N° 4568

______

ASSEMBLÉE   NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 14 octobre 2021

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES
SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2022
(n° 4523)

PAR M. Thomas MESNIER

Rapporteur général, Rapporteur pour les recettes, l’équilibre général et la santé, Député

Mme Caroline JANVIER
Rapporteure pour l’autonomie et le secteur médicosocial, Députée

Mme Monique LIMON
Rapporteure pour la famille, Députée

M. Cyrille ISAAC-SIBILLE
Rapporteur pour l’assurance vieillesse, Député

M. Paul CHRISTOPHE
Rapporteur pour les accidents du travail et maladies professionnelles, Député

——

TOME II

COMMENTAIRES D’ARTICLES

ET ANNEXES

 

 Voir le numéro : 4523.

 

 


 

 


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SOMMAIRE

___

 Pages

commentaires d’articles

PremiÈre partie DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2020

Article 1er Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2020

Article 2 Approbation du rapport annexé sur le tableau patrimonial et la couverture des déficits de l’exercice 2020 (annexe A)

DeuxiÈme partie DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2021

Article 3 Affiliation, au titre de cette activité, d’une partie du personnel de santé mobilisé sur la vaccination contre la covid-19 et dérogations aux règles du cumul emploi-retraite pendant la crise sanitaire

Article 4 Allégement de la contribution « vente en gros » des spécialités pharmaceutiques

Article 5 Assouplissement de l’échéance de signature des contrats prévue à l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

Article 6 Transferts financiers entre branches en 2021

Article 7 Rectification des prévisions et objectifs relatifs à 2021

Article 8 Rectification de l’objectif national d’assurance maladie (ONDAM) et des sous-ONDAM 2021

Article 9 Rectification de la dotation au fonds pour la modernisation et l’investissement en santé

TROISIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2022

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Chapitre Ier Poursuivre les actions de simplification et d’équité du prélèvement

Article 10 Poursuite de l’unification du recouvrement dans la sphère sociale

Article 11 Développement du versement en temps réel des aides sociales et fiscales des services à la personne

Article 12 Harmonisation du régime fiscal et social des contributions des employeurs publics à la protection sociale complémentaire

Chapitre II Améliorer les droits sociaux des travailleurs indépendants

Article 13 Élargissement de l’expérimentation de l’auto-liquidation et suppression des pénalités en cas d’erreur d’estimation du revenu

Article 14 Réforme du régime social du conjoint collaborateur

Chapitre III Poursuivre les actions de lutte contre la fraude

Article 15 Modification du droit de communication pour optimiser les investigations

Chapitre IV Harmoniser les règles relatives aux contributions pharmaceutiques

Article 16 Mise en cohérence des contributions sur le champ des produits de santé

TITRE II CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

Article 17 Transferts financiers pour 2022

Article 18 Approbation du montant de la compensation des exonérations mentionné à l’annexe 5

Articles 19 et 20 Approbation des tableaux d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires, du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse pour 2022

Article 21 Approbation de l’annexe C, de l’objectif d’amortissement de la dette sociale ainsi que des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et de mises en réserve au Fonds de solidarité vieillesse

Article 22 Habilitation des régimes de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à l’emprunt

Article 23 Approbation du rapport sur l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale (annexe B)

QUATRIÈME PARTIE DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2022

TITRE Ier DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES

Chapitre Ier Poursuivre la transformation du système de santé

Article 24 Prise en charge de la télésurveillance dans le droit commun

Article 25 Mise en œuvre des réformes de financement des établissements de santé

Article 26 Réforme du financement des urgences : honoraires des praticiens libéraux exerçant dans les structures d’urgence des établissements de santé exOQN et report de l’entrée en vigueur du forfait patient urgence au 1er janvier 2022

Article 27 Évolution des activités des hôpitaux des armées

Article 28 Isolement et contention

Chapitre II Renforcer la politique de soutien à la perte d’autonomie

Article 29 Revalorisations salariales dans le secteur médico-social

Article 30 Réforme du financement et transformation de l’offre des services à domicile de l’autonomie

Article 31 Extension des missions des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

Article 32 Création d’un système d’information national pour la gestion de l’allocation personnalisée d’autonomie

Chapitre III Rénover la régulation des dépenses de produits de santé

Article 33 Rénover la régulation des dépenses de produits de santé

Article 34 Conditions de prise en charge des médicaments dispensés en association de traitement et modalités d’inscription de certains dispositifs médicaux

Article 35 Production en urgence de médicaments critiques et règles relatives aux préparations magistrales et hospitalières

Article 36 Expérimentation de la prise en charge de certains médicaments directement après leur évaluation par la Haute Autorité de santé

Article 37 Possibilité, pour les pharmaciens d’officine, de substituer des biosimilaires aux médicaments biologiques de référence

Article 38 Prise en compte d’un critère de sécurité d’approvisionnement dans la tarification des produits de santé

Article 39 Mise en conformité avec l’obligation de sérialisation pour les pharmacies d’officine

Chapitre IV Renforcer l’accès aux soins et les actions de prévention en santé

Article 40 Autorisation des orthoptistes à réaliser certains actes en accès direct

Article 41 Renvoi aux négociations conventionnelles des modalités de prise en charge des renouvellements de prescriptions effectuées par les masseurs-kinésithérapeutes

Article 42 Généralisation d’expérimentations en santé

Article 43 Prolongation de l’expérimentation haltes soins addictions

Article 44 Extension de la prise en charge de la contraception aux assurées majeures jusqu’à 25 ans

Article 45 Simplification de l’accès à la complémentaire santé solidaire

Chapitre V Simplifier et moderniser le service public de la sécurité sociale

Article 46 Adaptation et prolongation du dispositif de prise en charge exceptionnelle par l’assurance maladie en cas de risque sanitaire grave

Article 47 Modernisation de la délivrance des prestations en espèces des travailleurs indépendants afin de tenir compte des enseignements de la crise sanitaire

Article 48 Simplification et modernisation des prestations en espèces pour les nonsalariés agricoles

Article 49 Généralisation du recours à l’intermédiation financière des pensions alimentaires

Article 50 Amélioration de l’indemnisation des victimes professionnelles de pesticides

Article 51 Sécurisation des droits à retraite de base des travailleurs indépendants non agricoles affectés par les fermetures administratives

Article 52 Rachat de trimestres de base pour certaines professions indépendantes non affiliées et les travailleurs indépendants à Mayotte

Article 53 Extension de la retraite progressive aux salariés en convention de forfait et à certains travailleurs non-salariés

Titre II DOTATIONS ET DÉPENSES DES BRANCHES ET DES ORGANISMES CONCOURANT AUX RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

Article 54 Dotations au Fonds pour la modernisation et l’investissement en santé, aux agences régionales de santé et à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux

Article 55 Objectifs de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès

Article 56 Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) et sousONDAM 2022

Article 57 Dotation au Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, au Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, transfert au titre de la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles et dépenses engendrées par les dispositifs de prise en compte de la pénibilité

Article 58 Objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles

Article 59 Objectifs de dépenses de la branche vieillesse

Article 60 Objectifs de dépense de la branche famille

Article 61 Objectifs de dépenses de la branche autonomie

Article 62 Prévision des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires (Fonds de solidarité vieillesse)

ANNEXES

ANNEXE N° 1 : LISTE DES personnes auditionnÉes par le rapporteur gÉnÉral et les rapporteurs thÉmatiques

ANNEXE N° 2 : textes susceptibles d’Être abrogÉs ou modifiÉs À l’occasion de l’examen du projet de loi

ANNEXE N° 3 : liens vers LES ENREGISTREMENTS vidÉo DE l’examen du projet de loi par la COMMISSION


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   commentaires d’articles

   PremiÈre partie
DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2020

Article 1er
Approbation des tableaux d’équilibre relatifs à l’exercice 2020

Adopté par la commission sans modification

L’article 1er porte approbation des comptes du dernier exercice clos, retracés notamment dans des tableaux d’équilibre consolidés.

L’exercice 2020 se conclut ainsi définitivement par un résultat déficitaire de 39,7 milliards d’euros pour les régimes obligatoires de sécurité sociale, en incluant le Fonds de solidarité vieillesse. Le déficit des seuls régime général et Fonds de solidarité vieillesse est arrêté à 38,7 milliards d’euros.

Ces montants, particulièrement aggravés par rapport à 2019, reflètent l’ampleur de la crise sanitaire et des mesures qui ont été prises pour la contrer dans le champ de la sécurité sociale.

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), en application des dispositions organiques en définissant le contenu.

A du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale ([1])

« Dans sa partie comprenant les dispositions relatives au dernier exercice clos [c’est-à-dire sa première partie], la loi de financement de la sécurité sociale :

«  Approuve les tableaux d’équilibre par branche du dernier exercice clos des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du régime général et des organismes concourant au financement de ces régimes, ainsi que les dépenses relevant du champ de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie constatées lors de cet exercice ;

«  Approuve, pour ce même exercice, les montants correspondant aux recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et ceux correspondant à l’amortissement de leur dette ».

Le Parlement est ainsi mis en mesure par les dispositions organiques de voter l’arrêté des comptes pour le dernier exercice clos, en l’occurrence l’année 2020, dans un exercice qui pourrait être rapproché de l’adoption d’une « loi de règlement » pour les finances de l’État. L’article arrêtant, outre les tableaux d’équilibre, un certain nombre d’autres montants, chaque élément appellera dans le présent commentaire un développement spécifique.

I.   La clÔture d’un exercice budgÉtaire 2020 particuliÈrement dÉgradÉ

Comme prévu par le législateur organique depuis 2006 ([2]), les tableaux d’équilibre de la loi de financement de la sécurité sociale distinguent désormais la présentation des comptes du régime général et celle de l’ensemble des régimes obligatoires de base, appelant quelques remarques sur la « clé de passage » entre ces deux notions. Ces remarques sont d’ailleurs valables aussi bien pour le commentaire des tableaux d’équilibre de l’exercice rectifié ou de l’exercice à venir, présentés respectivement en deuxième et troisième parties du projet de loi.

Régime général, régimes intégrés et régimes obligatoires de sécurité sociale

Le présent encadré, désormais « traditionnel », rappelle ici les liens entre régime général, régimes intégrés et les régimes obligatoires de sécurité sociale qui constituent « l’ossature » de la loi de financement.

Le régime général, pierre angulaire de la sécurité sociale. Régime central créé en 1945, le régime général couvre historiquement tous les employés du secteur privé qui ne relèvent pas d’un régime spécifique.

Au terme d’une longue évolution de sa structure et de ses règles d’affiliation, le régime général est devenu :

– le principal régime de sécurité sociale couvrant 80 % ([3]) des dépenses de l’ensemble des régimes obligatoires ;

– un régime prépondérant pour la branche vieillesse (57 % des dépenses totales de l’ensemble des régimes obligatoires) et accidents du travail-maladies professionnelles (AT‑MP) (90 %) ; le régime général compte ainsi 22 millions de cotisants et près de 17 millions de bénéficiaires ;

– quasiment le seul régime pour la branche maladie depuis la mise en place de la protection universelle maladie (PUMA) (99 % des dépenses totales de l’ensemble des régimes obligatoires) ([4]) ; en comptant les ayants droit et les retraités, la branche maladie du régime général comptait en 2020 62 millions de bénéficiaires ;

– le seul régime pour la branche famille et depuis 2021 pour la branche autonomie.

À la fois incontournable par son poids financier et faisant l’objet d’une documentation plus régulière et plus fournie que les autres régimes ([5]), le régime général concentre souvent sur lui une grande partie des débats sur les comptes sociaux, bien qu’il ne représente qu’une partie du champ des lois de financement.

Ce statut central conduit le régime général à entretenir de nombreuses relations financières avec les autres régimes obligatoires de base.

Le régime général entretient ainsi d’étroites relations avec les régimes intégrés, par deux principaux types de lien :

– des mécanismes de compensation ([6]) peuvent créer une certaine intégration financière avec les autres régimes de base : la « compensation démographique généralisée » prévue à l’article L. 134-1 du code de la sécurité sociale entraîne une dotation de la branche vieillesse du régime général vers les autres régimes obligatoires intégrés déficitaires tandis que des « compensations spécifiques » prévues aux articles L. 134-3 et suivants couvrent d’autres risques (maladie ou AT-MP) pour des régimes identifiés (notamment le régime des salariés des mines) ;

– l’intégration financière ([7]) des branches maladie et vieillesse d’autres régimes obligatoires (sécurité sociale des indépendants jusqu’en 2018, cultes, régimes agricoles) : les déficits ou excédents de ces régimes sont alors pleinement consolidés avec ceux du régime général.

Le régime général contribue ainsi à la réduction des déficits de nombreux autres régimes, et prend en charge la totalité des déficits des régimes financièrement intégrés ([8]).

Le champ des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS) constitue quant à lui le plus vaste périmètre puisqu’il couvre l’ensemble des régimes, qu’ils soient financièrement intégrés ou non, sous le plafond de la sécurité sociale. Il est défini conformément à l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale tous les trois ans par le Gouvernement lui-même par la voie d’une liste transmise au Parlement au moment de l’examen du PLFSS.

Dans un souci de clarté, la proposition de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale ([9]) du rapporteur général en propose la remise chaque année au Parlement, à compter de l’exercice 2023.

À l’aune de la liste transmise à l’occasion du PLFSS 2021 ([10]), on comptait encore en 2019 dans le champ des régimes obligatoires de base le régime général, dix-sept régimes spéciaux ([11]), un régime des salariés agricoles, trois régimes de non-salariés (exploitants agricoles, avocats et autres libéraux) ainsi que des régimes et fonds « fermés » qui n’accueillent plus de nouveaux assurés tout en continuant à distribuer quelques prestations ([12]). Certains régimes ne dérogent au régime général que pour une seule branche (vieillesse généralement, lorsque c’est le cas) ([13]). Parmi les « mouvements » les plus significatifs de ces dernières années, les 3,5 millions de bénéficiaires (2016) du régime social des indépendants (RSI) ont rejoint le régime général en application de la LFSS 2018 ([14]). Cette opération, complètement achevée au 1er janvier 2020, a donc conduit le premier régime obligatoire de base à « absorber » le deuxième en nombre de bénéficiaires.

Moins scruté que le champ du régime général, notamment en raison des difficultés de consolidation ([15]), le périmètre des ROBSS est pourtant le plus pertinent pour analyser les comptes sociaux, combinant à la fois :

– une plus grande exhaustivité, puisqu’il constitue le champ actuel des lois de financement de la sécurité sociale ;

– une logique vertueuse issue de la consolidation ; en intégrant les soldes de nombreux régimes ou autres organismes de financement traitant le même risque, les ROBSS permettent de prendre en compte l’ensemble des mouvements financiers qui seraient occultés par la seule considération du régime général.

Le rapporteur général se propose donc, dans la mesure où la documentation disponible le permet, de placer son analyse financière à l’échelle de l’ensemble des régimes de base.

Cette préférence s’est traduite dans le cadre de la proposition de loi organique votée par l’Assemblée nationale comme par le Sénat en première lecture par une concentration des futurs tableaux d’équilibre à compter de l’exercice 2023 sur ces régimes obligatoires. Cette évolution ne saurait bien entendu conduire à ce que l’information contenue aujourd’hui dans le rapport remis à la commission des comptes de la sécurité sociale et les annexes sur le régime général ne soit plus mise à disposition de la représentation nationale.

Enfin, si le Fonds de solidarité vieillesse ne constitue pas une branche, il fait pleinement partie des comptes de la sécurité sociale par :

– son mode de financement, qui fait appel à des ressources « partagées » chaque année par les articles « de tuyauterie » ;

– sa mission de prise en charge de dépenses relevant de la branche vieillesse.

L’ignorer ([16]) reviendrait donc à tenir compte de recettes pour cette dernière, sans voir qu’elles constituent des charges pour le fonds lui-même financé par des recettes « sociales ».

Ainsi, son déficit récurrent est régulièrement, et à juste titre, consolidé dans le « trou de la sécurité sociale ».

1.   Le tableau d’équilibre de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale témoigne d’une stabilisation de la situation financière

a.   Le tableau d’équilibre des ROBSS

● Le de cet article porte approbation du tableau d’équilibre, par branche, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (ROBSS).

Afin de le mettre en perspective, le tableau suivant rapproche les montants que l’article 1er soumet à l’approbation du Parlement de ceux des prévisions initiales (article 27 de la LFSS 2020 ([17])) ou révisées (article 10 de la LFSS 2021 ([18])).

TABLEAUX D’ÉQUILIBRE 2020 DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

(en milliards d’euros)

Prévisions initiales 2020

(LFSS 2020)

Prévisions révisées 2020

(LFSS 2021)

Résultats 2020
(PLFSS 2022)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

244,1

247,3

-3,2

236,6

247

-10,3

241,2

246,1

-4,9

Maladie

220,8

224,1

-3,4

205,6

239,3

-33,7

209,8

240,2

-30,5

Famille

51

50,3

0,7

46,9

50,4

-3,5

48,2

50

-1,8

AT-MP

15

13,6

1,4

13,5

13,9

-0,4

13,5

13,6

-0,1

Total *

517,1

521,6

-4,5

489,1

536,9

-47,8

499,3

536,6

-37,3

Total incluant le FSV *

516,1

522,1

-5,9

488,1

534,2

-46,1

497,2

537

-39,7

(*) Hors transferts entre branches.

Sources : LFSS 2020, LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Le résultat définitif pour 2020 fait apparaître un déficit de – 39,7 milliards d’euros pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, incluant le Fonds de solidarité vieillesse. Ce solde doit être apprécié tant à l’aune de l’exercice 2019, d’une part, que des différentes prévisions dont il a fait l’objet avant la clôture des comptes, d’autre part.

b.   Un déficit des comptes de la sécurité sociale considérablement aggravé par rapport à 2019 dans un contexte de crise économique et sanitaire

● S’agissant de l’évolution par rapport à l’exercice 2019, les « comptes 2020 » font état d’une très importante dégradation du solde, indissociable de la crise économique.

Comparaison du solde des rÉgimes obligatoires de base avec l’exercice prÉcÉdent

(en milliards d’euros)

 

Résultats 2019

(LFSS 2019)

Résultats 2020

(PLFSS 2022)

 

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

240

241,3

-1,3

241,2

246,1

-4,9

Maladie

216,6

218,1

-1,5

209,8

240,2

-30,5

Famille

51,4

49,9

1,5

48,2

50

-1,8

AT-MP

14,7

13,6

1,1

13,5

13,6

-0,1

Total*

509,1

509,3

-0,2

499,3

536,6

-37,3

Total incluant le FSV*

508

509,7

-1,7

497,2

537

-39,7

(*) Hors transferts entre branches.

