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Si l’accès aux soins et à une médecine de qualité repose d’abord en France sur une assurance maladie obligatoire, cette dernière ne prend en charge que 76,6 % des frais médicaux des Français. Dans le cadre d’une logique de solidarité qui existait bien avant la sécurité sociale, les organismes complémentaires d’assurance maladie, assurance privée facultative pour la plupart des assurés sociaux, complète de manière significative ce remboursement. Il s’agit donc bien d’un second étage de notre protection sociale, qui couvre 95 % des assurés, soit la quasi-totalité de la population.

En 2016, les organismes gérant la couverture complémentaire santé ont collecté 35,88 milliards d’euros de cotisations et de primes ([1]). Les contrats collectifs, souscrits essentiellement par les employeurs pour couvrir leurs salariés, représentent 46 % des cotisations collectées en santé. Aussi 16 milliards sont pris en charge par les entreprises au titre de la couverture de leurs salariés, soit 3 % de la masse salariale des entreprises privées ([2]). Si on ajoute la prévoyance, c’est 29 milliards d’euros, soit 5 % de la masse salariale, qui sont consacrés par les entreprises pour couvrir leurs salariés.

Dans le même temps, malgré les dispositifs de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et d’aide à la complémentaire santé (ACS), la couverture complémentaire pèse de plus en plus sur les ménages qui ne sont pas couverts obligatoirement par leur employeur et qui doivent souscrire eux-mêmes une garantie ou un contrat auprès d’une mutuelle, d’une compagnie d’assurance ou d’une institution de prévoyance. En 2012, 54 % de la population était couverte par une complémentaire santé privée souscrite à titre individuel (dont 6,8 % des assurés bénéficiaires de la CMU-C et 2 % bénéficiaires de l’ACS) et 35 % par un contrat collectif : 16 % par le biais de leur propre employeur et 19 % en tant qu’ayant droit du fait de la couverture d’un membre de leur ménage. Selon une étude de l’UFC-Que choisir, la cotisation moyenne représente un coût de 688 euros par personne et par an, en hausse de 47 % depuis 2006 ([3]), alors que l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) n’a progressé que de 35 %. Aujourd’hui, la cotisation d’assurance maladie complémentaire peut représenter un poste de dépenses disproportionné, notamment pour certaines personnes parmi les plus âgées.

Le fait que l’ensemble de la population salariée soit couverte dans le cadre d’une garantie souscrite par l’employeur, les difficultés pour comparer et faire jouer la concurrence entre acteurs de ce marché aboutissent à une incompréhension entre les souscripteurs et bénéficiaires et les organismes gestionnaires. Selon un sondage réalisé par l’Ifop pour l’UFC-Que choisir, 37 % des Français trouvent leurs garanties santé difficiles à comprendre, et 48 % ne connaissent pas à l’avance le montant du remboursement qu’ils percevront pour des soins importants. Ce manque de lisibilité conduit à des incompréhensions et des méfiances entre les organismes complémentaires et leurs assurés, qui considèrent le service qu’ils rendent indispensables mais contraint et opaque.

Aussi la possibilité de résiliation des contrats et des garanties en matière de complémentaire santé correspond également à une véritable attente de nos concitoyens. Selon un sondage réalisé par l’Ifop pour Alan ([4]), seule la moitié (54 %) des Français sait qu’une complémentaire santé ne peut être résiliée qu’une fois par an par une lettre recommandée qui doit être envoyée au moins deux mois avant la date anniversaire du contrat ; 75 % trouvent les conditions de résiliation contraignantes ; 94 % des Français se déclarent favorables à « la proposition d’une loi qui permettrait d’être libres de changer de complémentaire santé à tout moment, au bout d’un an de contrat, comme c’est déjà le cas pour les assurances auto ou habitation des particuliers ».

C’est le sens de la présente proposition de loi : permettre, à compter du 1er décembre 2020, au souscripteur d’une assurance complémentaire en matière de santé – que ce soit l’employeur couvrant ainsi ses salariés ou l’assuré souscrivant un contrat individuel – de bénéficier d’une faculté de résiliation des contrats d’assurance ou de dénonciation des adhésions à une mutuelle ou une institution de prévoyance, dès lors que la garantie a été souscrite il y a plus d’un an.

Cependant, la présente proposition de loi n’est qu’une première étape. Le souhait du rapporteur est de pouvoir, dans les meilleurs délais, développer des actions coordonnées de rééquilibrage du marché de la couverture complémentaire en matière de santé :

– un marché rééquilibré et assaini, au moyen de l’ouverture du droit à résiliation prévu par le présent texte ;

– une concurrence loyale, fondée sur une lisibilité et une comparabilité accrue des offres, des garanties et des prestations proposées ;

– une baisse des frais de gestion, grâce à la sécurisation et la généralisation du tiers-payant dans une relation efficace entre assurance maladie obligatoire et organismes de couverture maladie complémentaires ;

– une équité fiscale, avec un rééquilibrage de la charge fiscale portant sur ces contrats, au profit de ceux qui couvrent les plus vulnérables et notamment les personnes âgées.

I. La couverture complémentaire santé, une assurance maladie privée complétant la couverture obligatoire pour la quasi-totalité de la population

A. Une couverture pour prendre en charge les frais médicaux laissés à la charge de l’assuré par la sécurité sociale

L’assurance maladie obligatoire couvre une partie des dépenses de santé, variable selon le type de soins. Pour se voir rembourser tout ou partie de ce qui reste à leur charge, les patients souscrivent fréquemment une couverture complémentaire santé, c’est-à-dire un contrat dont l’objet principal est le remboursement des frais médicaux. L’assurance santé privée est donc complémentaire, dans la mesure où elle intervient, la plupart du temps, sur le même panier de biens médicaux que l’assurance maladie obligatoire.

En application de l’article L.862-7 du code de la sécurité sociale, le secteur de l’assurance complémentaire en matière de santé et sa situation financière font l’objet de rapports annuels de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) ([5]), élaborés à partir de données recueillies par l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (APCR) et le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU), rapports dont sont issus les chiffres cités dans la présente partie.

1. Le modèle français de sécurité sociale laisse une place éminente mais facultative et complémentaire à l’assurance privée

Ce type d’assurance existe dans d’autres pays comme l’Allemagne, la Belgique, le Luxembourg ou encore le Danemark. Aux Pays-Bas, en complément de l’assurance santé de base obligatoire, opérée par des assureurs privés, mais dans un cadre très contraint par la loi. Dans certains pays au fonctionnement beveridgien comme le Royaume-Uni, la Suède, l’Espagne ou l’Italie dans lesquels l’assurance maladie obligatoire est financée par l’impôt, l’assurance santé privée est duplicative. Elle permet à ceux qui en ont les moyens d’obtenir via le secteur privé un accès plus rapide aux soins, un choix plus large de prestataires, voire des soins de meilleure qualité. En Allemagne, les personnes qui ont des ressources suffisantes et qui le souhaitent peuvent sortir du système d’assurance maladie obligatoire et prendre une assurance santé privée qui peut alors être qualifiée de primaire. Le reste à charge des ménages est généralement plus élevé dans les pays où l’assurance santé est duplicative. Il est le plus faible en France et aux Pays-Bas où la couverture santé privée est de type complémentaire ou supplémentaire.

En 2014, les organismes de sécurité sociale restent les acteurs majeurs du financement des dépenses de santé, puisqu’ils prennent en charge 76,6 % de la consommation de soins et biens médicaux (CSBM – soit les soins hospitaliers, consultations de médecins, de dentistes, médicaments, lunettes…). Entre 2006 et 2011, la part de la sécurité sociale dans le financement de la CSBM a régulièrement diminué en raison de mesures d’économies mises en place par l’assurance maladie. Depuis 2011, la part de la sécurité sociale augmente à nouveau. Cela s’explique par le dynamisme des dépenses les mieux prises en charge par l’assurance maladie (soins hospitaliers, médicaments coûteux…) et par la progression des effectifs d’assurés en affection de longue durée. Enfin, cette hausse s’explique aussi par la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP, supplément de rémunération attribué aux médecins pour les inciter à modérer les prescriptions, à encourager les médicaments génériques, à mieux suivre les patients en ALD…).

Les organismes complémentaires (OCAM) financent 13,5 % de la CSBM. Jusqu’en 2012, les organismes complémentaires ont financé une part toujours croissante de la CSBM (culminant à 13,7 %). Depuis 2013, la contribution des OC tend à reculer légèrement, en partie suite aux actions mises en place par ces organismes afin de modérer certaines dépenses, notamment en optique (baisse des garanties les plus avantageuses, mise en place de réseaux de soins aux tarifs négociés, de « bonus » pour inciter les assurés à modérer leur consommation…).

La part financée par les organismes complémentaires est très variable selon les postes de soins : elle est notamment significative pour l’optique (73,1 % de la dépense) et les soins dentaires (40,9 % de la dépense). Les biens médicaux (optique, orthèses, prothèses, véhicules pour personnes handicapées physiques, petits matériels et pansements) sont le poste pour lequel les organismes complémentaires interviennent proportionnellement le plus. En 2014, ils en financent 38,9 %. Par ailleurs, ils financent 21,7 % des soins de ville (soins de médecins, d’auxiliaires, soins dentaires et dépenses de laboratoire) et 13,7 % de la dépense de médicaments. La participation des organismes complémentaires aux soins hospitaliers, en moyenne très fortement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire (91,1 % en 2014), est nettement plus réduite (5,3 % des dépenses en 2014), mais correspond en volume à 13 % des cotisations.

Les « prestations périphériques », telles que prestations de médecine alternative (ostéopathe, psychologue, etc.), de prévention (patchs anti-tabac, vaccinations internationales, etc.), prestations de confort à l’hôpital ou en cures thermales (chambre particulière, lit accompagnant, télévision, etc.) représentent 4 % des cotisations. Les prestations « autres » comportent les variations de provisions pour sinistres restant à payer (qui ne peuvent être ventilées par poste de soins) ainsi que des prestations d’action sociale accessoires à la santé (prime de naissance, garde d’enfant, aide-ménagère, décès, etc.) représentent 2 % des cotisations.

Prestations par postes de soins en 2016

Source : Drees.

2. Des garanties quasi-généralisées parmi la population française

Avec 95 % de la population couverts, selon les chiffres de la Drees, la France est, parmi les principaux pays de l’OCDE, celui où la couverture santé privée est la plus répandue ([6]).

Cependant, selon les résultats d’un sondage publiés en janvier 2019 par la Fédération nationale indépendante des mutuelles (Fnim) ([7]), le champ de personnes couvertes diminue : les Français étaient ainsi 90 % à déclarer être couverts en 2018, contre 93 % en 2017. Alors qu’une grande partie de la population est désormais obligatoirement assurée via un contrat collectif, le taux d’équipement diminue chez les plus jeunes. Seuls les deux-tiers des 18‑24 ans disaient en 2018 être couverts par une complémentaire santé, contre 75 % en 2017. Ce n’était plus le cas aussi de 69 % des étudiants, contre 85 % un an plus tôt. Depuis la rentrée universitaire 2019, les nouveaux étudiants sont directement inscrits à la sécurité sociale, alors qu’ils devaient auparavant s’affilier à une mutuelle étudiante pour bénéficier du régime étudiant de sécurité sociale.

Au-delà des jeunes, le renoncement à la complémentaire santé est aussi marqué dans les ménages aux revenus les plus modestes (moins de 20 000 euros par an). En 2018, ils n’étaient plus que 80 % à déclarer disposer d’une couverture, contre 84 % dans l’édition précédente du baromètre.

Deux dispositifs en faveur des plus modestes ont permis d’atteindre ce niveau de couverture : la couverture maladie universelle complémentaire (CMU‑C) et l’aide à la complémentaire santé (ACS).

La CMU-C, instaurée par la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d’une couverture maladie universelle, est entrée en application le 1er janvier 2001. La CMU-C permet l’accès à une protection complémentaire de santé gratuite pour les personnes disposant de ressources inférieures à un plafond (8 810 euros pour une personne seule et 13 215 euros pour un couple). Elle couvre un panier de dépenses restant à la charge de l’assuré après l’intervention des régimes de base de la sécurité sociale. En juillet 2018, 5,59 millions de personnes, soit 6,9 % de la population en métropole, bénéficiaient de la CMU-C selon le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (fonds CMU) ([8]).

Mise en place en 2005, l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) est une aide financière destinée à l’acquisition d’un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé individuel. Elle s’adresse aux personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU-C et ce même plafond majoré de 35 %. Les bénéficiaires de l’ACS sont dispensés de l’avance des frais. De plus, depuis février 2013, ils bénéficient de tarifs sans dépassement d’honoraires. En novembre 2018, le dispositif comptait 1,66 million de bénéficiaires selon le fonds CMU. Malgré l’existence des dispositifs de la CMU-C et de l’ACS ciblant les publics précaires et modestes, l’absence de complémentaire santé concerne d’abord les populations les plus pauvres. Le manque de moyens financiers ou le coût trop élevé des contrats représente le premier motif d’absence de complémentaire santé (53 % des personnes sans complémentaire évoquent ce motif).

La CMU-C comme l’ACS n’ont pas un caractère obligatoire : les personnes remplissant les conditions doivent en demander le bénéfice, ce qui induit un taux élevé de non-recours en raison notamment de la non-connaissance des dispositifs et de la complexité des démarches administratives à engager.

Comme le relève un rapport remis au Parlement en juillet 2018 concernant sur l’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité ([9]) :

– entre 24 et 36 % des personnes qui seraient éligibles à la CMU-C n’y ont pas recours (soit entre 1,5 et 2,8 millions de personnes) ;

– ce taux de non-recours est évalué entre 49 à 64 % des personnes éligibles à l’ACS (soit entre 1 et 2,3 millions de personnes).

Pour l’ACS, l’un des facteurs de non-recours est financier : les restes à charge demeurent importants pour des soins coûteux et, pour certaines populations, les montants de prime de contrat restant à payer demeurent prohibitifs. Les bénéficiaires de l’ACS participent encore en moyenne à hauteur de 38 % au paiement de leur prime annuelle de contrat, même si ce montant a diminué de 11 % environ depuis la réforme engagée en 2015 ; en 2016, le reste à payer moyen sur le contrat C (offrant la meilleure protection) varie de 151 euros par an pour les 16-29 ans à 363 euros pour les 70-79 ans ou 481 euros pour les 80‑89 ans.

Ainsi, en 2017, près de 20 % des personnes ayant reçu une attestation ACS ne l’ont pas utilisée pour souscrire un contrat de complémentaire santé.

La loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a entrepris de refondre les deux dispositifs en un seul en étendant la CMU-C aux actuels bénéficiaires de l’ACS, sans toutefois en modifier les principales caractéristiques. Cette réforme permettra d’aligner les garanties offertes aux actuels bénéficiaires de l’ACS sur celles attachées à la CMU-C le 1er novembre 2019, le temps de permettre, dans l’intervalle, l’adaptation des procédures de gestion et des systèmes d’information. Cette date se rapproche en outre de celle prévue pour le renouvellement de la mise en concurrence en vue de la sélection de contrats éligibles au dispositif ACS, qui devait intervenir d’ici la fin de l’année 2019 après avoir été repoussée d’une nouvelle année.

La problématique du coût de la complémentaire santé pour les retraités et le projet de contrat de contrats labellisés seniors

En 2012, selon l’Enquête santé et protection sociale (ESPS), 93 % des retraités étaient couverts par un contrat individuel ; 2 % étaient couverts par un contrat collectif, et 5 % n’avaient pas de couverture complémentaire santé. Or, les garanties des contrats individuels sont en moyenne moins importantes que celles des contrats collectifs. Par ailleurs, les primes sont entièrement prises en charge par les assurés, contrairement aux contrats collectifs dont les primes sont en partie prises en charge par l’employeur. Pour la majorité des contrats individuels, les primes augmentent avec l’âge des assurés.

Pour ces raisons, les retraités paient des primes plus élevées que les non-retraités et le taux d’effort des ménages, c’est-à-dire la part des dépenses de santé dans le revenu disponible, est plus élevé pour les ménages retraités (5,6 %) que pour les ménages non retraités (2,9 %). Le taux d’effort des ménages retraités appartenant aux 20 % des ménages les plus modestes atteint même 10,8 %.

Actuellement, les retraités ne bénéficient pas d’aides spécifiques pour recourir à une complémentaire santé. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 avait prévu, pour les personnes de 65 ans ou plus, la mise en place d’une labellisation des contrats de complémentaire santé sur des critères de prix et de qualité. Cette labellisation aurait permis aux organismes complémentaires de bénéficier d’un crédit d’impôt et aurait visé à contribuer à limiter les primes versées par les retraités.

Cependant, les critiques qui se sont manifestées sur les projets de décrets d’application ont conduit à l’abandon de leur publication. Le dispositif n’est ainsi jamais entré en vigueur. L’article 52 de la loi n° 2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2019 a donc procédé à l’abrogation du dispositif législatif, concomitamment à la refonte de l’aide à la complémentaire santé.

3. Des contrats collectifs, le plus souvent obligatoires, et des contrats individuels facultatifs

Les contrats souscrits auprès des organismes complémentaires sont, soit des contrats individuels, c’est-à-dire conclus directement par un individu auprès d’un organisme soit des contrats collectifs, c’est-à-dire conclus par un employeur pour ses salariés.

Avant 2016, il n’était pas obligatoire à l’employeur de proposer une couverture complémentaire santé à ces salariés. Cependant, en 2013, 48 % des entreprises de 10 salariés ou plus, qui emploient 70 % des salariés du privé, faisait bénéficier leurs salariés d’une couverture complémentaire d’entreprise. Les complémentaires santé étaient plus fréquentes dans les grandes entreprises : 46 % des entreprises de 10 à 49 salariés contre 76 % des entreprises de 250 à 499 salariés et 90 % des entreprises de 1 500 salariés ou plus. En 2013, 61 % des contrats résultaient d’une décision unilatérale de l’employeur, 28 % d’un accord de branche ou d’une convention collective et 11 % d’un accord d’entreprise avec les représentants du personnel. En 2013, les entreprises de 10 salariés ou plus participaient au financement de la complémentaire santé de leurs salariés à hauteur de 57 % de la cotisation en moyenne, soit 675 euros par an et par salarié bénéficiaire.

Depuis le 1er janvier 2016, l’ensemble des salariés doit désormais être couvert par un contrat collectif. La généralisation de la complémentaire santé d’entreprise a été introduite par l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013. La loi de sécurisation de l’emploi nécessaire à sa mise en œuvre a été promulguée le 14 juin 2013, prévoyant une mise en application au 1er janvier 2016. L’employeur est tenu de garantir un panier de soins minimal à ses salariés (décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014) mais peut proposer des garanties plus couvrantes que les garanties minimales. Il participe au financement de la couverture collective mise en place à hauteur d’au moins 50 % de la cotisation (article L. 911-7 du code de la sécurité sociale).

Dans sa rédaction originale, l’article 1er de la loi sur la sécurisation de l’emploi du 11 janvier 2013 avait instauré des clauses de désignation. Ces clauses permettaient aux partenaires sociaux des branches professionnelles de désigner un organisme de complémentaire santé, qui s’imposait aux entreprises de chaque branche concernée. Cependant, le Conseil constitutionnel a censuré les clauses de désignation dans sa décision du 13 juin 2013, les jugeant contraires à la liberté contractuelle et à la liberté d’entreprendre. Désormais, la loi prévoit que les accords de branche peuvent recommander un ou plusieurs organismes (article L. 912-1 du code de la sécurité sociale) si les garanties collectives présentent un haut degré de solidarité, le choix du ou des organismes recommandés devant également être précédé d’une procédure de mise en concurrence au niveau de la branche. L’entreprise demeure in fine libre de choisir l’organisme qui assurera la couverture de ses salariés.

En principe, l’adhésion au contrat collectif de complémentaire santé conclu par l’employeur est obligatoire. Toutefois, il existe de nombreux cas d’exception, dispensant le salarié d’affiliation à la complémentaire santé d’entreprise. Parmi ceux-ci, figurent :

– les salariés en contrat à durée déterminée de moins de 3 mois ([10]),

– les salariés déjà couverts, à titre obligatoire en tant qu’ayant droit par l’assurance complémentaire d’entreprise de leur conjoint,

– les salariés déjà couverts par une complémentaire santé individuelle au moment de la mise en place de la couverture obligatoire santé dans l’entreprise ou de son embauche : cette dispense d’affiliation est possible jusqu’à l’échéance annuelle du contrat santé individuel ;

– les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide à la complémentaire santé (ACS).

D’après une enquête menée par l’IRDES (l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé), plus d’un établissement sur deux a mis en place ou modifié une couverture existante du fait de l’ANI. En 2017, 84 % des établissements regroupant 96 % des salariés proposent une mutuelle obligatoire, contre la moitié des établissements avant l’accord.

En 2016, les contrats collectifs représentent 46 % des cotisations collectées en santé, contre 44 % des cotisations en 2015. Les contrats collectifs gagnaient du terrain sur les contrats individuels depuis plusieurs années déjà. Cette hausse de la part des contrats collectifs, certes la plus forte des dernières années, « n’est toutefois pas signe d’une transformation massive du marché », selon la Drees ([11]).

4. Des contrats collectifs en moyenne plus couvrants que les contrats individuels

Les contrats collectifs profitent surtout aux 25-59 ans. En effet, 49 % des assurés des contrats les plus souscrits de cette classe d’âges bénéficient d’une couverture collective, dont le niveau de garanties est en général élevé.

En comparaison, seule une faible partie des assurés de 60 ans ou plus (12 %) bénéficient d’une couverture collective : il s’agit pour l’essentiel des salariés âgés ([12]).

Les contrats individuels concernent donc les non-salariés : étudiants, fonctionnaires, indépendants, retraités, inactifs.

Les tarifs des contrats peuvent varier selon certains critères comme l’âge, la situation familiale, le lieu de résidence, les revenus ou l’ancienneté dans le contrat. L’encadrement des critères de fixation des tarifs diffère selon les types de contrats, individuels ou collectifs. La tarification selon l’âge concerne uniquement les contrats individuels, les contrats collectifs n’étant pas autorisés à utiliser l’âge comme critère individuel de tarification.

En 2013, 91 % des bénéficiaires d’un contrat individuel disposent de tarifs augmentant avec l’âge (la quasi-totalité pour les sociétés d’assurance, 89 % pour les mutuelles). Trois quarts des bénéficiaires de contrats collectifs bénéficient d’un forfait famille (gratuité à partir du premier enfant) contre seulement 7 % des bénéficiaires d’un contrat individuel.

Les bénéficiaires de contrats collectifs ont en général des contrats plus couvrants que les bénéficiaires de contrats individuels. Ainsi, les prises en charge des contrats collectifs sont supérieures à celles des contrats individuels, notamment pour les dépassements d’honoraires.

Selon les études de la Drees, plusieurs raisons sont susceptibles d’expliquer ce résultat. Tout d’abord, les entreprises ont souvent de meilleures capacités de négociations que les particuliers, ce qui leur permet d’obtenir des contrats avec un meilleur rapport qualité-prix. Ensuite, dans le cas des contrats collectifs, employé et employeur se partagent le paiement de la prime. De plus, leurs participations au paiement de la prime bénéficient chacune d’exonérations fiscales et sociales, dès lors qu’il s’agit d’un contrat respectant les critères dits des contrats solidaires et responsables.

Ainsi, à niveau de couverture donné, les primes des contrats individuels à la charge des assurés sont donc en général plus élevées. Au cours des années 2006 à 2010, les contrats collectifs comme individuels sont montés en gamme. Puis de 2010 à 2013, la répartition des bénéficiaires par classes de garanties n’a plus évolué de manière significative.

5. Trois catégories d’acteurs pour un marché de 36 milliards d’euros

En 2016, les organismes gérant la couverture complémentaire santé ont collecté 35,88 milliards d’euros de cotisations et de primes. Entre 2015 et 2016, la masse totale des cotisations collectées en santé a augmenté de 638 millions d’euros, soit 1,8 %, d’après les données de l’ACPR (cotisations hors taxe). Les cotisations collectées ont augmenté en collectif (+ 912 millions d’euros, soit + 5,8 %) et reculé en individuel (– 274 millions, soit – 1,4 %).

Mutuelles, institutions de prévoyance et sociétés d’assurance se partagent le marché.

Les mutuelles, régies par le code de la mutualité, sont des sociétés de personnes à but non lucratif appartenant à leurs assurés. Elles sont surtout actives sur le marché de l’assurance individuelle, qui représente sept dixièmes de leurs bénéficiaires. Parmi les trois types d’organismes complémentaires, les mutuelles ont la part la plus élevée de bénéficiaires de 60 ans ou plus (29 %).

Les institutions de prévoyance régies par le code de la sécurité sociale sont des personnes morales de droit privé ayant un but non lucratif. Organismes paritaires, elles opèrent essentiellement sur le secteur de la prévoyance collective des salariés. Du fait de leur spécialisation en collectif, elles couvrent surtout des bénéficiaires actifs ou jeunes.

Les sociétés d’assurance sont régies par le code des assurances. Ce sont des sociétés anonymes à but lucratif, à l’exception des sociétés d’assurance mutuelles à but non lucratif, et dont les actionnaires sont les assurés. La répartition par âge de leurs bénéficiaires est semblable à celle de la population française.

En l’espace de quelques années, le marché de la complémentaire santé s’est fortement concentré. En 2014, 573 organismes exercent une activité d’assurance complémentaire santé. Ces dernières années, le nombre d’organismes complémentaires a fortement reculé. En particulier, le nombre de mutuelles a été divisé par trois et le nombre d’institutions de prévoyance par deux depuis 2001. Les exigences réglementaires, notamment en termes de solvabilité, et la concurrence ont contraint les organismes à se restructurer pour atteindre une taille critique.

RÉPARTITION par âge des personnes couvertes, selon le type d’organismes en 2013

Source : Drees.

Les mutuelles restent l’acteur principal de ce marché. En nombre ou en chiffre d’affaires, elles devancent les sociétés d’assurance et les institutions de prévoyance. Leur chiffre d’affaires en santé, qui correspond aux cotisations collectées auprès des souscripteurs au titre des contrats de complémentaire santé, s’élève à 18 milliards d’euros en 2014, ce qui représente 53 % de ce marché, contre 9,6 milliards d’euros pour les sociétés d’assurance (28 % du marché) et 6,3 milliards d’euros pour les institutions de prévoyance (19 %).

Depuis de nombreuses années, les mutuelles et, dans une moindre mesure, les institutions de prévoyance perdent des parts de marché au profit des sociétés d’assurance : alors que les sociétés d’assurance ne détenaient que 19 % du marché de la complémentaire santé en 2001, elles en gèrent 28 % en 2013.

Parts de marché par type d’organismes entre 2008 et 2017

Répartition du marché en 2017 : les mutuelles représentaient 50,8 % des prestations versées par les OCAM, les assureurs 29,3 % et les institutions de prévoyance 19,9 %. Source : Drees, Les dépenses de santé en 2017 - Résultats des comptes de la santé - Édition 2018.

La complémentaire santé représente 53 % de l’activité des organismes complémentaires sur le champ des risques sociaux en 2013. Elle constitue donc l’activité principale, devant la retraite (20 %), les autres dommages corporels (17 %) et l’assurance décès (10 %). Toutefois, la part de l’activité complémentaire santé dans l’ensemble des risques sociaux s’est légèrement réduite au cours des dernières années au profit de l’activité retraite qui est devenue le deuxième risque en termes de cotisations collectées en 2013, devant les autres dommages corporels.

Sur le seul champ des risques sociaux, les mutuelles sont spécialisées dans la complémentaire santé, puisque l’activité « frais de soins » représente 84 % des cotisations qu’elles collectent sur ce champ. La complémentaire santé constitue également l’activité principale des institutions de prévoyance (48 % des cotisations collectées en 2013 sur le champ des risques sociaux) même si ces dernières ont une activité plus diversifiée que les mutuelles. En revanche, la complémentaire santé ne représente que 33 % des cotisations collectées par les sociétés d’assurance sur le champ des risques sociaux, soit autant que l’activité retraite (33 %).

B. Un paysage concurrentiel avantageant les contrats collectifs au détriment des contrats individuels

1. Des comptes à l’équilibre, mais au détriment des contrats individuels

Selon les chiffres détaillés par le rapport de la Drees ([13]), le marché de l’assurance santé reste très légèrement excédentaire.

En 2016, les organismes complémentaires ont dans leur ensemble dégagé de légers excédents sur leur activité santé (résultat technique global positif). Ces excédents représentent au total 104 millions d’euros, soit 0,3 % des cotisations collectées hors taxes en 2016, soit du même ordre de grandeur qu’en 2015. Toutes familles d’organismes complémentaires confondues, l’activité santé est légèrement excédentaire depuis plusieurs années.

Cependant, une différence importante existe entre les contrats individuels et les contrats collectifs.

