XVe législature
Session ordinaire de 2021-2022

Séance du jeudi 02 décembre 2021

L’ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale (nos 4589, 4711).
La parole est à M. Sébastien Jumel, rapporteur de la commission des affaires sociales.
Nous parlons ce matin d’au moins 11 millions de Françaises et de Français. Ils vivent dans tous nos territoires : en Seine-Maritime, dans toute la Normandie, en Auvergne, en Seine-Saint-Denis, dans les outre-mer, en ville ou à la campagne. Partout, le constat est le même, documenté, chiffré, analysé depuis des années : chez eux, l’offre de soins est déficiente ; ils vivent dans ce qu’on appelle des déserts médicaux.
Cette expression est malheureusement entrée dans le langage courant. Nous avons tous entendu, dans nos circonscriptions, les mêmes récits et les mêmes questions. Comment faire renouveler son ordonnance quand il n’y a plus de généraliste ? Comment accéder à un spécialiste quand ce dernier n’a pas de remplaçant ? Comment se faire soigner s’il n’y a pas de médecin près de chez nous ? C’est à ces drames du quotidien que le groupe de la Gauche démocrate et républicaine veut répondre aujourd’hui.
Cette proposition de loi n’a pas vocation à susciter la polémique, mais plutôt à nous rassembler. Le mouvement des gilets jaunes et le grand débat national ont fait émerger cette question comme l’une des principales sources d’inquiétude des Français. La résolution du problème central des déserts médicaux n’est ni de gauche, ni de droite, comme dirait l’autre. Elle est d’intérêt national.
Quelques chiffres pour nous rendre compte du problème et partager ensemble un diagnostic : la densité médicale n’a cessé de baisser ces dernières années, passant entre 2012 et aujourd’hui de 325 à 318 médecins pour 100 000 habitants ; les inégalités sur notre territoire sont criantes et s’aggravent, les régions du sud de la France bénéficiant d’une densité médicale globalement plus favorable que celles situées au Nord. Les anciennes régions Picardie, Centre et Pays de la Loire ont des densités particulièrement faibles, entre 127 et 130 médecins généralistes pour 100 000 habitants.
De nombreux indicateurs ont été créés pour mesurer ce phénomène complexe. Tous font apparaître une situation très inquiétante. Ainsi, l’indicateur « accessibilité potentielle localisée », créé par le ministère de la santé en 2012, montre que le taux de personnes habitant dans un désert médical est passé de 8,6 % en 2015 à 11,6 % aujourd’hui.
Même les zones dites surdenses sont concernées, puisqu’elles connaissent une désertification médicale par la carte bancaire. Le constat est frappant ! On observe une corrélation claire, déjà dénoncée par la Cour des comptes : là où il y a davantage de médecins, il y a beaucoup de dépassements d’honoraires. À Paris, qui en compte 765 pour 100 000 habitants, 62 % de médecins sont en dépassement d’honoraires ; dans les Alpes-Maritimes, ce sont 42 % des médecins qui sont en dépassement d’honoraires. Nos concitoyens les plus modestes vivant en zone surdense n’ont donc pas toujours les moyens de payer une consultation chez un spécialiste. Certains territoires pourtant bien dotés doivent donc être considérés comme des déserts médicaux financiers.
Le manque structurel de médecins a des répercussions en cascade, en particulier sur l’hôpital. Presque tous les départements ont connu, au cours des dernières années, une hausse des passages aux urgences. Il existe ainsi un risque plus important de saturation des services d’urgences dans les zones sous-denses.
En outre, nous devons tous être frappés par le taux de vacance des postes de praticiens hospitaliers : il est supérieur à 30 % ! Cela dit quelque chose de la situation très difficile dans laquelle nos hôpitaux se trouvent aujourd’hui après les ravages du covid, le risque de black-out de la loi Rist, et les milliers de lits supprimés.
Le travail que j’ai conduit porte plus particulièrement le regard sur certains territoires encore plus frappés. Dans les outre-mer, la situation est encore plus préoccupante. Dans les zones rurales aussi fortement concernées, les habitants vivent en moyenne deux ans de moins que les urbains.
J’insiste aussi sur le fait que ces difficultés d’accès aux soins touchent en priorité les Français économiquement les plus fragiles : les personnes pauvres ont trois fois plus de risques de renoncer à des soins que les autres. Si elles se situent en zones sous-dotées, ce risque est plus de huit fois supérieur à celui encouru par le reste de la population !
Enfin, je voudrais rappeler que 11 % de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant : cela représente 6 millions de personnes. L’UFC-Que choisir a interrogé des médecins : dans ces zones, 44 % d’entre eux refusaient les nouveaux patients, et on peut les comprendre ! C’est là une véritable bombe sanitaire à retardement.
La situation est donc très grave. Bien sûr, des actions ont été entreprises depuis plusieurs années pour tenter d’endiguer ce phénomène, je ne le nie pas ! La loi de 2019 a notamment transformé le numerus clausus. Ce dispositif malthusien en vigueur depuis 1971 a contribué, au fil des ans, à tarir l’offre de soins : sa réforme est une bonne nouvelle.
Mais je voudrais vous alerter ici sur le fait qu’elle mettra au moins dix ans pour produire ses premiers effets.
Dans le meilleur des cas ! Ce n’est qu’en 2030 que nous commencerons à stopper l’hémorragie médicale. Et ce n’est pas parce que le nombre de médecins va augmenter qu’ils vont s’installer automatiquement dans les zones où on a cruellement besoin d’eux ! Sans régulation territoriale, la transformation du numerus clausus risque de ne rien changer à la situation actuelle.
D’autres actions ont été menées, j’en dresse la liste dans le rapport. Elles relèvent pour la plupart de mécanismes d’incitations, et les agences régionales de la santé (ARS) auditionnées et le ministère n’ont pas pu en démontrer clairement l’efficacité.
En parallèle, le plan Ma santé 2022 devait permettre le déploiement de 4 000 assistants médicaux d’ici à l’an prochain. À ce jour, il reste plus de 2 760 équivalents temps plein à créer pour atteindre l’objectif affiché par le Gouvernement ! Vous conviendrez donc que le compte n’y est pas. Et nous n’avons même pas de véritable visibilité sur la répartition territoriale de leur déploiement.
Les collectivités territoriales sont aussi fortement mobilisées, parfois en parallèle de l’État. Cela donne lieu à une concurrence potentiellement délétère. Nous avons vu il y a quelques semaines une commune de la Manche, Barneville-Carteret pour ne pas la citer, confrontée à des exigences totalement irréalistes de la part d’un médecin qui, pour venir s’y installer, voulait le beurre, l’argent du beurre, le sourire de la crémière et
tutti quanti . Tout à fait ! Nous devons donc remédier rapidement à cette situation ! Nous ne pouvons pas nous permettre d’attendre dix ans de plus.
Notre proposition de loi formule des pistes que je crois réalistes et à même de répondre rapidement à ce problème majeur. Plusieurs leviers s’offrent en effet à nous, et d’abord celui de la formation. Dans le nouveau système de numerus apertus, l’État établit des objectifs pluriannuels d’admission qui tiennent compte des capacités de formation et des besoins de santé des territoires. Il apparaît toutefois que ces besoins restent très supérieurs au nombre d’étudiants formés. C’est pourquoi l’article 1er de ma proposition de loi demande que le nombre d’étudiants formés dépende uniquement du besoin de santé des territoires. Cela doit permettre aux universités de s’adapter pour répondre à ces besoins, et d’inciter l’État à renforcer les moyens qui leur sont alloués.
Toujours en matière de formation, je propose, à l’article 2, de généraliser le contrat d’engagement de service public (CESP). Ce dispositif permet aux étudiants de médecine et d’odontologie de recevoir une somme de 1 200 euros brut mensuels pendant la durée de leurs études. Ils s’engagent en contrepartie à exercer dans une zone sous-dense. Ce dispositif mériterait d’être généralisé : aujourd’hui, seulement 7 % des diplômés peuvent en bénéficier et les différentes analyses pointent son modeste succès.
Ensuite, l’article 3 de la proposition de loi traite d’une question récurrente lorsqu’on parle de désert médical : le conventionnement sélectif des médecins. Aujourd’hui, les infirmiers, les sages-femmes et les masseurs-kinésithérapeutes sont sous ce régime : il leur est interdit de s’installer en zones surdenses sauf en cas de cessation d’activité. Cette option a pour l’instant été exclue pour les médecins. Des rapports de nombreuses institutions s’accordent pourtant sur l’idée qu’il s’agit d’une voie d’équilibre qui ne remettrait pas en cause les fondements de la liberté d’installation, tout en permettant d’agir sur la répartition géographique des médecins.
Au groupe Les Républicains, je voudrais rappeler que M. Sautarel, sénateur LR du Cantal, et de nombreux autres sénateurs LR ont déposé en juin dernier une proposition de loi similaire.
Eh oui ! Je veux rappeler aussi au groupe La République en marche que quarante-trois de ses membres ont écrit au ministre de la santé au mois d’octobre pour demander la mise en place d’un dispositif similaire. Eh oui ! Le Président de la République lui-même a dit, il y a une dizaine de jours, que l’accès aux soins était un sujet central et qu’il fallait que les choses bougent. Allez-vous effectivement les faire bouger ? (Mme Caroline Fiat applaudit.)
Les discussions en commission ont montré que beaucoup de collègues ne débattaient pas du dispositif que je propose ! (Approbation sur les bancs du groupe GDR.) Il ne s’agit pas de déconventionner des médecins, ni d’empêcher des citoyens d’avoir accès à un médecin conventionné, mais simplement de conditionner l’installation d’un médecin dans les zones surdenses à la cessation d’activité d’un autre médecin.
Je propose aussi de réorienter les financements prévus pour les mécanismes d’incitation à l’installation, qui sont peu efficaces, vers les collectivités territoriales, afin qu’elles puissent créer des centres de santé.
Ma proposition de loi a également pour ambition, dans son article 5, de mieux définir le principe d’égal accès aux soins, en fixant un maximum de trente minutes du domicile pour accéder aux soins ; rappelez-vous que 6 millions de nos concitoyens sont au-delà de cette limite.
Enfin, l’article 6 propose d’élargir le périmètre d’activité des hôpitaux de proximité, en donnant du contenu à leur définition. Il s’agirait notamment de développer les consultations avancées, ainsi que la chirurgie et l’obstétrique : étant donné le constat que je viens de faire, il me semble que nous ne pouvons pas éviter le débat sur ce sujet, que nous ne pouvons pas nous permettre de priver nos concitoyens qui vivent loin d’un centre hospitalier de ces deux activités médicales.
Les travaux en commission des affaires sociales ont montré une chose : le groupe La République en marche rejette en bloc toutes mes propositions, sans formuler aucune alternative !
Comme c’est étonnant ! Il faudrait se contenter d’attendre que l’augmentation du nombre d’étudiants formés produise ses effets. C’est irréaliste et dangereux. Le groupe La République en marche a même rejeté l’un de mes amendements qui reprenait une formulation déjà proposée par ce même groupe en 2019 !
Mes chers collègues, sur ce sujet, nous devons travailler sérieusement et nous rassembler. Cette proposition de loi formule des ambitions réalistes, en se fondant sur un état des lieux bien établi et qui doit nous conduire à l’action. Nous ne pouvons pas rester dix ans de plus dans cette situation.
Nous devons prendre des mesures plus efficaces, afin de garantir à tous nos concitoyens ce droit à valeur constitutionnelle qu’est le droit à la santé. Sans cela, les dix prochaines années seront celles d’une désertification médicale encore plus forte et dans un plus grand nombre de nos territoires. Ce débat est tout sauf un débat technique. Pouvons-nous réaffirmer la présence de la République partout et pour tous ? Voilà la question qui est posée.
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR, SOC et FI.) La parole est à Mme la ministre déléguée chargée de l’autonomie. Nous voilà réunis pour l’examen de la proposition de loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale, qui vient d’être présentée par son rapporteur, M. Sébastien Jumel.
Ce texte porte sur une question essentielle, celle de l’accès aux soins dans tous les territoires. Ces tensions en matière de démographie médicale, car il s’agit bien de cela, ne sont pas nouvelles, même si la crise sanitaire les a mises en lumière. Pour ma part, je suis issue d’un territoire rural, c’est donc un sujet que je connais très bien. Et je me bats.
En vérité, cette situation plonge ses racines dans des décisions – des erreurs, devrais-je dire – de politiques publiques qui se sont sédimentées depuis plusieurs dizaines d’années ; elle ne pourra être résolue que dans la durée.
Vous avez raison, monsieur le rapporteur : ce n’est pas une question de gauche ou de droite, mais une question sociétale que nous avons à résoudre collectivement.
C’est une question politique ! C’est pour cette raison que le Gouvernement et la majorité se sont emparés de ce sujet dès le début du quinquennat pour y apporter des réponses structurantes, en posant plusieurs jalons importants. Je pense au plan pour renforcer l’accès territorial aux soins présenté dès 2017, à la stratégie Ma santé 2022 adoptée en 2018, et enfin au Ségur de la santé, décliné depuis 2020.
Parmi les actions majeures du Gouvernement, je mentionnerai en premier lieu la suppression du numerus clausus et de la première année commune aux études de santé (PACES). Ces réformes essentielles permettent de former davantage de professionnels de santé et apportent ainsi une réponse structurelle à la pénurie de médecins que nous subissons après des décennies d’immobilisme. Les perspectives sont là : le nombre de professionnels de santé formés augmentera de 15 % sur la période 2021-2025, mais, comme vous le savez, dix ans sont nécessaires pour former un médecin qui puisse apporter des soins à la population. De manière très concrète, en 2020-2021, uniquement pour la filière médecine, le nombre d’étudiants admis en deuxième année a progressé de 30 %.