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Cette dégradation considérable par rapport à l’exercice précédent de 38 milliards d’euros du solde constitue une première pour la sécurité sociale, qui retrouve et même dépasse ses « plus bas » historiques ([19]).

L’ampleur du phénomène n’est d’ailleurs compréhensible qu’en le décomposant par branche, en recettes et en solde.

● La structure du déficit révèle une situation dégradée pour toutes les branches mais d’une ampleur variable.

dÉcomposition de l’Évolution du solde DES ROBSS en 2020
par rapport À 2019

(en milliards d’euros)

Vieillesse

– 3,6

Maladie

– 29

Famille

– 3,3

AT-MP

– 1,2

FSV

– 0,9

Total hors FSV

– 37,1

Total incluant le FSV

– 38

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

La branche maladie subit la majeure partie de l’impact (29 milliards sur les 38 milliards de dégradation du solde), avec un puissant effet en dépenses (22,1 milliards d’euros) mais aussi en recettes (6,8 milliards d’euros de moins qu’en 2019). On peut signaler parmi les dépenses les plus explicatives les dépenses liées à la crise sanitaire et au Ségur pour les établissements (11,3 milliards d’euros de plus qu’en 2019), les soins de ville dynamisés par les tests et les indemnités journalières (6,4 milliards d’euros de plus qu’en 2019) ainsi que les transferts de la Caisse nationale de l’assurance maladie (CNAM) vers Santé publique France (4,8 milliards d’euros, contre 150 millions d’euros prévus et compensés à la sécurité sociale). En recettes, la branche a subi une forte réaction de sa ressource « TVA » à la baisse de la consommation (– 10,2 %), ce qui explique qu’elle ait subi en proportion une plus forte baisse de ses recettes que les autres branches. Seuls les droits « tabacs » qui lui sont affectés ont connu une dynamique significative (+ 14 %), en raison des effets du confinement et de la fermeture des frontières.

La branche vieillesse a vu son solde se détériorer également mais de manière beaucoup plus modeste au regard de son poids financier (quasiment la moitié des dépenses de sécurité sociale) : les dépenses ont continué à évoluer à un rythme soutenu (2,2 % de hausse des dépenses de prestations de retraite) – sans lien particulier avec le contexte sanitaire – tandis que les recettes ont continué à croître par le double effet :

– de la moindre exposition de certains régimes à la conjoncture et aux effets de l’activité partielle (notamment ceux des fonctionnaires de l’État et des collectivités territoriales) ;

– d’un produit exceptionnel de 5 milliards d’euros lié à la vente de la soulte des industries électriques et gazières ([20]) ; cette ressource ponctuelle disparaîtra dès 2021 et la branche devrait naturellement en subir le contrecoup.

La branche famille, qui renoue pour la première fois depuis 2018 avec un déficit, a connu une dégradation significative de son solde, liée essentiellement à ses produits de cotisations sociales et de CSG « activité ». En dépenses, la revalorisation exceptionnelle de l’allocation de rentrée scolaire en 2020 pour un coût de 500 millions d’euros, qui a tiré le volet « allocations aux familles » à la hausse, a été en partie compensée par une baisse exceptionnelle des dépenses de la prestation d’accueil du jeune enfant (PAJE) (– 6,7 % en 2020). Au global, et compte tenu de la relative stabilité des dépenses, c’est quasiment un « effet pur » en recettes qui explique l’évolution du solde entre 2019 et 2020.

La branche AT-MP a elle aussi renoué avec un déficit pour la première fois depuis 2012, dans un contexte certes de ralentissement de ses dépenses lié au confinement et au télétravail, mais qui a été surcompensé par un effondrement des recettes supérieur à celui de la sécurité sociale en général (– 8,8 %). Cette « sur-réaction » en recettes s’explique par la nature même des produits :

– les cotisations qui varient en fonction des accidents du travail ont chuté plus fortement (– 7,4 %) que l’assiette de cotisations (– 5,7 %), car la crise a fait diminuer les taux de sinistres dans les secteurs les plus exposés ;

– les recours contre tiers qui permettent aux régimes de récupérer auprès du tiers responsable des accidents ont fortement diminué (– 24,5 %) dans un contexte de forte diminution des accidents du travail.

Au total, c’est donc la forte diminution des accidents dans un contexte de travail profondément transformé, lorsque ce dernier n’était pas totalement suspendu, qui a dominé les évolutions en recettes comme en dépenses de la branche.

La situation du FSV, enfin, s’est dégradée également de manière significative en recettes comme en dépenses, en cohérence avec sa double dépendance au cycle économique :

– en recettes, les produits ont reculé quoique moins fortement que pour d’autres régimes (– 3,2 %) ; cette évolution mitigée s’explique par la combinaison de ressources très dépendantes de la conjoncture qui ont fortement réagi à la crise (– 5,9 % sur la CSG sur les revenus du capital et – 10,5 % sur les revenus de placements) et de ressources plutôt stables comme la CSG sur les revenus de remplacement plutôt dynamique dans un contexte de forte mobilisation du chômage partiel (+ 3,9 %) ;

– en dépenses, le FSV a eu à prendre en charge davantage de cotisations « chômage » (+ 4,9 %), « maladie » en raison du recours accru aux arrêts maladie (+ 11,3 %) et d’activité partielle (dépenses totalement nouvelles de 255 millions d’euros supplémentaires en 2020).

c.   En 2020, un puissant « effet de ciseau » entre diminution très forte des recettes dans un environnement économique dégradé et hausse des dépenses liée au contexte sanitaire

Au-delà d’une analyse par branche, on peut observer plus globalement que la hausse des dépenses a joué un rôle plus grand (+ 27,3 milliards d’euros) que la baisse des recettes (– 10,8 milliards d’euros). Dit autrement, la seule conjoncture économique qui a joué essentiellement en recettes n’explique qu’une partie minoritaire de cette détérioration de la situation de la sécurité sociale en 2020.

Prises globalement, les recettes n’ont diminué « que » de 2,1 % en 2020 alors que le produit intérieur brut avait baissé de 7,9 % d’après l’INSEE et que la masse salariale du secteur privé soumise à cotisations avait diminué de 5,7 %.

Cette relative « résilience » des recettes s’explique d’abord et avant tout par la diversité des assiettes de sécurité sociale :

– une part des cotisants et contribuables sociaux n’a pas été directement impactée par la crise même avec des chocs aussi massifs (fonctionnaires, retraités, …) ce qui explique que les cotisations sociales n’ont diminué « que » de 4,6 % et la CSG de seulement 3,5 % dans la période ;

– les impôts et taxes ont continué à être dynamiques dans un contexte de hausse des droits « tabacs » et avec la mise en place d’une contribution exceptionnelle à la charge des organismes complémentaires par la LFSS 2021.

Ce résultat est d’autant plus significatif que d’autres mouvements jouaient en sens inverse pour aggraver la dimension macro-économique de la crise, et notamment l’inscription d’une charge de non-recouvrement de 5,8 milliards d’euros dans un contexte de report massif des obligations sociales des entreprises et des travailleurs indépendants.

Il convient par ailleurs de rappeler que les exonérations et aides au paiement exceptionnelles pour soutenir les entreprises ont fait diminuer les cotisations proprement dites (2,9 milliards d’euros) mais ont été entièrement compensées par l’État aux régimes.

En dépenses, ce sont les prestations sociales mais plus encore les transferts qui ont tiré la dynamique (+ 5,3 % de charges nettes dont + 57,2 % de transferts). Sur les 5 milliards d’euros de transferts supplémentaires, 4,8 s’expliquent par la dotation de l’assurance maladie à Santé publique France dont le financement venait d’être transféré en 2020 à la sécurité sociale. Quant à la hausse des prestations, plus de la moitié s’expliquerait par la crise sanitaire (+ 2,8 % sur les + 4,7 % de hausse des prestations légales).

Les charges de gestion, traditionnellement limitées pour la sécurité sociale (12,5 milliards d’euros sur 509,8 milliards d’euros de dépenses en 2020), ont quant à elles continué à diminuer en 2020 (– 0,4 %).

d.   Le déficit constaté est beaucoup plus élevé que la prévision initiale de la LFSS 2020, mais plus faible que la prévision révisée en LFSS 2021

Initialement, la LFSS 2020 avait prévu un déficit relativement important de 5,9 milliards d’euros dans un contexte macroéconomique moins favorable que prévu et une dégradation de la prévision pour le système de retraite.

Comme le soulève le tableau suivant, les prévisions ont été largement révisées à l’occasion de la LFSS 2021, dans un contexte de crise sanitaire, qui a porté à 46,1 milliards d’euros la prévision du déficit des ROBSS et du FSV. Cette rectification anticipait une situation très dégradée en recettes pour toutes les branches et une forte hausse des dépenses pour la branche maladie liée à la crise sanitaire et à la mise en place – non anticipée en 2020 – d’une partie du Ségur de la santé dès l’automne 2020 ([21]).

TABLEAUX D’ÉQUILIBRE 2020 DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

(en milliards d’euros)

 

Prévisions initiales

Prévisions révisées

(LFSS 2020)

(LFSS 2021)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

244,1

247,3

– 3,2

236,6

247

– 10,3

Maladie

220,8

224,1

– 3,4

205,6

239,3

– 33,7

Famille

51

50,3

0,7

46,9

50,4

– 3,5

AT-MP

15

13,6

1,4

13,5

13,9

– 0,4

Total

517,1

521,6

– 4,5

489,1

536,9

– 47,8

Total incluant le FSV

516,1

522,1

– 5,9

488,1

534,2

– 46,1

Sources : LFSS 2019 et LFSS 2020

Le rapporteur général avait déjà eu l’occasion de commenter cette nouvelle prévision dans le cadre du commentaire de l’année dernière sur les tableaux d’équilibre rectifiés en reprenant l’ensemble des nouvelles hypothèses macroéconomiques mais aussi l’état prévisionnel des dépenses liées à la crise.

● Le solde définitivement constaté dans le présent article est lui aussi très éloigné des prévisions révisées en LFSS 2021, puisque l’écart constaté, favorable cette fois-ci, est de 6,4 milliards d’euros.

TABLEAUX D’Équilibre 2020 de l’ensemble des rÉgimes obligatoires de base

(en milliards d’euros)

 

Prévisions révisées

(LFSS 2021)

Résultats
(PLFSS 2022)

 

 

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

236,6

247

– 10,3

241,2

246,1

– 4,9

Maladie

205,6

239,3

– 33,7

209,8

240,2

– 30,5

Famille

46,9

50,4

– 3,5

48,2

50

– 1,8

AT-MP

13,5

13,9

– 0,4

13,5

13,6

– 0,1

Total

489,1

536,9

– 47,8

499,3

536,6

– 37,3

Total incluant le FSV

488,1

537,4

– 46,1

497,2

537,0

– 39,7

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022

Cette « bonne surprise » conséquente est la combinaison de mouvements en sens contraires en recettes et en dépenses :

– la prévision en recettes est meilleure de 9,1 milliards d’euros par rapport à ce que prévoyait la LFSS 2021 ; cette amélioration des prévisions est due à une amélioration substantielle du cadrage macro-économique qui s’est révélé rétrospectivement excessivement pessimiste : la masse salariale n’a ainsi reculé « que » de 5,7 points alors que la LFSS 2021 faisait l’hypothèse d’un recul de 8,9 % et le PIB a chuté de trois points de moins que prévu (– 7,9 % au lieu de – 11 %) ;

– la prévision en dépenses était quant à elle surestimée par la LFSS 2021 à hauteur de 0,4 milliards d’euros.

2.   Le régime général est dans une situation légèrement meilleure que celle des autres régimes de base

Le porte approbation du tableau d’équilibre du seul régime général. Comme pour l’ensemble des régimes obligatoires, le tableau suivant rapproche les montants que l’article 1er soumet à l’approbation du Parlement de ceux des prévisions initiales de la loi de financement pour 2020 ou rectifiées par la loi de financement pour 2021.

TABLEAUX D’ÉQUILIBRE 2020 DU RÉGIME GéNéRAL DE LA SÉCURITé SOCIALE

(en milliards d’euros)

 

Prévisions initiales

(LFSS 2020)

Prévisions révisées

(LFSS 2021)

Résultats
(PLFSS 2022)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

139

141,7

– 2,7

132,7

140,6

– 7,8

135,9

139,6

– 3,7

Maladie

219,2

222,6

– 3,3

204,8

236,1

– 29,8

208,3

238,8

– 30,4

Famille

51

50,3

0,7

47,1

50,4

– 3,3

48,2

50

– 1,8

AT-MP

13,5

12,2

1,4

12,1

13,9

– 0,3

12,1

12,3

– 0,2

Total *

409,4

413,5

– 4,1

383,7

424,9

– 41,2

391,6

427,8

– 36,2

Total incluant le FSV *

409,6

415,1

– 5,4

382,3

426,6

– 44,3

390,8

429,4

– 38,7

(*) Hors transferts entre branches.

Source : LFSS 2020, LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Le résultat définitif pour 2020 fait apparaître un déficit, incluant le FSV, de 38,7 milliards d’euros contre 1,9 milliard en 2019, soit une dégradation du solde de 36,8 milliards d’euros.

Compte tenu de son poids et de l’intégration financière croissante, le solde du régime général est souvent très proche de celui de l’ensemble des régimes obligatoires. Les branches maladie et famille étant quasi-totalement intégrées dans le régime général, et compte tenu du poids financier plus limité de la branche AT‑MP, les écarts aux données relevés pour l’ensemble des ROBSS concernent par construction davantage la branche vieillesse.

En 2020, l’écart entre le solde de l’ensemble des ROBSS et le solde du régime général est d’1 milliard d’euros, qui s’explique :

– par une situation plus détériorée des régimes obligatoires que celle du régime général sur les branches vieillesse (1,2 milliard d’euros) et « maladie » (100 millions d’euros) ;

– par une situation un peu meilleure du régime général que les régimes obligatoires sur la branche AT-MP (100 millions d’euros).

Le solde constaté du régime général, FSV compris, s’éloigne des prévisions initiales, telles qu’elles ont été présentées dans la LFSS 2019 et s’éloigne encore davantage des prévisions révisées dans la LFSS 2020. Les raisons de ces écarts reposent très largement sur les explications données pour l’ensemble des régimes obligatoires de base.

3.   Le tableau d’équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base retrace exclusivement le recul du déficit du FSV

● Le porte approbation du tableau d’équilibre du seul organisme de cette catégorie, à savoir le Fonds de solidarité vieillesse ([22]).

Ce fonds, prévu aux articles L. 135-1 et suivants du code de la sécurité sociale, est doté de 16,7 milliards d’euros de recettes en 2020 et finance des prestations non contributives servies par les régimes de base d’assurance vieillesse, notamment :

– la prise en charge du financement des droits pour les périodes pendant lesquelles les assurés n’ont pas pu cotiser, par exemple en cas de chômage (12,2 milliards d’euros en 2020) ou d’arrêt maladie (2,1 milliards d’euros en 2020) ; l’activité partielle s’est ajoutée à ces prises en charge à partir de 2020 (255 millions d’euros) ;

– l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) pour 3,9 milliards d’euros en 2020 – prestation « socle » différentielle ouverte à tous les pensionnés qui s’est substituée au « minimum vieillesse ».

À compter de 2020, le Fonds ne finance plus le minimum contributif qui comptait encore pour 967 millions d’euros dans ses charges en 2019.

TABLEAUX D’ÉQUILIBRE 2020 DES ORGANISMES CONCOURANT
AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE (FsV)

(en milliards d’euros)

Prévisions initiales

(LFSS 2020)

Prévisions révisées

(LFSS 2021)

Réalisé

(PLFSS 2022)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

FSV

16,8

18,2

– 1,4

16,7

19,7

-2,9

16,7

19,1

– 2,5

Source : LFSS 2020, LFSS 2021 et PLFSS 2022.

 Le solde du FSV s’est détérioré par rapport à 2019 (– 1,6 milliard d’euros), avec un déficit accru de 0,9 milliard d’euros, en raison :

– d’une diminution des ressources en 2020 par rapport à 2019 (– 500 millions d’euros) ;

– d’une hausse des dépenses dans le contexte de crise, liée à la dynamique forte de l’ASPA mais aussi à une hausse des prises en charge de droits « chômage » et « maladie », auxquelles s’est ajoutée celle de l’activité partielle.

● Ce résultat « final » est moins bon que la prévision initiale qui anticipait beaucoup moins de dépenses notamment, mais meilleur que ce qu’anticipait la LFSS 2021 qui avait en partie surestimé ces mêmes dépenses (hypothèse de chômage, notamment).

4.   Un objectif national de dépenses d’assurance maladie en très légère sous-exécution

Créé en 1996 en même temps que les lois de financement, l’ONDAM est un plafond indicatif de la quasi-totalité des dépenses d’assurance maladie voté par le Parlement pour l’année à venir, et dont le niveau est définitivement arrêté dans la première partie de la LFSS pour l’exercice N–2.

La LFSS 2020 avait fixé le montant de l’ONDAM à 205,6 milliards d’euros. Cet objectif était en progression de 2,45 % à périmètre constant, après un ONDAM déjà fixé à 2,5 % en 2019. L’ONDAM a été lourdement rectifié en LFSS 2021, dans le cadre de la crise, pour être fixé à 218,9 milliards d’euros, soit 9,2 % de hausse.

Le arrête finalement un montant de 219,4 milliards d’euros de dépenses relevant du champ de l’ONDAM en 2020 (+ 9,4 % que 2019 à périmètre constant), soit un niveau supérieur de 13,8 milliards d’euros à l’objectif initial et de 500 millions de plus que l’objectif rectifié.

Plus précisément, l’exécution de l’ONDAM par sous-objectif se décompose comme suit.

● Les dépenses de soins de ville ont représenté 94,7 milliards d’euros, soit un montant en progression de 3,7 % par rapport à 2019 et en forte hausse tant par rapport à la prévision initiale (93,6 milliards d’euros) que par rapport à la prévision rectifiée (93,8 milliards) ; cette augmentation significative mais moindre que la tendance générale de l’ONDAM s’explique par des évolutions contrastées :

– d’un côté, 6,2 milliards d’euros de surcoûts liés à la crise avec, au premier chef, 2,4 milliards d’euros d’indemnités journalières dérogatoires ou de droit commun, 2,2 milliards de dépenses liées aux tests réalisés en ville et 1,3 milliard d’euros de compensation pour perte d’activité pour les professions libérales ;

– de l’autre, 4 milliards d’euros de sous-exécution, dans un contexte de ralentissement de l’activité lors des périodes de confinement, sur certains postes comme les honoraires médicaux et dentaires (2,2 milliards d’euros) ainsi que ceux des auxiliaires médicaux (0,7 milliard d’euros) ; on peut également citer les transports (0,6 milliard d’euros) ou les moindres remboursements des produits de santé (0,3 milliard d’euros).

