N° 2247

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ASSEMBLÉE   NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 18 septembre 2019

RAPPORT D’INFORMATION

DÉPOSÉ

en application de l’article 145 du Règlement

PAR LA COMMISSION DE LA DÉFENSE NATIONALE ET DES FORCES ARMÉES

en conclusion des travaux d’une mission d’information (1)

sur le suivi des blessés

ET PRÉSENTÉ PAR

Mmes Anissa KHEDHER et Laurence TRASTOUR-ISNART,

Députées.

——

 

(1)   La composition de cette mission figure au verso de la présente page.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La mission d’information sur le suivi des blessés est composée de :

– Mmes Anissa Khedher et Laurence Trastour-Isnart, rapporteures ;

– MM. André Chassaigne, Yannick Favennec Becot, Jean-Jacques Ferrara, Jean‑Marie Fievet, Mmes Séverine Gipson, Josy Poueyto, M. Joaquim Pueyo, membres.


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SOMMAIRE

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Pages

Introduction

PREMIÈRE PARTIE : Un constat liminaire

I. Les militaires blessés : Une notion à circonscrire

A. Un métier singulier

B. Qu’est-ce qu’un blessé militaire ?

C. Combien sont-ils ?

1. Chaque entité en charge du soin ou du suivi des blessés les comptabilise selon ses propres besoins, critères et méthodes

2. Quelques chiffres toutefois

a. Les blessés et les décès en OPEX

b. Deux séries de chiffres prenant en compte l’ensemble des blessures réparties par entités

3. Des efforts sont faits pour avoir une vision claire de la santé du militaire

a. La mise en place de l’Observatoire de la santé des militaires

b. Un relais assuré par l’Observatoire de la santé des vétérans

4. Mais la blessure en OPEX tend à occulter les autres contextes

a. Des environnements aussi dangereux que les OPEX

b. Les gendarmes et les pompiers effectuent sur le territoire national des missions dangereuses par nature

5. Un rapport inclusif

6. Le nombre de blessés est toutefois une donnée stratégique

II. Les mesures en faveur des blessés occupent une place croissante au sein de la politique de défense

A. Une prise de conscience graduelle issue de la conflictualitÉ post-guerre froide

B. D’importants progrès législatifs et extra législatifs ont été réalisés

C. Mais certains sujets précédemment identifiés demeurent sans solution satisfaisante

III. Les dispositifs sont nombreux mais leur lisibilité est faible

A. Le parcours du blessé

1. Un parcours pourtant bien fléché désormais

2. Mais un écosystème complexe

3. Il est illusoire de penser pouvoir répondre à la diversité des situations individuelles

4. Des améliorations sont possibles

B. L’information peine à parvenir à ses destinataires

1. D’importants efforts ont pourtant été réalisés en la matière

2. Le blessé n’est pas toujours en mesure de recevoir l’information

3. Les moyens utilisés doivent s’adapter à la génération des jeunes blessés et à l’évolution des modes de communication

4. Les personnels en charge du suivi des blessés doivent être mieux informés de l’évolution des dispositifs dont ils n’ont pas directement la charge

C. La prise en compte de la blessure psychique

1. Différents plans d’action

2. La prévention

3. Un soutien psychologique propre à chaque armée

4. Le numéro vert « Écoute défense »

5. De nombreuses initiatives

Deuxième partie : Les acteurs du suivi assurent une prise en charge très performante

I. Le service de santé des armées, expert de la prise en charge initiale

A. Le service de santé des armées comporte cinq composantes indissociables

1. La médecine des forces

a. Une organisation revue

b. Un rythme de projection plus important que prévu

c. Des difficultés de recrutement et de fidélisation

d. Le système d’information Axone et la télé-expertise

2. Les hôpitaux d’instruction des armées

a. Assurer la projection

b. Mais répondre à des injonctions paradoxales

3. L’approvisionnement en produits de santé

4. La recherche

5. Les écoles du service de santé des armées

B. Le soutien santé joue un rôle opérationnel majeur

1. Le soutien médical est intégré à la phase de planification des opérations

2. L’organisation du soutien

a. Les différents rôles

b. Le sauvetage au combat

i. Les différents niveaux

ii. Les premiers secours psychologiques

c. Des personnels fortement sollicités

d. Les évacuations sanitaires

i. Les moyens aériens

ii. Vers une nouvelle répartition des patients entre plateformes hospitalières nord et sud

iii. Les vecteurs routiers

e. La coopération avec les structures médicales étrangères

f. L’aide médicale à la population

II. Le sas de fin de mission : un dispositif mature

A. Une organisation au cordeau

B. Un programme éprouvé

C. Mais toujours perfectible

III. Le service de santé des armées doit demeurer le pivot du suivi après la phase initiale

A. La médecine des forces au cœur des unités

B. le Bureau offre de soins

C. Les différents acteurs

1. La coordination est un facteur déterminant

2. Le commandement de proximité et l’unité d’appartenance

3. La famille

4. Les cellules d’aide aux blessés

a. La cellule d’aide aux blessés de l’armée de terre

b. La cellule d’aide aux blessés, malades et familles de l’armée de l’air

c. La cellule d’aide aux blessés et d’assistance à la famille de la marine

d. La cellule d’aide de la gendarmerie nationale

e. La cellule d’aide des malades et des blessés du service de santé des armées

5. Les acteurs du secrétariat général pour l’administration

a. Le chargé de mission auprès du secrétaire général

b. L’action sociale des armées

c. La Caisse nationale militaire d’assurance maladie

d. L’Agence de reconversion de la défense

e. Deux entités en charge de la réparation et de la reconnaissance

6. Les aumôniers

7. Les associations

8. Le Centre national des sports de défense

9. L’action de l’Office national des anciens combattants et des victimes de guerre en faveur de ses ressortissants

a. Qui sont les ressortissants de l’ONACVG ?

i. La carte du combattant

ii. Le titre de reconnaissance de la Nation

b. Le suivi des militaires blessés

c. La reconversion

10. L’Institution nationale des Invalides

Troisième partie : Un régime en adéquation avec la singularité militaire

I. Les différents types de congés

A. Les congés d’activité

1. Le congé de maladie

2. Le congé du blessé

B. Les congés de non-activité

1. Le congé de longue durée pour maladie

2. Le congé de longue maladie

II. La mise à la retraite en raison d’une invalidité

III. Des mesures au titre de la rÉparation et de la reconnaissance

A. La pension militaire d’invaliditÉ

1. Un processus long et complexe qui cristallise un certain mécontentement

a. Un changement de structure et une déflation du personnel

b. L’établissement du lien avec le service et le recueil des éléments le justifiant

c. Un délai nécessaire à la stabilisation de la blessure

d. Le recours à un expert privé

e. Un afflux de demandes initiales rejetées

f. Le renouvellement

2. La dématérialisation des demandes initiales

3. Les délais actuels

4. Le montant des pensions militaires d’invalidité est un complément de revenus

5. La réforme du contentieux des pensions militaires d’invalidité

B. Les missions déléguées À la caisse nationale militaire de securité sociale

1. Les déclarations d’affections présumées imputables au service, des données à exploiter

2. Les soins médicaux aux invalides pensionnés

3. Une sous-utilisation du dossier unique OPEX pour le financement d’aides complémentaires dans le cadre une blessure

4. La commission des secours et des prestations complémentaires et les prothèses de nouvelle génération

C. L’indemnisation de préjudices complémentaires

1. Une confusion fréquente avec la pension militaire d’invalidité

2. Le dépôt et le traitement des dossiers

3. Vers une fusion avec la pension militaire d’invalidité ?

4. La dématérialisation et l’information

5. Le cas des militaires de la Brigade des pompiers de Paris

D. Létablissement public des fonds de prévoyance

1. Les indemnités versées en 2018

2. Une forte hausse des demandes

3. L’attribution de secours, une disposition en sommeil

4. La dématérialisation des demandes d’allocations

E. L’assurance santé complémentaire et les contrats de prÉvoyance

F. Les mutuelles militaires d’accompagnement social

IV. Mais Des mesures susceptibles d’accentuer l’isolement du blessÉ

A. La position de non-activitÉ

1. Que recouvre la position de non-activité ?

2. La gestion administrative des personnels en congé maladie de longue durée est assurée par des formations distinctes des unités

a. Les missions du groupement de gestion du personnel isolé

b. Le service d’administration du personnel isolé de l’armée de terre

c. Le maintien de la carte de circulation ferroviaire à tous les blessés en service en congés maladie de non-activité

3. L’éloignement de l’unité d’origine

a. Le problème du logement

b. L’affaiblissement naturel du lien

c. La responsabilité du commandement

4. La durée des congés, un avantage mais un obstacle à la réinsertion et à la reconversion ?

B. La précocité des démarches administratives

V. La reconstruction par le sport et les stages de réinsertion

A. La reconstruction par le sport

B. Proposer d’autres activités que le sport

C. Les stages de réinsertion

1. Le Centre ressources des blessés de l’armée de Terre

2. Les sessions post-CREBAT

3. Le stage monitorat secourisme

4. Le dispositif Oméga

D. La sécurisation juridique des activités de reconstruction et de réinsertion

VI. La reprise d’activité et la reconversion

A. Dans les armées et les services

B. Dans le secteur civil

1. Le Centre militaire de formation professionnelle

2. L’action du MEDEF

3. L’insertion d’une clause sociale dans les marchés publics

Quatrième partie : Plusieurs points d’attention et quelques axes d’amélioration

I. Un besoin de reconnaissance et d’équité fortement exprimé

A. Les circonstances de la survenue de la blessure sont ressenties comme discriminantes

1. Revoir le périmètre des OPEX ?

2. Vers une nouvelle extension du congé du blessé ?

3. Le rayon d’action des cellules d’aide aux blessés

4. Préciser la règle et harmoniser les pratiques en matière d’homologation de la blessure de guerre

a. Des textes imprécis

b. Une prérogative du commandement de proximité

5. L’avancement et les décorations

a. L’avancement usuel

b. L’avancement à titre exceptionnel

c. Les décorations

6. Les dérogations

B. Mais les autorités militaires estiment indispensable de maintenir des règles différenciées en fonction des circonstances de la blessure

1. L’OPEX doit conserver une prééminence sur les autres opérations

2. Mais il est aussi demandé d’étendre certains droits initialement réservés aux blessés en OPEX

3. Une situation contrastée

II. Le défi du suivi dans la durée

A. Les anciens militaires blessés peuvent s’adresser à la médecine des forces

B. Quel suivi pour les blessés non-ressortissants de L’ONACVG ?

1. Le renforcement de l’implication de l’action sociale de la défense dans le suivi de ce public

2. Assurer la formation continue des assistants de service social au suivi des blessés et augmenter leur nombre

C. Favoriser le maintien du lien avec les unités d’appartenance

1. Envisager la remise en question de la gestion administrative des blessés et des malades en position de non-activité par des entités spécifiques

2. Réaffirmer que le maintien de ce lien est une responsabilité du commandement

3. Sensibiliser le commandement des zones militaires et les autorités locales

D. L’exemple de la légion étrangère

E. Le projet de « Maison du combattant »

III. Accélérer la numérisation des procédures et de l’information en cohérence avec une simplification administrative

A. Adopter une politique numérique ambitieuse

B. Tout en se gardant du tout numérique

C. Le point sur la maison numérique des blessés et des familles

D. Multiplier les points d’accès à l’information

1. Exploiter les canaux existants pour diffuser l’information et faciliter l’accès à l’accompagnement

2. Développer des applications

E. Et faire tomber le mur Administratif

IV. Former et soutenir les acteurs du soutien

A. Professionnaliser l’accompagnement et former au soutien humain

B. Savoir lâcher prise

V. Renforcer le lien avec les familles

VI. Renforcer l’implication des administrations et des entreprises dans la reconversion des blessés

A. La nécessité d’une participation des organisations professionnelles des entreprises de défense

B. Les administrations doivent participer au recrutement de militaires blessés

1. Devenir civil de la défense

2. Les emplois réservés

VII. Porter une attention particulière aux personnels du service de santé des armées

A. Les soignants sont des militaires comme les autres

B. Recruter et fidéliser

a. Un déficit touchant plusieurs composantes et métiers

b. Les raisons sont de plusieurs ordres

i. Une politique de ressources humaines déflationniste depuis des années

ii. Une démographie médicale nationale globalement déficitaire associée à des évolutions sociétales

iii. Des rémunérations peu attractives face au secteur civil

iv. Des sujétions importantes

c. Les pistes d’amélioration

i. La nécessité d’une politique de ressources humaines adaptée et attractive

ii. La formation

iii. En matière de sujétions

iv. En matière de rémunération

v. Proposer des évolutions de carrière aux auxiliaires sanitaires

vi. Encourager le recrutement de réservistes

C. Dégager des ressources en dÉchargeant les praticiens militaires des expertises d’indemnisation complémentaire

VIII. Encourager les innovations dans le domaine de la santé mais également dans celui du soutien des anciens militaires blessés et des familles

IX. Ne pas faire du soldat une victime

X. S’assurer du suivi des réservistes

XI. Mettre en place un indicateur de suivi des visites post-opex

XII. Être attentif aux difficultés des blessés en matière de transport

XIII. Améliorer les conditions de la projection des personnels isolés

Synthèse des recommandations

EXAMEN EN commission

Avis séparé de Mme Laurence Trastour-Isnart

ANNEXES

auditions de la mission d’INFORMATION

1. Liste des personnes auditionnées par les co-rapporteures

2. Déplacements


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   Introduction

 

« La guérison n’est jamais si prompte que la blessure »

 Proverbe français

 

« Un blessé de guerre n'est jamais un infirme. Il n'a pas perdu son bras ; il l'a donné ».

Sacha Guitry

 

Le sujet des militaires blessés s’est peu à peu imposé, d’abord au sein du ministère de la défense et ensuite pour le grand public, en corrélation avec la montée du terrorisme et les opérations extérieures menées par la France accompagnées de leur triste cortège de militaires décédés ou gravement blessés. Parallèlement, alors que la société s’intéresse de plus en plus aux risques psychosociaux, la médiatisation des blessures psychiques et particulièrement du syndrome post-traumatique a permis de faire découvrir des troubles qui existent au sein de nos armées mais qui étaient, jusqu’à lors, invisibles et innomés.

La représentation nationale ne s’est saisie de ce sujet que tardivement. Il a fallu en effet attendre 2014 et le rapport d’information sur la prise en charge des blessés des députés Émilienne Poumirol et Olivier Audibert-Troin pour qu’un état des lieux soit dressé et des lacunes identifiées. Leur travail, qu’il ne s’agissait pas de dupliquer, a servi de base à celui des rapporteures qui ont voulu mesurer les nombreuses évolutions intervenues depuis tout en évaluant les défis qu’il reste à relever dans l’accompagnement de nos militaires blessés. Au fil des quelque 45 auditions effectuées par les rapporteures et de leurs 17 déplacements, il leur est rapidement apparu que le suivi des blessés n’était pas un sujet monolithique et qu’il se caractérisait par une grande diversité de fonctions, de dispositifs et d’acteurs. Un examen superficiel aurait pu conduire à les juger trop nombreux et à vouloir en réduire le nombre. Les échanges avec leurs interlocuteurs ont convaincu les rapporteures qu’ils avaient tous leur raison d’être et que leur diversité permettait de répondre à des situations tout aussi diverses. Cette constatation s’est néanmoins accompagnée d’une évidence : la nécessité de rendre l’ensemble plus lisible et de le simplifier.

Il ne s’agit pas de fermer des portes qui doivent rester ouvertes pour accueillir à la fois le blessé en manque d’institution militaire et celui qui la rejette. Il s’agit de fluidifier le parcours, d’accélérer l’instruction des dossiers et d’alléger la charge administrative qui pèse lourdement sur les épaules des blessés et de leur famille. C’est pourquoi les rapporteures préconisent la numérisation d’un maximum de procédures et la mise en place de coffres-forts numériques individuels en complément de l’accompagnement humain.

Les rapporteures ont également rouvert le chapitre qui clôturait le travail de leurs prédecesseurs et souhaité, comme ils en avaient exprimé le désir et déploré l’absence, obtenir des chiffres consolidés leur indiquant le nombre des blessés et les circonstances de leur blessure. Si les données obtenues ne sont globalement pas exhaustives et si elles gardent un caractère stratégique, les rapporteures ont pris acte de signes encourageants et de la mise en place de dispositif permettant d’avoir un tableau statistique plus complet.

La situation du service de santé des armées, qui n’est pas à proprement parler l’objet de ce rapport, est toutefois une préoccupation majeure des rapporteures car le service est le socle et l’ossature du suivi du blessé. La réforme du service, toujours en cours et un contexte général et national d’une baisse de la démographie médicale ne doivent pas fragiliser un service reconnu pour son excellence et indispensable à la capacité opérationnelle.

Une autre préoccupation des rapporteures est la demande d’équité exprimée par les militaires blessés. La distinction, créatrice de droits, entre les opérations extérieures, intérieures, la préparation opérationnelle, les exercices, les manœuvres, l’entraînement, autant de circonstances susceptibles de provoquer blessure ou décès, semble de plus en plus mal acceptée par les blessés et leur famille. C’est pourquoi les rapporteures se sont intéressées à toutes les blessures et pas seulement aux blessures au combat revêtues d’une charge symbolique qu’il convient de conserver au demeurant. Il leur semble important de ne pas creuser un fossé entre combattants et non combattants qui n’agissent que solidairement. Les non combattants paient eux aussi un lourd tribut comme en témoigne le décès du médecin principal Marc Laycuras au Mali le 2 avril 2019.