Pour répondre dès à présent aux aspirations des jeunes médecins et faciliter leur installation, en particulier dans les territoires sous-denses, nous avons soutenu significativement le développement des modes d’exercice coordonné et des structures collectives. Ainsi, il existe aujourd’hui près de 1 900 maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en fonctionnement et plus de 300 projets en cours, plus de 2 200 centres de santé, dont 450 pluriprofessionnels, et environ 700 projets de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS).
Les hôpitaux de proximité sont un autre élément important de notre stratégie, pour assurer une offre de soins primaires dans tous les territoires. Nous avons ainsi redéfini leurs missions et stabilisé leur financement pour renforcer ces structures, conforter l’engagement des professionnels de santé à y participer et en faire un véritable trait d’union dans les territoires avec les médecins libéraux et les autres structures hospitalières et médico-sociales.
En outre, en vue de libérer du temps médical, nous avons prévu la création de 4 000 postes d’assistants médicaux. Plus de 2 000 contrats ont déjà été signés, ce qui permet la prise en charge de plus de 350 000 patients supplémentaires par les médecins traitants, dont plus de la moitié dans des territoires en tension.
Dans le cadre de la stratégie Ma santé 2022, nous avons prévu le recrutement de 400 médecins généralistes dans les zones les moins bien dotées ; parmi ces postes, 241 sont déjà pourvus ou le seront prochainement.
Nous avons également soutenu le développement de la télémédecine tout au long de la crise sanitaire et nous avons pris plusieurs mesures pour pérenniser cette dynamique dans le droit commun.
Presque du jour au lendemain, nous sommes passés de quelques centaines de téléconsultations par semaine à 1 million durant la crise. Nous souhaitons que cette pratique perdure car elle contribue à l’amélioration de l’accès aux soins dans tous les territoires.
Vous en êtes sûre ? Je mentionnerai également les engagements que nous avons pris dans le cadre du Ségur de la santé pour revaloriser les carrières des soignants dans les secteurs sanitaire et médico-social et pour soutenir l’investissement. Cet effort sans précédent dans l’histoire récente de la politique de santé contribuera massivement à conforter l’attractivité des métiers du soin, ainsi qu’à pérenniser et à moderniser les établissements et les équipements. Au total, plus de 3 000 établissements seront soutenus, dont plus de 50 % sont de petite taille.
Cet engagement en faveur de la santé et de l’accès aux soins est considérable et continue de se déployer dans tous les territoires.
L’accès aux soins est l’un des axes forts de la loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2022 que vous avez adoptée définitivement lundi 29 novembre, et qui prévoit en particulier de fluidifier la filière visuelle, de progresser en ce qui concerne l’accès direct à de nouvelles professions, et de généraliser la prise en charge de la télésurveillance par l’assurance maladie. En outre, cette loi instaure la prise en charge de séances chez le psychologue par l’assurance maladie, qui permettra d’améliorer l’accès au traitement des troubles psychologiques légers ou modérés dans tous les territoires. Ce sont de belles avancées que vous avez votées pour améliorer l’accès aux soins.
Ainsi, je vous remercie de nous offrir la possibilité de débattre de ce sujet majeur et de faire le point sur les actions menées par le Gouvernement. Néanmoins, nous considérons que ce texte ne propose pas les bonnes solutions pour y répondre dans les circonstances que nous connaissons actuellement.
Vous avez tort ! En effet, dans le cadre de cette proposition de loi, vous proposez de remettre en cause la liberté d’installation des médecins… Ce n’est pas vrai ! C’est là votre réponse aux déserts médicaux. Vous proposez d’imposer la conclusion d’un contrat d’engagement de service public pour tous les jeunes médecins – je connais bien ce dispositif pour en avoir discuté avec eux – et d’instaurer un conventionnement sélectif en zone surdense, qui serait conditionné au départ d’un autre médecin. Oui. En réalité, il s’agit d’une fausse bonne idée, car les enjeux de démographie médicale s’apprécient sans frontière géographique. Et il n’est pas opportun de gérer une situation de tension généralisée par de nouvelles contraintes soudainement imposées, qui ne feraient qu’accroître les inégalités d’accès aux soins. Absolument ! S’agissant de l’approche territoriale des besoins de formation pour les étudiants dans le secteur de la santé, cette préoccupation est pleinement satisfaite par la réforme des études de santé et par la suppression du numerus clausus, qui permet de partir des besoins des territoires pour définir les capacités d’accueil des universités.
Nous regrettons aussi qu’il soit proposé de revenir sur le contrat de début d’exercice créé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 pour proposer un dispositif unifié d’aide à l’installation, qui sécurise les premières années des jeunes médecins afin de leur permettre de se constituer une patientèle.
Quant aux missions des hôpitaux de proximité, il ne nous paraît ni opportun ni même possible d’y intégrer des activités de chirurgie et d’obstétrique, dont les exigences en termes d’organisation ne sont pas compatibles avec ces structures de proximité dédiées aux soins primaires.
Vous l’aurez compris, si nous partageons avec les auteurs de cette proposition de loi le souci de garantir un accès aux soins dans tous les territoires, nous divergeons quant aux solutions proposées.
La problématique de l’accès aux soins ne se réglera pas en un jour, en décrétant simplement un changement des règles applicables aux professions médicales. Au contraire, nous sommes convaincus que c’est en optant pour des mesures ambitieuses mais pragmatiques, accompagnées de moyens à la hauteur des enjeux, que nous pourrons faire œuvre utile sur ce sujet. Guidé par ces principes, le Gouvernement poursuivra son action résolue pour transformer notre système de santé et répondre aux attentes fortes de nos concitoyens, afin de garantir à chacun une prise en charge de qualité et accessible quel que soit son lieu de vie.
(Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM.)
Dans la discussion générale, la parole est à M. Alain Bruneel. Durant cette législature, nous avons avancé cinq propositions de loi concernant la mise en œuvre d’une politique de santé permettant de répondre à l’état d’urgence. Elles ont toutes été rejetées par votre majorité sans aucune discussion. Nous ne pouvons que le regretter. En effet, c’est fâcheux ! Sébastien Jumel, au nom de notre groupe, présente une sixième proposition de loi, pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale. Quelle constance ! Celle-ci n’est pas à prendre ou à laisser, mais à discuter – tel est l’état d’esprit qui anime notre groupe.
Le rapport présenté par Sébastien Jumel témoigne d’une situation sous tension : les difficultés s’aggravent jour après jour ; le personnel soignant est épuisé, essoré, en burn-out ; le personnel et les moyens manquent cruellement ; l’égalité de soins dans les territoires est rompue.
Des perspectives sont tracées : nous vous invitons à emprunter le chemin de la discussion constructive. Il faut prendre le temps d’échanger, de poser des jalons pour éviter le départ de soignants épuisés et répondre à leurs attentes ainsi qu’à celles des patients.
Voici quelques témoignages recueillis lors de notre tour de France des hôpitaux commencé en 2018 : « La santé n’est pas une marchandise. Ce n’est pas le métier que j’ai appris. On doit toujours courir. On n’a plus le temps. On manque de personnel. On désorganise l’organisation. » Notre volonté était d’écouter les personnels, les directions, les syndicats, les collectifs et les patients. Nous avons pris en compte leur mal-être, mais aussi leurs propositions. C’est dans ce cadre que nous avons coécrit une proposition de loi.
Nous avions alors dressé un constat alarmant. En effet, cette tournée était annonciatrice de la catastrophe à venir. La crise sanitaire a mis en lumière les faiblesses de notre système de santé, mais le malaise ne date pas d’hier. L’alarme a sonné depuis bien longtemps ; cependant, malgré les alertes des soignants, les grèves et les SOS, ces dernières années, nous avons assisté à une destruction méthodique de notre système de soins.
(Mme Caroline Fiat applaudit.)
Les politiques consécutives de réduction des dépenses ont mis à genoux la santé, ce bien commun pourtant primordial. Alors que le droit à la santé est l’un des droits fondamentaux de tout être humain, le déclin constant de la démographie médicale rend l’accès aux soins de plus en plus difficile pour un grand nombre de nos concitoyens.
Décrocher un rendez-vous médical relève parfois du parcours du combattant, et ceci dans de nombreuses régions de notre pays. L’enquête récente publiée dans
Marianne dresse un panorama effrayant des inégalités d’accès aux soins dans 314 villes. Cette situation plus que dégradée est insupportable.
Le temps d’attente moyen au niveau national pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue est de cent cinquante-huit jours ; pour un rendez-vous chez un médecin généraliste, il est de vingt et un jours ; pour un rendez-vous chez un gynécologue, il est de cent un jours. Je terminerai avec un exemple qui souligne combien cette situation est aberrante : le temps d’attente moyen au niveau national pour obtenir un rendez-vous chez le pédiatre est de soixante-quatorze jours !
Eh oui ! Avec de tels délais, à coup sûr, des milliers de citoyens renonceront à se soigner. Une fracture sociale se creuse dans tout le territoire.
En 2017, 3,1 % des personnes de 16 ans ou plus vivant en France métropolitaine, soit 1,6 million de personnes, ont renoncé à des soins médicaux, d’après l’enquête « Statistiques sur les ressources et les conditions de vie » de l’INSEE.
Quand on prend en compte les caractéristiques des personnes interrogées, telles que l’âge, le sexe, le diplôme ou la situation sur le marché du travail, les personnes touchées par la précarité ont trois fois plus de risques de renoncer à des soins que les autres. En outre, dans une zone très sous-dotée en médecins généralistes, le risque de renoncement à ces mêmes soins est huit fois supérieur à celui du restant de la population.
Ces graves difficultés risquent malheureusement de ne pas s’arranger de sitôt : en mars 2021, la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) a publié un dossier sur la démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutiques. Selon cette étude, le nombre de médecins généralistes stagnera jusqu’en 2030 tandis que les besoins de soins d’une France vieillissante croîtront.
Je profite de l’occasion qui m’est donnée pour vous alerter sur la situation des étudiants en médecine. Leur parcours demande beaucoup d’investissement et de sacrifices. Force est de constater qu’aujourd’hui ces jeunes se retrouvent face à une réforme injuste. Les capacités d’accueil devaient augmenter, mais les promesses ne sont pas au rendez-vous.
Le Gouvernement a décidé de mettre en place une réforme visant à modifier le profil des étudiants en transformant la PACES en licence de santé. Or, si le but de la réforme est louable, sa mise en place est catastrophique. C’est la douche froide !
J’ai reçu de nombreux témoignages de détresse. Marie, étudiante en première année de médecine, me disait : « Aujourd’hui, j’ai 19 ans. Je me retrouve face à un mur : si j’échoue, je ne sais pas ce que je vais faire car il n’y a que la santé qui m’intéresse. Je suis désemparée. C’est psychologiquement très difficile de se dire que, peut-être, on fait tout ça pour rien ! En cas d’échec, certains étudiants partiront se former à l’étranger ; moi, je n’en ai pas les moyens ; il faudra donc que je me résigne à abandonner ma vocation et mes rêves. »
Comme vous le constatez, les futurs médecins sont abattus avant même d’être diplômés. Anxiété, dépression, épuisement : leur santé est en danger.
Une nouvelle fois et par le biais de la journée parlementaire qui lui est réservée, mon groupe propose une loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale. Ce texte vise à instituer un ensemble de mesures indispensables pour lutter contre la pénurie, mais aussi pour améliorer l’accès aux soins de toute la population française, sans exception, et parvenir ainsi à une plus grande justice sociale en matière de santé.
L’heure est grave. Saisissez-vous de cette proposition. L’accès aux soins est une priorité nationale. Il faut agir contre la désertification médicale.
L’urgence, c’est maintenant. La réponse est ici, alors ne ratez pas le coche. Redessinons ensemble le paysage sanitaire.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR. – Mme Caroline Fiat applaudit également.) Très bien ! La parole est à Mme Stéphanie Rist. Nous sommes réunis aujourd’hui afin d’examiner la proposition de loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale.
C’est avec beaucoup d’humilité que notre groupe aborde l’examen de ce texte, tant les difficultés d’accès aux soins sont réelles dans nos territoires. Nous sommes nombreux à nous être mobilisés pour l’amélioration de l’accès aux soins mais, si nous partageons votre constat au sujet des difficultés rencontrées sur nos territoires, nous n’adhérons pas aux solutions que vous proposez dans ce texte : exerçant, en tant que parlementaires, notre mandat dans un même objectif, celui d’améliorer la vie des gens, nous le faisons cependant parfois – souvent – avec des visions différentes.
Nous avons hérité d’un système de santé à bout de souffle, après plus de vingt ans de contraintes financières et l’application d’un numerus clausus qui ont considérablement pesé sur notre démographie médicale.
Dès l’arrivée au pouvoir de notre majorité, de nombreuses mesures, que je ne pourrai pas toutes présenter ici, ont été prises pour améliorer l’accès aux soins : plus de professionnels formés, plus de coopération entre professionnels, plus de temps médical redonné aux médecins.
Avec la fin du numerus clausus, le nombre d’étudiants en médecine a augmenté de 19,4 % en 2021 – cela ne s’était pas vu depuis cinquante ans !
C’est 19,4 % ou 30 %, madame la ministre ? L’objectif du doublement du nombre de maisons de santé pluriprofessionelles et de centres de santé est atteint. Il faut poursuivre le mouvement.
Nous avons, depuis le début de la législature, et encore cette semaine, proposé de nombreuses avancées en matière de délégation de tâches et de pratiques avancées – je pense notamment à la possibilité donnée aux orthoptistes de réaliser des bilans visuels, à l’accès direct aux kinésithérapeutes ou aux orthophonistes, que nous sommes en train d’expérimenter, ou encore à l’autorisation de primo-prescription pour les infirmières en pratique avancée. Toutes ces mesures libèrent du temps pour les médecins et améliorent l’accès aux soins ; là encore, il faut poursuivre.
