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Assemblée nationale

COMPTE RENDU

ANALYTIQUE OFFICIEL

Session ordinaire de 1998-1999 - 39ème jour de séance, 101ème séance

2ème SÉANCE DU JEUDI 26 NOVEMBRE 1998

PRÉSIDENCE DE M. Patrick OLLIER

vice-président

          SOMMAIRE :

FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999 -nouvelle lecture- (suite) 2

La séance est ouverte à quinze heures.

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SOUHAITS DE BIENVENUE À UNE DÉLÉGATION PARLEMENTAIRE ÉTRANGÈRE

M. le Président - Je suis heureux de souhaiter, en votre nom, la bienvenue à une délégation parlementaire conduite par Monsieur Dan Tichon, Président de la Knesset de l'Etat d'Israël (Mmes et MM. les députés et membres du Gouvernement se lèvent et applaudissent).

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SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION

M. le Président - J'informe l'Assemblée que la commission des finances a décidé de se saisir pour avis du titre II du projet de loi relatif à l'organisation urbaine et à la simplification de la coopération intercommunale.

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FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999
-nouvelle lecture- (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999.

M. le Président - Ce matin, l'Assemblée a commencé l'examen de l'article premier et s'est arrêtée au sous-amendement 54 de M. Jean-Luc Préel, à l'amendement 1 de la commission.

ARTICLE PREMIER (suite)

M. Jean-Luc Préel - J'espère que le rapporteur saura faire preuve de plus de mansuétude que ce matin dans la prise en compte de mes amendements. Le 54 prévoit de revoir le statut du praticien hospitalier pour tenir compte de la pénibilité. Contrairement à ce que le ministre et le rapporteur assurent, des problèmes majeurs subsistent dans certaines spécialités que l'on pourrait qualifier de "sinistrées". Si l'on ne change pas le statut unique du praticien hospitalier, on ne pourra pas faire varier leur rémunération de base en fonction de la pénibilité de leur travail.

M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail - La commission n'a pas retenu ce sous-amendement, car elle a d'ores et déjà introduit en première lecture une prise en considération des situations particulières de certaines professions hospitalières à forte pénibilité -je vous renvoie à l'amendement 1 de la commission, au haut de la page 6. Le problème du statut des praticiens hospitaliers doit faire l'objet d'une réflexion, non seulement pour répondre aux problèmes de pénibilité, mais aussi pour mieux adapter le statut des médecins à l'évolution et au regroupement des structures hospitalières qui concernera des établissements à la fois publics et privés. Cela demande que l'on apporte des réponses plus complexes et plus complètes que la vôtre.

M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat à la santé et à l'action sociale - L'avis du Gouvernement est négatif. Nous négocions avec les praticiens hospitaliers depuis le mois de juin 1997 profession par profession, tant en matière de statuts qu'en matière de pénibilité.

Le sous-amendement 54, mis aux voix, n'est pas adopté.

Le sous-amendement 55, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que le sous-amendement 56.

M. le Secrétaire d'Etat - Le sous-amendement 98 vise à préciser les dispositions relatives au mécanisme de rendez-vous conventionnel infra-annuel. Il est important de pouvoir distinguer les actions à mener selon les spécialités, puisque certaines connaissent une évolution des dépenses négatives, à la différence de la plupart des autres. Ainsi, les honoraires des neuropsychiatres régressent de 6 %, quand ceux des chirurgiens orthopédiques augmentent de 8,6 %. Doit-on les traiter de la même façon ? Certes pas.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission est favorable, à l'unanimité, d'autant qu'elle avait déposé en première lecture un amendement semblable à l'article 21, que le Gouvernement avait fait repousser.

Le sous-amendement 98, mis aux voix, est adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 57 devrait recueillir l'accord du Gouvernement puisqu'il tend à favoriser une réelle politique conventionnelle.

M.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'y est pas favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement non plus.

Le sous-amendement 57, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 58 vise à ce que l'évolution des dépenses puisse certes être suivie, tout au long de l'année, mais sans mesures correctrices, car nous sommes hostiles aux lettres clés flottantes.

Ce sous-amendement 58, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le sous-amendement 59 prend en compte le fait que la région est le niveau le plus pertinent pour l'examen des dépenses de santé, spécialité par spécialité.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission est défavorable.

Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Se fixer des objectifs par spécialité serait une bonne chose. En revanche, nous ne pouvons accepter que les spécialités qui jouent le jeu soient pénalisées. C'est pourquoi nous souhaitons faire des bilans réguliers et discuter avec celles des spécialités où s'observe un dérapage de dépenses.

De la même manière, nous souhaitons renforcer les unions régionales de médecins, capables de s'autoévaluer à partir des chiffres des caisses.

Si nous sommes d'accord avec l'objectif proposé, en revanche nous sommes en désaccord total avec le suivi individuel de chaque médecin, qui, lui, aboutirait à la restriction des soins.

Comment considérer de la même façon les prescriptions d'un généraliste dont les patients sont des personnes jeunes, de milieu aisé et celles du médecin qui soigne des malades âgés, ou issus de milieux défavorisés, ou encore de sidéens astreints à la trithérapie ?

Je ne comprends pas comment vous pouvez à la fois accuser le Gouvernement de mettre en place une maîtrise comptable et coercitive et prôner un contrôle individuel de chaque médecin : cela, c'est le rationnement des soins, nous n'en voulons pas ! Ce que nous voulons, c'est parvenir à une meilleure attribution des ressources en fonction des besoins de la population, nous y arriverons pas à pas.

M. François Goulard - La fixation d'une enveloppe au niveau national me paraît aussi comptable et absurde que celle d'un taux de progression par médecin. Cette volonté de normaliser la progression d'ensemble des dépenses se décline, en définitive, au niveau de chaque médecin, l'intérêt de l'amendement de M. Préel était de mettre le doigt sur l'absurdité du système.

Le sous-amendement 59, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Nous avons effectivement un désaccord de fond : vous êtes pour une responsabilité collective des professionnels et des sanctions collectives, nous sommes pour la responsabilisation de chacun.

Mon sous-amendement 69 va dans ce sens : il reprend un projet présenté par les radiologues de ma région, qui sont disposés à prendre un triple engagement : respecter une enveloppe régionale, garantir la qualité de l'exercice et favoriser l'emploi. Chaque praticien tiendrait un compte d'exploitation prévisionnel rigoureux. Il s'agirait donc d'autoriser l'expérimentation de conventions régionales par spécialité.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas retenu ce sous-amendement. S'il y a une volonté réelle et sincère des praticiens de faire ce type d'expérimentation, le code de la sécurité sociale le permet déjà.

L'adoption de ce sous-amendement aurait donc un simple effet d'affichage.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

Le sous-amendement 69, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le Sénat, dans sa sagesse, a prévu un article rappelant que les exonérations de charges décidées par le Gouvernement devaient être intégralement compensées, comme le prévoit la loi de 1994.

Je crois savoir que le Gouvernement propose de supprimer cet article. Pourtant le ministère des affaires sociales devait être le premier à veiller à garantir les ressources de la protection sociale. Il reste quelque 17 milliards d'avant 1994. Or il a été décidé de faire passer de 30 à 100 % l'exonération de cotisations patronales pour les associations d'aide à domicile : la loi de 1994 devrait s'appliquer pour compenser cette réduction de ressources.

Le sous-amendement 48, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que le sous-amendement 44.

M. Jean-Luc Préel - Nous souhaitons maintenir le principe de la retraite par répartition en la complétant par une épargne-retraite. Les fonctionnaires bénéficient déjà de ce système, mais nous ne savons pas si sa pérennité est garantie. Nous souhaitons donc, dans un esprit de transparence, la création d'une caisse autonome de retraite des fonctionnaires, de façon à faire apparaître clairement les recettes et les dépenses de ce régime. C'est le sens de notre sous-amendement 45.

Le sous-amendement 45, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Notre sous-amendement 49 tend également à responsabiliser les partenaires sociaux en renforçant l'autonomie de chaque branche : les partenaires sociaux doivent pouvoir décider librement des prestations en fonction du produit des cotisations ou vice versa.

Le sous-amendement 49, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que le sous-amendement 46.

M. Jean-Luc Préel - Mon sous-amendement 125 vise à assurer la prise en charge des personnes dépendantes accueillies en établissement. Actuellement, en effet, un certain nombre de lits autorisés par les CROSS ne sont pas financés.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné l'amendement, mais elle n'y serait certainement pas favorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

Le sous-amendement 125, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Je regrette ce vote. Je pensais que tout le monde souhaitait une prise en charge médicale totale des personnes en établissement. Je m'étonne que mes collègues de gauche ne veuillent pas garantir que des lits autorisés soient financés !

M. Claude Evin, rapporteur - Ce n'est pas cela, le sens de votre amendement !

M. Jean-Luc Préel - Mon sous-amendement 70 tient compte de ce que la PSD est aujourd'hui plutôt une prestation sociale. En attendant sa généralisation, certaines personnes contractent une assurance dépendance. Il serait souhaitable qu'elles puissent déduire les primes payées de leur impôt sur le revenu.

Le sous-amendement 70, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 1, mis aux voix, est adopté.

L'article premier ainsi amendé, mis aux voix, est adopté.

Mme Muguette Jacquaint - Le groupe communiste s'est abstenu.

ART. 2

M. Jean-Luc Préel - J'appelle l'attention sur la nécessité de sauvegarder les retraites par répartition. La création du fonds de réserve prévu par cet article ne répond pas au problème : c'est un gadget improvisé, dont Mme la ministre a elle-même reconnu qu'il était surtout symbolique. Quant au comité de surveillance, ce n'est pas une nouveauté, il existe déjà.

