Comptes rendus de la commission des Affaires culturelles : Mercredi 18 Octobre 2000

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ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 7

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 18 Octobre 2000

(Séance de 9 heures 30)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

puis de M. Edouard Landrain, vice-président, et de M. Denis Jacquat, secrétaire

SOMMAIRE

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- Suite de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2606) Examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2606) Examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 (n° 2606)	2

La commission des affaires culturelles a poursuivi l'examen, sur les rapports de M. Alfred Recours, pour les recettes et l'équilibre général, Mme Marie-Françoise Clergeau, pour la famille, M. Claude Evin pour l'assurance maladie et les accidents du travail et M. Denis Jacquat pour l'assurance vieillesse, du projet de loi de financement sur la sécurité sociale pour 2001 (n° 2606).

M. Claude Evin a présenté son rapport sur l'assurance maladie et les accidents du travail.

En ce qui concerne l'objectif de dépenses délégué, les discussions qui vont avoir lieu le 15 novembre prochain avec les professions de santé, si elles sont en principe fondées sur l'ONDAM 2000, ne pourront cependant pas ignorer d'une part, le dépassement de l'ONDAM voté pour 2000 et d'autre part, le montant de l'ONDAM 2001 tel qu'il est proposé par le projet de loi de financement. Un amendement sera donc présenté afin de clarifier la situation et de préciser que le rapport d'équilibre du 15 novembre prochain devra prendre en compte l'ONDAM 2001.

Il convient également de rappeler que ces rencontres entre les professionnels de santé et les caisses ne sauraient se limiter à une discussion sur l'objectif délégué qui ne concerne que les honoraires. Les débats doivent également porter sur bien d'autres sujets qui relèvent du système conventionnel. Cette évolution rend encore plus évident le caractère désormais obsolète du dispositif conventionnel créé par la loi de 1971. Au fil du temps, les négociations sont devenues de plus en plus réduites et lorsque des accords parviennent encore à être signés, ils sont annulés par le Conseil d'Etat ou bien peu appliqués. Les relations entre les caisses, les professions de santé et l'Etat doivent donc aujourd'hui être remises à plat.

Le rapporteur a ensuite abordé la question du médicament en rappelant que les différentes réformes structurelles menées depuis trois ans étaient désormais en cours d'application, avec plus ou moins de rapidité. On doit déplorer cependant la lenteur de l'application de la réforme relative aux génériques. 2663 produits ont d'ores et déjà fait l'objet d'une réévaluation du service médical rendu. Des mesures spécifiques sont également prévues en faveur des médicaments dits « orphelins ». Dans le cadre d'une politique définie au niveau européen, une exonération de taxes est prévue pour inciter les industries pharmaceutiques à renforcer la recherche et la production dans ce domaine. Enfin, le projet de loi reviendra sur le mécanisme de régulation des dépenses de médicaments adopté l'an passé et qui n'a pas fait la preuve de son efficacité. Les critères retenus pour le remboursement des dépassements seront revus et les effets de seuil seront lissés.

Dans le domaine hospitalier, les restructurations décidées en application des schémas régionaux d'organisation sanitaire se poursuivent, tant en ce qui concerne l'hôpital public que les cliniques privées. Le projet de loi tire par ailleurs les conséquences financières de deux protocoles importants signés en mars 2000 sur le service public hospitalier et les praticiens hospitaliers. Un Fonds de modernisation des établissements de santé (FMES) prendra donc la suite de l'ancien Fonds de modernisation sociale (FASMO) pour soutenir l'application des réformes prévues dans ces deux protocoles. A cet égard, il semble important que le Parlement puisse continuer à approuver les montants affectés aux différents fonds prévues par les lois de financement, contrairement à ce que semble souhaiter le Gouvernement.

S'agissant de la branche accidents du travail, une réflexion doit être menée une nouvelle fois sur les dégâts causés par l'amiante et les moyens d'indemniser les victimes, y compris celles qui ignorent à ce jour qu'elles ont été contaminées. Une réouverture des délais permettant aux personnes concernées de faire valoir leurs droits à indemnisation sera proposée par amendement cette année encore.

