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N° 2249

______

 

ASSEMBLÉE   NATIONALE

 

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 18 septembre 2019.

 

 

RAPPORT  D’INFORMATION

 

 

 

DÉPOSÉ

 

 

en application de l’article 145 du Règlement

 

 

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

 

 

en conclusion des travaux de la mission relative
à l’organisation de la santé mentale,

 

 

ET PRÉSENTÉ PAR

 

président

M. Brahim Hammouche

 

Rapporteures

MmesCaroline Fiat et Martine Wonner

 

Députés

 

——


 

 


  1  

SOMMAIRE

___

Pages

Avant-propos De M. Brahim Hammouche, prÉsident

SYNTHÈSE DU RAPPORT

DÉplacements effectuÉs par la mission

Introduction

I. L’organisation quasi-intangible de la santÉ mentale depuis 1960

A. La notion de secteur structure l’organisation de la psychiatrie

1. La circulaire de 1960 et ses prolongements : l’acte de naissance du secteur ou la psychiatrie, précurseure en matière de territorialisation

2. La circulaire du 14 mars 1990

a. Un bilan sévère, et plus que jamais d’actualité

b. La définition des objectifs attendus de la sectorisation

3. Une parenthèse dans les années 2000 que referme la loi de modernisation de notre système de santé

a. La brève disparition de la notion de secteur dans les textes

b. Le secteur définitivement réhabilité, et redéfini

B. Lorganisation de la santÉ mentale sur le terrain

1. Un « millefeuille » indigeste de structures et d’acteurs

a. Des structures, des dispositifs et des mécanismes, à foison

i. Acteurs et structures du champ sanitaire dans le domaine de la santé mentale

ii. De multiples parties prenantes hors du champ sanitaire

b. Le Projet territorial de santé mentale, ou comment ajouter une couche au millefeuille

i. La finalité du Projet territorial de santé mentale

ii. Larticulation entre PTSM et secteur

c. Le PTSM : un outil qui doit être consolidé

2. L’instauration d’outils de coordination et mutualisation dans la loi de 2016

a. Les groupements hospitaliers de territoire et les établissements publics de santé mentale

b. Les communautés psychiatriques de territoire, une réponse possible au risque de dilution dans un GHT

3. La mise en place dinstances consultatives

a. Une lente montée en puissance sur le terrain

i. Des prémices balbutiantes

ii. Le CLSM, outil majeur de la concertation légalisée

b. Des processus participatifs parfois encore insatisfaisants

i. Une concertation « entre professionnels de la profession »

ii. Un fonctionnement qui ne répond pas toujours aux attentes des participants

II. Une réalitÉ alarmante, bien loin de l’ambition affirmÉe

A. Le parcours du combattant du patient

1. Un virage ambulatoire au milieu du gué

a. Une baisse du nombre de lits non compensée par le développement de lambulatoire

i. Une diminution du nombre de lits qui n’a pas été suffisamment compensée par une augmentation de l’offre extrahospitalière

ii. Un secteur qui reste trop hospitalocentré

iii. Un engorgement inéluctable de l’hôpital psychiatrique lié à l’insuffisance de l’ambulatoire

b. Le développement de l’ambulatoire : une injonction contradictoire ?

i. Un exemple d’injonction contradictoire au développement de l’ambulatoire : la suppression de l’hospitalisation à domicile

ii. La préférence pour l’enfermement

2. L’insuffisance criante des solutions alternatives à l’hospitalisation

3. Un système cloisonné

a. Les effets délétères du cloisonnement avec la médecine générale

b. Mens insana in corpore insano ? L’insuffisante prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiques

c. Une trop faible coordination entre les acteurs

d. Un accès trop partiel à une prise en charge spécialisée

B. Une prise en charge trop hÉtÉrogÈne

1. Malgré la sectorisation psychiatrique, une offre de soins mal répartie sur le territoire

a. Des structures inégalement réparties

b. Des psychiatres nombreux mais inégalement répartis

c. Une offre privée inégalement répartie

2. Des pratiques hétérogènes

C. Patients et soignants en grande souffrance

1. Une perte de chances réelle pour les patients

a. Le retard au diagnostic

b. La fabrique de la chronicisation ou les patients malades de l’hôpital

2. Une filière au bord de l’implosion

III. pour une nouvelle organisation de la santÉ mentale

A. LimpÉratif dune politique nationale de santÉ mentale

1. En terminer avec l’hétérogénéité des prises en charge

a. En premier lieu, la nécessité de lignes directrices

b. Au-delà des lignes directrices, une politique nationale de psychiatrie et de santé mentale

i. Entendre une demande unanime

ii. Définir des axes dépassant le strict champ sanitaire

c. Limportance dun pilotage interministériel

i. Élargir le périmètre du pilotage

ii. Une agence interministérielle

2. Conforter les instruments existants pour décliner la politique nationale sur le terrain

a. Le PTSM à l’épreuve du terrain : Un outil particulièrement prometteur selon l’ensemble des acteurs

b. Mobiliser tous les acteurs de terrain

i. Les CLSM, des espaces de concertation remarquables qu’il importe de soutenir

ii. Soutenir les initiatives les plus innovantes, les faire connaître et les intégrer à la politique

B. RÉorganiser l’offre de soins autour du patient

1. Expériences étrangères : les observations de la mission

a. « La libertà è terapeutica ()» : l’exemple pionnier de Trieste

b. La Belgique : la réforme initiée en 2009

2. En France, sortir enfin la psychiatrie de l’hôpital,

a. Un objectif à moyen terme : 80 % du personnel de l’hôpital psychiatrique sur l’ambulatoire

b. En France aussi, c’est possible : l’exemple du secteur 59G21 à Lille

3. Réorganiser le secteur pour garantir légal accès de tous à des soins innovants et adaptés

a. Organiser une véritable gradation des soins

i. Le développement de soins plus spécialisés

ii. Développer le premier recours et la prévention en santé mentale

iii. Le secteur public de psychiatrie ne peut pas tout faire… les psychiatres non plus

b. Réaffirmer le libre choix du patient

PROPOSITIONS

Annexe 1 : Liste des personnes auditionnÉes

AnnexE n°2 : Liste des dÉplacements

1. En France

2. À l’étranger

3. Déplacements complémentaires effectués par le président Brahim Hammouche

4. Déplacements complémentaires effectués par la rapporteure Martine Wonner

Annexe n° 3 : les Établissements psychiatriques


  1  

Avant-propos De M. Brahim Hammouche, prÉsident

 

« La maladie mentale n’est pas une maladie comme les autres. Elle éloigne du groupe social, ce qui est sa gravité majeure. Mais elle nécessite aussi l’effort du groupe social pour élaborer ce qu’on appelle une guérison »

Edouard Zarifian, Les Jardiniers de la folie.

La psychiatrie est en crise, les soignants au bord –  voire pour certains déjà – en épuisement professionnel et les patients en grande souffrance. L’OMS estime qu’une personne sur cinq sera affectée au cours de sa vie par un trouble psychique. Selon les projections du Haut conseil de santé publique (HCSP), les maladies psychiatriques pourraient augmenter de 11 % d’ici 2020. Or, elles représentent déjà la première cause d’entrée en invalidité, et, avec 22,5 milliards d’euros, le plus gros poste de dépenses de l’assurance maladie, sans compter les comorbidités qui aggravent ce poids, devant le cancer (16,8 milliards d’euros) ou les maladies cardio-vasculaires (15,8 milliards d’euros). Les pathologies mentales constituent déjà un fardeau humain, social, économique. La demande en soins psychiatriques est en constante augmentation et croît de 5 % par an essentiellement en ambulatoire.

Les causes de la crise sont multifactorielles et largement partagées avec celles de tout le système de santé : inégale répartition des moyens, désertification médicale, difficultés d’assurer la continuité et la gradation des soins, engorgement des urgences, cloisonnement entre la ville et l’hôpital, cloisonnement entre les disciplines, entre le somatique et la psychiatrie et même au sein de la santé mentale elle-même. À ces éléments s’ajoute une organisation territoriale peu efficiente, extrêmement complexe, illisible et à bien des égards peu cohérente et peu ou mal coordonnée par la puissance publique.

C’est pourquoi la mission préconise une réorganisation territoriale de l’offre de soins autour du patient, qui doit en plus être territoriale et en responsabilité populationnelle.

Pour une nouvelle politique publique de santé mentale, territoriale et en responsabilité populationnelle

Selon l’Organisation mondiale de la santé, OMS, « la santé mentale est un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de la communauté » ([1]). Cette définition positive et holistique s’efforce de prendre en compte l’ensemble des déterminants de santé permettant d’améliorer la qualité de la vie.

Si cette définition fait l’unanimité, force est de constater que la déclinaison des politiques publiques de santé mentale ne l’intègre pas complètement. L’interaction entre le somatique, le psychique et le social, et la dimension transversale des problématiques de santé mentale qu’implique cette vision se traduisent péniblement dans l’organisation actuelle des soins.

I.   RedÉfinir le pilotage national de la politique publique de santÉ mentale

A.   Une politique interministÉrielle

La mission plaide utilement pour une approche interministérielle, impliquant l’Éducation nationale, l’administration pénitentiaire, la politique de la ville, le logement… et une extension des missions du délégué ministériel récemment nommé.

Par ailleurs, la création, peu coûteuse, d’une agence interministérielle sur le modèle de l’Institut national du cancer, INCa, dotée de missions stratégiques en matière de recherche scientifique, d’expérimentation, de démocratie sanitaire, d’appui organisationnel et de diffusion des bonnes pratiques, est un point majeur des recommandations de la mission. Elle s’attacherait à développer la recherche et les innovations en ambulatoire et en prévention, ainsi que des préconisations pour décloisonner les équipes de recherche et les équipes des soins ([2]). Elle creuserait également toutes les potentialités offertes par le numérique pour faciliter les prises en charge à domicile et, selon les principes de la remédiation cognitive et de la réinsertion psychosociale - promesse de la sectorisation, ne l’oublions pas - augmenter les moyens actuels de la psychiatrie en matière de suivi extrahospitalier pluridisciplinaire, ou encore améliorer la prévention, voire même aider l’anticipation des crises en traitant les premiers symptômes et éviter les hospitalisations.

B.   La nÉcessaire clarification des missions et des champs d’intervention des acteurs en santÉ mentale

La succession de stratégies et de plans ne constitue pas une définition claire de la politique publique de la santé mentale. L’Inspection générale des affaires sociales, IGAS, notait déjà dans son rapport de 2017 que les fonctions à exercer pour mettre en œuvre les missions et les objectifs de la politique de secteur, tels que définis dans les plans stratégiques, n’étaient pas identifiées, pas plus que leur organisation correspondante. Cette situation ne favorise pas la lisibilité des choix de la puissance publique en matière de santé mentale (et de santé) et, par conséquent, l’appropriation de son rôle et de son champ d’action par les professionnels et la population.

L’IGAS dégageait quatre fonctions de l’offre de soins publique et privée, destinée aux enfants et aux adultes : les soins, les urgences, le soutien partenarial et l’action inter-partenariale.

En s’inspirant de la recommandation de l’OMS de 1997 pour rénover les politiques de santé, il est proposé une conception plus large, incluant un plus grand nombre de fonctions : la surveillance (surveillance des maladies, prévention des risques, maîtrise des épidémies, vaccination…), le soin (primaire, d’expertise ponctuelle et de recours spécialisé), la prévention (repérage précoce, dépistage, éducation et promotion de la santé), les urgences, l’accompagnement (réhabilitation, réinsertion), la recherche, la formation, la santé au travail, la santé des populations vulnérables, la protection de l’environnement.

Il conviendrait de croiser ces fonctions avec les domaines d’intervention : le sanitaire, la santé mentale, le social, le médico-social, la justice, la politique de la ville, l’éducation, la recherche et l’enseignement….

Ce cadre de référence pourrait être collectivement défini après concertation avec l’ensemble des acteurs et les représentants des usagers. Il permettrait de mieux identifier le rôle de chaque professionnel, de distinguer les métiers et les disciplines ainsi que les compétences requises et éventuellement les besoins de formation.

C.   Un État chef d’orchestre, amÉnageur et rÉgulateur

Le président de la mission en appelle à un vrai leadership de l’État pour mener à bien l’orchestration jusqu’au niveau local de la politique publique de santé mentale. Pour aller plus loin, disons qu’un État chef d’orchestre est un État qui assume et assure ses fonctions d’aménageur et de régulateur.

Il conviendrait que, dans un délai de cinq ans, en concertation avec les acteurs, l’État présente une cartographie sanitaire et en santé mentale simplifiée et commune, structurant l’offre de soins sur trois niveaux (primaire : de soins globaux et d’accompagnement ; secondaire : d’expertise ponctuelle et tertiaire : de recours spécialisé de référence), afin de mettre un terme notamment au cloisonnement entre le somatique et la santé mentale, dont nous avons vu qu’il était délétère pour les patients atteints de troubles psychiques. Il est à préciser que ces trois niveaux ne sont aucunement hiérarchiques et pyramidaux : ils représentent au contraire une vraie transversalité des savoirs qui permet de fédérer les compétences selon ce sens du travail en équipe et cette richesse d’une clinique du quotidien. Les périmètres des groupements hospitaliers de territoire, GHT, des projets territoriaux de santé mentale, PTSM, et des communautés psychiatriques de territoire, CPT, pourraient être fusionnés, comme le préconisait l’IGAS dans son rapport de 2017 ([3]), et se fondre peu ou prou avec ceux des départements. Ce travail de concertation préalable serait un moyen de briser le glacis juridique et professionnel entre, d’une part, la profession médicale et les autres professions du soin, d’autre part.

En tant que chef d’orchestre, l’État doit parler d’une seule voix mais de manière concertée. Le comité de pilotage, Copil, qui doit trouver une articulation avec la nomination du délégué ministériel, Franck Bellivier, doit aussi permettre l’expression ([4]) de l’ensemble des professionnels de la santé mentale. La dénomination « santé mentale » paraît donc plus appropriée et la composition devrait être élargie, en sus des psychologues cliniciens et neuropsychologues, aux psychologues scolaires et du travail ainsi qu’aux psychothérapeutes institutionnels et relationnels, aux travailleurs sociaux et aux médiateurs-pairs.

Cet État aménageur, devra assumer aussi les lacunes des acteurs locaux lorsque ces derniers n’auront pas réussi à engager un diagnostic partagé sur l’offre et les besoins des populations. Quand le pilotage automatique de la co-participation ne se fait pas, le pilote doit reprendre la main. C’est d’ailleurs chose faite pour les PTSM qui sont rendus obligatoires pour juillet 2020. Les agences régionales de santé, ARS, amenées à conduire la politique publique de santé mentale de l’État au niveau local, doivent être outillées et en capacité de répondre aux sollicitations des acteurs locaux parfois désemparés devant la tâche et les démarches jugées absconses. À cet égard, une mission de l’IGAS pourrait être diligentée pour examiner plus précisément leur fonctionnement au regard des missions qui leur sont confiées, identifier les freins mais aussi leurs besoins, notamment financiers, en particulier pour mieux accompagner le développement des PTSM.

Un État chef d’orchestre est aussi un État régulateur. En la matière, il dispose d’un levier d’action financier pour :

● Mieux articuler l’offre publique du secteur et celle du privé au travers des mécanismes de financement en cours de révision, en organisant aussi la participation du secteur privé à la permanence des soins, par exemple en rééquilibrant l’installation des libéraux, en contrôlant l’hospitalisation à temps plein dans le privé (qui, de 2003 à 2016, a augmenté de 8 % là où elle diminuait de 13 % dans secteur public).

● Parachever la péréquation de la dotation annuelle de financement, DAF, entre les régions, voire en infra régional quand cela est nécessaire.

● Pérenniser, voire augmenter, la DAF afin d’entamer le développement par exemple de l’extrahospitalier tel que préconisé par la mission, et la flécher sur les secteurs où les délais pour un premier rendez-vous excèdent trois mois. A ce jour, la ministre de la santé a alloué 100 millions d’euros de crédits pérennes supplémentaires en 2019.

● Assurer la transparence des moyens financiers, autrement dit, la traçabilité analytique de la DAF, dont l’évaporation a été rappelée par les personnes auditionnées.

● Et parce qu’il ne pourrait y avoir de santé mentale hors contexte social, traduire la dimension de précarité et de pauvreté dans les crédits de la Mission Solidarité, insertion et égalité des chances ([5]) pour réaffirmer le lien à la société et le contractualiser avec les collectivités territoriales.

II.   Retisser le maillage territorial de la santÉ mentale sur la base du secteur extrahospitalier avec l’aide des PTSM

L’expérience probante de la psychiatrie sociale menée à Trieste, initiée par Franco Basaglia ([6]), ou encore celle du secteur 59G21 à Lille, dont la mission se fait l’écho, repose sur une division en secteurs, qui loin de faire débat est considérée comme le socle de la réussite de ces deux dispositifs sanitaires extrahospitaliers.

A.   Le secteur, l’ossature de l’offre de proximitÉ gÉnÉraliste

Plusieurs intervenants ont défendu l’idée d’un guichet unique de secteur, sorte de plateforme de soins de proximité, généraliste, en santé mentale, largement accessible (en termes d’horaires d’ouverture et de soins non programmés), sans liste d’attente, au cœur de la cité, organisée en équipes pluridisciplinaires, en liaison avec les associations, les familles et les autres acteurs locaux.

