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N° 4895

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ASSEMBLÉE   NATIONALE

 

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

QUINZIÈME LÉGISLATURE

 

Enregistré à la Présidence de l’Assemblée nationale le 12 janvier 2022.

 

 

 

RAPPORT

 

 

 

FAIT

 

 

 

AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES SUR LA PROPOSITION de loi d’urgence contre la désertification médicale,

 

 

 

Par M. Guillaume GAROT,

 

 

Député.

 

——

 

 

 

 

 

Voir le numéro :  4784. 

 

 


 

 


 

 

SOMMAIRE

___

Pages

Avant-propos

I. Une offre de soins en diminution

II. Sans actions volontaristes, des inégalités territoriales qui iront croissant

1. Une densité de médecins généralistes en diminution et une consommation de soins en augmentation

2. Des inégalités territoriales de plus en plus importantes dans l’offre de soins

III. Les réformes menées restent très insuffisantes pour faire face au problème des déserts médicaux

1. Des aides à l’installation et des contrats incitatifs qui n’ont pas démontré leur pleine efficacité

2. Les structures d’exercice pluriprofessionnel : une évolution dynamique

3. Un partage des tâches entre professionnels de santé à perfectionner

4. Les réformes de la loi du 24 juillet 2019 : des efforts à poursuivre mais insuffisants pour faire face à l’urgence

Commentaire dES articles

Article 1er Instauration d’un conventionnement sélectif pour les médecins

Article 2 Obligation de présence en zones sous-denses pour les internes en médecine au cours de leur dernière année d’internat puis dans les deux années qui suivent l’obtention du diplôme

Examen en commission

ANNEXE  1 : Liste des personnes auditionnÉes par lE rapporteur

Annexe  2: textes susceptibles d’être abrogés ou modifiés à l’occasion de l’examen de la proposition de loi

 

 

 

 


—  1  —

   Avant-propos

La désertification médicale est, depuis plusieurs années, un sujet majeur d’inquiétude pour une grande partie de nos concitoyens, comme l’a montré le Grand débat national en 2018. En effet, la situation est grave. D’après l’indicateur le plus complet, 11,6 % des Français vivent aujourd’hui dans un désert médical ([1]). Pas moins de 10 millions de personnes, dans notre pays, vivent dans une zone dans laquelle la qualité des soins est de qualité inférieure à la moyenne nationale ([2]). 11 % des Français n’ont pas de médecin traitant ([3]).

La situation, déjà très difficile, continue de s’aggraver chaque année. Ainsi, le ministère des solidarités et de la santé indique clairement en décembre 2021 qu’il « est indéniable que l’évolution de la démographie médicale en France, notamment pour la médecine générale, a accru les tensions dans les territoires qui étaient déjà les moins bien desservis » et que les tendances à l’œuvre « risquent de dégrader encore l’accessibilité dans les zones les moins attractives ». ([4])

Or, les conséquences de la désertification médicale sur la santé publique sont immenses, face à un vieillissement de la population qui nécessitera, dans les années à venir, un plus grand nombre d’actes de soins. Sans réaction des pouvoirs publics, on doit alors par exemple anticiper une moindre prévention en matière de dépistages, de vaccination, de maladies professionnelles ou de grossesses précoces.

De nombreuses propositions ont été formulées pour répondre à cet enjeu central. Récemment, la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiques publiques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieux rural et urbain, créée à l’Assemblée nationale en 2018 ([5]), a formulé des constats clairs et alarmants et a demandé à agir de manière déterminée avec des solutions volontaristes. Une précédente proposition de loi déposée par votre rapporteur avait été adoptée en 2019, mais vidée de son contenu : les leviers d’action les plus puissants avaient été supprimés ([6]). En décembre 2021, le groupe de la Gauche démocrate et républicaine avait déposé une proposition de loi sur ce sujet, à nouveau rejetée. Celle-ci comprenait des dispositifs tels que le conventionnement sélectif pour les médecins et une réforme des hôpitaux de proximité ([7]).

Or, le droit à la santé, « droit fondamental » d’après le code de la santé publique, dont la valeur constitutionnelle a été reconnue dès 1991 ([8]) et qui est garanti par plusieurs textes internationaux ([9]), est remis en cause par la raréfaction croissante de médecins généralistes et spécialistes dans certaines zones. Il ne s’agit plus uniquement de territoires ruraux : ce phénomène touche aussi des métropoles et des territoires péri-urbains.

Il faut enfin rappeler que ces inégalités territoriales ne sont pas spécifiques à la France, mais sont présentes dans tous les pays, à des degrés divers. Ainsi, « partout, l’accès aux services de santé est plus difficile à assurer dans certains territoires, tels que les zones rurales, notamment éloignées ou isolées, ou les zones urbaines défavorisées » ([10]).

Le présent rapport vise à dresser un bilan de l’état de la démographie médicale en France (I), de sa répartition sur le territoire (II) et des mesures déjà engagées (III), afin de déterminer en quoi une action complémentaire plus volontariste s’avère indispensable pour endiguer ce problème central de la désertification médicale.

