’article précité comme l’impossibilité de fabriquer ou d’exploiter un médicament. Les ruptures de stocks surviennent généralement en raison d’un problème affectant le processus industriel qui interrompt la chaîne de fabrication pour plusieurs mois voire années.
La multiplication des tensions d’approvisionnement sur les médicaments antibiotiques au cours des dernières années a contraint les médecins à prescrire, faute d’alternative, des antibiotiques de deuxième intention à des patients dont l’état de santé ne le justifiait pas ab initio (). Ce report de prescription vers les antibiotiques de deuxième intention qui étaient disponibles car moins demandés a eu pour effet de renforcer l’antibiorésistance et d’alimenter le cycle de la pénurie par un déport massif de la demande vers des molécules de deuxième intention déstabilisant les équilibres d’offre et de demande sur lesquels les chaînes d’approvisionnement étaient dimensionnées ().
B. Le cadre juridique actuel ne permet pas de mettre en place les mesures de maîtrise médicalisée qui s’imposent
Le cadre législatif relatif aux modalités de prescription et de délivrance de certains médicaments témoigne d’une prise en compte spécifique de l’objectif de réduire le mésusage d’antibiotiques mais cet objectif doit être concilié avec l’enjeu de renforcer l’accès des patients aux soins et aux traitements générant une certaine confusion.
1. Plusieurs évolutions législatives récentes témoignent de la volonté du législateur de réduire le mésusage d’antibiotiques
a. L’expérimentation puis l’autorisation élargie de délivrer les médicaments à l’unité
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 () a créé une expérimentation visant à autoriser pour une durée de trois ans la délivrance à l’unité de certains antibiotiques, afin de lutter contre le gaspillage et l’antibiorésistance.
Dans la continuité de cette expérimentation, le principe de la délivrance à l’unité de certains médicaments dont la liste est définie par voie réglementaire et « lorsque leur forme pharmaceutique le permet » a été consacré en 2020 () par le législateur à l’article L. 5123‑8 du code de la santé publique. Le périmètre des médicaments pouvant donner lieu à délivrance à l’unité a par la suite été étendu par le législateur en 2023 (). Les modalités de mise en œuvre de la délivrance à l’unité, telles que le conditionnement, l’étiquetage, l’information du patient ou encore les modalités de déconditionnement par le pharmacien, sont précisées dans la partie réglementaire du code de la santé publique (articles R. 5132‑42‑1 et suivants) ().
b. L’ordonnance conditionnelle : une dérogation au principe de délivrance automatique des prescriptions
Le législateur a créé en 2020 un nouveau levier d’encadrement de la délivrance des antibiotiques appelé « ordonnance conditionnelle ». Ce mécanisme créé à l’article L. 5121-12-1-1 du code de la santé publique () vise à inciter les médecins à subordonner la délivrance de certains médicaments dont la liste est définie par voie réglementaire, à la réalisation en pharmacie d’un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) pour confirmer l’infection bactérienne et limiter ainsi les cas de mésusage. L’ordonnance conditionnelle n’a pu être mise en œuvre que fin décembre 2021, à compter de la parution du décret d’application (), codifié à l’article R. 5132-5-1 du code de la santé publique. Les conditions de mise en œuvre de cette ordonnance relativisent fortement l’efficacité du dispositif pour réguler la consommation d’antibiotiques à grande échelle : en effet, celle-ci n’a aucune force contraignante en ce que toute latitude est laissée à l’appréciation du prescripteur pour décider de l’opportunité de conditionner ou non la délivrance à un Trod positif.
L’article R. 5132-5 précité dispose en effet que « pour tout médicament pouvant donner lieu à une ordonnance de dispensation conditionnelle [...] le prescripteur, lorsqu’il estime nécessaire de recourir à une telle ordonnance [...] ».
c. La tentative avortée d’encadrer la prescription d’un antibiotique dans le cadre d’une téléconsultation
Le législateur social a prévu à l’article 72 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 une disposition visant à permettre au ministre chargé de la santé de limiter ou d’interdire la prescription de certains médicaments dans le cadre d’une téléconsultation lorsque le médicament fait l’objet d’une rupture ou d’un risque de rupture. L’objectif était d’imposer que les prescriptions d’antibiotiques soient nécessairement précédées d’un examen clinique.
Cette mesure s’inscrivait dans le cadre d’un ensemble de dispositifs visant à renforcer les moyens de prévenir et gérer les situations de tension d’approvisionnement en médicaments ou de pénurie qui avaient particulièrement menacé la disponibilité des médicaments antibiotiques d’usage courant au cours de l’hiver 2022.
Le Conseil constitutionnel a cependant déclaré cette disposition contraire à la Constitution () eu égard au caractère trop général et disproportionné du dispositif, qui pouvait concerner tout médicament et toute personne, y compris lorsque la téléconsultation était effectuée avec le médecin traitant ou lorsque le patient n’était pas en mesure d’obtenir un rendez-vous pour une consultation dans un cabinet médical dans un délai compatible avec son état de santé.
2. Parallèlement, l’accès des patients à certains traitements antibiotiques est facilité, ce qui génère une certaine confusion
À rebours des mesures d’encadrement plus strict des conditions de prescription et de délivrance des antibiotiques, les difficultés d’accès aux soins et aux traitements ont également motivé l’adoption de mesures d’ordre législatif ou réglementaire visant à assouplir les conditions de délivrance de certains médicaments, dont les antibiotiques.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 () a modifié les dispositions de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique afin d’autoriser les pharmaciens, dans certaines conditions, à délivrer certains médicaments sans ordonnance après que le patient a effectué un Trod dont le résultat s’est avéré positif. Cette mesure a été mise en application par le décret du 17 juin 2024 et l’arrêté du même jour (). Cette modification représente une évolution majeure dans la mesure où elle crée une voie de délivrance autonome pour les antibiotiques, sans besoin de prescription médicale.
Plus récemment, l’arrêté du 7 août 2026 () autorise les infirmiers en pratique avancée à prescrire des médicaments antibiotiques à l’aide de Trod, ce qui confirme l’assouplissement des conditions de délivrance des antibiotiques, parallèlement aux mécanismes visant à mieux encadrer leur délivrance et leur consommation.
3. Le modèle économique des médicaments antibiotiques est susceptible de créer une situation d’aléa moral pour les fabricants et, dans une moindre mesure, pour les pharmaciens
La plupart des antibiotiques sont des médicaments anciens dont les principes actifs ne sont plus protégés par un brevet – on parle de médicaments matures – et ils sont pour beaucoup commercialisés sous forme de génériques. Le prix fabricant hors taxes (PFHT) des médicaments génériques est très inférieur au prix du médicament princeps. L’accord-cadre entre le Comité économique des produits de santé (Ceps) et Les Entreprises du médicament (Leem) pose le principe d’une décote de prix de 60 % par rapport au prix du médicament princeps (). Le modèle économique du médicament générique suppose de la part des fabricants qu’ils parviennent à compenser la faiblesse du prix de vente par un important volume de ventes et donc de boîtes consommées. Les médicaments antibiotiques, largement commercialisés sous forme de génériques, n’échappent donc pas à cette logique.
Parallèlement, le modèle économique des officines révèle une dépendance au volume de ventes de médicaments remboursés et également aux remises versées par les fabricants de médicaments génériques. Les pharmaciens perçoivent des honoraires forfaitaires de dispensation par boîte de médicaments (). L’instauration en 2015 d’une rémunération par honoraires versés par l’assurance maladie visait à réduire la dépendance du modèle économique des officines au prix de vente des médicaments. Le pharmacien perçoit 1,02 euro par boîte de médicaments vendue et 2,76 euros lorsqu’il s’agit d’un conditionnement trimestriel (). Selon un rapport conjoint de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales sur la chaîne de distribution pharmaceutique, les honoraires de dispensation représentaient en 2024 48 % de la rémunération des officines au titre des médicaments remboursés (). Les honoraires de dispensation ont permis de réduire la dépendance des officines au prix de vente des médicaments mais entraînent en contrepartie une dépendance aux volumes de boîtes de médicaments remboursables vendues.
Les officines perçoivent en outre des remises commerciales versées par les fabricants de médicaments dont le plafonnement de droit commun est fixé à 2,5 % du PFHT mais qui est porté à 40 % s’agissant des médicaments génériques (). Ces avantages commerciaux représentent en moyenne un revenu estimé à 55 000 euros par officine, ce qui représente la moitié de leur excédent brut d’exploitation ().
Le cadre juridique existant illustre l’ambivalence de la politique de lutte contre le mésusage des antibiotiques, au service de laquelle plusieurs mesures législatives récentes ont consacré des dispositions permettant un encadrement plus strict des conditions de délivrance, mais qui se trouvent affaiblies par un assouplissement simultané des conditions de prescription et de délivrance par certaines catégories de professionnels de santé. Enfin, les règles de rémunération des fabricants d’antibiotiques et des officines qui les délivrent demeurent en grande partie corrélées au volume de ventes. La dépendance économique aux volumes de médicaments – notamment antibiotiques – ne permet pas d’établir un lien de causalité avec leur niveau de consommation. Elle constitue néanmoins un facteur à prendre en compte dans la conception de toute réforme visant à réduire significativement ces volumes, eu égard à la répercussion qu’une telle diminution aurait sur le modèle économique des acteurs concernés.
II. La création d’un statut et d’un régime juridique propreS aux antibiotiques permettra de préserver leur efficacité et de sécuriser leur approvisionnement
A. Créer un statut juridique ad hoc et instaurer des règles de prescription et de délivrance favorisant la juste prescription
Le II de l’article 28 propose de créer dans le code de la santé publique, un cadre juridique spécifique aux médicaments antibiotiques permettant de mieux encadrer leurs conditions de prescription et de délivrance et ainsi mieux lutter contre l’antibiorésistance.
Le 1° du II complète les dispositions de l’article L. 5121‑1 relatives à la définition de certaines catégories de médicaments par un nouvel alinéa 19° définissant le médicament antibiotique comme tout médicament à usage humain, contenant une ou plusieurs substances actives destinées à exercer une action antibactérienne à des fins thérapeutiques ou prophylactiques.
Le 2° du II modifie les dispositions de l’article L. 5123-8, qui a pour objet d’autoriser la délivrance à l’unité de certains médicaments en officine, lorsque leur forme pharmaceutique le permet.
Le a transforme en un alinéa la dernière phrase de l’article relative à la détermination par un décret en Conseil d’État des modalités particulières de conditionnement, d’étiquetage, d’information de l’assuré et de traçabilité des délivrances concernées par cet article.
Le b insère avant cet alinéa un nouvel alinéa permettant à un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de rendre obligatoire la délivrance à l’unité de certains médicaments antibiotiques pour des raisons de santé publique définies à l’article L. 5132-10, qui porte sur la possibilité pour le pouvoir réglementaire de prendre des mesures adaptées à la lutte contre la résistance aux médicaments antibiotiques pour des raisons de santé publique.
Le 3° substitue aux dispositions de l’article L. 5132-10 précitées une nouvelle rédaction qui énonce au I un principe selon lequel, pour des raisons de santé publique et en particulier de lutte contre l’antibiorésistance et contre le mésusage, les médicaments antibiotiques sont soumis à des mesures particulières de prescription et de dispensation. Le II identifie au sein des médicaments antibiotiques « ceux qui présentent un risque particulier de mésusage ou qui participent de manière significative à l’apparition ou la diffusion de résistances bactériennes » et qui sont à ce titre soumis à la mesure de prescription prévue par l’article L. 162-1‑7-1 du code de la sécurité sociale, et le cas échéant à d’autres mesures renforcées de prescription et de dispensation. Il précise que la liste des médicaments concernés est fixée par arrêté.
L’article L. 162-1‑7-1 instaure un contrôle financier et de bon usage des prescriptions par l’assurance maladie qui porte sur des actes médicaux, des produits de santé onéreux ou encore des bons de transport sanitaire. L’application du régime de prescription renforcé prévu par cet article impose au médecin prescripteur de consulter le dossier médical partagé du patient ou de justifier de pertinence de la prescription au regard des indications ouvrant droit au remboursement afin d’établir un document justificatif qu’il remet au patient. Le patient doit présenter le document justificatif établi par le prescripteur au moment de la délivrance du produit ou de la prestation pour pouvoir prétendre à une prise en charge par l’assurance maladie. Si le prescripteur ne se conforme pas à cette obligation, le produit ou l’acte peut être délivré mais il n’ouvre pas de droit à la prise en charge ou au remboursement pour le patient. L’inscription de la délivrance des médicaments antibiotiques les plus à risque de favoriser l’antibiorésistance dans le cadre du régime juridique prévu par l’article L. 162‑1‑7‑1 ne va pas tant limiter le volume de médicaments délivrés que les remboursements associés en cas de non-respect des critères posés par l’article.
Le III précise que les modalités d’application de cet article sont fixées par décret en Conseil d’État.
Le 4° insère à l’article L. 6316-1, relatif à l’encadrement des actes de télémédecine, un avant dernier alinéa aux termes duquel un arrêté des ministres chargés de la santé pris après avis de la Haute Autorité de santé peut fixer, pour certaines catégories de médicaments antibiotiques, des conditions particulières à leur prescription au cours d’un acte de télémédecine ou limiter celle-ci à des situations particulières, lorsque les conditions d’un examen à distance ne permettent pas d’assurer la pertinence et la sécurité de la prescription.
B. prévoir un mécanisme de régulation conventionnel pour inciter les exploitants À accompagner la trajectoire de réduction des volumes consommés
Le I crée au sein du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale un nouveau mécanisme conventionnel de compensation financière au profit des entreprises exploitant des médicaments antibiotiques, dont le bénéfice est conditionné, pour les entreprises, au respect d’engagements en matière de continuité d’approvisionnement.
Le 1° du I rétablit le 1° (abrogé) de l’article L. 162-17-4 relatif aux conventions conclues pour une période ne pouvant excéder quatre ans entre le Ceps et les entreprises ou groupes d’entreprises représentant le secteur de l’industrie des produits de santé. Le 1° dont le rétablissement est proposé vise à prévoir que ces conventions déterminent le cas échéant les conditions d’application de la compensation financière et des remises dont la création est proposée par l’article L. 162‑17‑11 et qu’elles énumèrent les contreparties auxquelles le bénéfice de cette compensation est conditionné.
Le 2° propose la création, à la suite de l’article L. 162‑17‑10, d’un article L. 162‑17‑11 relatif aux conditions et modalités d’application de cette compensation financière.
Le I de l’article dispose que les conventions conclues entre le Ceps et les entreprises (L. 162-17-4) peuvent, pour certaines spécialités pharmaceutiques relevant de la catégorie des antibiotiques (19° de l’article L. 5121‑1 du code de la santé publique) et qui présentent « un intérêt particulier au regard de la sécurité d’approvisionnement ou de la santé publique », prévoir une compensation financière au bénéfice des entreprises exploitantes dont le montant ne peut excéder la différence entre le niveau minimal de chiffre d’affaires fixé par la convention et le chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France au titre de l’exploitation desdites spécialités.
Les conventions peuvent également prévoir des remises dues par les exploitants au titre des médicaments remboursables (L. 162‑18), lorsque ce chiffre d’affaires excède un ou plusieurs niveaux préalablement déterminés.
La rédaction indique donc que la convention qui instaure une compensation financière en cas de baisse du chiffre d’affaires réalisé au titre d’une ou plusieurs spécialités antibiotiques visées, en deçà d’un seuil déterminé, ne s’accompagne pas nécessairement d’une clause de réciprocité imposant en contrepartie à l’entreprise de reverser une partie du chiffre d’affaires sous forme de remises en cas de dépassement d’un ou de plusieurs seuils au titre de la vente des spécialités visées par la compensation.
Les montants de compensation et niveaux de référence retenus pour la mise en œuvre de cette compensation financière peuvent être déterminés individuellement ou collectivement pour plusieurs entreprises exploitant des médicaments relevant de la même dénomination commune internationale.
Le II subordonne le bénéfice de cette compensation financière au respect par l’entreprise qui en bénéficie d’engagements conventionnels portant sur la disponibilité du médicament, la continuité et la sécurité de son approvisionnement et sur le respect des mesures de bon usage. En cas de manquement à ces engagements conventionnels, la compensation financière peut être réduite, suspendue ou remboursée dans des conditions précisées par la convention. Ces mesures sont prises le cas échéant par le Ceps à l’issue d’un échange contradictoire avec l’entreprise.
Le III dispose que la compensation financière est versée par l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).
Il résulte des dispositions du IV que le Ceps peut prononcer à l’encontre de l’entreprise une pénalité financière conformément aux dispositions applicables en matière de sanctions pour manquement à certaines obligations relatives aux médicaments remboursables prévues par l’article L. 162‑17‑4‑1 en cas de manquement grave et répété aux engagements mentionnés au II après un échange contradictoire. Dans ce cas, le montant de la pénalité ne peut excéder 10 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France par l’entreprise au cours du dernier exercice clos, cette pénalité est recouvrée par les Urssaf (L. 213‑1) désignées par le directeur de l’Acoss et son produit est affecté à la branche maladie. L’on peut s’interroger sur la nécessité de rappeler dans cet article la possibilité pour le Ceps de faire usage de son pouvoir de sanction dans les conditions de droit commun au titre de l’exploitation des médicaments remboursables. Au reste, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé dispose de pouvoirs de police et de sanction étendus pour sanctionner les manquements des exploitants de médicaments à leur obligation d’approvisionnement « approprié et continu du marché national » conformément aux dispositions figurant à l’article L. 5121‑29 du code de la santé publique. La bonne articulation des différents régimes de sanctions mériterait d’être précisée pour la juste application de l’article.
Le V dispose qu’un décret en Conseil d’État détermine les conditions d’application de la compensation financière instaurée par l’article L. 162-17-11. Les dispositions entrent en vigueur le lendemain de la promulgation de la loi.
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Article 29
Renforcer l’accessibilité aux dispositifs de prévention
Devant l’évolution peu satisfaisante des taux de participation aux dépistages organisés, et en particulier au dépistage organisé du cancer du sein, cet article prévoit la possibilité d’instaurer, par arrêté ministériel, une obligation de participation pesant sur les professionnels de santé ou sur les structures. En effet, la faible accessibilité aux examens de dépistage, en particulier à la mammographie, apparaît un obstacle important pour la population concernée.
Cette obligation est assortie de sanctions qui pourront concerner l’ensemble de la structure, par la suspension ou le retrait d’une autorisation sanitaire qui aurait été conditionnée à la mise en place du programme de dépistage, ou le professionnel de santé, à travers des sanctions définies par voie conventionnelle.
Si le présent article est susceptible d’engendrer des dépenses supplémentaires en raison d’une augmentation du taux de recours aux dépistages organisés en 2027, évaluées à 12,6 millions d’euros, le Gouvernement estime qu’il doit au contraire permettre des économies à moyen terme par une détection précoce de certains cancers.
I. la situation actuelle
A. des programmes de dépistage organisé qui peinent à atteindre leur cible
1. Les dépistages organisés, un outil fort pour prévenir plusieurs cancers au lourd impact sanitaire
Les dépistages organisés sont des programmes de santé publique mis en place pour rechercher certaines maladies chez des personnes non symptomatiques, selon des règles définies à l’avance. Concrètement, ils reposent sur l’identification d’une population cible, souvent définie selon l’âge et le sexe, laquelle est systématiquement invitée, selon une temporalité définie, à pratiquer un test de dépistage standardisé avec une prise en charge organisée lorsqu’un résultat est anormal. Un suivi des personnes entrant dans ce programme de dépistage permet d’en évaluer à la fois l’observance et l’efficacité sur le plan médico-économique.
Ces programmes sont prévus à l’article L. 1411-6 du code de la santé publique, qui dispose qu’ils sont déterminés par voie d’arrêté du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et, le cas échéant, d’autres ministres intéressés. L’arrêté peut prévoir « des consultations médicales de prévention » et « des examens de dépistage » dont la liste est fixée après avis de la Haute Autorité de santé, ainsi que « des actions d’information et d’éducation à la santé ».
Trois programmes de dépistage organisé ont été mis en place pour permettre la détection et la prise en charge précoce de cancers au fort impact sanitaire :
– le cancer du sein, qui constitue la première cause de cancer et de décès par cancer chez les femmes, avec 61 000 cas incidents et 12 000 décès chaque année. Le programme national de dépistage organisé du cancer du sein (PNDOCS) a été généralisé à l’ensemble du territoire français en 2004. Il s’adresse à toutes les femmes âgées de 50 à 74 ans et sans risque élevé ;
– le cancer colorectal, qui est le troisième cancer le plus fréquent en France et la deuxième cause de décès par cancer, avec 47 000 nouveaux cas et plus de 17 000 décès chaque année. Le programme national de dépistage organisé du cancer colorectal (PNDOCCR) a été généralisé en France en 2008‑2009 et cible aujourd’hui toutes les personnes âgées de 50 à 74 ans à risque moyen ;
– le cancer du col de l’utérus, qui touche 3 000 nouvelles femmes et cause 1 100 décès chaque année ; le programme national de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus (PNDOCCU), mis en place en 2018, s’adresse aux femmes asymptomatiques, immunocompétentes, âgées de 25 à 65 ans, vaccinées ou non.
Les modalités précises de ces dépistages organisées – examens, protocole en cas de résultats anormaux, professionnels impliqués, financement – ont été fixées par un arrêté du 16 janvier 2024 (), qui comporte en annexe le cahier des charges des trois programmes. Il attribue le pilotage des programmes à la direction générale de la santé et, au niveau régional, aux agences régionales de santé, tandis que les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers et les organismes d’assurance maladie sont chargés de leur mise en œuvre. Il revient à Santé publique France d’assurer l’évaluation épidémiologique de la performance des programmes.
2. Des résultats nettement en-dessous des objectifs, dont l’interprétation n’est pas toujours aisée
Les données de Santé publique France font apparaître des résultats mitigés, nettement en-dessous des cibles qui constituent les références à l’échelle européenne. La tendance est néanmoins positive pour le dépistage du cancer du col de l’utérus avec un taux de participation de la population cible de 60,9 % en 2024, en hausse de 9,7 % par rapport à 2017, pour une cible de 70 % ().
Pour le dépistage du cancer colorectal, le taux de participation de la population cible est en légère hausse en 2024‑2025 par rapport à l’année précédente (30,7 %, + 1,1 %), mais reste inférieure au seuil européen jugé acceptable (45 %) ().
Enfin, s’agissant du dépistage du cancer du sein, Santé publique France note une baisse régulière de la participation au dépistage organisé depuis le milieu des années 2010. En 2024‑2025, le taux standardisé de participation de la population cible est de 45,6 %, contre 46,6 % en 2022‑2023, alors que le standard européen est établi à 70 % de la population cible ().
Santé publique France rend toutefois compte de plusieurs difficultés d’interprétation. S’agissant du dépistage du cancer colorectal en particulier, les données disponibles ne permettent pas d’évaluer le taux de participation de la population réellement éligible, c’est-à-dire celle qui a effectivement reçu une invitation de l’assurance maladie, alors que certaines personnes sont en effet exclues du programme pour des raisons médicales.
S’agissant du dépistage du cancer du sein, Santé publique France souligne qu’il existe un point de fuite important du fait de dépistages réalisés à titre individuel et en dehors du programme national, qui ne font pas l’objet d’un codage ni donc d’un suivi spécifique. Des estimations à partir du système national des données de santé indiquent une activité de l’ordre de 10 % de la population cible.
B. l’accessibilité aux examens d’imagerie, un enjeu central pour le dépistage du cancer du sein
1. Le dépistage du cancer du sein implique le recours à des examens d’imagerie selon un protocole précis
Le dépistage organisé du cancer du sein repose sur le passage, tous les deux ans, par les femmes âgées de 50 à 74 ans sans risque élevé de développer ce type de pathologies, d’une mammographie bilatérale et d’un examen clinique des seins effectués par un radiologue agréé. Lorsque l’image est normale, un autre radiologue expert procède à une seconde lecture de la mammographie. Lorsque l’image est suspecte, un bilan diagnostic est immédiatement mené : le radiologue prescrit une échographie ou, si nécessaire, une biopsie.
Pour rendre ce dépistage accessible à toutes, la mammographie et l’examen clinique initial sont couverts à 100 % par l’assurance maladie, sans avance de frais pour les patientes. En revanche, les examens complémentaires éventuels sont pris en charge selon les modalités de droit commun.
Lors de ses échanges avec les professionnels du secteur, le rapporteur général a été informé du caractère très minutieux et exigent de cet examen, qui ne se résume pas à la seule réalisation technique de la mammographie. Il implique la présence effective du radiologue tout au long de l’examen et engage sa responsabilité dans un contexte de risque médico-légal important.
2. Un problème d’accès à ces examens dans le dépistage organisé
Santé publique France souligne, dans les conclusions de son dernier bulletin de suivi du programme de dépistage, que « des problèmes d’accès à la mammographie (…) sont régulièrement signalés par les acteurs locaux », ce qui pourrait contribuer à expliquer la baisse continue de la participation au programme. Ces derniers rapportent « des allongements dans l’accès à la mammographie de dépistage organisé, susceptibles d’entraîner des renoncements ou d’allonger les rythmes des dépistages ». Santé publique France note également qu’« il pourrait y avoir une baisse des créneaux identifiés sur la prévention, ou affectés au dépistage organisé (…) lors des possibilités de rendez-vous d’imagerie en ligne ».
Ce constat corrobore celui qu’a dressé par la Cour des comptes dans sa communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en janvier 2026 (). La Cour souligne que le dépistage organisé est concurrencé par les dépistages individuels en dehors du programme public, ce qui soulève plusieurs difficultés. Premièrement, le dépistage individuel ne bénéficie pas de la seconde lecture systématique. Deuxièmement, il induit des inégalités d’accès importantes : l’examen n’est pas pris en charge à 100 % et des dépassements d’honoraires sont possibles. Troisièmement, les femmes dépistées hors du programme n’intègrent pas le suivi national de Santé publique France, ce qui réduit la pertinence des enseignements tirés sur les plans sanitaire et médico-économique quant à la performance du programme.
La Cour des comptes préconise donc de rendre obligatoire la participation au dépistage organisé pour les centres d’imagerie qui souhaitent pratiquer l’imagerie sénologique à visée diagnostique ou de dépistage. Dans l’annexe n° 9 au présent projet de loi, le Gouvernement estime que cette mesure permettrait de prévenir le spectre d’une sélection d’activités plus rentables par les centres d’imagerie médicale, au détriment d’actions de santé publique, dans un contexte de financiarisation du système de santé. Il admet cependant que ce phénomène de sélection n’est pas étayé par les faits à l’heure actuelle.
La Fédération nationale des médecins radiologues a, quant à elle, mis en avant, dans une contribution adressée au rapporteur général, plusieurs facteurs contribuant à expliquer la faible accessibilité aux examens de dépistage. Elle souligne la valorisation insuffisante de cet examen alors que les investissements nécessaires à l’acquisition de mammographes toujours plus performants augmentent, que la présence d’un radiologue est requise pendant toute sa durée, que le temps de consultation n’est pas coté, que les enjeux en termes de responsabilité sont considérables. Elle insiste également sur la raréfaction de la compétence de sénologie chez les professionnels dans un contexte de formation insuffisante. La Fédération nationale des médecins radiologues demande donc une revalorisation de cet examen de dépistage, qui pourrait passer par la création d’une consultation de radiologie adossée à l’examen de mammographie. Elle indique que les praticiens seraient prêts, en contrepartie, à s’engager dans la formation d’internes en sénologie.
II. le droit proposé
1. Rendre obligatoire la participation des professionnels aux dépistages lorsque l’accès effectif de la population n’est pas assuré
Le présent article applique les préconisations de la Cour des comptes en prévoyant la possibilité de rendre obligatoire la participation de certains « professionnels de santé et structures de soins » aux examens de dépistage « lorsque l’accès effectif de la population aux examens en relevant est insuffisant ».
À cette fin, le 1° du I complète l’article L. 1411‑8 du code de la santé publique relatif à la participation des professionnels de santé aux programmes de santé publique et de prévention, notamment ceux prévus à l’article L. 1411‑6 susmentionné. Cette obligation est mise en œuvre par la voie d’un décret en Conseil d’État qui précise « le champ des professionnels et programmes concernés » ainsi que « les modalités de participation des professionnels et structures ».
Si, avec cette disposition, le Gouvernement vise explicitement les centres d’imagerie médicale et les radiologues libéraux susceptibles de contribuer au dépistage du cancer du sein, la rédaction du présent article n’y est pas circonscrite. Tous les programmes de prévention et de dépistage organisé sont potentiellement concernés. L’annexe n° 9 au présent projet de loi prend d’ailleurs le soin de souligner que ce mécanisme « aura aussi vocation à s’appliquer aux deux autres programmes nationaux de dépistage organisé des cancers ».
2. Sanctionner l’absence de participation des professionnels et des structures
Pour rendre cette obligation effective, le présent article prévoit deux types de sanctions portant, d’une part, sur les structures et, d’autre part, sur les professionnels à titre individuel.
● Le 2° du I complète l’article L. 6122‑7 du code de la santé publique relatif aux conditions particulières dont peuvent être assorties les autorisations sanitaires délivrées par le directeur général de l’agence régionale de santé (). À l’heure actuelle, ces conditions particulières peuvent être prévues dans l’intérêt :
– de la santé publique ;
– de l’organisation de la permanence des soins ;
– et, le cas échéant, des besoins spécifiques de la défense.
Le présent article ajoute une disposition précisant que l’intérêt de la santé publique inclut « notamment la réalisation des examens de dépistage mentionnés à l’article L. 1411‑6 », c’est-à-dire dans le cadre des programmes de dépistage organisé.
Le dernier alinéa de l’article L. 6122‑7 dispose que l’autorisation pourra être suspendue ou retirée « si les conditions mises à son octroi ne sont pas respectées ». En conséquence, la non-réalisation des examens de dépistage, comme leur réalisation à un niveau insuffisant, est susceptible d’entraîner le retrait de l’autorisation pour la structure qui la détient, dès lors que la participation à ces dépistages aura été identifiée comme une condition de son octroi et de son maintien.
Les cabinets d’imagerie médicale peuvent bénéficier de deux types d’autorisations : des autorisations d’équipements lourds d’imagerie médicale et des autorisations de soins, s’ils exercent une activité de radiologie interventionnelle. En revanche, la radiologie conventionnelle n’est pas soumise à autorisation en vertu de l’article L. 6122‑25. Par ailleurs, les équipements lourds d’imagerie médicale soumis à autorisation sont les appareils d’imagerie par résonance magnétique, les scanographes, ainsi que le caisson hyperbare et le cyclotron (). En revanche, tel n’est pas le cas des mammographes.
Dès lors, il pourrait être envisagé de conditionner l’octroi d’une autorisation d’IRM ou de scanner à un engagement de l’exploitant à développer également une activité de mammographie.
● Le II porte sur la dimension individuelle de la sanction. Il complète l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale relatif au contenu des conventions conclues entre l’assurance maladie et les médecins, les chirurgiens‑dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les directeurs de laboratoire d’analyses médicales et les transporteurs sanitaires. Il ajoute un 10° portant sur « les sanctions applicables aux professionnels qui ne respectent pas l’obligation de participation » aux examens de dépistage du 1° du I du présent article. Ces sanctions doivent être « proportionnées à la gravité et au caractère répété du manquement » et n’intervenir qu’après une mise en demeure qui aura permis au professionnel « de régulariser sa situation et de présenter ses observations ». C’est donc dans le cadre conventionnel que ces sanctions ont vocation à être envisagées, à condition que les partenaires conventionnels s’accordent sur ce point.
3. Un coût financier qui a vocation à être plus que compensé, à terme, par une détection plus précoce des cancers
L’annexe n° 9 anticipe une augmentation de 3 % du taux de participation au dépistage organisé du cancer du sein, en 2027, du fait de l’application du présent article. En l’absence de sanctions prévues à court terme, puisqu’il faudrait attendre pour cela le renouvellement des autorisations ou la signature d’un avenant à la convention médicale, cette augmentation résulterait du simple effet pédagogique de la mesure d’obligation édictée par décret en Conseil d’État.
À court terme, l’augmentation de la participation au dépistage organisé du cancer du sein se traduirait par une dépense supplémentaire pour la sécurité sociale estimée à 12,6 millions d’euros en 2027. Cependant, ce chiffrage ne tient pas compte d’un éventuel effet de report du dépistage individuel vers le dépistage organisé. De plus, il n’intègre pas le produit d’éventuelles sanctions individuelles, qui ne seront très certainement pas applicables en 2027.
À moyen terme, le présent article doit cependant amener des économies pour la sécurité sociale, engendrées par une détection plus précoce des cancers, lesquels pourraient donc être traités à un stade de gravité moins avancé.
Le rapporteur général estime que ces estimations sont trop optimistes. Il est en effet plus que probable que le dispositif porté par le présent article n’aura pas l’efficacité escomptée en termes d’augmentation de la participation au dépistage, faute d’avoir apporté une réponse aux problèmes structurels qui pénalisent le déploiement de la mammographie en France : absence de modèle économique équilibré pour cet examen, faible disponibilité de la compétence en sénologie du fait d’un manque d’attractivité de cette surspécialité. Avant d’envisager toute mesure contraignante, il semble prioritaire d’apporter des solutions à ces problématiques, en pleine concertation avec les professionnels du secteur.
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Chapitre III
Renforcer la pertinence et l’efficience du système de santé
Article 30
Accès aux médicaments : adapter le remboursement aux progrès scientifiques et sécuriser la délivrance sans prescription
Cet article instaure des modalités de réévaluation par les autorités sanitaires du niveau et de la pertinence des prises en charge de certains médicaments.
Deux procédures de réévaluation par la Haute Autorité de santé (HAS), qui peut être saisie par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, sont instaurées. La première est initiée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et porte sur l’évaluation de la pertinence de la prise en charge du médicament relativement aux progrès de la science et à l’admission au remboursement de nouveaux médicaments. La seconde, réalisée chaque année par la HAS ou à la demande des ministres, porte sur la réévaluation du service médical rendu (SMR) d’une sélection de médicaments ou classes de médicaments. À l’issue de cette réévaluation, la HAS peut demander à l’exploitant des informations complémentaires que ce dernier est tenu de lui transmettre dans un délai fixé par voie réglementaire, sous peine de sanction financière. La HAS procède dans ce cas à une nouvelle réévaluation sur cette base dans un délai de cinq ans.
Lorsque la réévaluation confirme l’absence de pertinence du maintien de la prise en charge par l’assurance maladie, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale disposent d’un délai de six mois pour rendre publique la décision qu’ils entendent prendre.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) est également chargée de procéder à la réévaluation de la pertinence de l’inscription de certains médicaments sur les listes de médicaments à prescription obligatoire ; elle est autorisée à permettre des dérogations au principe de prescription obligatoire pour certains dosages, certaines concentrations, des durées de traitement brèves, pour certaines formes pharmaceutiques ou certaines indications.
Le Gouvernement estime que cette mesure permettra une économie de 17 millions d’euros en 2027, puis de 34 millions d’euros à partir de 2028.
I. Les conditions de remboursement et de délivrance des médicaments obéissent à un cadre strict dont l’efficience est aujourd’hui interrogée
A. L’admission au remboursement et la délivrance des médicaments sont encadrées par des dispositions visant à valoriser les progrès scientifiques et à protéger les patients
2. Les règles relatives à la tarification et à la prise en charge des médicaments par l’assurance maladie reposent sur une évaluation scientifique indépendante
La commercialisation d’un médicament est conditionnée par l’article L. 5121‑8 du code de la santé publique à l’obtention préalable d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). Selon les cas cette autorisation est délivrée par l’Agence européenne du médicament (EMA) ou par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). L’AMM est octroyée par le directeur général de l’ANSM () à l’issue d’une évaluation scientifique portant sur l’efficacité, la sécurité et la qualité du médicament. L’AMM est octroyée si le médicament présente un rapport bénéfice risque égal ou supérieur aux médicaments déjà disponibles sur le marché (article L. 5121-9 du code de la santé publique). La décision d’AMM précise également si le médicament est soumis à prescription médicale et son inscription le cas échéant sur l’une des listes prévues par l’article L. 5121-6 ou s’il est soumis à prescription spéciale (). Une fois l’AMM obtenue, le titulaire de l’AMM est libre de commercialiser son médicament au prix souhaité. En revanche, s’il sollicite une admission au remboursement, il est tenu de déposer une demande auprès de la Haute Autorité de santé (HAS) dont une commission spécialisée (la Commission de la transparence) évalue l’efficacité thérapeutique du médicament au travers du service médical rendu (SMR) et l’amélioration du service médical rendu (ASMR) par rapport aux médicaments déjà disponibles sur le marché.
Le SMR peut être suffisant ou insuffisant, auquel cas le médicament n’est pas admis au remboursement. Lorsque le SMR est suffisant, celui-ci peut être mineur, modéré, important ou majeur (). L’évaluation du SMR détermine le taux de prise en charge par l’assurance maladie : 65 % pour le SMR majeur ou important, 30 % pour le SMR modéré et 15 % pour le SMR mineur ().
Le prix du médicament est déterminé par l’évaluation de son ASMR, qui est cotée de I à V : l’ASMR I caractérise un progrès thérapeutique majeur et l’ASMR V une absence de progrès thérapeutique au regard des alternatives disponibles sur le marché.
La détermination du prix d’un médicament résulte d’une négociation entre l’industriel exploitant le médicament et le Comité économique des produits de santé (Ceps), fondée sur le niveau de SMR et d’ASMR évalué par la HAS. Un médicament peut disposer d’un SMR modéré mais n’emporter aucun progrès thérapeutique par rapport aux comparateurs déjà disponibles sur le marché. En pareille hypothèse, le médicament peut être admis au remboursement mais son prix sera fixé à un niveau inférieur à celui de son comparateur déjà commercialisé. Inversement, un médicament apportant un progrès thérapeutique important (ASMR I à III) bénéficiera d’un prix supérieur au prix du comparateur retenu ([514]). La négociation du prix entre l’industriel et le Ceps se conclut par un accord sur le prix forfaitaire hors taxes (PFHT) de la spécialité, également appelé prix facial de vente, qui est publié au Journal officiel. Cette négociation peut également déterminer le montant de certaines remises conventionnelles venant en déduction du PFHT, que l’exploitant doit reverser à l’assurance maladie. Ce mécanisme permet à l’industriel d’afficher un prix facial élevé qui sert sa politique commerciale internationale, tout en ayant un impact neutre sur les dépenses nettes d’assurance maladie. Le montant des remises conventionnelles est couvert par le secret des affaires.
Le taux de remboursement de la spécialité par l’assurance maladie obligatoire est déterminé par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) en se fondant sur l’évaluation du SMR. L’admission au remboursement est formellement autorisée par un arrêté ministériel.
La prise en charge des médicaments admis au remboursement par l’assurance maladie est conditionnée à leur inscription sur l’une des listes prévues par l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, pour la seule part de leur prix qui est éligible au remboursement.
3. L’encadrement strict de la délivrance des médicaments vise à protéger les patients et à éviter le mésusage
Les conditions de délivrance et de prise en charge des médicaments obéissent à un corpus de règles définies pour les unes dans le code de la santé publique et pour les autres dans le code de la sécurité sociale.
● Les règles relatives aux conditions spécifiques de délivrance des médicaments figurant dans le code de la santé publique sont justifiées par la dangerosité potentielle de leurs effets comme en atteste leur classification comme « substances vénéneuses » par l’article L. 5132-1. Cet article opère une distinction entre les substances stupéfiantes, les substances psychotropes et les substances inscrites sur la liste I et la liste II définies à l’article L. 5132-6. L’article L. 5132-6 définit principalement deux listes de médicaments selon le niveau de risque qu’ils présentent pour la santé humaine : il s’agit, d’une part, des médicaments susceptibles de présenter directement ou indirectement un danger pour la santé et, d’autre part, des médicaments contenant des substances dont l’activité ou les effets indésirables nécessitent une surveillance médicale. L’article précise que la liste I comprend les substances ou préparations et les médicaments à usage humain et produits présentant les risques les plus élevés pour la santé. L’inscription d’un médicament sur l’une ou l’autre de ces listes résulte de la décision d’autorisation de mise sur le marché (article R. 5121-36).
Les pharmaciens disposent aux termes de l’article R. 5132-6 d’un monopole de dispensation des médicaments inscrits sur les listes I et II ainsi que des médicaments classés comme stupéfiants. Cette délivrance est conditionnée à une prescription. La prescription peut être faite selon les cas par un médecin, un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un biologiste, un vétérinaire pour la médecine vétérinaire, un professionnel de santé habilité à prescrire des médicaments dans l’État membre de l’Union européenne dans lequel la prescription a été faite ou encore par un infirmier en pratique avancée pour certaines prescriptions seulement.
Certains médicaments peuvent relever d’un régime de prescription restreinte conformément à leur autorisation de mise sur le marché, à leur autorisation d’accès précoce ou à leur autorisation d’importation. Les cinq catégories de médicaments soumis à prescription restreinte sont prévues par l’article R. 5121-77 : il s’agit des médicaments réservés à l’usage hospitalier, des médicaments à prescription hospitalière, des médicaments à prescription initiale hospitalière, des médicaments dont la prescription est réservée à certains médecins spécialistes et des médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Lorsqu’un médicament relève du cadre de la prescription restreinte, l’AMM doit le préciser et indique les spécialités habilitées à le prescrire (article R. 5121-36).
● La délivrance peut également être formellement conditionnée à certaines exigences visant à renforcer le contrôle de la pertinence et limiter le mésusage de médicaments.
La prescription de certains médicaments classés comme stupéfiants obéit à cet égard à un régime formel de prescription sécurisée qui vise à empêcher les risques de mésusage. L’article R. 5132-5 dispose que pour les médicaments classés comme stupéfiants, la prescription est en principe effectuée de manière dématérialisée et qu’à défaut elle doit contenir certaines spécifications techniques fixées par arrêté et en pareille situation, le prescripteur est tenu de justifier sur l’ordonnance de l’un des motifs autorisés pour avoir recours à une ordonnance papier.
La délivrance peut également être conditionnée par une ordonnance de dispensation conditionnelle. L’article L. 5121-12-1-1 permet au prescripteur de conditionner la délivrance du médicament prescrit à la confirmation de son diagnostic au moyen de la réalisation d’un test dont le résultat est positif. Ce test peut consister en un examen de biologie médicale ou un test rapide d’orientation diagnostique (Trod) consistant en un test salivaire ou urinaire. Cette modalité de dispensation conditionnelle a été créée par le législateur dans un contexte marqué par les tensions d’approvisionnement portant notamment sur les médicaments antibiotiques, afin d’en limiter le mésusage et lutter contre l’antibiorésistance.
Le code de la sécurité sociale contient également des dispositions relatives à l’interdiction d’inscrire certains médicaments sur les listes de remboursement prévues par l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, pour lutter contre le mésusage, les usages détournés et des dépenses d’assurance maladie injustifiées. Les situations visées par l’article R. 163-5 concernent notamment les médicaments qui n’apportent ni amélioration du service médical rendu ni économie dans le coût du traitement, ceux qui sont susceptibles d’entraîner une hausse de la consommation ou des dépenses injustifiées et ceux dont la forme, le dosage ou la présentation ne sont pas justifiés par leur utilisation à visée thérapeutique ou diagnostique.