Depuis 2011, les contrats collectifs sont techniquement en moyenne déficitaires, « ce qui contraint les organismes à compenser ce déficit technique par des produits financiers afin de maintenir leur rentabilité globale » comme le note le rapport 2016 l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution.

En 2016, les contrats individuels ont dégagé 4,0 % d’excédents et les contrats collectifs 4,0 % de déficit. Ces excédents et déficits sont du même ordre de grandeur qu’en 2014 et 2015.

Résultat technique en santé selon le type d’organisme et de contrat

Source : Drees.

La concurrence accrue sur les contrats collectifs, déficitaires, est ainsi compensée par les excédents réalisés sur les contrats individuels.

2. Une rentabilité de l’activité de complémentaire santé

Comme le note la Drees, « la généralisation de la complémentaire santé d’entreprise ne semble pas avoir eu à ce stade d’effet sur la rentabilité des contrats ».

En 2016, les institutions de prévoyance sont déficitaires sur leur activité santé (244 millions d’euros de pertes, soit 3,8 % des cotisations collectées hors taxes). Les institutions de prévoyance sont déficitaires depuis plusieurs années en raison de leur spécialisation sur l’activité collective. Toutefois, leurs déficits en santé peuvent être contrebalancés par des excédents sur d’autres activités d’assurance.

Les mutuelles sont en léger excédent en 2016 (18 millions d’euros, soit 0,1 % des cotisations). Elles sont très proches de l’équilibre depuis plusieurs années.

Enfin, les sociétés d’assurance sont excédentaires en 2016 (+ 330 millions d’euros, soit 3 % des cotisations) et ce depuis plusieurs années également.

Entre 2011 à 2016, les contrats collectifs des sociétés d’assurance ont été en moyenne déficitaires, mais moins que ceux des mutuelles et des institutions de prévoyance.

Selon les études citées par la Drees, « Il semble y avoir un effet de structure des portefeuilles, les sociétés d’assurance vendant relativement plus de contrat haut de gamme, sur lesquels les frais d’acquisition et d’administration sont mieux amortis. À qualité comparable des contrats gérés, les sociétés d’assurance ne semblent pas significativement plus rentables que les mutuelles et les institutions de prévoyance ».

En individuel, les contrats des sociétés d’assurance ont été eux aussi en moyenne plus rentables que ceux des mutuelles (ceux des institutions de prévoyance, peu nombreux et spécifiques, sont difficilement comparables). Cela s’explique par le fait que les sociétés d’assurance sont majoritairement des organismes de grande taille tandis que les mutuelles sont majoritairement de petite taille, les grands organismes ayant tendance à dégager en moyenne un meilleur résultat technique en individuel que les petits. À taille d’organisme comparable, une société d’assurance ne semble pas significativement plus rentable sur son activité santé individuelle qu’une mutuelle ou une institution de prévoyance.

Enfin, les compagnies d’assurance sont des sociétés d’assurance à but lucratif qui appartiennent à leurs actionnaires, tandis que les sociétés d’assurance mutuelles, les mutuelles et les institutions de prévoyance, à but non lucratif, doivent réinvestir leurs excédents dans l’organisme au bénéfice des adhérents. Les organismes à but lucratif ne semblent toutefois pas dégager un meilleur résultat technique en santé que leurs concurrents à but non lucratif.

3. 80 % des cotisations hors taxes sont reversées en prestations et 20 % sont destinées à couvrir les charges de gestion des organismes

Dans les comptes de l’activité d’assurance santé, les frais de gestion des sinistres correspondent au traitement des feuilles de soins. Les charges liées à l’obtention de nouveaux contrats sont les frais d’acquisition (publicité, réseau commercial, frais d’ouverture de dossiers, etc.). Enfin, les frais d’administration et autres charges techniques nettes, parfois nommés par la suite par souci de simplicité « frais d’administration », retracent la gestion courante des contrats (recouvrement des cotisations, contractualisation avec des professionnels de santé ou avec des réseaux de soins, changement d’adresse ou de compte bancaire de l’assuré, administration du portefeuille, etc.) ainsi que d’autres charges techniques liées à l’activité d’assurance et à la réglementation (évolution des systèmes d’informations, conséquences des réformes réglementaires, etc.). L’ensemble de ces frais constituent les charges de gestion.

En 2016, les organismes reversent aux assurés 80 % de leurs cotisations (hors taxe) sous forme de prestations. Les organismes complémentaires ont dépensé 7,2 milliards d’euros en 2016 pour leurs frais de gestion, soit 20 % des cotisations hors taxes. Sur ce total, plus de 2,8 milliards d’euros ont été consacrés aux frais d’acquisition, notamment en publicité et communication. L’UFC-Que Choisir a noté une très grande variabilité des frais de gestion des contrats santé individuels, qui s’étalent de 9 % à 42 % des cotisations ([14]) . Depuis 2010, ces frais ont augmenté deux fois plus vite que les remboursements et prestations accordés aux assurés. Alors que le nombre d’organismes a fortement diminué – le nombre de mutuelles a été divisé par trois et le nombre d’institutions de prévoyance par deux depuis 2001 – les gains de productivité rendus possibles par les rapprochements ne sont pas traduits pas des économies de frais de gestion.

Les contrats collectifs offrent un meilleur retour sur cotisation que les contrats individuels. Les institutions de prévoyance offrent le meilleur retour sur cotisations (88 %), devant les mutuelles (80 %) et les sociétés d’assurance (75 %).

Cette hiérarchie entre les trois familles d’organismes s’explique avant tout par le poids des contrats collectifs dans leur activité.

En 2017, les charges de gestion représentent 20 % des cotisations hors taxe des organismes d’assurance. Les charges de gestion sont plus faibles en collectif (19 %) qu’en individuel (22 %).

Les institutions de prévoyance affichent les charges les plus faibles (15 %), devant les mutuelles (19 %) puis les sociétés d’assurance (22 %).

Part des charges de gestion dans les cotisations en santé en 2017

Source : Drees, Les dépenses de santé en 2017 - Résultats des comptes de la santé - Édition 2018.

Ces différences entre familles d’organismes s’expliquent d’abord là aussi par le poids du collectif dans l’activité. Les mutuelles se caractérisent également par des frais liés à la gestion courante des contrats et des systèmes d’informations plus élevés tandis que les sociétés d’assurance se distinguent par des frais liés à la publicité, au marketing et à la rémunération des intermédiaires plus importants.

Cependant, lorsque l’on prend en compte le poids des taxes supportées par les assurés sur les contrats de complémentaire santé, ce ratio peut être plus faible.

Le poids des taxes supportées par les assurés
sur les contrats de complémentaire santé

Les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé paient, en plus des cotisations du contrat, une taxe dite de solidarité additionnelle (TSA), qui s’élève en 2016, dans le cas général (contrats solidaires et responsables « classiques », c’est-à-dire à destination du grand public), à 13,27 % des cotisations collectées en santé. Une partie du produit de cette taxe (6,27 % des cotisations, dans le cas des contrats responsables classiques) permet de financer la CMU-C et l’ACS via le Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU). L’autre partie (7 %) est en revanche affectée à la CNAM-TS et à la CNAF. Cette taxe est prélevée par les organismes d’assurance car ceux-ci sont les mieux placés pour le faire, mais elle est ensuite intégralement reversée aux URSSAF. Elle rapporte de l’ordre de 4,8 milliards d’euros chaque année.

Si les organismes reversent aux assurés 80 % de leurs cotisations hors taxes en santé sous forme de prestations, les assurés supportent le poids de la taxe TSA. De leur point de vue, le rapport prestations sur cotisations TTC apparaît donc différent, dans un sens ou dans l’autre selon les cas.

Les assurés qui ont les moyens de payer eux-mêmes leur contrat de complémentaire santé ont un ratio prestations sur cotisations TTC moindre, qui avoisine 70 % en moyenne (80 euros de prestations reçues pour 100 euros de cotisations payés à l’organisme assureur, auxquels s’ajoutent 13,27 euros de taxes environ).

Les assurés qui bénéficient de l’aide à la complémentaire santé (ACS) ont un rapport prestations sur cotisations TTC plus élevé, puisqu’ils bénéficient du chèque santé qui leur permet de réduire le coût de leur contrat. Ce chèque prendrait en charge en moyenne 63 % de la cotisation TTC d’un assuré en 2016 d’après le rapport 2016-2017 du Fonds CMU sur les bénéficiaires, le contenu et le prix des contrats ayant ouvert droit à l’ACS. Sous l’hypothèse que les bénéficiaires de l’ACS se situent dans la moyenne de la population, leur ratio prestations sur cotisations TTC moyen serait proche de 190 %.

Quant aux personnes couvertes par la CMU-C, elles reçoivent des prestations sans devoir régler de cotisations en contrepartie.

Au global, les Français ont perçu 28,6 milliards d’euros de prestations en 2016 (y compris bénéficiaires de l’ACS et de la CMU-C lorsque leur couverture est gérée par un organisme complémentaire) auxquels s’ajoutent 2 milliards de prestations de la part du régime général pour les personnes à la CMU-C ayant choisi leur régime de base comme gestionnaire (comptes 2016 du Fonds CMU). Les Français ont par ailleurs versé 35,9 milliards d’euros de cotisations hors taxes aux organismes complémentaires, auxquels s’ajoutent 4,8 milliards de taxe TSA. Le ratio prestations sur cotisations de l’ensemble des Français s’élève donc, si l’on prend en compte la taxation, à 75 %, contre 80 % hors taxes.

II. Une proposition de loi pour fluidifier le marché et le rééquilibrer au profit des assurés les plus VULNÉRABLES

A. Une dépense croissante qui apparaît de plus en plus comme contrainte par la DIFFICULTÉ de changer d’organisme

1. Un marché peu fluide, du fait de l’absence des difficultés existantes pour résilier les assurances complémentaires

Le législateur a d’ores et déjà prévu que les contrats ou garanties souscrites auprès des assureurs, institutions de prévoyance ou mutuelles doivent pouvoir être résiliés chaque année.

En application des dispositions prévues par l’article L. 113-12 code des assurances pour les contrats des compagnies d’assurances, l’article L. 932-12 du code de la sécurité sociale, pour les adhésions aux institutions de prévoyance, et l’article L. 221-10 du code de la mutualité, pour les adhésions et contrats aux mutuelles, le souscripteur (soit l’employeur, pour les contrats collectifs, ou l’assuré directement, pour les contrats individuels) disposent d’une possibilité annuelle de résiliation du contrat.

Depuis la loi n° 2005-67 du 28 janvier 2005 tendant à conforter la confiance et la protection du consommateur dite « loi Chatel », les assureurs (l’article L. 113-15-1 du code des assurances) et les mutuelles (article L. 221-10-1 du code de la mutualité) ont l’obligation de prévenir les souscripteurs de la possibilité de ne pas reconduire leur contrat à tacite reconduction couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles, ou leur adhésion à une garantie individuelle, avec chaque avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation, au moins 15 jours avant la date limite de résiliation. Si l’assureur ne respecte pas ce délai, le souscripteur dispose d’une nouvelle période de 20 jours pour faire part de son souhait de résiliation. Si la société d’assurance ou la mutuelle ne prévient pas du tout l’assuré de la date d’anniversaire du contrat avant sa reconduction, il lui est loisible de résilier à tout moment et sans pénalité la garantie souscrite, dès la date de reconduction passée.

L’article 61 de la loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation dite « loi Hamon » a introduit un nouvel article L. 113-15-2 dans le code des assurances afin d’autoriser la résiliation des contrats d’assurance tacitement reconductibles à l’issue d’une période d’un an, sans frais ni pénalités pour l’assuré. Ce droit à résiliation s’applique aux contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles et relevant de branches définies par décret en Conseil d’État : le décret n° 2014‑1685 du 29 décembre 2014 a rendu ces dispositions applicables aux assurances de véhicules terrestres et de dommages aux biens, ainsi qu’à la responsabilité civile associée.

Dans les faits, le souscripteur de couverture complémentaire santé (l’employeur dans le cadre d’un contrat collectif, le bénéficiaire dans le cadre d’un contrat individuel) dispose le plus souvent d’un délai limité à deux ou trois semaines, courant octobre, pour disposer de la tarification proposée par son organisme gestionnaire de complémentaire santé pour l’année suivante et pouvoir, le cas échéant, étudier des offres concurrentes, avant que le contrat ne soit reconduit tacitement pour une année supplémentaire.

Des exemples obtenus par le rapporteur à l’occasion de ces auditions ont également montré que certains organismes utilisaient des méthodes peu loyales voire abusives pour s’opposer à cette résiliation en déclarant non valables des lettres pourtant explicites sur la volonté du souscripteur de mettre fin aux garanties à l’échéance annuelle. On pourra observer que cette résiliation ou dénonciation doit être signifiée par le souscripteur par lettre recommandée avec accusé de réception, alors que l’appel de prime ou de cotisation et les informations faisant courir les délais légaux sont communiqués par les organismes par lettre simple, rendant difficile la preuve de leur envoi tardif.

Ceci explique que la communication des acteurs de ce marché est concentrée sur quelques semaines ce taux de résiliation annuelle serait de l’ordre de 3 à 4 % – alors qu’elle serait de l’ordre de 14 ou 15 % pour les assurances habitation ou automobile. Le rapporteur regrette l’extrême frilosité des représentants des organismes, qui n’ont pas apporté de réponse et de données statistiques claires permettant au Parlement de juger objectivement de l’ampleur du turnover existant sur ce marché.

2. Un poste de dépenses de plus en plus important, notamment pour les plus âgés

Selon une étude réalisée par UFC-Que choisir en juin 2018 ([15]), la cotisation moyenne à une complémentaire santé s’élève en 2017 à 688 euros par an, soit 47 % de plus qu’en 2006, alors que l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (ONDAM) n’a progressé que de 35 % sur la même période. Si des hausses de fiscalité sur les contrats sont intervenues, elles ne justifient que moins du tiers de la progression des cotisations.

Ce constat est particulièrement applicable aux retraités. En 2012 selon l’Enquête santé et protection sociale (ESPS), 93 % des retraités étaient couverts par un contrat individuel ; 2 % étaient couverts par un contrat collectif, et 5 % n’avaient pas de couverture complémentaire santé. Or, les garanties des contrats individuels sont en moyenne moins importantes que celles des contrats collectifs.

Malgré les dispositions de l’article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, dite « loi Évin », qui prévoit la portabilité des contrats collectifs et limite les hausses de primes pendant les trois premières années suivant le passage à la retraite, ce dernier se traduit tout de même mécaniquement par un renchérissement de la couverture complémentaire santé. Comme les primes sont entièrement prises en charge par les assurés, contrairement aux contrats collectifs dont les primes sont en partie prises en charge par l’employeur et que le montant des cotisations augmente avec l’âge, de nombreux retraités renoncent à leur ancien contrat collectif et choisissent des contrats individuels offrant de moins bonnes garanties.