I.   Une offre de soins en diminution

De nombreuses publications officielles font état de la raréfaction de l’offre de soins en France. La direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) du ministère des solidarités et de la santé a ainsi publié en mars 2021 un état des lieux de la démographie médicale ([11]). En 2021, la France compte 214 000 médecins de moins de 70 ans en activité. En 2016, ils étaient 216 000.

Il faut toutefois noter des évolutions opposées du nombre de médecins généralistes par rapport aux spécialistes. Si le nombre de médecins généralistes a baissé depuis 2012 de 5,6 % (94 500 en 2021), celui des médecins spécialistes a augmenté sur cette même période de 6,4 %, portant leur nombre à 120 000. Une évolution démographique doit également être soulignée, d’abord dans la mesure où la profession de médecin se rajeunit. La moyenne d’âge est ainsi de 49,3 ans en 2021, contre 50,7 ans en 2012, du fait notamment d’une augmentation du numerus clausus au milieu des années 2000. La France reste toutefois l’un des États où les médecins sont les plus âgés de l’OCDE : la proportion de médecins âgés de plus de 55 ans y est de 45 %, contre 34 % en moyenne dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) ([12]). La profession connaît également un important phénomène de féminisation : les générations entre 40 ans et 50 ans sont paritaires et les nouvelles générations seront majoritairement féminines.

Enfin, l’exercice libéral de la médecine apparaît de moins en moins attractif. En 2012, 109 000 médecins exerçaient en libéral exclusivement ; en 2021, ils ne sont plus que 93 000, soit une diminution de 15 %. Les médecins exclusivement libéraux ne sont plus majoritaires, contrairement à la situation de 2012. La montée en puissance du salariat et de l’exercice mixte explique ce phénomène, qui ne va cesser de s’accentuer. En effet, la DREES prévoit que l’exercice salarié ne va cesser de progresser dans les prochaines années chez les médecins. Ainsi, dès la fin de la décennie 2020, il devrait y avoir davantage de médecins salariés que de médecins libéraux ou ayant un exercice mixte. À l’horizon 2050, la profession serait ainsi salariée à 55 %. Les pouvoirs publics doivent prendre en considération de changement majeur dans l’exercice de la médecine afin de favoriser les modes de travail qui conviennent le mieux aux nouvelles générations de médecins.

II.   Sans actions volontaristes, des inégalités territoriales qui iront croissant

1.   Une densité de médecins généralistes en diminution et une consommation de soins en augmentation

Du fait de la raréfaction de l’offre de soins, la France souffre d’une densité de médecins généralistes insuffisante sur son territoire. Celle-ci a, en effet, diminué entre 2012 et 2021, passant de 153 à 140 médecins généralistes pour 100 000 habitants, alors même que la population française augmentait et vieillissait. Ce constat n’est pas valable pour les médecins spécialistes, dont la dynamique démographique a plus que compensé l’augmentation de la population. La France est ainsi passée entre 2012 et 2021 de 172 à 178 médecins spécialistes pour 100 000 habitants. La France n’est pas particulièrement bien située par rapport aux autres États de l’OCDE, dans la mesure où sa densité médicale était en 2017 de 3,2 médecins pour 1 000 habitants, quand la moyenne de l’OCDE se situait à 3,5. La densité médicale en Allemagne était même de 4,3 ([13]).

Il ne faut cependant pas s’arrêter à la seule densité médicale, mais prendre en compte la consommation de soins, pour déterminer ce que le ministère des solidarités et de la santé nomme la « densité médicale standardisée ». Celle-ci a diminué entre 2012 et 2021, passant de 331 à 312 pour 100 000 habitants. Du fait du vieillissement de la population, la consommation de soins médicaux ne va cesser d’augmenter. À ce titre, la DREES indique clairement qu’entre 2012 et 2021, « les besoins de soins de la population ont crû plus vite que le nombre de médecins » ([14]).

Les projections démographiques faites par le ministère ne sont pas rassurantes. En effet, même en prenant en compte la dernière réforme de 2019, le nombre de médecins généralistes devrait continuer à diminuer jusqu’au plus tôt en 2026 (passant de 95 400 à 92 300), du fait notamment de l’introduction de deux nouvelles spécialités en 2017 (gériatrie et médecine d’urgence). Enfin, en raison du vieillissement de la population, la densité médicale pondérée par la consommation de soins ne devrait retrouver son niveau de 2021 qu’en 2035. Toutefois, comme l’a indiqué l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) lors des auditions de votre rapporteur, toute la solution ne réside pas dans l’augmentation du nombre de médecins, dans la mesure où rien ne garantit qu’à partir de 2030, les médecins nouvellement formés iront s’installer dans les zones dans lesquelles la population a le plus urgemment besoin d’eux.

 

Source : DREES, 2021.

