Logo2003modif

N° 1234

______

 

ASSEMBLÉE   NATIONALE

 

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 12 septembre 2018.

 

 

RAPPORT  D’INFORMATION

 

 

 

DÉPOSÉ

 

 

en application de l’article 145 du Règlement

 

 

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

 

 

en conclusion des travaux de la mission relative
à la prévention santé en faveur de la jeunesse,

 

 

ET PRÉSENTÉ PAR

 

 

M. Cyrille ISAAC-SIBILLE et Mme Ericka BAREIGTS,

 

Députés.

 

——

 

 


1

SOMMAIRE

___

Pages

Avant-propos

SYNTHÈSE

introduction

première partie – Des inégalités de destins qui s’installent dès l’enfance et qui s'aggravent, signant l’échec de la politique de Santé publique menée par la France.

I. des inégalités sociales de santé considérables, qui ne régressent pas

A. Une différence d’espérance de vie de 13 ans entre les plus aisés et les plus pauvres

B. déterminants de santé et causes des inégalités sociales de santé

1. La notion de déterminants de santé

2. Des déterminants de santé moins favorables pour les catégories sociales moins aisées

II. Des inégalités territoriales de santé largement corrélées aux inégalités sociales

III. Des inégalités qui s’installent dÈs la grossesse et l’enfance, le rôle crucial de la prévention primaire chez la femme enceinte et dÈs le plus jeune âge

A. Des comportements de santé moins favorables chez les enfants issus de catégories modestes

B. La prévalence relativement forte de comportements défavorables à la santé chez les jeunes Français

deuxième partie – état des lieux de la politique de prévention à destination des jeunes : une multiplicité dacteurs, unE gouvernance EPARPILLEE et des financements dispersés

I. Un grand nombre d’acteurs intervenant dans la prévention-promotion de la santé en faveur des jeunes

A. Des acteurs institutionnels nationaux nombreux

1. Une politique de santé impliquant plusieurs ministères

2. Aux côtés des ministères, d’autres institutions de couverture nationale participent à la prévention santé

B. Une multitude d’acteurs sur les territoires

C. médecine scolaire et PMi, deux acteurs centraux de la prévention auprès des jeunes en prise à des difficultés structurelles

1. Les services de PMI : un acteur crucial de la prévention et de la réduction des inégalités de santé, pourtant délaissé dans certains territoires

2. La médecine scolaire en déclin

II. Une gouvernance éPARPILLéE

A. La gouvernance verticale : une répartition encore cloisonnée au niveau national, des déclinaisons inégales sur les territoires

1. La gouvernance nationale : la mise en place d’un comité interministériel pour la santé, une initiative allant dans le bon sens

2. La déclinaison locale des objectifs nationaux : le travail des ARS entre déploiement des politiques nationales et volontarisme local

3. Des collectivités locales pouvant être « de bonne volonté », sans pilotage, pour des politiques inégales sur le territoire

B. La gouvernance horizontale : des instances régionales de coordination qui se multiplient, entachant la lisibilité des dispositifs et dissolvant les responsabilités

1. L’ARS au cœur des acteurs régionaux et locaux

2. Des dispositifs multiples et insuffisamment coordonnés

III. Des financements dispersÉs, difficiles à identifier et insuffisants face aux enjeux

A. la difficile évaluation des dépenses allouées à la prévention, la multiplicité et la complexité des sources de financements

1. Le chiffrage des dépenses de prévention : une meilleure connaissance, conduisant à une évaluation globale de l’ordre de 15 milliards d’euros

a. Les dépenses de prévention relevant de la consommation de soins et de biens médicaux

b. Les dépenses de prévention relevant de la prévention institutionnelle

c. Des financements assurés pour moitié par l’assurance maladie

2. Des chiffres inexacts et des dépenses non recensées, notamment pour les collectivités locales, la difficulté à appréhender les inégalités entre territoires

3. La complexité des modes de financement de la prévention, les questions de périmètre

B. Des financements qui ne sont pas à la hauteur des enjeux

1. Les dépenses consacrées à la prévention sont inférieures à celles des autres États de l’OCDE…

2. … Alors que les dépenses de prévention offrent un retour sur investissement élevé et que les comportements à risque représentent des enjeux financiers conséquents

troisième partie  les actions menées : fondées sur des bases de données multiples, des actions de prévention dispersées qui ne sont pas nécessairement évaluées

I. Des données nombreuses, difficiles à exploiter

A. La multiplicité de données de santé et de leurs sources

B. Des données de santé portant sur la jeunesse parcellaires, difficilement utilisables et exploitées de façon variable

1. Des données partielles, tributaires du taux de réalisation des bilans et visites, et l’absence d’un bilan de santé à l’adolescence

2. Des modalités de recueil des données datées, qui les rendent difficiles à utiliser et à chaîner

3. Une exploitation inégale des données

C. Des données souvent recueillies au niveau national, qui ne sont pas nécessairement disponibles au niveau territorial

II. Des interventions de prévention multiples et dispersées, dont l’efficacité peut être débattue

A. Le cadre général : des plans qui s’accumulent, sans véritable cohérence d’ensemble

1. La multiplication de plans sectoriels

2. Un processus récemment engagé de rationalisation, autour du plan « Priorité prévention »

B. Des interventions de prévention nombreuses, menées en ordre dispersé et bien souvent ponctuelles

1. La dispersion des interventions en prévention

a. Une multiplicité des actions…

b. … qui nuit à leur efficacité

2. Le rôle de l’école et le parcours éducatif de santé : des enjeux essentiels pour la prévention en faveur de la jeunesse et l’amélioration de la littératie en santé, mais un dispositif trop récent pour être évalué

3. La formation des acteurs de la prévention santé : une professionnalisation insuffisante

C. Les limites des actions sur les comportements individuels dans le cadre des campagnes de communication, Des actions et messages dont l’efficacité apparaît sujette à débat

1. Des campagnes de communication susceptibles d’accroître les inégalités sociales de santé

2. Des actions et messages dont l’efficacité est contestée, notamment  face au poids du marketing publicitaire

3. Des interventions de prévention qui doivent être adaptées aux enfants et aux adolescents, l’enjeu des compétences psychosociales

a. L’écueil d’une prévention « adulto-morphe »

b. L’apport décisif du renforcement des compétences psychosociales chez les jeunes, qui n’est pas assez pris en compte

III. Une évaluation disparate des actions de prévention

A. La difficulté à définir des indicateurs généraux de suivi de santé publique

B. Des pratiques variables en matière d’évaluation des actions de prévention

1. Les évaluations des programmes de santé publique, conduites par différents acteurs, de portée variable

2. L’évaluation des actions et interventions elles-mêmes, très disparate et parfois même inexistante

3. La mise en place d’outils pour renforcer l’évaluation, à l’impact mal connu pour l’instant

quatrième partie – nos propositions : une gouvernance structurée et clarifiée, des actions ciblées à l’efficacité évaluée, fondées sur des données de santé étayées et bénéficiant de financements accrus

I. trois PRINCIPES cardinaux

A. la promotion de la santé DÈS LE PLUS JEUNE AGE

B. Une approche par déterminants de santé plutôt que par pathologies

C. le décloisonnement des acteurs de la santé publique

II. comment passer des intentions À l’action ?

A. Structurer et clarifier la gouvernance, en articulant pilotage national et dÉclinaison territoriale des actions, au plus prÈs des populations