Selon les configurations locales et les contextes, ce guichet unique pourrait être implanté dans plusieurs antennes locales, dans un centre médico-psychologique, CMP, un CMP-IJ (infanto-juvénile), ou toute autre antenne de soins primaires, sanitaire, ou médico-sociale (maisons des adolescents, centres sociaux…) pour peu que l’équipe intervenante soit interdisciplinaire (composé de psychiatres, psychologues, infirmiers, psychomotriciens, travailleurs sociaux, médiateurs santé pairs, secrétaires).

Il serait renforcé par une équipe dédiée aux soins mobiles.

Il serait articulé avec un service de diagnostic et de soins, et un autre d’urgences dont l’implantation n’est pas forcément hospitalière, générale ou psychiatrique. En cette période de volonté politique d’un pacte de refondation des urgences, il serait utile d’inscrire aussi les urgences psychiatriques dans des structures extrahospitalières disposant d’une équipe clinique pluridisciplinaire et d’un recours à un plateau technique de biologie et d’imagerie.

Ce secteur conserverait des fonctions de soins aigus et chroniques, d’urgences, de prévention et d’accompagnement de proximité. Proximité et réactivité permettraient de sortir de la vision d’une psychiatrie générale et répétitive, ou plutôt cédant à cette pulsion de répétition, pénalisant l’intégration d’interventions plus spécialisées ([7]).

B.   Le PTSM, outil de liaison, garant de la gradation des soins jusqu’au niveau 3

Là où le secteur est le garant d’un maillage de tout le territoire et le socle des mises en réseau pour les soins primaires, le PTSM serait le garant de la bonne gradation des soins entre les niveaux d’adaptation aux besoins des patients et des logiques interstitielles. Ce faisant, il s’assurerait que les logiques intersectorielles, de secteurs ou de pôles, intra ou extrahospitalières, et spécialisées (sur certaines pathologies ou prenant en charge un public particulier…) soient bien prises en compte dans les diagnostics de territoire.

Le PTSM serait ainsi en responsabilité des fonctions de soins (de second niveau et spécialisés), des urgences, de prévention, d’accompagnement et insertion, de recherche, de formation.

C.   DÉvelopper le secteur extrahospitalier

La recommandation vise d’abord à étoffer le secteur extrahospitalier (et revenir à l’esprit du secteur à sa création) avant d’envisager tout gel des lits dans le public ce qui aggraverait considérablement les tensions aux urgences, générales et  psychiatriques. Reprenant les données transmises par la Direction générale de l’offre de soins, DGOS ([8]), la mission a démontré que les solutions alternatives à l’hospitalisation à temps plein restent marginales. Elle rappelle à juste titre que le rapport Piel-Roelandt de 2001 ([9]) fixait déjà comme objectif de répartir les personnels entre l’hospitalisation à temps plein d’une part, les soins ambulatoires et d’insertion d’autre part, selon une proportion de 40/60. Or, en 2017, seulement 43 % du personnel soignant non médical exerçaient hors unité d’hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale. Les rapporteures fixent au terme d’une dizaine d’années un objectif de 80 % du personnel de l’hôpital psychiatrique sur l’ambulatoire. Pour le président, cet objectif pourrait être réalisé plus progressivement, après établissement d’objectifs intermédiaires sans omettre toutefois que le recours à l’hôpital, conformément à son sens étymologique, reste pour les plus démunis et ceux qui n’ont déjà plus de médecins traitants, le lieu de l’hospitalité. Le palmarès hospitalier récemment et annuellement publié dit aussi beaucoup de ce rapport ambivalent à l’hôpital : un lieu idéalement vu comme temple de l’excellence pour tous et vécu par les initiés comme marché du temple de la consommation et de la concurrence entre établissements. Veillons à ce que cette marchandisation n’emporte pas nos principes et nos valeurs de solidarité au profit d’une performance ([10]) bien souvent contraire à la singularité de la relation de soins.

Comme indiqué précédemment, il conviendrait de développer les potentialités offertes par le numérique pour faciliter les prises en charge à domicile telle l’HAD (hospitalisation à domicile) ou, si on préfère une appellation moins hospitalocentrée et pour en faciliter le développement, en SIPAD (Service Intensif de Psychiatrie À Domicile). Enfin, selon les principes de la remédiation cognitive et de la réinsertion psychosociale, le numérique peut aussi être utilisé pour augmenter les moyens actuels de la psychiatrie en matière de suivi extrahospitalier pluridisciplinaire, ou encore de la prévention ou d’éducation thérapeutique voire même de l’anticipation des crises en traitant les premiers symptômes pour éviter les hospitalisations.

Le président de la mission pense d’ailleurs qu’un changement de paradigme s’avère nécessaire dans les parcours en psychiatrie. Nous sommes encore trop souvent à envisager la réhabilitation dans le meilleur des cas dans un schéma médical de prévention secondaire de l’après-coup, ou pire, dans une prévention tertiaire de réparation. Il convient en réalité de refonder toute la santé mentale autour de cette réhabilitation qui doit être repositionnée au centre des pratiques de soins et d’accompagnement. Cette nouvelle vision de la santé mentale, ce nouveau paradigme, permettrait de moins se centrer sur la maladie que sur les répercutions fonctionnelles et le travail d’adaptation aux incapacités ([11]). Mais surtout sur l’expérience de vie des patients et la trajectoire qui restent d’espoir et de réalisation.

Le parcours de soins et de santé se porteraient mieux en les intégrant dans une trajectoire de vie !

C’est toute une nouvelle approche non seulement inclusive du handicap psychique mais régulièrement adaptative aux complexités existentielles du temps vécu ([12]) qui ne se limiterait alors plus seulement à la rémission des signes fonctionnels positifs ou négatifs. La psychiatrie et les patients ne sortiront de la stigmatisation que lorsque la folie, condition ordinaire de l’humanité, deviendra  un sujet de droit et non pas seulement un objet de soin. Pour convaincre la population, pour sortir du jeu des fantasmes, il est nécessaire de remettre le fou dans la ville et démontrer ainsi que le problème des impulsions agressives et des états réputés dangereux ne sont pas propres à la folie mais à la condition humaine ([13]).

La psychiatrie française doit prendre son virage citoyen, c’est-à-dire être soucieuse d’une autonomie restaurée. Dans cette approche, les associations et la pair-aidance sont des médiateurs incontournables dans le savoir pratique du vécu, du parcours de soins et de vie, des rechutes et du rétablissement. L’expertise expérientielle paraît la plus indiquée pour l’élaboration des politiques de santé publique ; elle participe directement à leur efficience et leur efficacité.

Lors du déplacement de la mission d’information à Limoges, un bilan du fonctionnement du Pôle des Usagers du centre hospitalier Esquirol a été présenté. Créé à l’origine en 2005 sous forme d’une Maison des Usagers pour développer la démocratie sanitaire et l’alliance thérapeutique, il est devenu un pôle en 2014 au même titre que les autres pôles de l’hôpital et développe dorénavant également des formations aux usagers, un accompagnement social, familial, culturel, juridique et individuel ainsi que  des actions de déstigmatisation. Une dynamique de bientraitance est à souligner avec la présence d’un référent bientraitance et l’élaboration d’une charte bientraitance pour améliorer les pratiques professionnelles dans le respect de chacun dans son individualité, son intégrité physique et psychique, dans sa dignité et son intimité.

On peut aussi s’étonner que tous les diplômes d’études spécialisées, DES, de psychiatrie n’élaborent pas un séminaire de psychiatrie communautaire qui aborderait :

– Le rétablissement et les dispositifs existants de réhabilitation psychosociale ;

– Les pratiques institutionnelles et la fonction de contenance qu’il ne faut pas confondre avec la maîtrise et sa forme sécuritaire ;

‑ Et enfin la sectorisation, en rappelant que ce qu’il s’y passe n’est pas symptomatique du secteur mais bien l’expression de la crise profonde que connaît notre système de santé et particulièrement son hôpital public qui peine à recruter des praticiens hospitaliers. 27,4 % de postes de praticiens hospitaliers, PH, à temps plein soit 19 000 places toutes spécialités confondues, non pas été pourvus statutairement en 2018 ([14]). 12 000 contractuels et PADHUEs (praticiens à diplômes hors Union européenne), viennent compléter les effectifs malgré des contrats d’une grande précarité au regard du recours à des intérimaires et à des praticiens cliniciens. Pour le président de la mission, les difficultés du secteur psychiatrique sont aussi celles de notre fonctionnement sanitaire, social et démocratique. Il est aussi utile de se souvenir qu’au cours de la Seconde guerre mondiale, pas moins de 45 000 internés sont morts de faim dans les asiles en France rendant la prise de conscience qu’après la barbarie d’un système, les solidarités devaient l’emporter sur l’exclusion. Cette politique d’égalité dans l’accès aux soins psychiatriques et d’une éthique de l’accueil et de la disponibilité, véritable antidote à l’aliénation sociale, a un nom dans notre République : le service public et son pendant en psychiatrie que constitue le secteur ([15]) !

Enfin, en matière de formation, il conviendrait d’encourager les stages des internes en psychiatrie et en médecine générale dans les structures extrahospitalières ou en cabinets de psychiatres libéraux, maîtres de stages. Les étudiants auditionnés durant la mission ont particulièrement insisté sur le besoin en formations transdisciplinaires et en psychothérapies.

III.   Restaurer la qualitÉ de la relation : pour une relation plus bienveillante

Le soin est un humanisme ([16]), une praxis humaniste. En ce qui concerne la santé mentale plus particulièrement, se joue une éthique de la relation qui engage un collectif de soignants, impliqués en tant que corps social dans une rencontre avec d’autres corps organiques, des sujets en souffrance. Cela nécessite du temps. Et, à bien des égards, le manque de temps, les contraintes normatives excessives, les procédures de soins sans consentement et leur inflation sur le mode du péril imminent ou des soins à la demande d’un représentant de l’État, l’engorgement des services, altèrent cette qualité de la relation. Le soin, en ne faisant plus sens, peut devenir maltraitant. Il devient alors urgent de redonner du sens pour les soignants ([17]).

Cette qualité de la relation, plus bienveillante, doit être restaurée à trois niveaux :

● Entre l’administration et les professionnels ;

● Entre les professionnels entre eux, ceux du champ sanitaire et tous les autres ;

● Entre les professionnels et les patients et leurs familles.

A.   Restaurer la qualitÉ de la relation entre l’administration et les professionnels : refonder l’Évaluation sur des valeurs partagÉes

La méfiance ne date pas d’hier : l’administration reproche aux professionnels de la santé mentale d’être rétifs à toute évaluation tandis que ces derniers se sentent maltraités par une administration, qui tout en appelant les professionnels à mettre en œuvre des bonnes pratiques, renforce les contraintes organisationnelles, contraint les budgets, réduit le temps disponible, en somme dénature les conditions mêmes de la réalisation des bonnes pratiques. Les professionnels se sentent pris en étau, sommés de suivre des injonctions contradictoires : assurer la qualité des soins d’un côté, et d’un autre, appliquer des protocoles dont la mise en œuvre détachée d’une clinique du sujet nuit à la qualité des soins.

Une organisation territoriale de la santé mentale qui n’aborderait pas cette éthique de la reconnaissance des singularités se verrait bien volontiers heurtée par un « ça dépend ». Un « ça dépend » qui fait souvent écho à une tentative pragmatique de solutions suite à une rencontre inattendue du vendredi soir en centre médico-psychologique (CMP). Une telle organisation viendrait à banaliser la rencontre, l’accueil, l’humanité du soin en une simple offre de services désincarnée dans un regard non plus empathique mais bureaucratique. Plus de quinze années de psychothérapies ont d’abord appris au président de la mission que l’alliance thérapeutique débute dès l’accueil et qu’une organisation doit être suffisamment souple pour permettre cet accueil tout particulièrement avec les adolescents et dans les cliniques de la précarité. A tel point que certains secteurs ont su déjà développer un vrai travail de disponibilité ([18]) grâce aux équipes mobiles qui se sont engagées dans un « aller vers » ces populations spécifiques. Ces situations de précarité non seulement des plus démunis mais aussi des plus vulnérables, permettent d’apporter un éclairage novateur en santé mentale : la grille de lecture n’est plus seulement psychopathologique mais décentrée en contexte socioculturel ([19]).

Entre l’administration et les professionnels, l’enjeu se cristallise donc autour de l’évaluation.

La Haute Autorité de Santé (HAS) le reconnaissait bien volontiers, ses recommandations ne « s’implémentent » pas bien et font l’objet d’une déperdition de l’ordre de 50 %. Elle relevait cependant lors de son audition que cela n’était pas propre au champ de la santé mentale, rappelant que les cardiologues étaient encore moins prompts à suivre leurs bonnes pratiques et préférait mettre en exergue un problème de culture des professionnels médicaux.

Pour résoudre ce hiatus, il conviendra de répondre collectivement à ces questions : qu’entend-on par évaluation ? Qu’en attend-t-on ? Sur quelles valeurs s’appuie-t-on pour évaluer ?

Sans prétendre répondre de manière exhaustive, nous pouvons souligner trois points qui devront être pris en compte :

 D’une part, la reconnaissance pleine et entière que le soin en santé mentale est par nature relationnel et existentiel ([20]). Il s’inscrit dans un temps long « du prendre soin relationnel » ([21]) distinct du « temps court du diagnostic-traitement-orientation ». Le cœur du métier en psychiatrie est d’abord une relation, qu’elle soit d’aide et d’accompagnement, psychothérapique (elles sont respectables sous toutes leurs formes) ou même de prescription biologique. Toutes ces dimensions ne peuvent prétendre à elle seules suffire dans un projet de soins et encore moins de vie. Toutes, y compris les méta-analyses, sont en réalité difficiles à traduire en actes cliniques du quotidien malgré de nombreux algorithmes décisionnaires. Il n’y a que dans les essais cliniques que l’on retrouve des groupes homogènes de patients, en clinique c’est plutôt l’essai de la singularité qui l’emporte…

Sans relation, aucun changement n’est possible et aucun dispositif n’est tenable. Toute tentative normative ne respectant pas ce postulat serait disqualifiée et n’aurait guère plus de chance de s’« implémenter ». Rêver à une organisation idéale qui satisferait à tous les indicateurs au risque d’une rigidité extrême ne doit pas faire oublier que ce sont des femmes, des hommes et des enfants qu’il s’agit d’accompagner dans un parcours de soins personnalisés venant s’inscrire dans une histoire de vie particulière.

● D’autre part, la pertinence des actes et leurs indicateurs doivent être évalués en lien avec une clinique du sujet singulier et non plus seulement en référence à des fins médico-économiques. De même, l’accréditation des établissements de santé ne saurait se contenter d’une évaluation médico-économique mais devrait prendre en compte la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance car la qualité de vie au travail ou le climat social d’un établissement conditionne à bien des égards la qualité de la relation, et par conséquent du soin.

● Enfin, l’évaluation de la qualité des soins, attendue par les patients, doit pouvoir accueillir plus largement la parole du patient ([22]) même si cette parole nous heurte notamment dans notre raisonnement médical hypothético-déductif. Cette évaluation passe aussi par des espaces d’échanges et de travail entre professionnels, où chacun peut exprimer ses doutes, les freins aux interventions quotidiennes face à des situations complexes et qui permettent de reconstruire le sens des actions et de l’ajuster si besoin. On ne le répètera jamais assez, cette qualité apportée aux soins tout comme à son évaluation nécessite du temps long alors que beaucoup d’équipes en souffrance ne bénéficient plus d’un temps de supervision où exprimer leur malaise. Et, permettre de repartir plus à l’aise avec les situations réputées difficiles.

B.   Restaurer la qualitÉ de la relation entre professionnels : renforcer les partenariats et le travail collaboratif et pluridisciplinaire

Disons-le en préalable, sur le terrain, les praticiens sont pragmatiques et la collaboration pluridisciplinaire, particulièrement chez les jeunes générations de psychiatres, est une pratique quotidienne. Cependant l’enjeu est important car il s’agit ni plus ni moins d’accueillir le plus librement possible la souffrance psychique.

Dans cette optique, la mission se prononce pour le remboursement des psychothérapies effectuées par les psychologues, en pérennisant les expérimentations actuellement en cours, l’une menée par l’assurance maladie dans quatre départements qui concerne les adultes souffrant de troubles légers à modérés, et l’autre, « Ecout’Emoi » issue de la LFSS pour 2017, qui se poursuit dans trois départements et concerne les jeunes de 11 à 21 ans en situation de souffrance psychique.

La collaboration entre professionnels suppose que chacun intervienne dans les limites de son champ de compétences et dans le respect de celui des autres. Ce faisant, on comprend mal le verrou de la prescription médicale qui peut encore exister dans les CMP afin d’accéder à une consultation de psychologue.

La mission préconise aussi un rôle accru des infirmiers en pratique avancée en psychiatrie dont la formation devra être étoffée autour, notamment, de l’alliance thérapeutique, de la relation d’aide et d’entraide mutuelle, du rétablissement, de la psychoéducation, de l’accompagnement social et des familles, de l’« aller vers », de la lutte contre la stigmatisation et les préjugés, de la promotion de la prévention en santé mentale.

Le renforcement des partenariats et du travail collaboratif passe aussi par le développement des formations interdisciplinaires, pluriprofessionnelles, comme les formations actions.

