 
ASSEMBLÉE NATIONALE
COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
COMPTE RENDU N° 9
(Application de l'article 46 du Règlement)
Mercredi 21 octobre 1998
(Séance de 17 heures 30)
Présidence de M. Jean Le Garrec, président
SOMMAIRE
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– Suite de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 1106) - examen des amendements
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La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a poursuivi l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 1106).
Le président Jean Le Garrec a indiqué qu’il avait été informé qu’il n’y aurait pas d’amendement du Gouvernement au sujet de la compensation des exonérations de charges dues à la loi sur la réduction du temps de travail, et qu’il était habilité à en informer officiellement les membres de la commission.
Section II - Branche maladie
Avant l’article 15, la commission a rejeté trois amendements de M. Jean-Luc Préel visant :
- le premier à mettre en place une union nationale des caisses d’assurance maladie chargée notamment de gérer l’ONDAM, son auteur ayant souligné la nécessité d’un tel organisme qui existe au niveau régional, le rapporteur ayant jugé qu’un bilan des unions régionales de caisses mériterait d’être dressé préalablement ;
- le deuxième demandant au Gouvernement d’étudier le financement de mesures de sécurité anesthésique et relatives à la périnatalité ;
- le troisième engageant le Gouvernement à créer une agence nationale de prévention et d’éducation à la santé, le rapporteur ayant indiqué que ces deux derniers amendements ne présentaient pas de caractère législatif et auraient mieux leur place dans le rapport annexé.
Article 15 (articles L. 321-1, L. 322-3, L. 615-14, L. 615-18 du code de la sécurité sociale et article L. 55 nouveau du code de la santé publique) - Dépistage organisé des maladies aux conséquences mortelles évitables
La commission a adopté quatre amendements rédactionnels présentés par M Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail.
Elle a ensuite examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à instaurer le principe d’une évaluation semestrielle, financière et sanitaire, des actes de dépistage organisé par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) à partir des récapitulatifs établis par les professionnels et organismes habilités.
M. Bernard Accoyer a souligné le manque de coordination des actions actuellement menées et insisté sur l’importance de dresser des bilans périodiques afin d’assurer la cohérence du dépistage organisé.
Après que M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, eut indiqué que l’article 8 de la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l’assurance maladie confère déjà une mission d’évaluation aux unions régionales de médecins, M. Bernard Accoyer a retiré son amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Yves Bur prévoyant que la généralisation de la politique de dépistage organisé s’appuiera sur les expériences en cours.
M. Jean-Luc Préel a souligné l’importance de la coordination entre les acteurs pour assurer la qualité et l’efficacité du dépistage.
Le président Jean le Garrec et M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ont estimé que le contenu de cet amendement ne relevait pas du domaine de la loi.
La commission a alors rejeté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à prévoir la participation de la médecine du travail aux actions de dépistage.
M. Jean-Pierre Foucher a insisté sur la nécessité de faire participer la médecine du travail aux actions de dépistage organisé, compte tenu du lien de certains cancers avec l’activité professionnelle.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que si les médecins du travail pouvaient participer aux actions de dépistage, il n’était pas souhaitable de donner à la médecine du travail une mission spécifique en ce domaine. En raison de leur situation particulière, les médecins du travail peuvent, en effet, dans certains cas, être soumis à des pressions rendant difficile le respect de l’obligation de secret, notamment à l’égard des employeurs.
Mme Muguette Jacquaint a déclaré partager le point de vue du rapporteur tout en soulignant la nécessité d’une meilleure mobilisation des médecins du travail en matière de dépistage.
M. Denis Jacquat s’est également déclaré favorable à la position du rapporteur et a indiqué que les caisses régionales d’assurance maladie (CRAM) participaient déjà au dépistage des maladies professionnelles.
M. Edouard Landrain a indiqué que l’amendement prévoyait une simple participation de la médecine du travail au dépistage et ne visait pas à donner une mission spécifique aux médecins du travail. Il est par ailleurs souhaitable de développer des efforts de sensibilisation de la population en cette matière.