1. Confier le pilotage national à une délégation interministérielle à la prévention

2. Articuler l’organisation régionale autour des agences régionales de santé et des commissions de coordination des politiques publiques de santé

3. Rassembler les acteurs de première ligne autour d’un maillage fin du territoire

4. Rapprocher les professionnels de santé exerçant dans les secteurs sanitaire, socio-sanitaire et éducatif

5. Favoriser la prise de conscience des enjeux de la prévention

B. dÉployer Des actions prÉcoces, différenciées, ciblÉes et à l’efficacitÉ prouvÉe, selon un universalisme proportionné, des interventions portant sur les dÉterminants environnementaux

1. Privilégier une prévention “différenciée”, ciblée sur ceux qui en ont le plus besoin

2. Améliorer le niveau de littératie des enfants et mettre l’accent sur les compétences psychosociales

3. Identifier les actions à l’efficacité prouvée pour les généraliser et diffuser les initiatives locales efficaces

4. Renforcer le suivi individuel de chaque famille et enfant, de la grossesse à 18 ans, par l’ensemble des professionnels de santé, la PMI et la médecine scolaire

5. Agir davantage sur les déterminants environnementaux

6. Retenir des vecteurs d’intervention adaptés à la jeunesse et associer les jeunes aux politiques de prévention

C. Améliorer les données de santé disponibles et développer l’évaluation des actions

1. Rationaliser et améliorer les données de santé disponibles

a. Moderniser le recueil de données de santé auprès de la médecine scolaire et de la PMI

b. Créer le dossier médical partagé dès la naissance

c. Mieux coordonner les producteurs de données de santé

d. Doter le futur service national universel d’un volet médico-social et en faire le support d’un bilan médical des jeunes de 15 ans

2. Renforcer l’évaluation des actions et des politiques de prévention

a. Développer un portail national sur les interventions évaluées de prévention

b. Définir un tableau de bord de l’état de santé de la population pour piloter la politique de prévention

D. mieux financer et professionnaliser la prévention

1. Améliorer la connaissance des dépenses fléchées vers la prévention

2. Accroître les moyens alloués à la prévention, notamment la prévention primaire, pour investir dans l’avenir

3. Professionnaliser le secteur de la prévention, par la formation des acteurs

feuille de route

TRAVAUX DE LA COMMISSION

annexe 1 : répartition des dépenses des départements en faveur des services de protection maternelle et infantile et de planning familial

annexe 2 : Liste des personnes auditionnées


1

   Avant-propos

● Aujourd’hui, l’espérance de vie des 5 % les plus aisés est supérieure de 13 ans à celle des 5 % les plus pauvres et le taux de mortalité évitable des hommes est deux fois plus élevé dans les Hauts-de-France et en Bretagne qu’en Île-de-France. La persistance d’inégalités sociales et territoriales très marquées signe l’échec de notre politique de santé publique. La santé constitue, aux côtés de l’éducation, l’une des deux grandes inégalités de destins des Français.

Parallèlement, la forte croissance des maladies chroniques et du nombre de personnes relevant d’affections de longue durée (ALD) conduit à nous interroger sur la soutenabilité de notre système de soins à moyen terme. « Changer de braquet » en matière de prévention est à notre sens indispensable pour assurer la pérennité de notre système de santé. D’un strict point de vue économique, les actions de prévention sont d’ailleurs « rentables » : des études montrent que pour un euro investi dans une intervention en santé publique, ce sont 14 euros en moyenne qui sont économisés par notre système social et sanitaire.

Les enjeux de la politique de prévention sont loin d’être périphériques, mais au contraire structurants, alors qu’aujourd’hui, notre système de santé s’inscrit essentiellement dans une logique curative, en étant centré sur les activités de soins. Pour user d’une métaphore mythologique, le dieu de la médecine, Esculape, avait deux filles, Hygie, déesse de la santé et de l’hygiène, et Panacée, déesse du remède et des soins, participant toutes deux de la bonne santé de chacun : aujourd’hui, Panacée, représentant la médecine curative, a pris un fort ascendant sur Hygie, symbolisant la médecine préventive, et il nous appartient de rééquilibrer leurs positions respectives.

Une telle évolution suppose de repenser l’organisation de notre système de santé, qui résulte d’un découpage historique entre d’une part, les actions en amont des soins, et donc la prévention, confiées à l’Etat et aux collectivités territoriales, et d’autre part les soins dispensés par les professionnels, pris en charge par l’assurance maladie – tandis que l’action en aval des soins (handicap, dépendance) relève des dispositifs d’assistance sociale (avec notamment les départements). Cette segmentation des branches de notre système de santé, qui engendre une forme de cloisonnement de leur action, doit être remise en question pour réformer notre politique de prévention.

● Nous avons souhaité engager une réflexion de fond sur notre système de santé, en centrant nos travaux sur la prévention primaire, soit les actions destinées à éviter l’apparition des maladies, et en nous concentrant sur la jeunesse. 

Ces orientations font écho à deux grands principes qui nous semblent devoir irriguer l’ensemble de notre politique de prévention. En premier lieu, il importe d’adopter une approche la plus en amont et la plus transversale possible autour des déterminants de santé, à la fois les déterminants individuels – soit les comportements de santé, qu’il s’agisse d’alimentation saine, d’activité physique, d’absence de consommation de tabac et d’alcool…– et les déterminants environnementaux, tendant à créer un environnement favorable à la santé, notamment en termes d’exposition aux facteurs de risque. C’est bien une démarche par déterminants de santé, permettant aux individus de préserver leur capital-santé tout au long de leur vie, qu’il faut déployer, de préférence à une logique par pathologies, trop sectorielle et segmentée, qui est généralement retenue aujourd’hui. 

En second lieu, notre politique de prévention doit mettre davantage l’accent sur les jeunes, dès le plus jeune âge et même dès la grossesse. Plus les interventions de prévention sont précoces, plus elles sont efficaces : l’objectif est bien d’inciter aux comportements favorables à la santé dès la petite enfance et de favoriser leur diffusion, afin d’éviter l’enracinement des mauvaises habitudes – sur lesquelles il est ensuite beaucoup plus difficile d’agir. Un tel investissement dans l’avenir doit permettre d’agir sur la santé de la population des prochaines décennies.

● De nos nombreuses auditions et lectures, nous avons retiré deux convictions. Tout d’abord, notre politique de prévention doit changer de paradigme, alors qu’en la matière, une approche strictement égalitaire s’avère inéquitable : elle creuse les inégalités sociales de santé, car ce sont ceux qui en ont le moins besoin qui s’approprient le mieux les messages et politiques de prévention et qui en bénéficient le plus. Nous devons réorienter notre action selon les principes d’un universalisme proportionné, qui consiste à déployer une politique de prévention visant toute la population, mais avec un ciblage qui tient compte du gradient social : l’intensité de l’action doit être plus grande pour ceux qui ont les besoins les plus importants, afin de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé. 

En second lieu, il est indispensable d’accorder un portage politique fort, à tous les niveaux, à notre politique de prévention, pour garantir son efficacité. Aujourd’hui, les rapports et travaux foisonnent, les constats sont bien connus et unanimes de la part des différents acteurs : insuffisance du pilotage et de la gouvernance, dispersion des acteurs et des interventions, financements  éclatés et peu lisibles, défaut d’évaluation des actions et de professionnalisation des intervenants…  Une réelle prise de conscience des enjeux de la prévention a émergé au cours des dix dernières années, des mesures ont été prises mais les choses n’avancent que lentement.