Leur contribution est en effet maximisée par plusieurs effets cumulatifs :

– quel que soit le statut de l’organisme complémentaire, les cotisations augmentent fortement passés un certain âge, avec la consommation médicale des seniors ;

– les retraités qui ne bénéficient ni de la CMU-C ni de l’ACS doivent assumer l’intégralité de la cotisation, alors que la moitié était prise en charge lorsqu’ils étaient salariés ;

– ils sont couverts par des contrats individuels, sur lesquels les organismes complémentaires font des excédents pour être plus compétitifs et déficitaires sur le marché plus compétitifs des contrats collectifs ;

– ils sont soumis à une taxation proportionnelle à la cotisation versée, aboutissant à des niveaux de taxation en volume inéquitables.

Le rapporteur appelle ainsi de ces vœux la mise en place une taxation plus modulée, afin de ne plus pénaliser les contrats individuels des personnes âgées les plus vulnérables ne bénéficiant pas de la CMU-C ou de l’ACS.

B. Une proposition de loi pour permettre aux assurés de bénéficier plus aisément de la concurrence

1. Une extension aux complémentaires santé du dispositif introduit par la loi Hamon

L’article premier de la présente proposition de loi propose d’étendre aux contrats de complémentaire santé la faculté de résilier les contrats proposés par les sociétés d’assurance tacitement reconductibles sans frais ou pénalités au-delà de la première année de souscription, faculté introduite pour les contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles par l’article 61 de la loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation.

Il n’institue pas en soi la faculté de résiliation aux contrats d’assurance complémentaire santé, mais il ouvre la possibilité à un décret en Conseil d’État d’élargir cette faculté aux contrats souscrits pour la couverture des risques en matière de santé.

La résiliation serait ainsi effective un mois après sa notification, par lettre simple ou « tout autre support durable », soit, dans le cas présent, d’un message électronique transmis de l’assuré à son assureur ou intermédiaire, voire d’un formulaire rempli en ligne, permettant à l’assuré de ne pas devoir supporter les frais d’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception (5,33 euros) ou d’un courrier recommandé en ligne (7,20 euros).

L’assureur disposera alors d’un mois pour rembourser le montant de la prime correspondant à la période annuelle pour laquelle il n’assure plus le risque.

L’article 2 applique le même principe aux garanties souscrites auprès des institutions de prévoyance, par adhésion à leur règlement ou souscription à d’un contrat collectif ou individuel.

L’article 3 transpose ce principe aux garanties souscrites auprès des mutuelles, par adhésion à leur règlement ou souscription à d’un contrat collectif ou individuel.

Les directives européennes applicables au secteur de l’assurance, que ce soit en termes de solvabilité des organismes comme en termes de distribution et de droits des consommateurs, ne prévoient pas de traitement spécifique pour les organismes à but non lucratif assurant des prestations d’assurance : aussi le présent texte se doit d’appliquer les mêmes règles aux assureurs, mutuelles et institutions de prévoyance.

2. Une évolution des rapports contractuels entre consommateurs et organismes complémentaires plutôt qu’une révolution

Aujourd’hui, les organismes complémentaires sont d’ores et déjà amenés à gérer des résiliations de garanties souscrites :

– soit à l’échéance annuelle du contrat ou de la garantie souscrite,

– soit en cours d’année, en cas de changement de la situation personnelle d’un bénéficiaire de cette couverture complémentaire : par exemple, changement d’employeur ou départ à la retraite d’un salarié couvert par un contrat collectif, changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession ou retraite pour une personne ayant souscrit un contrat individuel.

Récapitulatif des facultés de RÉSILIATION existantes
dans le code des assurances

Faculté de résiliation	Délai pour l’assuré	Formalité de notification	Délai de prise d’effet
Résiliation à l’échéance annuelle (article L. 113-12)	Au moins deux mois avant la date d’échéance	Lettre recommandée ou envoi recommandé électronique	À l’échéance
Résiliation à réception d’avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation (article L. 113-15-1)	Vingt jours	Lettre ou horodatage électronique	Lendemain de l’envoi de la notification
Résiliation en cas d’absence ou de non-respect par l’assureur de l’information de l’assuré sur les conditions de résiliation à l’échéance (article L. 113-15-1)	À tout moment au-delà de la première année de souscription	Lettre recommandée ou envoi recommandé électronique	Lendemain de l’envoi de la notification
Résiliation en cas de changement de certaines situations personnelles (article L. 113-16)	Dans les trois mois suivant l’événement	Lettre recommandée ou envoi recommandé électronique	Un mois après notification
Résiliation au-delà de la première année de souscription des assurances habitation et automobile (article L. 113-15-2)	À tout moment au-delà de la première année de souscription	Lettre simple ou courrier électronique	Un mois après notification

La présente proposition de loi ne fait qu’élargir et simplifier les possibilités de recours à une résiliation du contrat ou une dénonciation de l’adhésion en cours d’année qui existent aujourd’hui et pour lesquelles les organismes gestionnaires ont dû mettre en place des procédures adaptées.

Ce changement de contrat complémentaire nécessite un certain nombre d’opérations, de la part des deux organismes :

● pour l’organisme précédemment gestionnaire des garanties en santé :

– arrêt des droits à la date d’effet de la résiliation, que ce soit de manière physique ou électronique, notamment en modifiant l’organisme payeur dans le cadre de la procédure NOÉMIE (norme ouverte d’échange entre la maladie et les intervenants extérieurs) permettant la télétransmission des dossiers de remboursement entre la caisse d’assurance maladie et l’organisme complémentaire ;

– arrêt des prélèvements et remboursement de la prime ou de la cotisation correspondant à la période postérieure à la résiliation du contrat, ou à la dénonciation de la garantie ;

● pour le nouvel organisme gestionnaire :

– émission des droits et des nouvelles cartes d’assuré complémentaire ;

– encaissement des nouvelles cotisations.

Aucune de ces opérations n’est nouvelle pour les organismes gestionnaires de complémentaire santé.

L’article 4 introduit une entrée en vigueur au 1er décembre 2020, de manière à ce que les dispositions du présent texte s’appliquent aux contrats conclus ou renouvelés tacitement le 1er janvier 2021.

Cette entrée en vigueur différée a pour objectif de permettre aux acteurs du secteur – gestionnaire de l’assurance-maladie, gestionnaires de garanties complémentaires, professionnels et établissements de santé – d’avancer sur le déploiement de solutions adaptées à la consultation en temps réel des droits des assurés. Elle est compatible avec les dates de déploiement des dispositifs nécessaires, qui ont fait l’objet de concertations et d’engagements avec les acteurs et notamment les organismes d’assurance maladie complémentaire.

L’objectif du présent texte est ainsi moins de conduire à une multiplication des résiliations et des frais d’acquisition de nouveaux clients que de conduire à assainir le marché en limitant les comportements abusifs de certains organismes, notamment au détriment des titulaires de contrats individuels, qui sont moins en capacité de négocier efficacement les contrats et garanties proposées.

3. Des craintes de déstabilisation du marché invoquées sans fondement

Lors des auditions organisées par le rapporteur, certains acteurs ont peint de manière dramatique et parfois caricaturale les enjeux d’une réforme qui allait déstabiliser le marché, au profit de certains acteurs. Aucun élément objectif ne permet d’étayer ces craintes.

Le rapporteur rappelle qu’en 2014, avant le vote du projet de loi Hamon, les assureurs et mutuelles avaient prédit que cette faculté de résiliation conduirait à déstabiliser le marché de l’assurance automobile et le marché de l’assurance habitation : cinq ans plus tard, ils reconnaissent qu’après une augmentation de quelques points du taux annuel de résiliation, celui-ci a retrouvé un taux de l’ordre de 14 à 15 % par an, sans avoir bousculé les équilibres du marché.

De la même manière, des avancées normatives importantes ont ouvert le marché de l’assurance emprunteur ces dernières années (loi n° 2010-737 du 1er juillet 2010 portant réforme du crédit à la consommation, dite loi Lagarde, ouvrant la possibilité de s’adresser à l’assureur de son choix ; loi Hamon, permettant de résilier son contrat initial pour une offre plus intéressante dans l’année suivant la conclusion du prêt ; loi n° 2017-203 du 21 février 2017, contenant l’amendement dit Bourquin permettant de substituer au contrat d’assurance de groupe proposé par le prêteur un autre contrat d’assurance, en faisant usage du droit de résiliation annuel). Elles ont contribué à transformer le marché de l’assurance emprunteur avec l’apparition de nombreux acteurs et des baisses de tarifs pouvant atteindre 30 %, tout en procurant les mêmes garanties pour l’organisme de crédit.

La présente proposition de loi ne vise donc pas à faire baisser le taux de recours aux complémentaires en matière de santé. Car même si cette assurance reste facultative pour les non-salariés, grâce au dispositif de couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et d’aide à la complémentaire santé (ACS), elle est quasiment universelle en France avec 95 % de la population couverte. Alors que seuls les salariés sont soumis à une obligation de couverture – 19 millions de personnes représentant un tiers de la population, les deux tiers de la population sont librement et volontairement affiliés à une complémentaire santé, comme assurés ou comme ayants droit.

Les mesures prises, et notamment le plan « 100 % santé », ont montré que la majorité de notre Assemblée est attachée à une prise en charge mutualisée de l’ensemble des soins de santé des Français, y compris en optique, en orthodontie et en audioprothèse. Pendant plusieurs années, s’est en effet développée sur le marché de la complémentaire santé une concurrence exercée sans contrôle, notamment sur le marché du remboursement des équipements d’optique, avec des niveaux de remboursement exagérés conduisant à une prise en charge mutualisée de frais ne relevant plus de la santé.

Elle ne vise pas ni à bouleverser ni à renforcer une segmentation du marché entre des assurés qui seraient des « bons risques » et des « mauvais risques » : dans les faits, les catégories qui le sont susceptibles d’être exposées à des dépenses de santé importantes sont aujourd’hui aussi bien couvertes par le secteur lucratif que par le secteur non lucratif.

Elle n’ouvre pas la porte à une guerre commerciale pour acquérir de nouveaux clients, aboutissant à une hausse des frais de publicité et de commercialisation.

Elle vise avant tout à assainir et fluidifier un marché, en laissant les assurés libres de changer d’organismes lorsqu’ils estiment que les garanties proposées et le service rendu ne sont pas à la hauteur de leurs attentes.

Elle sera favorable aux retraités, dont les contrats individuels dégagent des bénéfices notables et permettent ainsi aux organismes de proposer des tarifs agressifs sur le marché concurrentiel des contrats collectifs destinés aux salariés. Il n’est donc pas surprenant que 95 % des plus de 65 ans soutiennent le principe de la proposition de loi, car 74 % d’entre eux jugent aujourd’hui contraignantes les conditions de résiliations d’une complémentaire santé, selon le sondage précité réalisé par l’Ifop pour Alan ([16]).

Elle ne pourra pas susciter des comportements opportunistes : les engagements du plan « 100 % santé », prévoyant une durée minimale pluriannuelle avant la prise en charge d’un nouvel équipement, devront être contrôlés à partir des données recueillies par l’assurance maladie obligatoire.

Le choix d’une complémentaire santé reste une décision essentielle. Les entreprises ont l’obligation de couvrir leurs salariés et changer de couverture est pour elles une décision importante, prise en concertation avec les salariés. Les assurés individuels eux aussi cherchent avant tout une protection pérenne face à leurs dépenses de santé.

4. La juste concurrence entre acteurs du marché de la complémentaire santé passe également par un renforcement de la lisibilité et de la comparabilité des garanties proposées

Les auditions menées par le rapporteur ont montré qu’outre le fait de donner plus de souplesse dans la résiliation de leur couverture complémentaire en matière de santé, l’amélioration des relations entre organismes d’assurance maladie complémentaire et leurs bénéficiaires doit reposer sur plus de lisibilité, plus de transparence et plus de comparabilité dans les contrats et garanties proposées par les différents organismes.

Malgré plusieurs initiatives normatives, cette question reste encore en chantier et fondée sur l’autorégulation et la bonne volonté des acteurs du secteur.

En application de l’article 64 de la loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation, les organismes complémentaires d’assurance maladie sont en effet tenus de publier dans leurs brochures de garanties « les conditions de prise en charge, de façon simple et normalisée, chiffrée en euros, pour les frais de soins parmi les plus courants ou pour ceux pour lesquels le reste à charge est le plus important ». Pourtant, cinq ans plus tard, cette disposition est restée lettre morte, en l’absence de publication de l’arrêté ministériel chargé d’en préciser les modalités.

En application de la directive (UE) 2016/97 du Parlement européen et du Conseil du 20 janvier 2016 sur la distribution d’assurances, transposée par l’ordonnance n° 2018-361 du 16 mai 2018 relative à la distribution d’assurances, les organismes complémentaires doivent désormais fournir avant conclusion d’un contrat un document d’information normalisé sur le produit d’assurance élaboré par le concepteur du produit, présentant uniquement « un résumé de la couverture d’assurance, y compris les principaux risques assurés, les plafonds de garantie et, le cas échéant, la couverture géographique et un résumé des risques non couverts ».

En outre, comme les associations de consommateurs l’ont rappelé, à plusieurs reprises les organismes d’assurance maladie complémentaire, représenté par l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) se sont engagés à améliorer la transparence et la lisibilité sur leurs garanties, notamment dans le cadre de la Déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties de complémentaires santé, signée en octobre 2010.

Cependant, selon une étude réalisée par UFC-Que choisir en juin 2018 ([17]), « en moyenne, seulement 55 % des termes utilisés étaient conformes au glossaire recommandé par la profession ». Par ailleurs, les organismes se doivent de bien préciser ce qui est remboursé par l’assurance maladie obligatoire et ce qui est remboursé au titre de la couverture souscrite : or « trop souvent, la répartition n’est pas détaillée : seulement 27 % des OCAM distinguent le remboursement public de leur propre remboursement, en présentant la prise en charge de la sécurité sociale dans une colonne dédiée. À l’inverse, près de 7 OCAM sur 10 mélangent les deux remboursements, en précisant simplement, au-dessus ou en-dessous du tableau que le remboursement indiqué additionne les deux. Et dans la moitié des cas, la lisibilité de cette mention laisse très nettement à désirer ! ». La charte contenait un engagement de toujours préciser à quoi se rapportent les pourcentages utilisés pour l’expression des garanties : « cet engagement a minima est tenu dans la quasi-totalité des cas. Mais trop peu souvent de manière satisfaisante ! Dans seulement 41 % des contrats, l’information sur ce à quoi les pourcentages se rapportent se trouve dans le tableau lui-même ».

