ASSEMBLÉE NATIONALE

DÉLÉGATION

AUX DROITS DES FEMMES

ET À L'ÉGALITÉ DES CHANCES

ENTRE LES HOMMES ET LES FEMMES

COMPTE RENDU N° 2

Mardi 16 octobre 2001

(Séance de 18 heures 30)

Présidence de Mme Martine Lignières-Cassou, présidente

SOMMAIRE

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- Audition de Mmes Françoise Laurant, présidente, Danielle Gaudry et Fatima Lalem, membres du bureau exécutif, et Maïté Albagly, secrétaire générale, du Mouvement français pour le planning familial (MFPF), sur le suivi de la loi relative à l'IVG et à la contraception	2

La Délégation aux droits des femmes et à l'égalité des chances entre les hommes et les femmes a entendu Mmes Françoise Laurant, présidente, Danielle Gaudry et Fatima Lalem, membres du bureau exécutif, et Maïté Albagly, secrétaire générale, du Mouvement français pour le planning familial (MFPF), sur le suivi de la loi relative à l'IVG et à la contraception.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : La réunion d'aujourd'hui a lieu dans le cadre du suivi par notre Délégation de l'application de la loi relative à l'IVG et à la contraception, sollicité, lors des débats parlementaires, par le président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales.

Avant d'ouvrir le débat sur ce thème, je souhaiterais, à la suggestion d'une de nos collègues, Mme Danielle Bousquet, vous proposer que notre Délégation aux droits des femmes adhère au Forum parlementaire intereuropéen sur la population et le développement.

Créé les 4 et 5 décembre 2000 à Paris, au cours d'une réunion à laquelle assistaient des parlementaires de vingt-huit pays européens, ce Forum comprend des groupes parlementaires nationaux qui se consacrent aux questions de population, de développement et santé de la procréation.

En ce qui concerne la France, les deux groupes d'étude sur la population de l'Assemblée nationale et du Sénat en sont membres.

Le Forum a pour objectif de faire appliquer les engagements pris lors de la Conférence internationale du Caire et d'intégrer la santé et les droits en matière de sexualité et de procréation dans les projets de développement.

Lors de la création du Forum en décembre 2000, a été adoptée une déclaration qui invitait non seulement les groupes parlementaires sur les questions de population, mais aussi les ONG et les institutions gouvernementales, à o_uvrer pour que l'accès à la santé et aux choix en matière de santé sexuelle et de procréation, y compris l'accès aux contraceptifs dans le monde, soient davantage effectifs et à un coût abordable.

Par ailleurs, le comité exécutif du Forum parlementaire, qui réunit douze groupes parlementaires, tous partis confondus, originaires de onze Etats européens, a publié le 19 mars 2001 une déclaration condamnant la suppression, par le président Bush, des financements publics aux organismes de planification familiale.

Je souhaitais solliciter votre accord pour que la Délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale puisse adhérer au Forum parlementaire intereuropéen sur la population et le développement.

Je vous en remercie.

L'ordre du jour appelle l'audition de représentantes du Mouvement français pour le planning familial sur l'application de la loi Veil relative à l'IVG et sur les difficultés d'application de la nouvelle loi du 4 juillet 2001. Une circulaire d'application a été publiée le 28 septembre dernier et cinq décrets sont en préparation.

Mme Françoise Laurant : Nous nous sommes mobilisées pour faire savoir, là où nos centres sont implantés, que la loi était applicable, au moins pour tous les articles qui ne faisaient pas mention de décrets d'application.

Notre première surprise a été de constater que cette loi a eu pour effet, à certains endroits, d'aggraver les difficultés de fonctionnement de la loi précédente. L'absence de médecins disposés à pratiquer des IVG est un phénomène qui dépasse le fait que des médecins ne souhaitent pas pratiquer des IVG pendant la période de douze à quatorze semaines d'aménorrhée.

Nous avons observé des situations extrêmement différentes d'une ville à l'autre. Même si certains journalistes ont voulu cibler telle ou telle ville, où la loi était mal appliquée, les établissements ne sont pas tous forcément dans la même situation, en particulier dans la région parisienne.

Par ailleurs, nous suivons de près les décrets d'application. La rédaction du dossier-guide, à laquelle nous avons été associées, peut être considérée comme terminée, avec l'accord et la validation de toutes les parties intéressées. Toutefois, une question demeure : pourquoi attendre les autres décrets avant diffuser le dossier-guide ? Mais, les décrets, en conseil d'Etat ou non, prendront du temps. Seul le décret sur le dossier-guide est prêt.

Notre mouvement qui a tenu un conseil d'administration il y a une huitaine de jours, a voté un document faisant le bilan de nos positions en matière d'IVG. Nous y avons ajouté le problème des pilules de troisième génération. En effet, au regard des dernières informations en notre possession, non seulement ces pilules ne seraient pas plus performantes, mais en plus elles induiraient des risques certains. Nous avons donc demandé à l'ensemble de nos médecins de ne plus les prescrire.