Il serait, en revanche, souhaitable de prévoir des systèmes d'épargne-retraite. Le Gouvernement a préféré geler la création de fonds de pension. A l'heure où les Français vont pouvoir, semble-t-il, bénéficier de fonds de pension européens, il serait temps d'aborder cette question.

Mme Muguette Jacquaint - En première lecture, nous vous avions fait part des inquiétudes que suscitait la création de ce fonds de réserve. Ces inquiétudes ont été partiellement levées par les précisions données depuis. Mais la majorité de droite sénatoriale a amendé le texte de telle sorte qu'elles ressurgissent.

Le mode de financement et de gestion du fonds de réserve nous faisait craindre une évolution possible vers des fonds de pension, surtout avec le maintien de la loi Thomas, dont nous nous réjouissons que le principe de la suppression vienne d'être réaffirmé.

La droite ayant supprimé la possibilité, retenue ici, que les partenaires sociaux participent à la gestion du fonds de réserve, nous vous proposerons, par un amendement, de rétablir le comité de surveillance.

Nous avons conscience que l'avenir des retraites fait problème. C'est pourquoi il y faut un financement nouveau, auquel les entreprises prennent toute leur part. De même, il faut mettre fin au développement des emplois précaires. Ainsi nous répondrons aux demandes légitimes des retraités d'aujourd'hui, et aux besoins de demain.

M. François Goulard - Sur la question des retraites, le Gouvernement nous a répondu en première lecture qu'il avait confié la rédaction d'un rapport à une personnalité, compétente bien entendu, portant en particulier sur les fonds de pension. Le Gouvernement nous a donné des indications sur ses intentions, le ministre de l'économie déclarant que les fonds de pension étaient utiles, et pour les retraités et pour l'économie.

Cependant, dans une affaire aussi importante, il est un peu court d'en rester à ce degré de généralité. En fait, le Gouvernement n'a pas répondu sur la grave crise de financement qui affecte les retraites. Certains responsables s'obstinent à nier le problème. Le Gouvernement ne le peut pas.

La constitution de fonds de pension étant à présent urgente, le Gouvernement, sans attendre le rapport promis, aurait pu nous éclairer davantage sur la politique qu'il entend mener. En effet, nous en sommes déjà au point de non-retour : dès 2010 ou 2015, nous aurons à faire face à des difficultés sans doute insurmontables pour procurer des retraites décentes aux personnes de plus de 60 ans sur la base de prélèvements raisonnables. Cette perspective appelle d'autres réponses.

M. Thierry Mariani - Notre amendement 81 tend à supprimer l'article 2. Ce n'est pas en créant un fonds de réserve que l'on résoudra la question des retraites. Le mode de financement de ce fonds est très contestable, puisque la C3S sera mise à contribution, au détriment des artisans et commerçants. Enfin, les 2 milliards qui lui sont affectés sont une somme dérisoire.

Cette mesure relève de la gesticulation. En réalité, il manquera à terme 300 milliards. Il est donc temps de réagir, votre majorité dût-elle hurler. Vous annoncez 2 milliards à titre d'affichage, mais pour le Pacs vous trouvez bien 8 milliards.

Un député socialiste - Oh, la, la !

M. Thierry Mariani - Les retraités, pour vous, comptent quatre fois moins que les homosexuels !

M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance vieillesse - Avis défavorable.

Mme la Ministre - Quand M. Balladur présentait sa grande réforme, qui mobilisait 2 milliards par an, vous ne parliez pas de gesticulation. Alors, mettez-vous d'accord avec vous-même ! Rejet.

M. François Goulard - D'abord, il s'agissait bien de 2 milliards par an. Ensuite, M. Balladur avait engagé une réforme de fond, avec une modification progressive des règles de fonctionnement.

C'était là une réforme responsable et sérieuse. La caricature que vous en présentez n'est pas digne de vos fonctions !

M. Thierry Mariani - La démarche de M. Balladur était en effet une réforme de fond. Vous, vous ne vous préoccupez pas de l'avenir. Vous vous opposez aux fonds de pension pour des raisons purement idéologiques. Or il est grand temps de mettre en place le troisième étage du système de retraite. Qu'attendez-vous ?

M. Claude Evin, rapporteur - Pourquoi ne l'avez-vous pas fait en 1995 ?

L'amendement 81, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Germain Gengenwin - L'amendement 116 tend à pérenniser le versement de la C3S au BAPSA.

M. Denis Jacquat, rapporteur - Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Rejet également.

M. Thierry Mariani - Nous ne disposons toujours pas du rapport attendu sur la C3S. Où en est-il ?

L'amendement 116, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Germain Gengenwin - Mes arguments en faveur de l'amendement 131 valent aussi pour le 124. Il s'agit de bien distinguer fonds de réserve et fonds de solidarité.

L'amendement 131, repoussé par la Commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Denis Jacquat, rapporteur - Les amendements 2 et 3 tendent à revenir au texte adopté en première lecture. Il s'agit de limiter le champ d'intervention du fonds de réserve.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

M. Jean-Luc Préel - Le Sénat avait pourtant adopté un amendement intéressant. Si le Gouvernement croit à son fonds de réserve, il ne doit pas en limiter l'application à certains régimes.

Les amendements 2 et 3, successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. le Président - M. Gengenwin a défendu l'amendement 124.

L'amendement 124, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Denis Jacquat, rapporteur - L'amendement 4 tend à rétablir au profit du fonds de réserve des recettes de la C3S qui lui sont affectées. Le montant de 2 milliards pour 1999 est largement symbolique, mais permettra d'assurer le démarrage effectif du fonds de réserve.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable aux amendements 4 et 5.

L'amendement 4, mis aux voix, est adopté de même que l'amendement 5.

L'article 2 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

APRÈS L'ART. 2

M. Germain Gengenwin - L'amendement 114 exonère de la CSG les ménages non soumis à l'IRPP pour ce qui est des revenus de leur patrimoine. Par exemple, un contribuable qui perçoit 19 000 F de revenus foncier et 48 000 F au total paye encore 2 000 F de CSG et de CRAT.

M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l'équilibre général - La commission a été sensible au problème illustré par M. Gengenwin. Le basculement d'une partie de la cotisation d'assurance maladie sur la CSG a été une formidable occasion de remettre à plat les cotisations salariales afin de faire contribuer revenus du travail et revenus du capital. Il faudrait que suive rapidement une redéfinition de l'assiette des cotisations patronales.

Mais, pour l'instant, cette réforme crée des difficultés dans des cas particuliers. Il faudrait reconnaître leur impact sur les comptes de la sécurité sociale, pour, à un moment ou à un autre, débattre d'une amélioration pour ceux qui ont une petite retraite, l'AAH ou cotisant à une assurance volontaire. Mais cela n'est pas possible aujourd'hui. La commission a repoussé cet amendement.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

M. Germain Gengenwin - J'attends une autre réponse du ministre !

M. le Secrétaire d'Etat - Quand c'est pour dire mon accord avec la commission...

M. Germain Gengenwin - Nous savons bien que vous n'allez pas décider à l'occasion d'un amendement. Mais le rapporteur a compris le bien-fondé de cette proposition et j'aurais aimé quelques explications du Gouvernement.

Mme la Ministre - On peut toujours répéter ce qu'a dit le rapporteur si cela vous fait plaisir. Je m'étonne quand même qu'après avoir soutenu la proposition de loi Sarkozy contre la rétroactivité fiscale vous défendiez des amendements de rétroactivité !

MM. François Goulard et Thierry Mariani - Ce n'est pas la même chose !

Mme la Ministre - Un peu de cohérence !

Sur le fond, nous avons essayé de rétablir l'équilibre entre le prélèvement sur le travail et le prélèvement sur le capital. Vous n'avez jamais été choqués par le fait qu'une caissière de grand magasin à quart temps qui touche 1 200 F par mois soit assujettie à la CSG au premier franc. Vous l'êtes quand il s'agit de revenus du patrimoine. Il n'y a pas à distinguer les catégories. La base fiscale de la CSG en fait un impôt juste.

M. Germain Gengenwin - Au moins c'est clair !

L'amendement 114, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. François Goulard - Sans vous mettre en cause personnellement, Madame la ministre, vous avez une conception spéciale de la discussion politique. A toute critique vous réagissez vivement et vous n'êtes jamais avare de qualificatifs peu amènes pour l'opposition.

Il est parfaitement désagréable de s'entendre répondre par des arguments dénués de fondement. Nous avons soutenu une proposition de loi sur la rétroactivité des lois de finances. Il est incohérent de nous le reprocher à propos de mesures rétroactivement favorables aux contribuables. Vous vous grandiriez à changer d'attitude.

Mon amendement 107 rétablit les fonds de pension. Partageant avec M. Recours un esprit d'ouverture aux arguments des autres, je comprends que vous reprochiez à la proposition de loi votée sous la législature précédente, qui présentait des avantages, d'être inégalitaire. Elle donnait selon vous, des avantages fiscaux injustifiés. J'attends donc une proposition ou un projet mettant fin au système de la Prefon qui favorise les hauts revenus. J'y serais hostile pour ma part, mais de la vôtre ce serait de la cohésion politique.

M. Alfred Recours, rapporteur - Cet amendement rétablit des dispositions de la loi Thomas. L'Assemblée ayant décidé, lors de la première lecture, qu'elle serait abrogée, la commission a repoussé l'amendement.

Si un projet est présenté en 1999, je serai très attentif à la façon dont on traitera de la déductibilité des cotisations, en ce qui concerne l'assurance maladie comme l'assurance vieillesse.

M. le Secrétaire d'Etat - Avec tout le respect que je vous dois, je partage l'argumentation que le rapporteur vient d'exposer et, de ce fait, le Gouvernement se prononce contre l'amendement.