Il faut relever qu'un fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante doit être mis en place ; des amendements seront présentés afin d'améliorer l'efficacité du mécanisme devant être établi. Enfin, il serait opportun de réfléchir pour les victimes de l'amiante à de nouvelles modalités de cessation anticipée d'activités.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.

M. Jean-Pierre Foucher a fait les observations suivantes :

- Le dépassement de l'ONDAM peut résulter de dépenses qui permettront de faire ultérieurement des économies significatives : par exemple, certains nouveaux traitements paraissent coûteux de prime abord mais leur efficacité devrait permettre dans un second temps d'améliorer grandement l'état de santé des personnes considérées et de diminuer ainsi le nombre de jours d'hospitalisation et d'arrêt de travail. Au total, le non-respect ponctuel des objectifs chiffrés de l'ONDAM peut être propice à dégager des marges de man_uvre financières à terme.

Chacun sait que l'ONDAM ne pourra pas être appliqué en 2001, les objectifs fixés paraissant peu réalistes. Fait significatif : depuis son instauration, cet objectif n'a pu être respecté qu'une année, en 1997. Il est donc anormal de pénaliser sur cette base certaines professions comme les biologistes, les kinésithérapeutes ou les infirmiers par exemple, en prévoyant des diminutions des lettres-clés, d'autant qu'il s'agit de professions prescrites. L'ONDAM, bien que institué à l'occasion des ordonnances prises par le Gouvernement de M. Alain Juppé, mériterait aujourd'hui d'être adapté aux nouvelles donnes pour se définir comme un objectif prévisionnel non opposable aux professionnels, et surtout négocié en concertation avec ces derniers.

- S'agissant des chiffres relatifs aux médicaments, on ne peut que constater la forte augmentation des dépenses intervenues au cours de l'année en cours. Les dix premiers mois de l'année 2000 ont en effet été marqués par une tendance haussière inquiétante. Le mécanisme de clause de sauvegarde qui, dans le projet de loi, prévoit une contribution égale à 70 % de l'écart entre le chiffre d'affaires hors taxes réalisé au cours de l'année civile et le chiffre d'affaires hors taxes réalisé au cours de l'année civile précédente majoré du taux de progression de l'ONDAM ne peut être accepté. Ce système revêt en effet un caractère confiscatoire inadmissible pour l'industrie pharmaceutiue

- Il conviendrait de faire le point sur la vente directe de médicaments.

- On ne peut qu'être satisfait des mesures prises en matière de médicaments orphelins ; mais ce système devrait être étendu à d'autres secteurs comme celui des médicaments pédiatriques par exemple.

M. Pierre Hellier a fait les observations suivantes :

- On ne peut que constater et déplorer le déclin réel de la vie conventionnelle. Les syndicats signataires de conventions se trouvent d'ailleurs sanctionnés lors des élections régionales par des résultats très médiocres. Il convient de réactiver la dynamique conventionnelle qui représente la seule solution viable à terme pour le système de santé.

- Il faut être attentif à la situation qui peut survenir si les médicaments à faible service médical rendu deviennent de moins en moins nombreux. Dans ce cas, ceux à fort service médical rendu peuvent être utilisés de manière croissante y compris comme placebos. Or ces médicaments sont précisément les plus coûteux et de maniement plus difficile.

M. Jean-Luc Préél a fait les remarques suivantes :

- Il n'est pas acceptable que, chaque année, le Parlement vote un certain niveau de l'ONDAM alors que chacun sait que cet objectif ne pourra pas être tenu. La base de calcul de l'ONDAM est d'ailleurs maintenant modifiée afin de tenter, en vain, d'adapter ce système à la réalité des faits. On peut considérer qu'en 2000, l'objectif fixé en loi de financement pour cette année a été dépassé à hauteur de 10 % environ.