2,2 milliards d’euros se sont donc ajoutés aux dépenses initialement prévues, auxquels il faut soustraire la taxe exceptionnelle sur les organismes complémentaires prévue par la LFSS 2021, soit l’écart d’1,2 milliard signalé par le rapport remis à la Commission des comptes de la sécurité sociale en juin ou par l’annexe 7.

La taxe est en effet considérée comme une recette « atténuative » de l’ONDAM susceptible de faire l’objet d’un traitement en moindres dépenses, à l’instar des remises sur le médicament. Elle est conventionnellement traitée en « ville » car il est généralement considéré que l’effet de substitution se joue principalement sur ce sous-objectif.

● Les dépenses à destination des établissements de santé ont représenté 89,7 milliards d’euros, en progression de 8,8 % par rapport à 2019 et en sous‑exécution de 300 millions d’euros par rapport à l’objectif rectifié en LFSS 2021. Elles ont donc fortement « tiré » les dépenses de santé en 2020, ce qui n’est pas illogique dans le cadre d’une crise pandémique sans précédent.

Là aussi et quoique dans une moindre mesure, la crise a eu des effets contrastés :

– d’un côté, des surcoûts (5 milliards d’euros au total) aisément compréhensibles dans ce contexte sanitaire, et notamment les dotations de l’assurance maladie aux établissements (2,9 milliards d’euros) ainsi que les primes et revalorisations des heures supplémentaires pour les personnels de ces établissements (1,6 milliard d’euros) ; la mise en œuvre des premières revalorisations liées au Ségur de la santé a par ailleurs augmenté d’1,1 milliard d’euros les dépenses sur ce poste ;

– de l’autre, des moindres dépenses (700 millions d’euros) liées aux effets combinés de plusieurs facteurs ; le moindre recours aux dispositifs médicaux de la liste en sus lié aux déprogrammations a surcompensé la hausse des anticancéreux (100 millions d’euros en moins au total) mais il a été neutralisé par un reclassement des forfaits techniques d’imagerie en dépenses hospitalières pour un montant équivalent ; au final, ce sont les remises supérieures aux prévisions qui ont permis d’atteindre ces 700 millions d’euros.

Au total, c’est donc un dépassement de 4,3 milliards d’euros de l’enveloppe initialement fixée qui est ainsi constaté en 2020.

● Les dépenses des sous-objectifs médico-sociaux ont crû de manière particulièrement importante (+14,4 %) pour atteindre 24 milliards d’euros contre 21,6 milliards d’euros prévus initialement, montant conforme à l’objectif rectifié l’année dernière. On retrouve là encore différentes composantes de la crise et des réponses qui lui ont été apportées, même si elles ont toutes joué dans le même sens sur ce poste :

– 2 milliards d’euros liés à la réponse immédiate à la crise, avec les primes et revalorisations des personnels (800 millions d’euros), les dotations pour la couverture des surcoûts des établissements (800 millions d’euros), la compensation des pertes de recettes de la section hébergement (300 millions d’euros) ou celles de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (200 millions d’euros) ;

– 300 millions d’euros de revalorisations dans le cadre du Ségur pour les personnels des établissements médico-sociaux.

● Les dépenses relatives aux « autres prises en charge » ont quant à elles explosé en 2020, passant de 2,4 milliards d’euros prévus en LFSS 2020 à 7 milliards d’euros (+ 211,7 %) dans les résultats définitifs (légèrement inférieurs à la prévision de la LFSS 2021 cependant). Cette révision de 4,6 milliards d’euros s’explique très largement par la dotation supplémentaire considérable de l’assurance maladie à Santé publique France pour financer des équipements individuels, des respirateurs, des tests ainsi que des masques chirurgicaux pour faire face à la crise (4,8 milliards d’euros), partiellement compensée par de moindres remboursements à l’étranger (200 millions d’euros).

Interrogée sur ce dernier point, la direction de la sécurité sociale a précisé au rapporteur général que ces moindres remboursements étaient liés en partie aux contraintes pesant sur les déplacements mais aussi à la moindre dépense liée à la prise en charge des enfants en situation de handicap en Belgique, qui ont par construction, moins pu être pris en charge à ce titre pour les mêmes raisons.

● Enfin, la contribution de l’assurance maladie aux dépenses relatives au fonds d’intervention régional (FIR) a été relevée de 300 millions d’euros dès la LFSS 2021 par rapport à la prévision initiale (3,9 au lieu de 3,6 milliards d’euros). Le résultat conforme à la prévision rectifiée s’explique en totalité par le financement de dépenses en lien avec la gestion locale de la crise sanitaire, et notamment des dépenses d’intervention des ARS sur le terrain.

5.   Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites et au Fonds de solidarité vieillesse

● Le porte approbation du montant de la dotation au FRR, constamment nul depuis 2011. Il constitue une donnée obligatoire en application de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, qui fait obligation au législateur de mentionner dans la première partie de la LFSS le montant des recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de recettes au profit des régimes obligatoires, catégorie comprenant le seul FRR dans le droit positif.

En effet, en application de la loi n° 2010-1330 du 9 novembre 2010 portant réforme des retraites, le Fonds a été mis en extinction : aucune recette ne lui est plus affectée, tandis qu’il décaisse chaque année 2,1 milliards d’euros au profit de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) afin de participer au financement des déficits des organismes chargés d’assurer les prestations du régime de base de l’assurance vieillesse pour les exercices 2011 à 2024, en application de la LFSS 2011 ([23]).

Créé en 1999 ([24]), le Fonds de réserve pour les retraites était chargé de mettre en réserve et de faire fructifier des ressources qui lui étaient affectées afin de maintenir voire d’améliorer le niveau des pensions à horizon 2020, dans la perspective d’une dégradation prévisible des équilibres financiers. Compte tenu de la forte dégradation des régimes d’assurance vieillesse à la suite de la crise financière des années 2008-2009, il a été décidé de mettre à contribution le Fonds avant l’horizon initialement prévu, pour « alimenter » la CADES.

Cette absence de mise en réserve n’est pas synonyme d’absence de produits pour le FRR. Comme rappelé à l’annexe 8 au présent projet de loi, au 31 décembre 2020, la valeur des actifs du FRR était de 26,3 milliards d’euros, en baisse de 7,3 milliards d’euros par rapport à 2019 (33,6 milliards d’euros). Ce recul est dû en grande partie au versement de 5 milliards d’euros à la CNAV correspondant à la soulte des IEG, mais aussi au versement de 2,1 milliards d’euros à la CADES qu’une performance modérée des actifs (+1 % contre +9,7 % en 2019) n’a pas permis de compenser. 45,7 % de ces actifs sont placés de manière très sûre (poche dite « de couverture ») afin de permettre de poursuivre les versements à la CADES jusqu’à l’extinction de cette dernière, et 54,3 % sont placés de manière plus dynamique afin de produire du rendement (poche dite « de performance »).

Ces placements permettent de dégager un résultat financier en 2020 de 722 millions d’euros, en légère baisse par rapport aux 842 millions enregistrés en 2019.

● Dans la même logique, le prévoit que le FSV ne met aucune somme en réserve, comme chaque année depuis 2011 ([25]).

6.   La dette amortie par la Caisse d’amortissement de la dette sociale

La CADES a été créée par l’ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996 portant mesures relatives au remboursement de la dette sociale pour amortir et éteindre la dette du régime général de la sécurité sociale. Elle est historiquement affectataire :

– depuis sa création, d’une ressource exclusive, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) ;

– depuis la LFSS 2008, d’une fraction de contribution sociale généralisée (CSG)([26]) ;

– depuis 2011, du versement annuel du FRR précité ([27]).

Ces ressources lui permettent chaque année d’assurer l’amortissement d’une partie de la dette sociale reprise et financée par des opérations d’emprunt sur les marchés ([28]). L’amortissement est égal à la différence entre le produit des ressources affectées et le montant des charges financières nettes de la Caisse (déduction faite, donc, des produits financiers qu’elle peut percevoir).

Le porte ainsi approbation du montant de la dette amortie par la CADES en 2020, à savoir 16,1 milliards d’euros.

Ce chiffre, légèrement supérieur à l’objectif fixé dans la partie rectificative de la LFSS 2021 (16 milliards d’euros), s’explique à la fois par l’amélioration des recettes et par des conditions d’emprunt toujours très favorables.

II.   Ces comptes sont validÉs par la COUR des comptes, qui formule nÉanmoins comme chaque annÉe certaines rÉserves

En application de l’article L.O. 132-3 du code des juridictions financières, la Cour des comptes est chargée de produire, dans le cadre de sa mission constitutionnelle d’assistance du Parlement et du Gouvernement, un avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre par branche du dernier exercice clos ainsi qu’un rapport de certification de la régularité, de la sincérité et de la fidélité des comptes des organismes nationaux du régime général et des comptes combinés de chaque branche et de l’activité de recouvrement du régime général, relatifs au dernier exercice clos ([29]).

1.   Une cohérence des tableaux d’équilibre confirmée, sous trois réserves

L’avis sur la cohérence des tableaux d’équilibre figure dans le rapport sur l’application des LFSS (RALFSS), produit annuellement par la Cour en application du 1° du VIII de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale. Les principales conclusions de l’avis rendu dans le « RALFSS 2021 » sont reproduites dans l’encadré suivant.

Avis de la Cour des comptes sur la cohérence des tableaux d’équilibre pour 2020

« À l’issue de ces vérifications et sur le fondement des éléments d’information qui lui ont été communiqués par la direction de la sécurité sociale, la Cour estime que les tableaux d’équilibre précités fournissent une représentation cohérente des recettes, des dépenses et du solde qui en découle. Elle formule néanmoins les trois observations suivantes :

1. les tableaux d’équilibre sont établis en procédant à des contractions de produits et de charges non conformes au cadre normatif fixé par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale pour l’établissement des comptes annuels […] ;

2. la Cour a estimé qu’elle était dans l’impossibilité de formuler une opinion sur les comptes de l’activité de recouvrement du régime général de sécurité sociale pour l’exercice 2020, ce qui emporte des conséquences sur la fiabilité des comptes des branches du régime général […] ;

3. les réserves formulées par la Cour sur les comptes des branches du régime général de sécurité sociale et le maintien de la réserve émise par les commissaires aux comptes de la Mutualité sociale agricole, portant sur les incidences de la fiabilité insuffisante des données notifiées par l’État et par les organismes de sécurité sociale tiers à la MSA, soulignent les limites qui continuent d’affecter la fiabilité des comptes des régimes de sécurité sociale intégrés aux tableaux d’équilibre pour l’exercice 2020, sous l’effet, notamment, de faiblesses persistantes des dispositifs de contrôle interne, au surplus allégés sur l’exercice dans le contexte de la crise sanitaire, et de difficultés comptables […] ».

Source : Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, octobre 2021.

● Contrairement aux années précédentes, la Cour des comptes semble avoir disposé d’un projet d’annexe 4 pour effectuer sa mission, ce qui explique que la réserve récurrente tenant à son absence ait disparu de son avis. Le rapporteur général s’en félicite bien entendu tout en soulignant l’intérêt au moins aussi grand qui s’attache à ce document pour les parlementaires dans le cadre de leur travail d’examen de la loi proprement dite.

● La première observation formulée par la Cour, tout aussi récurrente, reproche au Gouvernement sa méthode de contractions de produits et de charges, qui méconnaîtrait le cadre normatif organique. Ces consolidations sont retracées dans l’annexe 4 précitée et répondent à une double préoccupation de neutralisation :

– la première consiste à neutraliser les transferts entre régimes de sécurité sociale et permet d’éviter une double comptabilisation de recettes ou de produits qui correspondraient en réalité aux relations financières entre deux régimes, ou entre des branches d’un même régime ; l’utilité de cette neutralisation est entièrement reconnue, notamment pour la question des remises sur les produits de santé qui constituent une alternative-substitution à des baisses de prix ;

– la seconde consiste à neutraliser les écritures d’inventaire et c’est elle qui fait l’objet des critiques renouvelées de la Cour ; interrogée lors de l’examen de la LFSS 2018 sur ce même point, la direction de la sécurité sociale avait fait savoir que ce retraitement des données répondait à la préoccupation assumée de « neutraliser l’hétérogénéité des modes de comptabilisation d’un petit nombre d’écritures entre régimes et dans le temps pour un même régime » ; en effet, les régimes appliquent des règles de comptabilité différentes et les modifient parfois entre deux exercices ; c’est pourquoi il est procédé à une harmonisation des présentations comptables des différents régimes, d’une part, et dans le temps, d’autre part ; par ailleurs, la direction de la sécurité sociale se réserve la possibilité de ne pas faire figurer des écritures comptables n’ayant aucune contrepartie économique ou de conséquence sur le solde.

Au regard de ces explications, le rapporteur général se satisfait de cette présentation comptable, dont la méthodologie est présentée de manière détaillée et illustrée dans l’annexe 4, et sous réserve :

– que ces règles soient suffisamment constantes pour rendre les chiffres comparables d’une année sur l’autre ;

– qu’elles n’aient jamais pour incidence de modifier artificiellement le solde ou d’occulter une réalité économique ou financière.

De fait, la récurrence de ces désaccords montre qu’a minima la première condition est remplie.

● Les deuxième et troisième observations reproduisent synthétiquement les réserves émises par la Cour à l’occasion de son rapport sur la certification des comptes du régime général (cf. infra), s’agissant :

– de l’activité de recouvrement du régime général ;

– des dispositifs de contrôle interne, en visant cette année plus spécifiquement la Mutualité sociale agricole pour laquelle le commissaire aux comptes aurait émis certaines réserves liées à la fiabilité des données.

2.   Des comptes du régime général certifiés en formulant vingt-huit réserves, contre vingt-neuf l’année précédente

Conformément à l’article L.O. 132-2-1 du code des juridictions financières, la Cour des comptes certifie les comptes du régime général ([30]), au même titre que les comptes de l’État.

Article L.O. 132-2-1 du code des juridictions financières ([31])

« Chaque année, la Cour des comptes établit un rapport présentant le compte rendu des vérifications qu’elle a opérées en vue de certifier la régularité, la sincérité et la fidélité des comptes des organismes nationaux du régime général et des comptes combinés de chaque branche et de l’activité de recouvrement du régime général, relatifs au dernier exercice clos, établis conformément aux dispositions du livre Ier du code de la sécurité sociale. Ce rapport est remis au Parlement et au Gouvernement sitôt son arrêt par la Cour des comptes, et au plus tard le 30 juin de l’année suivant celle afférente aux comptes concernés. »

Dans son rapport remis en mai 2021 ([32]), la Cour a certifié les comptes du régime général tout en formulant vingt-deux réserves, contre seize l’année précédente.

Sans prétendre rappeler l’ensemble des observations formulées par la Cour, on peut retenir qu’un nombre important des réserves repose sur les difficultés rencontrées dans la maîtrise des risques de portée financière mais aussi à « l’importance inédite des incertitudes ou des désaccords portant sur les produits, les charges, les créances, les dettes ou les provisions comptabilisées au titre des mesures exceptionnelles décidées par les pouvoirs publics ».

La Cour s’est par ailleurs estimée dans l’impossibilité de certifier les comptes de l’activité de recouvrement du régime général ([33]).

À l’initiative du rapporteur général mais aussi de plusieurs de ses collègues, cette dernière question a été abordée de front pendant le Printemps social de l’évaluation tant avec le directeur de la sécurité sociale qu’avec le directeur général de l’agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS).

Le directeur de la sécurité sociale a ainsi plaidé « une divergence d’appréciation » qu’il a décrite en ces termes :

« Le refus de certification a fait l’objet de nombreux échanges entre la Cour des comptes, la direction de la sécurité sociale et l’ACOSS. Nous avons une divergence d’appréciation. Il s’agit pour l’essentiel de savoir comment comptabiliser les cotisations qui n’ont pas été payées par les travailleurs indépendants en 2020.

« Le Gouvernement a en effet fait le choix en 2020 d’abattre les cotisations des travailleurs indépendants. Elles n’ont pas été prélevées durant le premier confinement et, à partir de l’été, il a été décidé d’abaisser les cotisations de 50 %. Si nous ne l’avions pas fait, les cotisations non payées pendant le premier confinement auraient dû être payées à la fin de l’année par les travailleurs indépendants. Ils auraient dû payer en quatre ou cinq mois tout ce qu’ils n’avaient pas payé pendant le premier confinement. Ils auraient donc payé des cotisations bien supérieures à d’habitude puisque ce sont des cotisations mensuelles, payées tout au long de l’année et faisant l’objet d’une régularisation l’année suivante au moment de la déclaration de revenus.

« Nous avons décidé que ces cotisations seraient uniquement de 50 %. La divergence avec la Cour des comptes provient de ce qu’elle a considéré qu’il aurait fallu passer les produits à recevoir dans les comptes de l’ACOSS au titre des cotisations non appelées. Nous n’avons pas voulu le faire parce que nous n’avons pas la visibilité sur les revenus des travailleurs indépendants en 2020. Ceux-ci les déclarent encore actuellement, jusqu’au mois de juin. Ce n’est qu’à l’issue de ces déclarations que nous connaîtrons réellement ces revenus. Nous avons donc préféré appliquer un principe de prudence, comme nous le faisons toujours dans ce cas, et considérer que les cotisations qui seront à payer à partir de 2021 seront rattachées à l’année 2021, au moment des régularisations. Nous avons ainsi appliqué la règle habituelle. La Cour des comptes avait une divergence sur ce point. »

La réponse du directeur général de l’ACOSS a plus particulièrement souligné l’instabilité méthodologique qu’aurait apporté la solution proposée par la Cour des comptes au regard des règles habituelles :

« S’agissant de la position de la Cour des comptes sur nos comptes, je précise d’abord qu’il ne s’agit pas techniquement d’un refus de certifier mais d’une impossibilité de certifier. Le refus de certifier aurait signifié que la Cour des comptes considérait qu’il existait des défaillances dans le contrôle interne et dans la maîtrise des risques qui pouvaient affecter la sincérité des risques et leur capacité à donner une image fiable de la situation comptable de la sécurité sociale. L’impossibilité de certifier traduit par contre un niveau d’incertitude élevé, l’incertitude n’étant pas imputable aux mesures prises par les Urssaf mais au contexte économique.