Les recommandations, les observations et les questions formulées par les rapporteures ne visent qu’à contribuer à améliorer un système, récent, puisqu’il est en place depuis moins de dix ans, mais qui fonctionne déjà de façon très satisfaisante. À défaut de faire plus, il convient dans l’immédiat de s’attacher à faire mieux dans la préservation de la cohésion indispensable à la vie de nos armées.

Les rapporteures adressent enfin leurs remerciements à tous leurs interlocuteurs auditionnés à l’Assemblée nationale ou rencontrés sur le terrain qui ont, tous, eu à cœur de partager leur expérience, l’amour de leur métier et parfois leurs souffrances et leurs interrogations. Leur concours a été précieux.


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PREMIÈRE PARTIE : Un constat liminaire

 

I.   Les militaires blessés : Une notion à circonscrire

A.   Un métier singulier

L’article L.4111-1 du code de la défense définit ainsi la condition militaire :

« L'armée de la République est au service de la Nation. Sa mission est de préparer et d'assurer par la force des armes la défense de la patrie et des intérêts supérieurs de la Nation.

L'état militaire exige en toutes circonstances esprit de sacrifice, pouvant aller jusqu'au sacrifice suprême, discipline, disponibilité, loyalisme et neutralité. Les devoirs qu'il comporte et les sujétions qu'il implique méritent le respect des citoyens et la considération de la Nation.

Le statut énoncé au présent livre assure à ceux qui ont choisi cet état les garanties répondant aux obligations particulières imposées par la loi. Il prévoit des compensations aux contraintes et exigences de la vie dans les forces armées et formations rattachées. Il offre à ceux qui quittent l'état militaire les moyens d'un retour à une activité professionnelle dans la vie civile et assure aux retraités militaires le maintien d'un lien avec l'institution.

La condition militaire recouvre l'ensemble des obligations et des sujétions propres à l'état militaire, ainsi que les garanties et les compensations apportées par la Nation aux militaires. Elle inclut les aspects statutaires, économiques, sociaux et culturels susceptibles d'avoir une influence sur l'attractivité de la profession et des parcours professionnels, le moral et les conditions de vie des militaires et de leurs ayants droit, la situation et l'environnement professionnels des militaires, le soutien aux malades, aux blessés et aux familles, les conditions de départ des forces armées et formations rattachées ainsi que les conditions d'emploi après l'exercice du métier militaire. […] »

Il ressort de cet article que le risque inhérent de verser son sang est bien au cœur de la singularité militaire et la distingue de toute autre condition. La Nation donne en effet au militaire, un citoyen ordinaire, le pouvoir extraordinaire de faire usage de la force en son nom et d’accepter, pour ce faire, de mettre en jeu son intégrité physique et/ou psychique, et jusqu’à sa vie. La loi lui garantit en retour reconnaissance, soutien – étendu à sa famille ‑ et permanence du lien avec l’institution.

Cette particularité de la condition militaire a été mise en mots par le Général de Gaulle le 8 février 1968 dans l’allocution qu’il a prononcée à Toulon lors de la cérémonie d’hommage aux victimes de la Minerve disparue le 27 janvier 1968 : « Des marins sont morts en mer. Ils étaient des volontaires. C'est à dire qu'ils avaient d'avance accepté le sacrifice et qu'ils avaient conclu un pacte avec le danger ».

De cette singularité et de ces exigences fixées par la loi, découle un corpus de mesures d’accompagnement et de reconnaissance, d’ordre humain et financier, déclinant le soutien de la Nation à ses soldats.

B.   Qu’est-ce qu’un blessé militaire ?

Le risque attaché aux différentes fonctions exercées par les militaires entraîne inévitablement un nombre de blessures qu’il est important de caractériser. En effet, si bien évidemment aucune différence n’est faite dans les soins prodigués par le service de santé des armées (SSA) qui sont d’excellente qualité, l’accompagnement et les compensations financières varient en fonction des circonstances dans lesquelles est survenue la blessure.

S’agissant des blessures, il est apparu aux rapporteures que leurs interlocuteurs ne s’appuyaient pas tous sur la même définition, n’en avaient pas tous la même perception, et, souvent, n’évoquaient pas la totalité d’entre elles. Si l’on se réfère à la définition générique de la blessure proposée par le dictionnaire Larousse en ligne, la blessure est une : « Lésion produite en un point quelconque du corps par un choc, un coup, une arme ou un corps dur quelconque ; atteinte morale profonde et douloureuse ». La définition du Centre national de ressources textuelles et lexicales (CNRTL), « Lésion faite volontairement ou par accident à un organisme vivant à la suite d'un coup, d'un choc, d'une brûlure, au moyen d'une arme, d'un instrument tranchant ou contondant […] souffrance morale » introduit, elle, la notion de circonstance. Le caractère délibéré ou fortuit de l’atteinte, couplé à la nature des actions menées et à leur périmètre géographique sont aujourd’hui des éléments estimés discriminants au sein même des armées, une position qui ne fait toutefois pas l’unanimité.

C.   Combien sont-ils ?

Les rapporteurs de la précédente mission d’information traitant des blessés ([1]) en 2014 s’étaient heurtés à la difficulté, voire à l’impossibilité, d’obtenir des données centralisées satisfaisantes en matière de nombre de blessés et avaient souligné cette lacune. Cinq ans plus tard, une prise de conscience en la matière a effectivement eu lieu et des projets sont en cours.

Le ministère des Armées, lorsqu’il évoque les blessés, fait état des blessures en opérations extérieures (OPEX) par armes ou engins explosifs et des primo-déclarations de troubles psychiques en relation avec un événement traumatisant que le SSA lui transmet trimestriellement. Le Haut comité d’évaluation de la condition militaire (HCECM) publie ces chiffres dans sa revue annuelle.

Les chiffres communiqués se concentrent donc sur la blessure de guerre, qui n’est de loin, et fort heureusement, pas la plus fréquente. Or la blessure de guerre elle-même ne fait l’objet d’aucune définition législative ou réglementaire et se trouve seulement précisée dans des instructions relatives à l’homologation de la blessure de guerre relevant de chacune des armées, dont on verra plus loin qu’elles comportent quelques différences significatives ([2]). L’état-major des armées confirme qu’« il n’existe pas de définition générique et partagée de ce qu’est un blessé militaire. Il est par conséquent défini par ses effets (droits acquis…).» ([3])

Il est peu question des blessures dans des circonstances autres que l’OPEX.

Toutefois les rapporteures de la présente mission ne sont toujours pas en mesure de brosser un panorama complet tenant compte de l’ensemble des informations disponibles au sein des différentes entités du ministère des Armées concernant les blessés et les circonstances dans lesquelles est survenue la blessure. Le chef du bureau « condition du personnel » à la direction des ressources humaines de l’armée de terre le confirme, en réponse au questionnaire des rapporteures : « Le suivi des blessés de l’armée de terre fait intervenir plusieurs acteurs ayant chacun leur périmètre d’action et de comptabilisation. […] Le schéma d’ensemble apparaît alors compartimenté et il demeure encore aujourd’hui difficile d’établir des données chiffrées consolidées et unifiées

Certes, le militaire ayant, comme tout citoyen, le libre choix de son praticien ([4]), hors opérations extérieures, certaines données échappent aux armées. Ainsi, certains militaires, par habitude ou par crainte de l’inaptitude totale ou partielle, ou encore souhaitant protéger leur sphère privée, privilégient les soins en dehors des structures du service de santé des armées. Il existe donc une sous-déclaration des pathologies, difficile à évaluer, mais dont les plus graves peuvent toutefois difficilement échapper aux visites médicales obligatoires.

Mais le libre choix du praticien n’est pas la raison majeure de cet état de fait qui relève de plusieurs facteurs. Cette absence de comptabilisation s’explique par la conception des systèmes d’information, obsolètes pour certains, qui ne communiquent pas entre eux, associée à une certaine réticence à partager des informations.

1.   Chaque entité en charge du soin ou du suivi des blessés les comptabilise selon ses propres besoins, critères et méthodes

Les chiffres existent. Ils sont même très nombreux, partiels, et se recoupent souvent. Mais est-il question de stock ou de flux ? S’agit-il de blessés déjà identifiés ou de primo-déclarations ? Quand cesse-t-on de considérer un blessé comme tel ? Quid des anciens militaires blessés ? Considère-t-on le blessé en service ou hors service ?

Ainsi, le nombre de titulaires d’une pension d’invalidité indique un volume de blessés en service mais seulement ceux qui en ont fait la demande, ce qui est certes majoritairement le cas, mais seulement ceux dont l’invalidité atteint un pourcentage ouvrant droit à pension. Ces mêmes blessés seront, le cas échéant, également comptabilisés par les cellules d’aide, les antennes médicales du SSA ou les hôpitaux d’instruction des armées (HIA), par l’Office nationale des anciens combattants et des victimes de guerre (ONACVG) s’ils en sont ressortissants et la caisse nationale militaire de sécurité sociale qui aura enregistré la déclaration d’affection présumée imputable au service (DAPIAS) établie par le médecin militaire. Les évacuations sanitaires concernent les blessés en service, en OPEX et à l’étranger, rapatriés en métropole, mais pas les blessés soignés sur place qui ont repris leur activité. Les congés de longue durée concernent les blessés en et hors service…

Les cellules d’aide aux blessés détiennent des chiffres fiables mais ne prennent pas les blessés en charge au même moment de leur parcours. De plus, certaines suivent également les blessés hors service. Les chiffres ne sont donc pas superposables.

Un certain nombre de pathologies (trouble psychique en relation avec un événement traumatisant, conduite auto-agressive, blessure par armes ou engins explosifs, blessures physiques en OPEX, et décès toutes causes) fait par ailleurs l’objet d’une déclaration obligatoire par les médecins du SSA auprès du centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA). Le CESPA publie chaque semaine le Bulletin épidémiologique des armées qui suit l’évolution de 60 affections soumises à surveillance épidémiologique.

À titre d’exemple, la gendarmerie interrogée par les rapporteures sur le nombre d’évacuations en et depuis la Guyane a indiqué qu’elle n’était pas en mesure de répondre « en l’absence d’indicateur de suivi spécifique par le SSA »[5]. La même réponse a été faite quant à la nature des blessures les plus fréquentes chez les gendarmes.

Le bilan social annuel publié par le ministère des Armées donne des informations chiffrées sur les blessés et les malades. Mais c’est certainement la caisse nationale militaire de sécurité sociale qui est mesure de donner les informations les plus précises en fonction des demandes spécifiques qui lui sont faites.

2.   Quelques chiffres toutefois

La situation des blessés ne peut s’appréhender à partir de tableaux de bord, comme l’ont expliqué les cellules d’aide aux rapporteures. Il est pourtant nécessaire de disposer de chiffres pour apprécier les volumes et, partant, le recours potentiel aux différents dispositifs. Des chiffres, figurant dans les alinéas suivants, ont donc été communiqués aux rapporteures à leur demande.

a.   Les blessés et les décès en OPEX

Les blessés en OPEX par armes ou engin explosif sont les chiffres le plus fréquemment cités ; ils présentent des variations importantes en fonction du contexte opérationnel. On notera que l’intitulé a été modifié et qu’il est désormais question d’arme, et non plus d’arme à feu, afin de prendre en compte un mode d’agression plus large. Ils sont 20 en 2019 ([6])et étaient 52 en 2018. Leur armée d’appartenance n’est pas précisée mais la majorité des blessés en opérations est issue de l’armée de terre.

nombre de blessés en opex par armes ou engins explosifs de 2007 à mai 2019

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

(au 12/05/ 2019)

5

94

55

91

168

40

24

51

41

51

29

52

20

Source : SSA - surveillance épidémiologique des armées.

 

Au 17 septembre 2019, les décès en OPEX sont au nombre de trois, tous par armes ou engins explosifs ; ils étaient deux en raison de ces mêmes causes sur six décès en 2018. Trois décès en OPINT sont également déplorés à cette même date.

b.   Deux séries de chiffres prenant en compte l’ensemble des blessures réparties par entités

Les chiffres ne sont comparables que s’ils recouvrent un même périmètre. Les rapporteures ont estimé que les données les plus pertinentes étaient celles parues dans le bilan social 2018 et celles de la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) concernant les déclarations d’accident présumé imputable au service (DAPIAS).

Répartition des militaires ayant connu un accident de service avec arrêt en 2017

Employeur

Militaires

Dont décès

Nombre de journées perdues

Armée de terre

 

511

7

12 937

Marine nationale

385

0

8 177

 

Armée de l’air

 

481

0

7 250

Service d’infrastructure de la défense (SID)

 

29

0

570

Direction générale de l’armement (DGA)

 

7

0

10

État-major des armées (EMA)

 

261

0

3 256

Direction interarmées des réseaux d'infrastructure et des systèmes d'information de la Défense (DIRISI)

 

37

0

647

Service de santé des armées (SSA)

 

25

0

735

Service du commissariat des armées (SCA)

 

269

0

7 667

Service des essences des armées (SEA)

 

30

0

836

Service interarmées des munitions (SIMU)

 

10

0

491

Direction du Renseignement et de la Sécurité de la Défense (DRSD)

 

6

0

200

Total

2 051

7

42 776

Source : D’après le bilan social 2018 du ministère des Armées.

Le nombre de nouvelles DAPIAS, figurant dans le tableau ci-dessous, indique un volume annuel est très stable, bien supérieur aux chiffres du tableau précédent. On peut logiquement en déduire que la grande majorité des accidents de service ne donne pas lieu à un arrêt de travail et n’est donc pas très grave. En revanche, la moyenne des arrêts de travail, calculée à partir du tableau ci-dessus, est de 25 jours, indiquant des pathologies plus sérieuses.

 

Nouvelles dapias ouvertes par année et par appartenance de 2015 à 2018

 

2015

2016

2017

2018

Gendarmerie

6 702

6 275

6 345

6 350

Terre

13 835

13 749

13 519

13 611

Air

2 577

2 824

2 942

2 800

Marine

2 482

2 406

2 254

2 292

Autre

1 120

1 480

1 511

1 749

Total

26 716

26 734

26 571

26 802

Source : CNMSS.

3.   Des efforts sont faits pour avoir une vision claire de la santé du militaire

« Les rapporteurs estiment anormal et tout à fait incompréhensible que le SSA ne soit pas en mesure de leur fournir des données chiffrées concernant la totalité des blessés, offrant une cartographie complète de toutes les armées indiquant nombre, type de blessure, unité, circonstance de la blessure, cohorte… Une exploitation statistique permettrait d’en tirer des enseignements essentiels pour le suivi des blessés, des cohortes et pour les orientations à venir… ». Telle était la conclusion du rapport d’information sur le suivi des blessés de 2014. qui semble avoir été partiellement entendue. En effet, la réflexion a progressé sur ce point et une amorce de solution devrait voir le jour prochainement.

Les rapporteures sont d’avis qu’il convient de viser un objectif ambitieux et de regrouper l’ensemble des données existantes sur les blessés permettant afin d’avoir, à un échelon central, à la fois une vue d’ensemble et la possibilité de répondre, par exemple, à une question simple : Combien y a-t-il de blessures de sport, de blessures à l’entraînement ou en manoeuvre dans telle compagnie de tel régiment durant une période donnée ?

Elles espèrent que les outils envisagés le permettront afin d’adapter la politique de prévention, d’identifier d’éventuelles difficultés et d’orienter les politiques de soutien médico-social.

a.   La mise en place de l’Observatoire de la santé des militaires

Afin d’établir l’état de santé des militaires, la ministre des Armées a confié au SSA, en avril 2018, la mise en place de l’Observatoire de la santé des militaires (OSM) qui doit être pleinement opérationnel avant fin 2021. Coordonné par le centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA), il devra s’articuler à terme avec l’observatoire de la santé des vétérans (OSV) qui assurera le suivi de la santé des anciens militaires.

En effet, les caractéristiques de la population militaire, jeune, sportive et en bonne santé, associées aux impératifs d’un métier dangereux, éprouvant physiquement et psychologiquement, la distinguent de la population générale et nécessitent l’acquisition et l’analyse de données spécifiques. Ces données sont collationnées dans toutes les structures de soins du SSA lors de la prise en charge des militaires. Elles échappent en revanche au ministère lorsque les militaires recourent à leur médecin de famille, une pratique fréquente hors OPEX, et aux structures de soin publiques.

Tels qu’exposés dans la réponse au questionnaire des rapporteures adressé à la directrice centrale du SSA, les objectifs de collecte, de validation et d’analyse des données de santé des militaires sont les suivants :

« - décrire l’état de santé, le parcours de soins et les comportements des militaires en matière de santé ;

- identifier des relations entre cet état de santé et certaines caractéristiques socio-professionnelles afin d’approcher les liens entre santé et exposition à des risques ;

- évaluer l’efficience et l’efficacité des actions de santé mises en œuvre par le ministère des armées ;

- organiser et ajuster l’offre de soins, y compris en matière de prévention, de promotion de la santé et d’accompagnement médico-social ;

- réaliser des analyses médico-économiques concernant le coût des affections et des parcours de soins. »

Les données alimentant l’OSM proviennent de plusieurs sources de données complémentaires disponibles au sein du SSA :

- la surveillance épidémiologique dans les armées (SEA), mise en œuvre grâce à l’outil de surveillance épidémiologique dans les armées (OSEA) dont les résultats sont publiés annuellement ou bisannuellement ;

- l’enquête nouvelle génération (ENG), une enquête par questionnaire réalisée par le SSA et la Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS) auprès des militaires, de leur famille, des anciens militaires et des professionnels de santé. Elle a pour objectif d’évaluer l’état de santé, dont la santé perçue, les parcours de soins, dont le renoncement aux soins, et les besoins de prévention. La collecte des données a débuté en février 2019 ;

- le projet CSESaM (consommation de soins et état de santé des militaires), un rapprochement des données de santé du Système national des données de santé (SNDS) et des données de ressources humaines. Il permettra de décrire l’état de santé des militaires au travers de leur consommation de soins (médicaments, examens biologiques, radiologiques, etc.), des hospitalisations et des causes médicales de décès. Il concernera également la gendarmerie. En cours de développement, le déploiement du système est prévu fin 2021 ;

- le système de suivi des blessés et des malades (SSBM) qui consiste à rapprocher des données de prise en charge et de suivi des militaires blessés ou malades pour analyser les types de pathologies, leur prise en charge et leur évolution, et améliorer ainsi les pratiques tout en rendant compte du devenir des patients. Le premier module fonctionne depuis janvier 2019. Il rassemble les données de prise en charge par le SSA (registre santé de l’avant, patient movement request et données d’hospitalisation) des militaires ayant nécessité une évacuation stratégique d’un théâtre d’opération (STRATEVAC). Il est prévu de restituer les premiers résultats au cours du premier semestre 2020.