M. François Goulard - La remarque de M. Recours sur la déductibilité dans le cadre d'un nouveau système de fonds de pension est fondée.

L'amendement 107, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 3 bis

M. Jean-Luc Préel - Je m'exprime sur les articles 3 bis et 3 ter. Au passage, je rends hommage à la diplomatie et à l'ouverture d'esprit de M. Recours.

L'article 3 bis remédie à cette inégalité. Il exonère de cotisations patronales les associations d'aide à domicile comme les particuliers employeurs le sont déjà. Par conséquent, nous étions satisfaits de la première partie de cet article. La deuxième nous convient moins puisqu'elle plafonne à 15 heures par mois l'exonération dont bénéficient les personnes qui emploient une aide à domicile sans passer par une association. Nous pensons, nous, qu'il faut favoriser le maintien à domicile dans tous les cas et donc laisser les intéressés choisir librement de faire appel à une association ou non.

A l'article 3 ter, le Sénat a eu la sagesse de considérer que 70 % de l'exonération accordée devait faire l'objet d'une compensation par l'Etat, conformément à la loi de 1994. Je m'étonne que la commission et Mme la ministre des affaires sociales ne pensent pas de même.

M. François Goulard - Nous sommes favorables aux exonérations de charges sociales, en particulier quand il s'agit de services utiles et bien adaptés. La mesure à laquelle nous aboutissons me paraît donc très positive. J'observe simplement qu'elle a fait l'objet d'un certain flottement, largement entretenu d'ailleurs par une erreur grossière de Mme la ministre (Protestations sur les bancs du groupe socialiste) qui nous avait affirmé avec aplomb, en première lecture, que les CCAS étaient directement concernés.

Mme Muguette Jacquaint - Je retire l'amendement 76 au profit du 6 de la commission. Je fais observer à M. Goulard que c'est bien parce que le Gouvernement souhaite que la mesure s'applique aux CCAS qu'il y aura une disposition en ce sens dans le projet.

M. le Président - Je crois devoir vous rappeler que l'amendement 6 est retiré.

Mme Muguette Jacquaint - Mais l'amendement 87 du Gouvernement a le même objet.

M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 87 du Gouvernement reprend intégralement les dispositions votées en première lecture par l'Assemblée nationale. Nous en avons profité pour réécrire l'article L. 241-10 qui, modifié huit fois depuis 1987, était devenu peu lisible et se contredisait parfois d'un alinéa à l'autre. Ainsi réécrit, l'article fait explicitement référence aux CCAS et aux CIAS, ainsi que le souhaitaient le rapporteur et le groupe communiste. Des instructions seront données aux services de la comptabilité publique pour que les exonérations soient effectivement appliquées, ce qui n'était pas toujours le cas.

En revanche, le Gouvernement n'est pas favorable à l'extension de l'exonération aux cotisations vieillesse à la CNRACL.

M. Alfred Recours, rapporteur - Il y avait au départ un amendement de Mme Fraysse, qui a été satisfait par un amendement de la commission, lequel est tombé du fait de l'adoption en commission d'un amendement du Gouvernement ayant le même objet.

Je regrette les termes qu'a utilisés M. Goulard tout à l'heure à propos de Mme la ministre et voudrais, pour ma part, souligner l'extraordinaire capacité au débat du Gouvernement. Tout en saluant l'avancée que constitue la mesure dont nous parlons, M. Goulard n'a pu s'empêcher de décocher un coup de pied : c'est un peu dommage.

L'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale, constitué de strates successives, était devenu difficilement compréhensible. Le Gouvernement a donc eu raison de profiter d'une énième modification pour en homogénéiser la rédaction, et par conséquent la commission a émis un avis favorable. Mais elle souhaite, et cela fait l'objet du sous-amendement 143 corrigé de M. Le Garrec, que les rémunérations des aides à domicile ayant la qualité d'agent titulaire d'un centre communal ou intercommunal d'action sociale bénéficient aussi de l'exonération prévue à cet article. Sans quoi il y aurait distorsion de concurrence avec les associations intervenant dans le même domaine : l'aide aux personnes âgées.

M. le Secrétaire d'Etat - En tout état de cause, les CCAS bénéficient déjà d'une exonération à 100 % pour les agents non titulaires et pour les agents titulaires à temps incomplet qui relèvent du régime général -et qui représentent la grande majorité des aides à domicile employées par les CCAS. Si nous adoptions ce sous-amendement, ce serait la première fois que surviendrait une exonération sur les recettes de la CNRACL. D'ailleurs, la quasi-totalité des exonérations se limitent au régime général. J'ajoute qu'on peut difficilement prendre une telle décision sans consulter le conseil d'administration de la caisse en question. Enfin, je note que l'allégement de cotisations d'assurance vieillesse pour les personnels titulaires se traduirait par une perte de recettes pour la CNRACL.

M. François Goulard - Le débat est intéressant, mais à peu près sans issue. J'insiste, pour ma part, sur l'intérêt d'utiliser davantage les CCAS pour mener des politiques aujourd'hui conduites au niveau national. Ils me paraissent, en effet, le bon échelon d'action sociale. C'est pourquoi un transfert de ressources -dont les modalités restent à étudier- serait bienvenu. Les CCAS pourraient ainsi, par exemple, participer pleinement à la lutte contre l'exclusion.

Le sous-amendement 143 corrigé, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 87 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté et l'article 3 bis, rétabli, est ainsi rédigé.

ART. 3 ter

M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 88 tend à revenir au texte initial, en supprimant cet article.

M. Alfred Recours, rapporteur - Nos demandes ont été satisfaites par le vote de l'article 3 bis. L'article 3 ter peut donc être supprimé.

M. Jean-Luc Préel - J'aimerais que le Gouvernement soit plus clair. Il ne veut pas que l'Etat compense les exonérations de charges ; qu'il le dise !

M. le Secrétaire d'Etat - Monsieur Préel, je suis prêt à discuter jour et nuit avec vous de sujets nouveaux, mais nous n'allons pas reprendre une discussion qui nous a tenus cinq jours et cinq nuits, en répétant les mêmes arguments !

M. Jean-Luc Préel - Ce serait pédagogique !

L'amendement 88, mis aux voix, est adopté et l'article 3 ter est ainsi supprimé.

ART. 3 quater

M. François Goulard - Nos collègues sénateurs ont souhaité étendre l'exonération aux salariés affiliés au régime de protection agricole. J'aimerais que sur ce sujet, le rapporteur et le Gouvernement motivent leur position.

M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 89 tend à supprimer cet article. En effet, les salariés des associations d'aide à domicile qui ont été fondées par les caisses locales de MSA ne devraient pas être affiliés au régime agricole.

M. Jérôme Cahuzac - C'est sur la proposition de la commission des finances, dont j'étais le rapporteur pour avis, que l'Assemblée avait voté en première lecture l'exonération de charges sociales à 100 % pour les associations d'aide à domicile. Plusieurs d'entre nous ont été alors saisis par la MSA d'une demande d'extension de cette disposition aux salariés relevant de ce régime, mais je ne puis que partager le point de vue du Gouvernement : les personnes qui sont employées par les associations d'aide à domicile devraient être affiliées au régime général ; suivre le Sénat reviendrait à valider a posteriori une situation qui n'a pas lieu d'être.

M. Alfred Recours, rapporteur - Pour ne pas pénaliser les associations concernées et leurs salariés, il serait peut-être souhaitable de donner des instructions pour régler ce problème d'affiliation.

L'amendement 89, mis aux voix, est adopté et l'article 3 quater est ainsi supprimé.

ART. 4

M. Jean-Luc Préel - Le Sénat a apporté à cet article des modifications dont nous souhaitons le maintien. En effet, l'exonération de charges pour l'embauche d'un premier salarié a permis de créer des dizaines de milliers d'emplois ; supprimer le plafonnement, au niveau du SMIC, comme le propose le Sénat, est une bonne chose.

M. François Goulard - Je partage l'avis de mon collègue Préel. C'est méconnaître la nature des embauches auxquelles procèdent les petites entreprises que de penser qu'elles se font le plus souvent au niveau du SMIC.

M. Alfred Recours, rapporteur - Les amendements 8 et 9 tendent à revenir au texte que nous avions adopté en première lecture.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

L'amendement 8, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 9.

L'article 4 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 5 bis

M. Jean-Luc Préel - En première lecture, nous avions voté à la quasi-unanimité un amendement supprimant la participation demandée à l'ACOSS pour la gestion des services fiscaux. Le Gouvernement avait obtenu sa suppression en seconde délibération, mais le Sénat a rétabli la même disposition, devenue l'article 5 bis. J'aimerais que le rapporteur reprenne son argumentation de première lecture, afin de nous expliquer qu'il faut adopter cet article, même si le Gouvernement n'y est pas très favorable...

M. François Goulard - En première lecture, nous avions entendu le rapporteur nous expliquer de façon très pertinente pourquoi il ne devait pas y avoir de prélèvement du ministère de l'économie et des finances sur la collecte de la CSG. Le président Le Garrec s'était prononcé dans le même sens, et l'Assemblée avait suivi. On ne peut que constater le poids anormal de l'administration de l'économie et des finances dans notre vie publique : l'impossibilité, pour l'Assemblée unanime, d'enfreindre ses usages est quelque peu étonnant...

Notre Parlement sera vraiment majeur quand il osera aller à l'encontre des voeux du Gouvernement, relayant ceux d'une administration, sur des points somme toute subalternes.

