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N° 4243

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ASSEMBLÉE   NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 11 juin 2021.

 

 

RAPPORT D’INFORMATION

 

DÉPOSÉ

 

 

en application de l’article 145 du Règlement

 

 

PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

 

 

en conclusion des travaux du Printemps social de l’évaluation

 

Présenté par M. Marc Delatte, M. Cyrille Isaac-Sibille, Mme Monique Limon, M. Thomas Mesnier, Mme Annie VIDAL
et M. Stéphane Viry,

 

 

Députés.

 

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SOMMAIRE

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 Pages

avant-propos du rapporteur général de la commission des affaires sociales

avant-propos des co-présidents de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale

ÉVALUATIONS DES RAPPORTEURS

Travaux de la commission

1. Réunion du mardi 25 mai 2021 à 18 heures

2. Réunion du mercredi 26 mai 2021 à 9 heures 30

3. Réunion du mercredi 26 mai 2021 à 15 heures

annexe : bilan des rapports demandés au gouvernement dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale


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   avant-propos du rapporteur général
de la commission des affaires sociales

La commission des affaires sociales a inauguré en 2019 un nouveau « rendez-vous » dédié à la mise en œuvre des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), le « Printemps social de l’évaluation ». Son principe est simple : organiser annuellement une discussion à la fois dense et approfondie sur les dispositions les plus emblématiques votées par le Parlement dans le cadre des LFSS, en présence des directeurs d’administrations centrales et des branches de la sécurité sociale chargées de l’application de ces dispositions.

Après un exercice 2020 profondément renouvelé à l’initiative de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), l’exercice 2021 a été celui de la consolidation.

Consolidation par le nombre d’évaluations menées, dans la mesure où après cinq évaluations menées en 2020, sept ont été réalisées à l’initiative des rapporteurs de la MECSS, dont deux par votre rapporteur général, que l’on retrouvera dans la suite de ce rapport. L’ensemble de ces travaux a permis de balayer de nombreux sujets dans les champs des recettes et de l’affiliation, de la santé, de l’autonomie ou encore de la famille.

Consolidation dans le contenu, dans la mesure où le Printemps social de l’évaluation a été, conformément à sa vocation, le lieu d’échanges nombreux, souvent contradictoires et toujours riches, nourris à la fois des travaux des rapporteurs de la MECSS mais aussi des questions de l’ensemble des commissaires qui portaient sur d’autres dispositions votées ou sur des enjeux d’actualité.

Consolidation par le calendrier, puisque les auditions « 2021 » ont pu avoir lieu à la saison idoine, contrairement à l’année dernière, dont le calendrier avait été fortement perturbé par la crise sanitaire.

Consolidation dans la solennité enfin, puisque pour la première fois, les conclusions du Printemps social de l’évaluation, telles qu’elles sont retracées dans ce rapport, donneront lieu à un débat en séance publique, comme le permet notre Règlement depuis 2019.

Cette consolidation multiple était d’autant plus bienvenue que l’année 2022 sera sans doute moins propice à un exercice aussi bien préparé, l’Assemblée ayant vraisemblablement vocation à suspendre ces travaux pendant une partie du printemps pour laisser place aux échéances électorales nationales.

Il restera néanmoins un exercice déjà « solide sur ses appuis », souple, adapté aux spécificités des lois de financement et dont le rapporteur général espère qu’il inspirera les prochaines législatures, pour faire perdurer un travail d’évaluation réactif et de qualité.

Le rapporteur général souhaite d’ailleurs apporter sa pierre à cet ancrage au moyen d’une initiative organique qui consacrerait ce Printemps social de l’évaluation, dont le contenu serait structurellement enrichi :

– par une véritable loi d’approbation des comptes de la sécurité sociale (LACSS), permettant aux parlementaires de se prononcer sur les comptes de l’exercice clos ;

– ainsi que par une abondante documentation portant à la fois sur les objectifs et l’efficacité des politiques de sécurité sociale, les « niches sociales », l’exécution de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM), la situation patrimoniale des régimes, l’application des mesures contenues dans la LFSS portant sur le dernier exercice clos, ou encore les travaux de la Cour des comptes sur les tableaux d’équilibre et la certification des comptes du régime général.

La discussion prochaine de cette proposition de loi sera l’occasion d’acter la nécessité d’un débat nourri tout au long de l’année sur les politiques de sécurité sociale et les comptes des régimes.

Ces évolutions viendraient ainsi mettre en œuvre et renforcer la mission constitutionnelle de contrôle et d’évaluation du Parlement, d’autant plus cruciale en matière sociale que s’y rencontrent systématiquement des enjeux massifs financièrement et une certaine conception de l’égalité et de la solidarité.

 

 


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   avant-propos des co-présidents de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement
de la sécurité sociale

La tenue de la troisième édition du Printemps social de l’évaluation, en mai dernier, montre que celui-ci est désormais devenu un rendez-vous incontournable des activités de contrôle et d’évaluation de la commission des affaires sociales. Le Printemps social permet des échanges approfondis et exigeants des députés avec les directeurs d’administration centrale et des branches de sécurité sociale chargés de l’application des lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), sur les différentes dispositions de celles-ci et sur leur mise en œuvre, autour des grandes thématiques que sont les recettes et le financement de la sécurité sociale, l’assurance maladie, l’autonomie et la famille.

Comme l’année dernière, la mission d’information et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS), en étroite concertation avec le rapporteur général, a préparé en amont le Printemps, en retenant dès le début de l’année plusieurs articles de LFSS pouvant faire l’objet de travaux préalables par des rapporteurs de la MECSS, puis d’échanges et de débats lors du Printemps. L’édition de 2021 a d’ailleurs été enrichie par rapport à l’année précédente, avec sept évaluations retenues, contre cinq précédemment, et elle a pu se tenir dans un calendrier plus conforme à son titre, dès le mois de mai, alors que le calendrier des travaux en 2020 avait été fortement perturbé par la crise sanitaire. Enfin, ces travaux trouveront pour la première fois un prolongement en séance publique, puisque leurs conclusions donneront lieu à un débat dans l’hémicycle, conjointement avec celui sur les travaux du Printemps de l’évaluation conduit par la commission des finances.

Les articles retenus par les rapporteurs de la MECSS permettent d’embrasser les différentes thématiques abordées dans le cadre du Printemps social. Pour les enjeux de financement de la sécurité sociale, M. Thomas Mesnier, rapporteur général, a réalisé une évaluation de l’article 23 de la LFSS pour 2018 portant sur le régime social des artistes‑auteurs. S’agissant de l’assurance maladie, trois articles ont donné lieu à des travaux, le premier portant sur le « reste à charge zéro » (article 51 de la LFSS pour 2019), dans le prolongement de l’évaluation engagée l’an passé et à nouveau prise en charge par M. Cyrille Isaac-Sibille ; le deuxième sur la vaccination obligatoire des enfants (article 49 de la LFSS pour 2018), confié à M. Thomas Mesnier, rapporteur général, et le dernier sur les innovations organisationnelles pour la transformation du système de santé (article 51 de la LFSS pour 2018), confié à M. Marc Delatte.

Pour le volet de l’autonomie, l’évaluation de l’article 47 de la LFSS pour 2021, relatif à la revalorisation des salaires des personnels dans le secteur de la prise en charge à domicile des personnes âgées, a été confiée à Mme Annie Vidal, co‑présidente de la MECSS, tandis que sur le volet de la famille, Mme Monique Limon a effectué des travaux sur les dispositions des LFSS relatives au congé parental et M. Stéphane Viry a évalué l’article 72 de la LFSS pour 2020, relatif à l’intermédiation financière pour les pensions alimentaires.

Enfin, les co-présidents de la MECSS ont souhaité compléter les activités de contrôle conduites dans le cadre du Printemps social de 2021, en procédant à un recensement des rapports demandés au Gouvernement en application des LFSS, afin de s’assurer que ces rapports sont remis au Parlement dans les délais prévus, et d’identifier le cas échéant ceux qui n’auraient pas été transmis.

Un décompte de l’ensemble des rapports demandés dans le cadre des quatre dernières LFSS a été réalisé, permettant de parvenir à un total de quarante-deux rapports. Figure en annexe du présent rapport un bilan exhaustif de ces derniers, avec pour chacun d’entre eux les groupes à l’origine de la demande, leur champ, le délai fixé et l’état de leur remise en mai dernier.

Pour plus de la moitié de ces rapports, soit vingt-six, le délai de remise n’est pas encore passé, soit parce que la date est fixée au-delà de mai 2021, soit parce qu’il s’agit de rapports portant sur diverses expérimentations qui ne sont pas encore achevées. Sur les seize rapports dont le délai de remise n’est pas passé, seulement six ont été reçus, et dix n’ont pas encore été transmis. On peut d’ailleurs craindre que certains d’entre eux, tel celui portant sur les dépenses d’indemnités journalières pour maladie, qui devait être déposé en juin 2018, ou celui relatif à la fraude patronale aux cotisations sociales, prévu en juin 2019, ne le seront pas du tout. D’autres, qui devaient être remis en 2020 ou début 2021, pourraient l’être avec retard, notamment du fait de l’impact de la crise sanitaire. Le directeur de la sécurité sociale a ainsi indiqué en commission que le rapport sur l’utilisation du répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS), dont la date de transmission avait été fixée en septembre 2020, devrait être remis au Parlement cet été.

Ce travail de suivi a permis de constater que les députés ne sont pas nécessairement informés lorsque les rapports demandés dans le cadre des lois qu’ils votent sont remis au Parlement, ce qui plaide pour une amélioration du suivi et de l’information des commissaires sur les rapports qu’ils demandent.

 


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     ÉVALUATIONS
DES RAPPORTEURS

 

 

 


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Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale

 

 

Notre Assemblée a adopté, au sein de la LFSS 2018, un dispositif visant à réformer le régime social des artistes-auteurs et à simplifier le recouvrement de leurs cotisations. Dans la perspective de mesurer les résultats de cette réforme, la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a confié à M. Thomas Mesnier (groupe La République en Marche), l’évaluation de l’article 23 de la LFSS 2018, portant cette réforme.