La commission a rejeté l’amendement.
La commission a ensuite adopté l’article 15 ainsi modifié.
Après l’article 15
La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean-Luc Préel visant à autoriser une expérimentation temporaire pour apprécier l’opportunité de la mise en oeuvre d’une gestion privée du risque.
M. Jean-Luc Préel a précisé que cette expérimentation devait être strictement encadrée afin d’éviter toute dérive conduisant à l’exclusion de certaines catégories de personnes.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, après avoir noté que cet amendement tendait à faire un premier pas vers la privatisation de la sécurité sociale, a émis un avis défavorable.
La commission a rejeté l’amendement.
Article 16 (articles L. 161-28-1 nouveau à L. 161-30 du code de la sécurité sociale) - Création d’un système national d’information interrégimes de l’assurance maladie et d’un conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie
La commission a examiné un amendement de suppression de l’article présenté par M. Germain Gengenwin.
M. Germain Gengenwin a observé que la nouvelle structure créée par le présent article n’avait aucune raison d’être, étant donné qu’il existe depuis la loi du 4 janvier 1993 un comité national paritaire de l’information médicale, visé à l’article L. 161-30 du code de la sécurité sociale. Il paraît donc plus cohérent de mettre à profit l’expérience de l’organisme existant plutôt que de créer une structure supplémentaire.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a relevé que le Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie avait une toute autre vocation que le Comité national paritaire de l’information médicale. Cet article crée également un système national d’information interrégimes de l’assurance maladie (SNIIRAM) qui a pour objet de favoriser le recoupement et la collecte des statistiques sur les dépenses de santé.
La commission a rejeté cet amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement du rapporteur précisant que le SNIIRAM transmet aux prestataires de soins des informations pertinentes relatives à leurs recettes et non à leur revenu, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, faisant valoir que l’objet du SNIIRAM n’est pas de connaître du revenu, notion fiscale, qui comprend notamment les charges des médecins.
M. Bernard Accoyer a constaté que cet article crée une véritable « usine à gaz » et que la confusion opérée dans le texte du Gouvernement entre le revenu des médecins et leurs recettes est particulièrement étonnante.
M. Yves Bur a estimé important de pouvoir disposer d’informations fiables sur les charges que supportent les professionnels de santé.
La commission a adopté cet amendement.
Puis elle a adopté un amendement du rapporteur visant à assurer la conformité des systèmes de traitement de données nominatives mis en place par les organismes d’assurance maladie avec la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 qui impose un avis de la CNIL.
La commission a examiné un amendement présenté par M. Bernard Accoyer visant à ce que les frais inhérents à la création et au fonctionnement du SNIIRAM soient couverts par des économies de gestion des caisses d’assurance maladie.
Après que M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, eut noté que le SNIIRAM serait financé dans les conditions normales de gestion de la CNAMTS et ne requérait pas de procédures spécifiques puisqu’il répondait à ses missions, la commission a rejeté cet amendement.
La commission a ensuite examiné deux amendements présentés par M. Bernard Accoyer visant à étendre la compétence du Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie aux informations relatives à l’hospitalisation.
M. Bernard Accoyer a considéré que le nouveau conseil institué par cet article ne pouvait négliger ce type de données, compte tenu de l’importance des dépenses hospitalières.
M. François Goulard a considéré que limiter le champ du nouveau conseil à la médecine de ville signifiait accuser les seuls médecins libéraux de dérapage financier.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a rappelé que l’objectif visé par le présent article consiste à permettre la plus grande transparence possible des statistiques disponibles pour l’ensemble des professionnels et des établissements de santé sans exception, au travers de la création du SNIIRAM. Le Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie est toutefois limité à la médecine de ville, car il s’agit d’une demande expresse des syndicats médicaux et que les dépenses hospitalières sont connues au travers des dotations globales. De plus, les nomenclatures des soins hospitaliers et des soins de ville ne sont pas identiques. Ainsi la prise en compte des informations sur l’hospitalisations n’est-elle pas aujourd’hui possible dans ce cadre.