4. Les médicaments ne présentant pas de risque pour la santé humaine peuvent faire l’objet d’une délivrance sans prescription
● À l’inverse et conformément au principe de protection de la santé des patients qui sous-tend l’encadrement de la délivrance des médicaments, la commercialisation de médicaments qui ne présentent pas de risque pour la santé humaine, tels les médicaments traditionnels à base de plantes, n’est pas soumise à la procédure d’AMM mais à un simple enregistrement auprès de l’ANSM, valable pour une durée de cinq ans, et leur délivrance n’est pas soumise à prescription. L’article L. 5121-14-1 vise spécifiquement les médicaments traditionnels à base de plantes remplissant plusieurs critères : ils sont conçus pour être utilisés en dehors du cadre d’un suivi médical, leur mode d’administration et leur posologie sont spécifiés, leur administration est exclusivement possible par voie orale, externe ou inhalation, la durée d’usage est prévue et les données sur l’usage traditionnel du médicament sont suffisantes. L’ANSM dispose du pouvoir de suspendre ou retirer l’enregistrement du médicament à tout moment dès lors que les conditions requises ne sont plus remplies.
Au-delà du cas spécifique des médicaments à base de plantes, la délivrance de certains médicaments de médication officinale est également autorisée sans ordonnance. Le régime juridique applicable aux médicaments de médication officinale, prévu par les dispositions de l’article R. 5121-202, dispose qu’il revient au directeur général de l’ANSM de fixer la liste des médicaments relevant de cette catégorie permettant au pharmacien de les présenter en accès direct au public dans des conditions encadrées par le code. L’inscription d’un médicament sur cette liste est faite à la demande du titulaire de l’AMM dès lors que le médicament remplit les conditions suivantes : l’AMM n’indique pas que le médicament est soumis à prescription obligatoire ; les indications thérapeutiques, la durée de traitement et les informations figurant dans la notice permettent leur utilisation avec le conseil particulier du pharmacien sans qu’une prescription médicale n’ait été établie ; le contenu du conditionnement est adapté à la posologie et à la durée de traitement recommandées et l’AMM ne comporte pas de restriction en matière de publicité auprès du public eu égard à un possible risque pour la santé publique. Les médicaments contre les virus hivernaux faisant régulièrement l’objet de publicité appartiennent à cette catégorie.
La délivrance d’un médicament sans prescription ne préjuge pas par elle‑même de son éligibilité au remboursement par l’assurance maladie. L’absence de prise en charge par l’assurance maladie résulte du défaut d’inscription du médicament sur l’une des listes prévues par l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale. Le dernier alinéa de l’article dispose en outre qu’un décret en Conseil d’État détermine les conditions dans lesquelles certains médicaments officinaux peuvent être exclus du remboursement, ce qui démontre bien que cette exclusion n’est pas systématique.
5. La délivrance sans ordonnance de certains médicaments soumis à prescription a été récemment autorisée dans le cadre d’un protocole de soins
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 ([515]) a modifié les dispositions de l’article L. 5125-1-1 A du code de la santé publique pour autoriser les pharmaciens, dans certaines conditions, à délivrer certains médicaments sans ordonnance après que le patient a effectué un Trod dont le résultat s’est avéré positif. Cette mesure a été mise en application par le décret du 17 juin 2024 et l’arrêté du même jour (). Cette modification représente une évolution majeure dans la mesure où elle crée une voie de délivrance autonome pour certains antibiotiques, sans besoin de prescription médicale. Cette exception au principe général suivant lequel l’absence de risque pour la santé humaine justifie la délivrance d’un médicament sans ordonnance s’explique par l’inscription de cette dérogation dans le cadre d’un protocole de soin défini et limité. En effet, ce mode de délivrance d’un médicament normalement soumis à prescription est restreint à deux situations : l’angine bactérienne à streptocoque A et la cystite aiguë non compliquée chez la femme dont le diagnostic est confirmé auprès du pharmacien par un résultat positif à un test par prélèvement oro-pharyngé dans le cas de l’angine et par un test urinaire dans le cas de la cystite.
Cette évolution récente du cadre législatif invite à considérer que la délivrance sans ordonnance peut être autorisée y compris lorsque le médicament présente un risque potentiel pour la santé humaine, dès lors qu’elle s’inscrit dans un protocole de soins alternatif à une prescription médicale qui garantisse des conditions de sécurité d’utilisation au moins équivalentes.
B. La trajectoire deS dépenses de médicaments interroge la soutenabilité du modèle actuel, dont l’efficience est perfectible
1. La forte croissance des dépenses de médicaments menace la soutenabilité du modèle actuel
Les dépenses de médicaments sont en forte croissance depuis 2019, après une phase de stabilité entre l’année 2012 et l’année 2016. La récente mission conjointe de l’Inspection générale des finances (IGF) et de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) consacrée au bilan et à l’évolution du dispositif de régulation du prix des médicaments () opère une distinction notionnelle importante entre, d’une part, l’évolution du chiffre d’affaires brut des exploitants de médicaments calculé sur la base des prix faciaux de vente (PFHT) et, d’autre part, les dépenses nettes pour l’assurance maladie obtenues par déduction des remises commerciales du PFHT et qui sont rétrocédées par les entreprises à l’assurance maladie, et enfin les dépenses dites « super-nettes », qui désignent les dépenses réelles d’assurance maladie après déduction des remises et du rendement issu du déclenchement de la clause de sauvegarde du médicament. Les dépenses super‑nettes désignent le coût réel supporté par la sécurité sociale au titre des dépenses de médicaments.
Les inspections établissent une progression significative mais à des degrés différents des trois indicateurs : le chiffre d’affaires brut des entreprises exploitant des médicaments a progressé de 33,7 % entre l’année 2019 et l’année 2023, tandis que la dépense nette a progressé de 17,5 % sur la période (). Cette progression est considérable en valeur : alors que le chiffre d’affaires brut était de 27,3 milliards d’euros et la dépense nette de 24 milliards d’euros en 2019, ils atteignaient respectivement 36,5 milliards d’euros et 28,2 milliards d’euros en 2023 (). Le taux de progression de la dépense super‑nette, c’est-à-dire celle tenant compte du rendement au titre de la clause de sauvegarde, est ramené à 9,1 % entre 2020 et 2023 ().
La dynamique de forte croissance exponentielle des dépenses s’explique principalement par une évolution de la structure de marché sous l’effet de l’arrivée de molécules innovantes et très coûteuses, principalement dans le domaine de la cancérologie, qui sont souvent utilisées en association thérapeutique c’est‑à‑dire en combinant plusieurs traitements innovants et coûteux. La récente mission d’information sénatoriale consacrée à l’innovation thérapeutique () souligne qu’en 2024, les vingt médicaments les plus remboursés en ville ne représentaient que 30 % de la dépense globale, tandis que les seuls traitements anticancéreux représentaient à eux seuls une dépense nette de 7,1 milliards d’euros. Le rapport sénatorial fait valoir l’essor de médicaments dont le coût unitaire de traitement est extrêmement onéreux comme étant l’un des signes de l’écart croissant entre le prix moyen des médicaments d’usage courant et le prix des innovations. Alors qu’en 2015, un seul médicament représentait une dépense de 80 000 euros annuelle pour le traitement d’un patient, ce sont vingt‑six spécialités qui excédaient ce seuil de prix unitaire en 2025 et les dix traitements les plus coûteux recensés cette année‑là coûtaient plus de 195 000 euros par patient et par an ().
Selon l’analyse qui en est faite par la Caisse nationale de l’assurance maladie, la hausse des dépenses de médicaments s’explique pour 30 % par l’augmentation du nombre de patients en raison de la prévalence croissante des maladies chroniques et du vieillissement démographique, pour 10 % par l’allongement des durées de traitement et pour 60 % par un transfert des prescriptions vers des molécules plus récentes, plus onéreuses et utilisées en combinaison ().
2. Les mécanismes de régulation existants ne permettent plus de concilier l’accès aux médicaments notamment innovants et la soutenabilité de la dépense pour l’assurance maladie
La régulation de la dépense de médicaments repose sur trois outils de nature distincte prévus par le code de la sécurité sociale et qui ne suffisent plus aujourd’hui à contenir sa hausse. L’insuffisance de ces outils à contenir la trajectoire haussière des dépenses de médicaments menace la soutenabilité et la pérennité du modèle actuel d’accès aux médicaments et de leur prise en charge.
Les deux premiers mécanismes de régulation relèvent du cadre conventionnel des négociations de prix entre le Ceps et chaque entreprise. Il s’agit, d’une part, des baisses de prix qui s’inscrivent dans le cadre de la convention individuelle conclue entre le Ceps et l’entreprise prévue par l’article L. 162-17-4 et, d’autre part, des remises conventionnelles autorisées sur le fondement de l’article L. 162-18.
Le montant total des baisses de prix négociées entre le Ceps et les entreprises du secteur est en recul depuis 2020. La mission IGF-Igas indique en effet que les économies permises par les baisses de prix qui correspondaient en moyenne à 3,81 % de la dépense nette de médicaments entre l’année 2012 et l’année 2019, ne représentaient plus que 2,91 % de la dépense nette sur la période allant de l’année 2020 à l’année 2023, soit près de 1 point de moins (). Le recul des baisses de prix, qui n’est pas sans lien avec le rendement croissant de la clause de sauvegarde du médicament sur la même période (cf. le commentaire de l’article 11) a joué un rôle dans l’augmentation de la dépense globale sur la période selon les inspections qui considèrent que « ce recul des baisses de prix, tandis que la dépense nette augmentait sur la même période [entre 2014 et 2023] de plus de 10 %, a participé à la croissance de la dépense, avec un effet incrémental, les baisses de prix non réalisées venant participer à la croissance de la dépense de manière pérenne » ().
Les remises conventionnelles permettent d’afficher un prix facial de vente plus élevé que le prix net réellement supporté par l’assurance maladie, ce qui permet à l’industriel de disposer d’un prix catalogue élevé, servant d’outil de référencement international dans l’intérêt commercial de l’entreprise. Le recours à cet outil s’est largement développé au cours de la période récente, engendrant une décorrélation entre le prix facial et le coût réel d’un produit pour l’assurance maladie. Selon l’IGF et l’Igas, la part des remises rapportée au chiffre d’affaires brut du secteur qui était de 2,2 % en 2013, a bondi à 19,5 % en 2023 après une hausse marquée de 10 % en 2020 (). La hausse résiduelle de la dépense nette sur la période montre que ce mécanisme, malgré son ampleur, ne suffit pas à contenir la hausse de la dépense.
Le code de la sécurité sociale comporte un autre mécanisme, cette fois non pas conventionnel mais légal, de régulation macro-économique de la dépense de médicaments, appelé clause de sauvegarde du médicament (article L. 138-10 du code de la sécurité sociale). Ce mécanisme, initialement conçu comme une corde de rappel budgétaire, instaure une règle selon laquelle lorsque le montant agrégé du chiffre d’affaires hors taxe de l’ensemble des entreprises exploitant des médicaments remboursables, dépasse un seuil (appelé montant M) et défini chaque année en loi de financement de la sécurité sociale, les entreprises redevables doivent collectivement s’acquitter d’une contribution (appelée contribution M) sur la fraction de chiffre d’affaires dépassant le seuil légal et suivant un barème progressif appliqué à chaque entreprise selon sa contribution à ce dépassement. Initialement conçue comme une mesure de sauvegarde en cas de dérapage budgétaire des dépenses de médicaments, la clause de sauvegarde s’est progressivement déclenchée chaque année et a vu son rendement augmenter considérablement au point de devenir une véritable taxe au rendement, essentielle pour contenir la croissance de la dépense.
La complexité des règles de calcul de la clause et son rendement, peu prévisible pour les entreprises s’agissant d’une contribution dont l’assiette est collective, ont nourri d’importantes critiques et recours contentieux ayant conduit à une réforme d’ampleur en loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (). Cette réforme a instauré à l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale une nouvelle contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises, appelée contribution supplémentaire et ayant vocation à garantir le même niveau de rendement que celui obtenu au titre du dernier déclenchement de la clause de sauvegarde, autour de 1,6 milliard d’euros (). En contrepartie, la clause de sauvegarde a elle aussi été réformée pour en simplifier les règles de calcul (assiette exprimée en dépenses remboursées et non plus en chiffre d’affaires) et le seuil de déclenchement en a été revu pour lui restituer sa vocation première de corde de rappel budgétaire et éviter un déclenchement systématique.
Outre les limites des outils de régulation par les prix et de régulation macro-économique du secteur, les règles relatives à la fixation du prix et du taux de remboursement des médicaments ne favorisent pas l’efficience de la dépense de médicaments.
3. Le modèle actuel ne permet pas de prendre en compte la perte de valeur des anciens médicaments du fait de l’arrivée sur le marché de médicaments plus efficaces
Le premier critère de détermination du prix facial de vente d’un médicament repose sur le critère médical de l’amélioration du service médical rendu (ASMR), conformément aux dispositions de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale. En pratique, l’ASMR d’un médicament dont le remboursement est sollicité par son exploitant est évaluée par la Commission de la transparence (CT) par comparaison avec un médicament poursuivant la même finalité thérapeutique et étant déjà commercialisé. Ainsi, un médicament apportant un progrès thérapeutique élevé (ASMR I à III) entre sur le marché à un prix facial de vente supérieur à celui appliqué au médicament utilisé comme comparateur. En toute logique, la relativité de la notion d’amélioration du service médical rendu, qui vise à mieux rémunérer les thérapies traduisant un progrès scientifique, devrait avoir pour corollaire une dégradation de l’ASMR du comparateur lorsque l’évaluation lui a été défavorable.
Pourtant, la révision de l’ASMR des médicaments remboursés, quoiqu’elle constitue une prérogative de la HAS qui a une compétence générale en matière d’évaluation périodique des produits de santé (article L. 161-37), est loin d’être systématique. Il en résulte une inflation structurelle du prix facial de vente des médicaments présentant une ASMR supérieure aux médicaments déjà disponibles. La mission IGF-Igas précédemment citée indique d’ailleurs : « L’absence de révision régulière [de l’ASMR] est ainsi un élément d’inflation du prix de certains médicaments, avec des comparateurs au prix toujours plus élevés, en l’absence de révision de leur apport thérapeutique relatif. » ()
En dépit des leviers de régulation de la dépense de médicaments existants, la croissance forte de cette dernière contribue fortement à la croissance des dépenses de la branche maladie et menace la capacité du système de protection sociale à concilier le financement des innovations thérapeutiques avec l’accès aux médicaments pris en charge par l’assurance maladie. Il importe dès lors d’interroger les moyens de renforcer la pertinence des dépenses de médicaments pris en charge par l’assurance maladie.
II. permettre une réévaluation régulière des conditions de prise en charge et de délivrance des médicaments admis au remboursement permettra une gestion plus dynamique et efficiente
A. Réévaluer régulièrement la pertinence et le service médical rendu de spécialités inscrites au remboursement
Le I de l’article propose de compléter les dispositions de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale portant sur les missions de la Haute Autorité de santé. Les missions de la HAS en matière d’évaluation des produits de santé seraient ainsi complétées par :
– l’évaluation, à la demande des ministres chargés de la santé ou de la sécurité sociale, de la pertinence de la prise en charge par l’assurance maladie de médicaments ou de classes de médicament inscrits au remboursement. Les modalités de cette évaluation, dont il est précisé qu’elle est conduite au regard des données acquises de la science, de la place des médicaments évalués dans la stratégie thérapeutique, de l’existence d’alternatives thérapeutiques, notamment celles inscrites nouvellement au remboursement, « ou de tout autre élément médico-économique », sont précisées par décret en Conseil d’État ;
– la réévaluation annuelle notamment du service médical rendu d’un portefeuille de médicaments ou de classes de médicaments portant sur des médicaments identifiés par la HAS ou à la demande des ministres chargés de la santé ou de la sécurité sociale. Cette réévaluation peut conduire la HAS à demander à l’exploitant la transmission de données complémentaires en vue d’une nouvelle réévaluation conduite dans un délai de cinq ans. Le défaut de transmission par l’exploitant des informations demandées par la HAS dans le délai fixé par décret est passible d’une pénalité pouvant être prononcée par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, dont le montant est plafonné à 10 % du chiffre d’affaires annuel de la spécialité.
Il résulte de ces dispositions que le rôle de la HAS en matière de réévaluation des produits de santé est conforté et complété par deux procédures de réévaluation de la pertinence de la prise en charge, l’une à la demande des ministres portant sur la place du médicament dans la stratégie thérapeutique et tenant compte des médicaments nouvellement inscrits au remboursement et l’autre qui s’inscrit dans le cadre d’une réévaluation périodique chaque année par la HAS de médicaments ou classes de médicaments portant principalement sur le SMR.
L’article dispose enfin que « lorsque cette réévaluation conclut à l’absence de pertinence du maintien de la prise en charge » de la spécialité, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale disposent d’un délai de six mois à compter de l’avis pour rendre publiques « les suites qu’ils entendent y donner ».
La formulation de cet article soulève plusieurs questions :
– la procédure de réévaluation prévue au premier alinéa du 1° du I se traduit‑elle par une réévaluation du SMR et de l’ASMR de la spécialité ou des spécialités concernées ?
– quelles conséquences l’avis de la HAS rendu à l’issue de la procédure de réévaluation annuelle prévue au deuxième alinéa du 1° du I emporte‑t‑elle ?
– les dispositions du dernier alinéa du 1° du I imposant aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de rendre publiques les suites qu’ils entendent donner à l’avis de la HAS se rapportent-elles à la première ou à la seconde réévaluation ?
– la compétence des ministres n’étant pas liée par l’avis de la HAS, quelles seraient les conséquences d’une dégradation du niveau de SMR de suffisant vers insuffisant sans radiation par décision ministérielle de la spécialité de la liste des spécialités remboursables prévue par l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ?
B. Réévaluer lE classement de médicaments au regard de leur obligation de prescription
Le II crée un nouvel article L. 5132-7-1 à la suite de l’article L. 5132-7 du code de la santé publique, qui confère au directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) le pouvoir de décision en matière de classement des plantes, substance ou préparations vénéneuses.
Aux termes de cet article, le directeur général de l’ANSM peut procéder à la réévaluation de l’inscription de médicaments, classes de médicaments, substances ou préparations sur l’une des listes (I et II) de médicaments à prescription obligatoire prévues à l’article L. 5132-6. Il agit de sa propre initiative ou à la demande des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Les titulaires des AMM concernés par cette réévaluation sont tenus de transmettre à l’ANSM les données nécessaires pour y procéder. La réévaluation doit prendre en compte l’état des données scientifiques disponibles et les conditions de prescription des médicaments et substances dans les États membres de l’Union européenne ou ceux partie à l’accord sur l’Espace économique européen.
À l’issue de cette réévaluation qui donne lieu à une décision (et non un avis), l’article instaure une possibilité pour l’ANSM d’autoriser certaines exemptions au principe de classement sur les listes I et II de médicaments soumis à prescription. Ces exemptions sont possibles pour les médicaments qui renferment des substances classées à des doses ou des concentrations très faibles ou qui sont limités à des durées de traitement très brèves. Les exemptions ainsi autorisées peuvent être limitées à certaines indications thérapeutiques, formes pharmaceutiques ou voies d’administration, à certaines compositions, doses concentrations maximales, quantités maximales délivrées ou encore durée maximale de traitement. L’objectif ainsi poursuivi est de permettre une appréciation plus fine de la nécessité d’une prescription au regard des conditions d’administration du traitement. Un même médicament pourrait ainsi être à la fois inscrit sur l’une des listes mentionnées à l’article L. 5132-6 et être dispensé sans prescription pour certaines indications seulement, certains conditionnements, certains dosages, un traitement d’une durée inférieure à une limite fixée par la décision de l’Agence...
Enfin, l’article précise que le directeur général de l’ANSM peut assortir sa décision d’exigences relatives à la notice, à l’étiquetage ou au conditionnement du médicament.
L’article ne précise pas la publicité qui est faite des décisions de l’ANSM, ce qui laisse ouverte la question de la mention éventuelle de ces dérogations sur les listes mentionnées à l’article L. 5132-6, et ne permet pas non plus de savoir quelles seront les modalités d’information des pharmaciens, des patients et le cas échéant des prescripteurs. La radiation d’une spécialité de l’une des listes des spécialités à prescription obligatoire, ou son exemption partielle, en l’espèce envisagée pour certaines formes, dosages, durées de traitements ou indications seulement, n’emporte pas en tant que telle de conséquences sur sa prise en charge, qui dépend de son inscription sur la liste des spécialités remboursables figurant à l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale.
Le rapporteur général estime que le dispositif actuel de l’article mériterait d’être clarifié, compte tenu de l’écart persistant entre l’objectif affiché qui est de renforcer l’accès aux médicaments innovants et l’effet juridique du dispositif qui consiste à favoriser une gestion plus dynamique de l’inscription au remboursement, de la tarification et du niveau de prise en charge des médicaments inscrits au remboursement dans le but de dégager des économies sur les dépenses de médicaments remboursés.
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Article 31
Assurer l’harmonisation et la convergence tarifaire
de l’activité de radiothérapie en ville et à l’hôpital
Le présent article reprend une disposition qui n’avait pu prospérer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Elle élargit à la radiothérapie libérale la bascule vers un financement au forfait initiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 s’agissant des hôpitaux publics et privés à but non lucratif, laquelle devrait enfin aboutir en 2027.
Les prises en charges étant similaires dans l’ensemble de ces structures, de même que les enjeux en termes de modernisation du financement, il apparaissait souhaitable que la réforme du financement voulue par le législateur s’y applique de manière homogène.
Le Gouvernement estime que cette extension de la réforme à la ville devrait permettre une économie annuelle de l’ordre de 37 millions d’euros grâce à une évolution des pratiques. Des économies supplémentaires pourraient s’y ajouter, en fonction du niveau de tarification des nouveaux forfaits.
I. Le droit existant
A. la radiothérapie, une activité essentielle caractérisée par un proGrès rapide
1. Une thérapie essentielle pour 60 % des malades de cancer
La radiothérapie consiste à utiliser des rayonnements pour détruire les cellules cancéreuses en bloquant leur capacité à se multiplier. Il s’agit d’une des modalités centrales de traitement du cancer : plus de la moitié des patients sont traités par radiothérapie à une étape de leur parcours de soins, que ce soit pour guérir la tumeur en détruisant la totalité des cellules cancéreuses (radiothérapie curative), pour en freiner l’évolution (radiothérapie palliative) ou pour en traiter les symptômes (radiothérapie symptomatique).
De nombreux cancers peuvent être traités par radiothérapie, tels que les cancers gynécologiques (utérus, col de l’utérus, vagin), uro-génitaux (vessie, prostate), du sein, de la sphère oto-rhino-laryngologique, des poumons, du cerveau, de la peau, ainsi que certains cancers digestifs et hématologiques. La plupart du temps, la radiothérapie est utilisée en association avec une chirurgie ou un traitement médicamenteux (chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, thérapie ciblée).
Les doses employées varient selon les organes, la technique employée et le type de tumeur dans la mesure où les cancers sont plus ou moins radiosensibles. Tout l’enjeu du traitement consiste à concentrer le plus possible l’irradiation sur la tumeur en minimisant la toxicité pour les tissus sains et les organes avoisinants. C’est pour cette raison que la radiothérapie a lieu en plusieurs séances, pour permettre aux tissus sains de récupérer entre chaque dose de rayons tout en maintenant une efficacité sur les cellules cancéreuses ().
L’atteinte des cellules saines par la radiothérapie est à l’origine d’effets secondaires avec fatigue, perte d’appétit, troubles sexuels, problèmes de fertilité, effets sur la peau, sur le sang, perte de cheveux, de salive, irritation des muqueuses, ou encore nausées. Ils sont précoces ou tardifs, voire laissent des séquelles dont la fréquence et l’ampleur diffèrent selon les personnes, les localisations et les traitements. Cependant, la survenue de ces effets secondaires décroît avec le développement de nouvelles techniques de plus en plus précises.
2. Des protocoles en pleine évolution sous l’effet d’un progrès technique intense
Le schéma standard de fractionnement d’une radiothérapie consiste à pratiquer une séance par jour sur quatre à cinq jours pendant plusieurs semaines. Cependant, de manière croissante, des modalités de traitement plus concentrées se déploient, permises par un progrès permanent dans les techniques d’irradiation. Ainsi, par exemple, de l’hypofractionnement, qui consiste à réduire le nombre des séances et la durée du traitement en augmentant les doses de rayonnement par séance, ou encore de l’hyperfractionnement, qui permet de délivrer plusieurs séances par jour tout en diminuant la durée totale du traitement.
L’hypofractionnement constitue aujourd’hui le nouveau standard international dans le traitement de nombreux cancers. Pour les cancers du sein et de la prostate après chirurgie en particulier, la norme passe souvent de plusieurs semaines de traitement, cinq à huit auparavant, à une ou deux semaines, pour une même efficacité thérapeutique.
Au-delà, de nouvelles techniques à l’effet encore plus radical sur les protocoles sont en train de voir le jour : la radiothérapie flash, qui délivre une irradiation à très haut débit pour concentrer la dose en une seule fois ; la radiothérapie adaptative, qui adapte le plan de traitement en cours de séance en fonction des évolutions de la tumeur ou de l’anatomie du patient, grâce à une captation d’images et des systèmes d’intelligence artificielle.
Ces innovations constituent une source de progrès importante à la fois pour la collectivité, car la concentration des séances libère du temps médical et paramédical tout en permettant des économies sur certains postes comme le transport sanitaire, et pour les patients, qui voient leur qualité de vie améliorée par la moindre durée du traitement, la diminution des allers-retours et la réduction de la toxicité des rayonnements résultant du meilleur ciblage de la tumeur.
B. des modalités de financement hétérogènes et obsolètes à l’origine de distorsions importantes
1. Des modalités de financement hétérogènes et obsolètes
Les règles de tarification de l’activité de radiothérapie diffèrent selon qu’elle est déployée en établissement, public ou privé à but non lucratif, ou en libéral, pour des prises en charge pourtant largement similaires.
Les premiers facturent à l’assurance maladie les séances de préparation ou d’irradiation selon des tarifs associés à des groupements homogènes de séjours, en vertu de règles de codage qui datent de 2010. Dans son rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale en 2021 (), la Cour des comptes avait relevé, en se fondant sur les travaux de l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, un différentiel de 75% entre le tarif en vigueur et celui qui serait conforme aux coûts, pour l’ensemble des groupements homogènes de radiothérapie.
Dans le secteur libéral, les structures facturent les séances à l’acte selon la classification commune des actes médicaux sur le fondement d’une nomenclature inchangée depuis 2004, sous réserve de l’ajout de suppléments. La Cour des comptes relevait que si la valorisation d’un même traitement était théoriquement plus faible en libéral qu’en établissement, en raison de ce manque d’actualisation, le montant par patient remboursé par l’assurance maladie était paradoxalement supérieur de 17 % en 2020, faisant apparaître « des méthodes de facturation discutables (..), les professionnels du secteur libéral [utilisant] les imprécisions de la nomenclature » pour se procurer un niveau de recettes supérieur.
Globalement, les dépenses remboursées de radiothérapie sont très dynamiques en raison d’une augmentation du nombre de patients traités mais aussi d’un accroissement sensible de la dépense moyenne par patient. Dans son rapport précité, la Cour des comptes soulignait qu’elles avaient crû de 8,9 % par an en moyenne entre 2015 et 2020 sur le périmètre des soins de ville. En 2020, elles atteignaient 1,5 milliard d’euros, dont environ 900 millions d’euros pour le secteur libéral.
En 2024, elles atteindraient 1,8 milliard d’euros d’après la direction générale de l’offre de soins. Cette même année, les honoraires hors dépassements des professionnels étaient estimés à 1,2 milliard d’euros () pour 526 radiothérapeutes libéraux, soit une moyenne hors dépassement de 2,3 millions d’euros par professionnel. Si ces montants élevés financent des charges et investissements significatifs, il convient de noter que les radiothérapeutes libéraux demeurent, de très loin, la spécialité médicale la mieux rémunérée avec des revenus moyens déclarés de 417 500 euros en 2021 (), contre 124 000 euros pour la moyenne des médecins libéraux.
2. …à l’origine de distorsions importantes
À l’hôpital comme en ville, les modalités actuelles de tarification des activités de radiothérapie semblent avoir eu des effets ambivalents. D’un côté, la « surtarification » décrite par la Cour des comptes favorise les investissements et le développement de nouvelles pratiques bénéfiques pour la collectivité et pour les patients. La Cour relevait d’ailleurs qu’« alors que le rapport Charges et produits de la Caisse nationale d’assurance maladie de 2016 évoquait le risque d’une insuffisante diffusion des avancées technologiques, il [apparaissait] que les centres de radiothérapie, quel que soit leur statut, [avaient] investi ces nouvelles techniques entre 2015 et 2020 ».
D’un autre côté, ces modalités qui valorisent, en ville comme à l’hôpital, la réalisation unitaire de séances et le recours à des doses importantes, peuvent désinciter les professionnels et les établissements à employer des modalités de traitement plus innovantes impliquant un nombre réduit de séances, donc une réduction du financement. Ainsi, bien que l’hypofractionnement soit reconnu comme le nouveau standard international pour le traitement du cancer du sein avec atteinte ganglionnaire, cette pratique peine à entrer dans le soin courant : à peine plus de la moitié des services auraient adopté ce schéma en France ().
Par ailleurs, si les différentes modalités de tarification entre la ville et l’hôpital n’ont pas eu un impact direct sur l’attractivité relative des centres en fonction de leur statut, le financement de la radiothérapie libérale a creusé un fossé aujourd’hui considérable entre les rémunérations des radiothérapeutes hospitaliers et libéraux, pouvant aller du simple au quintuple. Si la pratique répandue d’une activité libérale à l’hôpital atténue ce différentiel pour les radiothérapeutes praticiens hospitaliers, cette possibilité n’existe pas au sein des établissements privés à but non lucratif ainsi particulièrement pénalisés.
Il n’existe pas de données consolidées récentes permettant de connaître précisément la répartition de l’activité de radiothérapie entre les différentes structures selon leur statut. La Drees avait évalué la part d’activité des hôpitaux publics à 25% en 2020 (), contre 26% pour les établissements privés à but non lucratif (principalement les 20 centres de lutte contre le cancer – CLCC – qui portaient à eux seuls 20% de l’activité) et 49% pour le secteur libéral.
C. une réforme longtemps annoncée, dont la mise en œuvre est attendue
1. Longtemps annoncée, la bascule vers un financement au forfait a été engagée pour les établissements en loi de financement de la sécurité sociale pour 2024
Le constat d’une nécessaire réforme du financement de la radiothérapie n’est pas nouveau. Dès 2013, plusieurs expérimentations ont été conduites dans le but de rémunérer l’activité de radiothérapie au forfait, de façon à dissocier le financement du nombre de séances réalisées. Cette réforme dont la nécessité était périodiquement réaffirmée a cependant longtemps été repoussée devant la complexité du chantier et face aux réticences de certains acteurs, qui craignaient les effets notamment économiques du nouveau système.
C’est finalement avec la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 qu’a été posé le principe du financement au forfait du traitement du cancer par radiothérapie ([536]), avec une échéance au 1er janvier 2026, ramenée au 1er octobre 2025 en loi de financement de la sécurité sociale pour 2025 (). Figurant dans la section du code de la sécurité sociale relative aux établissements de santé (), cette disposition ne touche cependant que les tarifs de la radiothérapie exercée à l’hôpital public et dans les établissements privés à but non lucratif.
2. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a échoué à étendre ces modalités au secteur libéral
L’activité de radiothérapie libérale étant financée en vertu de son inscription à la classification commune des actes médicaux, la fixation de ses tarifs relève, à l’heure actuelle, de la négociation conventionnelle, conformément à l’article L. 162‑14‑1 du code de la sécurité sociale, notamment le 1° du I disposant que la convention médicale définit « les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels par les assurés sociaux ».
Il convient de noter que l’exclusion de la radiothérapie libérale dans la loi de financement pour 2024 semble avoir été un oubli de la part du législateur. En effet, lors des débats, la volonté de rapprocher les modalités de financement de la ville et de l’hôpital et de moderniser la nomenclature de la radiothérapie libérale avait été clairement exprimée.
Le Gouvernement a cherché à combler cette lacune dans le la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. L’article 24 du projet de loi initial insérait dans le code de la sécurité sociale un nouvel article disposant que l’activité de traitement du cancer par radiothérapie était, de manière dérogatoire par rapport aux autres prestations et actes prodigués en ville, prise en charge par l’assurance maladie sur la base de forfaits « déterminés en fonction de la nature de la prise en charge, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients » par voie d’arrêté ministériel.
Le Gouvernement prévoyait une entrée en vigueur différée de cette mesure au 1er janvier 2027, le temps que les nouveaux forfaits ayant vocation à s’appliquer en ville et à l’hôpital soient élaborés et tarifés. Il reconnaissait implicitement que la mise en application de la réforme dans les hôpitaux ne pourrait pas intervenir au 1er octobre 2025 comme prévu par le législateur. Il n’a pourtant pas jugé bon de demander au Parlement le report de ce délai, lequel continue ainsi théoriquement à s’appliquer – et n’a pas été respecté.
L’article 24 du projet de loi initial n’a cependant pas survécu à la navette parlementaire. Outre la réforme du financement de la radiothérapie, qui n’était pas critiquée dans son principe, il comportait plusieurs mesures controversées diminuant de manière unilatérale et indiscriminée les tarifs de certaines spécialités au motif qu’elles seraient excessivement rentables. Il a finalement été supprimé par l’Assemblée nationale en nouvelle lecture.
3. Une réforme aujourd’hui très attendue
À l’heure actuelle, la bascule vers un financement au forfait de la radiothérapie semble faire l’objet d’un consensus. Unicancer, qui fédère l’ensemble des centres de lutte contre le cancer, de même que les acteurs libéraux, l’appellent de leurs vœux, estimant qu’elle permettra de mieux accompagner l’évolution des pratiques et des technologies. Tous soulignent cependant que cette capacité dépendra du niveau de valorisation retenu pour ces forfaits, et rappellent la nécessité de préserver les équilibres économiques des centres de façon à poursuivre les investissements nécessaires.
II. le droit proposé
1. Sortir les tarifs de la radiothérapie libérale du champ conventionnel…
● Le I reprend quasiment à l’identique le dispositif proposé à l’article 24 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Il insère dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162‑5‑14‑3 qui prévoit des modalités spécifiques pour la prise en charge par l’assurance maladie des activités de traitement du cancer par radiothérapie en ville.
Ces activités seront financées par la voie de forfaits, dont le contenu et le tarif seront fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, et qui dépendront « de la nature de la prise en charge, des techniques utilisées et des caractéristiques des patients ». Ces modalités dérogeront ainsi à l’article L. 162‑14‑1 qui pose le principe de la fixation des tarifs des actes des professions de santé conventionnées par la voie de la négociation conventionnelle.
● Le II prévoit que l’Union nationale des caisses d’assurance maladie pourra exceptionnellement, d’ici au 1er mars 2027, procéder à l’inscription des actes forfaitaires susmentionnés à la classification commune des actes médicaux selon des modalités dérogatoires à celles prévues à l’article L. 162‑1‑7, qui impose de recueillir préalablement à toute inscription à la nomenclature l’avis de la commission de hiérarchisation des actes et prestations, constituée de médecins.
2. …pour permettre l’application de forfaits homogènes à l’hôpital et en ville dès 2027
Les nouvelles modalités de financement au forfait ont vocation à s’appliquer aux cabinets de radiothérapie libérale dès janvier 2027, de la même manière qu’elles sont théoriquement applicables aux hôpitaux publics et privés à but non lucratif depuis octobre 2025.
Le Gouvernement exprime en effet, dans l’exposé des motifs et au sein de l’annexe n° 9 au présent projet de loi, son intention d’appliquer conjointement les nouveaux forfaits en ville et à l’hôpital dès l’année 2027. Il souligne la nécessité de sortir les forfaits de radiothérapie du champ de la négociation conventionnelle précisément pour en permettre une application simultanée et harmonieuse, indépendamment des structures de prise en charge et conformément à la volonté exprimée par le législateur.
Il estime que cette forfaitisation du financement de la radiothérapie devrait permettre de « réduire de moitié la dynamique de dépenses » de ce secteur à partir de 2027, en incitant les professionnels à réduire le nombre et l’intensité des séances. Cela représenterait, d’après le chiffrage effectué à l’annexe n° 9, une économie annuelle de 37 millions d’euros sur le champ de la médecine de ville à partir de 2027, hors « potentiel effet tarifaire de cette mesure ». Lors de son audition, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a indiqué que l’économie intégrée en construction dans l’objectif de dépenses d’assurance maladie était en réalité de 100 millions d’euros en prenant en compte cet effet tarifaire. Autrement dit, le niveau auquel seront tarifés les forfaits devrait permettre des économies pour la sécurité sociale, indépendamment de l’évolution attendue des pratiques.
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Article 32
Sécuriser les modalités de facturation à l’assurance maladie
Cet article vise à simplifier les règles relatives à la facturation par les professionnels, organismes et établissements de santé portant sur l’ensemble des actes et prestations remboursables aux patients, que ceux-ci aient avancé les frais ou bénéficié du tiers payant. Il substitue à un corpus de règles hétérogènes définies par voie conventionnelle un cadre législatif unique précisé par voie réglementaire, reposant sur le principe de la facturation par voie électronique, et sanctionne les manquements à l’obligation de transmettre selon les modalités et délais définis par voie réglementaire par une obligation faite au contrevenant de rembourser tout ou partie des prestations servies à l’assuré sur le fondement du recouvrement de l’indû.
Il étend à partir du 1er janvier 2028 la liste des catégories professionnelles entrant dans le champ de l’obligation de transmettre les factures par voie électronique aux transporteurs sanitaires, aux prestataires de services à domicile, aux sociétés de téléconsultation, aux taxis conventionnés et aux psychologues conventionnés.
Il crée un agrément obligatoire des logiciels de facturation en santé prononcé par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) et conditionné au respect par les éditeurs de logiciels d’un cahier des charges permettant l’actualisation et la diffusion auprès de professionnels de santé utilisateurs des paramétrages garantissant la conformité des factures émises aux dernières règles en vigueur. L’agrément des logiciels permettant la production de documents de santé est également conditionné au versement par défaut desdits documents dans le dossier médical partagé du patient. Le retard de mise à jour et le non‑respect des conditions de l’agrément exposent l’éditeur de logiciel à une sanction financière ou au retrait de l’agrément.
Il ajoute une nouvelle condition à l’application du régime de garantie de paiement pour les professionnels appliquant le tiers payant, en imposant le respect des modalités et délais réglementaires de facturation à l’assurance maladie.
Les dispositions relatives à la généralisation de la facturation électronique entrent en vigueur à une date fixée par décret entre le 1er janvier 2028 et le 1er janvier 2029.
L’incidence budgétaire de la mesure est estimée à hauteur de 33 millions d’euros d’économies chaque année.
I. LA chaîne de facturation À l’assurance maladie se caractérise par des enjeux financiers considérables, un cadre législatif complexe et une fiabilitÉ perfectible
A. Le fonctionnement actuel de la facturation à l’assurance maladie expose les comptes sociaux à d’importants risques d’erreurs et de fraude
1. La facturation à l’assurance maladie : un processus au carrefour d’enjeux contradictoires de rapidité de traitement et de contrôle des flux
Le circuit de facturation de l’assurance maladie se distingue par le volume des opérations traitées et l’ampleur des masses financières qui y transitent. L’assurance maladie gère un volume exceptionnel de 1,7 milliard de feuilles de soins chaque année (). La facturation électronique représente désormais 95 % du volume total de feuilles de soins transmises par les professionnels de santé et les établissements de santé à l’assurance maladie (). La qualité du circuit de facturation est essentielle à la bonne exécution des dépenses de la branche maladie qui a versé 215,1 milliards d’euros de prestations légales en 2024 ().
La priorité initialement assignée aux circuits de facturation était d’assurer un traitement rapide des demandes et de garantir la célérité des flux financiers. Cette priorisation répondait à un double objectif d’inciter les professionnels de santé à pratiquer le tiers payant en leur garantissant qu’ils n’auraient pas de difficultés liées à un manque de trésorerie et d’éviter aux assurés de supporter un reste à charge de gestion, c’est-à-dire résultant uniquement de délais de traitement des demandes de remboursement par l’assurance maladie (). L’objectif de traitement rapide des demandes de prises en charge est atteint puisque l’assurance maladie verse les prestations de 90 % des feuilles de soins électroniques en moins de 4,4 jours ().
La rapidité de paiement des prestations facturées à l’assurance maladie résulte d’un parti pris assumé consistant à renoncer aux contrôles a priori au profit des seuls contrôles a posteriori qui expose singulièrement les comptes de la branche maladie à des erreurs, des versements indus et à la fraude. La Cour des comptes a estimé le taux d’incidence des erreurs résiduelles affectant le remboursement des frais de santé à 7,18 % des facturations représentant un potentiel d’erreurs de liquidation de l’ordre de 3,3 milliards d’euros en 2024 ().
Il faut ajouter à ces erreurs résiduelles de liquidation les indus détectés et mis en recouvrement par la branche maladie dont le montant total a atteint 10,3 milliards d’euros en 2023 (). La Cour des comptes estime en outre que les indus non détectés par les organismes sociaux représenteraient un préjudice caché qu’elle estime à 8,6 milliards d’euros () pour le seul régime général, dont 2,9 milliards d’euros au titre des frais de santé versés par la branche maladie ().
La fraude aux prestations, plus difficile à évaluer, s’ajoute au préjudice financier résultant des erreurs et indus. La Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) peine à chiffrer précisément l’ampleur du préjudice financier imputable à la fraude aux prestations, qu’elle estime entre 1,4 et 1,9 milliard d’euros par an, aux termes d’un premier cycle d’évaluation mené entre 2022 et 2024, fondé sur des données elles-mêmes anciennes remontant aux exercices 2018 et 2019 (). La Cour des comptes a extrapolé des conclusions de ce premier cycle d’évaluation une estimation des fraudes à l’assurance maladie dans leur ensemble qui serait comprise entre 3,8 et 4,5 milliards d’euros ().
Les contrôles diligentés par les caisses d’assurance maladie ont permis de recouvrer un montant global de 628 millions d’euros au titre des fraudes en 2024, se répartissant à hauteur de 365 millions d’euros de préjudice subi et détecté à l’issue du paiement (soit 58 %) () et de 263 millions d’euros de préjudice évité grâce aux contrôles en amont du versement (soit 42 %) (). L’effort de lutte contre la fraude s’est intensifié comme en atteste le niveau inédit de préjudice évité au titre de l’exercice 2025, qui a atteint 723 millions d’euros, ce qui représente une hausse de 15 % par rapport à l’année précédente ().
Le préjudice financier issu des fraudes est en grande majorité imputable aux professionnels de santé libéraux puisque 69 % des montants fraudés leur étaient attribués en 2024 (), proportion qui atteint 73,5 % en 2025 (). Selon l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’Inspection générale des finances (IGF), les fraudes commises par les assurés représentent 52 % des dossiers traités par l’assurance maladie mais seulement 17 % du préjudice financier () tandis que les fraudes commises par les professionnels de santé sont durablement majoritaires et en hausse tendancielle. En effet, les principales catégories d’offreurs de soins représentent 55 % des montants de fraude cumulés sur une période allant de l’année 2016 à l’année 2024 et leur poids dans le préjudice financier total a progressé de 30 points au cours de cette période, passant de 36 % à 55 % du montant total fraudé. Les infirmiers, pharmaciens et transporteurs sanitaires apparaissent comme les professions associées aux plus importantes détections de fraudes (). Les établissements de santé sont quant à eux responsables de 10,4 % du préjudice financier global en 2025 (et 13,5 % en 2024). Si l’on additionne les montants fraudés par les professionnels de santé de ville et par les établissements de santé, il apparaît que les offreurs de soins sont à l’origine de plus de 82 % du préjudice financier global contrôlé par l’assurance maladie au titre de la fraude à la facturation ().