« Ainsi, nous provisionnons chaque année des pertes au titre des créances apparues au cours de l’année. Nous le faisons classiquement sur les constats statistiques de nonrecouvrement des créances nées au cours de l’année. Cette hypothèse historique n’était absolument pas applicable au montant des reports de cotisations apparus au cours de l’année 2020 et nous avons donc, de manière partagée avec la Cour des comptes, retenu des hypothèses différentes. La Cour des comptes considère qu’il existe des incertitudes pour savoir si, effectivement, les cotisations reportées en 2020 ne seront pas recouvrées à la hauteur que nous estimons. Il existe évidemment une incertitude et elle est intrinsèque au contexte exceptionnel que nous avons connu.

« Concernant le point particulier des travailleurs indépendants évoqué par le directeur de la sécurité sociale, la Cour des comptes aurait souhaité que nous inscrivions dans nos comptes un produit à recevoir lié au fait que les cotisations pour 2020 des travailleurs indépendants, telles qu’elles seront connues après leurs déclarations, ne seront pas nécessairement égales à 50 % de leur valeur en 2019 et donc ne seront pas égales à ce qui a été appelé. Elle aurait aussi voulu que nous appliquions à ce produit à recevoir une dépréciation tenant compte des difficultés de paiement des indépendants.

« Nous n’avons jamais procédé ainsi. En accord avec les normes comptables rendues par le Conseil de normalisation des comptes publics, il est acquis de n’inscrire chaque année dans les comptes que les montants certains, c’est-à-dire les montants appelés. Ce qui résulte l’année suivante de la régularisation se retrouve dans l’exercice suivant. Ce point a été acquis au cours de travaux qui ont montré que retenir les régularisations, très variables car très tributaires de l’évolution des revenus des indépendants, aurait créé davantage d’incertitudes dans les comptes. Cela est encore plus vrai pour une année comme 2020 pour laquelle il n’existe aucun moyen sérieux ni aucune source permettant de connaître ce qu’ont été les revenus des indépendants. Nous les connaîtrons à la fin du mois de juin, lorsque la campagne de déclaration des revenus sera terminée.

« La position de la Cour des comptes nous surprend donc car elle nous semble ne respecter ni le principe important de permanence des méthodes comptables, ni le principe de prudence. Elle conduirait à introduire dans nos comptes un produit en dérogation flagrante avec tout ce qui a été fait depuis que les comptes de la sécurité sociale existent, sur des bases absolument impossibles à évaluer, tant sur la nature du produit lui-même que sur les risques de dépréciation du fait des difficultés des indépendants. Si nous avions fait ce choix, il aurait dû être considéré comme très hasardeux par la Cour des comptes. Nous maintenons donc cette divergence de position et nous considérons que notre position est la plus conforme aux principes de permanence et de prudence comptables. »

Au total, et sans prétendre trancher sur le fond ce différend comptable, le rapporteur général estime que ce dernier est d’abord et avant tout lié à un contexte exceptionnel que l’ensemble du commentaire de l’article 1er n’a cessé de rappeler. Il reviendra, au regard notamment du déroulement de l’exercice 2021, de constater si les hypothèses retenues pour ces créances non recouvrées étaient pertinentes ou non. Il estime par ailleurs difficile de blâmer l’administration d’avoir souhaité maintenir – dans des temps compliqués – une méthode éprouvée et favorisant la comparabilité de l’exercice 2020 avec les exercices précédents.

*

*     *


Article 2
Approbation du rapport annexé sur le tableau patrimonial et la couverture des déficits de l’exercice 2020 (annexe A)

Adopté par la commission sans modification

L’article 2 porte approbation du tableau patrimonial qui retrace la situation financière dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale au 31 décembre du dernier exercice clos (2020) ainsi que l’affectation des excédents et des déficits constatés au terme de cet exercice.

Ce tableau reflète la situation globalement détériorée de la situation patrimoniale de la sécurité sociale en 2020.

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), en application des dispositions organiques en définissant le contenu.

3° du A du I de l’article L.O. 111-3 et II de l’article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale.

La loi de financement « 3° Approuve le rapport mentionné au II de l’article LO 111-4 et, le cas échéant, détermine, dans le respect de l’équilibre financier de chaque branche de la sécurité sociale, les mesures législatives relatives aux modalités d’emploi des excédents ou de couverture des déficits du dernier exercice clos, tels que ces excédents ou ces déficits éventuels sont constatés dans les tableaux d’équilibre prévus au 1° ».

Le II de l’article L.O. 111-14 précise qu’il s’agit d’« un rapport décrivant les mesures prévues pour l’affectation des excédents ou la couverture des déficits constatés à l’occasion de l’approbation des tableaux d’équilibre relatifs au dernier exercice clos [, qui] présente également un tableau, établi au 31 décembre du dernier exercice clos, retraçant la situation patrimoniale des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement ([34]), à l’amortissement de leur dette ([35]) ou à la mise en réserve de recettes à leur profit ([36]) ».

Il s’agit d’assurer l’information du Parlement sur l’état de la situation patrimoniale d’une partie des régimes faisant partie du champ des lois de financement de la sécurité sociale ([37]). Celui-ci permet, au-delà du solde qui peut s’analyser comme un « flux » à un moment donné, d’apprécier la situation financière nette consolidée, en y intégrant l’ensemble de l’actif et du passif du champ des lois de financement. Les « stocks » sont ainsi présentés (réserves, dettes) ainsi que la manière dont les déficits sont finalement pris en charge concrètement.

1.   Le tableau présentant la situation patrimoniale de la sécurité sociale reflète une détérioration de la situation des comptes sociaux en 2020

L’annexe A reflète, en rupture avec l’évolution positive depuis 2014, une détérioration du solde des régimes de sécurité sociale en 2020, qu’il s’agisse du passif net (dette) ou du passif financier net (endettement financier).

a.   Un passif net en hausse

Le passif net en 2020, retracé dans la première partie du tableau du I de l’annexe A, s’est accru de 25,3 milliards d’euros par rapport à 2019.

Cet agrégat, comme le rappelle la Cour des comptes chaque année dans son RALFSS, « pourrait être assimilé à la situation nette consolidée des entités entrant dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale ».

Évolution du passif net de la sÉcuritÉ sociale depuis 2009

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Passif net au 31/12

(capitaux propres négatifs)

– 66,3

– 87,1

– 100,6

– 107,2

– 110,9

– 110,7

– 109,5

– 101,4

– 88,5

– 77,0

– 61,4

– 86,7

Source : annexe A du PLFSS 2022.

Cette évolution traduit assez largement la détérioration de la situation financière de la sécurité sociale en 2020, avec un déficit de 39,7 milliards d’euros des régimes de base et du FSV, d’une part, que ne permet pas de compenser l’amortissement de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) (16,1 milliards d’euros) et le résultat du Fonds de réserve pour les retraites (FRR), d’autre part. Le résultat net global des organismes dans le champ serait de – 22,9 milliards d’euros, soit une dégradation de 38,3 milliards d’euros par rapport à 2019.

Quelques effets de « reports à nouveau » permettent d’atténuer l’effet du résultat net global de l’année sur l’évolution du passif net, et notamment les « excédents » 2019 de la CADES et du FRR pour 14,7 milliards d’euros et la couverture par la CADES des reports à nouveau des branches pour 20 milliards d’euros (ce second effet, cité par la Cour des comptes comme « positif » pour les régimes, est toutefois neutre au total, car il augmente le passif net de la CADES à due concurrence).

b.   Un endettement financier également en forte hausse

La deuxième partie du tableau présente la différence entre l’actif et le passif financier de la sécurité sociale. Assez logiquement, son évolution suit largement celle du passif net, même s’il est davantage modifié par les variations liées aux opérations de trésorerie.

Cet endettement financier s’est lui aussi fortement accru en 2020 (+ 36 milliards d’euros par rapport à 2019), dans des proportions qui correspondent mécaniquement à la hausse du passif net mais aussi à l’augmentation du besoin de fonds de roulement dans une période particulièrement incertaine sur le plan financier.

Évolution de l’endettement financier depuis 2009

 

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Endettement financier net au 31/12

– 76,3

– 96,0

– 111,2

– 116,2

– 118,0

– 121,3

– 120,8

– 118,0

– 102,9

– 86,8

– 74,6

– 110,6

Source : Annexe A PLFSS 2022

c.   L’avis de la Cour des comptes sur le tableau patrimonial

Conformément à l’article L.O. 132-3 du code des juridictions financières, la Cour des comptes produit un avis sur la cohérence du tableau patrimonial.

Dans son Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale d’octobre 2021, la Cour des comptes juge que le tableau patrimonial figurant à l’annexe A du présent projet « fournit une représentation cohérente de la situation patrimoniale de la sécurité sociale au 31 décembre 2020 » ([38]).

Elle formule toutefois une observation liée à l’impossibilité de certifier l’activité de recouvrement (cf. commentaire de l’article 1er) et à la réserve lors de la certification des comptes de la mutualité sociale agricole (MSA) en raison de la « fiabilité insuffisante des données notifiées par l’État et par les organismes de sécurité sociale tiers à la MSA ».

2.   La description des mesures prévues pour la couverture des déficits constatés et l’affectation des excédents illustrent l’hétérogénéité des situations financières de chaque régime

S’il est difficile de résumer en quelques lignes des opérations propres à la situation financière de chaque régime, certaines mesures méritent d’être soulignées dans le cadre du présent commentaire :

 le régime général et le FSV étaient en déficit de 36,2 milliards d’euros en 2020, et celui-ci s’est ainsi ajouté à la dette gérée par l’ACOSS, en attendant une reprise par la CADES qui devrait intervenir entre 2021 et 2023 (les législateurs organique ([39]) et ordinaire ([40]) ont en effet provisionné 92 milliards d’euros pour la reprise des déficits 2020-2023) ;

– de nouveau en léger excédent depuis 2020, le régime de retraite des exploitants agricoles voyait jusqu’ici les déficits cumulés financés (3,6 milliards d’euros en 2020) par des avances rémunérées de l’ACOSS, conformément aux nouvelles dispositions adoptées en loi de financement de la sécurité sociale pour 2015 ; ces déficits sont ou seront désormais entièrement repris par la CADES en 2020 et 2021 ; les perspectives démographiques combinées à cet « apurement » de la situation financière devraient donc permettre au régime de ne plus solliciter que des ressources non permanentes pour couvrir sa trésorerie dans les années à venir ;

– la Caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL) a de nouveau enregistré un déficit en 2020 (– 1,5 milliard) lié à la dégradation de ses recettes, dans un contexte de « gel » des rémunérations et de forte hausse de ses prestations, l’effet du report de l’âge légal ayant pris fin ; la CADES a repris ses déficits 2018 et 2019 dans le cadre d’une reprise intervenue au 1er janvier 2021 ;

– la Caisse nationale des barreaux français (CNBF) a accusé un léger déficit en 2020 de 0,02 milliard d’euros qui devrait pouvoir être couvert par les excédents passés du régime (2,3 milliards d’euros fin 2019) ;

– la plupart des autres régimes de base sont à l’équilibre ou en excédent en 2018 grâce à l’intégration financière (maladie pour tous les régimes, salariés agricoles et régime social des indépendants), par des subventions d’équilibre de l’État comme garant de l’équilibre financier de ces régimes (SNCF, RATP, mines, marins) ou par des subventions de l’État en tant qu’employeur (fonction publique d’État, industries électriques et gazières) ;

– les excédents du régime de retraite des professions libérales (0,1 milliard) et du régime de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaire (0,1 milliard) sont affectés aux réserves de ces deux régimes.

● Comme chaque année, l’annexe A rappelle par ailleurs que les déficits passés accumulés par le régime des mines avant qu’il ne bénéficie de la subvention d’équilibre ont été transférés à la CNAMTS à hauteur de 0,7 milliard d’euros en 2016.

*

*     *


   DeuxiÈme partie
DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2021

Article 3
Affiliation, au titre de cette activité, d’une partie du personnel de santé mobilisé sur la vaccination contre la covid-19 et dérogations aux règles du cumul emploi-retraite pendant la crise sanitaire

Adopté par la commission sans modification

L’article 3 vise à affilier au régime général les personnes ayant participé à la campagne de vaccination sans avoir de statut de travailleur indépendant.

Il prévoit :

– pour les médecins salariés ou agents publics qui participaient à la campagne en dehors de leur contrat de travail, une affiliation au régime général en tant que travailleur indépendant ; leurs cotisations seraient calculées sur la base d’un taux global ;

– pour les personnels qui n’étaient ni travailleurs indépendants ni médecins salariés ou agents publics, un abattement substantiel sur ces cotisations et contributions afin que ces prélèvements coïncident avec les cotisations des professionnels libéraux qui ont participé dans des conditions similaires à la campagne de vaccination.

Il prévoit en outre une base légale aux dérogations introduites par lettres ministérielles pour assouplir le régime du cumul emploi-retraite pour les professionnels de santé mobilisés entre le 1er octobre 2020 et le 31 décembre 2021 dans le contexte de l’épidémie de covid-19 notamment. Il s’agit ainsi de déroger à certaines règles, comme l’écrêtement de la pension de retraite ou le délai de carence de six mois entre le début de la retraite et la reprise d’une activité. Le coût de l’assouplissement du cumul emploi-retraite est estimé à près de 29 millions d’euros en 2021.

I.   L’article 3 clarifie les rÈgles d’affiliation des personnels ayant participÉ À la campagne de vaccination

A.   le recours massif et urgent au personnel vaccinant n’a pas permis de clarifier le rÉgime applicable À leur rÉmunÉration

1.   Le recours à un important personnel vaccinant

● L’évaluation préalable du Gouvernement présente quelques chiffres éclairants :

– au 4 juillet 2021, 457 millions d’euros ont été versés à l’ensemble des personnels participant à la vaccination à ce titre et qui ont été rémunérés pour le faire ;

– au 31 mai 2021, 15,5 millions de rémunérations brutes ont été versées à 12 301 professionnels (1 047 étudiants, 5 259 retraités, 5 271 salariés ou fonctionnaires, 724 autres types de professionnels).

La campagne n’étant pas terminée, il s’agit bien sûr de chiffres provisoires.

● Ce recrutement massif ainsi que ces montants significatifs sont naturellement à rapporter à l’ampleur – et le rapporteur général ajoute volontiers : à la réussite – de la campagne de vaccination.

Sans prétendre décrire cette dernière en détail dans le cadre d’un article portant exclusivement sur une question d’affiliation, quelques éléments chiffrés ([41]) permettent d’en prendre la pleine mesure :

– en 2021, 4,7 milliards d’euros ont été consacrés aux vaccins et à la campagne de vaccination ; parmi les 3,2 milliards d’euros supplémentaires consacrés à la vaccination par rapport à la prévision initiale, 700 millions d’euros sont liés à la rémunération des personnels ;

– 115 millions de doses seraient injectées en 2021, dont 109 millions « en ville » (95 %).

Le récapitulatif des rémunérations par catégorie professionnelle, par statut et par lieux de vaccination est détaillé dans les tableaux ci-dessous.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RémunÉration des professionnels de santÉ libÉraux

Catégorie professionnelle

Centres de vaccination

Demi-journée classique

Centres de vaccination

Demi-journée samedi après-midi, dimanche et jours fériés

Cabinet libéral (rémunération à l’acte)

Médecins libéraux ou exerçant en centre de santé

420 euros ou 105 euros par heure

460 euros ou 115 euros par heure

Consultation pré-vaccinale :

tarif d’une consultation à 25€ pour tous les médecins

Visite : tarif d’une visite à 25€ pour tous les médecins (et application des majorations habituelles)

Injection (1e ou 2e) :

Au cours consultation : 25€

En dehors consultation : équivalent = 9,60€

Infirmiers libéraux ou exerçant en centre de santé

220 euros ou 55 par heure

240 euros ou 60 euros par heure

7,80 euros

Sages-femmes libérales ou exerçant en centre de santé

280 euros ou 70 euros par heure

300 euros ou 75 euros par heure

25 euros dans le cadre d’une consultation ou 9,60 euros

Masseurs-kinésithérapeutes libéraux ou exerçant en centre de santé

160 euros ou 40 euros par heure

180 euros ou 45 euros par heure

48 euros

Pharmaciens libéraux

280 euros ou 70 euros par heure

300 euros ou 75 euros par heure

7,90 euros

Chirurgiens-dentistes libéraux ou exerçant en centre de santé

280 euros ou 70 euros par heure

300 euros ou 75 euros par heure

 

Vétérinaires

160 euros ou 40 euros par heure

180 euros ou 45 euros par heure

 

Source : réponses de la DSS au questionnaire du rapporteur général.

La direction de la sécurité sociale a précisé au rapporteur général que les professionnels libéraux habilités, titulaires de la carte de Professionnel de Santé (CPS) bénéficient d’une rémunération de 5,40 euros pour le renseignement pour chaque patient des données relatives à la vaccination dans le système d’information SI-VAC. Cette rémunération est plafonnée à 270 euros par jour dans la limite de 3 000 euros par mois.

 

RÉmunération horaire des professionnels salariÉs,
agents publics ou retraitÉs

Catégorie professionnelle

8h – 20h

20h-23h et 6h à 8h

23h à 6h, dimanche, jours fériés

Médecins retraités, salariés ou agents publics et Étudiants 3ème cycle médecine/pharma/odontologie

50 euros

75 euros

100 euros

Sages-femmes, pharmaciens et chirurgiens-dentistes retraités, salariés ou agents publics

32 euros

48 euros

64 euros

Infirmiers retraités, salariés ou agents publics

24 euros

36 euros

48 euros

Étudiants 2ème cycle médecine/pharmacie/odontologie, maïeutique

24 euros

36 euros

48 euros

Masseurs-kinésithérapeutes retraités, salariés ou agents publics

20 euros

32 euros

40 euros

Aides-soignants, auxiliaires de puériculture et détenteurs de la formation 1er secours

17 euros

27 euros

34 euros

Étudiants en soins infirmiers inscrits en deuxième ou troisième année d’études préparant au diplôme d’État d’infirmier, + étudiants en formation de médecine, d’odontologie et de maïeutique ayant validé la deuxième année du premier cycle

12 euros

18 euros

24 euros

Source : réponses de la DSS au questionnaire du rapporteur général.

Les résultats de ces importants moyens ont été au rendez-vous puisqu’à date, 50 555 192 de personnes ont reçu une dose parmi lesquelles 49 048 908 personnes sont entièrement vaccinées. Dit autrement, 89 % de la population adulte a reçu au moins une dose et 86 % est entièrement vaccinée. Ces proportions montent respectivement à 92 et 90 % chez les personnes âgées de 65 ans et plus ([42]).