Vous proposez la territorialisation de la formation médicale, dans le but d’augmenter le nombre de médecins formés en fonction des besoins locaux. Or la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, défendue par notre majorité, a déjà supprimé le numerus clausus ; elle a surtout posé pour principe que le nombre d’étudiants serait fixé sur proposition des universités, après accord des agences régionales de santé pour s’adapter aux territoires et aux capacités de formation.
Les articles 2 et 3 soumettent l’installation des médecins à des mesures coercitives – je ne doute pas que nous aurons un débat intéressant sur le sujet. L’article 2 propose, dans une démarche politique, d’établir un service national de santé obligatoire et rémunéré pour les étudiants : nous n’y sommes pas favorables.
Si, au premier abord, l’idée du conventionnement sélectif inscrite à l’article 3 peut paraître séduisante, nous pensons qu’en réalité elle aggraverait la situation, et ce pour trois raisons principales.
En premier lieu, compte tenu du trop faible nombre de médecins, elle obligerait les patients à consulter un médecin non conventionné et donc à supporter la contrainte financière du non-remboursement.
Ensuite, elle risque d’inciter les étudiants en médecine à choisir d’autres spécialités ou d’autres modes d’exercice : vous aurez alors mis fin à la médecine générale libérale.
Enfin, les pays qui se sont engagés dans cette voie ont fini par y renoncer, devant l’inefficacité de la mesure et l’aggravation de la situation – ce sont les faits.
Quant à l’article 6, il prétend élargir l’activité des hôpitaux de proximité à la chirurgie ou à l’obstétrique. C’est une injonction irréaliste ! Nous défendons, nous, un système qui offre à chaque Français une prise en charge de proximité, ce qui passe, entre autres, par la valorisation et le renforcement de l’offre de soins primaires.
C’est dans cette optique que nous avons transformé l’organisation de la médecine de ville, avec la mise en place des communautés professionnelles territoriales de santé et la labellisation des hôpitaux de proximité. Nous pensons en effet que, pour préserver la qualité de la prise en charge, il faut offrir une réponse hospitalière graduée, en libérant des moyens, en changeant le mode de financement de ces établissements, en modifiant le mode de gouvernance et en impliquant les professionnels de ville, qui peuvent dorénavant soigner leurs patients au sein de l’hôpital de proximité. Donc, oui, nous avons une ambition pour ces hôpitaux !
Nous pensons que nous devons continuer à faire preuve de volontarisme, continuer à simplifier la vie des soignants, continuer à développer la délégation de tâches, la pratique avancée et les coopérations, continuer à renforcer les incitations à l’installation dans les zones sous-dotées. Mais nous pensons que la question de l’accès aux soins ne se limite pas à l’accès aux médecins, sur lequel se concentre votre proposition de loi ; il y a bien d’autres mesures innovantes à prendre !
Vous poursuivez avec ce texte un objectif primordial : améliorer l’accès aux soins, mais les réponses que vous apportez sont soit démagogiques, soit inefficaces, et elles aggraveraient la situation. En conséquence, comme en commission, nous proposerons la suppression des articles.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe LaREM.) La parole est à Mme Isabelle Valentin. La santé est un sujet majeur, et l’accès aux soins un droit pour tous. Et pourtant ! Il y a une quarantaine d’années, apparaissait en France un phénomène de désertification médicale, qui n’a cessé, depuis lors, de s’intensifier et de toucher de plus en plus de territoires. La situation actuelle est le résultat d’une tendance de fond. Les médecins de campagne ne trouvent plus de remplaçants, ce qui est particulièrement grave, puisque le besoin augmente, en raison du vieillissement de la population.
Plusieurs raisons expliquent cette désertification, parmi lesquelles la féminisation de la profession, qui a induit une augmentation de la pratique à mi-temps, ce que n’a pas anticipé le numerus clausus. La médecine généraliste a parallèlement perdu de son attrait pour les étudiants, qui s’orientent de plus en plus vers des spécialisations : aujourd’hui, la médecine générale fait partie des dernières spécialités choisies.
Une étude d’octobre 2020 de l’observatoire Place de la santé de la Mutualité française dresse un constat alarmant, révélant que les déserts médicaux se sont multipliés ces dernières années et qu’ils ne cessent de croître.
La désertification médicale est l’un des soucis majeurs de nos élus locaux. Tous se battent pour trouver des solutions, bien souvent accompagnés par les départements et les régions : maisons de santé, médecins salariés, bus itinérants : à chacun sa méthode. Aujourd’hui, plus que jamais, nous faisons face à une urgence sanitaire de grande ampleur, et nous en sommes tous conscients, d’autant plus que le covid-19 a mis en exergue, une fois de plus, toutes les difficultés auxquelles est confronté notre système de santé.
C’est un sujet dont la commission des affaires sociales s’est emparée depuis 2017. Tous groupes politiques confondus, nous nous accordons sur le même constat. Certes, la présente proposition de loi, présentée par nos collègues du groupe GDR, a le mérite de soulever à nouveau l’ensemble des problématiques liées à cette question de santé publique.
Elle nous donne l’occasion de nous exprimer et de rappeler la détresse de nombreux Français, dans l’impossibilité d’accéder aux soins élémentaires et renonçant de ce fait à un suivi médical régulier, sans parler des nombreuses femmes ayant difficilement accès à une sage-femme ou à une maternité, ou des services d’urgence de nuit qui ferment.
Je partage donc, sur le fond, le diagnostic de nos collègues. Cependant, la méthode choisie, si elle peut paraître séduisante, me semble inappropriée, même si vouloir mettre à disposition des territoires de nouveaux outils leur permettant de lutter contre la désertification médicale est une ambition louable.
Ainsi la territorialisation des capacités d’accueil des formations en médecine, l’obligation du contrat d’engagement de service public, l’instauration d’un conventionnement sélectif à l’installation risquent-elles de créer un catalogue de contraintes administratives difficilement opérationnelles et qui, à l’usage, pourraient, malheureusement, se révéler contre-productives.
Premièrement, en ce qui concerne la territorialisation des capacités d’accueil des formations en médecine, la réalité matérielle et humaine nous rappellera vite à l’ordre, qu’il s’agisse du manque de professeurs, de locaux, voire de tuteurs.
Que penser ensuite de l’obligation de contrat d’engagement de service public ? En effet, après de longues années d’études et beaucoup de sacrifices, les jeunes médecins souhaitent désormais avoir le choix du lieu de leur installation, ils souhaitent pouvoir concilier vie privée et vie professionnelle, comme tous les citoyens, et leur imposer cette obligation aurait l’effet inverse à celui que vous escomptez en diminuant encore le nombre d’entre eux qui s’orientent vers la médecine libérale.
On ne peut pas non plus arguer du fait que les étudiants devraient à l’État quelques années de leur carrière, au motif que ce dernier leur a permis d’effectuer leurs études : c’est le cas pour la plupart des cursus universitaires. Rappelons également que les étudiants en médecine sont certes payés à partir d’un certain niveau, mais à moindre coût. Pourtant, sans nos internes, les hôpitaux ne fonctionneraient pas.
Enfin, l’élargissement de l’activité des hôpitaux de proximité ne doit pouvoir se faire qu’à titre dérogatoire, sur autorisation délivrée par le directeur de l’ARS, et dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État ; en aucun cas, elle ne doit devenir systématique.
Toutes ces nouvelles contraintes pourraient effrayer les médecins généralistes et constituer un frein à leur installation en cabinet. Nous considérons que faciliter les conditions d’accès aux études de médecine et améliorer l’attractivité de la profession, en se recentrant sur la médecine de ville, c’est-à-dire de proximité immédiate, constituerait un ensemble de mesures plus efficaces.
Si le groupe Les Républicains est donc d’accord sur le fond de la proposition de loi, il n’en accepte pas la forme et votera donc contre son adoption.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. La proposition de loi que nous examinons aujourd’hui a pour ambition d’endiguer le phénomène de désertification médicale et de réduire les difficultés d’accès aux soins, à travers des mesures radicales et coercitives. Celles-ci consistent, par exemple, à rendre le contrat d’engagement de service public obligatoire pour tous et à imposer un conventionnement sélectif dans les zones sous-dotées.
Nous partageons tous le même constat : il existe de véritables disparités territoriales d’accès aux soins et aux professionnels de santé. Nous comprenons donc le désarroi de beaucoup de nos concitoyens.
D’accord, et alors ? Je voudrais remercier Sébastien Jumel et le groupe communiste d’avoir mis en lumière le rôle essentiel de la médecine libérale de ville, pilier de notre système de santé de proximité. Merci pour cet hommage ! Médecins généralistes ou spécialistes, infirmières, kinésithérapeutes libéraux, tous se dévouent quotidiennement au service de nos concitoyens, dans les villes, bourgs et villages. Ils travaillent souvent deux fois 35 heures par semaine, encombrés de tâches paperassières et administratives – souvent de notre fait –, sans plus avoir les moyens de salarier une assistante ou une secrétaire. Ils sont pourtant le premier recours aux soins pour nos concitoyens.
Je voudrais vous faire réfléchir sur un chiffre qui, à lui seul, résume la problématique dont nous débattons ce matin : seuls 8 % des jeunes médecins s’installent en libéral !
Qu’est-ce que c’est que ce chiffre ? Il a raison, monsieur le rapporteur ! Vous l’avez d’ailleurs, monsieur le rapporteur, souligné vous-même dans votre rapport : « L’exercice en libéral tend à être de moins en moins privilégié par les jeunes médecins. »
Or les obliger à s’installer où ils ne veulent pas risque de réduire drastiquement le taux déjà très faible que j’ai cité, et les orientera vers des emplois salariés qui, pour le coup, ne manquent pas – plus de 3 000 postes vacants dans les hôpitaux.
Les exemples étrangers confirment d’ailleurs le contournement des mesures comme celles que vous proposez : en Allemagne ou au Canada par exemple, les médecins se sont installés à la limite des zones désertiques. De plus le véritable risque est d’aboutir à un déconventionnement massif, qui accroîtra les inégalités financières d’accès aux soins !
L’article 3 propose des mesures coercitives s’appliquant non seulement dans les zones sous-dotées – qui sont pourtant le cœur de la problématique –, mais aussi dans les zones correctement pourvues !
Dans l’offre de soins d’un territoire coexistent deux systèmes : une médecine administrée, hospitalière, et une médecine de ville, libérale. Or c’est bien cette dernière qui doit être au cœur de nos préoccupations.
Libérale avec l’argent des citoyens ! Si le Ségur a permis une respiration salutaire pour l’hôpital public, la médecine libérale n’a pas eu droit à la même considération. C’est pourtant dès à présent qu’il nous faut en redynamiser l’attractivité, qui s’effrite d’année en année.
L’objectif est donc de mieux considérer la médecine libérale.
(M. Bruno Joncour et M. Michel Fanget applaudissent.) C’est ce que font nos collègues communistes, qui la placent au cœur de ce texte. Gageons que cela est un bon signal !
Dès lors, les réponses sont variées, diverses, et devront être adaptées. Il convient d’accompagner pleinement l’installation des futurs médecins actuellement étudiants, de nous adapter à leurs souhaits personnels et familiaux, et de leur faire découvrir les territoires sous-dotés.
Ce n’est pas une vue de l’esprit : des exemples concrets existent. J’en ai déjà parlé, d’ici l’an prochain, quinze jeunes médecins généralistes formés à Lyon s’installeront en Ardèche après avoir découvert ce département lors de gardes au sein de casernes de pompiers. Cela peut fonctionner !
En outre, il faut favoriser, comme nous l’avons fait depuis trois ans, les protocoles de coopération, la pratique de groupe, ainsi que l’exercice coordonné et pluridisciplinaire, sous la forme de centres de santé, de maisons de santé, d’équipes de soins primaires ou encore de CPTS. La création d’assistants médicaux est également un succès, que nous devons amplifier.
Cette dynamique se poursuivra à condition de mettre des outils numériques simples à disposition des professionnels : je pense à la télémédecine, au télésuivi. En effet, le temps médical des médecins est le même qu’il y a quarante ans. Il faut donc nous réinventer pour les dix prochaines années, le temps que la fin du numerus clausus produise ses effets. Cela passe par la montée en compétences de toutes les professions paramédicales, au travers de ce que l’on appelle la théorie de l’escalier.
La situation dans laquelle nous sommes est la conséquence des choix faits depuis trente ans par des gouvernements de droite et de gauche, qui ont opéré une gestion comptable de la sécurité sociale.
En tout état de cause, si le groupe Mouvement démocrate (MODEM) et démocrates apparentés reconnaît le travail fourni par M. le rapporteur, nous ne soutiendrons pas cette proposition de loi.
(Applaudissements sur quelques bancs du groupe Dem.) La parole est à Mme Marietta Karamanli. La santé fait partie des principales préoccupations de nos concitoyens et la question de l’accès aux soins en est l’un des éléments essentiels. La proposition de loi apparaît donc d’une grande actualité.
De nombreux rapports, études et propositions ont été faits depuis plus de dix ans dans ce domaine. Des mesures ont été prises, souvent incitatives, parfois contraignantes. Toutefois, jusqu’ici, peu de choses ont eu un effet concret pour toutes celles et tous ceux qui n’ont pas accès à un médecin généraliste, qui ne disposent pas d’un médecin traitant, ou pour qui la question se posera dans le futur.
La proposition de loi dont nous discutons aujourd’hui vise, au travers de quelques articles, à bâtir un cadre cohérent pour l’installation des médecins en fonction des besoins de santé.
L’article 1er tend à ce que les capacités d’accueil des formations en deuxième et troisième années du premier cycle garantissent une « répartition optimale des futurs professionnels de santé sur le territoire au regard des besoins de santé ». L’abolition du numerus clausus au profit du numerus apertus ne signifiant pas que le nombre d’étudiants formés sera illimité, ceux-ci devraient être répartis en fonction des besoins.