Montant des fraudes détectées et stoppées entre 2016 et 2024
par catégorie de professionnels de santé
Source : Rapport de la mission IGF-Igas sur la lutte contre la fraude aux prestations et aux
facturations à l’assurance maladie, p. 14.
2. La coexistence de différents circuits de facturation conjuguée la garantie de paiement rapide fragilisent le contrôle avant mise en paiement.
Les professionnels de santé émettent leurs feuilles de soins électroniques selon trois circuits de facturation () caractérisés par des degrés d’authentification et des effets juridiques et financiers distincts.
● Le flux Sesam‑Vitale sécurisé représentait 72 % des transmissions en 2022 repose sur l’utilisation simultanée de la carte Vitale du patient et de la carte de professionnel de santé (dite CPS) du praticien. L’intérêt de ce mode de transmission sécurisé de la facturation est qu’il confère au professionnel de santé une garantie de paiement par l’assurance maladie, y compris si les droits de l’assuré rattachés à la carte Vitale ne sont pas à jour.
● Le flux Sesam sans Vitale représentait 13 % des factures adressées à l’assurance maladie en 2022. Ce mode de transmission des factures est dérogatoire ; il a été conçu pour permettre la télétransmission des actes réalisés à distance ou de certains actes spécifiques. C’est le mode de transmission des factures de biologie médicale, de téléconsultation et de location de matériel médical ; il est aussi utilisé pour la délivrance de contraceptif aux mineures. Bien que dérogatoire, ce flux est assimilé au flux principal par association de la carte Vitale et de la CPS et il confère au professionnel de santé effecteur la même garantie de paiement que le flux Sesam‑Vitale sécurisé.
● Le flux Sesam-Vitale dégradé représentait 15 % des facturations en 2022 et 16 % des facturations en 2024. Il est utilisé lorsque l’assuré ne peut présenter physiquement sa carte Vitale au moment du soin. Ce circuit impose l’établissement par le professionnel de santé d’une feuille de soins papier signée par le patient et adressée à l’issue du soin à l’assurance maladie par voie postale. Ce mode de facturation dérogatoire ne permet pas au professionnel de santé de bénéficier de la garantie de paiement.
Les circuits de facturation sont en cause dans les réserves de certification de la branche maladie formulées par la Cour des comptes au titre de l’exercice 2024. La Cour a relevé trois anomalies significatives et onze insuffisances d’éléments probants (). Le principal grief formulé par la Cour s’agissant du manque d’éléments probants découle du système informatique d’ordonnancement global explicite (OGE) qui a été instauré pour respecter les délais de paiement : ce système liquide automatiquement les flux télétransmis sans aucun contrôle informatique a priori portant notamment sur la conformité de la feuille de soins ou sur l’existence même d’une prescription (). L’absence de contrôle systématique des feuilles de soins avant la mise en paiement fragilise le circuit de facturation puisque selon les constats de la Cour 1,6 milliard d’euros de prestations remboursées par la branche maladie en 2024 étaient dépourvues de toute pièce justificative six mois après la facturation (). Cette situation s’explique parce que le système OGE conduit à traiter avec le même niveau de confiance les flux sécurisés Sesam-Vitale et les flux dégradés.
La garantie de paiement : principe et limites en cas de soupçon de fraude
La garantie de paiement trouve son fondement législatif à l’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale, instauré par l’article 83 de la loi n° 2016‑41 du 26 janvier 2016. Les modalités d’application de la garantie de paiement ont été précisées par le décret n° 2016‑1069 du 3 août 2016 relatif aux garanties et délais de paiement en cas de pratique du tiers payant.
La convention médicale signée le 25 août 2016 entre l’assurance maladie et les médecins libéraux([562]) précise ce principe dans ses articles 59 et 60.5.4.
L’article 59 dispose notamment que :
– la garantie de paiement au bénéficie du professionnel de santé s’applique sur la foi des informations inscrites dans la carte Vitale de l’assuré y compris dans le cas où celui‑ci n’a pas mis à jour ses droits ;
– que les rejets de paiement sont supprimés pour toute feuille de soins électronique réalisée au moyen d’une carte Vitale et ce, quels que soient les changements de situation du patient ;
– que les rejets de facture liés au parcours de soins sont supprimés ;
– que le paiement est garanti sous cinq jours en cas de facturation par feuille de soins électronique ;
– que le paiement d’une feuille de soins électronique transmise en mode sécurisé Vitale ou Sesam sans Vitale qui serait versé à l’issue d’un délai de sept jours ouvre droit au versement d’une indemnité au professionnel de santé ;
– les délais de paiement en feuille de soins électronique donnent lieu à un suivi au moyen d’une publication trimestrielle.
L’article 60.5.4 dispose notamment que l’assurance maladie met à disposition des professionnels de santé un service intégré au logiciel de facturation Sesam-Vitale permettant de connaître la situation à jour des droits d’un patient grâce à un accès direct aux bases des organismes d’assurance maladie.
Le principe comme les modalités d’application de la garantie de paiement, qui ont été conçus comme des moyens de protéger les créances des professionnels de santé dans un contexte d’incitation au déploiement du tiers payant, ont fait l’objet d’une révision récente dans le cadre spécifique de la lutte contre la fraude. L’article 78 de la loi n° 2026‑534 du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales a modifié les dispositions de l’article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale afin d’autoriser l’assurance maladie à déroger au délai normal de paiement pour mener des contrôles préalables en cas d’indices sérieux de fraude présentant un caractère de gravité suffisant pour un préjudice au moins égal à huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, en cas de dépôt de plainte par l’organisme de sécurité sociale, de déconventionnement du professionnel de santé, de sanction ou de condamnation pour fraude au cours des deux dernières années.
B. Le législateur a mis à profit l’essor des outils numériques pour fiabiliser les circuits de facturation, mais ce cadre rÉvèle aujourd’hui ses limites
1. Les apports de l’ordonnance du 12 mai 2021 en matière de sécurisation de l’identification numérique et d’exercice des droits sociaux
L’ordonnance du 12 mai 2021 relative à l’identification électronique des utilisateurs des services numériques en santé et des bénéficiaires de l’assurance maladie () répondait à la nécessité pour le Gouvernement de remédier à la vulnérabilité des échanges électroniques, de moderniser et d’unifier le socle des règles d’identification des professionnels et usagers du système de santé ().
L’ordonnance fondatrice de 2021 a structuré le cadre juridique applicable aux règles d’identification des professionnels et usagers du système de santé et à la sécurisation des règles de facturation associées à l’exercice de leurs droits au moyen des outils numériques.
Elle a notamment consacré dans le code de la santé publique la définition de service numérique en santé (L. 1470‑1) ; défini les conditions d’identification électronique matérielle ou immatérielle à ces services numériques en santé (L. 1470‑2) ; instauré le principe d’une mise à disposition des moyens électroniques d’identification aux professionnels des secteurs concernés par les ministères chargés de la santé et de la sécurité sociale (L. 1470‑3) ; posé le principe d’un enregistrement obligatoire des professionnels de santé au sein d’un répertoire sectoriel de référence des personnes physiques (RPPS) ou des personnes morales – aujourd’hui connu sous le nom de fichier Finess – ayant vocation à garantir l’exactitude des informations relatives à l’identité et à la qualité professionnelle lors de la facturation (L. 1470‑4) ; exigé des services numériques en santé de respecter des référentiels d’interopérabilité et de sécurité pour garantir l’échange, le partage ainsi que la sécurité et la confidentialité des informations (L. 1470‑5) et instauré une procédure d’évaluation et de certification de la conformité des services numériques en santé, dont dépend l’attribution de certains financements publics ou le prononcé de pénalités financières à l’encontre de l’éditeur de logiciel (L. 1470‑6).
L’ordonnance a en outre modifié les dispositions des articles L. 161‑31 et L. 161‑33 du code de la sécurité sociale, relatifs aux règles d’identification électronique de l’assuré et du professionnel de santé, afin de substituer à la notion de carte électronique la notion plus large de moyen d’identification électronique. Ces dispositions ont permis le déploiement de l’expérimentation de la carte Vitale dématérialisée au moyen de l’application carte Vitale, qui était en cours d’expérimentation au moment du dépôt du projet de loi de ratification de l’ordonnance ().
2. Les limites du cadre actuel tenant aux conditions de mise en œuvre du tiers payant, aux pratiques professionnelles, à l’inadaptation des délais et outils de facturation ont été mises en lumière récemment dans un rapport des inspections générales des affaires sociales et des finances ()
● La condition légale de présentation de la carte Vitale pour bénéficier du tiers payant n’est pas respectée
En droit, l’article L. 161‑36‑4 du code de la sécurité sociale réserve le bénéfice du tiers payant aux assurés qui présentent au professionnel de santé leur moyen d’identification électronique : la carte Vitale. Comme précisé supra, la garantie de paiement (en sept jours) s’applique aux feuilles de soins électroniques émises en flux Sesam-Vitale sécurisé qui suppose le rapprochement simultané de la carte Vitale physique ou immatérielle et de la carte du professionnel de santé (CPS) pour l’émission de la facture.
En dépit de cette obligation légale, le traitement des factures selon le système d’ordonnancement global explicite (OGE) conduit, comme cela a été montré précédemment, à un traitement identique des flux de facturation quel que soit leur degré de sécurisation.
La facturation en flux dégradé, qui devait rester exceptionnelle et restreinte aux situations qui le justifient (), est aujourd’hui significative dans la mesure où elle représente 16 % des flux de facturation et a de surcroît augmenté de 4,5 points entre 2019 et 2024. Selon le rapport précité, la facturation en flux dégradé est privilégiée par certaines catégories de professionnels de santé tels les infirmiers, les fournisseurs de matériel médical et les kinésithérapeutes qui travaillent au domicile des patients et facturent à l’issue de la journée de travail. L’augmentation des flux de facturation dégradés est donc liée à un mode d’organisation du travail et à des pratiques professionnelles où de mauvaises habitudes de facturation s’installent.
L’article 78 de la loi du 25 juin 2026 relative à la lutte contre les fraudes sociales et fiscales a renforcé le cadre législatif d’application du tiers payant en modifiant les dispositions de l’article L. 161‑36‑3 du code de la sécurité sociale qui dispose désormais que « lorsque le professionnel de santé ou le centre de santé applique le tiers payant, le paiement de la part prise en charge par l’assurance maladie est garanti s’il utilise le moyen d’identification électronique de l’assuré [...] Ce décret définit également les cas dans lesquels le paiement peut être garanti au professionnel ou au centre de santé qui est amené à pratiquer exceptionnellement le tiers payant au vu d’autres justificatifs de droits. »
Répartition des flux de facturation par catégories
de professionnels de santé
Source : Rapport de la mission IGF-Igas sur la lutte contre la fraude aux prestations et aux facturations à l’assurance maladie, p. 33.
● Les délais dont disposent les professionnels pour facturer à l’assurance maladie ne sont plus adaptés
Le cadre juridique relatif aux délais de facturation à l’assurance maladie par les professionnels de santé est complexe et incomplet, conduisant à octroyer des délais de facturation peu compatibles avec les enjeux de rapidité de traitement et de sécurisation des opérations. L’article R. 161-47 du code de la sécurité sociale impose aux professionnels de santé d’envoyer les feuilles de soins à la caisse primaire d’assurance maladie (Cpam) de l’assuré ayant bénéficié des soins dans un délai maximal de huit jours en cas d’application du tiers payant (la feuille de soins est alors adressée au format électronique) et sous trois jours si l’assuré a avancé les frais de santé.
Pourtant, un éventuel retard dans la transmission par le professionnel de santé ne fait l’objet d’aucune sanction et la jurisprudence de la Cour de cassation a aligné le délai de prescription des factures adressées par les professionnels à l’assurance maladie sur celui applicable aux assurés, qui est prévu par l’article L. 332-1 du code de la sécurité sociale ; ce délai est particulièrement long puisqu’il s’établit à deux ans et un trimestre. Les factures adressées tardivement, parfois après le décès du patient bénéficiaire des soins tiennent en échec la possibilité pour les Cpam de contrôler si les soins ont réellement été accordés.
● Les outils numériques actuellement disponibles sont inadaptés à l’objectif de sécurisation des flux de facturation. La sécurisation de la chaîne de facturation suppose la sécurisation de chacune de ses composantes. Les outils numériques permettent d’envisager de concilier les exigences de célérité de traitement et de perfectionnement des contrôles (meilleur ciblage, augmentation du volume de contrôles, contrôles menés plus en amont de la chaîne), mais le bilan de leur déploiement est en demi-teinte. Les principaux projets numériques relatifs à la facturation ne tiennent pas – encore – leurs promesses :
– la prescription dématérialisée connaît un important retard de déploiement : alors que la prescription numérique a été généralisée pour l’ensemble des professions de santé à compter du 31 décembre 2024 (), seuls 30 % des prescriptions étaient dématérialisées en 2023. La Cour des comptes déplore que ce retard de déploiement empêche l’instauration de contrôles des irrégularités avant la mise en paiement, notamment la détection des fausses ordonnances ;
– l’application carte Vitale (apCv) est loin d’être généralisée. L’application devait permettre de pallier les lacunes de la carte physique, qui impose un appel systématique des droits ouverts de l’assuré titulaire de la carte au moyen du téléservice ADRi. Le déploiement de l’application carte Vitale qui dispense de cette étape devait permettre de simplifier la facturation par les professionnels de santé en flux Sesam-Vitale sécurisé. Son déploiement se heurte toutefois à des contraintes de déploiement auprès des professionnels de santé. Au 13 janvier 2023, seuls 18,7 % des professionnels de santé, toutes catégories confondues, bénéficiaient d’un logiciel compatible avec l’application carte Vitale () ;
– les logiciels de facturation ne sont pas nécessairement à jour des dernières évolutions réglementaires. La diffusion des nouveaux cahiers des charges Sesam-Vitale est freinée par la politique commerciale des éditeurs de logiciels, dont les mises à jour sont payantes, ce qui retarde la mise en œuvre des avenants réglementaires (). Les logiciels ne présentent pas tous les fonctionnalités qui permettraient d’éviter des facturations erronées ou des fraudes. À titre d’exemple, l’absence d’horodatage des feuilles de soins électroniques rend impossible le contrôle automatisé des anomalies conduisant à des surfacturations (majoration pour heures de nuit, de dimanche, ou encore le cumul d’actes incompatibles réalisés dans la même heure) () ; le paramétrage de certains logiciels conduit à un recours abusif au flux dégradé par une coche automatiquement apposée à la rubrique « impossibilité de signer » sur la feuille de soins en l’absence de carte Vitale, ce qui incite les professionnels à avoir recours au mode dégradé et ne permet pas de s’assurer de la présence du patient () ;
– les logiciels de facturation ne permettent pas d’effectuer des contrôles embarqués dans le système d’information. Contrairement aux logiciels utilisés par les organismes d’assurances complémentaires ou par les caisses de la Mutualité sociale agricole (MSA), les logiciels métiers agréés par l’assurance maladie obligatoire ne disposent pas de compteurs automatiques leur permettant de bloquer avant transmission, les factures dépassant les plafonds réglementaires (au-delà d’un nombre d’actes quotidiens pour un professionnel ou d’un nombre de renouvellements de dispositifs médicaux pour un assuré) (). Les logiciels de l’assurance maladie obligatoire ne permettent pas non plus de systématiser le contrôle des pièces justificatives associées à la facture parce que la fonctionnalité n’est pas rendue obligatoire par les éditeurs de logiciels. Le téléservice Scor (pour « Scannisation des ordonnances ») permet de joindre l’ordonnance dématérialisée à la feuille de soins électronique. Alors que la Cour des comptes estime que l’assurance maladie liquide et rembourse plus de 1,6 milliard d’euros de factures sans justificatif, il est probable qu’un paramétrage consistant à rendre obligatoire la jonction de l’ordonnance à la feuille de soins constituerait un important gisement d’économie au regard des masses financières concernées.
Le projet Meteore : fiabiliser la chaîne de facturation par le déploiement
de contrôles embarqués avant la mise en paiement ()
La Cnam a engagé en 2021 le projet informatique Meteore pour moteur d’évaluation et de traçabilité des événements d’ordonnancement global pour les réseaux. Ce projet, engagé en partenariat avec la MSA (qui développe un logiciel comparable appelé @Tom), vise à refondre l’architecture de liquidation nationale (Iris) en y intégrant un moteur de tarification et de contrôle capable d’exécuter environ 1 400 règles de vérification automatisées.
Ce projet rend possible le développement à grande échelle de contrôles de facturation a priori, selon la logique « un rejet vaut mieux qu’un indû ».
Le logiciel Meteore vérifie intégralement la régularité des droits, l’absence de double paiement, le respect des conditions de délivrance (délais, nombre de renouvellements) et l’application stricte des taux de prise en charge, ce qui évite les exonérations de ticket modérateur indues, notamment pour les assurés en affection de longue durée (ALD) pour des soins sans lien avec l’ALD.
D’abord déployé pour la facturation dans les officines, le logiciel l’a été dans soixante caisses d’assurance maladie en 2024 avant sa généralisation, initialement prévue pour 2025 (). La Cour des comptes et les inspections générales jugent que l’horizon de déploiement à l’ensemble des professions de santé, qui a été réévalué à 2030, est trop tardif.
L’IGF et l’Igas préconisent un renforcement significatif des moyens humains et informatiques alloués à la Cnam pour permettre un déploiement plus rapide aux flux de facturation émis par l’ensemble des professionnels de santé.
II. le Droit Proposé : Sécuriser la chaîne de facturation par un rapprochement entre la prescription et son exÉcution
L’article 32 vise à renforcer la fiabilité de la chaîne de facturation à l’assurance maladie par une homogénéisation des règles relatives à la transmission des factures à l’assurance maladie, une responsabilité renforcée des professionnels de santé et des éditeurs de logiciels et un encadrement de la garantie de paiement.
A. Sécuriser la facturation par une gÉnÉralisation de la facturation Électronique par les professionnels de santé et un agrément des outils numériques
1. L’unification des règles de transmission des factures sous format électronique à l’assurance maladie est assortie d’une responsabilisation accrue des professionnels
L’article procède à une refonte des dispositions législatives du code de la sécurité sociale relatives à la transmission électronique par les professionnels de santé à l’assurance maladie, des informations portant sur les actes et prestations remboursables qui figurent aux articles L. 161-33 et L. 161-34 du code de la sécurité sociale.
Le 1° de l’article modifie les dispositions du troisième alinéa de l’article L. 161-33, relatives au régime de sanction applicable au professionnel de santé en cas de défaut de transmission électronique des documents nécessaires à la constatation des soins ou d’une incapacité de travail à la caisse d’assurance maladie de l’assuré bénéficiaire dans les délais prescrits et ajoute un nouvel alinéa.
La rédaction proposée supprime la mention « en cas de facturation électronique » pour consacrer la facturation électronique comme le principe, l’envoi de feuilles de soins étant désormais l’exception, et instaure une distinction entre la situation prévue par le troisième alinéa, dans laquelle l’assuré fait l’avance de frais, et la situation d’application du tiers payant par le professionnel au nouveau quatrième alinéa, distinction qui n’existe pas dans l’état actuel du droit.
S’agissant du cas où l’assuré fait l’avance de frais, prévue par le a du 1°, le troisième alinéa de l’article précise les conditions de mise en œuvre de la sanction du professionnel ou de l’organisme dispensant les actes ou prestations remboursables qui serait responsable d’un défaut de transmission des justificatifs nécessaires au remboursement et qui expose celui-ci à devoir rembourser à l’assurance maladie tout ou partie des prestations versées à l’assuré, sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales. Aux termes des modifications, le professionnel, l’organisme ou l’établissement encourt le risque de devoir restituer tout ou partie des prestations servies à l’assuré non seulement s’il est responsable d’un défaut de transmission des justificatifs à la caisse du bénéficiaire ou d’une transmission hors des délais prévus au premier alinéa, mais également s’il n’a pas respecté les conditions de transmission prévues (ainsi que les délais) au premier alinéa, qui sont définis par décret en Conseil d’État. Le 1° propose de préciser que les modalités de recouvrement répondent aux conditions posées par l’article L. 133-4, qui sont relatives au recouvrement des indus.
Le b du 1° propose d’ajouter un nouvel alinéa à la suite du troisième alinéa de l’article L. 161-33, relatif aux situations dans lesquelles le professionnel, l’organisme ou l’établissement applique le tiers payant qui réplique le dispositif prévu au troisième alinéa.
Le 2° de l’article modifie les dispositions de l’article L. 161-34, relatif aux règles de transmission électronique des données de santé et qui consacre le principe suivant lequel ce sont les conventions nationales, accords nationaux et contrats (ou dispositions applicables en l’absence de convention, de contrat ou d’accord) qui précisent pour chaque profession ou établissement, les modalités de transmission par voie électronique des documents nécessaires au remboursement et à la prise en charge et des sanctions à défaut de respect de ces modalités. Il résulte des modifications proposées que les conventions nationales ne comporteront plus de dispositions spécifiques (et catégorielles) relatives aux modalités de facturation électronique mais qu’elles préciseront le régime de sanctions conventionnelles applicables en cas de manquement aux modalités de transmission par voie électronique résultant des dispositions de l’article L. 161-33. À défaut, ces sanctions seront arrêtées par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Le 3° modifie les dispositions du I de l’article L. 161-35 aux termes duquel les professionnels de santé relevant des conventions de professions libérales avec l’assurance maladie () et les centres de santé sont tenus d’assurer la transmission électronique des documents de prise en charge des actes et prestations servies par l’assurance maladie et de prescrire les arrêts de travail de manière dématérialisée.
Le 3° étend la liste des professionnels concernés par l’obligation de transmission électronique des documents de prise en charge prévue par le premier alinéa de l’article pour y inclure les transporteurs sanitaires, les prestataires de services et distributeurs de matériels, les sociétés de téléconsultation, les entreprises de taxis conventionnés avec l’assurance maladie et les psychologues conventionnés avec l’assurance maladie dans le cadre du dispositif Mon soutien psy.
2. La certification des logiciels de facturation est conditionnée par la juste application des règles de facturation sous peine de sanctions
Compte tenu de la généralisation de la facturation électronique à l’ensemble des professionnels, organismes et établissements, le 4° de l’article renforce les obligations pesant sur les éditeurs de logiciels de facturation électronique afin de garantir que le paramétrage technique de ces logiciels renforcera la sécurisation de la chaîne de facturation.
À cet effet, le 4° crée un nouvel article L. 161-35-2 à la suite de l’article L. 161-35-1. Ce nouvel article :
– crée un agrément par le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (Uncam) des logiciels des professionnels de santé assurant la facturation des produits et prestations pris en charge par l’assurance maladie, sur la base d’un cahier des charges établi par celui-ci et selon une procédure définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;
– oblige les éditeurs de logiciels à faire évoluer dans les délais impartis les logiciels déployés auprès des professionnels de santé de manière à garantir la conformité des outils de facturation avec le cahier des charges défini par le directeur général de l’Uncam, qui portera en pratique sur le respect des règles de prise en charge ;
– conditionne la certification des logiciels permettant la production de documents de santé au versement par défaut des documents au sein du dossier médical partagé ;
– permet au directeur général de l’Uncam de sanctionner le retard de mise à jour d’un logiciel agréé ou le non-respect des éléments de l’agrément (en dehors des situations d’impossibilité technique) par le prononcé à l’encontre de l’entreprise éditrice d’une pénalité financière ou par le retrait de l’agrément du logiciel concerné, après avoir mis en demeure l’entreprise et recueilli ses observations. Le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité du manquement et le cas échéant du nombre de réitérations constatées sans pouvoir excéder 1 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France au cours du dernier exercice clos et plafonné à 1 million d’euros pour les entreprises, à 1 000 euros pour les personnes physiques et 10 000 euros pour les personnes morales.
B. Conditionner la garantie de paiement au respect des modalités et délais de facturation à l’assurance maladie
Le 5° de l’article modifie les dispositions de l’article L. 161-36-3, relatif à la garantie de paiement au professionnel de santé appliquant le tiers payant.
Le a et le b du 5° complètent les dispositions du premier alinéa de l’article, relatif aux conditions requises pour la mise en œuvre de la garantie de paiement qui sont l’utilisation du moyen d’identification électronique de l’assuré (la carte Vitale ou l’application carte Vitale) et l’absence d’inscription de ce dernier sur la liste d’opposition, par l’ajout d’une nouvelle condition relative au respect par le professionnel des modalités et délais de transmission prévus au premier alinéa de l’article L. 161-33 précité.
Le 6° crée un nouvel article L. 161-36-3-1 à la suite de l’article L. 161‑36‑3, qui vise à encadrer à un an le délai de prescription de l’action des professionnels de santé pour le paiement en tiers payant des prestations de l’assurance maladie, afin d’éviter les difficultés posées par l’application par défaut des délais de droit commun applicables aux assurés qui conduisent à des erreurs, au versement d’indus et potentiellement des fraudes.
Le 1° de l’article L. 161-36-3-1 précise que le point de départ du délai de prescription est la date de réalisation des actes effectués ou des prestations servies.
Le 2° tempère ce principe en faisant courir le délai de prescription à compter de la date de réalisation ou de délivrance du dernier acte ou de la dernière prestation servie dans le cas d’une série d’actes ou de prestations rapprochés et relevant d’un même traitement. L’article dont la création est proposée dispose que les délais dans lesquels se prescrit l’action des professionnels pour le paiement en tiers payant des prestations d’assurance maladie sont fixés par voie réglementaire.
Le dernier alinéa de l’article accorde une possibilité de prolonger ce délai dans la limite d’une année supplémentaire en cas de force majeure, c’est‑à‑dire dans le cas où le professionnel fait face à un événement l’empêchant d’accomplir de manière durable ses obligations de transmission.
L’encadrement du délai de prescription dans un délai d’un an et les dispositions du 4° relatives à l’agrément des logiciels sont applicables dans les modalités de droit commun à compter du lendemain de la publication de la loi. A contrario, le II de l’article prévoit que les dispositions figurant du 1° au 3° et au 5° du I, c’est-à-dire toutes celles relatives à la généralisation de l’obligation de facturer par voie électronique et aux répercussions sur le bénéfice de la garantie de paiement, entreront en vigueur à une date fixée par décret et comprise entre le 1er janvier 2028 et le 1er janvier 2029.
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Article 33
Suppression de l’Agence nationale du développement professionnel continu
et convergence des dispositifs de développement professionnel continu
et de la certification périodique
Cet article supprime l’Agence nationale du développement professionnel continu dont il transfère les missions, compétences, droits et obligations à la Haute Autorité de santé, d’une part, et à la Caisse des dépôts et consignations, d’autre part.
Il intègre également de multiples modifications dans l’organisation financière et interne de ces deux organismes.
De façon complémentaire, l’article supprime l’obligation de formation au titre du développement professionnel continu pour les professions soumises à la certification périodique. Il aligne les durées qui encadrent la mise en œuvre des différents parcours de formation des professionnels (accréditation, certification, développement professionnel continu).
I. Le droit existant : l’Agence nationale du développement professionnel continu est un rÉgulateur inefficace des dispositifs de formation continue
A. LE DÉVELOPPPEMENT PROFESSIONNEL CONTINU, une obligation lÉgale et dÉontologique largement contournÉe
1. Le développement professionnel continu, un dispositif peu lisible et mal contrôlé créé en 2009
● L’évolution rapide des connaissances médicales et le caractère singulier des métiers exercés par les professionnels de santé ont amené le législateur à créer un dispositif de formation continue différent de celui des autres professions.
Conçue à l’origine comme une obligation déontologique, l’exigence d’une formation régulière des professionnels de santé a été inscrite dans le droit à partir de 1996 et la création de la « formation médicale continue » (). Opposable au praticien, elle impliquait que chaque professionnel justifie du suivi de formations labellisées par la puissance publique ().
La loi n° 2009‑879 du 21 juillet 2009 a précisé ce cadre en regroupant les dispositifs de formation continue applicables aux professionnels de santé au sein d’un même instrument, le « développement professionnel continu » ().
Celui‑ci a pour objet « le maintien et l’actualisation des connaissances » des professionnels ainsi que « l’amélioration » de leur pratique (). Il constitue, depuis 2016, une obligation triennale. Chaque professionnel doit justifier de « son engagement dans une démarche de développement professionnel continu comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques » ().
Les professions de santé concernées par l’obligation de souscrire
à une démarche de développement professionnel continu
À la différence de la plupart des pays industrialisés la formation continue des professionnels de santé dépasse, en France, le seul champ de la médecine (1).
Elle concerne, en l’état du droit, plus de 28 professions parmi lesquelles toutes les professions constituées en ordre : les infirmiers, les médecins, les masseurs-kinésithérapeutes, les pharmaciens (2), les chirurgiens‑dentistes, les sages‑femmes, les pédicures podologues.
D’autres professions dites « non ordonnées » sont également soumises à l’obligation de formation continue à l’instar des aides‑soignants, des auxiliaires de puériculture, des préparateurs en pharmacie, des techniciens de laboratoire, des manipulateurs d’électroradiologie (3).
Au total, près de 2 millions de professionnels entrent formellement dans le champ de l’obligation de formation au titre du développement professionnel continu.
(1) Inspection générale des affaires sociales, « Évaluation de l’Agence nationale du développement professionnel continu », mai 2023, tome 1, p. 31.
(2) Dont biologistes.
(3) Pour le détail des professions concernées par le présent article, voir l’annexe 2 du rapport de l’inspection générale des affaires sociales relatif à l’évaluation de l’Agence nationale du développement professionnel continu.
● D’un point de vue opérationnel, chaque professionnel qui souhaite satisfaire à son obligation de formation peut choisir le parcours de formation proposé par son conseil national professionnel de rattachement (), ou entrer dans une démarche dite « libre » ().
Le contenu des formations réalisées dans le cadre de ces parcours est encadré par la Haute Autorité de santé qui élabore différents recueils (« méthodes ») à cet effet (). À la date de rédaction du présent rapport, la Haute Autorité de santé avait publié dix-neuf méthodes portant sur les trois champs de formation du développement professionnel continu soit l’évaluation et l’amélioration des pratiques, la gestion des risques ou plus largement la formation des professionnels ().
En complément des répertoires publiés par la Haute Autorité de santé, des orientations pluriannuelles prioritaires sont définies par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale et du ministre de la défense, ce dernier ayant compétence pour les professionnels du service de santé des armées ().
La finalité des orientations prioritaires réside dans l’identification des besoins premiers de formation des professionnels et ce notamment afin de garantir leur cohérence vis-à-vis de la « politique nationale de santé » et des engagements pris dans le cadre du « dialogue conventionnel » ().
● S’agissant de la démarche recommandée par le conseil national professionnel, le suivi des différentes actions du parcours suffit à assurer le respect de l’obligation légale ().
Les modalitÉs de validation du développement professionnel continu
par les professionnels de santÉ
Source : Cour des comptes, « La formation continue des médecins – exercices 2019‑2023 », communication à la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en application de l’article L.O. 132‑3‑1 du code des juridictions financières, septembre 2024, p. 18.
En revanche, pour la démarche dite « libre », le professionnel de santé doit justifier de la réalisation de deux actions de formation permettant de valider deux modules parmi les catégories définies dans la loi, dont au moins une répond aux orientations prioritaires fixées par les pouvoirs publics ().
Une spécificité existe enfin pour certaines professions caractérisées par des pratiques professionnelles plus risquées (chirurgie, anesthésie‑réanimation, médecine intensive) pour lesquelles la validation d’une démarche d’accréditation constitue, dans le même temps, une validation de l’obligation de développement professionnel continu (). En moyenne, 8 000 médecins sont concernés par les procédures d’accréditation.
● Le contrôle du respect par les professionnels de leur engagement dans une démarche de développement professionnel continu est du ressort de leurs instances ordinales de rattachement.
Dans l’hypothèse où ils seraient salariés, leurs employeurs peuvent également diligenter des contrôles de même que l’Agence nationale du développement professionnel continu qui est tenue d’établir, quelle que soit la modalité d’exercice du professionnel (libérale, salariée), « un plan national annuel de contrôle » ().
Depuis 2020 et le déploiement effectif du système d’information créé par le décret du 8 juillet 2016 (« Mon DPC »), « chaque professionnel de santé » voit mis à sa disposition un document de « traçabilité électronique » répertoriant ses actions et toutes les informations nécessaires à son identification ().
Conçu afin d’améliorer le contrôle du respect de l’obligation, ce système d’information demeure marqué par un certain « émiettement » fragilisant, de fait, la qualité des données extraites et des contrôles opérés par les instances ordinales et l’Agence nationale du développement professionnel continu ().
● En définitive l’obligation légale de formation continue des professionnels est peu respectée. Pour les seuls médecins, les données transmises par l’Agence au Conseil national de l’ordre permettent d’établir des informations fiables pour à peine plus du tiers de la profession (36,4 %). Il est estimé que seuls 14,4 % des médecins auraient validé leur obligation de formation (). Tous métiers confondus, l’inspection générale des affaires sociales indiquait, au mois de décembre 2024, que 22 % des professionnels relevant du champ de compétence de l’Agence avaient respecté leur obligation pour le triennal 2020‑2022 ().
La mise en œuvre de l’obligation de développement professionnel continu est donc, dans la majorité des cas, très lacunaire.
2. La certification périodique crée une superposition manifeste des dispositifs avec l’obligation de développement professionnel continu
● Instaurée par l’ordonnance n° 2021‑961 du 19 juillet 2021 (), la certification périodique est un dispositif « d’entretien et de validation régulière des compétences et connaissances des professionnels de santé » (). Inspirée de dispositions analogues à celles applicables dans les pays anglo‑saxons (« recertification », « revalidation »), elle ne donne pas lieu en France à une évaluation des pairs comme au Royaume-Uni ou au Canada ().
En tant qu’elle vise à garantir « le maintien des compétences », la « qualité des pratiques professionnelles » et « l’actualisation » du niveau des connaissances (), la certification périodique revêt un caractère obligatoire pour toutes les professions de santé constituées en ordre ().
À la différence de l’obligation de développement professionnel continu qui s’applique sur une base triennale, le processus de certification est étalé sur une période de six ans.
La qualité scientifique des formations proposées aux professionnels est garantie par la Haute Autorité de santé qui propose la « méthode d’élaboration des référentiels de certification périodique » dont le contenu est ensuite arrêté par le ministre chargé de la santé « après avis du Conseil national de la certification » ().
Dans certaines conditions, la Haute Autorité de santé peut également être saisie d’une demande d’avis par le ministre chargé de la santé concernant l’élaboration spécifique d’un référentiel ().
Le contrôle du respect de l’obligation de certification périodique est opéré par les ordres professionnels qui, à la différence du cadre applicable pour le contrôle de l’obligation de développement professionnel continu, peuvent engager une « procédure disciplinaire » en cas de manquement à l’obligation de formation ().
La montée en puissance de la certification périodique :
un processus marqué par certaines lenteurs
En application de l’article L4022‑2 du code de la santé publique, la certification périodique est une obligation pour tous les professionnels de santé relevant d’un ordre. Depuis la publication de l’arrêté du 26 février 2026 relatif aux référentiels de certification périodique des professions de santé relevant d’un ordre professionnel, 53 professions et spécialités ont vu leur référentiel de certification périodique publié (1).
Néanmoins le parcours de publication des référentiels a pu donner lieu à des confusions, certains conseils nationaux professionnels allant jusqu’à publier des référentiels en l’absence d’accord du ministre chargé de la santé. Le décret n° 2024‑258 du 22 mars 2024 a néanmoins précisé le cadre juridique applicable à la certification périodique de même que la périodicité dans laquelle celle-ci devait s’inscrire.
En l’état du droit les premiers contrôles devraient donc débuter à partir de 2029.
(1) Arrêté du 26 février 2026 relatif aux références de certification périodique des professions de santé relevant d’un ordre professionnel.
● La certification périodique et le développement professionnel continu présentent un objet identique de renforcement et d’actualisation des connaissances des professionnels de santé. De ce fait, une harmonisation des dispositifs semble indispensable afin de prévenir des risques de confusion. Cette possibilité est d’autant plus probable que les modules de formation obligatoires des deux dispositifs ne se superposent pas parfaitement.
Ainsi, « parmi les quatre blocs qui constituent la nouvelle obligation de certification, deux » seulement « reprennent ceux du développement professionnel continu » (). Dans le cas d’un maintien des deux dispositifs, il est donc possible qu’un professionnel valide son obligation de formation au titre du développement professionnel et soit, dans le même temps, sanctionné car il n’aurait pu obtenir sa certification périodique faute de validation des blocs de formation spécifiques à ce parcours (« relations avec les patients » et « santé du professionnel »). Le caractère superflu de l’obligation de développement professionnel continu pour les professions soumises à certification est donc manifeste. Ce constat est d’ailleurs ancien : dès 2019, le Conseil d’État avait indiqué que la création d’un mécanisme de certification périodique avait « vocation à se substituer au développement professionnel continu des compétences » ().
B. une agence nationale du dÉveloppement professionnel continu qui cumule difficultÉs organisationnelles, financiÈres et DE GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
1. Une gestion inefficace des dispositifs de formation dans un contexte de désengagement des administrations de tutelle
● En application de l’article L. 4021‑6 du code de la santé publique, l’Agence nationale du développement professionnel continu, groupement d’intérêt public constitué par l’État et l’assurance maladie, s’est vu confier par le législateur le « pilotage » et la « gestion », notamment financière, du développement professionnel continu. Dans ce cadre, elle est donc chargée, en amont, de contrôler le contenu de l’offre de formation et, en aval, d’assurer le respect par les professionnels de leurs obligations.
Au titre de la régulation de l’offre (), l’Agence soumet à une procédure d’enregistrement les différents organismes. Concrètement chaque organisme dépose, au moyen d’un formulaire électronique, un dossier ayant vocation à présenter « la validité du contenu scientifique des actions » envisagées, les « qualifications » des personnels de l’organisme ainsi que leurs liens d’intérêts ().
Cette procédure a été jugée inefficace par les différents rapports d’inspection au motif que les « critères administratifs » utilisés tendaient à favoriser les offres standardisées des structures commerciales de formation, indépendamment de leur adaptation aux besoins exprimés par les professionnels.
Par comparaison, près des deux‑tiers des dossiers présentés par des universités, soit les organismes de formation les plus en contact avec la réalité de la pratique des professionnels, font l’objet d’un refus ().
● Les difficultés de gestion tiennent au primat d’une régulation budgétaire inadaptée aux enjeux de formation des professions de santé.
En ce sens, la mission de l’Inspection générale des affaires sociales relative à « l’avenir de l’Agence nationale du développement professionnel continu » indiquait que, dans un contexte de gestion à « enveloppe fermée », celle‑ci privilégiait un contingentement de la demande au moyen des orientations prioritaires et une régulation de l’offre par une procédure d’enregistrement particulièrement « lourde » ().
Favorisée par un désengagement de la tutelle, matérialisé par l’absence de signature d’un nouveau contrat d’objectifs et de performance depuis 2020, cette situation a fragilisé le rôle stratégique de l’Agence, comme en témoigne « le poids significatif » des fonctions supports dans ses effectifs ().
2. Un financement de la formation professionnelle continue fragmenté
● En raison du caractère « historiquement rattaché au système conventionnel » du financement de la formation continue des professionnels de santé, l’Agence ne finance que les formations bénéficiant à des professionnels libéraux conventionnés. De ce fait, seules 10 des 28 professions couvertes par l’obligation peuvent bénéficier de ses crédits ().
Si l’on ajoute les médecins salariés des établissements de santé et médico-sociaux, dont certaines formations peuvent être cofinancées, à peine un quart des professionnels soumis à l’obligation de développement professionnel continu, soit environ 550 000 personnes, peuvent donc voir leurs formations prises en charge sur le budget de l’Agence ().
Un élément intéressant sur lequel le rapporteur général souhaiterait insister tient au fait, tout à fait étrange, que les professionnels libéraux remplaçants ne voient pas prises en charge leurs formations au titre du développement professionnel continu, car ils n’entrent pas dans le champ de l’article R. 4021‑22 du code de la santé publique ().
● De fait, l’Agence n’est pas le seul organisme intervenant au titre du financement de la formation professionnelle continue des professions médicales et paramédicales. Elle ne représente d’ailleurs qu’une fraction du budget total alloué au financement de la formation professionnelle continue.
Pour mémoire, la dotation versée à l’Agence au titre du sixième sous-objectif de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie est fixée annuellement en loi de financement de la sécurité sociale (). Pour l’année 2026, elle s’établissait à 215,87 millions d’euros soit un niveau supérieur au prévisionnel établi dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion pour la période 2024‑2027 ().
À cette dotation vient s’ajouter un financement fléché du fonds de soutien aux actions conventionnelles qui représentait, en 2026, 225 millions d’euros ().
● Toutefois, en cumulant les financements ouverts par tous les organismes financeurs, le montant des dépenses de formation des médecins libéraux s’établissait à 140 millions d’euros en 2023 d’après la Cour des comptes ().
Plus largement, l’Inspection générale des affaires sociales estimait les dépenses de formation des professionnels entrant dans le champ de la certification, soit 1,16 million de professionnels, à hauteur de 555 millions d’euros par an « hors frais de structure et hors compte personnel de formation » ().
Ce montant est amené à croître dans des proportions significatives. Le surcoût envisagé par la Cour du fait du déploiement de la certification périodique est estimé, en hypothèse basse, à 1,5 milliard d’euros sur six ans.
3. Des orientations prioritaires inadaptées aux besoins des professionnels
● Un défaut supplémentaire identifié par les différents rapports d’inspection tient à la place prépondérante qu’occupent les orientations dites « prioritaires » dans l’action de l’Agence nationale du développement professionnel continu.
En décembre 2024, l’Inspection générale des affaires sociales a relevé que l’Agence avait placé les « orientations prioritaires au centre de ses démarches » au point de financer exclusivement « les actions s’y conformant » (). Cependant, les besoins de formation exprimés par les professionnels et les orientations fixées par le ministère ne coïncident que très rarement, comme en témoigne le faible nombre de professionnels inscrits à des actions entrant dans les orientations prioritaires.
Ainsi pour les 260 orientations prioritaires fixées pour le triennal 2020‑2023, 82 n’ont suscité l’adhésion d’aucun professionnel et 109 ont mobilisé, en moyenne, entre 1 et 500 professionnels pour un public total de 550 000 personnes (). Les comparaisons internationales semblent d’ailleurs aller dans le sens d’une suppression de ces orientations. En effet, la fixation des besoins de formation des professionnels de santé est généralement le fait des « professionnels eux-mêmes » () et non des instances de régulation.
II. LE DROIT PROPOSÉ : Une suppression de l’Agence au profit d’un renforcement de la Haute Autorité de Santé et de la caisse des dépôts et consignations
A. Un transfert conjoint des compÉtences, moyens et obligations de l’Agence À la haute autoritÉ de santÉ et À la caisse des dÉpôts et consignations
1. Le transfert du volet scientifique du développement professionnel continu à la Haute Autorité de santé
● Par souci de cohérence avec le contenu des missions historiques de la Haute Autorité de santé, il est projeté de lui transférer les missions aujourd’hui assurées par l’Agence nationale du développement professionnel continu relatives « au pilotage scientifique, à l’élaboration des orientations prioritaires et à la garantie de la qualité des dispositifs de formation continue » ().