Le Gouvernement a affiché un engagement marqué en faveur de la prévention lors de la présentation de la Stratégie nationale de santé, en décembre 2017, et du plan « priorité prévention » de mars dernier. Pour donner une nouvelle dimension à notre politique de prévention, il est nécessaire de transformer cette impulsion de façon résolue et durable, en proposant des solutions pratiques et concrètes et en érigeant la prévention en priorité politique, tant au niveau national que local.

Nous proposons à cet effet une feuille de route articulée autour de quatre axes : la clarification et la structuration de la gouvernance de notre politique de prévention ; le déploiement d’actions ciblées et évaluées, en mettant l’accent sur la littératie en santé des enfants et leurs compétences psycho-sociales ; l’amélioration des données de santé, tant collectives qu’individuelles, indispensables pour définir et évaluer des interventions ; l’estimation précise et l’amélioration des financements.


1

   SYNTHÈSE

L’objet du présent rapport est de proposer des solutions pour la mise en œuvre pratique d’une politique de prévention ambitieuse, permettant de réduire les inégalités de destins et d’en finir avec les déclarations de bonnes intentions !

Ces travaux se concentrent sur la prévention santé à l’égard de la jeunesse, et plus particulièrement sur les actions de prévention primaire, visant à éviter l’apparition des maladies et à promouvoir les comportements favorables à la santé, de la conception à la sortie de l’adolescence. Plus les actions de prévention et de promotion de la santé interviennent tôt, plus elles sont efficaces et « rentables ». De surcroît, les enfants et jeunes d’aujourd’hui sont par définition les adultes et les parents de demain : c’est la santé des populations des décennies à venir qui se joue actuellement.

Une telle approche impose de relever deux défis :

– les différences de temporalité entre l’action publique et la santé des populations : les résultats d’une politique de prévention orientée vers les jeunes ne peuvent être appréciés qu’à l’issue de plusieurs années, et plus probablement de plusieurs dizaines d’années ;

– La réconciliation des différentes branches de notre système de santé, qui découlent de l’organisation héritée de 1945, peu propice à la mise en œuvre d’une politique de prévention efficace.

I.   État des lieux

A.   Des inégalités de destins qui s’installent dès l’enfance et qui ne reculent pas, signant l’échec de la politique de santé publique menée par la FRance

 Des déterminants et comportements de santé moins favorables chez les enfants issus de catégories modestes (alimentation, sédentarité, surpoids et obésité, état dentaire, etc).

– La prévalence relativement forte de comportements défavorables à la santé chez les jeunes Français : à titre d’exemple, ils se situent parmi les plus mauvais élèves de l’Europe en termes de consommation de tabac et de cannabis.

– Des inégalités sociales et territoriales de santé marquées :

● 13 ans de différence d’espérance de vie entre les plus aisés et les plus pauvres pour les hommes et 8 ans pour les femmes ;

● Une espérance de vie en bonne santé plus élevée de 10 ans pour les hommes cadres que pour les ouvriers ;

● Des inégalités territoriales largement corrélées aux inégalités sociales : un taux de mortalité évitable deux fois plus élevé dans les Hauts-de-France qu’en Île-de-France pour les hommes (et une fois et demie pour les femmes)

B.   Une multiplicité d’acteurs, une gouvernance éparpillée, des financements dispersés 

 

Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Flèche orange : pilotage/financement

Flèche verte : actions

 Les services de protection maternelle et infantile (PMI) : des acteurs cruciaux de la prévention et de la réduction des inégalités de santé, pourtant délaissés dans certains départements :

De très fortes disparités dans les crédits dévolus par les départements à leurs services de PMI, des normes d’activité qui ne sont pas respectées dans tous les départements : seuls 6 départements sur 10 atteignaient la norme d’activité relative au suivi des enfants en 2012.

– La médecine scolaire en difficulté, faute de médecins

Un taux de réalisation de la visite des 6 ans de 47,5 % en 2015-2016, contre 80 % en 2013-2014

 Des collectivités locales pouvant être « de bonne volonté » mais laissées sans pilotage, pour des politiques inégales selon les territoires

 Des financements dispersés, difficiles à identifier et insuffisants face aux enjeux : le coût social annuel du tabagisme est évalué à 122 milliards d’euros, celui de l’alcool à 118 milliards d’euros, tandis que celui de l’obésité est estimé à 20 milliards d’euros.

Or investir dans la prévention est « rentable » : pour un euro investi dans une intervention en santé publique, ce sont 14 euros en moyenne qui sont économisés par notre système social et sanitaire.

C.   fondées sur des bases de données multiples, des actions de prévention dispersées qui ne sont pas nécessairement évaluées

– Des sources de données de santé, individuelles ou collectives, multiples, non chaînées, difficiles à utiliser ;

 Des plans qui s’accumulent, sans véritable cohérence d’ensemble ;

 Des interventions de prévention nombreuses, menées en ordre dispersé et bien souvent ponctuelles. Plus de 26 000 actions de terrains sont recensées, conduites par 7 000 acteurs, hors Île-de-France… ;

 Des interventions principalement axées sur les comportements individuels, des campagnes de communication susceptibles d’accroître les inégalités sociales de santé ;

 Un dispositif essentiel insuffisamment développé : le parcours éducatif de santé, pour le renforcement des compétences psycho-sociales et de la littératie en santé des enfants ;

 Une évaluation disparate des actions de prévention.

II.   NOs propositions

La stratégie nationale de santé présentée en décembre 2017, la présentation du plan « priorité prévention » en mars dernier par le comité interministériel pour la santé et l’instauration du service sanitaire témoignent d’un engagement significatif en faveur de la prévention et de la promotion de la santé et pourraient annoncer un réel virage de notre politique de santé publique.

Ces différentes initiatives vont dans le bon sens ; pour porter leurs fruits, elles doivent être soutenues et mises en œuvre de façon résolue et efficace.

     Deux convictions :

– il n’est pas nécessaire de créer de nouveaux acteurs, de nouvelles structures, de nouveaux modes d’intervention, au risque d’ajouter encore de la complexité à un paysage déjà peu lisible et éclaté. La priorité doit être de s’appuyer sur ce qui existe, en coordonnant davantage les dispositifs et en mettant en lien les institutions et les acteurs nationaux, régionaux et locaux.

– en lisant  des rapports récents, en écoutant les propos des personnes auditionnées, les constats sont unanimes : insuffisance du pilotage de notre politique de prévention, notamment en direction de la jeunesse, dispersion des acteurs et des interventions, insuffisance des financements. On perçoit une réelle prise de conscience des enjeux de la prévention au cours des dix dernières années, mais les choses évoluent lentement. Pour « faire décoller » notre politique de prévention, il est indispensable d’assurer un portage politique fort à tous les niveaux, national comme local.

     Tous les acteurs de la prévention sont en grande attente.

Afin de réduire les inégalités sociales et territoriales qui s’installent dès l’enfance,

Afin de réduire les maladies chroniques qui apparaîtront à l’âge adulte, responsables de l’augmentation des dépenses de l’assurance maladie,

AUX ACTES !

     Des propositions s’appuyant sur trois grands principes :

– la promotion de la santé dès le plus jeune âge ;

– une approche par déterminants plutôt que par pathologies ;

– le décloisonnement des acteurs de la santé publique.

     Comment passer des « bonnes intentions » aux actes ?