Aussi 37 % des Français déclarent ainsi que leurs garanties santé sont difficiles, voire très difficiles, à comprendre, d’après un sondage Ifop pour l’UFC‑Que choisir.

L’ouverture d’une faculté de résiliation infra-annuelle des complémentaires santé va conduire à une stimulation de la concurrence et des actions de démarchage de la part des organismes complémentaires et de leurs intermédiaires. Dans ce cadre, le rapporteur estime nécessaire que la lisibilité et la comparabilité des offres soient renforcées, pour que les consommateurs puissent juger de l’intérêt des garanties et des tarifs proposés.

Le 14 février 2019, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et les principales fédérations d’organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM), la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), la Fédération française de l’assurance (FFA) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) ont signé, en présence de la Ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, un engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé. Ce document prévoit notamment, pour les documents contractuels émis à compter du 1er janvier 2020, une harmonisation des libellés des principaux postes de garanties ainsi qu’une liste d’exemples concrets de remboursements en euros que les organismes complémentaires d’assurance maladie sont invités à diffuser dès 2019. Il participera ainsi à l’accompagnement de la réforme dite « 100 % santé » et, de façon générale, à une meilleure information des assurés et des adhérents. L’UNOCAM et les principales familles d’organismes complémentaires d’assurance maladie se sont engagées à « inciter leurs membres à respecter cet engagement et assureront un suivi de sa mise en œuvre. À cette fin, elles mettront à disposition de leurs membres différents outils pédagogiques (exemples, glossaire…) ».

Cependant, cet engagement des fédérations ne constitue pas une obligation applicable juridiquement aux organismes qui en sont membres, certaines fédérations signataires prévoyant de diffuser des « recommandations » à leurs membres pour leur demander de le respecter. Par ailleurs, certains acteurs du secteur ne sont pas signataires du document du 14 février 2019, et notamment les représentants des intermédiaires et courtiers. En l’absence de norme générale applicable à tous, les engagements pris par les fédérations ne seront pas opposables à l’ensemble des acteurs.

C. Des améliorations apportées au dispositif par la commission des affaires sociales

À l’occasion de son examen, la commission des affaires sociales a adopté la présente proposition de loi, en modifiant et en enrichissant le dispositif proposé par plusieurs amendements présentés par le rapporteur.

Outre diverses améliorations rédactionnelles, ces amendements poursuivent des objectifs de sécurisation et de simplification du dispositif de résiliation, ainsi que d’amélioration de la lisibilité et de la comparabilité des garanties proposées par les organismes complémentaires.

1. Préciser et sécuriser le délai de prise d’effet de la résiliation, porté à la fin du mois suivant la notification

Afin de rendre certaine la date d’effet de la résiliation de la couverture complémentaire santé, mais également afin de faciliter les opérations de prélèvements des cotisations dues sur le bulletin de salaire ou le compte bancaire, trois amendements du rapporteur, modifiant de manière similaire les articles 1er, 2 et 3, ont prévu que la résiliation ou la dénonciation prenne effet non plus un mois après réception de la notification, mais à la fin du mois suivant la réception de sa notification.

Ce délai facilitera les opérations à réaliser par l’assuré, par les organismes complémentaires et par les caisses d’assurance maladie pour assurer une couverture complémentaire sans interruption.

2. Donner mandat au nouvel organisme complémentaire pour procéder à la résiliation des garanties existantes

Afin de simplifier les démarches pour l’assuré et à lui garantir une couverture complémentaire pendant toute la procédure de changement d’organisme, mais également afin de faciliter les transferts d’informations nécessaires à la télétransmission, au tiers payant et aux engagements pluriannuels, une seconde série d’amendements, adoptés par la commission à l’initiative du rapporteur, prévoit la possibilité pour le nouvel organisme complémentaire de procéder aux opérations de résiliation, par mandat donné par l’assuré.

3. Améliorer la transparence des garanties en communiquant le taux de reversement des contrats proposés par l’organisme complémentaire en lieu et place du montant et de la composition des frais de gestion et d’acquisition

Introduit par la commission des affaires sociales à l’initiative du rapporteur, l’article 3 bis propose de substituer à la communication annuelle obligatoire du montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition de l’organisme affectés aux garanties en matière de santé la communication avant conclusion du contrat puis annuelle du taux de redistribution de la catégorie de contrat souscrit, déterminé en divisant les prestations versées par les cotisations et primes reçues, toutes taxes comprises, dans un objectif de simplification et d’amélioration de la lisibilité des offres,

4. Confier à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution un rapport d’évaluation du respect par les organismes gestionnaires d’assurance complémentaire santé des engagements de lisibilité des garanties pris par leurs représentants

Inséré par la commission des affaires sociales à l’initiative du rapporteur, l’article 3 ter confie à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (APCR), qui possède parmi ses missions la protection des clients, assurés, adhérents et bénéficiaires des assureurs, mutuelles et instituts de prévoyance, la tâche d’élaborer avant octobre 2020 un rapport d’évaluation du respect par les organismes gestionnaires d’assurance complémentaire santé et leurs intermédiaires des engagements de lisibilité des garanties pris par leurs représentants le 14 février dernier en présence de la ministre des solidarités et de la santé.

Ce rapport devra être remis avant l’entrée en vigueur du présent texte, de manière à ce que le Parlement et le Gouvernement puissent juger de l’opportunité de donner une valeur contraignante à ces engagements, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

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Commentaires d’articles

La commission des affaires sociales a adopté la proposition de loi modifiée. En conséquence, elle demande à l’Assemblée nationale de l’adopter dans le texte figurant dans le document annexé au présent rapport (http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/ta-commission/r1772-a0.pdf)

Article 1er
Faculté de résilier sans frais
et à tout moment après la première année de souscription
les contrats de complémentaire santé proposés par les sociétés d’assurance

Adopté par la commission avec modifications

Le présent article propose d’étendre aux contrats de complémentaire santé la faculté de résilier les contrats proposés par les sociétés d’assurance tacitement reconductibles sans frais ou pénalités au-delà de la première année de souscription, faculté introduite pour les contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles par l’article 61 de la loi n° 2014-344 du 17 mars 2014 relative à la consommation.

Le présent article applique le principe de la résiliation sans frais à l’issue de la première année de souscription à des catégories de contrats proposés par les entreprises d’assurances à but lucratif ou non lucratif, déterminées par décret en Conseil d’État.

Les sociétés anonymes d’assurance sont des personnes morales de droit privé régies par le code des assurances. Contrairement aux institutions de prévoyance, aux mutuelles et aux sociétés d’assurance mutuelles, les sociétés anonymes d’assurance sont des personnes morales commerçantes. Elles sont constituées selon les procédures applicables aux sociétés commerciales. Les organismes assureurs régis par le code des assurances ont une compétence étendue à l’ensemble des risques assurables (assurance de dommages, de responsabilité et assurance de personnes) sous réserve du respect des principes de séparation des risques et de spécialité.

Les sociétés d’assurance mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif également régies par le code des assurances. Elles ont un objet non commercial. Les sociétés d’assurance mutuelles sont constituées pour assurer les risques apportés par leurs sociétaires. Elles interviennent notamment dans le domaine de la protection sociale complémentaire qui recouvre la garantie des risques liés à la personne (maladie, maternité, incapacité de travail, invalidité, décès, dépendance).

1. Les possibilités de résiliation des contrats d’assurance existantes avant la loi du 17 mars 2014

La loi du 17 mars 2014 est venue ajouter une faculté de résiliation par l’assuré aux trois cas préexistants au sein du code des assurances, obéissant chacun à des conditions spécifiques de fond et de forme :

– la résiliation à l’échéance annuelle ;

– la résiliation en cas d’absence ou de non-respect par l’assureur de l’information de l’assuré sur les conditions de résiliation à l’échéance ;

– la résiliation en cas de changement de certaines situations personnelles.

a. La résiliation à l’échéance annuelle

L’article L. 113-12 du code des assurances, qui constitue une des règles communes aux assurances de dommages et aux assurances de personnes, pose le principe selon lequel « la durée du contrat et les conditions de résiliation sont fixées par la police ». Cet article prévoit cependant que l’assuré, tout comme l’assureur, ont le droit de résilier le contrat à l’expiration d’un délai d’un an, en envoyant une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique à l’assureur au moins deux mois avant la date d’échéance. Le droit de résilier le contrat tous les ans doit être rappelé dans chaque police et le délai de résiliation court à partir de la date figurant sur le cachet de la poste.

L’article L. 113-12 précise enfin qu’il peut être dérogé à cette règle pour les contrats individuels d’assurance maladie et pour la couverture des risques autres que ceux des particuliers.

b. La résiliation en cas d’absence ou de non-respect par l’assureur de l’information de l’assuré sur les conditions de résiliation à l’échéance

Depuis la loi dite « Chatel » du 28 janvier 2005 tendant à conforter la confiance et la protection du consommateur, l’article L. 113-15-1 du même code prévoit, pour les contrats à tacite reconduction couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles, que la date limite d’exercice par l’assuré du droit à dénonciation du contrat doit être rappelée avec chaque avis d’échéance annuelle. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou après cette date, l’assuré est informé qu’il dispose d’un délai de vingt jours pour dénoncer la reconduction du contrat.

Si cette information ne lui a pas été adressée l’assuré peut mettre un terme au contrat, sans pénalités en envoyant une lettre recommandée à l’assureur. La résiliation prend effet le lendemain de la date figurant sur le cachet de la poste.

c. La résiliation en cas de changement de certaines situations personnelles

L’article L. 113-16 du code des assurances prévoit également que le contrat d’assurance peut être résilié par chacune des parties sans préavis dans des hypothèses strictement définies : changement de domicile, de situation matrimoniale, de régime matrimonial, de profession ou retraite professionnelle ou cessation définitive d’activité professionnelle.

La résiliation anticipée de l’assurance automobile est également possible en cas de vente, de cession gratuite ou de mise à la casse du véhicule.

La résiliation anticipée ne peut intervenir que dans les trois mois suivant la date de l’événement ; elle prend effet un mois après que l’autre partie au contrat en a reçu notification. Celle-ci doit être effectuée par lettre recommandée ou envoi recommandé électronique avec demande d’avis de réception, en application de l’article R. 113-6 du code des assurances.

2. La faculté de résiliation au-delà de la première année de souscription introduite par certains contrats par la loi du 17 mars 2014

Ce droit à résiliation s’applique aux contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles et relevant de branches définies par décret en Conseil d’État : le décret n° 2014-1685 du 29 décembre 2014 a rendu ces dispositions applicables aux assurances de véhicules terrestres et de dommages aux biens, ainsi qu’à la responsabilité civile associée.

Il prend effet un mois après que l’assureur en a reçu notification, « par lettre ou tout autre support durable ». Cette dernière notion de « support durable », issue du droit européen de la consommation ([18]), n’a reçu une définition légale que par l’ordonnance n° 2017-1433 du 4 octobre 2017 relative à la dématérialisation des relations contractuelles dans le secteur financier, qui a introduit l’article L. 111-9 au sein du code des assurances qui prévoit que « constitue un support durable, au sens du présent code, tout instrument offrant la possibilité à l’assuré, à l’assureur, à l’intermédiaire ou au souscripteur d’un contrat d’assurance de groupe de stocker des informations qui lui sont adressées personnellement, afin de pouvoir s’y reporter ultérieurement pendant un laps de temps adapté aux fins auxquelles les informations sont destinées, et qui permet la reproduction à l’identique des informations conservées ». Il peut donc ainsi s’agir d’une clé USB, d’un CD-Rom ou DVD-Rom, d’une carte mémoire, d’un disque dur, mais plus vraisemblablement dans le cas présent, d’un message électronique transmis de l’assuré à son assureur ou intermédiaire, voire d’un formulaire rempli en ligne.

Cette disposition précisant un mode de notification spécifique se surajoute aux dispositions de l’article L. 113-14 du code des assurances qui prévoit que « dans tous les cas où l’assuré a la faculté de demander la résiliation, il peut le faire à son choix, soit par une déclaration faite contre récépissé au siège social ou chez le représentant de l’assureur dans la localité, soit par acte extrajudiciaire, soit par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique, soit par tout autre moyen indiqué dans la police. ».

Récapitulatif des facultés de RÉSILIATION existantes

Faculté de résiliation	Délai pour l’assuré	Formalité de notification	Délai de prise d’effet
Résiliation à l’échéance annuelle (article L. 113-12)	Au moins deux mois avant la date d’échéance	Lettre recommandée ou envoi recommandé électronique	À l’échéance
Résiliation à réception d’avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation (article L. 113-15-1)	Vingt jours	Lettre ou horodatage électronique	Lendemain de l’envoi de la notification
Résiliation en cas d’absence ou de non-respect par l’assureur de l’information de l’assuré sur les conditions de résiliation à l’échéance (article L. 113-15-1)	À tout moment au-delà de la première année de souscription	Lettre recommandée ou envoi recommandé électronique	Lendemain de l’envoi de la notification
Résiliation en cas de changement de certaines situations personnelles (article L. 113-16)	Dans les trois mois suivant l’événement	Lettre recommandée ou envoi recommandé électronique	Un mois après notification
Résiliation au-delà de la première année de souscription (article L. 113-15-2)	À tout moment au-delà de la première année de souscription	Lettre simple ou courrier électronique	Un mois après notification

Dans le cas où l’assuré aurait versé un montant de prime supérieur à celui dû pour la période effectivement couverte par l’ancien contrat, l’assureur serait tenu de rembourser ce surplus dans un délai de trente jours au prorata temporis. À défaut, les sommes dues à l’assuré produiraient intérêts au taux légal.

Cette faculté de résiliation est mentionnée à la fois dans le contrat d’assurance et dans les avis d’échéance.

Enfin, pour les assurances obligatoires en matière de responsabilité civile automobile et de risques locatifs du logement, il est prévu que le nouvel assureur reçoive mandat de l’assuré pour procéder à la résiliation auprès de l’ancien assureur en évitant toute interruption de la couverture assurancielle.

3. Les apports de la version initiale du présent article

Le 1° du présent article modifie l’article L. 113-15-2 du code des assurances en prévoyant que la faculté de résiliation sans frais ni délai après la première année d’assurance s’exerce pour certaines branches, mais également certaines catégories de contrats d’assurance couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles.