Le 4° du I assure ce transfert en confiant spécifiquement à la Haute Autorité de santé le soin d’assurer le pilotage scientifique du développement professionnel continu. À cette fin, il lui est permis d’exercer le contrôle « de la qualité scientifique et pédagogique des actions de développement professionnel continu ». Conjointement avec la Caisse des dépôts et consignations, elle assure le « conventionnement des organismes de formation » et « concourt à leur évaluation ainsi qu’à leur contrôle », pour toutes les matières relevant de son domaine de compétence ().
Le 1° et le 2° du II opèrent des coordinations aux articles L. 161‑37 et L. 161‑41 du code de la sécurité sociale afin de tenir compte de cet élargissement des missions de la Haute Autorité de santé, d’une part, et de l’organisation interne de l’Agence, d’autre part.
● Le 10° du I précise les conditions de ce transfert en instituant une commission spécialisée au sein de la Haute Autorité de santé chargée d’élaborer les référentiels encadrant les formations réalisées au titre du développement professionnel continu et de la certification périodique.
Cette commission, dont la composition et les règles de fonctionnement seront fixées par voie réglementaire aura également la charge de « veiller à la prévention des conflits d’intérêts dans les travaux menés en matière de développement professionnel continu et de certification périodique » ().
Le 8° du I abroge donc la section 2 du chapitre II du titre II du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique qui définit la composition et les compétences du Conseil national de la certification périodique.
● Enfin, le 3° du II précise les conditions financières du transfert de compétences. Pour cela, il distingue au sein de la dotation versée par les régimes obligatoires d’assurance maladie à la Haute Autorité de santé une troisième composante dédiée « au financement des missions de la Haute Autorité de santé en matière de développement professionnel continu et de certification périodique » ().
Votre rapporteur général s’interroge toutefois sur le budget alloué à la Haute Autorité de santé pour ces nouvelles missions, l’article 41 du présent projet de loi de financement augmentant très légèrement le montant qui lui est versé. S’il observe également l’inscription au même article d’une dotation spécifique au « financement des missions relatives au développement professionnel continu des professionnels » il sera vigilant quant aux modalités de transfert de ces crédits en gestion.
2. Une gestion administrative et financière du développement professionnel continu confiée à la Caisse des dépôts et consignations
● Le b) du 4° du I et le 5° du même I déterminent les conditions du transfert des missions relatives à la gestion administrative et financière du développement professionnel continu et de la certification périodique.
Le dispositif prévoit que la Caisse des dépôts et consignations assure, en propre, « le financement des actions, le contrôle administratif et financier du dispositif, la gestion du service dématérialisé et du traitement automatisé de données nécessaire à sa mise en œuvre » (). Conjointement avec la Haute Autorité de santé, elle est également chargée du « conventionnement des organismes de formation ».
S’agissant du pilotage stratégique de la politique relative au développement professionnel continu des professionnels de santé, le 5° du I prévoit que l’État et la Caisse des dépôts et consignations concluront une « convention pluriannuelle d’objectifs et de performance » détaillant les objectifs et l’affectation des ressources destinées à financer les formations dans le cadre du développement professionnel continu.
Plus généralement, le d) du 4° du I prévoit qu’un décret en Conseil d’État précise notamment « les modalités de coordination entre la Haute Autorité de santé et la Caisse des dépôts et consignations pour l’exercice » des missions que leur confie la loi.
B. Une rÉforme encore plus profonde du dispositif de formation continue
1. Une suppression de l’obligation du développement professionnel continu pour les professions ordonnées
● Le 1° du I acte le caractère redondant du parcours de développement professionnel continu pour les professionnels déjà soumis à l’obligation de certification périodique. Il supprime, par conséquent, l’obligation faite aux professionnels relevant d’un ordre professionnel d’accomplir un parcours du dispositif de formation continue.
De façon subsidiaire, il aligne la durée applicable du parcours de développement professionnel continu, aujourd’hui fixée à trois ans, sur celle qui encadre la certification périodique, soit six ans. Le 11° du I opère une évolution similaire en alignant la durée du parcours d’accréditation, soit quatre ans, sur celle de la certification périodique.
Les 2° et 3° du I opèrent respectivement une coordination concernant les missions des conseils nationaux professionnels, d’une part, et les modalités de contrôle de l’obligation du développement professionnel continu applicable aux professions non ordonnées, d’autre part.
2. Un décalage de la mise en œuvre de l’obligation de certification périodique
● Le deuxième alinéa du VII prévoit de décaler la mise en œuvre des contrôles relatifs à l’obligation de certification périodique afin de tenir compte du retard pris en la matière dans la publication des textes réglementaires.
Pour mémoire, l’article L.4022‑2 du code de la santé publique prévoyait que les professionnels de santé devaient suivre un parcours de certification dans un délai de six ans courant à compter de leur date d’inscription à un ordre professionnel ().
Toutefois, l’article 3 de l’ordonnance n° 2021-961 du 19 juillet 2021 relative à la certification périodique de certains professionnels de santé dérogeait à ce délai pour les personnes en exercice au 1er janvier 2023 en le portant à neuf ans. L’application conjuguée de ces dispositions aurait amené à débuter les contrôles au cours de l’année 2029.
En application du deuxième alinéa du VII, le Gouvernement propose de déroger une nouvelle fois au calendrier de mise en œuvre de la réforme en prévoyant que les professionnels « en exercice au 1er janvier 2026 » et soumis à l’obligation de certification puissent s’y conformer au plus tard le 1er janvier 2032.
C. L’incidence financiÈre d’une rÉforme de l’ANDPC
● Les données contenues dans l’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale permettent d’estimer le potentiel d’économies lié à la suppression de l’agence entre 1,5 et 3 millions d’euros ().
Ce chiffrage se fonde essentiellement sur l’hypothèse d’une suppression des fonctions support (direction des ressources humaines, finances, achat, communication institutionnelle, coûts liés à la maintenance des systèmes d’information) nécessaires au fonctionnement de cet opérateur autonome et qui représentent entre 15 et 30 % des dépenses engagées par l’ANDPC.
D. Des DISPOSITIONS TRANSITOIRES PERMETTANT D’ASSURER une mise en œuvre sans encombre de la rÉforme
1. Un transfert de plein droit des personnels biens, droits et obligations de l’Agence nationale du développement professionnel continu vers la Haute Autorité de santé et la Caisse des dépôts et consignations
● Le III assure un transfert des « biens, droits et obligations, créances et dettes de l’Agence nationale du développement professionnel continu » à la Haute Autorité de santé et à la Caisse des dépôts et consignations. De fait, les « contrats et conventions conclus » dans ce champ et en cours de validité à la date d’entrée en vigueur sont également transférés aux deux organismes.
Le IV assure un transfert identique pour les personnels relevant de l’Agence qui sont « respectivement » confiés à la Haute Autorité de santé et à la Caisse des dépôts et consignations selon la nature de leur mission.
Le V prévoit enfin que les organismes de formation « conservent le bénéfice de leur enregistrement ou de leur évaluation » pour la durée restant à courir.
L’exigence de continuité du service qui résulte de ces dispositions implique également, à la date d’entrée en vigueur, que les « procédures d’enregistrement, d’évaluation et de contrôle en cours » soient poursuivies.
● Enfin, le VI prévoit que les « systèmes d’information » utilisés par l’Agence soient transférés à la Caisse des dépôts et consignations dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.
2. Une entrée en vigueur fixée au 31 décembre 2027
● Afin de garantir le caractère opérationnel de ces changements, le VII assure une entrée en vigueur différée du dispositif au plus tard le 31 décembre 2027.
E. La position du rapporteur gÉnÉral : UNe rÉforme nÉcessaire qui pourrait Être amÉliorÉe au cours de la discussion parlementaire
● Le rapporteur général se félicite de l’inscription dans le projet de loi de cette mesure de simplification administrative qu’il a longtemps appelée de ses vœux.
Il constate également que le Gouvernement a fait le choix de retenir une part substantielle des dispositifs inscrits dans la proposition de loi n° 2951 qu’il a déposée avec une partie de ses collègues du groupe de la Droite Républicaine ().
● Toutefois, il souhaite relever quelques aspects qui pourraient faire l’objet d’améliorations au cours de la navette parlementaire.
En premier lieu, le maintien d’une obligation de formation au titre du développement professionnel continu pour les professions non ordonnées ne lui apparaît ni souhaitable au regard des besoins des professionnels, ni pertinent du point de vue du bon usage des deniers publics. En effet, les professionnels en question peuvent d’ores et déjà bénéficier de formations dans le cadre des dispositifs de droit commun auxquels ils sont, pour partie, éligibles.
En outre, les consultations d’associations représentatives de professions non ordonnées ont mis en évidence le caractère inadéquat de l’offre de formation. Pour ne citer qu’un seul exemple, les manipulateurs en électroradiologie ne peuvent, en l’état du catalogue de formation, bénéficier de parcours leur permettant d’améliorer leurs connaissances des pratiques de radioprotection, alors même qu’ils sont exposés quotidiennement aux radiations.
● Par conséquent, le rapporteur estime nécessaire d’amender cet article afin d’étendre la suppression de l’obligation de formation au titre du développement professionnel continu aux professions non ordonnées.
Dans le même esprit, il proposera un amendement destiné à supprimer la pratique de la fixation des orientations prioritaires dont il rappelle qu’elle constitue une spécificité française en matière de formation des professionnels.
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Chapitre IV
Pérenniser le système de retraites et le rendre plus équitable
Article 34
Forfaitiser et harmoniser la majoration de pension pour enfants
I. Le droit existant
A. Un dispositif historique à visée nataliste existant dans la plupart des régimes de retraite
● La majoration de pension pour les parents de trois enfants ou plus, instituée dès la création du régime général par l’article 68 de l’ordonnance n° 45‑2454 du 19 octobre 1945, compte parmi les dispositifs de solidarité historiques du système de retraite français. Il répond originellement à une logique nataliste de redistribution horizontale au bénéfice des familles nombreuses et de compensation des charges de famille en permettant aux parents de trois enfants ou plus d’obtenir des droits supplémentaires à la retraite.
La pertinence du dispositif est toutefois remise en question aujourd’hui compte tenu de son caractère antiredistributif, notamment entre les hommes et les femmes, et de ses effets limités sur les comportements de fécondité ().
● Codifiée à l’article L. 351-12 du code de la sécurité sociale au bénéfice des assurés titulaires d’une pension de vieillesse de base au régime général – hors retraite complémentaire () –, la majoration de pension est accordée indifféremment aux hommes et aux femmes ayant eu un nombre minimum d’enfants et quel que soit le niveau de pension. Conformément à l’article R. 351-30 du même code, cette majoration de pension pour enfants est applicable lorsque le bénéficiaire a eu au moins trois enfants ; elle est égale à 10 % du montant de la pension et due à la date d’entrée en jouissance de la pension si, à cette date, les conditions d’attribution sont remplies.
Depuis la loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 portant réforme des retraites, à compter du 1er septembre 2023, sur décision du juge pénal, l’assuré peut être privé du bénéfice de la majoration lorsqu’il a été privé de l’exercice de l’autorité parentale ou s’est vu retirer cette autorité à la suite d’une condamnation pénale pour certains crimes ou délits commis à l’encontre de l’un de ses enfants.
La majoration de pension définie à l’article L. 351-12 s’applique également aux pensions de réversion versées au conjoint survivant en application du troisième alinéa de l’article L. 353-1, aux minima de pensions prévus à l’article L. 351-10 et aux pensions de veuf ou de veuve invalide conformément à l’article L. 357-10.
● Pour les fonctionnaires civils et militaires, l’article L. 18 du code des pensions civiles et militaires de retraite prévoit également le bénéfice d’une majoration de pension aux assurés ayant élevé au moins trois enfants dans les conditions suivantes :
– ouvrent droit à la majoration les enfants ayant été élevés pendant au moins neuf ans, soit avant leur seizième anniversaire, soit avant l’âge où ils ont cessé d’être à charge, quelle que soit la nature du lien de filiation ;
– son taux est fixé à 10 % du montant de la pension pour les trois premiers enfants et à 5 % par enfant au-delà du troisième ;
– enfin, le bénéfice de la majoration de pension est plafonné ; le montant de la pension majorée ne pouvant excéder le montant du dernier traitement indiciaire ou de la solde pris en compte pour le calcul de la pension.
● La majoration de pension existe dans tous les régimes à l’exception de quelques régimes complémentaires (indépendants, professions libérales, exploitants agricoles) et du régime additionnel de la fonction publique (). La loi n° 2023-270 du 14 avril 2023 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 en a notamment étendu le bénéfice au régime de base des professions libérales à compter du 1er septembre 2023 (). Les modalités de calcul de la majoration de pension pour enfants peuvent varier d’un régime à l’autre :
– si la quasi-totalité des régimes prévoient une majoration de 10 % du montant de pension de l’assuré au troisième enfant, les régimes de la fonction publique et certains régimes spéciaux – à l’exception du régime des mines et de la retraite additionnelle de la fonction publique (RAFP) – octroient une majoration supplémentaire par enfant au-delà du troisième enfant dont le taux varie entre 4,5 et 5 % (voir supra) ;
– si la pension majorée est plafonnée dans la fonction publique en application du V de l’article L. 18 précité, de manière à ne pas conduire au versement d’une pension supérieure au dernier traitement, d’autres régimes comme l’Ircantec et l’Agirc-Arrco encadrent seulement le montant de la majoration en fixant un taux maximum (30 % à l’Ircantec) ou un plafond forfaitaire (fixé à 2 367,48 euros au 1er novembre 2025) ;
– le régime Agirc-Arrco prévoit spécifiquement une majoration de pension temporaire de 5 % pour l’assuré, à la date d’effet de sa retraite, ayant à sa charge un ou plusieurs enfants (non cumulable avec la majoration de pension pour trois enfants ou plus).
Règles applicables aux majorations de pensions pour enfants
selon les régimes de retraite
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Régime
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Montant
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Plafonnement
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Régime de base général, alignés et agricoles
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Majoration de 10 % pour trois enfants ou plus
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Aucun
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Régime de base des professions libérales
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Majoration de 10 % pour trois enfants ou plus (depuis 2023)
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Régime de la fonction publique et autres régimes spéciaux
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Majoration de 10 % pour trois enfants et 5 % par enfant supplémentaire
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Traitement indiciaire ou solde
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Agirc-Arrco
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Majoration de 10 % pour trois enfants ou plus (depuis 2019)
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2 367,48 euros bruts par an au 1er novembre 2025
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Ircantec
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Majoration de 10 % pour trois enfants ou plus
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Taux maximum de 30 %
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Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
B. Un dispositif peu redistributif qui contribue à la reproduction des inégalités de pensions entre les pères et les mères
● Avec un coût estimé sur l’ensemble des régimes de retraite de base et complémentaires obligatoires à 9,7 milliards d’euros en 2024, la majoration de pension pour enfants (MPE) constitue le dispositif le plus important en termes de masse financière devant les majorations de durée d’assurance (MDA) – 9,6 milliards d’euros – et l’assurance vieillesse des parents au foyer (AVPF) – 4,4 milliards d’euros (). Les montants versés au titre des majorations de pension s’inscrivent en légère hausse (+ 0,7 milliard d’euros entre 2012 et 2024) ; leur dynamisme étant toutefois atténué par le recul progressif de la proportion des familles de trois enfants ou plus ().
Au régime général, au 31 décembre 2024, 5,6 millions de retraités de droit direct et/ou de droit dérivé bénéficiaient d’une majoration de pension pour enfants de 10 %, soit 36,4 % des retraités. Les hommes (34,8 %) et les femmes (36,9 %) en bénéficiaient dans des proportions équivalentes pour un montant mensuel moyen de 79 euros ().
● Plusieurs travaux menés récemment ont contribué à questionner la pertinence du dispositif, notamment ses effets sur la réduction des écarts de pension entre les hommes et les femmes pour partie liés aux effets différenciés de la parentalité sur les carrières professionnelles. D’après l’étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) publiée en mars 2023, si la proportion de bénéficiaires de majorations de pensions de l’ensemble des régimes de retraite est à peu près équivalente entre les hommes (40,8 %) et les femmes (38,9 %), en 2020 :
– près de 62 % des montants versés bénéficiaient à des hommes contre 38 % à des femmes ;
– la majoration représentait en moyenne 77 euros par mois pour les femmes contre 136 euros pour les hommes ;
– les 10 % des hommes retraités les plus aisés bénéficiaient de 2,2 milliards d’euros au titre de la MPE, sur un total de 8,4 milliards d’euros en 2020, soit 26 % de l’ensemble des sommes versées.
La Drees concluait à ce titre que « la majoration de pension pour enfants ne contribue pas à la redistribution entre assurés selon leur niveau de pension et ne concourt pas à réduire les écarts de pension entre sexes : elle reproduit globalement les disparités de pension. » ()
masses de prestations annuelles versées au titre de la majoration de pension pour enfants selon le centième de pension et le sexe en 2020
Champ : Retraités titulaires d’une pension de droit direct au 31 décembre 2020.
Source : Les dossiers de la Drees n° 128, mars 2025. D’après les données de l’Échantillon interrégimes de retraités (EIR) de 2020.
Le caractère antiredistributif de la MPE apparaît particulièrement significatif parmi les déciles de pensions les plus élevées : en 2020, les 1 % des retraités les plus aisés avaient reçu environ 569 millions d’euros au titre de la majoration de pension pour enfants dont 546 millions d’euros pour les hommes et 22 millions d’euros pour les femmes.
● À ce titre, le bénéfice de la majoration de pension pour trois enfants diffère sensiblement des autres droits familiaux. Alors que la majoration de durée d’assurance et l’AVPF contribuent davantage à la revalorisation des pensions des mères et des bénéficiaires des pensions les plus modestes (voir encadré), le caractère proportionnel de la majoration ayant pour conséquence d’augmenter mécaniquement son montant avec le niveau de pension, elle bénéficie davantage aux pensionnés les plus aisés et aux hommes dont les pensions sont en moyenne plus élevées.
Effets des dispositifs de solidarité et notamment des droits familiaux de retraite sur la réduction des écarts de pensions entre les hommes et les femmes
Les dispositifs de solidarité et, en premier lieu, les droits familiaux de retraite, permettent de compenser une partie des écarts de pensions observés entre les hommes et les femmes résultant des inégalités de carrière professionnelle. En prenant en compte l’ensemble des droits directs de retraite (hors pensions de réversion), d’après l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), en 2023, les femmes perçoivent en moyenne une pension de retraite de 1 278 euros, soit 35,4 % de moins que les hommes (1 979 euros) ().
En 2020, d’après les travaux de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), les droits familiaux de retraite constituent 12,4 % des pensions de droit direct des femmes, contre 3,2 % de celles des hommes. Les femmes bénéficiaient de 73 % des masses de droits familiaux. À l’exception notable des majorations de pension pour trois enfants ou plus, qui bénéficient à 62 % aux hommes, les autres dispositifs sont presque exclusivement au seul bénéfice des femmes. Les femmes bénéficient notamment quasi exclusivement des majorations de durée d’assurance (MDA) accordées au titre de la naissance et de l’éducation des enfants (4 % du montant total de leurs pensions) et de l’AVPF. De plus, leur niveau de pension étant plus faible, elles bénéficient également davantage des minimums de pension (5,5 % contre 1 % pour les hommes) ().
Répartition des masses versées au titre des droits familiaux selon le genre en 2020 (en %)
Source : COR (2025). Champ : ensemble des retraités de droit direct au 31 décembre 2020, hors minimum vieillesse.
● Sur la base des simulations réalisées par la Drees, la revue de dépenses de l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l’Inspection générale des finances (IGF) publiée à l’été 2026 () recommandait de forfaitiser la majoration de pension à hauteur de 125 euros par mois de manière à en « supprimer le caractère antiredistributif et réduire les inégalités entre les hommes et les femmes » pour un gain estimé à 1,1 milliard d’euros à horizon de dix ans avec une montée en charge de 0,1 milliard d’euros par an. Cette recommandation intègre le champ des régimes complémentaires.
D’après les simulations réalisées par la Drees sur les pensions à 68 ans de la génération née en 1979, l’effet d’une forfaitisation à 125 euros par mois serait quasiment neutre pour 73 % des hommes et 75,3 % des femmes. La baisse moyenne de pension des mères serait moindre que celle des hommes ; ce qui contribuerait à une réduction des écarts de pension. Les hommes et femmes de la génération 1979 du premier quintile de pension verraient leur montant de pension augmenter respectivement de 5,7 % et de 4,7 %. À l’inverse, les hommes et les femmes du dernier quintile de pension auraient un montant de pension réduit respectivement de 1,9 % et 1,3 % (voir graphique).
effets d’une forfaitisation de la majoration de pension pour enfants à 125 euros sur le montant de pension moyen en 2027 des femmes et des hommes retraités nés en 1979
Source : Revue de dépenses de l’Igas-IGF (2026), d’après les travaux de la Drees.
II. le Dispositif proposé
● Le présent article vise à instaurer, pour l’ensemble des pensions de retraite de base prenant effet à compter du 1er juillet 2027, une majoration forfaitaire de pension au bénéfice des personnes ayant élevé au moins trois enfants ou plus, en remplacement de la majoration de pension de 10 % actuellement en vigueur.
Il ne modifie en revanche pas les règles applicables aux retraites complémentaires – notamment le régime Agirc-Arrco – qui pourront conserver une majoration de pension proportionnelle, à l’exception toutefois des régimes dits « intégrés », et notamment le régime de retraite des fonctionnaires de l’État, pour lesquels il est prévu une majoration forfaitaire « complémentaire » dont le montant, fixé par décret en Conseil d’État, pourra varier en fonction du nombre d’enfants ().
● Le III modifie les dispositions relatives aux majorations de pension pour enfants au sein du code de la sécurité sociale de manière à prévoir une majoration non plus proportionnelle mais forfaitaire applicable à l’ensemble des pensions de base légales.
Au sein du titre VII du livre I relatif à la « coordination entre les régimes », le 1° insère un nouvel article L. 173-1-6 ouvrant droit à une majoration de pension « d’un montant forfaitaire » au bénéfice de tout assuré ayant eu ou élevé un nombre minimum d’enfants. Il prévoit que :
– son montant soit fixé par décret et revalorisé dans les mêmes conditions que celles prévues à l’article L. 161-23-1 pour les pensions de vieillesse de base du régime général et du régime agricole ;
– les conditions d’ouverture de droit, les modalités de calcul et de versement de ladite majoration soient également précisées par voie réglementaire.
Le II, ainsi que les 2°, 4° à 6° du III procèdent à un renvoi à ce nouvel article de manière à étendre la majoration forfaitaire aux pensions de retraite de base (article L. 351-12 ()), aux pensions de veuf et de veuve invalide (articles L. 342‑4 et L. 357-10) et aux pensions de réversion (articles L. 353-1 et L. 353-3) versées aux assurés du régime général, ainsi qu’aux pensions de retraite des non-salariés des professions agricoles ().
● Les I et IV étendent le dispositif de majoration forfaitaire aux régimes de retraite des fonctionnaires de l’État d’une part, et des marins d’autre part, en y ajoutant un forfait complémentaire prenant en compte le nombre d’enfants.
Le I modifie l’article L. 18 du code des pensions civiles et militaires de manière à ouvrir aux fonctionnaires civils et militaires ayant eu ou élevé un nombre minimum d’enfants le droit à la même majoration forfaitaire de pension que celle prévue à l’article L. 173-1-6 du code de la sécurité sociale pour les assurés du régime général. S’y ajoute de manière spécifique une majoration forfaitaire « complémentaire », codifiée au sein d’un nouvel article L. 18 bis, dont le montant varie en fonction du nombre d’enfants, et dont les conditions d’ouverture de droit, ainsi que les modalités de calcul seront déterminées par décret en Conseil d’État.
Au sein d’un nouvel article L. 18 ter, sont énoncées deux règles limitatives, reprenant les dispositions des actuels V et VI de l’article L. 18 : d’une part, le plafonnement du montant de la pension majorée en application des articles L. 18 et L. 18 bis au montant du traitement ou de la solde du bénéficiaire de la pension ; et d’autre part, l’exclusion du bénéfice de ces majorations, sur décision du juge pénal, des titulaires privés de l’exercice de l’autorité parentale.
À l’article L. 16 relatif aux conditions de revalorisation des pensions des fonctionnaires et militaires, il est précisé que les montants des majorations forfaitaires de pension pour enfants prévus aux articles L. 18 et L. 18 bis sont fixés par décret et revalorisés dans les mêmes conditions que celles prévues pour les pensions de vieillesse de base ().
Enfin, les 1° et 5° à 8° opèrent les coordinations juridiques nécessaires en conséquence de la réécriture de l’article L. 18 et de l’ajout de l’article L. 18 bis, à droit constant. Les dispositions modifiées concernent les articles L. 12 relatifs aux bonifications de pension, L. 24 relatifs aux conditions de liquidation des pensions, L. 30 relatifs au plafonnement du montant des prestations accordées au fonctionnaire invalide, L. 38 relatifs aux pensions de réversion, et L. 89 relatifs aux règles de cumul d’accessoires de pension.
Le IV modifie les articles L. 5552-20 et L. 5552-22 du code des transports de manière à ouvrir aux assurés du régime de retraite des marins un droit à la même majoration forfaitaire de pension que celle prévue à l’article L. 173-1-6 du code de la sécurité sociale pour le régime général. De la même manière que pour les fonctionnaires de l’État, il est prévu un complément forfaitaire au titre de la retraite complémentaire dont le montant varie en fonction du nombre d’enfants et dont les conditions d’ouverture de droit ainsi que les modalités de calcul seront déterminées par un décret en Conseil d’État.
● Enfin, les V et VI prévoient une application différée des dispositions du présent article aux pensions prenant effet à compter du 1er juillet 2027, tous régimes confondus.
● L’annexe 9 du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale indique que le montant de la majoration forfaitaire attribuée au titre de droits propres sera fixé par décret de manière à assurer la neutralité financière de la réforme pour l’ensemble des régimes de retraite de base. Ce montant pourrait être compris entre 105 euros et 110 euros par mois pour une carrière complète permettant une liquidation à taux plein. Un mécanisme de proratisation dont les modalités seraient également déterminées par décret s’appliquerait aux pensions des assurés qui ne justifieraient pas de la durée d’assurance requise ().
S’agissant de la majoration forfaitaire complémentaire versée aux assurés des régimes « intégrés », dont le régime de retraite des fonctionnaires de l’État, son montant serait également fixé de manière à assurer la neutralité financière de la mesure pour les régimes concernés. L’annexe 9 indique un montant qui pourrait être compris entre 85 euros et 90 euros par mois pour une carrière complète auquel s’ajouterait un forfait supplémentaire à compter du quatrième enfant.
La forfaitisation aurait par ailleurs pour effet de modifier les charges supportées par les différents régimes au titre de la majoration de pension, en fonction du niveau moyen des pensions versées et de la proportion d’assurés éligibles. Il est attendu que les dépenses des régimes versant des majorations actuellement plus élevées en raison d’un niveau de pension moyen plus élevé baissent, et inversement pour les régimes versant des pensions plus faibles. La réforme entrainerait de ce fait des transferts de charge estimés à quelques dizaines de millions d’euros à compter de 2028, notamment entre l’État et la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav).
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Article 35
Dérogation exceptionnelle aux modalités de revalorisation
des pensions de retraite pour 2027
Cet article détermine les conditions d’une dérogation à la revalorisation des pensions de retraite. Il renvoie au pouvoir réglementaire le soin de fixer les conditions de revalorisation à partir d’un montant de pension supérieur à 1 260 euros. Le décret pourra être publié après le 1 er janvier 2027 et s’appliquera de façon rétroactive à toutes les pensions dues à cette date. Un mécanisme de lissage est néanmoins prévu afin de permettre une désindexation partielle du montant des pensions selon différents seuils de revenus.
En cohérence avec la jurisprudence du Conseil Constitutionnel, cette dérogation est valable à titre exceptionnel pour la seule année 2027.
I. Le droit existant : La revalorisation annuelle des pensions AU 1er janvier, Un mÉcanisme d’autant plus protecteur que l’inflation est ÉlevÉe
A. Un PRINCIPE GÉNÉRAL DE REVALORISATION DESTINÉ À PRÉSERVER LE NIVEAU DE VIE DES MÉNAGES
1. Une revalorisation des prestations d’assurance vieillesse inscrite dans le droit positif depuis les années 1980
● Le principe de la revalorisation annuelle des pensions de retraite et, plus largement, des prestations de sécurité sociale est inscrit dans le droit depuis les « années 1980 » ().
Inaugurée dans un contexte inflationniste marqué afin de préserver le pouvoir d’achat des bénéficiaires, l’indexation des prestations relève d’une appréciation stricte par les pouvoirs publics des besoins, en termes réels, que la sécurité sociale a vocation à couvrir.
En 2016, le législateur a harmonisé le cadre de revalorisation des prestations jusqu’alors constitué d’une superposition de mesures législatives et réglementaires. L’article L. 161‑25 du code de la sécurité sociale, dans sa version modifiée par la loi n° 2015‑1785 du 29 décembre 2015, prévoit que « la revalorisation annuelle des montants de prestations » est effectuée sur la base « d’un coefficient égal à l’évolution de la moyenne annuelle des prix à la consommation hors tabac, calculée sur les douze derniers indices mensuels de ces prix ».
Si la formule de calcul du montant de l’indexation est commune à l’ensemble des prestations de sécurité sociale, les dates auxquelles elle s’applique sont, en revanche, variables selon le type de prestation.
Les pensions de retraite et les prestations assimilées, comme l’allocation de solidarité aux personnes âgées ou l’allocation de veuvage, sont revalorisées chaque 1er janvier ().
Les autres prestations sociales (minima sociaux, prestations familiales et liées aux accidents du travail ou aux maladies professionnelles, plafonds de ressources pour la complémentaire santé solidaire) sont, en revanche, revalorisées chaque 1er avril.
2. Un niveau d’indexation déterminé à partir de l’écart d’inflation observé au cours des deux années précédentes
● Depuis 2015, le montant de la revalorisation des prestations de sécurité sociale entrant dans le champ de l’article L. 161‑25 du code de la sécurité sociale est établi à partir de l’évolution constatée du niveau des prix et non d’un prévisionnel d’inflation.
Les modalités de calcul de la revalorisation des pensions de retraite
La revalorisation du montant des pensions de retraite au 1er janvier est déterminée par la divisition du taux moyen annuel observé en année « n‑1 » par celui de l’année précédente (ou « n‑2 »). Le montant des pensions est revalorisé à hauteur de l’écart d’inflation ainsi constaté.
En cas d’inflation négative, le montant de la pension de l’année précédente est automatiquement reconduit par l’application du mécanisme de sauvegarde prévu au deuxième alinéa de l’article L. 161‑25 du code de la sécurité sociale. Cette disposition prévoit que si le coefficient de revalorisation « est inférieur à un » alors, par exception, et afin d’éviter toute diminution de la valeur nominale des prestations, le coefficient « est porté à cette valeur ».
À titre d’exemple, pour l’année 2026, le coefficient a été fixé à une valeur de 1,009 conduisant à une revalorisation du montant des pensions de 0,9 % ().
Ce coefficient a été calculé sur la base des niveaux moyens d’inflation observés entre les mois de novembre 2023 et d’octobre 2024, d’une part, et les mois de novembre 2024 et d’octobre 2025, d’autre part. Le résultat a conduit à un coefficient de 1,009. Les pensions ont donc été revalorisées selon cette proportion.
B. des PRÉCÉDENTs en matiÈre DE SOUS‑INDEXATION DES PENSIONS DE RETRAITE ENCADRÉS PAR LEs JUGEs CONSTITUTIONNEL ET ADMINISTRATIF
1. Un principe d’indexation qui, sans être automatique, est attaché au caractère contributif du système français d’assurance sociale
● Dans son rapport sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, le rapporteur général Olivier Véran indiquait qu’aucun « principe juridique » ne garantissait « la revalorisation automatique des prestations sociales en fonction d’un indice économique donné » ().
Toutefois, si le législateur et le pouvoir réglementaire peuvent, chacun dans son domaine de compétence, déroger au principe d’indexation des prestations, cette faculté s’exerce dans un cadre fixé par la jurisprudence. Le juge administratif a ainsi admis, en 1997, le recours formé par l’Union nationale des associations familiales contre la décision de rejet implicite du Premier ministre de procéder à une revalorisation supplémentaire de la « base mensuelle de calcul des prestations familiales », dès lors que cette revalorisation était prévue par une disposition de la loi de finances ().
● De façon plus substantielle, le Conseil Constitutionnel a ouvert la possibilité pour le législateur de procéder à une sous-indexation des pensions de retraite à partir d’un seuil, et ce au regard de son intention de « préserver les faibles pensions de retraite » (). Ont été également relevés, à l’appui de cette décision, le caractère exceptionnel de la mesure (« la seule revalorisation au titre de l’année 2014 ») et la faible incidence de celle‑ci sur le niveau des pensions versées par assuré (« 7 euros par mois ») (). Dès lors, une mesure de sous-indexation qui viendrait à durer dans le temps et dont l’effet économique serait plus important pourrait, aux termes de la jurisprudence, modifier « durablement les niveaux relatifs des prestations versées à chaque assurée » et affecter « le caractère contributif des régimes d’assurance vieillesse et invalidité » ().
Il résulte de ces éléments que, si l’indexation automatique des pensions de retraite ne constitue pas un principe intangible, le législateur reste tenu, en cette matière, par le modèle de financement contributif de la branche vieillesse ().
2. Le législateur peut toutefois déroger à ce principe de revalorisation afin de garantir l’équilibre financier de la sécurité sociale
● À deux reprises par le passé, le législateur a pris la décision de procéder à une « revalorisation différentielle » du montant des pensions de retraite.
En 2019, l’article 69 de la loi n° 2018‑1203 du 22 décembre 2018 prévoyait une sous‑indexation du montant des pensions contributives, ce qui exclut donc l’allocation de veuvage et les prestations relevant du minimum vieillesse, à hauteur de 0,3 % alors que l’évolution du niveau des prix était estimée à 1,6 %.
En 2020, une mesure similaire a été mise en œuvre avec un périmètre toutefois plus restreint, seuls les assurés dont le montant de pension était supérieur ou égal à 2 000 euros bruts par mois ayant été concernés par la sous‑indexation, soit 77 % des pensionnés ().
● Le Gouvernement souhaitait, par ces mesures, freiner l’évolution des dépenses de prestations sociales dans un contexte de faible évolution du niveau des prix, bien différent du cadre macroéconomique actuel.
Le montant d’économies anticipé en 2019 était estimé à 430 millions d’euros en moyenne par an (). Pour l’année 2020, il a été réhaussé à 700 millions d’euros par an ().
II. Le droit PROPOSÉ : UNE DÉSINDEXATION partielle et diffÉrenciÉe selon le niveau de pension de l’assurÉ
A. Une revalorisation diffÉrenciÉe suivant trois seuils
1. Une mesure exceptionnelle qui laisse une grande souplesse au pouvoir réglementaire dans sa mise en œuvre
● Par souci de cohérence avec les réserves d’interprétation formulées par le juge constitutionnel, le Gouvernement a fait le choix de ne pas codifier la mesure de revalorisation différenciée des pensions de retraite.
Le I insiste d’ailleurs sur le caractère dérogatoire de la mesure (« à titre exceptionnel […] par dérogation à l’article L.161‑23‑1 du code de la sécurité sociale ») et fixe son calendrier d’application à la seule « année 2027 ».
Les prestations de la branche vieillesse concernées par le dispositif recouvrent toutes « les pensions servies par les régimes obligatoires de base, ainsi que leurs majorations, accessoires et suppléments » ().
Dans le détail, la mesure produit des effets sur :
– les pensions de retraite de droit direct ;
– les pensions de réversion indépendamment du statut juridique du régime ayant la charge leur versement ;
– les majorations pour enfant à charge et l’allocation de veuvage ;
– les minima de pensions comme le minimum contributif des assurés du régime général et des régimes alignés.
En revanche, ne sont pas concernés les régimes complémentaires d’assurance vieillesse des salariés, à l’instar de l’Association générale des institutions de retraite de cadres (Agirc) et de l’Association pour le régime de retraite complémentaire des salariés (Arrco).
Le II prévoit également que la majoration pour l’aide constante d’une tierce personne soit exclue des dispositions dérogatoires du présent article.
2. Une revalorisation décroissante en fonction du niveau de pension
● Le montant de la revalorisation est différencié en fonction du montant total mensuel de la pension.
a. La règle applicable pour les pensions d’un montant inférieur à 1 260 euros
Le a) du II prévoit une revalorisation de droit commun par l’application du « coefficient mentionné à l’article L.161‑23‑1 » du code de la sécurité sociale lorsque que le montant mensuel total de la pension versée à l’assuré au 31 décembre 2026 est inférieur ou égal à 1 260 euros. Autrement dit, 33 % des retraités, soit approximativement 6,1 millions d’assurés, pourront bénéficier d’une revalorisation pleine du montant de leur pension ().
Le b) du même II prévoit, en outre, un mécanisme de lissage pour les pensions dont le montant total au 31 décembre 2026 « est supérieur à 1 260 euros et inférieur ou égal à respectivement, 1 265, 1 270, 1 275 et 1 281 euros ». Dans ces différents cas, le montant des pensions est revalorisé, par décret, à hauteur du coefficient de droit commun réduit d’un certain niveau, sans toutefois « pouvoir être inférieur à un ».
En définitive, le pouvoir réglementaire pourra sous‑indexer le montant des pensions dont le revenu total est supérieur à 1 260 euros mais inférieur à 1 281 euros au 31 décembre 2026. Cette sous‑indexation sera progressive par tranche de revenus, l’application de quatre coefficients permettant de lisser l’ampleur des effets de seuil.
b. La règle applicable pour les pensions d’un montant supérieur à 1 281 euros
Le b) du III prévoit un mécanisme de lissage similaire au précédent pour les pensions dont le montant total « est supérieur à 1 281 euros » mais inférieur ou égal respectivement à « 2 000, 2 007, 2 014, 2 021, 2 028 et 2 034 euros ».
Il assure également le caractère progressif de la mesure de sous‑indexation, le coefficient de revalorisation pour les pensions situées dans ces tranches de revenus devant être inférieur ou égal « au plus petit des coefficients » de revalorisation prévus pour les tranches de revenus allant de 1 260 à 1 281 euros.
Autrement dit, ce mécanisme permet qu’une pension d’un montant supérieur à 1 281 euros ne puisse faire l’objet d’une revalorisation plus favorable que les pensions situées en-deçà de ce seuil.
c. La règle applicable pour les pensions d’un montant supérieur à 2 034 euros
Le c) du III prévoit enfin que le niveau de revalorisation des pensions dont le montant total est supérieur à 2 034 euros soit fixé selon un coefficient inférieur « au plus petit des coefficients » prévus pour revaloriser les pensions dont le montant est situé entre 1 281 et 2 034 euros.
d. Les hypothèses financières du Gouvernement sur la mesure de désindexation
D’après l’étude d’impact annexée au projet de loi de financement, le Gouvernement envisage une sous‑indexation du montant des pensions selon deux cas de figure ().
● Dans le premier scénario, les pensions d’un montant inférieur à 1 260 euros ne feront l’objet d’aucune mesure de sous‑indexation.
En revanche, pour toutes celles d’un montant supérieur, une sous‑indexation totale est prévue. Elle génèrerait une économie d’un montant net de 4 milliards d’euros, dont 3 milliards d’euros au titre des seuls régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ().
● Dans le second scénario, les pensions d’un montant inférieur à 1 260 euros feront également l’objet d’une revalorisation dans les conditions de droit commun.
Toutefois et nonobstant les mesures de lissage, pour les pensions dont le montant est situé entre 1 260 euros et 2 000 euros, la revalorisation sera effectuée à hauteur de la moitié du coefficient de revalorisation prévu à l’article L. 161‑23‑1 du code de la sécurité sociale.
Enfin, au-delà de 2 000 euros, le Gouvernement prévoit une absence de revalorisation, soit une sous‑indexation totale.
Du point de vue financier, ce deuxième cas de figure aurait pour effet une économie nette de 3,4 milliards d’euros tous régimes confondus, dont 2,5 milliards d’euros au titre des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.
3. Des mesures de sauvegarde
● Le sixième alinéa du III prévoit une mesure de sauvegarde visant à préserver la valeur nominale des pensions versées aux assurés. La fixation du coefficient par le pouvoir réglementaire ne peut donner lieu à l’application d’un coefficient « inférieur à un » qui aurait pour effet de diminuer le montant, hors effet lié à l’inflation, de la pension versée en 2027 par rapport à 2026.
De façon symétrique, il n’est pas possible au pouvoir réglementaire de fixer un montant de pension à partir d’un coefficient plus favorable que celui « prévu à l’article L. 161‑23‑1 du code de la sécurité sociale ».
4. La faculté pour le Gouvernement de sous‑indexer totalement les pensions dont le montant est supérieur à 1 281 euros
● L’argument développé à l’appui d’un renvoi de la fixation des coefficients de revalorisation au pouvoir réglementaire tient à la souplesse qu’une telle faculté offrirait aux pouvoirs publics pour ajuster le montant des pensions en cas de choc.
Le septième alinéa du III prévoit, dans cette perspective, que « tout décret » pris dans ce cadre viendrait à s’appliquer rétroactivement aux « pensions dues à compter du 1er janvier 2027 ».
Cependant, le dernier alinéa du III offre, de façon surprenante, la faculté au Gouvernement de sous‑indexer totalement les pensions qui ne relèvent pas des dispositions du « b du II du présent article », soit les pensions dont le montant est inférieur ou égal à 1 281 euros. Cette sous‑indexation totale peut être temporaire et s’appliquer « jusqu’à la publication » du décret ayant vocation à détailler les mesures de sous‑indexation partielle, ou permanente si le décret n’a pas été publié au plus tard le 31 octobre 2027.
Dès lors, en cas d’entrée en vigueur de ces dispositions il serait tout à fait loisible au Gouvernement de ne pas revaloriser les pensions d’un montant supérieur à 1 281 euros en ne publiant aucun décret d’application avant le 31 octobre 2027.
5. Une désindexation également valable pour les régimes spéciaux dont tout ou partie de la pension est exprimée en points
● Le IV prévoit qu’un décret supplémentaire puisse préciser « les modalités selon lesquelles il est procédé, au titre de l’année 2027, à l’attribution de points supplémentaires ou à l’application d’un coefficient pour la mise en œuvre de la revalorisation définie au présent article ».
La direction de la sécurité sociale (DSS) a indiqué à la rapporteure que cette disposition visait essentiellement des régimes spéciaux comme le régime général des professions libérales ou encore le régime des non‑salariés des professions agricoles ().
B. Une mesure de rendement qui fragilise la couverture sociale des retraitÉs modestes
1. Une contribution conséquente des retraités au rétablissement de l’équilibre des comptes publics
● La note publiée au mois de septembre 2026 par l’Institut des politiques publiques indiquait qu’une suppression de l’abattement de 10 % applicable en matière d’impôt sur le revenu pour les bénéficiaires de pensions de retraite aurait pour effet de générer un montant de ressources de 5,4 milliards d’euros par an (). Parallèlement, une désindexation des pensions produirait, toujours d’après l’Institut des politiques publiques, une économie brute de 6,6 milliards d’euros, et de 5,2 milliards d’euros après neutralisation des « effets de second tour » liés à la diminution des recettes d’impôts sur le revenu et de prélèvements sociaux.
