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ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 57

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mardi 19 septembre 2000
(Séance de 15 heures)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

SOMMAIRE

 

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-  Audition de M. Pierre Joxe, premier président de la Cour des comptes, sur le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale

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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu M. Pierre Joxe, premier président de la Cour des comptes, M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre et M. Claude Thélot, rapporteur général sur le rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale.

Le président Jean Le Garrec s'est réjoui que la collaboration fructueuse instaurée entre la Cour des comptes et la commission ait pu se poursuivre cette année. Comme l'an dernier, les rapporteurs de la loi de financement ont tenu des réunions de travail avec les magistrats de la Cour pour exploiter le rapport 1999. Ces réunions doivent se poursuivre sur le rapport 2000. Il faut également se féliciter que pour la première fois, la Cour ait mené, à la demande de la commission, une enquête spécifique sur un organisme de sécurité sociale, la Caisse autonome de retraite des médecins de France, dont le résultat a été remis en mars dernier.

Enfin, cette année la commission a pu communiquer à la Cour en temps utile la liste des thèmes qu'elle souhaitait voir étudier dans le cadre du présent rapport et portant notamment sur le fonctionnement du système conventionnel ou le secteur médico-social. Ces souhaits ont été largement pris en considération.

M. Pierre Joxe a souligné que le vote de la loi de financement de la sécurité sociale ne constituait plus une nouveauté et que la présentation, par la Cour, de son rapport annuel sur ce thème était également devenue coutumière. Ce rapport est accompagné d'un document de synthèse qui a été lui aussi approuvé par la Cour et devrait être utile aux parlementaires.

M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a précisé que la Cour des comptes s'est efforcée de répondre, dans la mesure du possible, aux demandes d'enquête émanant de la commission, mais que deux documents ne sont pas encore disponibles. Le rapport sur l'assurance veuvage sera prêt dans quelques jours. Quant à la branche des accidents du travail, elle a donné lieu à une enquête approfondie et fera l'objet d'un rapport particulier au début de l'année prochaine.

Le rapport sur la sécurité sociale pour 1999 se situe dans le prolongement des précédents et sa structure est identique. Après la présentation de l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale, il contient des développements sur les différentes branches, puis sur les problèmes de gestion des caisses et enfin un compte-rendu des contrôles effectués par les comités départementaux et régionaux d'examen des comptes. L'objectif de la Cour est de couvrir en quelques années, au travers de ses rapports, l'ensemble des problèmes de gestion de la sécurité sociale. Ainsi, la question des rapports avec les professions médicales et paramédicales a été abordée trois ans de suite sous trois angles distincts : après avoir étudié les professions non médicales en 1998 et certaines professions médicales en 1999, la Cour examine cette année de manière synthétique les conventions entre l'assurance maladie et les médecins.

La Cour des comptes s'efforce de suivre l'exécution de ses recommandations et constate que, sauf cas exceptionnel, celles-ci ne sont pas contestées. Alors qu'en 1999, elle avait procédé à un examen systématique des suites données à ses recommandations, elle a cette année privilégié certains domaines jugés importants :

- la gestion du risque maladie par le régime général ;

- la distribution du médicament, pour laquelle le développement du générique est moins rapide que prévu ;

- la réforme de la nomenclature des actes, qui devrait être achevée en 2002 ;

- le système Sésam-Vitale, pour lequel l'optimisme dont faisait preuve la Cour il y a deux ans a été confirmé par les faits, puisque les taux de distribution des cartes et de télé-transmission des actes augmentent.

M. Gabriel Mignot a ensuite formulé les remarques suivantes :

- La qualité des comptes progresse puisqu'on est passé d'une comptabilité de caisse à une comptabilité en droits constatés dans l'ensemble des organismes. De plus, la production des comptes 1999 a été accélérée d'un mois à six semaines. En revanche, le système d'informations quantitatives n'est pas encore un système d'information comptable agrégé. Un article du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 devrait permettre d'y remédier.

- L'articulation entre assurance-maladie et politique de santé a reçu un début de réponse. La Cour a sélectionné quelques aspects, comme la politique de lutte contre le cancer. Elle a abouti à la conclusion qu'il est à la fois nécessaire et difficile d'avoir une politique totalement intégrée, qui aille de l'épidémiologie au curatif en passant par le dépistage et la prévention.

