N°3695

 

N°234

ASSEMBLÉE NATIONALE

 

SÉNAT

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

SESSION ORDINAIRE 2020 - 2021

Enregistré à la présidence de l’Assemblée nationale

 

Enregistré à la présidence du Sénat

le 15 décembre 2020

 

le 15 décembre 2020

 

 

RAPPORT

 

au nom de

 

L’OFFICE PARLEMENTAIRE D'ÉVALUATION

DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES

 

sur

 

La stratégie vaccinale contre la Covid-19

 

par

 

Mmes Sonia de La Prôvoté et Florence Lassarade, sénatrices, et
MM. Jean-François Eliaou et Gérard Leseul, députés
 

 

Déposé sur le Bureau de l’Assemblée nationale

par M. Cédric VILLANI,

Président de l'Office

 

 

Déposé sur le Bureau du Sénat

par M. Gérard LONGUET

Premier vice-président de l’Office


  1  

 

 

 

Composition de l’Office parlementaire d’évaluation des choix scientifiques
et technologiques

 

 

Président

M. Cédric VILLANI, député

 

Premier vice-président

M. Gérard LONGUET, sénateur

 

Vice-présidents

 

M. Didier BAICHÈRE, député

 

Mme Sonia de LA PRÔVOTÉ, sénatrice

M. Jean-Luc FUGIT, député

 

Mme Angèle PRÉVILLE, sénatrice

M. Patrick HETZEL, député

 

Mme Catherine PROCACCIA, sénatrice

Députés

 

Sénateurs

M. Julien AUBERT

M. Philippe BOLO

Mme Émilie CARIOU

M. Jean-François ELIAOU

Mme Valéria FAURE-MUNTIAN

M. Claude de GANAY

M. Thomas GASSILLOUD

Mme Anne GENETET

M. Pierre HENRIET

M. Antoine HERTH

M. Jean-Paul LECOQ

M. Gérard LESEUL

M. Loïc PRUD’HOMME

Mme Huguette TIEGNA

 

Mme Laure DARCOS

Mme Annie DELMONT-KOROPOULIS

M. André GUIOL

M. Ludovic HAYE

M. Olivier HENNO

Mme Annick JACQUEMET

M. Bernard JOMIER

Mme Florence LASSARADE

M. Ronan Le GLEUT

M. Franck MENONVILLE

Mme Michelle MEUNIER

M. Pierre OUZOULIAS

M. Stéphane PIEDNOIR

M. Bruno SIDO

 


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SOMMAIRE

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Pages

Saisine

Quelle stratégie vaccinale pour faire face à l’épidémie de Covid-19 ?

I. Axe 1 – Connaissances et incertitudes scientifiques

A. Quelques éléments sur le virus SARS-CoV-2 et la maladie Covid-19

1. La Covid-19, une maladie très inégale

2. Une immunité post-infection encore mal connue

3. Une évaluation de la séropositivité possible mais peu informative

4. Un virus dont l’évolution du génome est à surveiller

B. À propos des projets de vaccin

1. De nombreux projets, des technologies classiques aux innovantes

2. Les plateformes ARN et adénovirus, des outils innovants adaptés aux maladies émergentes

3. Une efficacité évaluée sur un unique paramètre, la prévention des formes symptomatiques de la maladie.

4. Les effets secondaires associés à la vaccination sous haute surveillance

II. axe 2 : Une stratégie de vaccination progressive, dont la réussite repose sur une bonne maîtrise de la chaîne vaccinale

A. Une stratégie de vaccination à la gouvernance complexe

1. Une multitude d’intervenants dans la définition de la stratégie vaccinale

a. Les acteurs institutionnels classiques mobilisés

b. La mise en place d’un dispositif d’expertise en dehors du cadre institutionnel classique

2. La mobilisation de nombreux acteurs dans la mise en œuvre de la vaccination, nécessitant une coordination efficace

a. Plusieurs intervenants institutionnels dans la « logistique » de la « vaccination »

b. Quel rôle pour la « task force vaccins » ?

3. Deux lectures possibles de la multiplication des conseils et comités

B. Une stratégie de vaccination volontaire progressive par phases

1. Une vaccination ciblée

2. Une vaccination volontaire : convaincre pour réussir

C. De la sortie d’usine des doses de vaccins au suivi des personnes vaccinées : le défi de la chaîne de vaccination

1. Installer une chaîne logistique efficace

2. Réussir la première phase

3. Élargir progressivement la vaccination à partir de la 2ème phase en s’appuyant sur l’ensemble des professionnels de santé

a. Prendre appui sur le réseau des professionnels de santé de ville

b. La mise en place éventuelle de centres de vaccination

4. Disposer d’une vaccinosurveillance performante

D. Des stratégies nationales de vaccination déclinées dans un cadre européen

1. Le cas allemand

a. La définition par le Parlement du cadre de la stratégie vaccinale

b. Le cadre défini par le gouvernement fédéral sur la base des recommandations de la Stiko

2. Le cas espagnol

a. La gouvernance de la stratégie vaccinale

b. Les grandes lignes de la stratégie vaccinale

III. AXE 3 – La dimension éCONOMIQUE, INDUSTRIELle ET FINANCIère

A. Des vaccins au meilleur prix et dans les meilleurs délais : une stratégie européenne sur la bonne voie mais encore perfectible

1. L’Union européenne : une stratégie prudente reposant essentiellement sur les volumes

a. L’Alliance inclusive et le « choix du collectif » : un progrès majeur pour l’Europe

b. La mutualisation des commandes : un facteur important mais pas suffisant

c. L’investissement initial, faiblesse principale des pays européens

d. Le prix de la sécurité sanitaire ?

e. Quelques interrogations de principe sur la stratégie collective

2. Le Royaume-Uni : une stratégie risquée, sur le plan financier mais aussi sur le plan médical

a. La rapidité, objectif principal d’une stratégie avant tout politique

b. Un pari risqué sur le plan financier…

c. …mais aussi risqué sur le plan médical

3. Les États-Unis : une stratégie complète dont l’Europe doit faire son ambition

a. Des conditions financières avantageuses et une livraison prioritaire

b. Payer « cash », payer tôt et payer pour tout : les clés du succès des États-Unis

c. Un risque financier mais pas sanitaire

d. La BARDA : un modèle à suivre pour l’Union européenne

B. Stratégie vaccinale et stratégie achats : deux logiques en partie autonomes

1. La bonne gestion des deniers publics : une exigence valable en temps de crise

2. Le prix relatif des différents vaccins : un sujet tabou ?

3. Pourquoi commander 200 millions de doses ?

4. La question des clauses d’annulation, d’indemnisation et de responsabilité

a. Les clauses d’annulation et d’indemnisation liées à l’achat des vaccins

b. Les clauses responsabilité en cas de problème médical

c. Les causes de confidentialité des contrats

C. La production de vaccin en Europe : entre urgence médicale et souveraineté sanitaire

1. Pour la Covid-19, une fabrication des vaccins qui semble assurée en Europe

2. La dépendance stratégique de l’Europe en matière de médicaments et la question plus large de l’attractivité économique du territoire

3. Le lieu de production : une garantie très partielle de souveraineté

D. Brevets, accès aux vaccins et coopération internationale : une équation encore non résolue

1. Les brevets, moteur de l’innovation ou obstacle à l’accès aux vaccins ?

a. L’enjeu des brevets pour l’industrie pharmaceutique

b. Les brevets remis en cause par de nouveaux entrants

c. Vers des vaccins gratuits pour tous ?

2. L’initiative internationale COVAX : une réponse partielle au problème de l’accès aux vaccins

a. Un objectif de distribution plus équitable des vaccins

b. Des progrès encourageants

c. Des objectifs restant à concrétiser

IV. Axe 4 : Covid-19 : défiance de la population, défi de la vaccination

A. Un déficit de confiance renforçant l’hésitation vaccinale

1. La problématique classique des résistances à la vaccination

2. Le continuum de l’hésitation vaccinale : du refus de toute vaccination à la résistance par prudence

Article I. Cf. Jocelyn Raude, « Vaccination : une hésitation française », The Conversation, 2 décembre 2020, en ligne ; cf. aussi Jeremy K. Ward, « Rethinking the antivaccine movement concept : A case study of public criticism of the swine flu vaccine’s safety in France », Social Science and Medecine, vol. 159, juin 2016, pages 48 à 57, en ligne.

3. Des difficultés accrues en 2020 avec une nouvelle ère du soupçon liée à la crise de la Covid-19

B. La stratégie de vaccination est soumise à un impératif de transparence

1. Restaurer la confiance par la transparence

2. Valoriser l’éthique de responsabilité et l’éthique en santé publique

Article II. Ouest France et AFP, « Vaccins. Les Ehpad veulent des directives sur le consentement des seniors souffrant d’Alzheimer », Ouest France, 8 décembre 2020, https://www.ouest-france.fr/sante/vaccin/vaccins-les-ehpad-veulent-des-directives-sur-le-consentement-des-seniors-souffrant-d-alzheimer-7077869

Article III. Caroline Coq-Chodorge, « Lucie Guimier: “À travers le mouvement anti-vaccins s’exprime une défiance envers l’État”, Mediapart,  27 novembre 2020, https://www.mediapart.fr/journal/france/271120/lucie-guimier-travers-le-mouvement-anti-vaccins-s-exprime-une-defiance-envers-l-etat?onglet=full

3. Réaffirmer la démocratie sanitaire et renforcer la pharmacovigilance

RECOMMANDATIONS

EXAMEN DU RAPPORT PAR L’OFFICE

liste des personnes entendues par les rapporteurs

 

 


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   Saisine

 


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   Quelle stratégie vaccinale pour faire face
à l’épidémie de Covid-19 ?

 

I.   Axe 1 – Connaissances et incertitudes scientifiques

A.   Quelques éléments sur le virus SARS-CoV-2 et la maladie Covid-19

1.   La Covid-19, une maladie très inégale

La Covid-19 est très hétérogène d’une personne à l’autre, puisque de nombreuses personnes ne développent pas de symptômes suite à l’infection (formes asymptomatiques), en développent peu (formes paucisymptomatiques), font une forme sévère, voire en décèdent. Ces formes sévères se manifestent par une pneumopathie, qui peut nécessiter une hospitalisation et une oxygénation artificielle. Les cas les plus graves demandent un placement en réanimation. L’observation des cas graves indique que ce n’est pas le virus en lui-même qui provoque l’aggravation de la maladie, mais une réaction anormale du système immunitaire, qui provoque une hyper-inflammation systémique et peut conduire à une défaillance multi-organes et au décès. De plus, de nombreuses personnes subissent encore les conséquences de la maladie plusieurs mois après la fin de la phase infectieuse dans ce qui est communément appelé le Covid-long.