 

En amont de l’audition des administrations centrales lors du Printemps de l’évaluation, le rapporteur général a entendu des administrations en charge de la gestion des artistes-auteurs (direction générale de la création artistique, Agence centrale des organismes de sécurité sociale), les organismes spécifiques en charge de l’action sociale et du recouvrement (Maison des artistes(MDA)/AGESSA, URSSAF Limousin) comme les principales organisations représentatives des artistes-auteurs.

 

LE DISPOSITIF ADOPTÉ

 

L’article 23 de la LFSS 2018 comprend plusieurs dispositifs, qui concernent tant les modalités d’affiliation que celles du recouvrement, et permettait, à ce titre la modernisation bienvenue d’un régime atypique

  1. Une affiliation progressive des artistes-auteurs au régime général

L’atypie des revenus des artistes-auteurs a longtemps différé leur intégration au régime général de sécurité sociale. C’est en 1964, sous l’impulsion d’André Malraux, que les artistes-auteurs ont intégré le régime général, selon des modalités de cotisation et de prestations particulières. Dès lors, si l’on parle de régime social des artistes-auteurs, il convient de garder à l’esprit que ces derniers ne procèdent pas d’un régime en propre.

La loi n° 75-1348 du 31 décembre 1975 ([1]) a achevé de les intégrer dans le régime général, en permettant aux caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) de prononcer leur affiliation dans la circonscription de laquelle se trouve le domicile des artistes-auteurs, après consultation d’une commission lorsque l’artiste ne peut justifier de ressources au cours des trois années précédant sa demande ou lorsqu’il ne ressort pas avec évidence de son dossier que l’ensemble des conditions requises pour l’affiliation se trouvent remplies.

En décembre 1977, deux organisations distinctes ont été agréées par le ministère de la culture pour gérer le même régime : la Maisons des artistes (MDA) et l’Association pour la gestion de la sécurité sociale des auteurs (Agessa).

Les modalités de cette affiliation reposaient sur les principes suivants :

 l’assimilation fictive des artistes-auteurs à des salariés, en dépit de la nature spécifique de leurs revenus, qui peuvent comprendre des bénéfices liés à la vente d’œuvres produites par leurs soins ou, évidemment, des droits d’auteurs ;

 l’assujettissement, qui en découle, de ces revenus aux mêmes cotisations que celles qui sont dues par les salariés, inférieur ([2]), par construction, à celui des travailleurs indépendants dont l’activité des artistes-auteurs pourrait se rapprocher ;

 un taux de cotisation des employeurs à hauteur de 1,1 %. Ce taux particulièrement bas s’applique en réalité aux diffuseurs, qui ne peuvent pas être qualifiés d’employeurs stricto sensu ;

 une couverture des risques, enfin, qui correspond à celle de l’ensemble des branches de la sécurité sociale, à l’exception des accidents du travail-maladies professionnelles.

Ces modalités d’affiliation s’adressaient d’abord aux artistes-auteurs dont les revenus dépassaient 900 fois le SMIC horaire, qui étaient alors considérés comme « affiliés », à la différence des « assujettis » au même régime, disposant d’un revenu inférieur à ce seuil.

 

  1. L’article 23 de la LFSS pour 2018 : une réforme nécessaire pour sécuriser les droits et simplifier l’accès à la sécurité sociale des artistes-auteurs

Plusieurs facteurs justifient la réforme inscrite en LFSS 2018 :

 un facteur conjoncturel, d’abord. Les artistes-auteurs affiliés à l’Agessa, soit l’ensemble des artistes à l’exception des plasticiens et graphistes, dont les droits étaient gérés par la MDA, ont dû faire face à un dysfonctionnement majeur. Alors que les artistes-auteurs n’en étaient pas nécessairement informés, ceux qui n’en ont pas fait la demande ne cotisaient pas pour leur retraite, y compris ceux dont il s’agissait des seuls revenus, pendant une durée de près de quarante ans. Qu’il s’agisse d’un défaut d’information imputable à la caisse ou d’un défaut de système informatique, la situation justifiait une sécurisation des droits ;

 un facteur structurel. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 ([3]) a engagé une première modernisation du recouvrement des cotisations des artistes-auteurs, en permettant la mise en place, au plus tard le 1er janvier 2019, d’un système de « précompte » par lequel les diffuseurs versent directement les contributions et les cotisations aux organismes de recouvrement.

La réforme du recouvrement visait donc une meilleure identification du public des artistes-auteurs et une offre de service « garantissant une amélioration significative de la qualité de service et un traitement plus efficace du recouvrement » ([4]). Pour ce faire, la LFSS a prévu que le recouvrement devenait une compétence des URSSAF, et, plus précisément, de l’URSSAF du Limousin, déjà en charge du contentieux de ce même recouvrement.

Le transfert du recouvrement à une URSSAF présentait en effet l’avantage de s’appuyer, a minima, sur sa connaissance du régime général, appréciable pour des assujettis qui exercent souvent de multiples activités. La MDA et l’Agessa ont toutefois pu conserver des missions directement liées à leurs liens historiques avec le public des artistes-auteurs, à savoir l’affiliation au régime, l’accompagnement des cotisants et, surtout, la mise en œuvre de l’action sociale.

L’amélioration du recouvrement et, partant, de la capacité des artistes-auteurs à faire valoir leurs droits sociaux s’est enfin doublée d’une suppression de la distinction entre assujettis et affiliés, jugée inéquitable, au profit d’une cotisation au premier euro pour l’ensemble des personnes reconnues comme artistes-auteurs. Cette ouverture des droits aux artistes et aux auteurs disposant d’un faible revenu s’est accompagnée d’un encouragement à ce que l’action sociale des caisses puisse permettre à ceux qui le souhaitaient de « surcotiser » pour atteindre le seuil de 900 SMIC horaires, à partir duquel les cotisants peuvent bénéficier de l’ensemble de leurs droits auprès de l’assurance maladie – parmi lesquels on compte notamment les indemnités journalières maladie et maternité.

 

LES DIFFICULTÉS D’APPLICATION

 

  1. Les décrets d’application ont été pris à temps pour l’application d’une majeure partie des nouvelles modalités de cotisation au 1er janvier 2019

Les modalités d’application réglementaires ont été satisfaites un an après l’entrée en vigueur de la loi. Ainsi, le principal décret d’application, pris le 19 décembre 2018 ([5]), a permis, dès le 1er janvier 2019 :

 le recensement complet des personnes affiliées au régime général, autour des mêmes cinq branches déjà prévues :

 les modalités concrètes de transmission à l’ACOSS ou, le cas échéant, à l’URSSAF, des précomptes ainsi que des déclarations de droits d’auteurs et de la rémunération versés aux artistes-auteurs par les diffuseurs, ainsi que les sanctions prises en cas de manquement à ces obligations ;

 l’obligation pour l’URSSAF de faire parvenir aux artistes-auteurs une déclaration de revenus pré-remplie à partir des éléments dont elle dispose, inscrits sur le précompte de l’année précédente.

Par ailleurs, le décret du 30 mai 2018 ([6]) prévoit la mise en place d’une pénalité pouvant être déclarée par la MDA et l’Agessa, puis par l’URSSAF, à l’encontre des diffuseurs qui ne satisfont pas à leurs obligations déclaratives, par oubli ou par inexactitude : cette sanction peut aller jusqu’à 4,5 % du plafond mensuel de la sécurité sociale, dans les conditions applicables aux déclarations sociales nominatives pour les salariés.

  1. De nombreuses difficultés d’ordre technique ont heurté la transition du recouvrement
    1. Des soucis techniques en voie de résolution

Ainsi que de nombreuses organisations d’artistes-auteurs l’ont manifesté, parfois par voie de presse, le transfert du recouvrement à l’ACOSS s’est accompagné de nombreuses failles informatiques, aboutissant à rendre parfois impossible la déclaration des droits sociaux par les artistes-auteurs. Ceux-ci ont notamment rencontré des problèmes d’accès au portail de l’URSSAF, d’identification, de connexion ou d’accès à des services spécifiques comme celui de la modulation des revenus pris en compte.

Ainsi, selon les données fournies au rapporteur général par l’URSSAF, 75 incidents concernant les fichiers fournis par les auteurs et 162 incidents concernant les fichiers fournis par le diffuseurs ont été recensés.

Le rapporteur général ne peut que regretter ces dysfonctionnements, alors même que la réforme devait faciliter l’accès des artistes-auteurs à leurs droits et améliorer la lisibilité du recouvrement. Cette situation semble également entraîner de fortes iniquités au détriment des artistes-auteurs, au moment même où leurs revenus sont fortement fragilisés par les conséquences de la crise sanitaire. Ainsi, le remboursement du « trop-perçu » des cotisations, qui incombe à l’URSSAF en application de l’article R. 382-26 du code de la sécurité sociale, n’a été que très partiellement effectué, selon les organisations auditionnées par le rapporteur général, entraînant parfois de lourds problèmes de trésorerie pour les affiliés.

La mise en œuvre d’un audit interne à l’ACOSS, en mars 2021, constitue une première étape appréciable pour identifier les problèmes auxquels la branche « recouvrement » est confrontée.

Le rapporteur général note toutefois un ensemble de progrès accomplis et reconnus par les organisations d’artistes-auteurs auditionnées.

En premier lieu, il lui a été communiqué l’information selon laquelle le transfert à l’ACOSS avait permis d’identifier de l’ordre de 75 % des auteurs, contre 25 % auparavant.

Par ailleurs, le transfert du recouvrement vers l’ACOSS, en dépit des problèmes informatiques susmentionnés, a permis d’accélérer sensiblement le part des déclarations dématérialisées. L’année 2020 s’est ainsi traduite par une progression de 7,5 % de cette proportion, pour aboutir à un niveau total de 73 %.