La commission a rejeté ces deux amendements.
Puis elle a examiné un amendement présenté par le rapporteur visant à maintenir en l’état le Comité national paritaire de l’information médicale, dont le présent article propose la suppression et la substitution par le Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a considéré que le comité national paritaire remplit une mission spécifique relative au codage des actes et des pathologies, qui concerne à la fois le secteur ambulatoire et le secteur hospitalier. Tel n’est pas l’objet principal du nouveau conseil, qui voit sa compétence limitée au demeurant à la seule médecine de ville. Une substitution entre ces deux instances n’est dès lors pas souhaitable.
La commission a adopté cet amendement.
Elle a ensuite adopté un amendement présenté par le rapporteur visant à rattacher le rapport du Conseil pour la transparence des statistiques de l’assurance maladie aux annexes de la loi de financement de la sécurité sociale, sans limitation de durée.
Un amendement présenté par M. Bernard Accoyer visant également à supprimer la limitation de durée pour le dépôt du rapport au Parlement a été retiré par son auteur.
La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer précisant que ce rapport comprend quatre parties distinctes relatives à l’hospitalisation, aux soins ambulatoires, au secteur médico-social et à la gestion des caisses.
La commission a adopté un amendement rédactionnel présenté par le rapporteur et un amendement de conséquence du maintien du Comité paritaire de l’information médicale du même auteur.
La commission a adopté l’article 16 ainsi modifié.
Article 17 - Extension du champ de la négociation conventionnelle avec les médecins.
La commission a examiné un amendement de suppression de l’article présenté par M. Bernard Accoyer.
M. Bernard Accoyer a estimé que la mise en place du système du médecin référent relevait de la négociation et non de la loi.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a souligné que cet article ne visait pas à rendre obligatoire l’ancienne option conventionnelle dite du médecin référent mais à donner aux parties conventionnelles une grande latitude sur le champ de négociation des conventions médicales.
M. Bernard Accoyer a retiré son amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement du rapporteur visant à étendre le contenu des conventions médicales à la possibilité de prévoir l’extension du mécanisme du tiers-payant.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que cet amendement tendait à ouvrir encore davantage le champ de la négociation pour améliorer le service aux assurés mais ne consistait nullement à rendre des négociations obligatoires sur ce point.
M. Yves Bur, après avoir estimé que cet amendement était d’une grande importance, a noté que le développement du tiers-payant pouvait avoir un effet déresponsabilisant en incitant les patients à consommer davantage de produits de santé, ce qui se vérifie d’ores et déjà pour la consommation de certains produits pharmaceutiques.
M. Alfred Recours a considéré que cet amendement allait dans le bon sens dans la mesure où des personnes de conditions modestes renoncent à se soigner faute de moyens financiers lorsqu’ils se trouvent dans l’incapacité de faire l’avance des frais.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a noté que l’argument selon lequel le tiers payant aboutissait à augmenter globalement le montant des dépenses médicales était faux au regard de la situation des pays européens où la procédure du tiers-payant a été généralisée et où l’on constate que les dépenses de santé ramenées à la richesse nationale sont beaucoup plus faibles qu’en France.
La commission a adopté cet amendement.
Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur donnant la possibilité aux parties conventionnelles de valoriser les actions d’évaluation des pratiques professionnelles ainsi que le préconise le rapport Stasse.
A la question de M. Yves Bur sur la forme que pourrait prendre cette valorisation, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a répondu qu’il appartiendrait aux parties conventionnelles d’en fixer les modalités ; ce pourrait être, par exemple, des compensations financières ou des autorisations de publicité des actions d’évaluation.
La commission a adopté cet amendement.