Mme Danielle Gaudry : Je voudrais apporter un complément d'information sur le dernier point de notre communiqué de presse qui fait état d'une campagne nationale sur l'IVG et la contraception. En fait, il s'agit d'une campagne interne que nous n'avons pas encore décidée et qui ne portera absolument pas ombrage à la campagne nationale qui va être lancée. J'apporte cette précision car la rédaction du communiqué peut prêter à confusion. Il ne s'agit pas de deux campagnes ayant le même objectif et nous participerons bien à la campagne nationale.

Mme Françoise Laurant : Nous voulions insister sur l'intérêt d'avoir abrogé, dans la loi, tout ce qui condamnait la propagande ou la publicité en matière d'IVG et préciser que la meilleure façon était de nous en saisir, mais sans donner de date. La presse en a immédiatement conclu que nous lancions une campagne concurrente de celle du gouvernement.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Comme vous l'avez indiqué, le dossier-guide est prêt. Toutefois, le ministère n'a toujours pas décidé s'il allait publier l'ensemble des décrets, ou les publier les uns après les autres.

Nous allons maintenant aborder une série de questions. Premièrement, en ce qui concerne l'information des femmes, nous avons entendu dire que, cet été, les permanences téléphoniques régionales n'avaient pas bien fonctionné. Partagez-vous ce constat ?

Notre deuxième sujet de préoccupation concerne la suppression de l'entretien obligatoire. Vous avez laissé entendre qu'un certain nombre de médecins continuaient de l'exiger des femmes majeures. L'entretien est-il systématiquement proposé avant et après l'IVG ? En effet, d'après la loi et sur la base du volontariat, pour les femmes majeures, un entretien doit être proposé également après l'IVG.

Sentez-vous une évolution de l'entretien préalable et des missions des conseillères conjugales vers plus d'accompagnement ? Le caractère facultatif de l'entretien préalable entraîne-t-il une attitude différente des conseils régionaux qui supprimeraient des postes ou des financements ?

Troisièmement, en ce qui concerne la pratique de l'IVG, les causes des réticences des médecins doivent être analysées. Un malaise s'est manifesté chez les gynécologues-obstétriciens l'année dernière avec une menace de grève concernant l'IVG, et au début de l'été concernant les accouchements. Peut-on expliquer une partie des réticences du corps médical par une absence d'information ou de formation des médecins aux nouvelles techniques d'IVG pour la période allant de dix à douze semaines de grossesse ? Y-a-t-il un problème récurrent de manque de personnel pendant la saison estivale ? La situation s'est-elle améliorée à l'automne ? Ou alors faut-il plutôt imputer ce malaise à une mauvaise rémunération de l'acte (300 francs), qui n'a fait l'objet d'aucune réévaluation depuis plusieurs années ? Des femmes ont-elles continué de partir à l'étranger, cet été et à l'automne, et dans quelles proportions ?

Avez-vous constaté un impact sur la pratique des IVG de la levée du contingentement concernant les établissements privés ? La faible rémunération de l'acte dissuade-t-elle ces établissements de pratiquer des IVG au-delà du contingentement fixé jusqu'à présent ?

En ce qui concerne les mineures, avez-vous constaté que des praticiens exigeaient une autorisation parentale, y compris pour des mineures indiquant qu'elles ne pouvaient avoir recours à cette autorisation ? De façon générale, quelle est l'attitude et l'écoute des praticiens vis-à-vis des mineures ? Les conseillers ou conseillères aident-ils au choix de l'adulte référent ? Les mineures se présentent-elles accompagnées d'un adulte qu'elles ont choisi, et quel est-il ?

Par rapport à la contraception, il a été question, au printemps dernier, de l'implant contraceptif, qui a apporté de grands espoirs, notamment pour les jeunes filles ou femmes qui ne supportent pas une contraception quotidienne. Cette technique est-elle intéressante à développer ? Quelles mesures permettraient de développer le préservatif féminin ? Y a-t-il des problèmes culturels, de coût ?

Dans chaque collège, ont été mis en place des conseils d'éducation à la santé. Font-ils appel à des organismes, tels que le Planning familial ? Les élèves, dans les collèges où existent ces instances, reçoivent-ils une éducation à la sexualité ?

Dans les régions où il n'y a pas de centre de planification, notamment en milieu rural, avez-vous mené une réflexion avec les médecins et les caisses de Sécurité sociale sur la possibilité de conventionnement entre médecins et centres de planification, sous l'égide des caisses de Sécurité sociale ou des DDASS ?

Mme Danielle Gaudry : J'ai eu malheureusement encore aujourd'hui une expérience pénible en ce qui concerne l'application de la loi relative à l'IVG et à la contraception. La circulaire du 28 septembre n'est toujours pas connue des établissements, même militants, même des CIVG qui fonctionnent bien. Cette circulaire n'est pas arrivée là où il le faudrait. Il me paraît donc difficile de dire s'il y a eu des changements depuis la circulaire, puisque les équipes ne la connaissent pas.

