— 1 —

I. Les maladies rares et orphelines, un enjeu de prise en charge médicale mais également sociale

A. Les maladies rares et orphelines, une galaxie de pathologies touchant un nombre limité de personnes

Une maladie rare touche un nombre limité de personnes, ce qui rend nécessaire une organisation adaptée de la prise en charge.

1. Les notions de maladie rare et de maladie orpheline

Dans l’Union européenne, la définition d’une maladie rare résulte de cette retenue par le programme d’action communautaire relatif aux maladies rares, y compris celles d’origine génétique, pour la période 1999 – 2003 ([1]). Sur le plan de la prévalence, ce programme définissait une maladie rare comme une maladie ne touchant pas plus de cinq personnes sur 10 000. Le règlement (CE) n° 141/2000 du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins dispose qu’un médicament obtient la désignation de « médicament orphelin » s’il est destiné au diagnostic, à la prévention ou au traitement d’une affection entraînant une menace pour la vie ou une invalidité chronique ne touchant pas plus de cinq personnes sur 10 000 dans la Communauté au moment où la demande est introduite.

Cette définition a été notamment reprise pour l’élaboration de la base Orphanet sur les maladies rares, essentielle à l’amélioration de la visibilité des maladies rares dans les systèmes d’information de santé et de recherche.

D’autres pays ont fixé des taux de prévalence différents. Aux États-Unis, la définition des maladies rares fixée par le Rare Disease Act de 2002 inclut toute maladie ou condition de santé qui affecte moins de 200 000 personnes sur le territoire américain, soit moins de une personne atteinte pour 1 500 habitants. Au Japon, la limite est fixée à 50 000 personnes sur le territoire, soit une personne atteinte pour 2 500 habitants.

Aussi le rapporteur propose de retenir comme définition qu’une maladie rare est une maladie chronique ou potentiellement mortelle dont la prévalence est inférieure à un cas pour 2 000 personnes et qui nécessite un effort particulier pour développer un traitement. Une maladie orpheline est une pathologie rare ne bénéficiant pas de traitement efficace.

En France, elles représentent un enjeu majeur de santé publique car les 7 000 maladies rares identifiées à ce jour atteignent plus de 3 millions de personnes soit 4,5 % de la population. Elles concernent dans la moitié des cas des enfants de moins de 5 ans et sont responsables de 10 % des décès entre les âges d’un et de cinq ans.

80 % des maladies rares sont d’origine génétique. Le plus souvent, elles sont sévères, chroniques, d’évolution progressive et affectent considérablement la qualité de vie des personnes malades. Elles entrainent un déficit moteur, sensoriel ou intellectuel dans 50% des cas et une perte totale d’autonomie dans 9 % des cas ([2]).

2. Une organisation spécifique de prise en charge a été développée en France

Aujourd’hui, seule une personne atteinte d’une maladie rare sur deux dispose d’un diagnostic précis, qui met en moyenne cinq ans à être posé pour plus d’un quart des personnes. Cette « errance diagnostique » représente la première difficulté. L’impasse diagnostique résulte de l’échec à définir la cause précise d’une maladie, après avoir mis en œuvre l’ensemble des investigations disponibles. Elle concerne souvent des formes atypiques de maladies connues ou de maladies dont la cause génétique n’est pas identifiée.

Pour réduire l’errance et l’impasse diagnostique, 109 centres de référence multi-sites pour la prise en charge des maladies rares (CRMR) ont été labellisés pour la période 2017-2022 par les ministères chargés de la santé, de la recherche et de l’innovation. Ils sont composés de centres de compétence (ou de ressources et de compétences) et de centres de référence, qui assurent la prise en charge et organisent les parcours de santé des personnes concernées ou atteintes de maladies rares. À travers leurs projets régionaux de santé, les agences régionales de santé s’assurent que les professionnels de santé – notamment de ville – connaissent ces ressources.

Pour offrir des prises en charge d’excellence, dynamiser l’offre d’enseignement et de formation et impulser le développement de la recherche et de l’innovation dans les CRMR, 23 filières de santé maladies rares (FSMR) sont également actives depuis 2015. Chaque FSMR réunit tous les acteurs impliqués dans une maladie rare ou un groupe de maladies rares : professionnels de santé, laboratoires de diagnostic, unités de recherche, universités, structures éducatives, sociales et médico-sociales, associations de personnes malades, ainsi que tout autre partenaire public ou privé apportant une valeur ajoutée à l’action collective. Ces FSMR interagissent avec les réseaux européens de référence sur les maladies rares, mis en place en 2017.