Elle a ensuite rejeté un amendement présenté par M. Bernard Accoyer visant à donner un caractère expérimental aux filières mises en place par les parties conventionnelles et à les soumettre à l’évaluation du Conseil d’orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux.
M. Yves Bur a retiré un amendement supprimant la possibilité donnée aux parties conventionnelles de prévoir des modes de rémunération des praticiens autres que le paiement à l’acte.
La commission a rejeté un amendement du même auteur prévoyant que le recours au médecin référent ne saurait être obligatoire, après que M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, eut rappelé la liberté des partenaires conventionnels et que M. Jean-Luc Préel eut souligné le danger de voir ce type de disposition imposée par une convention signée par un seul syndicat.
La commission a ensuite rejeté deux amendements de M. Bernard Accoyer, le premier visant à donner un caractère expérimental aux nouveaux modes de rémunération autres que le paiement à l’acte et à les soumettre à une procédure d’évaluation et le second écartant toute autre mode de rémunération que le paiement à l’acte pour les activités curatives des médecins.
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer visant à indiquer dans le présent article que le paiement par carte bancaire offrant la possibilité d’un différé de règlement constitue un mode de paiement substituable à d’autres modes de rémunération.
M. Bernard Accoyer a indiqué que sa proposition répondait au problème de l’avance des frais par les assurés.
M. Alfred Recours a rappelé que le paiement par carte bancaire était considéré de la même façon que tous les autres modes de paiement. Il convient de s’interroger sur la question de savoir qui paie l’avance des frais que le paiement différé par carte bancaire entraîne.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, s’est déclaré défavorable à cet amendement car celui-ci impliquerait que les banques soient associées à la convention médicale. Cette question, qui ne saurait être traitée dans le cadre de l’article L. 162-5 qui définit le champ des relations conventionnelles, ne relève pas, par ailleurs, du domaine de la loi.
La commission a rejeté cet amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Yves Bur précisant que les dispositions mises en place par le I de l’article relatives à la coordination des soins ne peuvent conduire à des différences de traitement entre les assurés sociaux en ce qui concerne le remboursement des actes médicaux.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que, même si l’on peut s’interroger sur l’opportunité de les maintenir, depuis de nombreuses années des différences dans les remboursement des soins médicaux existaient entre les différents régimes d’assurance maladie.
Cet amendement a été retiré par son auteur.
La commission a adopté l’article 17 ainsi modifié.
Article 18 - Élargissement des missions des unions de médecins exerçant à titre libéral
La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, visant à confier à chacune des sections des médecins généralistes et des médecins spécialistes des unions régionales de médecins exerçant à titre libéral les nouvelles missions confiées aux unions par le présent article, de manière que les dépenses des généralistes soient évaluées par des généralistes et celles des spécialistes par des spécialistes.
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à substituer à l’habilitation des médecins évaluateurs par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) une sélection de médecins dépendants des unions selon des critères définis par l’ANAES et les unions.
La commission a examiné un amendement du rapporteur visant à prévoir que les médecins évaluateurs doivent parallèlement à l’exercice de leur mission d’évaluation poursuivre une activité médicale.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué qu’il s’agissait d’éviter que ne se crée un corps de médecins évaluateurs déconnecté de la pratique médicale quotidienne.
M. Jean-Luc Préel s’est interrogé sur la possibilité de contrôler l’effectivité de l’exercice d’une activité médicale par les médecins évaluateurs.
M. Bernard Accoyer a proposé un sous-amendement visant à préciser que l’activité médicale exercée devait l’être à titre libéral.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué qu’une telle limitation exclurait toute possibilité de recourir pour l’évaluation à des médecins hospitaliers ou ayant des activités d’enseignement universitaire.
La commission a rejeté le sous-amendement et adopté l’amendement du rapporteur.