 

Les rapporteures souhaitent que le SSBM s’étende petit à petit à l’ensemble des blessés et ne se limite pas aux blessés en OPEX.

- des enquêtes ponctuelles telles que déterminants des conduites addictives des militaires (DéCAMil), comportements Sexuels des Militaires (CoSeMil)…

- des pensions militaires d’invalidité (PMI), pour lesquelles les démarches d’accès aux données n’ont pas encore été initiées ;

- des suivis de cohortes déterminées qui seront mis en œuvre ultérieurement.

b.   Un relais assuré par l’Observatoire de la santé des vétérans

L’Observatoire de la santé des vétérans est un organisme à vocation interministérielle rattaché au secrétariat général pour l’administration (SGA) du ministère des Armées. Dirigée par un médecin du SSA, cette petite structure, dotée d’un conseil scientifique composé de représentants d’organismes scientifiques et de santé publique, réalise, avec l’intervention de partenaires extérieurs, des études dont les principales ont porté sur les conséquences des essais nucléaires sur les vétérans et sur la mortalité des équipages de sous-marins nucléaires.

Un projet de veille sanitaire, dit Galatée, au profit des personnels quittant l'institution militaire est actuellement en conception. Il est composé de deux modules :

-         un suivi périodique de la mortalité concernant l'ensemble des personnels ayant quitté l'institution reposant sur l’extraction d’informations issues des systèmes d’information des ressources humaines des armées et de la gendarmerie et l’interrogation périodique des fichiers de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) et du Centre épidémiologique sur les causes médicales de décès (CépiDc). La population considérée sera incrémentée chaque année des nouveaux sortants, autour de 25 000 militaires et 5 000 gendarmes ;

-         le suivi d’une cohorte de sortants tirés au sort, et volontaires, surveillée durant au moins 30 ans concernant notamment leurs affections médicales, leurs problèmes familiaux et leur insertion professionnelle.

L’ensemble des collectes de données s’effectue dans le respect la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et sous réserve de l’obtention des autorisations nécessaires.

 

Les rapporteures souhaitent que l’ensemble des données collectées fasse l’objet d’une exploitation permettant un véritable suivi des militaires revenus à la vie civile.

4.   Mais la blessure en OPEX tend à occulter les autres contextes

Il est très rarement évoqué les blessures en préparation opérationnelle ou à l’entraînement. Or, la préparation opérationnelle, effectuée dans des conditions les plus proches possibles de celles de l’OPEX, voire dans certains cas plus sévères, expose à des risques qui ne sont pas négligeables. L’entraînement et la pratique sportive sont également de grands pourvoyeurs de blessés. Les blessures de sport peuvent paraître anodines mais leur accumulation peut générer des incapacités durables préjudiciables aux individus et aux forces.

Seuls les décès mettent tristement en lumière la dangerosité des activités quotidiennes des militaires dont la vocation est de se tenir prêts à intervenir sur ordre à tout moment et donc de s’y préparer en permanence. Il n’est que de citer le sous-marin Minerve disparu en 1968 et retrouvé le 21 juillet 2019 ou, plus près de nous, l’accident aérien d’Albacete en 2015, le crash d’hélicoptères de l’ALAT en 2018 ou celui d’un mirage dans le Jura en janvier 2019. Autant de morts, de blessés qui n’évoluaient pas en OPEX mais se trouvaient bien au service de leur pays au moment du drame.

a.   Des environnements aussi dangereux que les OPEX

L’opération Harpie de lutte contre l’orpaillage illégal en Guyane, par exemple, se déroule dans un milieu naturel particulièrement accidentogène, qu’il s’agisse de la circulation sur pistes, de la navigation fluviale ou de la progression pédestre dans la forêt équatoriale auxquelles s’ajoutent la violence des parties prenantes et les risques présentés par les opérations de destruction des installations illégales qui ont, pour citer un exemple récent, causé le décès de trois militaires et la blessure de plusieurs autres militaires du 19e régiment du génie de Besançon, le 19 juillet dernier. Cette opération intérieure (OPINT) présente un niveau de risque que l’on peut légitimement estimer équivalent à celui d’une OPEX.

L’opération Harpie devrait, comme cela est envisagé, être concernée par l’élargissement des bénéficiaires du congé du blessé durant lequel le blessé reste attaché à son unité.

b.   Les gendarmes et les pompiers effectuent sur le territoire national des missions dangereuses par nature

La brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) a enregistré en 2018 1 390 blessures dont 228 en intervention ; ce nombre auquel s’ajoutent quatre décès est en augmentation constante, de 4,06 % par rapport à 2017.

Indépendamment du danger intrinsèque à leur métier, et du risque dont ils sont des techniciens, les militaires de la BSPP font face à d’autres difficultés. La BSPP a indiqué qu’il se produisait au moins une agression par jour ainsi que des détériorations de matériel. Étant souvent l’unique service public à se déplacer en certains points d’Île-de-France, ils sont, plus souvent qu’à leur tour, le déversoir de l’aigreur et de la violence verbale et physique des personnes qu’ils sont venus secourir, si tant est que leur intervention ait été justifiée.

Les rapporteures se sont rendues à la BSPP et ont ressenti le malaise exprimé par ces militaires de l’armée de terre qui ont le sentiment d’être à la marge et d’être lésés au regard d’un certain nombre de dispositifs.

Sur le territoire national, les gendarmes constatent également une montée de la violence à leur encontre. Ainsi, au cours des cinq dernières années, le nombre total de gendarmes blessés a augmenté de 15,8 %, les blessures consécutives à une agression ayant, elles, progressé de 30 %. Cette augmentation des agressions a été plus forte dans les territoires d’outre-mer, où elle a atteint 111 %, qu’en métropole où elle a été de 32 %. Cette tendance est en grande partie la conséquence d’une forte poussée des agressions avec arme, plus importante en outre-mer, 186 %, qu’en métropole, 57 %.

En 2018, 2 306 gendarmes ont été blessés du fait d’agressions physiques. L’augmentation de 12,4 % du nombre des agressions physiques s’accompagne d’une hausse du nombre de blessures de 19,7 %.

Évolution des agressions et du nombre de gendarmes blessés depuis 2014

 

 

2014

2015

2016

2017

2018

Nombre d’agressions physiques contre AFP

2 377

3 019

3 006

3 045

3424

Nombre d’agressions verbales avec dépôt de plainte

1 934

1 994

2 061

2 336

3002

Blessés en mission

3 941

3 789

4 079

4 222

4788

       dont agressions

1 769

1 807

1 984

1 926

2306

         dont accident de la circulation routière

299

239

176

239

190

      dont environnement opérationnel

1 873

1 743

1 919

2 057

2292

Blessés en service

2 496

2 870

2 688

2 990

2665

       dont accident de la circulation routière (hors mission)

51

74

175

129

114

     dont accident de sport

1 721

1 977

1 704

1 872

1691

        dont environnement de soutien

724

819

809

989

860

TOTAL DES BLESSÉS

6 437

6 659

6 767

7 212

7453

Source : DGGN, en réponse au questionnaire des rapporteures.

Les violences avec arme représentent 44 % des agressions physiques. Si le nombre de faits de violence avec arme à feu ou arme blanche diminue d’environ 20 %, les agressions perpétrées avec un véhicule ou par jets de projectile augmentent respectivement de 5 % et 87 % !

Évolution du nombre de gendarmes décédés dans l'exercice de leurs fonctions depuis 2014

 

2014

2015

2016

2017

2018

Décès en mission

2

2

14

0

9

 dont agressions

0

1

2

0

2

 dont accident de la circulation routière

1

1

6

0

7

 dont environnement opérationnel

1

0

6

0

0

Décès en service

4

6

4

8

5

                     dont accident de la circulation routière

(hors mission)

1

2

1

4

1

              dont accident de sport

0

0

1

1

0

             dont environnement de soutien

3

4

2

3

4

TOTAL DES DÉCÈS

6

8

18

8

14

Source : DGGN, réponse au questionnaire des rapporteures.

Les cinq premiers mois de 2019 enregistrent un nombre de blessés en mission, 1 544, comparable à celui de la même période en 2018. Le nombre total de blessés est de 2 019 au 31 mars. On note une très légère baisse de blessures consécutives à une agression. Il est déploré le décès de deux gendarmes dans l’exercice de leur fonction au cours du premier semestre 2019.

Environ 150 gendarmes sont projetés chaque année en OPEX où ils remplissent diverses fonctions auprès des forces, dont la prévôté. Les blessures en OPEX sont rares compte tenu de leur mission, et ont concerné sept gendarmes depuis 2016, dont une victime d’engin explosif improvisé (IED) à bord d’un véhicule de l’avant blindé (VAB), les autres atteintes résultant principalement d’accidents. Si l’on excepte la notion de danger global propre à l’OPEX, un gendarme court donc moins de risques en OPEX qu’en OPINT et que dans son activité quotidienne sur le territoire national.

Le bataillon des marins-pompiers de Marseille est un contre-exemple. Plus grande unité de la marine, sa mission le place face à tous les risques usuels de sécurité civile, dont les feux de forêt et les risques urbains, dans une cité portuaire comportant une forte proportion de population pauvre en grande demande de secours. Il est enregistré autour de 2 400 accidents de service chaque année, dont un tiers sont des accidents de sport, mais peu d’accidents graves, six, en 2018, occasionnant plus de 60 jours d’arrêt. 18 agressions ont entraîné des blessures. Les accidents en service sont toutefois en baisse constante depuis 2012 grâce à un travail sur la prévention, aux équipements de qualité, aux procédures, à une réflexion sur les violences urbaines et à la discipline militaire avec pour maxime « entraînement difficile, guerre facile ».

5.   Un rapport inclusif

Pour toutes les raisons exposées, les rapporteures, qui saluent en l’espèce la précision des éléments transmis par la gendarmerie, ont choisi de considérer l’ensemble des blessés et des malades ainsi que la diversité des circonstances. Par commodité les rapporteures utiliseront dans leur travail souvent le terme générique « blessés » qui inclut bien évidemment les malades.

6.   Le nombre de blessés est toutefois une donnée stratégique

Les rapporteures entendent tout à fait le message que peuvent véhiculer les chiffres recensant le nombre de blessés tant vis-à-vis des soldats dont le moral doit être préservé, que vis-à-vis de l’ennemi qui doit, autant que faire se peut, ignorer les faiblesses de son adversaire.

La communication consiste là en un équilibre délicat entre la vérité des faits, qu’il n’est ni possible, ni souhaitable d’occulter, et que, désormais, les réseaux sociaux se chargent inévitablement de transmettre en la distordant, le cas échéant, et le message institutionnel rendu public.

Par ailleurs, il ne serait peut-être pas judicieux d’alimenter les tableaux de bord d’acteurs privés tels que les organismes de crédit, par exemple, par des données chiffrées qui pourraient être interprétées de façon préjudiciable aux militaires.

Ces considérations s’écartent de l’objet de ce rapport, mais en insistant à leur tour sur la nécessité de connaître et d’analyser le plus finement possible les données concernant les blessés, les rapporteures souhaitent s’assurer que ces informations essentielles sont bien disponibles, au moins, en interne.


—  1  —

II.   Les mesures en faveur des blessés occupent une place croissante au sein de la politique de défense

A.   Une prise de conscience graduelle issue de la conflictualitÉ post-guerre froide

Le droit à réparation né de la première guerre mondiale, et toujours en vigueur aujourd’hui, ainsi que les décorations ont longtemps été les seules marques de considération institutionnelle en direction des combattants. Les guerres de décolonisation ou la guerre du Liban avec l’attaque contre le poste français Drakkar à Beyrouth en 1983, n’ont pas suscité d’avancée marquée quant à la condition des soldats, notamment en matière de blessure psychique dont ont souffert de nombreux rescapés. La première guerre du Golfe, en 1990, a toutefois conduit à l’engagement de psychiatres militaires sur le terrain et le travail du service de santé des armées menait à l’inscription du syndrome post-traumatique dans le guide barème des pensions militaires d’invalidité en 1992. La guerre en ex-Yougoslavie, dont on sait aujourd’hui qu’elle a généré de grandes souffrances chez les soldats, n’a pas engendré d’évolution notable dans le soutien. Il a fallu le 11 septembre 2001, l’opération Pamir en Afghanistan et le choc provoqué par l’embuscade d’Uzbin le 18 août 2008, entraînant la mort de dix soldats et les blessures de 21 de leurs camarades, pour que se déclenche une prise de conscience de la nécessité de mieux accompagner les militaires blessés et leur famille. Les prémices du sas de fin de mission étaient alors posées s’inspirant de pratiques canadiennes et américaines. Le sujet des blessés demeure depuis une préoccupation constante des gouvernements successifs et des états-majors. Le suivi des blessés est devenu un élément essentiel de la condition militaire dans le contexte actuel de succession des opérations.

B.   D’importants progrès législatifs et extra législatifs ont été réalisés

Les précédentes lois de programmation militaire, les lois de finances successives et la loi de programmation militaire en cours ont apporté des améliorations à la condition du blessé, son environnement et celui de sa famille. Il s’agit par exemple, pêle-mêle et de façon non exhaustive, du congé du blessé et de son extension possible à d’autres circonstances que l’OPEX, de l’ouverture des emplois réservés de catégorie A, de la revalorisation de la rémunération des expertises médicales privées, de la modification de l’accès aux emplois réservés, de l’indemnisation intégrale du préjudice des réservistes opérationnels, de l’extension du congé de reconversion à tous les militaires blessés sans condition d’ancienneté, de la réforme du contentieux des PMI, de la présomption d’imputabilité au service dans le cadre des demandes de PMI, de la médaille des blessés de guerre et des mesures annoncées dans le rapport annexé à la dernière loi de programmation militaire, dont l’encadré ci-dessous donne les grandes lignes desquelles découlent notamment le Plan Famille et la dématérialisation des procédures.

 

Loi de programmation militaire 2019-2025

Rapport annexé, point 3.1.2.2. Reconnaître les contraintes et les sujétions

 

[…] En outre, les militaires blessés ou malades en service et les familles des militaires morts au combat feront l’objet d’un soutien renforcé, qui s’inscrira dans la durée. Ainsi, la procédure d’indemnisation des préjudices, élément fondamental du droit à réparation et de la reconnaissance de la Nation, sera modernisée et simplifiée. À l’occasion de la journée d’hommage à tous les morts pour la France, une liste des militaires morts pour la France dans les douze mois précédents sera transmise par le ministère des armées à chaque commune de France pour que leur nom, leur âge et leur unité soient énoncés pendant les commémorations du 11 novembre. Le nombre et l’âge de leurs enfants seront également transmis. Les démarches administratives et médicales seront allégées et dématérialisées dans le cadre d’un « parcours du blessé », réduisant la charge incombant au militaire concerné ou à sa famille et permettant d’accélérer le traitement du dossier. La prise en charge des blessés psychiques autant que physiques sera améliorée et les conditions de bénéfice de congé du blessé seront étendues selon des modalités définies par ordonnance. En matière de reconversion, les militaires devenus inaptes à la suite de blessures ou de dommages subis en service pourront bénéficier d’un congé de reconversion sans obligation d’avoir effectué un temps de service de quatre ans révolus. Enfin, le ministère des armées poursuit activement la politique de prévention, de dépistage, de suivi et d’accompagnement des syndromes post-traumatiques. Les blessés pourront bénéficier des nouveaux soins dispensés, au terme de sa transformation, par l’Institution nationale des Invalides, notamment le centre de réhabilitation post-traumatique pour les blessés psychiques et physiques. Le service de santé des armées continuera de jouer un rôle essentiel au service de l’efficacité opérationnelle du moral des forces armées. Il participera à l’amélioration de la détection et de la prise en charge des blessures psychiques, au bénéfice des militaires en activité et des anciens militaires, rendue nécessaire par le contexte opérationnel actuel. […]

Source : Légifrance.