B. Les « plans nationaux maladies rares », un effort français pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes

1. Une mobilisation des acteurs médicaux autour de trois plans successifs

Depuis une vingtaine d’années, la France joue un rôle pionnier dans le domaine des maladies rares : ainsi, elle est le premier pays européen à avoir élaboré et mis en œuvre un plan national.

Sous l’impulsion du mouvement associatif, les maladies rares sont devenues une préoccupation de santé majeure, avec le soutien constant des pouvoirs publics. Dès 1995, la ministre des affaires sociales, de la santé et de la Ville, Mme Simone Veil, a créé la mission des médicaments orphelins. En 2003, le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, M. Jean-François Mattei, a prévu, dans le cadre du rapport d’objectifs de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, la mise en œuvre d’un plan stratégique pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes de maladies rares.

Le premier plan national maladies rares (PNMR) 2005 – 2008 a permis la mobilisation de l’ensemble des acteurs du domaine des maladies rares et l’identification des centres de référence et de compétence. Les médicaments orphelins disponibles ont été rendus accessibles aux patients. L’information à destination des personnes malades, des professionnels et du grand public s’est imposée grâce au développement du portail Orphanet.

L’évaluation de ce premier PNMR a été confiée au haut conseil de santé publique (HCSP), afin de dresser un bilan des actions engagées dans les 10 axes du plan et de faire des propositions pour un programme d’actions à engager à partir de 2010.

Un travail de synthèse de ces différentes contributions a permis de proposer des axes et des actions pour l’élaboration du deuxième PNMR, annoncé par le président de la République, M. Nicolas Sarkozy, en octobre 2009.

Le deuxième plan national maladies rares 2011 – 2014 a amplifié les mesures adoptées dans le cadre du premier plan, en renforçant la qualité de la prise en charge des personnes malades, la recherche sur les maladies rares et la coopération européenne et internationale.

En janvier 2015, le deuxième PNMR a été prolongé jusqu’à fin 2016. Ces deux années supplémentaires ont été mises à profit pour poursuivre les actions majeures en cours, dont le renouvellement de la labellisation des centres de compétence et de référence et la montée en charge des filières de santé maladies rares.

Le comité de suivi et de prospective (COSPRO) présidé par le ministère chargé de la santé, rassemblant notamment professionnels et associations, a veillé à la bonne exécution du deuxième PNMR et a été force de proposition pour ses évolutions. Fin 2016, le PNMR a fait lui aussi l’objet d’une évaluation du HCSP d’une part et du haut conseil de l’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur (HCERES) d’autre part.

2. Un troisième plan national maladies rares 2018 – 2022 axé vers le diagnostic et le traitement

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et Mme Frédérique Vidal, ministre de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation, ont lancé en juillet 2018 le troisième plan national 2018 – 2022, dont l’ambition est de « partager l’innovation, un diagnostic et un traitement pour chacun ».

Onze axes structurent ce troisième PNMR, dont les priorités portent sur :

– la réduction de l’errance et de l’impasse diagnostiques avec l’objectif de dépister plus précocement les maladies, de débuter les prises en charge au plus tard un an après la première consultation par un spécialiste (au lieu de cinq ans aujourd’hui pour plus d’un quart des personnes atteintes) et de faciliter l’accès aux traitements utiles ;

– une prévention élargie des maladies rares en facilitant la mise en place de nouveaux dépistages néonataux validés par la haute autorité de santé (HAS) et en priorisant, en lien avec le plan France médecine génomique 2015, l’accès aux plateformes de séquençage à très haut débit pour la réalisation de diagnostics de certitude ;

– le rôle accru des filières de santé maladies rares pour coordonner les actions des multiples acteurs concernés (équipes de soins, médico-sociales et éducatives, de dépistage et de recherche, partenaires associatifs, réseaux européens de référence…), accompagner certaines étapes-clés comme l’annonce du diagnostic, la transition adolescent-adulte, les situations d’urgence et promouvoir la recherche et l’innovation sur les maladies rares ;

– un parcours plus lisible pour les personnes malades et leur entourage par une information renforcée sur des ressources parfois encore méconnues (Orphanet, Maladies rares info services, associations…) et la création de plateformes de coordination en outre-mer, d’expertise dans les centres hospitaliers universitaires ;

– le partage des données pour renforcer la recherche et l’émergence et l’accès à l’innovation avec notamment la création d’entrepôts de données de qualité, interopérables et réutilisables pour les maladies rares ;

– l’accompagnement plus étroit des personnes atteintes de handicaps liés à une maladie rare (d’intensité et de types divers) et de leurs aidants en facilitant leur accès aux dispositifs, droits et prestations dédiés et en formant mieux les professionnels de santé et sociaux à les prendre en charge ;

– une dynamique européenne soutenue par le rôle moteur de la France en amplifiant l’élan actuel de la recherche sur les maladies rares, via en particulier le lancement d’un programme français de recherche sur les impasses diagnostiques en lien avec les initiatives européennes et internationales.