- Il convient de réfléchir au mécanisme des dotations par douzième qui caractérise la gestion des établissements hospitaliers. Ceux-ci rencontrent des difficultés importantes à cause d'un système qui ne permet pas toujours de prendre en considération des phénomènes tels que l'augmentation en cours d'année des traitements de chimiothérapie ou des activités des services des urgences.

- La question des inégalités régionales en matière de santé et d'offre de soins reste toute entière posée. On peut s'interroger à cet égard sur les critères présidant à la répartition des enveloppes.

- Il est regrettable que la tarification à la pathologie tarde tant à entrer en application.

- Il faut se préoccuper très sérieusement de la question de la démographie médicale. Les courbes d'âges des professionnels actuellement en exercice sont connues ; elles montrent que dans un horizon de dix ans, certaines spécialités seront insuffisamment dotées en personnel médical. Or la formation de spécialistes requiert en général une période de dix ans. C'est donc dès aujourd'hui que ce problème doit être traité afin d'anticiper des difficultés qui ne manqueraient pas, sans cela, de se poser avec acuité dans quelques années.

- Un projet de loi de modernisation du système de santé a été maintes fois évoqué et annoncé depuis plusieurs mois. Il serait utile de connaître dès à présent le calendrier prévisionnel de l'examen d'un tel texte.

M. Jean-Paul Bacquet a estimé que les lois de financement de la sécurité sociale font de la maîtrise comptable. Les mesures de régulation sont d'abord conjoncturelles et sont déterminées par des décisions comptables. Ces mesures s'apparentent clairement à des sanctions collectives.

Il a ensuite formulé les remarques suivantes :

- S'agissant du prétendu « dérapage » des dépenses, il convient de rappeler qu'il représente un surcoût de 500 francs pour un couple de cadres moyens par mois. Il est néanmoins urgent de clarifier les relations entre la CNAM, les professions de santé et l'Etat.

- Il existe un risque de « désertification » de la médecine dans certaines régions tant du fait de la démographie du corps médical qu'en raison de changements des conditions d'exercice de la médecine.

- Les études menées par l'INSERM montrent que les écarts en terme d'espérance de vie entre les catégories sociales ne se réduisent pas.

M. Yves Bur a regretté que les lois de financement de la sécurité sociale ne traitent que de problèmes conjoncturels et ne soient pas l'occasion d'une véritable réflexion. Le système conventionnel est à la limite de la crédibilité et s'enfonce dans une dérive technocratique. De ce point de vue, il serait nécessaire que la discussion sur l'article premier sur le rapport annexé intervienne en début d'examen du texte et ne soit pas renvoyée à la fin de celui-ci, afin que le Parlement se prononce d'abord sur les besoins de santé et les réponses à leur apporter.

En ce qui concerne la politique des médicaments génériques, le droit de substitution commence à porter ses fruits, mais ses efforts sont contrariés par la remise en cause par les services de la concurrence des avantages octroyés à ce titre aux pharmaciens en matière de marge.

Par ailleurs, il serait souhaitable d'avoir une vision plus claire du rôle et du fonctionnement des multiples fonds existants.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler a relevé le problème des infirmières libérales que l'on ne peut dissocier de celui de la politique de maintien à domicile. Il faut réfléchir à la répartition à opérer entre soins et organisation générale du maintien à domicile dans laquelle la place des infirmières est mal définie et doit être articulée avec celle des aides-soignants.

Les infirmières libérales sont en outre confrontées à un véritable problème de revenus : si les frais de transport permettent de conforter ceux-ci en zones rurales, leur situation est très précaire en zones urbaines. Une réforme de la nomenclature est indispensable. Le décret sur le protocole de soins infirmiers est mal ressenti même si globalement il permet une revalorisation de leur métier. Les quotas mis en place obèrent la capacité de soins et de maintien à domicile.

M. Georges Colombier s'est fait l'écho des nombreuses sollicitations des professionnels de santé adressées aux élus, émanant notamment des infirmières et des masseurs-kinésithérapeutes.