La mortalité globale se situerait aux alentours de 0,5 % en France, mais cette donnée pourrait être surestimée, dans la mesure où une partie des cas d’infection ne sont pas détectés, pour les formes les plus légères. La mortalité est en réalité très variable selon l’âge et certains facteurs de risque. Dans son dernier bulletin épidémiologique, Santé publique France indique notamment que 93 % des décès avec mention de Covid-19 sont survenus en France chez des personnes âgées de plus de 65  ans. En audition, Jean-Daniel Lelièvre, virologue et membre de la Commission technique des vaccinations, a rapporté que des études internationales ont montré que l’âge est le principal facteur de risque de faire une forme sévère de la Covid-19 et d’en décéder, loin devant les autres facteurs de risque que sont l’obésité, l’hypertension, le diabète, etc. L’une d’elle a analysé les données de mortalité de plusieurs pays afin d’estimer un taux de létalité moyen par tranche d’âge sur la base d’études de séroprévalence[1]. Si ce taux est inférieur à 0,1 % en dessous de 45 ans, il s’élève à 0,3 % pour les 55-59 ans, 1,7 % pour les 70-74 ans et il est de 8,3 % pour les plus de 80 ans. Ces études ont permis de révéler l’importance du sexe comme facteur de risque : les hommes âgés de plus de 80 ans ont un risque presque doublé par rapport à celui des femmes de la même tranche d’âge.

2.   Une immunité post-infection encore mal connue

L’infection naturelle par le SARS-CoV-2 induit une réponse immunitaire chez les sujets atteints qui est étudiée par le biais d’études séro-épidémiologiques (en population) ainsi que par l’expérimentation animale. Des suivis de cohortes de population infectées pendant la première vague de circulation du virus ont été mises en place en France, notamment sous l’égide de l’Institut Pasteur. Les différents travaux conduits dans le monde ne permettent cependant pas d’avoir une connaissance complète de cette immunité, dans la mesure où sont souvent détectés des anticorps reconnaissant le virus, sans pour autant systématiquement vérifier leur capacité à empêcher l’infection par le virus (anticorps neutralisants ou non). De plus, la place de l’autre composante de l’immunité adaptative, l’immunité cellulaire, ainsi que son rôle protecteur suspecté doivent être confirmés. Finalement, le virus n’ayant infecté les populations humaines de manière massive que depuis quelques mois, le recul sur l’immunité atteint seulement les 9 mois et l’immunité de long terme (plusieurs années) est inconnue.

Ces travaux ont mis au jour le fait que la réponse immunitaire adaptative est inégale, à l’image de la gravité des symptômes de la maladie : les sujets développant une forme asymptomatique ont des titres moins élevés d’anticorps que les sujets ayant fait une forme sévère de la maladie. Néanmoins, un moindre titre d’anticorps n’implique pas forcément une moins bonne protection contre le virus, dans la mesure où l’immunité cellulaire est probablement protectrice. Une déficience dans le développement d’une immunité cellulaire contre le virus est justement observée chez une partie des patients atteints d’une forme grave[2]. La composante innée de l’immunité serait également clef dans la capacité de l’organisme à se débarrasser du virus.

Le recul sur cette immunité montre que des anticorps sont détectés chez les sujets infectés au moins 6 à 9 mois après infection, à des niveaux qui demeurent hétérogènes[3].

3.   Une évaluation de la séropositivité possible mais peu informative

Les tests sérologiques, qui permettent de mettre en évidence la présence d’anticorps dirigés contre le virus, sont de qualité variable et ne permettent pas toujours une bonne évaluation du statut sérologique. Les tests de type TROD (test rapide d’orientation diagnostique), réalisables en pharmacie, ont une sensibilité faible et ne permettent pas de quantifier le titre d’anticorps. Les tests utilisés en laboratoire pour le suivi séro-épidémiologique sont beaucoup plus sensibles, mais ne permettent pas non plus de conclure sur la capacité des anticorps à induire une protection – caractère neutralisant ou non. Cette capacité est vérifiée par l’utilisation des anticorps sur des cellules en culture exposées au virus, un test qui est peu adapté à une utilisation à grande échelle.

Comme cela a été précédemment évoqué, l’évaluation du titre d’anticorps et de leur pouvoir neutralisant ne permet pas de déduire directement si un sujet est protégé contre une réinfection dans la mesure où d’autres composantes de l’immunité tiennent un rôle important. Des travaux suggèrent que c’est la réunion du bon fonctionnement de ces différentes composantes qui est protectrice vis-à-vis des formes sévères de la Covid-19[4].

4.   Un virus dont l’évolution du génome est à surveiller

Le SARS-CoV-2 est un virus à ARN et son génome est susceptible d’évoluer. De nombreuses mutations sont déjà survenues mais la seule mutation majeure est celle qui est dénommée D614G et qui a dominé l’épidémie européenne dès la première vague. Depuis, aucune mutation n’a affecté le domaine de la protéine de spicule interagissant avec le récepteur cellulaire humain par l’intermédiaire duquel le virus infecte les cellules[5].

Une mutation, très médiatisée car elle aurait pu rendre moins efficace la neutralisation du virus par les anticorps de l’organisme, est apparue aux Pays-Bas et au Danemark, mais ailleurs également, et n’a pas pris le pas sur les virus actuellement en circulation.

Le génome des virus en circulation est régulièrement séquencé et scruté avec une vive attention pour détecter toute mutation qui pourrait avoir des répercussions sur la virulence ou l’infectiosité du virus et qui pourrait diminuer la capacité du système immunitaire à l’empêcher de réinfecter les individus déjà exposés ou vaccinés. Le Centre national de référence des virus des infections respiratoires, dirigé par Sylvie van der Werf, est notamment chargé de ce suivi, en collaboration avec un groupe de travail de l’Organisation mondiale de la santé. Le Centre n’étant plus en charge de l’activité diagnostique, comme cela a été le cas au début de la première vague en France, il dépend du partage des prélèvements effectués par les hôpitaux pour ce séquençage. Il est important que le séquençage du génome viral soit réalisé fréquemment, qu’il permette d’échantillonner tout le territoire, et que les séquences soient partagées avec la communauté scientifique internationale pour pouvoir identifier rapidement la survenue de mutations signifiantes. De l’avis de Sylvie van der Werf, il sera d’autant plus important de pouvoir séquencer le virus chez des personnes vaccinées qui développent cependant secondairement une infection.

En bref :

Les premiers résultats de suivi des marqueurs immunitaires dans les populations infectées semblent indiquer que l’infection naturelle pourrait conférer une protection de moyen terme (6 à 9 mois). Le faible taux de réinfection, même s’il est certainement sous-estimé, va dans ce sens.

Il est aujourd’hui impossible d’évaluer avec certitude l’état de protection d’une personne contre une réinfection par le SARS-CoV-2, encore moins à grande échelle. L’établissement d’un certificat d’immunité sur la base de la mesure du titre d’anticorps circulants n’est pas pertinent.

 

Recommandation Il est pertinent, au plan sanitaire, de proposer la vaccination aux personnes ayant déjà contracté la COVID-19. Cependant, dans un contexte de limitation des doses de vaccin, les personnes disposant d’un résultat de RT-PCR positif pourraient être écartées des deux premières phases de vaccination définies par la Haute autorité de santé, même si cela pourrait causer des difficultés logistiques.

Recommandation Le virus et son épidémiologie doivent être surveillés pour pouvoir rapidement identifier toute mutation signifiante. Les efforts de séquençage du génome doivent continuer, tout particulièrement si des cas d’échappement vaccinal surviennent.

B.   À propos des projets de vaccin

1.   De nombreux projets, des technologies classiques aux innovantes

De très nombreux projets de vaccins sont actuellement à l’étude dans le monde, dont 58 sont en cours d’essais cliniques, c’est-à-dire testés chez l’homme. Ces projets reposent sur des technologies vaccinales (ou plateformes vaccinales) différentes, des plus classiques, comme une version inactivée du virus, aux plus innovantes.

Les projets les plus avancés (en phase 3 d’essai clinique ou bénéficiant déjà d’autorisation anticipée d’utilisation) sont les suivants :

Le vaccin Pfizer/BioNTech a déjà commencé à être commercialisé suite à l’obtention d’autorisations de mise sur le marché dans plusieurs pays, comme le Canada et Arabie Saoudite. Son usage a été également été autorisé dans un contexte d’urgence aux États-Unis et au Royaume-Uni, et devrait l’être en début d’année 2021 au sein de l’Union européenne.

Les vaccins CanSinoBIO et Sinovac ont une reçu une autorisation pour un usage précoce et limité en Chine, le vaccin Sinopharm a été autorisé en Arabie Saoudite et un usage précoce du vaccin de l’Institut Galameya (Sputnik V) a été approuvé en Russie.

2.   Les plateformes ARN et adénovirus, des outils innovants adaptés aux maladies émergentes

Les vaccins à ARN, dont ceux de Pfizer/BioNTech et Moderna sont les plus avancés, ainsi que les vaccins à adénovirus, développés notamment par AstraZeneca/Université d’Oxford et l’Institut Gamaleya en Russie, sont des plateformes vaccinales qui étaient l’objet de projets de vaccins mais qui n’avaient jusqu’ici jamais obtenu d’autorisation de mise sur le marché.

Ces plateformes consistent toutes deux à utiliser des cellules humaines, notamment les cellules dendritiques, pour faire exprimer un antigène viral (ici, la protéine de spicule, complète ou tronquée), reconnu ensuite par le système immunitaire. Les vaccins à ARN transmettent un ARN qui code pour l’antigène viral tandis que les vaccins à adénovirus transmettent une séquence d’ADN codant pour l’antigène.

Dans le premier cas, l’ARN est encapsulé dans des nanoparticules lipidiques dont le rôle est double : rendre invisible l’ARN au système immunitaire, car il provoquerait alors une forte réaction immunitaire contre lui-même et non contre l’antigène viral, et faciliter la pénétration dans les cellules humaines. La séquence d’ARN est construite de manière différente d’une séquence d’ARN messager naturelle de façon à augmenter sa stabilité et à diminuer sa visibilité du système immunitaire.

Dans le deuxième cas, la séquence d’ADN est directement transmise par le virus vecteur, l’adénovirus. Tous les virus ont cette capacité à injecter un matériel génétique dans des cellules hôtes, puisqu’ils dépendent de la machinerie cellulaire de ces cellules pour se répliquer. L’adénovirus est utilisé pour son innocuité pour l’espèce humaine. Mais de nombreux adénovirus circulent dans le monde, aussi, les laboratoires ont opté pour des stratégies différentes afin de limiter le risque d’immunité contre le vecteur.

Ce phénomène est susceptible de diminuer l’efficacité des vaccins, car le système immunitaire d’une personne déjà exposée à cet adénovirus pourrait détruire le vecteur avant qu’il ne transmette la séquence d’intérêt à ses cellules. L’alliance AstraZeneca/Université d’Oxford a ainsi choisi une souche d’adénovirus de chimpanzé quand d’autres ont sélectionné des souches que l’on trouve chez l’homme mais très rarement. La prévalence des souches d’adénovirus pouvant varier d’une région du monde à l’autre, les vaccins à adénovirus pourraient être pertinents dans une région et moins dans une autre (la circulation des adénovirus est plus intense en Afrique et en Asie qu’en Europe). Pour réduire le risque d’une baisse d’efficacité entre la première et la seconde dose de vaccin, due à l’immunité qui se développerait contre le vecteur après la première injection, l’Institut Gamaleya a opté pour une stratégie consistant à utiliser un adénovirus différent pour la seconde injection.

