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Assemblée nationale

COMPTE RENDU

ANALYTIQUE OFFICIEL

Session ordinaire de 1998-1999 - 28ème jour de séance, 75ème séance

3ème SÉANCE DU LUNDI 9 NOVEMBRE 1998

PRÉSIDENCE DE M. François d'AUBERT

vice-président

          SOMMAIRE :

LOI DE FINANCES POUR 1999 -deuxième partie- (suite) 1

La séance est ouverte à vingt-deux heures.


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LOI DE FINANCES POUR 1999 -deuxième partie- (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion de la deuxième partie du projet de loi de finances pour 1999.


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SOLIDARITÉ ET SANTÉ (suite)

QUESTIONS

M. Jean-Luc Warsmann - Ma question que m'a suggérée M. Marc Dumoulin, porte sur la prise en charge par la Sécurité sociale des cures de sevrage tabagique. Le tabac cause en effet plus de 60 000 décès par an. Il est donc nécessaire et urgent de mener les fumeurs à l'abstinence, en leur apportant le soutien nécessaire.

Dans sa proposition de loi du mois de juillet dernier, M. Marc Dumoulin proposait le remboursement des cures de sevrage. De nombreux experts ont recommandé le remboursement des patchs, dont le prix, plus de 500 F par mois pendant trois mois, est dissuasif. A l'heure où la CNAM investit des millions de francs dans la lutte contre le tabagisme, pourquoi ne rembourserait-elle pas ces cures de sevrage ?

M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé - La lutte contre le tabagisme est évidement une priorité de santé publique. Le tabac est déjà la cause de 60 000 décès prématurés par an soit 1 décès sur 9. En 2025, ce sont près de 165 000 décès annuels qui pourraient être à déplorer, avec l'augmentation très importante du nombre des décès dans la population féminine.

Je rappelle que les crédits de lutte contre le tabagisme ont déjà été portés de 20 à 50 millions entre 1997 et 1998. L'évaluation de la loi Evin est en cours par la commission Berger. Sur le plan européen, je me suis engagé à faire aboutir une directive communautaire de lutte contre le tabagisme. De plus, vous avez voté le relèvement des taxes sur le tabac qui par l'augmentation des prix qui en résulte, fera baisser la consommation du tabac.

Quant à la prise en charge des cures de sevrage, elles pourront dans un premier temps prendre une forme forfaitaire, prenant en compte à la fois des thérapeutiques et la prise en charge du fumeur par un réseau multidisciplinaire. Si le résultat n'était pas satisfaisant, nous pourrions envisager le remboursement que vous suggérez.

M. Jean-Luc Warsmann - En tant que député d'un département frontalier avec la Belgique, je souhaite attirer votre attention sur le cas des jeunes Français titulaires d'un diplôme d'éducateur spécialisé délivré en Belgique. La directive européenne sur l'équivalence des diplômes ne s'applique qu'aux professions réglementées. Or celle d'éducateur spécialisé ne l'est pas et la procédure mise en place par votre prédécesseur pour modifier cette situation est abandonnée. Aujourd'hui, de nombreux jeunes se voient refuser les emplois qu'offrent des associations ou les conseils généraux faute que leur diplôme soit reconnu. La situation de ces jeunes diplômés sans débouchés professionnels est scandaleuse, eu égard notamment à la construction européenne, autant qu'inéquitable. C'est un problème difficile et je ne vous demande pas de le résoudre ce soir. Je compte néanmoins sur vous pour vous employer à faire en sorte d'améliorer la situation de ces jeunes.

M. le Secrétaire d'Etat - L'équivalence des diplômes est organisée, au plan communautaire, pour les professions réglementées. La profession d'éducateur spécialisé ne figure pas parmi celles-ci : c'est une profession "en libre accès". Or il est normal que la préférence soit donnée en France aux diplômes français, en l'état actuel des choses. Je ne suis donc pas en mesure de répondre favorablement à votre demande, même si Martine Aubry et moi-même nous efforcerons de faire avancer le dossier au plan européen. Mais l'exemple des kinésithérapeutes prouve la longueur de telles procédures.

M. Pierre Cardo - La loi de lutte contre les exclusions figure parmi les priorités du Gouvernement. Des crédits conséquents lui ont d'ailleurs été attribués. Pourtant, un grand nombre de ses dispositions ne sont pas applicables, des décrets importants n'ayant pas encore été publiés. Je vous fais grâce des décrets en Conseil d'Etat. Mais de nombreux décrets simples manquent toujours à l'appel, comme celui qui doit fixer les conditions de la coordination entre le FSL et la commission de surendettement, ou encore le décret relatif à la lutte contre l'illettrisme. Plus qu'une réponse, Monsieur le ministre, c'est d'ailleurs la signature de ces décrets que je vous demande (Sourires).

M. le Secrétaire d'Etat - Trois textes sont sortis entre le 1er et le 30 juillet : instruction de préparation du programme TRACE, circulaire sur la mise en place des commissions d'aide sociale d'urgence -les CASU- circulaire complétée le 30 octobre, circulaire du directeur général de l'ANPE sur la mise en place de nouveaux départs, le 25 septembre, instruction générale aux préfets sur les méthodes de travail et les priorités ; du 12 au 15 octobre, quatre textes : décret sur les primes des contrats de qualification et sa circulaire ; composition et présidence du comité national des missions locales ; circulaire sur les comités de liaison auprès des échelons déconcentrés de l'ANPE et de l'association pour la formation professionnelle des adultes ; du 22 au 26 octobre, consultation du comité national des missions locales sur la circulaire TRACE ; circulaire conjointe avec le secrétariat d'Etat au logement, très importante, sur la continuité des allocations logement, c'est-à-dire le passage de l'allocation temporaire de logement à l'aide personnalisée ; décret sur le cumul du RMI avec la petite allocation pour le jeune enfant, c'est-à-dire pendant la grossesse, et la majoration d'âge de dix à quinze ans des allocations familiales. Le décret relatif au contrat de qualification adultes est dans le circuit des signatures ; les décrets sur la création d'entreprise par les jeunes et par les bénéficiaires des minima sociaux sur la refonte des CES et des CEC, sur le cumul entre minima sociaux et revenu d'activité professionnelle, sur le saturnisme, sont au Conseil d'Etat.