Mme la Ministre - Je ne suis pas sûre que la majorité soit pertinente lorsqu'elle vote contre son Gouvernement. En fait, même s'il paraît étonnant que l'administration fiscale prenne des frais de gestion pour prélever des cotisations, il convient de rappeler qu'elle recouvre la CSG patrimoine au bénéfice de la Sécurité sociale. Ce sont les agents du fisc qui se chargent d'émettre des avis à destination des contribuables et qui gèrent les déclarations de revenus.

En outre, le versement que l'Etat fait à la Sécurité sociale au titre de la CSG sur le patrimoine est calculé sur la totalité des émissions et non pas sur des recouvrements, dont le risque est donc supporté par l'Etat. Par ailleurs, la Sécurité sociale, lorsqu'elle perçoit pour le compte de tiers, demande pour elle-même des frais de gestion. Ainsi, pour séduisant qu'il paraisse, votre discours ne répond pas à la complexité du problème.

M. François Goulard - Nous savons que l'administration fiscale rend un service à la Sécurité sociale, mais nous considérons qu'il doit être gratuit. Est-il si révolutionnaire de mettre à la charge de l'impôt des dépenses qui auraient été à la charge des cotisations de la Sécurité sociale ?

M. Alfred Recours, rapporteur - La proposition que j'avais faite en ce sens en première lecture a été adoptée à l'unanimité par votre assemblée et à la quasi-unanimité par le Sénat. Je ne suis pas favorable aux frais de recouvrement et d'assiette sur les impôts locaux, mais ces derniers sont votés par des collectivités locales, tandis que les recettes de la CSG sont votées par le Parlement. En conséquence, dans l'hypothèse où l'on serait favorable au maintien des frais de recouvrement pour les collectivités locales, il serait logique d'être contre s'agissant de la CSG, dont nous décidons. Cela a un coût pour l'Etat, mais n'a-t-il aucune dette vis-à-vis de la protection sociale ? J'attends donc que le Gouvernement veuille bien accepter cette modeste contribution.

En première lecture, il avait fallu au Gouvernement une deuxième délibération pour faire disparaître cette disposition. Je demande à mes collègues de faire preuve de cohérence en votant contre l'amendement du Gouvernement.

Peut-être le Gouvernement nous fera-t-il délibérer une deuxième fois, mais la majorité aura, si je peux dire, enfoncé le clou de sa conviction. Je suis d'ailleurs prêt à redéposer cet amendement autant de fois qu'il sera nécessaire. L'Etat ne se réduit pas à un grand bâtiment perpendiculaire à la Seine, il constitue un ensemble dont nous faisons nous-mêmes partie.

M. le Président - Vous êtes ainsi intervenu sur l'amendement 20 du Gouvernement...

Mme la Ministre - ...que j'ai déjà défendu.

M. François Goulard - Je rends hommage au courage, à la cohérence, à la continuité du rapporteur. L'administration de l'économie et des finances a besoin de me convaincre qu'elle est soumise au droit commun, la superbe dont elle fait montre étant dommageable à la bonne marche de l'Etat. Le Gouvernement devrait s'attacher à changer l'état d'esprit qui y règne. Les entreprises doivent déclarer les dix revenus les plus élevés. Ne pourrait-on appliquer une telle disposition aux trésoriers payeurs généraux par exemple ?

M. Germain Gengenwin - Les services fiscaux en encaissent déjà 7 % des impôts des collectivités locales, c'est pourquoi il me semble exagéré de prélever encore deux cent millions de francs sur cette opération. Nous partageons l'avis du rapporteur.

L'amendement 90 du Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - A l'unanimité !

L'article 5 bis, mis aux voix, est adopté.

ART. 6

M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 10 vise à permettre aux entreprises qui réglaient déjà grâce à des techniques de télépaiement leurs contributions et cotisations sociales de continuer à le faire. Il convient de favoriser la diversification des moyens de paiement dématérialisés.

L'amendement 10, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 6 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 7

M. Jean-Luc Préel - L'industrie pharmaceutique française a perdu sa prééminence. Les règles de prix bas ont desservi la recherche.

Le gouvernement d'Alain Juppé avait prévu de prendre en compte les recherches effectuées en France dans le reversement demandé à l'industrie pharmaceutique. Ce gouvernement, craignant d'être condamné à Bruxelles, demande d'annuler cette disposition. Cela favoriserait d'autant moins la compétitivité de notre industrie que les firmes étrangères ne seront pas pénalisées, elles qui tirent leurs profits de marchés où les prix sont plus élevés qu'en France.

Si ce système devait être adopté, il faudrait au moins ramener le taux de la taxe de 1,7 à 1,2 %.

M. François Goulard - Je suis toujours un peu gêné quand un texte législatif a pour but d'éviter la sanction d'une juridiction, qu'elle soit nationale ou européenne. Malheureusement on nous soumet souvent de tels articles dits de "régularisation".

Je crois que l'Etat dans son ensemble doit se sentir soumis au droit et qu'il est normal qu'il soit sanctionné quand il ne le respecte pas.

En l'occurrence, l'article modifie l'assiette d'une imposition a posteriori. J'ai de sérieux doutes sur la constitutionnalité d'une telle mesure.

M. Claude Evin, rapporteur - Il ne s'agit absolument pas d'une régularisation a posteriori ! Le dispositif incriminé a été mis en place par la majorité à laquelle vous apparteniez et voté en 1996. Mais l'assiette retenue n'est pas bonne et le Gouvernement actuel propose de rectifier les erreurs commises en modifiant l'assiette. Je serais un peu choqué que vous vous y opposiez ! Notre amendement 11 vise simplement à rétablir le texte voté en ce sens en première lecture.

Mme la Ministre - Il ne s'agit pas là de "légaliser" a posteriori un texte qui serait illégal, mais de modifier son contenu pour le rendre conforme à la loi européenne : ce n'est pas du tout la même chose !

Souvent, par le passé, quand un décret était illégal et risquait d'être annulé, on le validait par une loi : nous, nous changeons le dispositif pour le mettre en conformité avec le droit européen et ne pas être déjugés par la Commission européenne et le Conseil d'Etat.

M. François Goulard - En tant que législateurs, nous sommes tous faillibles et il nous arrive de voter des textes qui violent les règles communautaires. En ce cas, se soumettre au droit, c'est reconnaître notre erreur et en assumer les conséquences. La majorité précédente a commis une erreur juridique, il serait normal qu'elle soit corrigée non par la loi, mais par la sanction.

Les régularisations de décrets auxquelles vous faites allusion sont, à mon point de vue, complètement anormales. C'est au juge de rendre la justice. Quand le législateur se mêle de corriger ses textes avant la sanction du juge, je pense qu'il est plus prêt de commettre une injustice que de rétablir la justice.

En l'occurrence, il y a bien modification a posteriori de l'assiette d'un impôt.

M. Thierry Mariani - Le sous-amendement 85 vise à empêcher le rétablissement de l'article 7. Celui-ci, pour éviter l'annulation de la taxe sur les laboratoires pharmaceutiques instituée par l'ordonnance du 24 janvier 1996, supprime la déductibilité des frais de recherche exposés en France. Cette mesure va pénaliser les laboratoires français et avantager les laboratoires étrangers : on parle d'un transfert de 66 millions !

Il est regrettable que le Gouvernement donne ainsi des arguments aux partisans de l'annulation de la taxe et aux juges communautaires, alors que la solution de droit n'est pas si évidente que cela.

Il est également choquant que les règles relatives à un impôt déjà payé par les entreprises soient modifiées a posteriori.

Le sous-amendement 85, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 11, mis aux voix, est adopté et l'article 7 est ainsi rédigé.

ART. 9

M. Jean-Luc Préel - Cet article est très important pour la santé publique puisqu'il concerne l'alcool et le tabac, les deux causes majeures de mortalité prématurée évitable.

Près de cinq millions de nos concitoyens ont un problème avec l'alcool, deux millions sont dépendants. L'alcool est à l'origine de nombreuses hospitalisations, d'accidents de la route et du travail, de décès, sans parler du coût social et psychologique pour les familles et les enfants.

Or dans ce domaine, il y a des lobbies importants, à commencer par l'Etat !

Une vraie politique de prévention serait indispensable, avec une agence pour coordonner tous les intervenants...

M. le Secrétaire d'Etat - On y arrivera !

M. Jean-Luc Préel - Il y a deux ans, nous avions institué une taxe élevée sur les Prémix pour dissuader les jeunes de consommer ces boissons, qui se présentent comme des limonades ou des coca-cola, mais contiennent de l'alcool.

Le Conseil d'Etat et la Commission de Bruxelles risquent de remettre en cause cette taxe en se fondant sur le droit de la concurrence. L'article proposé est donc nécessaire et je le soutiens fermement. Le Sénat a proposé une légère modification, portant sur le calcul de la taxe : j'ai cru comprendre que le résultat serait à peu près équivalent et représenterait une taxation de 6 F par canette.

M. François Goulard - Je souscris à ces propos. Je m'interroge cependant sur un alinéa introduit en première lecture par le Gouvernement et précisant que ces boissons ne sont pas soumises à la taxe lorsqu'elles sont additionnées exclusivement d'eau. J'avoue ne pas très bien comprendre. Il m'est revenu qu'il s'agirait d'un amendement visant à épargner les boissons avinées. Est-ce que le Gouvernement les considère comme moins dangereuses que les autres ?

L'article 9, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - A la demande du Gouvernement, l'article 11 bis est réservé (Murmures sur divers bancs). La réserve est de droit.

ART. 11 ter

M. Jean-Luc Préel - Je regrette que le Gouvernement repousse la discussion sur le tabac, qui est une cause de mortalité considérable.

Le Sénat a introduit une mesure tout à fait souhaitable, à savoir une taxe de 2,5 % sur le tabac qui serait affectée à la prévention du tabagisme. Or le Gouvernement a déposé un amendement supprimant cette taxe.