Ces deux plateformes vaccinales avaient déjà été mises en places pour d’autres maladies infectieuses ainsi que pour des traitements thérapeutiques, les vaccins à ARN étant l’objet de nombreux projets de traitement de cancer. Elles étaient donc opérationnelles dans la mesure où seule la séquence codant pour l’antigène viral change, d’un projet à l’autre. De plus, les travaux réalisés sur les précédents coronavirus pandémiques avaient permis d’identifier l’antigène viral à cibler. C’est ainsi que les laboratoires BioNTech, Moderna et l’Université d’Oxford ont pu commencer à travailler sur un projet de vaccin dès que la séquence du virus a été connue.

L’avantage de ces plateformes réside également dans la possibilité d’adapter rapidement le vaccin si le virus devait connaître des mutations diminuant l’efficacité des vaccins actuellement développés.

3.   Une efficacité évaluée sur un unique paramètre, la prévention des formes symptomatiques de la maladie.

Plusieurs laboratoires pharmaceutiques et instituts ont annoncé des résultats de phase 3 encourageants quant à l’efficacité des vaccins à protéger contre des formes symptomatiques de la Covid-19, seul critère testé lors de ces études. Les données d’efficacité publiées par l’alliance Pfizer/BioNTech sont bien meilleures qu’anticipées (95 % d’efficacité), car les projets de vaccins à ARN développés jusqu’ici pour les maladies infectieuses n’avaient pas été très prometteurs, selon Bernard Verrier, spécialiste des vaccins à ARN. De l’avis d’Olivier Schwartz, virologue et directeur scientifique de l’Institut Pasteur, cela tiendrait à la propriété de ce coronavirus d’être facilement neutralisé.

Les résultats détaillés des phases 3 commencent à être publiées sous la forme d’articles scientifiques dans des revues spécialisées, avec examen par les pairs. Les données de phase 3 du vaccin Pfizer/BioNTech ont été publiées dans le New England Journal of Medicine[6]. L’efficacité du vaccin en population générale est de 95 % après l’injection des deux doses et de 52 % après une seule dose. Il est indiqué que l’efficacité est constante lorsque sont considérés des sous-groupes établis en fonction de l’âge, du sexe, de l’ethnicité, d’une obésité et de la présence de maladies sous-jacentes. L’efficacité est estimée à 95,6 % dans la tranche d’âge 16-55 ans, 93,7 % pour la tranche 56-65 ans, et 94,7 % pour la tranche 66-75 ans. L’efficacité n’a pu être établie pour les plus de 75 ans du fait d’effectifs trop faibles. Lors de son audition, Alain Fischer, professeur d’immunologie, a marqué son accord avec la stratégie de la Haute Autorité de santé, qui est de vacciner également les plus de 75 ans, car jugés très à risque.

Dans un communiqué de presse[7] faisant état de résultats intermédiaires de phase 3, Moderna a indiqué que son vaccin est efficace à 94 % contre les formes symptomatiques de la Covid-19 et à 100 % contre les formes sévères.

L’alliance AstraZeneca/Université d’Oxford a annoncé des données d’efficacité intermédiaires moins bonnes, publiée dans la revue The Lancet[8]. Suite à une erreur de dosage pour une partie des participants à l’essai, deux groupes ont été formés : le premier est celui qui a reçu les deux doses complètes, le deuxième, celui qui a reçu une demie-dose lors de la première injection. L’efficacité du vaccin a été de 62 % dans le premier groupe et de 90 % dans le deuxième. La différence d’efficacité entre les deux groupes interroge et doit être clarifiée. S’il n’est pas impossible que doubler la dose entre les deux injections permette d’atteindre une meilleure efficacité, il doit être remarqué que le deuxième groupe n’était composé que d’individus dans la tranche d’âge 18-55 ans, quand 21 % des effectifs du premier groupe correspondaient à des personnes âgées de plus de 56 ans.

La vaccination des personnes âgées est un défi, comme c’est le cas pour la vaccination contre la grippe, car le système immunitaire sénescent réagit moins bien à la vaccination. Il est possible que certaines plateformes vaccinales offrent une meilleure protection des personnes âgées. Si tel était le cas, elles pourraient être privilégiées pour ce public. Dans l’hypothèse où, d’ici quelques mois, plusieurs vaccins bénéficieront d’une autorisation de mise sur le marché, des vaccins moins efficaces pour les personnes âgées, tel que cela semble être le cas pour le projet de vaccin de type antigène Sanofi/Gsk, pourraient être prescrit en priorité aux personnes peu âgées.

Il n’y a pour l’instant pas suffisamment de recul sur l’efficacité de la vaccination pour prévoir la durée de la protection conférée par les vaccins. Des études de long terme sont nécessaires pour l’évaluer et, en fonction de cette durée et de la circulation du virus, décider de la nécessité de revacciner régulièrement ou non.

Les vaccins n’ayant été testés que pour leur capacité à empêcher la survenue de formes symptomatiques, leur action sur le portage du virus est inconnue. La logique qui prévaut, en matière de vaccination, est celle de la construction d’une immunité collective, qui protège ceux qui ne sont pas vaccinés. Mais il ne peut y avoir d’immunité collective que lorsque la vaccination empêche la transmission du virus et quand il n’existe pas de réservoir non humain à celui-ci. Quand ce n’est pas le cas, la protection conférée par les vaccins est individuelle. Le vaccin contre le tétanos, par exemple, n’assure qu’une protection individuelle car la bactérie qui en est responsable est présente dans le sol et ne se transmet pas d’homme à homme. Un autre exemple est celui du vaccin contre la poliomyélite qui est utilisé en Europe : il immunise l’organisme mais n’empêche pas le virus de se multiplier dans les muqueuses, alors que le vaccin utilisé dans des pays où le virus sauvage circule induit une immunisation au niveau des muqueuses et empêche le portage.

La possibilité que les vaccins contre la Covid-19 soient stérilisants et qu’ils empêchent également la transmission du virus n’a pas été testée dans les essais de phase 3, car ils nécessiteraient un dépistage régulier par RT-PCR de tout ou partie des participants à l’essai pour détecter les formes asymptomatiques et les cas d’infection secondaire. Des essais cliniques vont démarrer en France avec l’initiative Covireivac, dirigée par Odile Launay, pour mieux étudier la réponse immunitaire post-vaccinale, pour les vaccins d’AstraZeneca/Université d’Oxford, de Jonhson & Johnson et de Moderna. Le suivi de la réponse immunitaire et de ses différentes composantes permettra de mieux évaluer l’immunité muqueuse conférée par les vaccins et donc leur capacité à empêcher le portage et la propagation du virus.

L’observation de la réponse immunitaire développée par des primates dans des essais réalisés avec le vaccin Pfizer/BioNTech et le vaccin Moderna et leur exposition post-vaccinale au virus a montré que ces vaccins protègent les voies respiratoires, ce qui laisse présager à tout le moins une certaine efficacité de ces vaccins sur la transmission chez l’homme également[9].

4.   Les effets secondaires associés à la vaccination sous haute surveillance

Les vaccins, comme tout médicament, ne sont pas dénués d’effets secondaires, mais ceux-ci sont très scrutés dans le cas des vaccins puisqu’ils sont administrés à des personnes saines, non malades. Les premiers résultats publiés font état de survenue d’effets secondaires tels que l’apparition d’une fièvre transitoire, de douleur au point d’injection, de douleurs articulaires, etc. chez de nombreux participants à l’étude[10]. Ces effets secondaires bénins sont classiques des vaccins. Il semblerait qu’ils soient plus fréquents pour le vaccin Pfizer/BioNTech, probablement du fait de la réactogénicité de celui-ci. Dans la mesure où une fièvre peut légitimement inquiéter, les scientifiques, les médecins et les spécialistes de l’hésitation vaccinale insistent sur la nécessité de bien prévenir les personnes vaccinées de ces effets secondaires, au risque qu’une partie d’entre elle ne réalise pas la deuxième injection et ne soit pas protégée du virus. De l’avis d’Alain Fischer, ces effets pourraient éventuellement être prévenus par une prise anticipée de paracetamol.

S’agissant du risque d’allergie grave, observé pour tout vaccin et l’ordre d’une personne sur cent mille, il est également susceptible de subvenir. La survenue de deux cas de réaction allergique grave au premier jour de la vaccination au Royaume-Uni interpelle, selon Alain Fischer. Les autorités sanitaires britanniques ont, en conséquence, recommandé de ne pas vacciner les personnes susceptibles de faire des réactions allergiques graves (typiquement, les personnes qui ont en permanence de l’adrénaline injectable). Cette recommandation fera probablement partie des précautions d’usage associées à l’avis de l’Agence européenne du médicament. C’est le suivi de pharmacovigilance assuré par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) qui permettra de déterminer si le risque allergique est supérieur pour ce type de vaccin que pour les autres.

Concernant d’autres effets secondaires graves qui pourraient être dus à la vaccination, il est difficile de conclure, car il n’y a pas de recul sur la tolérance de ces vaccins à long terme (plus de 3 mois) et sur un grand nombre de personnes. Les scientifiques n’excluent pas le risque que la vaccination pourrait développer des manifestations auto-immunes. Des cas de syndrome de Guillain-Barré, qui se développe après une infection ou une vaccination, surviendront certainement selon Arnaud Fontanet, qui note toutefois que pour les vaccins tels que celui contre la rougeole, le risque de survenue d’un syndrome de Guillain-Barré suite à la vaccination est plus faible qu’après la maladie naturelle. Les scientifiques notent que le risque de manifestations auto-immunes est quasi nul chez la population âgée dont le système immunitaire est vieillissant. Ainsi, pour cette tranche d’âge très à risque de forme grave de Covid-19, la balance bénéfice-risque est largement en faveur du vaccin, en ce qui concerne un vaccin tel que celui de Pfizer/BioNTech.

En bref :

Moins d’un après le début de la pandémie, les vaccins commencent à être déployés. D’autres projets, moins avancés, arriveront au fur-à-mesure de l’année 2021.

Des plateformes vaccinales adaptées à la production rapide de vaccins dans un contexte de crise pandémique ont permis la production extrêmement rapide de vaccins, qui pourraient être modifiés si le virus changeait.

Si la capacité des vaccins à empêcher les formes graves de survenir a été démontrée, leur capacité d’empêcher la transmission est incertaine, mais probable. Le vaccin a donc un intérêt individuel certain, quand l’intérêt collectif l’est moins.

Le vaccin Pfizer/BioNTech a montré une efficacité aussi bonne chez les personnes âgées qu’en population générale, alors que cette population répond souvent moins bien aux vaccins et qu’elle est celle qui subit le plus les conséquences de la pandémie en termes de morbidité et de mortalité.

La durée de la protection conférée par les vaccins est inconnue.

 

Recommandation Le risque d’effets secondaires bénins, plus fréquents qu’habituellement, doit absolument être expliqué aux personnes recevant le vaccin, au risque qu’une partie d’entre elles ne reçoive pas la seconde injection.

Recommandation La balance bénéfices-risques est largement en faveur de la vaccination par un vaccin tel que celui proposé par l’alliance Pfizer/BioNTech pour la population âgée. Les scientifiques pointent l’absence de recul sur d’éventuels effets indésirables à long terme en population générale, de type manifestations auto-immunes, que la population âgée est peu susceptible de développer.