- Le fonctionnement détaillé du système des retraites, examiné cette année sous l'aspect des avantages familiaux et conjugaux, montre l'extrême diversité des mécanismes qui peuvent poser des problèmes d'équité.

- En matière de gestion administrative et de relations avec les usagers, des progrès restent à accomplir, surtout pour la branche famille.

- Il convient de rechercher une nouvelle forme de régulation des dépenses d'assurance maladie, même si l'on conserve le système conventionnel, car les résultats ne sont pas satisfaisants.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a exposé les trois grands thèmes abordés dans le rapport de la Cour des comptes.

Il a tout d'abord souligné le retour à l'équilibre, en 1999, des comptes de la sécurité sociale, après dix ans de déficits. Même si l'ampleur du solde dépend des modalités de son calcul - il varie entre 200 millions de francs (chiffre de la commission des comptes) et 3 milliards de francs en droits constatés -, en tout état de cause il reste positif. De surcroît, l'équilibre est atteint par toutes les branches à l'exception de la maladie pour laquelle le déficit est seulement atténué. Ce résultat provient des effets de la croissance économique qui a entraîné un surcroît de recettes et de dépenses de 8 à 9 milliards de francs par rapport aux montants votés. Cet équilibre est en conséquence fragile et ne permet pas d'éluder les questions de structure et de gestion.

Le deuxième thème est relatif à la définition de la politique de santé. La Cour s'est attachée à évaluer l'apport du rapport annexé à l'article premier de la loi de financement et le rôle des conférences régionales dans l'élaboration des priorités de santé. Depuis trois ans, la possibilité que s'expriment des priorités en ce domaine et que l'on sache ensuite les prendre en compte s'est développée. Il serait maintenant nécessaire d'entrer dans une phase de stabilisation qui permettrait de déterminer des canaux de transmission plus efficaces. Sur ce sujet, l'étude de la Cour a plus particulièrement porté sur la politique de lutte contre le cancer : comment peuvent être conciliés le libre exercice de la médecine, la liberté de certains comportements et l'organisation d'une lutte structurée et efficace ? Cette question a été posée en termes d'épidémiologie, de prévention, de dépistage et de traitement. La Cour a constaté que les textes d'application des dispositions votées sur le dépistage n'ont pas encore été mis en _uvre.

Le dernier thème est relatif à la gestion des organismes de sécurité sociale et des risques. En particulier, la Cour a fait le bilan des conventions d'objectifs et de gestion et de la gestion des agents de direction de la sécurité sociale. Sur le premier point, des progrès notables ont été opérés même si la première génération de conventions n'a pas eu d'effets suffisants sur la maîtrise des coûts et la poursuite des objectifs définis. En particulier, les relations avec les usagers sont perfectibles. Ces conventions ont toutefois créé un environnement nouveau dans les relations entre les caisses et l'Etat. Sur le deuxième point, les choix des personnels de direction selon des règles plus rigoureuses ont permis des résultats bien meilleurs. Il reste que l'évaluation des agents de direction et les conséquences de celle-ci sur leur carrière n'ont pas encore abouti.

Pour conclure, il faut insister sur le fait que ce rapport traduit un effort pédagogique certain, rendu indispensable par l'infinie complexité de la sécurité sociale.

Le président Jean Le Garrec a observé qu'effectivement l'équilibre des comptes ne serait durable qu'à la condition que soient opérées des réformes structurelles. Il a ensuite souligné le grand intérêt du travail de la Cour sur le rapport annexé à la loi de financement, sur les relations entre les caisses et les usagers et sur la politique conventionnelle.

M. Alfred Recours, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a tout d'abord relevé une évolution plutôt favorable, du fait de la croissance, des dépenses de la branche maladie qui n'ont crû que de 2,7 % entre 1998 et 1999. Il s'est ensuite enquis du sentiment de la Cour des comptes sur l'évolution préoccupante des dépenses pharmaceutiques et celles liées aux indemnités journalières.

M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné que les travaux de la Cour constituaient non seulement un document de référence mais également un outil de travail et de discussion permanent.