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer visant à prévoir, d’une part que l’analyse trimestrielle de l’évolution des dépenses médicales par les unions est réalisée avec la concours de l’Union régionale des caisses d’assurance maladie (URCAM), d’autre part que les résultats de cette analyse sont communiqués aux syndicats médicaux représentatifs, le rapporteur ayant indiqué que la préoccupation de l’auteur de l’amendement était satisfaite, les syndicats médicaux représentatifs étant d’ores et déjà présents au sein des unions.
La commission a examiné un amendement du rapporteur tendant à confier à l’Etat la responsabilité d’établir et de diffuser une synthèse nationale des analyses réalisées par les unions de médecins sur l’évolution des dépenses médicales.
M. Jean-Luc Préel a estimé que l’amendement montrait la volonté d’étatisation de la santé et indiqué qu’il serait préférable de confier cette mission à une union nationale des caisses d’assurance maladie qu’un amendement précédent qu’il a présenté propose de créer.
La commission a adopté l’amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à prévoir l’information des unions de médecins libéraux sur l’évolution des dépenses régionales d’hospitalisation et les transferts d’actes et de dépenses d’hospitalisation vers la médecine de ville et réciproquement.
M. Bernard Accoyer a estimé qu’il était souhaitable d’assurer la transparence des transferts d’actes et de dépenses entre la médecine de ville et la médecine hospitalière.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué qu’il proposerait un amendement sur le rapport annexé à l’article premier pour introduire davantage de transparence en ce qui concerne les transferts entre les deux secteurs.
La commission a rejeté l’amendement.
La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à donner au dispositif d’évaluation prévu par l’article un caractère expérimental limité à une durée d’un an et prévoyant qu’un rapport d’évaluation serait remis au Parlement à l’issue de cette année.
La commission a adopté l’article 18 ainsi modifié.
Article 19 - Critères d’attribution de l’allocation de remplacement en cas de cessation d’activité des médecins et des aides à leur reconversion
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer tendant à repousser au 1er janvier 2000 l’application de la possibilité de moduler, selon les zones géographiques d’exercice ou les spécialités, l’allocation d’incitation à la cessation de l’activité des médecins (MICA).
M. Bernard Accoyer s’est déclaré en accord avec le principe de modulation du MICA mais a estimé souhaitable de repousser de six mois son entrée en vigueur afin de prendre en compte les difficultés de certains praticiens qui avaient programmé leur retraite anticipée.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a estimé qu’il fallait agir sans tarder pour réguler la démographie médicale et s’est déclaré réservé sur l’opportunité d’un report de la date d’application du système de modulation proposé par l’article.
Le président Jean Le Garrec, ayant estimé que le report de six mois pourrait permettre d’éviter certaines difficultés, la commission a adopté l’amendement.
La commission a adopté un amendement de M. Bernard Accoyer reportant au 1er janvier 2000, en conséquence de l’adoption d’un amendement précédent, le recours à un décret en l’absence d’accord conventionnel sur les modalités de modulation du MICA.
La commission a adopté un amendement de M. Yves Bur tendant à prévoir qu’un rapport d’évaluation du nouveau MICA serait annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2001.
La commission a adopté l’article 19 ainsi modifié.
Article 20 - Création d’un fonds d’aide à la qualité des soins de ville
La commission a rejeté un amendement de suppression de l’article de M. Bernard Accoyer, son auteur ayant précisé que la dotation de 500 millions de francs du fonds serait inutile si les outils de la maîtrise médicalisée étaient bien utilisés.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à prévoir que le fonds d’aide à la qualité des soins de ville est créé à titre expérimental et non pas pour une durée de cinq ans.
M. Jean-Luc Préel a estimé que si l’expérimentation s’avérait positive, il ne serait pas opportun de limiter l’existence du fonds à cinq ans.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que la durée de cinq ans était la même que celle qui avait été fixée pour le fonds de modernisation des hôpitaux dans la loi du financement de la sécurité sociale pour 1998.
M. Yves Bur a demandé si le fonds d’aide à la qualité des soins de ville pourrait être mobilisé pour participer au financement des réseaux de soins palliatifs.