 

II.   axe 2 : Une stratégie de vaccination progressive, dont la réussite repose sur une bonne maîtrise de la chaîne vaccinale

A.   Une stratégie de vaccination à la gouvernance complexe

1.   Une multitude d’intervenants dans la définition de la stratégie vaccinale

Les choix politiques in fine en matière de stratégie vaccinale relèvent de l’exécutif. Pour réaliser ses choix, l’exécutif a décidé de s’appuyer à, la fois sur les acteurs institutionnels classiques de la politique de santé publique et sur un ensemble de comités d’experts ad hoc. On peut noter le rôle éminent dans la prise de décision joué par le Conseil de défense et de sécurité nationale (CDSN), initialement centré sur les questions de défense et de sécurité, qui se réunit chaque semaine, et qui est désormais réuni régulièrement sur les questions sanitaires.

a.   Les acteurs institutionnels classiques mobilisés

La Haute Autorité de Santé (HAS)[11] a de nombreuses missions[12] qui tournent autour de l’évaluation du service rendu par les produits de santé, la certification des établissements de santé et l’accréditation de certains professionnels. La loi prévoit qu’elle est également chargée de « participer à l'élaboration de la politique de vaccination et émettre des recommandations vaccinales ». Elle est dirigée par un collège et comprend 8 commissions[13], dont la commission technique des vaccinations (CTV)[14]. Exerçant sa compétence de conseil scientifique des pouvoirs publics en matière de vaccination, elle avait été saisie le 20 octobre 2020 par le directeur général de la santé (DGS) et a rendu le 30 novembre 2020 un rapport contenant des « recommandations préliminaires sur la stratégie de priorisation des populations à vacciner » contre le SARS-Cov-2[15] (cf. infra).

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)[16] a pour mission d’évaluer l’efficacité et la sécurité des médicaments et produits biologiques, notamment des vaccins[17]. Cette mission s’exerce dans le cadre du système européen d’évaluation des médicaments et produits de santé conditionnant l’accès au marché, qui repose sur l’Agence européenne du médicament (EMA). Pour les vaccins contre le SARS-Cov-2, les dossiers de demande d’autorisation des candidats-vaccins préparés par les laboratoires sont déposés à l’échelle européenne auprès de l’EMA, qui effectue l’évaluation réglementaire avant que la Commission européenne prenne la décision d’autoriser ou pas l’accès au marché du vaccin sur tout le territoire de l’Union. Le candidat-vaccin de Pfizer-BioNTech a fait l’objet d’une demande d’autorisation de mise sur le marché (AMM) déposée le 1er décembre 2020 auprès de l’EMA qui rendra son évaluation le 29 décembre 2020. L’ANSM est associée aux travaux d’évaluation. Les autres candidats-vaccins devraient suivre la même procédure.

Outre l’évaluation des médicaments, l’ANSM organise le système d’inspection des établissements de production et de distribution des médicaments et pilote la pharmacovigilance, en s’appuyant sur un réseau de 31 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) qui recueillent les déclarations d’effets indésirables. Elle interviendra donc en matière de vaccinovigilance (surveillance des effets indésirables) et de vaccinosurveillance (évaluation plus globale du processus de vaccination).

Le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP)[18] et la Conférence nationale de santé (CNS)[19] ont également une mission consultative. Le HCSP a produit des avis nombreux en lien avec l’épidémie de Covid, mais pas encore sur la question de la vaccination. La CNS, appelée aussi « Parlement de la Santé », est une instance de concertation et de débats qui n’a pas encore produit d’avis sur la vaccination.

b.   La mise en place d’un dispositif d’expertise en dehors du cadre institutionnel classique

Depuis le début de la crise de la Covid-19, des structures ad hoc s’ajoutent aux nombreuses institutions existant, afin de mobiliser largement les experts dans l’optique d’éclairer au mieux la décision publique :

- le Conseil scientifique, présidé par le Pr Jean-François Delfraissy, a été mis en place dès le mois de mars 2020 et formule des avis publics destinés à orienter la prise de décision de l’exécutif sur de nombreux aspects : situation épidémique, mesures barrières, confinement, etc. ;

- le Comité Analyse Recherche et Expertise (CARE), présidé par Françoise Barré-Sinoussi, a été lui aussi mis en place fin mars 2020 afin d’éclairer le Gouvernement sur les diagnostics et les traitements. Il semble ne pas avoir d’activité eu égard aux questions de vaccination ;

- le Comité scientifique sur les vaccins Covid-19, présidé par Marie-Paule Kieny, a été créé le 4 juin 2020, pour exercer une triple mission de veille sur les vaccins, de conseil en matière d’essais cliniques et de conseil auprès de la « task force vaccins » placée auprès du ministère de la Santé[20]. Il auditionne les laboratoires développant des candidats-vaccins pour pouvoir ensuite produire des recommandations.

Enfin, un Conseil d’orientation de la stratégie vaccinale, présidé par le Pr Alain Fischer, a été annoncé le 3 décembre 2020. Réunissant des experts scientifiques mais aussi des sciences humaines et sociales, des professionnels de santé, des élus et des représentants des patients, il a une mission large d’appui au Gouvernement dans la conception et la mise en œuvre de la politique vaccinale et doit préparer la communication sur les questions scientifiques[21]. Certains membres du comité scientifique sur les vaccins Covid-19 seront membres du Conseil d’orientation.

2.   La mobilisation de nombreux acteurs dans la mise en œuvre de la vaccination, nécessitant une coordination efficace

a.   Plusieurs intervenants institutionnels dans la « logistique » de la « vaccination »

L’Agence nationale de santé publique appelée Santé Publique France (SPF)[22], qui assure des missions de suivi épidémiologique (notamment en fournissant les chiffres quotidiens de contamination et de mortalité par Covid), de veille et d’alerte sanitaire, d’éducation à la santé[23], a aussi une fonction opérationnelle de gestion de la réserve sanitaire et des stocks stratégiques, qui était dévolue à l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (EPRUS) jusqu’à son intégration dans SPF en 2016. Dans le cadre de la vaccination, SPF a un rôle opérationnel stratégique dans la mesure où les stocks de vaccins seront considérés au moins dans un premier temps comme des stocks stratégiques et pourraient être placés sous la responsabilité de « l’établissement pharmaceutique » de SPF.

Les services centraux et déconcentrés du ministère des solidarités et de la santé mobilisés sont les suivants :

- la direction générale de la santé (DGS), qui pilote l’ensemble du dispositif de vaccination.

- la direction générale de l’offre de soins (DGOS), compétente à l’égard des hôpitaux ;

- la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), compétente à l’égard des établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

- la direction de la sécurité sociale (DSS) devrait aussi être associée en lien avec la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM).

Au niveau déconcentré, le pilotage opérationnel des opérations de vaccination devrait reposer sur les agences régionales de santé (ARS).

b.   Quel rôle pour la « task force vaccins » ?

Une logistique efficace conditionne la réussite de la stratégie de vaccination et la confiance du public dans ses phases successives. Cette efficacité logistique dépend d’une bonne coordination des nombreux acteurs intervenant dans la mise en œuvre effective des opérations de vaccination.

Pour coordonner les différents acteurs à l’échelle interministérielle, le Gouvernement a mis en place mi-novembre une « task force » interministérielle, placée auprès du Premier ministre et désormais auprès du ministre de la santé, dirigée par Louis-Charles Viossat. Elle est chargée de piloter la logistique de la campagne de vaccination (approvisionnement, stockage, distribution). Selon les informations fournies à l’OPECST, la « task force » ne serait pas une structure supplémentaire mais interviendrait en appui des administrations mobilisées pour la mise en œuvre de la vaccination, et aurait essentiellement un rôle de coordination et de soutien en lien direct avec le cabinet du ministre de la santé.

3.   Deux lectures possibles de la multiplication des conseils et comités

La multiplication des conseils et comités, alors qu’il existe dans le domaine de la santé, et plus particulièrement en matière de la vaccination, des organismes à qui la loi a confié des missions d’expertise et de conseil, peut paraître déroutante.

On pourrait voir ce choix des conseils et comités comme traduisant une défiance vis-à-vis des organismes et institutions intervenant habituellement en matière de vaccination et de crise sanitaire.

Cependant, la thèse de la défiance tient assez peu, dans la mesure où, par exemple, la HAS a été sollicitée pour présenter des recommandations en matière de stratégie de vaccination. Une approche plus positive consisterait à voir ces multiples instances créées spécialement pour la gestion de la vaccination contre le SARS-Cov-2, traduire la volonté des pouvoirs publics de s’entourer du plus large panel possible d’experts, avant toute prise de décision.

 

 

Recommandation Clarifier les rôles et fonctions de chacun des intervenants, disposer d’une vision précise du périmètre dévolu à chaque organisme, y compris dans la communication sur la stratégie de vaccination, afin d’éviter toute impression de cacophonie.

Recommandation Préserver le rôle du Parlement dans son rôle d’évaluation des politiques publiques et de contrôle de l’action du Gouvernement, qui prend les décisions et a la responsabilité finale de l’ensemble du dispositif de vaccination.

B.   Une stratégie de vaccination volontaire progressive par phases

L’objectif affiché est celui de la vaccination d’un maximum de personnes sur le territoire français – en tout cas de tous ceux qui souhaitent être vaccinés. Cet objectif passe par l’acquisition de 200 millions de doses (permettant de vacciner 100 millions de personnes en administrant 2 doses). La répartition des doses par fournisseur et le calendrier de livraison des doses n’est à ce stade pas connu avec précision, comme le souligne la recommandation de la HAS du 30 novembre dernier.

Outre les réticences possibles devant le manque de recul sur les effets des vaccins, une vaccination massive et rapide dès le début 2021 se heurterait de toute manière à un obstacle : des doses de vaccins en nombre insuffisant pour couvrir toute la population en quelques semaines. Ces contraintes conduisent à envisager un schéma de vaccination progressive, par phases successives, en fonction de critères objectifs recommandés par la HAS.

1.   Une vaccination ciblée

Dans la perspective de l’arrivée sur le marché français des premiers vaccins contre la Covid-19 en 2021, la Haute Autorité de Santé (HAS) a publié une première note de cadrage le 23 juillet 2020[24], proposant les critères d’une future stratégie vaccinale : âge de la population, facteurs professionnels à risques, facteurs médicaux à risque, caractéristiques socio-éco-démographiques. Ces critères sont des facteurs essentiels à la mise en place d’une priorisation des publics ciblés selon le degré de disponibilité du vaccin et sa circulation. Ainsi, le comité vaccin Covid-19 définit ces populations dans un avis rendu le 9 juillet 2020[25].

Le 30 novembre 2020, la HAS a délivré un avis recommandant une vaccination en cinq phases[26]. Chacune correspond à une étape dans l’approvisionnement national et européen en doses de vaccin. Elle postule l’efficacité de l’ensemble des vaccins développés sur toutes les populations visées.

La stratégie de vaccination par phases proposée par la HAS

Phase 1 : livraison des premières doses

Stratégie reposant sur de potentiels clusters à haute criticité pouvant toucher des personnes à risque.

Phase 2 : premières doses en quantités suffisantes

Stratégie reposant sur l’âge et la présence de facteurs à risque (métier, comorbidités).