S'agissant de l'évolution des dépenses d'assurance maladie, il serait intéressant de pouvoir procéder à des études comparées avec les principaux pays industrialisés : une telle étude montrerait probablement que leur croissance y est parfois plus forte que dans notre pays. Cela signifie que les outils de maîtrise des dépenses de santé semblent à peu près bien fonctionner. Une remise à plat du système conventionnel est toutefois nécessaire car il convient de l'adapter à l'évolution de l'offre de soins et aux nouvelles méthodes thérapeutiques.

Le cancer constitue un bon exemple de la réflexion à mener sur une nouvelle tarification puisque le traitement de cette maladie comporte des actions de prévention, de dépistage et à caractère thérapeutique, qui associent divers intervenants.

En ce qui concerne le vote du rapport annexé, la procédure n'est pas satisfaisante. On peut douter du caractère efficace d'un tel débat pour l'élaboration des priorités de la politique de santé.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a posé les questions suivantes :

- Quels sont les effets financiers de la réforme de l'assurance veuvage ?

- Quel est le sentiment de la Cour sur la condition de ressources posée à l'accès aux pensions de réversion ?

- Que peut-on penser des disparités entre les pensions de réversion servies par les différents régimes ?

- Quelles sont les pistes de réforme envisageables s'agissant du cumul entre pension de réversion et pension à titre personnel ? Peut-on envisager un relèvement du plafond, voire un déplafonnement total ?

M. Pierre Joxe a noté que le système juridique français était en totale mutation. Les normes supérieures sont de plus en plus d'origine européenne. Tel sera également le cas dans quelques années en droit social malgré le retard accumulé par l'Union européenne en la matière. On doit s'interroger sur les conséquences d'un tel phénomène sur les régimes de retraite : lorsqu'il faudra harmoniser les régimes des divers Etats membres, la difficulté résidera moins dans le rapprochement du régime général avec le système de retraite allemand par exemple que dans le rapprochement du régime général et des différents régimes spéciaux.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a apporté les réponses suivantes :

- Les dépenses pharmaceutiques ont augmenté beaucoup plus vite que prévu (6 % alors que l'objectif initial était de 2,5 %). Les mécanismes d'encadrement de ces dépenses sont donc à revoir.

- Les dépenses relatives aux indemnités journalières ont recommencé à augmenter après plusieurs années de baisse du fait de leur sensibilité à la conjoncture économique. Le dispositif de contrôle est compliqué, au point d'être parfois inéquitable. La CNAM n'y attache pas toute l'attention qui s'impose.

- La mesure de la croissance des dépenses d'assurance maladie est affectée par les délais de remboursement par les caisses primaires. Il convient donc de noter que le rythme des dépenses n'a pas réellement fléchi cette année si on les mesure en date de soins.

- La lutte contre le cancer est un bon exemple pour réfléchir à la compatibilité de principes parfois contradictoires fixés dans le cadre de la politique de santé publique. La question la plus intéressante est à ce sujet celle du traitement, qui appelle deux remarques. Il n'existe tout d'abord pas de système d'information organisé par pathologie. On ne peut donc pas évaluer le coût véritable du traitement du cancer. La Cour avance néanmoins un montant d'au moins 50 milliards de francs, soit le double des évaluations les plus courantes. Il reste que cette faiblesse du système d'information rend difficile toute réflexion sur une possible évolution des modalités de traitement. D'autre part, la France a superposé, au cours des années passées, différents dispositifs de lutte contre le cancer qui ne fonctionnent pas toujours de façon cohérente. Les différents réseaux médicaux et chirurgicaux manquent de coordination et cette absence de logique de réseaux créée des inégalités dans l'accès aux soins. Pour remédier à cette situation, deux objectifs devraient être poursuivis : appliquer sur le terrain une véritable politique de mise en réseau des équipes médicales et des établissements de santé, quel que soit leur niveau technique, et développer les standards de soins trop peu utilisés à l'heure actuelle par les chirurgiens.

M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a ajouté que l'irrationalité des tarifications pratiquées par les différents établissements était également un facteur d'inégalité dans l'accès aux soins, les patients se décidant souvent pour une thérapie en fonction de son coût.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a ensuite poursuivi ses réponses :

- Si l'on ne peut qu'être favorable à l'accroissement du débat public sur la politique de santé, il ne semble pas nécessaire de lier ces débats à l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il conviendrait aussi de réorganiser et de valoriser les outils d'échanges actuellement existants, comme les conférences de santé.