Le rapporteur a indiqué que le fonds créé était réservé à l’amélioration de la qualité des soins de ville mais que l’amendement suivant qu’il propose a pour objet d’étendre le bénéfice du fonds aux réseaux « ville-hôpital ».
L’amendement a été retiré par son auteur.
La commission a adopté un amendement du rapporteur visant à préciser que le fonds peut financer des réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé.
La commission a rejeté un amendement de M. Germain Gengenwin visant à supprimer le paragraphe III de l’article prévoyant le financement du fonds par les régimes obligatoires d’assurance maladie.
La commission a adopté l’article 20 ainsi modifié.
Article 21 - Clause de sauvegarde applicable aux dépenses médicales
La commission a examiné trois amendements de suppression de l’article de MM. Bernard Accoyer, François Goulard et Jean-Luc Préel.
M. Bernard Accoyer s’est déclaré opposé à l’instauration d’un système de sanctions conventionnelles collectives qui va contre la nécessaire évaluation et responsabilisation individuelle des praticiens.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant souligné le caractère indispensable d’un mécanisme de régulation, la commission a rejeté les trois amendements.
La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer proposant une nouvelle rédaction de l’article pour prévoir qu’une contribution conventionnelle, appelée auprès des médecins conventionnés dont les honoraires et prescriptions remboursés ont augmenté plus vite que l’ONDAM, ne peut être exigée qu’après une évaluation individuelle médicalisée de bonne pratique et une évaluation générale des contraintes sanitaires.
M. Claude Evin, rapporteur, s’est opposé à ce système d’évaluation individuelle en considérant qu’il était beaucoup trop complexe à mettre en place.
M. Denis Jacquat, après avoir rappelé qu’il s’était toujours opposé au principe du reversement collectif, a considéré que, au regard des progrès de l’informatique qui permettent notamment à chaque médecin de recevoir des relevés individuels d’activité précis, il devrait être possible de mettre en place un système individualisé qui éviterait de sanctionner les médecins vertueux.
Le rapporteur a souligné que le mécanisme de régulation proposé permettait justement une individualisation du reversement puisqu’il est proportionnel au revenu. Aller plus loin reviendrait à encadrer totalement l’activité de chaque médecin, ce qui n’est pas souhaitable. Un système d’évaluation individuelle nécessiterait de décliner l’ONDAM par médecin et de définir un niveau d’activité autorisé pour chacun, selon des critères qui restent à définir. Il est préférable de s’en tenir à une responsabilité collective de la profession.
M. Denis Jacquat a rappelé que des syndicats de médecins avaient cependant fait des propositions dans ce sens et qu’il serait intéressant de les examiner.
La commission a rejeté l’amendement, ainsi que deux amendements de M. Jean-Luc Préel proposant la suppression l’un, des trois premiers paragraphes de l’article relatifs au mécanisme de régulation économique et l’autre la suppression du seul système de modification temporaire des lettres-clés des tarifs des praticiens.
Article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale
La commission a rejeté trois amendements de M. Bernard Accoyer, sur avis défavorable du rapporteur :
- un amendement supprimant la possibilité donnée aux parties conventionnelles de modifier les lettres-clés en cours d’année ;
- un amendement limitant à l’ajustement des lettres-clés les mesures que peuvent prendre les partenaires conventionnels pour assurer le respect de l’ONDAM ;
- un amendement précisant qu’il s’agit de respecter les objectifs « prévisionnels d’évolution des dépenses ».
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Bernard Accoyer disposant que seules les dépenses médicales remboursées sont prises en compte pour le calcul du respect de l’objectif des dépenses médicales.
M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, a signalé que cette précision figurait déjà dans l’article.
M. Bernard Accoyer, après avoir considéré que le texte recélait un problème de terminologie et souhaité que ce point soit éclairci d’ici l’examen en séance, a retiré son amendement.