– structurer et clarifier la gouvernance de la politique de prévention, pour coordonner les interventions et pour assurer l’égalité entre les habitants des différents territoires dans l’accès à la prévention ;

– privilégier des actions précoces et ciblées sur les populations qui en ont le plus besoin, selon le principe d’universalisme proportionné ; porter davantage les efforts sur les déterminants environnementaux ;

– améliorer notre système de données de santé et l’évaluation des actions de prévention ;

– clarifier les financements alloués au secteur de la prévention et professionnaliser davantage celui-ci.

A.   Structurer et clarifier la gouvernance de la politique de prévention, pour coordonner les interventions et pour assurer l’égalité entre les habitants des différents territoires dans l’accès à la prévention 

1.   Confier le pilotage national à une délégation interministérielle à la prévention

Un grand nombre de ministères et de politiques nationales sont impliqués dans la prévention, mais les ministères ont souvent une logique « propriétaire ». Le comité interministériel pour la santé du 26 mars dernier consacré à la prévention a été un signal fort, permettant une approche « multilatérale ».

Dans le prolongement de ce comité interministériel, les rapporteurs proposent de mettre en place une délégation interministérielle à la prévention, chargée de mettre en application la Stratégie nationale de santé 2018-2022. Seule instance nouvelle dont les rapporteurs préconisent la création, elle incarnerait le portage politique de la priorité donnée à la prévention.

2.   Articuler l’organisation régionale autour des agences régionales de santé et des commissions de coordination des politiques publiques de santé

Au niveau régional, la direction de la santé publique doit devenir la direction « pivot » des ARS. Elle doit s’appuyer sur la commission de coordination des politiques publiques de santé (CCPPS) régionale, qui réunit tous les acteurs concernés par la politique de prévention à l’échelle régionale. 

3.   Rassembler les acteurs de première ligne autour d’un maillage fin du territoire

Au niveau local, les acteurs « de première ligne » doivent être rassemblés et structurés sur l’ensemble des bassins de vie, autour des CLS (contrats locaux de santé) et des CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), pour déployer la politique de prévention au plus près des populations. Ces instances ont vocation à définir les priorités, évaluer les actions et les faire remonter au niveau régional à l’occasion d’une rencontre annuelle.

4.   Rapprocher les professionnels de santé exerçant dans les secteurs sanitaire, socio-sanitaire et éducatif

Aujourd’hui, chaque catégorie de professionnels de santé relève d’un statut distinct ; les médecins de PMI et ceux de l’éducation nationale sont recrutés par la voie d’un concours, les premiers relevant de la fonction publique territoriale et les seconds de la fonction publique de l’État.

Outre le recrutement de médecins contractuels, d’ores et déjà pratiqué, il pourrait être envisagé de permettre aux médecins exerçant en libéral ou dans le secteur hospitalier de venir pratiquer également, une partie de leur temps, au sein d’établissements scolaires ou en PMI.

Il serait également utile d’explorer les voies de réforme des statuts actuels des différents professionnels de santé, afin d’instaurer des passerelles pour l’exercice des différentes fonctions.

5.   Favoriser une prise de conscience des enjeux de la prévention

La prévention doit devenir la priorité de toutes les politiques, ce qui suppose d’assurer son portage politique à tous les niveaux.

Cette démarche pourrait se traduire par l’obligation de prendre en compte, avant toute décision, les incidences de celle-ci sur la santé,  en introduisant un « volet santé » dans la préparation des projets de loi, des schémas nationaux, régionaux ou locaux.

B.   dÉployer Des actions prÉcoces, différenciÉes, ciblÉes et à l’efficacitÉ prouvÉe, selon un universalisme proportionné, et des interventions portant sur les dÉterminants environnementaux

1.   Privilégier une prévention « différenciée », ciblée sur ceux qui en ont le plus besoin

Les actions de prévention générales, sans ciblage, conduisent à accroître les inégalités sociales de santé et sont associées à un risque de saupoudrage des moyens : cela revient à « arroser là où la terre est déjà mouillée ».  

Il faut donc privilégier une approche d’« universalisme proportionné » : l’objectif est que l’ensemble de la population puisse accéder aux programmes de prévention et de soins, tout en accordant une attention plus grande aux populations les plus exposées aux risques. L’intensité de l’action doit être plus grande pour ceux qui en ont le plus besoin, pour réduire les inégalités sociales et territoriales de santé.

2.   Améliorer le niveau de littératie des enfants et mettre l’accent sur les compétences psychosociales

Les interventions de prévention et de promotion de la santé auprès des jeunes doivent s’articuler autour de deux priorités, qui sont d’ailleurs liées : l’amélioration du niveau de littératie en santé des enfants et le développement de leurs compétences psychosociales, afin de leur permettre de prendre en charge leur santé de façon autonome et d’infuser les comportements favorables à la santé dans leur sphère familiale.

Pour ces deux priorités, le parcours éducatif de santé est un outil central, car les actions menées à l’école permettent de toucher tous les enfants, dans toutes les classes d’âge. Son renforcement suppose une amélioration de la formation des professeurs et la mise à disposition de manuels de support et d’une « boîte à outils », et il doit s’appuyer sur le service sanitaire.

3.   Identifier les actions à l’efficacité prouvée pour les généraliser et diffuser les initiatives locales efficaces

– La mise en œuvre d’actions évaluées, à l’efficacité prouvée, doit être généralisée, dans une démarche « top-down ». L’objectif serait d’identifier entre 20 et 30 interventions de prévention et de promotion de la santé, portant sur les différents déterminants de santé, et de les déployer sur l’ensemble du territoire.

– En sens inverse, selon une approche « bottom-up », les initiatives locales qui fonctionnent bien doivent être identifiées et « remonter » vers les instances régionales et nationales, pour pouvoir être diffusées.

– Il est nécessaire de développer un portail national sur les interventions évaluées de prévention. La mise en place d’un tel portail doit s’accompagner de formations auprès des acteurs de la prévention, à la fois pour renforcer leurs compétences et leur culture de l’évaluation et pour les former à la mise en œuvre d’interventions validées en santé publique.

– Les actions doivent s’inscrire dans la durée, car c’est la condition de leur efficacité : des interventions ponctuelles n’ont pas de résultats probants.

Les actions sur les bassins de vie doivent être menées avec le soutien des Instances régionales d’éducation et de promotion de la santé (IREPS) et par une accélération de la mise en place des CLS et CPTS, afin de promouvoir la santé et un environnement qui lui est favorable. 

4.   Renforcer le suivi individuel de chaque famille et enfant, de la grossesse à 18 ans, par l’ensemble des professionnels de santé

– Le renforcement du suivi individuel impose de définir des rendez-vous obligatoires s’inscrivant dans les dispositifs existants (certificat du 8ème jour, visites médicales scolaires, etc). Ces visites obligatoires seraient prévues aux huit jours du nouveau-né, puis au neuvième mois, à 3 ans, à 6 ans et à 12 ans, et elles pourraient être réalisées par les médecins de PMI, les médecins scolaires, mais aussi les médecins hospitaliers et libéraux.

 La mise en place d’une consultation de prévention valorisée auprès des médecins et dentistes, pour tous les enfants à l’âge de 6 ans, voire de 3 ans, compte tenu de l’avancement de l’âge de l’instruction obligatoire prévu à partir de la rentrée de 2019, irait également dans le bon sens.

– Il importe de mobiliser tous les professionnels de santé autour de la politique de prévention, ce qui inclut les médecins généralistes et les médecins spécialistes, les sages-femmes, ainsi que les infirmiers et les pharmaciens.

