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Assemblée nationale COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL Session ordinaire de 1998-1999 - 39ème jour de séance, 102ème séance 3ème SÉANCE DU JEUDI 26 NOVEMBRE 1998 PRÉSIDENCE DE M. François d'AUBERT vice-président SOMMAIRE : FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 1999 -nouvelle lecture- (suite) 1 ART. 24 1 ART. 25 7 ART. 26 bis 8 ART. 27 8 ART. 27 bis 9 ART. 29 bis 9 APRÈS L'ART. 31 10 ART. 34 11 ART. 35 bis 11 ART. 36 12 ART. 11 bis (précédemment réservé) 12 ART. 12 (précédemment réservé) 13 ART. 32 (précédemment réservé) 13 ART. 33 (précédemment réservé) 14 La séance est ouverte à vingt et une heures.
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, en nouvelle lecture, du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 1999. M. Jean-Luc Préel - L'industrie pharmaceutique française se caractérise par une politique de prix bas : faute de marges suffisantes, les entreprises ont dû accroître le volume de leurs ventes. Ce n'est bon ni pour la santé publique ni pour cette industrie. La France conservera-t-elle une industrie du médicament performante ou sera-t-elle réduite à importer des médicaments innovants découverts à l'étranger ? Le Gouvernement veut maîtriser les dépenses de santé : il a raison, à condition que cette maîtrise soit médicalisée. Mais l'architecture proposée avec l'agence du médicament, le comité économique du médicament et la commission de la transparence est trop complexe. Un amendement va même proposer de renforcer le rôle du comité. Le Gouvernement souhaite relancer la politique conventionnelle, et il a raison, s'il s'agit de véritables conventions susceptibles d'être respectées par les deux partenaires. Si l'on est parvenu à un véritable accord sur les prix et les volumes, pourquoi prévoir une possibilité de révision tous les quatre mois ? Si les prix peuvent être revus périodiquement, comment les laboratoires peuvent-ils gérer à la fois leurs effectifs et leur programme d'investissements ? Autre problème : la différence de prix des médicaments dans les pays de l'Union européenne alors même que les molécules y circulent désormais librement. Dernier problème, celui des médicaments qui auront obtenu une AMM au niveau européen, valable donc en France, mais dont les laboratoires n'auront pas sollicité le remboursement. C'est le cas déjà du Viagra et d'un hypolipémiant. Ce sera le cas demain assurément d'autres spécialités, pourquoi pas même d'anticancéreux, au risque de laisser s'installer une médecine à deux vitesses. Seuls les malades qui en auront les moyens pourront acheter ces médicaments non remboursés. Avec votre politique dirigiste et pointilleux, vous risquez de faire fuir la recherche pharmaceutique hors de France et d'aboutir à ce que de nombreux laboratoires ne demandent plus le remboursement de leurs produits dans notre pays. Une véritable politique conventionnelle serait au contraire nécessaire afin de ne sanctionner qu'au cas où l'un des deux partenaires n'aurait pas respecté son contrat. M. François Goulard - Les articles 24 et 25 sont inspirés par une philosophie très voisine de celle que nous avons dénoncée à propos de l'article 21 relatif aux professions de santé. Les mécanismes prévus sont les mêmes : convention, possibilité de réduction des prix, clause de sauvegarde au cas où les objectifs fixés ne seraient pas atteints. Plusieurs moutures nous ont été proposées et Mme la ministre discutait encore cet après-midi avec le responsable de l'une des plus grandes entreprises pharmaceutiques françaises. Je ne sais si cela la conduira à modifier sa position. En tout état de cause, le dialogue est difficile à établir entre les représentants de la profession et le Gouvernement. Tous les responsables de l'industrie pharmaceutique, français ou étrangers, sont unanimes : la France est aujourd'hui le pays à fuir. Il est parfaitement légitime de veiller à l'équilibre des comptes de l'assurance maladie, y compris en faisant pression sur les laboratoires pour qu'ils fournissent les meilleurs médicaments au meilleur prix. Mais il importe pour l'industrie pharmaceutique, comme pour toute autre industrie d'ailleurs, de s'adresser à un interlocuteur fiable, dont les choix soient guidés par la rationalité économique, et de disposer d'une certaine visibilité à moyen terme. Or notre administration de la santé fait tout le contraire, en réagissant au coup par coup. Votre dispositif ne fait qu'accroître une incertitude ennemie de l'investissement industriel. Contrairement à ce que l'on prétend parfois de façon caricaturale, notamment dans vos rangs, l'industrie pharmaceutique peut être source d'économies considérables. En effet, elle réalise d'importants investissements en matière de recherche qui permettent des progrès thérapeutiques, avec des thérapies souvent plus simples. Votre politique en ce domaine est nuiisible aux intérêts bien compris de l'assurance maladie et au développement de l'industrie pharmaceutique française. C'est pourquoi nous rejetons en bloc le dispositif proposé par les articles 24 et 25. M. Thierry Mariani - Les articles se suivent... et leur philosophie se ressemble. Comme à l'article 21, on retrouve dans les articles 24 et 25 l'objectif comptable fixé administrativement, les sanctions, mais hélas, aucune réforme de fond. L'article 24 vise à redéfinir la politique conventionnelle du médicament. Cependant, Madame le ministre, votre politique n'a de conventionnelle que le nom, tant elle est strictement encadrée. En effet, pour 1999, vous imposez arbitrairement à l'industrie du médicament un taux d'évolution maximum de 2,6 % alors qu'il devrait être nettement supérieur, pour tenir compte du vieillissement de la population, des progrès techniques et de l'inflation. Et les laboratoires devront vous ristourner les dépassements. En faisant sauter le carcan réglementaire et législatif qui bride le développement des génériques, notamment la taxe sur les ventes directes, en assurant une rémunération correcte aux pharmaciens, vous pourrez économiser quelques milliards sans que la santé de nos concitoyens en pâtisse. En réformant la distribution, qui représente environ la moitié du prix public du médicament, vous gagneriez des marges de manoeuvre. En distinguant vraiment entre les médicaments utiles et ceux qui ne le sont pas, pour établir un meilleur remboursement à des prix européens, vous éviteriez d'avoir à prendre des mesures irréalistes. Mais de tout cela, vous ne faites rien. Outre les réformes de fond que je préconisais à l'instant, il n'y a pas d'autre solution que de fixer conventionnellement les taux d'évolution des dépenses de l'assurance maladie par spécialité ou groupe de spécialités pharmaceutiques. Il faut fixer un ONDAM spécifique à l'industrie pharmaceutique, décliné par spécialité ou groupe de spécialités. Cela demande du temps. Cela exige d'évaluer l'efficacité thérapeutique des médicaments. Mais cela est tout à fait possible. Des accords de branche entre, d'une part, les représentants de l'industrie pharmaceutique, d'autre part, l'Etat, sont tout à fait envisageables. Ils pourraient, sur proposition du comité économique du médicament, prévoir le taux d'évolution des spécialités ou des groupes de spécialités en fonction de leur intérêt thérapeutique. Une telle politique permettrait des économies, en même temps que des progrès pour la santé publique et j'espère donc que le Gouvernement se prononcera positivement sur ce point. M. Jean-Luc Préel - Les prix des médicaments sont aujourd'hui extrêmement bas en France. Or l'AMM est donnée en même temps dans tous les pays de