Restent à finaliser les décrets d'insertion par l'économique pour une entrée en vigueur de la loi au 1er janvier 1999, ce qui laisse peu de temps.

En résumé, la majorité des textes ont été publiés ou sont sur le point de l'être. La plupart des dispositions concernant les moyens d'existence des bénéficiaires des minima sociaux sont déjà en vigueur. Les dispositifs les plus importants tels que ceux qui concernent l'accès à l'emploi des personnes les plus en difficulté accueillent déjà les premiers bénéficiaires.

M. Denis Jacquat - Concernant les services d'éducation spéciale et d'aide à domicile (SESSAD), de nombreuses associations de parents déplorent le manque de coopération entre vos services et ceux du ministère de l'éducation nationale. Les possibilités d'ouverture de SESSAD sont encore trop restreintes.

Notre collègue Goulard estime donc qu'il conviendrait d'accorder des moyens supplémentaires à ces services dont l'action peut être déterminante pour permettre l'intégration scolaire et sociale des jeunes intellectuellement déficients.

M. le Secrétaire d'Etat - Le rôle des SESSAD est essentiel. Ils sont constitués par une équipe pluridisciplinaire associant des médecins, des rééducateurs et des aides médico-pédagogiques.

Leurs interventions concernent pour l'essentiel le soutien à l'intégration scolaire des enfants handicapés mais elles bénéficient également à des enfants lourdement handicapés qui restent chez eux.

Le quadruplement en dix ans du nombre des places de SESSAD a permis d'accompagner la mise en oeuvre d'une réforme profonde de l'éducation spécialisée. Le Gouvernement entend poursuivre dans cette voie. Mais je ne peux, pour l'heure, vous donner de chiffres.

M. Pierre Cardo - Peu de jeunes sans qualification accèdent aux emplois-jeunes. Un effet d'écrémage joue en effet à plein, laissant les jeunes les plus en difficulté sur le bord de la route. Il en est bien entendu de même pour les adultes, exclus par définition de ce dispositif. Ils pourraient pourtant être utiles, notamment pour assurer des fonctions d'encadrement.

Les CES et les CEC sont destinés à ces publics délaissés par les emplois jeunes. Or, depuis quelques mois, le nombre de CES diminue.

M. Jean-Luc Warsmann - Absolument !

M. Pierre Cardo - Leur durée est écourtée et leur renouvellement de plus en plus difficile. Certes, la globalisation des crédits au niveau départemental est très intéressante ; encore faudrait-il que l'augmentation du nombre de CEC compense la baisse de celui des CES.

En outre, je rappelle que le niveau de prise en charge du coût d'un CES est indépendant des difficultés de celui à qui il bénéficie. Les employeurs tendent donc naturellement à ne pas recruter ceux qui en connaissent le plus. Puisque la participation est modulée pour les CEC, il serait souhaitable qu'il en soit de même, par exemple en fonction du niveau de qualification, pour les CES. Que comptez-vous faire à ce sujet, Monsieur le ministre ?

M. Denis Jacquat - Excellente question !

M. le Secrétaire d'Etat - Nous avons créé 138 000 emplois-jeunes. Vous avez partiellement raison : ils n'ont pas bénéficié à plein aux populations les plus défavorisées. Il est vrai qu'il est inévitable qu'une prime soit donnée pour occuper ces emplois innovants aux diplômés, qui s'adaptent mieux, ou au plus débrouillards. Mais il est vrai que les employeurs sont également sensibles à la présentation, et même au nom du candidat ou au quartier d'où il vient...

Le succès de ce dispositif est toutefois réel pour redonner un espoir aux jeunes, même s'il est plus difficile pour ceux ayant dérivé davantage vers l'exclusion de trouver un emploi.

Si le nombre de CES diminue, celui des CEC va doubler, pour passer à 60 000 en 1999. Les deux dispositifs n'ont pas la même vocation. Le CES doit constituer un sas vers l'emploi, mettant en quelque sorte le pied à l'étrier à ceux qui en bénéficient. Or il est difficile d'empêcher un employeur de se déterminer en fonction des caractéristiques individuelles des candidats et notamment de leur niveau de qualification.

M. Pierre Cardo - C'est pour cela qu'il faudrait adapter le dispositif en conséquence.

M. le Secrétaire d'Etat - Il est certain que la coordination entre ces différents dispositifs qui ont vocation à former un ensemble cohérent n'est pas encore parfaite.

M. Georges Colombier - L'accueil des personnes âgées dépendantes dans les unités de soin de longue durée et les maisons de retraite entraîne un coût croissant. Il est largement pris en charge par l'augmentation des prix de journées et des budgets hébergement des conseils généraux. Ainsi dans le département de l'Isère plus de 200 postes relevant du domaine sanitaire sont pris en charge par le conseil général. Les places de médicalisation sont en effet distribuées par l'Etat au compte-gouttes. Ainsi, l'Isère a reçu 25 places en 1997 et seulement 7 en 1998.

Mme Aubry a annoncé lors de l'installation du comité national de coordination gérontologique que la réforme de la tarification ne se ferait à coût constant ni pour les conseils généraux ni pour l'assurance maladie. Les moyens nécessaires ont-ils été prévus pour celle-ci ?

Il convient en effet que l'Etat, l'assurance maladie et les collectivités locales définissent des solutions pérennes et transparentes pour prendre en charge la dépendance.

Je voudrais en outre vous faire part de quelques autres préoccupations.

Le plafond de recours contre succession de la PSD va-t-il être relevé au-delà de 300 000 F actuels ?