- En ce qui concerne l'évaluation de la réforme de l'assurance veuvage, un rapport de la Cour des comptes sera transmis à la commission très prochainement.

- La question des pensions de réversion justifierait la tenue d'une réunion spécifique tant sont grandes les différences constatées entre les différents régimes. La prise en compte des revenus de la personne veuve pour le calcul de la pension est ainsi extrêmement variable et crée de véritables inégalités. Ces pensions s'élèvent au total à 135 milliards de francs. Ajoutées aux avantages familiaux de retraite (80 milliards de francs), elles représentent des sommes considérables qui sont certes fort utiles pour assurer un niveau de vie décent aux retraités mais sont aujourd'hui distribuées de façon trop spécifique par les différents régimes.

M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a fait observer que ces différences entre régimes posaient de véritables problèmes par rapport au droit communautaire et il a rappelé que la France faisait aujourd'hui l'objet d'une plainte devant la Commission européenne sur ce sujet.

M. Yves Bur a formulé les observations suivantes :

- Année après année, le plafond fixé pour les dépenses de santé est systématiquement dépassé. On doit donc s'interroger sur l'utilité de l'ONDAM et des réformes structurelles qui avaient été adoptées pour assurer son respect. En fait, seule la croissance des recettes permettra cette année de limiter l'accroissement des dépenses.

- Il convient également de reconnaître l'échec de la politique conventionnelle, les fortes contraintes qui ont été fixées aux professionnels de santé n'ayant pas eu les résultats escomptés. Il est donc temps de revenir à une logique de dialogue approfondi avec tous les professionnels de santé.

- Les problèmes de gestion des caisses primaires, notamment liés à des difficultés informatiques, ont entraîné des retards de paiement qui n'ont toujours pas été rattrapés. Ces dysfonctionnements ont des conséquences graves non seulement pour les assurés mais aussi pour les professionnels de santé et devraient faire l'objet d'une analyse de la part de la Cour.

- Le développement des génériques est trop lent même si des efforts ont été faits par les pharmaciens. On peut, à ce sujet, s'interroger sur les risques de distorsions de concurrence.

- La fixation d'objectifs nationaux pour la définition de la politique de santé est discutable. Le niveau régional pourrait assurer une plus grande efficacité : l'évaluation des pathologies à ce niveau est plus directement utilisable pour définir les actions de prévention.

M. Maxime Gremetz s'est réjoui que l'amélioration des finances sociales permette d'aborder la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale dans des conditions meilleures que les années précédentes, et par exemple, d'améliorer le pouvoir d'achat des retraités.

Il a fait ensuite les remarques suivantes :

- Il n'est pas sérieux de considérer que l'on peut avoir un véritable débat sur la politique de santé autour d'un simple rapport annexé. Il en est d'ailleurs de même lors des conférences régionales de santé qui ne sont pas l'occasion d'un véritable débat. En réalité, les conférences de santé, qu'elles soient régionales ou nationale, n'ont pas fait, jusqu'à présent, la preuve de leur utilité.

- Le système de santé français pêche par la faiblesse de son volet préventif et notamment par la grande insuffisance de la médecine scolaire et de la médecine du travail.

- Le partenariat entre l'Etat et la CNAM est inexistant dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion. Aucune priorité de santé n'y est définie.

- La Cour a relevé que le dispositif du médecin référent - auquel le groupe communiste s'était opposé - constitue un échec.

M. Jean-Luc Préel a déploré que la présentation du rapport devant la commission ait lieu le jour de son dépôt, ce qui empêche les parlementaires d'en prendre connaissance à temps. Puis il a fait les observations suivantes :

- S'agissant de la définition de la politique de santé au niveau national, il serait logique de procéder en premier lieu au vote du rapport annexé lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale et ensuite seulement à la définition des modes de financement.

- Si le déficit de l'assurance maladie se réduit, l'ONDAM n'est toutefois pas respecté, ce qui traduit l'absence de politique de maîtrise des dépenses.