l'Union. Par ailleurs, demain, nous aurons la monnaie unique, ce qui permettra de comparer aisément les prix d'un pays à l'autre. Il paraît donc souhaitable d'aller rapidement vers des prix équivalents dans toute l'Union : d'où l'amendement 129. M. Claude Evin, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Rejet. Au reste, le marché n'est pas européen, mais mondial. L'amendement 129, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Vous m'avez répondu par une pirouette, Monsieur le rapporteur. Que votre majorité vous suive sans faire montre du moindre esprit critique a de quoi étonner ! L'amendement 119 a le même objet que le précédent. M. Claude Evin, rapporteur - Repoussé derechef. L'amendement 119, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - J'interviendrai un peu longuement ici sur les articles 24 et 25, ce qui me permettra de présenter ensemble les amendements 96 et 97 au premier de ces articles, et les sous-amendements 104 à 106, qui ont trait au second. J'avais cru comprendre, Monsieur Préel, -mais peut-être me suis-je trompée- que personne dans les deux assemblées n'avait contesté, en première lecture, notre projet de faire participer l'industrie pharmaceutique au financement de l'assurance maladie. Les dépenses de médicaments ne représentent-elles pas 44 % des prescriptions de la médecine de ville ? C'est en outre le poste qui a enregistré la plus forte augmentation cette année : 9 %. Nous avons trouvé en arrivant une politique conventionnelle laissée en jachère et nous nous employons maintenant à lancer une véritable politique du médicament, qui donne la priorité à la santé publique : en d'autres termes, nous considérons avant tout l'efficacité du médicament, rompant ainsi avec les discussions de marchands de tapis qui prévalaient jusqu'ici avec les laboratoires. Nous avons commencé cette année à examiner les choses, classe par classe, et à essayer de rétablir de la cohérence entre les prix et les taux de remboursement et l'effet médical. Nous avons aussi tenté d'étudier les phénomènes de surconsommation, en vue d'y remédier. Mais une politique du médicament est aussi une politique économique. L'absence de médicaments innovants et l'insuffisance de la recherche sont autant de faits que nous ne pouvons accepter. Une nouvelle politique conventionnelle devrait mettre fin à des prix artificiellement gonflés pour aider les laboratoires qui découvrent des molécules ou des médicaments plus efficaces. Le président d'un grand groupe, que je viens de rencontrer, m'a entretenu d'un rapprochement, sur lequel il est trop tôt pour s'étendre mais qui viserait précisément à conforter l'innovation -et cette opération irait tout à fait dans le sens de la politique que nous comptons mener ! Cette politique industrielle sera d'autant plus forte que le budget de la recherche en santé est le premier budget de la recherche française. Nous mènerons une politique conventionnelle nouvelle : il ne s'agira plus comme par le passé de fixer des volumes-prix et de négocier ici une augmentation en contrepartie d'une baisse là, mais de travailler en s'appuyant sur le critère de l'effet médical, ainsi que sur des critères économiques. Le coup d'envoi de cette politique sera donné dès le début de 1999 et je crois que l'industrie pharmaceutique a compris que sa position en sera confortée. Nos objectifs sont ceux que MM. Evin et Cahuzac auraient définis en première lecture : non seulement privilégier l'efficacité médicale, mais aussi favoriser les génériques, homogénéiser les classes et traiter le problème de la promotion pharmaceutique. Les articles 24 et 25 visent à reconnaître cette politique conventionnelle tout en répondant aux critiques de MM. Evin et Cahuzac : il convient en effet de s'assurer que les laboratoires signeront des conventions dans l'esprit de la nouvelle politique. C'est à quoi tend l'amendement 96. MM. Evin et Cahuzac souhaitaient en outre encadrer les conventions passées entre le comité économique du médicament et l'industrie pharmaceutique, et renforcer ce comité. Celui-ci bénéficiera de nouveaux crédits et de nouveaux moyens d'expertise dès les prochaines semaines, et ses prérogatives seront accrues. Je partage tout à fait votre deuxième souhait, Monsieur Préel : les laboratoires doivent avoir des assurances pour l'avenir et les conventions seront donc, s'ils le souhaitent, pluriannuelles. Il est exclu que nous modifiions les conventions au bout de quatre, puis de huit mois, lors des bilans : ceux-ci seront globaux, nous n'entendons pas vérifier l'évolution médicament par médicament, laboratoire par laboratoire. Nous nous réservons cependant la possibilité d'intervenir en cas de circonstances exceptionnelles : lorsque des laboratoires ne respecteront pas les conventions qu'ils auront signées -comme cela s'est produit cet été, où nous avons été conduits à demander 450 millions de ristourne-, lorsque la découverte d'un nouveau médicament justifiera une rediscussion du prix et du taux de remboursement des médicaments existants, ou lorsqu'il y aura augmentation excessive des dépenses. Mais, je le répète, il n'est en rien dans notre esprit de changer les termes des conventions tous les quatre mois. Quant à la clause prévoyant une participation de l'industrie pharmaceutique en cas de dérapage, elle ne s'appliquera pas aux laboratoires qui auront signé une convention relevant de la nouvelle politique -et qui la respecteront : c'est l'objet des amendements du Gouvernement à l'article 25. Nous répondons ainsi, je pense, aux critiques faites par les rapporteurs en première lecture, critiques qui ont le mérite de nous permettre de reprendre la discussion avec l'industrie pharmaceutique. M. Claude Evin, rapporteur - Les amendements et sous-amendements du Gouvernement fournissent, en effet, des éléments de réponse aux questions que la commission avait soulevées à propos de l'article 25. Quel est le problème ? Il est absolument nécessaire qu'une politique conventionnelle se développe pour répondre à des objectifs de santé publique et de recherche. En première lecture, le Gouvernement avait proposé, à l'article 25, un mécanisme de contribution financière de l'industrie pharmaceutique en cas de dépassement de l'ONDAM, mais en exonérant de ces reversements les laboratoires ayant conclu une convention avec le comité économique du médicament. Sur le principe, pourquoi pas ? Mais force est de constater que les conventions conclues depuis 1994 n'ont permis ni de répondre à des orientations stratégiques globales, ni de maîtriser l'évolution des dépenses de médicaments. Et cela n'a pas empêché M. Juppé de demander 2,5 milliards à l'industrie pharmaceutique en 1996 ! Il y a plusieurs explications à cette relative inefficacité : le comité économique du médicament n'est apparu dans la loi qu'en 1996, il y a eu des ratés dans les nominations, etc Toujours est-il qu'il n'a pas vraiment fait ses preuves. C'est pourquoi nous avions dit, en première lecture, que pour avoir de véritables conventions, il fallait s'en donner les moyens, c'est-à-dire définir de façon plus claire le mandat de ce comité et le doter de moyens budgétaires de fonctionnement. Pour bien marquer cette volonté de changement, nous avions supprimé la clause d'exonération. Le Gouvernement revient aujourd'hui en deuxième lecture avec l'annonce de moyens budgétaires conséquents et un dispositif législatif modifié. Par l'amendement 96, il nous propose de préciser que le comité économique du médicament interviendra en fonction des orientations données par les ministres compétents "après promulgation de la loi de financement de la Sécurité sociale". Pour mieux