3. Un accompagnement dans les démarches administratives et la vie sociale qui reste le parent pauvre de la démarche

Un des axes du troisième PNMR prévoit « l’accompagnement plus étroit des personnes atteintes de handicaps liés à une maladie rare (d’intensité et de types divers) et de leurs aidants en facilitant leur accès aux dispositifs, droits et prestations dédiés et en formant mieux les professionnels de santé et sociaux à les prendre en charge ».

Cette action comprend six actions distinctes, qui ne disposent d’aucun moyen financier et humain particulier.

Il s’agit de « faciliter l’accès aux dispositifs, droits et prestations dédiés aux personnes handicapées et à leurs aidants » :

– en « développant des outils spécifiques, par chaque FSMR ou en inter-filières, pour la transmission des informations spécifiques au handicap » ;

– en « complétant l’information des équipes pluridisciplinaires des MDPH sur les situations de handicap découlant de maladies rares » ;

– en « améliorant l’information des FSMR sur l’évolution des dispositifs et de l’offre médico-sociale » ;

– en « améliorant les modalités d’accompagnement pour mieux répondre aux besoins des personnes en situation de handicap du fait de maladies rares ».

Il s’agit donc essentiellement de mobiliser les acteurs en charge de la prise en charge et de la compensation du handicap, et notamment les maisons départementales des personnes handicapées, pour les sensibiliser aux problématiques propres des personnes atteintes de maladies rares.

Cependant, cette démarche ne prévoit pas d’améliorer la prise en compte des maladies rares et orphelines et de leurs conséquences par les autres administrations. Les personnes concernées se retrouvent souvent obligées d’exposer leur problématique particulière et leurs pathologies à des administrations qui n’en connaissent ni l’existence, ni les conséquences et difficultés induites dans la vie quotidienne.

II. Une proposition de loi pour faciliter les démarches des personnes atteintes de maladies rares et orphelines et des administrations auxquelles elles s’adressent

La présente proposition de loi vise à apporter une aide concrète aux personnes atteintes de maladies rares ou orphelines qui peinent à se voir reconnaître les droits prévus par les lois et règlements dans le cadre de démarches administratives.

A. Le constat : les personnes atteintes de maladies rares peinent à faire reconnaître leurs droits et les adaptations nécessaires face à des administrations ne connaissant pas toutes les pathologies

Souvent les personnes concernées doivent justifier de leurs droits et de leurs pathologies face à des administrations qui ne sont pas sensibilisés à l’existence de dérogations applicables aux quelques personnes atteintes d’une pathologie concernée.

La délivrance de l’autorisation administrative peut alors être un parcours du combattant : les personnes concernées doivent sans cesse prouver l’existence d’une dérogation qui ne concerne qu’un nombre très limité de personnes.

Ainsi, l’article 27 du décret n° 2016-448 du 13 avril 2016 modifiant certaines dispositions du code de la route relatives aux véhicules a interdit la mise en place de vitres surteintées à l’avant des véhicules automobiles, en application de la mesure n° 23 du plan d’action pour la sécurité routière du 26 janvier 2015. Il s’agissait aussi de lutter plus efficacement contre le surteintage des vitres avant des véhicules et faire ainsi appliquer la réglementation relative à l’équipement des véhicules, en faveur de la sécurité routière et des forces de l’ordre. Le taux de transparence des vitres latérales avant des véhicules au moment de leur homologation est en effet fixé par une disposition internationale ([3]).

L’arrêté du 18 octobre 2016 relatif à l’homologation des vitrages et à leur installation dans les véhicules précise les dérogations pouvant être accordées à cette règle de transparence. Elles sont accordées aux véhicules blindés construits et destinés à la protection des personnes et/ou des marchandises qui ont fait l’objet d’une réception. Elles sont également accordées pour les seules trois maladies rares mentionnées en annexe de cet arrêté : certains types de porphyries, les protoporphyries érythropoïétiques et les porphyries érythropoïétiques congénitales, mais également les xeroderma pigmentosum.