Le chiffrage établi par la direction de la sécurité sociale est un peu moins optimiste et estime l’économie liée à une désindexation totale du montant des pensions – à partir du seuil de 1 281 euros – à 4,104 milliards d’euros, ce montant étant réduit à 3,904 milliards d’euros après prise en compte de l’effet d’érosion sur l’assiette de l’impôt sur le revenu.
Pour un seuil de désindexation supérieur, soit pour toutes les pensions dont le montant total versé est supérieur à 3 000 euros, le chiffrage préliminaire réalisé par les services de la direction du contrôle de l’Assemblée nationale estime le montant d’économies à 1,5 milliard d’euros ().
En toute hypothèse, le cumul des mesures inscrites dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et dans le projet de loi de finances a pour conséquence une contribution significative des retraités au rétablissement de l’équilibre des comptes de la nation.
Votre rapporteure relève toutefois que les deux montants d’économie prévus respectivement par le projet de loi de financement de la sécurité sociale et par le projet de loi de finances ne peuvent être additionnés, la désindexation du montant des pensions ayant pour effet de diminuer l’assiette de l’impôt sur le revenu et, par conséquent, l’effet spécifique de suppression de l’abattement.
2. Une mesure régressive
Cette contribution des retraités apparaît d’autant plus forte que les mesures inscrites dans les textes déposés sur le bureau de l’Assemblée nationale présentent des caractéristiques régressives.
effets diffÉrenciÉs de la variation du niveau de vie des retraitÉs
en fonction des instruments mobilisÉs par les pouvoirs publics
Source : Institut des politiques publiques, « Comment mettre à contribution les retraités pour le redressement des finances publiques ? », n° 129, septembre 2026, p. 6.
La suppression de l’abattement conduirait à une diminution du niveau de vie allant de 0,5 % à 1 % pour les retraités appartenant aux trois premiers vingtiles de niveau de vie, soit les 15 % des retraités les plus modestes ().
effets d’une dÉsindexation du montant des pensions
selon le niveau de vie des mÉnages
Source : Institut des politiques publiques, « Comment mettre à contribution les retraités pour le redressement des finances publiques ? », n° 129, septembre 2026, p. 6.
De même, s’agissant de la désindexation des pensions de retraite, cette mesure même partielle à partir d’un seuil de revenus de 2 000 euros a pour effet de diminuer le niveau de vie de 55 % des retraités dans des proportions plus significatives que pour les 5 % d’entre eux appartenant au vingtième de niveau de vie le plus élevé.
C. lA POSITION DE LA RAPPORTEURE : LA SUPPRESSION DE L’ARTICLE
● La rapporteure thématique pour la branche vieillesse considère que les mesures portées par le présent article, au-delà de l’extrême souplesse qu’elles offrent au Gouvernement dans la fixation du seuil de désindexation, ont pour effet de faire contribuer injustement les retraités présentant des montants de pension modestes au rétablissement de l’équilibre des comptes.
Elle rappelle sur ce point que le seuil de pauvreté en 2023 s’établissait à 1 288 euros quand le montant brut de la pension moyenne pour la même période avoisinait 1 760 euros par mois ().
● Par conséquent, elle préconisera, dès la première lecture, la suppression de cet article.
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Chapitre V
Garantir l’équité des prestations familiales
Article 36
Créer une allocation de remplacement au bénéfice des non-salariés agricoles qui interrompent leur activité pour s’occuper d’un enfant malade, handicapé ou accidenté
Cet article crée une allocation de remplacement au bénéfice des non-salariés agricoles qui cessent leurs activités pour s’occuper d’un enfant gravement malade, handicapé ou accidenté. Cette allocation de remplacement peut leur être attribuée pour une durée totale de cent jours sur une période de trois ans. Elle est renouvelable dans les mêmes conditions que l’allocation journalière de présence parentale.
I. Le droit existant
A. Les non-salariés agricoles ont déjà droit à l’allocation journalière de présence parentale
1. L’allocation journalière de présence parentale indemnise les parents qui recourent au congé de présence parentale
L’allocation journalière de présence parentale (AJPP) est une aide financière versée par la branche famille de la sécurité sociale aux parents qui cessent temporairement leur activité pour s’occuper de leur enfant gravement malade, accidenté ou handicapé.
● Prévue à l’article L. 544‑1 du code de la sécurité sociale, l’AJPP indemnise les salariés ou les agents publics qui recourent au congé de présence parentale. Ce dernier est ouvert aux parents dont l’enfant « est atteint d’une maladie, d’un handicap ou victime d’un accident d’une particulière gravité rendant indispensables une présence soutenue et des soins contraignants » (). La particulière gravité de la maladie, du handicap ou de l’accident et le caractère indispensable de la présence du parent sont attestés par un certificat médical détaillé, qui précise également la durée prévisible du traitement (). Le droit à l’AJPP est ouvert pour une période égale à la durée prévisible du traitement, qui doit être réévaluée au plus au bout de quatorze mois.
● Le congé de présence parentale s’étend sur une période maximale de trois ans (), dans la limite de 310 jours ouvrés de congé (), soit le nombre maximum d’allocations journalières pouvant être versées (). Ce congé peut être fractionné, chaque période de congé étant alors d’une durée minimale d’une demi‑journée ().
Le droit à l’AJPP est ouvert pour une période égale à la durée prévisible du traitement, qui doit être réévaluée au plus au bout de 14 mois. Lorsque le nombre maximum d’allocations journalières est atteint avant le terme de la période de 3 ans, cette dernière peut être renouvelée au titre de la même maladie, du même handicap ou du même accident, rouvrant au bénéfice du parent 310 jours supplémentaires d’AJPP.
Au-delà de cette durée maximale, le droit à l’AJPP peut être de nouveau ouvert :
– en cas de rechute ou de récidive de la pathologie de l’enfant au titre de laquelle l’AJPP avait été versée ;
– lorsque la gravité de la pathologie de l’enfant nécessite toujours une présence soutenue et des soins contraignants ().
● Le montant de l’allocation journalière de présence parentale est fixé par décret. Il s’élève, en 2026, à 66,64 euros par jour, et 33,32 euros par demi‑journée. L’AJPP peut être versée simultanément ou alternativement aux deux parents, dans la limite de vingt‑deux jours par mois.
En outre, l’article L. 544‑7 du code de la sécurité sociale prévoit qu’un complément pour frais de 129,36 euros peut être attribué, sous conditions de ressources, lorsque la maladie, le handicap ou l’accident de l’enfant entraîne des dépenses pour les parents d’un montant supérieur à 129,36 euros.
2. Les non-salariés agricoles bénéficient aussi de l’allocation journalière de présence parentale
L’article L. 732‑1 du code rural et de la pêche maritime prévoit que les personnes non salariées des professions agricoles bénéficient des prestations familiales énumérées à l’article L. 511‑1 du code de la sécurité sociale, dont l’allocation journalière de présence parentale. En l’absence de dispositions contraires, les conditions d’attribution de droit commun leur sont applicables, y compris la cessation de leur activité.
B. L’interruption de l’activité pour prendre soin d’un enfant gravement malade n’ouvre en revanche pas droit à une allocation de remplacement
Pour tenir compte des contraintes propres à leur profession, les non-salariés agricoles bénéficient, dans le cadre de certains dispositifs de la politique familiale, d’une allocation de remplacement pour leur permettre de cesser leur activité sans mettre en péril leur exploitation ou leur entreprise.
L’article L. 732‑10 du code rural et de la pêche maritime ouvre droit, pour les non-salariées agricoles à une allocation de remplacement lorsqu’elles cessent leur activité pendant la période légale du congé de maternité prévue à l’article L. 331‑3 du code de la sécurité sociale (). L’agricultrice doit s’adresser à un service départemental de remplacement qui dépêche un agent au sein de l’exploitation pour la remplacer pendant le temps de cessation de son activité.
Lorsque le remplacement est impossible, l’agricultrice qui cesse son activité pendant la durée légale du congé de maternité bénéficie, à défaut, d’indemnités journalières forfaitaires.
Le bénéfice de l’allocation de remplacement est ouvert, dans les mêmes conditions, aux non-salariés agricoles dans le cadre d’un congé d’adoption (), d’un congé de paternité et d’accueil de l’enfant (), ou d’un congé supplémentaire de naissance ().
C. l’ouverture d’une allocation de remplacement pour s’occuper d’un enfant malade est souhaitable
Dans le cadre du plan d’action pour favoriser la place des femmes en agriculture (), il est apparu que le dispositif de l’allocation de remplacement doit être adapté à d’autres situations que les congés faisant suite à la naissance ou à l’adoption d’un enfant.
En effet, bien que les non-salariés agricoles bénéficient déjà du dispositif de l’AJPP, celui-ci est peu adapté à leur profession : certes, le versement d’une allocation journalière forfaitaire permet de compenser une perte de revenus, mais il ne garantit pas la pérennité d’une exploitation agricole, a fortiori lorsqu’il s’agit d’une activité d’élevage. Les agriculteurs, et en particulier les femmes, se trouvent dès lors exposés à la question de la conciliation des obligations familiales et professionnelles : confrontés aux besoins de présence parentale de leur enfant, ils risquent de renoncer à leur activité professionnelle, et de quitter définitivement le secteur.
II. Le droit proposé
L’article 36 étend le dispositif de l’allocation de remplacement aux situations dans lesquelles un non-salarié agricole interrompt son activité pour prendre soin de son enfant gravement malade, accidenté ou handicapé. À cet effet, le I insère trois nouveaux articles au sein du code rural et de la pêche maritime.
A. Le droit à l’allocation de remplacement
1. Les conditions d’ouverture du droit à l’allocation de remplacement
Le nouvel article L. 732‑12‑4 du code rural et de la pêche maritime crée une allocation de remplacement au bénéfice :
– des chefs d’exploitation ou d’entreprise agricole ;
– des aides familiaux non‑salariés et des associés d’exploitation ;
– des collaborateurs d’exploitation ou d’entreprise agricole ;
– des membres salariés de toute société qui consacrent leur activité, pour le compte de la société, à une exploitation ou une entreprise agricole ().
À l’instar des bénéficiaires de l’allocation journalière de présence parentale, les non-salariés agricoles bénéficiaires de l’allocation de remplacement doivent cesser leur activité afin d’assumer « la charge d’un enfant atteint d’une maladie, d’un handicap ou victime d’un accident d’une particulière gravité rendant indispensables une présence soutenue et des soins contraignants ».
Les dispositions de l’article L. 544‑2 du code de la sécurité sociale, relatif à l’AJPP, s’appliquent : la particulière gravité de la maladie, du handicap ou de l’accident dont est victime l’enfant ainsi que le caractère indispensable d’une présence soutenue et de soins contraignants sont attestés par un certificat médical détaillé. Le droit à la prestation est soumis à l’accord préalable du service du contrôle médical compétent ().
L’allocation de remplacement est versée aux non-salariés agricoles afin de couvrir les frais exposés au titre de leur remplacement dans les travaux de l’exploitation agricole, sur demande, et sous réserve de faire appel à une personne salariée d’un groupement d’employeurs ayant conclu une convention avec la caisse de mutualité sociale agricole (CMSA) de la circonscription ou, à défaut, une personne salariée directement recrutée à cette fin.
La fiche d’impact associée à l’article 36 précise qu’« en pratique, la [CMSA], à réception d’un formulaire ad hoc de demande (accompagné du justificatif médical), transmettra une demande au service départemental de remplacement. Si le service peut pourvoir au remplacement, il mettra à disposition un salarié qualifié afin d’assurer la continuité de l’exploitation ou de l’entreprise agricole pendant les périodes de cessation d’activité. L’allocation de remplacement permettra de prendre en charge les frais exposés par le remplacement et sera versée par la CMSA au service départemental de remplacement » ().
2. La durée de l’allocation de remplacement
En application du troisième alinéa du nouvel article L. 732‑12‑4 du code rural et de la pêche maritime, l’allocation de remplacement peut être versée pendant une durée maximale de cent jours, répartis au cours d’une période dont la durée est fixée par décret. La fiche d’impact associée à l’article 36 indique qu’à l’instar de l’AJPP, la durée de cette période sera de trois ans ().
Les modalités de renouvellement de l’allocation de remplacement sont alignées sur celles de l’AJPP. À titre exceptionnel, l’allocation de remplacement peut ainsi être versée pendant cent jours supplémentaires au cours de la période de trois ans, à condition qu’un nouveau certificat médical en atteste la nécessité et que le service du contrôle médical donne son accord. En outre, le droit à l’allocation de remplacement peut être de nouveau ouvert à l’issue de la première période de trois ans en cas de rechute ou de récidive de la pathologie de l’enfant, ou lorsque la gravité de sa pathologie nécessite toujours une présence soutenue et des soins contraignants.
Le dernier alinéa du nouvel article L. 732‑12‑4 prévoit enfin que ses modalités d’application sont précisées par décret. En outre, en application du III du présent article 36, ces dispositions entreront en vigueur à une date fixée par décret, au plus tard le 1er juillet 2027.
3. L’hypothèse d’un remplacement impossible
Le nouvel article L. 732‑12‑5 du code rural et de la pêche maritime prévoit l’hypothèse d’une impossibilité, pour le non-salarié agricole, d’obtenir son remplacement. Dans ce cas, lorsqu’il cesse son activité pour s’occuper de son enfant, il conserve le droit de bénéficier de l’allocation journalière de présence parentale dans les conditions prévues par le code de la sécurité sociale.
B. le non-cumul de l’allocation de remplacement avec d’autres droits et prestations
Le nouvel article L. 732‑12‑6 prévoit que l’allocation de remplacement versée aux non-salariés agricoles qui interrompent leur activité pour s’occuper d’un enfant maladie, accidenté ou handicapé ne peut pas être cumulée avec :
– l’allocation journalière de présence parentale ;
– les indemnités journalières versées en cas d’incapacité temporaire pour cause de maladie ou d’accident de la vie privée ;
– l’allocation de remplacement versée en cas de congé de maternité, de congé de paternité, de congé d’adoption, ou de congé supplémentaire de naissance ;
– la prestation partagée d’éducation de l’enfant ;
– le complément et la majoration de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé lorsqu’ils sont perçus au titre du même enfant ;
– l’allocation aux adultes handicapés.
III. Un financement confié à la branche famille de la sécurité sociale
À l’instar de l’allocation journalière de présence parentale, le financement de l’allocation de remplacement est confié à la branche famille de la sécurité sociale.
Ainsi, le II du présent article modifie l’article L. 223‑1 du code de la sécurité sociale, relatif au rôle de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf). Il prévoit ainsi que la Cnaf assure le remboursement du montant des allocations versées au titre du nouvel article L. 732‑12‑4.
Pour estimer le coût de cette mesure pour la branche famille, la fiche d’impact associée à l’article 36 s’appuie sur le nombre de non-salariés agricoles bénéficiaires de l’AJPP en 2025, soit 271 personnes, pour une durée moyenne de 255 jours sur trois ans. Au regard du coût moyen journalier du remplacement, qui s’établit à 180 euros, à nombre de bénéficiaires inchangés, la mesure entraînerait un surcroît de dépenses d’un peu moins de 0,3 million d’euros, y compris en tenant compte d’une éventuelle augmentation de l’ordre de 10 % du nombre de bénéficiaires.
Le rapporteur thématique sur la branche famille regrette le manque d’ambition du dispositif proposé à l’article 36. Sans créer de droit nouveau, le Gouvernement se contente de proposer une allocation de remplacement au rabais pour les agriculteurs : ils bénéficient ainsi d’un mécanisme certes adapté, mais pour une durée trois fois inférieure à celle de l’allocation journalière de présence parentale. En outre, en l’absence d’un plan national de recrutement de salariés au sein des services départementaux de remplacement, l’instauration d’une allocation de remplacement au bénéfice des non-salariés agricoles qui cessent leur activité pour prendre soin d’un enfant restera un vœu pieu. Au final, il s’agit surtout d’une mesure d’affichage, qui ne répond pas aux besoins des exploitants agricoles.
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Article 37
Restreindre l’accès aux prestations familiales et aux aides au logement
pour les étrangers extra‑européens
Cet article subordonne l’accès à certaines prestations familiales et aux aides personnelles au logement à une durée minimale d’un an de résidence régulière en France pour les ressortissants de pays extra-européens. Il tire également les conséquences de l’évolution des textes et de la jurisprudence européenne en matière d’accès aux prestations familiales des étrangers relevant de la directive « permis unique » et des bénéficiaires d’une protection internationale.
I. le droit existant
A. Les conditions d’accès des étrangers aux prestations familiales et aux aides personnelles au logement
Les prestations familiales sont définies par une liste limitative à l’article L. 511‑1 du code de la sécurité sociale. Il s’agit de la prestation d’accueil du jeune enfant, des allocations familiales, du complément familial, des aides personnelles au logement, de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé, de l’allocation de soutien familial, de l’allocation de rentrée scolaire, de l’allocation forfaitaire versée en cas de décès d’un enfant, et de l’allocation journalière de présence parentale.
Les aides personnelles au logement sont énumérées à l’article L. 821‑1 du code de la construction et de l’habitation. Elles comprennent l’aide personnalisée au logement, l’allocation de logement familiale, et l’allocation de logement sociale.
1. Le bénéfice des prestations familiales est ouvert aux personnes étrangères résidant de manière stable et régulière en France
● En application de l’article L. 512‑1 du code de la sécurité sociale, toute personne française ou étrangère résidant en France ayant à sa charge un ou plusieurs enfants résidant eux-mêmes en France bénéficie pour ces enfants des prestations familiales. Seuls les travailleurs détachés temporairement sur le territoire national pour y exercer une activité professionnelle et exemptés d’affiliation au régime français de sécurité sociale en application d’une convention internationale de sécurité sociale ou d’un règlement communautaire ainsi que les personnes à leur charge, sous réserve de stipulation particulière de cette convention, sont exclus du bénéfice de ces dispositions.
L’article L. 512‑2 du code de la sécurité sociale distingue deux catégories de situations selon l’origine de la personne étrangère résidant en France : les ressortissants européens ou assimilés d’une part, les ressortissants extra‑européens d’autre part. Les premiers sont les ressortissants des États membres de l’Union européenne (), des autres États parties à l’accord sur l’Espace économique européen () et de la Confédération suisse. Les seconds sont des ressortissants de pays tiers à l’Union européenne, à l’Espace économique européen et à la Confédération suisse.
En vertu de ces dispositions, bénéficient de plein droit des prestations familiales :
– les ressortissants européens dès lors qu’ils remplissent les conditions exigées pour résider régulièrement en France ;
– les ressortissants extra-européens lorsqu’ils sont titulaires d’un titre exigé d’eux pour résider régulièrement en France, en vertu de dispositions législatives ou réglementaires, ou de traités ou accords internationaux.
Les ressortissants extra-européens doivent également justifier que leurs enfants relèvent d’une des situations suivantes :
– ils sont nés en France ;
– ils sont entrés régulièrement sur le territoire français dans le cadre de la procédure de regroupement familial ;
– ils ont la qualité de membre de la famille d’un réfugié, d’un bénéficiaire du statut d’apatride () ou d’un bénéficiaire de la protection subsidiaire () ;
– ils ont la qualité d’enfant d’étranger titulaire d’une carte de séjour « talent‑chercheur » ou « talent-chercheur-programme de mobilité » (), d’une carte de séjour « passeport talent (famille) » (), d’une carte de séjour « talent-carte bleue européenne » ou « talent (famille) » (), ou d’une carte de séjour « recherche d’emploi ou création d’entreprise » () ;
– ils ont la qualité d’enfant d’étranger titulaire de la carte de séjour temporaire « vie privée et familiale », à condition que les enfants concernés soient entrés en France au plus tard en même temps que l’un de leurs parents titulaires de cette carte ().
Enfin, l’article D. 512‑2 du code de la sécurité sociale prévoit que la régularité de l’entrée et du séjour des enfants étrangers du demandeur des prestations familiales est attestée par différents documents comme l’extrait d’acte de naissance en France, le visa, le titre de séjour. Pour les enfants arrivés en France par la procédure du regroupement familial, le demandeur des prestations familiales doit produire le certificat de contrôle médical, délivré par l’Office français de l’immigration et de l’intégration et une attestation délivrée par l’autorité préfectorale précisant que l’enfant est entré en France au plus tard en même temps que l’un de ses parents admis au séjour au titre du regroupement familial.
● L’article L. 822‑2 du code de la construction et de l’habitation précise les conditions de nationalité et de résidence applicables à l’attribution des aides personnelles au logement, en référence aux dispositions de l’article L. 512‑2 du code de la sécurité sociale.
Ainsi, peuvent bénéficier d’une aide personnelle au logement :
– les personnes de nationalité française ;
– les ressortissants européens qui remplissent les conditions exigées pour résider régulièrement en France ;
– les ressortissants extra-européens titulaires d’un titre exigé d’eux en vertu soit de dispositions législatives ou réglementaires, soit de traités ou accords internationaux pour résider régulièrement en France, à l’exception des ressortissants étrangers, titulaires d’un visa de long séjour ou d’un titre de séjour pour motif d’étude (), qui ne remplissent pas les conditions d’études, d’âge, de diplôme, de nationalité, de ressources ou de mérite pour être titulaires d’une bourse d’enseignement supérieur sur critères sociaux.
2. L’appréciation de la condition de résidence stable
L’article L. 111‑1 du code de la sécurité sociale énonce que la sécurité sociale « assure, pour toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière, la couverture des charges de maladie, de maternité et de paternité ainsi que des charges de famille et d’autonomie ». À ce titre, elle assure, entre autres, « le service des prestations familiales […], sous réserve des stipulations des conventions internationales et des dispositions des règlements européens ».
L’article L. 111‑2‑3 dispose quant à lui qu’« un décret en Conseil d’État précise, sans préjudice des règles particulières applicables au service des prestations ou des allocations, les conditions d’appréciation de la stabilité de la résidence et de la régularité du séjour ». Ces règles sont définies à l’article R. 111‑2 du code de la sécurité sociale.
Ainsi, pour bénéficier, entre autres, des prestations familiales, sont considérées comme résidant en France de manière stable « les personnes qui ont leur foyer ou le lieu de leur séjour principal sur le territoire métropolitain, en Guadeloupe, en Guyane, à la Martinique, à La Réunion, à Saint-Barthélemy ou à Saint-Martin ». On distingue donc deux notions, celle de « foyer » et celle de « lieu de séjour principal » :
– le foyer est le lieu où les personnes habitent normalement, c’est-à-dire le lieu de leur résidence habituelle dès lors qu’elle a un caractère permanent ;
– le lieu de séjour principal est situé en France lorsque les personnes séjournent personnellement et effectivement sur le territoire métropolitain ou dans l’une des collectivités d’outre-mer précitées pendant plus de neuf mois au cours de l’année civile de versement pour ce qui concerne les prestations familiales.
La fiche d’impact associée à l’article 37 précise que « lors de la demande de prestations, il existe une présomption d’installation permanente en France, en cours ou réalisée, les textes ne prévoyant pas une vérification de la condition de résidence à l’ouverture du droit » ().
B. La question de la constitutionnalité et de la conventionnalité des délais de carence pour le bénéfice des prestations familiales
La question de l’instauration d’un délai de carence pour ouvrir droit aux prestations familiales pour les étrangers n’est pas nouvelle. Si une condition d’antériorité a pu être instaurée pour certaines prestations sociales, la constitutionnalité et la conventionnalité d’une telle restriction pour les prestations familiales sont loin d’être certaines.
1. Le Conseil constitutionnel a ouvert la porte à l’application d’une condition d’antériorité de séjour pour l’accès des étrangers aux prestations sociales
Le Conseil constitutionnel a rarement eu l’occasion de se prononcer sur la constitutionnalité des conditions d’accès des étrangers aux prestations sociales, et il demeure des angles morts dans sa jurisprudence. S’il a ouvert la porte à l’application d’une condition d’antériorité de séjour pour l’accès des étrangers à certaines prestations sociales, il n’est pas établi qu’une application aux prestations familiales serait conforme à la Constitution, au regard de leur caractère contributif.
Dès 1990, le Conseil considère que « le législateur peut prendre à l’égard des étrangers des dispositions spécifiques à la condition de respecter les engagements internationaux souscrits par la France et les libertés et droits fondamentaux de valeur constitutionnelle reconnus à tous ceux qui résident sur le territoire de la République » ; il déclare inconstitutionnelle, au regard du principe d’égalité, une disposition qui excluait les étrangers résidant régulièrement en France du bénéfice de l’allocation supplémentaire, dès lors qu’ils ne pouvaient se prévaloir d’engagements internationaux ou de règlements pris sur leur fondement (). En 1993, il affine cette jurisprudence en considérant que « les étrangers jouissent des droits à la protection sociale, dès lors qu’ils résident de manière stable et régulière sur le territoire français » ().
En 2011, le Conseil constitutionnel doit se prononcer sur la constitutionnalité de la condition d’antériorité de séjour, fixée à cinq ans, applicable aux étrangers qui demandent le bénéfice du revenu de solidarité active (). Il s’appuie sur le onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, en vertu duquel la Nation « garantit à tous, notamment à l’enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui, en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ». Le Conseil en déduit que « les exigences constitutionnelles résultant de ces dispositions impliquent la mise en œuvre d’une politique de solidarité nationale en faveur des personnes défavorisées ». Toutefois, il estime par ailleurs que le revenu de solidarité active « a pour principal objet d’inciter à l’exercice ou à la reprise d’une activité professionnelle » et que le législateur a, en conséquence, « pu estimer que la stabilité de la présence sur le territoire national était une des conditions essentielles à l’insertion professionnelle ». Dès lors, le Conseil constitutionnel considère que le délai de carence de cinq ans de résidence stable et régulière en France applicable aux personnes étrangères qui sollicitent le bénéfice du revenu de solidarité active n’est pas contraire à la Constitution.
Plus récemment, dans une décision relative à la loi du 26 janvier 2024 pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration (), le Conseil constitutionnel a censuré une disposition instaurant une condition minimale de résidence en France ou d’affiliation à un régime obligatoire de sécurité sociale au titre d’une activité professionnelle pour bénéficier de certains droits, aides ou prestations, dont les prestations familiales. Toutefois, il déclare cette disposition inconstitutionnelle en raison de son caractère cavalier, car elle ne présentait pas de lien, même indirect, avec les dispositions du projet de loi initial, sans se prononcer sur la conformité matérielle du dispositif à la Constitution ().
Quelques mois plus tard, saisi d’une proposition de loi référendaire visant à réformer l’accès aux prestations sociales des étrangers, déposée par des parlementaires dans le cadre d’une procédure de référendum d’initiative partagée (RIP), le Conseil constitutionnel a finalement étudié le caractère constitutionnel du conditionnement des prestations sociales, dont les prestations familiales et les aides personnelles au logement, à une durée de cinq ans de résidence régulière préalable ou d’affiliation à la sécurité sociale. Après avoir rappelé sa jurisprudence antérieure, le Conseil estime que « si les exigences constitutionnelles précitées ne s’opposent pas à ce que le bénéfice de certaines prestations sociales dont jouissent les étrangers en situation régulière sur le territoire français soit soumis à une condition de durée de résidence ou d’activité, cette durée ne saurait être telle qu’elle prive de garanties légales ces exigences ». Or, « en subordonnant le bénéfice de prestations sociales, dont certaines sont au demeurant susceptibles de présenter un caractère contributif, pour l’étranger en situation régulière non ressortissant de l’Union européenne, à une condition de résidence en France d’une durée d’au moins cinq ans ou d’affiliation au titre d’une activité professionnelle d’une durée d’au moins trente mois, les dispositions [en cause] portent une atteinte disproportionnée à ces exigences [et] sont donc contraires à la Constitution » ().
Ainsi, le Conseil constitutionnel n’a pas écarté la conformité à la Constitution d’un délai de carence applicable aux étrangers qui sollicitent le bénéfice d’une prestation sociale, mais a jugé que la durée de résidence requise ne devait pas avoir pour effet de priver les exigences constitutionnelles de garantie légale. Cependant, il ne précise pas quel délai serait considéré conforme à la Constitution, et la question reste ouverte à ce jour. En outre, en ce qui concerne spécifiquement les prestations familiales, le Conseil a évoqué, sans l’approfondir, la question du caractère contributif des prestations soumises à un délai de carence : l’inconstitutionnalité pourrait dès lors être d’autant plus évidente que la restriction de l’accès des étrangers porte sur une prestation contributive ().
2. La conventionnalité d’un délai de carence en matière d’accès des étrangers aux prestations familiales apparaît contestable à de multiples égards
L’instauration d’un délai de carence pour l’accès des étrangers aux prestations familiales soulève de nombreux enjeux relatifs au respect, par la France, de ses engagements internationaux.
a. L’intérêt supérieur de l’enfant est protégé par la Convention internationale des droits de l’enfant
En premier lieu, l’article 3 de la Convention internationale des droits de l’enfant stipule que, « dans toutes les décisions qui concernent les enfants, qu’elles soient le fait des institutions publiques ou privées de protection sociale, des tribunaux, des autorités administratives ou des organes législatifs, l’intérêt supérieur de l’enfant doit être une considération primordiale » (). L’article 26 de la même Convention affirme que « les États parties reconnaissent à tout enfant le droit de bénéficier de la sécurité sociale, y compris les assurances sociales, et prennent les mesures nécessaires pour assurer la pleine réalisation de ce droit en conformité avec leur législation nationale » (). En outre, « les prestations doivent, lorsqu’il y a lieu, être accordées compte tenu des ressources et de la situation de l’enfant et des personnes responsables de son entretien, ainsi que de toute autre considération applicable à la demande de prestation faite par l’enfant ou en son nom » ().
Dès lors, la conventionnalité d’une disposition restreignant l’accès des étrangers aux prestations familiales, dont l’objet est de garantir l’éducation et l’entretien de l’enfant, pourra être soulevée à l’occasion d’un recours devant les juridictions françaises contre une décision de refus d’attribution de ces prestations en raison d’une antériorité de séjour insuffisante du demandeur. Il est difficile d’anticiper la réponse qu’apporteraient les tribunaux à cette question. La fiche d’impact associée à l’article 37 souligne néanmoins que le Conseil d’État considère l’article 3 de la Convention internationale des droits de l’enfant d’application directe et que, « dans l’exercice de son pouvoir d’appréciation, l’autorité administrative doit accorder une attention primordiale à l’intérêt supérieur des enfants dans toutes les décisions les concernant » ().
b. La jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme relative à l’interdiction des discriminations fondées sur la nationalité
La conventionnalité de l’application d’un délai de carence pour l’accès aux prestations familiales pourrait également être contestée au regard de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales. L’attribution des prestations familiales entre en effet dans le champ de l’article 8 de la Convention, qui protège le droit à la vie privée et familiale.
La Cour européenne des droits de l’homme a déjà eu l’occasion de se prononcer sur le refus des autorités administratives françaises d’attribuer des prestations familiales à des ressortissants congolais, résidant régulièrement en France, mais que leurs enfants avaient rejoints postérieurement à leur arrivée sur le territoire sans respecter la procédure de regroupement familial (). La Cour était saisie d’un grief tiré des articles 8 et 14 combinés de la Convention, les requérants alléguant une différence de traitement à caractère discriminatoire dans le droit à percevoir une prestation pécuniaire. La Cour rappelle que pour constituer une violation de l’article 14 de la Convention, une différence de traitement doit affecter des personnes placées dans des situations comparables. En outre, « une telle différence est discriminatoire seulement si elle est fondée sur une caractéristique personnelle identifiable […] et si elle ne repose pas sur une justification objective et raisonnable, c’est-à-dire si elle ne poursuit pas un but légitime ou s’il n’y a pas un rapport raisonnable de proportionnalité entre les moyens employés et le but visé ». La Cour s’assure également que la différence de traitement dont ils ont fait l’objet n’est pas « exclusivement fondée sur la nationalité », car « seules des considérations très fortes peuvent [l’]amener […] à estimer compatible avec la Convention » une telle différence de traitement.
En l’espèce, la Cour note que les requérants se sont vus refuser les allocations familiales en raison du caractère irrégulier de l’entrée en France de leurs enfants, et qu’aucun d’entre eux ne justifie avoir entrepris des démarches sérieuses pour régulariser leur situation au regard du regroupement familial. Elle observe par ailleurs que les requérants « ne soutiennent pas que les règles applicables au regroupement familial qu’ils se sont abstenus de respecter [ont], en elles-mêmes, un caractère discriminatoire ». Dès lors, la Cour conclut que « le refus d’attribuer les allocations familiales aux requérants était dû, non pas à leur seule nationalité ou à tout autre critère couvert par l’article 14, mais au non-respect par eux des règles applicables au regroupement familial […], ces dernières constituant une différence de traitement reposant sur une justification objective et raisonnable ».
Au regard de cette jurisprudence de la Cour européenne des droits de l’homme, la conventionnalité d’un délai de carence applicable aux seuls étrangers extra-européens pour l’accès aux prestations familiales peut être interrogée. Il s’agirait en effet d’une différence de traitement fondée exclusivement sur la nationalité, donc discriminatoire au regard de l’article 14 de la Convention, lu de manière combinée avec l’article 8.
c. Le principe de l’égalité de traitement dans le droit de l’Union européenne
Le droit de l’Union européenne favorise la coordination des législations des États membres en matière de sécurité sociale afin de favoriser la libre circulation des travailleurs. Si les États demeurent compétents pour déterminer les conditions d’affiliation aux régimes de sécurité sociale et les conditions d’ouverture des droits aux prestations sociales, l’exercice de cette compétence reste subordonné au droit de l’Union européenne et notamment aux règles relatives à l’égalité de traitement.
Ce principe bénéficie en premier lieu aux ressortissants des pays membres de l’Union européenne, de l’Espace économique européen et de la Confédération suisse, raison pour laquelle l’article L. 512‑1 du code de la sécurité sociale ne prévoit pas d’autre condition qu’une résidence régulière pour les ressortissants européens ou assimilés. En conséquence, toute disposition qui aurait pour effet de restreindre l’accès des ressortissants européens aux prestations sociales serait frontalement contraire au droit de l’Union européenne.
En ce qui concerne les ressortissants extra-européens, le droit de l’Union européenne impose un principe d’égalité de traitement, et donc de non-discrimination, avec les ressortissants européens.
Pour les ressortissants de pays tiers qui bénéficient de la protection internationale (statut de réfugié ou protection subsidiaire), la directive « qualification » de 2011 () et le règlement européen n° 2024/1347 () prévoient l’égalité de traitement avec les ressortissants nationaux en matière de protection sociale. Il n’est donc pas possible d’instaurer une condition d’antériorité de séjour pour bénéficier des prestations familiales pour les étrangers ayant le statut de réfugié ou bénéficiaires de la protection subsidiaire.
Le principe de l’égalité de traitement s’applique également vis-à-vis des ressortissants de pays tiers qui relèvent du champ de la directive « permis unique » de 2011 (), actualisée en 2024 (). Cette dernière s’applique aux étrangers extra-européens qui :
– demandent à vivre dans un État membre de l’Union européenne pour y travailler ;
– ou ont reçu l’autorisation de vivre dans un État membre, que ce soit pour des raisons professionnelles ou autres, dès lors qu’ils ont le droit de travailler.
En application de cette directive, « tous les ressortissants de pays tiers qui résident et travaillent légalement dans un État membre [doivent] jouir au minimum d’un socle commun de droits, fondé sur l’égalité de traitement avec les ressortissants de l’État membre d’accueil, indépendamment de la finalité initiale ou du motif de leur admission sur son territoire ». Ainsi, ils doivent « bénéficier d’une égalité de traitement en matière de sécurité sociale », et notamment de prestations familiales.
Sur le fondement de cette directive, la Cour de justice de l’Union européenne a déjà eu l’occasion de se prononcer sur le respect, par les États membres, du principe de l’égalité de traitement. Elle a considéré que la règlementation italienne, qui privait les ressortissants de pays tiers relevant de la directive « permis unique » du bénéfice des allocations de naissance et de maternité, était contraire au droit de l’Union ().
En 2024, la Cour de justice a été saisie de la règlementation française qui impose l’entrée régulière sur le territoire, au titre du regroupement familial, des enfants du demandeur des prestations familiales (). Elle a estimé « qu’une telle règlementation nationale réserve aux ressortissants de pays tiers titulaires d’un permis unique un traitement moins favorable que celui dont bénéficient les ressortissants de l’État membre d’accueil » et qu’elle est donc contraire au droit à l’égalité de traitement (). La directive « permis unique » s’oppose donc à ce qu’une règlementation nationale impose aux ressortissants des pays tiers de justifier de l’entrée régulière sur le territoire des enfants au titre desquels ils demandent le bénéfice des prestations familiales.
3. Une applicabilité limitée au regard des accords internationaux et des conventions bilatérales de sécurité sociale conclus par l’Union européenne ou par la France avec des États tiers
Dans le but de garantir la continuité des droits à protection sociale pour les personnes en mobilité internationale, l’Union européenne et la France ont conclu des accords internationaux ou des conventions bilatérales de sécurité sociale avec des États tiers. L’Union européenne développe d’abord une stratégie de coordination des systèmes de sécurité sociale à appliquer aux pays tiers. Il s’agit par exemple des accords d’association euro-méditerranéens conclus avec le Maroc, l’Algérie et la Tunisie, ou encore de l’accord d’association signé avec la Turquie.
En parallèle, les États membres peuvent conclure des conventions bilatérales de sécurité sociale avec les États tiers. La France est signataire d’une quarantaine d’entre elles. Elles couvrent les personnes qui travaillent dans l’État partenaire, ou celles qui viennent travailler en France. Elles protègent généralement le travailleur et ses ayants droit, et permettent de valoriser les périodes d’assurance dans les États contractants. Elles prévoient la levée des clauses de résidence, selon le principe de l’égalité de traitement, pour favoriser l’accès aux prestations sociales.
L’existence de ces accords d’association et de ces conventions bilatérales limiterait très fortement l’effectivité d’un délai de carence appliqué aux étrangers extra-européens qui solliciteraient les prestations familiales. Dans l’immense majorité des cas, une clause d’égalité de traitement serait en effet prévue par une norme internationale.
Les accords internationaux de sécurité sociale signés par la France
au 1er janvier 2025
Source : Centre des liaisons européennes et internationales de sécurité sociale (Cleiss).
II. Le dispositif proposé
L’article 37 vise d’une part à instaurer un délai de carence d’un an pour l’accès aux prestations familiales et aux aides personnelles au logement pour les étrangers extra-européens, et d’autre part à tirer les conséquences en droit français de l’actualisation des textes européens relatifs à la protection sociale des bénéficiaires de la protection subsidiaire et de la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne relative à l’application de la directive « permis unique ».
A. un délai de carence d’un an pour l’accès des étrangers extra-européens aux prestations familiales
● Le b) du 1° du I modifie l’article L. 512‑2 du code de la sécurité sociale pour introduire une condition de résidence stable et régulière en France « depuis au moins un an » pour bénéficier de plein droit des prestations familiales. Le 2° du I précise que cette condition de résidence d’au moins un an ne s’applique pas :
– aux réfugiés ;
– aux bénéficiaires de la protection subsidiaire ;
– aux apatrides ;
– aux ressortissants étrangers qui, en application du droit de l’Union européenne ou d’un accord international conclu par l’Union ou la France, bénéficient d’un droit à l’égalité de traitement avec les ressortissants nationaux.
Le même 2° du I indique que la condition d’antériorité de résidence ne s’applique pas à certaines prestations :
– l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (5° de l’article L. 511‑1 du code de la sécurité sociale) ;
– l’allocation forfaitaire versée en cas de décès d’un enfant (8° du même article L. 511‑1) ;
– l’allocation journalière de présence parentale (9° du même article).
● Par répercussion, la condition d’antériorité de résidence régulière d’un an ainsi introduite s’appliquera aux demandeurs des aides personnelles au logement.
En ce qui concerne l’application aux aides personnelles au logement des exceptions au délai de carence prévues en matière de prestations familiales, le 3° de l’article L. 822‑2 du code de la construction et de l’habitation ne fait référence qu’au deuxième alinéa de l’article L. 512‑2, et le présent article ne prévoit pas de coordination pour renvoyer également au troisième alinéa créé au sein de l’article L. 512-2 modifié. Dès lors, la rédaction laisse supposer que les bénéficiaires d’une protection internationale, réfugiés ou sous protection subsidiaire, seraient exclus du bénéfice des aides personnelles au logement au cours de leur première année de résidence en France, ce qui serait contraire au droit de l’Union européenne.
Selon les informations transmises au rapporteur thématique par la direction de l’habitat, de l’urbanisme et des paysages du ministère de la transition écologique, l’intention est bien d’exclure les bénéficiaires de la protection internationale du périmètre des personnes étrangères concernées par le délai de carence. Le dispositif présente ainsi une ambiguïté regrettable, à laquelle il conviendra nécessairement de remédier.
● Le III prévoit que le délai de carence s’appliquera aux droits ouverts à partir d’une date définie par décret, et au plus tard le 1er juillet 2027.
● Enfin, les a) et b) du II procèdent à des coordinations au sein de l’ordonnance du 22 juillet 2026 relative à l’extension et à l’adaptation du code de la sécurité sociale à Mayotte et à l’accélération de la convergence sociale en matière de sécurité sociale et de minima sociaux () afin de tenir compte des modifications apportées à l’article L. 512‑2 du code de la sécurité sociale.
B. La suppression des exigences relatives à la régularité de l’entrée et du séjour des ayants droit des personnes couvertes par la directive « permis unique »
Afin de tirer les conséquences de l’arrêt précité rendu par la Cour de justice de l’Union européenne en 2024, Caisse d’allocations familiales des Hauts‑de‑Seine, les 3° à 6° du présent article restreignent le champ des personnes à qui il est demandé de justifier de la régularité de la situation de leurs enfants.
Ainsi, le 3° prévoit que seuls « les étrangers titulaires d’un document de séjour ne les autorisant pas à travailler » doivent justifier la situation de leurs enfants. Les étrangers autorisés à travailler en France entrent en effet dans le périmètre de la directive « permis unique », et ne peuvent donc se voir refuser le bénéfice des prestations familiales du seul fait de l’arrivée irrégulière de leurs enfants sur le territoire français.
À cet égard et en lien avec l’évolution des textes européens relatifs à la protection sociale des bénéficiaires de la protection internationale, le 5° supprime la possibilité d’exiger une justification :
– de la qualité d’enfant de refugié, d’apatride ou de bénéficiaire de la protection subsidiaire (sixième à huitième alinéas de l’article L. 512‑2 du code de l’action sociale et des familles) ;
– de la qualité d’enfant d’étranger titulaire d’une carte de séjour « talent‑chercheur », « talent-chercheur-programme de mobilité », « passeport talent (famille) », « talent-carte bleue européenne », « talent (famille) » ou « recherche d’emploi ou création d’entreprise » (neuvième alinéa du même article L. 512‑2) ;
– de la qualité d’enfant d’étranger titulaire de la carte de séjour temporaire « vie privée et familiale », à condition que les enfants concernés soient entrés en France au plus tard en même temps que l’un de leurs parents titulaires de cette carte (dixième alinéa du même article L. 512‑2).
Le 6° modifie le dernier alinéa de l’article L. 512‑2 du code de la sécurité sociale, qui renvoie à un décret le soin de déterminer la nature des documents exigés pour justifier que les enfants que ces étrangers ont à charge et au titre desquels des prestations familiales sont demandées remplissent les conditions de régularité d’entrée et de séjour sur le territoire français. Puisque de tels documents ne peuvent plus être exigés pour les personnes autorisées à travailler en France ou les bénéficiaires d’une protection internationale, la vérification ne porte désormais que sur la situation des enfants « à charge d’étrangers titulaires d’un document de séjour ne les autorisant pas à travailler ».