Mme Fatima Lalem : En ce qui concerne le fonctionnement des permanences téléphoniques régionales, je prendrai l'exemple de la permanence parisienne. Elle a bien fonctionné et reçu un grand nombre de sollicitations de la part des femmes et des professionnels, soit une moyenne de trente à trente-cinq appels par jour, pendant le mois d'août.

Cela étant, les responsables de cette permanence ont rencontré des difficultés au niveau de l'orientation, car ils ne disposaient pas d'indicateurs suffisamment fiables et précis sur les possibilités d'accueil. Il est vrai qu'un effort a été fait au niveau de la région parisienne, puisque la DRASSIF a demandé aux différentes DDASS de lui envoyer des listings, avec les plannings d'ouverture et les disponibilités d'accueil des femmes en demande d'IVG.

Malheureusement, nous avons rencontré trois problèmes par rapport à ces listings. Tout d'abord, nous les avons reçus tard, c'est-à-dire courant août, au lieu du mois de juin. Ensuite, les éléments fournis n'étaient pas homogènes. Nous ne savions pas le nombre de femmes que les médecins pouvaient accueillir sur une vacation. Enfin, nous avions des tableaux qu'il fallait pratiquement décoder, parce que très mal remplis. Il y a donc un effort à faire au niveau de la collecte des informations, notamment par rapport à la situation de l'été.

Nous avons fait un bilan de l'application de la loi en région parisienne. Entre les mois de janvier et juin, les délais d'attente à Paris ont été en moyenne de deux à trois semaines. Les vacances d'été ont aggravé des difficultés qui préexistaient, du fait que, en région parisienne, le secteur privé assure 50 % des IVG et que, à Paris, six structures publiques concentrent 80 % des IVG pratiquées. Ce sont des structures qui remplissent leur mission de service public. Elles sont donc repérées par les professionnels et les femmes et, de ce fait, reçoivent un grand nombre de sollicitations, d'où leur saturation. C'est d'ailleurs parmi ces structures que nous retrouvons le contingent le plus important de médecins qui appliquent la loi.

D'après les dernières informations, datant du mois d'août, cinq établissements publics à Paris pouvaient pratiquer des IVG jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhée, dont quatre établissements de l'AP-HP et un établissement privé. Depuis, la situation a peut-être évolué car, à l'époque, quelques structures importantes, qui avaient l'habitude de pratiquer des IVG, étaient en attente. Certains médecins appréhendaient le geste technique de l'IVG tardive et certaines équipes s'interrogeaient. D'autres équipes, en revanche, nous avaient indiqué qu'elles ne pouvaient envisager, à court terme, la mise en application de la loi.

Nous avons également recueilli nous-mêmes des indications sur différents départements, mais nous n'avons pas souhaité en faire un état nominatif. Elles donnent le nombre de structures pratiquant des IVG et des indicateurs sur l'application de la loi, notamment dans les structures privées, et sur les modalités de prise en charge (tiers payant, CMU), et le forfait IVG. Dans certains départements, près de la moitié des structures privées vont jusqu'au doublement de ce forfait.

Cela pose de gros problèmes aux responsables des permanences, car c'est un vrai parcours du combattant, lorsque les femmes sont dans un délai avancé et ne peuvent pas avancer l'argent. Cet été, nous avons rencontré des femmes qui, à douze ou treize semaines, ne pouvant obtenir une IVG à Paris, ont préféré aller en Hollande.

Certes, nous constatons une légère amélioration, mais sans pour autant pouvoir dire que la situation quant à l'application de la loi à Paris et en région parisienne a beaucoup évolué. Les permanences sont un outil intéressant d'information et d'orientation, à condition de leur donner les moyens de fonctionner.

Mme Danielle Gaudry : Je vais reprendre les différentes questions que vous avez posées, Madame la présidente.

En ce qui concerne la suppression de l'attestation d'entretien des femmes majeures, que ce soit en région parisienne ou au niveau national, nous avons pu constater que certains médecins libéraux continuaient, cet été, voire encore actuellement, à exiger l'attestation d'entretien, mais cela par pure ignorance de la loi. Nous leur avons adressé un courrier pour leur indiquer que la loi avait été modifiée et que l'entretien n'était plus obligatoire. Nous pouvons recevoir les femmes si elles le souhaitent, mais sans pour autant avoir à établir d'attestation d'entretien obligatoire.

Toutefois, dans certaines structures même publiques, nous avons pu constater que le rendez-vous d'IVG était refusé si la femme ne se présentait pas avec son attestation d'entretien. C'est une situation très gênante, qui semble d'ailleurs perdurer dans certains départements et qui engendre pour certaines femmes des difficultés notables. En effet, comme parfois les structures ignorent la suppression de cette obligation d'entretien, les femmes se renseignent où avoir cet entretien, ce qui leur fait perdre du temps et les amène à se retrouver parfois dans des délais limites.

En ce qui concerne l'entretien post-IVG, nous n'avons aucun renseignement, car les structures s'interrogent actuellement sur l'application de la nouvelle loi. Les équipes de conseillères conjugales réfléchissent au nouveau contenu de l'entretien, qu'il soit avant ou après l'IVG, et sur la façon de le présenter. Leur principale interrogation porte sur l'entretien des mineures et le choix de l'adulte accompagnant.