Il n’institue pas en soi la faculté de résiliation aux contrats de complémentaire santé, mais il ouvre la possibilité à un décret en Conseil d’État d’élargir cette faculté aux contrats souscrits pour la couverture des risques en matière de santé.

Les 2° et 3° du présent article organisent le dispositif applicable aux adhésions obligatoires à un contrat souscrit par l’employeur aux salariés.

L’obligation des salariés d’adhérer à la complémentaire santé de l’entreprise

En application de l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, mis en œuvre par la loi n° 2013-504 du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, les employés doivent mettre en place une couverture en matière de remboursement de frais de santé pour les salariés au moins égale à la couverture socle définie par décret et financée au moins pour moitié par l’employeur, conformément à l’article L. 911-7 du code de la sécurité sociale.

En principe, la complémentaire santé de l’entreprise est obligatoire pour tous les salariés. Mais en application des articles L. 911-7 et D. 911-2 du code de la sécurité sociale, un salarié peut refuser d’y adhérer dans l’un des cas suivants :

– s’il bénéficie de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ;

– s’il a souscrit un contrat individuel, jusqu’à l’échéance de ce contrat ;

– s’il bénéficie déjà d’une des couvertures collectives suivantes : un autre régime de frais de santé collectif obligatoire, un contrat d’assurance de groupe dit « Madelin », la mutuelle des agents de l’État ou des collectivités territoriales, le régime local d’Alsace-Moselle ou le régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières ;

– en cas de contrat à durée déterminée de moins de trois mois et que la couverture collective obligatoire ne prévoit pas d’adhésion d’une durée d’au moins 3 mois, ou en cas de contrat à durée déterminée de plus de 3 mois, si le dispositif de prévoyance dans l’entreprise prévoit cette faculté : le salarié peut alors demander à bénéficier du dispositif des chèques santé afin d’obtenir une aide de l’employeur pour financer un contrat individuel ;

– si le salarié était déjà employé par l’entreprise lors de la mise en place de la couverture collective obligatoire, si le dispositif prévoit cette faculté ou si la complémentaire a été mise en place par décision unilatérale de l’employeur avec participation financière du salarié.

Le 2° du présent article prévoit ainsi que cette faculté de résiliation n’est pas offerte à l’assuré « lorsque le lien qui l’unit à l’employeur rend obligatoire l’adhésion au contrat » : les salariés concernés par l’obligation d’adhésion à la couverture santé obligatoire ne pourront donc pas utiliser cette disposition pour résilier leur adhésion.

Cependant, le 3° du présent article prévoit que cette faculté sera ouverte à l’employeur, qui pourra ainsi à tout moment dénoncer le contrat collectif conclu pour couvrir ses salariés.

Dans les faits, cette faculté restera cependant soumise à plusieurs conditions :

– l’employeur devra souscrire une couverture collective répondant aux conditions fixées par le législateur ainsi que, le cas échéant, par la convention collective de branche et par un accord collectif d’entreprise ;

– cette couverture devra prévoir les mêmes garanties que le contrat précédent, l’employeur ne pouvant les remettre en cause sans respecter le formalisme prévu par le droit du travail pour la dénonciation d’un accord collectif à durée indéterminée ([19]) ou d’une décision unilatérale de l’employeur.

Les possibilités de dénoncer un accord collectif

Lorsque la protection sociale repose sur une convention ou un accord collectif, sa dénonciation est régie par les dispositions des articles L. 2222-6 et L. 2261-9 à L. 2261‑13 du code du travail, lesquelles organisent, à défaut de dispositions conventionnelles différentes, une procédure légale de dénonciation comportant les éléments suivants :

– préavis de trois mois ;

– délai de survie des termes de l’accord pendant une durée d’un an, permettant l’ouverture d’éventuelles négociations en vue du remplacement de l’accord ;

– à défaut de nouvel accord applicable, maintien des avantages individuels acquis au bénéfice des salariés précédemment concernés par l’accord ; les tribunaux devront alors préciser la notion d’« avantages individuels acquis » en matière de protection sociale complémentaire, selon que le risque assuré s’est réalisé ou non à la date de cessation de la convention ou de l’accord collectif (cf. Cass. soc., 18 mars 2009, n° 07-43.324).

En revanche, s’agissant d’une couverture sociale reposant sur un référendum ou un engagement unilatéral de l’employeur, les dispositions des articles L. 2222-6 et L. 2261-9 à L. 2261-13 du code du travail ne sauraient être appliquées. Il convient par conséquent de se référer à la procédure de dénonciation organisée par les dispositions de l’accord lui-même et, à défaut de telles dispositions, à la jurisprudence relative à la mise en cause des usages d’entreprise et des accords atypiques, laquelle exige les éléments de procédure suivants :

– information préalable des instances représentatives du personnel ;

– dénonciation individuelle adressée à chaque salarié concerné par les avantages remis en cause par l’employeur ;

– respect par l’employeur d’un préavis suffisant pour permettre l’ouverture d’éventuelles négociations avec la collectivité des salariés concernés.

Au terme du préavis, et à défaut de nouvel accord avec l’employeur, le système de protection sociale précédemment applicable est anéanti, l’entreprise ne pouvant être contrainte de maintenir les avantages individuellement acquis par chaque salarié (Cass. soc., 25 févr. 1988, n° 85-40.820).

4. Les améliorations apportées par la commission des affaires sociales

À l’occasion de son examen, la commission des affaires sociales a adopté plusieurs amendements du rapporteur, apportant diverses améliorations rédactionnelles.

Toujours à l’initiative du rapporteur, elle a modifié le dispositif initial en y apportant deux améliorations essentielles, concernant la date d’effet de la résiliation et l’instauration d’un mandat donné au nouvel organisme complémentaire pour procéder à la résiliation.

a. Un délai de prise d’effet de la résiliation porté à la fin du mois suivant la notification

En prévoyant que la garantie prend fin un mois après réception de la notification, la rédaction de l’article L. 113-15-2 du code des assurances laisse planer une incertitude, liée au délai de transmission, sur la date à laquelle la garantie résiliée sera résiliée et donc sur la date à laquelle la nouvelle garantie doit entrer en vigueur.

En outre, pour les contrats collectifs, il apparaît nécessaire que le changement de contrat correspond à la fin d’un mois calendaire, afin de faciliter les opérations de prélèvements sur le bulletin de salaire des cotisations dues. Pour les contrats individuels faisant l’objet d’un paiement par prélèvement mensuel, le remboursement des éventuels trop-perçus n’aura pas à avoir lieu si l’organisme n’a qu’à mettre fin au prélèvement mensuel de la cotisation.

L’amendement adopté par la commission prévoit que la résiliation ou la dénonciation prenne effet non plus un mois après réception de la notification, mais à la fin du mois suivant la réception de sa notification. Cette rédaction permet de rendre certaine et prévisible la date de fin du contrat résilié ou de l’adhésion dénoncée par le consommateur, et ainsi la date de fin de ses garanties de sa couverture complémentaire santé.

Ce délai facilitera les opérations à réaliser par l’assuré, par les organismes complémentaires (ancien et nouveau) et par les caisses d’assurance maladie pour assurer une couverture complémentaire sans interruption.

b. Un mandat donné au nouvel organisme complémentaire pour procéder à la résiliation des garanties existantes

Un second amendement adopté par la commission prévoit la possibilité pour le nouvel assureur de procéder aux opérations de résiliation, par mandat donné par l’assuré. La « loi Hamon » avait ouvert cette même facilité aux garanties obligatoires en matière d’assurance automobile et d’assurance locative.

Il vise ainsi à simplifier les démarches pour l’assuré et à lui garantir une couverture complémentaire pendant toute la procédure, sans se retrouver en situation de double couverture ou d’interruption de cette même couverture.

Il vise également à faciliter les transferts d’information nécessaires à la télétransmission et au tiers payant, en modifiant l’organisme payeur dans le cadre de la procédure NOÉMIE (norme ouverte d’échange entre la maladie et les intervenants extérieurs) permettant la télétransmission des dossiers de remboursement entre la caisse d’assurance maladie et l’organisme complémentaire, ainsi que la vérification des durées minimales pluriannuelles avant la prise en charge d’un nouvel équipement prévue par les contrats responsables dans le cadre du plan « 100 % santé ».

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Article 2
Faculté de dénoncer sans frais et à tout moment après la première année
les garanties proposées par les institutions de prévoyance

Adopté par la commission avec modifications

Le présent article transpose aux garanties souscrites auprès des institutions de prévoyance, par adhésion à leur règlement ou souscription à d’un contrat collectif ou individuel, la faculté de résiliation sans frais ou pénalités au-delà de la première année de souscription.

Il n’institue pas en soi la faculté de résiliation des garanties de complémentaire santé proposée par ces institutions, mais il ouvre la possibilité à un décret en Conseil d’État d’élargir cette faculté aux opérations organisant la couverture des risques en matière de santé.

1. Les spécificités des institutions de prévoyance

Les institutions de prévoyance (IP) sont des organismes paritaires à but non lucratif qui gèrent les garanties de retraite supplémentaire, de prévoyance complémentaire et de complémentaire santé dans le cadre de contrats collectifs pour les salariés. Les institutions peuvent également mettre en œuvre une action sociale au profit de leurs membres participants.

Les institutions sont créées par une convention collective ou par un accord collectif et recouvrent soit une branche professionnelle, soit une profession, soit une catégorie professionnelle. Les institutions interprofessionnelles sont créées par des représentants des entreprises et des salariés pour intervenir dans plusieurs entreprises, branches et professions. Les institutions d’entreprise sont issues de la conclusion d’un accord collectif ou d’une convention au sein de l’entreprise.

Les institutions de prévoyance sont régies par le titre 3 du livre 9 du code de la sécurité sociale. Elles sont dirigées par un conseil d’administration constitué à parts égales des membres adhérents – à savoir les entreprises ayant adhéré à un contrat d’assurance proposé par l’IP – et des membres participants – les salariés et anciens salariés affiliés à l’IP.

Elles proposent trois types de couverture :

– des opérations collectives à adhésion obligatoire, par laquelle une entreprise, dénommée l’adhérent, adhère par la signature d’un bulletin au règlement d’une institution de prévoyance ou souscrit auprès de celle-ci un contrat au profit de ses salariés en vue d’assurer, la couverture d’engagements ou de risques, lorsque les salariés concernés sont obligatoirement affiliés à ladite institution, dont ils deviennent membres participants ; la couverture complémentaire santé obligatoire relève de cette catégorie ;

– des opérations collectives à adhésion facultative, lorsque les salariés ou les membres concernés sont libres de s’affilier à ladite institution ;

– des opérations individuelles, lorsque le salarié ou l’ancien salarié d’un adhérent ou un de ses ayants droit adhère par la signature d’un bulletin à un règlement de cette institution ou souscrit un contrat auprès de celle-ci en vue de s’assurer la couverture d’engagements ou de risques.

2. Les possibilités existantes de dénonciation de l’adhésion ou de résiliation des garanties des institutions de prévoyance

L’article L. 932-12 du code de la sécurité sociale, applicable aux opérations collectives à adhésion obligatoire, prévoit que l’adhérent et l’institution de prévoyance peuvent dénoncer l’adhésion ou résilier le contrat tous les ans – par lettre recommandée ou par envoi recommandé électronique, au moins deux mois avant la date d’échéance, en application de l’article R. 932-1-6 du même code.

L’article L. 932-19 du même code rend ces dispositions applicables aux opérations collectives à adhésion facultative et aux opérations individuelles.

Toutefois, la faculté de dénonciation ou de résiliation n’est pas offerte à l’adhérent lorsque l’adhésion à l’institution résulte d’une obligation prévue dans une convention de branche ou un accord professionnel ou interprofessionnel.

Ces dispositions ne sont pas applicables aux « opérations dépendant de la durée de la vie humaine qui comportent une valeur de rachat », c’est-à-dire aux opérations d’assurance-vie.

3. Les apports du présent article

Le 1° du présent article modifie l’article L. 932-12 du code de la sécurité sociale afin de supprimer l’interdiction pour l’adhérent de résilier la garantie lorsqu’elle résulte d’une obligation prévue dans une convention de branche ou un accord professionnel ou interprofessionnel.

Le 2° introduit un nouvel article L. 932-12-1 régissant la faculté de dénonciation de l’adhésion reprenant les dispositions de l’article L. 113-15-2 du code des assurances, telles que prévues par la loi et modifiées par l’article 1er de la présente proposition de loi :

– il ouvre à l’adhérent – l’entreprise souscriptrice, pas le salarié membre participant – la faculté de résiliation sans frais ni délai après la première année d’assurance des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles et relevant de branches ou catégories de contrats définies par décret en Conseil d’État ; ce faisant, il ne prévoit pas le cas où l’employeur adhérent n’a pas fait qu’adhérer au règlement d’une institution de prévoyance, mais souscrit auprès de celle-ci un contrat prévoyant des conditions spécifiques ;

– il prévoit que cette dénonciation prend effet un mois après que l’institution en a reçu notification, « par lettre ou tout autre support durable » ;

– cette faculté de dénonciation doit être mentionnée à la fois dans le contrat et dans les avis d’échéance ;

– dans le cas où l’assuré aurait versé un montant de prime supérieur à celui dû pour la période effectivement couverte par l’ancien contrat, l’institution serait tenu de rembourser ce surplus dans un délai de trente jours au prorata temporis. À défaut, les sommes dues à l’assuré produiraient intérêts au taux légal.

Les 3° et 4° modifient l’article L. 932-19 pour rendre le nouvel article L. 932-12-1 applicable aux opérations individuelles, pour laquelle le salarié participant se voit reconnaître la possibilité de procéder à la dénonciation de son adhésion.

Pour les opérations collectives à adhésion facultative, le 5° complète l’article L. 932-21 régissant la faculté de dénonciation de l’affiliation, en reprenant également les dispositions de l’article L. 113-15-2 du code des assurances, telles que prévues par la loi et modifiées par l’article 1er de la présente proposition de loi :

– il ouvre à l’adhérent – l’entreprise souscriptrice – comme au participant – le salarié affilié membre participant – la faculté de résiliation sans frais ni délai après la première année d’assurance des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles et relevant de branches ou catégories de contrats définies par décret en Conseil d’État ; ce faisant, il ne prévoit pas le cas où l’employeur adhérent n’a pas fait qu’adhérer au règlement d’une institution de prévoyance, mais souscrit auprès de celle-ci un contrat prévoyant des conditions spécifiques ;

– il prévoit que cette dénonciation prend effet un mois après que l’institution en a reçu notification, « par lettre ou tout autre support durable » ;

– cette faculté de dénonciation doit être mentionnée à la fois dans le contrat, la notice d’information et dans les avis d’échéance ;

– dans le cas où le participant ou l’adhérent aurait versé un montant de prime supérieur à celui dû pour la période effectivement couverte par l’ancienne garantie, l’institution serait tenu de rembourser ce surplus dans un délai de trente jours au prorata temporis. À défaut, les sommes dues au participant ou à l’adhérent produiraient intérêts au taux légal.