marquer encore le rôle du Parlement, je propose, par le sous-amendement 165, de spécifier que ces orientations seront arrêtées "en application de la loi de financement de Sécurité sociale". Notre sous-amendement 166 est purement rédactionnel. Sur l'article 25, le Gouvernement propose plusieurs amendements précisant notamment que le dispositif ne s'applique qu'aux conventions passées à partir de 1999. Cette rédaction donne la possibilité de développer la politique conventionnelle à laquelle nous sommes tous attachés. Encore devra-t-elle faire ses preuves : il faudra que le Gouvernement dégage les moyens annoncés pour le comité économique du médicament -mais je n'ai aucun doute là-dessus- et il faudra que l'industrie pharmaceutique joue le jeu. Je rappelle que les lois de financement sont votées tous les ans et les rapporteurs suivront avec une particulière attention cette politique de conventionnement. M. Jean Le Garrec, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - Quand on aborde des questions aussi lourdes de conséquences, il faut avoir le courage de parler net. Vous avez eu raison, Madame la ministre, de déclarer que la politique de marchandage était inacceptable. Quand on a des rapporteurs de la qualité de Claude Evin et de Jérôme Cahuzac et des ministres d'une telle compétence, les pressions par presse interposée sont inutiles et très désagréables. Les enjeux sont connus : invention de nouvelles molécules, fixation des prix équilibrés, évolution du taux de remboursement -problème sur lequel il conviendra de revenir. Qui d'entre nous ne voudrait une politique de développement économique et d'invention ? Mais il faut prendre en compte aussi l'objectif de maîtrise de santé publique et ce n'est pas contradictoire. Lors du débat en première lecture, nous avons voulu marquer cette nécessité et vous vous en êtes remise, Madame la ministre, à la sagesse de notre assemblée. Notre position, même si elle n'a pas été totalement suivie par le Sénat, a permis de faire avancer la réflexion sur trois points : maîtriser les dépenses, donner sa chance à la politique conventionnelle et aborder les problèmes avec rigueur. La maîtrise des dépenses est inscrite dans la loi. Les chiffres d'évolution sont fixés et quand on a un marché captif, ils veulent dire quelque chose. Le changement de la politique conventionnelle doit se traduire par des conventions beaucoup plus complètes et dont l'application sera parfaitement contrôlée : nous comptons pour cela sur le comité du médicament, mais aussi sur votre ministère et sur nos rapporteurs : ils suivront la mise en place de ces conventions. C'est une chance que nous donnons à l'industrie pharmaceutique et il faut que les responsables des laboratoires en aient bien conscience. Nous maintiendrons la pression : en cas d'échec d'une convention, celle-ci devra être résiliée et la clause de sauvegarde de droit commun s'appliquer. Nous serons très fermes là-dessus. Nous ouvrons le champ à la politique conventionnelle, mais à condition que chacun assume ses responsabilités. M. François Goulard - Mon sous-amendement 164 limite la fréquence des rendez-vous. Les discours bien charpentés du rapporteur et du président de la commission se terminent tous deux par des menaces à peine voilées envers l'industrie pharmaceutique. M. le Président de la commission - Non. M. François Goulard - La ministre, comme de coutume, parle de ses prédécesseurs en des termes sévères. Elle ne voit chez eux qu'incohérence et absurdité. A compter de son avènement, tout change, et nous avons eu une description irénique de la politique du médicament dans l'avenir. Les objectifs du développement industriel, de la recherche, l'amélioration des performances seraient à n'en pas douter atteints. Les mécanismes coercitifs, nous aurions tort de les dénoncer : ils ne s'appliqueront pas puisque la raison triomphera et la grande politique qu'on nous a décrite se réalisera. Il faut croire que nous ne rencontrons pas les mêmes responsables d'entreprises pharmaceutiques, ou qu'ils tiennent un double langage. Mais quel intérêt auraient-ils... M. le Président de la commission - Ah ça ! M. François Goulard - ...à nous présenter des critiques extrêmement radicales et à ne pas nous dire les faiblesses et les risques ? C'est là une autre de vos constantes. Tout le monde est d'accord avec vous ; ceux qui ne le sont pas ont tort. Mais les fonctionnaires chargés de la mise en place de cette politique n'étaient pas médiocres hier pour devenir vertueux aujourd'hui ; ce sont souvent les mêmes. Les ministres qui nous précédaient n'étaient pas tous médiocres. Les mêmes causes produisant les mêmes effets, vous aurez la tentation de faire respecter les objectifs globaux par des mesures coercitives. Vous avez tous les moyens de contraindre l'industrie pharmaceutique, et de prélever sur elle les sommes que vous voulez. Mais ce sera une politique à courte vue avec des objectifs exclusivement comptables, qui ne différencient même pas le médicament de l'ensemble des dépenses de santé. Elle affaiblira notre industrie pharmaceutique, sa recherche et l'économie française. Mme la Ministre - Je suis en désaccord avec le sous-amendement 164. Je n'ai pas dit que l'ensemble des laboratoires pharmaceutiques apprécient ce que nous proposons. Mais j'ai présenté une politique industrielle du médicament, et les industriels ont été d'accord puisqu'ils ont signé sur le plan présenté en juillet, qui leur revenait pourtant cher, car ils se sont reconnus dans ses objectifs. Je n'ai jamais pensé que mes prédécesseurs étaient médiocres. De votre coté, soyez assez aimable pour ne pas croire que nous sommes irresponsables. Nous savons ce qu'est l'entreprise pharmaceutique, à quel point elle est porteuse d'avenir. C'est dans ces termes que nous discutons avec elle. Mme Jacqueline Fraysse - Le groupe communiste est très préoccupé par les orientations nouvelles de ce texte : les explications de Mme la ministre et de son excellent rapporteur et président de la commission ne changent rien au refus de revenir au texte de première lecture, qui nous paraît sérieux et équitable. Sur la mise en place d'une politique du médicament, la promotion des entreprises innovantes, la politique conventionnelle, le "ménage" à faire dans la promotion pharmaceutique et le renforcement des missions du comité économique du médicament, nous sommes d'accord. Mais pourquoi les laboratoires conventionnés selon les nouveaux critères ne seraient-ils pas pénalisés s'ils ne respectent pas les objectifs de l'ONDAM ? Les médecins conventionnés le sont. Les laboratoires qui profitent largement des remboursements de sécurité sociale pour faire des profits doivent l'être... M. Jacques Barrot - Je découvre le dispositif gouvernemental, je ne veux donc pas le critiquer d'emblée. Mais il faut choisir. On ne peut demander aux gens de se lier par une convention et interférer avec elle. Nous avons certes un lourd héritage dans ce domaine. Vos prédécesseurs n'étaient pas nécessairement médiocres. Mais certaines conduites étaient inappropriées. Le ministre du budget regardait le prix du médicament au jour le jour sans comprendre le potentiel économique et sanitaire de cette industrie. Le ministre des affaires sociales oubliait souvent que l'abus de médicaments était dû aux prescripteurs. Les premiers, M. Barre et Weber, alors directeur de la pharmacie, ont dit qu'il s'agissait d'entreprises et que, pour faire de la recherche, elles avaient besoin de perspectives claires. C'est le but du conventionnement. Aussi s'accorde-t-il mal avec l'annualité, et certainement pas avec des changements en cours d'année. L'annualité est