Je ne peux répondre spécifiquement sur l'entretien post-IVG, mais de nombreuses équipes de conseillères conjugales s'interrogent à ce sujet. Certaines estiment qu'elles peuvent se retrouver mises en cause, ce qui n'est pas l'esprit de la loi. D'autres cherchent à établir des protocoles, des procédures de présentation de l'entretien, que ce soit en centre de planification ou dans les établissements pratiquant l'IVG.

Mme Fatima Lalem : Avant d'aborder le problème de l'accueil des femmes au regard du nouveau dispositif, je souhaiterais vous signaler que, parmi les structures que nous avons testées, deux hôpitaux publics en région parisienne nous ont déclaré pratiquer des IVG jusqu'à quatorze semaines d'aménorrhée, mais avec pose de laminaire et hospitalisation des femmes.

S'agissant de l'accueil des femmes, nous avons noté dans nos permanences une diminution du nombre de femmes qui viennent nous voir. C'est une bonne chose, car cela signifie que l'attestation est moins souvent demandée. Toutefois, en même temps, nous sommes confrontées à des situations plus difficiles. Nous sommes sollicitées pour des accompagnements d'une autre nature, liées à de réels problèmes familiaux, de violences conjugales, de précarité ou de toxicomanie.

C'est principalement dans le secteur privé que l'attestation est souvent requise, parce que l'information n'est pas bien passée.

Par ailleurs, nous avons eu des échos de certaines difficultés, notamment d'un risque de déviation de l'entretien pour les mineures ; dans certains lieux, il semble qu'un entretien avec la psychologue soit systématiquement proposé pour vérifier la raison pour laquelle la mineure ne souhaite pas demander l'autorisation à l'un de ses parents, alors même qu'elle a indiqué avoir un accompagnant adulte.

Il existe également une autre difficulté pour les mineures. Certains médecins, y compris dans le secteur privé, prêts à pratiquer une IVG sur une mineure accompagnée par un adulte référent, se sont heurtés au refus de l'anesthésiste, malgré la consultation préalable.

S'agissant de la nature des adultes référents, nous n'avons pas mené d'enquête approfondie. Dans le cas des jeunes filles que nous avons rencontrées dernièrement, il s'agit souvent d'adultes membres de la famille, la tante, voire la mère du copain. Ce sont des situations fréquemment rencontrées.

Mme Danielle Gaudry : Récemment encore, j'ai eu l'impression que certaines équipes "psychologisaient" énormément l'entretien de la mineure en considérant que si elle ne pouvait en parler à ses parents, c'est qu'il y avait des difficultés au sein de la famille et qu'il fallait absolument réunifier cette famille, d'où plusieurs entretiens et non pas un seul.

Certes, cela ne part pas d'un mauvais sentiment, mais c'est une dérive que nous constatons dans certaines équipes, qui acceptent difficilement la décision de la mineure de ne pas en parler à ses parents.

Quant aux causes des réticences des médecins, elles sont multiples. L'absence d'information claire par circulaire ministérielle a été une des causes de ces réticences. Les médecins voulaient absolument pouvoir s'abriter derrière un texte, et apparemment un texte de loi ne leur suffisait pas.

En ce qui concerne la menace de grève des gynécologues-obstétriciens, il est vrai qu'en novembre 2000, ces derniers s'étaient engagés à ne pas pratiquer d'IVG et que, cet été, ils ont fait porter leur menace sur les accouchements. Je crois que cela dépasse largement la loi sur l'IVG et qu'il s'agit plutôt d'un malaise général de la spécialité. Ces menaces étaient un outil de pression, mais ce n'était pas une opposition complète et flagrante à l'IVG, en tout cas pas de la majorité des praticiens.

Au sujet du refus actuel par de nombreuses équipes de pratiquer les IVG de dix à douze semaines de grossesse, il s'agit d'une crainte générale de ne pas savoir-faire. Certaines équipes nous ont rapporté que leurs médecins avaient été se former en Espagne. Cela peut paraître étonnant dans un pays comme le nôtre, mais c'est une réalité. D'autres essaient actuellement d'appliquer aux interruptions de grossesse entre dix et douze semaines des techniques, qui avaient pu être utilisées dans les interruptions médicales de grossesse plus tardives. Techniquement parlant, ce n'est pas justifié, comme l'ANAES l'a indiqué, car cela entraîne pour les femmes une hospitalisation et un coût supplémentaire, car les produits utilisés sont plus onéreux. C'est certainement un problème de formation.

Quant au manque de personnel, il ne se pose pas uniquement l'été, mais aussi actuellement. L'automne n'a pas réellement amélioré la situation dans les CIVG ou les services de gynécologie-obstétrique pratiquant les IVG.