M. Germain Gengenwin a souligné qu'une véritable politique de santé publique ne saurait se désintéresser de certaines pathologies rares, mais lourdes, comme la maladie de Hutchington. Il a observé que l'irritation chez les professionnels de santé est profonde du fait de la mise en place d'une régulation uniquement quantitative et très rigoureuse pour certaines professions.

M. Alain Veyret s'est interrogé sur le fonctionnement et l'avenir du fonds de modernisation sociale prévu à l'article 33 et du fonds de restructuration des établissements privés prévu à l'article 35 du projet de loi de financement.

Les nombreux mouvements sociaux dans les cliniques privées, notamment en Aquitaine, attestent de la nécessité de réduire l'écart entre les rémunérations prévalant dans le secteur public et celles pratiquées dans le secteur privé. De ce point de vue, réserver le bénéfice des actions du fonds de modernisation sociale aux seuls établissements publics apparaît inéquitable, dans la mesure où les établissements privés sont également soumis à un objectif quantifié national et ont à connaître des opérations de restructuration.

Le fonds prévu à l'article 35 a été doté de 100 millions de francs de crédits, qui n'ont pas été totalement consommés, en dépit des restructurations importantes. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 prévoit une croissance de ses moyens de 50 millions de francs, qui paraît bien modeste au regard du coût moyen des opérations de restructuration dans les établissements privés. Le besoin annuel de ce fonds se situant plutôt aux alentours de 500 millions de francs, un effort supplémentaire doit être fait.

Mme Brigitte Douay a indiqué que les problèmes graves que connaissait sa région - du fait notamment de la démographie médicale - la conduisent à adhérer pleinement aux propos de M. Jean-Paul Bacquet sur la désertifiation.

Le président Jean Le Garrec a rappelé que 281 postes de praticiens hospitaliers sont aujourd'hui vacants en région Nord-Pas-de-Calais et que le besoin en spécialistes dans cette région est évalué à 500 ou 600 praticiens. Il s'est donc interrogé sur l'opportunité de maintenir des dispositifs d'incitation lorsqu'existe un tel besoin, comme par exemple l'abattement sur les cotisations sociales acquittées par les spécialistes à l'occasion de leur installation.

M. Philippe Nauche a fait les remarques suivantes :

- L'évaluation des besoins de santé et de leur niveau adéquat constitue un problème récurrent. En pratique, l'action publique se détermine soit sur la base de données quantitatives trop agrégées, soit à partir de simples cas particuliers. Compte tenu de ces incertitudes, le taux de 3,5 % retenu pour l'ONDAM est déjà très satisfaisant.

- Le système de santé ne saurait fonctionner sans la participation et l'adhésion des professionnels intéressés, qu'il s'agisse de la mise en place de bonnes pratiques ou de la possibilité d'affiner la connaissance de leur activité individuelle. Ceux-ci apparaissent partagés entre l'approbation de mesures structurelles très positives - comme la mise en place du plan de soins infirmiers ou de l'introduction d'une nouvelle nomenclature des actes des masseurs-kinésithérapeutes - et l'irritation devant des mesures strictement comptables, débouchant parfois sur des réductions d'honoraires significatives.

- La tarification à la pathologie constitue un élément de régulation prometteur pour le secteur hospitalier.

En réponse aux intervenants, M. Claude Evin, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a apporté les précisions suivantes :

- Il est indispensable de repenser l'architecture du système de santé. Si la discussion et le vote annuels du projet de loi de financement de la sécurité sociale représentent une avancée incontestable, il est également exact que l'ONDAM ne s'appuie pas sur une véritable évaluation des besoins de santé publique. En dépit de l'existence d'un Haut comité de santé publique et d'une Conférence nationale de santé ayant pour mission d'identifier les besoins de santé de la population et dont les résultats ne sont pas probants, les outils font globalement défaut.

- La fixation de la progression de l'ONDAM à 3,5 % apparaît généreuse. Elle n'est pas incompatible avec une meilleure maîtrise de la dépense : maîtrise et qualité en matière de santé vont en effet de pair, car la maîtrise de la dépense permet de consacrer plus de moyens à l'amélioration de la qualité des soins et à une meilleure couverture de la population.