C.   Restaurer la qualitÉ de la relation entre les professionnels et les patients 

Ce travail pourrait s’articuler autour de trois axes :

1.   La lutte contre le retard au diagnostic qui constitue une réelle perte de chances pour le patient

75 % des maladies psychiatriques débutent avant l’âge de vingt-cinq ans ([23]). Dans le cadre des troubles du spectre de l’autisme, l’âge moyen au diagnostic est de cinq ans et demi (contre six mois selon les recommandations de la HAS) et 10 % des enfants sont diagnostiqués huit ans après la détection des premiers symptômes ([24]). Le retard de diagnostic serait entre huit et dix ans pour ce qui concerne les troubles bipolaires et de deux ans la durée de la psychose non traitée ([25]). Pour les populations précaires, les SDF par exemple, les résultats de l’étude Samenta ([26]), réalisée en 2009 en Île-de-France, était déjà sans appel : un tiers de cette population souffrait d’un trouble psychiatrique sévère, soit une prévalence dix fois plus importante qu’en population générale mais la majorité d’entre elles n’étaient pas suivies. La prévention est insuffisante et ses conséquences tragiques et alarmantes, en particulier pour les populations les plus vulnérables.

Certes la formation des médecins généralistes doit être renforcée ([27]) comme le préconise la mission. Mais il serait illusoire de leur confier une mission de diagnostic au regard du temps moyen de leur consultation. En revanche, une cartographie sanitaire simplifiée et lisible, articulée autour d’un guichet unique de secteur en soins primaires en santé mentale, et diffusée largement auprès des praticiens libéraux, pourrait favoriser leur intégration dans les réseaux de soins et l’orientation plus rapide et efficace des patients souffrant de troubles psychiques.

Pour améliorer la prévention, la question de la psychoéducation, ou éducation thérapeutique à la santé mentale, mérite d’être posée également. Est plébiscitée toute mesure contribuant à renforcer la mise en réseau entre les professionnels de la santé, du soin et l’Éducation nationale. L’implication plus étroite des psychologues scolaires au sein du comité stratégique de pilotage de la psychiatrie (COPIL) à la DGOS pourrait notamment y contribuer. La création d’une mission de psychologue conseiller technique auprès du ministre, du recteur et du directeur du service départemental de l'Éducation nationale paraît également souhaitable ([28]).

Enfin, la prévention passe par une diffusion plus large des gestes qui sauvent, y compris en santé mentale, telle que l’avait déjà annoncé le gouvernement en mars 2018 dans son plan Priorité Prévention. À terme, le référentiel des secouristes en équipe pourrait être réactualisé et étoffé en matière de troubles psychiques.

La prise en charge par les secouristes et les pompiers en lien avec les centres de régulation 15/SAMU pourrait être améliorée afin d’une part, de sécuriser l’intervention des secouristes et d’autre part, d’orienter les patients vers les bonnes structures. Le président de la mission souligne à cet égard l’expérience en cours entre la Brigade des sapeurs-pompiers de Paris (BSPP) et le centre psychiatrique d’orientation et d’accueil (CPOA) de l’hôpital Saint-Anne, qui permet de fournir une évaluation et un avis psychiatrique téléphonique aux équipes de secours et favorise la prise en charge de situations complexes, y compris pour les patients non coopérants.

2.   La réaffirmation du libre choix du patient

L’article L. 3211-1 du code de la santé publique affirme clairement que « toute personne faisant l’objet de soins psychiatriques ou sa famille dispose du droit de s’adresser au praticien ou à l’équipe de santé mentale, publique ou privée, de son choix tant à l’intérieur qu’à l’extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence ». La sectorisation, comme les textes l’indiquent, ne s’oppose pas au libre choix du patient, mais les contraintes organisationnelles, financières qui pèsent sur certains secteurs rendent délicate son application.

3.   La réaffirmation de la liberté thérapeutique

La pluralité des thérapies doit être reconnue et toute thérapie dominante et exclusive doit être condamnée comme abusivement dangereuse. La place des psychothérapies, pourtant bien identifiées par les patients, doit être reconnue. Les psychothérapies doivent être institutionnalisées, enseignées et remboursées.

Comme la mission l’y invite, la question du recours à la contrainte et la question de l’augmentation des soins sans consentement doit être à nouveau posée.

Selon l’étude de l’IRDES, le nombre de personnes hospitalisées sans leur consentement tend à augmenter plus vite que la file active hospitalisée à temps plein ([29]), ce qui n’est pas sans incidence sur la pression qui pèse sur l’hôpital psychiatrique public. La mission relève également une prédominance des questions d’ordre public sur celles de santé publique, à telle enseigne que le nombre de patients déclarés pénalement irresponsables augmente, que les demandes de second avis médical en cas de levée d’une mesure de soins sans consentement à la demande du représentant de l’État sont elles aussi en hausse et que, de plus en plus régulièrement, le préfet rejette des demandes de permissions non accompagnées. Enfin, la hausse des procédures simplifiées dites de péril imminent serait directement liée à un report des urgences sur la psychiatrie faute de lits disponibles.

Plus globalement, l’hétérogénéité des pratiques sur le territoire en matière de soins sans consentement ne cesse d’interroger sur les fondements réellement cliniques de cette pratique qui a pourtant de graves conséquences en termes de privation de liberté et de droits pour les patients. À cet égard, il apparaît incongru pour le président de la mission, à l’instar de ses prédécesseurs Denys Robillard et Denis Jacquat ([30]), que les frais d’avocat pour les patients en soins sans consentement ne soient pas pris totalement en charge par la puissance publique, ou de manière inégale selon les tribunaux, dans la mesure où c’est la loi qui rend obligatoire l’assistance d’un avocat.

Enfin, si le COPIL s’est emparé de la thématique « limitation et encadrement du recours aux soins sans consentement et aux pratiques de contention et d’isolement », le sujet mérite un suivi interministériel, voire un débat parlementaire annuel, sur la base des données fournies par l’Observatoire des soins sans consentement en cours d’installation. 

4.   La restauration du pouvoir d’agir ou empowerment du patient : la pair-aidance

Bien que le concept de pair-aidance existe depuis le XIXe siècle, qu’il ait été largement plébiscité par les associations d’usagers en santé mentale dès 1950 et que son développement ait été recommandé par la mission Couty ([31]) dans la foulée de la loi du 11/02/2005 ([32]), il peine à se généraliser en France ([33]).

Il repose sur l’idée qu’à partir de son expérience de la maladie psychique et de sa compréhension de son propre processus de rétablissement, le patient peut aider un autre patient à surmonter les obstacles et identifier les ressorts d’un mieux-être. La thérapie s’appuie sur les ressources propres du patient et contribue ainsi à rompre avec l’isolement et la stigmatisation des malades psychiques.

La mission et son président préconisent un essor plus important de ces initiatives telles que le « Relayaz 974 » porté par l’APAJH de la Réunion qui fait intervenir des pairs-aidants en binôme avec un assistant social professionnel dans le cadre d’interventions mobiles, à domicile, sur demande d’un patient ou de son entourage, ou encore « un chez soi d’abord », ou enfin le Pôle des usagers au Centre hospitalier Esquirol de Limoges. Ce dernier pousse l’expérience de démocratie sanitaire jusque dans la stratégie thérapeutique. Les usagers sont ainsi activement intégrés à la vie de l’hôpital ainsi que dans « une alliance thérapeutique » entre médecin et malade pour améliorer la prise en charge des patients.

IV.   En guise d’ouverture : pour « aller vers »

En guise d’ouverture, un questionnement semble nécessaire. Comment se fait-il que malgré les nombreux rapports remis depuis vingt ans aucune mesure structurante n’ait été portée par la puissance publique ? Pourtant, l’enjeu majeur que constitue la santé mentale est unanimement reconnu. Tout comme est partagé ce diagnostic selon lequel il est impératif de créer les conditions pour qu’un même panier de soins soit proposé sur l’ensemble du territoire.

Faut-il y voir une résistance aux changements des acteurs ? Les nombreux déplacements effectués dans le cadre de la mission et toutes les rencontres faites avec ces mêmes acteurs témoignent du contraire. Des innovations parfois confidentielles voient le jour pour épouser au plus près les interstices de la vie quotidienne. Des outils et des dispositifs sont élaborés souvent dans un bricolage financier non pérenne fragilisant des projets pourtant utiles et nécessaires telles les équipes mobiles.

Les acteurs sont appelés à approfondir les coopérations en co-construisant un PTSM au niveau d’un territoire, en général départemental et, au niveau intercommunal, un CLSM. Ces deux outils doivent être élaborés dans un esprit transdisciplinaire et de diagnostic partagé à l’initiative des professionnels et des établissements partenaires. La fonction de coordination revient de fait à un des partenaires de terrain.

Il appartient dès lors aux tutelles de modéliser cette nouvelle offre expérientielle, issue du terrain clinique et garantissant à tous l’égal accès à des soins de qualité et de proximité tant dans les soins primaires, d’expertise ponctuelle et de recours spécialisés si besoin.

Il appartient à la puissance publique de rétablir durablement l’organisation en santé mentale des territoires.

Il en va du parcours de soins et de vie des patients. Il en va du rétablissement, ce nouveau paradigme, où l’espoir de se remettre se lie au désir de transmettre des pairs-aidants. Il en va de la dignité du patient qui est préservée, de la reconnaissance de sa singularité et du respect de son identité.

Il en va de la reconnaissance aussi de ces femmes et de ces hommes, professionnels, familles et aidants, qui rendent possible cette trajectoire de vie !

Il en va enfin de la fameuse parole de François Tosquelles (1912-1994) ([34]), psychiatre catalan, militant communiste et républicain engagé, qui a fui l’Espagne franquiste que « sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, c’est la notion même d’homme qui disparaît ».

Il en va que cette sentence ne puisse devenir une prophétie ….

 

 

 

 

 

 


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SYNTHÈSE DU RAPPORT

 

 

Dans un contexte de tensions sociales très fortes, notamment au sein de la communauté hospitalière, la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a lancé en janvier 2019 une mission « flash » sur le financement de la psychiatrie.

 

Les conclusions de cette première mission amenaient autant de réponses que de nouvelles questions : financer plus et mieux, oui, mais que financer, comment, pour quels objectifs ? Cette mission concluait à la nécessité absolue de refonte du modèle de financement de la psychiatrie, tout en invitant à aller beaucoup plus loin et à réfléchir aux forces et aux faiblesses de l’organisation des soins psychiatriques en France et, plus largement, de la santé mentale.

 

Suite à ces propositions, la commission des affaires sociales a décidé de la création d’une mission d’information relative à l’organisation territoriale de la psychiatrie.

 

Tout au long de cette mission, les rapporteures ont été guidées par une question : l’offre de services en santé mentale correspond-elle aux besoins de la population ? La prise en charge psychiatrique offerte à nos concitoyens est-elle de qualité sur l’ensemble du territoire ? Pour répondre à ces questions cruciales, la mission a choisi, en plus d’auditions indispensables à Paris, d’axer ses travaux sur des visites « de terrain », qui l’a menée dans plusieurs régions de France métropolitaine ainsi qu’à La Réunion et à l’étranger, en Italie et en Belgique.

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*     *

L’organisation territoriale de la psychiatrie est extrêmement spécifique du fait de sa structuration depuis le siècle dernier en « secteurs ». Cette notion de sectorisation structure la prise en charge, le secteur étant l’aire géographique au sein de laquelle l’offre de soins de proximité est proposée. Sur chacun des secteurs, des hôpitaux publics - ou privés assurant des missions de service public - sont chargés d’organiser le parcours des patients domiciliés sur ce territoire, en gérant à la fois l’hospitalisation mais également une multiplicité des services « hors les murs » : centres médico-psychologiques, centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel, appartements thérapeutiques, etc. Progressivement consacrée dans les textes à partir de 1960, cette notion de secteur a été supprimée par la loi HPST de 2009, avant d’être réintroduite et précisée par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, sans toutefois qu’elle ait jamais disparu sur le territoire.

 

Du fait de la nature même de la santé mentale, de très nombreux autres acteurs que ceux de la psychiatrie sectorisée interviennent sur le terrain : établissements de santé publics et privés, acteurs du médico-social chargés du handicap psychique, psychiatres et généralistes libéraux, mais aussi, et beaucoup plus largement, de nombreux professionnels de santé libéraux. S’ajoutent de nombreuses autres parties prenantes éloignées du domaine de la santé mais tout aussi concernées : Éducation nationale, police, justice, bailleurs sociaux… Des dispositifs innovants ont été mis en place pour coordonner ces acteurs : les conseils locaux de santé mentale (CLSM), tout d’abord, puis, depuis la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, les projets territoriaux de santé mentale (PTSM).

 

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*     *

Lors de leurs déplacements, les rapporteures ont pu constater les nombreux dysfonctionnements qui jalonnent le parcours du patient.

 

- Le développement du suivi ambulatoire, ainsi que des structures d’amont et d’aval, reste très largement insuffisant par rapport à la demande de soins. De ce fait, la pression que subit toute la filière de soins se concentre sur l’hôpital psychiatrique.

 

Alors que le nombre de lits d’hospitalisation en psychiatrie par habitant a diminué de moitié depuis les années 1990, la densité de lits d’hospitalisation en France reste parmi les plus élevées de l’OCDE. Parallèlement, des structures ambulatoires ont été développées, qui ne permettent pas de répondre à la demande croissante. Partout, les CMP, pivots de la prise en charge ambulatoire, sont saturés. En psychiatrie générale le premier rendez-vous avec un psychiatre peut atteindre trois mois, et parfois bien plus. En libéral, les délais de prise en charge peuvent également être très longs, et, dans les faits, les témoignages recueillis par la mission montrent que les psychiatres libéraux semblent prendre peu d’urgences et de nouveaux patients. Le résultat est évident : face à l’impossibilité d’avoir rendez-vous au CMP ou chez un psychiatre libéral au début de la crise, en particulier le soir et le week-end, les patients n’ont d’autre solution que les urgences, puis d’être hospitalisés, alors que la crise aurait pu être évitée si elle avait été traitée en amont.

 

Parallèlement, le recours à l’hospitalisation sans consentement s’accroît, faisant peser une pression supplémentaire sur un hôpital public déjà embolisé.

 

Enfin, l’absence de structures d’aval, notamment médico-sociales, conduit à des durées d’hospitalisation beaucoup trop longues pour des patients « chronicisés », stabilisés et n’ayant plus besoin d’un lieu de soin, mais d’un simple lieu de vie adapté à leurs besoins.

 

Enfin, s’il ne s’agit pas ici de nier que le principal problème de la santé mentale est avant tout l’insuffisant accès aux soins primaires pour un plus grand nombre, la prise en charge spécialisée apparaît également comme insuffisante : si la structuration en secteurs promeut une psychiatrie généraliste accessible à tous sur l’ensemble du territoire, elle a pu freiner le développement d’une expertise plus spécialisée, indispensable pourtant pour certains patients.

 

- L’hôpital psychiatrique est saturé mais aussi très isolé dans la prise en charge des patients souffrant de troubles psychiques, dans un système très cloisonné dans lequel les acteurs peinent à se coordonner : le « secteur » se retrouve alors contraint de tout faire, sans en avoir les moyens.

 

Ainsi, les médecins généralistes, qui sont souvent le premier recours dans la prise en charge des troubles psychiques (20 % à 30 % des consultations des médecins généralistes seraient liées à ces troubles), sont bien peu armés pour les repérer et les prendre en charge et orienter leurs patients dans le labyrinthe de la psychiatrie.

 

Le cloisonnement entre les disciplines, la complexité des parcours et la stigmatisation des patients atteints de troubles psychiques ont également pour conséquence dramatique la très mauvaise prise en charge somatique de ces personnes. Un chiffre suffit à s’en convaincre : la réduction de l’espérance de vie des personnes suivies pour des troubles psychiques atteint en moyenne 16 ans chez les hommes et 13 ans chez les femmes. Ici encore, l’hôpital psychiatrique se retrouve contraint d’assurer une grande partie des soins somatiques dont les patients ont besoin.

 

- Si le constat d’une structuration territoriale inadaptée aux besoins du patient est valable dans l’immense majorité des territoires visités par la mission, les différences se creusent par ailleurs en fonction des régions, des départements et même entre secteurs, créant ainsi de fortes inégalités dans les prises en charge.

 

En dépit de l’ambition initiale du secteur de proposer des soins de proximité sur tout le territoire, l’offre intra-hospitalière, ambulatoire, comme celle des cliniques privées, est en réalité très inégalement répartie. Et cela, alors même que, tout comme les lits d’hospitalisation, les psychiatres sont nombreux en France…

Enfin, au-delà de la question des structures de soins sur l’ensemble du territoire, les pratiques médicales sont également excessivement hétérogènes, notamment d’un secteur à un autre.

 

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L’organisation territoriale de la santé mentale est donc tout à la fois inefficiente et inefficace. Il en résulte une prise en charge des patients catastrophique.

 

Du fait du dédale du parcours en psychiatrie, de l’encombrement des CMP mais aussi de l’insuffisance formation des professionnels en première ligne (médecins généralistes, médecins scolaires, professionnels de la petite enfance, enseignants…), le retard au diagnostic est beaucoup trop important et le repérage des signaux faibles est inexistant. Par exemple, dans le cas de la schizophrénie, la durée de la psychose non traitée est évaluée à deux ans, et, en ce qui concerne les troubles bipolaires, le retard est estimé entre huit et dix ans. Cette longue errance que vivent les patients avant d’être diagnostiqués est évidemment source d’une grande souffrance, mais aussi d’une importante perte de chance, un traitement mis en place tardivement ayant beaucoup moins d’efficacité.