inspirée par la loi de finances. Mais je ne suis pas favorable à l'amendement de M. Evin. Il faut laisser le ministre de tutelle et le comité économique assez libres de mener une politique de conventionnement rigoureuse, mais pas revenir à une administration bureaucratique du médicament. Ce n'est pas ainsi qu'on gagnera la bataille. En outre, la politique du médicament va devenir européenne. Si nous allons contre la logique d'entreprise, les entreprises iront fabriquer ailleurs. Au-delà de l'amendement du Gouvernement, je souhaite donc que nous retrouvions l'esprit d'un vrai conventionnement, sans suspicion à l'encontre d'une industrie qui représente un gros potentiel économique et sanitaire, et sans que l'on prenne des tournants tous les trois mois ! Mme la Ministre - Je voudrais dire à Mme Fraysse que si les laboratoires pharmaceutiques ne respectent pas les accords signés, ils tomberont dans le droit commun. Ils ne sont exemptés de la taxe que dans la mesure où ils se plient à certaines règles au service de la santé publique. C'est d'ailleurs le principe que nous avons appliqué avant la lettre, en juillet, quand nous avons demandé aux laboratoires de rembourser 450 millions de dépassements par rapport à des accords qu'ils avaient signés. Le comité du médicament va donc être renforcé. Dès les semaines qui viennent, nous lui affectons 15 millions de francs et dix experts permanents qui seront capables de travailler à la fois sur le terrain économique et sanitaire, de façon à ce que puissent être signés des contrats conformes à l'esprit que je viens d'évoquer. Nous les souhaitons, bien sûr, pluriannuels, Monsieur Barrot, mais nous n'entendons pas pour autant rester sourds et aveugles aux évolutions qui pourraient se produire -arrivée d'une nouvelle molécule, possibilité d'abaisser le coût d'un médicament, dérapage... Il faut pouvoir réagir. Je pense comme vous que les prescripteurs ont dans ce domaine une responsabilité. Mais les visiteurs médicaux aussi. C'est pourquoi la façon dont les laboratoires conçoivent la promotion de leurs produits sera prise en compte dans les conventions, étant entendu qu'il y a une différence entre informer et chercher à tout prix à vendre une molécule. M. Claude Evin, rapporteur - M. François Goulard voudrait que l'on supprime la possibilité de faire le point au quatrième et au huitième mois. Mais il faut être clair : nous discutons du projet de loi de financement de la Sécurité sociale et nous votons un ONDAM. Il est légitime de demander aux laboratoires pharmaceutiques de le respecter, comme les médecins, les hôpitaux et les cliniques. Certes l'industrie pharmaceutique a ses contraintes, mais les autres acteurs de la santé en ont aussi. Si des engagements sont pris, il est normal de vérifier périodiquement qu'ils sont tenus. C'est pourquoi la commission n'est pas favorable au sous-amendement 164. A Mme Fraysse, je rappelle ce que prévoit l'article 25 : seules sont exonérées de la convention les entreprises ayant conclu une convention, à condition que celle-ci comporte des engagements portant sur l'ensemble du chiffre d'affaires concerné ou sur le chiffre d'affaires de chacun des produits concernés. Et le non-respect de ces engagements entraîne soit un ajustement des prix, soit le versement d'une remise. Le sous-amendement 165, mis aux voix, est adopté, de même que le sous-amendement 166. Le sous-amendement 164, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 96 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. Mme la Ministre - L'amendement 97 est défendu. M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne l'a pas examiné, mais je me suis déjà largement exprimé en faveur du dispositif dans lequel il s'inscrit. M. Jean-Luc Préel - A propos de l'amendement 97, j'aimerais savoir quelles mesures le Gouvernement compte prendre pour sauvegarder la presse médicale française, qui périclite alors qu'elle a un rôle important à jouer. Et j'aimerais des explications au sujet de l'amendement 30 de la commission, car je vois qu'il y est bien question de modifier des prix, le cas échéant, aux quatrième et huitième mois. Les dépenses de médicaments seront-elles individualisées par laboratoire ou considérées collectivement ? Si un accord a été passé concernant un médicament et qu'ensuite, parce que par exemple on constaterait que le médicament en question est encore plus efficace que l'on ne croyait, il soit prescrit en plus grande quantité, le laboratoire qui le produit sera-t-il sanctionné ? Mme la Ministre - Mais non ! L'amendement 97, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Par conséquent, l'amendement 30 de la commission tombe, ainsi que les sous-amendements qui s'y rapportent. L'article 24 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Nous en arrivons à la clause générale de sauvegarde, qui est aussi perverse que les précédentes car elle s'inscrit dans la même logique de sanction globale. Or notre industrie pharmaceutique est aujourd'hui en péril. Le problème majeur est que les laboratoires, sous la contrainte, risquent de ne plus demander le remboursement des médicaments ; on ira ainsi vers une médecine à deux vitesses, tout le monde n'ayant pas les moyens d'acheter les molécules innovantes. Il faut donc absolument trouver une solution. M. François Goulard - Imaginons une entreprise pharmaceutique dont une spécialité aurait connu un succès en raison de son efficacité. Du fait de l'accroissement de son chiffre d'affaires, elle sera finalement sanctionnée. Tel ne sera pas le cas d'entreprises qui exploitent des spécialités anciennes, dont l'effet thérapeutique est incertain et dont la promotion doit être assurée par les visiteurs médicaux. C'est dire l'absurdité de ces mécanismes bureaucratiques, qui inciteront les entreprises innovantes à se tourner vers d'autres marchés. Mme la Ministre - Tous ceux qui sont en face de vous ne sont pas obligatoirement des imbéciles qui ne comprennent rien à l'économie... J'ai travaillé dans une entreprise qui n'est pas très éloignée du secteur pharmaceutique, et je crois connaître un peu ces problèmes. Si une entreprise augmente ses ventes parce qu'elle a découvert un médicament très efficace, on saura faire un avenant... D'ailleurs, parce qu'elle aura pu ainsi amortir sa recherche, elle acceptera en général de baisser ses prix. Vous avez l'air de ne pas savoir ce que c'est de signer un contrat ! Cela suppose d'être ouvert à des négociations en cas d'éléments nouveaux. Les fonctionnaires ne sont pas aussi bornés que vous le croyez, faites-leur donc un peu confiance ! Le libéralisme, pour vous, signifie qu'en tout état de cause, la Sécurité sociale doit payer. Eh bien non ! L'industrie pharmaceutique est en train de le comprendre, car les entreprises innovantes savent qu'elles vont y gagner. Tout n'est pas tout noir ou tout blanc, tout n'est pas simple, des discussions sont nécessaires : c'est la vie ! M. le Secrétaire d'Etat - Jusqu'à présent, nous vivions beaucoup trop sur les molécules anciennes, à l'utilité thérapeutique douteuse. C'est à cette situation qu'il faut mettre fin, pour permettre le développement de molécules innovantes. C'est tout le sens de notre politique. L'entretien d'un marché captif nous a empêchés, trop longtemps, de réaliser les investissements nécessaires pour améliorer nos performances. M. le Président - Sur l'amendement 31 de la commission, je suis saisi par le groupe communiste d'une demande de scrutin public. M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 31 tend à revenir au texte que l'Assemblée avait adopté en première lecture. Mme la Ministre - Avis favorable, sous réserve de l'adoption