Pour cette même raison, deux amendements de M. Bernard Accoyer précisant que seuls les frais accessoires de médecins « remboursés » et les orientations relatives au médicament « remboursé » étaient pris en compte pour la fixation de l’objectif des dépenses médicales ont été retirés par son auteur.
La commission a ensuite adopté un amendement du rapporteur disposant que l’annexe annuelle à la convention médicale peut également prévoir d’adapter l’objectif prévisionnel des dépenses médicales des médecins spécialistes par spécialité médicale afin d’assurer une meilleure régulation de ces dépenses, le rapporteur ayant signalé que cet amendement pourrait nécessiter des précisions supplémentaires qui seraient examinées ultérieurement.
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer supprimant des dispositions de l’article relatif au fonds de régulation, le rapporteur ayant donné un avis défavorable.
La commission a ensuite adopté un amendement de cohérence du rapporteur substituant à la fin du paragraphe IV aux termes : « à due concurrence de la provision » les termes : « dans la limite du montant de la provision prévue au II ».
Article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale
La commission a rejeté deux amendements de M. Bernard Accoyer :
- le premier supprimant les dispositions de cet article qui mettent en place un système de modification temporaire des lettres-clés des tarifs des praticiens ;
- le second substituant au dispositif proposé un mécanisme d’évaluation et de sanction individualisées des dépassements de l’objectif national par le biais de contrats locaux d’objectifs et de moyens, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant jugé inopérationnel et trop complexe le système proposé.
La commission a ensuite adopté un amendement du rapporteur au paragraphe I, visant à garantir les niveaux de prise en charge des dépenses de soins par l’assurance maladie en cas de modification transitoire des tarifs des honoraires.
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer supprimant les dispositions relatives aux modalités de calcul de la contribution conventionnelle due par les médecins conventionnés en cas de non-respect de l’objectif prévisionnel des dépenses médicales, M. Bernard Accoyer ayant considéré que cette contribution devait être discutée et établie dans le cadre conventionnel et M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant rappelé que le système précédent de reversement avait été précisé par décret.
La commission a ensuite adopté deux amendements rédactionnels du rapporteur au paragraphe II.
La commission a ensuite rejeté, sur avis défavorable du rapporteur, cinq amendements de M. Bernard Accoyer :
- le premier disposant que la contribution ne peut être exigée qu’après que les caisses de la sécurité sociale ont présenté des éléments d’explication à la hausse des dépenses d’assurance maladie tels que le vieillissement de la population ou les nouvelles techniques ;
- le deuxième précisant que la contribution ne peut être exigée lorsque les frais de gestion des caisses de sécurité sociale augmentent plus rapidement que le taux d’inflation ;
- le troisième prévoyant le versement de la contribution conventionnelle par les seuls médecins conventionnés ayant dépassé le taux de l’ONDAM au vu d’une évaluation médicalisée des causes individuelles de ce dépassement.
- le quatrième disposant que les caisses de sécurité sociale et les organismes complémentaires sont également redevables, en cas de dépassement de l’objectif des dépenses médicales, d’une contribution dont les modalités de calcul sont déterminées par décret en Conseil d’Etat, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant considéré que les caisses n’étaient pas responsables des prescriptions et donc des dépassements ;
- le cinquième précisant que les médecins conventionnés dont le montant des honoraires remboursés n’a pas augmenté au 31 décembre de l’année pour laquelle le dépassement de l’ONDAM est constaté ne sont pas redevables de la contribution conventionnelle, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant signalé que cela revenait à un système d’individualisation qu’il avait précédemment jugé ingérable.
Article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale
La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Accoyer supprimant le dispositif de cet article qui prévoit un mécanisme de pénalité en cas de non-paiement de la contribution conventionnelle, M. Claude Evin, rapporteur pour l’assurance maladie et les accidents du travail, ayant fait remarquer qu’il semblait difficile de faire respecter une loi en l’absence de toute sanction.
La commission a ensuite adopté l’article 21 ainsi modifié.
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