 

L’observation de terrain lors des nombreux déplacements effectués par la mission, amène vos rapporteures à s’interroger : l’hôpital psychiatrique, tel qu’il existe aujourd’hui en France, peut-il encore soigner les malades ?

 

Le constat est sans appel : la filière psychiatrique, et en particulier la psychiatrie publique, est au bord de l’implosion, et la sur-occupation des lits est un fléau pour les patients comme pour les soignants. Dans plusieurs établissements visités, les soignants ont expliqué que, du fait de la sur-occupation des lits, les patients placés en chambre d’isolement ou « d’apaisement » ne peuvent parfois plus revenir dans leur chambre initiale car celle-ci a entretemps été attribuée à un autre patient… Dans certains des établissements visités, les rapporteures ont même pu constater que des patients en soins libres étaient placés en unité fermée, les chambres en unités ouvertes étant toutes occupées !

 

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Face à ces constats désastreux, les rapporteures appellent à un changement structurel de l’offre de soins en santé mentale, qui doit être organisée autour du patient, et non plus autour de structures.

 

1/ Les rapporteures insistent sur l’importance de réaffirmer le libre-choix du patient.

2/ Fortes de leurs déplacements à l’étranger, elles sont convaincues de la nécessité d’opérer un virage ambulatoire beaucoup plus poussé et de s’orienter vers un travail « en réseau ».

 

Il est urgent de déployer des moyens importants sur les structures extrahospitalières, qu’elles soient sanitaires, sociales ou médico-sociales. Ce changement de paradigme doit notamment passer par le développement massif d’équipes mobiles sur l’ensemble du territoire mais aussi de structures d’amont et d’aval.

 

Sans forcément partager tous les axes des solutions possibles qu’elles présentent, les rapporteures sont unanimes quant aux éléments qui fondent leur diagnostic et leur constat.

 

3/ Les rapporteures insistent sur la nécessité de conforter les instances de concertation et de proximité que sont les conseils locaux de santé mentale et les projets territoriaux de santé mentale. Pour les rapporteures, ces PTSM sont porteurs de grands espoirs, mais ils doivent être accompagnés par les ARS et leur mise en œuvre doit être dotée de moyens, sauf à courir le risque de n’être que des coquilles vides, malgré un investissement très fort – et chronophage – des acteurs sur le terrain. Ils seront animés par des coordonnateurs territoriaux.

 

Pour plus de cohérence, ces politiques locales auront besoin d’une politique nationale de santé mentale. Dès lors, elles proposent notamment la création d’une agence nationale de la santé mentale et d’un délégué interministériel.

 

4/ Enfin, les rapporteures insistent sur la nécessité d’organiser une meilleure gradation des soins, de garantir un accès aux soins de proximité pour tous, mais aussi de permettre le développement d’une expertise spécialisée accessible à tous et de développer des solutions de soins accessibles à tous.

 


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   DÉplacements effectuÉs par la mission

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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Ce rapport est dédié à tous les malades, d’hier, d’aujourd’hui, et de demain, et à leurs proches.

Il est aussi dédié à Christine, cadre de santé en psychiatrie, qui a mis fin à ses jours, et dont le décès tragique a endeuillé les travaux de la mission. Que ce rapport fasse que cela n’arrive plus.    

 


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Introduction

« On juge du degré de civilisation d’une société à la manière dont elle traite ses marges, ses fous et ses déviants »

Lucien Bonnafé, Désaliéner ? Folie(s) et société(s), 1991.

En janvier 2019, un mouvement social intitulé « Le Printemps de la psychiatrie », émergeant après des mouvements sociaux d’ampleur dans plusieurs établissements, a mis en lumière l’importance des difficultés rencontrées par cette discipline. Le manifeste de ce « Printemps » débutait par ces mots : « la psychiatrie et la pédopsychiatrie n’en peuvent plus. Depuis déjà plusieurs décennies, ceux qui les font vivre ne cessent de dénoncer leur désagrégation et de lutter contre le déclin dramatique des façons d’accueillir et de soigner les personnes qui vivent au cours de leur existence une précarité psychique douloureuse ».

C’est dans ce contexte de tensions sociales fortes, notamment au sein de la communauté hospitalière, que la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale s’est emparée de ce sujet dès le début de l’année, en lançant une mission « flash » sur le financement de la psychiatrie.

Les travaux issus de cette mission ([35]) ont clairement démontré que le modèle financier retenu pour les établissements de santé autorisés en psychiatrie nuisait à l’organisation de l’offre de soins, en freinant l’innovation, en pérennisant les inégalités territoriales préexistantes et en envoyant un message différent au secteur public et au secteur privé. Autant de réponses que de nouvelles questions : financer plus et mieux, oui, mais que financer, comment et pour quels objectifs ? Cette première mission concluait donc à la nécessité absolue de refonte du modèle de financement de la psychiatrie, tout en invitant à aller beaucoup plus loin et à réfléchir aux forces et aux faiblesses de l’organisation des soins psychiatriques et, plus largement, de la santé mentale.

Pour répondre à cet impératif, la commission des affaires sociales a donc décidé le 4 avril 2019 la création d’une mission d’information sur l’organisation territoriale de la santé mentale.

Contrairement à la première mission, qui portait uniquement sur la psychiatrie, le choix a été ici de s’intéresser à la santé mentale, et donc de dépasser le champ du sanitaire pour s’inscrire dans une perspective beaucoup plus globale.

Si l’on se réfère au Plan psychiatrie et santé mentale de 2011-2015, le concept de santé mentale comporte en effet trois dimensions :

– la santé mentale positive, s’approchant de la définition que donne l’Organisation mondiale de la santé de la santé mentale, « un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail productif et contribuer à la vie de la communauté ». Cette définition s’intéresse à l’ensemble des déterminants de santé mentale conduisant à améliorer l’épanouissement personnel ;

– la détresse psychologique réactionnelle, qui correspond aux situations éprouvantes et aux difficultés existentielles ;

– les troubles psychiatriques, qui se réfèrent à des classifications diagnostiques renvoyant à des critères, à des actions thérapeutiques ciblées et qui correspondent à des troubles de durée variable plus ou moins sévères et handicapants.

Tout au long de cette mission, vos rapporteures ont été guidées par une question : l’offre de services en santé mentale correspond-elle aux besoins de la population ? La question de l’organisation territoriale de la psychiatrie est évidemment centrale pour y répondre, compte tenu notamment de la spécificité de cette discipline, radicalement différente des autres du fait de son organisation depuis le siècle dernier en « secteurs », unités fondamentales d’organisation de la psychiatrie.

Pour mener à bien cette tâche, la mission a choisi, en plus de quelques auditions nécessaires à Paris, d’axer ses travaux sur des visites « de terrain ». Cette méthode originale semblait indispensable au vu de la dimension territoriale du sujet retenu.

Ces déplacements ont successivement conduit les membres de la mission dans le Val-de-Marne, dans la Somme, dans les Pyrénées-Orientales, en Haute-Garonne, dans le Tarn, dans le Rhône, en Moselle, dans la Haute-Vienne et dans le Nord, dans des établissements considérés comme pionniers pour certains, et en grande difficulté pour d’autres. La mission ne s’est pas cantonnée à l’Hexagone, puisqu’elle a également effectué un déplacement sur l’île de la Réunion, incluant un regard sur Mayotte, considérant que les problématiques sanitaires de l’outre-mer devaient faire l’objet d’un traitement à part entière. Les membres de la mission ont par ailleurs effectués chacun de leur côté plusieurs déplacements, détaillés en annexe du présent rapport.

Désireuse de prendre du recul sur le modèle français d’organisation de la psychiatrie, la mission s’est également rendue en Italie et en Belgique. Ces deux pays européens sont des sources d’inspiration passionnantes pour la France. L’Italie, précurseure, a adopté dès 1978 la loi 180 ou loi « Basaglia » sur la santé mentale, prévoyant le remplacement progressif des hôpitaux psychiatrique par des services communautaires. En Belgique, une réforme importante de l’organisation de la santé mentale est en cours depuis 2009.

Lors de ses déplacements en France, la mission s’est attachée à visiter systématiquement à la fois des structures hospitalières et extrahospitalières, et, lorsque la durée du séjour le permettait, à rencontrer des acteurs de la santé mentale en dehors du champ sanitaire. Elle a également tenu à ne pas s’entretenir exclusivement avec des médecins ou des équipes de direction, mais bien avec l’ensemble des personnels des établissements ou structures visités, ainsi que les patients et leurs familles, qui sont évidemment les mieux placés pour parler de la qualité de la prise en charge proposée.

Vos rapporteures tiennent à rendre un hommage appuyé et ému à tous ces patients, à leurs proches mais également aux soignants rencontrés. Leur regard et leurs témoignages ont énormément apporté et ont nourri ce rapport. Ce n’est pas en tant que tel le sujet du présent rapport, mais la souffrance de ces personnels est apparue insoutenable aux rapporteures, et il est impossible de ne pas l’évoquer.

Leurs mots se suffisent à eux-mêmes :

« On va presque aussi mal que les patients. »

« On dit aux familles venant pour un proche avec un comportement suicidaire : on ne peut pas accueillir dignement votre proche ici, prenez plutôt des jours de congés. »

« Faute de lits, on a renvoyé une dame, elle sest jetée le soir même dans la Garonne. »

« Je manage une équipe au bord de la rupture. Pour la première fois, à quelques années de la retraite, jenvisage de quitter le service public hospitalier »

« Si on devait faire une fiche dévénement indésirable grave systématiquement, on en ferait tous les jours »

« On a le sentiment que ce quon fait ne sert plus à rien. »

« Avant, il y avait des difficultés. Maintenant, il y a de la souffrance. »

« Enceinte de plusieurs mois, je me suis fait agressée par un patient, j’étais seule dans l’unité. »

« À quatre dans une chambre, comment stabiliser un patient ? »

« Je n’hospitaliserais pas quelqu’un de ma famille dans mon service ».

Pourtant, si les sous-effectifs et la sur-occupation des lits apparaissent à première vue comme les premiers maux dont souffrent patients comme soignants, rajouter des lits d’hospitalisation et des moyens humains à l’hôpital psychiatrique ne suffira pas à long terme. Si les positions des rapporteures convergent sur le modèle idéal à atteindre à moyen-terme, elles divergent en revanche sur la transition nécessaire. Pour la rapporteure Martine Wonner, l’augmentation du nombre de lits dans les hôpitaux psychiatriques, même comme palliatif à court-terme, n’est surtout pas la solution et ne fera, au contraire, que reporter les tensions de quelques années. La rapporteure Caroline Fiat pense en revanche que cette augmentation des lits et celle du nombre de soignants à l’hôpital psychiatrique est, à court-terme au moins, une nécessité absolue.

C’est une vraie réorganisation du système de prise en soins qui est aujourd’hui nécessaire pour sauver un système à bout de souffle. C’est ce que propose ce rapport.

Beaucoup de difficultés de la psychiatrie et de la santé mentale sont communes avec l’ensemble des spécialités médicales.

Comme tout notre système de santé, la psychiatrie souffre de la désertification médicale. Au-delà du personnel médical – et en premier lieu des médecins généralistes, en première ligne dans le repérage des troubles psychiques – qui se raréfie, il est difficile de recruter ou de fidéliser des soignants, des orthophonistes, des psychomotriciens. Comme pour les autres maladies chroniques, la France peine à prendre en charge des parcours complexes en psychiatrie, et à trouver la bonne articulation entre la ville et l’hôpital, encore beaucoup trop cloisonnés. Comme pour le reste de la médecine, il en est de même pour les soins non programmés, et la psychiatrie contribue de ce fait à l’engorgement des urgences.

D’autres difficultés, plus spécifiques à la santé mentale cette fois, viennent aggraver la situation. N’oublions pas que la souffrance psychique est aussi le réceptacle des maux de notre société, de ses peurs, de ses crises, de l’isolement, de la précarité. Surtout, la stigmatisation de la maladie mentale pénalise l’ensemble de la psychiatrie et de la santé mentale. Cette stigmatisation est encore bien réelle : ainsi, selon une enquête IPSOS réalisée en 2014, 74 % des Français pensent que les malades mentaux sont dangereux pour eux-mêmes ou pour les autres, et 52 % déclarent qu’ils se sentiraient gênés de vivre sous le même toit qu’une personne atteinte de troubles mentaux  ([36]). Cette stigmatisation n’épargne pas les professionnels de santé eux-mêmes.

De nombreux rapports sur l’organisation de la santé mentale ont précédé celui-ci. Citons ainsi, sans prétendre à l’exhaustivité :

– le rapport « De la psychiatrie vers la santé mentale », présenté par Éric Piel et Jean-Luc Roelandt à Bernard Kouchner, ministre de la santé, en 2001 ;

– le rapport « Plan dactions pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale » présenté par Philippe Clery-Melin, Vivianne Kovess et Jean-Charles Pascal à Jean-François Mattéi, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, en 2003 ;

– le rapport « Mission et organisation de la santé mentale et de la psychiatrie », présenté par Édouard Couty à Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports, en 2009 ;

– le rapport de la mission d’information sur la santé mentale et l’avenir de la psychiatrie présenté par Denys Robiliard devant la commission des affaires sociales de notre Assemblée en 2013 ;

– le rapport relatif à la santé mentale de Michel Laforcade présenté à Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits de femmes, en 2016 ;

– le rapport « Organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960 » de l’Inspection générale des affaires sociales, en 2017…

Les questions et les constats qui ressortent de ces rapports sont malheureusement identiques à ceux que vos rapporteures dressent aujourd’hui : « Pourquoi encore tous ces hôpitaux psychiatriques en France ? Pourquoi le secteur psychiatrique sest-il souvent développé en réseau fermé ? Pourquoi tant de difficultés pour appliquer la politique de sectorisation ? Pourquoi les évolutions inscrites dans cette "bonne" politique sont-elles trop souvent dépendantes de lengagement dune ou deux personnes motivées ? Comment rendre ce dispositif, dans son essence, apte à lutter contre lexclusion des soins liée à la stigmatisation des personnes ? », s’interrogent ainsi Éric Piel et Jean-Luc Roelandt dès 2001.

Loin de décourager vos rapporteures, cette bibliographie déjà trop longue confirme que les problèmes sont identifiés et les solutions connues. Ce qui a manqué jusque-là, c’est une volonté politique suffisamment forte pour faire changer les choses de manière radicale.

Après des dizaines d’années de réflexion, l’urgence à agir est bien là.

Au-delà de l’émotion provoquée par la souffrance des soignants et des patients, quelques chiffres suffisent à s’en convaincre :

 un Français sur trois souffrira de troubles mentaux à un moment de sa vie 

–  chaque année, le suicide entraîne la mort de plus de 10 000 personnes en France, et 200 000 tentatives de suicide sont recensées ;

– les maladies psychiatriques et les traitements chroniques par psychotropes constituent le premier poste de dépense de l’assurance maladie – 23 milliards d’euros annuels–  loin devant les dépenses liées au cancer ou aux maladies cardio-vasculaires ; le coût total direct et indirect, des maladies mentales approche les 110 milliards ;

– les maladies mentales représentent la première cause d’invalidité en France ;

– les pathologies psychiques liées à la souffrance et à l’épuisement au travail sont en augmentation ;  ([37])

– alors que la Haute Autorité de santé recommande un diagnostic des troubles du spectre de l’autisme avant trois ans, l’âge moyen au diagnostic – quand celui-ci est effectué – est de cinq ans et demi. Pour la schizophrénie et les troubles bipolaires, la durée de l’errance diagnostique, et donc de la psychose non traitée, est évaluée à respectivement deux et dix ans.

Ce rapport n’a pas la prétention d’apporter des éléments nouveaux qui n’auraient pas encore été décrits.

Il n’a pas non plus vocation à répondre à tous les problèmes que rencontrent aujourd’hui la psychiatrie et la santé mentale : le regard que notre société porte sur la maladie mentale, l’insuffisant investissement dans la recherche, la formation des soignants depuis la suppression du métier d’infirmier de secteur psychiatrique…

Ce rapport est avant tout un manifeste politique et un cri d’alarme pour un indispensable changement de paradigme, urgent tant d’un point de vue de santé publique que d’un point de vue éthique.

Les solutions existent, et ne demandent pas forcément beaucoup plus de moyens. Elles nécessiteront toutefois une volonté politique très forte, capable de dépasser divergences et réticences, dans le but de mieux soigner, dépister et repérer les troubles et d’accompagner les patients vers la réinsertion par le biais de méthodes de réhabilitation et de permettre aux soignants de retrouver de la dignité au travail.

 

 


–  1  –

I.   L’organisation quasi-intangible de la santÉ mentale depuis 1960

Il ne s’agit pas ici pour vos rapporteures de refaire l’historique de la sectorisation de la psychiatrie, mais d’en rappeler les principaux jalons et de montrer que, près de soixante ans après sa création, la notion de « secteur » reste un des fondements essentiels de l’organisation du dispositif de santé mentale.

Avant d’aller plus loin, il importe de donner une définition de ce que l’on entend par « secteur », notion que l’on ne trouve en tant que telle précisément formulée dans aucun texte.

Concrètement, il s’agit de l’organisation administrative et géographique de la psychiatrie assurant le service public, et structurant la prise en charge des patients. Chaque patient relève d’un « secteur » psychiatrique déterminé en fonction de son domicile. Il existe ainsi une unité hospitalière de référence et des soins « hors les murs » de référence pour chaque citoyen ayant besoin d’être pris en charge par la psychiatrie publique. Concrètement, un habitant du 7ème arrondissement de Paris sera dirigé vers le centre médico-psychologique du 7ème arrondissement correspondant à ce secteur s’il a besoin d’une consultation de psychiatrie gratuite et sera pris automatiquement en charge dans le « secteur 4 » de l’hôpital Saint-Anne s’il doit être hospitalisé.