Quelle suite comptez-vous donner au rapport Hespel-Thierry qui signale l'extrême complexité des aides à domicile et les inégalités qui résultent des exonérations de charges, selon qu'il s'agit d'un emploi géré par un système prestataire, un système mandataire ou de gré à gré ?

Allez-vous vous inspirer de la démarche volontariste du conseil général de l'Isère, qui n'a pas attendu la parution du décret pour proposer une formation aux personnes aidantes ?

Enfin, la création d'une 5ème branche de la Sécurité sociale vous paraît-elle possible ?

Si vous ne pouvez pas me répondre ici, pourriez-vous le faire par écrit ?

M. le Secrétaire d'Etat - Les personnes âgées dépendantes en établissement ont besoin de soins de deux ordres : des soins médicaux et paramédicaux pour les affections dont elles sont atteintes et de soins de maternage pour notamment la toilette et les changes.

S'agissant des premiers, vous avez tout récemment adopté un amendement permettant d'envisager des modes de rémunération autres que le paiement à l'acte. Cet amendement du Gouvernement, relayant votre commission, répondait à une demande de la grande majorité des gestionnaires d'établissements, soucieux de la bonne organisation et coordination de ces soins.

S'agissant maintenant de soins de maternage, ils peuvent être assurés dans le cadre de la "médicalisation" qui permet aux établissements de rémunérer, par une dotation à la charge de l'assurance maladie, du personnel paramédical, et principalement des aides-soignants, en charge de ces fonctions.

Le vieillissement croissant de la population de ces établissements entraîne naturellement un fort besoin de "médicalisation" donc de financement.

A défaut de cette "médicalisation" traduite par la dotation budgétaire d'une section de cure médicale, la prise en charge des personnes dépendantes est assurée de façon parfaitement aléatoire, soit par du personnel rémunéré sur les frais d'hébergement majorés pour la circonstance et à la charge de la personne hébergée, de sa famille ou de l'aide sociale, soit par des libéraux payés à l'acte.

L'effort de "médicalisation" entrepris sera poursuivi et nous allons, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999, financer 7 000 places de section de cure médicale.

La réforme de la tarification de ces établissements sera réalisée dans les prochaines semaines. Elle est indispensable pour que la prise en charge d'une personne âgée dépendante ne soit plus liée à la nature juridique et aux moyens de l'établissement.

Certes, une partie de la charge financière du personnel aide soignant sera imputée sur un élément de tarification nouveau, représentatif de dépenses induites par la situation de dépendance des personnes hébergées et pour lequel elles percevront, à condition que leur état de dépendance et le niveau de leurs ressources les y rendent éligibles, la prestation spécifique dépendance.

L'autre solution concevable, que certains réclament, consistant à faire supporter l'intégralité des dépenses de nursing à l'assurance maladie, se traduirait par un transfert de charges de près de 5 milliards sur celle-ci et vous savez que ce n'est pas concevable dans sa situation actuelle.

Mme Nicole Bricq - Notre rapporteur, Pierre Forgues, a évoqué les difficultés des associations et des organismes accueillant des objecteurs de conscience, du fait du remboursement trop tardif par l'Etat des frais liés à leur emploi.

M. Jean-Luc Warsmann - Très bien !

Mme Nicole Bricq - Les frais d'alimentation et de logement des objecteurs de conscience, soit environ 3 000 F par mois et par personne, sont, depuis janvier 1997, à la charge des structures qui les accueillent ; leur solde, leur indemnité d'habillement et d'entretien et le remboursement des frais de santé et de transport restant à la charge de l'Etat. Or les crédits prévus à cet effet sont insuffisants : si le nombre de ces objecteurs a d'abord été sous-évalué, la décroissance de ce nombre avec la réforme du service national a ensuite été surévaluée.

Ainsi, l'Etat doit 3 millions à l'association AIDES, 2,6 millions au Secours populaire et 1,4 million à la FNAPEC. Il est déjà surprenant que l'Etat ne prenne plus en charge l'ensemble des frais ; il est étonnant qu'il ne règle pas sa contribution dans les délais.

Que comptez-vous faire pour apurer cette dette, qui met les associations en difficulté ?

M. le Secrétaire d'Etat - Vous avez raison : ces retards affectent le fonctionnement de nombre d'associations, et non des moindres. Ils se cumulent depuis 1993 et ont été aggravés par la décision prise par le précédent gouvernement de demander aux structures d'accueil de prendre à leur charge une partie des frais.

La suppression du service national se traduit par une forte diminution des effectifs. En effet, 9 578 jeunes gens avaient demandé à bénéficier du statut d'objecteur en 1997 et seulement 5 424 en 1998. Malgré cela, les retards restent considérables : ils représentent 106 millions. Depuis deux ans, le Gouvernement a fait des efforts importants. Des crédits sont prévus dans le collectif de fin d'année. De ce fait, et dans la mesure où les effectifs devraient continuer à décroître, les délais de règlement devraient diminuer au cours des prochains mois.

Je suis attentif à cette question, sur laquelle vous avez été nombreux à interpeller le Gouvernement. Je sais à quel point est fragile la trésorerie d'une association.

Mme Marie-Françoise Clergeau - Il est prévu, dans votre budget, de consacrer 20 millions au financement d'une campagne en faveur de la contraception. Nous nous réjouissons de cette initiative, d'autant qu'il n'y a plus eu de campagne de ce type depuis 1992.

Les inégalités dans l'accès aux moyens contraceptifs préoccupent les plannings familiaux. Ces inégalités tiennent à l'absence de structures d'information en milieu rural, au manque de supports d'information et, plus encore, à des causes financières. De plus en plus de femmes renoncent aux moyens contraceptifs en raison de leur coût. En effet, aucune des pilules de la troisième génération n'est remboursée, alors que ces produits sont de plus souvent prescrits.