 Il est nécessaire de soutenir deux acteurs essentiels de la prévention des jeunes aujourd’hui en grande difficulté, à savoir la médecine scolaire et les services de PMI : en dressant un état des lieux précis de leur situation, en veillant à ce que la direction des services de PMI soit bien assurée par un médecin (certains départements ne respectant pas cette obligation légale) et en demandant aux départements un rapport annuel d’activité et financier sur leurs services de PMI, pour rendre compte de l’exercice des compétences et missions qui leur sont confiées par la loi.

Outre la réflexion sur une réforme des statuts et la mixité d’exercice des fonctions (vu supra), les mesures visant à accroître l’attractivité des professions de médecin scolaire et de PMI doivent être renforcées.

5.   Agir davantage sur les déterminants environnementaux

a.   Le renforcement de la régulation de l’accès aux produits addictifs, et plus largement de l’exposition aux facteurs de risque

Un tel renforcement implique :

– de faire respecter scrupuleusement les interdits existants, notamment l’interdiction de vendre du tabac et de l’alcool aux mineurs et l’établissement d’un débit de tabac à proximité d’un établissement scolaire ;

 d’encadrer plus fortement les pratiques de marketing déployées par les industriels du tabac et de l’alcool en direction des jeunes afin de contourner les interdits applicables en matière de publicité ;

– d’interdire la publicité à destination des enfants  pour les produits alimentaires de mauvaise qualité nutritionnelle. La suppression de la publicité pour les programmes jeunesse sur la télévision publique prévue par la loi dite « Gattolin » doit être étendue, au moins en ce qui concerne les produits alimentaires, aux chaînes de télévision privées.

b.   Agir sur l’environnement général des populations, une large ambition qui implique nécessairement une action interministérielle

Cette orientation suppose :

– de réduire l’exposition des populations à la pollution de l’air extérieur et intérieur, ainsi qu’aux produits chimiques dont les effets sur la santé sont mal connus, notamment les perturbateurs endocriniens ;

– d’améliorer la qualité de l’offre alimentaire par des mesures contraignantes. Il faut également étudier la généralisation du Nutriscore, au-delà des seules entreprises volontaires ;

– d’améliorer l’accessibilité des produits de bonne qualité nutritionnelle, en agissant sur les aliments servis en restauration collective, en créant des titres pour l’achat de fruits et légumes destinés aux populations défavorisées et en étudiant une réforme de la fiscalité des aliments selon leur qualité nutritionnelle ;

– de créer un environnement favorable à l’activité physique : cela implique de favoriser le développement d’équipements sportifs, mais aussi de prendre en compte l’impact de l’aménagement des territoires, notamment urbains, sur la santé, avec la création d’espaces verts et de parcours piétons, le développement de pistes cyclables, l’aménagement des voies de transport…

6.   Retenir des vecteurs d’intervention adaptés à la jeunesse et associer les jeunes aux politiques de prévention

Renforcer l’efficacité de la politique de prévention en direction des jeunes, et notamment des adolescents, implique de privilégier les vecteurs de communication qu’ils utilisent (internet, réseaux sociaux, applications sur smartphone…).

 Les campagnes de prévention et de promotion de la santé publique doivent davantage s’appuyer sur les principes du marketing social, en employant des méthodes similaires à celles des entreprises agroalimentaires, mais pour inciter à des comportements plus favorables à la santé.

Il est préférable de retenir une approche positive, qui ne soit pas « descendante », c’est-à-dire venant d’en haut, mais qui au contraire associe les populations, ce qui fait écho à la notion de « prévention par les pairs ». Pour être efficaces, les actions de prévention doivent être pensées pour et avec les populations.

C.   Améliorer les données de santé disponibles et développer l’évaluation des actions

1.   Rationaliser et améliorer les données de santé disponibles

Les données de santé sont cruciales en matière de prévention, à la fois pour disposer de données épidémiologiques permettant de cibler les actions de prévention et d’évaluer leur efficacité, et pour assurer le suivi de l’état de santé des enfants au travers des interventions des différents professionnels de santé.

– Il est impératif d’améliorer le recueil des données de santé par la PMI et la médecine scolaire, qui est aujourd’hui disparate, archaïque et non harmonisé selon les territoires.

Cela implique de généraliser l’informatisation de ce recueil, au travers d’un modèle unique et national, que ce soit pour la médecine scolaire – ce qui est prévu dans le cadre du programme Esculape – et pour les services de PMI, et de permettre l’utilisation de ces données à des fins épidémiologiques et statistiques.

– Il est nécessaire d’inciter à la création du dossier médical partagé (DMP) dès la naissance, en prévoyant par exemple l’automaticité de sa création à la maternité sauf opposition des parents.

– S’il s’agit d’une entreprise de longue haleine, il apparaît indispensable d’engager un travail de coordination des producteurs de données de santé et de remise à plat de notre outil statistique.

– Il conviendrait de doter le futur service national universel d’un volet médico-social, pour en faire le support d’un bilan médical des jeunes de 15 ans, sachant que précisément, à cet âge charnière, aucune visite ou bilan médical n’est aujourd’hui prévu.

2.   Renforcer l’évaluation des actions et des politiques de prévention

Parallèlement à la création d’un portail national des interventions évaluées de prévention, il est nécessaire d’établir un tableau de bord synthétique, comprenant un nombre limité d’indicateurs destinés à apprécier l’état de santé de la population française et son évolution. L’objectif serait d’élaborer un outil d’aide au pilotage et à l’évaluation des politiques de santé publique et, plus spécifiquement, de prévention.

Un des indicateurs qui semble devoir être retenu est celui de la santé bucco-dentaire, qui constitue un très bon prédicteur de l’état de santé des individus.

D.   mieux financer et professionnaliser la prévention

1.   Améliorer la connaissance des dépenses fléchées vers la prévention

Les financements alloués à la prévention sanitaire doivent faire l’objet d’une évaluation rigoureuse et transversale, ce qui  implique que soit institué un « jaune budgétaire » retraçant l’ensemble de ces moyens, qu’ils viennent de l’État, de la sécurité sociale, des collectivités territoriales ou encore des acteurs privés.

L’amélioration de l’évaluation des dépenses de prévention des collectivités territoriales suppose d’affiner la nomenclature budgétaire et comptable actuelle.

Ce n’est qu’en disposant de chiffres précis et étayés, permettant d’avoir un état des lieux complet et exact, que l’on pourra piloter la dépense consacrée à la prévention et définir le cas échéant une trajectoire d’évolution. Pour l’heure, les zones d’obscurité sont trop nombreuses.

2.   Accroître les moyens alloués à la prévention, notamment la prévention primaire, pour investir dans l’avenir

– Au risque de reprendre une préconisation formulée déjà à plusieurs reprises, il est nécessaire que la priorité affichée en faveur de la prévention par le Gouvernement se traduise dans les financements qui y sont alloués. Cela implique d’engager une réflexion sur la répartition de nos dépenses de santé entre dépenses consacrées aux soins, d’ordre curatif, et dépenses fléchées vers la prévention.

– La priorité accordée à la prévention implique aussi une clarification de son financement, qui est aujourd’hui éclaté, pour permettre un pilotage d’ensemble efficace. Il serait opportun d’engager une réflexion sur la création d’un fonds dédié au financement des actions de prévention des acteurs institutionnels, pour améliorer la lisibilité, la coordination et l’efficacité des dépenses en la matière.

