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EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

Les comptes de la Sécurité sociale vont mal : en 2026, son déficit s’élève à 21,8 milliards d’euros. Pourtant, ce n’est pas le plus grave.

Le plus grave, c’est que l’état de la santé de la population française se dégrade. Malgré 300 milliards d’euros investis dans le système de soin chaque année, le nombre de malades chroniques ne cesse d’augmenter, chez des patients de plus en plus jeunes. Ils sont 25 millions aujourd’hui et seront 30 millions demain.

Face à cette situation, notre réponse est essentiellement curative. Pourtant, comme le rappelle la Charte d’Ottawa de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), « la santé est engendrée et vécue dans les divers cadres de la vie quotidienne : là où l’on apprend, où l’on travaille, où l’on joue et où l’on aime. ».

Seuls 20 % de notre santé dépend du soin.

Notre santé dépend en grande partie de nos conditions de vie, de nos environnements et de nos comportements. Elle se construit donc bien avant l’hôpital, à travers les politiques publiques d’éducation, de logement, d’alimentation, d’urbanisme, de mobilités, d’écologie…

C’est tout l’enjeu du rapport de mission gouvernementale du député M. Cyrille Isaac‑Sibille, « Construire un système national de prévention primordiale », remis au Premier ministre en juillet 2026 : construire une politique nationale de prévention en santé, faire de la santé un objectif partagé par l’ensemble des politiques publiques, agir sur les causes des maladies avant leur apparition.

La France dispose d’ailleurs déjà de nombreux acteurs engagés dans cette approche globale de la santé, mais leurs actions sont fragmentées, non coordonnées et non évaluées, et les financements sont dispersés. Le défi n’est donc pas de créer de nouveaux dispositifs, mais de mieux organiser ceux qui existent autour d’objectifs communs d’amélioration de la santé de la population.

Cette coordination doit s’organiser au plus près des habitants, à l’échelle des territoires. Les collectivités locales disposent, par leurs compétences, de leviers essentiels pour agir sur les déterminants de santé.

Et un outil existe déjà : les Contrats locaux de santé (CLS).

Créé par la loi du 21 juillet 2009, les contrats locaux de santé constituent l’outil de territorialisation des politiques de santé. Ils sont conclus entre les collectivités territoriales et les Agences régionales de santé (ARS). Selon les besoins du territoire, ils peuvent associer les services de l’État, les organismes d’assurance maladie, les établissements de santé, les professionnels de santé, les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les établissements médico‑sociaux, les associations et d’autres partenaires locaux. Chaque contrat s’appuie sur un diagnostic territorial de santé permettant d’identifier les besoins de la population et les inégalités de santé. Il fixe ensuite un programme d’actions pluriannuel, les partenaires mobilisés, les modalités de financement, les indicateurs de suivi et les modalités d’évaluation.

Ils pourraient ainsi l’instrument de mise en œuvre du principe de « santé dans toutes les politiques », en permettant d’articuler les interventions des différents acteurs autour des besoins réels des habitants.

Cependant, près de dix‑sept ans après leur création, leur déploiement est incomplet et hétérogène.

En 2024, 500 contrats locaux de santé ont été recensés en France, couvrant près de la moitié de la population. Selon les territoires, ils peuvent être de véritables cadres d’impulsion partagée ou, au contraire, un document de coordination peu opérant, faiblement doté et dépendant d’un portage politique fragile. Cette situation traduit une inégalité territoriale dans l’accès à une démarche coordonnée de santé publique.

La prévention peut également y occuper une place secondaire au profit des seules problématiques d’accès aux soins, alors qu’une politique de santé publique doit agir simultanément sur les déterminants de santé et sur l’organisation des parcours de soins.

La présente proposition de loi entend donc franchir une nouvelle étape : généraliser les contrats locaux de santé à l’ensemble du territoire national et en faire le cadre de référence de la coordination territoriale des politiques de santé, pour garantir à chaque Français les conditions qui lui permettent de naître, grandir, apprendre, travailler, vivre et vieillir en bonne santé.

L’objectif n’est pas de créer une structure administrative supplémentaire, mais de donner davantage de cohérence, de visibilité et de continuité aux politiques déjà conduites.

À l’image du plan local d’urbanisme, qui organise et rend lisible un projet d’aménagement du territoire, le contrat local de santé doit devenir le document donnant une visibilité et une lisibilité aux politiques en faveur de la santé sur un territoire.

L’article 1er propose ainsi de généraliser les contrats locaux de santé à l’ensemble du territoire national. Il ne s’agit pas de créer un dispositif supplémentaire, mais de donner une colonne vertébrale aux dispositifs déjà présents (projet régional de santé, plan régional santé environnement, projet médico‑soignant partagé des groupements hospitaliers de territoire, projet de santé des structures d’exercice coordonné des professionnels de santé de ville, projets alimentaires territoriaux, actions des départements, politiques communales ou intercommunales de santé, aménagement du territoire, programmes associatifs, actions des caisses, interventions médico‑sociales, démarches d’aller‑vers et dispositifs expérimentaux).