La gestion de chaque secteur et de toutes les activités ambulatoires qui lui sont rattachées est centralisée à l’hôpital.

 Plusieurs types de secteurs coexistent : les secteurs de psychiatrie générale adultes, autorisant la prise en charge dès seize ans, de pédopsychiatrie, de psychiatrie pénitentiaire.

Les fondements historiques et politiques du secteur ([38])

 « Le passage de l’asile à la ville, du "fou" à l’aliéné, puis de l’usager des services de santé au citoyen prend son départ dans les années 1940 et n’est pas encore achevé. Lent mouvement, inexorable et souhaitable mais avec des avancées et des régressions. L’idée du "secteur" germe lors de la guerre civile en Espagne et se réfère à l’organisation cantonale de la psychiatrie mise en œuvre par les Républicains en Catalogne (la psychiatrie comarcale) dans les cantons et non pas en référence à l’hospitalisation. La rencontre de Lucien Bonnafé, psychiatre désaliéniste et communiste et de François Tosquelles, figure du désaliénisme, responsable de la psychiatrie et de la généralité de Catalogne, à l’hôpital de Saint-Alban pendant la guerre, a été le point de départ de cette révolution. En France à cette époque, 40 000 malades sont morts de faim dans les asiles d’aliénés, du fait de leur abandon et du rationnement alimentaire imposé dans des lieux clos. L’opération T4 en Allemagne avait conduit à l’extermination organisée des malades mentaux et handicapés. Grâce à l’action des psychiatres engagés de l’époque et d’administratifs du ministère de la Santé, est née l’idée de sectorisation de la psychiatrie publique : il s’agit à la fois de prendre en charge la santé mentale globale de toute une population qui réside sur un secteur géographique déterminé, le "secteur", et d’organiser la continuité des soins, de la prévention à la postcure, l’adaptation et l’hospitalisation, effectuée par une même équipe. La création de structures dans la communauté, entendue comme le lieu et le milieu de vie des usagers-citoyens, hors des murs de l’hôpital, était inscrite dans ce projet très détaillé depuis la circulaire de 1960. L’approche territoriale contenait en elle-même à terme la fin des concentrations asilaires par redéploiement vers des structures de soins de proximité. Tout le dispositif hospitalier spécialisé devait être progressivement restructuré en ville pour les soins ambulatoires (CMP, CATTP, etc.) et à l’hôpital général pour les lits d’hospitalisation. »

Le secteur, dont la notion et les caractéristiques fondamentales ont été définies en 1960, a évolué. Un temps, il a été remis en cause et affaibli. Il n’a cependant jamais cessé d’être, jusqu’à aujourd’hui, le pivot du système de soins psychiatriques dans notre pays.

le découpage en secteurs psychiatriques à Paris

http://www.ch-maison-blanche.fr/var/ch_maison_blanche/storage/images/mediatheque/carte-arrondissements-et-secteurs2/391585-1-fre-FR/Carte-Arrondissements-et-Secteurs_lightbox.jpg

Source : http://www.ch-maison-blanche.fr/Soins/Psychiatrie-adulte/Decoupage-en-secteurs

A.   La notion de secteur structure l’organisation de la psychiatrie

Apparu en 1960 dans une circulaire de Bernard Chenot, ministre de la santé, le secteur a connu des évolutions et des vicissitudes. Supprimé au tournant des années 2000, il a été réhabilité en 2016 dans la loi de modernisation de notre système de santé.

1.   La circulaire de 1960 et ses prolongements : l’acte de naissance du secteur ou la psychiatrie, précurseure en matière de territorialisation

La circulaire du 15 mars 1960 « relative au programme dorganisation et déquipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales » est le texte fondateur, « acte de naissance administrative du "secteur" » ([39]).

Rappelant les innovations importantes, notamment thérapeutiques, qui ont réduit sensiblement la durée d’hospitalisation, les améliorations des conditions de vie et de soins des malades hospitalisés, le ministre constate que l’hospitalisation n’est plus qu’une étape du traitement.

Il importe en conséquence de penser « lorganisation à prévoir pour permettre de réaliser de nouveaux progrès dans la lutte contre les maladies mentales », de définir la politique à suivre dans chaque département et « la mise en place d’un dispositif mieux adapté et plus efficace que jusquà présent ». Ce qui est visé avec cette nouvelle organisation se résume à deux buts : «  Entreprendre les soins des malades mentaux à un stade plus précoce, avec de plus grandes chances de succès, et apporter aux anciens malades un appui médico-social efficace leur évitant des récidives. Cette conception entraîne la nécessité de confier à la même équipe médico-sociale la charge du malade en cure hospitalière et en pré- et postcure. (…) 2° Éviter la désadaptation qu’entraîne l’éloignement du malade de son milieu naturel. ».

Pour ce faire, le nouveau dispositif proposé, présenté comme constituant une organisation de lutte contre les maladies mentales, « consiste essentiellement à diviser le département en un certain nombre de secteurs géographiques, à lintérieur de chacun desquels la même équipe médico-sociale devra assurer, pour tous les malades, hommes et femmes, la continuité indispensable entre le dépistage, le traitement sans hospitalisation quand il est possible, les soins avec hospitalisation et, enfin, la surveillance de postcure. » ([40]).

En termes structurels, l’établissement psychiatrique doit donc désormais desservir une aire géographique délimitée, proportionnée à son importance, le secteur, qui correspondra souvent au département d’implantation ([41]), chaque service ou groupe de services prenant en charge une partie déterminée de ce secteur, le « sous-secteur », au sein duquel doivent se trouver des organismes de traitement, de prévention et de postcure nécessaires. Le secteur est donc en premier lieu une notion géographique structurant le service public psychiatrique de proximité.

Pour le ministre, la réussite du changement est conditionnée à « la mise en place dun dispositif extrahospitalier satisfaisant », dans la mesure où « la plupart des malades mentaux posent des problèmes médico-sociaux importants qui ne sont pas réglés par l’hospitalisation, et même que l’hospitalisation rend plus aigus encore. ». En conséquence, l’insuffisance d’un tel dispositif « entraînerait inéluctablement à plus ou moins brève échéance une surpopulation de lhôpital psychiatrique, annihilant ainsi les efforts faits par la collectivité. ». On ne saurait être plus clair.

Telle qu’elle est conçue, la sectorisation propose en conséquence une approche innovante, cohérente et coordonnée de la maladie mentale, de la prévention à la réhabilitation et à la réinsertion des patients dont le triptyque précocité de la prise en charge, suivi médico-social et proximité s’appuie sur deux piliers indispensables : un territoire précisément défini et un dispositif extrahospitalier indispensable. Elle vient en réaction aux pratiques asilaires alors dénoncées par les promoteurs d’une psychiatrie « communautaire » qui proposent une nouvelle façon d’appréhender la maladie mentale et des soins ouverts – « hors les murs » – au cœur de la cité. Il s’agit également de mettre en place « le principe essentiel de lorganisation de la lutte contre les maladies mentales (…) de séparer le moins possible le malade de sa famille et de son milieu », la notion de proximité étant au cœur du système que l’on prétend instaurer, comme l’a rappelé le ministre.

Tout y est et pourtant, soixante ans plus tard, c’est un échec.

Au fil des années, un patchwork d’arrêtés, de décrets et de circulaires ([42]) se met en place dont chaque pièce vient compléter et préciser le cadre initial général tracé en 1960, dont l’encadré ci-dessous présente les principaux.

Le secteur dans les principaux textes

Selon une circulaire du 14 mars 1972, « la sectorisation constitue un des éléments essentiels de la politique sanitaire à appliquer en vue de l’organisation de la lutte contre les maladies mentales et l’alcoolisme » et la toxicomanie. Ce document précise que « le "secteur" constitue la base du service public destiné à répondre à la demande de soins de la population qui y réside ». Confié « à un médecin psychiatre chef de secteur, qui a la responsabilité d’une équipe composée de médecins, assistantes sociales, psychologues, infirmières, etc. », il est « constitué de divers services destinés à permettre l’exercice des activités de prévention, de cure (y compris les traitements ambulatoires) et de postcure que nécessite l’état du malade. ».

Statut législatif est donné au secteur vingt-cinq ans après la première circulaire par la loi n° 85-572 du 25 juillet 1985 (article L. 326 du code de la santé publique) qui rappelle que la lutte contre les maladies mentales comporte des actions de prévention, de diagnostic et de soins. Les établissements assurant le service public hospitalier, les services dépendant de l’État et toute personne de droit public ou privé ayant passé avec l’État une convention dans le domaine de la santé mentale, « exercent leurs missions dans le cadre de circonscriptions géographiques, appelées secteurs psychiatriques ».

La loi n° 85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique complète le dispositif en révisant dans son article 1er la « carte sanitaire ([43]) de la France déterminant des régions et des secteurs sanitaires ainsi que des secteurs psychiatriques » ([44]). Il est également précisé à l’article 3 que « chaque établissement assurant le service public hospitalier et participant à la lutte contre les maladies mentales est responsable de celle-ci dans les secteurs psychiatriques qui lui sont rattachés », et qu’il met pour ce faire à la disposition de la population des services et équipements de prévention, de diagnostic et de soins, qui exercent leurs activités tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’établissement.

Dans une finalité de cohérence, l’hôpital est désormais également responsable de l’extrahospitalier. De la sorte se voit achevée l’organisation du dispositif dans la logique posée par la circulaire de 1960.

2.   La circulaire du 14 mars 1990

Trente ans, jour pour jour, après la circulaire Chenot, une autre circulaire, du 14 mars 1990, relative aux orientations de la politique de santé mentale, en tire cependant un bilan pour le moins mitigé, tant en ce qui concerne la mise en œuvre du dispositif qu’en termes de performances de la politique de santé mentale dont les résultats sont très loin d’être jugés satisfaisants. La sectorisation, pour être supposément au plus près des patients et de leurs familles, peine à l’évidence à produire des résultats à la hauteur de ce que l’on en attendait. Les buts définis en 1960 sont encore loin d’être atteints et les progrès espérés ne se sont pas concrétisés.

a.   Un bilan sévère, et plus que jamais d’actualité

Si le secteur « constitue un profond mouvement de progrès et anime les institutions psychiatriques où il réalise un large consensus », « les observations montrent que dimportants besoins de santé mentale restent mal couverts, notamment chez les jeunes enfants, adolescents ou personnes âgées. », écrit le ministre Claude Évin. Plus précisément, « notre dispositif public de psychiatrie est, en létat actuel, pour partie encore inadéquat pour atteindre les objectifs de santé mentale (…). Il est encore beaucoup trop concentré et si on le compare avec les possibilités techniques actuelles, trop consacré à lhospitalisation à temps complet, supportée par une lourde infrastructure de services généraux et dentretien. ».

Nombre d’atouts du système de soins sont vus comme mal utilisés, en particulier la recherche et l’évaluation, l’équilibre entre les soins généraux et les soins spécialisés ou encore le potentiel des centres hospitaliers spécialisés. Dans ce constat « malgré les progrès accomplis depuis trente ans », persistent de nombreux problèmes :

– une connaissance très insuffisante des problèmes de santé mentale de la population ;

– une utilisation imparfaite des services par la population (recours tardifs, utilisation trop importante des voies de « l’urgence »…) due, pour partie du moins, à une insuffisance d’accessibilité des services et à un manque d’information ;

– une disparité très importante du dispositif de soins, source d’iniquité pour la population ;

– des lacunes dans la qualité des services ;

– une motivation et une compétence très inégale vis-à-vis des problèmes de santé mentale dans le secteur des soins généraux ;

– des réponses du système de soins encore trop rigides, ne prenant pas assez en considération la situation des personnes dans l’ensemble de ses composantes ;

– des prises en charge à temps complet encore trop fréquentes et prolongées, ajoutant la chronicisation à la chronicité propre au processus de la maladie ;

– un manque de coordination au sein des services et entre les services ou acteurs de santé mentale ;

– une prise en compte insuffisante des demandes d’information des familles ;

– un manque de solidarité dans la communauté ; une représentation dépréciative de troubles de santé mentale… ([45]).

En d’autres termes, conclut le ministre de la santé, « il reste encore beaucoup à accomplir » et « le secteur psychiatrique doit se centrer sur les centres médico-psychologiques afin doffrir des soins de santé primaire près de la population, et faire contrepoids à lhospitalocentrisme ; développer des soins plus complexes dans certains domaines en valorisant les savoir-faire du personnel, en structurant des unités fonctionnelles spécialisées et en mettant en commun des moyens avec dautres secteurs ; développer des liens avec les autres praticiens de santé, les acteurs sociaux, les établissements médico-sociaux et la population. » Par rapport à la circulaire de 1960, celle de 1990 renforce donc la dimension extrahospitalière en insistant fortement sur les CMP et la nécessité de sortir de l’hospitalocentrisme.

Comme on le verra plus loin, ce constat sans appel rédigé il y a quasiment trente ans est d’une troublante actualité et ne dépare en rien de ceux posés tant par les auteurs contemporains les plus critiques que par vos rapporteures. Il montre aussi que les promoteurs français de cette réforme qui a fortement inspiré les bouleversements qu’un Franco Basaglia a réussi à mettre en œuvre en Italie dans les années 1975, ont tardé à être suivis et avec des résultats à l’évidence très éloignés de leurs espérances initiales.

b.   La définition des objectifs attendus de la sectorisation

La circulaire du 14 mars 1990 pose les « principes généraux dorganisation et de coordination du dispositif public et privé de santé mentale » et reprécise la notion de secteur selon une triple définition. Il s’agit toujours d’une « circonscription géographique élémentaire » qui sert de base, avec le département et la région, à la planification de l’ensemble des équipements de lutte contre les maladies mentales, mais c’est aussi « un mode dorganisation privilégié permettant aux établissements hospitaliers publics et privés participant au service public de mettre à la disposition dune population résidant sur une aire géographique donnée une gamme de prestations diversifiée de prévention, de diagnostic, de soins et de réinsertion » et « une aire de concertation et de coordination des actions à conduire au plan local avec lensemble des partenaires directement ou indirectement concernés par les problèmes de santé mentale. »

Cette circulaire précise également que la sectorisation vise trois objectifs principaux :

– la promotion d’actions propres à éviter l’émergence, le développement et la persistance d’affections mentales : prévention, prestation de soins ambulatoires, hospitalisation recentrée sur sa vocation thérapeutique ;

– la participation à la meilleure insertion sociale possible des malades mentaux ; une proximité des services auprès de la population propre à faciliter l’accès aux soins pour la population, à permettre des soins plus précoces, des suivis ambulatoires et un maintien des malades dans leur milieu naturel, et à favoriser pour les équipes une juste appréhension des besoins de la population et une juste évaluation de leurs actions ;

– la coordination entre acteurs de santé et autres intervenants dans le champ de la santé mentale.

Pour les atteindre, cinq principes d’organisation sont retenus : un partage de chaque département en territoires daction nommés secteurs psychiatriques ; la mise en place d’une équipe pluridisciplinaire ; le développement d’un équipement diversifié placé au plus près des populations à servir ; une intégration aux soins généraux soit directement (présence de l’équipe spécialisée dans les services), soit indirectement (prestations de conseil et de formation auprès des médecins et de l’ensemble du personnel soignant) ; la mise en place d’instances de concertation au plan départemental et local.

Cela suppose d’organiser l’accès aux soins et la réponse à l’urgence. Ainsi, parmi les objectifs à atteindre dans les cinq ans selon la circulaire de 1990, l’accessibilité aux soins, qui « suppose que léquipe psychiatrique se trouve disponible, là, et au moment où la population peut aisément accéder, et quune information ait été faite au public. Lorgane principal de laccueil ainsi défini est le centre médico-psychologique. Cest pourquoi il convient quen tout secteur de psychiatrie générale existe au moins un centre médico-psychologique implanté au sein du secteur ou à proximité immédiat, en un lieu facile daccès par les transports en commun, et ouvert au moins cinq jours par semaine (…). Les jours et heures douverture doivent être tels quils permettent un contact hors heures de travail ou heures scolaires. » ([46]).

En d’autres termes, cette circulaire trace un certain nombre d’axes importants. La santé mentale y apparaît comme une préoccupation majeure qui nécessite entre autres le développement de programmes de prévention, le décloisonnement entre la psychiatrie et les soins généraux. Les adolescents et les personnes âgées y sont présentés comme des publics cibles et plusieurs principes sont rappelés, comme la nécessité déviter une psychiatrie à deux vitesses, lattention au risque de dérives que peuvent induire certaines pratiques, la situation des SDF, le respect du libre choix des patients, etc.

3.   Une parenthèse dans les années 2000 que referme la loi de modernisation de notre système de santé

a.   La brève disparition de la notion de secteur dans les textes

Comme le rappelle la Cour des comptes dans son rapport thématique publié en 2011 sur « L’organisation des soins psychiatriques », dans les années 1990 s’est développée « une remise en cause progressive et profonde du secteur » ([47]) en tant que modalité d’organisation des soins psychiatriques. Cette remise en cause s’est traduite par des révisions importantes.

L’ordonnance du 4 septembre 2003 a tout d’abord supprimé la carte sanitaire et, par conséquent, le cadre légal du secteur psychiatrique.