Il s’agit encore de la création du poste de chargé de mission blessé auprès du SGA, de la création successive des cellules d’aide aux blessés, dont les dernières furent celles du SSA et de la gendarmerie, de la fusion des dispositifs Écoute Défense et Écoute Familles, de la création du passeport du blessé, de la signature de conventions entre entités participant à l’accompagnement des blessés, de la rédaction du guide du blessé et des familles et de sa révision, de la généralisation des commissions de suivi dans les HIA, initiée à l’HIA Percy, ainsi que dans les unités, de la création de la Maison des familles à Percy et, dernièrement à l’HIA Sainte‑Anne à Toulon, du renouvellement des congés de longue maladie (CLM) et des congés de longue durée pour maladie (CLDM) passé de trois à six mois, des mesures en direction des familles issues du Plan Famille, des kits destinés aux enfants pendant l’absence de leur parent, de l’extension du financement des prothèses nouvelle génération, de la transformation de l’INI…

Enfin, le monument témoignant de la reconnaissance de la Nation envers le sacrifice des combattants morts pour la France engagés depuis 1963 sur les différents théâtres d’opérations extérieures sera inauguré par le Président de la République le 11 novembre de cette année.

Ces différentes mesures témoignent de la reconnaissance des sujétions et des sacrifices consentis ; mais elles revêtent aussi un intérêt opérationnel de préservation et de valorisation du capital humain. Recruter, fidéliser, conserver les personnels formés, faire revenir à l’emploi le personnel malade ou blessé, toutes ces actions remplissent ce double objectif.

C.   Mais certains sujets précédemment identifiés demeurent sans solution satisfaisante

En dépit de souhaits réitérés, le suivi dans la durée des anciens militaires blessés ou malades et de leur famille n’a guère progressé, pas plus que celui des blessés et des malades en position de non-activité qui constitue toujours une rupture. Le barème des infirmités des PMI devrait être revu à nouveau, le dossier unique OPEX est sous-utilisé, le projet de Maison des familles proche des Invalides semble au point mort, si ce n’est abandonné, le suivi des blessés psychiques peut être amélioré…


—  1  —

III.   Les dispositifs sont nombreux mais leur lisibilité est faible

La complexité et le nombre des dispositifs, tous utiles, ainsi que la multiplicité des acteurs sont parfois évoqués sous la forme d’un mille-feuilles et, le plus souvent, sous celle d’un mur administratif, une expression que les rapporteures ont entendue à maintes reprises lors des auditions et sur le terrain.

L’amélioration de la lisibilité s’inscrit dans le plan de déconcentration et de simplification administrative voulu par la ministre des Armées. La Maison numérique des blessés et des familles, dont il sera question plus avant ([7]), en est un élément central.

A.   Le parcours du blessé

1.   Un parcours pourtant bien fléché désormais

Le parcours du blessé est double, voire triple. Il consiste en un parcours de soins coordonné par le médecin des forces, des soins aigus jusqu’à la guérison ou la consolidation des blessures, en passant par les soins de rééducation, réadaptation et de réhabilitation physique et psychique.

Sur ce premier parcours se greffe un second parcours administratif et médico-statutaire indissociable, dont chaque étape emporte des conséquences importantes pour le blessé :

- la rédaction par le commandement d’un rapport circonstancié décrivant les circonstances de survenue de la blessure et l’inscription au registre des constatations ; bien que d’autres documents puissent être utilisés, ces deux éléments sont essentiels pour établir un lien de la blessure avec le service ;

- l’ouverture d’une déclaration d’affection présumée imputable au service (DAPIAS) par le médecin des forces de rattachement afin de permettre, le cas échéant, la prise en charge de soins en milieu civil. La présomption de lien au service est établie conjointement par le commandant d’unité du militaire et le médecin qui adresse la déclaration à la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS). La DAPIAS est renouvelée semestriellement après consultation d’un médecin militaire jusqu’à la guérison ou la consolidation des blessures, voire jusqu’à l’obtention d’une pension militaire d’invalidité (PMI) pour l’affection concernée ;

- le placement éventuel en l’un des quatre congés statutaires liés à l’état de santé des militaires ;

- la reprise du service avec ou sans restriction, ou la radiation en cas d’inaptitude définitive, après présentation devant une commission de réforme.

Ces deux parcours sont incontournables. Il peut s’y ajouter, en fonction des souhaits du blessé et de son état de santé, un parcours de reconstruction par le sport et un parcours de reconversion professionnelle, souvent associés avec un parcours de réinsertion sociale mêlant diverses activités. Ces différents parcours, dont l’organisation temporelle est différente pour chaque blessé, se déroulent parallèlement au parcours de soins avec lequel ils doivent s’articuler. Ce point pose actuellement un problème sur lequel les rapporteures reviendront ([8]).

Le parcours de reconnaissance et de réparation financière se déroule simultanément et en lien étroit avec l’évolution du parcours de soins, mais à la demande expresse du blessé. Il s’agit de la pension militaire d’invalidité et/ou de l’indemnisation de préjudices complémentaires de droit commun relevant de la jurisprudence Brugnot ainsi que du fonds de prévoyance. Le volet pécuniaire s’étend aux partenaires privés en fonction des choix assurantiels faits par le blessé.

2.   Mais un écosystème complexe

Si schématiquement, les différentes phases du parcours global sont bien la prise en charge initiale, le soin et la convalescence, la reconstruction et la réinsertion avec reprise d’activité ou reconversion, auxquelles s’ajoutent les démarches administratives de réparation, il ressort de l’alinéa précédent que ces étapes ne se déroulent pas les unes après les autres et que certaines doivent être initiées à des moments différents en fonction de l’état physique et psychologique de chaque blessé. Il peut être, par exemple, salutaire d’évoquer la reprise d’activité ou la reconversion avec un blessé alors que cette seule mention peut représenter une souffrance pour un autre. Il est donc indispensable d’adapter et de coordonner ce parcours au cours duquel interviennent les nombreux acteurs de cet accompagnement transverse et multidisciplinaire par nature.

C’est bien ce que font les commissions de suivi mises en place dans tous les HIA, pour lesquelles Percy a été le pionnier, et les commissions tenues sur le terrain dans les armées qui suivent, au niveau des unités, la situation de chaque blessé. Les participants varient selon les endroits et les besoins mais il s’agit généralement des soignants d’HIA ou d’antennes médicales, de représentants du commandement, d’un représentant de la cellule d’aide, de l’assistant de service social, d’un représentant de l’agence de reconversion de la défense (ARD), et, de plus en plus souvent, d’un représentant de l’ONACVG.

Par ailleurs, il convient de tenir compte des rechutes qui peuvent jalonner un parcours, notamment dans le cas du syndrome post-traumatique, et nécessiter le retour à une étape précédente.

3.   Il est illusoire de penser pouvoir répondre à la diversité des situations individuelles

Bien que le suivi s’apparente aujourd’hui souvent à du « sur mesure », il est impossible d’anticiper la totalité des difficultés et la variété des situations individuelles qui dépendent, pour partie, de facteurs extérieurs. Le ministère et ses partenaires externes s’efforcent de répondre, autant qu’ils le peuvent, aux sollicitations dans le cadre des dispositifs existants dont certains sont appliqués avec une très grande souplesse.

L’absence de réponse institutionnelle, déplorée dans certains cas, tient souvent à l’ignorance de certains états de détresse par les structures prévues à cet effet. C’est notamment en cela que le tissu associatif est extrêmement précieux car il peut contribuer à orienter vers l’accompagnement et le soin un blessé ou une famille qui ont perdu tout contact avec les armées. Il arrive également que le système se grippe et génère des délais d’instruction ou une absence de réponse insupportables.

Par ailleurs, certains blessés, certaines familles, meurtris, demeureront à jamais insatisfaits et estimeront que rien n’est suffisant pour compenser la perte d’un conjoint, d’un parent, d’un enfant ou, pour les blessés, de leur intégrité. La blessure et la mort ont beau faire partie des corollaires potentiels de la condition militaire, ni le militaire ni sa famille ne sont préparés à affronter ces épreuves. Et quel que soit le soutien déployé, il est des maux que rien ne peut apaiser. Cette souffrance doit être entendue et comprise.

4.   Des améliorations sont possibles

Néanmoins, il est toujours possible de faire mieux, et le ministère des Armées s’est organisé, au fil des années, pour mettre en place des capteurs lui permettant de faire évoluer sa politique d’accompagnement, représentants de catégorie, conseiller facteur humain, conseils de la fonction militaire (CFM), conseil supérieur de la fonction militaire (CSFM), commissions de suivi des blessés. La loi[9] a d’ailleurs installé à cet effet, en 2005, le Haut conseil d’évaluation de la fonction militaire (HCECM) chargé de procéder à une revue annuelle de la condition militaire dans laquelle « il formule des avis et peut émettre des recommandations », accompagnée d’un rapport thématique dont le thème est cette année « La maladie, la blessure, la mort », preuve s’il en est que l’objet de ce rapport d’information est d’actualité.

 

La représentation nationale, dans sa fonction de contrôle de l’action du Gouvernement, tient un rôle similaire et les rapporteures entendent par ce rapport suggérer des pistes d’amélioration des dispositifs et soulever des questions suscitées par leurs observations sur le terrain, à la rencontre des militaires.

 

Il est important d’écouter les personnels dont la fonction est l’accompagnement. Ils sont les seuls à pouvoir faire certaines suggestions susceptibles d’apporter une solution à des problèmes non identifiables par le commandement.

Il convient toutefois d’éviter en la matière l’écueil que représenteraient des mesures par trop catégorielles ou la formalisation de mesures trop précises allant dans un grand souci de détail. Paradoxalement, elles pourraient avoir pour effet la contraction des dispositifs plus que leur ouverture, en excluant les particularités qui n’auraient pas été prises en compte. La politique de prise en charge et d’accompagnement du ministère doit rester à un échelon permettant de se préoccuper du plus grand nombre tout en ménageant la possibilité de s’adapter avec flexibilité aux situations individuelles.

B.   L’information peine à parvenir à ses destinataires

Les rapporteures ont constaté que seuls les militaires et le personnel civil rouages de l’accompagnement – le commandement étant en première ligne- ou eux-mêmes blessés, connaissaient les dispositifs de soutien, parfois imparfaitement. Ceci leur semble tout à fait normal, car qui se préoccupe dans le détail des moyens à l’œuvre pour pallier les conséquences d’un événement dont il est espéré qu’il ne se produira jamais ?

Donc, militaire du rang, sous-officier ou officier, le militaire ne sait rien, ou peu de choses, du parcours du blessé, de l’aide qu’il peut attendre et des démarches qu’il devra entreprendre qui ne sont jamais anticipées. L’information générale délivrée aux militaires ne gagne donc rien à être trop précise et peut se borner à leur rappeler qu’ils seront, sa famille et lui, bien accompagnés et à indiquer la personne ou la structure à contacter en cas de besoin ou si des renseignements sont souhaités. En revanche, des informations thématiques se concentrant sur un sujet ciblé, tel que les signes d’alerte en matière de blessure psychique, par exemple, semblent utiles.

1.   D’importants efforts ont pourtant été réalisés en la matière

L’information, que de nombreux blessés disent ne pas connaître, existe pourtant et se trouve facilement disponible. Le « Guide du parcours du militaire blessé et de sa famille », édité en 2015, mis à jour en 2018, est accessible sur le site internet du ministère des Armées et il est également diffusé sous format papier. Ce guide complet, fort clair, semble aujourd’hui plutôt utilisé par les aidants que par les blessés. Le site du ministère comporte également un onglet infos blessés famille très complet.

2.   Le blessé n’est pas toujours en mesure de recevoir l’information

De l’avis unanime des blessés rencontrés par les rapporteures, il ne sert à rien d’informer les blessés sur leurs droits et les démarches afférentes aux tout premiers temps de leur blessure et de leur arrivée dans une structure de soin.

Ceci génère parfois une incompréhension de la part des accompagnants institutionnels qui estiment avoir délivré l’information nécessaire alors qu’elle a été totalement occultée par le blessé qui, non seulement ne l’a pas retenue, mais ne se souvient pas l’avoir entendue et peut de ce fait, et de bonne foi, affirmer ne pas avoir été dûment renseigné. La temporalité et la répétition de l’information doivent donc être adaptées à la réceptivité de chaque blessé, ce qui exige souplesse et patience de la part des accompagnants. La famille, sous le choc, peut également se trouver dans ce cas de figure.

Indépendamment des soins, le plus important est, si cela n’a pas été indiqué préalablement, de demander au blessé nouvellement hospitalisé quelles personnes il souhaite voir à son chevet afin que l’assistant de service social de l’hôpital se charge d’organiser leur venue. Le reste des informations doit venir en temps utile sans noyer le blessé sous un flot de renseignements susceptibles de créer une inquiétude plutôt qu’un apaisement.

Cette observation peut paraître mineure ou relever de l’évidence mais elle a été exprimée si fréquemment que les rapporteures souhaitent qu’elle soit prise en compte.

3.   Les moyens utilisés doivent s’adapter à la génération des jeunes blessés et à l’évolution des modes de communication

Les blessés sont jeunes et utilisent les moyens et les modes de communication de leur génération Beaucoup n’ont pas d’ordinateur fixe ou portable mais tous ont un smartphone. Il semble aux rapporteures indispensable de créer des applications pour pouvoir les toucher.

L’armée de Terre l’a bien compris qui propose aux candidats au recrutement une application de préparation des candidats désirant rejoindre l’armée de Terre.

Dans le cadre de la Mission pour l’innovation participative, une application dénommée APP2RBO, que certains blessés ont conservée sur leur smartphone, comme ont pu le voir les rapporteures sur le terrain, a connu un premier stade de développement au sein de l’HIA Percy en 2017. Il s’agissait notamment de donner des informations de manière simple et accessible sur le parcours du blessé et les démarches à accomplir sous forme de check-list... Le projet, certainement perfectible, est actuellement au point mort. S’il devait être repris, il conviendrait peut-être de l’envisager comme un complément mobile de la Maison numérique du blessé. Les rapporteures trouvent que cette initiative va dans le bon sens et estiment qu’il serait dommage de ne pas capitaliser sur le travail effectué.

4.   Les personnels en charge du suivi des blessés doivent être mieux informés de l’évolution des dispositifs dont ils n’ont pas directement la charge

L’accompagnement est un processus transverse au cours duquel de nombreux acteurs, spécialistes de leur domaine, sont susceptibles d’intervenir. Il est indispensable que chacun d’entre eux soit au fait des évolutions intervenant, dans le champ élargi du soutien du blessé, concernant la législation, la réglementation et les pratiques qui, toutes, évoluent. La dématérialisation entraîne des changements dont les accompagnants doivent être informés. Les réunions de suivi pourraient, par exemple, se prêter à des informations collectives au cours desquelles des mises à jour des connaissances seraient effectuées par les participants dans leur domaine de compétence. Ceci n’exclut par des actions institutionnelles.

C.   La prise en compte de la blessure psychique

1.   Différents plans d’action

La blessure psychique a fait l’objet de plusieurs plans d’action depuis 2011.

Le dernier plan d’action en date, 2015-2018, a permis des avancées importantes en matière de formation des praticiens du SSA et de définition du contenu pédagogique des premiers secours psychologiques. Il est toutefois constaté qu’une directive de l’état-major des armées portant sur la sensibilisation et la formation des militaires à la prévention du stress opérationnel n’a pas connu l’application attendue.

Un nouveau plan d’action au niveau ministériel 2019-2022 définit trois axes prioritaires, le renforcement des actions de sensibilisation et de prévention des militaires et de leur famille, un effort en faveur d’une meilleure réhabilitation psycho-sociale des blessés psychiques et la consolidation des dispositifs d’accompagnement vers l’emploi. La sensibilisation de la famille est primordiale car elle est souvent, avant de devenir l’aidant, la sentinelle détectant les changements de comportements susceptibles d’indiquer l’apparition d’un trouble psychique post-traumatique.

La première déclaration de ces troubles fait désormais l’objet d’une fiche de suivi épidémiologique adressée par le médecin militaire au CESPA. On observe une nette baisse des déclarations en 2017 et 2018 semblant indiquer une stabilisation, ce que confirmera éventuellement le chiffre de 2019.

Primo déclarations de troubles psychiques en relation avec un événement traumatisant de 2009 à 2018

 

Cas déclarés

 en :

Terre

Marine

Air

Gendarmerie

Services communs

Total

2009

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

55

2010

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

n.d.

133

2011

246

7

12

20

12

297

2012

236

2

6

28

11

283

2013

306

4

20

39

12

384

2014

245

12

24

20

10

311

2015

310

11

21

40

9

391

2016

285

17

26

28

14

370

2017

153

4

13

20

12

202

2018

147

9

13

18

10

199

Source : SSA - surveillance épidémiologique des armées.

Le lien avec le service est parfois difficile à établir et peut générer des incompréhensions.

 

Une amélioration pourrait consister à étudier la mise en place de commissions d’examen du lien au service réunissant médecins et représentants du commandement pour étudier les cas litigieux et dissiper certains malentendus. ([10])

2.   La prévention

Les individus aspirant à entrer dans la fonction militaire sont le reflet de la population et présentent des vulnérabilités identiques dont certaines peuvent être incompatibles avec la lourde responsabilité que la Nation s’apprête à leur confier. C’est pourquoi il est important de s’assurer au moment du recrutement, qu’en dehors des capacités physiques, la personnalité des postulants ne présente pas de caractéristiques rédhibitoires.

Les armées utilisent pour cela différentes méthodes faisant appel à des tests psychotechniques et un entretien avec un psychologue, systématique dans la marine, notamment.

La gendarmerie évalue la santé mentale des candidats officiers et sous-officiers au statut militaire. Les psychologues du travail utilisent pour ce faire deux inventaires de la personnalité, l’un explorant les ressources et les potentialités et l’autre les tendances dysfonctionnelles, complétés par un entretien avec un psychologue. Les postulants gendarmes adjoints volontaires et les réservistes sont, eux, soumis uniquement au second inventaire et, en fonction des résultats obtenus, à un entretien avec un psychologue du travail. La direction générale de la gendarmerie nationale estime ce dispositif très fiable.