  1. Des problèmes d’identification de la population d’artistes-auteurs

L’exemple des déclarations annuelles est typique de problèmes liés à la transition, qui doivent rapidement être résolus. Selon les chiffres fournis par l’ACOSS, sur les 212 000 déclarations annuelles attendues pour l’année 2019 :

 124 000 ont fait une déclaration ;

 62 000 disposaient d’une assiette sociale inférieure à 150 SMIC, pour voir leur déclaration automatiquement validée ;

 26 500, enfin, n’ont pas fait de déclaration. S’agissant de ces derniers, 20 500 déclarent leurs revenus en « traitements et salaires » et 6 000 en bénéfices non commerciaux.

Ce manque dans les déclarations rejoint une préoccupation plus générale du rapporteur général quant au recensement des artistes-auteurs. Au cours de ses auditions, il n’a pas pu obtenir de données précises quant au nombre d’artistes-auteurs dont les revenus n’ont pas été pris en compte pour leur retraite. Cette préoccupation rejoint celle qui a été exprimée par Bruno Racine, dans son rapport précité, qui estimait essentiel que les politiques publiques adressées aux auteurs puissent, a minima, apprécier la part des auteurs qui tirent de leurs œuvres leur principal revenu. Pour ce faire, la onzième recommandation du rapport visait la création d’un observatoire afin de mettre en œuvre un suivi statistique et qualitatif affiné et fiable permettant notamment de distinguer les affiliés en situation de polyactivité des artistes-auteurs dont c’est l’unique métier.

  1. Une insuffisante appropriation du dispositif de « rachat » des trimestres de retraite

S’agissant des artistes-auteurs qui n’ont pas cotisé, faute d’information, auprès de l’Agessa, le Gouvernement a mis en place, par circulaire ([7]), un dispositif de « rachat » des trimestres de retraite a posteriori par la régularisation des cotisations prescrites.

Le champ des revenus concernés comprend l’ensemble des périodes postérieures au 31 décembre 1975 pendant lesquelles ces rémunérations n’ont pas fait l’objet d’appels à cotisation, à l’exception des revenus accessoires.

Cette procédure de régularisation supposait toutefois la capacité pour l’intéressé d’établir le montant des revenus artistiques correspondant à chacune des années non cotisées et de produire, pour ce faire, les pièces susceptibles d’attester la véracité des informations transmises (relevés de carrière établis par les diffuseurs ou, a minima, avis d’imposition sur le revenu des années sur lesquelles porte la régularisation).

Surtout, le calcul du montant des cotisations dues se fait selon les modalités de droit commun prévues à l’article L. 351-11 du code de la sécurité sociale. Dans ces conditions, il a pu être demandé à des artistes-auteurs de « régulariser » une période correspondant parfois à plusieurs dizaines d’années. La circulaire prévoit, certes, la possibilité de mettre en place un échéancier allant jusqu’à cinq ans, sur appréciation des services de la Caisse nationale d’assurance vieillesse (CNAV) en charge de ce dispositif. Il n’en demeure pas moins que seuls 300 dossiers, selon la direction générale de la création artistique, ont été reçus à ce jour, ce qui témoigne de la grande difficulté dans laquelle se trouvent les artistes-auteurs pour régler ces cotisations.

 

LES PISTES D’AMÉLIORATION

 

Le rapporteur général se félicite du fait que les problèmes techniques, mais aussi de bonne reconnaissance des droits sociaux des artistes-auteurs, ne se soient pas traduits en outre par des sanctions à l’égard de ces derniers lorsqu’ils ne parvenaient pas à se déclarer correctement en ligne, ainsi que l’ont confirmé les représentants de l’ACOSS et de l’URSSAF du Limousin lors de leur audition.

Il paraît toutefois nécessaire et souvent urgent de poursuivre les pistes d’amélioration exposées ci-dessous, qui visent à la fois l’amélioration du recouvrement des cotisations à court terme, la reconnaissance des lésions dont les artistes-auteurs ont pu souffrir à moyen terme ainsi que la mise en place d’un statut « professionnel » à plus long terme.

  1. À court terme : achever la mise en œuvre simple et lisible du dispositif de recouvrement des cotisations des artistes-auteurs

Le portail unique

Alors qu’il est en cours de développement, dans le cadre du plan « artistes-auteurs » précité, l’existence d’un portail unique avec l’ensemble des informations nécessaires aux artistes-auteurs constitue une demande récurrente des organisations, relayées notamment par le rapport de Bruno Racine. Celui-ci faisait le constat selon lequel la meilleure formation des interlocuteurs des artistes-auteurs, laquelle est déjà utilement unifiée autour de la délégation aux artistes-auteurs, devrait s’accompagner d’un « portail d’information » permettant aux affiliés d’accéder rapidement à des réponses sur l’ensemble des questions qu’ils se posent, notamment en matière de droits sociaux.

Plus généralement, les interlocuteurs du rapporteur général lui ont fait part de leurs difficultés à repérer un interlocuteur unique au sein des administrations centrales, au point parfois de se sentir comme « un angle mort des politiques publiques ». À ce titre, le rapporteur général se réjouit de la création récente de la délégation aux politiques professionnelles et sociales des auteurs et aux politiques de l’emploi, qui constituera, au sein du ministère de la culture, un interlocuteur dédié aux questions relatives aux conditions d’exercice des artistes-auteurs, à leur installation et à la protection sociale qui leur est applicable.

La délivrance automatique du précompte

Les personnes auditionnées par le rapporteur général lui ont régulièrement fait part de la nécessité de mener la réforme issue du précompte à son terme en limitant au maximum les formalités qui incombent aux artistes-auteurs. Le rapporteur général estime, à ce titre, que la délivrance automatique du « précompte » pour les artistes-auteurs qui en font le choix constitue une priorité. Les auteurs doivent encore aujourd’hui fournir un certificat de précompte à l’URSSAF et donc en faire la demande auprès des diffuseurs. Sur le modèle des déclarations automatiquement validées sauf changement pour les auteurs dont les revenus sont inférieurs à 150 fois le SMIC horaire, cette délivrance automatique constituerait une démarche bienvenue de simplification.

Le remboursement du trop-perçu

Une attention spécifique doit être apportée à ce que le traitement des demandes des artistes-auteurs n’entraîne pas une fragilisation de leur situation économique. À ce titre, le rapporteur général souhaite encourager l’ACOSS à traiter en priorité les demandes de remboursement du « trop-perçu ». En-dehors du fait que cette créance se prescrit par trois ans à compter de la date à laquelle les cotisations ont été effectivement acquittées cette situation crée un préjudice injustifié au détriment des cotisants.

Les mécanismes de « surcotisation »

La LFSS 2018 a permis de mettre fin à l’iniquité qui consistait, pour certains des auteurs, à cotiser sans pouvoir bénéficier de droits sociaux pour autant. Par ailleurs, la « surcotisation » devait permettre aux personnes affiliées de prétendre à leurs droits sociaux, y compris lorsqu’elles ne bénéficiaient pas d’un revenu équivalent à 900 SMIC. Ce dispositif s’adresse donc en priorité aux artistes-auteurs dont c’est la seule activité, qui ne peuvent valider en conséquence leurs trimestres par d’autres biais et reposent fortement sur cette possibilité de « surcotisation ».

Le rapporteur général note toutefois le faible nombre de personnes qui ont pu bénéficier de ce mécanisme, à savoir 2 000 demandes selon l’ACOSS, depuis le 1er janvier 2019, date initiale de son entrée en vigueur, pour une assiette globale de 18 millions d’euros.

En application des articles L. 382-7 et R. 382-30-1du code de la sécurité sociale, l’action sociale des caisses, financée par 2 % du montant des cotisations versées par les diffuseurs l’année précédente, peut déjà aider les artistes-auteurs à « surcotiser », à condition de ne pas avoir déjà bénéficié de ce type de prise en charge pour les trois derniers exercices civils consécutifs.

Le rapporteur général estime qu’une plus grande souplesse dans l’attribution de cette aide sociale comme une plus grande information relative à l’aide proposée seraient de nature à permettre aux artistes-auteurs les plus précaires de bénéficier d’une aide appréciable pour leur permettre de valider leurs trimestres de retraite, et notamment en ce qui concerne les personnes n’ayant pas cotisé pendant une longue période.

Il pourrait être envisagé en outre de faire évoluer le montant de l’action sociale en étendant le champ auquel la fraction de 2 % s’applique aux cotisations salariales en sus des cotisations des diffuseurs, sur le modèle du régime général au sein duquel les caisses puisent indifféremment dans leurs ressources pour mener à bien les actions sociales à destination de leurs affiliés.

Il pourrait enfin être envisagé une harmonisation de l’action de l’ensemble des gestionnaires de l’action sociale, et donc notamment des organismes de gestion collective (OGC) pour garantir à l’ensemble des affiliés de leurs branches qui pourraient avoir besoin de ce dispositif son plein bénéfice. Cette action d’harmonisation pourrait utilement être supervisée par les ministères de tutelle.

Régularisation des cotisations

La possibilité pour les artistes-auteurs qui le souhaitent de pouvoir bénéficier de la validation de leurs droits à la retraite contre le paiement de leurs cotisations constitue un chantier prioritaire pour le rapporteur général. Or, le montant de ces rachats peut être particulièrement dissuasif.

À ce titre, il pourrait être envisagé de faciliter ce rachat par diverses mesures :

 la réorientation d’une partie des aides de la commission d’action sociale vers le soutien à la régularisation des cotisations, sous réserve de l’appréciation de la situation sociale du demandeur, et notamment du demandeur retraité ;

 l’ouverture de la possibilité d’un rachat partiel et non de l’ensemble des périodes déclarées par l’artiste-auteur auprès de la caisse.

A minima, le rapporteur général estime que la procédure de régularisation, dont le terme échoit au 31 décembre 2021, doit être reconduite à l’aune des nouvelles relations entre les URSSAF et les artistes-auteurs. La mise en place d’un portail automatique comme l’affichage d’informations lisibles pourront permettre à un certain nombre de personnes éligibles de solliciter la régularisation de leurs cotisations.