Un décret précisera les modalités et conditions d’application de ces dispositions.

4. Les améliorations apportées par la commission des affaires sociales

À l’occasion de son examen, la commission des affaires sociales a adopté plusieurs amendements du rapporteur, apportant diverses améliorations rédactionnelles.

Par parallélisme avec les améliorations adoptées à l’article 1er, elle a adopté les mêmes améliorations essentielles proposées par le rapporteur :

– la fixation du délai de prise d’effet de la résiliation du contrat ou de la dénonciation de l’adhésion à la fin du mois suivant la notification – en lieu et place du délai d’un mois prévu par le texte initial – afin de faciliter les opérations techniques de basculement du contrat résilié vers le contrat souscrit ;

– le mandat donné au nouvel organisme complémentaire pour résilier l’ancien contrat ou l’ancienne adhésion, afin de simplifier les démarches pour l’adhérent, de lui garantir le maintien d’une couverture complémentaire pendant toute la procédure et de faciliter les transferts d’information nécessaires à la télétransmission, au tiers payant et au respect des règles applicables aux contrats responsables dans le cadre du plan « 100 % santé ».

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Article 3
Faculté de dénoncer sans frais et à tout moment après la première année
les garanties proposées par les mutuelles

Adopté par la commission avec modifications

Le présent article transpose aux garanties souscrites auprès des mutuelles, par adhésion à leur règlement ou souscription à d’un contrat collectif ou individuel, la faculté de résiliation sans frais ou pénalités au-delà de la première année de souscription.

Cet article n’institue pas en soi la faculté de résiliation aux contrats de complémentaire santé proposée par ces mutuelles, mais il ouvre la possibilité à un décret en Conseil d’État d’élargir cette faculté aux contrats souscrits pour la couverture des risques en matière de santé.

1. Les spécificités des mutuelles

Les mutuelles sont des personnes morales de droit privé à but non lucratif, régies par le code de la mutualité. Elles sont directement gérées par leurs assurés et leurs représentants. Elles réalisent notamment des opérations d’assurance de personnes (engagement lié à la durée de la vie humaine, incapacité de travail, invalidité, décès et couverture des frais de santé…). Les mutuelles se caractérisent par l’existence de principes mutualistes qui impliquent notamment l’interdiction de la pratique des questionnaires de santé et de la détermination de cotisations en fonction de l’état de santé, à l’égard des personnes assurées et des candidats à l’assurance. Les mutuelles peuvent mettre en œuvre une action sociale pour les personnes assurées. Créée en application de l’article L. 111-2 du code de la mutualité, l’union de mutuelles constitue une « personne morale de droit privé à but non lucratif créée par plusieurs mutuelles ou unions » permettant le regroupement de moyens matériels et opérationnels.

Contrairement aux mutuelles santé, les mutuelles d’assurance ne proposaient à l’origine que des contrats d’assurance automobile ou habitation. Elles se sont progressivement diversifiées, notamment dans la santé et dans des produits d’épargne et de prévoyance. Elles partagent avec les mutuelles santé les règles de fonctionnement démocratique et l’absence de caractère lucratif, mais elles s’en distinguent par leur régime réglementé par le code des assurances. Certaines mutuelles d’assurance ont créé des filiales réglementées par le code de la mutualité.

Comme le rappelle l’article L. 221-1 du code de la mutualité, « L’engagement réciproque du membre participant ou du membre honoraire et de la mutuelle ou de l’union résulte de la signature d’un bulletin d’adhésion ou, le cas échéant, de la souscription d’un contrat collectif. »

Elles proposent trois types d’engagements, prévus par l’article L. 221-2 du même code :

– des opérations individuelles, lorsqu’une personne physique adhère à une mutuelle ou une union de mutuelles, en tant que membre participant, si elle bénéficie des garanties du règlement mutualiste, ou de membre honoraire, si elle n’en bénéficie pas ;

– des opérations collectives à adhésion facultative lorsque, sur la base d’un bulletin d’adhésion signé ou d’un contrat collectif souscrit par un employeur, des salariés d’une entreprise adhèrent librement à une mutuelle en vue de se couvrir contre un ou plusieurs risques liés à la personne humaine, à la protection juridique, à l’assistance ou au chômage, pour lesquels la mutuelle est agréée ou présente des garanties assurées par une mutuelle ou une union agréée pour elles ; les salariés deviennent membres participants de la mutuelle ou de l’union ; la personne morale souscriptrice peut devenir membre honoraire ;

– des opérations collectives à adhésion obligatoire lorsque, sur la base d’un bulletin d’adhésion signé ou d’un contrat collectif souscrit par un employeur, l’ensemble des salariés de l’entreprise ou une ou plusieurs catégories d’entre eux sont tenus de s’affilier à une mutuelle en vue de se couvrir contre un ou plusieurs risques liés à la personne humaine ou au chômage pour lesquels cette mutuelle ou cette union est agréée ou présente des garanties assurées par une mutuelle ou une union agréée pour elles ; les salariés deviennent membres participants de la mutuelle ; la personne morale souscriptrice peut devenir membre honoraire de la mutuelle ou de l’union dans les conditions définies par les statuts. La couverture complémentaire santé obligatoire relève de cette catégorie.

En application de l’article L. 221-6 du code de la mutualité, dans le cadre des opérations collectives, la mutuelle ou l’union établit une notice qui définit les garanties prévues par les opérations collectives et leurs modalités d’entrée en vigueur ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque. Elle précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garantie ainsi que les délais de prescription.

2. Les possibilités existantes de dénonciation de l’adhésion ou de résiliation des contrats des institutions de prévoyance

L’article L. 221-10 du code de la mutualité prévoit que peut mettre fin à son adhésion ou résilier le contrat collectif tous les ans en adressant une lettre recommandée ou un envoi recommandé électronique à la mutuelle ou à l’union au moins deux mois avant la date d’échéance :

– pour les opérations individuelles, le membre participant ;

– pour les opérations collectives à adhésion facultative, le membre participant ou l’employeur ou la personne morale ;

– pour les opérations collectives à adhésion obligatoire, la personne morale souscriptrice.

Des dispositions spécifiques relatives à la résiliation des contrats d’assurance emprunteur sont également prévues.

L’article L. 221-10-1 du même code, introduit par la loi dite « Chatel » du 28 janvier 2005 tendant à conforter la confiance et la protection du consommateur, prévoit, pour les adhésions à tacite reconduction relatives à des opérations individuelles à caractère non professionnel, que la date limite d’exercice par l’assuré du droit à dénonciation de l’adhésion au règlement doit être rappelée avec chaque avis d’échéance annuelle. Lorsque cet avis lui est adressé moins de quinze jours avant cette date, ou après cette date, l’assuré est informé qu’il dispose d’un délai de vingt jours pour mettre un terme à l’adhésion.

3. Les apports de la version initiale du présent article

Le 1° du présent article modifie l’article L. 221-9 du code de la mutualité afin de préciser que la durée de l’engagement souscrit, librement déterminée par les parties, doit être mentionnée en caractères très apparents dans le contrat collectif, mais également dans la notice prévue par l’article L. 221-6 précitée et le règlement de la mutuelle.

Le 2° précise à l’article L. 221-10 que les facultés de résiliation doivent figurer dans les documents contractuels suivants :

– pour les opérations collectives, le contrat signé par l’employeur ou la personne morale souscriptrice ;

– pour les opérations collectives à adhésion facultative, la notice d’information remise au membre participant.

Le 3° introduit un nouvel article L. 221-10-2 régissant la faculté de dénonciation de l’adhésion ou de résiliation du contrat collectif reprenant les dispositions de l’article L. 113-15-2 du code des assurances, telles que prévues par la loi et modifiées par l’article 1er de la présente proposition de loi :

– il ouvre au membre participant – soit le salarié – la faculté de résilier son adhésion à une opération individuelle ou une opération collective facultative ; à l’employeur ou à la personne morale souscriptrice, la faculté de résiliation du contrat, sans frais ni délai après la première année d’assurance des contrats couvrant les personnes physiques en dehors de leurs activités professionnelles et relevant de branches ou catégories de contrats définies par décret en Conseil d’État ; pour les opérations collectives obligatoires, seul l’employeur ou à la personne morale souscriptrice peut procéder à la résiliation ;

– il prévoit que cette dénonciation ou cette résiliation prend effet un mois après que la mutuelle ou l’union en a reçu notification, « par lettre ou tout autre support durable » ;

– cette faculté de dénonciation ou de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement ou le contrat et dans les avis d’échéance, ainsi que, pour les opérations collectives, dans la notice d’information prévue par l’article L. 221-6 ;

– dans le cas où le membre participant ou le souscripteur aurait versé un montant de prime supérieur à celui dû pour la période effectivement couverte par l’ancienne garantie, la mutuelle serait tenue de rembourser ce surplus dans un délai de trente jours au prorata temporis. À défaut, les sommes dues au membre participant ou au souscripteur produiraient intérêts au taux légal.

Un décret préciserait les modalités et conditions d’application de ces dispositions.

4. Les améliorations apportées par la commission des affaires sociales

À l’occasion de son examen, la commission des affaires sociales a adopté plusieurs amendements du rapporteur, apportant diverses améliorations rédactionnelles.

Par parallélisme avec les améliorations adoptées aux articles précédents, elle a adopté les mêmes améliorations essentielles proposées par le rapporteur :

* *

Article 3 bis
Communication annuelle du taux de reversement des contrats proposés
par l’organisme complémentaire en lieu et place du montant
et de la composition des frais de gestion et d’acquisition

Introduit par la commission

Adopté par la commission des affaires sociales à l’initiative du rapporteur, cet article vise à substituer à la communication annuelle obligatoire du montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition de l’organisme affectés aux garanties en matière de santé la communication avant conclusion du contrat puis annuelle du taux de redistribution de la catégorie de contrat souscrit, déterminé en divisant les prestations versées par les cotisations et primes recues, toutes taxes comprises.

En application de l’article L. 871‑1 du code de la sécurité sociale, le bénéfice des avantages sociaux et fiscaux accordés aux contrats solidaires et responsables (pour les contrats collectifs, exonération fiscale sur la cotisation de l’employeur et réduction du taux de la taxe sur les contrats d’assurance) est subordonné à une condition d’information : l’organisme assureur (mutuelle, institution de prévoyance ou entreprise de prévoyance) doit communiquer annuellement aux assurés le montant et la composition des frais de gestion et d’acquisition de l’organisme affectés aux garanties destinées au remboursement et à l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, en pourcentage des cotisations ou primes afférents à ce risque.

Un arrêté du 17 avril 2012 précise les modalités de cette information. Il prévoit que les organismes assureurs communiquent annuellement à chacun de leurs adhérents ou souscripteurs, couverts par une garantie assurant le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident le montant des frais de gestion, le montant des frais d’acquisition et la somme de ces deux montants. Ces montants doivent être exprimés en pourcentage des cotisations ou primes afférents à la garantie ; Les frais correspondent à ceux inscrits dans le dernier arrêté comptable précédant la communication.

Les informations sont communiquées, pour les opérations et contrats individuels, simultanément à l’envoi d’avis d’échéance annuelle de prime ou de cotisation afférent à la garantie, et, pour les contrats collectifs, par un document écrit adressé chaque année.

Cependant, les auditions menées par le rapporteur ont montré que ces chiffres ne constituent pas un indicateur fiable de l’intérêt économique pour le consommateur de la garantie proposé. Par ailleurs, s’agissant d’organismes ayant des activités diversifiées dans le monde de l’assurance, les frais de gestion et d’acquisition consacrées à l’activité de complémentaire santé sont un chiffre largement reconstitué : les campagnes de publicité, l’activité des intermédiaires ne sont pas aisément ventilées entre les différentes branches de l’activité assurantielle.

L’ouverture d’une faculté de résiliation infra-annuelle des complémentaires va conduire à une stimulation de la concurrence et des actions de démarchage de la part des organismes complémentaires et de leurs intermédiaires.

Aussi dans un objectif de simplification et d’amélioration de la lisibilité des offres, le présent article additionnel propose de remplacer cette information par celle du taux de redistribution des cotisations collectées, par catégorie de contrats : le pourcentage des prestations versées sur les cotisations et primes perçues, toutes taxes comprises, pour le contrat conclu, correspondra à un meilleur indicateur de la performance de l’organisme complémentaire en question. Le taux atteint l’année précédente devra être communiqué dans le document d’information normalisé à remettre avant conclusion du contrat, puis annuellement à chaque souscripteur et adhérent.

* *

Article 3 ter
Rapport de l’ACPR sur l’application par les organismes gestionnaires d’assurance complémentaire santé
des engagements de lisibilité des garanties pris par leurs représentants

Introduit par la commission

Adopté par la commission des affaires sociales à l’initiative du rapporteur, cet article confie à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution la tâche d’élaborer avant octobre 2020 un rapport d’évaluation du respect par les organismes gestionnaires d’assurance complémentaire santé et leurs intermédiaires des engagements de lisibilité des garanties pris par leurs représentants.

Malgré plusieurs initiatives normatives, cette question reste encore en chantier et fondée sur l’autorégulation et la bonne volonté des acteurs du secteur.

En application de l’article 64 de la loi n° 2014‑344 du 17 mars 2014 relative à la consommation, les organismes complémentaires d’assurance maladie sont en effet tenus de publier dans leurs brochures de garanties « les conditions de prise en charge, de façon simple et normalisée, chiffrée en euros, pour les frais de soins parmi les plus courants ou pour ceux pour lesquels le reste à charge est le plus important ». Pourtant, cinq ans plus tard, cette disposition est restée lettre morte, en l’absence de publication de l’arrêté ministériel chargé d’en préciser les modalités.

Le 14 février 2019, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (UNOCAM) et les principales fédérations d’organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM), la Fédération nationale de la mutualité française (FNMF), la Fédération française de l’assurance (FFA) et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) ont signé, en présence de la Ministre des Solidarités et de la Santé, Mme Agnès Buzyn, un engagement pour la lisibilité des garanties de complémentaire santé. Ce document prévoit notamment, à compter de 2020, une harmonisation des libellés des principaux postes de garanties ainsi qu’une liste d’exemples concrets de remboursements en euros que les organismes complémentaires d’assurance maladie sont invités à diffuser dès 2019. Il participera ainsi à l’accompagnement de la réforme dite « 100 % santé » et, de façon générale, à une meilleure information des assurés et des adhérents. L’UNOCAM et les principales familles d’organismes complémentaires d’assurance maladie inciteront leurs membres à respecter cet Engagement et assureront un suivi de sa mise en œuvre. À cette fin, elles mettront à disposition de leurs membres différents outils pédagogiques. Cependant, cet engagement des fédérations ne constitue pas une obligation applicable juridiquement aux organismes qui en sont membres.