Si cet article ne porte que sur les capacités de formation, il n’en demeure pas moins que la formation au lit du patient suppose des moyens hospitaliers, des médecins déjà formés, des soignants travaillant de manière collective, ainsi que des médecins généralistes et des spécialistes de ville prêts à accueillir leurs jeunes confrères et consœurs et à les motiver. Cela doit faire l’objet de réflexions et d’une mobilisation de tous les acteurs pour que l’article soit opérant et qu’il parvienne à mettre en adéquation, comme il entend le faire, les contraintes du cadre de formation avec les besoins d’une population dont les conditions d’accès à un médecin sont de moins en moins égales suivant le lieu de vie.
L’article 2 tend à rendre obligatoire la signature d’un contrat d’engagement de service public par les étudiants en médecine et, s’il maintient le versement d’une allocation, il pose le principe d’une obligation de service dans les zones où l’offre de soins n’est pas considérée comme raisonnable et normale.
À cet égard, le texte prend insuffisamment en compte la situation actuelle des internes, ce qui constitue un angle mort. Est-il besoin de rappeler que les jeunes médecins, après six ou sept années d’études, doivent accomplir leur internat dans un centre hospitalier, et ce, pendant trois à cinq ans en fonction des spécialités choisies ? Leur présence hebdomadaire varie de soixante à cent heures, pour un salaire de 1 500 euros mensuels. Nous devons donc avoir conscience qu’une part substantielle de l’activité de soins des établissements de santé est effectuée avec et par les internes. Nos centres hospitaliers fonctionnent – tournent – grâce à des médecins payés comme des stagiaires et ne pas y faire référence, ne pas traiter de cette question ici, revient à faire comme si les actuels étudiants, pour leur grande majorité, choisissaient la facilité en s’installant, alors même qu’ils ont déjà largement contribué à l’accueil médical et dispensé des soins techniques au bénéfice de nos concitoyens – cet élément est important.
S’agissant de l’article 3, il vise à instaurer un conventionnement sélectif pour les médecins généralistes et spécialistes, aux termes duquel, en zone surdense, un médecin libéral ne sera conventionné que s’il en remplace un autre. Cela créerait une rupture avec le système existant, appelée de leurs vœux par certaines institutions de contrôle et de conseil. Un tel mécanisme reviendrait ainsi à flécher l’installation des médecins vers les zones sous-dotées.
Si ces dispositions sont pertinentes dans leur principe, nous ne pouvons néanmoins, une fois encore, faire l’économie d’une réflexion sur l’installation et la pratique des professionnels médicaux. Nous ne pouvons en effet occulter le risque réel d’installations non conventionnées, sachant que le nombre de médecins ne fait pas tout : pour certaines spécialités, la prescription et la réalisation d’actes non pris en charge, ou peu pris en charge, par la sécurité sociale constitue une part importante de l’activité.
L’article 4, quant à lui, créerait un cadre contractuel commun de financement des centres de santé par les ARS.
Enfin, les articles 5 et 6 posent des jalons dans la définition de l’offre hospitalière, en fixant une durée de transport maximale pour l’accès aux soins, et dans la constitution d’objectifs s’agissant de l’offre de soins spécialisés.
Ce texte a le mérite, qu’il convient de souligner, de proposer plusieurs mesures visant à créer un cadre de référence : il constitue une invitation à avancer. Je l’ai dit, il conviendrait de l’accompagner de dispositions destinées à assurer la qualité de la formation et une diversification de l’accueil en leur sein et grâce à elle, d’une meilleure reconnaissance du travail des internes et de leur investissement, d’une réflexion sur les soins et actes à réaliser en priorité afin d’améliorer la santé de nos concitoyens, et de propositions alternatives sur l’installation des médecins et leurs conditions d’exercice.
Eu égard à la convergence des dispositions qu’elle contient avec certaines des mesures que nous préconisons, le groupe Socialistes et apparentés apportera son soutien à cette proposition de loi, même si, je le répète, il conviendrait d’aller plus loin.
(Applaudissements sur les bancs du groupe SOC et sur plusieurs bancs du groupe GDR.) La parole est à Mme Annie Chapelier. La désertification médicale concernerait aujourd’hui entre 6 et 8 millions de personnes. Les Français sont inquiets pour leur santé et celle de leurs proches : préoccupés par le creusement des inégalités territoriales et sociales dans l’accès aux soins, ils nous rapportent leur désarroi face à une pénurie de médecins en constante aggravation. De fait, les délais pour obtenir un rendez-vous s’allongent. Alors que près de 9 % des assurés de plus de 16 ans n’ont pas de médecin traitant, l’accès aux spécialistes est encore plus disparate, avec un rapport de un à huit, voire de un à vingt-quatre pour les pédiatres.
Face à cette détérioration de l’offre et compte tenu du vieillissement de la population, les demandes en soins apparaissent colossales et ne le seront que davantage demain : nous nous devons d’anticiper ces besoins.
C’est après la visite de plus de 150 hôpitaux et EHPAD que M. Jumel, rapporteur de la proposition de loi au nom du groupe de la Gauche démocrate et républicaine, a tenté d’apporter des solutions aux préoccupations des Français, sur lesquelles nous sommes tous les jours interpellés. Son très riche rapport ajoute des éléments précis et sourcés sur la désertification médicale, éléments tout à fait essentiels à la réflexion sociétale que nous devons entamer sur cette question.
Phénomène très occidental, la désertification médicale questionne notre rapport aux autres et à la vieillesse, ainsi que nos modes de vie. Le système de santé doit être réfléchi en cohérence avec l’évolution de notre société.
Avec le plan de 2017 pour l’égal accès aux soins dans les territoires, et surtout avec la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, des pistes ont été explorées, telles que la suppression du numerus clausus au profit d’un numerus apertus, l’exercice coordonné, ou encore le stage obligatoire en ambulatoire pour les étudiants en médecine – autant de solutions dont nous ne pouvons encore analyser les effets.
Par ailleurs, le déploiement des infirmiers en pratique avancée renforce la médecine généraliste, grâce à une collaboration étroite avec les médecins. De la même manière, la création et l’aide à l’installation de 4 000 assistants médicaux contribuent au soutien de l’exercice libéral, dégageant les médecins de tâches administratives et de gestes non médicaux chronophages.
Nous savons néanmoins que de nombreux défis se dressent encore devant nous pour permettre aux Français de bénéficier d’un meilleur suivi médical. Cela étant, si le groupe Agir ensemble partage l’ambition de cette proposition de loi, nous n’adhérons pas à l’ensemble des solutions qu’elle contient.
Nous ne sommes pas favorables à la suppression, prévue à l’article 1er, de la prise en compte des capacités de formation dans les objectifs pluriannuels d’admission : il y va de la qualité de la formation et de l’accueil des étudiants en santé. Alors que les effectifs de médecins sont insuffisants pour couvrir les besoins de l’ensemble du territoire, votre solution, en plus d’être très coercitive, ne nous semble pas la mieux adaptée à la démographie médicale actuelle. Nous ne voterons donc l’article 1er que sous réserve de l’adoption de l’amendement que nous avons déposé.
Avec mes collègues du groupe Agir ensemble, je défendrai également deux amendements visant à ajouter deux articles à la proposition de loi, car une politique d’attractivité réelle doit être menée dans les territoires. Le premier vise à renforcer l’information du Parlement sur le développement des stages en ambulatoire et le second à encourager la signature de contrats d’engagement de service public.
À titre personnel, je voterai l’article 2, surtout pour son application dans les zones sous-denses, car nous savons que la majorité des étudiants choisissent d’exercer là où ils ont étudié, ayant souvent parallèlement commencé à construire leur vie familiale. Cet article aurait pour effet d’ouvrir davantage de recrutements, en particulier dans le cadre de passerelles, pour des étudiants déjà en activité professionnelle, mais dont la situation financière est précaire.
En revanche, le groupe Agir ensemble se montre réservé quant aux articles 3 à 6.
Si nous comprenons l’objectif de l’article 3, qui vise à réguler l’installation en médecine de ville pour rééquilibrer les effectifs de médecins libéraux en fonction des besoins de santé sur le territoire, nous y sommes opposés.
Premièrement, le dispositif ne pourrait fonctionner que pour les professions dites dynamiques, dont les effectifs sont suffisamment importants pour couvrir l’ensemble du territoire. Or il n’existe plus d’endroit en France où les médecins sont trop nombreux.
Deuxièmement, une telle mesure pourrait conduire les médecins à opter pour un exercice non conventionné et donc non remboursé par la sécurité sociale, ce qui créerait une médecine à deux vitesses.
Enfin, il nous paraît inopportun d’introduire quelque mesure que ce soit qui n’aurait pas été élaborée en concertation avec les professionnels. On ne peut espérer assurer un exercice de qualité quand on contraint : la désaffection pour la médecine de ville n’en serait que plus grande.
Ainsi voterons-nous en faveur de l’article 1er sous réserve de l’adoption de notre amendement, mais contre le reste du texte. Cela étant, je ne doute pas que nos débats permettront d’identifier des outils plus pertinents pour lutter contre la désertification médicale, enjeu auquel nous devons collectivement tenter d’apporter une réponse.
La parole est à M. Thierry Benoit. Mes collègues du groupe UDI et indépendants et moi-même soutenons l’initiative du groupe communiste et de Sébastien Jumel consistant à proposer des outils de régulation de l’installation des médecins à travers le territoire national. (Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-I et GDR.) Absolument ! C’est la voix de la sagesse ! Avec, entre autres, Yannick Favennec-Bécot, Christophe Naegelen et Pierre Morel-À-L’Huissier, nous soutenons ce qu’on appelle le principe de la convention sélective. Eh oui ! Siégeant à l’Assemblée nationale depuis trois législatures, j’ai toujours soutenu, comme vous, madame la ministre déléguée, les mesures incitatives, qu’il s’agisse de la prime à l’installation, de la défiscalisation pendant huit ans dans les zones de revitalisation rurale, des contrats locaux de santé, des maisons de santé pluridisciplinaires, des centres de santé, de la télémédecine, ou encore des réseaux de soins. Or nous voyons bien que les mesures de ce type ne suffisent plus… Ça ne marche pas ! …et qu’il est nécessaire de leur adjoindre des mesures de régulation. (« Très bien » sur les bancs du groupe UDI-I.)
Je sais gré au Gouvernement, madame la ministre déléguée, d’avoir supprimé le numerus clausus, qui limitait le nombre d’étudiants en médecine, au profit du numerus apertus qui, au contraire, l’ouvre et doit, en théorie, coller à la réalité des besoins des régions. En théorie ! Il est néanmoins regrettable et même invraisemblable qu’un pays comme la France, qui dispose d’outils statistiques et de planification à tous les étages – nous avons la direction de l’animation de la recherche, des études et des statistiques (DARES), l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), les agences régionales de santé, l’ordre des médecins – ait organisé la pénurie de médecins dans les territoires – disons les choses comme elles sont, car c’est vraiment notre sentiment. Très juste ! Je comprends la colère des jeunes étudiants en médecine lorsqu’ils voient des députés faire des propositions de régulation ou de conventionnement sélectif. Mais il faut se mettre à la place des députés qui vivent dans des territoires où les habitants n’ont plus de médecin. Tout à fait ! J’entends dire, çà et là, qu’il n’y aurait pas de zones surdotées. Mais, dans la région où je vis, la Bretagne, il y a des territoires où, dans la même journée, vous pouvez obtenir trois rendez-vous avec un médecin généraliste et, dans le même temps, d’autres dans lesquels les habitants doivent attendre trois semaines. Eh oui ! C’est pareil en Mayenne. Les détracteurs des mesures de régulation nous disent qu’elles poseront un problème aux patients, lesquels continueront de se rendre chez les médecins déconventionnés. À cela, je répondrai simplement que, dans les zones sous-dotées, les patients n’auront pas les moyens de consulter des médecins non conventionnés. Très bien ! On nous objecte également que nous allons détourner les médecins de la médecine générale. Je reconnais qu’après avoir créé le numerus apertus, nous devons désormais nous poser la question du parcours des étudiants. Oui. Pourquoi les dix années d’études de médecine sont-elles un parcours du combattant pour ces jeunes ? Pourquoi leur inflige-t-on une telle pression, au point que l’on croirait que nous voulons les écœurer avant qu’ils ne soient arrivés au bout de leurs dix années de médecine ? Je pense au contraire que nous devons choyer nos étudiants. C’est un trésor d’avoir, en France, des jeunes qui veulent embrasser une carrière de médecin. Il faut les accompagner et les encourager.
J’ajoute qu’il ne doit pas y avoir de tabou concernant les mesures de régulation et de conventionnement sélectif, y compris s’agissant de la rémunération des médecins. À titre personnel, je serais favorable à ce que les médecins dont l’installation est conventionnée soient mieux rémunérés.
Le département d’Ille-et-Vilaine, où je vis, offre un très bel exemple de la problématique de l’installation des médecins : comme une bonne partie du territoire métropolitain et ultramarin, il dispose d’une offre socio-éducative de qualité ; mais, dès que l’on s’éloigne à plus de trente minutes de Rennes, il n’y a plus de médecins,…
Sauf à Saint-Malo ! …alors que l’on y trouve tous les services publics et une offre de formation performante. Les conjoints de médecins qui souhaiteraient s’y installer trouveraient tout ce qui est nécessaire à une bonne qualité de vie.
Oui à la régulation, oui au conventionnement sélectif : dans ce domaine, il faut autant de liberté que possible et autant de régulation que nécessaire.
(Applaudissements sur les bancs des groupes UDI-I, Dem et GDR. – Mme Catherine Daufès-Roux applaudit également.) La parole est à Mme Jeanine Dubié. Je remercie M. le rapporteur et le groupe GDR d’avoir inscrit à l’ordre du jour de notre assemblée une proposition de loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale. En effet, le malaise au sein de nos hôpitaux est la partie visible d’un malaise plus grand encore qui traverse et menace la stabilité de notre système de santé dans son intégralité. Je veux parler du déséquilibre persistant de l’offre de soins et de la répartition très inégale des médecins sur le territoire.