- S'agissant du recours aux médicaments génériques, l'ensemble des organismes ayant examiné cette question, qu'il s'agisse de la Cour de comptes ou de la direction générale et de la consommation, ont constaté la faiblesse de leur prescription. S'il existe donc une divergence d'appréciation entre ces différents constats et l'appréciation apportée précédemment par M. Yves Bur, il paraît cependant nécessaire d'accorder aux pharmaciens des marges commerciales suffisantes en ce domaine afin d'encourager le développement de ces médicaments.

- Une réflexion approfondie doit être engagée sur la question de l'ensemble des professions intervenant dans la chaîne de distribution des médicaments. Le Gouvernement a d'ores et déjà engagé un travail à ce sujet qui n'a pas encore abouti à ce jour.

- Le constat dressé par Mme Paulette Guinchard-Kunstler au sujet de la situation des infirmières libérales est tout à fait fondé. Le plan de soins infirmiers répond pour partie aux difficultés rencontrées par cette profession même s'il demeure que la réforme de la nomenclature de leurs actes doit être poursuivie.

- Le coût des médicaments onéreux constitue une réelle difficulté pour les établissements hospitaliers. A titre d'exemple, les prix des médicaments utilisés dans le traitement des cancers ont augmenté de 150 % au cours des cinq dernières années. Le coût de ces médicaments doit être pris en compte.

- Dans le cadre de la loi portant création d'une couverture maladie universelle, une commission a été instaurée afin d'élaborer une tarification applicable à chaque pathologie. Si elle rencontre actuellement différentes difficultés techniques, l'évaluation du coût des personnels constitue, en outre, une mission délicate. En effet, celle-ci met publiquement en évidence les écarts de coûts importants existants entre les personnels hospitaliers privés et les personnels publics.

- En matière de démographie médicale, quelques spécialités, dont celles de psychiatre, de gynécologue ou d'anesthésiste, rencontrent des difficultés de recrutement ce qui peut légitimement susciter certaines craintes. Par ailleurs, en ce qui concerne les infirmières exerçant dans des cliniques privées, l'application des trente-cinq heures risque d'y provoquer certaines difficultés de recrutement.

- S'agissant de la régionalisation, le futur projet de loi de modernisation de la santé contient des mesures en la matière. Cependant, les dispositions relatives à l'indemnisation des accidents médicaux semblent faire l'objet d'ultimes arbitrages plus délicats ce qui s'oppose à son dépôt devant le Parlement dans des délais rapprochés. C'est pourquoi sera proposé sans attendre le dépôt de ce projet de loi, la commission un amendement tendant à transférer la compétence du prononcé de l'agrément des réseaux et filières de soins à l'échelon régional.

- Concernant le fonds de modernisation sociale des établissements de santé créé par l'article 33 du projet de loi, il est vrai que les cliniques privées n'y sont pas éligibles, alors même qu'elles rencontrent des contraintes financières comparables à celles des établissements hospitaliers publics. Toutefois, les cliniques privées semblent, plus particulièrement, exprimer des besoins en matière de formation des infirmières. Il serait donc souhaitable qu'elles formalisent leurs demandes par l'élaboration d'un accord de branche qui pourrait, le cas échéant, bénéficier de l'aide de l'Etat. C'est pourquoi, il ne paraît pas opportun d'étendre le bénéfice de ce fonds aux cliniques privées.

- L'article 35 du projet de loi dote le fonds de modernisation des cliniques privées de 150 millions de francs, soit une augmentation de 50 % par rapport au montant des crédits inscrits l'année dernière. Le montant des crédits inscrits semble suffisant pour l'heure et devra faire l'objet d'un réexamen à l'issue d'une période d'observation permettant d'identifier avec précision l'ampleur et la nature des besoins en cette matière.

M. Denis Jacquat a présenté son rapport sur l'assurance vieillesse.

M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a constaté qu'aucun événement majeur n'avait marqué l'année 2000, malgré le discours du Premier ministre qui ne contenait pas de véritable programme. A aucun moment de ce discours - il faut le souligner - n'a été évoquée la situation des veuves, ce qui dénote un oubli profond pour des femmes qui sont très touchées à ce moment de la vie.