La prévention primaire des troubles psychiques post-traumatiques semble toutefois difficile, si ce n’est illusoire. Elle réside néanmoins dans la sélection, et donc l’expertise médicale, l’information, la préparation opérationnelle, la compréhension du contenu de la mission, la cohésion et la qualité du commandement. Le cumul des missions représente vraisemblablement un facteur de fragilité supplémentaire.

La recherche est active dans ce domaine. Les troubles psychiques post-traumatiques constituent une priorité identifiée au sein du domaine d’étude « traumatisme et usure » dans le plan d’orientation de la recherche et de l’innovation (PORI) du SSA. Plus de vingt projets ont débuté depuis 2017. Ils concernent la recherche fondamentale, l’évolution des outils de repérage, l’évolution épidémiologique des affections psychiques dans les armées, les recherches médicamenteuses, des suivis de cohortes de militaires et de leur famille en lien avec les missions opérationnelles, l’impact psychique des missions opérationnelles chez les soignants des CMA et des HIA, etc. Un projet concernant l’assistance robotisée aux personnes atteintes de troubles de stress post-traumatiques est aussi à l’étude.

Si le sujet des troubles psychiques, et particulièrement le syndrome post-traumatique, est aujourd’hui régulièrement abordé et l’objet de beaucoup d’attention, les rapporteures n’ont pas acquis la certitude que les militaires qui en sont atteints, ne font plus l’objet d’une stigmatisation de la part de leurs camarades ou de leur hiérarchie. L’incompréhension et la crainte suscitées par ces affections – je pourrais moi aussi être atteint – suscitent souvent une forme d’exclusion.

En OPEX, les troubles du comportement sont à l’origine de la majeure partie des évacuations pour motif psychologique. Il s’agit à la fois de protéger l’individu et la sécurité de la mission.

3.   Un soutien psychologique propre à chaque armée

La médecine des forces dispose de 21 psychologues, un nombre qui semble encore insuffisant. Les psychiatres sont tous affectés dans les HIA et sont sollicités par la médecine des forces pour la mise en place de suivi spécialisé de proximité au profit des militaires.

L’armée de l’air dispose de la cellule de soutien médico-psychologique de l’armée de l’air du service médical de psychologie clinique appliquée à l’aéronautique (SMPCAA), la marine de la cellule de soutien médico-psychologique du service de psychologie de la marine (SPM) comportant 14 services locaux de psychologie appliquée (SLP) et l’armée de terre de la cellule d’intervention et de soutien psychologique de l’armée de terre (CISPAT). Leurs champs d’action sont différents, certaines cellules menant des actions individuelles ou uniquement collectives, comme c’est le cas de la CISPAT. Les cellules de l’armée de l’air et de la marine comptent des psychologues cliniciens.

La gendarmerie a mis en place le Dispositif d’accompagnement psychologique (DAPSY) rattaché à la direction générale. Il repose sur un ensemble de 39 psychologues cliniciens répartis sur le territoire métropolitain et ultra-marin. Deux postes ont été créés, en Guyane en 2016 et en Nouvelle-Calédonie en 2018. Leurs missions recouvrent notamment le conseil au commandement, des actions de prévention, sensibilisation et d’accompagnement ainsi que le suivi psychothérapeutique des personnels et de leur famille dans le cadre d’un événement traumatisant. En 2018, les psychologues ont réalisé 561 interventions consécutives à des événements et 16 800 entretiens individuels.

Les rapporteures se demandent toutefois si le nombre de psychologues est suffisant pour répondre aux besoins de la gendarmerie, compte tenu de la population des gendarmes et de leur famille et de leur répartition sur le territoire, parfois dans des unités de petite taille.

4.   Le numéro vert « Écoute défense »

En cinq années d’existence, le 08 08 800 321 fonctionnant sept jours sur sept et 24 heures sur 24 grâce aux psychologues du SSA, a vu doubler le nombre d’appels reçus, passés de 330 à 666 par an. Initialement centré sur le syndrome post-traumatique (SPT) des militaires, le numéro s’est ouvert au harcèlement, à la discrimination ou la violence à caractère sexuel en 2014, aux familles de militaires et au harcèlement moral au travail en 2015.

Sur 612 appels relatant une souffrance psychologique, 183 ont décrit des symptômes de SPT. Les appelants attendent, par ordre décroissant, un suivi, des conseils, une écoute, des renseignements ; parmi eux 159 ont été orientés vers des soins dont 83 vers une nouvelle voie. Il s’agit de militaires, d’anciens militaires, de conjoints ou de civils. 114 appels ont concerné le bénéficiaire lui-même, principalement issu de l’armée de terre, et 67 des tiers dont 54 familles, 9 soignants et 4 camarades. Parmi les familles, les appelants étaient par ordre décroissant, les conjoints, les parents, les enfants et la fratrie. 62 personnes se sont vues proposer un suivi dans le cadre d’une déclaration d’affection en lien avec l’activité du militaire (DALAM). 48 dossiers ont été traités à fin 2017.

La DALAM résulte d’une convention entre la caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS), la direction des ressources humaines du ministère de la défense (DRH-MD), et le SSA dans le cadre d’un soutien psychologique des familles de militaires et de civils en opérations extérieures, missions intérieures – Vigipirate et Harpie – et lors d’événements graves, proposant le financement de 12 consultations dans le cadre d’une psychothérapie. La CNMSS gère la prise en charge des familles, correspondant en 2017, à 24 bénéficiaires pour 126 séances et 5 908 €, et en 2018 à 51 bénéficiaires pour 234 séances et 12 737 €.

5.   De nombreuses initiatives

Il existe un foisonnement d’initiatives gravitant autour des troubles psychiques en lien avec un événement traumatisant qui touchent bien d’autres publics que les militaires, ceux-ci étant toutefois plus exposés en raison des particularités de leur condition. Les associations jouent un rôle important, qu’il convient d’encourager, en matière d’information et d’orientation de militaires, d’anciens militaires et de leur famille vers des structures de soin militaires ou civiles face à des symptômes laissant supposer le déclenchement d’un SPT.

Les rapporteures sont en revanche beaucoup plus dubitatives lorsque intervient une volonté de soin en dehors des structures institutionnelles, notamment venant de blessés psychiques guéris ou en voie de guérison souhaitant aider leurs semblables. Si ce désir est tout à la fois louable et compréhensible, l’appui d’un service médical leur paraît indispensable afin de ne faire courir de risque ni à l’aidant ni à l’aidé.

Mais de bons exemples existent. Ainsi l’association Ad Augusta  ([11])accompagne « par devoir de reconnaissance », « des hommes et des femmes blessés alors qu’ils étaient au service de la Nation ». Hors de toute démarche médicale, mais en lien avec le SSA et les armées et avec notamment le soutien financier de l’Union des blessés de la face et de la tête (UBFT), l’association vise à aider des militaires, pompiers et gendarmes souffrant d’un traumatisme psychique à retrouver confiance en eux et définir un projet de vie. Des actions se sont organisées notamment autour du chantier de rénovation d’un voilier, suivi d’une traversée de la Manche, et de celle d’un canon de la première guerre mondiale. Un séminaire est organisé pour les familles des malades. Les résultats sont encourageants et l’association a reçu en 2018 le prix spécial « Valeurs européennes » ([12]) conjointement avec son association partenaire britannique « Help for heroes » ainsi que le premier prix Tégo de la solidarité 2018 pour son action en direction des familles.

Le SSA a introduit un processus de labellisation concernant les stages et les activités de reconstruction dont il assure le soutien médical, par ailleurs.

 

 

 

 

 

   Deuxième partie : Les acteurs du suivi assurent une prise en charge très performante

 

I.   Le service de santé des armées, expert de la prise en charge initiale

La prise en charge initiale joue un rôle décisif pour l’avenir du blessé qui doit pouvoir se rétablir avec des séquelles potentielles aussi peu invalidantes que possible. Cette préoccupation, avec celle de sauver le maximum de vies, préside à la prise en charge et au traitement de bout en bout.

https://www.defense.gouv.fr/var/dicod/storage/images/base-de-medias/images/sante/organisation-ssa/infographie-chiffres-cles/4243472-10-fre-FR/infographie-chiffres-cles.png

Source : https://www.defense.gouv.fr/sante/le-ssa/chiffres-cles/effectifs-et-composantes, chiffres au 8 juin 2018.

 

A.   Le service de santé des armées comporte cinq composantes indissociables

1.   La médecine des forces

Au plus près du quotidien des militaires, les antennes médicales et les centres médicaux des armées assurent des missions de différente nature :

 

    le soutien opérationnel d'activités militaires qui regroupe le soutien santé en opérations extérieures, en missions de courte durée, lors d'opérations sur le théâtre national ou lors d'exercices majeurs ;

    les actes de soins et les consultations de médecine générale et de médecine d'urgence ;

    la préparation des forces par l’expertise et l’ensemble des visites obligatoires rythmant la vie du militaire : visite d’aptitude médicale initiale et d'incorporation, visite médicale périodique, visites ante et post OPEX mais également vaccinations, mesures de prophylaxie, éducation sanitaire propre à la zone de déploiement, etc…

    la préparation opérationnelle du personnel relevant du SSA et la formation continue comprenant des gardes d'urgence hospitalière ou de SMUR

    conseil au commandement, hygiène et prévention, aide à la population en OPEX

a.   Une organisation revue

Depuis l'été 2019 la médecine des forces dispose de 197 antennes médicales (AM) regroupées au sein de 16 centres médicaux des armées (CMA) et de trois chefferies du service de santé (CSS) pour les forces spéciales, la force d’action navale et les forces sous-marines. Les antennes médicales sont implantées à proximité géographique des unités des armées et de la gendarmerie nationale, au sein des emprises des différentes bases de défense. La CSS pour les forces spéciales est implantée à Villacoublay, à proximité de l'état-major du commandement des opérations spéciales, la CSS pour la force d'action navale à Toulon avec une composante à Brest et la CSS pour les forces sous-marines à Brest, avec une composante à Toulon pour les sous-marins nucléaires d'attaque. Le service de protection radiologique des armées à Clamart est également un établissement santé de la médecine des forces.

Ces formations sont sous l'autorité organique de la récente direction de la médecine des forces (DMF) créée en septembre 2018 et implantée à Tours sur la base aérienne 105. Cette direction a remplacé les six directions régionales qui dirigeaient les 55 CMA, ramenés aujourd’hui à 16, avec une simplification du commandement, une harmonisation des pratiques et un basculement d’une part des postes vers les antennes médicales.

En outre, les huit directions interarmées du service de santé implantées en outremer ou à l’étranger relèvent techniquement de la direction de la médecine des forces : Polynésie française, Nouvelle Calédonie, Guyane, Antilles et La Réunion-Mayotte pour les forces de souveraineté et Djibouti, Côte d'Ivoire et Émirats Arabes Unis pour les forces de présence.

Un CMA soutient en moyenne 25 000 personnes appartenant aux armées et à la gendarmerie nationale, il compte autour de 250 personnels militaires et civils et une quinzaine d'antennes médicales. Une antenne médicale dispose en moyenne de trois médecins, quatre infirmiers, sept militaires du rang auxiliaires sanitaires et un personnel civil de la défense.

b.   Un rythme de projection plus important que prévu

Les personnels de la médecine des forces sont le vivier principal des personnels médicaux projetés et du soutien médical de l’avant. La fréquence de projection est théoriquement d'une mission tous les deux ans, mais elle varie en fonction de la ressource disponible et de la projection des unités soutenues par l'antenne médicale. Elle est particulièrement soutenue pour les forces spéciales.

La projection pèse sur les personnels en mission mais également sur les personnels non projetés qui doivent réaliser les tâches habituelles en effectifs réduits, dont certains sont particulièrement en tension, tout en se préparant, le cas échéant, à leur propre départ en OPEX.

c.   Des difficultés de recrutement et de fidélisation

Le recrutement et la fidélisation des personnels sont le problème majeur de la médecine des forces. Seule une ressource suffisante peut permettre d’assurer un soutien de qualité dans des conditions acceptables pour le personnel sur le moyen et le long terme. Les rapporteures reviendront sur ce sujet et les mesures mises en œuvre dans la quatrième partie de leur rapport.

d.   Le système d’information Axone et la télé-expertise

Futur système d’information métier de la médecine des forces, Axone, du nom du prolongement du neurone conduisant l’influx nerveux, remplacera à terme, pour la gestion des dossiers médicaux, le logiciel unique médico-militaire et médical (LUMM) actuellement en fonction, qui, c’est un euphémisme, ne semble guère plébiscité par ses utilisateurs en raison notamment de lenteurs et d’arrêts intempestifs. Tous les CMA devraient en être équipés d’ici à fin 2019. La traçabilité des soins devrait s’en trouver améliorée sans charge administrative supplémentaire et de nouveaux services seront proposés tels que les rendez-vous en ligne ou la télé-médecine.

La télé-expertise en OPEX est effective depuis le 1er janvier 2018, avec le déploiement du Centre de Télé Expertise Médicale (CTM) intégré au projet info structure santé (ISSAN). Le CTM relie actuellement le théâtre d’opérations Barkhane, un bâtiment de la marine nationale, le porte-hélicoptères d’assaut Tonnerre, et bientôt le centre médico-chirurgical interarmées (CMCIA) de Djibouti avec les deux ensembles hospitaliers militaires nord et sud. Les rapporteures ont pu mesurer à Gao combien la possibilité d’une interprétation à distance des clichés de scanner était précieuse. Elle s’effectue grâce à un scanner, dont les utilisateurs ont tenu à souligner qu’il était d’une qualité équivalente à celle des meilleurs appareils de la métropole. Ceci est particulièrement utile aux chirurgiens devant pratiquer une opération ne relevant pas de leur spécialité.

La direction du SSA indique que la cible est, à terme, de disposer d’un système interopérable de télémédecine prenant en compte le territoire national, les forces prépositionnées, les bâtiments de la marine nationale et les OPEX.

 

2.   Les hôpitaux d’instruction des armées

Le projet « SSA 2020 » a redessiné la géographie hospitalière du SSA. Les huit HIA ont été répartis en deux groupes. Les établissements hospitaliers militaires (EHM), les deux HIA franciliens et les HIA Lavéran à Marseille et Sainte-Anne à Toulon, et les établissements hospitaliers civilo-militaires (EHCM) que sont désormais les HIA Desgenettes à Lyon, Robert Picqué à Bordeaux, Clermont-Tonnerre à Brest et Legouest à Metz. Les EHM composent deux plateformes nord et sud. Les EHCM travaillent en binôme avec un établissement hospitalier civil local mais tous les HIA sont intégrés au territoire de santé local. Les HIA Percy et Sainte-Anne ont été labellisés trauma center de niveau 1 par les agences régionales de santé (ARS) et les HIA Bégin et Laveran sont des pôles de référence en infectiologie.

Implantation des huit hôpitaux d’instruction des armées

Source : Direction des hôpitaux, SSA.

La patientèle civile représente environ 80 % de la patientèle des HIA. Elle leur est indispensable afin de maintenir une activité suffisante pour entretenir et développer les compétences nécessaires à l’exercice de la médecine militaire. Rarement évoqués sous cet angle, les hôpitaux militaires sont un formidable lien armée-Nation.

Les HIA ont mis en place un accueil personnalisé dans le cadre de circuits internes réservés aux militaires et à leur famille et des dispositifs pour faciliter la prise de rendez-vous. L’HIA Sainte-Anne a présenté aux rapporteurs son salon de sortie. Pour répondre aux besoins des familles, l’HIA Laveran propose de son côté une consultation destinée aux enfants et réfléchit à différents projets, tels qu’une consultation d’aide à la parentalité, à des consultations décentralisées.

a.   Assurer la projection

Tous les HIA participent aux OPEX dans des proportions variables. Les EHM assurent la plus grande partie du contrat opérationnel et ont vu leurs effectifs légèrement augmenter à ce titre alors que les EHCM ont vu une partie de leurs effectifs transférés vers des établissements civils.

Participation aux opex par hôpital d’instruction des armées

Source : SSA, direction des hôpitaux.

 

Les projections concernent principalement les infirmiers généraux, de bloc opératoire et anesthésistes, les aides-soignants et les chirurgiens viscéraux et orthopédiques.

b.   Mais répondre à des injonctions paradoxales

Les personnels projetés sont absents, non seulement durant le temps de leur projection mais également durant celui de leur préparation opérationnelle et de leur régénération au retour. Il est parfois difficile de conserver une patientèle dans ces conditions, plus encore dans un hôpital civil où certains chirurgiens militaires auraient d’ailleurs du mal à se voir aménager des créneaux d’opérations.

Le niveau d’activité en opérations ne suffit pas au maintien des compétences. Pour cette raison, les postes à mandat réduit, autour de 60 jours, sont privilégiés en ce qui concerne les chirurgiens qui sont néanmoins absents quatre à cinq mois.

La chirurgie est aujourd’hui très spécialisée. Un chirurgien orthopédiste peut n’opérer que la main ou le genou. La polyvalence est au contraire indispensable sur le théâtre d’opérations où le chirurgien peut être amené à intervenir dans une spécialité qui n’est pas la sienne. En opérations, les deux chirurgiens d’une antenne chirurgicale réalisent l’ensemble des interventions.

Alors que les effectifs sont contraints, un HIA doit pouvoir être en sureffectifs par rapport à un établissement civil pour pouvoir assurer l’ensemble de ses missions militaires et civiles. Le recours à la réserve est indispensable.