Phase 3 : montée en charge de l’approvisionnement des vaccins

Stratégie de réduction de la morbi-mortalité générale.

Phase 4 : forte disponibilité des doses

Stratégie de ciblage de personnes à risque potentiels (santé, milieu de vie), d’intérêt pour la nation.

Phase 5 : personnes à risque déjà vaccinées, disponibilité complète du vaccin

 

Ces différentes phases associent deux volets stratégiques : l’un reposant sur l’âge et les facteurs de santé à risque l’autre sur l’âge et des facteurs d’exposition.

Les déterminants des phases de vaccination

 

Stratégie reposant exclusivement sur l’âge et les facteurs de santé à risque

Stratégie reposant sur des facteurs d’exposition à risque

Nombre de personnes concernées

Phase 1

Personnes âgées vivant en collectivité (EHPAD, USLD) : 750 000 personnes

Personnel âgé (plus de 65ans) et/ou présentant des comorbidités travaillant dans des établissements accueillant des personnes âgées : environ 90 000 personnes

840 000 personnes

Phase 2

Personnes âgées (plus de 75ans) et/ou présentant des comorbidités en commençant par les plus âgées : 6,4M personnes

***

Personnes âgées (65-74 ans) avec priorisation sur des personnes présentant des comorbidités : 7,3M de personnes dont 3M avec comorbidités

Professionnels de santé (plus de 50 ans) et/ou présentant des comorbidités : 1,2M de personnes

14 900 000 personnes

Phase 3

Personnes d’âge à risque (50-65 ans) ou non vaccinées et présentant des comorbidités : 17M de personnes

Opérateurs essentiels ayant des contacts étroits avec la population (enseignement, autres à définir)

Au moins 17 000 000 personnes

Phase 4

Personnes vulnérables et précaires vivant en collectivité (prisons, foyers, etc.) : environ 550 000 personnes

Personnel prenant en charge les personnes vulnérables (non vaccinés précédemment) : environ 1,2M de personnes

***

Personnes vivant ou travaillant dans des lieux clos favorisant l’infection (abattoirs par exemple)

Au moins 1 700 000 personnes

Phase 5

Personnes de 18 à 50 ans, non vaccinées antérieurement et susceptibles d’être infectées

Environ 24 000 000 personnes

Pour la HAS, auditionnée par l’Office, deux stratégies alternatives étaient possibles : cibler directement une immunité collective, notamment par une réduction de la transmission du virus en vaccinant les personnels en contact avec des personnes à risque (personnels soignants et d’EHPAD de tout âge) ; ou protéger les personnes les plus vulnérables par réduction de la morbi-mortalité liée au virus. Or la corrélation entre la morbi-mortalité et l’âge de la population ainsi que, dans une moindre mesure, la présence de facteurs de santé à risque, est très forte. Les sujets âgés, dont les âges limites sont à définir, constituent la population pour laquelle la balance bénéfice-risque des vaccins est la meilleure. Par ailleurs, les premiers candidats vaccins semblant conférer une bonne protection chez le sujet âgé et leur capacité à réduire la transmission du virus n’étant à ce jour pas démontrée, la HAS a basé ses recommandations sur une diminution de la morbi-mortalité liée à la Covid-19 en se focalisant sur l’âge puis sur la présence de facteurs de santé à risque.

Ainsi, la HAS propose une stratégie progressive en deux volets, reposant sur une décroissance de l’âge d’accès à la vaccination, plus rapide en présence de facteurs d’exposition à risque  personnel d’EHPAD et personnel soignant par exemple. Pour l’ensemble des personnalités scientifiques auditionnées, cette stratégie reposant sur l’âge fait sens car les premières doses vaccinales ne permettront de couvrir qu’une proportion limitée de la population. Vacciner les personnes les plus à risque de forme grave permettra de réduire l’impact de la crise sanitaire sur le système hospitalier, afin que celui-ci retrouve une activité normale.

Arnaud Fontanet, épidémiologiste, membre du Conseil scientifique mis en place par le gouvernement et auditionné par l’OPECST, s’interroge toutefois sur la place des médecins généralistes dans la stratégie vaccinale : dans la mesure où ces derniers auraient un rôle clef à jouer dans la stratégie, leur vaccination prioritaire peut être un levier d’adhésion de la population générale au vaccin. Ces inquiétudes sont partagées par les médecins libéraux[27] qui considèrent l’importance de « donner l’exemple » pour renforcer l’adhésion vaccinale. Ils font aussi part d’une hésitation tant que les données scientifiques ne sont pas disponibles[28]. Cette problématique devrait toutefois intervenir lorsque l’accès au vaccin sera plus large car ces derniers seront également vaccinés de manière séquentielle, comme la population générale, en fontion des facteurs de risque individuels – leur exposition accrue au SARS-CoV2 étant un risque supplémentaire. La même problématique se pose pour les personnels vaccinants de la phase 1, ceux-ci étant a priori en nombre limité par rapport aux nombre de premières personnes vaccinées (par exemple, en 2019, environ 110 000 personnels soignants en EHPAD pour un million et demi de vaccinés en phase 1). Une ouverture à la vaccination, reposant sur le volontariat de ces personnels, doit être considérée favorablement.

La question de l’administration d’un certain type de vaccin  correspondant à une certaine technologie  à une certaine population se pose également. Les premiers vaccins disponibles sur le marché le seront en quantité limitée : la priorité sera donc, au vu d’une analyse bénéfice/risque, de réduire la morbi-mortalité associée à une infection à la Covid-19 avec les vaccins dont on disposera en premier. Pour la HAS, l’arrivée successive de nouveaux vaccins permettra alors d’adapter l’administration des vaccins de manière ciblée, sous la responsabilité d’un médecin, selon la présence de contre-indications ou d’une forme d’efficacité préférentielle. Il sera donc du rôle de l’ANSM (ou de l’Agence européenne des médicaments), également auditionnée par l’Office, de proposer à chaque autorisation de mise sur le marché, une liste de recommandations et de contre-indications propres au vaccin en question. Le rôle du comité technique de vaccination (dépendant de la HAS) sera d'adapter la stratégie vaccinale en précisant, éventuellement, quelle sera la place de chaque vaccin commercialisé dans la stratégie vaccinale préétablie

Dans sa stratégie vaccinale, la HAS considère que « les données disponibles ne permettent pas d’orienter une vaccination des individus selon leur statut infectieux vis-à-vis du Sars-cov-2 ni selon l’immunité conférée par une infection antérieure au Sars-Cov-2 »[29]. Cette considération et les implications qu’elle entraîne conduisent à des questionnements légitimes : Marc Bourquin, conseiller stratégique de la Fédération hospitalière de France (FHF), est critique sur ce point. En présence d’un nombre limité de doses, il questionne notamment la pertinence de vacciner en masse certains EHPAD où la moitié des résidents ont déjà été testé positifs à la Covid. Le professeur Alain Fischer, souligne cependant que les essais de phase 3 du candidat vaccin Pfizer/BioNTech ont inclus des personnes présentant des anticorps et que ces dernières ont répondu favorablement à la vaccination ; cela confirme l’intérêt de vacciner les personnes ayant déjà été infectées au Sars-CoV-2. Le comité vaccins présidé par Marie-Paule Kieny rappelle aussi les nombreuses incertitudes qui perdurent sur la durée conférée par une immunité naturelle : ne pas vacciner les personnes naturellement immunisées pourrait les exposer à un risque de développer une Covid plus tard. De plus, la réalisation d’une sérologie préalable à la vaccination complexifierait davantage l’organisation de la campagne vaccinale, d’autant que la qualité des tests sérologiques reste très hétérogène, a rappelé Olivier Schwartz, directeur de l’Institut Pasteur. La plupart des personnes auditionnées se sont accordées sur l’absence d’intérêt d’une sérologie préalable.

2.   Une vaccination volontaire : convaincre pour réussir

L’obligation vaccinale est définie par le code de la santé publique[30]. Avec l’extension des vaccins obligatoires pour les enfants de moins de 2 ans en 2018, seuls les professionnels s’opposant à la vaccination sont désormais directement sanctionnables au plan pénal ; toutefois une personne non vaccinée sera contrainte par le refus de l’accès des enfants à des structures collectives ou de l’adulte à certains emplois (par exemple personnel soignant, personnel de laboratoire, thanatopracteur)[31].

Le Gouvernement a choisi de ne pas rendre obligatoire la vaccination contre la Covid-19. De ce fait, il est impossible à qui que ce soit d’imposer la vaccination. Ainsi, un employeur ne pourrait pas imposer la vaccination ni établir des sanctions en son absence[32], car toute obligation vaccinale est exclusivement établie par le ministère chargé de la santé, après avis de la Haute autorité de santé[33].

La classification par l’Union européenne, le 3 juin 2020, du SARS-CoV-2 en risque infectieux de catégorie 3[34] (1 étant le risque le plus faible, 4 le plus haut) conduit à l’application de l’article R. 4426-7 du code du travail, demandant à l’employeur « un suivi individuel renforcé dans les conditions prévues aux articles R. 4624-22 à R. 4624-28 du présent code ». Toutefois, l’article R. 4426-6 du même code[35] prévoit qu’il ne pourrait s’agir que de recommandations sur proposition de la médecine du travail.  Compte tenu de la jurisprudence, certains avocats considèrent que la possibilité d’une vaccination obligatoire devrait être clarifiée.

Un employeur peut néanmoins la recommander en s’appuyant sur la médecine du travail. Par ailleurs, s’il est donc impossible d’imposer des sanctions à un personnel non vacciné, il pourrait être envisageable qu’un employeur, estimant qu’une personne non vaccinée s’expose à un risque, affecte celle-ci à des tâches moins exposantes. L’exercice de cette possibilité ne peut être que mesuré, pour éviter d’entrer dans le cadre du harcèlement moral, défini par l’article L. 1152-1 du code du travail[36]. En effet, « aucun salarié ne doit subir les agissements répétés de harcèlement moral qui ont pour objet ou pour effet une dégradation de ses conditions de travail susceptible de porter atteinte à ses droits et à sa dignité, d'altérer sa santé physique ou mentale ou de compromettre son avenir professionnel. »

La situation peut être bien différente dans d’autres pays. Aux États-Unis, où la vaccination contre la Covid-19 ne sera pas rendue obligatoire, le droit permet à un employeur d’adopter des sanctions disciplinaires – dont le renvoi – pour une personne non vaccinée[37].

La possession d’un certificat vaccinal pour accéder à certains services privés ou au voyage, sujet qui a fait récemment irruption dans le débat public[38], n’est pour le moment pas prévue en France. La proposition de la branche européenne de l’OMS de mettre en place un certificat numérique concerne seulement l’identification des personnes vaccinées ; il ne s’agit pas de créer un « passeport d’immunité », un tel document n’étant pas recommandé par l’OMS[39].

La vaccination étant volontaire, seule la conviction qu’elle est utile (pour soi ou pour autrui et en particulier ses proches) et non risquée (pour soi) conduira un maximum de personnes à prendre le chemin de la vaccination.

Recommandation Réaffirmer le caractère volontaire et gratuit de la vaccination.

Recommandation Réfléchir à un élargissement de la vaccination en phase 1 au personnel des EHPAD qui le souhaite, et pas seulement à ceux qui présentent des facteurs de risque.