Enfin, le a) du 1° et le a) du 6° du I remplacent, au sein de l’article L. 512‑2 le terme de « titre [de séjour] » par ceux de « document de séjour ». Il s’agit d’une coordination avec la transposition, dans le code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile, du Pacte européen sur la migration et l’asile. Cette nouvelle formulation recouvre à la fois les titres provisoires et les titres définitifs.
C. Un effet très limité sans renégociation des conventions bilatérales de sécurité sociale
La fiche d’impact associée à l’article 37 explique clairement que la condition d’antériorité de résidence d’au moins un an sur le territoire français n’aura qu’un effet limité tant que les accords et conventions de sécurité sociale dont la France est signataire n’auront pas été renégociés.
● Pour les prestations familiales, ce délai de carence génèrerait une économie pour la branche famille de 0,9 million d’euros en 2027, et de 1,8 million d’euros par an à compter de 2028, à cadre juridique constant.
Ce chiffrage repose sur une estimation du nombre de foyers potentiellement concernés à partir de données de l’année 2025. Ainsi, environ 22 500 personnes avaient obtenu, en 2025, la primo-délivrance d’un titre de séjour ne les autorisant pas à travailler. 67 % d’entre elles, soit environ 15 000 personnes, pourraient être concernées en l’absence d’une convention bilatérale de sécurité sociale leur garantissant le bénéfice des prestations familiales ou en présence d’une telle convention bilatérale réservant le bénéfice de ces prestations aux seuls travailleurs et aux membres de leur famille. En excluant les retraités, qui n’ont pas vocation à toucher des prestations familiales, et dans la mesure où les personnes visées peuvent avoir la qualité de membre de la famille d’une personne autorisée à travailler, on ciblerait environ 7 500 personnes.
Parmi celles-ci, on estime qu’environ 5 % ont des enfants, soit environ 400 personnes qui seraient privées du bénéfice des prestations familiales pendant leur première année de résidence en France, à hauteur de 404 euros en moyenne par mois et par foyer aidé en 2022.
● Pour les aides personnelles au logement, l’économie estimée par la fiche d’impact est plus substantielle. Mais elle concernera le budget de l’État : 30 millions d’euros en 2027, puis 60 millions d’euros par an à compter de 2028.
Ce chiffrage repose sur les paramètres suivants : on décomptait 820 259 ménages d’origine extra-communautaire bénéficiaires des aides personnelles au logement en 2025. On estime qu’environ 10 % d’entre eux (82 000 ménages) ont formulé une demande pour la première fois, sans toutefois connaître leur durée de résidence régulière antérieure. La fiche d’impact fait l’hypothèse selon laquelle 40 % de ces premières demandes d’aides personnelles au logement seraient le fait de ménages disposant d’un titre de séjour depuis moins d’un an, soit environ 32 000 ménages, dont 25 000 seraient concernés par le délai de carence pour un montant moyen mensuel d’aide de 200 euros.
Le rapporteur thématique de la branche famille s’opposera fermement à l’application d’un délai de carence pour l’accès aux prestations familiales des étrangers extra-européens. Cette mesure, dont la constitutionnalité et la conventionnalité sont très contestables, ne se justifie en rien, et certainement pas par le montant ridicule des économies envisagées.
Surtout, une telle mesure, teintée de racisme et de démagogie, omet complètement l’objectif même des prestations familiales : l’entretien et l’éducation des enfants. Ainsi, en faisant le choix d’alimenter des craintes xénophobes plutôt que d’assurer des moyens de subsistance à l’ensemble des familles résidant sur notre sol, le Gouvernement tourne le dos aux principes fondamentaux de notre République.
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Chapitre VI
Renforcer la pertinence de la prise en charge de la dépendance
Article 38
Prolonger l’expérimentation de la fusion des sections soins et dépendance dans le financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
Cet article prolonge d’un an la durée de l’expérimentation relative à la fusion des sections soins et dépendance dans le financement des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, afin de préparer sa généralisation à horizon 2028.
I. Le droit existant
Au regard des difficultés financières que rencontrent les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), leurs modalités de financement apparaissent de plus en plus dépassées. Face à ce constat, un nouveau modèle économique est expérimenté depuis le 1er juillet 2025.
A. Le financement tripartite des Ehpad : un modèle dépassé
Le financement actuel des Ehpad repose sur la distribution entre trois sections tarifaires des dépenses relatives aux soins, à la dépendance et à l’hébergement. Chacune de ces sections est abondée par des ressources provenant de trois financeurs : la branche autonomie de la sécurité sociale, les départements et les résidents eux-mêmes.
● La section soins finance les charges relatives aux prestations de services à caractère médical et aux interventions du personnel médical et paramédical assurant les soins. Le forfait global relatif aux soins est intégralement pris en charge par la branche autonomie de la sécurité sociale et les dépenses engagées au titre de la prise en charge médicale des résidents relèvent de l’objectif global de dépenses (OGD) « personnes âgées », le troisième sous-objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).
● La section dépendance prend en charge les dépenses liées à la perte d’autonomie des résidents, telles que les fournitures pour l’incontinence, une partie des prestations hôtelières et de blanchisserie, ou encore une partie des charges de personnels pour les fonctions d’aide-soignant, d’aide médico-psychologique et d’accompagnateur éducatif et social. Le montant du forfait global relatif à la dépendance est déterminé par une équation tarifaire qui tient compte du niveau de dépendance des personnes hébergées et de la valeur du « point GIR » départemental (). Une partie de ce forfait est financée par le département, au titre de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), soutenu par la branche autonomie, au travers des concours financiers de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA). La part restante du forfait, dénommée « talon », est à la charge du résident. Son montant dépend des ressources de ce dernier.
● La section hébergement permet de financer les charges d’exploitation à caractère hôtelier et d’administration générale. Les tarifs journaliers afférents aux prestations d’hébergement sont facturés mensuellement aux résidents et constituent l’essentiel de leur reste à charge.
Les résidents des Ehpad peuvent bénéficier d’aides publiques pour financer le tarif hébergement, dont l’aide sociale à l’hébergement (ASH), qui s’adresse aux personnes âgées aux revenus très modestes. L’ASH est versée par le conseil départemental, selon des règles propres à chaque département.
SchÉma de financement tripartiTe d’un ehpad
Source : commission des affaires sociales.
Ce modèle de financement est aujourd’hui remis en cause pour différentes raisons.
D’abord, le profil des résidents accueillis en Ehpad a considérablement évolué : les progrès réalisés en matière de maintien à domicile permettent une entrée plus tardive des personnes âgées en établissement, mais, en conséquence, dans une situation de dépendance beaucoup plus importante. Dès lors, la prise en charge au titre des soins et l’accompagnement en réponse à la perte d’autonomie tendent à se confondre.
Ensuite, ce modèle de financement induit d’importants coûts de gestion pour les établissements, qui sont en relation avec trois financeurs différents pour équilibrer leur budget. Il génère aussi des inégalités territoriales dans la mesure où le montant du forfait global relatif à la dépendance varie d’un département à l’autre en fonction de la valeur du point GIR départemental.
Enfin, le maintien de deux sections financées respectivement par la branche autonomie et par les départements, soutenus par la CNSA, se justifie moins dans un contexte où la marge de décision des départements s’est réduite, les modalités de calcul de chaque forfait étant établies au niveau national.
B. L’expérimentation d’un nouveau mécanisme de financement depuis le 1er juillet 2025
L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 (), modifié par l’article 82 de la LFSS 2025 (), a prévu l’expérimentation d’un « régime adapté de financement » pour les Ehpad : dans les vingt-trois départements expérimentateurs (), les charges couvertes par le forfait global relatif aux soins et le forfait global relatif à la dépendance sont financées par un forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie. Cette expérimentation, qui a débuté le 1er juillet 2025, doit prendre fin le 31 décembre 2026.
1. La mise en œuvre d’un forfait global unique relatif aux soins et à l’entretien de l’autonomie
Le montant du forfait global unique est fixé annuellement par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS), en fonction du niveau de dépendance moyen et des besoins en soins requis des résidents des établissements concernés, auxquels peuvent s’ajouter :
– des financements complémentaires relatifs à des modalités d’accueil particulières ou à l’exercice d’une mission de centre de ressources territorial ;
– des financements complémentaires en lien avec l’activité réalisée, le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom), ou les surcoûts engendrés par le lieu d’implantation de l’établissement ;
– le financement d’actions de prévention ou de mesures de revalorisation salariale des personnels dont les rémunérations sont financées, en tout ou partie, par le tarif hébergement.
Le principe d’une participation des résidents au financement de la prise en charge de leur perte d’autonomie est maintenu, dans le cadre d’une participation journalière aux dépenses d’entretien de l’autonomie. Elle s’élevait à 6,10 euros en 2025 et 6,16 euros en 2026 (). Cette participation forfaitaire peut être prise en charge au titre de l’ASH.
Le forfait global unique est versé pour le compte de la branche autonomie aux établissements par les caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) en tenant compte des participations forfaitaires des résidents. En 2025, 335 millions d’euros ont ainsi été délégués par la sécurité sociale aux établissements concernés par l’expérimentation. En année pleine, le forfait global unique devrait représenter une dépense totale de 747 millions d’euros pour la branche autonomie ().
En parallèle, la section hébergement reste financée par les résidents, ou par l’aide sociale à l’hébergement pour les résidents qui y sont éligibles.
2. La révision des modalités de gouvernance des Ehpad
Dans les départements expérimentateurs, le directeur général de l’ARS se substitue, au nom de l’État, au président du conseil départemental pour l’exécution des engagements des départements inscrits dans les Cpom au titre du forfait global relatif à la dépendance.
De plus, dans ces mêmes départements, le Cpom de chaque établissement n’est désormais conclu qu’avec le directeur général de l’ARS, sauf si le président du conseil départemental fait connaître son intention d’être partie au contrat dans l’année qui précède le début de la négociation.
3. Le mécanisme de rétro-compensation financière entre les départements et la sécurité sociale
L’article 79 de la LFSS 2024 prévoit le versement par les départements d’une rétro-compensation financière à la sécurité sociale, d’un montant correspondant au transfert de charges résultant de la mise en œuvre du régime adapté de financement.
Cette somme est égale à la moyenne des dépenses relatives à l’APA pour les personnes accueillies dans l’établissement qui étaient exposées par le département au cours des années 2022, 2023 et 2024, après application, le cas échéant, d’une valeur individuelle maximale fixée par décret.
C. un premier bilan positif
● La fiche d’impact qui accompagne l’article 38 fait état d’un bilan positif de l’expérimentation (). La fusion des sections simplifie ainsi la gestion des établissements, les procédures de facturation, ou encore les modalités de tarification.
Il est fait référence à deux enquêtes d’évaluation, l’une conduite auprès des établissements, l’autre auprès des services techniques des départements expérimentateurs, qui montrent, selon l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale :
– que 99 % des établissements ayant répondu à l’enquête sont favorables à la généralisation du dispositif ;
– que 75 % d’entre eux y voient une simplification administrative ;
– que seize des dix-huit départements ayant répondu à l’enquête souhaitent maintenir la fusion des sections (les deux départements restants ne se prononçant pas).
Toujours selon la fiche d’impact, « l’expérimentation a permis de progresser vers l’objectif de réduction des disparités territoriales de financement de la perte d’autonomie ». La valeur du point GIR a ainsi augmenté dans dix‑sept des vingt‑trois départements expérimentateurs. 52 % des établissements déclarent en conséquence avoir constaté une hausse de leurs recettes en 2025.
Enfin, du point de vue des résidents, la fusion des sections favorise la simplification des démarches administratives, puisqu’il n’est plus nécessaire de formuler une demande d’APA en établissement. Elle répond également à un enjeu d’équité territoriale, puisque la participation des résidents est forfaitaire et fixée au niveau national.
● En dépit de ces éléments positifs, que confirment les échanges de la rapporteure thématique avec les gestionnaires d’établissements qu’elle a auditionnés, on peut toutefois regretter que le Gouvernement n’ait pas produit, à la date de rédaction du présent rapport, l’évaluation de l’expérimentation prévue par l’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.
II. Le dispositif proposé : La prolongation de l’expérimentation en attendant sa généralisation
● L’article 38 modifie la date de fin de l’expérimentation prévue au A du I de l’article 79 de la LFSS 2024 : ainsi, l’expérimentation prendra fin non pas le 31 décembre 2026, mais le 31 décembre 2027.
Cette prolongation d’un an doit permettre, selon l’annexe 9 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, de disposer d’« un temps nécessaire pour assurer les concertations avec les départements et [...] examiner les conditions d’une éventuelle généralisation du dispositif », « qui interviendrait à une date non encore fixée ». Il est également précisé que « la préparation d’un futur déploiement de la généralisation doit d’ores et déjà être entamée » ().
Cette année supplémentaire doit notamment permettre, selon la fiche d’impact, de tirer les enseignements de l’expérimentation, qui « ont permis d’identifier plusieurs conditions de réussite de la généralisation » telles que le besoin de préparation opérationnelle et l’accompagnement des acteurs. En outre, des évolutions du dispositif sont envisagées, à l’image de l’extension du forfait global unique aux places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire. Enfin, la généralisation devra « intégrer les principes structurants de la rétro-compensation, selon les enseignements tirés de l’évaluation des effets de l’expérimentation sur les finances locales ». À cet égard, l’annexe 9 indique que « les incidences de la généralisation sur l’équilibre global du financement des collectivités départementales [...] font l’objet d’une analyse approfondie conduite par l’État pour déterminer une valeur de remplacement dans le respect des objectifs de soutenabilité des finances publiques et d’équité territoriale » ().
● En 2027, les paramètres du mécanisme de rétro-compensation des financements entre la CNSA et les départements ne seront pas modifiés. En revanche, les efforts engagés au titre de la convergence des points GIR seront poursuivis. La valeur du point GIR sera donc revalorisée en 2027 à hauteur de 1,89 %, soit le taux de progression des dépenses des Ehpad au titre de l’objectif global de dépenses. Elle sera appliquée aux départements dont la valeur de point arrêtée en 2026 est inférieure à 7,99 euros. Cette revalorisation représente un surcoût de 15 millions d’euros pour la branche autonomie.
La rapporteure thématique est favorable à la prolongation de cette expérimentation. Les auditions qu’elle a conduites ont confirmé l’intérêt d’un financement plus lisible des Ehpad et la nécessité de réduire les disparités territoriales qui résultent encore des modalités actuelles de tarification.
Les premiers retours terrains apparaissent suffisamment encourageants pour préparer une généralisation du forfait global unique. Cette année supplémentaire ne saurait toutefois se résumer à un simple report : elle doit être mise à profit pour disposer enfin d’une évaluation complète du dispositif, notamment de ses conséquences financières pour les départements, et pour sécuriser les conditions de sa généralisation et dépendance.
La rapporteure thématique sera particulièrement attentive à ce que cette réforme permette effectivement de réduire les écarts de financement entre territoires, sans transférer de nouvelles charges insuffisamment compensées aux départements.
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Article 39
Créer un dispositif d’incitation financière à l’efficience des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
et des services autonomie à domicile
Cet article instaure un dispositif d’incitation financière à l’efficience pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les services autonomie à domicile.
I. Le droit existant
A. Il existe des dispositifs d’intéressement à l’efficience dans le champ sanitaire…
Les établissements de santé sont incités à améliorer la qualité et la sécurité des soins par deux grandes catégories de mécanismes : le dispositif d’incitation financière à la qualité (Ifaq) d’une part ; les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (Caqes) d’autre part. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a, en outre, créé un nouveau dispositif d’incitation financière à la pertinence et à l’efficience des soins pour tous les établissements de santé exerçant des activités de médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), de psychiatrie et de soins médicaux et de réadaptation (SMR) ().
1. Le dispositif d’incitation financière à la qualité
Prévu à l’article L. 162‑23‑15 du code de la sécurité sociale, le dispositif d’incitation financière à la qualité a été refondu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026. Il est désormais prévu que « les établissements de santé […] peuvent être incités financièrement à la qualité et la sécurité des soins. En fonction des résultats obtenus, évalués à l’aide d’indicateurs, le directeur général de l’agence régionale de santé peut leur attribuer une dotation complémentaire ». La détermination des modalités de mise en œuvre de la dotation complémentaire et des indicateurs de qualité et de sécurité des soins est, quant à elle, renvoyée au domaine règlementaire.
Ce nouveau dispositif remplace le mécanisme préexistant de calcul de la dotation complémentaire, pointé du doigt pour sa complexité. En effet, la dotation d’incitation financière à la qualité de chaque établissement dépendait auparavant d’un score global calculé en fonction des résultats obtenus dans chaque catégorie d’indicateurs. La formule de calcul tenait compte de l’enveloppe attribuée au groupe de comparaison dont relevait l’établissement, de son volume économique, de son score de rémunération ou encore de la pondération des indicateurs.
2. Les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins
Les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins sont des dispositifs de contractualisation mis en place en 2010 pour contrôler l’évolution des prescriptions hospitalières de médicaments en ville. D’abord restreinte aux seuls cas où la trajectoire d’un établissement déviait de celle arrêtée par l’État, la contractualisation a été, en 2017, ouverte à l’ensemble des établissements de santé, et son contenu élargi à l’amélioration de la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions.
De nouvelles modifications sont intervenues entre 2017 et 2019, visant cette fois à resserrer le dispositif sur certains établissements ciblés par l’agence régionale de santé (ARS), et à le recentrer sur les enjeux de pertinence. Depuis 2019, les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins étaient conclus entre les établissements ciblés par l’agence régionale de santé, le directeur général de celle-ci et le directeur de la caisse locale d’assurance maladie, pour une durée maximale de cinq ans. Les établissements qui refusaient ce contrat étaient passibles d’une sanction financière correspondant à 1 % des produits reçus par l’assurance maladie au cours du dernier exercice clos.
Les établissements étaient ciblés par rapport à des référentiels de pertinence ou de seuils pour certains actes, prestations ou prescriptions des établissements de santé, et en fonction d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins arrêté par l’agence régionale de santé, qui définit les domaines d’action prioritaires dans la région.
Le contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins conclu avec chaque établissement comportait des objectifs à atteindre et il en précisait les modalités d’évaluation. Ces objectifs étaient évalués annuellement par l’agence régionale de santé qui allouait, en fonction des économies constatées sur les dépenses d’assurance maladie et du degré de réalisation des objectifs fixés, un intéressement à l’établissement sous la forme d’un recouvrement d’une part des économies générées ou d’une dotation du fonds d’intervention régional. À l’inverse, si, à l’issue d’une période de deux ans, l’établissement présentait toujours un nombre d’actes, prescriptions ou prestations largement supérieur au nombre attendu, l’agence régionale de santé était fondée à minorer les recettes d’assurance maladie de l’établissement au titre des actes, prestations et produits de santé pour lesquels les cibles n’étaient pas atteintes. Il s’agissait du volet de mise sous surveillance.
Ce contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins était critiqué « tant pour sa lourdeur administrative que pour l’effet modeste qu’il peut avoir sur la régulation du secteur » (). Son abrogation à l’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 entrera en vigueur au 1er janvier 2027.
3. Le dispositif d’incitation financière à la pertinence et à l’efficience des soins
L’article 79 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 a créé un nouveau dispositif d’incitation financière à la pertinence et à l’efficience des soins pour tous les établissements de santé exerçant des activités de médecine-chirurgie-obstétrique, de psychiatrie et de soins médicaux et de réadaptation, y compris les hôpitaux d’instruction des armées.
Le nouvel article L. 162‑23‑14 du code de la sécurité sociale prévoit qu’en « fonction des résultats obtenus par les établissements au regard des objectifs fixés au niveau national ou régional, qui peuvent être exprimés en volume ou en taux d’évolution et qui sont mesurés à partir d’indicateurs relatifs à l’efficience et à la pertinence des soins et des prescriptions », le directeur général de l’agence régionale de santé peut :
– leur attribuer une dotation complémentaire calculée en fonction des économies constatées sur les dépenses d’assurance maladie ;
– leur appliquer une pénalité financière par la minoration des financements de l’assurance maladie auxquels ils sont éligibles, pour un montant ne pouvant excéder 2 % du total de ces financements.
L’article L. 162‑23‑14 précise qu’un décret en Conseil d’État détermine notamment les catégories d’objectifs qui relèvent des niveaux national et régional, ainsi que les modalités de mise en œuvre de la dotation complémentaire ou de la pénalité financière par le directeur général de l’agence régionale de santé. À la date de rédaction du présent rapport, ce décret n’a pas encore été publié.
B. … Dont les établissements et services médico-sociaux ne bénéficient pas
À la différence des établissements de santé, les établissements et services médico-sociaux ne font pas l’objet de dispositifs d’incitation financière à l’efficience.
La performance des établissements et services médico-sociaux est néanmoins encouragée par les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (Cpom). Créés en 2002 (), ils permettent de définir des objectifs de performance, d’amélioration de la qualité et de l’efficience de la réponse apportée aux personnes accompagnées, auxquels répondent des moyens alloués par l’autorité de tarification. Au cours des dix dernières années, les établissements et services médico-sociaux ont été contraints ou incités à conclure des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens pour bénéficier de certains financements supplémentaires.
Le IV ter de l’article L. 313‑12 du code de l’action sociale et des familles impose ainsi aux gestionnaires d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) de conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, d’une durée de 5 ans, avec le président du conseil départemental et le directeur général de l’agence régionale de santé dont il relève. À défaut, le forfait global relatif aux soins dont bénéficie l’établissement subit une minoration équivalente à 10 % au plus de son montant annuel.
De même, l’article L. 313‑11‑1 du code de l’action sociale et des familles prévoit que les services autonomie à domicile et les services d’aide et d’accompagnement à domicile peuvent conclure un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec le président du conseil départemental. Si cette démarche reste facultative, les services y sont néanmoins fortement incités par l’article L. 314‑2‑2 du code de l’action sociale et des familles, qui organise le versement de la dotation complémentaire relative à la qualité par l’intermédiaire du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
Ces contrats sont toutefois critiqués pour leur lourdeur administrative et du fait de l’absence de moyens supplémentaires associés à la réalisation des objectifs qu’ils assignent.
II. Le dispositif proposé
1. La création d’un dispositif d’incitation financière à l’efficience pour les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les services autonomie à domicile
L’article 39 transpose, en l’adaptant, le dispositif d’incitation financière des établissements de santé au champ médico-social. Il insère, au sein des dispositions du code de l’action sociale et des familles relatives à la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et des services autonomie à domicile, un nouvel article L. 314‑2‑3‑1 dont la rédaction est similaire à celle de l’article L. 162‑23‑14 du code de la sécurité sociale pour le champ sanitaire.
● Ainsi, les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les services autonomie à domicile mixtes () « sont intéressés financièrement à l’efficience et à la pertinence des activités de soins et de prévention de la perte d’autonomie dont le financement relève de l’agence régionale de santé ». En fonction des résultats qu’ils obtiennent au regard d’objectifs nationaux ou régionaux mesurés grâce à des indicateurs relatifs à l’efficience et à la pertinence des activités de soins et de prévention de la perte d’autonomie, le directeur général de l’agence régionale de santé peut leur attribuer une dotation complémentaire.
Les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et les services autonomie à domicile, d’une part, et les établissements de santé, d’autre part, peuvent se voir assigner des objectifs communs lorsqu’ils opèrent de manière coordonnée sur un même territoire de santé.
La fiche d’impact associée à l’article 39 précise que les objectifs « devraient concerner en priorité les hospitalisations évitables, l’accès à la prévention chez les personnes accompagnées et la sécurisation du retour sur le lieu de vie après une hospitalisation » ().
● À la différence du dispositif d’incitation financière instauré dans le champ sanitaire par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026, l’article 39 n’introduit pas de pénalité financière dans l’hypothèse où un établissement ou un service n’atteint pas les objectifs nationaux ou régionaux.
● Ce nouvel article L. 314‑2‑3‑1 devra faire l’objet d’un décret d’application. L’annexe 9 indique en outre que, « même s’il n’est pas proposé de l’inscrire au niveau de la loi, un dispositif d’observation et d’évaluation sera mis en place au niveau de chaque agence régionale de santé, permettant de rendre compte des résultats auprès des différentes instances de gouvernance partenariale (conférence régionale de la santé et de l’autonomie, service public départemental de l’autonomie), de mobiliser les parties prenantes et de procéder aux ajustements nécessaires sur des temps rapprochés » ().
2. Une dépense pour la branche autonomie pouvant entraîner d’importantes économies pour l’assurance maladie
L’évaluation de l’effet financier global de la mesure, présentée à l’annexe 9 au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, s’appuie sur une estimation des économies réalisées grâce à la diminution des hospitalisations inadéquates de personnes âgées dépendantes.
La Cour des comptes a chiffré le coût de ces hospitalisations inadéquates à 4,2 milliards d’euros par an : 3,2 milliards d’euros résultent de séjours anormalement longs à l’hôpital et 1 milliard d’euros d’hospitalisations évitables (). Selon la Cour, les hospitalisations inadéquates trouvent largement leur origine dans les insuffisances de l’offre médico-sociale, et notamment des capacités d’aval des établissements pour personnes âgées.
Pour évaluer les économies que pourrait générer le dispositif d’incitation financière à la pertinence des activités de soins et de prévention de la perte d’autonomie, la fiche d’impact associée à l’article 39 fait l’hypothèse d’une réduction de 6 % des hospitalisations évitables et de 3 % des séjours anormalement longs, soit 154,8 millions d’euros d’économies annuelles pour la branche maladie.
Les dotations complémentaires versées par les agences régionales de santé aux établissements et services qui atteignent leurs objectifs représenteraient, en parallèle, une dépense de 140 millions d’euros par an pour la branche autonomie. Au total, la mesure pourrait donc générer une économie nette de 14,8 millions d’euros par an pour la sécurité sociale.
La rapporteure thématique partage l’objectif poursuivi par cet article, qui vise à mieux reconnaître les efforts accomplis par les Ehpad et les services autonomie à domicile en matière de prévention, de pertinence des prises en charge et de coordination des parcours.
Toutefois, elle appelle une vigilance particulière quant aux modalités concrètes de sa mise en œuvre. Les Ehpad et les services autonomie à domicile sont déjà engagés dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) comportant des objectifs de qualité, de performance et d’efficience. Pour les SAD, les CPOM constituent également le support de certains financements complémentaires. Ceux-ci ne doivent toutefois pas conduire à multiplier les objectifs conditionnant l’accès aux financements sans apporter aux services les moyens nécessaires pour les atteindre. La création d’un nouveau mécanisme d’intéressement devra donc être clairement articulée avec les dispositifs existants afin d’éviter une superposition des objectifs, des indicateurs et des obligations de suivi.
La rapporteure thématique estime, à cet égard, qu’il ne faudrait pas que la recherche d’efficience se traduise par une nouvelle strate de normes administratives, par la multiplication des indicateurs ou par un tableau de bord supplémentaire à renseigner, suivre et actualiser. La production de données est nécessaire lorsqu’elle permet de mieux connaître les besoins, d’évaluer les accompagnements et d’améliorer les parcours. Elle ne doit cependant jamais se faire au détriment du temps consacré aux personnes accompagnées, des soins qui leur sont apportés et du soutien dont elles ont besoin. L’efficience ne saurait se mesurer au nombre de tableaux renseignés : elle doit d’abord se traduire par davantage de temps utile auprès des personnes.
Enfin, la rapporteure thématique souligne que ce mécanisme d’intéressement ne saurait se substituer au financement pérenne des missions des Ehpad et des services autonomie à domicile. Elle s’interroge à cet égard sur l’équilibre financier du dispositif : les dotations complémentaires seraient supportées par la branche autonomie, tandis que les économies attendues résulteraient principalement d’une diminution des dépenses de la branche maladie. Cette articulation entre branches devra donc être suivie avec attention afin que les efforts demandés au secteur médico-social contribuent aussi durablement au renforcement de ses moyens.
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TITRE II
DOTATIONS ET OBJECTIFS DE DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES
Article 40
Dotation de l’assurance maladie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé et de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé
Cet article fixe le montant de la dotation de l’assurance maladie au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (Fmis).
Il fixe également le montant de la dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie aux agences régionales de santé (ARS) pour les missions qu’elles exercent dans ce champ.
I. Le DROIT EXISTANT : DEUX DOTATIONS QUI PERMETTENT DE FINANCER DES ACTIONS SPÉCIFIQUES D’opÉrateurs de la politique de santÉ
● Le fonds pour la modernisation et l’investissement en santé (Fmis) a été créé afin d’assurer le financement des mesures dites du « Ségur de la santé ».
Sa création est le fruit de la transformation du fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP), lui‑même institué par la loi n° 2000‑1257 du 23 décembre 2000 de financement de la sécurité sociale pour 2001 (). Le champ du Fmis est plus large que celui du FMESPP, son périmètre d’intervention ayant été étendu aux établissements médico‑sociaux et aux « dépenses d’investissement de certains groupements ou structures » qui assurent la coordination des actions relevant de la médecine de ville (communautés professionnelles territoriales de santé, centres et maisons de santé pluriprofessionnelles) ().
La gestion du Fmis est assurée par la Caisse des dépôts et consignations qui « en tient la comptabilité et procède aux paiements en faveur des établissements, des agences et des structures » (). Son budget est constitué d’une dotation des régimes obligatoires d’assurance maladie et d’une fraction du produit des recettes des radars automatiques de la direction de la sécurité routière.
Le Fmis n’est pas doté de la personnalité juridique. Il assure le financement d’actions diverses allant du soutien ponctuel à un pan de l’offre de soins – à travers le financement des services d’accès aux soins (SAS) – au déploiement de systèmes d’information dans les établissements de santé et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes ().
● La dotation de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au bénéfice des ARS permet le financement d’actions en direction des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.
Cette contribution est encadrée juridiquement par les dispositions de la convention d’objectifs et de gestion conclue entre l’État et la CNSA pour la période 2022‑2026.
Elle permet à la branche – par le truchement des crédits du fonds d’intervention régional (FIR) – de financer des dispositifs d’insertion et d’appui aux publics en situation d’isolement. De façon plus ponctuelle, des actions relevant du soutien à l’habitat inclusif ont également été prises en charge par cette enveloppe de financement.
II. Le DROIT PRoposÉ : UNE DOTATION AU FMIS en lÉgère augmentation, un montant stabilisÉ s’agissant de la dotation de la CNSA aux agences rÉgionales de santÉ
● En 2026, le montant de la dotation dont bénéficiait le Fmis s’établissait à 401 millions d’euros, soit une diminution de 60 % par rapport au montant observé entre 2021 et 2023. Pour l’année 2027, une hausse est prévue, portant la dotation à 441 millions d’euros.
S’agissant de la contribution de la CNSA aux ARS, le montant prévu pour l’année 2027 (189 millions d’euros) est quasiment identique à celui fixé par l’article 106 de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026.
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Article 41
Dotation aux opérateurs financés par le sixième sous‑objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie
Cet article fixe, pour 2027, le montant de la dotation de l’assurance maladie à plusieurs opérateurs financés par le sixième sous‑objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam).
Douze opérateurs, exerçant essentiellement des fonctions de régulation, bénéficient, à ce titre, d’un financement intégré dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.
L’objectif national de dépenses d’assurance maladie constitue une disposition obligatoire des lois de financement de la sécurité sociale, en application de l’article L.O. 111‑3‑3 du code la sécurité sociale. La « définition des composantes des sous‑objectifs » est, en revanche, laissée à la discrétion du Gouvernement. Leur nombre minimum est cependant fixé à trois par le législateur organique ().
Afin de renforcer le contrôle exercé par le Parlement sur les financements ouverts aux agences sanitaires et opérateurs assimilés par les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale, l’article 95 de la loi n° 2025‑199 du 28 février 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2025 a confié au législateur le soin de fixer annuellement le montant de la contribution versée aux opérateurs.
Pour l’année 2027, le montant prévisionnel des crédits du sixième sous‑objectif est en légère baisse (‑27 millions d’euros) par rapport au montant fixé en 2026. Il atteint 1,4 milliard d’euros.
I. UN SOUS‑OBJECTIF DE DÉPENSES QUI PEUT FAIRE L’oBJET D’AJUSTEMENTS PAR VOIE RÉGLEMENTAIRE
● Si le législateur détermine les montants prévisionnels des dotations, cette compétence de principe n’exclut pas la possibilité pour le pouvoir réglementaire d’y déroger comme le précise, chaque année, le dernier alinéa de l’article relatif aux dotations versées au titre du sixième sous‑objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Pour l’année 2026, le XIII de l’article 107 de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale prévoyait ainsi la possibilité pour les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de compléter les « dotations octroyées », par simple arrêté, dès lors que les sommes complémentaires étaient versées dans le respect du plafond « correspondant à la réalisation du sixième sous‑objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie » ().
Le montant du sixième sous‑objectif de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ne constitue donc pas un plafond limitatif. De même, la répartition des dépenses inscrites en loi de financement de la sécurité sociale ne lie pas, de façon stricte, le pouvoir réglementaire.
● Pour l’année 2027, le Gouvernement précise, dans le texte déposé, que le montant des dotations peut être ajusté afin de « tenir compte de l’existence d’un risque prévisible de dépassement dudit objectif national de dépenses d’assurance maladie, du niveau des dépenses contraintes constatées pour chacun de ces organismes en cours d’année ou des besoins liés à la gestion de crises » ().
Le rapporteur observe que cette rédaction, inspirée pour partie des travaux du Conseil d’État (), offre une très grande souplesse de gestion au pouvoir exécutif et tend, par conséquent, à fragiliser le contrôle parlementaire des montants effectivement versés aux opérateurs.
II. l’Office national d’indemnisation des accidents mÉdicaux
Créé par la loi du 4 mars 2002 (), l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales est un établissement public administratif chargé de l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux, de dommages imputables à une activité de recherche biomédicale, d’affection iatrogène ou d’infection nosocomiale. L’Office est financé par une dotation de l’assurance maladie, par une dotation de la mission santé du budget général ainsi que par des recettes propres.
La dotation de l’assurance maladie finance l’indemnisation des accidents médicaux et des contaminations par le virus de l’immunodéficience humaine, les hépatites B et C, et le virus T‑lymphotropique humain (HTLV).
La dotation de l’État, inscrite dans la mission santé du budget général, finance l’indemnisation des accidents médicaux résultant de la vaccination obligatoire et des dommages consécutifs à des mesures sanitaires d’urgence. Les dépenses de fonctionnement du dispositif d’indemnisation des victimes du benfluorex ainsi que les dépenses de fonctionnement et d’indemnisation liées à la prise de valproate de sodium sont également prises en charge par cette enveloppe de financement.
Les montants de la dotation allouée par les régimes obligatoires d’assurance maladie peuvent varier d’une année sur l’autre en fonction des réserves constituées par l’Office et de l’ampleur des contentieux.
La dotation de la branche maladie a été augmentée de plus de 25 millions d’euros en 2024, atteignant 160,2 millions d’euros. En 2025, une seconde hausse avait été décidée, le montant de la dotation atteignant 181,2 millions d’euros.
Pour l’année 2026, le montant a été porté à 202,2 millions d’euros. Une hausse supplémentaire est attendue pour l’année 2027, le présent article augmentant la dotation de près de 11,8 millions d’euros pour la porter à 214 millions d’euros.
III. L’AGENCE NATIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE
L’Agence nationale de santé publique, dite Santé publique France, est un établissement public à caractère administratif créé par la loi de modernisation de la santé de 2016 ().
Aux termes du code de la santé publique, l’Agence a pour missions de veiller « sur les risques sanitaires menaçant les populations », de promouvoir « la santé et la réduction des risques pour la santé » et de préparer « la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires » ().
Le montant des dépenses engagées d’une année à l’autre par Santé publique France est variable en fonction des besoins liés à la gestion des crise sanitaires. Dès lors, son budget comporte toujours deux parties finançant respectivement les missions socle et les dépenses exceptionnelles liées aux crises.
En 2025, la dotation de l’assurance maladie s’est élevée à 328,2 millions d’euros, dont 302,3 millions d’euros destinés à financer les missions socle, hors gestion de crise. Cette dotation a été portée à 395,54 millions d’euros en 2026. Pour 2027 toutefois, le texte déposé par le Gouvernement prévoit une diminution de 46 millions d’euros de crédits.
Cette diminution est cohérente avec le recentrage des missions de Santé publique France. En effet, la réforme annoncée par la ministre chargée de la santé au début de l’année 2026 opère un transfert de la compétence de gestion des stocks et d’animation des campagnes de communication de Santé Publique France à l’administration centrale, d’une part, et à la Caisse nationale de l’assurance maladie, d’autre part.
IV. l’AGENCE DE la BIOMÉDECINE
L’Agence de la biomédecine est un établissement public administratif créé par la loi du 6 août 2004 relative à la bioéthique (). En application des articles L. 1418‑1 et suivants du code de la santé publique, elle est compétente dans les domaines du prélèvement et de la greffe d’organes, de tissus et de cellules, de la reproduction, de l’embryologie et de la génétique humaine. Elle encadre également l’activité dans ces domaines en participant à l’élaboration de la réglementation et des règles de bonne pratique.
En 2025, la dotation de l’assurance maladie s’est élevée à 54,95 millions d’euros, sur un budget global de 95 millions. Pour 2026, le montant de la dotation a été rehaussé à 56,27 millions d’euros. Pour 2027, elle est quasiment stable avec une légère diminution d’un montant de 90 000 euros pour un total prévisionnel de 56,18 millions d’euros.
V. l’AGENCE NATIONALE DE SÉCURITÉ DU MÉDICAMENT
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé a été créée par la loi du 29 décembre 2011 (). Ses missions, définies à l’article L. 5311‑1 du code de la santé publique, visent à permettre l’accès aux produits de santé et à assurer leur sécurité.
L’Agence est notamment chargée, conjointement avec la Haute Autorité de santé et l’Agence européenne du médicament, de la délivrance des autorisations de mise sur le marché des médicaments et produits biologiques. Elle assure également le suivi des essais cliniques, l’accomplissement d’actions de pharmacovigilance et le contrôle de la qualité des produits.
Enfin, conformément à son objectif de lutte contre pénuries, l’Agence assure l’inspection des différents acteurs de la chaîne de fabrication et de distribution. Elle contrôle, à cet effet, la constitution par les principaux acteurs (grossistes, laboratoires) des plans de gestion des pénuries.
Le budget de l’agence est principalement abondé par la dotation de l’assurance maladie, à hauteur de 142,62 millions d’euros en 2025.
Il est complété par des ressources propres émanant de l’activité d’évaluation des dossiers d’autorisation de mise sur le marché relevant de procédures européennes dans le cadre de leur gestion décentralisée. En 2026, le montant de la dotation a été fixé à 143,69 millions d’euros. Pour l’année 2027, il devrait être de nouveau rehaussé à hauteur de 145,14 millions d’euros.
Le rapporteur général s’interroge toutefois sur l’adéquation de ce montant avec les nouvelles missions transférées à l’Agence par le règlement relatif aux normes de qualité et de sécurité des substances d’origine humaine destinées à une application humaine (dit « règlement SoHo ») ()
VI. lA haute auTORITÉ DE SANTÉ
La Haute Autorité de santé (HAS) est une autorité administrative indépendante, créée par la loi du 13 août 2004, dont le panel de compétences en matière de santé est particulièrement large ().
Aux termes de l’article L. 161‑37 du code de la sécurité sociale, elle est notamment chargée d’évaluer les produits, actes, prestations et technologies de santé, ainsi que les actions et programmes de santé publique. Elle a également la charge d’améliorer la qualité des pratiques professionnelles, par l’édiction de recommandations et d’outils de bonne pratique qui ne sont toutefois pas opposables aux professionnels.
Enfin, dans le cadre des procédures de certification et d’accréditation, la Haute Autorité est chargée de l’évaluation de la qualité et de la sécurité des soins et prestations délivrés dans les établissements sanitaires, médico-sociaux et en médecine de ville.
La dotation de l’assurance maladie s’élevait à 75,42 millions d’euros en 2025. Elle a été réduite à 69,97 millions d’euros en 2026. Pour l’année 2027, son montant a été rehaussé à 70,45 millions d’euros afin de tenir compte du transfert des missions de l’Agence nationale du développement professionnel continu dont l’article 33 du présent projet de loi de financement prévoit la suppression.
VII. l’agence du numÉrique en santÉ
L’Agence du numérique en santé est un groupement d’intérêt public constitué entre l’État, la Caisse nationale de l’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les agences régionales de santé et les groupements régionaux d’appui au développement de la e-santé.
Ses missions sont énumérées à l’article L. 1111‑26 du code de la santé publique. Elle est chargée du développement des systèmes d’information et, plus largement, des outils numériques dans la prise en charge sanitaire et le suivi social et médico-social des usagers du système de santé.
L’Agence intervient pour cela dans les domaines de la télésanté, de l’analyse de données en matière épidémiologique ou, plus largement, dans le secteur de la recherche.
En 2025, la dotation de l’assurance maladie s’est élevée à 63,8 millions d’euros, complétée par une enveloppe de 55 millions d’euros issue du Ségur numérique, pour un budget global de 307 millions d’euros.
En 2026, cette dotation du Ségur a été reconduite à l’identique tandis que l’assurance maladie versait 60,8 millions d’euros. Au total le montant de la dotation versée à l’Agence du numérique en santé s’établissait à 115,80 millions d’euros en 2026. Pour l’année 2027, le montant prévisionnel de la dotation a été fixé à 76,20 millions d’euros. Dans le détail, on constate que la hausse de la dotation versée par les régimes obligatoires de l’assurance maladie est largement compensée par une diminution de la dotation du Ségur.
VIII. l’Établissement français du sang
L’Établissement français du sang est un établissement public administratif créé par la loi du 1er juillet 1998 dont les missions sont définies à l’article L. 1222‑1 du code de la santé publique (). En tant qu’opérateur du service public du sang, il est chargé d’assurer la disponibilité des produits sanguins labiles, issus d’un don de sang et destinés à être transfusés.
Depuis 2024, le modèle de financement a fait l’objet d’une réforme combinant recettes d’activité usuelles et versement d’une dotation par l’assurance maladie. En 2025, cette dernière s’est élevée à 110 millions d’euros. En 2026, elle a été réduite à 113,40 millions d’euros. En 2027, son montant prévisionnel a été fixé à 129,40 millions d’euros, en hausse de 16 millions d’euros par rapport à l’année précédente. Cette dynamique haussière s’inscrit dans le contrat d’objectifs et de performance courant pour la période 2025‑2028.
Un axe majeur de la stratégie de l’Établissement français du sang pour l’année à venir tient au déploiement d’une filière souveraine de production de médicaments dérivés du plasma pour laquelle l’investissement anticipé pour l’année 2027 s’élèverait à 52,4 millions d’euros.
IX. L’École des hautes Études en santÉ publique
L’École des hautes études en santé publique est un établissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel créé par la loi n° 2004‑806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. Elle assure les formations initiales et continue des cadres dirigeants de la politique de santé à l’instar du corps des directeurs d’hôpitaux, des directeurs d’établissement sanitaires, sociaux et médico‑sociaux et des inspecteurs de l’action sanitaire et sociale. De façon subsidiaire, elle exerce une activité de recherche en santé publique.
Pour l’année 2026, la dotation de l’École s’est établie à 44,76 millions d’euros. En 2027, son montant prévisionnel a été fixé à 55,68 millions d’euros, en hausse de 11 millions d’euros par rapport à l’année précédente.