3.   L’approvisionnement en produits de santé

La Direction des approvisionnements en produits de santé des armées (DAPSA) à Orléans se procure pour l’ensemble du SSA, médicaments et matériels et assure le soutien en opérations. Depuis le fuseau ouest de Barkhane est effectuée une commande mensuelle, par exemple, dont l’acheminement depuis Marseille peut prendre 45 jours. Les produits sanguins, dont le plasma lyophilisé, parviennent régulièrement toutes les trois semaines. En cas d’urgence une collecte de sang total peut être organisée, à titre dérogatoire OPEX, grâce à des volontaires qui se sont préalablement déclarés. La possibilité d’acheminer du sang total réfrigéré est actuellement à l’étude.

La pharmacie centrale des armées fabrique des médicaments spécialement pour le besoin des armées notamment dans les domaines chimique et nucléaire.

4.   La recherche

La recherche est une composante indispensable du SSA. Elle s’effectue à l’institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) mais également dans les hôpitaux d’instruction des armées, au centre de transfusion sanguine des armées (CTSA), au centre d’épidémiologie et de santé publique des armées (CESPA) et dans les centres médicaux des armées. Des recherches portent sur des aspects opérationnels très concrets comme le sommeil, la déshydratation, le coup de chaleur, la mesure de l’usure opérationnelle…

5.   Les écoles du service de santé des armées

Le SSA dispose de trois écoles. Les deux écoles militaires de santé de Lyon-Bron, l’école de santé des armées (ESA) et l’école du personnel paramédical des armées forment respectivement médecins et infirmiers (EPPA). L’école du Val-de-Grâce à Paris fédère l’enseignement, avec l’IRBA et les HIA, et propose des formations complémentaires pour les médecins et les personnels paramédicaux.

Les élèves reçoivent une formation en milieu civil et une formation militaire. En décembre 2018, l’ESA comptait 586 élèves et l’EPPA 252. Le SSA développe des spécialités non reconnues dans le secteur public telles que la médecine aéronautique, les risques nucléaires, radiologiques, biologiques et chimiques (NRBC)…

La formation à l’ESA est dimensionnée pour accroître la résilience du médecin, développer des capacités de leadership, des capacités physiques, des compétences techniques notamment grâce à la simulation.

Le concours d’entrée à l’école de santé est sélectif et voit s’inscrire environ 1 200 candidats pour une centaine de places offertes. Les avis sont partagés quant aux effets de la suppression du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé (PACES) qui sera effective dès la rentrée 2020. Certains craignent pour l’attractivité de l’école qui était choisie par certains élèves plus pour le taux de réussite, réputé élevé, au concours de fin de première année que pour la militarité, d’autres pensent qu’au contraire la vocation militaire des nouveaux élèves sera plus affirmée et qu’ils seront aussi nombreux qu’aujourd’hui.

B.   Le soutien santé joue un rôle opérationnel majeur

La présence du SSA est la condition indispensable à l’entrée en premier que seuls sont à même d’assurer aujourd’hui de manière autonome la France et les États-Unis. Selon son contrat opérationnel, le SSA doit être en capacité de soigner jusqu’à 700 blessés par jour.

1.   Le soutien médical est intégré à la phase de planification des opérations

Le chef d’état-major opérationnel santé est placé auprès du centre de planification et de conduite des opérations (CPCO), comme les états-majors air, terre et marine. Il est parallèlement en liaison avec le directeur médical du théâtre, qui représente la directrice centrale sur le théâtre, et l’adjoint opérationnel de la direction centrale du SSA.

Les états-majors opérationnels s’assurent que les forces et les matériels sont bien fournis à hauteur des besoins requis par le CPCO pour la conduite des opérations. Le CPCO gère la partie interarmées et les états-majors opérationnels conseillent et gèrent leurs spécificités et mais c’est le CPCO qui dirige les opérations, fait les choix et assume le risque acceptable.

 

2.   L’organisation du soutien

Il n’y a pas de manœuvre santé mais une partie santé dans la manœuvre. Le rôle de l’état-major opérationnel santé (EMOS) est de planifier, de participer à l’analyse des risques et de proposer des solutions.

Le soutien consiste en la médicalisation de l’avant, la réanimation et la chirurgicalisation de l’avant, la  « damage and control surgery » qui consiste à effectuer seulement les gestes indispensables à la survie et à la mise en condition pour l’évacuation précoce et systématique vers un HIA.

a.   Les différents rôles

Ils ne sont définis ni par leur taille, il existe de grands rôles 1 et de petits rôles 2, ni leur allure extérieure (tente, construction en semi-dur ou dur) mais par leur fonction. Le rôle 1 assure l’évaluation et la prise en charge initiale, il ne dispose pas de moyens chirurgicaux ; le rôle 2 est une antenne chirurgicale où le blessé est mis, le cas échéant, en condition d’évacuation ; le rôle 3 est un hôpital sur le théâtre, un choix que n’a pas fait la France actuellement, et le rôle 4 est un HIA sur le territoire français vers lequel le patient est évacué.

Le sauvetage au combat

chaine sante 2016

 Source : SSA, direction des hôpitaux.

 

La mise en œuvre de cette chaîne, qui ne comporte actuellement pas de rôle 3 dans le cadre de l’opération Barkhane, dirige les blessés directement du rôle 2 au rôle 4, et permet d’atteindre un taux de survie de 97 %, qui était, pour mémoire, de 30 % pendant la première guerre mondiale et de 50 % durant la seconde. Le blessé arrive en moyenne en 35 heures au rôle 4.

Sur le terrain le medical command & control commence au niveau de la cellule PECC (patient evacuation coordination cell or center), qui, comme l’ont vu les rapporteures à N’Djamena, reçoit les informations en même temps que la conduite des opérations (CO), formule la demande d’évacuation au moyen de la fiche « 9 line medevac request » et met en œuvre les aéronefs, dirige et trace le patient.

Les forces spéciales disposent d’un directeur médical et de moyens que leur fournit le directeur médical du théâtre.

b.   Le sauvetage au combat

i.   Les différents niveaux

Le sauvetage au combat de niveau 1 (SC1) est assuré par le blessé lui-même ou son camarade, équipés, comme chaque militaire, de la trousse individuelle du combattant (TIC). Elle comprend des pansements compressifs d'urgence, un garrot tourniquet, des bandes en caoutchouc pour les garrots d'appoint, un dispositif d'auto-injection de morphine, un rouleau d'adhésif microporeux, des compresses, des dosettes d'antiseptique, des petits pansements, un nécessaire à perfusion composé d'une poche à base de soluté de chlorure de sodium hypertonique, d'un kit de perfuseur stérile avec site d'injection, et des cathéters et seringues nécessaires à sa mise en place et son maintien. Cet équipement permet d’effectuer les premiers gestes qui sauvent, le plus grand risque étant l’hémorragie. Après la mise en sécurité, ces gestes sont la pose du garrot tourniquet, la mise en posture d’attente, et si nécessaire la réalisation d’un pansement compressif et la piqûre de morphine. La durée prescrite pour cette phase est de 10 minutes.

Le sauvetage au combat de niveau 2 (SC2) est réalisé par un auxiliaire sanitaire qui réalise des gestes de mise en condition de survie pour lesquels ils ont été formés (points de suture, perfuser par voie veineuse périphérique ou intra-osseuse, prendre en charge une détresse respiratoire en mettant en place l’oxygénation par un masque ou bien par la trachée en cas d’obstruction des voies aériennes supérieures…). Ces actions ne doivent pas excéder une heure.

Le sauvetage au combat de niveau 3 (SC3) incombe à un médecin ou un infirmier formés spécifiquement qui font les gestes complémentaires préparant le blessé à l’évacuation, et catégorisent les blessés, s’ils sont plusieurs, en Alpha, à évacuer en 90 minutes, Bravo en 4 heures et Charlie dans les 24 heures.

Il va de soi que les interventions réalisées tiennent toujours compte du contexte tactique.

ii.   Les premiers secours psychologiques

Ils ont vocation à devenir le versant psychologique de la trousse du combattant. Leur formation commence à être diffusée. Ils peuvent permettre par des actions faciles de garder le contact et de rassurer un camarade victime de sidération ou d’une autre manifestation de détresse psychologique entraînant une incapacité opérationnelle ; il peut, par exemple, s’agir d’un contact visuel, d’un contact de la main, de la demande d’une réponse à un ordre simple. Ces secours devraient à terme être enseignés à tous les militaires.

c.   Des personnels fortement sollicités

Autour de 200 personnels santé sont déployés en permanence dans le cadre de l’opération Barkhane et travaillent sous l’autorité d’un directeur médical. Plus de vingt métiers sont représentés : chirurgiens, médecins, psychiatre, dentistes, pharmaciens, vétérinaires qui s’occupent de l’hygiène en opérations et de la qualité de l’eau, psychologues, infirmiers, aides-soignants, auxiliaires sanitaires, techniciens de maintenance des matériels santé, brancardiers, secouristes, la liste n’étant pas exhaustive…

Une moyenne de 70 à 80 équipes médicales et de cinq à sept équipes chirurgicales est projetée en permanence. La sujétion est acceptée mais la chronicité engendre une fatigue opérationnelle, ou war fatigue, compte tenu du déficit en ressources humaines, notamment en ce qui concerne la chirurgie et la médecine des forces. 350 personnels du SSA sont en alerte permanente.

d.   Les évacuations sanitaires

Il convient d’évoquer en premier lieu les évacuations tactiques sur le théâtre, avant les évacuations stratégiques. Les vecteurs sont pluriels : CasaNurse, hélicoptères Caïman ou Cougar.

Les HIA Bégin et Percy sont alternativement d’astreinte une semaine sur deux pour aller chercher un patient dans le cadre des évacuations sanitaires (STRATEVAC), les médecins anesthésistes-réanimateurs devant pouvoir se rendre à l’aéroport de Villacoublay en moins d’une heure. Dans le cadre d’une éventuelle utilisation du kit MORPHEE, une équipe plus large mettant tous les HIA à contribution est d’astreinte durant un mois.

i.   Les moyens aériens

Le module MORPHEE est un moyen d’évacuation médicalisée collective permettant la prise en charge de six patients lourds ou quatre patients lourds et huit patients couchés. Les armées disposent de deux kits MORPHEE qui peuvent être mis en œuvre, conjointement par l’armée de l’air et le SSA, dans un C135, un appareil se trouvant en alerte permanente sous 24 heures.

Avec le concours de l’armée de l’air, le SSA a entrepris d’adapter ces deux kits au MRTT Phénix d’ici à la fin 2019. Cette capacité sera remplacée à l’horizon 2 030 par le nouveau système de médicalisation des aéronefs tactiques et stratégique (SyMATS), qui pourra être installé selon différentes configurations sur plusieurs types de vecteurs stratégiques et tactiques, à la différence du kit actuel qui s’est avéré peu flexible.

ii.   Vers une nouvelle répartition des patients entre plateformes hospitalières nord et sud

Le tableau ci-dessous indique la répartition des 786 MEDEVAC réalisées en 2018. Parmi elles, 29 ont concerné des patients P1, les plus graves ; les avions gouvernementaux de type Falcon ont été utilisés 51 fois.

nombre de medevac effectuées en 2018

Source : SSA, direction des hôpitaux, données de l’état-major opérationnel santé.

Il ressort clairement une disproportion entre nord et sud. La répartition entre plateformes nord et sud devrait évoluer à l’avenir lorsque les MRTT Phénix se poseront à Istres. Il est toutefois vraisemblable qu’une grande partie des évacuations individuelles en Falcon, stationnés à Villacoublay, se dirigera toujours vers l’Île-de-France.

iii.   Les vecteurs routiers

L’arrivée à Barkhane du VBCI San qui remplacera à terme le VABSan est saluée positivement. Ses 28 tonnes protégeront les équipes médicales régulièrement prises pour cibles bien que les véhicules soient dorénavant désilhouettés. Le kit développé pourra aussi équiper le VAB Ultima.

e.   La coopération avec les structures médicales étrangères

Les rapporteures ont eu l’occasion de visiter le rôle 1 du service de santé de l’armée allemande implanté dans le camp de la MINUSMA à Gao. Elles ont été impressionnées par la qualité des infrastructures, des équipements techniques et des vecteurs routiers rutilants. Il semble toutefois qu’un corpus de règles diverses est actuellement un frein à une collaboration institutionnelle fluide. Mais, comme souvent, dans l’adversité, les femmes et les hommes du terrain trouvent des solutions et parviennent à s’apporter l’aide nécessaire. Des conventions de partenariat pourraient permettre de progresser dans le sens d’une meilleure utilisation, voire de la mutualisation de certains équipements.

f.   L’aide médicale à la population

Elle représente une spécificité constante des armées françaises présentée aux rapporteures à N’Djamena. Lien indispensable avec la population, elle est aussi utile aux praticiens pour l’entretien de leurs compétences souvent, et heureusement, sous-sollicitées en OPEX. Les rapporteures saluent l’esprit dans lequel se déroule cette aide, dans la préoccupation du réseau de soins local, qu’il convient de ne pas désorganiser, dans le respect de la culture et des habitudes locales, en calibrant les interventions chirurgicales en fonction des soins de suite susceptibles d’être apportés sur place.

II.   Le sas de fin de mission : un dispositif mature

À la fois dispositif de reconnaissance et, dans une moindre mesure, de prévention, le sas de fin de mission s’est durablement inscrit dans le déroulement des opérations, dont il fait pleinement partie, et ni son utilité, ni sa pérennisation ne sont plus discutées aujourd’hui.

Le sas de fin de mission n’est pas un dispositif médical. Géré par l’armée de terre, il est un espace matériel et immatériel de transition entre les opérations extérieures et la vie quotidienne, destiné à favoriser le repos et la désactivation temporaire des mécanismes à l’œuvre en opérations, associée à la séparation du groupe, afin de faciliter le retour du militaire.

Afin d’en appréhender la portée, les rapporteurs ont participé au déroulement d’un sas, durant une rotation complète de trois jours, avec des militaires de retour d’opérations.

A.   Une organisation au cordeau

Les prestations matérielles, hôtellerie, restauration, transports, loisirs font l’objet d’un marché public attribué à un prestataire unique qui met en place une équipe locale avec laquelle l’organisation militaire travaille étroitement durant le séjour.

L’organisation militaire du sas requiert des spécialistes et des généralistes de tout niveau pour faire fonctionner le dispositif. Il est, dans la mesure du possible, fait appel à des personnels issus des unités auxquelles appartiennent les bénéficiaires attendus. Les spécialistes sont : quatre psychologues, un infirmier, trois conseillers facteur humain, quatre moniteurs de techniques d’optimisation du potentiel (TOP), deux chargés d’administration et de finances, une équipe de commandement de deux officiers, trois membres du détachement de transit interarmées (DéTIA) pour la planification des vols. Douze généralistes assurent l’accueil et la conciergerie.

Les rotations se succèdent rapidement. Le déroulement d’un sas est un mécanisme d’horlogerie demandant l’adhésion et l’investissement des équipes d’encadrement dont l’implication est un facteur important de la réussite du séjour. Les équipes peuvent avoir à faire face à des circonstances non maîtrisées, telles que des aléas aériens et climatiques, un nombre de participants supérieurs au volume annoncé. Elles doivent savoir faire preuve de réactivité, tout comme les équipes du prestataire. Les rapporteures ont pu constater sur place l’énergie déployée et la qualité du travail individuel et collectif effectué dans la bienveillance et le respect des objectifs du sas.

Compte tenu de la logistique impliquée, le commandant du théâtre concerné doit formuler sa demande d’activation du sas au plus tard neuf semaines avant la date envisagée, ce délai étant une clause du marché. Un sas peut être ouvert pour 50 personnes.

De 2009 à 2018, le sas de fin de mission a accueilli 57 983 militaires. Après avoir été installé à Chypre et au Sénégal, il l’est aujourd’hui à Chania, en Crète. Le taux de satisfaction moyen exprimé par les 9 890 bénéficiaires de 2018 atteint 90,70 %. Le coût unitaire d’un séjour est de 646 €.

B.   Un programme éprouvé

Les objectifs du sas sont les suivants :

-         le repos individuel,

-         la préparation et l’accompagnement au retour,

-         la prévention des comportements inadaptés au retour et des difficultés d’ordre psychologique,

-         l’identification et orientation du personnel pouvant avoir quelques difficultés,

-         la reconnaissance de la mission effectuée.

Le contenu du sas a évolué depuis sa mise en place et s’est graduellement allégé en se tournant résolument vers l’avenir et le retour, l’évocation de la mission étant laissée au libre choix de chacun auprès des personnels compétents, sauf pour les encadrants pour lesquels est prévu un entretien avec un psychologue. La tenue militaire a été abandonnée et les activités de loisirs sont désormais entièrement facultatives, avec toutefois l’obligation de suivre celles pour lesquelles une inscription a été enregistrée. Ainsi un militaire qui souhaite se reposer au calme à l’écart du groupe pourra ne participer qu’aux activités obligatoires. La discipline n’est pas oubliée et des règles sont indiquées en matière de sortie, de consommation d’alcool et de comportement.

La durée du sas est de trois jours ; un sas prolongé, en raison d’un problème de transport aérien par exemple, fait chuter drastiquement l’indice de satisfaction. Un sas écourté ne produit pas les effets attendus. Le lieu est important, un hôtel de qualité, avec une salle de sport, une piscine, situé dans un lieu agréable, idéalement en bord de mer, sous des cieux cléments et dans un environnement sûr. La qualité des prestations, très appréciée, joue un rôle majeur en termes de considération.