Quel public visera votre campagne ? Toutes les femmes, ou seulement les jeunes en difficulté ? Comment y seront associées les différentes associations ? Enfin, la question de la contraception en urgence sera-t-elle abordée ?

M. le Secrétaire d'Etat - Il est préoccupant de constater qu'en dépit d'une amélioration des moyens de contraception mis à la disposition du public, un nombre constant de femmes se trouvent confrontées à la douloureuse situation de la grossesse non désirée.

C'est pourquoi, conformément aux engagements pris par Martine Aubry à l'occasion de la Journée des femmes, une campagne de communication sur la contraception sera menée en 1999. Ce sera, vous l'avez dit, la première depuis 1992.

Nous avons obtenu l'inscription dans notre budget d'un crédit exceptionnel de 20 millions pour la financer. Je tiens, ici, à souligner l'importance de l'effort consenti. C'est la volonté du Gouvernement d'améliorer, dans ce domaine, la vie des femmes.

Cette campagne, visera avant tout les jeunes, qui ont reçu, ces dernières années, plus d'informations sur les risques liés au sida que sur la contraception. Mais je souhaite que cette campagne soit une campagne tout public, car nous constatons chaque jour que le déficit d'information sur ce sujet touche toutes les tranches d'âge.

La préparation de cette campagne nécessité un travail interministériel actif et un partenariat institutionnel et associatif large. Un comité de pilotage vient d'être constitué. Il comprendra les ministères concernés et des associations et se réunira dès la semaine prochaine.

La campagne sera relayée par la télévision, la radio et la presse écrite. Des brochures d'information, des guides comportant les adresses des lieux d'information et des affiches seront mis à la disposition de tous les partenaires et disponibles dans le plus grand nombre de lieux publics et privés, dont les établissements scolaires, les pharmacies, les PMI, les centres de planification, voire les grandes surfaces et les magasins fréquentés par les jeunes...

Le Gouvernement souhaite faciliter le recours à la contraception. Ainsi, le comité économique du médicament a-t-il engagé, à ma demande, des discussions avec les laboratoires pharmaceutiques, pour tenter d'améliorer le remboursement de certains contraceptifs. En outre, des perspectives s'ouvrent avec le développement de nouveaux produits comme la pilule du lendemain, qui pourrait être disponible en tous lieux, même la nuit. Il y a cependant des problèmes de prescription.

La pilule de deuxième génération représente encore 60 % de la consommation. Le remboursement des produits de la troisième génération nous coûterait un milliard supplémentaire, alors qu'actuellement, rien ne prouve que ces pilules moins dosées que les précédentes assurent aux femmes qui les prennent une meilleure protection.

Mme Hélène Mignon - Lorsque nous avons examiné le budget des anciens combattants, ceux d'Afrique du Nord ont pu voir que certaines de leurs demandes avaient été prises en compte.

M. Jean-Luc Warsmann - Très peu !

Mme Hélène Mignon - Je souhaite qu'on se préoccupe particulièrement des harkis, qui ont servi la France et ont perdu leurs racines. Avec Monique Collange, députée du Tarn, nous connaissons leurs problèmes. Ils sont déçus, amers et leurs enfants sont révoltés. Nous avons légiféré pour lutter contre l'exclusion, mais nous avons des devoirs particuliers envers cette population. Quant aux autres rapatriés, je ne reprendrai pas les propos de M. Delattre.

De quelle manière le Gouvernement compte-t-il venir en aide à ces compatriotes ?

M. le Secrétaire d'Etat - Nous nous apprêtons à prendre des mesures immédiates, dont certaines devraient trouver place dans le prochain collectif budgétaire. La priorité, en effet, est d'apporter au dispositif du désendettement des rapatriés réinstallés dans une profession non salariée, les moyens nécessaires pour solder définitivement les derniers dossiers, au nombre de 300.

Jusqu'alors gérés par des commissions départementales, les CODAIR, ils seront traités par une instance nationale présidée par un magistrat de la Cour des comptes.

Les intéressés, tant que leur dossier n'aura pas été traité, doivent être protégés des actions engagées à leur encontre par les créanciers. C'est en ce sens que l'article 100 de la loi de finances pour 1998 a suspendu les poursuites jusqu'à la décision administrative concernant l'aide de l'Etat. Cette mesure pouvait être considérée comme accordant une protection incomplète, puisqu'une requête du rapatrié devant le juge administratif contre le refus de l'aide ne permettait pas de bénéficier de la suspension. L'article 76 de la loi du 2 juillet 1998 portant diverses mesures d'aide économique et financier a étendu le bénéfice de la suspension des poursuites aux cas de recours contentieux.

En outre, une circulaire de Mme la Garde des Sceaux aux chefs de cour a répondu à des préoccupations de rapatriés, en rappelant que selon la jurisprudence de la Cour de cassation, la suspension des poursuites s'étendait à toutes les dettes non fiscales, et non aux seules dettes concernées par la demande formulée auprès de la CODAIR.

Quant aux harkis, nous sommes en train d'étudier un dispositif qui permettra d'apporter un soutien permanent aux plus démunis d'entre eux.

Pour les enfants de harkis, l'objectif est, en 1999 et 2000, grâce aux cellules pour l'emploi réunies par les préfets, de proposer 6 000 emplois dans le secteur marchand et 2 000 emplois-jeunes. Dès 1998, 1 500 emplois vont être créés dans le secteur marchand, dont 35 à 40 % de CDI. En outre, sur 500 emplois jeunes prévus, 424 étaient déjà pourvus en septembre.

M. Jean-François Chossy - De budget en budget, avec persévérance, je me répète : améliorer la prise en charge des enfants, des adolescents et des adultes autistes doit rester une priorité pour le Gouvernement.

Ce trouble grave et précoce exige une attention spécifique. L'évolution de la législation permet de combler certaines lacunes, mais il reste beaucoup à faire.

La loi du 4 décembre 1996 tendait à améliorer la prise en charge éducative, thérapeutique et sociale de l'autisme. Encore faut-il, cependant, que les moyens prévus soient mobilisés.