X. l’AGENCE NATIONALE D’APPUI À LA PERFORMANCE
L’Agence nationale de la performance des établissements sanitaires et médico-sociaux est un groupement d’intérêt public constitué par l’État, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et les fédérations représentatives des établissements sanitaires et médico-sociaux. Son activité réside essentiellement dans l’accompagnement des établissements sanitaires et médico-sociaux afin d’améliorer le service rendu aux usagers.
L’Agence soutient les établissements dans la modernisation de leur gestion à travers notamment l’optimisation de leur parc immobilier et de leurs systèmes d’information. Elle peut également conduire des missions d’évaluation et de contrôle interne des établissements, des administrations centrales ou déconcentrées chargées de la mise en œuvre de la politique de santé.
En 2026, la dotation de l’assurance maladie s’établissait à 19,45 millions d’euros. Ce montant devrait légèrement diminuer en 2027.
XI. L’AGENCE TECHNIQUE DE L’INFORMATION SUR L’HOSPITALISATION
L’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation est un établissement public administratif chargé du recueil des données des établissements de santé. Elle assure également le codage ainsi que la gestion technique du dispositif de financement de ces établissements. Dans cette perspective, elle conduit également diverses analyses médico‑économiques comme les études nationales de coûts qui ont vocation à approcher le meilleur rapport coût délivrance de la prestation.
Pour 2026, la dotation de l’Agence était fixée à 11,74 millions d’euros. En 2027, ce montant devait être rehaussé à 12,24 millions d’euros.
XII. Le centre national de gestion
Le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière est un établissement public administratif créé par voie réglementaire (). Il assure la gestion des carrières d’une partie des personnels hospitaliers et exerce, à ce titre, le rôle d’instance disciplinaire en cas de manquement. Il organise pas moins de seize concours médicaux et administratifs. Il assure, en sus, la délivrance des autorisations d’exercice des praticiens étrangers dans les conditions fixées par le code de la santé publique.
En 2026, la dotation de l’assurance maladie s’est élevée à 43,55 millions d’euros. Pour l’année 2027, le Gouvernement propose au Parlement de réduire la dotation à hauteur de 790 000 d’euros.
XIII. lE FINANCEMENT des missions relatives au dÉveloppement professionnel continu des professionnels de santÉ
En 2026, l’Agence nationale du développement professionnel continu, groupement d’intérêt public créé dix ans plus tôt, assurait la gestion financière et le pilotage scientifique des dispositifs de formation relevant du développement professionnel continu. Le montant de la dotation allouée à cet effet représentait 215,87 millions d’euros.
En conséquence, la suppression de l’Agence, prévue pour la fin de l’année 2027, aura pour effet de répartir les crédits inscrits au présent XII entre la Caisse des dépôts et consignations, d’une part, et la Haute Autorité de santé, d’autre part. Votre rapporteur général s’interroge toutefois sur le détail de l’affectation de ces crédits qui ne lui a pas été communiqué, et ce alors que les dépenses consacrées au financement du développement professionnel continu figurent parmi les plus importantes du sixième sous‑objectif. Il observe toutefois que la suppression de l’ANDPC interviendra plutôt en fin d’année 2027 et que, de ce fait, la répartition des dotations au titre du développement professionnel continu constituera plutôt une problématique pour l’exercice 2028.
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Article 42
Objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès
Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès à 277,1 milliards d’euros en 2027 pour l’ensemble des régimes obligatoires de base.
Le déficit de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (ou maladie) des régimes obligatoires de base (Robss) s’était réduit de moitié, soit de 21 milliards d’euros à 11,1 milliards d’euros entre 2022 et 2023, tandis qu’il s’est ensuite aggravé à 13,8 milliards d’euros en 2024 et 15,9 milliards d’euros en 2025.
En 2026, selon l’article 1er du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il se résorberait pour atteindre 12,5 milliards d’euros. En 2027, aux termes de l’article 16, il se rétablirait même à 7,8 milliards d’euros, du fait de mesures pour l’essentiel décrites en tant qu’elles concernent l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) (cf. infra dans le commentaire de l’article 43).
Enfin, à en croire l’annexe pluriannuelle dont l’approbation est sollicitée par l’article 19, le déficit de cette branche poursuivrait sa consolidation et, à l’horizon de 2030, serait de 6,3 milliards d’euros.
Le périmètre de cette branche appelle plusieurs observations.
● Premièrement, cette branche couvre quatre risques :
– les coûts que peut engendrer le traitement des maladies, au profit de toute la population régulièrement établie en France, dans le cadre de la protection universelle maladie (Puma) instituée en 2016, et à celui des actifs pour la plupart des prestations en espèces ;
– les dépenses de soins induites par une grossesse, un accouchement et leurs suites, l’indemnisation des pertes de revenus liées aux congés de cette période, en complémentarité avec les allocations de la branche famille ;
– le maintien du niveau de vie des personnes qui sont invalides et ne peuvent plus ou plus autant exercer un emploi ;
– les conséquences immédiates du décès d’un travailleur pour sa famille.
Ainsi que le soulignent classiquement les rapports à la Commission des comptes de la sécurité sociale, « les comptes de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) [sont présentés] sur le champ élargi des régimes de maladie servant des prestations de droit commun ; [ils donnent] ligne à ligne les dépenses relevant du droit commun et identifient les transferts d’équilibrage dits spécifiques représentant in fine le coût des dispositifs maladie dérogatoires » alors même que la Cnam et son réseau gèrent uniquement le régime général.
● Deuxièmement, l’objectif propre à la branche diffère de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), malgré un certain recoupement :
– l’Ondam exclut certaines charges de la branche maladie, à savoir les indemnités journalières de maternité et de paternité ou les prestations d’invalidité, ainsi que les frais de gestion des caisses concernées ;
– l’Ondam n’est pas une stricte addition de dépenses car il est calculé après l’enregistrement de recettes atténuatives ;
– à l’inverse, l’Ondam comprend les prestations de soins de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT‑MP) pour les arrêts qualifiés d’incapacité temporaire et les dotations de la branche autonomie aux établissements et services médico-sociaux (ESMS).
I. Un objectif surexécutÉ en 2025
Alors que la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2024 l’avait projeté à 259,3 milliards d’euros, la LFSS 2025 avait relevé l’objectif de dépenses de la branche maladie au titre de 2025 à 261,8 milliards d’euros, montant que la LFSS 2026, enfin, avait établi à 262,3 milliards d’euros.
Le projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale (Placss) pour l’année 2025 () indique une exécution de cet objectif pour 262,6 milliards d’euros en 2025, soit :
– un dépassement de 3,3 milliards d’euros (1,27 %) en comparaison avec la première référence ;
– une surconsommation de 800 millions d’euros (0,31 %) par rapport à la cible de la LFSS pour l’année proprement dite ;
– un dépassement de la dernière base pour 300 millions d’euros (0,11 %).
II. Un objectif qui pourrait être sous-exécuté EN 2026
L’article 1er et l’annexe pluriannuelle du PLFSS 2027 indiquent que les dépenses de la branche maladie s’établiraient à 271 milliards d’euros en 2026, soit :
– une hausse de 8,4 milliards d’euros (3,2 %) par rapport à 2025 ;
– un surcroît de 1,5 milliard d’euros (0,56 %) relativement aux 269,5 milliards d’euros projetés par la LFSS 2025 ;
– une moindre consommation de 300 millions d’euros (– 0,11 %) en comparaison avec les 271,3 milliards d’euros que prévoyait la LFSS 2026, pour des raisons tenant surtout à l’Ondam.
Le déficit de la branche devrait se consolider à 12,5 milliards d’euros en 2026, la croissance de ses dépenses (8,4 milliards d’euros, soit 3,2 %) étant moindre que celle de ses recettes (11,8 milliards d’euros, soit 4,8 %).
D’après le rapport d’octobre 2026 à la réunion de la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS), sur le champ relevant strictement de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam), le déficit diminuerait de 4,2 milliards d’euros pour atteindre encore 11,7 milliards d’euros.
III. Un objectif en augmentation pour 2027
L’article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 détermine un objectif de dépenses de la branche maladie de 277,1 milliards d’euros en 2027, soit :
– un recul de 2 milliards d’euros (– 0,7 %) par rapport à la projection au titre de 2027 de la LFSS 2026 ;
– une augmentation de 6,1 milliards d’euros (+ 2,3 %) en comparaison avec les charges désormais projetées au titre de 2026 par le PLFSS 2027.
L’annexe pluriannuelle fixe le déficit de la branche à 7,8 milliards d’euros.
Selon le dernier rapport à la CCSS, toujours sur le champ strict de la Cnam (certains régimes spéciaux ont des prestations spécifiques ou un partage différent des charges d’invalidité entre les branches maladie et vieillesse, par exemple) :
– « avant mesures du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027, le déficit se dégraderait en 2027, en se creusant de 2,1 milliards d’euros, [pour s’élever] à 13,8 milliards d’euros ; les dépenses augmenteraient plus que les produits (respectivement 3,8% et 3,2 %) » ;
– « les prestations hors Ondam seraient orientées à la hausse (3,3 %), sous l’effet notamment des pensions d’invalidité (3,3 % après 1,7 % en 2026) lié à une moindre revalorisation (1,9 % en moyenne annuelle après 1,0 %) » ;
– « les indemnités journalières de maternité et de paternité seraient elles aussi dynamiques, portées par la croissance du salaire moyen (2,8 %), malgré la baisse attendue des naissances (– 2,4%) ».
IV. À moyen terme, Une hausse des dÉpenses qui resterait forte
Les dépenses de la branche maladie continueraient d’augmenter pour atteindre 300,5 milliards d’euros en 2030, soit 14,4 % de plus qu’en 2025.
Alors que les deux dernières LFSS envisageaient que son déficit se dégradât légèrement entre 2026 et 2027 puis qu’il se creusât, la prévision du PLFSS 2027 est plus ambitieuse car le solde de l’assurance maladie demeurerait à ‑ 7,8 milliards d’euros en 2028 (contre une précédente prévision de ‑ 16,4 milliards d’euros) et serait en légère amélioration à ‑ 7,2 milliards d’euros en 2029 (contre une précédente prévision de ‑ 17,7 milliards d’euros) et à ‑ 6,3 milliards d’euros en 2030, comme cela a été dit.
En 2027, les dépenses croissent près de deux fois moins vite que les recettes (2,3 % contre 4,1 %) et cette exception heureuse (vu le passé) se manifesterait encore jusqu’à la fin de la période, ce qui signifie bien, aux yeux du rapporteur général, que le problème est l’insuffisante maîtrise des charges et que, par voie de conséquence, la solution vient de leur maîtrise.
Évolution des prÉvisions de dÉpenses, DE RECETTES et de solde
de la branche maladie des ROBSS de 2022 À 2030 (P)
de la LFSS pour 2024 au PLFSS pour 2027
(en milliards d’euros ; en pourcentage)
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2022
|
2023
|
2024
|
2025
|
2026
|
2027
|
2028
|
2029
|
2030
|
|
|
Prévision de la LFSS 2024
|
|
Recettes
|
221,2
|
234,2
|
243,4
|
249,9
|
257,6
|
265,0
|
s. o.
|
|
Dépenses
|
242,2
|
243,7
|
251,9
|
259,3
|
266,7
|
273,9
|
|
Solde
|
– 21,0
|
– 9,4
|
– 8,5
|
– 9,4
|
– 9,1
|
– 9,0
|
|
|
Prévision de la LFSS 2025
|
|
Recettes
Variation
|
s. o.
|
232,8
5,2 %
|
238,0
2,2 %
|
246,4
3,5 %
|
253,5
2,9 %
|
261,4
3,1 %
|
268,9
2,9 %
|
s. o.
|
|
Dépenses
Variation
|
243,9
0,7 %
|
253,3
3,9 %
|
261,8
3,4 %
|
269,5
2,9 %
|
277,5
3,0 %
|
285,7
3,0 %
|
|
Solde
|
– 11,1
|
– 15,3
|
– 15,4
|
– 16,0
|
– 16,1
|
– 16,8
|
|
|
Prévision de la LFSS 2026
|
|
Recettes
Variation
|
s. o.
|
239,2
2,7 %
|
245,1
2,5 %
|
257,5
5,1 %
|
264,0
2,5 %
|
270,8
2,6 %
|
277,8
2,6 %
|
s. o.
|
|
Dépenses
Variation
|
253,0
3,7 %
|
262,3
3,7 %
|
271,3
3,4 %
|
279,1
2,9 %
|
287,2
2,9 %
|
295,5
2,9 %
|
|
Solde
|
– 13,8
|
– 17,2
|
– 13,8
|
– 15,1
|
– 16,4
|
– 17,7
|
|
|
Prévision du PLFSS 2027
|
|
Recettes
Variation
|
s. o.
|
246,7
3,1 %
|
258,5
4,8 %
|
269,3
4,2 %
|
277,0
2,9 %
|
285,8
3,2 %
|
294,2
2,9 %
|
|
Dépenses
Variation
|
262,6
3,8 %
|
271,0
3,2 %
|
277,1
2,3 %
|
284,8
2,8 %
|
293,0
2,9 %
|
300,5
2,6 %
|
|
Solde
|
– 15,9
|
– 12,5
|
– 7,8
|
– 7,8
|
– 7,2
|
– 6,3
|
Note : le taux de variation indiqué court d’un exercice à l’autre, non entre la prévision et la rectification.
Sources : lois de financement de la sécurité sociale pour 2024, 2025 et 2026 et projet de loi de financement pour 2027.
*
* *
Article 43
Fixation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’ensemble des régimes obligatoires de base et de ses sous‑objectifs pour 2027
Cet article fixe à 278,4 milliards d’euros l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2027 et répartit ce montant entre les six sous-objectifs qui le composent.
L’article 43, que l’article L.O. 111‑3‑3 du code de la sécurité sociale, issu de la loi organique n° 2022‑354 du 14 mars 2022 relative aux lois de financement de la sécurité sociale, fait figurer parmi les dispositions obligatoires de la loi de financement de la sécurité sociale, fixe l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2027 à un montant en hausse de 2 % par rapport à celui de 2026.
Après le cadre juridique de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (I), sera abordée son évolution en 2027 hors mesures nouvelles (II) et avec ces dernières (III).
I. Un objectif de dÉpenses au statut particulier
De tous les objectifs de dépenses que comporte la loi de financement, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie est le seul dont le périmètre ne coïncide pas avec celui d’une branche des régimes obligatoires de base. Il est interbranche et sa logique est plus économique que comptable.
● D’abord, l’objectif excède le champ de la branche maladie, maternité, invalidité et décès (ou branche maladie, dont le propre objectif de dépenses est fixé à l’article 42) pour inclure des indemnités relevant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles et le financement des établissements sociaux et médico-sociaux par la branche autonomie.
● Ensuite, il ne reprend pas l’intégralité des postes de la branche maladie, puisqu’il exclut les indemnités journalières de maternité et les prestations pour invalidité et décès, ainsi que les charges de gestion de la branche.
● Par ailleurs, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie est le seul à être décliné en sous-objectifs. La loi organique prévoit premièrement que « la définition [de leurs] composantes [...] est d’initiative gouvernementale » (), deuxièmement que « [leur] nombre [...] ne peut être inférieur à trois » () et troisièmement que des amendements peuvent modifier la ventilation des sommes entre les sous-objectifs, dans la mesure où « au sens de l’article 40 de la Constitution, la charge s’entend, s’agissant des amendements aux projets de loi de financement de la sécurité sociale, [à l’échelle] de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie » ().
Ces sous-objectifs sont d’un volume hétérogène, les deux premiers pesant chaque année plus de 80 % et les deux suivants ayant été déplacés de la branche maladie à la branche autonomie lorsque celle-ci a été créée (en 2021) :
– celui des soins de ville, correspondant aux honoraires des professionnels libéraux, aux remboursements des produits de santé et aux indemnités journalières ;
– celui des établissements de santé, divisé en six compartiments pour la médecine, la chirurgie et l’obstétrique ; la psychologie et les soins de suite et de réadaptation ; les soins médicaux et de réadaptation ; les missions d’intérêt général et d’aides à la contractualisation ; la dotation annuelle de financement ; les unités de soins de longue durée ;
– ceux du financement des établissements sociaux et médico-sociaux pour les personnes âgées et handicapées, réunis dans l’objectif global de dépenses de la branche autonomie ;
– celui du fonds d’intervention régional et des soutiens pour l’investissement, c’est-à-dire consacré (i) aux moyens des agences régionales de santé en vue d’actions sanitaires et (ii) au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé et au plan d’aide pour l’investissement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie ;
– celui des autres prises en charge, à savoir les dotations aux établissements accueillant des personnes connaissant des difficultés spécifiques comme l’addiction, les soins des Français vivant à l’étranger et les subventions à des opérateurs comme l’Agence nationale de santé publique (Santé publique France).
● Enfin, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie n’est pas d’une nature strictement budgétaire.
D’une part, il ne comprend que des crédits indicatifs et constitue plus une norme qu’un plafond contraignant car il s’agit de dépenses de guichet auxquelles ont droit soit les assurés directement, soit les établissements ou les professionnels leur apportant des prestations.
Cela a pour conséquence que son respect n’est ni une exigence organique ni une nécessité pour les gestionnaires Des décaissements sont donc possibles au‑dessus de son montant tant que la trésorerie le permet et que les tableaux d’équilibre des lois de financement de la sécurité sociale en tiennent ultérieurement compte.
Indépendamment d’éventuelles mesures nouvelles, différents outils existent toutefois pour maîtriser l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.
En premier lieu, le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie est « chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement », ce qu’il fait au moyen d’avis publics présentés « chaque année, au plus tard le 15 avril », « au plus tard le 1er juin », « au plus tard le 15 octobre » et « en tant que de besoin » (), le seuil de 0,5 % étant tenu pour « sérieux » (). Cette situation s’est produite en 2025 ().
En deuxième lieu, aux termes de la loi de programmation des finances publiques en vigueur (), une fraction de 0,3 % du montant de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie est mise en réserve au début de chaque exercice, soit 836,1 millions d’euros en 2027 d’après la cible fixée à l’article 43.
Toutefois, comme l’avait relevé la commission des finances au moment de l’examen du projet de loi de programmation des finances publiques (), la mise en œuvre de cet instrument de précaution demeure en partie théorique :
– si elle a bien pour effet de rendre indisponibles certaines sommes, donc de fournir une solution de trésorerie en cas de dégel (sans mobiliser ni prélèvement obligatoire, ni emprunt, ni transfert de crédits entre branches ou organismes), elle n’empêche pas une sur-exécution ;
– l’information quant aux crédits dont le gel est maintenu ou qui sont libérés est parcellaire (en comparaison avec celle concernant le budget de l’État).
La commission des affaires sociales du Sénat, saisie pour avis dudit projet de loi de programmation (), avait noté que « la mise en réserve de crédits ne suppose pas a priori un objectif de sous-consommation en fin d’exercice », que « le remboursement de feuilles de soins ne peut ainsi être gelé, quand les dotations à des établissements publics peuvent, eux, l’être » et que « la contribution à ces gels de crédits diffère de manière substantielle entre les sous-objectifs », celui afférent aux établissements de santé étant ainsi « soumis en 2022 à une mise en réserve de l’ordre de 0,51 % pour un montant représentant ainsi près de 68 % de la mise en réserve globale ».
Champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en 2027
Source : annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
En troisième lieu, la régulation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie peut aussi être faite en cours d’exercice au moyen d’une minoration de la tarification à l’acte pour certains séjours ou d’une réduction de dotations qui ne sont versées aux hôpitaux en fin d’exercice que si l’objectif semble pouvoir être respecté, comme celles qui financent les missions d’intérêt général – recherche, etc.
En quatrième et dernier lieu, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie n’est pas une addition de charges au sens strict. Il intègre trois types de recettes atténuatives :
– au titre des rémunérations forfaitaires versées aux médecins et aux autres professionnels de santé (), la loi et des conventions prévoient une contribution des organismes complémentaires () ;
– les entreprises vendant des médicaments et dispositifs médicaux sont assujetties à un impôt qualifié de clause de sauvegarde (), dont l’appel est déclenché lorsque, pour les premiers, le chiffre d’affaires tiré de leur vente, net des remises et, pour les seconds, les remboursements de l’assurance maladie dépassent un montant déterminé () ;
– le Comité économique des produits de santé négocie avec des laboratoires des remises sur les prix des spécialités pharmaceutiques, qui sont un avantage sur le marché mondial ensuite reversé à l’assurance maladie ().
En 2025, ces ressources minoraient l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de 12,5 milliards d’euros.
II. Les conséquences sur l’objectif national de dépenses d’assurance maladie de l’absence de vote de la loi de financement
Compte tenu de la situation politique, le Premier ministre avait chargé l’Inspection générale des finances d’analyser les effets d’un recours à une loi spéciale () en 2027 pour une durée plus longue qu’en 2025 et 2026, voire pouvant excéder la moitié de l’exercice.
Parallèlement, un avis a été sollicité du Conseil d’État concernant l’application des dispositions des codes de la sécurité sociale et de la santé publique renvoyant à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en l’absence d’adoption d’une loi de financement de la sécurité sociale d’ici au 31 décembre ().
Le Conseil d’État a tout d’abord rappelé que cette absence « ne délie pas le Gouvernement de prendre les mesures nécessaires pour assurer l’équilibre financier de la sécurité sociale », puisqu’il s’agit d’un objectif de valeur constitutionnelle ().
Il a ensuite confirmé « l’obligation de fixer le montant des dotations des régimes obligatoires de base d’assurance maladie au fonds d’intervention régional (FIR), les objectifs de dépenses hospitalières et les tarifs hospitaliers […] en prenant en compte un objectif de niveau de dépenses d’assurance maladie », mais aussi, ce que le cadre organique permettait déjà de conclure et que le précédent de 2025 avait illustré, que « le Gouvernement n’est pas tenu d’appliquer l’Ondam de l’année précédente ou résultant des orientations pluriannuelles définies par la loi de programmation des finances publiques ; il revient alors au pouvoir réglementaire de choisir la référence retenue en matière d’évolution des dépenses d’assurance maladie (soit en reprenant la référence de l’année antérieure soit en choisissant un autre objectif) qui soit adapté aux circonstances et aux besoins de l’année concernée ».
Pour le Conseil d’État, « l’absence de vote d’un […] objectif [national de dépenses d’assurance maladie] ne saurait faire obstacle à l’obligation qui incombe [au pouvoir réglementaire] d’arrêter le montant de ces dotations, de définir des objectifs de dépenses hospitalières et de fixer [ces] tarifs [ni à celle] de prendre en compte un objectif de cette nature pour la fixation des montants ».
Sans objectif national de dépenses d’assurance maladie voté pour une année donnée, le Gouvernement dispose de « plusieurs références déjà examinées par le Parlement » : l’objectif de l’année précédente, ses valeurs qui figurent dans la loi de programmation des finances publiques ou l’annexe pluriannuelle à la dernière loi de financement de la sécurité sociale, ainsi que les chiffres soumis dans le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ceci dit, le Conseil d’État rappelle qu’il n’y a pas de force constitutionnelle ou organique attachée à ces indications au-delà de l’exercice concerné : en 1996, débattant de la loi organique, « le Parlement avait écarté un article prévoyant qu’en cas d’absence d’adoption de l’Ondam celui de l’année précédente était reconduit » et « les trajectoires […] sont dépourvues de portée normative » () : ces données « constituent tout au plus des indications utiles » ; ainsi, « il appartiendrait au pouvoir réglementaire […] de se fonder, sous le contrôle du juge administratif, à partir notamment des différents indicateurs […], sur une référence, qu’il rendrait publique, qui soit adaptée aux circonstances et aux besoins de l’année concernée, en tenant notamment compte, en cohérence avec les éléments relatifs à l’Ondam et ses sous-objectifs [déjà] communiqués au Parlement, de l’évolution des besoins pris en charge par l’assurance maladie, [etc.] ».
En la matière, l’incapacité du Parlement à voter un budget serait, aux yeux du rapporteur général, un terrible dessaisissement.
Le Conseil d’État a aussi été interrogé sur le rôle du comité d’alerte dans une circonstance où aucun objectif national de dépenses d’assurance maladie n’est déterminé par le législateur. Le Conseil a répondu que, d’un côté, l’absence de vote empêcherait l’application de la notification par le comité, de la proposition obligatoire de mesures de redressement par les caisses et l’État et, en cas de dérapage imputable aux soins de ville, du report des revalorisations conventionnelles. De l’autre, cela « ne ferait pas obstacle à ce que le comité d’alerte, qui est une commission administrative, conserve une activité d’analyse sur l’évolution des dépenses de l’assurance maladie […] ; en cas de hausse des dépenses d’assurance maladie laissant craindre un dépassement de l’objectif de référence [fixé par l’exécutif], le comité pourrait opportunément en informer le Parlement, le Gouvernement et les caisses nationales d’assurance maladie et, à la demande du Gouvernement, rendre un avis sur les mesures de redressement envisagées par lui ou proposées par les caisses nationales ».
Le rapport de l’Inspection générale des finances rappelle qu’en 2025, à défaut d’objectif national de dépenses d’assurance maladie voté, il avait été décidé de maintenir les tarifs hospitaliers et dotations de l’année précédente dans l’attente d’une loi de financement de la sécurité sociale et que toute absence de revalorisation, compte tenu de l’inflation, pèse sur la trésorerie des établissements ().
L’inspection indique aussi que indique que « pour les établissements du secteur médico-social, si les dotations de fonctionnement devaient être fixées en intégrant les effets en année pleine des créations de place de 2026 et des créations de places pour 2027 ayant déjà fait l’objet d’un engagement juridique, les services votés empêcheraient la mise en place de mesures nouvelles, notamment les créations de places, le déploiement du plan “50 000 solutions” dans le champ du handicap ou encore l’augmentation du nombre de soignants en [établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes] ».
III. Une croissance de 3,4 % toutes choses Égales par ailleurs
● Dans son rapport de juin 2025 dit « Charges et produits », la Caisse nationale de l’assurance maladie avait rappelé que le taux de croissance annuel moyen de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie était de 4,1 % entre 2010 et 2025, puis de 4,2 % entre 2015 et 2019 et enfin de 4,3 % entre 2019 et 2024. À politique inchangée, la Caisse prenait un tendanciel de 4,5 % d’ici à 2030 pour hypothèse, en prolongeant le constat fait de 2015 à 2023 que 71 % de la hausse de l’objectif tient aux pathologies chroniques, dont la prévalence s’explique elle-même à hauteur de 55 % par le vieillissement de la population – dans cinq ans, la part des personnes âgées de plus de 70 ans dans la population passerait de 15,7 % à 17,9 %.
L’édition de ce rapport de l’été 2026 ne comprend pas une telle analyse. Le directeur général de la Caisse nationale, auditionné par la commission, a indiqué qu’il « relève de la prérogative du Gouvernement et de la direction de la sécurité sociale de présenter au Parlement un cadre tendanciel d’évolution des dépenses » (). Le rapport formule en revanche des recommandations d’économies de l’ordre de 3,9 milliards d’euros. Il juge nécessaire de dégager 2,5 milliards d’euros de recettes supplémentaires par an, mais il ne donne pas de précisions sur les moyens d’y parvenir.
Propositions d’économies
de la Caisse nationale de l’assurance maladie pour 2027
(en millions d’euros)
Source : Caisse nationale de l’assurance maladie, juillet 2026.
● L’exécutif présente son propre scénario de croissance de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie dans le rapport d’octobre à la Commission des comptes de la sécurité sociale. L’objectif aurait une croissance « spontanée » de 3,6 % en 2027 mais une croissance « tendancielle » de 3,4 % si l’on prend en considération des mesures décidées antérieurement, qu’elles pèsent à politique inchangée (tarifs revalorisés par des conventions, renforcement de l’offre médico-sociale) ou que des économies en résultent (hausse des participations de l’assuré, baisse du plafond de salaire dans le calcul de telle indemnité).
Le Gouvernement précise dans l’annexe 5 que les conventions pour le calcul du tendanciel changent cette année :
– « jusqu’à la LFSS pour 2026, l’évolution tendancielle de l’Ondam intégrait son évolution spontanée, correspondant à une évolution des dépenses selon la démographie, l’inflation, les évolutions épidémiologiques, l’innovation thérapeutique, etc. ainsi que l’ensemble des hausses de dépenses au titre des mesures en dépenses ; l’ajout à l’évolution tendancielle ainsi calculée des effets des mesures d’économie sur la dépense aboutissait à l’évolution totale de l’Ondam » ;
– « à partir du PLFSS pour 2027, la présentation est modifiée, sans que cela ne modifie le niveau de l’Ondam :
-
l’évolution tendancielle est désormais définie comme l’évolution spontanée, à laquelle s’ajoute l’effet de l’ensemble des mesures en dépenses et en économie prises avant le PLFSS pour 2027 (nommées “anciennes mesures”) et qui montent en charge en 2027 ;
-
à ce tendanciel sont ajoutées les nouvelles mesures en dépenses et d’économie, portées par le PLFSS, afin d’aboutir à l’évolution totale ».
Décomposition de la hausse spontanée et tendancielle
de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en 2027
(en milliards d’euros ; en pourcentage)
Source : annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Alors que son évolution spontanée serait de 3,6 %, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ne croîtrait que de 3,4 % en tendance, la différence de 0,2 point résultant de ce qui suit :
– 1,8 milliard d’euros de dépenses supplémentaires :
-
700 millions d’euros de neutralisation, pour les établissements sanitaires et médico-sociaux, de la hausse de trois points du taux des cotisations au profit de la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (qui affilie également des agents hospitaliers) ;
-
1,1 milliard d’euros de montée en charge d’anciennes mesures :
-
700 millions d’euros sur les soins de ville, répartis pour l’essentiel entre 600 millions d’euros à raison de conventions et avenants avec certaines professions médicales et paramédicales et 100 millions d’euros de prises en charges renforcées (cancer du sein, protections périodiques, notamment) ;
-
100 millions d’euros à raison de la revalorisation des astreintes du personnel médical dans le cadre de la permanence des soins, ainsi que du financement des études de santé ;
-
200 millions d’euros dans les établissements médico-sociaux, pour des recrutements destinés à améliorer le taux d’encadrement des résidents, la mise en œuvre du « périmètre de l’outil de mesure de la charge en soins » et la convergence tarifaire concernant les services de soins infirmiers à domicile ;
-
20 millions d’euros sur divers postes médico-sociaux.
– 2,1 milliards d’euros de moindres dépenses :
-
400 millions d’euros de mesures montant en charge :
-
100 millions d’euros du fait de la baisse du plafond des indemnités journalières pour maladie intervenue en 2025 ;
-
100 millions d’euros à raison de protocoles d’économie signés avec les professionnels libéraux ;
-
200 millions d’euros au titre d’anciennes économies dans le champ des produits de santé ;
-
1,65 milliard d’euros d’économies décidées en 2026, notamment du fait de transferts de charges vers l’assurance maladie complémentaire :
-
510 millions d’euros pour la hausse de 35‑45 % à 50‑60 % de la fourchette réglementaire de participation de l’assuré relative aux honoraires des chirurgiens-dentistes et à certains actes de soins dentaires () ;
-
400 millions d’euros pour le relèvement de 40‑50 % à 50‑60 % (dispositifs médicaux inscrits sur la liste de l’article L. 165‑1 du code de la sécurité sociale) et de 35‑45 % à 50‑60 % (certaines activités de télésurveillance et certains dispositifs médicaux numériques relevant de l’article L. 162‑48 du même code) de la fourchette de participation de l’assuré () ;
-
200 millions d’euros pour l’augmentation à 85‑95 % de la participation sur les médicaments principalement destinés à des affections sans caractère habituel de gravité ou dont le service médical rendu est modéré et à 93‑97 % sur les médicaments dont il est faible (), la part de l’assurance maladie obligatoire devenant donc marginale ;
-
35 millions d’euros pour le rehaussement de 45‑55 % à 50‑60 % du ticket modérateur sur les transports sanitaires () ;
-
200 millions d’euros d’effet annuel de la réforme des affections non-exonérantes (limitation à un an du « compteur » d’indemnités journalières et prise en charge du transport de droit commun) ;
-
200 millions d’euros au titre de la baisse du plafond de multiple du salaire minimum (1,8 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance au lieu de 3) pour les arrêts liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle () ;
-
50 à 100 millions d’euros de surcroît d’économie en année pleine du gain tiré du passage à 70 euros du plafond des participations forfaitaires et franchises médicales, au lieu de 50 euros ().
Décomposition de l’évolution spontanée et tendancielle des sous-objectifs relatifs aux soins de ville (haut) et aux établissements de santé (bas)
(en valeur ; en pourcentage)
Source : annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
IV. Une progression hypothétiquement ramenée À 2 %
Avec un tendanciel de 3,4 %, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie croîtrait en 2027 de 9,29 milliards d’euros par rapport à 2026 (à champ constant) pour atteindre 282,57 milliards d’euros. Cependant, l’article 43 du présent projet de loi de financement le fixe à 278,73 milliards d’euros en 2027, en hausse de 5,45 milliards d’euros, soit de 2 % seulement quant au montant corrigé pour l’exercice en cours.
Seront abordés la construction de l’objectif pour l’année à venir (1) puis les grands motifs expliquant sa variation (2).
1. Les changements de périmètre
S’il peut être utile de calculer la variation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie d’une année à l’autre d’un simple point de vue arithmétique, sans égard aux modifications des charges qui peuvent y être intégrées puis ne plus l’être, ou inversement, une comparaison intelligible et sincère implique de corriger l’objectif choisi dans le passé pour en donner le montant qui aurait été le sien s’il avait retracé les mêmes postes que lors de l’exercice contemporain. L’annexe 5 du projet de loi de financement emprunte systématiquement cette méthode.
Comme le souligne un document joint au projet de texte devenu la loi de programmation des finances publiques en vigueur pour 2023 à 2027 :
– « la réalité de la dynamique de la dépense au sein de l’Ondam s’apprécie entre deux lois de financement de la sécurité sociale consécutives, à périmètre (ou champ) constant ; en effet, le périmètre de l’Ondam peut être amené à évoluer d’une année sur l’autre, des dépenses ou recettes étant nouvellement intégrées dans le champ de l’objectif, d’autres à l’inverse en étant sorties » ;
– « pour apprécier la dynamique réelle de la dépense au sein de l’Ondam sur un champ identique (champ constant) entre deux exercices, l’Ondam doit en conséquence être retraité de ces modifications de périmètre, selon les règles décrites ci-après. les mouvements constituant une simple ré-imputation entre les sous-objectifs de l’Ondam, les mouvements d’intégration ou de sortie du périmètre de l’Ondam de dépenses demeurant financées par les régimes d’assurance maladie, maternité, invalidité et décès ou les mouvements qui traduisent une évolution entre le champ des dépenses de ces régimes d’assurance et celui d’autres entités (par exemple, l’État) équilibrée par un mouvement similaire en recettes ne doivent pas être comptabilisés dans ce calcul » ;
– « ces mouvements sont appelés mesures de transfert quand ils ont lieu entre sous-objectifs ou mesures de périmètre quand ils ont lieu entre le périmètre de l’Ondam et une autre entité (qui peut être la sécurité sociale) ; leur prise en compte permet de passer du champ constant au champ courant, sur lequel est présenté l’Ondam de l’année, mais ils sont sans influence sur l’appréciation de la dynamique de ces dépenses ».
La clef de passage entre les montants réel et virtuel pour 2025 est présentée dans le tableau ci-dessous. Il s’agit surtout :
– quant au périmètre même de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, de prendre acte d’un relèvement de 12 millions d’euros tenant à l’attribution au Fonds d’intervention régional de la charge de financement des compétences qu’exerçaient les départements en matière de vaccination (18 millions d’euros) et d’une économie liée à la reprise par l’État d’une dépense dans le champ des injonctions de soins prononcées par les juridictions pénales (– 6 millions d’euros) ;
– d’opérer une bascule entre la ligne des soins de ville et celle des hôpitaux concernant la quatrième année du diplôme d’études spécialisé de médecine générale (225 millions d’euros) ;
– de transférer, du sous-objectif relatif aux hôpitaux à celui qui comprend les leviers d’investissement, un soutien à l’immobilier (137 millions d’euros) ;
– de procéder à divers mouvements de plus faible valeur, dont un qui est lié à la suppression, proposée par le rapporteur général et reprise par le Gouvernement, de l’Agence nationale du développement personnel continu (15 millions d’euros) ().
Évolutions de pÉrimÈtre entre l’Objectif effectif et l’objectif retraitÉ
pour 2026 en vue de la comparaison du second
avec l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2027
(en millions d’euros)
Source : annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
2. Les facteurs d’évolution
À partir de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie spontané ou tendanciel, le chemin vers l’objectif fixé pour 2027 à hauteur de 278,7 milliards d’euros, en hausse de 2 % par rapport à 2026, implique 3,9 milliards d’euros d’économies nettes, répartis entre 1,2 milliard d’euros de dépenses nouvelles et 5,1 milliards d’euros d’économies brutes.
Montant des sous-objectifs de l’objectif national
de dépenses d’assurance maladie en 2027 (p)
(en milliards d’euros ; en pourcentage)
Source : documents transmis au rapporteur général par la direction de la sécurité sociale.
Compte tenu de leur poids et du fait que le présent rapport commente bien évidemment les mesures d’économies de rang législatif et les compléments d’ordre réglementaire de chaque article concerné, le rapporteur général se bornera à rappeler l’évolution des deux premiers sous-objectifs. En ce qui concerne le total des six lignes, le rapporteur général ne peut qu’exprimer un vif doute sur la possibilité d’atteindre une cible de 2 % (1,995 %) : soit le projet de loi de financement entre en vigueur avec ce taux, et alors en cours d’année il sera dépassé avec les conséquences défavorables déjà vues en 2025 pour les assurés, les établissements et les professionnels de santé, soit le Gouvernement entend raison au cours de la navette, et dans ce cas les annexes, pour sérieuse qu’ait été leur préparation, auront révélé leur manque de sincérité.
● Le sous-objectif des soins de ville progresserait de seulement 1 % en 2027, contre 3,2 % en 2026, et atteindrait 118,3 milliards d’euros.
D’une part, des mesures nouvelles sont envisagées pour environ 200 millions d’euros, avec des provisions pour de nouvelles négociations conventionnelles, une prolongation d’expérimentations relevant de l’article 51 de la loi n° 2017‑1836 du 30 décembre 2017 de financement de la sécurité sociale pour 2018 (6 millions d’euros), la mesure sur la capitation pour le paiement en équipe de professionnels de santé () (11 millions d’euros), la mise dans le droit commun des structures d’exercice coordonné participatives (10 millions d’euros) et la poursuite des efforts de prévention et d’accompagnement des patients ayant une affection de longue durée, notamment des pathologies cardiovasculaires (10 millions d’euros).
D’autre part, un volume important d’économies est projeté, soit 3,2 milliards d’euros, dans le champ des indemnités journalières pour maladie (« le Gouvernement demandera aux partenaires sociaux de négocier pour élaborer un ensemble de mesures permettant ce rendement ; en l’absence de succès de la négociation, le Gouvernement agira par la voie réglementaire, en s’appuyant notamment […] sur les leviers paramétriques à sa disposition (taux de remplacement, plafond d’indemnisation voire délai de carence, etc.) », d’après l’annexe 5) (1 milliard d’euros), de la pertinence des soins et de la régulation tarifaire dans le secteur libéral (300 millions d’euros), de la diminution de la prise en charge des cures thermales (200 millions d’euros), de l’accroissement du recours aux transports partagés (20 millions d’euros), de la régulation des produits de santé (1,6 milliard d’euros), ainsi que des prescriptions par les médecins hors convention (secteur 3 ; 25 millions d’euros).
Le rapporteur général, qui n’est ni le défenseur invétéré ni le critique injuste des cures thermales, rappelle à tout le moins le considérable émoi que l’évocation de moindres dépenses en la matière suscite chez une partie de nos compatriotes et chez un nombre important de parlementaires à telle enseigne que le Sénat, dans une soirée d’anthologie, a tenu à marquer son inquiétude en écrivant par amendement à l’annexe pluriannuelle de la loi n° 2025‑1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026, que « le thermalisme propose une prise en charge pluridisciplinaire s’inscrivant dans une logique de prévention et de bien-être ». Cette mobilisation des parlementaires avait conduit le Gouvernement à renoncer à un désengagement de la branche maladie sur les cures thermales.
Par ailleurs, le rapporteur général souhaite indiquer que, contrairement à une rumeur dont il ignore l’origine, il n’est pas l’auteur de l’article 76 de cette même loi, disposant que « les produits de santé, les actes et les prestations prescrits par les médecins [qui n’adhèrent pas à la convention nationale des médecins] ne donnent pas lieu à remboursement par les organismes d’assurance maladie, à l’exception de ceux prescrits par ces médecins à titre gracieux, pour eux-mêmes et pour leurs proches ».
● Le sous-objectif afférent aux établissements de santé connaîtrait une hausse de 3 % pour s’élever à 115,9 milliards d’euros.
L’annexe 5 ne fournit pas le total des mesures nouvelles dépensières. Y sont mentionnés un effort en faveur de la psychiatrie et de la santé mentale (40 millions d’euros) et des actions en matière de périnatalité, de soins palliatifs, d’innovation, de handicap, d’accès aux soins et de protection sociale complémentaire collective des agents hospitaliers (), ainsi que de ressources humaines plus largement (hausse du nombre d’étudiants en santé, revalorisations salariales « ciblées », etc.).
Le rapporteur général regrette le manque de transparence sur le déroulement de la stratégie décennale qui doit accompagner sur le plan budgétaire la loi n° 2026‑404 du 26 mai 2026 visant à garantir l’égal accès de tous à l’accompagnement et aux soins palliatifs. Il note plus globalement que les mesures nouvelles ne sont ni décrites ni chiffrées avec précision.
Des économies seraient prévues pour 1,2 milliard d’euros dans le champ des hôpitaux, avec des « gains d’efficience » dont le comité d’alerte et la Cour des comptes ont clairement souligné que la vérification était malaisée (700 millions d’euros) et, sans détail, un « nouveau transfert de charges » vers les complémentaires santé (500 millions d’euros), ce que les fédérations représentatives, auditionnées par le rapporteur général, ont dénoncé.
Dans un communiqué de presse commun publié le 6 octobre, la Fédération hospitalière de France, la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la Fédération de l’hospitalisation privée, la Fédération des centres de lutte contre le cancer et la Fédération nationale des établissements d’hospitalisation à domicile, que le rapporteur général a bien sûr reçues, demandent un abondement de 1,3 milliard d’euros (1 milliard d’euros sur le sous-objectif dont il est présentement question et 300 millions d’euros sur le fonds d’intervention régional) pour que le deuxième sous-objectif progresse de 3,2 % hors cotisations à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales et de 3,9 % une fois ces cotisations compensées.
Pour le rapporteur général, il importe d’éviter toute tarification négative qui contribuerait à creuser le déficit des hôpitaux. Celui-ci devrait atteindre, fin 2025, 2,18 milliards d’euros (résultat principal) ou 2,24 milliards d’euros (résultat consolidé).
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Le tableau ci-après synthétise, en valeur comme en volume, le commentaire de l’article 43, eu égard aux nombreux périmètres auxquels il fait référence.