J’insiste là-dessus : la lutte contre la désertification médicale qui s’aggrave est un enjeu de santé publique, mais aussi de cohésion sociale.
C’est un enjeu de santé publique pour une population qui augmente, qui vieillit et souffre de plus en plus souvent de maladies chroniques. Dans certains territoires, il faut parfois attendre vingt jours pour obtenir un rendez-vous chez un généraliste. Pour les consultations chez un spécialiste, les délais augmentent : jusqu’à cinq mois d’attente pour un ophtalmologue. C’est un vrai problème en termes de soins, de dépistage et de pertes de chances pour ces patients. C’est aussi un problème pour tous les professionnels de santé confrontés à une charge de travail très importante, laquelle explique en partie le désintérêt des étudiants et des étudiantes pour l’exercice de la médecine générale en libéral.
C’est aussi un enjeu de cohésion sociale, car l’accès aux soins est remis en question par des inégalités territoriales croissantes qui dépassent cette seule problématique. Bien souvent, un désert médical est un territoire dans lequel l’accès aux transports, à la culture, à l’éducation ou encore au numérique est également très difficile, voire inexistant.
Outre ces inégalités territoriales, l’accès aux soins est aussi miné par des inégalités sociales qui, souvent, se recoupent. Le renoncement aux soins frappe en effet davantage les personnes pauvres et aux conditions de vie précaires. Ce renoncement est insupportable dans un pays qui consacre la protection de la santé dans sa Constitution. Ne sous-estimons pas le rôle de la désertification médicale dans le sentiment de plus en plus grand de fracture sociale et de défiance envers les institutions publiques.
Ces constats – que je sais partagés par tous ici – étant posés, ils nous imposent désormais d’agir. Dire que les majorités successives et que nos politiques publiques ne se sont pas emparées de la question serait faux, mais affirmer que ces dernières ont été un succès n’est pas vrai non plus. Tous les dispositifs incitatifs à l’installation proposés ces dernières années ont échoué à inverser la tendance. L’urgence de la situation et le constat de cet échec nous obligent à faire davantage et à envisager la mise en place de mesures de régulation comme il en existe actuellement pour d’autres professions. Il nous faut trouver un équilibre entre la liberté d’installation des médecins, d’une part, et la protection de la santé garantie à chacun, d’autre part.
Le débat s’est trop longtemps cristallisé sur l’impression que ces deux enjeux étaient irréconciliables, mais je suis persuadée qu’une troisième voie est possible. Vous l’avez trouvée, monsieur le rapporteur : le conventionnement sélectif est une réponse. Le relèvement du numerus clausus, désormais appelé numerus apertus, était indispensable, mais il ne suffira pas ; j’en veux pour preuve le fait que le nombre de médecins inscrits au Conseil national de l’Ordre ne fait qu’augmenter, et que la désertification médicale s’aggrave malgré tout.
Il n’y a pas de place dans les facs ! Agir sur la seule augmentation ne suffira pas si nous ne traitons pas également de la répartition.
Il nous faut aussi soutenir les collectivités territoriales qui s’impliquent dans la déclinaison des politiques de santé. Depuis des années, elles ont joué bien plus que leur rôle pour apporter des réponses adaptées à chaque territoire. Leur action en faveur de la création de centres de santé a porté ses fruits, notamment dans certains territoires ruraux. Leur action correspond à l’évolution de la profession, qui se tourne de plus en plus vers le salariat. Notre groupe soutiendra donc la proposition d’une contractualisation entre l’ARS et les collectivités. De la même manière, nous soutiendrons la proposition de déterminer l’offre de formation à partir des seuls besoins en santé des territoires. En effet, ce sont ces derniers qui doivent définir en priorité notre politique de santé.
Enfin, au-delà des mesures d’urgence, il est nécessaire d’investir massivement dans les études de santé.
Exactement ! Le groupe Libertés et territoires se réjouit d’avoir à nouveau ce débat si essentiel qu’est celui de l’égal accès aux soins. Certains membres ont exprimé des réticences sur plusieurs dispositions de la proposition de loi, mais la grande majorité y est très favorable. L’urgence de la situation nous impose d’agir. Les solutions de régulation sont les seules qui n’ont pas encore été essayées : ne les balayons pas, une nouvelle fois, d’un revers de la main. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) La parole est à Mme Caroline Fiat. C’est avec une très grande joie et une grande fierté que je prends la parole pour soutenir la proposition de loi du groupe communiste. Les inégalités d’accès aux soins n’ont fait que s’accroître ces dernières années – je vous épargnerai la liste des chiffres qui attestent les écarts considérables d’un territoire à l’autre –, mais il n’est jamais trop tard pour agir.
Voici une proposition de loi courageuse et indispensable. Courageuse, car je sais que de nombreux médecins sont très attachés à la liberté d’installation – j’en ai moi-même fait les frais. Indispensable, pourtant, car la liberté des uns trouve ses limites lorsqu’elle compromet la liberté de tous, à savoir celle d’accéder aux soins le plus rapidement possible sur l’ensemble du territoire. Peut-on vraiment tolérer que l’on compte, dans certains territoires, 377 médecins pour 100 000 habitants quand, dans d’autres, on n’en recense que 243, comme en Picardie ?
Malgré la pénurie de médecins, ne perdons pas de vue l’idéal d’égalité et de partage qui devrait être le socle de notre République. Le conventionnement sélectif a déjà fait ses preuves à de nombreuses reprises pour réduire les écarts de densité. Les pharmaciens, les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les chirurgiens-dentistes et les orthophonistes le font ; je suis sûre que les médecins en seront tout aussi capables.
(Sourires sur les bancs du groupe GDR.) Je rassure les praticiens qu’il resterait à convaincre : le conventionnement, s’il est mis en œuvre, s’appliquera aux nouveaux médecins, et seulement dans les zones suffisamment dotées. Il ne s’agit pas de déplacer, tels des pions, les médecins enracinés dans un territoire depuis des années.
La proposition de loi va plus loin pour améliorer l’accès aux soins. Elle propose de partir des besoins réels en médecins, et non des contraintes financières, pour former de nouveaux médecins chaque année. Elle permet surtout de faire de la fin du numerus clausus autre chose qu’une simple incantation. Pour moi, qui viens d’une région où les effectifs de la faculté de médecine n’ont augmenté que de 1 % l’an passé, faute de mesure contraignante de hausse du numerus clausus,…
Eh oui ! …je me félicite qu’un article en ce sens puisse être débattu dans l’hémicycle. Cette mesure sera bénéfique à tous les Français, ainsi qu’aux médecins, qui pourront davantage respirer.
Puisque nous en sommes à parler des conditions de travail des médecins, beaucoup d’entre eux se plaignent, à juste titre, de consacrer une grande partie de leur temps à la gestion administrative du cabinet et de prendre des risques financiers importants, notamment en début de carrière. De plus en plus de jeunes médecins se tournent ainsi vers le statut de médecin salarié, mais les financements en faveur des centres de santé laissent encore à désirer. L’article 4 de la proposition de loi vise justement à y remédier. Il permettra aux médecins qui le souhaitent de bénéficier d’un statut plus protecteur, de stabiliser leurs revenus et de travailler aux côtés d’autres praticiens de santé. Pour la puissance publique, c’est aussi moins coûteux et plus efficace. Nous soutiendrons cette mesure, bien entendu.
Notre groupe parlementaire, la France insoumise, ne peut que se réjouir de l’article 5, qui reprend une mesure proposée dans notre programme « L’Avenir en commun », à savoir viser l’accès à un hôpital public à moins de trente minutes de chez soi pour tous les Français.
La loi de 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite stratégie Ma santé 2022, avait interdit aux hôpitaux de proximité la pratique des actes de chirurgie et d’obstétrique, ce que nous avions dénoncé à l’époque. De nombreux hôpitaux de proximité sont capables de réaliser ces actes, encore faut-il leur en donner les moyens. L’article 6 propose de revenir sur cette disposition afin que les Français aient accès à de véritables hôpitaux de proximité où ils pourront être soignés et accoucher. Les hôpitaux-usines ne font rêver personne ; revenons à des unités hospitalières à taille humaine maillant finement l’ensemble du territoire.
Pour finir, je dirai à ceux qui s’opposeraient à la proposition de loi qu’à force de laisser les inégalités déchirer la société sans rien faire, il ne faut pas s’étonner de recevoir en retour colère et désapprobation. Comme l’a fait observer le démographe Hervé Le Bras, la carte des déserts médicaux se rapproche fortement de celle des gilets jaunes. J’invite nos collègues de la majorité à méditer sur ce point.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) C’est très raccourci, comme raisonnement. La parole est à M. Nicolas Meizonnet. Baisse du nombre de maternités, fermeture des services de nombreux centres hospitaliers, non-remplacement des professionnels de santé partant à la retraite… La désertification médicale n’est pas un phénomène nouveau, mais il tend à s’accroître dangereusement. Ce sont désormais 7,4 millions de Français qui vivent dans un désert médical. Au sein de l’hôpital public, le taux de vacance de postes avoisine les 30 %, ce qui aboutit à de graves dysfonctionnements et pénalise, in fine , les patients et la qualité des soins.
Les causes du développement de ces zones de désertification médicale sont multiples. Je partage votre constat : l’offre de médecins ne s’accroît pas, ou peu, malgré la suppression en trompe-l’œil du numerus clausus en première année de médecine, et de nombreux départs en retraite ne sont pas remplacés. J’y ajouterai la perte d’attractivité progressive des territoires ruraux, dans lesquels sont successivement fermés le bureau de poste, les classes de l’école primaire, la gendarmerie, les transports, etc. Elle est le résultat de politiques publiques tendant vers toujours plus de métropolisation.
Fils de médecin généraliste libéral récemment parti en retraite, je sais ô combien il est difficile pour les professionnels de nos villages du département du Gard de trouver des successeurs. Et plus les inégalités territoriales se creusent, plus la situation s’aggrave, inéluctablement.
Le drame, c’est que les départements dont l’offre médicale est la plus faible – l’Ain, le Cher, l’Eure, l’Indre, la Mayenne, la Meuse, l’Yonne – sont ceux où la population est la plus âgée, donc a le plus besoin de soins. Les délais pour obtenir un rendez-vous sont de plus en plus longs. Certains patients renoncent aux soins. On fait appel aux médecins étrangers,…
Heureusement qu’il y en a ! …mais cela ne suffit pas. C’est une véritable faillite !
Cela étant, votre texte ne prend pas en considération la situation des territoires qui, loin d’être ruraux, sont aussi touchés par le phénomène de désertification médicale. Je pense à la Seine-Saint-Denis, frappée par ce phénomène, bien que limitrophe de la capitale. En dix ans, ce département a perdu un quart de ses médecins généralistes, 40 % de ses gynécologues, près de la moitié de ses dermatologues. Pourtant, tout sur le papier devrait le rendre attractif, eu égard à sa position géographique avantageuse et des milliards d’euros qui y sont déversés.
Pourquoi ce territoire n’attire-t-il plus les médecins ? La réponse tient en un mot : l’insécurité !
(M. Jean-Paul Dufrègne s’exclame.) On ne peut occulter, comme le fait votre proposition de loi, que l’insécurité dans certains territoires accélère la désertification médicale. J’en veux pour preuve les nombreuses agressions de personnels médicaux, qu’il s’agisse des médecins dans leur cabinet ou des infirmiers et infirmières libéraux, qui n’osent plus intervenir dans certains quartiers,… Surtout à Beaucaire, c’est terrible ! …non plus que les pompiers, la police, les ambulanciers. Voilà le constat accablant que dresse l’Observatoire national des violences en milieu de santé (ONVS) !
En milieu hospitalier comme en cabinet, les violences envers les soignants ne cessent d’augmenter en France : en 2017, près de 24 000 atteintes aux personnels soignants ont été enregistrées ; 25 600 en 2018. En 2019, le dernier chiffre rendu public a explosé, avec plus de 27 000 atteintes recensées.
La sécurité offre donc, bien sûr, un levier. Tout doit être fait pour que nos soignants exercent leur métier en sécurité.
D’autres sujets mériteraient notre attention, mais, en cinq minutes, je n’aurai pas le temps de les développer.
Pas grave, ça va aller ! Ainsi, la santé mentale… Ah, c’est sûr que la santé mentale, on pourrait en parler ! (Sourires sur les bancs des groupes GDR et SOC.) …des étudiants en médecine se dégrade, en raison notamment de l’épuisement professionnel qu’ils subissent.
Concernant les solutions que vous proposez, nous serons en désaccord, car vous voulez résoudre le problème par la contrainte. À l’heure où l’on manque de soignants, où les professions médicales subissent un réel désintérêt, où 40 % des infirmiers ne se sentent pas reconnus à leur juste valeur et souhaitent changer de métier, à l’heure où les libertés individuelles sont sans cesse remises en question, vous voulez rendre obligatoire le CESP. Je vous le dis : cela paraît contre-productif !
Face à cette situation, il faut faire preuve d’initiatives nouvelles : conduire des actions de sensibilisation auprès des étudiants et internes ; déployer les maisons de santé dans l’ensemble du territoire ; adopter de nouvelles mesures pour inciter les soignants à s’installer dans les espaces ruraux ; provoquer un bouleversement radical du modèle d’aménagement du territoire, en tendant vers la démétropolisation ; développer la télémédecine et les téléconsultations lorsque c’est possible ; donner plus de place à la prévention, dès le plus jeune âge.