Où en est l'ouverture des centres d'accueil ? Pour quelles raisons, Monsieur le ministre, les parents doivent-ils se tourner vers la Belgique ?

Il est urgent de renforcer notre capacité d'accueil et de veiller à une bonne répartition géographique des maisons spécialisées et des centres inter-régionaux de ressources et de diagnostic.

Il faut aider les structures d'hébergement temporaire. En outre, que faire pour favoriser l'implantation de crèches et de haltes-garderies capables de recevoir des enfants victimes de certains handicaps ?

Quels moyens pensez-vous mettre en oeuvre pour soutenir des initiatives généreuses qui, jusqu'alors, reposent d'abord sur la volonté, la foi et le courage des parents ?

M. le Secrétaire d'Etat - Je vous remercie d'intervenir chaque année sur l'autisme, même si les réponses des différents gouvernements ont pu vous décevoir. Il faut continuer.

Notre retard est avant tout quantitatif. Trop nombreux sont les jeunes et les adultes qui ne peuvent être pris en charge. C'est regrettable, car il vaut mieux agir le plus en amont possible. Pour y parvenir, il nous faut former de nouveaux intervenants. C'est mieux pour les enfants comme pour les familles.

Le retard est également qualitatif. Malgré les efforts de formation, nous ne disposons pas encore de personnel qualifié en nombre suffisant. Des schémas régionaux de prise en charge des autistes ont été élaborés pour la période 1996-2000. Selon le bilan dressé à mi-parcours, 1 171 places adaptées ont été créées en moins de trois ans : c'est à la fois beaucoup et beaucoup trop peu.

Consciente comme moi de ce retard, qui s'explique peut-être aussi par le fait que nous nous détournons d'affections qui nous remettent profondément en cause, Mme Aubry a annoncé, devant le Conseil national consultatif des personnes handicapées, que le Gouvernement poursuivrait les efforts entrepris pour permettre aux autistes de trouver une place dans la société.

C'est ainsi que l'an prochain, 100 millions de crédits d'assurance maladie seront alloués au programme de création de places pour autistes -il s'agit à la fois de mesures nouvelles et de redéploiements- et, parmi les 8 500 places de CAT qui doivent être ouvertes en vertu du plan pluriannuel -2 000 en 1999-, un contingent à déterminer leur sera également réservé.

M. Jean-François Chossy - Merci de cette réponse, qui offre au moins une lueur d'espoir. Je poserai ma seconde question au nom de M. Meylan qui est, ceux qui l'ignoreraient le comprendront vite, député de Haute-Savoie. J'essaierai de me montrer à la hauteur ! (Sourires)

A la fois dans un souci d'économie budgétaire et pour améliorer la qualité de l'offre de soins, de nombreux établissements hospitaliers ont lancé d'importants projets de restructuration : transfert d'activités, ou de lits, fusions même... C'est le cas par exemple, en Haute-Savoie, aussi bien pour le Plateau d'Assy à Passy que pour les grands hôpitaux de Chamonix, Sallanches, Bonneville, Evian ou Annecy. La reconversion des sites dont l'activité médicale est ainsi transférée représente un enjeu de santé considérable, bien sûr, mais souvent aussi un enjeu d'aménagement du territoire. Dans de nombreuses villes, l'hôpital est en effet pourvoyeur d'emplois en nombre. Ne pourrait-on, dans certains cas, s'orienter vers des activités médicales d'une type nouveau, correspondant à une demande locale ? Les patients et les médecins de ville souhaitent par exemple disposer d'antennes médicales de proximité, capables d'assurer un service d'urgence et de fournir des moyens de diagnostic simples. A ces antennes pourraient être associés des établissements de moyen ou long séjour. De telles reconversions gagneraient par ailleurs à la mise sur pied de partenariats entre le public et le privé.

Complémentaire de la restructuration hospitalière, le maintien d'un service d'urgence de proximité répondrait à une attente de la population. Quels crédits le Gouvernement compte-t-il engager, dans le cadre du programme de restructuration, pour soutenir cette reconversion ?

M. le Secrétaire d'Etat - Avant d'en venir aux moyens, il faut déterminer la fin. Celle-ci peut à l'évidence consister en la fermeture des hôpitaux mais il faut être réaliste : tout ne sera pas possible partout. Il reste que les établissements doivent à tout prix bénéficier, dans le cadre des schémas régionaux, d'organisation sanitaire, d'un travail de mise en harmonie : il faut organiser leur complémentarité, particulièrement dans cette région d'accès difficile.

Je sais que les hôpitaux sont souvent les premiers employeurs de leur région mais les hôpitaux ne sont-ils pas destinés avant tout aux malades ? C'est donc le service rendu à ceux-ci qui doit primer.

Par ailleurs, le travail de mise en réseau prendra du temps : il faudra six mois, un an, voire deux ans de négociations pour le mener à terme.

Les moyens dépendront des services concernés par cette mise en harmonie mais il est possible de recourir au fonds de modernisation des hôpitaux, doté en 1999 comme en 1998 de 300 millions et qui permet de gérer la ressource humaine de façon à s'adapter à la recomposition projetée, qu'elle concerne d'ailleurs uniquement des établissements publics ou qu'elle concerne aussi des établissements privés. Il est d'ailleurs déjà arrivé qu'on mette en commun des services entre le public et le privé.

A ce fonds de modernisation s'ajoutera la dotation hospitalière autorisée, de quelque 250 milliards, destinée à encourager les projets de restructuration.

En tout état de cause, je le répète, il n'y aura pas de fermeture autoritaire, en deça d'un certain seuil par exemple.