Le sas débute impérativement par un repos d’une durée incompressible de sept heures quels qu’aient été les aléas aériens. Les militaires sont en tenue civile et peuvent faire laver leurs effets militaires. Le programme se décompose en un petit nombre d’activités obligatoires, facultatives, en loisirs et en repos.

Les réunions et activités obligatoires sont :

-         Le premier jour : la présentation du sas et les consignes, l’information post OPEX sur la prévention des conduites inadaptées (consommation d’alcool excessive, irritabilité, conduite routière inappropriée…), une information commune des psychologues et des conseillers facteur humain par groupes, la première séance de TOP

-         Le deuxième jour : la deuxième séance de TOP

-         Le troisième jour : la troisième séance de TOP et l’évaluation individuelle du séjour

Les réunions et activités facultatives sont : les entretiens psychologiques individuels, le massage, le sport organisé ou non (footing, musculation, foot, tennis, basket…), les animations en soirée, les visites culturelles, les activités à l’extérieur (karting, bowling, par exemple), l’information collective sur les enjeux du retour en famille.

Le retour, et le retour en famille en particulier, sont l’objet simultanément de désir et de crainte. L’anticipation idéalisée du retour se heurte souvent à une réalité différente. Le bonheur partagé de se retrouver peut s’accompagner de décalages qui se dissipent avec le temps. Il est important que l’attention du militaire soit attirée sur ses réactions éventuelles et celles de son conjoint et de ses enfants afin de réintégrer la vie familiale de la manière la plus sereine possible. Au cours du séjour des rapporteures, les militaires, relativement peu nombreux, qui ont assisté à cette réunion et à la présentation, non dénuée d’humour, ont regretté que leurs conjoints ne reçoivent pas cette même information. Il leur semble en effet qu’une information provenant de l’institution serait bénéfique et mieux perçue que par leur intermédiaire. Les rapporteures observent à ce propos que cet objectif est normalement rempli par les réunions d’informations en direction des familles organisées avant et durant la projection.

 

Les techniques d’optimisation du potentiel

Le centre national des sports de la défense (CNSD) forme des moniteurs aux techniques d’optimisation du potentiel. Présentées comme une boîte à outils dans laquelle puiser afin de donner le meilleur de soi en fonction des circonstances, ces techniques poursuivent différents objectifs dont voici les principaux :

- favoriser la récupération physique et mentale,

- se dynamiser avant une activité, physiquement et psychologiquement,

- se réguler durant l’action.

Elles ont recours à la respiration, l’imagerie mentale et la relaxation. Durant le sas, la première séance est consacrée à la relaxation musculaire directe, la deuxième à la relaxation posturale et aux étirements et la troisième à la relaxation musculaire indirecte.

Les moniteurs de techniques d’optimisation du potentiel (TOP) formés, dont ce n’est pas la fonction principale, sont actuellement au nombre de 400.

Le volet prévention est assuré par les rendez-vous individuels avec un psychologue, pour ceux qui le souhaitent, et par une information collective sur les comportements qui, pour être éventuellement présents au retour (agressivité, autoritarisme, isolement, hypervigilance, conduite automobile inadaptée…) doivent disparaître rapidement. Des difficultés de sommeil, de réadaptation, des rêves en lien avec l’OPEX, la perte d’intérêt et de motivation, une consommation d’alcool excessive doivent alerter. Il est indiqué aux militaires les différents interlocuteurs vers lesquels ils peuvent se tourner.

L’avenir du sas de fin de mission :

Si les effets bénéfiques du sas sont reconnus, sa pérennité dépend toutefois de nombreux facteurs extérieurs, dont le choix d’un lieu approprié dans des conditions économiques acceptables. Le lieu choisi doit répondre aux caractéristiques évoquées plus haut, mais aussi se situer à proximité d’un aéroport. Des prospections sont organisées, notamment pour tenter de se rapprocher de la France, mais trouver un lieu adéquat disponible à 90 jours pour un nombre de personnes variable est une gageure.

Les rapporteures sont convaincues de bien-fondé de ce dispositif et insistent sur la nécessité de le maintenir.

C.   Mais toujours perfectible

Le transport aérien est certainement un axe d’amélioration, et, notamment, le retour à Paris qui se fait à Roissy aux petites heures de la nuit, alors qu’aucun transport en commun ne circule. Les unités viennent généralement chercher leurs collègues. Mais ce n’est pas le cas pour les personnels isolés ou des réservistes qui se trouvent sans autre possibilité que le taxi.

De nombreux personnels isolés échappent, par ailleurs, au sas, soit parce que leur calendrier ne correspond pas à celui des rotations prévues, soit parce qu’ils peuvent être oubliés. Les rapporteures estiment qu’il convient de veiller à ce que l’ensemble des militaires projetés, dont ceux qui relèvent de la fonction santé, passe impérativement par le sas de fin de mission.


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III.   Le service de santé des armées doit demeurer le pivot du suivi après la phase initiale

A.   La médecine des forces au cœur des unités

Les médecins des antennes médicales connaissent les militaires qu’ils reçoivent régulièrement ainsi que les contraintes attachées à la fonction qu’ils exercent dans un environnement spécifique. Cette proximité avec le terrain associée au dossier médical unique font du médecin des forces le pivot du suivi du patient et de son parcours. Les CMA disposent pour ce faire, au sein de leur cellule de commandement, de personnels paramédicaux en charge du suivi et de la coordination du parcours de soins des malades et blessés en service, en lien avec les HIA et la médecine civile.

Un progrès important a été réalisé avec le transfert du dossier médical des militaires en congé de longue maladie (CLM) ou en congé de longue durée pour maladie (CLDM), des organismes de gestion des personnels isolés aux CMA. Outre le secret médical désormais pleinement respecté, la prise de rendez-vous en HIA pour le renouvellement semestriel du congé est facilitée et le blessé dispose d’un interlocuteur à même de l’aider et de l’orienter dans son parcours. Le CMA peut être celui du lieu de résidence du blessé.

B.   le Bureau offre de soins

Créé en 2012, le bureau « Offre de soins – parcours de santé » du SSA été rattaché à la division « Expertise et stratégie santé de défense » en 2018. Il veille à la cohérence et la continuité des parcours entre les établissements du SSA et le secteur civil de santé avec pour objectif la volonté d’organiser une prise en charge globale, continue et coordonnée. Il est, au SSA, l’interlocuteur des différents acteurs du suivi des blessés au sein du ministère.

C.   Les différents acteurs

1.   La coordination est un facteur déterminant

La liste des acteurs est longue et la clef de la réussite d’un accompagnement réside principalement dans sa coordination. Le médecin imprime le rythme en indiquant à quel moment l’état de santé physique et psychologique du blessé lui permet de passer à l’étape suivante. Les acteurs doivent se coordonner et n’oublier aucun pan du soutien tout en veillant à éviter les redondances. Des commissions de suivi se sont mises en place dans tous les HIA et dans les unités, rassemblant de plus en plus d’intervenants.

2.   Le commandement de proximité et l’unité d’appartenance

Le commandement local est le premier maillon du soutien et le demeure institutionnellement au long de la convalescence du blessé, jusqu’au passage en CLM ou CLDM, lorsque le blessé quitte administrativement son unité. Le commandement met en œuvre les leviers du soutien dont le principal est l’action sociale des armées. Il lui revient d’établir le rapport circonstancié et l’inscription de l’événement au registre des constatations, deux actes qui revêtent un caractère central dans les démarches ultérieures qui seront entreprises par ou pour le blessé.

En cas d’événement grave, il a la lourde charge de prévenir la famille d’un décès ou d’une blessure. Les visites du commandement et des camarades au blessé sont citées comme des marques de considération très attendues et appréciées.

Le déroulement du parcours du blessé est suivi à intervalles réguliers par des commissions locales ad hoc rassemblant les acteurs de l’accompagnement. Au cours de leurs déplacements sur le terrain, les rapporteures ont rencontré des personnels très investis dans cette tâche faisant preuve comme l’a exprimé le général Paccagnini aux rapporteures lors de son audition d’un « attachement viscéral à aider et à accompagner ceux qui souffrent [13] ».

3.   La famille

À la fois soutenant et soutenu, acteur et sujet de l’accompagnement, la famille joue un rôle central dans le rétablissement du blessé. Les difficultés rencontrées par sa famille peuvent en effet compromettre le bon rétablissement du blessé et le priver du soutien qu’elle devrait être en mesure de lui apporter. La dimension de l’importance de la famille dans la vie du militaire est de mieux en mieux prise en compte comme en témoignent le Plan Famille ou les maisons des familles des HIA. Des dispositions sont prises pour que la Maison numérique des blessés et des familles soit dans un avenir proche accessible sur internet afin de faciliter l’accès à certaines démarches et à l’information.

Le rôle de la famille est essentiel à plusieurs titres : pour le soutien actif qu’elle apporte au blessé et parce qu’un blessé, certain que sa famille est, elle aussi, soutenue et à l’abri de difficultés, notamment financières, est plus serein et se rétablit plus vite.

C’est dans cet esprit que la prise en charge des frais liés à la présence des accompagnants au chevet du blessé a été revue en 2018 et concerne désormais six personnes au maximum, au lieu de deux précédemment, désignées soit par le blessé, soit par le service social parmi sa famille ou ses proches. Elle a été étendue de 21 à 56 jours calendaires, soit huit semaines, et peut être prolongée à titre exceptionnel. Le plafonnement des frais, financés pour moitié par l’Établissement public des fonds de prévoyance (EPFP), est le suivant :

 

Type de prestation

Montant

Hébergement

125 € par nuitée et par chambre, maximum

Restauration

15.25 € par repas, deux repas par jour

Transport A/R

Prise en charge de deux allers-retours du domicile à l’hôpital durant le séjour

Stationnement

72 heures maximum durant le séjour

Transports urbains

42 € à l'ouverture des droits, par accompagnant, puis 21 € par semaine au-delà de 2 semaines jusqu'à 6 semaines

Source : e-social des armées.

 

Il ressort de ces montants que malgré les améliorations, bienvenues, la prise en charge de deux allers-retours en huit semaines est tout à fait insuffisante et surtout inadaptée à la situation d’un conjoint et parent actif professionnellement qui se déplace durant les week-ends. Le transport reste donc le poste le plus lourd, sans parler des familles de blessés originaires de l’outre-mer, certaines hospitalisations durant par ailleurs bien au-delà de huit semaines.

Les malades hospitalisés, dont la maladie est en lien avec le service, en raison d’un coup de chaleur ou du paludisme contracté en OPEX par exemple, ne bénéficient pas de cette prise en charge, qui ne concerne nommément que les blessés dans la circulaire du 6 avril 2018 ([14]) la définissant. Les rapporteures s’interrogent sur les fondements de cette exclusion qu’elles recommandent de revoir.

Le financement associatif contribue à la prise en charge de ce poste de dépenses dont l’impact est particulièrement important pour les familles.

4.   Les cellules d’aide aux blessés

Les cellules d’aide aux blessés sont un maillon essentiel du soutien des blessés et des malades dont elles connaissent les difficultés concrètes dans tous les aspects de la vie. Elles sont une source précieuse d’informations pour l’adaptation des mesures institutionnelles et constituent un point d’accès indispensable pour les blessés, les malades et les familles. Si leur fonctionnement est identique dans les grandes lignes, elles ont toutes des particularités dues à leur histoire, à la culture de l’armée ou du service pour lequel elles agissent, qu’il convient de respecter pour que le blessé se trouve en quelque sorte chez lui lorsqu’il les contacte. Néanmoins, on ne peut qu’encourager les synergies rendues possibles par l’implantation géographique des cellules aux Invalides et que l’évolution de l’Institution nationale des Invalides devrait encore renforcer.

a.   La cellule d’aide aux blessés de l’armée de terre

Créée le 1er septembre 1993, la CABAT accompagne le blessé en service à partir de son passage en CLM ou CLDM et prend le relais de l’unité. Elle est toutefois informée en cas de rapatriement sanitaire et d’hospitalisation pouvant entraîner une indisponibilité supérieure à 30 jours. La CABAT est destinataire des comptes rendus établis par les commissions de suivi trimestrielles qui se déroulent dans les unités et peut ainsi poursuivre et initier les mesures adéquates après le passage de témoin. Son effectif est de 29 personnes.

La CABAT est en mesure de fournir des chiffres très précis concernant les militaires qu’elle suit. Des chiffres transmis aux rapporteures, il peut être établi que, sur les 940 blessés suivis par elle en congé du blessé, CLM ou CLDM :

-         704 sont des blessés en OPEX, 214 en métropole et 14 en OPINT,

-         757 sont des militaires du rang, 163 des sous-officiers et 20 des officiers,

-         900 sont des hommes et 40 des femmes,

-         les armes les plus touchées sont l’infanterie avec 281 blessés, les troupes de marine, avec 198 blessés, le génie avec 98 blessés et l’arme blindée cavalerie avec 91 blessés.

La CABAT indique n’avoir pas les moyens de suivre également les blessés hors service. Elle est toutefois en capacité de les orienter si des besoins sont identifiés par des acteurs locaux de l’accompagnement.

b.   La cellule d’aide aux blessés, malades et familles de l’armée de l’air

La CABMF a été créée en 2007. Elle accompagne les familles endeuillées et les blessés en service et hors service en CLM et CLDM, voire en congé du blessé et en congé initial. Elle emploie neuf personnes.

Les chiffres communiqués par la CABMF indiquent qu’elle accompagne autour de 500 blessés et malades dont environ 400 de façon continue. Parmi eux, en juillet 2019, 122 étaient en CLM, 290 en CLDM et 46 en congé du blessé.

En régions, les cellules locales d’aide et de suivi du soutien (CLASS) contribuent à l’accompagnement du personnel isolé demeurant dans le périmètre d’action de la base aérienne.

En 2018, la CABMF a organisé son premier stage de reconstruction par le sport, JESP’AIR, devant être reconduit en 2019.

c.   La cellule d’aide aux blessés et d’assistance à la famille de la marine

La CABAM a été créée en 2011. « Chaque marin compte » : la CABAM accompagne donc l’ensemble des blessés en et hors service, à leur passage en CLM et CLDM ainsi que les cas les plus graves dès qu’elle reçoit l’information. Le chef de la CABAM est membre des commissions locales de suivi.

La CABAM indique suivre 450 dossiers mais être de plus en plus souvent sollicitée par des cas anciens. Parmi les nouveaux blessés et malades en service suivis en 2018, seuls cinq sont des blessés en OPEX, une catégorie qui ne correspond guère à l’activité de la marine, qui compte en revanche 38 blessés en missions opérationnelles.

Les marins-pompiers peuvent disposer de toutes les structures de la marine dont la CABAM mais ont créé le comité de suivi du personnel en indisponibilité de longue durée (CSPILD) en 2016 dont la mission est d’assurer le contact avec le personnel au-delà du 60ème jour d’arrêt et de maintenir le lien avec les familles endeuillées.

d.   La cellule d’aide de la gendarmerie nationale

Créée fin 2015, la CABGN a adopté un mode de fonctionnement déconcentré et ne compte que deux personnes. Informée de la survenue d’un événement, elle évalue la gravité et les conséquences potentielles de la blessure. Elle contacte ensuite le chef de bureau de l’accompagnement du personnel ou le bureau des ressources humaines de la formation administrative dont relève le blessé. La CABGN traite directement certains graves ou sensibles.

La gendarmerie a déployé un outil numérique de recensement des blessés en service dans le système d’information de ressources humaines permettant de s’assurer de la bonne mise en œuvre des mesures d’accompagnement.

2 736 gendarmes ont été blessés de janvier à fin mai 2019 dont 1 544 en mission et deux gendarmes ont péri ([15]). Si le nombre de blessés est comparable à la même période de 2018, les accidents de sports sont en très forte progression, peut-être due au nouveau mode de comptabilisation.

e.   La cellule d’aide des malades et des blessés du service de santé des armées

La CABMSSA a été créée en 2016. Les personnels du SSA étaient auparavant soutenus par la CABAT. La CABMSSA accompagne les militaires en CLM et CLDM ainsi que les familles de militaires décédés en service mais vient en appui du commandement lorsqu’elle est sollicitée, dans le cadre du congé du blessé, par exemple. Elle est également amenée à accompagner des anciens militaires blessés non ressortissants de l’ONACVG, plus nombreux au SSA en raison de la nature des activités du service.

L’accompagnement s’étend à la chaîne santé et la cellule accompagne les militaires de l’armée auxiliaires sanitaires, les militaires techniciens de l’armée de l’air et les commissaires du service du commissariat des armées ancrage santé selon l’instruction du 21 mars 2016. Son personnel est au nombre de trois et estime suivre autour de 520 personnes.

Au 1er juillet 2019, la CABMSSA accompagnait 475 militaires du SSA atteints d’une affection survenue du fait ou à l’occasion du service, dont 315 (66 %) pour lesquels l’affection est survenue en OPEX.

Nombre de militaires atteints d’une affection survenue du fait d’une opex accompagnés par la CABMSSA au 30 juin 2019

Blessés et malades en service

Praticiens

MITHA ([16])

Professions à ancrage santé ([17]

Autres

Total

Physiques

15

35

35

6

91

Psychiques

33

54

92

23

202

Malades

4

7

8

3

22

Total

52

96

135

32

315

Source : Direction centrale du SSA.

La légion étrangère et la brigade des sapeurs-pompiers de Paris disposent également d’une cellule d’aide aux blessés, un dispositif qui a fait ses preuves et s’est généralisé.