  1. À moyen terme, la facilitation de l’accès des artistes-auteurs à leurs droits sociaux

Le régime social des artistes-auteurs se distingue du régime général, dans les modalités de cotisation et d’éligibilité aux droits sociaux. Alors qu’il est décrit ci-dessus, l’éligibilité aux droits sociaux suppose, en ce qui concerne les indemnités journalières « maladie » et « maternité », la cotisation sur une assiette sociale équivalente à 900 SMIC horaires, contre 600 SMIC horaires pour la validation de quatre trimestres de retraite par an.

Cette distinction, qui est à l’origine de nombreuses frustrations pour les artistes-auteurs, pourrait être amenée à évoluer, selon le rapporteur général, sous deux influences :

 en premier lieu, l’assiette sociale ouvrant droit aux indemnités journalières a été abaissée à 600 SMIC au cours de la crise sanitaire, puis économique, accompagnant ce faisant l’ensemble des mesures mises en place par le législateur comme par le pouvoir réglementaire pour accompagner les artistes-auteurs ;

 en second lieu, l’abaissement récent du même seuil pour des professions comparables, comme les journalistes professionnels rémunérés à la pige ([8]). Ces professionnels sont exposés à des problèmes comparables en matière de continuité de cotisation ; un abaissement comparable pourrait donc être envisagé.

Sous réserve de l’engagement d’une évaluation concrète de l’impact d’une telle mesure, le rapporteur général considère que cet abaissement, cohérent avec les spécificités professionnelles des artistes-auteurs, serait de nature à sécuriser leurs droits sociaux.

  1. À long terme : l’enjeu de la « professionnalité » des artistes-auteurs

Les propositions techniques et immédiates exposées ci-dessus pourraient s’accompagner d’une réforme de plus long terme, concernant en particulier le périmètre des revenus des artistes-auteurs éligibles à cotisation sociale. Ce périmètre a certes fait l’objet d’une modification sensible récente ([9]), permettant désormais d’inscrire dans le code de la sécurité sociale la définition des revenus principaux des artistes-auteurs, par le biais de neuf catégories distinctes, ainsi que leurs revenus accessoires ([10]). Le rehaussement de la norme – d’une circulaire simple à un décret – tout comme la codification de ce périmètre sont des évolutions bienvenues ([11]).

Le rapporteur général estime toutefois que ce périmètre pourrait utilement évoluer, sous deux influences.

En premier lieu, la numérisation progressive des œuvres tout comme la désintermédiation des relations entre l’artisteauteur et son public conduisent parfois à l’absence de tout diffuseur.

Plus globalement, la définition de l’affiliation par le biais de cinq branches professionnelles ([12]) peut conduire à l’absence de prise en compte de nouvelles pratiques artistiques, en particulier au moment où les nouveaux supports technologiques peuvent parfois brouiller les frontières entre ce qui relève ou non d’une activité artistique.

En ligne avec la proposition du rapport « Racine » à ce sujet, le rapporteur général estime donc que, outre les critères actuels de revenu, les commissions professionnelles de l’Agessa et de la MDA pourraient s’appuyer sur un faisceau d’indices et le périmètre élargi des activités principales ou accessoires pour reconnaître, le cas échéant, aux demandeurs, la qualité d’artistes-auteurs. Ce système plus souple permettrait de prendre en compte l’apparition de nouvelles formes innovantes de création, qui ne sont pas encore prises en compte dans le champ législatif et réglementaire encadrant le régime.

 


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Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale

 

 

 

Afin d’améliorer l’accès aux soins, l’article 51 de la LFSS 2019 permet à tous les assurés d’accéder à un panier de soins et d’équipements sans reste à charge dans trois domaines : l’optique, les aides auditives et les soins prothétiques dentaires, trois secteurs traditionnellement caractérisés par des restes à charge particulièrement élevés, après intervention de l’assurance maladie complémentaire.

Comme l’année dernière, la MECSS a confié le soin à M. Cyrille Isaac-Sibille (groupe Mouvement Démocrate (MoDem) et Démocrates apparentés) de faire le point sur la mise en œuvre de cette réforme essentielle, dite « 100 % Santé ». Une nouvelle évaluation, cette année, se justifie à plusieurs titres. D’une part, le rapport élaboré l’an dernier faisait état d’un certain nombre de difficultés à lever. D’autre part, si la réforme est entrée en vigueur au 1er janvier 2020 pour le secteur de l’optique et pour une large partie des soins dentaires, elle n’est pleinement effective que depuis 1er janvier 2021 en ce qui concerne les aides auditives et certaines prothèses dentaires.

Une série de tables rondes et d’auditions ont été menées préalablement à celle des administrations centrales lors du Printemps de l’évaluation. Le rapporteur a ainsi rencontré les différents syndicats d’opticiens, de chirurgiens-dentistes et d’audioprothésistes, les principaux représentants des industriels, la Caisse nationale de l’assurance maladie, les organismes d’assurance complémentaire (la Mutualité française, la Fédération française de l’assurance et le Centre technique des institutions de prévoyance), deux réseaux de soins (Santéclair et Carte Blanche) ainsi que l’association France Assos Santé.

  1. Une réforme essentielle pour améliorer l’accès aux soins

L’article 51 de la LFSS 2019 permet à tous les assurés bénéficiant de contrats de complémentaire santé responsables et solidaires d’accéder à un panier de soins sans reste à charge (RAC), dit « 100 % Santé » dans trois domaines : l’optique, les aides auditives et les soins prothétiques dentaires. Un triple mécanisme a été progressivement mis en place :

-          le relèvement des bases de remboursement de la sécurité sociale ;

-          la fixation de prix limites de vente ;

-          la couverture obligatoire du reste à charge par les contrats de complémentaires santé responsables.

 

 


Les apports de la réforme 100 % Santé

 

Situation avant la réforme
« 100 % Santé »

Réforme « 100 % Santé »

Prothèses dentaires

Assurance maladie obligatoire (AMO) : 14 %

Assurance maladie complémentaire (AMC) : 45 %

Reste à charge (RAC) : 41 % environ d’une dépense moyenne de 550 € pour une couronne céramique

Convention dentaire signée le 21 juin 2018.

 

Trois paniers désormais : un panier sans reste à charge, un panier à tarifs maîtrisés avec plafonds tarifaires et un panier à tarifs libres.

 

1er avril 2019 : plafonds tarifaires sur certains actes (couronnes, bridges) permettant un RAC maîtrisé

1er janvier 2020 : RAC zéro sur les couronnes et bridges du panier

1er janvier 2021 : RAC zéro sur les autres actes concernés (prothèses amovibles en résine)

Optique médicale

AMO : 4 %

AMC : 73 %

RAC : 22 % d’un tarif médian de 290 

Protocole d’accord signé le 13 juin 2018.

 

Deux paniers désormais : le panier sans reste à charge et le marché libre.

 

 

1er janvier 2020 : RAC zéro sur des offres de lunettes (monture à 30 € avec choix d’au moins dixsept modèles différents, verres durcis, amincis selon la correction et antireflets)

Aides auditives

AMO : 15 %

AMC : 31 %

RAC : 55 % d’un coût moyen de 1 500 € par oreille

Protocole d’accord signé le 13 juin 2018.

 

Deux paniers désormais : le panier sans reste à charge et le marché libre.

 

1er avril 2019 : baisse du RAC

1er janvier 2020 : baisse du RAC

1er janvier 2021 : RAC zéro. 13 % des aides auditives appartiennent au panier sans RAC sur un total de 2 192 aides auditives référencées.

Source : commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, à partir du rapport du Sénat n° 111 (20182019) et des données de la direction de la sécurité sociale.

  1. Des résultats très encourageants

 

Le contexte de crise sanitaire que nous traversons rend délicate l’évaluation de la réforme, entrée en vigueur quelques mois avant le premier confinement. Néanmoins, les données chiffrées dont nous disposons aujourd’hui permettent d’en dresser un bilan globalement très positif.

  1. Une réforme connue des Français

Selon un récent sondage ([13]), un Français sur deux connaîtrait la réforme et près de 88 % la percevraient comme étant une bonne mesure. Ces chiffres sont encourageants, même s’ils soulignent le besoin de poursuivre la campagne de communication autour du 100 % Santé.

  1. Une forte pénétration de l’offre « 100 % Santé », notamment en audiologie et en dentaire

Si la crise sanitaire a diminué le niveau de consommation de soins ([14]), en particulier lors du premier confinement, la crise n’a pas spécifiquement plus touché les équipements 100 % Santé que les autres équipements. Il est donc possible d’évaluer le succès de la réforme au regard du taux de pénétration des équipements 100 % Santé.

Malgré un certain nombre de difficultés techniques au premier trimestre 2020, causées par un retard dans la mise à jour des systèmes informatiques des assurances complémentaires et obligatoires, les objectifs de la réforme sont atteints pour deux des trois secteurs concernés.

      Les prothèses dentaires

Sur l’année 2020, le panier 100 % Santé a représenté 52 % des actes réalisés ([15]) et le panier avec reste à charge modéré 20 % ([16]). Ces chiffres, supérieurs à l’objectif initial de 40 %, sont d’autant plus prometteurs que les dentistes n’ont pas la même obligation que les opticiens ou les audioprothésistes, à savoir de réaliser l’offre 100 % Santé qu’ils proposent ([17]) à leur patient. Au dernier trimestre 2020, 96 % des cabinets dentaires ont facturé au moins un acte du panier 100 % Santé.

      Les aides auditives

En 2020 ([18]), 12 % des aides auditives vendues provenaient du panier 100 % Santé. Depuis le 1er janvier 2021, date à laquelle la réforme est pleinement entrée en vigueur, entre 30 et 35 % des aides auditives proviennent du panier 100 % Santé ([19]). Ces chiffres, encore à consolider, sont bien supérieurs à l’objectif initial de 20 %. Ils sont très prometteurs même s’il ne faut pas négliger l’« effet report », certaines personnes ayant attendu quelques mois la mise en œuvre de la réforme avant d’acheter les aides auditives dont elles avaient besoin.