des sous-amendements 104, 105 et 106, que j'ai déjà présentés. M. Claude Evin, rapporteur - La commission les a acceptés. L'amendement 104 répond à certaines des préoccupations exprimées par Mme Fraysse. Le sous-amendement 104, mis aux voix, est adopté, de même que les sous-amendements 106 et 105. Mme Fraysse - Nous sommes favorables à une politique conventionnelle avec l'industrie pharmaceutique, nous approuvons la volonté de Mme la ministre de pénaliser les laboratoires qui ne respecteraient pas la convention. Mais pourquoi ne pas maintenir une clause de sauvegarde ? Nous découvrons maintenant des sous-amendements du Gouvernement qui sont pour le moins incongrus. Pour notre part, nous souhaitons un retour au texte adopté en première lecture ; nous voterons donc contre l'amendement sous-amendé. A la majorité de 29 voix contre 10 sur 39 votants et 39 suffrages exprimés, l'amendement 31 sous-amendé est adopté et l'article 25 est ainsi rédigé. M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 32 revient au texte adopté en première lecture. L'amendement 32, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté et l'article 26 bis est ainsi rétabli. M. Jean-Luc Préel - Le Gouvernement souhaite inclure les établissements sociaux et médico-sociaux dans le cadre de l'enveloppe annuelle de dépenses votée par le Parlement. Le Sénat a souhaité que les dotations soient réparties par département non par le préfet de région mais par le directeur de l'ARH, en liaison avec le préfet. La commission propose un amendement tendant à redonner tout pouvoir au préfet, ce qui va à l'encontre du souhait par ailleurs exprimé d'instituer un mécanisme semblable pour les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux. Je suis donc défavorable à l'amendement 33. M. François Goulard - Il est curieux d'entreprendre maintenant cette réforme alors qu'une réforme d'ensemble de la loi de 1975 a été annoncée. Je partage par ailleurs l'analyse de M. Préel sur le rôle des préfets et des directeurs d'ARH. M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 33 vise, en effet, à supprimer la proposition du Sénat de confier au directeur d'ARH la responsabilité de répartir les moyens des établissements sociaux et médico-sociaux. Si cette perspective devra être recherchée à terme, de même qu'une meilleure fongibilité des enveloppes, telle décision ne paraît pas aujourd'hui opportune. Nous devons, en effet, revoir l'ensemble de la réglementation afférente à ces établissements. Pour l'heure, il serait contradictoire que les préfets continuent de délivrer les autorisations tandis que les directeurs d'ARH alloueraient les moyens. M. le Secrétaire d'Etat - Je partage l'avis de la commission. Plus de cohérence sera en effet nécessaire. Cela étant, les ARH sont récentes. Laissons-les faire leurs preuves. Il serait prématuré de leur confier cette nouvelle mission. L'amendement 33, mis aux voix, est adopté. L'article 27 est ainsi rétabli. M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 34 tend à rétablir le texte adopté par l'Assemblée en première lecture. L'amendement 34, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 27 bis est ainsi rétabli. M. Jean-Luc Préel - Les infirmières et les médecins libéraux conserveront-ils la liberté d'intervenir dans les établissements médico-sociaux, considérés comme le domicile des personnes âgées résidantes, et d'être rémunérés à l'acte ? M. le Secrétaire d'Etat - L'amendement 93 corrigé propose de revenir au texte adopté en première lecture pour deux raisons. La première est de conférer une base législative, et non plus seulement réglementaire, à la condition d'affiliation à l'assurance veuvage nécessaire pour l'ouverture du droit à prestation. En effet, le défaut de base légale avait conduit le Conseil d'Etat à annuler cette disposition en 1996. Seconde raison : la nécessité de clarifier le mode de calcul des limites de cumul dans le cas où est servie une majoration de 10 % de la pension pour enfants. Deux arrêtés de la Cour de cassation de 1982 ont en effet contredit les pratiques de la CNAV. Cette majoration doit être considérée comme un élément de la pension personnelle et n'a donc pas à être exclue du montant des avantages personnels pris en compte pour déterminer la limite de cumul avec la pension de reversion. Il ne s'agit pas de restreindre les avantages servis par la CNAV, mais de traduire dans la loi ses pratiques. La proposition du Sénat aboutirait à dégrader de 100 millions le solde de la branche vieillesse en 1999. Si elle devait s'appliquer à toutes les pensions déjà liquidées, le coût en monterait à 1,2 milliard. Elle bénéficierait aux veuves qui touchent au moins 5 100 F par mois du régime général, valeur minimale du montant de cumul entre pension personnelle et pension de reversion. Le Gouvernement a préféré faire un effort en faveur des 600 000 veuves les plus modestes en revalorisant le minimum de reversion de 2 % au 1er janvier 1999 et en réformant l'allocation veuvage, ce qui se traduira par une augmentation de 1 000 F par mois la deuxième année du veuvage et permettra à toutes les veuves de plus de 50 ans de toucher 1 500 F par mois la troisième année. M. Claude Evin, rapporteur - La commission n'a pas examiné ces amendements. Je ne peux dire quelle aurait été sa position. M. Jean-Luc Préel - Le fonds d'assurance veuvage, alimenté par une cotisation spécifique de 0,1 % sur les salaires, qui était largement excédentaire, a été absorbé par la CNAV. L'allocation versée aux veuves, dégressive, était devenue extrêmement modique. Le Gouvernement propose de verser le même montant la première et la deuxième année, et, dans un élan de générosité, d'accorder aux veuves le bénéfice du RMI. Certes, les veuves toucheront ainsi plus qu'avec l'allocation veuvage, mais peut-on se contenter de les renvoyer ainsi vers le RMI ? Nous nous élevons contre le fait de subordonner le droit à l'allocation veuvage à une condition de durée d'affiliation, objet de l'amendement 93 corrigé du Gouvernement. Nous estimons par ailleurs anormal que le Gouvernement revienne sur les décisions de la Cour de cassation s'agissant de la majoration pour enfants. Avec l'amendement 94, de nombreuses veuves seront exclues du bénéfice de cette allocation. M. le Secrétaire d'Etat - La troisième année de veuvage, les veuves touchent 1 500 F et demandent un complément pour arriver au RMI. Nous proposons qu'elles touchent maintenant le RMI. Où est le problème ? M. Jean-Luc Préel - Lorsque vous étiez dans l'opposition, vous demandiez vous-mêmes que le fonds veuvage, excédentaire, serve à améliorer l'allocation veuvage. C'est ce que nous demandons aujourd'hui. M. le Secrétaire d'Etat - C'est ce que nous faisons. M. Jean-Luc Préel - Non, vous dites aux veuves que le RMI leur assurera un complément la troisième année alors que le fonds veuvage aurait pu y pourvoir. L'amendement 93 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 94 et l'amendement 95. L'article 29 bis modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Nos amendements 138 et 139 visent, d'une part, à supprimer l'article L 176-1 du code de la sécurité sociale, d'autre part, à réduire les cotisations patronales des entreprises qui auront fait un effort pour réduire le nombre d'accidents du travail, cela en utilisant les excédents éventuels de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. M. Claude Evin, rapporteur - La commission ne les a pas adoptés. M. le Secrétaire d'Etat - Je n'y suis pas favorable non plus. La loi de financement de la Sécurité sociale pour 1997 a institué un versement annuel, de la branche accidents du travail à la branche