Il est vrai qu'a été créé le Conseil d'orientation des retraites mais cet organisme, très utile, ne peut cependant pas se substituer à l'exécutif.

Le projet de loi de financement pour 2001 est marqué par l'attentisme. Le conseil d'administration de la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF) a d'ailleurs donné un avis négatif sur son adoption, seules deux personnes sur trente l'ayant approuvé.

Le manque de clarté des ressources s'accentue chaque année, et, sauf à être un spécialiste de la tuyauterie, il devient de plus en plus difficile de comprendre les circuits de financement, à l'instar du prélèvement social de 2 % devenu très complexe. Il conviendrait d'adopter des règles claires et stables.

Le fonds de réserve des retraites ne fait l'objet d'aucune novation. Il reçoit une alimentation financière très ponctuelle, avec application partielle des programmes de versement. Un financement pérenne est indispensable. Ce fonds devrait avoir une gestion indépendante de l'Etat, afin que ce dernier ne s'empare pas d'une éventuelle « cagnotte » qui pourrait apparaître. En fait, le problème des retraites n'est pas réglé.

En ce qui concerne l'indexation des retraites, il est à noter qu'en l'absence du coup de pouce qui a été donné à la revalorisation par le Gouvernement, les retraités auraient subi une baisse préjudiciable. Les associations de personnes âgées demandent l'indexation des retraites sur les salaires, afin d'éviter de recourir systématiquement à une rallonge.

Les autres articles peuvent être comparés à des mesures relevant d'un projet portant diverses mesures d'ordre social.

A titre personnel, M. Denis Jacquat, rapporteur sur l'assurance vieillesse, a vivement regretté l'absence des veuves dans les préoccupations du Gouvernement. Les cotisations d'assurance-veuvage (0,1 %) représentent un véritable pactole, dont l'excédent de 10 milliards de francs est reversé au régime général. Il conviendrait de mener une réflexion, de revoir les conditions de ressources : actuellement, il ne faut pas avoir de revenus bruts supérieurs à 790 F par mois pour toucher l'assurance-veuvage d'un montant de 3 400 F. En outre, les veuves sans enfant ne peuvent en bénéficier.

La question des pensions de réversion est souvent posée en terme de taux alors qu'il s'agit plutôt d'un problème de plafond. En effet, il faut également raisonner en termes de cumul : souvent les veuves travaillent et leurs revenus excèdent le plafond de 73 % Il faudrait le relever, car il a été calculé à une époque où les femmes ne travaillaient pas, et il représente une véritable injustice. Enfin, la pension ne peut être touchée qu'à partir de 55 ans. Elle pourrait être versée aux femmes plus jeunes, qui ne sont pas nombreuses.

Des interrogations subsistent sur la prestation autonomie, puisque le débat initialement prévu en novembre est maintenant fixé au mois de janvier. La base de cette discussion est le rapport Sueur, cohérent mais complexe, pose le problème de l'égalité dans tous les départements. Il serait préférable de s'orienter vers un cinquième risque pris en charge par la sécurité sociale.

Après l'exposé du rapporteur, M. Jean-Luc Préel a fait part de ses préoccupations sur :

- l'avenir des régimes face au choc démographique prévu ;

- l'harmonisation des différents régimes ;

- la nécessaire création d'une caisse de retraite des fonctionnaires d'Etat ;

- les missions de l'observatoire qui va être créé dont on comprendrait mal qu'il ne puisse pas étudier les régimes spéciaux et les pensions des fonctionnaires ;

- les droits du conjoint survivant, et particulièrement le cumul des droits propres et de la réversion ;

- la pénalisation des multi-pensionnés.