 Cette clarification pourrait s’accompagner d’un fléchage d’une part du produit des « taxes comportementales » (droits de consommation sur les tabacs et alcools, contribution sur les boissons sucrées…) vers le financement des actions de prévention et de promotion de la santé.

3.   Professionnaliser le secteur de la prévention, par la formation des acteurs

Il est nécessaire de renforcer la formation des acteurs de la prévention, qu’il s’agisse des acteurs « de première ligne » ou de ceux mettant en œuvre et organisant les politiques de prévention. La structuration et la professionnalisation des acteurs de la prévention devraient s’accompagner du développement des cursus de formation initiale et continue – les deux processus devant s’alimenter de façon itérative.

Il est indispensable que les enseignants bénéficient d’une formation initiale solide et systématique en prévention et promotion de la santé pour pouvoir mettre en œuvre le parcours éducatif de santé, ce qui suppose que les Espé harmonisent et renforcent leurs modules de formation.


1

   introduction

 

« Une once de prévention vaut une livre de guérison »

Benjamin Franklin

● L’objet de ce travail est de proposer des solutions pour la mise en œuvre pratique d’une réelle politique de prévention réduisant les inégalités de destin, et d’en finir avec les déclarations de bonnes intentions !

Les rapports sur notre politique de santé publique qui se sont succédé au cours des dernières années parviennent au même diagnostic : la France se caractérise par une situation paradoxale, en associant une espérance de vie élevée par rapport aux autres pays de l’OCDE ([1]), et des taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) et de mortalité dite « évitable » liée aux comportements défavorables de santé (consommation de tabac, d’alcool, suicides, accidents de la route…) alarmants, parmi les plus hauts des pays européens. En 2010, la France était la plus mal classée des pays européens en termes de taux de décès « évitable » pour les hommes – ce taux était 60 % plus élevé qu’au Royaume-Uni et 130 % plus élevé qu’en Suède –, et elle occupait l’antépénultième position pour les femmes.

Illustrant l’impact des comportements de santé à risque, ces chiffres sont révélateurs des lacunes et retards de notre politique de prévention. Ils sont corroborés par des indicateurs de prévention relativement médiocres en France : dans un classement publié en 2016 par la revue Lancet, prenant en compte 33 indicateurs liés à la santé, la France arrivait en 24ème position, compte tenu de ses résultats en matière de tabagisme, de consommation d’alcool, de sédentarité et de surcharge pondérale. Par ailleurs, si la santé des Français est jugée globalement satisfaisante, les maladies chroniques sont en expansion, avec plus de 20 millions de personnes concernées, tandis que 10 millions de personnes relevant du régime général se trouvaient en affection longue durée (ALD) en 2015 ([2]).

Autre trait saillant, notre système de santé ne parvient pas à combattre efficacement les inégalités sociales et territoriales de santé. Alors que les inégalités de revenus en France se situent dans la moyenne des pays de l’OCDE, les inégalités sociales de santé y sont particulièrement marquées et ne régressent pas : l’espérance de vie en bonne santé d’un homme cadre supérieur est par exemple supérieure de dix années à celle d’un ouvrier. Ces inégalités sociales de santé se doublent d’inégalités territoriales, caractérisées par des différentiels de prévalence de pathologies et une espérance de vie plus ou moins élevée selon les régions. Il apparaît donc que les politiques de santé, et en premier lieu de prévention, ne profitent pas de la même façon aux différents groupes sociaux et aux différents territoires.

● Selon une approche classique ([3]), la prévention est l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps. Dans une conception plus large, la prévention vise à favoriser la santé, soit, pour reprendre la définition de la Charte d’Ottawa de 1986 ([4]), un « état de complet bien-être physique, mental et social », ce qui implique de prendre en compte et d’agir sur les différents déterminants de santé, qu’ils soient sociaux, environnementaux, économiques, culturels ou comportementaux.

Un consensus se fait jour sur le fait que notre système de santé, centré sur les activités de soins, s’inscrit principalement dans une logique curative axée sur les individus, tandis que la prévention, collective comme individuelle, et la promotion de la santé sont en quelque sorte les parents pauvres de notre politique de santé publique.

Notre système de santé s’est ainsi organisé autour d’acteurs sanitaires institutionnels, notamment les hôpitaux, alors que les activités de prévention et de promotion de la santé relèvent d’une myriade d’acteurs, nationaux comme locaux, sans gouvernance structurée et claire. Parallèlement, la part des dépenses de prévention au sein des dépenses de santé s’avère limitée, et nettement en deçà de la moyenne des pays de l’OCDE, en oscillant, selon les conventions retenues, entre 2 % et 6 % – ce qui implique a contrario qu’entre 94 % et 98 % des dépenses de santé sont fléchées vers les dépenses de soins.

● Cela ne signifie pas pour autant que rien n’a été fait au cours des dernières années : la nécessité d’adopter une approche plus globale de la santé et de la prévention, mettant davantage l’accent sur la promotion de la santé, au-delà de la prévention médicalisée, et impliquant l’ensemble des politiques publiques, s’est imposée peu à peu depuis le début des années 2000. L’on peut observer une prise de conscience collective en la matière, et beaucoup d’interventions et d’actions ont été déployées, notamment au sein des collectivités locales.

D’un point de vue législatif, plusieurs jalons ont été posés à partir de 2002, cent ans après la loi du 15 février 1902 relative à la protection de la santé publique. Les lois de 2002 ([5]) et de 2004 ([6]) ont apporté une définition de la politique de prévention, selon une approche globale et transversale, avec la détermination d’objectifs de santé publique, tandis que la loi de 2009 ([7]) a procédé à la territorialisation des politiques de santé ; la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 ([8]) a mis l’accent sur la prévention et la promotion de la santé, tout en instituant l’agence Santé publique France, issue de la fusion de trois établissements (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé – INPES –, Institut de veille sanitaire – InVS –, et Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires – Eprus).

S’inscrivant dans le prolongement de ces lois, un net « virage préventif » a été opéré dans le cadre de la stratégie nationale de santé pour 2018‑2022 dévoilée en décembre 2017. La promotion de la santé et la prévention ont été placées en tête des priorités, aux côtés de la lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé. Ce tournant s’est concrétisé par le lancement du service sanitaire, en février dernier, ainsi que par la présentation du plan national de santé publique intitulé « priorité prévention » en mars dernier, et comportant vingt-cinq mesures phares.

Afin qu’elle puisse être mise en œuvre de façon efficace, cette orientation décisive doit être appuyée par un portage politique sans faille et s’accompagner de réformes structurelles portant à la fois sur la gouvernance de la politique de prévention, sur l’articulation d’interventions et d’actions autour de priorités identifiées, ainsi que sur un financement pérenne.

Elle doit également s’accompagner d’une réconciliation des différentes branches de notre système de santé résultant de l’organisation héritée de 1945, c’est-à-dire, pour simplifier, les acteurs de la médecine de santé publique – médecine scolaire et services de PMI au premier chef – et les acteurs de la médecine libérale et hospitalière, en les décloisonnant et en améliorant leur coordination.

● Le présent rapport se concentre sur la prévention santé à l’égard de la jeunesse, et plus particulièrement sur les actions de prévention primaire, visant à éviter l’apparition des maladies et à promouvoir les comportements favorables à la santé, dès la grossesse et la petite enfance jusqu’à la sortie de l’adolescence. C’est en effet auprès des jeunes que les interventions sont les plus cruciales : plus les actions de prévention et de promotion de la santé interviennent tôt, plus elles sont efficaces et « rentables ». De surcroît, les enfants et jeunes d’aujourd’hui sont par définition les adultes et les parents de demain, c’est donc la santé des populations des décennies à venir qui se joue actuellement.