Or l’obtention de l’autorisation nécessaire pour l’installation dérogatoire de ces vitres surteintées, nécessaires au transport des personnes atteintes de ces maladies rares, peut relever du parcours du combattant, l’intéressé étant en butte à une administration qui n’a pas connaissance de possibilités de dérogation et qui, de ce fait, met des mois voire plus à donner une réponse pourtant médicalement évidente.

En outre, ce dispositif laisse de côté certaines pathologies, qui ne sont actuellement pas prévues par l’arrêté du 18 octobre 2018 : ainsi comme l’a présenté Mme Dominique Godard, présidente de l’Association des sclérodermiques de France, les malades atteints de sclérodermie systémique sont parfois également confrontés au syndrome de Gougerot-Sjögren, autre maladie auto-immune systémique, rendant la luminosité insupportable et provoquant une sécheresse oculaire. Faire reconnaître la nécessité d’une adaptation de la norme leur est encore plus compliqué.

Une fois l’autorisation obtenue, il n’est pas rare que les véhicules des personnes concernées se fassent verbaliser lorsqu’ils sont en stationnement ou en circulation, par des agents de police ignorants l’existence de ces dérogations.

Les familles des personnes atteintes se trouvent généralement démunies face aux incompréhensions qu’elles rencontrent, alors qu’elles vivent une maladie handicapante depuis la naissance de leur enfant.

B. La solution proposée : une base de données des maladies rares et des dérogations prévues par la réglementation ou pouvant être accordées par les administrations

Aussi la présente proposition de loi se propose de faciliter la vie quotidienne des personnes atteintes de maladies rares, dans leurs relations avec les administrations publiques – que ce soient les administrations de l’État, des organismes de sécurité sociale, des collectivités territoriales et des personnes publiques qui leur sont rattachées.

Le premier alinéa de l’article 1er enjoint aux services de l’État sous l’autorité du ministre en charge des questions de santé de procéder à un recensement de l’ensemble des dérogations liées à une maladie rare ou orpheline s’agissant de formalités administratives.

Le second alinéa du même article prévoit de mettre à disposition ces informations dans une base de données à destination des administrations publiques, qui pourraient s’y référer lorsqu’une personne atteinte d’une maladie rare souhaiterait faire valoir une dérogation prévue spécifiquement pour les personnes souffrant de sa pathologie.

Mais en application des dispositions du code des relations entre le public et l’administration, résultant de la loi n° 2016-1321 du 7 octobre 2016 pour une République numérique, les données de cette base seraient librement accessibles, communicables et librement réutilisables par le public.

C. Les solutions techniques permettant d’envisager une mise en œuvre dans des délais rapprochés

Ce traitement automatisé ne recenserait que des pathologies et des références juridiques et donc aucune donnée à caractère personnel.

Ce recensement pourra utiliser la nomenclature mise en place par Orphanet pour répertorier et classifier les maladies rares.

Orphanet

Orphanet est une base de données recensant et regroupant les connaissances disponibles sur les maladies rares, afin de rassembler les trop peu nombreuses connaissances disponibles sur les maladies rares pour améliorer le diagnostic, le soin et le traitement des patients.

Créée en 1997 et pilotée par l’unité de service 14 de l’Inserm, cette initiative est devenue un effort européen à partir de 2000, financée par la Commission européenne. Orphanet est désormais un consortium de 40 pays répartis en Europe et à travers le monde ; sa base de données est progressivement traduite en sept langues.

Au cours des vingt dernières années, Orphanet est devenu la source d’information de référence sur les maladies rares.

Le travail d’Orphanet comprend trois objectifs principaux :

– Améliorer la visibilité des maladies rares dans les domaines du soin et de la recherche en développant la nomenclature d’Orphanet pour les maladies rares (codes ORPHA), en fournir un langage commun permettant à tout un chacun de se comprendre dans le domaine des maladies rares. Chaque maladie reçoit un numéro de nomenclature ORPHA unique. Cette nomenclature est alignée sur d’autres terminologies internationales. Ce référencement croisé est une étape clé vers l’interopérabilité des bases de données ;

– Fournir des informations de haute qualité sur les maladies rares et de l’expertise afin de permettre le même accès à la connaissance pour toutes les parties prenantes en orientant les utilisateurs et les acteurs du domaine des maladies rares (centres d’expertise, laboratoires, tests diagnostiques, associations de patients, projets de recherche et essais cliniques), à travers la masse d’information en ligne ;

– Contribuer à la production de connaissances sur les maladies rares afin de mieux les comprendre : Orphanet fournit des standards pour l’identification des maladies rares, notamment via la nomenclature d’Orphanet, un outil fondamental pour l’interopérabilité. Orphanet fournit des données intégrées et réutilisables, essentielles pour la recherche sur la plateforme www.orphadata.org, et qui forment un vocabulaire structuré pour les maladies rares, l’Ontologie Orphanet des maladies rares (Orphanet Rare Disease Ontology – ORDO).