Bla bla bla ! C’est sûr que la télémédecine dans les zones blanches, ça va bien marcher ! Voilà, chers collègues, toute une série de mesures de bon sens visant à lutter contre la multiplication des déserts médicaux – combat qu’il est urgent d’admettre au rang des priorités nationales. La discussion générale est close.
La parole est à M. le rapporteur.
Je donnerai quelques éléments de réponse mais serai bref, car notre groupe a mis beaucoup de sujets sur la table. Je remercie les groupes qui soutiennent la proposition de loi : UDI et indépendants, Libertés et territoires, Socialistes et apparentés, le groupe communiste, La France insoumise. Le groupe Les Républicains semble attendre la fumée blanche pour savoir quel cap adopter. (Un député du groupe LR proteste.)
Je ne remercie évidemment pas les Marcheurs, mobilisés pour que rien ne change. Tout le monde semble d’accord pour diagnostiquer un grand corps malade, mais la majorité refuse le traitement. Madame la ministre, en vous écoutant, je me demande : « Quoi de neuf, docteur ? » – mais rien de nouveau sous le soleil. Vous essayez de nous convaincre qu’il faudra dix ou douze ans pour que s’opère le moindre changement dans les zones qui souffrent de sous-densité médicale, qu’on trouve – je l’ai dit – dans les territoires ruraux, mais aussi dans les territoires populaires qui connaissent une densité de population excessive.
Vous ne répondez pas à la question que je vous ai posée, à l’instar de la Cour des comptes, sur le caractère coûteux mais inefficace de l’ensemble des dispositifs d’incitation, et sur l’aspect également coûteux du nombre élevé – 62 % – de médecins qui exercent en secteur 2 en région parisienne.
Les Marcheurs annoncent qu’ils abordent le texte avec beaucoup d’humilité,…
On les reconnaît bien là ! …mais assez rapidement nous traitent de démagos et discréditent les propositions que nous défendons. Ainsi, l’article 1er vise à donner les moyens aux universités de former un nombre de médecins défini selon les besoins. La Normandie, par exemple, a la plus faible densité de chirurgiens-dentistes de France, pourtant il n’existe aucune faculté dentaire dans la région. Cela démontre que si l’État ne se donne pas les moyens de créer des places de formation dans les universités, nous ne résoudrons pas les problèmes liés à la démographie médicale. (Mme Caroline Fiat applaudit.)
Vous dites que vous avez desserré le numerus clausus et tout essayé pour lutter contre la désertification médicale, mais que cela ne fonctionne pas. Vos propos signent votre renoncement. Vous considérez les CPTS comme une recette miracle, or 40 % du territoire national n’est pas couvert par le dispositif. C’est dire s’il a du mal à prospérer.
M. Isaac-Sibille affirme que seuls 8 % des médecins veulent exercer en secteur libéral. Je ne sais pas d’où il sort ses chiffres. La CNAM (Caisse nationale de l’assurance maladie) en compte 12 %, auxquels s’ajoutent 25 % qui effectuent des remplacements ; après cinq ans, on dépasse 40 %. Vos chiffres visent à relayer une préoccupation corporatiste et non à servir l’intérêt général.
Absolument ! J’en veux pour preuve la situation de la permanence des soins ambulatoires. Peut-être faut-il le dire dans notre hémicycle : 39 % des médecins participent à cette obligation légale. Dans un grand nombre de cas, aucune permanence n’est assurée, ce qui provoque des renoncements aux soins.
La discussion des articles nous donnera l’occasion de convaincre que notre texte n’est pas radical. Je pense notamment à la généralisation du contrat d’engagement de service public. La photographie des étudiants en médecine ressemble à celle des classes préparatoires : ce sont des enfants issus des classes supérieures, de médecins notamment, qui font médecine. Nous proposons de démocratiser l’accès à la formation en finançant les études : nous faisons le pari que des mômes qui viennent de chez nous – qu’il s’agisse de leur classe sociale ou de leur territoire – éprouveront moins de difficultés à exercer chez nous que des enfants nés avec une cuillère en argent dans la bouche – je le dis sans provocation et avec beaucoup de respect –, qui s’installent dans des endroits où la vie semble plus facile.
Vous sous-entendez que les membres du « groupe coco » de l’Assemblée nationale ont inventé des solutions dans leur tête et qu’ils sont seuls à défendre ces propositions. L’Association des maires ruraux de France (AMRF) les défend à nos côtés, comme l’Association des petites villes de France (APVF), comme l’Assemblée des départements de France (ADF), comme les associations d’usagers, en particulier l’UFC-Que choisir, et comme la Fédération nationale des centres de santé. Tous nous soutiennent pour dire qu’on ne peut pas attendre !
(Applaudissements sur les bancs des groupes GDR et UDI-I.)
Le slogan des Marcheurs était « Révolution » – le candidat président s’en réclamait. Aujourd’hui, vous ne proposez rien d’autre que l’immobilisme en matière de déserts médicaux et, pour nous, c’est évidemment inacceptable. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) Très bien, monsieur Jumel ! Ils cherchent leur chemin dans l’obscurité, les Marcheurs ! La parole est à Mme la ministre déléguée. J’interviens rapidement ; nous aurons le temps d’apporter plus de précisions au fil de l’examen des amendements. M. Isaac-Sibille, qui connaît le sujet aussi bien que vous, monsieur le rapporteur, affirme que 8 % seulement des étudiants en médecine désirent s’installer en libéral. Le chiffre de la sécurité sociale que vous citez est supérieur, puisqu’il atteint 12 %. Vingt-cinq pour cent de remplaçants ! Vingt-cinq pour cent effectuent des remplacements, parce qu’ils ne veulent pas s’installer : vos chiffres confirment que nous avons raison. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.) Mais en quoi ? Je rencontre très souvent les étudiants en médecine et j’ai beaucoup discuté avec eux. Je vais vous raconter une anecdote à propos du contrat d’engagement de mission de service public. Je suis élue d’un territoire rural ; je travaille aussi énormément sur ce sujet. Accordez-nous parfois que nous aussi faisons preuve d’observation et de réflexion. Observation, d’accord, mais réflexion… Comme vous, j’étais au départ tout à fait favorable à l’instauration d’une contrainte ; pendant la précédente législature, j’ai cosigné avec le groupe socialiste une proposition de loi en ce sens, qui a d’ailleurs été rejetée. Cependant, avec l’expérience acquise grâce à des rencontres régulières, car ce sujet relève beaucoup de la concertation, j’ai pris conscience qu’il existe malheureusement – que vous le vouliez ou non – une culture nouvelle de l’exercice de la médecine générale.
Avant 2015, le cursus d’études en médecine ne comportait plus de stage de médecine générale. Pour moi, c’est le cœur du métier, or les étudiants de l’époque n’avaient aucune notion de ce qu’est la médecine générale, encore moins la médecine de proximité. Vous imaginez d’où on part !
Et leurs déplacements ne sont pas pris en charge ! Nous sommes en 2021 et 100 % des étudiants accomplissent un stage de médecine générale. J’ai rencontré les doyens des facultés. Quand ils harmonisaient les emplois du temps, ils ne faisaient pas en sorte que les étudiants qui voulaient accomplir leur stage de médecine générale dans des zones éloignées de la faculté puissent y revenir pour suivre les cours. Là encore, on partait de très loin. Exact, on ne prenait pas en charge les frais de déplacement ! Faire évoluer les choses a pris encore deux ou trois ans ! À chaque fois, nous avons essayé de convaincre, pour confirmer pas à pas cette tendance. Selon moi, on ne crée pas le désir de s’installer en contraignant l’installation. Monsieur Jumel, accepteriez-vous de partir en vacances avec moi… Non ! …si on me contraignait à partir avec vous ? Je n’en suis pas sûr ! Quel dommage ! Vous ne savez pas ce que vous perdez ! (Sourires.) Toutefois, cela montre bien qu’on ne crée pas le désir par la contrainte. Mais là, ce n’est pas une simple question de plaisir : on parle de santé publique ! Je préférerais qu’on fidélise les médecins qui s’installent chez nous et qu’ils y restent. Si on leur impose de rester trois ans dans une zone, mais qu’ils ne désirent que d’en partir, en quoi aurons-nous résolu le problème ? L’intérim prévaudra toujours et les médecins ne feront que passer. Dans la vie, je ne suis pas béate : j’ai moi aussi eu besoin de preuves pour faire évoluer ma position. Nous avançons pas à pas. Nous devrions éviter les polémiques stériles, parce qu’il y a urgence et que nous progressons ; nous trouvons des solutions dans l’urgence. S’il y a urgence, il faut agir maintenant ! Ce n’est pas négociable ! Monsieur Lecoq, s’il vous plaît ! Les solutions d’urgence, nous sommes en train de les élaborer, pas à pas également ! En outre, nous agissons, ensemble, de manière structurelle, ce qui n’avait pas été le cas depuis des années. Pour répondre à l’urgence, nous développons la pratique avancée. Nous nous accordons tous à dire que c’est trop long, cependant, nous n’avons pas assez de médecins tout court ! Raison de plus pour mieux les répartir ! Il faut arrêter de poser de faux problèmes… Ce ne sont pas de faux problèmes ! …alors que nous essayons de résoudre ensemble les vrais.
Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit. Je travaille depuis des années pour améliorer l’accès aux soins. Chez moi, c’est crucial. Quand on crée des outils, on attire les jeunes médecins. Cela fait huit ans que je me bats en ce sens…
Nous, ça fait trente ans ! …et depuis deux ou trois ans, je perçois un frémissement. Je vous assure que de jeunes médecins arrivent, avec un projet d’installation, et que certains créent leur propre maison de santé. Constatons-le et parlons-en. Je connais de jeunes médecins qui sont déjà maîtres de stage parce qu’ils ont anticipé la nécessité de former des personnes qui les relaieront. (M. Cyril Isaac-Sibille applaudit.) Voilà la réalité du territoire que je connais bien, pour lequel je travaille depuis longtemps.
Personne ne s’oppose à rien : nous ne sommes pas en contradiction – cessons les polémiques stériles. Nous disons seulement que la contrainte n’a jamais rien résolu. Il faudra peut-être en arriver là un jour, mais aujourd’hui, cela ne servirait à rien. Laissons les choses se faire, avec toutes les mesures que nous avons votées
(Protestations sur les bancs du groupe GDR) dans le cadre de l’examen du PLFSS afin d’améliorer la situation dans l’urgence. (Applaudissements sur les bancs des groupes LaREM et Dem.)
J’appelle maintenant les articles de la proposition de loi dans le texte dont l’Assemblée a été saisie initialement, puisque la commission n’a pas adopté de texte.
La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. L’article 1er est consacré à la formation. Je veux revenir sur ce que notre majorité a accompli depuis trois ans qu’a été prise la décision de supprimer le numerus clausus. Tout le monde parle de désertification médicale, alors que pendant cinquante ans, aucun gouvernement n’a rien fait pour s’y opposer. C’est en effet cette année le cinquantième anniversaire de la création du numerus clausus.
Reprenons les chiffres ; ils sont intéressants, que les majorités soient de droite ou de gauche. Il y a cinquante ans donc, en 1971, les places en médecine étaient au nombre de 8 500 ; ce nombre a progressivement baissé, passant à 6 400 en 1981, à 4 400 en 1988 et à 3 500 en 1997. Cette année, nous sommes passés de 15 000 à 17 000 places en deuxième année pour les médecins, les pharmaciens, les dentistes et les sages-femmes. C’est la première fois qu’il y a une telle augmentation.
Messieurs les parlementaires de droite ou de gauche, pendant cinquante ans, vous n’avez rien fait. C’est la majorité qui depuis trois ans a mis fin…
Quelle belle histoire ! Je reprends les chiffres ! (Protestations sur les bancs du groupe GDR.) Ils montrent que nous avons fait un bond en avant en matière de formation. Quelle arrogance ! Depuis cinquante ans, la gestion de la sécurité sociale était uniquement comptable. Grosso modo , vous pensiez que moins on formait de médecins et d’infirmières, moins le trou de la sécu se creusait. Nous avons fait l’inverse et nous sommes très fiers d’avoir mis fin au numerus clausus. Ça suffit les leçons, monsieur je-sais-tout ! Ces Playmobil qui donnent des leçons, c’est insupportable ! La parole est à M. Yannick Favennec-Bécot. Mes chers collègues, ce texte proposé par le groupe GDR est tout simplement le reflet de ce que nous entendons et constatons quotidiennement dans la plupart de nos circonscriptions : des Français en situation de détresse parce qu’ils ne trouvent pas de médecin pour se soigner, parce qu’ils doivent faire des centaines de kilomètres pour en trouver un, ou encore parce qu’ils doivent patienter des mois pour obtenir un rendez-vous.
Aujourd’hui, dans la France du XXIe siècle, 6 à 8 millions de nos concitoyens n’ont aucun médecin. Cette situation, nous ne la découvrons pas en cette fin de législature ; ça fait des années que les uns et les autres, tous groupes parlementaires et toutes tendances confondus…
Totalement vrai ! …ont proposé aux gouvernements qui se sont succédé depuis quinze ans de doubler le terrain de l’incitation financière – dont a très bien parlé Thierry Benoit – pour attirer les médecins en zones sous-dotées, par un système de régulation de l’installation. Exactement ! Ce dispositif est efficace pour d’autres professions telles que les pharmaciens, les infirmiers et les kinés ; alors pourquoi ne pas l’expérimenter, au moins, pour les médecins ?
La santé est l’une des responsabilités régaliennes de l’État ; le droit universel à la santé est inscrit dans le préambule de la Constitution de 1946. Nous aurons l’occasion de l’exprimer après-demain devant le ministère de la santé, avec les 300 Mayennais qui viendront manifester pour dire au ministre leur attachement à l’hôpital du Nord-Mayenne situé dans ma circonscription, ainsi que la nécessité de mesures volontaristes pour lutter contre les déserts médicaux.