Recommandation Ouvrir le plus rapidement possible l’accès à la vaccination aux personnes ciblées au-delà de la phase 1, présentant des facteurs de risque et facteurs d’exposition élevés.

Recommandation Affirmer l’importance d’une vaccination des professionnels de santé libéraux, dont les médecins généralistes directement au contact des Français.

C.   De la sortie d’usine des doses de vaccins au suivi des personnes vaccinées : le défi de la chaîne de vaccination

Au-delà des enjeux de sécurité et d’efficacité des vaccins, la confiance et l’adhésion au processus de vaccination passe par la maîtrise de la chaîne vaccinale et la bonne réalisation de chacune de ses étapes. Une série de défis sont à relever : installer une chaîne logistique efficace, réussir la 1ère phase, enchaîner les phases suivantes en fonction du rythme de réception des doses par les laboratoires et enfin, établir des bilans d’étape des opérations de vaccination.

1.   Installer une chaîne logistique efficace

Le premier vaccin qui sera disponible, celui de Pzifer BioNTech, présente des caractéristiques assez contraignantes, notamment en matière de chaîne du froid et de délai d’utilisation :

- nécessite de conservation des lots à très basse température (-80°C).

- obligation d’utiliser les doses décongelées assez rapidement : les flacons décongelés peuvent être conservés entre 2 et 8°C (dans un équipement frigorifique standard) pendant 5 jours, et doivent être utilisés immédiatement à température ambiante jusqu’à 25°C. Chaque lot comprendrait 200 flacons.

- limitation à 12 heures de la durée totale de transport des doses décongelées.

- nécessité d’effectuer une dilution de la substance active en mélangeant à du sérum physiologique (chlorure de sodium) : chaque flacon permet d’effectuer 5 injections. Les solutions diluées doivent être utilisées sous 6 heures.

- réalisation d’une seconde injection du même vaccin 21 jours après la 1ère injection.

Il est donc indispensable de mettre en place une chaîne logistique efficace pour garantir la qualité de l’acte de vaccination, qui passe aussi par la bonne organisation des opérations de vaccination.

Les enjeux repérés à ce stade sont les suivants :

a- L’organisation d’un circuit de distribution des stocks de vaccins : réception et stockage des lots reçus des laboratoires, répartition sur le territoire, en n’oubliant pas les territoires ultramarins pour lesquels des circuits spécifiques devront être mis en place, car une livraison rapide par les plateformes logistiques hexagonales disposant de super-congélateurs y est impossible, livraison des vaccins et des autres matériels nécessaires à l’acte de vaccination (aiguilles, seringues, sérums physiologique, gants, masques etc.) aux équipes chargées de vacciner, éventuellement récupération des lots non utilisés et gestion des déchets issus des opérations de vaccination[40].

Pour la conservation à très basse température des lots de vaccins, des commandes d’une centaine de ces super-congélateurs ont été passées sous l’égide de SPF et ces équipements sont en cours d’installation dans les lieux de stockage de masse, dans le respect d’un cahier des charges technique et de sécurité. Il conviendra que le respect de la chaîne du froid soit sérieusement contrôlé et ce à chaque étape de la distribution des lots.

Lors de sa conférence de presse du 3 décembre, le ministre Olivier Véran a indiqué que le plan de transport serait testé à blanc d’ici la fin du mois de décembre. Selon les informations fournies par le directeur adjoint de cabinet du ministre, Clément Lacoin lors de son audition du 14 décembre 2020, deux circuits de distribution ont été élaborés pour la 1ère phase, qui se déroulera avec le seul vaccin disponible Pfizer BioNTech :

- environ les 3/4 des doses seront réceptionnées sur 6 plateformes gérées par les dépositaires pharmaceutiques, qui livreront ensuite les pharmacies à usage intérieur (PUI) des EHPAD lorsqu’elles existent ou les officines pharmaceutiques de référence qui assurent l’approvisionnement habituel des EHPAD, lorsque ceux-ci ne disposent pas d’une PUI. Le schéma retenu vise à s’appuyer sur les circuits habituels d’approvisionnement des EHPAD, qui sont ceux également utilisés pour distribuer le vaccin contre la grippe, afin de limiter les difficultés dans la distribution du vaccin aux établissements.

- 1/4 des doses seront réceptionnées dans les pharmacies d’hôpitaux de référence (un par département) disposant d’un super-congélateur. Ces plateformes alimenteront les EHPAD et USLD qui y sont rattachés, mais également des EHPAD géographiquement proches qui demanderaient pour des raisons pratiques à être livrés par ce canal.

b- La mise en place d’un dispositif humain : si des équipes mobiles dédiées de vaccination pourraient être envisagées pour procéder aux premières vaccinations collectives, une vaccination de masse n’est envisageable qu’en mobilisant largement les professionnels de santé qui le demandent : médecins libéraux, infirmières, peut-être pharmaciens (qui sont désormais habilités à effectuer les vaccinations contre la grippe). Une formation des personnels devant intervenir pourrait être nécessaire, même si une vaccination intramusculaire est un acte simple.

Le précédent de la vaccination contre la grippe H1N1 en 2009-2010, qui avait reposé exclusivement sur des centres de vaccination, en écartant les professionnels de ville, est jugé négativement. L’absence d’association des professionnels de ville a probablement contribué à la faible couverture vaccinale (environ 9 % à l’issue de la campagne de vaccination).

c- La mise en place d’une logistique d’information : sur les lieux possibles de vaccination, en lien le cas échéant avec les communes pour identifier et mettre à disposition des espaces dédiés, voire l’édition de bons de vaccination indiquant à chacun son ordre de priorité. La logistique d’information est aussi importante pour tracer les opérations de vaccination en identifiant les lots utilisés, les personnes concernées, permettant de déclencher les éventuels rappels de vaccination.

Il existe déjà des systèmes d’information pour effectuer un suivi vaccinal, notamment le carnet de vaccination électronique, peu utilisé (plateforme : mesvaccins.net).

En tout état de cause, la réalisation de la vaccination devra donner lieu à l’émission d’un certificat de vaccination (selon des modalités à définir), qui risque d’être exigé à l’avenir, par exemple pour pouvoir voyager.

2.   Réussir la première phase

La 1ère vague de vaccination est contrainte par le nombre réduit de doses disponibles. Lors de son audition par les rapporteurs de l’OPECST le 9 novembre dernier, Elisabeth Bouvet, présidente de la commission technique des vaccinations de la HAS, estimait que l’on ne devrait disposer dans un premier temps que de 3 à 4 millions de doses, ne permettant de vacciner que 1,5 à 2 millions de personnes (à raison de 2 doses par personne vaccinée).

La recommandation de la HAS consistant à vacciner en priorité les résidents des EHPAD et services de long séjour hospitalier ainsi que les personnels de santé à risque (critère d’âge et de comorbidité), soit un peu moins d’un million de personnes, la 1ère phase sera assez centralisée (moins de 10 000 établissements).

La mise en œuvre de la vaccination, qui ne pourrait se faire qu’avec le seul produit disponible, le vaccin Pfizer BioNTech, devrait être relativement simple, sur la base d’un calendrier établi par les ARS après concertation avec les établissements concernés.

Les responsables des maisons de retraite publiques comme privées ont néanmoins attiré l’attention des rapporteurs de l’OPECST lors de leur audition du 10 décembre sur quelques points délicats :

L’information et le consentement des résidents à la vaccination : la vaccination n’étant pas obligatoire, il conviendra qu’une consultation médicale soit préalablement effectuée pour examiner la pertinence de l’indication pour chaque résident. Or, 30 % des EHPAD n’ont pas de médecin coordonnateur et dans beaucoup d’autres, il ne passe dans l’établissement qu’une fois par semaine, ce qui risque de compliquer l’organisation de cette consultation pré-vaccinale. Ensuite, le consentement à la vaccination devra être exprimé par le résident, ou, en cas d’impossibilité, par son tuteur ou sa personne de confiance. Les responsables des maisons de retraite auditionnés le 10 décembre réclament une procédure renforcée de consentement explicite écrit et pas seulement une trace dans le dossier médical (pour la vaccination contre la grippe dans les maisons de retraite, il n’existe pas de consentement). Lors de son audition du 14 décembre 2020, le directeur adjoint de cabinet du ministre de la santé, Clément Lacoin, indiquait qu’un avis était demandé au Comité consultatif national d’éthique (CCNE) sur les modalités du consentement. En tout état de cause, un tel consentement ne peut être exprimé que sur la base d’une information suffisante, ce qui implique de ne le recueillir qu’après l’autorisation de mise sur le marché et un avis attendu fin décembre de la HAS. Afin d’anticiper les difficultés liées au recueil du consentement, les EHPAD sont incités à organiser au plus tôt l’information des familles.

La question des moyens à mobiliser pour les opérations de vaccination se pose aussi : la projection sur les établissements d’équipes mobiles de vaccination éviterait de surcharger les équipes sur place, déjà occupées par les activités habituelles et garantirait une qualité élevée des opérations de vaccination elles-mêmes, mais l’association des équipes « locales » paraît indispensable pour renforcer la confiance dans la vaccination.

Lors de son audition, Clément Lacoin a également indiqué qu’il était préférable que les consultations pré-vaccinales soient effectuées dans les EHPAD par les médecins traitants des résidents, qui connaissent bien leurs patients. Ces consultations sont plus faciles à organiser lorsque de nombreux résidents ont le même médecin traitant. A défaut de consultation par le médecin traitant, un autre médecin pourrait être mobilisé. L’acte de vaccination en lui-même devrait être effectué en présence d’un médecin, par ce dernier ou par du personnel infirmier.

En tout état de cause, il convient d’être prudent dans la mise en œuvre de cette première phase, en ne cherchant pas à aller trop vite : la 1ère phase pourrait ainsi être étalée entre janvier et mars. Au demeurant, un délai d’au moins 10 à 15 jours risque d’être nécessaire entre le dernier avis de la HAS après l’autorisation donnée au vaccin et les premiers actes de vaccination, afin de pouvoir réaliser dans chaque EHPAD toutes les consultations pré-vaccinales.

3.   Élargir progressivement la vaccination à partir de la 2ème phase en s’appuyant sur l’ensemble des professionnels de santé

L’entrée dans la 2ème phase de la campagne de vaccination marquera le début de la massification des opérations, en l’ouvrant progressivement à la population générale.

L’organisation de la 2ème phase est encore imprécise mais plusieurs enjeux ont été bien identifiés :

- comment gérer la « file d’attente » et faire en sorte que les vaccins disponibles iront bien aux publics prioritaires ?

- comment réaliser les vaccinations ? S’appuyer sur le réseau des professionnels libéraux constitue un impératif à la fois logistique et pour convaincre la population de l’utilité de la vaccination, en jouant sur le lien privilégié avec ces acteurs de santé de proximité.