La loi  2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de lhôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, HPST, est venue confirmer cette évolution en décloisonnant les différents secteurs de santé. Le territoire de santé est désormais le cadre global dans lequel la psychiatrie sexerce. Enfin, sont également supprimées les commissions régionales de santé mentale ([48]) et la loi confie aux ARS lorganisation de la concertation sur les questions psychiatriques. Quelques mois plus tard, une ordonnance du 23 février 2010 achevait cette remise en cause du secteur en supprimant de larticle L. 3221-1 du code de la santé publique toute référence « aux circonscriptions géographiques appelées secteurs psychiatriques ».

Pour autant, force est de constater, indiquait la Cour en 2011, que « supprimés par lordonnance de 2010 en tant quunité territoriale de planification sanitaire, les secteurs perdurent a minima dans l’organisation interne de l’hôpital, sans support juridique. ». À cela s’ajoute le fait que le toilettage des textes n’a pas été exhaustif.

Le dispositif est en conséquence source d’incohérences juridiques, certains textes, fussent-ils postérieurs, telle la loi ([49]) sur l’hospitalisation sans consentement, évoquant explicitement la coordination avec la sectorisation psychiatrique ([50]).

C’est la raison pour laquelle la Cour des comptes appelait à lever « impérativement et rapidement » ces ambiguïtés, « pour redonner un cadre dexercice stable et clair aux professionnels et permettre aux patients et à leurs familles de comprendre aisément le mode daccès aux soins en psychiatrie, ainsi que la manière dont sorganise la prise en charge. ». Aux yeux de vos rapporteures, cette exigence de la Cour était d’autant plus justifiée que dans la pratique les professionnels n’ont en fait jamais renoncé au secteur et l’ont au contraire toujours prôné. Sa remise en cause ne s’est jamais manifestée qu’au niveau de l'État qui, d’atermoiements en renoncements, n’a pas su faire preuve du courage politique nécessaire ou, à tout le moins, expliciter suffisamment la vision alternative qu’il aurait pu défendre.

b.   Le secteur définitivement réhabilité, et redéfini

La disparition du secteur sera de courte durée et la clarification de ces ambiguïtés interviendra avec la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, qui revient sur cette évolution et réaffirme les principes de la sectorisation psychiatrique. Encore que l’on puisse se demander ce que recouvre à ce moment-là réellement la volonté du législateur, qui redit l’intérêt du secteur sans lui donner les moyens dont il aurait besoin.

En premier lieu, il convient de souligner que l’article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé donne, pour la première fois, 56 ans après sa création, une définition juridique précise de la psychiatrie de secteur, et en énumère les missions.

Les textes précédents, notamment l’article 8 de la loi du 26 juillet 1985 notamment, ne mentionnaient le secteur que comme circonscription géographique dans le cadre duquel les établissements exerçaient leurs missions comportant des actions de prévention, de diagnostic et de soins.

La loi n° 85-1468 du 31 décembre 1985 relative à la sectorisation psychiatrique ne comportait pas non plus les précisions développées par les circulaires de 1960 et, surtout, de 1990.

Il en est désormais autrement.

Aux termes du nouvel article L. 3221-3 du code de la santé publique, « (…) la mission de psychiatrie de secteur, qui concourt à la politique de santé mentale définie à larticle L. 3221-1, consiste à garantir à lensemble de la population : 1° Un recours de proximité en soins psychiatriques, notamment par lorganisation de soins ambulatoires de proximité, y compris sous forme dintervention à domicile, assuré par des équipes pluriprofessionnelles, en coopération avec les équipes de soins primaires (…) et les communautés professionnelles territoriales de santé (…) ; 2° Laccessibilité territoriale et financière des soins psychiatriques ; 3° La continuité des soins psychiatriques, notamment pour les patients dont les parcours de santé sont particulièrement complexes, y compris par recours à lhospitalisation, avec ou sans consentement, en assurant si nécessaire lorientation vers dautres acteurs afin de garantir laccès à des prises en charge non disponibles au sein des établissements assurant la mission de psychiatrie de secteur. La mission de psychiatrie de secteur se décline de façon spécifique pour les enfants et les adolescents. ».

D’une certaine manière, le législateur a ainsi réaffirmé les principes que les circulaires précédentes avaient posés ([51]). À ce propos, Magali Coldefy fera remarquer devant les membres de la mission d’information ([52]) que les dispositions introduites par la loi de 2016 réhabilitent l’esprit de 1960, avec une différence importante : à l’époque, seule la psychiatrie était concernée quand aujourd’hui de très nombreux acteurs jouent leur partition.

La dimension géographique était autrefois au cœur de la définition du secteur. Sans qu’elle ait totalement disparu, ce sont désormais d’autres critères, tenant plus à ses finalités, qui prédominent.

Source : ARS de l’Océan indien.

B.   L’organisation de la santÉ mentale sur le terrain

1.   Un « millefeuille » indigeste de structures et d’acteurs

La grande complexité du système précédemment décrit  résulte du caractère pluridisciplinaire des intervenants, de la contrainte de proximité et de l’impératif de coordination entre les différents types de soins. Aux yeux de la rapporteure Martine Wonner, cette organisation ne peut être viable eu égard à la grande liberté laissée aux professions médicales dans notre pays, combinée à l’insuffisance en matière d’évaluation de politiques publiques.

Les structures qui participent, à un titre ou à un autre, sanitaire, social ou médico-social, à la politique de santé mentale, sont nombreuses et fort variées, tant dans leurs missions que dans leurs statuts ou leur niveau d’intervention dans la chaîne de prise en charge des patients.

Cet enchevêtrement requiert la mise en place de mécanismes de programmation et de coordination très lourds qui se révèlent difficiles à mettre en œuvre.

C’est le cas notamment du Projet territorial de santé mentale, PTSM, innovation majeure, jugé très prometteur par l’ensemble des acteurs, la mise en place de cet instrument essentiel se heurte encore fréquemment à des difficultés de lancement, dues à son ambition, à sa complexité, et au manque d’outils à disposition des acteurs de terrain le plus souvent très volontaires mais auxquels le quotidien laisse peu de marges de manœuvre et de loisirs pour un investissement à la hauteur de la dimension d’un tel projet.

a.   Des structures, des dispositifs et des mécanismes, à foison

La complexité des problématiques de santé mentale, le fait qu’elles doivent être prises en compte de manière complémentaire à divers stades et que cela nécessite d’offrir aux patients et à leurs familles une large gamme de services, explique la multiplicité des structures qui interviennent dans le champ de la santé mentale. La diversité des offres de soins et la liberté des approches possibles n’est pas sans incidence sur cette multiplication des structures.

i.   Acteurs et structures du champ sanitaire dans le domaine de la santé mentale

« En vue de répondre aux besoins de la population et dassurer la continuité des soins aux malades, de la prévention à la postcure, le secteur doit comporter (…) des institutions hospitalières et extrahospitalières diversifiées », rappelait l’arrêté du 14 mars 1972.

Parmi les dispositifs développés par les secteurs et donc gérés par l’hôpital public ou les établissements assurant des missions de service public, on trouve évidemment, les centres médico-psychologiques - unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert ; mais aussi des centres d’accueil permanent habilités à répondre à l’urgence 24 heures sur 24 ; des hôpitaux de jour ; des ateliers thérapeutiques ; des centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel et enfin des services d’hospitalisation à domicile. Selon le même arrêté, les dispositifs comportant hébergement pouvaient entre autres comprendre : des unités d’hospitalisation à temps complet ; des centres de crise ; des hôpitaux de nuit ; des appartements thérapeutiques ; des centres de postcure ou encore des services de placement familial thérapeutique.

À ces dispositifs développés par le secteur s’ajoutent les multiples acteurs sanitaires agissant dans le domaine de la psychiatrie, et en premier lieu les établissements de santé autorisés en psychiatrie mais non sectorisés : certains hôpitaux généraux ayant une activité de psychiatrie en plus de leurs autres activités mais également les cliniques psychiatriques privées, qui ne peuvent par définition pas aujourd’hui exercer les activités dévolues au secteur. Sans compter les multiples professionnels de santé libéraux prenant en charge les patients !

Ainsi, la Direction générale de l’offre de soins, DGOS, publiait récemment une instruction dans laquelle figurait à titre indicatif la liste non exhaustive des parties prenantes au PTSM. L’encadré ci-dessous présente en détail celle des acteurs sanitaires.

Il illustre le fait que, en trente ans, le millefeuille a donc progressivement, inexorablement et considérablement, épaissi. Il en résulte aujourd'hui – et il pourrait difficilement en être autrement – une incompréhension totale du dispositif de la part des patients et de leurs familles. Le sujet est d’autant plus préoccupant lorsque les professionnels, qu’ils appartiennent au secteur sanitaire ou administratif, confient aussi à vos rapporteures se perdre dans ces méandres.

La prolifération des acteurs sanitaires dans le champ de la santé mentale ([53])

 

Établissements de santé autorisés en psychiatrie, publics, ESPIC et privés ;

Établissements de santé exerçant une activité de médecine, chirurgie, obstétrique ;

Communautés psychiatriques de territoire ;

Maison des adolescents ;

Psychiatres libéraux ;

Médecins généralistes ;

Médecins pédiatres et gériatres ;

Équipes de soins primaires (dont centres de santé et maisons de santé pluri-professionnelle), communautés professionnelles territoriales de santé et plates-formes territoriales d’appui ;

Officines de pharmacie ;

Psychologues ;

Caisses primaires d’assurance maladie et mutualité sociale agricole ;

Unités sanitaires en milieu pénitentiaire, service médico-psychologique régional et unité hospitalière spécialement aménagée ;

Acteurs du service de santé au travail ;

Personnels psychologues, sociaux et de santé (infirmiers et médecins) de l’éducation nationale et des services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé ;

Services de soins infirmiers à domicile ;

CeGGID ;

PASS et EMPP

Source : Instruction n° DGOS/R4/DGCS/3B/DGS/P4/2 018/137 du 5 juin 2018 relative aux PTSM, annexe 1.

ii.   De multiples parties prenantes hors du champ sanitaire

Si le champ sanitaire est « encombré » d’institutions et d’acteurs, nombre d’autres parties prenantes interviennent aussi à un titre ou à un autre dans les problématiques de santé mentale, que ce soit en matière de prévention ou de réhabilitation.

Ainsi, selon cette instruction de la DGOS, la liste des parties prenantes, hors secteur sanitaire, à un PTSM est impressionnante. Y figurent : Les représentants des personnes et des familles ; les acteurs sociaux et médico-sociaux ; les Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) ; les collectivités territoriales ; les services préfectoraux, dont la direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) et les directions départementales de la cohésion sociale (DDCS) ; les acteurs de la promotion de la santé mentale et de la prévention, notamment ceux travaillant dans la prévention du suicide ; les acteurs de la lutte contre les addictions ; les acteurs de la lutte contre la précarité et l’exclusion, dont ceux des Programmes régionaux pour l’accès à la prévention et aux soins des plus démunis, PRAPS ; les acteurs impliqués dans la démarche « Réponse accompagnée pour tous » ; les autres acteurs concourant à la politique de santé mentale, notamment pour une continuité scolaire, d’apprentissage, d’études adaptées et choisies ; le conseil territorial de santé et sa commission spécialisée en santé mentale ; les conseils locaux de santé mentale (CLSM) ou toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de santé mentale ; les centres de ressources pour le handicap psychique (CRéHPsy) et autres dispositifs ayant une fonction d’appui aux acteurs du parcours de santé des personnes présentant des troubles psychiques.

b.   Le Projet territorial de santé mentale, ou comment ajouter une couche au millefeuille

Introduit dans le dispositif par la loi de 2016, le Projet territorial de santé mentale, PTSM, est désormais l’instrument qui permet de définir, et d’articuler les différentes actions que requiert la politique de santé mentale dans un espace géographique qui ne recoupe pas nécessairement celui défini par les secteurs.

i.   La finalité du Projet territorial de santé mentale

Défini à l’article L. 3221-2 du code de la santé publique, le Projet territorial de santé mentale, PTSM, a pour objet d’améliorer de manière « continue laccès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture (…) » ([54]). Concrètement, « il organise les conditions daccès de la population : 1° À la prévention et en particulier au repérage, au diagnostic et à lintervention précoce sur les troubles ; 2° À lensemble des modalités et techniques de soins et de prises en charge spécifiques ; 3° Aux modalités daccompagnement et dinsertion sociale. », selon ce que précise le III du même article.

Ces objectifs sont ensuite déclinés aux articles R. 3224-5 à R. 3224-10 du code de la santé publique ([55]), qui précisent que le PTSM a pour priorités l’organisation :

– des conditions du repérage précoce des troubles psychiques, de l’élaboration d’un diagnostic et de l’accès aux soins et aux accompagnements sociaux ou médico-sociaux, conformément aux données actualisées de la science et aux bonnes pratiques professionnelles ; (R. 3224-5)

– du parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale ; (R. 3224-6)

– des conditions de l’accès des personnes présentant des troubles psychiques à des soins somatiques adaptés à leurs besoins ; (R. 3224-7)

– des conditions de la prévention et de la prise en charge des situations de crise et d’urgence ; (R. 3224-8)

– des conditions du respect et de la promotion des droits des personnes présentant des troubles psychiques, du renforcement de leur pouvoir de décider et d’agir et de la lutte contre la stigmatisation de ces troubles ; (R. 3224-9)

– des conditions d’action sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale ; (R. 3224-10).

Le PTSM couvre l’intégralité du spectre des problématiques à prendre en compte pour la prise en charge des maladies mentales et les dispositions qui l’instituent mettent l’accent sur la dimension de proximité, en prévoyant expressément la prise en charge sanitaire l’accompagnement médico-social des malades dans leur milieu de vie ordinaire ([56]).

En outre, il ressort de l’article R. 3224-1-I du code de la santé publique que le projet territorial doit donner la priorité à une prise en charge non hospitalière. ([57])

En cela s’illustre la continuité avec ce qui, dans la circulaire de 1960, et surtout celle de 1990, a toujours été au cœur des préoccupations : l’impératif de sortir d’une prise en charge hospitalocentrée. Comme on le verra, la manière dont cette question continue d’être traitée, malgré ces textes, n’est cependant pas toujours sans contradiction.

ii.   L’articulation entre PTSM et secteur

Le secteur a retrouvé sa place dans la loi et l’importance qu’il avait perdue quelques années plus tôt (supra). Pour autant, ce n’est pas à ce seul niveau que se structure et se décline désormais la politique de santé mentale.

Il faut tout d’abord souligner que si les dispositions qui instituent le PTSM font référence aux territoires de proximité que sont les secteurs, il n’y a malgré tout pas de coïncidence entre PTSM et secteur, qui ne se recoupent pas. À cet égard la situation est différente de celle qui prévalait dans la loi de 1985 aux termes de laquelle était instituée « une carte sanitaire de la France déterminant des régions et des secteurs sanitaires ainsi que des secteurs psychiatriques. » Depuis la loi de 2016, ce sont les établissements qui déterminent les secteurs ([58]). De fait, sur le terrain, les situations sont très variables. Comme le feront remarquer, entre autres intervenants, les responsables de l’Association des établissements du service public de santé mentale ([59]), (ADESM) les notions de territoires se révèlent très différentes d’une région à l’autre, et, sauf exception, il manque une réflexion globale sur ce sujet. Dans certains cas, il apparaît évident que certains territoires de PTSM ne sont pas signifiants, et consécutivement peu pertinents, car des diagnostics qui auraient dû être croisés ne l’ont pas été alors même que des bassins de populations et d’attractivité auraient justifié d’être pris en compte. Ainsi, par exemple, la situation n’est pas simple pour l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif, participant à deux PTSM sur deux départements différents, le Val-de-Marne et les Hauts‑de‑Seine.

les secteurs couverts par l’hôpital paul guiraud ([60])

L’article L. 3221-2-I prévoit en effet que la détermination du territoire dans lequel le PTSM est élaboré et mis en œuvre se fait « à un niveau territorial suffisant » pour permettre le travail participatif souhaité. C’est aux acteurs eux-mêmes, c’est-à-dire aux professionnels de santé et aux établissements, de préciser au directeur général de l’ARS de manière consensuelle ([61]) la délimitation du territoire de santé mentale qu’ils envisagent pour le PTSM qu’ils proposent ([62]). Les activités de prévention, de soins et d’insertion exercées par les établissements de santé assurant les missions de secteur s’inscrivent en revanche, selon l’article 69 de la loi de 2016, dans le cadre du PTSM ([63]).

En d’autres termes, ce qui était autrefois de la compétence du secteur ressort désormais d’un cadre territorial quelque peu différent. En effet, toutes choses égales, les objectifs du PTSM ne diffèrent pas de ceux que la circulaire de 1990 avait définis ([64]), qui devaient être « à atteindre en tout secteur psychiatrique dans les cinq ans à venir ».

Projet territorial de santé mentale : un état des lieux

73 territoires sont aujourd’hui concernés par des PTSM.

Pour l’essentiel, l’échelon est départemental. Dans de rares cas, deux, il est prévu que le PTSM soit bi-départemental, en Corse, ainsi qu’en Occitanie, ou un PTSM est porté par la CPT de Haute-Garonne et du Tarn ouest. En Limousin, le PTSM porté par le centre hospitalier Esquirol sera décliné sur trois départements : la Creuse, la Haute-Vienne et la Corrèze.