Les problèmes de rémunération sont évidents, car le taux de l'acte n'a pas bougé depuis 1991. Si on prend l'exemple de la pratique de l'IVG médicamenteuse, lorsque le médecin remet, lors de la deuxième consultation, les trois comprimés à la femme, au regard du prix des comprimés, celle-ci ne lui est payée que 20 à 30 francs. Certains établissements ont arrêté de pratiquer des IVG médicamenteuses parce que ce n'était pas "rentable" ; c'était un geste quasiment bénévole. Les médecins, même militants, ne peuvent se permettre, à l'heure actuelle, de pratiquer uniquement des IVG bénévolement en consultation. Ce n'est plus possible.

Il faut revoir le problème de la nomenclature de l'acte, sous forme de forfait ou de cotation. C'est une question qui est débattue. Je ne pense pas que la direction générale de la Sécurité sociale soit actuellement très pressée d'étudier ce problème, même si des associations comme la nôtre, l'ANCIC ou la CADAC le souhaitent.

Nous avons appris, lors de notre dernier conseil d'administration, que dans certaines régions, des médecins arrêtaient de pratiquer des IVG, alors qu'ils en pratiquaient auparavant. Aussi, les structures qui continuent à en faire se retrouvent alors complètement saturées.

Mme Fatima Lalem : Si l'on examine les statistiques du secteur privé en région parisienne, on constate que, à Paris, en moyenne moins de 20 % des IVG médicamenteuses sont pratiquées dans le secteur privé. Cela renvoie à ce qui a été dit sur le forfait. Un certain nombre de cliniques pratiquant un nombre important d'IVG, comme la clinique Léonard de Vinci, ont soit restreint leurs actes, c'est-à-dire qu'elles n'en font plus que pour leurs patientes, soit fermé. On risque d'aboutir à une situation encore plus difficile que par le passé, au moment même où la loi améliore le droit.

Mme Danielle Gaudry : En ce qui concerne la levée du contingentement dans le secteur privé, vu les nombreuses fermetures d'établissements privés dans le secteur sanitaire, nous n'avons pas remarqué une montée en flèche du nombre d'IVG pratiquées dans certains établissements privés. Ce serait plutôt le contraire.

Vous posiez la délicate question des départs à l'étranger. Sur une quarantaine de fiches recueillies cet été, bien que ce ne soit pas statistiquement significatif, alors que la femme avait fait sa première démarche dans les délais légaux, j'ai pu repérer au moins cinq départs à l'étranger, hors région parisienne, ce qui montre bien un malaise, pour nous inacceptable. En région parisienne, nous obtiendrions une proportion identique.

De plus, pour les femmes qui s'adressaient à des structures dans les délais légaux, nous avons noté un phénomène de "tourisme", au niveau national. Ces femmes étaient obligées de partir hors de leur département, voire dans un département lointain. Cela nous parait inacceptable que, pour ces femmes qui font la démarche dans les délais légaux, il n'y ait pas de solution dans un département ou une ville limitrophe. Cette situation, très fréquente, concerne vingt-deux cas sur nos quarante fiches.

Quant aux départs à l'étranger, qui n'ont pas lieu seulement l'été, ils continuent encore actuellement. Lorsque les femmes s'inquiètent à huit ou neuf semaines de grossesse, comme les délais d'attente sont de deux, trois, voire quatre semaines dans certains établissements, elles se retrouvent alors dans un délai limite. Nous n'avons alors aucune solution à leur proposer. Même si nous évoquons la procédure d'urgence, nous ne pouvons pas obliger un centre à accueillir une femme.

Mme Fatima Lalem : Nous n'avons pas eu l'impression qu'il y ait, en dehors d'une ou deux structures, une procédure d'urgence organisée en tant que telle. Lorsqu'il s'agissait d'équipes militantes, nous arrivions à obtenir des rendez-vous supplémentaires, à négocier en fait avec le médecin.

C'est d'ailleurs le même type de démarche que nous utilisons comme stratégie d'orientation. Toutes les femmes ne viennent pas nous voir et notre but n'est pas de toutes les faire venir dans notre mouvement. Nous accueillons un certain nombre de femmes qui, à treize semaines, viennent nous voir et que nous accompagneront dans les démarches, sachant que si nous les laissons faire seules, les démarches n'aboutiront pas.

Nous sommes donc contraints de faire pression sur les structures militantes.

Mme Danielle Gaudry : Pour en revenir aux mineures, l'un des problèmes vient des anesthésistes. Nous militons ouvertement pour que ces praticiens cessent leur pression. Mais il y a également le problème de la prise en charge des frais de l'IVG pour les mineures. Certains établissements arrivent encore à se débrouiller et ne font pas de difficultés, mais chacun "bricole" dans son coin.

Des établissements utilisent l'aide médicale d'Etat, alors que théoriquement, ils ne devraient pas à y avoir recours. Ils utilisent des possibilités de gratuité comme la prise en charge PMI, etc. Il n'en demeure pas moins vrai que certains établissements refusent les mineures, parce qu'ils ne peuvent être payés, ce qui conduit à des difficultés supplémentaires. Nous attendons le décret sur la prise en charge de l'IVG pour les mineures, mais nous nous trouvons face au même problème que celui de la prise en charge de la contraception des mineures hors centre de planification.