- vers quel vaccin orienter chaque individu, dès lors qu’il en existera plusieurs sur le marché ? À partir de la 2ème phase, il faudra en effet combiner massification et personnalisation de la vaccination.

a.   Prendre appui sur le réseau des professionnels de santé de ville

Plusieurs raisons plaident en faveur d’une vaccination s’appuyant sur les professionnels de ville : médecins généralistes (environ 100 000), infirmiers libéraux (125 000) voire pharmaciens (21 000 officines). Ces professionnels sont déjà interrogés sur la vaccination par les patients. Ils pratiquent déjà des actes courants de vaccination (vaccinations pédiatriques, vaccination contre la grippe saisonnière). Ils ont un contact privilégié avec les publics vulnérables, premiers concernés par la vaccination contre le SARS-Cov-2, car ils les voient régulièrement en consultation et pourraient réaliser facilement la vaccination à l’occasion des consultations habituelles en cabinet, dès lors qu’ils disposeraient de stocks de vaccins faciles à conserver (ce qui n’est pas le cas pour le Pfizer BioNTech).

Permettre aux médecins libéraux de prescrire et réaliser (ou faire réaliser par des cabinets infirmiers de ville) des vaccinations permet aussi d’orienter les patients vers les vaccins présentant le moins de contre-indication possible, compte tenu du profil de chacun.

Un tel dispositif pourrait renforcer l’adhésion à la vaccination, qui se nouerait dans la relation de confiance entre les médecins et leurs patients.

Lors de son audition par l’OPECST le 10 décembre, le directeur général de la santé Jérôme Salomon indiquait privilégier la vaccination en cabinet médical, parfaitement compatible avec une vaccination massive : on est parvenu à vacciner en 2020 contre la grippe 15 millions de personnes en 6 semaines.

Pour autant, plusieurs conditions semblent nécessaires pour réussir l’association des professionnels de santé de ville.

1ère condition : la fourniture d’un bon niveau d’information médicale sur les vaccins disponibles et leurs effets à ces professionnels. Cette exigence a été rappelée par plusieurs représentants de la médecine libérale auditionnés le 10 décembre 2020 par vos rapporteurs. Lors de son audition, Jérôme Salomon précisait que plusieurs outils pourraient être mis en place : une fiche d’information normalisée validée par des experts et une liste de contre-indications. La question de la forme du consentement est cependant là aussi en débat.

2ème condition : la clarification de la question de la responsabilité suite à des accidents de vaccination. Il s’agit là d’une véritable inquiétude des professionnels. Il existe certes un régime d’indemnisation, géré par l’Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM), mais des clarifications sont attendues sur ce point par les professionnels, d’autant plus que la nouveauté des vaccins suscite des interrogations (voir encadré).

En matière d’indemnisation des victimes de mesures vaccinales, l’ONIAM intervient dans 3 situations :

- lorsque la vaccination est obligatoire (par exemple dans le cadre d’un exercice professionnel) dans le cadre de l’article L. 3111-9 du code de la santé publique. Le financement des mesures d’indemnisation est assuré par des crédits d’État.

- lorsqu’un arrêté ministériel prescrit une campagne de vaccination en réponse à une menace sanitaire grave (procédure prévue par l’article L.3131-1 du code de la santé publique), l’article L.3131-4 du même code de la santé publique prévoit que l’ONIAM prend en charge les indemnisations. Le financement est aussi assuré par des crédits d’État. Un arrêté avait été pris en 2009-2010 durant la campagne de vaccination contre le virus H1N1 (environ 200 demandes d’indemnisation et environ 60 indemnisations accordées).

- lorsque la vaccination n’est pas obligatoire et que l’on n’est pas dans le cadre de mesures sanitaires d’urgence, l’ONIAM intervient pour l’indemnisation mais après la procédure classique des Commissions de Conciliation et d'Indemnisation des Accidents Médicaux des Affections Iatrogènes et des Infections Nosocomiales (CCI), sur des crédits de l’assurance-maladie.

b.   La mise en place éventuelle de centres de vaccination

Le recours aux professionnels de ville n’exclut toutefois pas la mise en place à titre subsidiaire de centres de vaccination, par exemple pour les populations non suivies par des généralistes ou encore afin de regrouper des professionnels de santé dans un lieu centralisé dédié.

Lors de son audition, le directeur général de la santé indiquait ne pas envisager la mise en place de « vaccinodromes » sur le modèle de ceux mis en place pour la vaccination contre la grippe A en 2009-2010 (1 168 centres alors ouverts en retenant le principe d’un centre pour 100 000 habitants et au moins trois centres par département [41]).

Lors de son audition au nom de l’Association des maires de France, Frédéric Chéreau indiquait que les mairies étaient prêtes à aider les professionnels de santé à s’organiser en mettant à disposition des lieux, comme cela a été fait pour les centres de dépistage Covid, mais demandait aussi à ce que des moyens spécifiques soient déployés pour couvrir les déserts médicaux.

4.   Disposer d’une vaccinosurveillance performante

Où qu’elle soit réalisée, la vaccination devra faire l’objet d’une traçabilité forte, y compris des opérations de préparation finale des vaccins juste avant l’injection. Cette traçabilité n’est pas requise pour des raisons administratives liées au remboursement par l’assurance-maladie, dans la mesure où les vaccins sont mis à disposition gratuitement. Elle s’impose plutôt afin d’effectuer une remontée très précise et rapide d’éventuels effets indésirables et pour mesurer l’efficacité de la vaccination. Une bonne traçabilité est l’une des conditions de la confiance dans la vaccination.

L’ANSM a annoncé qu’elle exercerait une vaccinovigilance renforcée en effectuant un suivi hebdomadaire de la tolérance aux vaccins.

La vaccinovigilance passe par un recueil de données sur les vaccins réalisés très précis dans un système d’information qui reste à définir. Il s’agira d’une étape « administrative » indispensable qui devra être réalisée par ceux qui pratiqueront la vaccination.

Lors de son audition, Clément Lacoin a indiqué que trois systèmes d’information seraient opérationnels dès le début de janvier 2021 pour assurer le suivi fin de la vaccination dans tous ses aspects, notamment les aspects logistiques ou encore la remontée d’effets indésirables.

Recommandation Achever la définition de la chaîne logistique à mettre en place pour stocker et distribuer les vaccins, en respectant les conditions de conservation des lots, en anticipant la question de l’administration de la deuxième dose et en organisant l’élimination des déchets.

Recommandation Ne pas se précipiter pour la réalisation de la première phase, et définir un protocole pour le recueil du consentement dans les EHPAD qui pourrait prendre appui sur une fiche d’aide à la décision et au consentement.

Recommandation S’appuyer de manière privilégiée sur les professionnels de santé de ville pour réaliser les vaccinations à partir de la 2ème phase, en leur fournissant au préalable une information complète sur les vaccins et le processus de vaccination, afin qu’ils puissent être les référents de leurs patients en matière d’information sur la vaccination.

Recommandation Sécuriser juridiquement l’intervention des professionnels de santé vaccinateurs en prenant un arrêté ministériel prévoyant l’intervention de l’ONIAM pour l’indemnisation des accidents de vaccination.

Recommandation Construire un système d’information simple et complet afin de tracer l’ensemble des vaccinations opérées et remonter en temps réel les effets indésirables.

D.   Des stratégies nationales de vaccination déclinées dans un cadre européen

Le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies a publié un panorama des stratégies vaccinales définies dans les États membres de l’Union européenne et au Royaume-Uni, premier pays à déployer un vaccin[42]. Le document n’a cependant pas été mis à jour après le 2 décembre 2020.

L’Allemagne et l’Espagne fournissent deux exemples de stratégie nationale dans des pays de taille comparable à la France.

1.   Le cas allemand

a.   La définition par le Parlement du cadre de la stratégie vaccinale

Le Bundestag a défini le cadre de la stratégie vaccinale dans la loi du 18 novembre 2020, dite « loi de protection de la population en situation épidémique d’ampleur nationale »[43]. Le texte inclut à la fois des dispositions de fond et des dispositions qui encadrent le processus décisionnel.

i.   Esquisse législative d’un ordre de priorités entre personnes à vacciner

Sur le fond, le Parlement habilite le gouvernement fédéral à ouvrir aux assurés sociaux le droit à une vaccination, « en particulier en raison de leur âge et de leur état de santé, ou lorsqu’ils traitent ou soignent de tels patients, ou lorsqu’ils occupent des positions-clés dans l’accomplissement de fonctions régaliennes. » (art. 4) Il autorise également la collecte de données sur les personnes vaccinées, sous forme pseudonymisée : sexe, pseudo, âge, code postal, arrondissement d’exercice et spécialité du médecin traitant, date de l’injection, numéro de vaccination, ordonnance d’injection, dates de la série de vaccination. (art. 1)

Seul un groupe politique paraît s’être saisi du sujet de la stratégie vaccinale en tant que telle. Le groupe Die Linke a déposé le 17 novembre 2020 une motion où il appelle à la prudence, en particulier pour les vaccins à ARNm[44].

ii.   Un processus décisionnel prévoyant une large consultation institutionnelle et territoriale

En matière de processus décisionnel, le Parlement a prévu la consultation obligatoire de la commission permanente des vaccinations (Ständige Impfkommission, ou Stiko), placée auprès de l’Institut Robert Koch, homologue allemand de l’Institut Pasteur. Le lundi 7 décembre, cette commission a publié et transmis aux Länder un projet de recommandations. À l’issue du délai de réponse, elle a publié ses recommandations définitives le jeudi 10 décembre. Le gouvernement fédéral devrait reprendre le contenu de ses recommandations dans un décret (Rechtsverordnung).

b.   Le cadre défini par le gouvernement fédéral sur la base des recommandations de la Stiko

i.   Des quantités inférieures aux besoins prioritaires définis par la Stiko

Les recommandations de la Stiko établissent un ordre de priorité dans l’administration du vaccin : résidents des maisons de retraite ; personnes de 80 ans et plus ; personnel particulièrement à un risque de contamination dans les établissements de santé ; personnel des établissements de santé en contact rapproché avec les groupes vulnérables ; personnel de soins dans les centres de soins stationnaires et ambulatoires aux personnes âgées. Les collaborateurs des organes de sécurité étatiques ne feront donc pas partie de la première vague, non plus que l’ensemble des médecins.

Selon les indications de la Stiko, près de 9 millions de personnes seraient concernées. Dans le même temps, le ministre de la Santé Jens Spahn estime que 3 millions de doses devraient être disponibles en janvier, soit une quantité suffisante pour vacciner 1,5 millions de citoyens, à raison de 2 injections par personne.

Les recommandations reposent sur l’hypothèse d’une autorisation, par l’Agence européenne du médicament, du vaccin BNT162b2 de l’entreprise BioNTech.

ii.   Modes d’administration du vaccin

La Stiko recommande une administration exclusivement intramusculaire du vaccin. Les deux doses vaccinales doivent être injectées à 21 jours d’intervalle. La commission souligne que l’achèvement des séries vaccinales a priorité sur la vaccination d’autres personnes. Les centres de vaccination doivent faire des réserves en conséquence. La série vaccinale doit en outre être achevée en utilisant un produit identique.

Dans un premier temps, il ne faut pas vacciner les personnes qui ont déjà eu la maladie. La commission laisse ouverte la question de savoir si elles devront l’être par la suite.

Selon la Stiko, il n’est pas nécessaire d’établir un diagnostic viral avant la vaccination. Il convient cependant de renoncer à la deuxième injection si la personne vaccinée est contaminée après la première injection. Les autres vaccinations, notamment contre la grippe, doivent se dérouler en respectant un intervalle de 14 jours.