Leur généralisation permettra de passer d’une logique d’expérimentations dispersées à une infrastructure territoriale stable de prévention primordiale, fondée sur un diagnostic partagé, une ingénierie locale, la participation des habitants et l’évaluation des résultats.

Ils auront pour vocation de mettre en cohérence l’ensemble des politiques de proximité (logement, mobilité, alimentation, environnement, sport, lien social, accès aux droits, action sociale, santé mentale et prévention des expositions défavorables) en coordonnant les acteurs autour de priorités, d’objectifs, de moyens et d’indicateurs communs, issus de la stratégie nationale de santé et adaptés aux besoins des territoires.

Ils rassembleront l’ensemble des acteurs : la collectivité porteuse, l’État via les ARS et l’Éducation nationale, les établissements sanitaires et médico‑sociaux, les professionnels de santé, les services de Protection maternelle et infantile (PMI), la caisse primaire d’assurance maladie, la Caisse d’allocations familiales (CAF), sans oublier les citoyens représentés par des associations car la participation des habitants, associations, pairs et acteurs de proximité doit être traitée comme une condition de démocratie.

La prévention primaire et l’action sur les déterminants de santé occuperont ainsi une place centrale dans les contrats locaux de santé, aux côtés de l’accès aux soins et de l’accompagnement médico‑social et social.

L’article 2 prévoit leur généralisation à l’ensemble du territoire national dans un délai de trois ans.

L’article 3 prévoit les dispositions de compensation financière des charges susceptibles de résulter de l’application de la présente loi, conformément aux exigences de recevabilité financière des initiatives parlementaires.

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proposition de loi

Article 1er

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la fin de l’article L. 1434‑1, les mots : « des contrats locaux de santé existant sur le territoire régional » sont supprimés ;

2° Le sixième alinéa de l’article L. 1434‑2 est ainsi rédigé :

« Ils sont mis en œuvre par des contrats locaux de santé définis à l’article L. 1434‑10 et peuvent également être mis en œuvre par les contrats territoriaux de santé définis à l’article L. 1434‑12 et par les contrats territoriaux de santé mentale définis à l’article L. 3221‑2. »

3° Le IV de l’article L. 1434‑10 est ainsi rédigé :

« IV. – La mise en œuvre du projet régional de santé fait l’objet de contrats locaux de santé conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, les collectivités territoriales et leurs groupements, les services déconcentrés de l’État, les établissements publics ainsi que les autres personnes morales de droit public ou privées concourant à l’élaboration ou à la mise en œuvre de politiques publiques susceptibles d’avoir une incidence sur l’état de santé de la population.

« Les contrats locaux de santé visent à décliner les objectifs et les priorités de la stratégie nationale de santé et du projet régional de santé, en tenant compte des besoins et des spécificités de chaque territoire.

« Ils ont pour objectifs l’amélioration de l’état de santé de la population et la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. Ils portent sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico‑social et social. Ils organisent des actions coordonnées sur les déterminants sociaux, environnementaux et économiques de la santé.

« Ils comportent un volet consacré à la prévention de l’apparition des facteurs de risque pour la santé par l’amélioration des environnements et des conditions de vie.

« Établis à partir d’un diagnostic partagé des besoins de la population, ils fixent leur durée, leur programme d’actions, les modalités de leur pilotage, les engagements des signataires, les moyens mobilisés et le calendrier de mise en œuvre. Ils définissent les indicateurs de suivi et d’évaluation des actions ainsi que les modalités de leur révision.

« Leur élaboration, leur mise en œuvre et leur évaluation garantissent la participation des habitants et des usagers, notamment des personnes en situation de pauvreté, de précarité ou de handicap.

« Les contrats locaux de santé comportent un volet consacré à la santé mentale, qui tient compte du projet territorial de santé mentale.

« L’agence régionale de santé publie les contrats locaux de santé et leurs avenants sur son site internet dans les trois mois suivant leur signature. Elle publie chaque année un bilan portant sur l’année précédente et présentant, pour chaque contrat, les actions réalisées, les moyens mobilisés et les résultats observés.

« Les projets de santé des communautés professionnelles territoriales de santé s’appuient sur les contrats locaux de santé. »

Article 2

Dans un délai de trois ans à compter de la publication de la présente loi, chaque agence régionale de santé propose aux collectivités territoriales et à leurs groupements compétents la conclusion d’un ou de plusieurs contrats locaux de santé permettant de couvrir l’ensemble de son territoire.

Article 3

I. – La charge pour l’État est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

II. – La charge pour les collectivités territoriales est compensée à due concurrence par la majoration de la dotation globale de fonctionnement et, corrélativement pour l’État, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

III. – La charge pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration de l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.