assurance maladie, pour couvrir les dépenses liées aux affections qui ne sont pas prises en charge au titre de la législation sur les maladies professionnelles. Aux termes de l'article 30 de cette loi, un décret pris après avis d'une commission présidée par un magistrat de la Cour des comptes fixe les modalités de calcul de ce versement. Le président de cette commission a, en octobre 1997, remis un rapport qui, s'appuyant sur des auditions et sur des études précises, justifie pleinement le principe de ce versement par l'ampleur de la sous-déclaration des maladies professionnelles et par les défaillances dans l'imputation à la branche accidents du travail. Le "trésor" engrangé par celle-ci a été évalué à 900 millions, mais ce n'est qu'une estimation a minima, faute de statistiques précises. Notre dispositif, qui vise à assigner à chacune les charges qui lui reviennent, respecte la séparation entre branches. L'amendement 138, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 139 n'est pas adopté. Mme la Ministre - L'amendement 145 vise à mettre en place un dispositif de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante. Chacun sait que l'espérance de vie de ces salariés est fortement réduite : ils bénéficieront par conséquent moins longtemps que les autres de la retraite, hélas. Quant à ceux qui ont été licenciés en raison d'une inaptitude médicale consécutive à leur contamination ou de la fermeture de leur entreprise après l'interdiction de l'amiante, ils se voient trop souvent privés de tout espoir de retrouver un emploi. Le Gouvernement a donc arrêté une mesure tout à fait exceptionnelle. Pour les personnes atteintes d'asbestose, d'une tumeur pleurale primitive, d'un mésothéliome ou d'un cancer broncho-pulmonaire, l'âge de la retraite sera fixé à 50 ans. Pour ceux qui ont travaillé dans des établissements de transformation de l'amiante, l'âge de cessation anticipée de l'activité sera calculé en déduisant de l'âge légal de la retraite, un tiers des années d'activité passées dans ce secteur, le résultat ne pouvant être inférieur à 50 ans. L'allocation versée sera égale à l'allocation de préretraite de droit commun. Les intéressés et leurs ayants droit bénéficieront en outre des prestations en nature du régime général et leur couverture vieillesse sera prise en charge. Les allocations seront versées par un fonds financé à parité par le budget de l'Etat et par la Sécurité sociale. Plusieurs millions de personnes seront concernées en 1999, pour un coût de 400 millions que l'Etat prendra quasi totalement à sa charge, à titre transitoire, la moitié de la somme provenant de l'augmentation de la taxe sur le tabac. Les partenaires sociaux, la FNATH et l'Association nationale des victimes de l'amiante, l'ANDEVA, seront associés à la gestion du fonds. Cette mesure n'est bien sûr qu'une première étape : avec les caisses d'assurance maladie et les directions régionales de la santé et de l'emploi, nous nous employons à cerner les autres populations concernées afin de prendre en compte ce drame dans toute son ampleur. M. le Président de la commission - On ne peut que se féliciter de cette disposition d'une portée considérable, et très attendue par toutes les victimes de l'amiante. Nous souhaitons cependant qu'on en prenne rapidement une analogue pour ceux qui ont transporté ce produit. Le transit se faisait pour l'essentiel -pour 22 ou 23 millions de tonnes par an- par le port de Dunkerque et j'ai rencontré récemment ces dockers : jusqu'en 1977, ils ne bénéficiaient d'aucune protection et travaillaient dans des conditions effarantes : poussière des soutes, sacs éclatés... De premières précautions, bien élémentaires, ont été prises à partir de 1981 mais, à les écouter, on se trouve replongé dans Zola ! Il faut donc étudier leur situation de très près, en écartant l'argument absurde selon lequel ils n'auraient exercé qu'un métier intermittent. Tous les mois, il y a des morts parmi eux ! M. Claude Evin, rapporteur - En première lecture déjà, le Gouvernement avait fait des propositions pour rouvrir ce contentieux, mais nous avons là une mesure d'une portée considérable, en effet. La commission ne l'a pas examiné, mais je suis certain de son approbation. Je vous invite tous à adopter l'amendement, même s'il mérite d'être complété ultérieurement. M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les recettes et l'équilibre général - Un départ en retraite anticipé ou une indemnisation ne répareront jamais le dommage causé à ces milliers d'hommes, mais cette disposition est le minimum que nous leur devons et elle honore le Gouvernement comme elle honorera le Parlement quand il l'aura adopté. Dans la première loi de financement de la Sécurité sociale de la législature, l'an dernier, nous avions émis le voeu qu'une telle mesure soit prise : il n'aura fallu qu'un an pour que l'engagement soit trouvé ! Je suis très fier que ce départ anticipé soit financé par l'augmentation des droits sur le tabac, que j'avais proposée l'an dernier aussi. Nous traduisons ainsi clairement notre souci de défendre nos concitoyens victimes d'une horreur dont, d'ailleurs, on n'ignorait pas totalement les effets quand ces gens continuaient d'être obligés de travailler dans les conditions que vient de décrire Jean Le Garrec ! M. le Président de la commission et M. le Secrétaire d'Etat - En effet ! L'amendement 145, mis aux voix, est adopté à l'unanimité. Mme la Ministre - Monsieur Le Garrec, je partage votre souci de venir en aide à tous ceux qui ont manipulé l'amiante, qu'ils aient travaillé dans le flocage et le calorifugeage ou qu'ils aient été dockers ou ouvriers des chantiers navals. Les CRAM et les directions du travail, la FNATH et l'ANDEVA continuent de travailler sur ce dossier. J'espère que très rapidement nous pourrons aller plus loin, en nous fondant sur des critères objectifs. M. le Président - A la demande du Gouvernement, les articles 32 et 33 sont réservés jusqu'après l'article 36. M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 38 vise à rétablir le texte voté en première lecture, car il n'est pas envisageable de priver l'ACOSS de facilités de trésorerie. Ce serait mettre la Sécurité sociale en état de cessation de paiement. M. le Secrétaire d'Etat - Avis favorable. M. Jean-Luc Préel - Si l'ACOSS est régulièrement confrontée à des difficultés, c'est aussi parce que l'Etat n'est pas un bon payeur : s'il payait, par exemple, le RMI en temps voulu, ou compensait intégralement les exonérations de charges sociales, l'ACOSS n'aurait pas ces problèmes de trésorerie. L'amendement 38, mis aux voix, est adopté, et l'article 34 est ainsi rétabli. M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 39 rétablit l'article 35 bis, qui ne peut qu'entraîner des économies car il autorise des glissements de trésorerie d'une branche à l'autre dans des conditions à préciser par décret. J'espère que le Gouvernement voudra bien lever le gage. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement n'est pas d'accord avec cette position : il n'est pas souhaitable de revenir sur le principe d'autonomie financière des branches. L'amendement 39, mis aux voix, est adopté et l'article 35 bis est ainsi rétabli. M. Jean-Luc Préel - Le Sénat a eu raison de supprimer l'autorisation d'emprunter accordée à la CNRACL : ce régime est structurellement équilibré et ses problèmes de trésorerie sont dus uniquement à une surcompensation excessive. Mon sous-amendement 156 va dans le même sens que le Sénat. M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 40 tend à rétablir le texte voté par l'Assemblée. Il est vrai qu'en 1998 la CNRACL n'a pas utilisé cette possibilité d'emprunt, mais cela prouve a contrario que personne ne l'a obligée à le faire. Alors pourquoi la priver de cette marge de manoeuvre ? Le sous-amendement 156, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 40, mis aux voix, est adopté et l'article 36 est ainsi rétabli. ART. 11 bis (précédemment réservé) M. Alfred Recours, rapporteur - J'ai proposé en première lecture un amendement augmentant les taxes sur le tabac. Il vise d'abord à dissuader de fumer les 12-18 ans, qui constituent aujourd'hui 30 % des fumeurs : par projection, cela signifie que le nombre des décès dus au tabac, évalué aujourd'hui à 60 ou 65 000, sera au moins doublé dans 25 ans. Les études effectuées ont montré que l'interdiction de la publicité et les augmentations de prix du tabac ont freiné la consommation, mais actuellement elle a tendance à repartir et il faut donc réagir. Cette argumentation a convaincu l'Assemblée et le Sénat et également, semble-t-il, le Gouvernement, ce dont je me réjouis. Nous souhaitons que le produit de cette taxe ne disparaisse pas dans le pot commun, mais serve à financer des actions touchant à la santé telles que l'indemnisation des victimes de l'amiante, la prévention du tabagisme, la création d'unités de soins palliatifs, etc. Si l'unanimité semble faite à l'Assemblée, le lobby des fabricants de cigarettes existe, je l'ai rencontré ! (Sourires) J'ai fait l'objet d'une campagne de pétitions dans ma circonscription me dépeignant comme "l'homme qui vaut un milliard" ! Grâce à vous, chers collègues, grâce aux sénateurs et grâce au Gouvernement, c'est ensemble que nous valons ce milliard. J'ai bien l'intention de continuer dans cette voie en dépit de toutes les actions engagées par les lobbies de toutes sortes. Et quand on nous annonce que cela va déclencher la guerre des prix, nous pouvons répliquer par la guerre tout court : nous pourrions nous inspirer de la loi interdisant aux bars de servir de l'alcool aux moins de 16 ans, ou de l'exemple des Etats-Unis, où les industriels paient des sommes colossales ; nous pourrions aussi envisager des dispositions pénales permettant de poursuivre les responsables d'un certain nombre de décès autres que ceux dus à l'amiante. Mais j'espère que nous n'en arriverons pas là, car les lobbies savent apprécier les rapports de force et évaluer notre détermination (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). Mme Muguette Jacquaint - On peut dire que cet article a fait un véritable tabac... Le groupe communiste n'a cessé de répéter que la Sécurité sociale allait avoir besoin de moyens supplémentaires. Honnêtement, je ne crois pas que c'est par une taxe que l'on peut procéder sérieusement et durablement. Elle va être payée par les consommateurs, quels que soient leurs revenus. Pouvez-vous nous dire clairement à quoi sera utilisé ce milliard ? Si c'est à la prévention et pour la santé, c'est bien. Si c'est à autre chose, ce serait un impôt, ce qui relèverait de la loi de finances. M. le Secrétaire d'Etat - Je remercie profondément Alfred Recours pour avoir proposé cet amendement extrêmement utile et pour n'avoir pas cédé aux pressions que nous connaissons. Je voudrais rappeler aussi qu'aujourd'hui les travailleurs de la Seita ont manifesté. Leur avenir est compromis. Il faut tout faire pour que leur industrie soit reconvertie. Ne les oublions pas. Mais quand on sait les ravages du tabac, les 60 000 morts qu'il fait chaque année, pouvons-nous considérer qu'il s'agit d'une industrie comme les autres ? Si nous ne prenions pas en compte cette question de santé publique, nous ne ferions pas notre travail. Cependant le Gouvernement propose, par l'amendement 91, de supprimer l'article et la taxe. Bien entendu nous voulons faire diminuer la consommation, et nous savons bien que le meilleur moyen c'est d'augmenter les prix. Pour cela, utilisons l'arme fiscale. Mais une taxe présente deux inconvénients. Sur le plan juridique, créer un droit additionnel supplémentaire n'est pas conforme à la réglementation européenne. Sur un plan technique, accroître le prélèvement proportionnel risque d'entraîner une guerre des prix entre fabricants qui aboutirait à une augmentation de consommation. Le Gouvernement propose plutôt d'agir sur la part fixe et d'accroître le minimum de perception. Il nous propose un ensemble de mesures qui vous seront présentées sous forme d'amendement au collectif budgétaire dès la semaine prochaine. La part fixe du droit de consommation sera doublée et le minima de perception augmentera de 5 % pour le tabac blond et de 10 % pour le tabac brun. Le droit de consommation sur le tabac à rouler sera aligné sur celui des cigarettes et on portera le minimum de perception à hauteur du maximum autorisé par le droit communautaire. Cela devrait augmenter les prix de 5 %. Le Gouvernement va prendre contact avec les fabricants pour que la hausse soit appliquée au début de 1999. Il importe de revoir en profondeur la fiscalité du tabac, son effet sur les prix, et la répartition du produit des taxes entre l'Etat et la Sécurité sociale. Une mission parlementaire rédigera un rapport sur ce sujet. Nous proposerons qu'elle soit confiée à M. Recours et à un de ses collègues. Comment sera utilisé le produit de cette mesure ? Elle fournira 200 millions sur les 400 millions nécessaires à la cessation de travail anticipé des salariés de l'amiante. En 1999, l'Etat prendra en charge à titre transitoire la quasi-totalité du financement. Par la suite, le financement sera assuré à parité par l'Etat et par la branche accidents du travail. En 1999, nous développerons les soins d'accompagnement en créant des unités fixes dans les régions qui en sont dépourvues et des unités mobiles supplémentaires, et nous développerons les soins d'accompagnement à domicile. A cet effet, l'ONDAM sera augmenté de 100 millions. Enfin, les crédits consacrés aux campagnes contre le tabagisme passeront d'à peine 20 millions en 1997 à 70 millions en 1999. M. Jean-Luc Préel - Je salue à mon tour le courage de M. Recours qui nous a présenté ses propositions avec sérénité et conviction. Il est récompensé par une mission. S'il y met la même détermination, elle aura peut-être des résultats. Cependant je regrette que l'on supprime cet article. L'an dernier, nous avions voté une taxe de 2,5 % affectée à la prévention et au dépistage. M. Strauss-Kahn l'avait fait supprimer en deuxième lecture : on allait résoudre le problème en agissant sur les prix. Cette année, notre commission et le Sénat se sont préoccupés de nouveau de ces 60 000 morts par an -les femmes sont de plus en plus touchées. Il faudrait affecter des ressources supplémentaires à la prévention du tabagisme et aux centres d'aide au sevrage. Votre réponse un peu gênée, Monsieur le ministre, vous a certainement été soufflée par Bercy. Mais dans le collectif budgétaire, le compte n'y est pas. Le milliard qu'aurait rapporté la taxe n'est pas intégralement affecté à la prévention du tabagisme. La taxe de 2,5 % nous paraissait préférable. L'amendement 91, mis aux voix, est adopté. L'article 11 bis est ainsi supprimé. ART. 12 (précédemment réservé) M. Jean-Luc Préel - Nous en arrivons aux prévisions de recettes, soit quelque 1 800 milliards. Ce total pourrait être amélioré si l'Etat acceptait, notamment, de compenser la totalité des exonérations de cotisations qu'il autorise. M. Alfred Recours, rapporteur - L'amendement 14 de la commission des affaires culturelles ne tient pas compte de la suppression de l'article 11 bis. Elle entraîne, je suppose, une modification de la ligne "impôts et taxes affectés". Il faut donc que le Gouvernement présente un