2.   Des rémunérations au régime social incertain

● Si la question de l’affiliation à un régime de sécurité sociale de ces personnels n’était pas au rang des priorités au moment de la mise en place de la campagne, elle n’en devait pas moins être tranchée par voie législative. En l’absence de détermination du législateur, le régime applicable aurait été en effet peu adapté sur des plans pratique comme financier.

À rigoureusement parler, ces personnels constituent juridiquement des collaborateurs occasionnels du service public au sens du 21° de l’article L. 311-3 du code de la sécurité sociale ([43]) qui les assimile à des salariés et les affilie d’office au régime général.

L’article D. 311-1 du code énumère limitativement, comme l’y invite le législateur, la liste des activités susceptibles de correspondre à une collaboration occasionnelle au service public.

L’article D. 311-2 du même code précise que leur sont alors applicables l’ensemble des cotisations dues par les salariés du secteur privé, et que les taux de droit commun s’appliquent à l’ensemble de la rémunération versée au premier euro.

C’est donc le barème complet du régime général qui devrait s’appliquer dans cette hypothèse, à savoir :

prÉlÈvements sociaux applicables aux rÉmunérations versÉes À un collaborateur occasionnel du service public

Régime général

Taux (« employeur » + collaborateur)

Assurance maladie maternité

13 %

Contribution de solidarité pour l’autonomie

0,30 %

Alsace-Moselle

14,80 %

Allocations familiales

5,25 %

Vieillesse de base

17,75 %

AT/MP

1,40 %

FNAL

0,10 %

CSG (hors abattement)

9,20 %

CRDS (hors abattement)

0,50 %

Total

47,50 %

Ce barème aurait objectivement constitué un prélèvement extrêmement élevé sur la rémunération brute, en ne tenant compte d’aucune exonération. Il serait par ailleurs, pour une même mission de vaccination, beaucoup plus élevé que le régime des praticiens et auxiliaires médicaux ou celui des professionnels libéraux.

● En attendant la détermination du régime légalement applicable, un précompte de 19 % a été appliqué aux sommes versées par les caisses primaires d’assurance maladie qui ont rémunéré ces personnels.

Ce taux correspond aux prélèvements sociaux applicables aux actifs rattachés au régime général (cf. supra), après application d’un abattement de 60 %. Cet abattement a été retenu d’abord et avant tout pour des raisons pratiques : il correspond à l’abattement pour frais professionnels des loueurs de meublés. Si l’assimilation peut sembler surprenante au premier abord, elle est en réalité doublement compréhensible :

– les personnels concernés ont dû utiliser l’interface déclarative desdits loueurs de meublés, car dans l’urgence, il s’agissait de la plus adaptée pour déclarer leur activité commodément ;

– cet abattement n’est pas isolé : il est aussi utilisé pour le régime dit des « nano-activités » de moins de 1 500 euros par an créé en LFSS 2021, avec lequel la comparaison est plus aisée.

Le taux retenu serait par ailleurs du même ordre que celui retenu pour les praticiens et auxiliaires médicaux ou les professionnels libéraux.

B.   L’article 3 propose de « ratifier » a posteriori une affiliation simple et claire au rÉgime gÉnÉral

Le dispositif, temporaire et par conséquent non-codifié, pose le principe du rattachement au régime général des « personnes participant à la campagne vaccinale dans le cadre de la lutte contre la covid-19 en centre de vaccination », tout en prévoyant un barème aménagé.

1.   Un rattachement de principe au régime général

● La rédaction du I de l’article prévoit deux types de situation : celle des médecins salariés ou agents publics, auxquels sont assimilés les médecins retraités et les étudiants en médecine et celle de toutes les autres personnes ayant participé à la campagne.

Les personnes ayant déjà le statut de travailleur indépendant, et qui possédaient déjà une structure et un régime d’affiliation adapté, ne sont pas concernées.

Seul le cas des centres de vaccination est visé, les autres modes de vaccination « en ville » (cabinets médicaux, pharmacies, …) ayant déjà prévu leur mode de rémunération dans le cadre de l’affiliation « classique » des professionnels.

● Le du I vise les médecins salariés ou agents publics qui participent à la campagne ainsi que les médecins retraités et les étudiants en médecine. Ces publics seront affiliés au régime général au titre de la sécurité sociale des travailleurs indépendants, lorsqu’ils relèvent de cette catégorie, et au régime des professionnels libéraux ou des praticiens et auxiliaires médicaux, lorsqu’ils sont déjà affiliés à ces régimes.

La nouvelle formulation issue du Conseil d’État n’est vraiment pas claire, avec l’exclusion d’emblée de ceux qui sont déjà affiliés à un régime d’indépendant.

● Le du I en imposant l’obligation prévue à l’article L. 311-2 du code de la sécurité sociale entraîne l’affiliation des personnels concernés au régime général, au même titre que les salariés et assimilés, s’ils n’ont pas déjà un statut d’indépendant.

Ce rattachement s’explique autant pour des motifs de simplicité (les sommes ont déjà été versées à ce titre, via la plateforme pour les loueurs de meublés) que dans un souci de cohérence des statuts.

En effet, si les personnes étaient employées dans les centres de vaccination et non par ces centres, il était plus difficile encore de les assimiler à des travailleurs indépendants. Une telle assimilation aurait en outre, comme le rappelle à juste titre le Gouvernement dans l’évaluation préalable, eu pour effet d’engendrer « des formalités administratives peu opportunes », en obligeant les personnes concernées à créer une structure juridique, a minima sous la forme d’une microentreprise.

2.   Un barème de prélèvement aménagé

● Le du I renvoie pour les médecins salariés, agents publics, retraités ou étudiants au taux global prévu pour les médecins remplaçants et pour les étudiants en médecine (régime simplifié des professions médicales – RSPM).

Ce régime comprend en principe deux taux selon que le revenu est inférieur ou supérieur à 19 000 euros (respectivement 13,30 % et 21 %).

Toutefois, l’évaluation préalable du Gouvernement ne fait allusion qu’à l’application du taux de 13,30 %, ce qui laisserait à penser qu’il serait le seul possible au regard des rémunérations versées.

taux applicables aux mÉdecins « vaccinants » sous diffÉrents statuts
(taux du rspm)

RSPM

Taux

Assurance maladie maternité

0,10 %

Allocations familiales

0 %

Vieillesse de base

7,95 %

Vieillesse – complémentaire

2,45 %

PCV

0,00 %

CSG - CRDS

9,70 %

Total avant abattement

20,20 %

Total après abattement de 34 %

13,30 %

Source : Gouvernement, évaluation préalable (annexe 9 du PLFSS).

● Le du I prévoit cette fois pour les autres catégories que l’assiette des cotisations fera l’objet d’un abattement forfaitaire, calqué sur la « fourchette » prévue pour les loueurs de meublés.

Si le dispositif prévoit un plafond et un plancher pour cet abattement, l’évaluation préalable précise qu’il s’agira de l’abattement de 60 % déjà applicable aux loueurs de meublés. Compte tenu du barème des cotisations applicables, la somme des taux applicables – abattement compris – reviendrait à 19 % dans le cas général et à 19,60 % dans les départements d’Alsace-Moselle, pour lesquels la cotisation maladie est un peu plus élevée.

L’évaluation préalable du Gouvernement précise qu’au regard de « la situation spécifique de cette population rattachée », les professionnels concernés ne seront pas rattachés à l’AGIRC-ARRCO pour leur retraite complémentaire.

● L’avant-dernier alinéa du I prévoit que les sommes versées au titre du 1° (médecins sous divers statuts) ou du 2° (autres) ne font pas l’objet du prélèvement à la source, prévu à l’article 204 A du code général des impôts. Elles devront donc être déclarées par leurs bénéficiaires à leur initiative, au moment d’ajuster leur déclaration de revenu.

En l’absence d’employeur clairement désigné et compte tenu de l’urgence dans laquelle il a été fait appel à ces personnes, il n’était en effet pas envisageable de mettre en place un système de prélèvement à la source « de fortune » qui aurait supposé la transmission d’un taux aux CPAM ainsi qu’un circuit de reversement spécifique.

Cette disposition qui, prise isolément, n’aurait pas sa place en loi de financement est difficilement détachable de la mesure d’affiliation et a été opportunément prévue dans le même article.

● Ces dispositions nécessairement rétroactives s’appliqueraient à compter du 1er janvier 2021, ce qui permet « d’embrasser » l’ensemble de la campagne de vaccination ([44]).

II.   L’article 3 propose Également un ASSOUPLISSEMENT DU CUMul emploi-retraite pour les soignants

A.   le RÉGIME JURIDIQUE DU cumul emploi-retraite

Le cumul emploi-retraite permet à un retraité de reprendre une activité professionnelle et de cumuler les revenus de cette activité avec ses pensions de retraite. Le cumul peut être total ou partiel selon la situation du retraité. En tout état de cause, les cotisations versées au titre de la nouvelle activité professionnelle ne créent pas de nouveaux droits ([45]).

● Les revenus de retraite et d’activité peuvent être entièrement cumulés lorsque l’assuré a liquidé tous ses droits à retraite – de base et complémentaire – et s’il a atteint les conditions pour obtenir une retraite à taux plein, que ce soit par le nombre d’annuités ou l’âge d’annulation de la décote.

À défaut, ce cumul est plafonné – la pension est réduite du montant du dépassement – de différentes façons selon les régimes de retraite concernés :

– s’agissant du régime général, du régime des salariés agricoles et des assurés relevant des régimes spéciaux mentionnés à l’article L. 711-1 du code de la sécurité sociale, le total des revenus d’activité et des montants de retraites de base et complémentaires est plafonné dans la limite de 160 % du SMIC – 2 487,33 euros bruts par mois au 1er janvier 2021 – ou de la moyenne mensuelle des revenus d’activité des trois derniers mois avant la liquidation de la pension, selon l’option la plus favorable à l’assuré (article L. 161-22) ;

– dans les régimes de la fonction publique et des marins, le total des pensions et revenus d’activité doit être inférieur à un tiers du montant annuel brut de la pension perçue la même année, majoré de la moitié du minimum garanti annuel (article L. 85 du code des pensions civiles et militaires de retraite).

En outre, la reprise d’activité chez le dernier employeur est conditionnée au respect d’un délai de carence de six mois à partir du début de la retraite, dans les régimes de base des salariés et des agents non-titulaires de la fonction publique.

● Le recours au cumul emploi-retraite demeure relativement limité. En 2018, selon l’enquête Emploi de l’Insee ([46]), 482 000 personnes, soit 3,4 % des retraités de 55 ans ou plus résidant en France, exerçaient une activité professionnelle tout en percevant une pension de retraite.

B.   des dÉrogations pour les professionnels de santÉ dans le cadre de la gestion de l’ÉpidÉmie

● La hausse du nombre de personnes hospitalisées au cours de la troisième vague de covid-19 ainsi que la montée en charge de la campagne de vaccination ont conduit à renforcer les équipes hospitalières et à faire appel à des personnels chargés de l’accueil et de l’administration des vaccins dans les centres de vaccination. En outre, l’année 2021 a été marquée par une surcharge de travail liée à la réalisation d’actes médicaux, non liés à la covid-19, qui ont été retardés dans la mesure où ils n’avaient pu être effectués en 2020 du fait de la gestion de l’épidémie. Des personnels retraités ont ainsi été sollicités pour assurer ces actes.

Aussi, afin de lever tous les freins éventuels à la reprise d’activité, deux lettres ministérielles du 23 mars 2021 et du 9 avril 2021 ont prévu un assouplissement des règles du cumul emploi-retraite plafonné, respectivement pour les personnels hospitaliers et les professionnels de santé libéraux, d’une part, et pour les fonctionnaires retraités de l’État et de la fonction publique territoriale, d’autre part. Une troisième lettre a étendu ce dispositif dérogatoire à l’ensemble des professionnels de santé pour la période d’octobre 2020 à décembre 2021.

● Une intervention du législateur est ainsi nécessaire pour donner un fondement légal à ces règles d’exception établies par lettres ministérielles. Elle permettra de sécuriser par voie de conséquence les droits à retraite des personnes intéressées. Pour mémoire, une disposition similaire avait été prise durant le premier état d’urgence sanitaire ([47]).

C.   UNE sÉcurisation juridique des dÉrogations introduites par lettres ministÉrielles

La mesure proposée vise à donner rétroactivement un fondement légal aux dérogations introduites par lettres ministérielles dans un contexte d’urgence sanitaire.

● Le A du II prévoit qu’à titre exceptionnel, une pension de vieillesse pourra être entièrement cumulée avec les revenus tirés d’une activité reprise ou poursuivie en qualité de professionnel de santé, quel que soit le régime d’affiliation, entre le 1er octobre 2020 et le 31 décembre 2021.

Il s’agit ainsi de déroger temporairement aux règles d’écrêtement de la pension de retraite en cas de dépassement d’un certain seuil, mais aussi au délai de carence de six mois en cas de reprise d’activité après la retraite auprès du dernier employeur.

Sont concernés par la mesure les professionnels de santé visés par la quatrième partie du code de la santé publique. Il s’agit aussi bien des professions médicales (médecins, sages-femmes, etc.), des professions de la pharmacie que des professions paramédicales (infirmiers, aides-soignants, masseurs-kinésithérapeutes, etc.). Par ailleurs, le dispositif ne donnant pas de précision sur la nature les activités concernées, il pourra bénéficier à l’ensemble des professionnels de santé ayant participé à la mobilisation du secteur pour faire face à la crise sanitaire.

● La population éligible au dispositif est évaluée à près de 2 400 assurés, dont 200 ayant spécifiquement repris une activité en qualité de renfort. Le coût de la mesure est estimé à 28,8 millions d’euros pour la branche vieillesse en 2021.

● Le B du II prévoit l’application de ce dispositif à Mayotte qui demeure régie, malgré sa départementalisation, par certaines dispositions spécifiques de l’ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte.

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Article 4
Allégement de la contribution « vente en gros » des spécialités pharmaceutiques

Adopté par la commission sans modification

Afin de tenir compte des difficultés accrues des grossistes-répartiteurs ces dernières années dans un contexte de baisse des prix du médicament, l’article 4 réduit de manière significative la première tranche de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques, à compter du 1er janvier 2021.

I.   dans un contexte Économique dÉgradÉ pour les grossistes-rÉpartiteurs, le « calibrage » de leur fiscalitÉ spÉcifique mÉrite d’Être rÉinterrogÉ

1.   Un contexte économique dégradé pour les grossistes-répartiteurs

a.   La place spécifique de la répartition pharmaceutique dans la chaîne de distribution du médicament

● Maillon intermédiaire de la chaîne du médicament, la « répartition pharmaceutique » – ainsi nommée car elle ne participe pas à la fabrication mais par ses achats et ses reventes assure une « répartition » des produits pharmaceutiques – assure la distribution aux pharmacies d’officine et aux établissements hospitaliers. Tout en appartenant à la « famille » des établissements pharmaceutiques, les grossistes-répartiteurs se distinguent du fabricant – qui crée ou transforme le produit – ou de l’importateur – qui se fournit à l’étranger – mais aussi du dépositaire de médicaments qui agit au nom du fabricant ou d’un importateur sans être propriétaire du stock ([48]).

Le schéma ci-dessous rappelle le rôle central des grossistes dans la chaîne du médicament.

La place des grossistes-rÉpartiteurs dans le circuit du médicament

Le circuit du médicament

Source : LEEM, 2019.

Le code de la santé publique a donné des obligations règlementaires spécifiques aux grossistes-répartiteurs, indissociables de la mission de service public qu’ils assurent auprès des pharmacies. On peut citer parmi les obligations les plus significatives celles que l’on retrouve à l’article R. 5124-59 du code de la santé publique :

– le grossiste doit desservir toutes les pharmacies de son secteur sans en exclure aucune ;

– il doit livrer tout médicament en stock dans les 24 heures ;

– il doit avoir en stock au moins 90 % des médicaments et accessoires médicaux ;

– il doit pouvoir satisfaire deux semaines de consommation de sa clientèle habituelle.

De telles obligations sont spécifiques à cette activité de répartition et ne s’imposent pas aux autres acteurs de la chaîne qui peuvent pourtant effectuer concurremment des ventes en gros directement aux pharmacies.

● La Cour des comptes indiquait en 2017 que les grossistes-répartiteurs représentaient 70 % des « boîtes » contre 30 % qui sont vendues aux pharmaciens par les autres entreprises pharmaceutiques, ce qui montre bien l’importance « en volume » de la répartition ([49]).

Comme l’indiquait l’inspection générale des affaires sociales dans un rapport de 2014 ([50]), le principe de la répartition n’est pas en cause (« la distribution en gros du médicament présente une organisation robuste et sûre que tous les acteurs valorisent et que la mission ne recommande que de perfectionner »), c’est son modèle économique qui est en difficulté.

b.   Les grossistes-répartiteurs, « victimes collatérales » de l’indispensable régulation du prix des médicaments

Les difficultés rencontrées par le secteur de la répartition pharmaceutique sont connues de longue date et sont liées à la régulation du prix du médicament, prix dont dépendent encore largement les revenus des grossistes-répartiteurs.

Les grossistes sont en effet autorisés à se rémunérer en réalisant une marge qui est réglementée en fonction d’un pourcentage du prix unitaire de vente du médicament.

La diminution régulière du prix des médicaments remboursés dans le cadre global de la maîtrise des dépenses d’assurance maladie a ainsi conduit mécaniquement à une diminution des revenus des grossistes-répartiteurs.

L’évaluation préalable du Gouvernement rappelle ainsi que le chiffre d’affaires du secteur en 2019 était de 17,6 milliards d’euros alors qu’il était de 18,4 milliards d’euros entre 2010 et 2012.

D’après la Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique (CSRP), la perte d’exploitation en 2019 des grossistes était de 65 millions d’euros, alors que leur résultat était excédentaire en 2008 (200 millions d’euros).

2.   Une fiscalité spécifique qui pèse significativement sur les résultats du secteur

a.   La taxe sur la vente en gros, une fiscalité « comportementale » relativement ancienne

i.   Historique

● Créée par la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d’ordre social, la taxe originellement :

– visait les seuls grossistes-répartiteurs ;

– n’avait qu’une seule composante, avec une contribution d’1,2 % ([51]) sur le chiffre d’affaires réalisé en France au titre de spécialités pharmaceutiques remboursables ; ce taux pouvait varier en fonction de la croissance constatée du chiffre d’affaires ;

– était assortie d’un plafonnement des remises des grossistes aux pharmaciens ;

– était temporaire et n’avait vocation à s’appliquer qu’aux exercices 1991 et 1992.