M. René Dutin - En janvier 1997, le gouvernement Juppé a institué la prestation spécifique dépendance pour tenir un engagement du Président de la République qui avait suscité un grand espoir. Malheureusement, l'espoir a vite cédé la place à la désillusion. Beaucoup d'inégalités de traitement sont à déplorer, certains départements ayant la fibre moins sociale que d'autres. On peut ainsi constater, dans le montant des prestations, des écarts de 1 à 10 pour l'accueil en établissement et de 1 à 3 en cas de maintien à domicile.

Pour notre part, nous préférerions une véritable prestation d'autonomie, dans le cadre de la protection sociale : ce serait le moyen de garantir aux personnes dépendantes le libre choix de leur prise en charge.

Peut-on envisager cette prestation dépendance de sécurité sociale, attribuée à chacun en fonction de son degré de dépendance et assortie de mesures de prévention ainsi que d'un droit aux soins ? Vous avez engagé une concertation sur le sujet : où en est-elle et que comptez-vous faire pour répondre aux préoccupations des personnes âgées ?

M. le Secrétaire d'Etat - Des organisations ont en effet souhaité que l'on institue en France comme en Allemagne, un risque dépendance à la charge de la Sécurité sociale. Mme Aubry s'est exprimée sur la question avec la plus grande netteté lors de la dernière réunion du comité national de coordination gérontologique, puis ici même pendant notre débat sur le financement de la Sécurité sociale : elle a souligné que la vieillesse n'est pas, à son sens, un risque, mais un état, qu'il faut aider ceux qui en ont besoin et eux seuls, et elle s'est prononcée contre un financement socialisé de l'ensemble des aides à domicile.

Mais, dans le même temps, elle s'est très clairement déclarée favorable à une amélioration de la prestation spécifique dépendance, et donc à une modification rapide des textes législatifs et surtout réglementaires qui l'organisent, dès qu'un bilan aura pu être établi.

Créer un cinquième risque de Sécurité sociale passerait inévitablement, comme on l'a vu en Allemagne, par une augmentation des prélèvements. Le seul financement de la dépendance pour les personnes âgées hébergées en établissement entraînerait un transfert de charges de 5 milliards vers l'assurance maladie. La situation de nos comptes sociaux ne le permet pas.

M. Jean Vila - En juillet dernier a été votée la loi d'orientation pour la lutte contre les exclusions et nous avons tenu à y contribuer pour ouvrir des perspectives à ceux qui ont été évincés du système social et pris dans la spirale infernale d'une marginalisation qu'explique seul le fonctionnement inégalitaire de notre société. L'adoption de cette loi ouvrait donc un vaste chantier et beaucoup attendent avec impatience que les nouvelles dispositions puissent s'appliquer. Quand seront signés les décrets d'application nécessaires ? Je pense en particulier à celui qui organisera la possibilité de cumuler une allocation et un revenu tiré d'une activité professionnelle, ainsi qu'à ceux qui concernent les associations intermédiaires, les chèques d'accompagnement personnalisé et le "reste à vivre" des personnes endettées.

M. le Secrétaire d'Etat - Ayant déjà répondu à cette question, je serai bref.

Trois textes sont sortis entre le 1er et le 30 juillet : l'instruction pour le programme TRACE, la circulaire sur les commissions d'aide sociale d'urgence et celle sur les nouveaux départs. Du 12 au 15 octobre, quatre autre textes sont parus : le décret sur les primes des contrats de qualification et la circulaire sur les comités de liaison auprès des échelons déconcentrés de l'ANPE et de l'AFPA notamment. Du 22 au 26 octobre, sont parus notamment la circulaire conjointe avec le secrétariat d'Etat au logement sur la continuité des allocations logement et le décret sur le cumul du RMI avec la "petite" allocation pour jeune enfant.

Le décret relatif aux contrats de qualification adultes est dans le circuit des signatures. Ceux sur la création d'entreprise par les jeunes, sur la refonte des CES et des CEC, sur le saturnisme et sur le cumul entre minima sociaux et revenus d'activité professionnelle sont actuellement soumis au Conseil d'Etat.

Il reste à élaborer les décrets sur l'insertion par l'économique.

Mme Nicole Bricq - Je souhaiterais des informations sur l'avenir de la filière gynécologie médicale.

En effet, depuis 1986, cette spécialité n'est plus enseignée en faculté de médecine. Seuls des obstétriciens sont dorénavant formés. Avant 1986 130 gynécologues et 130 obstétriciens étaient formés chaque année par la faculté, aujourd'hui seuls 80 obstétriciens en sortent diplômés.

Il est donc prévu que les médecins généralistes assurent les consultations en gynécologie, après avoir reçu une formation complémentaire. Cela suscite beaucoup d'émotion chez les praticiens et les patientes.

Chaque système a ses avantages et ses inconvénients. Le médecin généraliste est en effet plus abordable financièrement et plus proche géographiquement. Mais les femmes font confiance à leur gynécologue, notamment pour le dépistage des cancers. Par ailleurs les spécialistes craignent que la qualité des soins ne s'en ressente -que comptez-vous faire ? Quels sont les objectifs du Gouvernement à moyen et long terme ?

M. le Secrétaire d'Etat - J'ai répondu d'innombrables fois à cette question, mais cette réponse ne passe pas ! Je reçois des mots assez violents de la part d'associations de femmes ou de gynécologues, m'accusant de supprimer la profession.

Mais je ne supprime rien du tout ! En effet cette situation remonte à 1982, quand on a supprimé les CES qui permettaient de former des spécialistes en dehors de l'internat.

Il n'est pas du tout dans les intentions du Gouvernement de supprimer la pratique de la gynécologie médicale, bien au contraire ! Si une femme souhaite consulter un gynécologue en premier, elle doit pouvoir le faire.

Les dispositions de 1982 visaient à la reconnaissance mutuelle des diplômes en Europe et on ne peut pas revenir là-dessus. Nous sommes d'ailleurs le dernier pays à avoir une double formation, hospitalière et universitaire, et entre nous cela ne pourra pas durer éternellement...