L’engagement des travaux s’échelonne sur une période large, les premiers ayant débuté très tôt, parfois dès l’année 2016, cependant que dans certains territoires, les premières réunions n’ont commencé qu’au deuxième trimestre 2019. Dans certains cas, le processus est même au point mort. Dans d’autres, la démarche se trouve encore au stade de pré-diagnostic, faute par exemple d’appui de la part d’une ARS peu mobilisée qui n’apporte aucun soutien méthodologique, et aucune visibilité n’est possible quant à son issue. Le comité de pilotage n’est parfois pas encore constitué, ou l’identification des parties prenantes en cours.

Source : Conférence nationale des présidents de commission médicale d’établissement (CME) de centres hospitaliers spécialisés (CHS) en psychiatrie

c.   Le PTSM : un outil qui doit être consolidé

Pour prometteur qu’il soit, le PTSM est un outil qui mérite d’être consolidé. En effet, il y a encore loin de la coupe aux lèvres dans beaucoup de régions et nombreuses sont les critiques formulées sur la manière dont les PTSM font leurs premiers pas.

En premier lieu, l’unanimité est parfaite sur les défauts du processus : Que ce soit pour des questions de disponibilité, de moyens, de manque de formation ou, surtout, de complexité du document à élaborer, chacun s’accorde à dire que, sans appui, les parties prenantes ne sont pas en mesure de le mener à bien. Les professionnels de santé, en premier lieu, sont par exemple nombreux, quel que soit leur domaine de compétence, à souligner la complexité de la démarche du PTSM, qu’ils jugent extrêmement chronophage compte tenu de la multiplicité des interlocuteurs qui y participent, avec des priorités différentes et sans l’habitude de travailler en commun. Le risque est que l’exercice ne se révèle que formellement participatif, faute pour certains de pouvoir y apporter réellement leur pierre – en partie parfois par manque de reconnaissance professionnelle, cf. les psychiatres vis-à-vis des psychologues, ou repris en mains par une forme de technocratie. Il faut sans doute voir dans cet état de fait l’une des raisons pour lesquelles à ce jour, à un an de l’échéance, aussi peu, 7 %, de PTSM ont été conclus.

En Limousin, par exemple, où s’est rendue la mission, le PTSM est considéré comme un outil très positif. La démarche y est aujourd’hui bien avancée, grâce à la forte mobilisation de la communauté des acteurs. Elle s’est engagée dès septembre 2016, portée par les cinq établissements, dont quatre publics, ayant une autorisation de psychiatrie de territoire, coordonnée par le centre hospitalier Esquirol, avec l’appui d’un cabinet de conseil. Cela étant, les préalables qu’il a été nécessaire de définir montrent la complexité de ce travail. Comme l’indique un document remis à la mission, les partenaires ont tout d’abord dû se mettre d’accord de nombreux points : les axes de travail et les objectifs prioritaires à assigner au PTSM, la définition des territoires que concernerait le PTSM, le schéma d’arborescence des filières de soins, la gradation et la modélisation de l’offre de soins. Sur un autre plan, il a également fallu aborder la question du renforcement de l’attractivité pour améliorer la démographie médicale et enfin s’entendre sur une approche quantifiée. Toutes choses qui requièrent un temps considérable et nécessitent de surmonter de nombreux obstacles. Ainsi s’explique que, même s’il est considéré comme en phase avancée et travaillé par des partenaires motivés, le processus ne soit pas achevé trois ans après ses débuts.

Pour certains, le PTSM relève même de l’utopie, compte tenu des conditions, de fond comme de forme, et des délais dans lesquels il doit être élaboré. C’est pour ces raisons cumulatives que la démarche a pris un retard important : selon les indications données par la DGOS ([65]), environ 50 % des départements sont encore en phase de diagnostic, 25 % en cours de rédaction, un dixième seulement ayant été validés. La situation est telle que le PTSM pourrait très bien se révéler n’être qu’un vœu pieux, voire même, selon certains interlocuteurs, associatifs notamment, entraîner en cas d’échec de douloureuses désillusions, à la hauteur des espérances que son instauration a suscitées ([66]). Le processus manque encore à ce jour d’un minimum de lignes directrices qui auraient pu être émises au niveau national pour servir de guidance au processus. En leur absence, le risque existe que les PTSM se traduisent finalement par une succession de projets juxtaposés sans cohérence, et sans que la réduction des inégalités territoriales, notamment, ne soit le moins du monde abordée. Les personnels de l’hôpital Paul Guiraud de Villejuif ont exprimé cette difficulté et regretté le manque de méthodologie, qui rend la démarche d’autant plus délicate que les multiples participants n’ont pas l’habitude de travailler en commun et ne savent pas à qui revient la coordination.

En l’état actuel, domine une grande hétérogénéité des diagnostics, certains révélant, a priori, de graves lacunes qui n’ont pu être comblées comme elles l’auraient dû, par manque de pilotage et de règles communes.

Pour que la conclusion d’un PTSM puisse aboutir, un soutien technique des parties prenantes dans leur démarche est indispensable. Cela suppose que les ARS apportent une aide aux acteurs qui, selon les dispositions législatives, sont à l’initiative de la démarche. Nombreux sont heureusement les départements dans ce cas, mais les situations sont en fait très variables, et tous ne sont pas aujourd’hui au même stade d’avancement dans l’élaboration de leur projet, toutes les agences n’étant pas engagées de la même manière et avec la même volonté. Selon les territoires, l’accompagnement de l’ARS est en effet très variable ([67]) : enveloppe consacrée à l’ingénierie du projet (également très variable dans son montant, de 20 000 à 50 000 euros selon les territoires visités par la mission d’information, parfois développés uniquement a posteriori comme dans les Pyrénées-Orientales), contractualisation avec un cabinet de conseil, recours à une fédération de recherche pour élaborer le diagnostic territorial... Dans certains autres départements, l’ARS apparaît comme trop directive aux yeux des acteurs (dans le Tarn, où le PTSM peine à décoller, le projet a ainsi été qualifié par des acteurs de terrain de « nouveau SROS »). Dans beaucoup de territoires visités par la mission, l’échelle du département semble ainsi avoir été imposée par l’ARS. Or, un PTSM doit se concevoir comme un outil global qui requiert un véritable partenariat afin de proposer des solutions novatrices et structurantes pour l’ensemble des parties prenantes.

Or, l’aspect participatif de la démarche s’avère finalement très formel, pour diverses raisons. En premier lieu, l’insuffisance de pilotage est frustrante pour les acteurs « non-sachants » qui se trouvent démunis face à la parole des médecins, inévitablement de plus de poids, et contre laquelle il est difficile de s’imposer, que l’on soit représentant de patients ou psychologue : les familles, notamment, expriment fortement leur désarroi face au manque d’écoute du corps médical. Le travail n’est collaboratif que dans la forme entre acteurs supposément partenaires. En outre, dans les faits, les acteurs se trouvent souvent dépossédés de leurs prérogatives au profit de cabinets de conseils privés, recrutés par les ARS pour les assister. Il est fréquent qu’ils proposent des orientations opérationnelles « clefs en mains » très morcelées, traduisant ainsi une technocratisation rampante du processus qui échappe par là même à ceux qui devraient en être les seuls artisans, ainsi qu’ont notamment pu l’exprimer les représentants des syndicats de psychiatres. ([68])

Pour être une réussite, ce doit être une démarche collective, associant notamment les familles et les usagers et articulée sur les recommandations de la HAS. Or, les ARS, couvrant désormais des territoires très vastes, bien plus étendus que le périmètre des PTSM, ne sont aujourd'hui pas en mesure d’accompagner les acteurs locaux dans leur démarche. Pour cette raison, il est indispensable qu’elles mobilisent des coordonnateurs territoriaux, à l’instar de ce qui se fait par exemple avec grand succès à La Réunion, pour accompagner quotidiennement le processus dans ses différentes phases. En ce sens, la psychiatrie ne peut rester à la marge de la démarche adoptée par Ma santé 2022, qui, selon la rapporteure Martine Wonner, vient précisément de consacrer l’échelon de proximité et de renforcer les mécanismes de coopération au niveau des territoires au plus près des patients, en associant l’ensemble des acteurs des diverses filières sanitaires et médico-sociales.

Au-delà de leur niveau de réalisation très différente, se pose la question immédiate suivante : comment faire vivre les PTSM ?

2.   L’instauration d’outils de coordination et mutualisation dans la loi de 2016

Longtemps, les organes et mécanismes de concertation destinés à faciliter la mise en œuvre de la politique de santé mentale sur les territoires sont restés assez informels. La loi de 2016 les a confortés et développés ; elle a notamment institué des instances de coordination novatrices, dont certaines, cependant, appliquées à la psychiatrie, font encore débat.

a.   Les groupements hospitaliers de territoire et les établissements publics de santé mentale

Aux termes du nouvel article L. 6132-1 du code de la santé publique, sauf dérogation due à sa spécificité, chaque établissement public de santé relève d’une convention de groupement hospitalier de territoire. Cette disposition s’applique normalement aux établissements publics de santé mentale, bien que plusieurs d’entre eux aient obtenu une dérogation de l’ARS. Ce groupement « a pour objet de permettre aux établissements de mettre en œuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but dassurer une égalité daccès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts dactivités entre établissements. ».

Un « projet médical partagé » est élaboré par les établissements appartenant à un GHT, pour garantir une offre de soins de proximité. Selon les dernières données de la DREES ([69]), au 1er juillet 2016, les quelque 891 institutions hospitalières publiques étaient regroupées en 135 GHT dont quatre sont constitués uniquement d’établissements spécialisés en psychiatrie : le GHT Psychiatrie Nord–Pas-de-Calais qui regroupe quatre établissements, le GHT Paris psychiatrie et neurosciences (réunissant trois établissements), le GHT Psy-Sud-Paris (trois établissements) et le GHT psychiatrie Doubs-Jura (deux établissements). De l’avis de participants, ces regroupements renforcent la cohérence de l’action sur le territoire.

Des inquiétudes se sont néanmoins exprimées sur le risque de dilution de la spécificité psychiatrique au sein d’un GHT. Toutes choses égales, se voit de nouveau réitérée ici la crainte ancienne ([70]) que la psychiatrie, faute de moyens clairs et sanctuarisés, puisse de nouveau faire office de variable d’ajustement financière.

C’est pour cette raison précise que la rapporteure Caroline Fiat souhaite exprimer son opposition au regroupement en GHT d’hôpitaux psychiatriques et d’hôpitaux généraux, les témoignages reçus par la mission lors de ses déplacements étant à cet égard éloquents. Elle considère que les GHT associant des établissements psychiatriques ne sont envisageables qu’à la stricte condition que les budgets dédiés à la psychiatrie soient sanctuarisés et que les personnels ne voient pas leurs conditions de travail dégradées. Plusieurs des acteurs de terrain rencontrés partagent cette position et considèrent que, à la condition qu’il n’y ait pas de fongibilité et que les besoins de la filière psychiatrique soient satisfaits, il n’y a pas de réel souci, même si la situation est nécessairement différente par rapport à la période antérieure où l’autonomie des établissements était totale. Cela étant, c’est loin d’être le cas en pratique et l’autonomie financière des établissements participants au GHT est loin d’être préservée. Pour la rapporteure Martine Wonner, la fin de la dotation globale en psychiatrie, la transparence des modalités de financement et l'évolution de la tarification à l’activité en médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) devraient garantir un équilibre au sein des GHT.

Les associations de patients et de familles ne sont pas les moins préoccupés, pour qui la psychiatrie doit se défendre face au GHT.

La constitution d’un GHT est considérée comme une réelle plus-value à la condition qu’un pilotage en santé mentale soit effectif, afin que les besoins soient réellement et formellement pris en compte. C’est la raison pour laquelle certains plaident fortement pour l’inclusion des communautés psychiatriques de territoire (CPT), au sein des GHT, comme cela a pu être expérimenté, par exemple dans le nord.

b.   Les communautés psychiatriques de territoire, une réponse possible au risque de dilution dans un GHT

Une disposition a été introduite concernant le champ psychiatrique, les établissements publics de santé autorisés en psychiatrie pouvant être associés à l’élaboration du projet médical partagé de groupements d’établissements auxquels ils ne sont pas partie, dans le cadre des communautés psychiatriques de territoire.

Créée par la loi de modernisation de notre système de santé, la communauté psychiatrique de territoire, CPT, réunit les établissements de service public hospitaliers qui le souhaitent, dans la mesure où ils sont signataires d’un même contrat territorial de santé mentale, les autres parties signataires
– représentants des patients, des familles, professionnels, établissements et services sociaux et médico-sociaux – pouvant être associés pour la déclinaison des actions du PTSM auxquels ils participent.

À ce jour, un peu plus d’une trentaine de CPT ont été constituées, le plus souvent sur une base départementale. Il apparaît que ce sont parfois des problèmes de démographie médicale qui sont allégués pour indiquer que la constitution d’une CPT n’est pas envisagée, comme c’est par exemple le cas dans plusieurs départements du Grand-Est.

Le cas de la Communauté psychiatrique de territoire de La Réunion

L’établissement support de la CPT, constituée en juin 2017 pour cinq ans, est l’Établissement public de santé mentale de La Réunion, EPSMR. Y participent en outre :

– Trois établissements : le CHU de La Réunion, le CHM et la clinique des Flamboyants, établissement privé.

– Huit associations gestionnaires de structures sociales et médico-sociales,

– Deux associations de professionnels de santé de ville

– L’UNAFAM, représentant les usagers et leurs familles

L’objectif de la CPT est de contribuer à la mise en œuvre du PTSM, de s’assurer de la prise en compte de la santé mentale par le Projet médical partagé, PMP, et de concourir à la mise en œuvre opérationnelle du PTSM et à son suivi-évaluation

Pour les acteurs réunionnais et notamment l’ESPMR, la CPT est partie intégrante de la politique partenariale qui doit être l’instrument de réalisation de la politique régionale de santé, déclinée à travers les PRS, PMP et autre PTSM.

La CPT en est l’un des nouveaux supports de coopération au même titre que le GHT.

Source : Conférence nationale des présidents de commission médicale d’établissement (CME) de centres hospitaliers spécialisés (CHS) en psychiatrie et Projet d’établissement de l’EPSMR 2017-2021

La situation que les membres de la mission ont observée lors de leur déplacement à La Réunion peut être qualifiée d’idyllique. Tout ce qui est mis en œuvre est empreint d’une grande cohérence. Sans doute le fait que le territoire concerné soit une île a-t-il joué dans le fait que tous les acteurs présents, tant publics que privés, ont appris à se connaître depuis longtemps et travaillent ensemble depuis toujours. Cette antériorité, ce travail commun entrepris depuis plusieurs décennies ont inévitablement facilité la cohérence des projets qui devaient être élaborés. Bien différent est évidemment le cas de nombreux autres territoires dans lesquels les acteurs rencontrés ont eu l’occasion de confier à vos rapporteures que c’est la dynamique du PTSM qui a permis que les acteurs se rencontrent enfin et apprennent à se connaître. Le degré d’avancement aussi varié dans les projets que l’on constate s’explique évidemment et grandement par ces réalités de terrain aussi différentes. C'est la raison pour laquelle la rapporteure pour la majorité, Martine Wonner, considère qu’il est impératif que la composition des CPT évolue et inclue systématiquement les acteurs privés. Elle invite à cet effet à une révision du décret du 26 octobre 2016.

3.   La mise en place d’instances consultatives

a.   Une lente montée en puissance sur le terrain

i.   Des prémices balbutiantes

C’est une circulaire du 12 décembre 1972 qui recommanda en premier « la création dorganismes consultatifs qui pourraient être dénommés "conseil de santé mentale de secteur" » ([71]).

Il fallut toutefois attendre la loi du 25 juillet 1985 pour que cette préconisation commence à être traduite dans les faits, son article 8 disposant qu’« il est institué un conseil départemental de santé mentale qui comprend notamment des représentants de lÉtat, des collectivités territoriales, des caisses dassurance maladie, des représentants des personnels de santé mentale, des établissements dhospitalisation publics ou privés. ». Ainsi institué, le conseil donne notamment des avis sur le nombre, la configuration des secteurs psychiatriques, la planification des équipements comportant ou non des possibilités d’hospitalisation nécessaires à la lutte contre les maladies mentales.

Un décret du 14 mars 1986 précisa ensuite que ce Conseil départemental pouvait être consulté sur l’ensemble des problèmes relatifs à l’organisation et au fonctionnement des équipements et services de lutte contre les maladies mentales, ainsi que sur les projets de création d’établissements sociaux et médico-sociaux. La composition du conseil, détaillée à l’article 4 du décret, frappe par la part très importante qu’y occupent les professionnels ([72]).

Cela étant, l’échelon départemental a été rapidement considéré comme trop éloigné du terrain. C’est pourquoi la circulaire de 1990 indiquait que « les équipes de secteur psychiatrique peuvent très utilement compléter le dispositif de concertation départementale par des instances de coordination à un échelon suffisamment proche des préoccupations locales et largement ouvertes aux acteurs de santé mentale », pour notamment, « étudier et résoudre les problèmes darticulation, de coordination et de coopération entre ces divers acteurs ; mobiliser les complémentarités entre les praticiens libéraux et les infrastructures publiques ou associatives (sanitaires, sociales et médicosociales) pour faciliter les orientations des malades ; produire les informations et les propositions nécessaires aux travaux des conseils départementaux de santé mentale et concrétiser sur le terrain les recommandations de cette instance. ».

Pour autant les choses ont été lentes à se mettre en place. Si le secteur psychiatrique, entendu comme aire géographique spécifique, est apparu très tôt comme l’échelon idéal pour organiser ces échanges sur le terrain et le « conseil de secteur » une instance à promouvoir, 25 ans après la circulaire de 1990, le développement de ces instances de concertation apparaissait à la fois modeste et encore relativement informel.