Les motivations originelles n’apparaissent pas de manière très claire dans les travaux parlementaires, mais la rapporteure du Sénat d’alors la suspectait d’être une mesure de nature essentiellement budgétaire ([52]). Il semble qu’elle se comprenait alors comme la contrepartie d’un plafonnement des remises à 2,25 % dans le même temps qui allait mécaniquement faire augmenter les revenus des grossistes-répartiteurs.

● Une deuxième part est venue compléter le dispositif pour prendre en compte la croissance du chiffre d’affaires en octobre 1993.

● Reconduite à cinq reprises, la contribution a été pérennisée par la loi de financement pour 1996, puis modifiée substantiellement à plusieurs reprises :

– le taux de la première part a d’abord augmenté jusqu’à 1,9 % (LFSS 2004 ([53])) puis diminué à 1,75 % (LFSS 2014 ([54])) ;

– des deuxième et troisième parts ont été créées par la LFSS 2004, avec un plafonnement et un plancher global ; la première part s’est appliquée à l’ensemble du chiffre d’affaires et non à son évolution, conduisant davantage de redevables à contribuer.

ii.   Les modalités de calcul actuelles

Sont concernées par la taxe deux grandes catégories d’assujettis :

– d’une part, les grossistes-répartiteurs proprement dits ;

– les fabricants, importateurs et exploitants qui réalisent de facto de la « vente en gros » auprès des pharmacies.

D’après l’évaluation préalable du Gouvernement, 115 laboratoires et 26 grossistes étaient redevables de la contribution en 2019. Les grossistes représentaient toutefois 85 % du rendement de la première tranche de la contribution, ce qui illustre bien le poids de la répartition dans les volumes de vente.

La taxe a désormais trois tranches qui ont chacune leur objet et leur assiette propre :

– une première tranche qui reprend les caractéristiques « historiques » de la contribution ; elle vise le chiffre d’affaires hors taxe (CAHT), net des remises, ristournes et avantages commerciaux et assimilés, réalisé auprès des pharmacies ; cette première part est soumise à un taux d’1,75 % ;

– une deuxième tranche prend davantage en compte la progression du chiffre d’affaires puisque son assiette correspond à la différence entre le CAHT de l’année N-1 et de l’année N-2 ; pour le calcul de la contribution proprement dite, lui est appliqué un taux de 2,25 % ;

– la troisième et dernière tranche porte enfin sur la marge rétrocédée aux pharmacies, calculée via la différence entre la marge maximale réglementée et la marge effectivement appliquée ; elle frappe plus directement les pratiques des entreprises fabricantes ou importateurs qui « court-circuitent » les grossistes-répartiteurs en pratiquant des rétrocessions auprès des pharmaciens ; pour le calcul de la contribution proprement dite, lui est appliqué un taux de 20 %.

Le calcul de la contribution comprend plusieurs dispositifs visant à plafonner son calcul :

– au niveau du chiffre d’affaires pris en compte, le montant du prix de vente des médicaments concernés est plafonné à 150 euros par médicament augmenté de la marge maximum autorisée, soit en l’état du droit 160,02 euros dans l’hexagone ([55]) ;

– au niveau de la contribution due au titre des deux premières parts, puisque ce montant ne peut excéder 2,55 %, ni d’ailleurs être inférieur à 1,25 % du CAHT ; la troisième tranche s’ajoute sans conditions ni plafonnement.

Par ailleurs, certaines spécialités sont exclues du calcul de la taxe à l’instar des médicaments orphelins, dès lors que le chiffre d’affaires correspondant n’excède pas 30 millions d’euros.

Comme beaucoup de contributions « médicaments », la taxe sur la vente en gros est recouvrée par les URSSAF. Un acompte est versé le 1er juin de l’année en cours sur la base de 80 % de la contribution due l’année précédente. Le solde actualisé est recalculé le 1er mars de l’année suivante.

L’URSSAF procède naturellement au remboursement de l’entreprise si le solde « régularisateur » au mois de mars s’avère négatif.

En cohérence avec son rôle de régulation dans la vente de médicaments, la taxe est affectée depuis son origine à des régimes d’assurance maladie ou à des opérateurs (Haute autorité de santé).

Depuis le 1er janvier 2014 et dans un souci de rationalisation, elle est devenue une ressource exclusive de la Caisse nationale d’assurance maladie.

Elle pourrait rapporter avec ses trois composantes 252 millions d’euros en 2021.

b.   La nécessité d’un « recalibrage » de la contribution

La contribution « vente en gros », si elle n’est pas l’origine des difficultés des répartiteurs, pourrait néanmoins constituer une partie de la solution. Au regard des pertes évoquées supra (65 millions d’euros en 2019), les paramètres actuels de ce dispositif fiscal sont naturellement à questionner, d’autant que ce dernier a régulièrement évolué au gré des circonstances.

Parmi les différentes composantes de la contribution, c’est plus naturellement la première part, fondée sur le chiffre d’affaires, qui peut concentrer l’attention car c’est celle qui s’apparente le plus à un dispositif « de rendement » et le moins à un dispositif « comportemental ».

Toutefois, au regard des difficultés structurelles rencontrées par les grossistes-répartiteurs et malgré la relative commodité de recourir à ce vecteur fiscal pour soutenir le secteur, ce dernier ne saurait être la seule piste à explorer.

II.   L’article 4 propose de diminuer de maniÈre significative la pression fiscale des grossistes-rÉpartiteurs

1.   Une diminution significative de la première tranche de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques

a.   Une diminution de 14 % de la contribution via une mesure de taux sur la première part

Le dispositif proposé, essentiellement paramétrique, est particulièrement simple : l’unique alinéa de l’article prévoit ainsi que le taux de la première tranche est diminué de manière pérenne de 0,25 point, passant de 1,75 % à 1,5 %.

Cette baisse correspondrait, d’après l’évaluation préalable, à une réduction de 35 millions d’euros de la pression fiscale sur les entreprises concernées et, en parallèle, des recettes de l’assurance maladie ([56]), soit 13 % du rendement actuel.

L’impact croîtrait régulièrement pour atteindre 43 millions d’euros en 2025.

Comme évoqué supra, la première tranche de la taxe sur les ventes en gros ne concerne pas que les grossistes-répartiteurs, mais aussi d’autres entreprises. En appliquant à cette diminution la part des grossistes dans le rendement global de la taxe (85 %), on peut estimer que 28,9 millions d’euros devraient leur revenir directement.

b.   Une mesure « de petite rétroactivité »

Située dans la deuxième partie du projet de loi, qui concerne l’année en cours, la mesure entrerait en vigueur au 1er janvier 2021.

S’agissant d’une mesure éminemment favorable aux contribuables, cette rétroactivité ne pose aucune difficulté juridique.

Sur un plan pratique, les entreprises ont versé en 2021 un acompte correspondant à 80 % de la somme due au titre de l’année précédente. Des régularisations devront donc intervenir au 1er mars 2022 en cas d’excès de versement, même si dans le cas général, la réduction de 14 % de l’impôt dû devrait pouvoir s’imputer des 20 % restant à payer.

2.   Une mesure qui s’inscrit dans une action globale de soutien aux grossistes-répartiteurs

La diminution de la contribution « vente en gros » n’est pas isolée et s’inscrit dans un plan plus global de soutien au secteur de la répartition pharmaceutique.

À l’occasion de la crise sanitaire qui avait frappé très durement les grossistes-répartiteurs, le Gouvernement avait relevé les marges réglementées pour un montant de 30 millions d’euros. Cette mesure serait pérennisée, sous un format un peu différent, à partir de 2021 (cf. encadré ci-dessous).

Le relèvement des marges réglementées

Le rapporteur général a obtenu de la direction de la sécurité sociale des précisions sur ce relèvement qu’il estime utile de partager.

Sur son objectif, commun avec celui du présent article, « la révision de l’arrêté relatif à la marge de distribution permet de répondre à la demande des [répartiteurs] de revalorisation de la marge de vente en gros pour agir efficacement et durablement sur le modèle économique des [répartiteurs] sans trop générer d’effet de bord positif sur les autres acteurs de la chaine de distribution. ».

Concrètement, deux modifications successives sont intervenues :

– une mesure d’urgence mise en œuvre à partir du 30 septembre 2020 : la marge a été fixée à 7,53 % entre 0 et 571,05 euros et 0 % au-delà de 571,05 euros, dans la limite d’une marge totale de 43 euros (contre 6,68 % actuellement jusqu’à un plafond de marge de 30,06 euros) avec toujours un minimum de 0,30 euro garanti ;

– de manière plus pérenne, à compter du 1er février 2021 : la marge a été fixée à 6,93 % entre 0 et 468,97 euros et 0 % au-delà de 468,97 euros dans la limite d’une marge totale de 32,50 euros, toujours avec un minimum de 0,30 euro garanti.

Exactement comme pour le volet « taxe vente en gros », la mesure aura un impact principalement sur les répartiteurs, à hauteur de 30 millions d’euros, mais aussi de 8 millions d’euros sur les autres acteurs de la chaîne (4 millions d’euros liés aux ventes directes et 4 millions d’euros sur les marges rétrocédées par les grossistes aux pharmaciens sur les médicaments génériques).

L’impact n’est pas entièrement absorbé par l’assurance maladie obligatoire (34 millions d’euros sur 38).

Source : DSS, en réponse au questionnaire du rapporteur général

Le Gouvernement entend par ailleurs créer un forfait spécifique lié à la distribution de produits froids pour un montant de 30 millions d’euros également. Cette mesure va dans le sens d’une refonte plus systémique du mode de rémunération des grossistes, afin d’en décorréler une partie des prix du médicament.

L’instauration d’un forfait sur les produits froids

Le rapporteur général a également obtenu de la direction de la sécurité sociale des précisions sur les conditions de l’instauration de ce forfait sur les produits froids.

Il s’agirait en principe de compléter les autres mesures (marge et « vente en gros ») en couvrant « les surcoûts liés à la distribution de produits stockés au froid qui pèsent sur les charges d’exploitation ».

Concrètement, un « montant forfaitaire par boîte vendue de médicament thermolabile » s’ajouterait à la marge réglementée.

Le ciblage d’une telle mesure semble assez bon puisque 80 % de ces produits sont distribués par les grossistes, au regard des données de la Chambre syndicale de la répartition pharmaceutique et des données de marché disponibles.

Source : DSS en réponse au questionnaire du rapporteur général

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Article 5
Assouplissement de l’échéance de signature des contrats prévue à l’article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021

Adopté par la commission avec modifications

Le présent article vise à adapter l’échéance de signature des contrats susceptibles d’engager le versement d’une dotation d’investissement aux établissements assurant le service public hospitalier.

La loi de financement pour 2021 avait prévu, en son article 50, un mécanisme de dotation par l’assurance-maladie pour ces établissements, à hauteur d’un maximum de 13 milliards d’euros pour une durée maximale de dix ans. Cette dotation, qui doit servir notamment à accompagner les établissements dans une trajectoire de désendettement et de rétablissement de leur investissement courant, est conditionnée à la signature de contrats, avant le 31 décembre 2021.

Ces contrats, signés entre les représentants de l’établissement et le directeur de l’agence régionale de santé (ARS), doivent notamment préciser les engagements auxquels consent le représentant de l’établissement, les modalités de versement de la dotation ainsi que les modalités de reprise, le cas échéant, si les engagements ne sont pas respectés. Ces contrats doivent par ailleurs permettre d’éviter toute « surcompensation » des engagements de service public auxquels les établissements sont astreints, afin de respecter le droit de l’Union européenne en matière d’aides d’État.

La rapidité avec laquelle les contrats doivent être conclus tenait de la nécessité de rapidement mettre en œuvre le rétablissement de la situation financière des établissements, dont plus de 40 % sont encore dans une situation problématique au regard de leur endettement. Il est toutefois apparu que le volet de cette dotation relative aux investissements structurants des établissements ne pouvait être instruit dans des conditions adéquates avant le 31 décembre 2021.

Le présent article propose donc de repousser l’échéance de la signature de ces contrats au 31 décembre 2030 au plus tard, concernant les dotations uniquement concentrées sur ces investissements structurants.

I.   L’État du droit : Un effort massif en faveur de l’investissement hospitalier

A.   L’investissement au sein du service public hospitalier SE SITUE À un niveau prÉoccupant, malgrÉ une amÉlioration rÉcente de la tendance

1.   Le faible niveau de l’investissement concerne notamment les dépenses courantes

● La tendance désormais pluri-décennale de l’investissement hospitalier est à la diminution, à mesure qu’augmente parallèlement le poids des dettes financières. C’est ce que démontre encore le dernier rapport de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des Solidarités et de la santé, concernant la situation financière des établissements de santé : au cours des dix dernières années, la décroissance des investissements se poursuit de manière constante, même si elle ralentit depuis 2016 ([57]).

● Cette situation découle avant tout de la diminution progressive de la capacité d’autofinancement des établissements publics de santé (EPS), comme le montre le rapport de la mission conduite par l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l’inspection générale des finances (IGF) en 2020 ([58]), en préparation d’une mesure pour alléger la charge financière pesant sur les établissements de santé, décrite infra.

Alors que 18 % des EPS présentaient une capacité d’autofinancement (CAF) nette négative en 2005, cette situation concernait 35 % d’entre eux en 2018, soit près de 300 établissements.

S’agissant de l’investissement courant, il est reconnu qu’un taux de 3 % permet un renouvellement régulier du capital de l’établissement et donc un accueil optimal des patients. Ce sont pourtant 83 % des établissements publics de santé qui consacraient une fraction moindre de leurs produits à ce pan de leur action. Cette situation a progressivement entraîné une augmentation des taux de vétusté des équipements et des bâtiments, qui ont atteint respectivement 80 % et 50 %.

2.   Une situation financière dégradée notamment par le poids des dettes financières

● La Cour des comptes, dans son rapport public annuel de 2018 ([59]) tout comme l’IGAS et l’IGF dans leur rapport précité, avaient identifié l’origine de l’« emballement » de la dette hospitalière dans les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 », majoritairement financés par un recours à l’emprunt, comprenant parfois le recours à des titres risqués à taux variables.

● Engagé en 2003, le plan « Hôpital 2007 » aurait ainsi favorisé l’accroissement de la dette en raison des aides pour l’emprunt (4,5 milliards d’euros). De la même manière, le second plan, engagé en 2008, a financé à hauteur de 85 % des projets immobiliers et conduit à une couverture de 3,8 milliards d’euros d’emprunts ([60]).

Les conditions difficiles de refinancement, la structure parfois problématique de l’endettement des établissements et les conséquences des plans susmentionnés ont conduit à un maximum d’encours de dette agrégé à 41 % du total des produits en 2013.

● Si la tendance a ensuite suivi un léger reflux, 42 % des établissements publics de santé étaient soumis à autorisation préalable pour leurs emprunts par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) en 2018. Ces derniers cumulent nécessairement deux ou trois des facteurs entraînant la mise en œuvre de cette procédure ([61]), à savoir :

– un ratio d’indépendance financière ([62]) supérieur à 50 % ;

– une durée apparente de dette supérieure à dix ans ;

– un encours de la dette supérieur à 30 % de l’ensemble de ses produits, toutes ressources confondues.

La mission conduite par l’IGF et l’IGAS précitée a permis de cartographier les établissements de santé surendettés, dont le niveau d’investissement est inversement corrélé à leur capacité d’investissement.

3.   De premiers signes timides de désendettement

Les tendances récentes identifiées par la DREES montrent toutefois que les établissements de santé, et notamment ceux qui assurent le service public hospitalier, sont engagés dans une trajectoire progressive de désendettement. Ainsi, en 2019, si le déficit cumulé diminuait par rapport à 2017 (569 millions d’euros en 2019, contre 740 en 2017), l’encours de dette a diminué pour la première fois depuis 2015 (29,3 milliards d’euros contre 29,5 milliards en 2018). Autre signe encourageant, le taux d’endettement lui-même ([63]) a diminué pour la première fois depuis 2002.

L’encours de dette est estimé à 35,7 % des recettes en 2019, soit un niveau qui demeure trop élevé pour permettre aux établissements de santé de disposer des marges financières suffisantes pour investir et adapter leurs équipements légers et lourds aux nouveaux enjeux sanitaires.

B.   Les dotations votÉes en lfss 2021 participent du redressement des Établissements assurant le service public hospitalier

1.   La LFSS 2021 : un plan de 13 milliards d’euros sur dix ans

Face à cette situation dégradée, le Gouvernement et la majorité ont engagé, dans le cadre du « Ségur de la santé », un plan massif d’investissement en faveur des établissements publics de santé, afin de les accompagner dans une trajectoire de désendettement et de rétablissement de leur taux d’investissement.

● L’article 50 de la loi de financement pour 2021 ([64]) a ainsi prévu le versement sur une période maximale de dix ans – entre le 1er janvier 2022 et le 31 décembre 2031 – d’une enveloppe de 13 milliards d’euros.

Cette enveloppe, déjà mentionnée dans la loi « dette sociale et autonomie » ([65]), correspond à un tiers du montant total de la dette cumulée par les établissements assurant un service public hospitalier. Constitutive d’une aide publique au regard de l’article 106, paragraphe 2 du Traité sur le fonctionnement de l’Union européenne (TFUE), cette mesure respecte les critères fixés par la Commission européenne dans sa décision du 20 décembre 2011 relative à l’application de cet article ([66]).

Le versement de cette dotation suit le circuit financier suivant :

Source : commission des affaires sociales.

● Pour assurer une mise en œuvre rapide du dispositif, le législateur avait également prévu, au même article 50 :

– la comptabilisation de la dotation en capitaux propres en une fois et pour sa totalité, dès la signature du contrat ;

– la nécessité de conclure les contrats encadrant le versement de cette dotation avant le 31 décembre 2021.

Ce plan, visant à permettre aux établissements assurant le service public hospitalier de retrouver rapidement les leviers de financement permettant de maintenir et renouveler leurs outils sanitaires, s’inscrit dans une enveloppe plus large de 19 milliards d’euros, dont 6 milliards de crédits « France Relance », refinancés par l’Union européenne.

2.   Une mise en œuvre rapide qui assure le respect des échéances prévues par le législateur

L’application de la mesure a suivi un rythme relativement rapide, puisque le décret en Conseil d’État prévu dans le dispositif initial est paru le 30 juin de cette année ([67]).