Nous sommes très attachés à cette taxe, que nous avions déjà votée l'année dernière et dont M. Strauss-Kahn est venu réclamer la suppression en deuxième lecture. Je ne voudrais pas qu'elle passe à nouveau à la trappe !

Monsieur le ministre, nous vous avons souvent entendu dire que l'augmentation du prix du tabac freinait la consommation.

La disposition adoptée par le Sénat a le mérite d'affecter le produit de la taxe à la prévention du tabagisme, qui est un réel fléau de santé publique.

M. le Secrétaire d'Etat - Monsieur Goulard, notre intention n'était pas de stigmatiser telle boisson anisée, mais de bien distinguer entre Prémix et boissons alcoolisées contenant de l'eau.

Monsieur Préel, nous sommes tous d'accord sur la nocivité de l'alcoolisme. Créer, comme vous le proposez, une agence de prévention, n'est pas une mauvaise idée.

Le "baromètre jeunes" paru voilà quelques jours, fondé sur une enquête auprès de 4 000 jeunes gens, fait apparaître une consommation de tabac à partir de 12 ans, puis s'y ajoutent l'alcool et le cannabis. A 19 ans, l'addition de ces trois toxines a des effets ravageurs. Nous voulons tous prévenir ce phénomène.

De même, augmenter le prix du tabac est l'un des moyens de réduire sa consommation. Nous en parlerons tout à l'heure.

M. Alfred Recours, rapporteur - L'alcool et le tabac sont tous deux des fléaux. Le tabac est responsable de 60 000 morts par an et, à consommation inchangée, le sera de 160 000 dans 25 ans.

L'étude réalisée sur 4 000 jeunes fait apparaître opportunément que 25 % des jeunes seulement fument, ce qui permet de minimiser le problème, mais on voit aussi que cette diminution est due à la loi interdisant la publicité pour le tabac, et je rends hommage à Claude Evin...

M. Claude Evin, rapporteur - Merci !

M. Alfred Recours, rapporteur - ...ainsi qu'aux hausses régulières du prix du tabac. A l'article 11 bis, j'ai en réserve une intervention sur le lobby cigarettier. Pourrons-nous nous exprimer ? Est-ce la discussion qui est réservée, ou simplement le vote ?

Nous aurions besoin d'une suspension de séance pour nous concerter.

M. Pascal Terrasse - Je demande une suspension de séance au nom du groupe socialiste.

La séance, suspendue à 17 heures 5, est reprise à 17 heures 25.

ART. 11 ter

M. François Goulard - Nous espérons que cette concertation sur le tabac, et sans doute sur les articles 23, 24 et 25 (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) aura été fructueuse.

Mon amendement 108 porte sur le point apparemment mineur des cotisations sociales payées par les personnes qui font des vacations à divers titres pour les organismes publics. Je propose que le régime général ne leur soit applicable que sur leur demande. Je crains que sinon beaucoup d'entre elles, peu renseignées, ne payent des cotisations sans demander l'exonération.

M. Alfred Recours, rapporteur - La commission a repoussé cet amendement. Mais ayant quelque perplexité sur la question, je m'en remets au Gouvernement.

Mme la Ministre - L'activité secondaire que des membres des professions libérales peuvent exercer pour le compte de l'Etat, à titre d'experts par exemple, doit pouvoir être rattachée à leur activité principale. Encore faut-il que celle-ci soit définie. Il faut donc qu'ils en fassent la demande, sinon ils sont soumis au régime général comme tous les autres collaborateurs occasionnels. Cette démarche permettra aussi aux caisses des professions libérales d'avoir connaissance des revenus que souvent elles ignorent. Enfin, certains de ces professionnels, comme les membres des commissions médicales du permis de conduire, peuvent préférer cotiser au régime général.

L'amendement 108, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 92 vise à mieux respecter la hiérarchie des normes en prévoyant que l'annulation des créances porte sur celles nées avant la date d'entrée en vigueur de la loi, et non plus la date des décrets d'application. La gestion en sera facilitée pour les organismes sociaux.

L'annulation des créances entraîne nécessairement celle des pénalités et majorations de retard y afférentes. En revanche, il n'est pas opportun d'étendre l'annulation aux frais de justice, qui peuvent comprendre des honoraires d'avocat et qui constituent la contrepartie d'une prestation effectivement réalisée.

M. Alfred Recours, rapporteur - La commission n'avait pas compris de quoi il retournait et en est toujours au même point après l'intervention de M. le secrétaire d'Etat (Rires).

M. le Secrétaire d'Etat - Je comprends mieux pourquoi l'on m'a demandé de présenter l'amendement (Rires).

M. Alfred Recours, rapporteur - La commission s'est demandée s'il ne s'agissait pas d'une sorte de validation visant des situations juridiques très précises, dont elle ignorait les tenants et les aboutissants... D'où son rejet, par perplexité, de l'amendement.

M. le Secrétaire d'Etat - Je veux bien répéter mon explication mais je crains que, sur ce point, l'état du rapporteur soit chronique...

M. François Goulard - Un article de notre Règlement permet à l'Assemblée d'entendre un commissaire du Gouvernement pour être éclairée sur un point technique.

M. le Président - Cela peut en effet se faire, mais seulement à la demande du Gouvernement.

M. Jean-Luc Préel - L'Assemblée n'a qu'à suivre l'avis du rapporteur.

L'amendement 92, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 11 ter, mis aux voix, est adopté.

ART. 11 quater

M. Alfred Recours, rapporteur - Le fonds de l'allocation temporaire d'invalidité des collectivités territoriales a un besoin de financement de 300 millions. L'amendement 12, qui revient au texte adopté en première lecture par l'Assemblée sur proposition du Gouvernement, a pour objet de le rééquilibrer.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

M. Germain Gengenwin - Pour rééquilibrer ce fonds que le Gouvernement a récemment ponctionné, l'amendement prévoit un prélèvement sur le fonds pour l'emploi hospitalier et un autre sur le fonds de compensation des cessations progressives d'activité. Bref, vous ouvrez deux trous pour en combler un autre ! Comment les comblerez-vous ensuite ?

M. Thierry Mariani - Le congé de fin d'activité des fonctions publiques territoriale et hospitalière est financé par un fonds de compensation dit FCCFA, lui-même alimenté par le fonds de l'allocation temporaire d'invalidité des collectivités locales. Le dispositif proposé revient donc à opérer deux prélèvements sur deux fonds différents pour équilibrer un troisième, qui lui même alimente un quatrième. Quelle usine à gaz ! Et quelle iniquité envers tous les Français qui n'ont pas la chance d'appartenir au secteur des collectivités publiques ! Nous sommes évidemment hostiles à cet amendement.

L'amendement 12, mis aux voix, est adopté et l'article 11 quater est ainsi rédigé.

ART. 12 A

M. Jean-Luc Préel - Cet article introduit par le Sénat traduit les doutes de la Haute Assemblée quant à une compensation intégrale par l'Etat, conformément à la loi de juillet 1994, des exonérations prévues par la loi sur les 35 heures. Il faut dire que Mme la ministre n'a jamais été très claire sur ce point et a plutôt laissé entendre que la compensation ne serait que partielle, compte tenu des recettes complémentaires induites par les nouveaux emplois. Le Gouvernement doit donc s'expliquer : la compensation sera-t-elle totale ou partielle ?

M. François Goulard - En introduisant un article qui précise que l'Etat compensera intégralement, au bénéfice de la Sécurité sociale, les exonérations prévues à la loi sur les 35 heures, les sénateurs se sont montrés à la fois malicieux et prudents... En effet, le Gouvernement ne voulait pas qu'un tel engagement figure dans le projet.

Pour ma part, je le trouve d'autant plus nécessaire que, j'en suis convaincu, on présentera comme de nouveaux emplois des emplois qui n'en seront pas. Et on paiera ainsi la Sécurité sociale en monnaie de singe !

L'amendement sénatorial me paraît donc fort utile.

M. Alfred Recours, rapporteur - En première lecture, déjà, nous avions dit que nous trouvions cette disposition parfaitement inutile. Certains de nos collègues pensent que les choses vont mieux en les disant. Soit, mais précisément elles ont été dites, et ce qui est dit ici a tout de même un certain poids. Ils soutiennent maintenant qu'elles vont mieux en les écrivant, voire en les modifiant. La commission a maintenu son appréciation et a adopté l'amendement 13 de suppression.

Mme la Ministre - Le Gouvernement approuve ces sages paroles.

L'amendement 13, mis aux voix, est adopté et l'article 12 A est ainsi supprimé.

ART. 12

M. le Président - A la demande du Gouvernement, l'article 12 est réservé.

ART. 13 bis

M. Jean-Luc Préel - Le Gouvernement va rétablir cette année l'universalité des allocations familiales mais, en diminuant le plafond du quotient familial, il reprend aux familles ce qu'il leur donne.

De même, il prolonge le versement des allocations familiales jusqu'à vingt ans, mais de l'autre main, retarde les majorations pour âge, de sorte qu'il n'y a que demi-progrès.

Le Sénat a donc bien fait de maintenir à 10 et 15 ans les majorations pour âge.

M. François Goulard - Nous sommes farouchement opposés au report des majorations pour âge. Ce serait un recul de la politique familiale.

Mme Dominique Gillot, rapporteur de la commission des affaires sociales pour la famille - Je note que M. Préel a parlé de demi-progrès : ce demi-aveu fait chaud au coeur.

Prolonger jusqu'à vingt ans le versement des allocations familiales ne saurait constituer un recul, Monsieur Goulard. Il s'agit bel et bien d'un progrès et la prise en compte du fait que les enfants restent plus longtemps à la charge de leurs parents.