(M. Thierry Benoit applaudit.) La parole est à Mme Caroline Fiat. Je voudrais, très rapidement, apporter deux ou trois réponses. On pourrait presque penser, à vous écouter, que le numerus clausus ne figurait que dans le seul projet du candidat Macron. D’autres programmes en parlaient pourtant, notamment celui qui me tient à cœur, « L’Avenir en commun ». Si vous le reprenez, vous verrez qu’il précisait que le numerus clausus serait supprimé, mais pas seulement ! Il prévoyait aussi la création d’amphithéâtres ; la création de sièges, pour que les étudiants puissent s’asseoir ; la création de postes d’enseignement pour que les étudiants puissent avoir des enseignants ; la création de postes d’internat et d’externat. Il faudrait dix ans ! Vous ne l’avez pas fait ! C’est facile de dire que vous avez supprimé le numerus clausus ! Pas un seul amphithéâtre n’a été créé depuis pour accueillir les nouveaux étudiants ; bravo ! Après quoi, vous dites qu’il n’y a pas assez de places ! Comment les étudiants pourraient-ils ne pas être dégoûtés ?
Vous avez aussi promis 4 000 postes d’assistants médicaux pour soulager les médecins ; ils devaient être réservés – promesse d’Agnès Buzyn – aux aides-soignants en fin de carrière, fatigués. Où sont ces 4 000 postes proposés par Emmanuel Macron et Agnès Buzyn ? Nous sommes en fin de mandat, faisons le bilan !
Nous le ferons ! Où sont-ils ? Il y en a zéro ! Ce n’est pas vrai ! Des médecins salariés veulent s’installer en centre de santé, mais c’est la croix et la bannière pour créer ces centres. Je peux vous parler du dossier de Jarny, que je maîtrise très bien. Vous dites que seuls 8 % des médecins veulent s’installer ; c’est parce que lorsqu’ils veulent devenir médecins salariés, on les en empêche pratiquement, parce qu’on n’arrive pas à créer des centres de santé. C’est votre bilan aussi ! Quitte à vouloir faire des bilans, faisons-les complètement ! La parole est à Mme Annie Chapelier. J’interviens à titre personnel et non au nom du groupe Agir ensemble, au sein duquel les positions sont très différenciées. Je voudrais souligner l’intérêt de l’article 1er. M. Jumel apporte une idée qui n’a pas encore été mise sur la table : proposer des offres proportionnées, en étudiant les zones dans lesquelles on en a le plus besoin. À mes yeux, cela peut fonctionner ; on le comprend lorsqu’on parle avec les étudiants. En effet, on finit par s’installer là où l’on a fait ses études, tout simplement parce qu’on y a construit sa vie ; les études de médecine sont très longues, à la différence d’autres professions médicales – sages-femmes, dentistes – et non médicales, qui le sont moins et permettent davantage de mobilités, plus facilement supportées par les étudiants.
Cependant, plusieurs points dans la rédaction de l’article ne me paraissent pas réalistes – c’est pour cela que nous avons déposé un amendement. Ainsi, il n’est pas réaliste de supprimer les capacités de formation, parce que l’on ne peut pas y répondre très rapidement ; les conséquences en sont presque aussi lointaines que celles du numerus apertus.
Il y a un moment important dans la vie d’un étudiant en médecine : ce que l’on appelait autrefois le concours de l’internat. Il a souvent pour conséquence l’affectation dans une autre région que celle souhaitée initialement. Une réforme a été conduite : le classement national n’existera plus et une procédure nationale d’appariement dématérialisé sera appliquée. Il n’empêche que les étudiants ne poursuivront pas forcément leurs études là où ils les auront commencées. On se retrouve donc à nouveau face à un brassage dans la répartition des étudiants. Je trouve l’idée intéressante, mais il faudrait l’affiner et l’appliquer plutôt au moment du concours de l’internat, pour les trois années de médecine générale.
La parole est à M. Pierre Dharréville. Depuis des décennies, le groupe de la Gauche démocrate et républicaine, ici comme au Sénat, demande la suppression du numerus clausus. Cette décision a fini par être prise et nous l’avons alors soutenue. Qui l’a fait ? L’enjeu consiste à voir de quoi elle est accompagnée. Est-elle accompagnée de moyens et d’objectifs publics suffisants pour former le nombre de médecins dont nous avons besoin ? La question consiste aussi à savoir si Parcoursup ne réinstaure pas une sorte de numerus clausus qui, au bout du compte, reviendrait par ce biais-là. Bien sûr que oui ! Nous n’aurions plus un numerus apertus, mais un numerus hocus pocus , ce qui poserait évidemment de graves problèmes. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.)
Chaque fois que nous proposons des mesures, vous répondez qu’elles sont contraignantes et coercitives. La contrainte et la coercition peuvent exister, mais pas dans ce texte ! Vous refusez de vous doter – de nous doter – d’outils de régulation et de connexion, qui sont l’objet de l’article 1er. Il s’agit de connecter les choix et les moyens aux besoins réels des territoires. C’est une question de responsabilité et de santé publiques. Nous avons le devoir de nous doter des moyens d’action nécessaires et suffisants. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) La parole est à Mme Monique Limon, pour soutenir l’amendement no 11, visant à supprimer l’article 1er. C’est du joli ! La loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a supprimé le numerus clausus – je ne vous apprends rien. Depuis la rentrée 2020, pour mieux répondre aux besoins de santé et garantir des formations de qualité dans tous les territoires, les universités et les ARS définissent désormais ensemble le nombre d’étudiants admis dans les différentes filières chaque année, sur la base d’orientations nationales visant à répondre aux besoins du système de santé, à réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins et à permettre l’insertion professionnelle des étudiants.
En 2021, nous avons évalué à 19,4 % l’augmentation du nombre d’étudiants en médecine, ce qui ne s’était pas vu depuis plus de cinquante ans. Le code de l’éducation mentionne expressément, pour les universités, la nécessité de favoriser la répartition équilibrée des futurs professionnels sur le territoire au regard des besoins de santé. Les objectifs fixés doivent tenir compte des capacités de formation et des besoins de santé du territoire. L’objectif de territorialisation des capacités d’accueil visé par l’article 1er apparaissant déjà satisfait, l’amendement a pour objet la suppression de cet article.
Sur l’amendement no 11, je suis saisi par le groupe de la Gauche démocrate et républicaine et par le groupe Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
Quel est l’avis de la commission ?
Docteur Rist,… Ça, ce n’est pas bien… …le 8 juillet 2021, au sujet des places ouvertes en PACES, le Conseil d’État a observé que quinze universités n’avaient pas suffisamment augmenté leurs capacités d’accueil en deuxième année pour garantir l’application de la réforme, afin que celle-ci ne se fasse pas au désavantage des étudiants inscrits en LAS (licence accès santé) et en PASS (parcours accès santé spécifique). C’est la démonstration que l’article 1er est fondé.
Par ailleurs, qui peut croire qu’un patron d’ARS aura la moindre autorité sur le président de l’université pour influer sur ses moyens ? Qui peut croire qu’un patron d’ARS, qui dépend de deux ministères de tutelle différents, aura la moindre autorité sur un recteur d’université, afin d’obtenir la prise en compte des besoins de santé dans l’élaboration des moyens ? C’est la raison pour laquelle nous considérons que la transformation du numerus clausus ne suffira pas à rééquilibrer l’aménagement du territoire sanitaire.
Enfin, Mme la ministre dit que les toubibs formés sont en augmentation de 30 %, alors que vous parlez d’une augmentation de 19 % ; il faudrait vous entendre ! Je ne nie pas qu’on en forme plus ; mais même en en formant plus, si nous ne bougeons pas les critères de formation, rien ne prouve que nous rééquilibrerons la répartition des médecins en faveur des territoires sous-denses et que nous résoudrons le problème des déserts médicaux. Avis défavorable.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Avis favorable. Des échanges ont déjà lieu dans chaque territoire, sous l’égide des observatoires régionaux de la démographie des professions de santé et des ARS… Ah ça, pour observer, on observe ! …pour faire des propositions territorialisées de capacitaires à former. Ces capacités d’accueil sont décidées annuellement par les universités, sur avis conforme des ARS ; elles sont généralement le fruit d’une concertation locale avec l’ensemble des acteurs et correspondent aux capacités réelles des institutions. Alors, tout est résolu ! Tout va très bien, madame la marquise ! Personne ne dit cela ! La parole est à Mme Stéphanie Rist. Monsieur le rapporteur, je suis effectivement docteur le lundi matin, mais le reste du temps, je suis députée comme vous. Il me paraît important de rappeler que la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé, dite Ma santé 2022, prévoit que les ARS acceptent le nombre d’étudiants à former, communiqué par les universités, après consultation de la CRSA (conférence régionale de la santé et de l’autonomie).
Dans ma région, on forme deux fois moins d’étudiants en médecine que dans les autres régions ; je suis donc bien consciente qu’il faut en augmenter le nombre. Mais dans l’article 1er, vous retirez des capacités de formation ; or former des médecins sans formation ne me paraît pas envisageable. C’est pourquoi l’amendement vise à le supprimer.
La parole est à Mme Lamia El Aaraje. Madame la ministre déléguée, j’essaye de suivre votre raisonnement, puisque nous traitons d’un problème grave de santé publique : sur certains territoires, il n’y a aucun médecin capable de recevoir des patients ayant besoin d’être soignés. C’est un problème suffisamment grave pour que nous ne fassions pas de polémique, mais que nous essayions d’y répondre collectivement.
La suppression du numerus clausus est plutôt une bonne mesure…
C’est celle qu’il fallait prendre ! …qui, si elle s’accompagnait des moyens suffisants à la formation de davantage de professionnels de santé, pourrait résoudre ce problème. Prenons l’exemple très concret de l’université parisienne Paris-Descartes. Je vous invite, madame la ministre déléguée, à venir voir avec moi comment se déroule physiquement l’accueil des étudiants de première et de deuxième année.
Quand bien même on supprimerait le numerus clausus, les amphithéâtres ne disposent pas d’une capacité suffisante pour accueillir davantage d’étudiants.
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) C’est vrai ! Toutes les facs le disent ! Votre amendement ne permet pas de résoudre le problème.
Ensuite, je souhaiterais vous poser une question peut-être très simpliste concernant la désertification médicale. Un certain nombre de nos concitoyens n’ont pas accès à un médecin traitant, non pas parce qu’ils ne veulent pas, mais parce que c’est impossible. Dans ces conditions, comment organise-t-on leur parcours de soins ? Vous ne répondez pas à cette question.
Il ne s’agit pas de polémiquer sur ce que les gouvernements précédents ont fait ou n’ont pas fait.
C’est vrai ! Non ! Nous constatons que vous êtes aux responsabilités depuis cinq ans et que vous vous targuez d’avoir permis de très grandes avancées en matière de santé publique. En réalité, ce n’est absolument pas le cas puisque nous sommes confrontés à des problèmes majeurs.
Enfin, le système des officines fonctionne très bien…
C’est vrai ! …car les conditions d’implantation sont prévues : aucune contrainte n’est imposée aux pharmaciens pour s’installer à certains endroits, ils doivent respecter la carte d’installation des officines. (Applaudissements sur les bancs du groupe GDR.) La parole est à M. Cyrille Isaac-Sibille. Si l’article 1er est intéressant, il n’en reste pas moins incantatoire. Pour former des médecins, il est nécessaire de disposer d’amphithéâtres… Oui ! Il faut régler l’urgence ! …et de personnels encadrants, nous sommes d’accord. Mais la situation évolue petit à petit. On ne peut pas dire du jour au lendemain que dans telle région, on formera tant de médecins, alors qu’il n’y a ni amphithéâtres, ni encadrants, ni médecins séniors pour les former.
Bien entendu, il faudra améliorer le système en permettant aux médecins libéraux d’être maîtres de stage, alors qu’aujourd’hui seuls les médecins hospitaliers le sont. Depuis trois ans, petit à petit, nous faisons évoluer la situation.
Vous n’avez rien fait ! Vous dites, madame Fiat, que rien n’a été fait pour lutter contre les déserts médicaux : renseignez-vous ! 2 500 CESP ont déjà été signés, trois ans après le vote de la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé… Non ! …et c’est un vrai succès, les médecins généralistes de ville plébiscitent ce dispositif. (Mme Sandrine Mörch applaudit.) C’est faux ! Je mets aux voix l’amendement no 11.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        75
        Nombre de suffrages exprimés                75
        Majorité absolue                        38
                Pour l’adoption                49
                Contre                26
(L’amendement no 11 est adopté ; en conséquence, l’article 1er est supprimé et l’amendement no 8 tombe.)
La parole est à M. Thierry Benoit, pour soutenir l’amendement no 5. Les stages dans les zones sous-dotées doivent être rendus obligatoires, au lieu d’être simplement prioritaires, comme ils le sont à l’heure actuelle. La parole est à M. le rapporteur. J’émets un avis favorable à l’amendement. Lorsque, avec le président Chassaigne, nous avons rencontré le ministre des solidarités et de la santé, il nous a dit qu’il avait eu l’idée de prévoir cette mesure il y a longtemps,… Eh oui ! Mais ça, c’est quand il avait encore des convictions ! …mais elle n’a pas été traduite dans le droit.
Pour répondre à la ministre, les observatoires régionaux de la démographie des professions de santé n’existent pas dans toutes les régions ; certaines se sont désengagées. Ainsi, les diagnostics qui permettraient de résoudre le problème ne sont pas établis.