Comme les associations de consommateurs l’ont rappelé, ce document fait suite à de multiples engagements souscrits par les fédérations et notamment la Déclaration commune portant engagement de bonnes pratiques sur la lisibilité des garanties de complémentaires santé, signée en octobre 2010. Selon une étude réalisée par UFC-Que choisir en juin 2018 ([20]), « en moyenne, seulement 55 % des termes utilisés étaient conformes au glossaire recommandé par la profession ». Par ailleurs, les organismes se doivent de bien préciser ce qui est remboursé par l’Assurance maladie et ce qui est remboursé au titre de la couverture souscrite : or « trop souvent, la répartition n’est pas détaillée : seulement 27 % des organismes complémentaires distinguent le remboursement public de leur propre remboursement, en présentant la prise en charge de la sécurité sociale dans une colonne dédiée. À l’inverse, près de 7 organismes complémentaires sur 10 mélangent les deux remboursements, en précisant simplement, au-dessus ou en-dessous du tableau que le remboursement indiqué additionne les deux. Et dans la moitié des cas, la lisibilité de cette mention laisse très nettement à désirer ! ». La charte contenait un engagement de toujours préciser à quoi se rapportent les pourcentages utilisés pour l’expression des garanties : « cet engagement a minima est tenu dans la quasi-totalité des cas. Mais trop peu souvent de manière satisfaisante ! Dans seulement 41 % des contrats, l’information sur ce à quoi les pourcentages se rapportent se trouve dans le tableau lui-même ». Aussi 37 % des Français déclarent ainsi que leurs garanties santé sont difficiles, voire très difficiles, à comprendre, d’après un sondage Ifop pour l’UFC - Que choisir.

L’ouverture d’une faculté de résiliation infra-annuelle des complémentaires santé va conduire à une stimulation de la concurrence et des actions de démarchage de la part des organismes complémentaires et de leurs intermédiaires. Dans ce cadre, il apparaît nécessaire que la lisibilité et la comparabilité des offres soient renforcées, pour que les consommateurs puissent juger de l’intérêt des garanties et des tarifs proposés. Cela ne sera possible que si tous les acteurs jouent le jeu, et proposent des offres conformes au modèle proposé.

Cet engagement des fédérations ne constitue pas une obligation applicable juridiquement aux organismes qui en sont membres, certaines fédérations signataires prévoyant de diffuser des « recommandations » à leurs membres pour leur demander de le respecter. Par ailleurs, certains acteurs du secteur ne sont signataires du document du 14 février 2019, et notamment les représentants des intermédiaires et courtiers.

Aussi le présent article charge l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution, qui possède parmi ses missions la protection des clients, assurés, adhérents et bénéficiaires, d’évaluer l’application par les organismes complémentaires d’assurance maladie de ces engagements, applicables à partir du 1er janvier 2020. Ce rapport devra être remis avant l’entrée en vigueur du présent texte, de manière à ce que le Parlement et le Gouvernement puissent juger de l’opportunité de donner une valeur contraignante à l’engagement de place du 14 février 2019, dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

* *

Article 4
Entrée en vigueur de la faculté de résilier les garanties complémentaires en matière de santé

Adopté par la commission avec modifications

Le présent article rend applicables les dispositions du présent texte aux contrats conlus ou renouvelés à partir d’une date fixée par décret, sans pouvoir être postérieure au 1er décembre 2020.

Le présent article prévoit de rendre applicable cette nouvelle faculté de résilier sans délai les garanties complémentaires en matière de santé à l’issue la première année de souscription, en application du présent texte, à compter d’une date déterminée par décret en Conseil d’État.

Cette date ne pourra être postérieure au 1er décembre 2020.

Elle sera applicable aux contrats et garanties conclus ou tacitement reconduits à compter de cette date, et ainsi donc à tous les contrats qui seraient renouvelés tacitement au 1er janvier 2021.

Aujourd’hui, les organismes complémentaires sont d’ores et déjà amenés à gérer des résiliations de garanties souscrites :

– soit à l’échéance annuelle du contrat ou de la garantie souscrite,

Elle est compatible avec les dates de déploiement des dispositifs nécessaires, qui ont fait l’objet de concertations et d’engagements avec les acteurs et notamment les organismes d’assurance maladie complémentaire.

Dans le cadre de la mise en œuvre du tiers-payant, la garantie de paiement est contractuelle pour les assurances complémentaires. Elle est liée à l’identification de l’assuré et de sa complémentaire santé ainsi qu’à la vérification de ses droits. L’identification de l’assuré s’appuie également sur la carte Vitale.

Si les informations d’identification de la complémentaire santé de l’assuré figurent actuellement sur son attestation de tiers payant papier, la vérification des droits de l’assuré devra être réalisée automatiquement à l’aide d’un service en ligne (IDB – Identification des Droits des Bénéficiaires) intégré aux logiciels des professionnels de santé.

Dans le cadre de la préparation du déploiement du tiers payant généralisé prévu par la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, un rapport conjoint de l’assurance maladie obligatoire (AMO) et des complémentaires santé (AMC) sur les solutions techniques permettant la mise en place du tiers-payant généralisé a été rendu le 19 février 2016 ([21]). Il a constaté que le taux de prise en charge en tiers-payant est à l’heure actuelle très hétérogène d’une catégorie de professionnels de santé à l’autre. Lorsqu’il est pratiqué par les médecins, le tiers payant concerne majoritairement la part obligatoire, les taux de tiers payant intégral (AMO + AMC) étant plus faibles.

Bien que le tiers payant existait auparavant pour une partie des actes et des prestations, sa généralisation crée une situation nouvelle, qui permettra à tous les assurés, pour chaque prestation de santé, et chez tous les professionnels de santé de ville, de bénéficier du tiers payant. Compte tenu de la décision du Conseil Constitutionnel du 21 janvier 2016, l’application du tiers payant sera progressivement généralisée sur la part obligatoire, et sera laissée à l’appréciation des professionnels de santé de ville pour la part complémentaire.

Une étude réalisée dans le cadre de ces travaux a mis en évidence un taux actuel de rejet de la part obligatoire de moins de 2 % des factures en tiers-payant. La principale cause de rejet de la part obligatoire est liée au non-respect du parcours de soins (33 %). Pour les assurances complémentaires santé, la quasi-totalité des factures en tiers-payant est dématérialisée, avec des taux de rejet variables selon les professions concernées (entre 2 % à 4 % des factures en tiers-payant en moyenne), les trois-quarts des rejets étant liés à des difficultés d’identification des droits (connaissance de la complémentaire santé ou ouverture des droits).

La généralisation du tiers-payant rend indispensable la mise en œuvre de mesures qui réduisent très fortement ces rejets, en se fixant pour objectif de tendre vers leur suppression s’agissant des causes de rejets liés aux droits.

Le rapport précité concluait ainsi que « la généralisation du tiers payant n’est pas envisageable par une simple extension des dispositifs existant […] Il nous faut donc développer des solutions nouvelles, compatibles avec les solutions existantes, capables de répondre de manière différenciée et adaptée aux besoins de chaque profession de santé ou de chaque mode d’exercice. »

Les organismes complémentaires ont alors entrepris d’importants travaux communs pour poursuivre la modernisation de ce dispositif et simplifier la tâche de tous les professionnels de santé :

– pour faciliter la signature des contrats techniques de tiers payant, les complémentaires ont proposé aux médecins depuis 2017 un contrat technique commun de tiers payant AMC. Ce contrat type ne porte que sur les éléments nécessaires au déploiement du tiers payant, dans le respect des principes et des règles garantissant les conditions d’exercice des médecins libéraux, issus notamment de la loi du 27 janvier 2014. Ce contrat type est disponible grâce à un portail internet ([22]) qui permet, pour chaque famille de professionnels de santé, de s’inscrire et signer le contrat en ligne avec tous les organismes de complémentaires santé. Ce contrat-type technique de tiers payant AMC prévoit notamment les engagements des AMC sur la garantie de paiement et sur les délais de paiement ;

– les organismes d’assurance maladie complémentaire ont également pour objectif de supprimer complètement la saisie des informations par le professionnel de santé. Elles construisent une solution sans saisie des données d’identification de l’assurance complémentaire santé du patient. Concrètement, un professionnel de santé utilisateur de cette solution n’a plus besoin de saisir les informations de la complémentaire santé, lors de la première visite ou consultation (comme le font les pharmaciens aujourd’hui).

Ainsi, pour le tiers payant AMC, la garantie de paiement, contractualisée sur la base d’un contrat-type, est obtenue automatiquement par le professionnel de santé via les téléservices intégrés à son logiciel, l’organisme d’assurance maladie complémentaire s’engageant sur les informations fournies au professionnel de santé au moyen des interrogations en ligne.

Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 et avec l’objectif de rendre le tiers-payant généralisable, le Gouvernement s’était engagé à remettre au Parlement un rapport déterminant le calendrier de déploiement des outils nécessaires à la pratique du tiers-payant intégral dans des conditions techniques fiabilisées. L’Inspection générale des affaires sociales a remis son rapport à la ministre sur les conditions de déploiement du tiers-payant ([23]).

À cette occasion, le calendrier dans lequel peuvent s’inscrire ce déploiement et les priorités en termes d’accès pour des populations ou des modalités de consultations ont été déterminés et ont fait l’objet d’engagements de la part des acteurs. Ainsi, comme l’indique un communiqué de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, en date du 23 avril 2018, les outils des organismes d’assurance maladie complémentaires, mis en place par les acteurs dans le cadre de l’association Inter-AMC (téléservice d’interrogation des droits et calcul de la part complémentaire) sont en cours de développement et devront couvrir 75 % des assurés dès mi-2018 et la quasi-totalité en septembre 2019 ([24]).

Par ailleurs, d’autres projets sont en cours de développement :

– le déploiement d’une carte Vitale dématérialisée ou « eCarte d’assurance maladie », prévue par la convention d’objectifs et de gestion (COG) de la Caisse nationale de l’assurance maladie pour 2018-2022, expérimentée en 2019 ;

– le projet de Remboursement des Organismes Complémentaires (ROC), qui vise à améliorer le tiers-payant dans les hôpitaux.

Ainsi le présent article permet de faire coïncider la faculté nouvelle de résiliation avec l’aboutissement des projets de développement permettant aux professionnels de santé de vérifier simplement et en temps réel les droits d’assurance complémentaire des assurés au moment de la facturation des actes.

Un amendement du rapporteur adopté par la commission des affaires sociales a entrepris de préciser le dispositif, en distinguant :

– l’entrée en vigueur des dispositions du présent texte modifiant le code des assurances, le code de la sécurité sociale et le code de la mutualité, toujours à une date déterminée par décret ne pouvant être postérieure au 1er décembre 2020 ;

– l’applicabilité des dispositions ainsi introduites aux contrats existants à cette date.

* *

([1]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) sous la direction de Muriel Barlet, Magali Beffy et Denis Raynaud, La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties – édition 2016, avril 2016 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/oc2016.pdf

([5]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) sous la direction de Muriel Barlet, Magali Beffy et Denis Raynaud, La complémentaire santé : acteurs, bénéficiaires, garanties – édition 2016, avril 2016 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/oc2016.pdf

Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, mai 2018 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_2017_sur_la_situation_financiere_des_organismes_complementaires_assurant_une_couverture_sante-2.pdf

([6]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, mai 2018 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_2017_sur_la_situation_financiere_des_organismes_complementaires_assurant_une_couverture_sante-2.pdf

([9]) Marianne Cornu-Pauchet et Philippe Denormandie, L’accès aux droits et aux soins des personnes en situation de handicap et des personnes en situation de précarité, juillet 2018 https://solidarites-sante.gouv.fr/affaires-sociales/lutte-contre-l-exclusion/acces-aux-soins-des-personnes-en-situation-de-precarite/article/precarite-acces-aux-soins .

([10]) Pour les salariés en contrats courts (CDD de moins de 3 mois) ou de mission ou à temps partiel (moins de 15 heures par semaine), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a instauré le versement santé, une aide monétaire de l’employeur pour que ces salariés financent la souscription d’un contrat individuel.

([11]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, mai 2018, op. cit.

([12]) Malgré la loi Évin qui prévoit la portabilité des contrats collectifs et limite les hausses de primes lors du passage à la retraite, ce dernier se traduit tout de même mécaniquement par un renchérissement de la couverture complémentaire santé. Dans la plupart des cas, le montant des cotisations augmente et la participation financière de l’employeur n’est pas maintenue. En conséquence, de nombreux retraités renoncent à leur ancien contrat collectif et choisissent des contrats individuels offrant de moins bonnes garanties.

([13]) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, mai 2018 https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_2017_sur_la_situation_financiere_des_organismes_complementaires_assurant_une_couverture_sante-2.pdf

([18]) Par exemple, la directive 2002/65/CE du Parlement européen et du Conseil du 23 septembre 2002 concernant la commercialisation à distance de services financiers auprès des consommateurs ou la directive 2011/83/UE du Parlement européen et du Conseil du 25 octobre 2011 relative aux droits des consommateurs.

([19]) Seuls les accords d’entreprise à durée indéterminée peuvent être dénoncés.

([21]) Rapport conjoint de l’Assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé sur les solutions techniques permettant la mise en place du tiers-payant généralisé - 19 février 2016 https://www.ameli.fr/sites/default/files/Documents/347485/document/rapport_tpg_fevrier_2016.pdf

([23]) Inspection générale des affaires sociales, Contribution au rapport au Parlement sur la mise en œuvre du tiers-payant généralisable, sous la direction de J..Debeaupuis et C.Marty-Chastan, mars 2018 http://www.igas.gouv.fr/spip.php?article669

Projet de loi	Dispositions en vigueur modifiées
Article	Codes et lois	Numéro d’article
1er	Code des assurances	L. 113-15-2
2	Code de la sécurité sociale	L. 932-12
2	Code de la sécurité sociale	L. 932-12-1 [nouveau]
2	Code de la sécurité sociale	L. 932-19
2	Code de la sécurité sociale	L. 932-21
3	Code de la mutualité	L. 221-9
3	Code de la mutualité	L. 221-10
3	Code de la mutualité	L. 221-10-2 [nouveau]