Une telle approche impose de surmonter les différences de temporalité entre l’action publique et la santé des populations : les résultats d’une politique de prévention orientée vers les jeunes ne peuvent être appréciés qu’à l’issue de plusieurs années, et plus probablement de plusieurs dizaines d’années, soit un horizon temporel bien plus étendu que l’agenda politique d’un gouvernement. Engager une stratégie ambitieuse en faveur de la prévention impose de dépasser ce différentiel de durée et d’accepter que les fruits d’une politique soient recueillis bien après qu’elle ait été lancée.

 

 

   première partie

Des inégalités de destins qui s’installent dès l’enfance et qui s'aggravent, signant l’échec de la politique de Santé publique menée par la France.

I.   des inégalités sociales de santé considérables, qui ne régressent pas

Les inégalités sociales de santé ne se sont imposées en France comme un sujet de réflexion et de travaux que depuis une quinzaine d’années : la publication au début des années 2000 d’un premier rapport de l’Inserm sur les inégalités sociales de santé ([9])  a conduit à légitimer ce champ de recherche et à l’inscrire à l’agenda des chercheurs. Le programme de santé publique (2008-2013) mettait l’accent sur ces inégalités de santé et les déterminants sociaux de la santé, de même que la stratégie nationale de santé de 2013.

Pour autant, le constat effectué voilà quinze ans demeure : la France se caractérise par d’importantes inégalités de santé, qui ne diminuent pas.

A.   Une différence d’espérance de vie de 13 ans entre les plus aisés et les plus pauvres

● Alors même que les inégalités de revenus constatées en France sont dans la moyenne des pays de l’OCDE, les inégalités sociales de santé s’y avèrent particulièrement fortes. Un chiffre permet d’en prendre la mesure : l’espérance de vie des 5 % des hommes les plus aisés est supérieure de 13 années à celle des 5 % des hommes les plus pauvres… Les inégalités sociales de santé sont nettement plus marquées chez les hommes que chez les femmes, puisque l’écart est ramené à huit années pour ces dernières ([10]).

Espérance de vie à la naissance par sexe et par niveau de vie mensuel

fig1

Note : en abscisse, chaque point correspond à la moyenne des niveaux de vie mensuels d'un vingtile. Chaque vingtile comprend 5 % de la population.

Source : L’espérance de vie par niveau de vie, INSEE Première, février 2018

Le graphique permet par ailleurs de constater que le gain d’espérance de vie associé à une augmentation du niveau de vie est plus important chez les personnes les moins aisées que chez les plus favorisées : ainsi, aux environs d’un niveau de vie de 1 000 euros par mois, 100 euros supplémentaires sont associés à près d’un an d’espérance de vie en plus chez les hommes et à 0,7 an pour les femmes. Autour de 2 500 euros, une hausse de revenu de 100 euros se traduit par un gain d’espérance de vie de 0,2 an chez les hommes et de 0,1 an chez les femmes.

● Ces inégalités peuvent également être appréhendées par le biais de l’espérance de vie en bonne santé : en France, à 35 ans, les hommes cadres supérieurs bénéficient d’une espérance de vie sans aucune incapacité (difficultés visuelles, auditives, de la marche, difficultés dans les gestes de la vie quotidienne…) de 34 années, sur une espérance de vie totale de 47 ans. Les hommes ouvriers de 35 ans ont une espérance de vie sans incapacité de 24 ans, soit dix ans de moins, sur une espérance de vie totale de 41 années. Là encore, le différentiel est moins important parmi les femmes, mais n’est pas anecdotique (8 ans de plus d’espérance de vie sans incapacité pour une cadre, par rapport à une ouvrière) ([11]).

● Ces inégalités sociales de santé n’ont pas reculé au cours du temps : le différentiel d’espérance de vie entre cadres et ouvriers est resté stable depuis le milieu des années 1970, à savoir environ trois années pour les femmes et six années pour les hommes. Il n’a pas reculé en quarante ans, parallèlement à la hausse continue de l’espérance de vie ([12]).

Évolution de l’espérance de vie à 35 ans par catégorie sociale
pour les hommes

Source : État de santé de la population, édition 2017, DREES et Santé publique France

 


Évolution de l’espérance de vie à 35 ans par catégorie sociale
pour les femmes

Source : État de santé de la population, édition 2017, DREES et Santé publique France

B.   déterminants de santé et causes des inégalités sociales de santé

1.   La notion de déterminants de santé

● La santé des populations résulte d’interactions entre différents facteurs, qui sont qualifiés de déterminants de santé (niveau de revenu, éducation, habitudes de santé, conditions de travail, risques environnementaux, logement, travail, système de soins…). Ces déterminants peuvent être répartis en deux grandes catégories : les déterminants individuels de santé, qui résultent des comportements de chacun, plus ou moins favorables à la santé, et les déterminants environnementaux, qui s’imposent aux individus.

Le schéma ci-après permet d’appréhender les interactions entre ces différents déterminants.  

Dans son acception initiale, la prévention sanitaire était appréhendée par rapport à la maladie : en 1948, l’OMS définissait la prévention comme « l’ensemble des mesures visant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps », en distinguant la prévention primaire, correspondant aux actions destinées à éviter l’apparition d’une maladie, la prévention secondaire, pour détecter la maladie et en ralentir la progression, et la prévention tertiaire, qui tend à diminuer les récidives, les complications et les séquelles de la maladie.

Néanmoins, une approche plus globale de la prévention a progressivement émergé : dans une conception plus large, exprimée notamment dans la charte d’Ottawa de 1986 de l’OMS, elle est définie comme les actions favorisant un « état de complet bien-être physique, mental et social » des personnes, une « situation dans laquelle un groupe ou un individu peut d’une part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins, et d’autre part, évoluer avec le milieu ou s’adapter à celui-ci ». Cette approche de la prévention impose d’agir sur les différents déterminants de santé et donc d’inclure le prisme de la santé dans toutes les politiques, comme le souligne l’OMS dans la déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires en 1978. La notion dite « Health in all policies » (HiAP), soit la « santé dans toutes les politiques », est ainsi présentée dans la déclaration d’Adelaïde de l’OMS en 2010 comme « une approche intersectorielle des politiques publiques qui tient compte systématiquement des conséquences sanitaires des décisions, qui recherche des synergies et qui évite les conséquences néfastes pour la santé afin d’améliorer la santé de la population et l’équité en santé. »

 

● Les principaux facteurs de santé individuels sont bien identifiés : figurent parmi eux le tabagisme, l’alcool, l’activité physique et l’alimentation, ces deux derniers items étant corrélés au surpoids et à l’obésité, ainsi que les autres addictions (consommation de cannabis, d’ecstasy et d’autres substances illicites), ou encore le manque de sommeil – autant de facteurs sur lesquels il est possible d’avoir une influence par des interventions et actions de prévention primaire.

État des lieux des principaux facteurs individuels de risque dans la population française

L’on peut constater une forte prévalence du tabagisme en France par rapport aux autres pays de l’OCDE : bien qu’en recul continu, avec une diminution historique en 2017 (moins un million de fumeurs quotidiens), le taux de fumeurs quotidiens s’établit à 26,9 % alors que le taux moyen au sein de l’OCDE est de 18 % ([13]).