Une autre difficulté tient à la peur des complications par les médecins. Les médecins craignent cette éventualité, par rapport à leur responsabilité médicale et aux parents de la mineure. Même si les complications suite à une IVG sont très rares, la prolongation de l'hospitalisation est un des soucis des médecins. Certes, nous discutons énormément avec ces équipes, mais nous avons beaucoup de mal à lever leurs réticences. De ce fait, certains praticiens n'accepteront pas de pratiquer une IVG sur une mineure.

Mme Maïté Albagly : Je voudrais rapporter un fait concernant la prise en charge de deux mineures qui auraient pu demander l'autorisation à l'un ou l'autre de leurs parents, mais qui sont venues avec un adulte accompagnant pour ne pas avoir à payer les frais d'IVG. Comme elles avaient des difficultés financières, c'était une façon de ne pas régler la facture. A l'inverse, nous avons eu deux autres cas de mineures, accompagnées d'un adulte accompagnant, dont les parents ont reçu la facture de l'IVG chez eux. Cela vous montre à quel point il est urgent que les choses soient clarifiées.

Mme Fatima Lalem : Nous attendons la mise en place de la nouvelle campagne contraception. En ce qui concerne la campagne contraception 2000-2001, les aspects les plus positifs avaient été les actions et les initiatives locales qui avaient réellement créé des dynamiques très intéressantes. Or, aucun financement n'est prévu dans la campagne de communication pour ce type d'action. Nous craignons que les bonnes volontés, qui s'étaient mobilisées avec très peu de moyens lors de la campagne 2000, ne soient pas au rendez-vous cette année. Nous allons attendre et reprendre ce point, dans le cadre du pilotage de la campagne à laquelle nous pensons être conviées.

S'agissant des mineures qui consulteraient pour une contraception en dehors des centres de planification, la loi ne prévoit aucune modalité de prise en charge, alors que pour l'IVG -même si cela tarde- cette prise en charge est prévue. Notre crainte est que cela crée une discrimination entre celles qui peuvent avoir accès à un centre de planification, où il y a gratuité, et celles qui consultent chez un médecin privé. Qu'en est-il de la mineure de 15 ans qui n'a pas toujours l'argent nécessaire pour pouvoir payer un praticien et pour laquelle il est exclu de demander de l'argent ou d'utiliser la carte des parents ?

Vous avez évoqué la possibilité de modalités de conventionnement entre les conseils généraux et les centres de Sécurité sociale. Il conviendrait qu'il y ait des modalités plus largement proposées au niveau national, afin que les intéressés puissent travailler sur des conventions. Pour le moment, cela n'est pas envisagé. Quant à la faisabilité technique d'une telle opération, peut-être faudrait-il avoir un éclairage national.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Ce n'est effectivement pas évoqué dans le cadre de la loi, mais nous nous interrogeons pour savoir si un développement en réseau par convention ne serait pas une réponse possible, notamment en milieu rural, puisque la loi se limite à la gratuité dans les centres de planification. Pour nous, c'est une piste de travail. Est-ce une idée que vous avez vous-même envisagé ?

A titre d'information, dans le cadre de la loi sur le droit des malades et la qualité des systèmes de santé, nous avons fait voter un amendement précisant que, dans les politiques nationales de prévention, sont incluses la prévention du sida, des MST, la contraception et l'IVG, et l'éducation à la santé.

Même si nous avons souhaité faire inscrire ce point dans la loi, cela ne signifie pas qu'il y aura les financements appropriés, mais c'était pour nous une façon de conforter cette politique. Nous aurions également voulu faire inscrire dans la loi le fait que ces actions devraient être élaborées par sexe. Par exemple, si on ne développe pas le préservatif féminin, on n'enrayera pas la propagation du sida chez les femmes, du fait des rapports de domination existant dans le couple. Néanmoins, l'inscription, dans la politique de prévention, des missions liées à l'éducation, à la sexualité et à la prévention des risques liés à la sexualité, nous paraît importante.

Mme Maïté Albagly : Nous avons reçu aujourd'hui l'information selon laquelle, en région parisienne, il y a une augmentation de 40 % du sida chez les femmes.

Mme Danielle Gaudry : Une de nos associations départementales a développé une politique de conventionnement des médecins avec les centres de planification. Il est vrai que nous avons mené une réflexion dans les deux directions suivantes : d'une part, ne pas surcharger les conseils généraux et, d'autre part, rappeler que c'est la mission de la Sécurité sociale.

Au cours de nos débats, nous axons nos réflexions sur le fait qu'il s'agit de droits des mineures, qui doivent être remboursés par la Sécurité sociale, même si elles sont ayants droit de leurs parents, et dont l'anonymat doit être préservé. Mais nous n'avons pas fait de montage. Il nous semblait plus juste que ce soit la Sécurité sociale des parents qui règle, de façon indirecte, le problème de la contraception de leurs enfants, plutôt que les conseils généraux qui ont déjà des charges très lourdes et qui, pour certains, deviennent réticents à développer des centres de planification. Cela n'empêche pas que nous ayons l'exemple d'un conventionnement qui fonctionne très bien dans un département, celui du centre de Montpellier.