Dans le cadre d’un partenariat avec la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, Orphanet a entrepris de recenser et de documenter les conséquences fonctionnelles de certaines maladies rares.

Le portail Orphanet propose ainsi :

– une classification des maladies rares,

– des résumés sur les maladies rares, sur la base du consensus validé par des experts internationaux,

– des articles d’information grand public pour certaines maladies rares ;

– des recommandations destinées aux professionnels de santé comme les « Fiches Orphanet Urgences », pour les urgentistes ;

– des textes « Focus handicap » utiles au secteur médico-social (par exemple aux équipes des maisons départementales des personnes handicapées).

Le rôle essentiel joué par Orphanet dans les domaines de la recherche et des soins a conduit à sa reconnaissance en tant que ressource reconnue par l’International Rare Diseases Research Consortium (IRDiRC) et à son intégration dans le nœud français d’ELIXIR, un Consortium européen pour une infrastructure de recherche réunissant les meilleures organisations européennes dans le domaine des sciences de la vie.

Il s’agirait ainsi, pour un coût limité, d’établir et de maintenir une base de données des dérogations existantes, à partir de la base de données et de la nomenclature mise en place par Orphanet.

Un décret en Conseil d’État fixerait les modalités de recensement et d’établissement de la base de données envisagée.

D. La possibilité d’expérimenter un droit à adaptation des réglementations et formalités administratives applicables aux personnes atteintes de maladies rares

Après avoir auditionné les représentants des associations de personnes atteintes de maladies rares, votre rapporteur a observé que de nombreuses normes réglementaires ou formalités administratives aboutissaient à des conséquences disproportionnées pour les quelques personnes atteintes d’une certaine maladie rare.

Il est également illusoire d’espérer que le pouvoir réglementaire puisse, de sa propre initiative, prendre en compte 7 000 maladies rares différentes, qui concernent néanmoins de l’ordre de 3 millions de Français.

Un amendement présenté par le rapporteur proposait de mettre en place, à titre expérimental pour une durée de cinq ans, un dispositif encadré permettant de mettre en place les dérogations nécessaires lorsque l’application d’une norme réglementaire (décret, arrêté, circulaire, référentiel, etc.) aurait des effets disproportionnés contraires à la volonté du législateur ou du pouvoir réglementaire.

Il s’inspirait du décret n° 2017-1845 du 29 décembre 2017 relatif à l’expérimentation territoriale d’un droit de dérogation reconnu au préfet, dont le principe a été acté par la loi n° 2018-727 du 10 août 2018 pour un État au service d’une société de confiance et autorisé par un avis du Conseil d’État du 7 décembre 2017, pour mettre en place un dispositif encadré d’adaptation des normes réglementaires et des démarches administratives.

La personne concernée pourrait saisir une commission nationale, regroupant représentants du corps médical, des personnes atteintes et de l’administration, qui serait chargé de proposer au ministre en charge des adaptations de la réglementation applicable, sans qu’il y ait besoin que celle-ci le prévoie expressément.

Le ministre chargé de l’application de cette norme réglementaire pourrait approuver cette dérogation, applicable à la personne, aux personnes atteintes de la même maladie ou de maladies rares semblables, par un arrêté, publié au Journal Officiel et mis en ligne dans le répertoire créé par la présente proposition de loi.

À l’issue du délai de cinq ans et après évaluation de l’application de ce dispositif, il pourrait être élargi à d’autres catégories de personnes.

* *

([1]) Décision n° 1295/1999/CE du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 1999 portant adoption d’un programme d’action communautaire relatif aux maladies rares, dans le cadre de l’action dans le domaine de la santé publique 1999 2003.

([2]) Chiffres tirés du document présentant le troisième plan national maladies rares 2018 – 2022, publié le 4 juillet 2018 par le ministère des solidarités et de la santé et le ministère de l’enseignement supérieur, de la recherche et de l’innovation.

([3]) Règlement n° 43 ONU-CE relatif aux prescriptions uniformes relatives à l’homologation des vitrages de sécurité et de l’installation de ces vitrages sur les véhicules.