M. Marcel Rogemont a tenu à rappeler l'environnement très positif du projet, puisqu'on assiste au retour à l'équilibre de l'ensemble des comptes de la sécurité sociale. Des questions demeurent, notamment celle de savoir comment les retraités peuvent mieux participer aux fruits de la croissance. Ils ont bénéficié cette année d'un relèvement de 2,2 % pour un taux d'inflation estimé à 1,4 %, et les retraités non imposables se verront exonérer de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS). Depuis trois ans, un effort très important a été consenti en matière de retraite agricole.

Le fonds de réserve s'alimente et s'élèvera, fin 2001, à 54 milliards de francs auxquels viendront s'ajouter les parts de licences sur la téléphonie mobile. La question n'est plus celle de l'alimentation mais celle des modalités de gestion de ce fonds.

Enfin, il est satisfaisant que la disposition visant à limiter le cumul emploi-retraite soit reconduite. Il s'agit d'une mesure de justice sociale attendue par la population.

M. Germain Gengenwin a rappelé la situation des veuves, qui comprennent deux catégories : les veuves de fonctionnaires, qui peuvent bénéficier d'une réversion même si elles ont des droits propres, et les veuves relevant du secteur privé, qui n'y ont pas droit. Il y a là une injustice car elles ont les mêmes charges.

M. Bernard Perrut a souhaité des précisions sur l'utilité du répertoire des retraites et des pensions créé par l'article 20. Il a ensuite observé que plutôt que de supprimer le fonds additionnel d'action sociale des MSA servant à développer leur action concernant les services ménagers pour les personnes âgées, il aurait mieux valu étendre son rôle à l'ensemble des activités du maintien à domicile.

Il a évoqué l'urgence des mesures à prendre en faveur des veuves jeunes.

Il a enfin insisté sur l'importance des transferts opérés de la branche famille vers la branche vieillesse, que ce soit à travers l'assurance vieillesse des parents au foyer ou bien à travers la prise en compte des bonifications de pension pour enfants à charge qui seront financées par la branche famille à partir de 2001.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler a rappelé que le projet de loi sur la prestation dépendance devrait être déposé avant la fin de l'année et débattu en séance au début de l'année prochaine.

La question du financement de la dépendance va se poser de façon importante dans les années à venir en raison de l'augmentation prévisible du nombre de personnes âgées. Une solution consisterait à mobiliser le fonds de réserve pour financer la dépendance.

On peut admettre que la prestation autonomie soit gérée par les conseils généraux à condition qu'ils privilégient des associations de maintien à domicile plutôt que le gré-à-gré, donc qu'ils encouragent la mise en place d'un système structuré qui apporte des garanties de qualité.

Mme Marie-Françoise Clergeau a souligné les avancées qu'ont constitué la prolongation de l'assurance veuvage et les dispositifs pour faciliter la reprise d'une activité professionnelle par les veufs et les veuves.

Il reste des points sur lesquels il est nécessaire d'aboutir :

- l'extension de l'assurance veuvage à tout conjoint survivant qui remplit les conditions de ressources, même s'il n'a pas eu d'enfant à charge ;

- la révision des modes de calcul des pensions de réversion pour les pluri-pensionnés afin de mettre fin à des situations inéquitables ;

- l'exclusion du plafond de ressources de la majoration de pension de 10 %.

En réponse aux intervenants, M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse, a apporté les éléments suivants :

- Le choc démographique se situerait pour certains en 2006, pour d'autres en 2020. Cela montre que les projections sont très aléatoires. Le Conseil d'orientation des retraites estime que le Fonds de réserve ne suffira pas à couvrir ce choc, cela, même avec un taux de chômage à 3 %. Il existe, par ailleurs un décalage entre les sommes promises au fonds et celles qui lui sont effectivement versées. Ces éléments doivent conduire à la plus grande prudence.

- La question de l'assurance veuvage comme celle des pluri-pensionnés doivent effectivement être résolues.

- La création du répertoire national des retraites et des pensions permettra de disposer d'un organisme reconnu qui pourrait réunir un accord sur ces analyses.

Le président Jean Le Garrec a indiqué qu'il faudra avoir un débat avec le Gouvernement sur le respect des règles d'alimentation et la gestion du fonds de réserve ainsi que sur l'assurance-veuvage.