S’agissant de la répartition des moyens de santé, je prendrai l’exemple des assistants spécialistes régionaux – ASR – qui sont déployés en fonction du bon vouloir des patrons de centres hospitaliers universitaires (CHU). Force est de constater qu’on les affecte plus volontiers dans les gros hôpitaux des métropoles que dans les petits. Votre admirable sens de l’égalité consiste, dans ce domaine comme dans d’autres, à donner tout à ceux qui ont déjà beaucoup ; nous proposons de donner beaucoup à ceux qui ont moins.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Le Gouvernement émet un avis défavorable à cet amendement. Je partage la volonté de déployer les stages dans des zones sous-dotées. Je viens d’expliquer les conditions matérielles dans lesquelles les étudiants en médecine effectuaient parfois leur stage dans des zones reculées alors que leurs cours étaient dispensés à une heure et demie de là ; c’est pourquoi ils choisissent de réaliser leur stage dans une commune plus proche, ce qui est préjudiciable. Je déplore également cette organisation, mais nous ne pouvons les contraindre.
Vous le savez, il faut disposer de maîtres de stage ; ils sont déterminants.
Il n’y a pas assez de maîtres de stage ! Or, dans des zones sous-dotées, il n’y a pas suffisamment de médecins maîtres de stage, ce qui empêche d’affecter autant de stagiaires que nous le souhaiterions. C’est une donnée tout à fait objective, qui n’est pas polémique et que je déplore autant que vous. Et le décret d’application qui n’est pas pris ? La parole est à M. Thierry Benoit. Je disais tout à l’heure que le département d’Ille-et-Vilaine était un bon laboratoire pour expérimenter une proposition de ce type. En effet, si un étudiant de la faculté de médecine de Rennes doit faire un stage au centre hospitalier des Marches de Bretagne à Fougères, à Vitré, à Maen Roch, soit à trente ou trente-cinq minutes de Rennes,… Et vous allez l’obliger ? …il n’est pas perdu dans la pampa ; il travaille au sein d’un territoire qui propose une offre socio-éducative de qualité. Il rencontrera des professionnels – entre eux, ils parlent le même langage – qui lui parleront de l’exercice de la médecine dans les villes moyennes, les territoires périphériques et ruraux. Voilà le sens de cet amendement ; ce n’est pas très compliqué, c’est une mesure dite de régulation.
Notre collègue Olivier Damaisin, député du Lot-et-Garonne, a organisé une table ronde, accessible en visioconférence, à laquelle j’ai participé. Nous avons discuté avec les élus du département et les professionnels de santé qui, majoritairement, aspirent à ce que des mesures de conventionnement sélectif et de régulation soient prises, afin que les étudiants en médecine soient formés au plus près des territoires.
La parole est à M. André Chassaigne. Madame la ministre déléguée, vous avancez l’argument – qu’on peut comprendre – selon lequel le nombre de maîtres de stages serait insuffisant. Avec Sébastien Jumel, nous avons eu un échange avec le ministre des solidarités et de la santé, M. Véran, qui nous a dit qu’un décret allégeant les conditions requises pour devenir maître de stage serait publié très prochainement. Ainsi, si l’amendement est voté, les lignes changeront. À la suite de la prise de conscience du ministère des solidarités et de la santé, nous aurons demain davantage de maîtres de stages et donc la possibilité de mettre en œuvre la mesure proposée par M. Benoit.
(L’amendement no 5 n’est pas adopté.)
Je suis saisi de deux amendements identiques, nos 12 et 24, tendant à supprimer l’article 2.
La parole est à Mme Mireille Robert, pour soutenir l’amendement no 12.
Le CESP est un dispositif incitatif qui a été considérablement renforcé par la loi du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Il a été modernisé et son champ a été étendu aux praticiens à diplôme hors Union européenne – PADHUE – autorisés à poursuivre un parcours de consolidation des connaissances. Afin de rendre ce dispositif plus attractif pour les étudiants, une sécurisation des projets professionnels formulés dans les territoires qui ne seraient plus éligibles au CESP au sortir de leurs études a été réalisée.
La généralisation des CESP prévue à l’article 2 est une mesure coercitive entrant en contradiction avec le dispositif proposé, qui vise à impulser l’élaboration, par les étudiants eux-mêmes, de leurs projets professionnels dans les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins, afin que ceux-ci s’inscrivent dans la durée. L’amendement propose la suppression de l’article 2.
Sur les amendements identiques nos 12 et 24, je suis saisi par les groupes Gauche démocrate et républicaine et Socialistes et apparentés d’une demande de scrutin public.
Le scrutin est annoncé dans l’enceinte de l’Assemblée nationale.
La parole est à M. Nicolas Meizonnet, pour soutenir l’amendement no 24.
Je le disais lors de la discussion générale, il est contre-productif de rendre obligatoire le CESP. Nous sommes convaincus que la refonte du système de santé, le développement économique et social des zones périurbaines et rurales et des incitations positives garantiront une égalité d’accès aux soins sur l’ensemble des territoires de notre nation.
Afin de renforcer considérablement l’attractivité du CESP, il convient de développer la communication, d’instaurer des actions de sensibilisation et de recrutement des étudiants et des internes. L’amendement vise donc à supprimer l’article 2.
Quel est l’avis de la commission ? On en a déjà discuté en commission. Seuls 7 % des étudiants ont conclu un CESP : il est peu connu et de moins en moins sollicité. La répartition des CESP est très inégale : 21 % des contrats sont signés en Île-de-France, ce qui signifie que peu le sont dans les territoires sous-denses. Le CESP est le contrat d’incitation à exercer dans les zones sous-denses le mieux connu des étudiants en médecine, mais nous devons le généraliser, j’insiste sur ce point.
Nous avons auditionné les syndicats de jeunes médecins et d’étudiants en médecine qui y sont opposés – je le dis franchement. Cependant, lorsque vous regardez la photographie des étudiants en médecine, la question de la démocratisation de l’accès aux études de médecine reste posée ; c’est un enjeu d’aménagement du territoire. C’est la raison pour laquelle j’émets un avis défavorable aux amendements de suppression, car la généralisation des CESP est un levier qui, additionné à d’autres, est de nature à réduire les inégalités territoriales et sociales dans l’accès aux soins.
Quel est l’avis du Gouvernement ? Je suis favorable aux amendements de suppression de l’article 2. Je connais bien le CESP, c’est une bonne mesure visant à démocratiser l’accès à ces études. Je vous fais part de mon expérience : chaque année, lors de la rentrée scolaire, je me rendais à la fac de médecine, qui se trouve à une heure et demie de ma circonscription, pour parler à tous les étudiants du CESP qui vise à les inciter à s’installer dans les zones sous-denses. Ensuite, lors d’entretiens privés, j’ai rencontré plusieurs élèves auxquels j’ai expliqué que ce contrat ne les engageait qu’à s’installer, à compter de la fin de la formation et pour une durée égale à celle correspondant au versement de l’allocation et supérieure à deux ans, dans une zone sous-dotée. Ces étudiants, pourtant en situation très précaire, ont refusé de conclure ce CESP au motif qu’il serait coercitif.
Il n’y a pas de montée en charge en raison, d’une part, de l’absence de connaissance du dispositif, d’autre part, du refus d’être contraint. Je n’ai pu m’empêcher de montrer mon étonnement à une étudiante en situation précaire qui m’expliquait avoir refusé de conclure un CESP au motif qu’il l’empêchait de s’installer où elle le souhaitait, obligeant de ce fait ses parents à l’aider. On en est là, il faut l’entendre. C’est pourquoi je vous disais en aparté, monsieur Jumel, que nous gagnerions à organiser une concertation élargie, au-delà d’un seul syndicat, à tous les étudiants en médecine.
La parole est à M. Julien Borowczyk. Madame la ministre déléguée vient de rappeler que l’obligation est malheureusement contre-productive. Le fonctionnement actuel est opérationnel.
Il a été indiqué au cours de la présentation de l’amendement no 12 que les PADHUE pouvaient conclure des CESP. N’oubliez pas que sous cette législature, nous avons résolu le problème ancien des PADHUE que vous n’aviez jamais soulevé : ils étaient souvent faiblement payés, travaillant en tant qu’internes dans les hôpitaux. Ils pourront enfin régulariser leur situation.
Ils étaient là ! Ainsi, dans les deux ans à venir maximum, 4 000 à 5 000 médecins s’installeront dans tous les territoires. Nous avons pris à bras-le-corps ce sujet, qui soulevait un vrai problème humain et de démographie médicale. Grâce à cette mesure concrète que nous avons prise, les médecins sont autorisés à conclure des CESP et arriveront dans les mois qui viennent – je tenais à le rappeler. La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras. Madame la ministre déléguée, à un moment donné, il faudrait savoir ce qu’on veut. Des médecins ! Dans nos contrées, on trouve un peu partout des maisons médicales à 1 ou 2 millions d’euros restées vides, aucun médecin ne voulant y exercer. Ils sont tous concentrés au même endroit. À un moment donné, si on n’explique pas aux étudiants en médecine qu’ils devront se répartir sur le territoire, comment fait-on ? Moi je le fais ! Il faut se poser les bonnes questions, prendre les bonnes décisions ; je crois que nous sommes ici dans ce but. La parole est à M. Stéphane Peu. Je soutiens bien entendu l’article 2. Mon expérience est celle d’un département très dense, situé au cœur d’une métropole, qui est un désert médical. Les territoires concernés par la proposition de loi de Sébastien Jumel sont les oubliés de la République. Tout à fait ! Il s’agit de territoires ruraux, périurbains, de villes moyennes en perte d’attractivité, mais aussi de banlieues populaires des grandes villes : tous souffrent et constituent des déserts médicaux.
Paradoxalement, je connais dans mon département de nombreux jeunes issus de familles populaires qui ont les compétences ou du moins le niveau scolaire qui leur permettrait de faire des études de médecine,…
Et l’envie ! …l’envie et la vocation, mais qui ne les font pas, en raison de leur durée et des contraintes financières que cela représente. Je fêterai dans quelques semaines l’installation d’une jeune médecin dont les cinq frères et sœurs et toute la famille se sont sacrifiés pour qu’elle puisse faire de longues études pendant que les autres travaillaient et faisaient vivre la solidarité familiale. Aidons davantage les enfants et les élèves qui ont la vocation, la volonté et les capacités de devenir médecin !
Cependant, l’essentiel des revenus d’un médecin provient de l’argent public. Il n’est donc pas incongru de demander des contreparties. C’est vrai pour les policiers, pour les gendarmes, pour les enseignants. Finançons mieux les études, afin de faire accéder les enfants des couches populaires au métier de médecin, mais exigeons en contrepartie de cet argent public une obligation d’aller dans les territoires où existent des besoins !
(Applaudissements sur les bancs du groupe GDR. – M. Thierry Benoit, Mme Jeanine Dubié et Mme Valérie Bazin-Malgras applaudissent également.) Je mets aux voix les amendements identiques nos 12 et 24.
(Il est procédé au scrutin.) Voici le résultat du scrutin :
        Nombre de votants                        74
        Nombre de suffrages exprimés                73
        Majorité absolue                        37
                Pour l’adoption                48
                Contre                25
(Les amendements identiques nos 12 et 24 sont adoptés ; en conséquence, l’article 2 est supprimé.)
La parole est à Mme Annie Chapelier, pour soutenir l’amendement no 10. Il vise à obliger les unités de formation et de recherche (UFR) à communiquer à leurs étudiants les modalités de signature des contrats d’engagement de service public. Actuellement, seuls 7 % des étudiants choisissent ce contrat d’engagement. Mme la ministre déléguée l’a dit, l’information ne suffira pas à convaincre tout le monde. Cependant, une partie des étudiants ignorent tout simplement l’existence de ce dispositif. C’est pourquoi cet amendement propose que les UFR concernées informent obligatoirement chacun de leurs étudiants.
Par ailleurs, les étudiants empruntant des passerelles que nous appelons tous de nos vœux – les professionnels de santé ou d’autres professionnels qui choisissent de s’engager dans les études de médecine après avoir exercé un autre métier – connaissent de grandes difficultés matérielles : l’existence des CESP doit leur être particulièrement signalée.
Quel est l’avis de la commission ? Favorable. Quel est l’avis du Gouvernement ? Défavorable. La parole est à M. Bruno Millienne. Je suis plutôt favorable à cet amendement. Mais nous l’avons fait ! Certes, mais il est souhaitable de communiquer davantage auprès des étudiants, car un certain nombre d’entre eux ne sont pas suffisamment informés et doivent être accompagnés. Là, on tourne autour du pot de la réalité de la réorganisation du service médical en France.
Madame Bazin-Malgras, vous dites que certaines maisons de santé sont vides, mais combien de territoires en lancent-ils la construction sans s’assurer au préalable que des médecins accepteront d’y venir ?
On laisse faire les territoires ! Il ne faut pas faire les choses à l’envers : trouvons les médecins pour exercer dans les maisons de santé, mais ne faisons pas l’inverse, car ce ne sont pas les maisons de santé qui feront venir les médecins, ce n’est pas vrai ! Le vrai problème est ailleurs : nous avons supprimé le numerus clausus, remettons-nous à l’ouvrage pour travailler avec toutes les personnes concernées, de façon à les persuader d’aller dans les territoires désertifiés.
Monsieur Jumel, votre proposition de loi est quelque peu paradoxale : vous qui êtes contre toutes les contraintes, vous en imposez une dont les étudiants ne veulent pas du tout, mais lorsque nous le faisons, vous nous accusez d’être liberticides ! C’est bizarre : il serait préférable de faire de nouveaux états généraux et de tout mettre sur la table, avec tous les acteurs concernés. Il faut convaincre les étudiants d’aller dans les territoires désertifiés en matière de santé ; beaucoup de ceux qui en ont fait l’expérience en signant un contrat s’y sont d’ailleurs installés.
Naturellement ! Il a raison ! La parole est à Mme Valérie Bazin-Malgras. Il est en effet nécessaire d’informer les étudiants de l’existence de ces contrats. Je suis pleinement favorable à ce dispositif. Bizarre que Mme la ministre y soit défavorable ! La parole est à Mme Lamia El Aaraje. J’avoue avoir du mal à vous suivre, madame la ministre déléguée. Cela ne m’étonne pas !