Mme Fatima Lalem : Avec ce type de conventionnement, les mineures ne peuvent s'inscrire que dans les actions déjà organisées en liaison avec le conseil général. C'est une délocalisation de permanence, en quelque sorte. Au lieu de les faire de manière centralisée, le médecin, qui est rattaché au Planning, va assurer un certain nombre de permanences dans des zones rurales. Toutefois, à grande échelle, cela paraît difficile. Cela imposerait de revoir les conventions avec les conseils généraux de manière à ce qu'ils acceptent d'y inscrire, de manière significative, ce type de modalités.

Mme Odette Casanova : Vous avez évoqué les problèmes liés à la région parisienne. Existe-t-il une différence entre Paris et la province ?

Le remboursement, l'information, etc... ont été des points abondamment évoqués. Plusieurs structures sont en mesure d'accomplir ce travail, mais je ne sais comment nous pouvons faire pour les mobiliser.

En premier lieu, il y a les conseils généraux. Il est évident que la prévention leur incombe, car elle est inscrite dans leurs missions. Dans cette prévention, devraient figurer l'information et l'éducation. Les départements l'ayant inscrit dans leurs lignes budgétaires sont certainement peu nombreux, mais il conviendrait de faire quelque chose en leur direction, car c'est de leur compétence.

Si je prends la région PACA, au niveau des conseils généraux, nous avons une ligne budgétaire qui s'appelle "vie lycéenne", qui a été créé suite à la demande de certains lycées. Des conventions sont signées avec des proviseurs et des responsables des élèves. Dans ces conventions, nous discutons des thèmes qu'ils souhaitent inscrire. Cela peut être l'information sur la contraception ou des permanences. C'est une volonté de notre conseil général. Peut-être est-ce exceptionnel, mais comme les conseils généraux ont la compétence des lycées, cela pourrait être une piste à creuser.

Ensuite, il y a l'Education nationale. Dans mon département, il existe un comité d'éducation à la santé, sous forme d'association. Il est géré par le médecin scolaire et subventionné par le conseil général. Chaque année, il y a une action continue de ce comité sur les MST, l'alcoolisme, l'IVG et la contraception. Il convient toutefois de souligner que nous avons une équipe de médecins scolaires très volontaires. Elles ont des jeux pour initier les tout-petits. Elles font participer les fédérations de parents d'élèves. Cette équipe accomplit un travail remarquable.

Pour autant, cela ne signifie pas que, dans mon département, tout fonctionne bien. En effet, une fois ce travail réalisé, cela fonctionne mal au niveau des hôpitaux et des cliniques. L'idéal serait d'arriver à ce que les deux niveaux fonctionnent.

Mme Danielle Gaudry : En ce qui concerne l'implant, il y a eu une extraordinaire campagne d'information du laboratoire qui le fabrique, avec plusieurs sessions de formation des médecins organisées par ce laboratoire, dans tous les départements. Votre question concernait-elle les mineures ?

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : Non, elle concernait, en fait, plus particulièrement, les jeunes femmes handicapées mentales, parce qu'il y a peu d'éducation à la contraception dans les établissements recevant des personnes handicapées. C'est pourquoi d'ailleurs cela fait partie d'un des amendements retenus dans la loi et adopté. Nous savons que cette éducation n'est pas faite, que les prises de pilules ne sont pas régulières, et nous étions quelques-unes à considérer que l'implant pouvait être une réponse contraceptive.

Mme Danielle Gaudry : Je vous donnerai une expérience ponctuelle. Avant l'implant, il existait la Dépoprovéra, sous forme d'injection trimestrielle. Il est vrai que certaines équipes d'éducateurs estimaient que cela ne conduisait pas à développer l'autonomie des personnes handicapées mentales, d'où une certaine réticence à ces contraceptions "imposées" et non maîtrisées par les femmes elles-mêmes. Toutefois, nous n'avons pas encore suffisamment de recul par rapport à l'implant. Il semblerait que, dans certaines régions, cette méthode se développe bien, dans d'autres peu.

Pour ne citer qu'un des freins à l'utilisation de l'implant, quand vous montrez le dispositif insertion aux femmes, elles reculent un peu, car c'est un trocart d'un certain diamètre. Même sous anesthésie locale, elles craignent l'insertion de ce dispositif dans leur bras. Il existe un frein du côté des femmes, mais pas des médecins.

Concernant les freins au développement du préservatif féminin, il est certain que des facteurs culturels interviennent. Quand nous présentons le préservatif à des femmes, nous sentons immédiatement un recul, non seulement sur l'idée de l'utiliser, mais sur l'objet physique lui-même. Cette réaction n'est pas uniquement observée dans les milieux défavorisés où, au contraire, le préservatif féminin serait peut-être mieux accepté.

Il s'agit plus d'un frein financier, car ce préservatif est coûteux. S'y ajoutent les difficultés de le trouver, car il est peu disponible en pharmacie. Il faut le commander.

Mme Maïté Albagly : En région parisienne, seules trois pharmacies le vendent, à 50 francs les trois unités.