Le report à 11 et 16 ans des majorations pour âge correspond à la réalité de l'évolution des coûts de l'enfant. On peut d'ailleurs s'interroger sur l'opportunité de ces majorations, qui rapportent peu à chaque famille ; peut-être serait-il plus utile de prendre des mesures davantage ciblées.

Nous proposons donc, par l'amendement 15, de supprimer l'article introduit par le Sénat, en confirmant ainsi un progrès de la politique familiale.

Mme la Ministre - Favorable.

M. Germain Gengenwin - Je ne comprends pas l'argumentation de Mme le rapporteur... La suppression de cet article fera économiser 870 millions sur le dos des familles ! Pourtant, on prévoit pour la branche un excédent de 3 à 4 milliards en 1999...

M. Thierry Mariani - Je salue votre talent, Madame le rapporteur, à présenter comme un progrès le fait d'enlever aux familles 870 millions en 1999 et 1,8 milliard en année pleine ! Comme M. Gengenwin, je suis pour le maintien de cet article.

L'amendement 15, mis aux voix, est adopté et l'article 13 bis est ainsi supprimé.

AVANT L'ART. 15

M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 136 tend à insérer un article ainsi rédigé : "Le Gouvernement étudiera l'opportunité de financer des mesures de sécurité anesthésique et des mesures de sécurité sur la périnatalité". Le rapporteur va sans doute m'expliquer qu'il est littéraire ; je lui propose de le sous-amender pour qu'il le soit moins, étant entendu que les parlementaires ne peuvent pas donner d'injonctions au Gouvernement et qu'ils doivent respecter l'article 40.

Mme Dominique Gillot, rapporteur - Rejet.

M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement, en application de l'article L. 712-9 du code de la santé publique, a défini les normes auxquelles les établissements doivent se conformer. Leur respect peut aboutir à des surcoûts, qu'il faut cependant apprécier au regard des gains attendus de la modernisation des établissements. Leurs conséquences financières ayant été prises en compte dès la fixation de l'ONDAM, le Gouvernement est défavorable.

L'amendement 136, mis aux voix, n'est pas adopté.

ART. 16

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 16 tend à revenir au texte de l'Assemblée nationale.

Mme la Ministre - Favorable.

M. François Goulard - Mon sous-amendement 146 est défendu.

Le sous-amendement 146, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'amendement 16, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 17 et 18 tendent aussi à revenir au texte de l'Assemblée.

Mme la Ministre - Favorable.

L'amendement 17, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 18.

L'article 16 modifié est adopté.

ART. 17

M. Jean-Luc Préel - L'un des mérites de la réforme Juppé était de définir clairement les rôles. Pour que les relations conventionnelles prévues aient tout leur intérêt, il faut qu'il y ait confiance mutuelle entre les partenaires. Or, en particulier à l'égard de l'industrie pharmaceutique, le Gouvernement a tendance à reprendre sa signature...

J'insiste sur l'importance de l'autonomie des branches. M. Fragonard, qui ne se sentait sans doute pas assez autonome, a démissionné au printemps : le nouveau directeur de la CNAM -nommé par le Gouvernement- s'exprime plus que son président...

Cet article prévoit une nouvelle organisation de la médecine libérale, par réseaux et filières de soins. Nous sommes favorables au principe des réseaux, mais il nous paraît indispensable de dire clairement que les malades garderont la liberté de consulter qui ils veulent.

Par ailleurs, vous confortez le tiers payant. Je le regrette. Mieux vaudrait que les patients aient conscience de ce que coûtent les soins dont ils bénéficient.

M. François Goulard - Cet article introduit la notion de médecin référent.

M. Claude Evin, rapporteur - Non !

M. François Goulard - Il revient à cela. On change les conditions d'accès des patients à la médecine de façon déguisée, subreptice, hypocrite. Sans doute faut-il expérimenter des réformes, mais pas agir de manière centralisée et uniforme.

Je suis donc contre cet article et je défendrai un amendement qui en supprime l'essentiel.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 19 tend à revenir au texte de l'Assemblée.

Je m'inscris en faux contre l'appréciation de MM. Préel et Goulard. Il ne s'agit pas du tout de mettre en place un système particulier, mais d'élargir le champ de la négociation entre partenaires conventionnels. Ceux-ci peuvent décider de mettre en place un système de médecins référents, ils peuvent aussi faire d'autres choix.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable.

M. François Goulard - J'ai déjà défendu mon sous-amendement 147. Mais je voudrais répondre à M. Evin : son argumentation serait recevable si les négociations étaient menées avec l'ensemble des organisations représentatives, ce qui n'est malheureusement pas le cas. Le qualificatif de "subreptice" ne me semble donc pas inadapté.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis défavorable. J'ajoute que la représentativité des organisations syndicales fait l'objet d'une procédure définie dans le code du travail. Si certaines organisations, reconnues représentatives, décident de claquer la porte, c'est de leur responsabilité.

Mme la Ministre - Avis défavorable.

Le sous-amendement 147, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Thierry Mariani - Par notre sous-amendement 86, nous proposons de soumettre le système du médecin référent à une expérimentation et à une évaluation.

Le sous-amendement 86, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Nous sommes favorables à la coordination des soins et à une éventuelle rémunération complémentaire, mais nous ne voulons pas que l'on revienne sur le paiement à l'acte pour les soins curatifs. C'est la raison de notre sous-amendement 128.

M. Claude Evin, rapporteur - Après un long débat, la commission l'avait repoussé en première lecture. Elle le repousse encore aujourd'hui.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. Il faut, dans le cadre conventionnel, que des formes de rémunération différentes du paiement à l'acte soient prises en compte, par exemple pour la prise en charge de la douleur.

Le sous-amendement 128, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Le principe du médecin référent, à qui le projet confère une base législative, ne doit pas devenir une obligation pour l'assuré. Au contraire, le recours au médecin référent doit relever d'une démarche volontaire. Tel est le sens de notre sous-amendement 123.

M. Claude Evin, rapporteur - Il n'est jamais question de médecin référent dans le cadre de la sécurité sociale. Rejet.

Mme la Ministre - Rejet.

Le sous-amendement 123, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Luc Préel - Par notre sous-amendement 152, nous souhaitons exprimer clairement que la coordination des soins ne saurait exclure l'accès direct à certains spécialistes.

M. Claude Evin, rapporteur - Rejet.

Mme la Ministre - L'utilisation des facultés de dérogation se fera sous le contrôle du Gouvernement, qui n'admettra aucune remise en cause de l'égalité d'accès aux soins. Il n'y a donc pas lieu de le préciser. Avis défavorable.

Le sous-amendement 152, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme la Ministre - Le sous-amendement 99 du Gouvernement vise à modifier une date : les dispositions de l'article doivent s'appliquer dès l'entrée en vigueur du règlement conventionnel minimal, pris par le Gouvernement après l'annulation par le Conseil d'Etat des conventions médicales.

M. Claude Evin, rapporteur - Avis favorable.

M. François Goulard - Je persiste à m'interroger sur ce changement de date, aucun élément nouveau n'étant intervenu depuis l'examen du projet de loi en première lecture.

Le sous-amendement 99, mis aux voix, est adopté.

L'amendement 19, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté et l'article 17 est ainsi rétabli.

ART. 18

M. Jean-Luc Préel - Dans le dispositif régional de la médecine tel que nous le souhaitons, les unions de médecins ont un rôle important à jouer et nous regrettons que le Gouvernement soit réticent à cet égard. En effet, les unions régionales sont les mieux placées pour assurer l'autodiscipline de la profession. Le Sénat a prévu de définir les unions dans leur globalité, ce qui leur permet de s'organiser comme bon leur semble. Pourquoi inscrire dans la loi leur organisation en sections ?

M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements 20 et 21 visent à revenir au texte de l'Assemblée.

Les amendements 20 et 21, acceptés par le Gouvernement et successivement mis aux voix, sont adoptés.

M. Jean-Luc Préel - Si le principe d'une évaluation par les médecins habilités semble une bonne chose, il convient néanmoins d'expérimenter cette méthode d'évaluation afin d'en apprécier les modalités pratiques ainsi que la place réservée aux médecins-conseils. Tel est l'objet de notre amendement 112.

L'amendement 112, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 18 modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 19

M. François Goulard - Cet article concerne le mécanisme de départ en préretraite des médecins. Je suis prêt à souscrire au dispositif que vous proposez. Mais je regrette la précipitation dont vous faites preuve. En effet, un certain nombre des médecins concernés ont déjà pris des dispositions, même si leur départ n'est pas imminent. Aussi il aurait été plus sage de repousser l'entrée en vigueur de ces dispositions.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 22 vise à revenir au texte de l'Assemblée.

L'amendement 22, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 19 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 20

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 23 tend à revenir au texte de l'Assemblée.

L'amendement 23, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

L'article 20 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 21

M. Jean-Luc Préel - La clause de sauvegarde applicable aux dépenses médicales, souffre de deux inconvénients majeurs. D'une part, elle institue des lettres clés flottantes, avec révisions et paliers, et, d'autre part, elle instaure un véritable "impôt social sur le revenu". En effet, en cas de dépassement des objectifs, chaque médecin connaîtra un prélèvement proportionnel à son revenu, qu'il ait été vertueux ou non. Ainsi, le généraliste consciencieux qui prend le temps de recevoir ses malades pendant une demi-heure pourra être pénalisé par rapport à son voisin qui en reçoit dix par heure. Par conséquent, cette mesure nous paraît injuste.

Nous sommes favorables à une régionalisation de l'ONDAM par spécialité, à une autodiscipline de la profession et à une responsabilisation individuelle des médecins.