      Les équipements optiques

Le bilan est en revanche plus mitigé dans ce secteur puisqu’en 2020, seuls 17 % des verres simples, 10 % des verres complexes et 13 % des montures provenaient du panier 100 % Santé.

Ces chiffres, en deçà de l’objectif initial de 20 %, ne doivent pas pour autant conduire à conclure à un échec de la réforme dans ce secteur. D’une part, il est difficile de savoir quelle aurait été la pénétration de l’offre « 100 % Santé » en l’absence de crise sanitaire, laquelle aurait engendré une baisse de 8 % ([20]) des ventes en optique entre 2019 et 2020. D’autre part, la moindre pénétration des produits 100 % Santé s’explique, en partie, par la préexistence de nombreuses offres sans reste à charge dans ce secteur.

  1. Un meilleur accès aux soins

      Un moindre renoncement aux soins pour raisons financières

Compte tenu du faible recul temporel, de la modification du périmètre des différents paniers de soins au 1er janvier 2020 et du caractère atypique de l’année 2020, il est extrêmement complexe d’estimer le nombre de personnes qui, alors qu’elles ne se soignaient pas auparavant, ont désormais accès à des soins dentaires, optiques et auditifs. Néanmoins, la réforme semble bien contribuer à lutter efficacement contre le non-recours aux soins. La CNAM note ainsi une diminution, entre 2019 et 2020, du nombre de renoncements aux soins dans les trois secteurs pour les assurés bénéficiant du dispositif « Mission d’accompagnement santé » ([21]).

Lors de son audition, la direction de la sécurité sociale (DSS) a indiqué qu’elle ne disposait pas de davantage de données pour l’instant mais que la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) serait en mesure de calculer, d’ici un ou deux ans, des statistiques relatives aux effets du 100 % Santé sur le renoncement aux soinx pour l’ensemble des assurés. La DSS a également indiqué que l’augmentation des volumes, notamment d’audioprothèses vendues, lui laisse fortement penser que la réforme permet bien de lutter contre le non-recours aux soins.

      Une forte baisse du reste à charge

D’après les données dont dispose le rapporteur (à savoir principalement les données du réseau de soins Santéclair), les économies réalisées par les assurés grâce à la réforme sont particulièrement notables dans les secteurs où les restes à charge étaient très importants, à savoir l’audiologie et le dentaire. Lors de son audition, la DSS a indiqué qu’elle ne disposait pas de données consolidées relatives aux baisses de restes à charge engendrées par la réforme 100 % Santé.

L’impact de la réforme 100 % Santé sur les restes à charge (données de France Assos Santé et Santéclair)

En audiologie, le RAC était de plus de 780 € en 2016. Aujourd’hui, il est nul pour les appareils de classe I et est, selon les données de Santéclair de 2021 (hors réseau de soins), d’environ 784 euros pour les appareils de classe 2, c’estàdire les appareils hauts de gamme pour lesquels le reste à charge était sans doute bien supérieur en 2016.

En dentaire, le RAC moyen pour les couronnes céramo-métalliques était de 135 € en 2016. Aujourd’hui, il est nul pour le panier 100 % Santé ; il est de 160 € pour le panier modéré et de 178 € pour le panier libre (données 2020 de Santéclair au sein de son réseau de soins). Une comparaison exacte des RAC entre 2016 et 2020 n’est pas pertinente puisque, d’une part les données 2020 ne concernent que le réseau de soins Santéclair et que, d’autre part, les RAC moyens indiqués par Santéclair comprennent d’autres produits que les couronnes céramiques. Néanmoins, il paraît assez vraisemblable que les RAC, pour un équipement de même qualité, aient sensiblement baissé.

En optique, le RAC moyen de l’équipement global s’élevait à 95 € en 2016. En 2020, selon les données de Santéclair, il est de 46 euros pour les verres unifocaux, de 140 euros pour les verres multifocaux et de 90 euros pour les montures (hors 100 % Santé et hors réseau de soins). Il est donc compliqué, avec ces seules données, de savoir précisément comment les RAC ont évolué en optique.

 

Quant aux personnes qui ne peuvent pas bénéficier de l’offre 100 % Santé (parce qu’elles ne disposent pas d’une complémentaire santé ([22]) ou parce qu’elles sont bénéficiaires de l’aide médicale de l’État), elles bénéficient également d’une baisse du reste à charge sur les produits 100 % Santé, grâce à l’encadrement des tarifs de ces produits et à la hausse des bases de remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

À noter, néanmoins, que les personnes n’ayant pas de complémentaire santé doivent désormais payer plus cher leurs soins conservateurs dentaires, revalorisés dans le cadre de la réforme. Lors de son audition, la DSS a indiqué qu’un certain nombre de mesures étaient en cours de déploiement pour améliorer le recours à la complémentaire santé solidaire.

Un accès à des produits de meilleure qualité pour les patients en situation de précarité

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS), qui pouvaient déjà prétendre à des tarifs et remboursements encadrés, peuvent désormais avoir accès à des produits de meilleure qualité sans reste à charge, qu’il s’agisse d’aides auditives de gamme supérieure, de prothèses dentaires jusqu’à la deuxième prémolaire fabriquées avec des matériaux plus qualitatifs ou de certains traitements des verres en optique.

 

  1. Quelques points d’attention méritent d’être soulignés

 

  1. L’accès aux produits et équipements 100 % Santé pourrait être encore amélioré 

      Étudier l’opportunité de faire évoluer les paniers « 100 % Santé » de manière à mieux couvrir certains besoins

Si l’offre 100 % Santé est de qualité, elle n’est pas toujours adaptée à certains besoins spécifiques, notamment aux troubles oro-faciaux, aux cas de surdité profonde, aux très fortes corrections optiques (ce qui concernerait environ 500 000 personnes) ou à certaines pathologies oculaires (au syndrome de Gougerot, par exemple).

      Évaluer le respect de la réforme par les professionnels

Le rôle joué par les professionnels dans la mise en œuvre de la réforme est crucial. La grande majorité d’entre eux respectent bien les dispositions relatives à la mise en place du panier « 100 % Santé ». Ainsi, les situations de dépassement des prix limites de vente sont de moins en moins nombreuses. Au quatrième trimestre 2020, ces situations concernaient, d’après la CNAM, seulement 0,3 % des patients ayant bénéficié d’une prothèse dentaire dans le panier sans reste à charge, 1 % des patients ayant bénéficié d’une aide auditive dans le panier à prix plafonnés et 0,3 % des patients ayant bénéficié d’un équipement optique dans le panier sans reste à charge.

Néanmoins, certaines remontées de terrain font état de devis non complets, d’offres non présentées voire parfois dénigrées par les professionnels, et ce particulièrement en optique. Une enquête est actuellement conduite par la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) dans les secteurs de l’optique et de l’audioprothèse et devrait être achevée pour la fin de l’année. Les conclusions provisoires de cette enquête confirment les remontées de terrain : sur les 322 établissements contrôlés, au moins une anomalie ([23]) a été constatée dans 60 % des cas. Certains établissements ne remettent pas de devis, ou en remettent un qui ne contient pas l’offre « 100 % Santé ». D’autres ne proposent pas à la vente les équipements 100 % Santé ou les proposent mais en quantité très insuffisante, voire, parfois, en les dévalorisant. Le rapporteur sera attentif aux mesures que prendra le Gouvernement pour s’assurer que de telles anomalies ne perdurent pas.

Afin de s’assurer du respect de la réforme par les professionnels, le rapporteur préconise d’exiger des éditeurs de logiciels métiers que ces logiciels ne comportent que des maquettes de devis respectant les normes en vigueur.

Les acteurs auditionnés ont également fait part de leurs inquiétudes quant au comportement de certains audioprothésistes, lesquels ne réaliseraient pas les prestations de suivi qu’ils doivent pourtant obligatoirement effectuer. Pour rappel, dans l’audiologie, la tarification des aides auditives intègre désormais deux prestations de suivi annuelles pendant quatre ans, lesquelles sont nécessaires pour améliorer l’observance, à savoir le port régulier et effectif des audioprothèses. En 2020, les audioprothésistes n’ont télétransmis à l’assurance maladie que 20 000 suivis alors que près de 740 000 appareils ont été vendus. Le rapporteur prend acte des inquiétudes mais note qu’il est difficile de distinguer la part des prestations de suivi non réalisées des prestations effectuées mais non télétransmises par les audioprothésistes en raison du coût ([24]) de la télétransmission. L’accompagnement financier à la télétransmission, prévu dans le projet de convention conclu entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) et la profession, devrait permettre de mieux évaluer le suivi effectué par les audioprothésistes.

  1. Le suivi de la réforme et de son financement gagnerait à être renforcé et plus transparent

      Améliorer le fonctionnement du comité de suivi de la réforme

Si les différents acteurs se sont effectivement réunis à plusieurs reprises pour suivre la réforme, en réunion plénière ou en formation spécifique, les modalités de suivi pourraient être améliorées sur plusieurs points. Tout d’abord, les représentants des industriels fabriquant les équipements gagneraient à être pleinement associés à ce suivi. Ensuite certains indicateurs mériteraient d’être davantage étudiés. Par exemple, il serait intéressant de disposer de données précises sur la contribution de la réforme à la lutte contre le non-recours aux soins ou à la politique de prévention, notamment dans le secteur dentaire ([25]).

      Mieux évaluer la satisfaction des assurés

La mise en place d’une évaluation de la satisfaction des assurés, prévue par l’article 51 de la LFSS 2019, a pris beaucoup de retard. Le dispositif de suivi devrait néanmoins être opérationnel pour la fin de l’année. Aujourd’hui uniquement envisagé comme un questionnaire dématérialisé, ce dispositif pourrait utilement être décliné en format papier, de manière à inclure la population la plus éloignée du numérique (personnes âgées ou en situation de précarité financière notamment).