Mme Danielle Gaudry : Comme le préservatif féminin n'est pas remboursé, les tarifs peuvent différer d'une pharmacie à l'autre. Dans certains départements, il y a eu des campagnes publiques en faveur du préservatif féminin, mais le fait de ne pas le trouver facilement, même si les femmes ont choisi de l'utiliser, constitue un des freins.

Mme Maïté Albagly : Le Planning familial mène une action nationale depuis trois ans avec la Direction générale de la santé sur la réduction des risques sexuels encourus par les femmes dans leur sexualité. Ce programme global prévoit la distribution gratuite de préservatifs féminins. Nous avons pu constater que le préservatif féminin est utilisé, dès lors qu'il y a une formation idoine, ou lorsqu'il est distribué gratuitement.

Mme Fatima Lalem : Nous n'avons pas abordé la question de la stérilisation à visée contraceptive. Il nous semble intéressant d'insister sur le fait qu'il faut une stratégie d'information des femmes et des professionnels.

En ce qui concerne l'éducation sexuelle dans les établissements scolaires, nous avons déjà des sollicitations au niveau des établissements, sollicitations rituelles chaque année, mais nous attendons de voir la façon dont l'Education nationale l'organisera, avec quels moyens, sur quelles modalités et avec quelle progression.

Actuellement, nous n'avons pas encore reçu de sollicitations par rapport aux tout-petits, même si nous avons par ailleurs une certaine expérience du travail avec les enfants, notamment sur la prévention des agressions sexuelles et des comportements sexistes.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : En ce qui concerne les pilules de troisième génération, vous avez indiqué que vous faites passer le mot d'ordre de ne plus la prescrire. Il ne me semblait pourtant pas avoir lu des articles si inquiétants sur les pilules de troisième génération. Certes, vous nous avez transmis une lettre du Directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, mais pourriez-vous nous apporter quelques précisions supplémentaires ?

Mme Danielle Gaudry : En ce qui nous concerne, nous avons toujours considéré que les première et deuxième générations de pilules étaient tout à fait performantes et nous avons continué à les prescrire. Toutefois, nous demandions le remboursement des pilules de troisième génération, voire d'une pilule générique.

Comme les conclusions de l'Agence font état de l'augmentation du risque thromboembolique veineux, nous n'avons pas intérêt pour la santé des femmes à prescrire ces pilules de troisième génération. C'est pourquoi, au niveau de nos centres, le dernier conseil d'administration a jugé bon de faire campagne auprès des médecins qui travaillent avec nous pour ne prescrire que de façon très exceptionnelle la pilule de troisième génération, et non pas systématiquement, comme cela est fait dans certains centres de planification.

Mme Fatima Lalem : Nous avons par ailleurs pris la décision, au niveau de notre conseil d'administration, d'interpeller les pouvoirs publics. Si le risque est réellement avéré, il nous semble important qu'une information soit conduite auprès des femmes et des professionnels pour qu'ils ne continuent pas à prescrire des pilules qui ne présentent aucune amélioration évidente, mais au contraire des risques, et que soit revue la question de la poursuite de leur mise sur le marché.

Mme Martine Lignières-Cassou, présidente : En ce qui concerne le stérilet, nous avons constaté, pendant un an, des difficultés à faire appliquer l'arrêté parce que les fabricants menaçaient de ne plus le produire. Je sais que le ministère a renégocié avec les fabricants et qu'un nouvel arrêté devrait sortir bientôt, qui prend en compte un coût de fabrication plus important que celui prévu, il y a un an et demi, par Mme Martine Aubry.

Mme Maïté Albagly : Ces derniers temps, nous avons été sollicitées par la presse pour faire part de notre sentiment sur l'application de la loi relative à l'IVG et à la contraception. Nous l'avons exprimé, même si nous avons été quelque peu seules à le faire. Les villes mises en cause se sont alors senties obligées de nous écrire pour se justifier. C'est important de le souligner. A cet égard, j'ai reçu aujourd'hui une lettre de Poitiers qui explique pourquoi ils ne pouvaient pas appliquer la nouvelle loi. Quand les dysfonctionnements sont clairement exprimés, la situation évolue. C'est important, car cela constitue un bon moyen de pression.

Mme Fatima Lalem : Nous avons principalement pris pour exemple la région parisienne. Sur l'ensemble de la France, les études qui avaient été faites avant la promulgation de la loi montraient qu'en termes de délais et de difficultés particulièrement visibles pendant la période estivale-, il y avait deux points noirs : la région parisienne et la région PACA.

En ce qui concerne l'application de la loi, il ne me semble pas que la région parisienne et la région PACA soient dans une situation particulière. Elles rencontrent les mêmes difficultés. Or, comme elles butent déjà sur les délais d'attente, la faiblesse des structures publiques qui accueillent les femmes, cela donne un paysage plus dur. Toutefois, dans certaines régions, l'application de la loi par les médecins était, au mois d'août, pratiquement inexistante. A titre d'exemple, dans la région Rhône-Alpes et la ville de Lyon, la situation était catastrophique.

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