Il en va de même pour la consommation d’alcool : celle-ci a fortement diminué au cours des dernières décennies, mais reste à un étiage élevé de 11,8 litres d’alcool pur par habitant de plus de 15 ans – l’équivalent de 2,6 verres quotidiens par habitant de plus de quinze ans –, soit la quatrième place parmi les 34 pays de l’OCDE.

Enfin, plus de 52 % des hommes sont en surcharge pondérale en France, dont 14,8 % sont en situation d’obésité, et ces proportions sont respectivement de 40 % et 15 % pour les femmes ([14]). Ces chiffres sont plutôt plus favorables que ceux constatés dans les autres pays de l’OCDE : la France se situe en dessous de la moyenne des pays de l’OCDE, et figure en dixième place (sur 34 pays) des pays les moins touchés par le surpoids et l’obésité – les habitudes culinaires françaises semblent constituer un facteur de protection à l’égard de l’épidémie mondiale d’obésité. Les taux de surpoids et d’obésité sont toutefois en progression continue en France depuis 20 ans, aussi bien pour les hommes que les femmes.

Évolution du taux de personnes en situation d’obésité depuis 1994

Source : commission des affaires sociales, sur la base des données de l’Enquête santé et protection sociale (ESPS) figurant dans l’État de santé de la population en France – 2017

2.   Des déterminants de santé moins favorables pour les catégories sociales moins aisées

Fort logiquement, si les classes les plus favorisées économiquement ou les plus diplômées ont un meilleur état de santé et une espérance de vie plus longue, c’est qu’elles bénéficient d’une combinaison de déterminants de santé plus favorables.

● Ce sont en effet les populations les moins favorisées (revenus faibles, peu de diplômes) qui cumulent les expositions aux différents facteurs environnementaux défavorables, qu’il s’agisse de l’environnement professionnel (travail physiquement pénible, travail de nuit, exposition aux produits toxiques) ou de l’environnement personnel (bruit, logements insalubres, mauvaise qualité de l’air ou de l’eau…).

● De plus, nombre de déterminants individuels de santé, tels qu’une alimentation saine, l’activité physique, l’absence de consommation de tabac et d’alcool, sont échelonnés selon des gradients sociaux. Pour le dire autrement, les catégories sociales les moins favorisées ont généralement des comportements individuels moins favorables à la santé, et ce dès le plus jeune âge.

Ainsi, le taux de fumeurs quotidiens était quasiment deux fois plus élevé parmi les personnes sans diplôme que parmi celles qui ont fait des études supérieures (soit 38,9 % contre 21,1 %) en 2016 – et il a d’ailleurs évolué en sens inverse au cours des quinze dernières années, en augmentant chez les moins diplômés et en baissant chez les plus diplômés, ce qui conduit mécaniquement à un creusement des inégalités de santé :

La prévalence du surpoids apparaît également nettement plus forte chez les populations moins diplômées : la part de population en surpoids est 80 % plus élevée chez les femmes n’ayant pas le baccalauréat que chez celles qui ont un niveau d’études équivalent à bac+3 (soit 53,4 % contre 29,6 %) ; ce taux est de 45 % pour les hommes.


Prévalence du surpoids chez les hommes et les femmes de 18-74 ans selon le diplôme en 2015

 

Source : Enquête Esteban 2015 – étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition

Le rapport précité sur l’état de santé de la population indique que les disparités sociales en matière de surpoids semblent s’accroître depuis les années 1980 : l’enquête décennale santé de l’INSEE a montré que la prévalence de l’obésité avait augmenté de 7 points chez les agriculteurs entre 1992 et 2003, contre 2 points chez les cadres. De même, l’écart des prévalences d’obésité entre les personnes de niveau brevet ou sans diplôme et celles titulaires d’un diplôme supérieur au baccalauréat était passé de 5 à 10 points sur la même période.

● Il ne s’agit nullement d’en conclure que les comportements moins favorables à la santé sont l’unique expression de la responsabilité des individus, et qu’en quelque sorte, si les personnes moins diplômées ou aisées sont en moins bonne santé, c’est de leur faute. L’analyse des comportements de santé dits « individuels » renvoie à un environnement social, à une histoire collective, à des questions culturelles et d’accès à l’information ; les conditionnements sociaux pèsent sur le libre arbitre de chacun d’entre nous, de façon positive ou négative.

Par ailleurs, facteurs individuels et environnementaux peuvent être liés ; le surpoids est aussi corrélé aux prix des denrées favorables à la santé, qui sont plus élevés et donc moins accessibles aux plus modestes. Comme le relève le Haut conseil de la santé publique dans son rapport précité sur le PNNS, une calorie de fruits et légumes coûte en moyenne 5 fois plus cher qu’une calorie de tous les autres aliments. Une alimentation de forte densité énergétique et pauvre en nutriments, basée sur des produits transformés, est bien moins chère qu’une alimentation équilibrée à base de produits frais….  et favorise l’obésité et les maladies chroniques.  

Une étude récente, effectuée sur une cohorte de plus de 100 000 personnes, a même conclu qu’une hausse de 10 % de la consommation des produits ultratransformés ([15]) se traduisait par une augmentation de plus de 10 % du risque de développer un cancer, et un cancer du sein en particulier…([16])

II.   Des inégalités territoriales de santé largement corrélées aux inégalités sociales

● Les différentes catégories socio-professionnelles étant inégalement réparties sur le territoire, les disparités sociales de santé s’accompagnent de disparités territoriales. Certes, des facteurs autres que sociaux peuvent jouer un rôle, qu’il s’agisse de l’accès aux soins, lié à la problématique des « déserts médicaux », de certaines pathologies spécifiques liées au climat, comme la prévalence de la dengue et du chikungunya en outre-mer, ou encore de diversité des cultures alimentaires ; toutefois, le critère social apparaît largement dominant.

Dans sa contribution sur la stratégie nationale de santé, le Haut conseil pour la santé publique (HCSP) a ainsi observé qu’à l’échelle locale, les inégalités territoriales de santé sont presque toujours le reflet des inégalités sociales des populations qui y vivent. À des populations résidant dans des territoires aux conditions sanitaires enviables, dans les Alpes, le Lyonnais et l’Alsace, s’opposent d’autres, qui se répartissent dans les Ardennes, en Picardie et sur le littoral de la Manche.

Le HCSP souligne que les inégalités territoriales, en termes de mortalité ou de morbidité (prévalence des maladies), se creusent, entre régions, mais aussi entre grandes et petites villes, entre espaces urbains, périurbains et zones rurales…

De nets écarts apparaissent entre les régions en termes d’espérance de vie : la mortalité est plus forte dans un croissant allant de la Bretagne à la région Hauts-de-France, ainsi que dans les départements d’outre-mer, alors que l’espérance de vie est plus favorable en région Île-de-France et en Auvergne-Rhône-Alpes.

 

Source : État de santé de la population en France, édition 2017, SPF et DREES

● Les écarts territoriaux sont plus importants encore lorsque l’on considère le taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) et le taux de mortalité « évitable » : pour les hommes, le taux de mortalité évitable est deux fois plus élevé dans les Hauts-de-France qu’en Île-de France, et pour les femmes, plus d’une fois et demie

Le taux de mortalité prématurée des hommes est quant à lui 30 % plus élevé en Bretagne qu’en Auvergne-Rhône-Alpes (les données ne sont malheureusement pas disponibles pour les départements d’outre-mer).