      Fournir des informations complètes et transparentes sur le coût de la réforme pour l’assurance maladie obligatoire et les organismes complémentaires

Malgré l’ensemble des auditions menées, le rapporteur n’est pas en mesure de déterminer avec précision le coût de la réforme. Pour rappel, les prévisions de coût pour l’assurance maladie obligatoire, prévues par l’étude d’impact de la LFSS 2019, étaient respectivement de 480, 690 et 755 millions d’euros pour les années 2020, 2021 et 2022. Il est certain qu’il est très difficile d’établir un bilan chiffré précis sur l’année 2020, compte tenu de l’interruption quasitotale de l’activité de soins dans les trois secteurs au deuxième trimestre. Le rapporteur aurait néanmoins souhaité se voir communiquer ne serait-ce qu’une simple estimation du coût supporté par la CNAM.

Le rapporteur n’a pas réussi à obtenir beaucoup plus d’éléments de la part des organismes complémentaires. Les dépenses de remboursement de ces derniers ont baissé en raison de la crise sanitaire. La Fédération française de l’assurance (FFA) a néanmoins conduit un exercice intéressant, à savoir estimer le coût « hors covid » de la réforme 100 % Santé. Ce dernier s’élèverait, sur le périmètre de la FFA, à 150 millions d’euros. La crise sanitaire aurait, selon les organismes complémentaires, surtout eu pour conséquence de décaler dans le temps le coût de la réforme. La Fédération nationale de la mutualité française (FNMF) estime ce coût à 144 millions d’euros pour 2021 (sur son périmètre).

Lors de son audition, la DSS a indiqué que le coût de la réforme pour les organismes complémentaires pourrait être supérieur au coût anticipé. En effet, l’hypothèse qui avait été faite à l’époque était que les économies réalisées par les complémentaires sur l’optique pourraient couvrir les surcoûts induits par la réforme en dentaire et en audiologie. Or, la pénétration des produits 100 % Santé est moins forte que prévue en optique et, à l’inverse, plus forte en dentaire et en audiologie.

Le rapporteur préconise vivement que l’impact de « réforme 100 % Santé » sur les dépenses des organismes complémentaires soit bien identifié et quantifié dans les « Comptes de la santé » publiés chaque année par la DREES. Il souhaiterait que l’impact de la réforme sur les cotisations payées par les assurés soit documenté.

Afin de disposer d’informations plus transparentes sur le 100 % Santé et, plus généralement, sur les dépenses de santé des Français, le rapporteur appelle de ses vœux l’élaboration d’une base statistique comportant à la fois les données de remboursement de la sécurité sociale et celles des organismes complémentaires.

 

  1. Comme l’année dernière, certains points restent à clarifier en ce qui concerne les complémentaires santé et les réseaux de soins

      Améliorer encore la lisibilité des contrats proposés par les complémentaires santé             

Des progrès importants ont été réalisés pour améliorer la lisibilité des contrats. Ainsi, par exemple, les libellés des principaux postes de garanties sont désormais harmonisés. D’après une récente étude menée par l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire (Unocam) ([26]), 83 % des personnes interrogées ont accès à des exemples de remboursement en euros, contre 70 % lors de la précédente enquête. Des marges d’amélioration sont encore néanmoins souhaitables, notamment en matière de pédagogie et d’accessibilité des exemples sur le site internet des complémentaires. Le groupe de travail du Comité consultatif du secteur financier (CCSF) consacré à la lisibilité des garanties devrait prochainement remettre un avis sur le sujet. Le rapporteur souhaite que les organismes complémentaires prennent, ensuite, de nouveaux engagements en la matière.

      Évaluer l’évolution des niveaux de remboursement des produits et équipements n’appartenant pas au panier « 100 % Santé »

D’après les auditions conduites par le rapporteur, la grande majorité des organismes complémentaires santé n’auraient pas baissé leur niveau de remboursement sur les produits hors 100 % Santé. Néanmoins, il est vrai que quelques organismes ont supprimé ou réduit le remboursement de certaines prestations de leurs contrats « à ticket modérateur », également appelés « contrats d’entrée de gamme ». Cela était, selon eux, nécessaire pour maintenir un niveau de cotisation compatible avec l’équilibre économique des contrats et les capacités financières des adhérents ayant des ressources modestes.

Il est également vrai qu’aujourd’hui, les niveaux de remboursement sont parfois plus élevés pour les biens et équipements du panier 100 % Santé que pour les autres. Cela s’explique par le fait que certains organismes complémentaires ont renforcé leurs garanties sur le panier 100 % Santé tout en conservant un remboursement équivalent au niveau minimum réglementaire pour les équipements et actes en dehors du panier 100 % Santé.

Le rapporteur appelle de ses vœux un suivi plus fin et transparent de l’évolution des niveaux de remboursement des organismes complémentaires.

      Trancher, enfin, le litige autour de la transmission des « codes regroupés »

Comme l’année dernière, des refus de prise en charge des produits du panier « 100 % Santé » par les complémentaires ont été observés, celles-ci considérant que les informations transmises par l’assurance maladie obligatoire (les codes dits « regroupés ») ne sont pas toujours suffisamment détaillées. À l’inverse, les professionnels, et notamment les opticiens, considèrent que la transmission de codes « affinés » souhaitée par les complémentaires ne permettrait pas d’assurer la protection des données de santé des patients.

Dans un avis d’avril 2020, la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a indiqué que la transmission des codes regroupés semblait « suffisante » pour permettre aux complémentaires santé de liquider les dépenses du panier « 100 % Santé ».

Cet avis n’a cependant pas mis fin aux litiges entre complémentaires et professionnels. Aussi, la DSS a lancé, fin 2020, des travaux pour trouver un compromis satisfaisant permettant à la fois un remboursement effectif des dépenses de santé par les complémentaires et une protection suffisante des données de santé des patients.

Il est d’autant plus nécessaire de trancher rapidement ces litiges qu’une bonne coopération entre professionnels et complémentaires est essentielle pour la mise en place du tiers payant intégral sur les produits 100 % Santé, prévue pour le 1er janvier 2022 par l’article 65 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 ([27]).

      Se donner les moyens de mettre en place, au 1er janvier 2022, le tiers payant intégral sur les produits 100 % Santé

Si le tiers payant intégral est très répandu en optique, il l’est beaucoup moins en audiologie et en dentaire. Ainsi, au quatrième trimestre 2020, la pratique du tiers payant intégral ([28]) concernait, au sein du panier « 100 % Santé », 29 % des prothèses dentaires, 51 % des aides auditives et 78 % des équipements optiques ([29]). Un travail important est en cours afin qu’un outil simple, sécurisant et fiable soit développé et permette à l’ensemble des professionnels de santé encore réticents de recourir au tiers payant. L’opportunité d’imposer aux professionnels le recours au tiers payant pourra, ensuite, être utilement examinée.

      Évaluer le rôle joué par les réseaux de soins et les plateformes de gestion

Les réseaux de soins occupent une place importante dans les secteurs de l’optique et des audioprothèses et, plus modeste, dans celui du dentaire. Comme le montre un récent rapport ([30]), ces réseaux ont pris leur essor au milieu des années 2000, avec la création des « plateformes de gestion » qui gèrent des réseaux de soins pour le compte d’organismes complémentaires.

Le rôle joué par les réseaux et plateformes dans l’amélioration de l’accès aux soins – et plus spécifiquement dans la mise en œuvre de la réforme 100 % Santé – ne fait pas consensus. Certains acteurs auditionnés considèrent que ces réseaux desservent la pénétration de l’offre 100 % Santé (le pourcentage d’équipements 100 % Santé vendu étant plus important hors réseaux qu’au sein des réseaux) et appellent de leurs vœux une révision de la loi dite « Le Roux » ([31]). D’autres estiment, à l’inverse, que ces réseaux ne sont pas suffisamment associés à la mise en œuvre de la réforme alors qu’ils pourraient en contrôler et en faciliter la bonne application. Ces différences d’appréciation appellent la mise en place d’un dispositif de suivi et d’évaluation des réseaux et plateformes, tel que le préconisait l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et tel que cela est prévu à l’article 3 de la loi « Le Roux ».

      Aller jusqu’au bout de la réforme en optique

Le rapporteur s’interroge sur le fait de savoir si la réforme est aujourd’hui réellement achevée en optique. Les remboursements par l’assurance maladie obligatoire sur le panier à prix libres, donc hors 100 % Santé, y sont très limités (9 centimes d’euros). Ils permettent principalement à l’assurance maladie de conserver un droit de regard sur les remboursements effectués par les organismes complémentaires. Cela engendre, aux yeux du rapporteur, une complexité administrative inutile à laquelle il conviendrait de remédier. Pourrait ainsi être expérimenté un système dans lequel une confiance plus grande serait accordée aux organismes complémentaires, lesquels prendraient en charge la part « sécurité sociale » sur le panier à prix libres et la géreraient. Cette gestion pourrait utilement passer par les réseaux de soins ([32]) lorsque ces derniers feront l’objet d’un suivi et d’une évaluation plus fine par les pouvoirs publics. Les réseaux de soins pourraient en effet avoir un rôle important à jouer dans l’encadrement et la régulation de l’offre des organismes complémentaires. Si une telle évolution était actée, l’opportunité de recourir à une convention d’objectifs et de gestion (COG) entre l’assurance maladie et les réseaux de soins mériterait alors sans doute d’être étudiée.

Lors de leur audition, la CNAM et la DSS ne se sont pas montrées favorables à une telle expérimentation, estimant qu’elle ne permettrait plus à la sécurité sociale de disposer de données pourtant importantes pour évaluer les dépenses de soins en optique.

 


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Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale

 

 

Prenant acte d’une insuffisante couverture vaccinale ainsi que de l’émergence de foyers épidémiologiques, l’article 49 de la LFSS 2018 a étendu l’obligation vaccinale pour les enfants de moins de 24 mois aux huit vaccins qui n’étaient, auparavant, que recommandés.

La mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECSS) a confié le soin au rapporteur général, M. Thomas Mesnier, de faire le point sur les trois premières années de mise en œuvre de cette réforme essentielle en matière de santé publique.

Une série de tables rondes et d’auditions a été menée préalablement à celle des administrations centrales lors du Printemps de l’évaluation. Le rapporteur général a ainsi rencontré Santé publique France, des professionnels en charge de la vaccination des jeunes enfants, des professionnels en charge de l’accueil individuel ou collectif de ces enfants (et donc du contrôle du respect des obligations vaccinales), l’association France Assos Santé représentant les usagers du système de santé ainsi que M. Jeremy Ward, chercheur à l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm).

  1. Une avancée majeure en matière de santé publique
  1. Une mesure souhaitée par les citoyens

En 2016, une large concertation citoyenne sur la vaccination, pilotée par un comité d’orientation pluridisciplinaire et présidée par le professeur Alain Fischer, a proposé, entre autres recommandations, l’extension des obligations vaccinales du nourrisson pour restaurer la confiance en la vaccination et renforcer la protection collective contre les maladies infectieuses à prévention vaccinale.

  1. Une réponse sanitaire indispensable

L’article 49 de la LFSS 2018 étend, pour les enfants de 0 à 24 mois nés à compter du 1er janvier 2018, l’obligation vaccinale — qui concernait déjà la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTP) — à huit vaccins supplémentaires qui étaient auparavant simplement recommandés, à savoir les vaccins contre l’haemophilus influenzae B, la coqueluche, l’hépatite B, la rougeole, les oreillons, la rubéole, le méningocoque C et le pneumocoque.

L’objectif poursuivi par cette mesure est double :

     remédier à l’insuffisance de la couverture vaccinale des jeunes enfants qui peut, encore aujourd’hui, être à l’origine de la réémergence de certaines maladies infectieuses graves. Pour rappel, entre 2008 et 2012, la France a fait face à une forte épidémie de rougeole (plus de 23 000 cas). Entre 2011 et 2016, 298 cas d’infection grave à méningocoque C ont été déclarés chez des jeunes âgés de 1 à 24 ans, dont 29 sont décédés des suites de leurs infections ;

     clarifier le régime juridique des vaccinations pour les jeunes enfants. Il s’agissait de mettre fin à la dichotomie entre les vaccins uniquement « recommandés » et les vaccins « obligatoires », laquelle était source de confusion et affaiblissait l’adhésion des parents à la vaccination.

Afin de donner à cette mesure sa pleine effectivité, l’article 49 de la LFSS 2018 conditionne l’entrée des enfants en collectivité à la réalisation des huit nouveaux vaccins obligatoires ([33]), et ce à partir du 1er juillet 2018. L’article rend les parents personnellement responsables de l’exécution des obligations vaccinales de leurs enfants mais supprime les sanctions spécifiques jusqu’alors prévues par le code pénal ([34]) en cas de non-respect de ces obligations.

  1. Une application réglementaire rapide

Le décret d’application ([35]) et le calendrier des vaccinations ont été publiés dès le mois de janvier 2018.

  1. Des premiers résultats très encourageants

Une évaluation régulière de l’extension des obligations vaccinales est prévue par la loi. Elle doit être réalisée chaque année par le Gouvernement et être rendue publique. En juin 2020, le ministère des solidarités et de la santé a mis en ligne un bilan à un an ([36]). La publication d’un bilan actualisé a pris du retard en raison de la crise sanitaire mais elle devrait intervenir à la fin du mois de juin.

  1. Des progrès notables en matière de couverture vaccinale

      Le premier bilan annuel met en évidence une augmentation des couvertures vaccinales des enfants nés en 2018 par rapport à ceux nés en 2017.

L’augmentation est d’autant plus importante que la couverture vaccinale était faible en 2017 :

     la vaccination contre l’hépatite B est passée, pour la première dose, de 90,5 à 96,3 % et pour la troisième dose de 83,1 à 89,4 % ;

     la vaccination contre la rougeole est passée, pour la première dose, de 86,2 à 87,6 % ;

     la vaccination contre le méningocoque C est passée, pour la première dose, de 35,5 à 75,8 % et pour la seconde dose à 12 mois de 72,5 à 76,8 % ;

     la vaccination contre le pneumocoque est passée, pour la première dose, de 98,1 à 99,5 % et, pour la troisième dose, de 88,3 à 90,1 %.

L’extension des vaccinations obligatoires semble efficacement contribuer à l’éradication de certaines maladies infectieuses. Ainsi, par exemple, alors qu’entre 2012 et 2016, 17 cas d’infections à méningocoque C étaient observés en moyenne chaque année chez les nourrissons, seul un cas a été constaté en 2019 – et ce chez un enfant de moins d’un mois qui n’avait donc pas encore pu être vacciné ([37]).

Ces chiffres sont très prometteurs. Il est néanmoins difficile de faire la part, dans la dynamique croissante des couvertures vaccinales, entre ce qui est dû à la mise en œuvre de l’obligation vaccinale, au renforcement de la communication gouvernementale sur l’importance de vacciner les nourrissons ou au caractère récent de certains vaccins.

      Les mois à venir auront un rôle essentiel à jouer dans la mise en œuvre de la réforme

Le retard pris au début de la crise sanitaire dans la vaccination des nourrissons n’a pas encore été totalement rattrapé. Les retards de vaccination accumulés sur l’ensemble de l’année 2020 sont particulièrement marqués pour le vaccin ROR (rougeole-oreillons-rubéole) et pour le vaccin contre les méningites et septicémies à méningocoque C ([38]).

Si la crise sanitaire n’a pas causé de rupture de stock pour les onze vaccins concernés par l’obligation vaccinale ([39]), un risque de tension a été identifié à moyen terme, en raison de la mobilisation de certains filtres pour la fabrication des vaccins contre le covid19. Cette situation est suivie par l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé en collaboration avec les ministères chargés de la santé, de l’économie et des finances et de l’Europe et des affaires étrangères.

      L’évaluation de la réforme mérite d’être activement poursuivie dans les années à venir

De nouveaux indicateurs de suivi pourraient utilement être mis en place. Il serait, par exemple, intéressant de vérifier si l’extension des obligations vaccinales a bien, ou non, pour effet d’homogénéiser la couverture vaccinale entre le Nord et le Sud de la France ([40]).

Le suivi de la réforme sera d’autant plus aisé que devraient être disponbles, en 2022, des analyses des certificats de santé à 24 mois pour les enfants nés en 2018. Ces analyses permettront de compléter les données de consommation interrégimes (DCIR), qui sont aujourd’hui utilisées pour évaluer l’évolution des couvertures vaccinales mais qui ne donnent pas toujours des estimations fiables, notamment dans les départements où la part des vaccinations effectuées par les services de protection maternelle et infantile (PMI) est importante ([41]).

  1. Une perception favorable de la réforme dans la population française

La perception favorable de l’extension des obligations vaccinales dans la population française a fortement progressé. Elle est passée de 49 % en 2017 à 63 % en 2019 et atteint 67 % chez les parents d’enfants de moins de 2 ans ([42]). Cela se ressent dans les faits. D’après les acteurs auditionnés, le nombre de parents réticents à faire vacciner leurs enfants s’est beaucoup réduit.

Il est plus difficile d’évaluer si l’extension des obligations vaccinales des enfants a eu un effet d’entraînement plus général sur l’adhésion des Français aux vaccins. Il semble y avoir une stabilité, et non une hausse, des opinions favorables à la vaccination entre 2018 et 2019 ([43]). Pourtant, force est de constater que la couverture vaccinale s’est renforcée, y compris chez des sujets non concernés par l’extension des obligations vaccinales. Ainsi, comme l’a indiqué Santé publique France lors de son audition, la couverture vaccinale des nourrissons nés en 2017 a augmenté depuis la mise en œuvre de la réforme. On observe également une dynamique plus importante de vaccination des enfants âgés de plus de 2 ans.

  1. Une forte mobilisation des différents acteurs concernés par la mesure

Tant les acteurs institutionnels, associatifs, que la très grande majorité des professionnels de santé ou de la petite enfance se sont fortement mobilisés pour assurer une mise en œuvre efficace de l’extension des obligations vaccinales.

Les acteurs auditionnés ont salué la campagne de communication et les dispositifs d’accompagnement mis en place par le Gouvernement ou par l’assurance maladie. Des supports d’information pédagogique sur la vaccination ont, en effet, été largement diffusés et une rubrique spécifique consacrée à l’extension des obligations vaccinales a été créée sur le site internet Vaccination Info Service.

Sur le terrain, les acteurs se sont organisés pour contrôler au mieux la réalisation des obligations vaccinales. Ainsi, par exemple, certains logiciels d’aide à la gestion des crèches et microcrèches ont mis en place des aides au contrôle de vaccination.

Quant aux professionnels de santé, ils semblent, très majoritairement, considérer l’extension des obligations vaccinales comme une bonne mesure. Certains acteurs auditionnés ont néanmoins fait état de quelques professionnels opposés à la vaccination allant jusqu’à élaborer de faux certificats de contre-indication à la vaccination.

  1. Des analyses de pharmacovigilance confirmant la sécurité d’emploi des vaccins

Les données de sécurité des vaccins obligatoires pour les enfants vaccinés avant l’âge de 2 ans pendant l’année 2019 ont fait l’objet d’un bilan au 30 juin 2020 et devraient être publiées prochainement par l’ANSM. Entre 2018 et 2019, le nombre de cas notifiés, toute gravité confondue, n’a augmenté que de 5 %. Cette augmentation reflète, en partie, l’augmentation de la couverture vaccinale et n’a concerné que les cas non graves (le nombre de cas graves ayant diminué de 9 %).

  1. Les freins à lever pour donner à la réforme sa pleine efficacité

Si des progrès notables en matière de couverture vaccinale peuvent être observés, l’objectif d’une couverture vaccinale égale à 95 % pour l’ensemble des vaccins obligatoires n’est pas encore atteint. Force est de constater qu’une méconnaissance, voire une certaine méfiance, persistent en matière de vaccination.