5.   Les acteurs du secrétariat général pour l’administration

Le secrétariat général pour l’administration joue un rôle majeur dans le suivi des blessés.

a.   Le chargé de mission auprès du secrétaire général

Dialoguant et menant une réflexion avec tous les acteurs du soutien, internes et externes, le chargé de mission placé auprès du secrétaire général pour l’administration, est responsable de l’animation et de la coordination de la politique ministérielle en faveur des militaires blessés et des familles endeuillées. Il dispose d’une vue d’ensemble lui permettant d’agir en faveur de l’amélioration des dispositifs. Force de proposition, il est en lien avec le cabinet de la ministre des Armées. Il a été notamment chargé de la coordination du projet de Maison numérique des blessés et des familles.

Il représente un rouage essentiel assurant une communication fluide entre les attentes exprimées et la décision politique. Il est important que ce poste soit pérennisé, ce qui ne semble pas mis en question à l’heure actuelle.

b.   L’action sociale des armées

Le réseau de l’action sociale des armées est constitué de 631 postes d’assistants de service social et de conseillers techniques de service social répartis dans sept centres territoriaux, dans les hôpitaux d’instruction des armées ainsi que dans des structures en outremer et à l’étranger. L’assistant de service social fait appel, face à une difficulté exprimée, à l’ensemble des dispositifs de droit commun et aux dispositifs institutionnels du ministère en coordination avec l’ensemble des acteurs du soutien, tout particulièrement dans le cadre de la blessure et du deuil.

Lors de la survenue d’une blessure grave ou d’un décès, l’assistant de service social est, avec le chef de corps, un des premiers intervenants auprès des familles dont il analyse les besoins afin de mettre en œuvre les actions et les secours éventuellement nécessaires. Les assistants de service social en poste en HIA suivent le blessé pendant son séjour, organisent la venue de ses proches et actionnent la prise en charge correspondante dans les conditions fixées par la règlementation. Une tension dans les effectifs d’assistant de service social dans les HIA a été relevée.

L’assistant de service social participe aux commissions de suivi des blessés dans les unités et deux conseillers techniques de service social sont en poste auprès des cellules d’aide regroupées aux Invalides. Ils sont le lien avec les assistants de terrain.

Dans la volonté revendiquée par différentes autorités d’améliorer le maintien du lien avec le blessé en congé maladie de longue durée ou à son départ de l’institution, l’assistant de service social joue un rôle clef car il est l’unique pôle de stabilité parmi des unités et des encadrants en mouvement perpétuel. Il est donc important que lui parviennent les informations concernant les blessés demeurant dans la zone géographique dont il a la charge.

Les séances de sensibilisation destinées aux familles

L’action sociale des armées organise avec un prestataire extérieur des séances collectives de sensibilisation animée par un psychologue autour des OPEX destinées aux familles. Avant le déploiement, les thèmes abordés sont :

-         la gestion de l'absence,

-         la séparation et ses effets sur la famille et les enfants,

-         la gestion du contexte difficile des opérations extérieures, Harpie et Vigipirate,

-         l'impact sur les familles des informations diffusées par les médias,

-         la présentation du dispositif mis à leur disposition.

Après le déploiement et avant le retour du militaire, les thèmes abordés entrent en résonance avec l’information donnée aux militaires durant le sas de fin de mission, à savoir :

-         comprendre les réactions consécutives au stress opérationnel,

-         gérer les répercussions de l’absence dans la sphère privée et professionnelle,

-         prévenir les effets sur le comportement et le moral,

-         aider à la réadaptation à la vie de famille,

-         rappeler la mise à disposition d’Écoute Défense.

Les rapporteures observent toutefois que ces réunions dont le programme semble tout à fait adapté ont touché un public restreint puisqu’il s’en est tenu seulement 38 en 2018 (67 en 2017, 110 en 2014). S’agit-il de l’absence de demandes de la part du commandement local, d’un désintérêt des familles, d’un contenu décevant ?

Les rapporteures préconisent que ces réunions se tiennent de façon systématique dans chaque unité projetant des effectifs.

Les rapporteures sont convaincues du rôle déterminant des travailleurs sociaux dans le suivi des blessés, un rôle qu’elles souhaiteraient voir encore affirmé. Elles reprennent à leur compte le sentiment des auteurs du rapport de 2014 selon lequel la synergie entre l’action sociale et les acteurs du soutien des blessés pourrait être encore améliorée. Les travailleurs sociaux sont en effet les mieux à même de connaître les dispositifs de droit commun et les dispositifs internes au ministère des Armées et à pouvoir articuler leur mise en œuvre en fonction des cas individuels. Les rapporteures souhaitent voir les assistants de service social se saisir encore davantage du suivi des blessés.

c.   La Caisse nationale militaire d’assurance maladie

L’action sociale des armées exerce la tutelle de la CNMSS. Les militaires sont affiliés à la CNMSS, qui, pour être un régime spécial, ne propose pas de prestations supérieures à celles du régime général auquel elle est intégrée financièrement. Compte tenu du rythme de mutation des militaires, la caisse présente la particularité, et l’immense avantage, d’être une caisse unique quel que soit le lieu de résidence des militaires et de leur famille, y compris outre-mer et à l’étranger, leur épargnant ainsi de longues démarches administratives de changement de caisse de rattachement

La CNMSS participe à des actions d’information et de prévention et propose aides à domicile et secours à ses assurés. Elle joue un rôle essentiel dans le parcours du blessé et celui des pensionnés invalides de guerre.

Les pompiers de la BMPP et les marins du BMPM relèvent de la CNMSS mais non du dispositif des affections présumées imputables au service (APIAS), mission déléguée par le ministère de la défense, évoquée plus avant.

 

d.   L’Agence de reconversion de la défense

L’agence de reconversion de la défense offre un panel de services complet aux militaires en reconversion. Depuis 2015, elle s’est organisée pour améliorer l’accompagnement des blessés vers l’emploi. Le nombre de référents blessé est passé de 13 à 50 et un élément de liaison a été mis en place aux Invalides auprès des cellules d’aide et de l’ONACVG. Ce réseau est composé de personnel formé et animé par une référente nationale qui lui est consacrée. L’ARD participe désormais aux commissions de suivi des HIA. L’avis des médecins est essentiel en matière de reconversion. En effet, la transition professionnelle représente souvent un traumatisme pour un militaire valide. Elle peut, chez un militaire présentant une fragilité être le moment où apparaissent des symptômes de SPT. Si, en règle générale, une reconversion doit être anticipée entre 12 et 18 mois avant le départ de l’institution, elle doit l’être entre 18 et 24 mois chez un blessé.

Les performances de l’agence s’en sont trouvées accrues et sont passées de cinq blessés reclassés en 2013 et 13 en 2014 à 174 de 2016 à aujourd’hui. L’ARD estime que ce chiffre est toutefois loin d’être satisfaisant et que les efforts doivent se poursuivre pour faire connaître l’agence à la fois chez les militaires et chez les employeurs. Les rapporteures soulignent au passage que la double appellation Défense Mobilité et Agence de reconversion de la défense est source de confusion.

L’ARD finance des stages de formation mais pas les frais de déplacement inhérents pour lesquels il est recouru au financement associatif.

Par ailleurs, les rapporteures se félicitent du renforcement des offres de prestations d’accompagnement de Défense mobilité en faveur des conjoints de militaires prévu par le Plan Famille. En fonction de leur projet professionnel et de conditions d’éligibilité, les conjoints peuvent désormais bénéficier du cofinancement de formations professionnelles longues en complément de Pôle Emploi et du financement de formations courtes.

e.   Deux entités en charge de la réparation et de la reconnaissance

Parmi les services relevant du SGA figurent également la sous-direction des pensions, responsable des pensions militaires d’invalidité et la sous-direction du contentieux, responsable de l’indemnisation complémentaire.

Ces deux sous-directions n’assurent pas un suivi à proprement parler mais jouent un rôle déterminant dans le cadre des démarches administratives inhérentes aux suites de la blessure. Les rapporteures reviendront plus avant sur l’instruction de ces dossiers ([18]).

6.   Les aumôniers

Les aumôniers des cultes catholique, israélite, musulman et protestant recrutés par les armées doivent suivre la formation initiale des aumôniers militaires (FIAM) à l’École des commissaires des armées (ECA). Le décret n° 2017-756 du 3 mai 2017 relatif aux aumôniers militaires, hospitaliers et pénitentiaires impose en outre, pour les aumôniers rémunérés ou indemnisés nouvellement recrutés, la détention d’un diplôme de formation civile et civique, portant notamment sur la laïcité et les valeurs de la République.

Sur les 220 aumôniers d’active et les 70 aumôniers de réserve ([19]), une dizaine est déployée en permanence. Les aumôniers sont également présents dans les unités et dans les HIA. Leur rôle ne se limite pas à la dimension cultuelle. Ils offrent un accompagnement humain, spirituel et moral à l’ensemble des militaires et à leur famille indépendamment des croyances et des convictions de chacun.

Les aumôniers sont projetés avec les soldats, vivent avec eux, se trouvent confrontés aux mêmes questions et doivent gagner leur confiance. Ils sont une possibilité d’écoute complémentaire, une oreille bienveillante hors hiérarchie. Les militaires peuvent s’ouvrir d’une faiblesse, d’un malaise sans la crainte d’une stigmatisation, d’une sanction ou d’une inaptitude. L’OPEX est souvent pour le soldat, loin de sa famille et de son quotidien, un environnement propice à l’introspection, à la réflexion sur le sens de la mission, le sens de sa vie. L’aumônier peut l’y aider. Son soutien moral est important dans le contexte d’un décès ou d’une blessure, à la fois sur place en OPEX et auprès de la famille à laquelle il peut rendre visite.

L’aumônier catholique auditionné par les rapporteures a attiré leur attention sur un stress, une blessure psychologique occultée dont les aumôniers sont souvent les confidents : la blessure affective. Les messages de rupture avant le retour sont une atteinte dont les militaires ont du mal à s’ouvrir à un médecin ou à un psychologue et qui peut avoir des conséquences susceptibles de constituer un trouble de l’adaptation motivant une évacuation.

Le conseil au commandement entre dans les fonctions de l’aumônier. Il peut s’agir d’un éclairage sur les différences culturelles sur le territoire de l’OPEX. L’aumônier visite également les hôpitaux et les orphelinats locaux, contribuant au lien avec la population. Il peut, anonymement, attirer l’attention du commandement sur des situations d’injustice, de harcèlement au sein des forces.

Les aumôniers catholique, musulman et protestant rencontrés à N’Djamena par les rapporteures ont fait plusieurs observations. Leur participation à la cellule de crise dès son installation leur permet de s’investir efficacement. Ils regrettent par ailleurs de ne pas être systématiquement informés de l’arrivée d’un blessé dans la structure de soin. Il leur semble également utile, dans le cadre du travail d’équipe que constitue le suivi du blessé, de participer, aux commissions de suivi des blessés, ce qui se pratique déjà en certains points. Leur participation à des entraînements de secours aux blessés, de cellule de crise pourrait contribuer à faire évoluer leur image auprès des soldats qui les associent souvent uniquement à la mort et aux cérémonies religieuses d’obsèques. Leur proximité s’en trouverait favorisée.

Ainsi que l’a exprimé l’aumônier israélite auditionné par les rapporteures à Paris : « L’aumônier est le soldat de la parole ». En l’espèce, les aumôniers ont émis le souhait de pouvoir bénéficier d’une formation à l’écoute et à la sensibilisation aux blessures psychiques, Ils sont bénéficiaires du sas de fin de mission à l’instar des militaires projetés.

7.   Les associations

Leur action est déterminante et complète l’action institutionnelle qui ne couvre pas l’ensemble des besoins des blessés et des familles endeuillées. Les actions des cellules d’aide nécessitant un financement reposent entièrement sur la solidarité des associations puisqu’elles ne disposent d’aucun budget. Les associations sont également une porte d’entrée pour les blessés et les familles qui sont en rejet de l’institution. Elles peuvent aussi agir en sentinelles pour pointer des cas nécessitant une aide spécifique et le suivi d’un parcours de soins.

Chaque année, la direction des ressources humaines du ministère de la défense (DRH-MD) organise une réunion d’information des associations à vocation sociale pour les informer des évolutions concernant les militaires blessés. Le chargé de mission présente à cette occasion un point sur les travaux en cours et les perspectives.

Les associations ont récemment relevé une baisse des dons vraisemblablement en lien avec la réforme de l’impôt de solidarité sur la fortune mais aussi avec, l’individualisation de l’aide et la nouvelle pratique que constituent les cagnottes en ligne ouvertes pour un événement donné. Par ailleurs, l’Union des blessés de la face et de la tête et la Fédération Maginot, qui contribuent notamment au financement de divers dispositifs, dont la recherche, se sont dites préoccupées par le projet de privatisation de la Française des jeux et la préservation des ressources qui leur reviennent aujourd’hui.

Les rapporteures recommandent la labellisation des associations qui coopèrent avec le ministère des Armées.

8.   Le Centre national des sports de défense

Le CNSD, à Fontainebleau, est un acteur central du parcours du blessé. Le 6 de l’article 3 de l’arrêté du 3 juin 2016 fixant les missions du Centre national des sports de la défense et les attributions spécifiques du commissaire aux sports militaires précise : « [le Centre national des sports de la défense] contribue à la réinsertion par le sport des militaires blessés ». Le centre forme notamment des spécialistes en entraînement physique, militaire et sportif (EPMS) pour l’encadrement des blessés. Il bénéficie d’installations de grande qualité accessibles aux blessés qui peuvent s’y entraîner dans de bonnes conditions.

Le CNSD organise le challenge Ad Victoriam et adresse des participants aux Invictus games.

Le nombre de participants aux stages de reconstruction et de préparation aux compétitions augmente beaucoup depuis 2014. Ils étaient 652 en 2018, contre 252 en 2016 et 61 en 2014. 280 d’entre eux ont participé à des stages de préparation à la compétition, 160 au challenge Ad Victoriam, 148 à des stages d’équitation adaptée et 64 aux rencontres militaires blessure et sport (RMBS).

Le CNSD développe dans le cadre du plan Sport 2 025 le projet de construction du « Village des blessés » pour accueillir des blessés pratiquant les parasports ainsi que leur famille.

La première édition des Heroes Military Games (HMG), organisés par le CNSD, se dérouleront en 2021 à Fontainebeau. La compétition laissera la place à la découverte et à la participation de blessés et valides pratiquant une dizaine de sports différents.

9.   L’action de l’Office national des anciens combattants et des victimes de guerre en faveur de ses ressortissants

L’action de l’ONACVG s’articule autour de la politique mémorielle, de la reconnaissance et de la réparation ainsi que du soutien à ses ressortissants. L’office a également la compétence administrative de délivrer cartes, titres et mentions de combattant et victime de guerre, ainsi que d'établir les cartes d'invalidité des pensionnés anciens combattants.

a.   Qui sont les ressortissants de l’ONACVG ?

Les quelque 2,4 millions de ressortissants de l’ONACVG en 2019 sont : les combattants et anciens combattants titulaires de la carte du combattant et/ou du titre de reconnaissance de la Nation, les blessés et les invalides de guerre, les veuves de guerre et les veuves d’anciens combattants, les pupilles de la Nation et les orphelins de guerre, les déportés du second conflit mondial, les victimes civiles de la guerre, les victimes d’actes de terrorisme.

i.   La carte du combattant

Les conditions nécessaires, non cumulatives, à la délivrance de la carte du combattant sont les suivantes et doivent être documentées :

-         une présence de 90 jours en unité combattante ;

-         la participation à neuf actions de feu ou de combat de l'unité ;

-         la participation à cinq actions individuelles de combat ;

-         l’évacuation pour blessure ou maladie survenue en unité combattante ;

-         une blessure de guerre ou une citation individuelle avec croix ;

-         la détention par l’adversaire et la privation de la protection des conventions de Genève ;

-         une durée de service d’au moins quatre mois (ou 120 jours) dans une ou plusieurs OPEX.

De 1926, date de création de la carte, au 31 décembre 2018, plus de 9 100 869 cartes ont été délivrées dont 176 107 au titre des OPEX.

ii.   Le titre de reconnaissance de la Nation

Il est attribué aux militaires ayant participé pendant au moins 90 jours consécutifs ou non, à un ou plusieurs conflits. Il est de plein droit aux titulaires de la carte du combattant et aux personnes évacuées pour blessures ou maladies. Au 31 décembre 2018, 2 063 873 titres ont été délivrés dont 258 755 pour les OPEX.

b.   Le suivi des militaires blessés

L’ONACVG annonce suivre à ce jour 274 blessés dans le cadre de la transmission du passeport du blessé en vertu des conventions signées avec les trois armées et la gendarmerie. Mais l’office suit également, en dehors de ces conventions, 1 147 blessés connus de ses 105 services départementaux, encore en activité ou n’ayant jamais été en contact avec les cellules d’aide. L’ONACVG tient à la disposition des cellules d’aide les informations concernant ces 1 421 blessés.

Il est désormais organisé cinq réunions de suivi par an avec les cellules d’aide aux blessés et l’Agence de reconversion de la défense, qui permettent d’adapter les réponses aux besoins des blessés en fonction leur situation.

L’ONACVG participe à toutes les réunions de suivi des blessés, cellule de réadaptation et de réinsertion des blessés en opération (C2RBO) à Percy et Comités multidisciplinaires des blessés en service (CMBS) à Begin. Les directeurs des services départementaux sont désormais associés aux réunions de suivi des blessés dans les régiments.

Les rapporteures s’étonnent du très faible nombre de blessés suivis dans le cadre des conventions. Il conviendrait certainement d’évaluer le dispositif du passeport du blessé. Le passeport du blessé documente le parcours du blessé et énumère toutes les actions entreprises pour le blessé, qu’il s’agisse