M. François Goulard - Nous sommes vraiment au coeur du sujet et de notre désaccord sur la régulation des dépenses de l'assurance maladie.

En fixant un objectif global, nécessairement arbitraire -personne ne peut prévoir les besoins de santé de l'année suivante-, on se condamne à mettre en place des dispositifs de sanctions contre les professions de santé. En ce domaine, l'article 21 est plus brutal et plus injuste que tout ce qui avait été imaginé jusqu'à présent. Le premier mécanisme, la baisse des tarifs des actes en fonction de leur nombre total, est arbitraire. Le deuxième mécanisme, un prélèvement quasi fiscal, sanctionne l'ensemble des médecins. Dans les deux cas, la sanction tombe quel que soit le comportement individuel du praticien. Le fait que la clause de sauvegarde soit appliquée en fonction du revenu est absurde : il est impossible d'établir une corrélation entre la bonne pratique médicale et le niveau de revenus.

Nous rejetons donc totalement cet article 21.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 24 de la commission tend pour l'essentiel à rétablir le texte voté en première lecture.

Le Gouvernement a déposé un sous-amendement 101 précisant que le montant de la contribution due par chaque médecin ferait l'objet d'un abattement fixé par décret en Conseil d'Etat. Je souhaitais sous-amender ce texte, mais la procédure ne le permet pas, aussi a-t-il fallu recourir à un subterfuge : l'amendement 24 a été rectifié pour intégrer le sous-amendement 101 du Gouvernement, complété par la précision que l'abattement était forfaitaire.

Quant au sous-amendement 100 du Gouvernement, il reprend des préoccupations que nous avions exprimées en première lecture : il ne présente plus la modulation des tarifs comme la seule solution laissée aux partenaires conventionnels, mais comme la possibilité de prendre d'autres mesures avant d'en arriver là.

Par ailleurs, ce sous-amendement 101 précise que les décisions peuvent être modulées par spécialité, en tenant compte de l'évolution des dépenses dans chacune. De fait, il n'est pas opportun de pénaliser une spécialité où les dépenses n'ont pas dérapé.

Je vous demande donc, chers collègues, d'adopter le sous-amendement 100 du Gouvernement et l'amendement 24 rectifié de la commission, ainsi sous-amendé.

Mme la Ministre - Le Gouvernement est favorable à l'amendement du rapporteur.

M. Jean-Luc Préel - J'ai déjà dit tout le mal que nous pensions de ces sanctions collectives. Mon sous-amendement 154 tend donc à les supprimer.

Mme la Ministre - Nous n'en avons pas le texte.

M. Jean-Luc Préel - Ce n'est pas grave, son sort est déjà scellé !

Je rappelle qu'en première lecture, le Gouvernement avait refusé le principe de moduler selon les spécialités. Maintenant il l'accepte, c'est un premier pas. Je pense que, dans un deuxième temps, nous irons vers la régionalisation et progresserons ainsi vers une individualisation de l'ONDAM.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné, mais elle ne l'aurait pas accepté car il est contradictoire avec son propre amendement.

M. François Goulard - Le Gouvernement tente de masquer sa politique par des rideaux de fumée. Premier rideau de fumée, la complexité de la rédaction du texte, qui le rend parfaitement indigeste. Second rideau de fumée, les raffinements ajoutés par le rapporteur. Enfin, le renvoi à la convention tend à faire croire que tout ceci est le résultat d'un accord entre l'assurance maladie et les professions de santé : en réalité, celles-ci savaient qu'elles allaient être mangées, elles n'avaient que le choix de la sauce !

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné le sous-amendement 159 de M. Goulard.

Le sous-amendement 159, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme la Ministre - Monsieur Préel et Monsieur Goulard, nous sommes favorables à une régionalisation des dépenses de santé : c'est d'ailleurs pourquoi nous avons demandé à la CNAM des statistiques par région et par spécialité et nous avons renforcé les pouvoirs des unions régionales de médecins en matière d'évaluation des pratiques, de formation, etc... C'est un premier pas. Mais aujourd'hui, nous ne sommes pas encore capables techniquement de définir les besoins de santé de façon assez précise pour fixer un ONDAM par région. Nous essayons donc d'avancer, en donnant plus de responsabilités aux médecins dans leurs unions régionales, en les informant au plus tôt des évolutions. La contribution n'a qu'un rôle de serre-file, car nous souhaitons, au niveau national, établir avec les médecins un bilan au quatrième et au huitième mois et prendre à partir de là les mesures appropriées sur le plan conventionnel si les médecins l'acceptent, autrement s'ils ne le veulent pas, de façon à demeurer dans l'épure. Le sous-amendement 100 tend à préciser notre démarche, puisque certains d'entre vous avaient cru qu'aux quatrième et huitième mois, nous allions mettre en place des lettres clés flottantes, entraînant des modifications de tarifs automatiques. Tout au contraire, notre objectif est de faire le point spécialité par spécialité, puisque nous possédons les résultats au niveau national. Les mesures prises en conséquence peuvent aller jusqu'à des ajustements de tarifs, mais seulement lorsque la négociation a échoué et que les dérapages sont importants. C'est ce que nous avons dû faire en juillet avec les cardiologues.

Le sous-amendement 100 va dans le sens de ce que vous souhaitez.

Quant au sous-amendement 101, la commission l'a repris dans son amendement, et je le retire donc.

M. Jacques Barrot - Nous progressons, même si nous maintenons nos réserves sur cette régulation infra-annuelle.

C'est vrai, la régionalisation demandera du temps. Mais il est possible d'agir, en cas de réduction de tarifs, au niveau des caisses primaires. Pour la radiologie, on se serait aperçu que dans certains ressorts de caisses primaires, aucun dépassement ne s'était produit. En attendant de disposer de chiffres régionaux, ne pourriez-vous pas travailler au niveau des CPAM ? Ce serait plus équitable.

Mme la Ministre - Ce qu'a annulé le Conseil d'Etat dans la clause de reversement des ordonnances, c'est l'inégalité de traitement à l'intérieur des régions. Nous rencontrerions la même difficulté en prenant pour cadre la caisse primaire. Mieux vaut opérer sur le plan national, de façon collective.

Le sous-amendement 100, mis aux voix, est adopté.

M. le Président - Les sous-amendements 163 et 160 tombent.

M. François Goulard - Mes sous-amendements 161 et 162 sont de repli. Observer les pratiques médicales et constater les résultats au niveau des caisses primaires permet d'agir en tenant compte de la réalité, alors que la négociation sur le plan national est médiatisée. Le dialogue direct entre les assureurs que sont les caisses primaires et les professions de santé est le moyen le plus intelligent de réguler nos dépenses de santé.

L'article 21, lui, organise une négociation léonine pour les professionnels de santé qui, le pistolet sur la tempe, seront obligés d'accepter vos conditions.

M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné les deux sous-amendements qu'elle aurait rejetés.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. Monsieur Goulard, vous désignez les caisses primaires comme des "assureurs". Cela vaut d'être relevé.

Lorsque des spécialistes ont largement dépassé l'enveloppe qui leur était impartie, comment la négociation ne serait-elle pas léonine ? Nous tentons d'intervenir très en amont. Il s'agit bien d'une maîtrise médicalisée, puisque les dépenses n'apparaissent excessives que si elles ne contribuent en rien à améliorer la santé publique. Ainsi, pour la radiologie, rien ne justifiait le supplément de dépenses.

Les sous-amendements 161 et 162, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

L'amendement 24 rectifié, modifié, mis aux voix, est adopté.

L'article 21 est ainsi rédigé.

ART. 22

M. Jean-Luc Préel - Je ne comprends pas bien comment on peut connaître aujourd'hui les dépenses de santé par spécialité au niveau national, et les ignorer au niveau régional, alors que les CPAM détiennent les informations qui nourrissent les données nationales ?

L'article 22 contient des dispositions transitoires destinées à sanctionner les médecins. Si les médecins ont dérapé en 1998, c'est qu'après vous avoir entendue critiquer vertement le plan Juppé et les reversements et déclarer que vous ne feriez rien sans accord avec les professions médicales, ils ont cru que la bride était lâchée et qu'ils pouvaient dépenser comme bon leur semblait.

Aujourd'hui, ils vont être sanctionnés, d'autant plus que certaines spécialités ont déjà dépensé aujourd'hui l'ONDAM de 1999, qui est calculée sur les prévisions de 1998. Ces professionnels vont se retrouver dans une situation impossible, et seront tenus à un reversement collectif regrettable.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 25 tend à rétablir le texte adopté par l'Assemblée.

M. Préel tente de nous expliquer que les médecins auraient cédé à la tentation de prescrire au-delà des besoins de santé publique parce que le discours du Gouvernement n'aurait pas été assez ferme. C'est insultant pour le corps médical !

M. Jean-Luc Préel - Ne l'interprétez pas de cette façon !

M. Claude Evin, rapporteur - Notre système de soins comporte la liberté de prescription. Tant mieux. Mais ce système est incompatible avec le maintien des grands équilibres financiers de la Sécurité sociale, si bien que des mécanismes de régulation sont indispensables. Le système ne se régulera pas lui-même. Les mécanismes de régulation que nous proposons ne sont pas des sanctions.

Quand les pouvoirs publics, les années précédentes, devant des dérapages de l'assurance maladie, ont demandé aux assurés sociaux d'acquitter des cotisations plus élevées ou de percevoir des remboursements plus faibles, personne, y compris dans le corps médical, n'a parlé de sanctions.

Aujourd'hui, il s'agit de mettre à contribution les prestataires de services que sont les médecins, mais pas eux seuls. Le mécanisme ne jouera que si les dispositions conventionnelles ne sont pas efficaces. Alors, arrêtez de parler de sanctions ! La commission est favorable aux sous-amendements du Gouvernement.