Après injection, la Stiko recommande au minimum 5 minutes de temps d’observation. Ce temps d’observation est porté à 15 à 30 minutes lorsque les personnes vaccinées sont des personnes à risque, en particulier celles qui reçoivent un traitement anticoagulant, qui sont atteintes de maladies vasculaires ou qui ont déclarées, lors de l’anamnèse, être sujettes à des chocs vaccinaux anaphylactiques.

2.   Le cas espagnol

a.   La gouvernance de la stratégie vaccinale

Dotée d’un système de santé national (Sistema Nacional de Salud ou SNS) décentralisé, l’Espagne dispose d’une instance de coordination entre l'État central et les communautés autonomes en matière de santé, créée par la loi générale sur la santé de 1986 (Ley 14/1986 General de Sanidad) : le Conseil interterritorial du système national de santé (Consejo Interterritorial del Servicio Nacional de Salud ou CISNS), chargé de fixer les règles de base en matière de politique de santé, d’acquisitions de produits sanitaires et pharmaceutiques, ainsi que de statut des personnels de santé.

À ce jour, le CISNS, dont la composition et les compétences ont été modifiées par la loi de 2003 sur la cohésion et la qualité du système de santé (Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud), est constitué des conseillers de santé des communautés autonomes et des villes, ainsi que du ministre de la santé espagnol. Il fonctionne suivant plusieurs modalités : en sessions plénières, ou au travers de comités délégués, commissions techniques et groupes de travail.

Le 9 septembre 2020, le CISNS a approuvé en session plénière une déclaration sur l’action coordonnée dans le domaine de la santé publique prévoyant :

- la mise en œuvre d'une stratégie de vaccination unique sur tout le territoire, élaborée en prenant compte à la fois l'avis d’experts en bioéthique et des sociétés savantes, puis approuvée en session plénière ;

- la mise à disposition par les communautés autonomes des équipements, des ressources et matériels nécessaires à l'administration des vaccins fournis par le ministère de la Santé ;

- la création, par le ministère de la santé, d'un registre national des vaccinations Covid-19, en collaboration avec les communautés autonomes et les villes.

À cette fin, un groupe de travail technique dédié à la vaccination contre la Covid-19 (GTV) a été créé, coordonné par le ministère de la Santé et dépendant du comité de la vaccination du CISNS. Il est constitué de représentants de ces deux derniers organes, des sociétés savantes, de l'Agence espagnole des médicaments et des produits de santé (AEMPS), du Centre de coordination des alertes et des urgences sanitaires (CCAES) ainsi que d’experts en bioéthique, sociologie et méthodologie.

Le Comité des vaccins du CISNS et le GTV sont chargés de mettre à jour la stratégie à mesure que progressera la mise en œuvre de celle-ci, les caractéristiques et les connaissances sur la disponibilité des vaccins. De plus, un groupe consultatif interministériel est mis en place pour faciliter la planification et la mise en œuvre de la stratégie de vaccination à destination des groupes prioritaires.

Contrairement à l’Allemagne, en Espagne le Parlement n’a pas été directement impliqué dans la préparation de la stratégie vaccinale. Les grandes lignes de celle-ci ont été présentées par le ministre de la Santé au Congrès des députés, la chambre basse des Cortes Generales, à l’occasion de l’examen du budget de la santé 2021, le 2 décembre 2020, puis à la commission pour la santé et de la consommation.

b.   Les grandes lignes de la stratégie vaccinale

Le ministère de la Santé espagnol a publié le 23 novembre 2020 les grandes lignes de la stratégie vaccinale contre la Covid-19 en Espagne[45].

L'objectif global de cette stratégie est de « réduire la morbidité et la mortalité causées par cette maladie, en protégeant les groupes les plus vulnérables par la vaccination dans un contexte de disponibilité progressive des vaccins. »

i.   Approvisionnement

L’Espagne a choisi d’être partie prenante à la stratégie de l’Union européenne en matière de vaccins. L'AEMPS représente le pays dans les instances européennes, le ministère de la Santé se chargeant de l'acquisition des doses. Une fois la disponibilité effective de celles-ci acquise, l’ordre de priorité définitif par groupes de population et l'attribution de doses à chacune des communautés autonomes seront décidés en séance plénière du CISNS.

L'Espagne devrait recevoir 140 millions de doses de vaccin permettant d’immuniser 80 millions de personnes, alors que la population du pays n'est que de 47 millions d’habitants. Les doses excédentaires permettront de faire face si un ou plusieurs vaccins venaient à ne pas être autorisés ou seront envoyées dans des pays tiers, en vertu du principe de solidarité.

Le ministre de la santé a précisé que la vaccination sera effectuée sur la base du volontariat et de façon identique dans tout le pays.

ii.   Cadencement

Pour établir la hiérarchisation par catégories de personnes à vacciner en priorité, quatre critères ont été pris en compte : le risque de morbidité et de mortalité sévères, le risque d'exposition, le risque d'impact socio-économique et le risque de transmission. Cette analyse a été faite sur la base des informations disponibles sur les caractéristiques des premiers vaccins.

Dans une première phase allant de janvier à mars 2021, quatre catégories de personnes seront vaccinées : les résidents et le personnel sanitaire et socio-sanitaire des résidences pour personnes âgées et handicapées, puis les personnels de santé en première ligne, les autres personnels de santé et socio-sanitaires, et les personnes dépendantes non institutionnalisés. Ces groupes prioritaires comprennent environ 2,5 millions de personnes. La deuxième phase de vaccination vise à couvrir d'autres groupes prioritaires, non encore précisés, de mars à juin 2021. La troisième phase concerne a priori le reste de la population espagnole qui devrait être vaccinée en l’espace d'un an.

iii.   Distribution

Les vaccins seront distribués gratuitement dans environ 13 000 centres de santé existants, répartis sur le territoire, équipés pour vacciner le public. L'Espagne développe simultanément la logistique nécessaire à la distribution des vaccins les plus exigeants, comme celui de Pfizer.

iv.   Communication

L'Espagne lancera deux campagnes de communication sur les vaccins à l'attention, d’une part, des professionnels de santé et, d’autre part, du grand public.

La stratégie de communication respectera les principes suivants : véracité (informations sur les avantages et risques de la vaccination basées sur les preuves scientifiques disponibles), transparence (des informations véridiques doivent être fournies à tout moment, de manière claire et accessible mentionnant également des incertitudes), participation (les doutes de la population et des personnels de santé seront entendus pour orienter la stratégie de communication), équité (les messages seront adaptés au public pour garantir l'accessibilité, une attention particulière sera accordée aux personnes handicapées) et évaluation (l'information sera réévaluée périodiquement).

III.   AXE 3 – La dimension éCONOMIQUE, INDUSTRIELle ET FINANCIère

A.   Des vaccins au meilleur prix et dans les meilleurs délais : une stratégie européenne sur la bonne voie mais encore perfectible

1.   L’Union européenne : une stratégie prudente reposant essentiellement sur les volumes

a.   L’Alliance inclusive et le « choix du collectif » : un progrès majeur pour l’Europe

Contrairement à son volet logistique et à son volet relatif à la confiance des citoyens, le volet économique et financier de la stratégie vaccinale française se joue principalement au niveau européen.

Dès le début, en effet, la France a fait « le choix du collectif » dans sa stratégie d’achats de vaccins auprès des producteurs, proposant dès le mois de septembre à ses partenaires européens de négocier ensemble avec les laboratoires pharmaceutiques afin d’obtenir de meilleures conditions. Les négociations ont été menées par la task force de l’Alliance inclusive regroupant plusieurs États-membres, dont la France[46].

Les contrats négociés par l’Alliance prévoient pour l’ensemble des États-membres :

À ce jour, six contrats d’achats de vaccins ont été signés au nom de l’ensemble des États-membres par la Commission européenne avec les laboratoires pharmaceutiques (Pfizer-BioNTech, CureVac, Sanofi-GSK, AstraZeneca, Johnson & Johnson et Moderna), pour un montant total d’environ 12 Md€ correspondant à la fourniture de près de 1,3 milliard de doses.

Les résultats obtenus par les pays européens doivent s’apprécier, notamment, au regard de ceux obtenus par les États-Unis, dont les volumes et les besoins sont similaires, mais aussi en comparaison de ceux obtenus par les pays qui ont opté pour une stratégie individuelle, à commencer par le Royaume-Uni.

Toutefois, avant même de procéder à l’analyse détaillée des différentes stratégies retenues, il faut souligner que la démarche collective européenne constitue en tant que telle une avancée majeure, non seulement parce qu’il s’agit de la première fois qu’elle est mise en œuvre, mais aussi parce que les premiers mois de l’épidémie ont été marqués par un grave manque de coordination entre pays européens (s’agissant de la fermeture des frontières, de l’achat de masques, etc.), au détriment parfois de l’intérêt commun, et que les seules initiatives portées au niveau européen n’ont guère brillé par leur réussite, à l’instar de l’étude clinique Discovery sur l’efficacité comparée de quatre pistes thérapeutiques, qui n’a pas permis d’identifier de traitement efficace contre la maladie et a échoué à rassembler des effectifs significatifs à l’échelle européenne. Ainsi, même si les choses demeurent perfectibles, on ne peut que saluer les progrès qui ont été accomplis en l’espace de seulement quelque mois, et formuler le vœu que la crise actuelle permette d’aller encore plus loin.

Ces progrès ressortent clairement de la comparaison avec les contrats d’achat de vaccins contre la grippe H1N1 en 2009, négociés au niveau national par l’EPRUS, dans des conditions très dérogatoires au code des marchés publics, et où l’État s’est trouvé, compte tenu de l’urgence et de l’impossibilité de faire pleinement jouer la concurrence, en position particulièrement défavorable (cf. infra).

Enfin, la centralisation des négociations au niveau européen pourrait aussi constituer un progrès important en termes de prévention des conflits d’intérêts (cf. axe 4), en écartant le risque d’éventuelles collusions qui pourraient avoir lieu au niveau de chaque État-membre.

b.   La mutualisation des commandes : un facteur important mais pas suffisant

Si les contrats conclus avec les laboratoires pharmaceutiques ne sont pas publics, il est toutefois possible de reconstituer approximativement le prix payé par chaque pays pour ses achats de vaccins, notamment à partir des volumes annoncés au titre de chaque contrat et des prix communiqués individuellement par certains laboratoires, ou à défaut à partir des montants payés par les États-Unis (qui sont publics).

Il apparaît ainsi que les pays européens, dont la France, ont payé aux alentours de 9 euros par dose, contre 7,50 euros par dose pour les États-Unis, soit une différence de près de 20 %. Le Royaume-Uni a probablement payé un prix supérieur, quoique dans des proportions difficiles à estimer (cf. infra).

La négociation avec les laboratoires pharmaceutiques : résultats comparés des stratégies de l’Union européenne, du Royaume-Uni et des États-Unis

Estimations OPECST réalisées à partir des informations officielles publiées par la Commission européenne, le ministère de la Santé américain, les gouvernements français et britannique, les laboratoires pharmaceutiques et les agences de presse.

 

Précommandes de vaccins par l’Union européenne

dont France (15 %)