● Ce décret pris en Conseil d’État prévoit notamment une tripartition des paramètres pris en compte pour déterminer le montant de la dotation entre chaque établissement éligible, entre les besoins de financement ;

– nécessaires afin de garantir la qualité et la sécurité des soins, en priorité par le renouvellement des investissements courants indispensables au fonctionnement du service public hospitalier ;

– nécessaires pour les opérations d’investissements structurants concourant à la transformation du service public hospitalier, en lien avec les missions et engagements contractuels des établissements, notamment en termes d’accès aux soins, de continuité des soins et de service rendu au patient ;

– structurels permettant, une fois déduit le service de la dette, de restaurer les capacités de financement des investissements nécessaires pour garantir la continuité des soins.

Pour éviter de renouveler le recours excessif à l’emprunt, le décret précise que les dotations permettent, « en cohérence avec les orientations stratégiques de l’établissement, une maîtrise de l’endettement en évitant un recours excessif à la dette ». Les établissements conviennent notamment d’une trajectoire d’endettement sur laquelle ils s’engagent dans le cadre du contrat conclu avec l’ARS.

● Le ministre de la santé a pris un arrêté à la suite de ce décret ([68]) fixant le montant alloué aux opérations d’investissement courant et de couverture des financements structurels à 6,5 milliards d’euros, répartis entre régions selon la clé suivante :

RÉpartition régionale de l’enveloppe de 6,5 milliards d’euros

(en euros)

Auvergne-Rhône-Alpes

899 919 755

Bourgogne-Franche-Comté

471 619 217

Bretagne

246 850 038

Centre

214 106 518

Corse

68 023 969

Grand Est

834 875 562

Guadeloupe

73 292 593

Guyane

32 136 564

Hauts-de-France

657 217 675

Île-de-France

844 275 424

Martinique

74 858 192

Mayotte

25 846 696

Normandie

255 396 315

Nouvelle-Aquitaine

367 190 253

Occitanie

426 940 623

Pays de la Loire

184 149 341

Provence-Alpes-Côte d’Azur

742 716 172

Réunion

121 855 511

Saint-Pierre-et-Miquelon

58 148

Total général

6 541 328 566

Source : arrêté du 27 juillet 2021 relatif aux enveloppes régionales et au contrat entre les agences régionales de santé et les établissements de santé dans le cadre du dispositif de soutien aux établissements de santé assurant le service public hospitalier en application du décret n° 2021-868 du 30 juin 2021.

Cette allocation régionale s’est faite en prenant notamment en compte les établissements dont le taux d’endettement est supérieur à 30 % ou dont le taux de capacité d’autofinancement nette est inférieur à 1 %.

3.   Une transparence accrue des modalités de versement des dotations

Les débats parlementaires ont permis d’accroitre le degré de transparence dans lequel s’exerce le versement des dotations par les directeurs des ARS.

● Il est en effet prévu que l’ARS, dans le cadre de la rédaction du contrat, mais surtout du suivi des engagements pris par les établissements de santé, informe au moins une fois par an le conseil territorial de santé.

Par ailleurs, un résumé de chaque contrat, comprenant une synthèse des objectifs et engagements, le montant total de la dotation attribuée à l’établissement, ainsi que les critères retenus pour déterminer ce montant, est publié par l’ARS. La publication est actualisée en fonction de l’éventuelle conclusion d’un avenant au contrat initial.

● Outre le renforcement de la démocratie sanitaire que de telles dispositions permettent, la publicité et la transparence quant aux modalités retenues pour choisir le montant de la dotation participent de la mise en conformité du dispositif aux règles de l’Union européenne en matière de concurrence. Le rapporteur général se félicite de cette ouverture, qui constitue une garantie supplémentaire que chaque euro de ce plan sera un euro utile.

II.   Le dispositif proposÉ : un assouplissement pour les investissements structurants

Le présent article vise à modifier l’article 50 de la loi de financement précitée pour créer une dérogation au calendrier de conclusion des contrats.

Cette dérogation calendaire, inscrite au de l’article, est applicable aux contrats ou avenants aux contrats qui visent à participer au financement des « investissements structurants ». Cette catégorie, qui reprend les termes employés dans l’arrêté du 27 juillet précité, correspond à des investissements qui dépassent le seul investissement courant, et qui s’inscrivent dans une réorientation du service public hospitalier cohérente avec les priorités fixées dans le cadre du Ségur de la Santé.

● Cette catégorie vise, plus précisément ([69]), les projets d’envergure qui ne pourraient être financés par les établissements de santé seuls sans que ceux-ci ne reprennent une nouvelle trajectoire de hausse de leur endettement. Connue de longue date dans les comptes financiers des établissements, cette catégorie recouvre notamment les opérations de modernisation, de construction ou les rénovations lourdes.

La phase d’instruction de ces projets d’investissement par les ARS a commencé par la définition par ces dernières de stratégies régionales d’investissement, qui doivent être transmises au comité de pilotage des investissements sanitaires (CPIS) d’ici le mois d’octobre 2021 ([70]). Cette phase d’instruction doit être suivie de la construction d’une programmation pluriannuelle divisant le versement des dotations en deux tranches, la première pour la période 2021-2025 ([71]) et la seconde pour la période 2026-2029, au regard de l’état d’avancement des investissements structurants. Cette seconde tranche pourra être transcrite par la voie d’avenants ou, naturellement, par la signature de nouveaux contrats.

● La mise en œuvre de ce calendrier justifie donc une modification de l’échéance fixée actuellement pour l’ensemble des contrats au 31 décembre 2021, afin que :

– les contrats portant sur une dotation exclusivement consacrée aux investissements structurants puissent être conclus jusqu’au 31 décembre 2030, soit un an avant la date à laquelle le plan décennal d’investissement de 13 milliards d’euros parvient à échéance. Dans la réalité, la majorité des contrats seront signés entre 2022 et 2025 afin d’enclencher la première tranche mentionnée ci-dessus ;

– le maintien d’un calendrier comparable à celui des enveloppes « désendettement » et « investissement courant » ne se traduise pas par une comptabilisation de la dotation en une seule fois et pour sa totalité. Cette souplesse supplémentaire doit notamment permettre au CPIS ainsi qu’aux ARS d’instruire régulièrement la bonne utilisation des dotations par les établissements de santé engagés dans les investissements structurants ;

– des projets structurants autoportés par des établissements de santé, notamment dans la dernière partie de la décennie, puissent être soutenus par une dotation inscrite dans le présent dispositif. Un réglage fin pourrait ainsi permettre à ces établissements de faire face à des imprévus ou un renchérissement du projet ne lui permettant pas de le régler à terme. Pour cela, une forme de souplesse permettant la signature de contrats jusqu’en 2030 est nécessaire.

Le même de l’article prévoit un terme aux versements effectués sur la base de la contractualisation, également au 31 décembre 2030.

Le prévoit enfin une comptabilisation en plusieurs fois des dotations ou fractions de dotations concernées par les investissements structurants. Il s’agit d’une dérogation au principe inscrit au V de l’article 50 de la loi de financement pour 2021 précitée, selon laquelle les dotations étaient comptabilisées dans leur ensemble et en une fois. La condition de comptabilisation unique des dotations en fonds propres n’est en effet plus applicable dès lors que le même établissement peut émarger à la fois à la dotation de compensation des charges de restauration de ses marges de manœuvre financières et à la dotation de soutien aux investissements structurants.

*

*     *

Article 6
Transferts financiers entre branches en 2021

Adopté par la commission avec modifications

L’article 6 procède à titre rectificatif pour l’année 2021 à des transferts de la branche maladie vers la branche autonomie, en vue de compenser à cette dernière sa contribution à la gestion administrative de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) ainsi que les charges liées au non-recouvrement et aux frais de dégrèvement.

1.   La création de la branche autonomie a déjà donné lieu à des transferts significatifs de la branche maladie vers la branche autonomie en LFSS 2021

Le législateur a entendu créer au sein du régime général une cinquième branche de la sécurité sociale consacrée au soutien à l’autonomie, dite « branche autonomie ».

Éclairée par les travaux du rapport « Vachey » ([72]), la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a procédé à la mise en place « financière » de la branche en fléchant une part importante de la contribution sociale généralisée (CSG) affectée à la branche maladie vers la branche autonomie.

Ce transfert était cohérent à la fois :

– avec le fait que la branche maladie finançait jusqu’ici une partie des dépenses relevant de l’autonomie via la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ; la création de cette nouvelle branche devait donc logiquement conduire à une baisse de ses charges, ce qui pouvait justifier une diminution de ses recettes ;

– avec la nature des dépenses financées par la branche autonomie dont le caractère universel s’accommode particulièrement bien d’une ressource fiscale à assiette large comme l’est la CSG.

Au total, 25,9 milliards d’euros de CSG ont été transférés directement ou indirectement ([73]) à la branche autonomie par la branche maladie du régime général, en même temps que 24 milliards d’euros de dépenses médico-sociales ([74]) qui figuraient auparavant au sein des comptes de la Caisse nationale d’assurance maladie.

2.   L’article 6 procède à un nouveau transfert d’une ampleur plus modeste visant à compenser à la CNSA certaines charges non prévues

● Dans le souci de tenir compte de la nécessité pour la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie de charges qui n’avaient pas été ou ne pouvaient pas être anticipées, il est procédé à un transfert de ressources depuis la branche maladie.

Ces charges supplémentaires (587 millions d’euros au total) correspondent :

– à la contribution aux frais de gestion administrative de l’agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS) pour un montant de 109 millions d’euros, d’après l’évaluation préalable du Gouvernement ; cette contribution « nouvelle » se substituera à celle de la CNAM ;

– à des charges liées au non-recouvrement de la contribution sociale généralisée affectée (432 millions d’euros) et des frais de dégrèvement (46 millions d’euros).

charges supplémentaires de la CNSA par rapport À la prévision LFSS 2021

Source : Annexe 9 PLFSS 2022.

La taxe sur les salaires, qui sert désormais de « clé » principale de répartition entre les branches, apparaît le « véhicule » le plus logique de cette compensation, la compensation par « les » CSG pour des montants aussi modestes pouvant entraîner des complexités inutiles de calcul ([75]).

La taxe sur les salaires, tuyau principal entre les branches

La taxe sur les salaires est un impôt dû par les employeurs domiciliés en France qui ne sont pas soumis à la TVA sur la totalité de leurs chiffres d’affaires. Elle « frappe » donc des secteurs assez spécifiques comme le sanitaire, le médico-social, la banque, l’assurance, certaines professions libérales et les associations.

Son produit en 2021 était de 14,2 milliards d’euros et il est estimé à 15,8 milliards d’euros pour 2022 ; il est entièrement affecté à la sécurité sociale (il s’agit d’une recette « exclusive » de la sécurité sociale).

La taxe sur les salaires avait trois affectataires en 2021 (la CNAV, la CNAM, la CNAF), soit les trois principales branches nécessitant de la « tuyauterie » (la branche AT-MP est quasi-exclusivement financée par des cotisations). Elle en aurait ainsi une quatrième avec la CNSA, si le présent article ainsi que l’article 17 étaient adoptés, ce qui renforcerait sa place « centrale » dans la neutralisation des relations financières entre les branches.

Source : rapport à la commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2021, annexe 6 PLFSS 2022.

● Dans cette perspective, le I procède à une modification de la « clé » de répartition de la taxe sur les salaires, prévue à l’article L. 131-8 du code de la sécurité sociale.

Le du I prévoit la diminution de 3,81 points de la fraction de taxe sur les salaires affectée à la Caisse nationale d’assurance maladie, ce qui se traduirait par une diminution de 587 millions d’euros de son produit.

En parallèle, le de ce même I prévoit l’affectation de ces 3,81 points de taxe sur les salaires à la CNSA qui en devient un nouvel affectataire.

Au total, l’impact serait toutefois limité à 480 millions d’euros sur les comptes des deux branches concernées, car :

– côté CNAM, la perte de ces recettes est en partie compensée par la moindre contribution aux charges de l’ACOSS ;

– côté CNSA, le gain de ces recettes est en partie compensée par la création de cette contribution aux charges de l’ACOSS.

Ce transfert participe pleinement de la logique poursuivie par le Gouvernement au moment du dépôt du PLFSS 2021. Il s’agit en effet de créer cette nouvelle branche avec une « mise de jeu » lisible et équilibrée, ce que n’aurait pas permis le transfert de recettes « à proportion » des dépenses transférées – ou dit autrement, le transfert de la part des déficits de la CNAM qui couvrait les dépenses médico-sociales qu’elle finançait.

● Compte tenu de cette affectation nouvelle, le II modifie l’article L. 14‑10‑4 du code de l’action sociale et des familles qui énumère les ressources de la branche autonomie pour y ajouter cette fraction de taxe sur les salaires.

● Le III prévoit l’entrée en vigueur de l’ensemble de ces dispositions au 1er janvier 2021, en cohérence avec l’exercice rectificatif auquel il est procédé.

*

*     *

 


Article 7
Rectification des prévisions et objectifs relatifs à 2021

Adopté par la commission sans modification

L’article 7 porte la rectification des prévisions de recettes et de soldes ainsi que des objectifs de dépenses relatifs à l’année en cours, afin de tenir compte des données disponibles les plus récentes, ainsi que des mesures rectificatives.

La rectification pour l’année 2021 (34,8 milliards d’euros de déficit pour les régimes obligatoires de base et le FSV) est relativement proche de ce que prévoyait déjà la prévision initiale pour 2021 (34,6 milliards). Cette proximité masque en réalité plusieurs mouvements en sens contraire en recettes comme en dépenses.

Cet article fait partie des dispositions devant obligatoirement figurer en loi de financement de la sécurité sociale (LFSS), en application des dispositions organiques définissant son contenu.

B du I de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale

« B.-Dans sa partie comprenant les dispositions relatives à l’année en cours, la loi de financement de la sécurité sociale :

« 1° Rectifie les prévisions de recettes et les tableaux d’équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général par branche, ainsi que des organismes concourant au financement de ces régimes ; [...]

« 3° Rectifie l’objectif assigné aux organismes chargés de l’amortissement de la dette des régimes obligatoires de base et les prévisions de recettes affectées aux fins de mise en réserve à leur profit. »

Il s’agit d’assurer l’information du Parlement quant aux perspectives financières pour les différents régimes ainsi que le FSV pour l’année en cours, soit 2021, en utilisant notamment les données fournies par la direction de la sécurité sociale à la Commission des comptes de la sécurité sociale lors de sa réunion du 24 septembre dernier, et en intégrant d’éventuelles mesures rétroactives prises dans la présente deuxième partie.

Juridiquement, le présent article rectifie :

– au titre des tableaux d’équilibre et des prévisions de recettes, deux articles de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2020 ([76]) ;

– au titre des objectifs de dépenses :

Concernant l’objectif d’amortissement de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) et les prévisions de recettes mises en réserve par le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) et le FSV, cet article rectifie les montants prévus par l’article 44.

I.   Une situation dÉgradÉe des comptes sociaux confirmÉe en 2021

Le du I de cet article arrête, pour l’ensemble des régimes obligatoires de base, les nouvelles prévisions de recettes, les objectifs de dépenses afférents et le tableau d’équilibre, fixant ainsi provisoirement le déficit de ce périmètre à 34,8 milliards d’euros.

Comme pour les tableaux d’équilibre pour le dernier exercice clos, l’analyse du solde suppose de le comparer avec ce qui était attendu en LFSS 2021, d’une part, et avec l’exercice précédent, d’autre part.

1.   La rectification des prévisions : d’importantes modifications en recettes et en dépenses qui se « neutralisent » quasiment

En vue de procéder à cette première comparaison, les données rectificatives sont mises en regard, dans le tableau ci‑après, des prévisions et objectifs initiaux de la LFSS 2021.

 

 

 

TABLEAU D’ÉQUILIBRE 2021 DE L’ENSEMBLE DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

(en milliards d’euros)

 

Prévisions initiales 2021

Prévisions rectifiées 2021

 

(LFSS 2021)

(PLFSS 2022)

 

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

242,9

251,9

– 9

246,4

250,4

– 4

Maladie

195,5

219,1

– 23,7

202,2

232,2

– 30

Famille

49,6

49,3

0,3

50,5

49,4

1,2

Autonomie

31,2

31,6

– 0,4

31,8

32,2

-0,4

AT-MP

14,4

14,1

0,3

14,6

13,9

0,7

Total*

519,5

552

– 32,5

531,3

563,8

– 32,5

Total incluant le FSV*

517,5

552,4

– 34,9

529,3

564,1

– 34,8

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

a.   Une rectification généralisée de soldes dégradés par la crise

Les recettes des régimes sont reparties fortement à la hausse en 2021, ce qui était en partie anticipé. La croissance de la masse salariale avait déjà été prévue à un niveau élevé et le plein effet du « Ségur de la Santé » permettait d’envisager des recettes en nette hausse ([79]), mais cette tendance s’est fortement accentuée.

Parmi les recettes plus dynamiques qu’anticipées, on trouve notamment les cotisations sociales brutes (3,7 milliards d’euros de plus que prévu pour le régime général ([80])) bien que celles-ci aient continué de faire l’objet d’exonérations et d’aides au paiement importants en 2021. Parallèlement, les cotisations prises en charge par l’État ont également crû fortement (1,6 milliard d’euros de plus que dans la prévision initiale). Les impôts et taxes ont également été plus dynamiques que prévu (+ 5,8 milliards).

Tirée par la masse salariale, cette évolution est aussi le produit d’autres « bonnes nouvelles » sur la situation économique. Ainsi, les travailleurs indépendants ont massivement régularisé les cotisations non appelées en 2020, avec un effet favorable de 4,1 milliards d’euros sur le régime général.

La totalité des branches ont été positivement impactées par cet important ressaut, quoique dans des proportions variables.

Dernier point important de ce paysage résolument optimiste : le Haut conseil des finances publiques a estimé dans son avis du 17 septembre 2021 que ces prévisions d’emploi et de masse salariale pour 2021 sont « trop basses », appréciation que le Haut conseil a rarement l’occasion de formuler.

Dans l’annexe B annexée au projet de loi, le Gouvernement considère que « si ces aléas haussiers se matérialisaient, ils seraient de nature à améliorer la trajectoire de recettes et donc de solde de la sécurité sociale à l’horizon de la présente annexe », position dont le rapporteur général partage la sagesse dans un contexte de déficits durables des régimes.

Les dépenses sont rehaussées par rapport à la prévision initiale, quasiment à due concurrence des recettes, en raison notamment de besoins importants liés à la crise sanitaire et couverts par la branche maladie dans le cadre de l’ONDAM (cf. commentaire de l’article 10).