Mme la Ministre - Le Gouvernement est favorable à l'amendement 25, avec les modifications suivantes.

Le sous-amendement 103 précise que la contribution due par chaque médecin est calculée selon les règles fixées à l'article 21.

Le sous-amendement 102 précise que les dispositions de l'article doivent s'appliquer dès l'entrée en vigueur du règlement conventionnel minimal, pris par le Gouvernement après l'annulation par le Conseil d'Etat des conventions médicales.

Pour répondre à l'observation faite tout à l'heure par M. Préel, je précise que nous préférons la date du 10 juillet parce qu'elle est celle de sortie du règlement conventionnel.

Je n'ai pas dit que l'on ne pourrait pas connaître les dépenses par région. La CNAM les indiquera dans quelques semaines. J'ai dit qu'on ne pouvait pas connaître les besoins et donc définir l'ONDAM par région et par spécialité.

M. Jean-Luc Préel - Ce matin, j'ai proposé deux amendements pour régionaliser l'ONDAM et aussi pour donner des moyens aux observatoires régionaux de santé et aux conférences de santé régionales. Elles doivent travailler toute l'année et non être de simples grand-messes. Si vous refusez cela, comment dire après qu'on ne connaît pas les services ?

Le sous-amendement 103, mis aux voix, est adopté, de même que le sous-amendement 102.

L'amendement 25, ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. L'article 22 est ainsi rétabli.

ART. 22 bis

M. Yves Bur - Par un amendement dénonçant le coût des prothèses dentaires sans s'attaquer au problème de fond, M. Evin a ruiné le climat de confiance qui existait entre l'assurance maladie et la profession. Les soins sont sous-rémunérés et la nomenclature archaïque. J'espère qu'avant la prochaine loi de financement, le Gouvernement progressera sur la nomenclature et sur le remboursement. Ce dernier n'a pas été augmenté depuis dix ans. Rien ne sert de stigmatiser la profession. Il faut travailler avec elle pour améliorer la santé bucco-dentaire.

M. François Goulard - Je ne suis certes pas porté à défendre une corporation. Mais il est abusif de mettre les chirurgiens-dentistes en posture d'accusés. Certes il est souhaitable de faire la transparence sur les devis de prothèse. Mais les tarifs de remboursement sont trop faibles et les tarifs conventionnels insuffisants pour assurer l'équilibre économique des cabinets. N'allez pas toujours dans le même sens, celui de la sanction. Il faut plutôt établir un contact fructueux avec cette profession indispensable à la santé publique.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 26 rétablit le texte voté par l'Assemblée avec une précision rédactionnelle sur le contenu du rapport.

Bien sûr, il n'est pas question de stigmatiser une profession. Il y a deux problèmes distincts, celui de la juste rémunération des dentistes et celui du faible remboursement des soins dentaires. Je ne veux pas porter d'appréciation sur la convention ou le retard dans la nomenclature. Selon les organisations syndicales que j'ai reçues -celles qui n'ont pas fait passer de placard dans la presse pour stigmatiser la représentation nationale-, la convention dentaire vaut jusqu'en avril 2001 et la nomenclature ne sera pas prête avant avril 2000.

L'amendement n'améliore ni la rémunération ni le remboursement. Il répond simplement à une préoccupation de la Cour des comptes. Chacun devra prendre ses responsabilités. Il faut bouger, par exemple en établissant rapidement une nomenclature sur les actes principaux.

L'amendement fait avancer les choses. L'opposition n'a d'ailleurs pas remis en cause la fourniture de devis et de la facture.

M. Yves Bur - L'amendement 140 est identique. Le rapport annuel du Parlement montrera que la situation n'est pas satifaisante. Vous avez raison, il faut que la profession bouge et elle en est consciente. Il faut que le Gouvernement bouge, ainsi que l'assurance maladie. Mais nous n'améliorerons pas les remboursements sans y mettre le prix. Je souhaite qu'avec ce rapport on s'engage dans une dynamique de progrès.

M. le Secrétaire d'Etat - Les réactions défavorables au fait de présenter une facture au patient s'observent plutôt chez les chirurgiens-dentistes, les réactions favorables chez les prothésistes. En tout cas, quand la prothèse est chère, ce sont les patients les moins fortunés qui sont pénalisés.

C'est pourquoi le Gouvernement approuve l'amendement de M. Evin.

M. Yves Bur - Je précise que le problème de la cherté des prothèses ne concerne pas seulement les médecins libéraux mais aussi les cliniques dentaires de la Sécurité sociale.

Les amendements 26 et 140, mis aux voix, sont adoptés.

M. Yves Bur - M. Evin a dit que personne ne remettait en cause la production d'un devis et d'une facture. Il s'agit en effet d'une pratique normale, entérinée par différentes conventions et qui ne suscite pas de réactions particulières chez les professionnels. La pratique est d'autant plus habituelle qu'une facture est nécessaire pour être remboursé par sa mutuelle. C'est pourquoi notre amendement 141 tend à supprimer le II de cet article, paragraphe inutile.

L'amendement 141, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 27 de la commission revient au texte adopté en première lecture.

L'amendement 27, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté.

M. François Goulard - L'amendement 83 est défendu.

L'amendement 83, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Rapporteur - L'amendement 28 de la commission revient au texte adopté par l'Assemblée.

M. le Secrétaire d'Etat - Favorable.

L'amendement 28, mis aux voix, est adopté.

M. Yves Bur - L'amendement 142 est défendu.

L'amendement 142, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

L'article 22 bis, modifié, mis aux voix, est adopté.

ART. 23

M. François Goulard - Cet article porte sur les médicaments génériques.

Leur définition mérite d'être précisée : cela fera l'objet d'un amendement ultérieur. Mais je crois que l'on se fait beaucoup d'illusions sur l'impact qu'aura la substitution sur les dépenses d'assurance maladie. Et je crains qu'à cet égard les génériques ne s'apparentent plutôt à un placebo. Il y a, en effet, beaucoup de cas où le générique est plus cher que le princeps.

Je trouve par ailleurs gênant que le médecin prescripteur et le pharmacien qui prend l'initiative de la substitution engagent conjointement, mais non solidairement, leur responsabilité. Cette double responsabilité pour un même patient peut créer des contentieux compliqués.

M. Jacques Barrot - Il ne faudrait pas qu'un pharmacien ait des ennuis parce qu'il n'a pas prescrit le générique le moins coûteux pour la Sécurité sociale. Les pharmaciens ne peuvent pas en effet stocker tous les génériques. Cette question a donc fait l'objet d'un amendement du sénateur Leclerc. Qu'en pense le Gouvernement ?

M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 29 revient au texte adopté par l'Assemblée en première lecture en y ajoutant une précision rédactionnelle et une mention destinée à mieux protéger la propriété industrielle des princeps.

J'indique à M. Barrot que la commission partageait sa préoccupation et avait donc adopté un amendement lui donnant satisfaction. Le Gouvernement ne s'y était pas montré favorable en première lecture et l'amendement n'avait donc pas été adopté. Je note avec plaisir que la position du Gouvernement a évolué puisqu'il présente un sous-amendement 121 qui va dans le sens que nous souhaitions.

M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable sur l'amendement 29.

M. Jacques Barrot - Mon sous-amendement 122 permet au médecin prescripteur d'écrire "non substituable" sur l'ordonnance lorsqu'il estime qu'une substitution est impossible.

M. Claude Evin, rapporteur - Le texte de l'amendement suffit. Avis défavorable.

M. le Secrétaire d'Etat - Même avis.

Le sous-amendement 122, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Secrétaire d'Etat - Je voudrais dire à M. Goulard que la France était très en retard par rapport au reste de l'Europe en ce qui concerne les génériques et la substitution. Nous avons décidé de rattraper ce retard. Il y a lieu de s'en féliciter sans craindre je ne sais quels dangers qui seraient spécifiques à la France. D'ailleurs, 97 % des pharmaciens sont favorables à la possibilité de substitution.

Quant aux médecins, Monsieur Barrot, ils peuvent toujours écrire, s'ils le souhaitent, "non substituable" sur l'ordonnance.

Vous dites, Monsieur Goulard, que la substitution n'aura pas de réel impact sur les dépenses. Pourtant, les calculs les plus pessimistes font état de 4 milliards d'économies, les plus optimistes de 11 milliards. J'ajoute que 50 % de la pharmacopée peut, très vite, se prêter à des substitutions.

J'en viens au sous-amendement 121 du Gouvernement. Il dit que si le pharmacien dispose d'un autre générique que celui prescrit par le médecin, il peut le délivrer au patient -et éviter ainsi à ce dernier de revenir le lendemain à l'officine- dès lors que le coût est identique à quelques centimes près.

Le sous-amendement 121, accepté par la commission et mis aux voix, est adopté.

L'amendement 29 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté.

M. Jacques Barrot - L'amendement 113 vise à étendre aux pharmaciens d'officine les dispositions applicables aux médecins dans le domaine des avantages accordés par les entreprises commercialisant des médicaments remboursés.

M. le Rapporteur - Le souci de M. Barrot est satisfait par le V de l'article.

L'amendement 113 est retiré.

L'article 23 est adopté tel qu'il résulte de l'amendement 29 sous-amendé.

Mme Muguette Jacquaint - Avant la discussion de l'article 24, nous souhaitons une suspension de séance d'un quart d'heure pour réunir notre groupe.

M. le Président - La suspension est de droit. Compte tenu de l'heure, je vais lever la séance.

La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce soir, à 21 heures.

La séance est levée à à 19 heures 15.

          Le Directeur du service
          des comptes rendus analytiques,

          Jacques BOUFFIER

© Assemblée nationale

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