2.   Des inégalités territoriales de plus en plus importantes dans l’offre de soins

Cette densité médicale n’est toutefois pas la même pour l’ensemble du territoire. L’offre de soins est, en outre, très inégale en fonction des régions, des départements et même des bassins de vie. En 2012, le ministère des solidarités et de la santé a créé un indicateur, dit d’« accessibilité potentielle localisée » (APL), qui doit rassembler une batterie complète de critères permettant de déterminer si une commune est située dans un « désert médical » ([15]). L’indicateur d’APL reflète ainsi le niveau d’activité des médecins pour mesurer l’offre de soins et le taux de recours différencié par âge des habitants pour mesurer la demande. Il s’agit d’un indicateur local, calculé au niveau de chaque commune, mais qui considère également l’offre de médecins et la demande des communes environnantes.

 

Source : Données transmises par la DREES à votre rapporteur.

 

Il dessine la carte d’une France dans laquelle le taux de personnes résidant dans une commune ayant accès à moins de 2,5 consultations de médecine générale par an et par habitant (quand la moyenne nationale est de 4) est passé de 8,6 % en 2015 à 11,6 % en 2019. Ce taux varie fortement en fonction des territoires. Il est par exemple de seulement 4,1 % en Provence-Alpes-Côte d’Azur, contre 24 % en Centre-Val de Loire.

 

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Source : Observatoire des territoires, Agence nationale de la cohésion des territoires, 2021.

 

Le seul indicateur de la densité médicale pour les médecins permet de comprendre la gravité du problème. Ainsi, pour les médecins généralistes, « entre 2012 et 2021, le rapport entre la densité des 25 % de Français les mieux dotés et celle des 25 % les moins bien lotis est passé de 1,07 à 1,21 et la part de population résidant dans une région dont la densité est inférieure de plus de 20 % à la moyenne nationale a progressé pour atteindre 4 % en 2021, contre 1 % en 2012 » ([16]).

Ainsi, treize départements présentent une densité de médecins généralistes inférieure de 25 % à la moyenne nationale ([17]) et cinq ont une densité supérieure de 25 % à la moyenne nationale ([18]). L’IRDES a indiqué à votre rapporteur qu’en se fondant sur l’indicateur d’accessibilité potentielle localisée, le rapport de densité entre les régions les moins bien dotées et celles les mieux dotées en termes de médecins était de 3,5 !

La raréfaction médicale, qui concerne certes la plupart des territoires, ne s’est donc pas faite dans les mêmes proportions sur l’ensemble de la France, conduisant à relativiser fortement l’idée que la totalité du territoire français pourrait être considérée comme un désert médical. L’IRDES montre même qu’en 2017, la densité de médecins généralistes pour 100 000 habitants, dans les espaces les mieux dotés, était en moyenne de 112 médecins généralistes libéraux, alors que pour les moins bien dotés, ce chiffre était de 68 pour les zones périurbaines et de 69 pour les zones rurales. Cette inégalité s’est aggravée depuis dix ans, puisqu’en 2007, ces densités étaient pour les espaces les mieux dotés de 105, pour les zones rurales de 80 et pour les zones périurbaines de 73 ([19]).

Ainsi, tous les départements, à l’exception de ceux de la Bretagne, sont concernés par la diminution de la densité de médecins généralistes, même si d’importantes inégalités continuent à exister. La densité moyenne est par exemple de 161 médecins généralistes pour 100 000 habitants en Provence-Alpes-Côte d’Azur et dans l’ancienne région Aquitaine ou encore 156 en Bretagne, contre 110 dans l’ancienne région Centre ou 116 en Picardie.

Les médecins généralistes comme spécialistes sont concernés par ce phénomène de répartition inégale sur le territoire, malgré des dynamiques démographiques opposées. Au total, ce sont en effet 52 départements qui disposent d’une densité de médecins spécialistes inférieure de plus de 25 % à la moyenne nationale. 15 d’entre eux ont même une densité de médecins spécialistes inférieure à 100 pour 100 000 habitants, alors que la moyenne nationale est de 189 ([20]). À l’inverse, 11 départements ont une densité de médecins spécialistes supérieure de plus de 25 % à la moyenne nationale ([21]). L’Île‑de‑France concentre 24 % des médecins spécialistes, alors que seuls 18 % de la population française y réside. La Ville de Paris dispose, à elle seule, d’une densité de médecins spécialistes représentant deux fois la densité du deuxième département le mieux doté (le Rhône) et trois fois la densité nationale ([22]).

Enfin, la densité médicale standardisée, c’est-à-dire la densité de médecins libéraux pour 100 000 habitants pondérée par la consommation de soins, est également très variable en fonction des territoires. Alors que la génération dite du « baby-boom » constitue aujourd’hui une population dont la demande de soins médiaux augmente, les difficultés pour les médecins généralistes à trouver des remplaçants vont créer des obstacles encore plus massifs à l’accès aux soins pour les populations qui en ont le plus besoin. Ainsi, de ce point de vue, les régions Aquitaine et Provence‑Alpes-Côte d’Azur représentent les régions les mieux pourvues. À l’inverse, l’ancienne région Centre reste celle qui dispose de la densité médicale standardisée la plus faible, tout comme les régions limitrophes de l’Île‑de‑France.