sous-amendement. M. le Secrétaire d'Etat - Vous avez tout à fait raison. En cohérence avec la suppression de l'article 11 bis -moins 1,4 milliard- et avec le relèvement des minima de perception inscrit dans la loi de finances rectificative -plus 110 millions-, il faut remplacer, aux 4ème et 8ème lignes du deuxième alinéa, les montants de 440 et 1 800,8 par respectivement 488,7 et 1 799,5. Le sous-amendement du Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'amendement 14 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté et l'article 12 est ainsi rédigé. ART. 32 (précédemment réservé) M. Jean-Luc Préel - Je souligne que c'est grâce à la réforme Juppé que le Parlement peut se prononcer sur les 1 800 milliards de la Sécurité sociale. Outre leur importance propre pour la vieillesse, la maladie, la famille, les sommes en cause ont une importance économique dans la mesure où elles pèsent sur le coût du travail et le niveau des prélèvements. Ce qui explique que nous en débattions longuement et avec passion. Mais au bout du compte, le Gouvernement impose sa volonté et nous ne changeons que des virgules. Il faudrait que l'on voit comment donner plus de pouvoir au Parlement en ces matières... M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement présente un sous-amendement 168 à l'amendement 35 rectifié de la commission. A la 1ère et à la 5ème ligne du deuxième alinéa, les montants de 697,7 et 1 789,0 sont respectivement remplacés par 697,8 et 1 789,1, du fait de l'augmentation des dépenses pour soins palliatifs. M. Alfred Recours, rapporteur - Soit. Mais une autre modification me paraît nécessaire, à la ligne "accidents du travail", pour tenir compte des 200 millions prévus en loi de finances rectificative pour les victimes de l'amiante. M. le Secrétaire d'Etat - Je comprends parfaitement le souci de M. Recours, mais les 200 millions en question viendront du budget de l'Etat -et de la taxe sur le tabac. Ils n'ont donc pas lieu d'apparaître ici. Le sous-amendement 168, mis aux voix, est adopté. L'amendement 35 rectifié, ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté et l'article 32 est ainsi rédigé. ART. 33 (précédemment réservé) M. Jean-Luc Préel - S'agissant de l'ONDAM, je voudrais que l'on arrive rapidement à une régionalisation et à une déclinaison par spécialités. Je voudrais aussi que l'on précise comment se fera la répartition de la dotation ARH et à quelle vitesse s'opérera la correction des inégalités entre régimes ainsi qu'entre établissements d'une même région. Mme Muguette Jacquaint - Nous avions dit en première lecture les inquiétudes que nous inspirait le manque de moyens pour la santé et nous persistons, car le taux de 2,5 % ne suffira pas à répondre aux besoins, surtout dans les régions et départements défavorisés. La liste des établissements hospitaliers victimes de restructurations risque donc de s'allonger. J'aimerais moi aussi connaître la répartition par région. Les établissements ont besoin de savoir sur combien ils peuvent compter. M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 36 rétablit à 629,8 le montant de l'ONDAM. Toutefois, étant donné que 100 millions ont été ajoutés, il faudrait adopter un sous-amendement pour écrire 629,9. Après le vote par le Parlement de l'ONDAM, une répartition est opérée entre quatre sous-enveloppes : celle de la médecine ambulatoire, qui fera l'objet de discussions entre les partenaires conventionnels, celle des cliniques privées, qui donnera lieu à une convention tripartite, celle du secteur médico-social et celle de l'hospitalisation publique. En ce qui concerne cette dernière, Madame la ministre, vous avez la tâche très difficile de répartir les moyens entre les agences régionales d'hospitalisation : il vous faut faire en sorte de corriger les inégalités entre régions, tout en permettant aux directeurs des agences régionales d'honorer leurs engagements contractuels avec les établissements -qui sont pluriannuels-, les mutations des établissements devant s'inscrire dans la durée. Je vous ai écrit il y a quarante-huit heures pour vous demander la répartition que vous alliez retenir. Je sais que vous allez nous la présenter maintenant, et je vous en remercie : c'est la première fois que le Parlement sera ainsi informé de cette répartition au moment même du vote de l'ONDAM. Mme la Ministre - La progression retenue pour les établissements financés par dotation globale est de 2,50 %. Cela autorise, compte tenu de l'amélioration de la couverture des soins hospitaliers par l'assurance maladie, une évolution des dépenses hospitalières de 2,39 %. S'ajoutent, hors ONDAM, les 300 millions destinés à financer les mesures d'accompagnement social des recompositions hospitalières. Les dotations déléguées immédiatement aux agences régionales augmentent en moyenne de 2,05 %. Comme chaque année, une provision est constituée ; elle permettra notamment de couvrir les mesures statutaires en cours de négociation pour les praticiens hospitaliers. Cette évolution des dotations régionalisées permet de financer l'ensemble des mesures salariales ainsi que les dispositions récemment prises en faveur des aides-soignants. Elle permet aussi de faire face aux priorités fixées par le Gouvernement, notamment les soins palliatifs et les permanences d'accès aux soins pour les plus défavorisés. Comme en 1998, nous souhaitons réduire les inégalités entre régions et entre établissements, mais cette année nous améliorons les critères de répartition, en prenant en compte les besoins de santé de la population à travers un indice comparatif de mortalité. En outre, l'effort de rattrapage est accentué au profit des régions les plus défavorisées que sont le Nord-Pas-de-Calais, le Poitou-Charentes et la Picardie, pour leur permettre en cinq ans -soit la durée des SROS de seconde génération- de rattraper le niveau de la région qui les précède, à savoir l'Alsace, avec laquelle l'écart est très important. Nous avons demandé que le même travail soit fait au sein de l'Ile-de-France, pour répartir les moyens non seulement entre les établissements de l'AP et les établissements hors AP, mais aussi entre les départements et à l'intérieur de ceux-ci. Le taux d'évolution des dotations régionales varie de 1,17 % pour l'Ile-de-France à 3,22 % pour le Poitou-Charentes. Les quatre régions d'outre-mer, compte tenu de leur situation sanitaire, bénéficient d'un taux moyen de 3,58 %. Les caractéristiques de la campagne budgétaire sont détaillées dans une circulaire signée aujourd'hui même, qui permet aux directeurs d'ARH, quatre semaines plus tôt que lors des campagnes précédentes, d'engager les discussions avec les établissements. Nous tenons à votre disposition la répartition des dotations entre les régions. M. le Président - Je suis saisi d'un sous-amendement 169 du Gouvernement tendant à écrire 629,9 au lieu de 629,8. Le sous-amendement 169, mis aux voix, est adopté. L'amendement 36 ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. M. Claude Evin, rapporteur - L'amendement 37 tend à revenir au texte de l'Assemblée. L'amendement 37, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 33 amendé, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Nous avons terminé l'examen des articles. La Conférence des présidents a décidé, en application de l'article 65-1 du Règlement, de reporter au mardi 1er décembre après-midi, après les questions au Gouvernement, les explications de vote et le vote par scrutin public sur l'ensemble de ce projet de loi. Prochaine séance mardi 1er décembre, à 10 heures 30. La séance est levée à 23 heures 55. Le Directeur du service © Assemblée nationale © Assemblée nationale |