  1. Renforcer la communication et la formation en matière de vaccination

Il est essentiel de renforcer la communication des pouvoirs publics pour répondre aux fortes attentes des Français en matière d’information, tant sur la composition des vaccins, que sur leurs potentiels effets secondaires ou sur leurs bénéfices. Il faut, aujourd’hui, mieux communiquer sur les risques évités par les vaccins.

La direction générale de la santé (DGS) a confirmé, lors de son audition, travailler avec le ministère de l’éducation nationale et déployer de nouveaux efforts de communication, notamment en direction des collectivités territoriales, en vue de la rentrée scolaire de septembre 2021. Les premiers enfants concernés par la réforme entreront en effet alors à l’école maternelle.

Une meilleure communication et une plus grande transparence en matière de vaccination apparaissent d’autant plus cruciales qu’un nouveau débat sur l’opportunité et la nécessité de vacciner les jeunes enfants pourrait réémerger à l’occasion de l’accès de ces enfants aux vaccins contre le covid19.

La formation des professionnels de santé en matière de vaccination pourrait être renforcée. Un certain nombre de travaux sociologiques ([44]) montrent bien que les expériences et connaissances des professionnels de santé en matière de vaccination sont déterminantes dans les recommandations ou conseils qu’ils prodiguent à leurs patients.

  1. Renforcer l’accès de tous les enfants à la vaccination

Afin d’améliorer encore les couvertures vaccinales des jeunes enfants, les vaccinations doivent être proposées dans des lieux multiples, en particulier dans les lieux fréquentés par les populations les plus défavorisées et dans des conditions permettant l’absence d’avance de frais.

      S’assurer qu’il n’y a plus aucun frein financier à la vaccination

Lors des auditions, le reste à charge des patients n’est pas apparu comme un frein majeur à la vaccination. Un certain nombre de dispositifs permettent, en effet, aux personnes les plus défavorisées d’avoir accès gratuitement à la vaccination. Le taux de couverture vaccinal n’est d’ailleurs pas meilleur pour les vaccins remboursés en totalité par l’assurance maladie (grippe pour les populations ciblées, vaccin rougeoleoreillons-rubéole [ROR]) que pour les autres.

La prise en charge des onze vaccins obligatoires

S’agissant des vaccins à proprement parler, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est de 65 % (sauf pour le vaccin ROR, dont la prise en charge est intégrale). Le reste à charge est actuellement remboursé par les complémentaires (dont bénéficient plus de 95 % des Français).

Quant à l’acte de vaccination, sa prise en charge par l’assurance maladie obligatoire varie selon le professionnel de santé considéré. Elle est de 70 % si elle est réalisée par un médecin ou une sage-femme et de 60 % par un infirmier sur prescription médicale.

Un certain nombre de dispositifs permettent aux parents de faire vacciner gratuitement leurs enfants :

 les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire et de l’aide médicale de l’État (AME) bénéficient d’une prise en charge du vaccin et de l’injection à 100 % sans avance de frais ;

 les vaccinations réalisées en PMI pour les enfants de moins de 6 ans ou dans les centres de vaccination sont gratuites.

Les publics les plus fragiles devraient être davantage informés de la possibilité de faire vacciner gratuitement leurs enfants en centres de vaccination ou de PMI.

      Renforcer, plus généralement, le suivi médical des jeunes enfants

Comme l’a rappelé M. Jeremy Ward, chercheur, lors de son audition, les actions ciblées sur la vaccination (campagnes de communication, mise à disposition facilitée des vaccins...) sont nécessaires mais non suffisantes pour atteindre une couverture vaccinale de 95 %. Certains parents sont encore malheureusement trop éloignés, de manière générale, du système de santé. Il faut donc renforcer les mesures visant à améliorer le suivi médical de tous les enfants.

Certains professionnels auditionnés préconisent, par exemple, de renforcer le suivi préventif des enfants. Ce suivi comprend actuellement vingt examens médicaux obligatoires ([45]) au cours des dix-huit premières années. Seuls les examens faits dans les huit jours qui suivent la naissance, au cours du neuvième mois et au cours du vingt-quatrième mois ou du vingtcinquième mois, donnent lieu à l’établissement d’un certificat de santé. L’opportunité d’étendre à d’autres consultations l’obligation d’établir un certificat mériterait d’être étudiée. Cela permettrait de contrôler que ces consultations sont bien réalisées et, notamment, que les vaccinations obligatoires sont bien effectuées.

      Reprendre dès que possible les travaux de la Haute Autorité de santé sur l’extension des compétences vaccinales des professionnels de santé, et notamment des sages-femmes

La vaccination dans des lieux diversifiés par des professionnels de santé multiples est de nature à augmenter la couverture vaccinale des enfants et à réduire les inégalités socio-économiques.

La question de l’extension des compétences vaccinales pour l’ensemble des vaccinations, et notamment des vaccinations de l’enfance, a été inscrite au programme de travail de la Haute Autorité de santé (HAS). Néanmoins, cette étude a été suspendue en raison de la crise sanitaire. Le rapporteur général appelle à une reprise rapide de ce travail.

La HAS doit notamment, dans ce cadre, se prononcer sur les vaccinations des enfants susceptibles d’être réalisées par les sages-femmes. Il s’agit d’une mesure votée il y a déjà près de deux ans par le Parlement mais qui n’a toujours pas été mise en œuvre, dans l’attente de l’avis de la HAS. L’article 31 de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé ([46]) permet, en effet, aux sages-femmes de prescrire et pratiquer les vaccinations des enfants. Jusqu’alors, elles n’étaient compétentes que pour les vaccinations de la femme et du nouveau-né, ainsi que de l’entourage de l’enfant dès la grossesse de la mère et au cours de la période postnatale, soit huit semaines après l’accouchement.

  1. Faciliter le contrôle des obligations vaccinales

Les personnels non médicaux rencontrent encore un certain nombre de difficultés en matière de contrôle des vaccinations.

      Simplifier le carnet de santé et déployer aussi rapidement que possible le carnet de vaccination électronique

Les professionnels auditionnés regrettent qu’il faille être « bilingue en matière de vaccins » pour contrôler la bonne réalisation des obligations vaccinales. En d’autres termes, il n’est pas toujours facile pour eux de savoir avec certitude, en lisant le carnet de santé, si le vaccin qui a été réalisé permet de vacciner contre telle ou telle maladie, et ce d’autant plus lorsque l’enfant est né à l’étranger où les vaccins peuvent porter des noms différents. Les pages du carnet de santé relatives à la vaccination mériteraient d’être davantage conçues comme un outil de contrôle destiné aux professionnels en charge de l’accueil des enfants.

Le déploiement du carnet de vaccination électronique au sein du dossier médical partagé devrait permettre de répondre, en partie, aux préoccupations de ces professionnels.

      Diffuser un unique document d’aide au contrôle du statut vaccinal d’un enfant pour son entrée en collectivité

Les professionnels auditionnés souhaitent tous avoir accès à un document clair et lisible, réalisé par le Gouvernement, pour les aider à contrôler les obligations vaccinales. Ce document ([47]) semble avoir existé mais ne plus être accessible facilement sur internet. Il s’agissait d’un tableau très simple comportant le nom commercial des principaux vaccins, pour permettre aux professionnels de les retrouver plus facilement sur le carnet de santé, ainsi que le nombre de doses que l’enfant doit avoir reçu avant tel ou tel âge. Le Gouvernement gagnerait à rediffuser largement un tel document.

      Renforcer et homogénéiser le rôle joué par les PMI en matière de contrôle vaccinal

Les assistants maternels font partie des professionnels qui semblent les plus en difficultés en matière de contrôle vaccinal. Des réponses réglementaires ([48]) ont récemment été apportées pour permettre aux assistants maternels de refuser plus facilement l’accueil d’un enfant non vacciné. Au-delà de ces réponses réglementaires, les professionnels souhaiteraient que les services de PMI soient désormais en charge du contrôle vaccinal des enfants accueillis chez les assistants maternels. Cette proposition mériterait d’être attentivement étudiée. Certains services de PMI semblent d’ores et déjà exercer cette mission.

Plus généralement, les services de PMI pourraient être davantage mobilisés par l’ensemble des professionnels en charge de l’accueil des enfants lorsqu’une situation compliquée se présente (parents refusant de faire vacciner leurs enfants ou présentant un certificat de contre-indication à la vaccination paraissant dénué de fondement médical). Pour rappel, en cas de suspicion de faux certificat, les services de PMI peuvent aujourd’hui déjà en référer, s’ils le jugent opportun, au conseil départemental de l’ordre des médecins.

      Mettre en cohérence les dispositions réglementaires et les pratiques de contrôle sur le terrain

Alors que l’article R. 3111-8 du code de la santé publique prévoit un contrôle des obligations vaccinales tous les ans, pour le maintien en collectivité des enfants admis pour une durée supérieure à un an, les services de PMI demandent aux structures d’accueil d’effectuer des contrôles bien plus réguliers (tous les trimestres, voire tous les mois, selon certains acteurs auditionnés). Il paraît nécessaire de mettre en cohérence les obligations réglementaires et les pratiques sur le terrain, en prévoyant explicitement soit des contrôles annuels, soit des contrôles trimestriels.

      Clarifier les modalités de conservation données recueillies dans le cadre du contrôle vaccinal

Les professionnels en charge de l’accueil des enfants sont nombreux à s’interroger sur le statut juridique des documents sur lesquels figure la réalisation ou non des obligations vaccinales des enfants accueillis, documents qu’ils sont obligés de conserver en cas de contrôle par les services de PMI. La Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a confirmé au rapporteur général qu’il s’agissait bien de données de santé et non pas uniquement de données personnelles. Ainsi, elles ne doivent être conservées sous une forme permettant l’identification des personnes que le temps strictement nécessaire au contrôle du respect de l’obligation légale de vaccination. Les professionnels pourraient être davantage accompagnés dans leur choix de modalités de conservation de ces données.

 

 

 

 


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