Il y a actuellement 1920 gynécologues médicaux en France et même si nous ne faisions rien, il en resterait 1500 en 2010 et 1000 en 2020 : il n'y a pas péril en la demeure !

D'ores et déjà nous avons annoncé, à la lumière des propositions du groupe de travail présidé par le professeur Nicolas, que nous allions individualiser dès 1999, donc dans deux mois, un filière de gynécologie-obstétrique au concours de l'internat.

On nous demande si ceux qui font de l'obstétrique pratiqueront également la gynécologie médicale : nous le souhaitons, mais nous ne pouvons forcer complètement les vocations : d'après nos calculs, environ 130 gynécologues par an devraient choisir cette spécialité, alors qu'actuellement on n'en forme que 75 par an.

Sur les quatre ans de formation, il y aura un an d'obstétrique et un an de chirurgie, mais les deux années restantes seront au choix de l'interne.

Parallèlement nous allons améliorer la formation des généralistes puisqu'ils peuvent également effectuer les dépistages des cancers féminins. Mais je répète que les gynécologues ne vont pas disparaître !

Mme Marie-Françoise Clergeau - La loi de 1975 autorisant l'IVG a été une avancée majeure pour les droits des femmes, même si elle présente des lacunes concernant notamment les mineures et les femmes étrangères.

Mais, 23 ans après cette loi, se pose toujours le problème du statut et de la rémunération du personnel vacataire des centres hospitaliers d'IVG et de planification, notamment pour les conseillères conjugales et familiales. En dépit des 400 heures de formation qu'elles ont reçues, 30 % d'entre elles ne disposent pas de diplôme homologué et ne peuvent être intégrées à la fonction publique territoriale.

Par ailleurs la mission de santé publique de ces centres ne semble pas encore reconnue. L'expérience récente du centre d'orthogénie de Roubaix nous laisse espérer cependant une pérennisation : en effet le personnel a obtenu, grâce au soutien de la délégation interministérielle aux droits des femmes, la contractualisation des médecins. Cet exemple pourrait être généralisé.

Que proposez-vous pour améliorer le statut des personnels des centres hospitaliers d'IVG ?

M. le Secrétaire d'Etat - De fait les centres d'orthogénie ont parfois des difficultés à assurer leurs missions au sein des hôpitaux, les postes de praticiens créés n'étant pas pourvus parce que l'hôpital a d'autres priorités. Pour les postes de soins palliatifs, j'ai demandé aux ARH de veiller à ce que les postes effectivement créés correspondent aux financements accordés. Ce n'est pas toujours simple !

Ces difficultés de recrutement constituent un frein à l'accès égal des femmes aux centres d'orthogénie. C'est pourquoi l'article 76 de la loi contre les exclusions précise que les établissements de santé doivent organiser des permanences d'orthogénie adaptées aux personnes en situation précaire.

Sur un plan plus général, nous faisons procéder à une étude sur les centres IVG en France et sur la base du rapport qui nous sera fourni avant la fin de l'année, nous prendrons les mesures nécessaires pour renforcer le statut de personnels souvent très dévoués et pour mieux les rétribuer.

Mme Hélène Mignon - Nous avons été plusieurs à évoquer les conséquences de l'alcoolisme et à rappeler la mise en place des centres ambulatoires d'alcoologie prévus par la loi contre l'exclusion.

Mais j'aimerais connaître les actions de prévention que vous envisagez, en particulier en direction des jeunes.

M. le Secrétaire d'Etat - Nous avons souvent discuté ensemble de la lutte contre l'alcoolisme et des moyens d'améliorer la prise en charge. C'est une mission d'Etat.

Les CHAA et les comités départementaux de prévention ont été longtemps financés sur fonds d'Etat, mais seront désormais pris en charge par l'assurance maladie à raison de 140 millions.

Un décret en Conseil d'Etat définira les modalités de cette réforme, qui entrera en vigueur dès le 1er janvier 1999. Conformément à l'amendement au projet de loi de financement de la sécurité sociale que vous avez voté en première lecture, les caisses verseront à chaque CHAA des acomptes mensuels égaux au douzième de la participation de l'Etat en 1998. Ces centres auront un délai de trois mois pour déposer une demande d'autorisation au titre de la loi de 1975.

Des équipes hospitalières d'alcoologie de liaison ont été crées. En outre les régions ayant retenu la lutte contre l'alcoolisme comme priorité ont reçu des crédits pour des actions de formation et de promotion. C'est un des thèmes les plus fréquents retenus pour les états généraux.

Le volet prévention repose sur l'information, les actions réalisées par les CHAA, les CPDA, les associations d'anciens buveurs, les comités départementaux d'éducation sanitaire, les campagnes de prévention de l'alcool au volant.

Par ailleurs la MILT a été chargé d'une réflexion sur l'ensemble des conduites addictives. Nous essayons de mieux cerner le risque majeur que constitue la consommation simultanée d'alcool et de psychotropes, qui devrait, à mon avis, être recherchée en cas d'accident.

M. le Président - Nous avons terminé les questions. J'appelle les crédits inscrits à la ligne emploi et solidarité : II Santé et solidarité.

État B

Les crédits des titres III, puis IV, successivement mis aux voix, sont adoptés.

État C

Les crédits des titres V, puis VI, successivement mis aux voix, sont adoptés.

L'article 82, mis aux vois est adopté.

ART. 83

M. Jean-Luc Préel - L'amendement 51 est de suppression.

Le dispositif proposé dans cet article vise à supprimer purement et simplement le droit à l'AAH aux adultes handicapés dès qu'ils atteignent l'âge de 60 ans. Ils doivent alors faire valoir leur droit à la retraite. Si leur pension est inférieure au minimum vieillesse la mesure leur sera défavorable car le minimum vieillesse est récupérable sur succession tandis que l'AAH ne l'est pas. De la même façon pour certaines catégories de handicapés, notamment les aveugles, le droit à l'ACTP est remis en cause à 60 ans. Or si elles ne souffrent pas d'un autre handicap lié au vieillissement, elle n'entre pas dans le cadre de la grille AGIR qui donne droit à la PSD.