- L'Etat décide trop souvent d'exonérations de cotisations sociales qui ne sont pas compensées.

- Il serait utile de connaître l'appréciation de la Cour sur les critères utilisés pour corriger les inégalités régionales en matière de santé.

- Un important retard est constaté en ce qui concerne la tarification à la pathologie, ce qui amène à s'interroger sur la possibilité même de mise en place de ce dispositif.

- L'étude de la CNAM sur les médicaments remboursés par le régime général montre que certains médicaments comme le Mopral sont prescrits par les médecins généralistes à 90 %, alors qu'ils ne devraient être prescrits que par des spécialistes.

- Pour la prise en charge financière des accidents de circulation et du sport, le remboursement par les assurances est trop faible par rapport à la participation de la sécurité sociale.

- Les personnes multipensionnées sont victimes d'un calcul injuste de leur pension de retraite.

M. Philippe Nauche s'est interrogé sur l'importance des dépenses indues de la branche maladie par rapport à la branche accidents du travail. S'agissant de l'augmentation des dépenses pharmaceutiques, il importe de savoir si le nombre de prescriptions augmente ou si des médicaments plus chers sont prescrits. Enfin, le codage des actes et des pathologies est un préalable indispensable à toute tarification à la pathologie.

M. Hervé Morin a indiqué que le retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale devait être relativisé au regard de l'importance des sommes concernées. Il a ensuite posé des questions sur les effets de la restructuration hospitalière et l'équilibre entre la demande et l'offre de soins dans ce secteur, l'application des 35 heures dans les hôpitaux, le coût des traitements dans les cliniques par rapport aux hôpitaux publics, le nombre de bénéficiaires de la CMU et leurs dépenses de santé.

Il a enfin considéré que l'augmentation des dépenses de santé était une bonne chose dans une société moderne et qu'elle était liée à la croissance économique.

En réponse aux intervenants, M. Gabriel Mignot, président de la sixième chambre, a apporté les éléments d'information suivants :

- Il n'est pas possible, dans le cadre de la présentation générale du rapport de la Cour de répondre à toutes les questions particulières. Celles-ci pourraient être examinées lors de réunions de travail avec les rapporteurs de la commission. Par ailleurs, en tant que juridiction financière intervenant a posteriori, la commission n'est pas habilitée à prendre position sur tous les sujets évoqués.

- En ce qui concerne l'ONDAM, la Cour considère que la norme fixée en 1999 n'était pas réaliste, le dispositif de régulation des dépenses pharmaceutiques ne constitue pas un réel encadrement des dépenses et la politique conventionnelle est inadaptée car elle offre aux professionnels de santé des avantages financiers sans contrepartie.

- Le mode de réduction des inégalités régionales des enveloppes hospitalières est sans doute peu efficace, mais il faut surtout se demander si une égalisation des niveaux d'offre sur tout le territoire, quels que soient les besoins, constitue un bon objectif

- Les conventions d'objectifs et de gestion ont un effet positif, notamment en introduisant des modalités de travail nouvelles qui améliorent la gestion administrative.

- En ce qui concerne la répartition des dépenses entre les branches maladie et accidents du travail, une enquête est en cours depuis deux ans et sera publiée au début de l'année prochaine. La question essentielle est de savoir si les dépenses occasionnées par les accidents du travail et les maladies professionnelles sont bien prises en charge par cette branche. La Cour des comptes a déjà émis à plusieurs reprises des remarques critiques au vu de l'insuffisance du nombre de recours initiés par la CNAM à l'encontre des tiers responsables.

M. Claude Thélot, rapporteur général, a indiqué que la révision de la nomenclature générale des actes constituait un travail considérable. Avoir mené un travail aussi technique en quatre ans n'est pas une durée exagérée et le résultat paraît satisfaisant. Cette réforme entre désormais dans une phase de négociation plus politique relative à la valorisation des actes pour les professionnels de santé.

En conclusion, le président Jean Le Garrec a souligné le rôle important du rapport de la Cour pour éclairer le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale et a par ailleurs souhaité que les questions de nature plus technique soient évoquées lors de réunions organisées par les différents rapporteurs et ouvertes à tous les membres de la commission.


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