Ainsi, selon une étude ([73]), seuls 120 conseils locaux de santé mentale, CLSM, étaient recensés en 2015 , une soixantaine étant en cours de création –  en regard des quelque 830 secteurs existants –  très diversifiés en termes de nombre de lits, de structures extrahospitalières, d’équipes mobiles, etc. Une vingtaine de CLSM seulement avaient été créés dans les années 2000 et plus de 80 % après 2008, la loi HSPT ayant accéléré le mouvement, avant que la loi de modernisation de notre système de santé, en 2016, positionne explicitement les CLSM dans la politique de santé mentale et donne un cadre à leur déploiement. La montée en puissance des CLSM depuis les origines s’est donc faite sur un rythme très lent, ne serait-ce que parce que l’expérience a montré que plusieurs mois, voire plusieurs années de réunions de travail préparatoire, étaient parfois nécessaires pour la mise en place de la démarche.

La situation des conseils locaux de santé mentale qui ont de facto succédé aux conseils de secteur, est en outre, selon cette étude, extrêmement variable, les territoires couverts allant de 5 000 à 850 000 habitants, 60 % d’entre eux couvrant toutefois un territoire peuplé de moins de 90 000 habitants.

En d’autres termes, si certains CLSM recouvrent exactement le territoire d’un secteur, il n’en est pas de même d’autres, qui peuvent concerner plusieurs secteurs, comme c’est par exemple le cas à Toulouse ou à Marseille. Selon l’étude précitée, 60 % des CLSM couvrent un territoire communal, 32 % sont sur une échelle intercommunale et 8 % infra-communale. Inévitablement, ces aspects ne peuvent qu’influer considérablement sur leur mode de fonctionnement concret, comme on le verra plus loin. À l’instar de ce que l’on a pu constater concernant les PTSM, l’appui d’une ARS peut se révéler déterminant pour la consolidation d’un CLSM. Ainsi, en région Auvergne-Rhône-Alpes, le CLSM existe depuis longtemps et l’ARS, convaincue de son importance, lui apporte un soutien conséquent depuis bien avant la loi de 2016, notamment en cofinançant des postes de coordinateurs depuis 2010.

ii.   Le CLSM, outil majeur de la concertation légalisée

En 2011, compte tenu des opportunités qu’ils offrent en termes de décloisonnement de la psychiatrie, et dans le prolongement des recommandations du rapport Couty deux ans plus tôt, la Cour des comptes recommandait la généralisation des CSLM ([74]). Elle rappelait les constats faits quelques années plus tôt quant à la trop faible implication du secteur associatif, au demeurant peu développé dans le champ de la santé mentale, et quant à l’inadaptation des modalités d’implication des représentants d’associations d’usagers. Ultérieurement, Jean-Luc Roelandt et Laurent El Ghozi considéreront dans leur étude le CLSM comme « le chaînon manquant de la politique de sectorisation psychiatrique depuis sa naissance. » ([75]).

Des changements importants ont finalement été apportés à l’organisation et au fonctionnement des CLSM, par la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, qui pourraient opportunément accélérer ce mouvement. ([76])

Sans toutefois les définir ([77]), la loi de 2016 a en effet introduit des précisions quant au rôle des CLSM en les associant à l’élaboration du projet territorial de santé mentale, PTSM, selon l’article L. 3221-2-II. du code de la santé publique. Il est ainsi prévu que « le projet territorial associe notamment les représentants des usagers, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, les organismes locaux dassurance maladie et les services et les établissements publics de lÉtat concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les conseils locaux de santé, les conseils locaux de santé mentale ou toute autre commission créée par les collectivités territoriales pour traiter des sujets de santé mentale, dès lors quils comprennent en leur sein les représentants des usagers et les professionnels de santé, sociaux et médicosociaux. ».

Les CLSM sont également chargés de donner un avis sur le diagnostic territorial partagé et le PTSM, avant qu’ils soient arrêtés par le directeur général de l’ARS. Enfin, les actions de mise en œuvre du PTSM, qui font l’objet d’un contrat territorial de santé mentale, peuvent également être déclinées au sein des CLSM.

En outre, une instruction de la Direction générale de la santé ([78]) indique que, à partir du diagnostic des besoins et ressources du territoire, le CLSM « définit des objectifs qui ont comme lignes directrices la prévention en santé mentale et le développement de lautonomie des personnes », avec un focus spécifique sur les adolescents et les jeunes, et autres publics identifiés comme prioritaires. Le CLSM doit également s’engager à mener des actions d’amélioration de l’accès et du maintien dans le logement, des actions destinées à faciliter le recours aux structures et aux professionnels concernés et enfin à permettre la continuité et la coordination des soins et de l’accompagnement social et médico-social.

Cela étant, le décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 relatif au PTSM, semble au contraire circonscrire le rôle des conseils locaux de santé mentale. C’est en effet sur le seul volet de « l’organisation des conditions du respect et de la promotion des droits des personnes présentant des troubles psychiques, du renforcement de leur pouvoir de décider et d’agir et de la lutte contre la stigmatisation de ces troubles » ([79]), qu’il est spécifié que le PTSM vise à développer des espaces de concertation et de coordination locales, notamment, les CLSM.

Ainsi que le rappelle l’IGAS dans son rapport ([80]), deux niveaux de concertation coexistent en matière de santé mentale : le niveau du territoire de santé, c’est-à-dire généralement le département, où la commission spécialisée en santé mentale du conseil territorial de santé est concertée sur la stratégie régionale de l’ARS ; cependant qu’au niveau inférieur, le CLSM est l’espace de concertation sur le PTSM. Alors que son niveau d’élaboration est départemental, c’est effectivement par une déclinaison de proximité dans les CLSM que le PTSM pourra pleinement vivre et exprimer ses potentialités.

On verra cependant plus loin qu’un certain nombre de travers que la Cour des comptes avait soulignés en 2011 – par exemple en matière de lieux, d’horaires ou de périodicité des réunions – persistent, comme en témoignent les nombreux acteurs auditionnés par les membres de la mission d’information, qui rendent ces espaces de concertation pour l’heure encore souvent décevants. Les rapporteures considèrent qu’il est essentiel que les réunions soient organisées en tenant le plus grand compte de l’intérêt des usagers et de leurs contraintes.

Le CLSM, pour les rapporteures, est l’outil majeur de l’analyse concertée et transversale des parcours complexes où les acteurs de la Justice, de l’Éducation nationale peuvent côtoyer le soin.

b.   Des processus participatifs parfois encore insatisfaisants

De nombreuses, voire trop nombreuses, instances de consultation participent désormais au processus décisionnel. Sous l’égide de l’ARS qui anime et supervise la démarche, l’élaboration du PTSM résulte ainsi d’un travail qui se veut participatif et associe notamment les usagers. Cela étant, on peut qualifier ce mécanisme de lourd, voire de complexe et le bilan n’apparaît pas encore réellement positif.

i.   Une concertation « entre professionnels de la profession »

Une bonne coordination est depuis longtemps, dès 1972, la préoccupation des tutelles.

Si à l’époque, comme vos rapporteures l’ont rappelé ([81]), ce sont essentiellement des psychiatres et directeurs d’établissements spécialisés, ou des représentants des personnels de santé mentale non médicaux mais travaillant en établissement assurant le service public hospitalier qui siégeaient par exemple au conseil départemental de santé mentale, cette donnée n’a fondamentalement pas varié et comme le dit aujourd’hui Michel Laforcade : « Le parcours de soins implique une bonne articulation des dispositifs de soins entre eux (médecine générale, établissements hospitaliers publics et privés, médecine somatique, psychiatrie et autres spécialités). La qualité de cette articulation dépend dune formation initiale (universités, IFSI, etc.) prenant en compte la connaissance de ces dispositifs et de leur indispensable complémentarité. Elle nécessite également, au sein de chaque dispositif, une bonne articulation des différentes catégories de métier, de fonctions clairement définies et connues de tous et des délégations de tâches lorsquelles simposent » ([82]).

Le paysage n’ayant fait que se complexifier au fil du temps, l’exigence de coordination n’en a que plus d’acuité, et les textes les plus récents prévoient ainsi maints mécanismes de concertation.

Ainsi, aux termes du I de l’article L. 3221-2, l’élaboration et la mise en œuvre du PTSM se font « à linitiative ([83]) des professionnels et établissements travaillant dans le champ de la santé mentale à un niveau suffisant pour permettre lassociation de lensemble des acteurs mentionnés à larticle L. 3221-1 », c’est-à-dire « les établissements de santé autorisés en psychiatrie, des médecins libéraux, des psychologues et lensemble des acteurs de la prévention, du logement, de lhébergement et de linsertion. ».

Le rôle dominant des instances hospitalières dans l’élaboration du PTSM se retrouve dans les dispositions régissant le fonctionnement des communautés psychiatriques de territoire ([84]), qui invitent aux mêmes conclusions : le premier rôle dans l’exécution d’un contrat territorial de santé mentale, par exemple, leur appartient, les autres signataires, « notamment les représentants des patients et des familles, les professionnels et les établissements de santé, les établissements et services sociaux et médico-sociaux », pouvant être associés à la déclinaison des actions auxquelles ils participent ([85]).

Ce processus participatif est réaffirmé et confirmé à divers autres stades de la procédure, et notamment, dès l’élaboration du diagnostic territorial partagé en santé mentale, étape préalable qui vise à « établir létat des ressources disponibles, identifier les insuffisances dans loffre de prévention et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et dans laccessibilité, la coordination et la continuité de ces services, et préconiser des actions pour y remédier » ([86]).

Au terme de ce processus dont on verra plus loin les difficultés qu’il pose très concrètement aux acteurs de terrain à quelque cercle qu’ils appartiennent, tant le diagnostic que le projet sont arrêtés par le directeur général de l’ARS, après avis des conseils locaux de santé ou des CSLM. Un contrat territorial de santé mentale est ensuite conclu entre l’ARS et les acteurs de territoire pour la mise en œuvre des actions prévues.

ii.   Un fonctionnement qui ne répond pas toujours aux attentes des participants

Un tel processus, associant autant de participants, est nécessairement complexe. Cela est notamment mis en évidence dans le fait que des questions majeures de cohérence entre de multiples projets sont à prendre en compte, comme le précisent les articles L. 3221-2-II et R. 3224-2-II du code de la santé publique : cohérence entre le PTSM et le projet médical partagé du ou des GHT présents sur le territoire de santé mentale ; prise en compte des projets des équipes de soins primaires, des communautés professionnelles territoriales de santé et des plateformes territoriales d’appui.

La nécessité de tenir compte de tant d’éléments ne peut que complexifier l’articulation et la coordination des structures concernées dont les rôles risquent de se chevaucher. Il est certain que le paysage est aujourd’hui illisible. Nombre d’analyses et interlocuteurs de la mission d’information se sont faits l’écho de ce constat.

À un stade ou à un autre, conseils, commissions, communautés, groupements et autres comités contribuent désormais à la définition et à la mise en œuvre de tel ou tel projet, sur tel ou tel territoire, avec telle ou telle finalité, à tel ou tel niveau, avec tels ou tels partenaires, à l’initiative de tel ou tel pilote et sous l’égide de telle ou telle autorité... Parmi d’autres observateurs, l’IGAS estime que « l’enchevêtrement des outils d’organisation n’a d’égal que l’enchevêtrement des territoires » ([87]) et souligne que cet état de fait oblige les acteurs à des exercices délicats de planification qui sont loin d’être exempts de risques de discordances, voire d’enlisement généralisé, la coordination devenant particulièrement ardue, dans un panorama que même les professionnels peinent désormais à trouver lisible.

ReprÉsentation schÉmatique de l’enchevÊtrement des outils de planification en psychiatrie

Source : rapport IGAS 2017, organisation et fonctionnement du dispositif de soins psychiatriques, 60 ans après la circulaire du 15 mars 1960 (page 37) ([88])

Cette profusion de structures, de commissions et de dispositifs est facteur de découragement pour des instances aussi solides que la FEHAP ou la FHP qui peinent à voir la cohérence des messages délivrés dans les différentes instances. Dans quelques ARS visitées au cours de ce travail, des responsables ont indiqué ne pas être loin de partager cet avis, et certains autres acteurs, comme le professeur Pierre Fourneret ([89]), plaident ardemment pour que l’on arrête d’empiler des étages supplémentaires au millefeuille de dispositifs d’ores et déjà surchargé, arguant qu’il gagnerait grandement à être simplifié, ne serait-ce que pour que les parents et les patients puissent enfin s’y retrouver.

Au-delà de cette illisibilité flagrante, les membres de la mission dinformation ont également reçu maints témoignages des difficultés que ces multiples dispositifs induisaient. Au sein des CLSM, les associations d’usagers et de familles se sentent notamment en nette infériorité vis-à-vis des acteurs professionnels du secteur sanitaire. Elles estiment n’être pas assez représentées et mal armées pour traiter des dossiers techniquement complexes. Certaines ont indiqué à la mission d’information ([90]), qu’elles considéraient être invitées à faire de la figuration, malgré l’énergie qu’elles y consacrent, et que les professionnels cherchaient avant tout à se faire entendre et faire prévaloir leurs vues. Ce surcroît d’activité est épuisant et chronophage ([91]), dans la mesure où il requiert aussi de participer à de nombreux groupes de travail. Or, les modes de fonctionnement de ces instances ne tiennent aucunement compte des contraintes qui peuvent peser sur les responsables associatifs, comme sur les professionnels de santé libéraux.


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II.   Une réalitÉ alarmante, bien loin de l’ambition affirmÉe

A.   Le parcours du combattant du patient

Le parcours du patient en psychiatrie est un véritable parcours du combattant.

– malgré l’ambition du secteur, les transitions entre la ville et lhôpital ne sont pas fluides ;

 les médecins généralistes, qui sont le premier recours pour le patient, peinent à diagnostiquer les troubles psychiques et à orienter le patient vers le bon professionnel dans le labyrinthe que constitue l’offre de soins en santé mentale ;

– la prévention est extrêmement limitée voire inexistante ;

– loffre de soins non programmés et léducation thérapeutique sont très largement insuffisantes, ce qui ne permet pas de contenir les crises, et amène les malades aux urgences ou à l’hôpital alors qu’une prise en charge plus tôt en ambulatoire aurait permis d’éviter cette hospitalisation ;

– les solutions daval, notamment dans le médico-social, manquent cruellement, ce qui fait que de nombreux patients restent à l’hôpital beaucoup plus longtemps que nécessaire ;

– la prise en charge somatique des patients souffrant de troubles psychiques est désastreuse.

1.   Un virage ambulatoire au milieu du gué

Comment expliquer qu’alors que le nombre de lits d’hospitalisation en France est particulièrement élevé, l’ensemble des interlocuteurs des établissements visités par la mission ont évoqué une sur-occupation permanente de ces lits d’hospitalisation ? Cette question est d’autant plus intéressante que c’est la même raison qui a présidé à la création du secteur en 1960 ([92]).

Le développement du suivi ambulatoire, ainsi que des structures d’amont et d’aval, reste en réalité très largement insuffisant par rapport à la demande de soins, et la pression que subit toute la filière de soins psychiatriques se concentre donc sur l’hôpital psychiatrique.

a.   Une baisse du nombre de lits non compensée par le développement de l’ambulatoire

Entre 1990 et 2016, le nombre de lits dhospitalisation en psychiatrie pour 100 000 habitants en France a diminué de moitié.

Malgré cette diminution drastique, la densité de lits dhospitalisation en France reste parmi les plus élevées de lOCDE, et le système français de prise en charge de la psychiatrie reste, malgré les ambitions initialement exprimées par le secteur, extrêmement hospitalocentré.

i.   Une diminution du nombre de lits qui n’a pas été suffisamment compensée par une augmentation de l’offre extrahospitalière

En 2001, le rapport Piel-Roelandt fixait comme objectif une répartition du personnel à 60 % sur l’ambulatoire et 40 % sur l’hospitalisation. Aujourd’hui, cette proportion reste malheureusement inverse,  avec 43 % seulement du personnel soignant non médical exerçant hors unité d’hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale.

Densité des lits d’hospitalisation dans les pays de l’OCDE en 2011

Source : OCDE.

Comme le souligne une note de l’IRDES, le virage ambulatoire psychiatrique en France s’est davantage caractérisé par la restructuration que par la suppression des hôpitaux. Peu d’hôpitaux psychiatriques ont été fermés, la plupart ont simplement fortement décru en taille. ([93])

La diminution du nombre de lits est principalement le fait des établissements publics et privés non lucratifs, le nombre de lits offerts par les cliniques privées étant resté stable sur toute la période. Sur une plus courte période, ce fossé s’est même creusé entre le secteur public et le secteur privé : depuis 2003, le nombre de lits dans les cliniques privées a augmenté de 24 %, alors que celui des établissements publics et privés non lucratifs a diminué de 12 %. Cette différence dans l’évolution du nombre de lits s’explique par la combinaison d’un régime d’autorisations très limité pour les cliniques privées, qui ne permet pas à ces dernières de monter des projets ambulatoire et les restreint à l’hospitalisation ou à l’hospitalisation de jour, et d’un financement « au prix de journée » qui a pu avoir un effet inflationniste, les ARS pouvant aisément jouer sur l’enveloppe ONDAM.

ÉVOLUTION du nombre de lits pour 100 000 habitants