La branche vieillesse, à l’inverse, a connu des dépenses moindres que prévu à hauteur d’1,5 milliard d’euros, ainsi que la branche AT-MP (200 millions d’euros). S’agissant du premier point, plus significatif, il semblerait que cela soit dû à des « effets démographiques liés aux décès, notamment la surmortalité enregistrée liée à la crise sanitaire fin 2020 et début 2021 et la modification des hypothèses démographiques dans le modèle utilisé par la CNAV ainsi que d’un effet moindre des coefficients de solidarité sur les départs à la retraite » ([81]). S’agissant du second, la direction de la sécurité sociale a précisé au rapporteur général que les dépenses de soins de ville et de rente seraient moins dynamiques que prévu et que les remboursements à la CNAV au titre des départs dérogatoires liés à l’amiante ont été revus à la baisse, depuis la dernière prévision.

Les dépenses de la branche autonomie sont plus élevées que prévu, en raison de la contribution aux charges de gestion de l’ACOSS, de non-recouvrement de CSG ainsi que des frais de dégrèvement (cf. commentaire de l’article 6).

Enfin, la branche famille est très proche des prévisions initiales de dépenses, à 100 millions d’euros près.

Plusieurs mesures en seconde partie ont un impact financier plus ou moins important sur les comptes :

– l’affiliation du personnel vaccinant (article 3) rapportera 5 millions d’euros au régime général ; un tel impact est toutefois invisible dans les comptes, dont l’unité de présentation est plutôt le milliard d’euros ;

– l’assouplissement des règles de cumul emploi-retraite pendant la crise (article 3) représente un coût supplémentaire en termes de droits de 29 millions d’euros ;

– l’allégement de la taxe sur la vente en gros des spécialités pharmaceutiques (article 4) représenterait des pertes de recettes de 35 millions d’euros en 2021 ;

– l’assouplissement de l’échéance de signature des contrats d’investissement (article 5) a un impact important en recettes et en dépenses, mais à due concurrence, ce qui ne modifie pas le solde global en 2021 ([82]) ;

– enfin, les transferts financiers rectificatifs (article 6) en faveur de la CNSA ne modifient pas le solde de l’ensemble des régimes mais aggravent le solde de la branche maladie de 480 millions d’euros en même temps qu’ils améliorent ceux de la branche autonomie du même montant.

Au total, ces mesures nouvelles rectificatives comptent pour moins de 200 millions d’euros dans l’aggravation du solde total.

b.   Au total, un déficit amélioré par rapport à 2020

● Ces prévisions rectifiées témoignent par ailleurs d’une désormais probable amélioration du solde des régimes obligatoires en 2021, par rapport à l’« abyssal » exercice 2020.

comparaison du tableau d’Équilibre 2021 des rÉgimes obligatoires de base avec l’Exercice 2020

(en milliards d’euros)

 

Résultats 2020
(PLFSS 2022)

Prévisions rectifiées 2021

(PLFSS 2022)

 

 

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

241,2

246,1

– 4,9

246,4

250,4

– 4

Maladie

209,8

240,2

– 30,5

202,2

232,2

– 30

Famille

48,2

50

– 1,8

50,5

49,4

1,2

Autonomie

 

31,8

32,2

– 0,4

AT-MP

13,5

13,6

– 0,1

14,6

13,9

0,7

Total*

499,3

536,6

– 37,3

531,3

563,8

– 32,5

Total incluant le FSV*

497,2

537

– 39,7

529,3

564,1

– 34,8

Source : PLFSS 2022.

● Globalement, cette amélioration est tirée par les recettes dont l’augmentation (+ 32,1 milliards d’euros) a surpassé la hausse des dépenses (+ 27,1 milliards d’euros).

Les recettes ont bénéficié d’un véritable rétablissement de la conjoncture économique dont témoigne l’évolution des prévisions macro-économiques ci‑dessous.

comparaison des prÉvisions macro-Économiques pour 2021
entre la LFSS 2021 et le plfss 2022

(en pourcentage)

 

Prévisions 2020 LFSS 2021

Prévisions

2021 PLFSS 2022

Prévisions 2021 LFSS 2021

Prévisions 2021 PLFSS 2022

Évolution 2020-2021 LFSS 2021

Évolution 2020-2021 PLFSS 2022

Évolution du PIB en volume

– 11,0 %

– 7,9 %

6,0 %

6,0 %

– 5,7 %

– 2,4 %

Évolution de la masse salariale du secteur privé

– 8,9 %

– 5,7 %

4,8 %

6,2 %

– 4,5 %

0,1 %

Source : annexes B des LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Le PIB, qui commande de manière générale les ressources fiscales, a évolué conformément à ce qui était prévu, mais en repartant d’une base plus favorable que prévu en 2020 (– 7,9 % au lieu de – 11 %). Au final, sur deux années, le PIB aura chuté de 3,3 points de moins.

La masse salariale du secteur privé qui avait moins chuté que prévu en 2020 (– 5,7 % au lieu de – 8,9 %), est repartie plus fortement en 2021 qu’anticipé (1,4 point de plus).

Rappelons qu’au regard des hypothèses contenues dans le rapport remis à la commission des comptes de la sécurité sociale, un point de masse salariale du secteur privé supplémentaire apporte 1,97 milliard d’euros au régime général. La seule réévaluation de la prévision sur cette assiette est donc susceptible d’expliquer 2,8 milliards d’euros de hausses de recettes par rapport à la prévision 2021 ; 6,2 % de hausse apportent « spontanément » près de 12 milliards d’euros de recettes de cotisations, sans parler des cotisations des travailleurs indépendants et des ressources fiscales (taxe sur la valeur ajoutée, contribution sociale généralisée, taxe sur les salaires). Une partie de ces ressources fiscales est d’ailleurs elle aussi très sensible à l’évolution de la masse salariale (au total, deux tiers des ressources de la sécurité sociale).

En reprenant le « film » sur deux années, c’est même un écart de 4,6 points qui sépare les prévisions de croissance de la masse salariale, soit près de 9,2 milliards d’euros de cotisations et contributions supplémentaires pour le seul régime général sur la seule assiette des salariés du secteur privé.

● L’évolution annuelle est positive pour l’ensemble des branches, même si la tendance est d’une inégale intensité.

Le rétablissement est particulièrement rapide pour la branche famille qui bénéficie à plein de la dynamique en recettes, tout en voyant ses dépenses diminuer par rapport à 2020 (– 0,6 milliard d’euros). Les facteurs structurels de modération de dépenses y rencontrent la fin des dispositifs exceptionnels mis en place pendant la crise (notamment la majoration de l’allocation de rentrée scolaire qui représentait 500 millions d’euros en 2020).

Dans une moindre mesure, les branches vieillesse et AT-MP voient également leur solde s’améliorer, les recettes « post-crise » ayant augmenté plus vite que les dépenses qui suivent un cours largement « normalisé ».

Enfin, la branche maladie bénéficie d’un effet globalement similaire même si ses recettes et ses dépenses sont globalement en diminution par rapport à 2020, essentiellement en raison de transferts vers la branche autonomie. Réduite dans son volume par cette réforme de son périmètre, la branche a néanmoins bénéficié de ce contexte économique favorable et d’un « plateau » élevé de dépenses en 2020.

Naissante sur un plan financier, la branche autonomie n’avait pas encore de point de comparaison en 2021.

II.   Des tendances globalement partagÉes entre le rÉgime gÉnÉral et les autres rÉgimes obligatoires de sÉcuritÉ sociale

Le porte rectification, pour le régime général, des prévisions de recettes fixées par la loi de financement pour 2021, des objectifs de dépenses afférents et du tableau d’équilibre, ces données étant mises en regard, dans le tableau ci-après, des corrections que propose d’y apporter cet article.

tableaux d’Équilibre 2021 du rÉgime gÉnÉral

(en milliards d’euros)

 

Prévisions initiales 2021

Prévisions rectifiées 2021

 

(LFSS 2021)

(PLFSS 2022)

 

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

135

144,7

– 9,7

140

143,7

– 3,7

Maladie

195,5

219,1

– 23,7

200,7

230,7

– 30

Famille

49,6

49,3

0,3

50,5

49,4

1,2

Autonomie

31,2

31,6

-0,4

31,8

32,2

– 0,4

AT-MP

12,8

12,7

0,2

13,1

23,5

0,6

Total*

408,6

442

– 33,3

422,5

454,7

– 32,3

Total incluant le FSV*

407,9

443,7

– 35,8

421,7

456,3

– 34,6

* Hors transferts entre branches.

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

Comme pour les régimes obligatoires de base, sa lecture peut être enrichie d’une comparaison avec l’exercice 2020.

tableaux d’Équilibre 2020 du rÉgime gÉnÉral
en comparaison avec l’exercice 2019

(en milliards d’euros)

 

Résultats 2020
(PLFSS 2022)

Prévisions rectifiées 2021
(PLFSS 2022)

 

 

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

135,9

139,6

– 3,7

140

143,7

– 3,7

Maladie

208,3

238,8

– 30,4

200,7

230,7

– 30

Famille

48,2

50

– 1,8

50,5

49,4

1,2

Autonomie

 

31,8

32,2

– 0,4

AT-MP

12,1

12,3

– 0,2

13,1

23,5

0,6

Total*

391,6

427,8

– 36,2

422,5

454,7

– 32,3

Total incluant le FSV*

390,8

429,4

– 38,7

421,7

456,3

– 34,6

Sources : commission des affaires sociales à partir du PLFSS 2022.

Le régime général représentant l’essentiel du volume financier des régimes obligatoires, l’intégralité ou la quasi-intégralité de ce volume dans trois des cinq branches (famille, maladie depuis la mise en place de la PUMA, et désormais autonomie) et assurant l’intégration financière de nombreux autres régimes, sa situation financière commande très largement celle de l’ensemble du champ couvert par les lois de financement. Aussi, presque « en sens inverse », l’essentiel des observations sur le tableau d’équilibre des régimes obligatoires s’applique naturellement à lui.

Les écarts significatifs entre le résultat du régime général et celui des régimes obligatoires de base en solde résultent, assez logiquement, des risques « vieillesse » et « AT-MP ».

Le régime général d’assurance vieillesse est ainsi dans une situation relativement meilleure que l’ensemble des régimes obligatoires (un écart de 300 millions d’euros, qui s’est toutefois plutôt amenuisé par rapport à la prévision initiale). Sans trop de surprise, la CNAV a engrangé plus de recettes supplémentaires que l’ensemble des régimes et représente les deux tiers de la baisse des dépenses par rapport à la prévision 2021 (1 milliard sur les 1,5 milliard).

La branche AT-MP du régime général est quant à elle dans une situation légèrement moins favorable (100 millions d’euros), ce qui correspond à un écart quasi-structurel (la prévision initiale quoique différente dans ses estimations identifiait le même différentiel).

Au total, l’écart de solde entre régime général et régimes obligatoires ne dépasse pas 200 millions d’euros.

III.   La situation des organismes « satellites » de la sÉcuritÉ sociale en 2021

a.   Le Fonds de solidarité vieillesse

Le porte rectification, pour les organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base, c’est-à-dire le seul FSV, du tableau d’équilibre, ces données étant mises en regard, dans le tableau ci-après, des corrections qu’il est proposé d’y apporter.

TABLEAUx D’ÉQUILIBRE 2021 DES ORGANISMES CONCOURANT AU FINANCEMENT DES RÉGIMES OBLIGATOIRES DE BASE

(en milliards d’euros)

Prévisions initiales 2021

(LFSS 2021)

Prévisions révisées 2021

(PLFSS 2022)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

FSV

16,7

19,2

– 2,4*

17,2

19,6

– 2,4

*L’écart avec la somme « recettes-dépenses » est dû ici à un effet d’arrondi.

 

Réalisation 2020

(PLFSS 2022)

Prévisions révisées 2021

(PLFSS 2022)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes

Dépenses

Solde

FSV

16,7

19,1

– 2,5

17,2

19,6

– 2,4

Sources : LFSS 2021 et PLFSS 2022.

La situation du fonds serait améliorée par rapport à la réalisation 2020 et proche de la prévision 2021.

Comme chaque année, les éléments apportés en annexe ont été complétés d’une documentation très riche fournie par le président du FSV au rapporteur général, permettant une analyse fine de ces évolutions.

Côté recettes (+ 500 millions d’euros par rapport aux prévisions initiales), le FSV bénéficie des effets d’un rendement de la CSG « capital » plus important que prévu (+ 8,5 % en 2021), qui surcompenserait la diminution de la CSG « remplacement » (– 1,1 % en raison de la diminution du recours à l’activité partielle).

À la suite des transferts liés à la création de la cinquième branche, le Fonds de solidarité vieillesse avait été bénéficiaire d’une part accrue de cette CSG « remplacement », qui devait compenser le transfert d’une fraction de la CSG « capital » à la CNSA. Perdant rétrospectivement dans cet « échange » puisque la dynamique a finalement plutôt été du côté de la CSG « capital », le Fonds semble toutefois avoir globalement bénéficié d’un contexte économique plus favorable comme beaucoup de régimes.

Côté dépenses (+ 400 millions d’euros par rapport aux prévisions initiales), le FSV, en raison de ses missions, continue à assurer le « service après crise » en finançant les droits à la retraite des chômeurs (+ 5,3 % sur l’année 2021) ainsi que le minimum vieillesse (+ 0,6 %), tandis que les prises en charge au titre de l’activité partielle (– 0,1 %) ou des arrêts de travail (– 1,8 %) diminueraient, progressivement après le « pic » atteint en 2020.

b.   Le Fonds de réserve pour les retraites

Depuis que la loi du 9 novembre 2010 ([83]) a transformé le FRR en fonds fermé, aucune recette ne lui est affectée, ce que confirme le .

La mission du FRR est désormais de verser à la CADES, en avril de chaque année, 2,1 milliards d’euros, de 2011 à 2024, soit un total de 29,4 milliards d’euros, comme l’ont encore confirmé les lois organique et ordinaire du 7 août 2020 relatives à la dette sociale et à l’autonomie ([84]).

Au 30 juin 2021, soit après déduction du versement annuel de 2,1 milliards d’euros, la valeur de marché du portefeuille du FRR s’élevait à 25,6 milliards d’euros.

c.   La Caisse d’amortissement de la dette sociale

Le prévoit un objectif d’amortissement de 17,4 milliards d’euros, supérieur à ce qui était prévu en LFSS 2021 (16,7 milliards d’euros). L’écart favorable s’explique là encore par un rendement supérieur des recettes fiscales de la CADES (CRDS et CSG) à ce qui était attendu.

Fin 2021, la CADES devrait avoir amorti 204,9 milliards d’euros de dette, soit 63,9 % de la dette qui lui a été transférée et 40 milliards sur les 136 milliards d’euros que lui a confiés la loi du 7 août 2020.

Au 31 août 2021, la CADES se refinançait globalement au taux très favorable de 0,92 % sur dix ans, un taux global de refinancement orienté sur une tendance baissière (1,99 % au 31 décembre 2019, 1,91 % au 30 juin 2020, 1,87 % au 31 août 2020).

*

*     *


Article 8
Rectification de l’objectif national d’assurance maladie (ONDAM) et des sous-ONDAM 2021

Adopté par la commission sans modification

Cet article porte l’ONDAM pour 2021 de 225,4 à 237,1 milliards d’euros et ajuste sa répartition par sous-objectif. Cette surexécution très importante est essentiellement due aux surcoûts engendrés par la crise sanitaire, et en particulier par la campagne de vaccination et par le dépistage.

Les dispositions du présent article font partie de celles devant obligatoirement figurer dans la loi de financement de la sécurité sociale, en application de l’article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.

Pour rappel, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) regroupe des dépenses de soins ambulatoires ou d’hospitalisation et des dépenses de prestations en espèces qui relèvent, pour l’essentiel, de la branche maladie‑maternité-invalidité-décès et, pour partie, de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) et désormais de la branche autonomie, sans pour autant se recouper entièrement avec les dépenses de chacune de ces branches. L’ONDAM est un instrument essentiel de pilotage et de régulation de la dépense de soins dans son ensemble.

I.   En 2021, l’ONDAM sera en dÉpassement de 11,7 milliards d’euros

L’article 97 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2021 ([85]) a fixé l’ONDAM pour 2021 à 225,4 milliards d’euros.

L’année 2021 est bien sûr, comme l’année 2020, marquée par la crise sanitaire et son impact sur les dépenses d’assurance maladie.

Les dépenses entrant dans le champ de l’ONDAM pour 2021 seraient supérieures de 11,7 milliards d’euros à l’objectif voté. Elles progresseraient ainsi de 7,4 % par rapport à l’ONDAM exécuté en 2020, contre une augmentation de 2,3 % initialement prévue en LFSS 2021.

Ce dépassement est dans sa grande majorité dû aux mesures exceptionnelles en lien avec la crise sanitaire, qui atteignent in fine 14,8 milliards d’euros, soit un dépassement de 10,5 milliards d’euros par rapport aux montants provisionnés par la LFSS 2021.


rÉpartition des Écarts À la prÉvision pour l’ONDAM en 2021

(en milliards d’euros)

 

Estimation LFSS 2021

 

Chiffres CCSS septembre 2021

Écart à la prévision

Dépenses en lien avec la crise sanitaire

4,3

14,8

10,5

Ségur de la santé

9,3

9,1

 0,2

Dépenses hors crise et hors Ségur

211,8

213,1

1,3

Source : rapport à la Commission des comptes de la sécurité sociale, septembre 2021.

La provision de 4,3 milliards d’euros intégrée dans l’ONDAM 2021 couvrait :

– 2 milliards d’euros au titre des dépenses de tests de dépistage ;

– 1,5 milliard d’euros pour l’acquisition de vaccins et la campagne de vaccination ;

– 0,7 milliard d’euros pour l’achat et la dispensation de masques.

Or, 2,5 milliards d’euros supplémentaires aux montants initialement provisionnés ont finalement été alloués à Santé publique France par l’assurance maladie pour l’achat de vaccins et la campagne de vaccination. En dehors de cette dotation à Santé publique France, un dépassement de 0,7 milliard d’euros est également constaté sur la campagne de vaccination, afin notamment de tenir compte de la campagne de rappel vaccinal de septembre 2021. L’évolution de la population cible de la campagne de vaccination, les incertitudes en 2020 sur le prix des vaccins et la nécessité d’une dose de rappel expliquent notamment ces écarts.

Les dépenses de dépistage de la Covid-19 sont également à l’origine de très importants dépassements, de l’ordre de 4,2 milliards d’euros.

Seules les dépenses au titre de la délivrance des masques seraient finalement inférieures à celles provisionnées, de 0,5 milliard d’euros environ.

synthÈse des surcoÛts covid en 2021