Passage de l’Objectif spontané et tendanciel pour 2027
à l’Objectif prévisionnel
(en milliards d’euros ; en pourcentage)
Source : annexe 5 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
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Article 44
Dotations au fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante et au fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert de la compensation de sous‑déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses liées aux dispositifs de prise en compte de la pénibilité
Cet article fixe, pour 2027, le montant des dotations suivantes de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT‑MP) pour le financement :
– du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) ;
– du Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (Fcaata) ;
– du versement de la branche AT‑MP au bénéfice de la branche maladie pour compenser la sous‑déclaration des accidents du travail ;
– des fonds destinés au financement des dispositifs de retraite anticipée pour incapacité permanente et au titre du compte professionnel de prévention.
I. Les dispositifs d’indemnisation relatifs à l’amiante
● Les dispositifs d’indemnisation des victimes de l’amiante sont répartis entre deux fonds distincts dont l’objet de même que les modalités de dotation par la branche AT‑MP diffèrent.
A. LE Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, cadre d’indemnisation des prÉjudices liÉs À l’exposition professionnelle et environnementale À l’amiantE
● Le Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante (Fiva) est un établissement public national à caractère administratif (EPA) institué par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 et dont les comptes sont distincts de ceux de la Caisse nationale de l’assurance maladie.
Il assure la réparation intégrale des préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux des victimes de l’amiante et de leurs ayants droit, que les maladies développées fassent suite à une exposition dans un cadre professionnel (« exposition professionnelle ») ou non (« exposition environnementale ») ().
Les maladies éligibles aux indemnisations relevant du Fiva recouvrent :
– celles qui figurent aux tableaux n° 30, 30 bis et 30 ter de l’annexe II à l’article R. 461‑3 du code de la sécurité sociale ;
– une série de cancers des voies respiratoires () ;
– toute maladie dont le lien avec une exposition à l’amiante est reconnu par le Fiva après analyse par une commission dédiée ().
Une croissance des cas de cancers broncho-pulmonaires
dans les dossiers d’indemnisation des victimes de l’amiante
Source : FIVA, rapport d’activité, p. 39.
Le financement du Fiva est opéré au moyen de deux instruments financiers : une contribution de la branche AT-MP du régime général d’une part et une contribution du budget de l’État au titre de la loi de finances d’autre part.
Pour l’année 2026, la dotation prévue au titre de la mission Santé du projet de loi de finances (programme Protection maladie, action 3) s’établissait à 8 millions d’euros, soit un montant identique à celui prévu pour l’année 2025 ().
Pour l’année 2027, le I du présent article ramène la dotation versée par la branche AT‑MP au Fiva à 325 millions d’euros contre 387 millions en 2026, soit une diminution de 16 %. En 2025, le montant représentait 465 millions d’euros. Cette nouvelle baisse confirme la rupture avec la dynamique haussière des ressources du Fiva depuis 2021.
Dotations ÉTAT ET ASSURANCE-MALADIE au FIVA depuis 2020
Source : Fiva, rapport annuel d’activité 2025, 20 juillet 2026, p. 61.
B. LE cadre d’indemnisation ciblÉ sur l’exposition dans un cadre professionnel
● Le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante a été créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 afin de financer le dispositif de cessation anticipée d’activité à partir de 50 ans des salariés atteints de maladies professionnelles liées à l’amiante ou ayant été exposés dans un cadre professionnel sous certaines conditions ().
La gestion du fonds pour le compte de la Caisse nationale de l’assurance maladie a été confiée à la Caisse des dépôts et consignations. Il finance :
– l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (Acaata) qui constitue son premier poste de dépenses ;
– la cotisation d’assurance vieillesse volontaire et de retraite complémentaire des assurés bénéficiant de la cessation anticipée d’activité ;
– un transfert à la Caisse nationale d’assurance vieillesse de compensation des dépenses supplémentaires que les régimes de base assument au titre du maintien à 60 ans de l’âge d’ouverture des droits à pension les concernant.
La hausse, pour la première fois en seize ans, du nombre de bénéficiaires du fonds (+ 100), entamée entre 2023 et 2024, se poursuit en 2025 avec 200 nouveaux allocataires et atteint donc un total de 7 100 personnes ().
Évolution des effectifs d’allocataires du Fcaata
Source : Projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2025, Rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale : annexe 1, accidents du travail-maladies professionnelles, 2026, p. 57.
Toutefois, l’apparition d’un plateau des charges pesant sur le Fcaata à partir de 2025 est à noter : selon son rapport annuel 2025, elles représentent 393 millions d’euros en 2025 et 391 millions en 2026, du fait d’une diminution des transferts à la Caisse nationale d’assurance vieillesse au titre de la compensation des départs dérogatoires à la retraite.
Cette situation résulte également de la revalorisation moindre du montant de l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante (+ 2,2 % entre 2024 et 2025) par rapport à l’année précédente (+ 5,3 %), et de montants d’allocation qui, bien que plus élevés pour les bénéficiaires qui entrent dans le dispositif (2 769 euros en 2025 contre 2 703 euros en 2024), sont octroyés à un nombre moindre (2 010 en 2025, soit une baisse de 320 personnes par rapport à 2024) ().
UNE Évolution DES dépenses du fcaata
entre 2023 et 2025
Source : projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2024, Rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale : annexe 1, accidents du travail-maladies professionnelles, 2025, p. 103.
● Au titre de l’année 2027, les prévisions du Gouvernement indiquent que la hausse des dépenses liées au Fcaata, observée depuis 2024, devrait se poursuivre à hauteur de 2,8 %, soit à un rythme moindre que l’année précédente (4,2 %), principalement du fait de :
– l’augmentation de la prestation d’Acaata brute moyenne de 2,2 % ;
– la régularité des départs dérogatoires à la retraite induisant une stabilité de la charge du Fcaata au titre du transfert au bénéfice de la Caisse nationale d’assurance vieillesse ;
– la légère augmentation de la prise en charge de cotisations de retraites supplémentaires.
Dès lors et au regard du résultat déficitaire du fonds en 2026, à hauteur de 41 millions d’euros, le Gouvernement a proposé au II du présent article de fixer à 453,3 millions d’euros la dotation de la branche pour l’année 2027. Ce montant est en augmentation, par rapport à 2026, de 79 millions d’euros, soit de 17,4 % du montant adopté en loi de financement de la sécurité sociale pour 2026.
II. la dotation au bÉnÉfice de l’assurance maladie pour compensation de la sous-dÉclaration des maladies professionnelles
● La sous-déclaration structurelle des AT-MP induit une charge supplémentaire pour la branche maladie (). Les articles L. 176‑1 et L. 176‑2 du code de la sécurité sociale encadrent les conditions de sa compensation par la branche AT‑MP. Celle-ci est estimée à partir d’un rapport rendu sur une base triennale par la commission prévue à l’article L. 176‑2 du code de la sécurité sociale () et fait l’objet d’un vote annuel en loi de financement de la sécurité sociale.
La sous-déclaration des AT-MP tient à de multiples facteurs dont le manque de formation des médecins sur ces sujets conduisant à des carences de prévention et de détection des pathologies liées au travail ; la méconnaissance des victimes sur leurs droits ; les pratiques dans les entreprises pouvant décourager la déclaration des sinistres par les salariés ; ou encore, l’absence de reconnaissance de pathologies dont le caractère professionnel pourrait être reconnu compte tenu de l’état des connaissances scientifiques et épidémiologiques disponibles. La commission d’évaluation a notamment choisi d’intégrer à partir de 2024 la souffrance psychique en lien avec le travail (SPLT) qui ne fait actuellement pas l’objet d’un tableau de maladie professionnelle et en a estimé le coût entre 0,1 et 0,7 milliard d’euros. Il est attendu que la prochaine commission d’évaluation se réunisse au premier semestre 2027 et rende un rapport actualisé en juillet 2027.
La rapporteure alerte tout particulièrement sur l’obsolescence des tableaux de maladies professionnelles, liée aux retards de mise à jour sinon l’absence de révision () ; les conditions d’accès restrictives à la voie complémentaire de reconnaissance « hors tableau » – nécessitant un taux d’incapacité permanente (IPP) de 25 % – et enfin, l’invisibilisation des maladies professionnelles touchant les femmes dont les cancers du sein.
En dépit d’une jurisprudence émergente – ayant notamment mené à la reconnaissance de l’origine professionnelle du cancer du sein d’une ancienne hôtesse de l’air d’Air France par le tribunal judiciaire de Bayonne le 3 juillet 2026 et d’une ancienne infirmière par le tribunal administratif de Marseille le 3 mars 2026 – et de nombreux travaux scientifiques démontrant le lien entre l’exposition au travail posté de nuit et le risque de cancer du sein (), aucun tableau ne permet à ce jour sa reconnaissance.
Source : projet de loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale de l’année 2025, Rapport d’évaluation des politiques de sécurité sociale : annexe 1, accidents du travail-maladies professionnelles, 2026, p. 38.
Entre 2021 et 2024, l’estimation du surcoût lié à la sous-déclaration s’établissait entre 1,2 et 2,1 milliards d’euros. Dans son rapport du 30 juin 2024, la commission a relevé son estimation à un montant compris entre 2 et 3,8 milliards d’euros.
● Pour l’année 2027, le III du présent article augmente le montant du transfert à 2 milliards d’euros, contre 1,6 milliard d’euros en 2025 et 2026, de manière à atteindre la fourchette basse de l’estimation de la commission chargée d’évaluer le surcoût de la sous-déclaration.
La rapporteure regrette que l’augmentation successive des montants transférés à la branche maladie ne s’accompagne d’aucune action visant à lutter contre les causes structurelles de la sous-déclaration, celle-ci témoignant plus globalement d’une sous-reconnaissance massive des droits à réparation des victimes d’AT-MP et d’une sous-responsabilisation des employeurs dans la survenue de ces sinistres et de leur prévention.
III. Les dispositifs de prÉvention de la pÉnibilitÉ : un montant en augmentation
● Aux termes de l’article L. 351‑1‑4 du code de la sécurité sociale, l’âge d’ouverture des droits à la retraite est abaissé à 60 ans pour les assurés dont l’incapacité permanente est au moins égale à 20 %. Dans le cas d’un taux d’incapacité compris entre 10 % et 19 % l’âge de départ en retraite est diminué de deux années, soit 62 ans en l’état du droit. Dans les deux cas, la pension liquidée par les assurés faisant l’objet de ces dispositifs de retraite anticipée est calculée sur la base d’un taux plein.
Parallèlement, l’article L. 4163‑1 du code du travail prévoit qu’en cas d’exposition au-delà de certains seuils à plusieurs facteurs de risques professionnels, des droits sont attribués sous la forme de points aux salariés au titre de leur compte personnel de prévention (C2P). Ils permettent au salarié qui en bénéficie de financer ses démarches de formation continue, de réduire son temps de travail ou de bénéficier d’une majoration des trimestres d’assurance dans le cadre de sa retraite.
La branche AT‑MP est chargée, en application des articles L. 245‑5 du code de la sécurité sociale et L. 751‑13‑1 du code rural et de la pêche maritime, d’assurer le financement de ces dispositifs qui occasionnent, d’une part, un surcroît de dépenses pour la branche vieillesse – s’agissant de la retraite anticipée et de la fraction du C2P utilisée aux fins de majoration des trimestres – et d’autre part, une charge supplémentaire pour la branche AT‑MP en cas d’utilisation des droits accumulés au titre du C2P pour bénéficier d’une réduction du temps de travail ou de modules de formation continue ().
Au titre de l’année 2026, elle a ainsi :
– contribué à ce surcroît de dépenses prévu à l’article L. 242‑5 du code de la sécurité sociale au moyen d’une dotation de 223 millions d’euros dont 66 millions d’euros au titre du C2P et 157 millions d’euros au titre du dispositif de retraite anticipée ;
– contribué de façon équivalente à la charge supplémentaire s’agissant du régime de protection sociale des travailleurs agricoles pour un total de 13,79 millions d’euros ().
● Pour l’année 2027, le IV du présent article prévoit une augmentation du montant de la dotation :
– à hauteur de 302,7 millions d’euros pour la dotation mentionnée à l’article L. 242‑5 du code de la sécurité sociale, dont 175,5 millions d’euros au titre du dispositif de retraite anticipée et 127,2 millions d’euros pour le compte professionnel de prévention (en forte hausse par rapport à 2026) ;
– à hauteur de 21,68 millions d’euros pour le régime des travailleurs agricoles, dont 19,94 millions d’euros au titre de la retraite anticipée et 1,7 million au titre du compte professionnel de prévention.
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Article 45
Objectif de dépenses de la branche accidents du travail
et maladies professionnelles
Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles pour l’année 2027. Il intègre l’ensemble des mesures du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale et les dépenses anticipées au regard des différents régimes d’indemnisation de la branche.
L’objectif fixé pour l’année 2027 est de 19,5 milliards d’euros et traduit une hausse de son montant de 1,3 milliard d’euros (+ 7,1 %) par rapport à 2026.
I. le solde de la branche accidents du travail et maladies professionnelles reste durablement déficitaire en 2027
A. la branche accidents du travail et maladies professionnelles, historiquement excédentaire, connaît une dégradation de son solde depuis 2025
● Au terme de l’article 1er du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale, la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT‑MP) est présentée en déficit à hauteur de 1,3 milliard d’euros. Par comparaison, la branche affichait un excédent record de 1,4 milliard d’euros en 2023 (), qui s’est infléchi en 2024 à hauteur de 0,7 milliard d’euros.
Évolution du solde de la branche at-mp tous régimes de base (2005-2027)
Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2025, p. 26.
En 2025, pour la première fois depuis le déficit de 0,1 milliard d’euros lié à la pandémie, la branche enregistre un déficit de 0,2 milliard d’euros. En 2026, pour la deuxième année consécutive, il se dégrade pour s’établir à 1,3 milliard d’euros.
D’après l’annexe 3 du présent projet de loi, le déficit atteindrait 1,5 milliard d’euros en 2027.Cette prévision, bien que dégradée par rapport à l’année précédente, améliore de 0,8 milliard d’euros les prévisions initiales pour 2027 qui, avant mesures de financement, établissaient le déficit à 2,2 milliards d’euros. Cette révision de la trajectoire s’explique par les mesures d’économies annoncées à la fin du mois d’août 2026, par lettre du Gouvernement adressée aux partenaires sociaux, et notamment la réforme de la tarification aux entreprises et l’affectation à la branche du rendement de la mesure de fiscalisation intégrale des indemnités journalières AT‑MP prévue dans le projet de loi de finances pour 2027.
La rapporteure s’oppose à ces mesures d’économies, qui seront pas discutées dans le présent projet de loi de financement, et rejoint les préoccupations exprimées par les organisations syndicales de salariés. En particulier, le plafonnement des indemnités journalières AT‑MP à 1,8 fois la valeur du salaire minimum interprofessionnel de croissance (Smic), par un décret qui s’appliquera au 1er novembre 2026 pour une économie estimée à 270 millions d’euros en 2027 (), pourrait engendrer une perte financière pour les victimes percevant un salaire supérieur à ce seuil et qui ne sont pas couvertes par le versement d’un « complément employeur » dont certains salariés travaillant à domicile, salariés intérimaires et ceux ayant moins d’un an d’ancienneté ().
B. Des dépenses dynamiques conjuguées à une augmentation des transferts aux branches maladie et vieillesse
● La dégradation du solde de la branche s’explique, en premier lieu, par la progression des charges qu’elle supporte, et en particulier des dépenses d’indemnités journalières versées au titre des AT‑MP en hausse de 7,4 % par an en moyenne depuis 2017. Elles représentent en 2025 près de 5,5 milliards d’euros, soit une augmentation de 10,6 % par rapport à 2024 ().
Ces prestations continueraient d’augmenter en 2026 (+11,7 %) et 2027 (+10,6 %). Elles constituent désormais le premier poste de dépenses de la branche devant les prestations liées aux incapacités permanentes (4,8 milliards d’euros en 2025, +2,2 %) ().
Prestations versées par la branche
accidents du travail et maladies professionnelles en 2024
● Si la dégradation du solde de la branche tient notamment à la progression des dépenses, elle s’explique également par la baisse des recettes de cotisations de la branche, notamment au profit de la branche vieillesse en raison d’un mécanisme dit de « swap de taux » prévu par la réforme des retraites de 2023.
Le calcul des taux de cotisation due au titre des accidents du travail et maladies professionnelles varie selon la taille de l’établissement, ainsi que la fréquence et la gravité des sinistres survenus dans l’entreprise et son secteur d’activité. En fonction de la taille de l’entreprise, trois modes de tarifications peuvent s’appliquer :
– le taux collectif, commun à toutes les entreprises d’un même secteur d’activité et fixé annuellement par arrêté ministériel ([795]) selon le nombre et la gravité des accidents du travail et maladies professionnelles survenus dans le secteur. Il s’applique aux très petites entreprises de moins de vingt salariés ;
– le taux dit mixte s’applique aux petites et moyennes entreprises de moins de 150 salariés. Il dépend des sinistres intervenus à la fois dans le secteur d’activité et l’entreprise. La prise en compte de la sinistralité individuelle de l’entreprise augmente par ailleurs par ailleurs en fonction de l’effectif ;
– le taux individuel s’applique aux entreprises de 150 salariés et plus et dépend uniquement du nombre et de la gravité de sinistres survenus dans l’entreprise.
S’ajoutent au taux dit brut, calculé en fonction de la sinistralité du secteur d’activité et/ou de l’entreprise, quatre majorations fixées par arrêté ([796]). Elles sont identiques pour toutes les entreprises et couvrent le coût des accidents de trajet, les frais de gestion du risque professionnel, le coût des transferts vers les autres régimes et le fonds dédié à la prise en charge spécifique des salariés exposés à l’amiante, et enfin, le coût des dépenses liées à la prise en compte de la pénibilité.
Contrairement aux autres branches de la sécurité sociale dont les sources de financement sont diversifiées, le financement de la branche accidents du travail et maladies professionnelles repose quasi-exclusivement sur des cotisations sociales patronales prenant en compte le niveau de sinistralité observé dans l’entreprise et le secteur d’activité. Cette spécificité répond à l’origine à une logique d’incitation à la prévention des risques professionnels par les employeurs.
En 2025, le taux net moyen national de cotisation s’élève à 2,12 %, appliqué à une assiette déplafonnée correspondant aux rémunérations soumises à cotisations sociales. Il varie sensiblement selon les domaines d’activité.
Taux net notifié moyen
par domaine d’activité et par mode de tarification en 2024
Les cotisations ont diminué une première fois en 2024 à hauteur de 0,12 point, avec un impact de – 0,8 milliard d’euros sur le solde de la branche, et une seconde fois en 2026 à hauteur de 0,09 point pour un montant prévisionnel de 0,7 milliard d’euros au bénéfice de la Caisse nationale d’assurance vieillesse et en contrepartie d’une hausse équivalente des cotisations vieillesse patronales (). La hausse du taux moyen AT‑MP décidée en loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 (+0,4 milliard d’euros) n’a compensé que partiellement ces effets.
● Au titre de la sous‑déclaration structurelle des accidents du travail et des maladies professionnelles, la branche verse à la branche maladie une compensation dont le montant est en augmentation continue depuis 2025.
Les articles L. 176‑1 et L. 176‑2 du code de la sécurité sociale encadrent les conditions de cette compensation. Celle-ci est estimée à partir d’un rapport rendu sur une base triennale par la commission prévue à l’article L. 176‑2 du code de la sécurité sociale (). Elle fait l’objet d’un vote annuel en loi de financement de la sécurité sociale. Entre 2021 et 2024, l’estimation du surcoût lié à la sous-déclaration s’établissait entre 1,2 et 2,1 milliards d’euros. Dans son rapport du 30 juin 2024, la commission a relevé son estimation à un montant compris entre 2 et 3,8 milliards d’euros.
Pour l’année 2026, le montant du transfert effectué au bénéfice de l’assurance maladie s’élevait à 1,6 milliard d’euros, une valeur égale à celle de 2025 qui représentait déjà une « hausse d’un tiers » par rapport au montant de dotation de l’année précédente (). Ce montant est porté à 2 milliards d’euros pour 2027 dans le présent projet de loi de financement.
La rapporteure regrette que l’augmentation successive des montants transférés à la branche maladie ne s’accompagne d’aucun plan d’actions visant à lutter contre les causes structurelles de la sous-déclaration. Celles-ci relèvent de multiples facteurs parmi lesquels peuvent êtes cités :
– le manque de formation des médecins sur ces sujets, conduisant à des carences de prévention et de détection des pathologies liées au travail ;
– la méconnaissance des victimes sur leurs droits ;
– les pratiques dans les entreprises pouvant décourager la déclaration des sinistres par les salariés ;
– l’absence de reconnaissance de pathologies dont le caractère professionnel pourrait être admis compte tenu de l’état des connaissances scientifiques et épidémiologies, à l’instar de nombreuses tumeurs dont le cancer du sein, et des maladies liées à la souffrance psychique en lien avec le travail ().
● Au-delà de cette hausse des dépenses liées à la dotation au bénéfice de la branche maladie, la branche AT‑MP a également vu ses charges croître en raison de l’augmentation relative des dépenses associées à la prévention des risques de pénibilité au travail en application notamment de réformes introduites en 2023. Les dépenses ayant pour objet le financement d’actions de prévention sont ainsi passées de 167 millions d’euros à 349 millions d’euros entre 2023 et 2025 (). La rapporteure regrette le poids négligeable que ces sommes continuent de représenter dans les équilibres globaux de la branche.
La loi de financement rectificative de la sécurité sociale du 14 avril 2023 a élargi le champ d’action de la branche en matière de prévention de la pénibilité au travail. Cet élargissement s’est traduit par :
– le déplafonnement du compte professionnel de prévention, financé par la branche, afin de tenir compte de la poly-exposition des salariés aux risques professionnels et de permettre un élargissement de son usage aux projets de reconversion professionnelle (). Les fonds dédiés au compte professionnel de prévention sont passés de 20 millions d’euros en 2024 à 29 millions d’euros en 2025 () ;
– la création du fonds d’investissement pour la prévention de l’usure professionnelle, dont le montant pour l’année 2026 a été fixé à 200 millions d’euros et qui permet le financement d’aides directes aux entreprises, pour 150 millions d’euros, afin de prévenir l’apparition de risques dits « ergonomiques » ().
La convention d’objectifs et de gestion sur la période 2023‑2028 a inscrit parmi ses quatre axes principaux « le renforcement de la prévention des risques professionnels » au moyen de subventions ciblées de prévention et de la signature de contrats de prévention ([805]). Le montant versé au titre des aides à la prévention excède 40 millions d’euros. Les programmes bénéficiaires sont centrés sur la résolution des trois principaux risques répertoriés par la convention : les troubles musculo-squelettiques et les risques chimiques et de chute ([806]).
évolution des charges et des produits nets de la Caisse nationale de l’Assurance Maladie accidents du travail et maladies professionnelles
Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale, octobre 2026, page 173.
II. le droit proposé : un objectif de dépenses fixé à 19,5 milliards d’euros pour 2027
● L’objectif de dépenses pour l’année 2027 de la branche accidents du travail et maladies professionnelles est fixé à 19,5 milliards d’euros, soit une hausse de 1,3 milliard d’euros par rapport à 2026. Ce montant tient compte de l’augmentation des dépenses d’indemnités journalières (+0,7 milliard d’euros) et des prestations d’incapacité permanente (+0,2 milliard d’euros), et de la hausse du transfert à la branche maladie au titre de la sous-déclaration (+ 0,4 milliard d’euros en 2027) ;
La rapporteure s’oppose à cet objectif de dépenses qui s’inscrit dans une trajectoire d’économies pour la branche reposant sur des mesures de nature à remettre en cause les droits des victimes : le plafonnement des indemnités journalières à 1,8 fois le salaire minimum interprofessionnel de croissance, la limitation de la durée de leur versement à quatre ans (), ainsi que leur fiscalisation intégrale.
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Article 46
Objectif de dépenses de la branche vieillesse
Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche vieillesse pour l’année 2027 à 316,2 milliards d’euros, soit en augmentation de 1,8 % par rapport à 2026.
La principale hypothèse sous‑jacente à cette évolution tient à la mesure de freinage des dépenses prévue par l’article 35 du présent projet de loi de financement, à savoir la revalorisation différenciée du montant des pensions de retraite.
La présence d’un objectif de dépenses pour la branche vieillesse constitue une obligation fixée par le législateur organique. Si le montant inscrit dans cet objectif ne constitue pas, à la différence des plafonds votés en lois de finances, un seuil contraignant, il donne, en revanche, au législateur un horizon quant à la dynamique de dépense spécifique à un risque social donné.
De façon liminaire, la rapporteure tient à souligner que la construction de cet objectif de dépenses a été réalisée à partir d’une hypothèse de désindexation totale du montant des pensions de retraite pour toutes les pensions d’un montant supérieur à 1 281 euros ().
Si le Gouvernement ou le Parlement venaient à changer le rythme ou l’ampleur de cette désindexation, l’objectif de dépenses serait donc réhaussé ou diminué à due concurrence.
I. UNE HAUSSE DES DÉPENSES EN 2026 qui a contribuÉ À accÉlÉrer la dÉgraDAtion de la situation financiÈre de la branche vieillesse
A. Une dÉgradation prononcÉe de l’Équilibre de la branche vieillesse en 2026
● En 2026, le solde de la branche vieillesse des régimes obligatoires de la sécurité sociale a présenté un déficit de 8,0 milliards d’euros (), soit un montant très largement supérieur au déficit prévisionnel de 3 milliards d’euros inscrit dans l’annexe pluriannuelle au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 ().
De même, le déficit constaté est supérieur à la prévision établie au mois de mai par le rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, qui anticipait un besoin de financement à hauteur de 7,6 milliards d’euros ().
Sans pour autant constituer le premier poste en déficit de la sécurité sociale – pour rappel le déficit de la branche maladie devrait s’établir à 12,5 milliards d’euros en 2026 – la branche vieillesse se singularise par une dynamique de dépense forte. Pour mémoire, l’écart de solde par rapport au résultat constaté en 2023 – année où la branche vieillesse avait dégagé un large excédent – s’établit aujourd’hui à 16 milliards d’euros (). Autrement dit, en trois ans, la branche a vu son déficit croître de 16 milliards d’euros.
B. UNE AGGRAVATION DU DÉFICIT LIÉE À UNE HAUSSE DU NOMBRE DE PENSIONNÉS MAIS PLUS ENCORE À UN REPORT DE LA CHARGE DES EXONÉRATIONS DE COTISATIONS PATRONALES
● La « forte dégradation » de l’équilibre financier de la branche peut être expliquée à l’aune de trois facteurs ().
Le premier tient à la hausse du nombre de retraités en raison d’un « flux de nouveaux départs » particulièrement important pour l’année 2026, 770 000 nouveaux retraités devant liquider leur droit à pension pour cette année.
Afin d’évacuer toute polémique, votre rapporteure fait observer que la suspension de la réforme des retraites au 1er septembre 2026 ne compte que pour une fraction minoritaire de cette hausse, cette disposition ayant permis 34 000 départs supplémentaires pour un surcroît de dépense estimé à 150 millions d’euros en 2026 ().
Dès lors, l’effet de périmètre tient surtout au vieillissement structurel de la population et au départ en retraite des générations successives du « baby‑boom ». De façon plus marginale, le recours croissant au dispositif de retraite progressive a également alimenté cette dynamique haussière ().
● En deuxième lieu, le déficit de branche vieillesse pour l’année 2026 tient à la plus faible progression des recettes par rapport aux dépenses.
Ainsi, à champ constant en 2026, les estimations réalisées par la commission des comptes de la sécurité sociale faisaient apparaître un écart de 0,8 % entre les dépenses de la branche (+ 2,6 %) et ses recettes (+ 1,8 %) ().
Cette situation tient notamment à l’entrée en vigueur de la réduction générale dégressive unique au 1er janvier 2026 qui a eu pour effet direct de faire « peser sur la Cnav une plus grande part des exonérations de cotisations patronales que l’ancien dispositif d’allègements généraux » et ce en dépit du mécanisme de « swap de taux » prévu par la loi de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2023 entre la branche vieillesse et la branche accidents du travail et maladies professionnelles ().
Schématiquement, la réduction générale dégressive unique (RGDU) a mis fin aux exonérations des « bandeaux » famille et maladie en contrepartie d’un allongement du point de sortie de la réduction générale de cotisations patronales à hauteur de trois fois le Smic en vigueur.
Ce faisant, le législateur a transféré l’essentiel de la charge de ces exonérations – auparavant supporté par les branches famille et maladie – à la branche vieillesse.
● En définitive, la rapporteure constate que l’augmentation du déficit de la branche pour l’année 2026 est moins le fait d’un accroissement des dépenses que celui d’une diminution des recettes.
En effet, la revalorisation des pensions de retraite en fonction du niveau des prix joue peu en 2026 sur la dynamique de dépenses du fait de « la normalisation de l’inflation ». Pour mémoire, la revalorisation appliquée au 1er janvier 2026 a été sensiblement inférieure (+ 0,9 %) à celle pratiquée l’année précédente (+ 1,8 %) ().
Si un « effet noria », lié à l’amélioration du niveau moyen de pension, demeure en raison de l’arrivée à la retraite de pensionnés mieux rémunérés et ayant accomplis des carrières complètes, votre rapporteure estime que, pour l’année 2026, le déséquilibre de la branche vieillesse tient en réalité à un « effet ciseau » lié à une trop faible augmentation des recettes.
II. Un prÉvisionnel pour 2027 qui INTÈGRE deS mesures de freinage PEU CONSENSUELLES
A. Un objectif de dÉpenses irrÉaliste au regard de la configuration politique
● Pour l’année 2027, l’objectif de dépenses pour la branche vieillesse est fixé à 316,2 milliards d’euros, en hausse de 5,8 milliards d’euros par rapport à 2026 ().
Par ailleurs, l’augmentation prévue pour 2027 (+ 1,8 %) a été réhaussée par rapport à celle inscrite dans le projet de loi de financement déposé pour l’année 2026 (+ 1,3 %) ().
La rapporteure observe toutefois que, pour cette même année, l’objectif de dépenses promulgué était supérieur de 3 milliards d’euros à l’objectif initial du fait de l’insertion de la mesure dite de « suspension » de la réforme des retraites de 2023 par lettre rectificative et de la suppression de la mesure portant gel des prestations sociales ().
● De façon identique, il est probable que l’objectif de dépenses pour l’année 2027 soit très largement remanié au cours de la discussion parlementaire.
À cet égard, la rapporteure souligne que l’objectif fixé à date intègre comme principale hypothèse financière une désindexation complète du montant des pensions de retraite au-delà du seuil de 1 281 euros.
Cette mesure, dont le rendement pour les seuls régimes obligatoires de base de la sécurité sociale est estimé à 3 milliards d’euros, est, au regard des mesures envisagées dans des projets de loi antérieurs, loin de susciter l’assentiment d’une majorité de députés ().
Dès lors, sans préempter la décision finale du législateur ou anticiper sur le rythme d’examen du texte, la rapporteure estime que l’objectif de dépenses pour la branche vieillesse sera probablement réhaussé à hauteur de 3 milliards d’euros à l’issue de la première lecture.
B. Une problÉmatique de long terme qui n’est pas ÉvacuÉe
● Au-delà de l’horizon annuel, les perspectives dégradées de l’équilibre du système de retraite demeurent. En effet, le solde établi par le Conseil d’orientation des retraites (COR) tendrait à se dégrader significativement à horizon 2050 pour atteindre 0,6 % de produit intérieur brut (PIB) ().
UN SOLDE DU SYSTÈME DE RETRAITES EN CONSTANT DÉFICIT QUEL QUE SOIT L’horizon de projection retenu
Source : Conseil d’orientation des retraites, « Rapport annuel pour l’année 2026 », juin 2026, p. 97.
● Dès lors et bien que ces différents exercices prédictifs soient constitués à partir d’hypothèses de productivité, de croissance et de démographie pouvant être amenées à évoluer, la question de l’affectation de nouvelles ressources au financement du risque vieillesse devrait être posée au cours du débat parlementaire.
De façon symétrique, le léger reflux de la part des dépenses de retraite dans le PIB entre 2020 et 2023 (‑ 1,2 %) ne doit pas occulter la perspective d’un maintien de ces dépenses à un niveau supérieur à 14 % du PIB ().
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Article 47
Objectif de dépenses de la branche famille
Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche famille à 60,2 milliards d’euros en 2027.
I. En 2026, la branche famille reste excédentaire, en dépit de sa mise à contribution au redressement des comptes de la sécurité sociale
● En 2025, la branche famille a affiché un excédent de près de 1,2 milliard d’euros, en légère hausse par rapport à 2023 (1 milliard d’euros) et 2024 (1,1 milliard d’euros). Cette relative stabilité s’explique par un ralentissement des dépenses comme des recettes de la branche en 2025 par rapport à l’année 2024.
La croissance des prestations légales a été modérée sous l’effet d’une moindre revalorisation (+ 2,4 % en moyenne annuelle) par rapport à l’année 2024 (+ 3,9 % en moyenne annuelle). Les prestations extralégales ont quant à elles considérablement ralenti, à hauteur de + 1,5 % en 2025 contre + 8,4 % en 2024, principalement sous l’effet de la sous-exécution du Fonds national d’action sociale de l’ordre de 600 millions d’euros.
En parallèle, la dynamique des produits de la branche est restée mesurée en 2025, avec une augmentation de 1,3 %, contre 3,9 % en 2024. La progression des cotisations (+ 2,8 %), sous l’effet de la diminution des allègements généraux, a en effet été contrebalancée par le recul des recettes fiscales et des autres contributions sociales (– 4 %).
● En 2026, la branche famille afficherait un solde positif à hauteur de 340 millions d’euros. Cette forte dégradation résulterait d’une progression limitée de ses dépenses (+ 1 %) et d’une contraction de ses recettes (– 0,4 %).
Les prestations légales ne progresseraient que de 0,2 %, en lien avec des revalorisations légales limitées à 1 % et avec la diffusion progressive à l’ensemble des prestations des effets de la baisse des naissances observée depuis 2022. La réforme du complément de libre choix du mode de garde produira ses effets en année pleine, pour un coût estimé à 0,3 milliard d’euros, et l’entrée en vigueur du congé supplémentaire de naissance pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2026 représentera également une dépense de 0,3 milliard d’euros. À l’inverse, la première année d’application du décalage de 14 ans à 18 ans de la majoration pour âge des allocations familiales entraînera une économie de l’ordre de 0,1 milliard d’euros.
Évolution du nombre de naissances annuelles entre 2015 et 2025
Source : Institut national de la statistique et des études économiques.
Les recettes de la branche famille devraient reculer de 0,4 % en 2026, sous l’effet d’une forte augmentation des cotisations neutralisée par une forte diminution des impôts et taxes affectés à la branche. Les cotisations connaîtraient une forte hausse (+ 14,2 %) à la suite de la réforme des allègements généraux qui représente un gain de 3,9 milliards d’euros pour la branche famille. À l’inverse, la branche subit un important transfert de recettes au profit de la branche vieillesse, à hauteur de 4,1 milliards d’euros, et de la branche maladie, à travers le transfert d’une fraction de la quote-part de contribution sociale généralisée sur les revenus de remplacement.
Évolution des dépenses, des recettes et du solde de la branche famille entre 2022 et 2026
(en milliards d’euros)
Source : Rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale. Résultats 2025, Prévisions 2026 et 2027, octobre 2026.
II. En 2027, le rebond des excédents de la branche famille s’accompagne de transferts de charges et de mesures d’économies
En 2027, la branche famille renouerait avec d’importants excédents : avant mesures nouvelles, le solde s’établirait à 2,1 milliards d’euros ; après mesures nouvelles, il s’élèverait à 1,6 milliard d’euros.
Trajectoire budgétaire de la branche famille entre 2025 et 2030
(en milliards d’euros)
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|
2025
|
2026 (p)
|
2027 (p)
|
2028 (p)
|
2029 (p)
|
2030 (p)
|
|
Recettes
|
59,7
|
59,4
|
61,8
|
62
|
62,5
|
63,2
|
|
Dépenses
|
58,5
|
59,1
|
60,2
|
60,4
|
60,9
|
61,6
|
|
Solde
|
1,2
|
0,3
|
1,6
|
1,6
|
1,6
|
1,6
|
Source : Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour les années 2027 à 2030, annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 prévoit 1,6 milliard d’euros d’économies supplémentaires sur le périmètre des dépenses de la branche, qui s’ajouteront aux économies générées à hauteur de 0,6 milliard d’euros par la montée en charge du décalage de 14 ans à 18 ans de la majoration pour âge des allocations familiales prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2026 ().
Répartition entre les différentes prestations familiales des économies résultant de leur non-revalorisation en 2027
(en milliards d’euros)
|
Allocations familiales
|
0,24
|
|
Complément familial
|
0,05
|
|
Allocation de soutien familial
|
0,06
|
|
Allocation de rentrée scolaire
|
0,05
|
|
Allocation de base
|
0,05
|
|
Prime de naissance et d’adoption
|
0,01
|
|
CMG structure
|
0,02
|
|
PreParE*
|
0,01
|
|
Allocation d’éducation de l’enfant handicapé
|
0,03
|
Source : Informations transmises par la direction de la sécurité sociale au rapporteur.
Ces économies nouvelles relèvent de trois grandes mesures :
– le « recentrage » de l’allocation de rentrée scolaire, à hauteur de 600 millions d’euros, sans que les paramètres de cette réforme n’aient été précisés par le Gouvernement ;
– le « ralentissement » des dépenses du Fonds national d’action sociale, à hauteur de 500 millions d’euros ;
– la non-revalorisation des prestations familiales en 2027, à travers une diminution de la base mensuelle de calcul des allocations familiales, pour un montant total d’un peu plus de 500 millions d’euros.
En parallèle, la branche famille se verra affecter 2,1 milliards d’euros de nouvelles dépenses, auparavant financées par les branches maladie et vieillesse. La Caisse nationale des allocations familiales prendra désormais en charge l’intégralité des indemnités journalières au titre de la maternité pendant la grossesse, pour un coût supplémentaire de 1,3 milliard d’euros, ainsi que les droits familiaux de retraite de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, pour un coût supplémentaire de 0,8 milliard d’euros.
Le rapporteur thématique regrette que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027 prévoie des économies sur les dépenses qui constituent le cœur des missions de la branche famille, à savoir les prestations familiales et les services aux familles ; tout en lui confiant le financement de nouvelles dépenses qui ne relèvent pas du périmètre de la politique familiale au sens strict. Année après année, la branche famille fait ainsi office de variable d’ajustement des déficits des autres branches de la sécurité sociale, au détriment des besoins, des inquiétudes et des désirs des familles.
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Article 48
Objectif de dépenses de la branche autonomie
Cet article fixe l’objectif de dépenses de la branche autonomie à 44,4 milliards d’euros en 2027.
I. En 2026, la branche autonomie redevient structurellement déficitaire, cinq ans après sa création
● En 2025, la branche autonomie est restée à l’équilibre avec un solde positif de 0,1 milliard d’euros, après un excédent de 1,3 milliard constaté en 2024.
Cette dégradation du solde s’explique par la progression des dépenses de la branche (+ 4,7 %), sous l’effet du dynamisme des prestations sociales (+ 5,2 %) et des transferts aux départements (+ 7,3 %).
En parallèle, les recettes affectées à la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) n’ont progressé que de 1,6 %, après avoir augmenté de 11,3 % en 2024 grâce à la réaffectation de 0,15 point de CSG jusqu’alors alloué à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades).
Évolution des dépenses, des recettes et du solde de la branche autonomie entre 2022 et 2026
(en milliards d’euros)
Source : Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale. Résultats 2025, Prévisions 2026 et 2027, octobre 2026.
● En 2026, le solde de la branche autonomie se dégraderait nettement, et s’établirait à – 0,3 milliard d’euros. Ses dépenses continueraient de progresser (+ 3,6 %), mais plus modérément qu’en 2025, de même que ses recettes (+ 2,7 %) grâce à un apport de 1,2 milliard d’euros de CSG sur le patrimoine et d’une affectation plus élevée de la taxe sur les salaires.
Les dépenses de la CNSA resteraient dynamiques en 2026 et s’établiraient à 43,3 milliards d’euros qui résultent, pour l’essentiel, de 35,8 milliards d’euros de prestations sociales – allocation personnalisée d’autonomie (APA), prestation de compensation du handicap (PCH), allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH), etc. – et de 7,2 milliards d’euros de transferts, dont près de 6 milliards aux départements.
En dépit des nouvelles recettes affectées à la branche autonomie en 2026, ses produits restent moins dynamiques que ses charges. La réforme de l’assiette sociale des travailleurs indépendants affecterait notamment très négativement les recettes de la CSG sur les revenus d’activité affectées à la CNSA (– 1 milliard d’euros).
Structure des dépenses et des recettes de la branche autonomie en 2026
Source : Rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale. Résultats 2025, Prévisions 2026 et 2027, octobre 2026.
II. En 2027, la branche autonomie conserveRA un solde déficitaire
En 2027, avant mesures nouvelles, le solde de la branche autonomie s’améliorerait légèrement pour s’établir à – 0,1 milliard d’euros, sous l’effet de dépenses restant soutenues (+ 3,1 %) et de produits plus dynamiques qu’en 2026 (+ 3,5 %). Après mesures nouvelles, le solde de la branche serait légèrement plus dégradé, et s’établirait à – 0,2 milliard d’euros.
Les dépenses relevant de l’objectif global de dépenses médico-social progresseraient de 2,6 %, dont 3,3 % dans le champ des personnes âgées et 1,9 % dans le champ du handicap. Les concours de la CNSA aux départements resteraient stables en 2027, à hauteur de 6 milliards d’euros, en raison du transfert aux départements d’une fraction de la CSG affectée à la branche, pour un montant de 300 millions d’euros. Cette trajectoire intègre également une réforme de l’allocation personnalisée d’autonomie, qui serait recentrée sur les bénéficiaires les plus modestes ou ayant besoin des plans d’aide les plus importants. Cette réforme générerait une économie de 100 millions d’euros pour la branche et de 250 millions d’euros pour les départements.
Trajectoire budgétaire de la branche autonomie entre 2025 et 2030
(en milliards d’euros)
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2025
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2026 (p)
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2027 (p)
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2028 (p)
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2029 (p)
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2030 (p)
|
|
Recettes
|
41,9
|
43
|
44,2
|
45,4
|
46,7
|
48,1
|
|
Dépenses
|
41,8
|
43,3
|
44,4
|
46,1
|
47,8
|
49,6
|
|
Solde
|
0,1
|
– 0,3
|
– 0,2
|
– 0,7
|
– 1,1
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– 1,6
|
Source : Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance maladie pour les années 2027 à 2030, annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2027.
En 2028, et jusqu’en 2030, le déficit de la branche autonomie continuerait de se creuser sous l’effet d’une augmentation des dépenses afférentes à la dépendance, en lien avec le vieillissement démographique.
La rapporteure thématique ne peut que regretter la situation déficitaire désormais structurelle de la branche autonomie, cinq ans à peine après sa création. Les enjeux sont pourtant majeurs : prévenir la perte d’autonomie, garantir un accompagnement digne et humain aux personnes âgées et aux personnes en situation de handicap, et répondre aux difficultés de recrutement, de formation et de fidélisation des professionnels qui interviennent quotidiennement auprès d’elles.
Au regard des besoins exprimés au cours des auditions, la rapporteure thématique s’interroge sur l’adéquation de l’objectif de dépenses fixé pour 2027 avec la réalité du secteur. Les difficultés financières persistantes des établissements et services, les tensions sur les métiers de l’autonomie et l’évolution démographique appellent une attention particulière à la cohérence entre les moyens mobilisés et les missions à assurer, dans le respect de la soutenabilité financière de la branche.
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N° 3345