M. Pierre Forgues, rapporteur spécial de la commission des finances - La commission n'a pas examiné cet amendement. L'article vise à considérer que les allocataires de l'AAH sont inaptes au travail à 60 ans et bénéficient alors du minimum vieillesse.

M. Jean-Luc Préel - Ce n'est pas équivalent.

M. le Rapporteur - Cela dépend des cas. Ceux dont le taux d'incapacité est de 80 % percevront la différence si le minimum vieillesse est inférieur à l'AAH. Ce n'est pas le cas pour ceux dont l'incapacité est entre 50 % et 80 %. Mais les conditions de ressources qui leur permettent de bénéficier du minimum vieillesse sont très peu différentes de celles qui leur ouvrent droit à l'AAH. Certains auront d'ailleurs travaillé et bénéficieront d'une pension de retraite normale.

L'article 83 assure une meilleure cohérence des dispositifs sociaux. Il permettra d'économiser 300 millions sur cinq ans au titre de l'AAH dont 31 millions en 1998. Rejet de l'amendement.

M. le Secrétaire d'Etat - Je partage le sentiment de la commission.

M. Denis Jacquat - Et les aveugles ?

L'amendement 51, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 83, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 83

M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 47 2ème rectification étend aux établissements et services sociaux financés par l'aide sociale de l'Etat, que sont les CAT et CHRS, le dispositif de régulation adopté pour les établissements et services médico-sociaux financés par l'assurance maladie, et que votre assemblée a voté en première lecture dans le cadre du PLFSS pour 1999.

Ce dispositif n'existait pas dans la loi du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales, mais était appliqué dans les faits : les dotations budgétaires du chapitre 46-23 de l'Etat étant par nature limitatives, elles s'imposaient tant aux tarificateurs qu'aux gestionnaires de ces établissements ; les contentieux entre les gestionnaires et les pouvoirs publics à ce sujet rendaient plus difficile le maintien des relations contractuelles de qualité.

Après concertation avec les associations concernées, le Gouvernement a voulu mettre fin à cette difficulté sans attendre la réforme de la loi de 1975, en préparation pour 1999.

La mesure précise le pouvoir de contrôle budgétaire des préfets, lors de la procédure de tarification annuelle des structures : la prise en compte explicite du montant des dotations régionales et départementales affectées au fonctionnement des CAT et CHRS laisse subsister le caractère contradictoire de cette procédure et les garanties contentieuses offertes aux gestionnaires, dans le cadre de la convention d'habilitation à l'aide sociale dont ils bénéficient.

Le Gouvernement en attend plus de transparence dans les engagements respectifs de l'Etat et des gestionnaires locaux.

M. le Rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement. On peut regretter que ce dispositif ne figure pas dans le texte initial et on peut même se demander s'il a sa place dans une loi de finances car l'incidence sur les charges de l'Etat n'est pas certain.

M. Jean-Luc Warsmann - C'est un cavalier.

M. le Rapporteur - Cela dit, cette disposition clarifie les critères de répartition au niveau local des dotations de l'Etat aux CAT et aux CHRS et à l'avantage de rendre opposable leur caractère limitatif. Il responsabilisera les gestionnaires... Mais on ne peut parler de mesure restrictive. Les dotations aux CAT, de 6,3 milliards, augmentent de 4 %, les crédits de fonctionnement des CHRS augmentant de 3,2 % et leurs subventions d'équipement doublent. Le Gouvernement s'est aussi engagé à créer 8000 places de CAT d'ici 2003.

La mesure assure la cohérence avec le système parallèle financé par l'assurance maladie. Je ne peux que conseiller à l'Assemblée de voter cet amendement.

M. Jean-Luc Préel - Effectivement cet amendement aurait plutôt eu sa place dans un DMOS. Il est vrai qu'il assure plus de cohérence avec le système de l'assurance maladie. Mais comment prendra-t-on en compte les besoins ? J'ai peur que les crédits soient très limitatifs et qu'on n'aligne ensuite les augmentations de crédit pour les CAT sur le taux défini pour les établissements gérés par l'assurance maladie.

Enfin ne serait-il pas souhaitable qu'il y ait discussion entre l'ARH et les conseils généraux, avec signature de conventions ? Vous donnez tout le pouvoir aux préfets.

M. Claude Evin - Ce sujet a déjà été évoqué lors du débat sur le PLFSS. Nous comprenons les interrogations et les inquiétudes exprimées à cette occasion par les organismes gestionnaires des établissements médico-sociaux. Mais si la loi prévoit un objectif national pour les dépenses d'assurance maladie, il est normal qu'il en aille de même pour l'enveloppe médico-sociale. S'agissant du reproche d'avoir présenté cet amendement trop tardivement, je peux témoigner, en tant que rapporteur du PLFSS, que le Gouvernement avait dès le départ souhaité présenter un dispositif d'ensemble. Ce sont les contraintes de la loi organique qui l'ont empêché de l'étendre aux dotations financées par les départements. Cet amendement est donc tout à fait cohérent avec la loi votée il y a une dizaine de jours et je ne vois aucune raison de s'y opposer.

L'amendement 47 (deuxième rectification), mis aux voix, est adopté.

M. le Secrétaire d'Etat - Mesdames et messieurs les députés, je sais que votre week-end a été chargé. Je vous remercie d'autant plus d'avoir fait l'effort de rester ce soir pour voter ce texte important.

M. le Président - Nous avons terminé l'examen des crédits du ministère de l'emploi et de la solidarité concernant la Solidarité et la Santé.

La suite de la discussion du projet de loi de finances pour 1999 est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu mardi 10 novembre, à 9 heures.

La séance est levée à 23 heures 35.

          Le Directeur du service
          des comptes rendus analytiques,

          Jacques BOUFFIER


© Assemblée nationale


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