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Assemblée nationale COMPTE RENDU ANALYTIQUE OFFICIEL Session ordinaire de 1998-1999 - 89ème jour de séance, 225ème séance 3ème SÉANCE DU JEUDI 29 AVRIL 1999 PRÉSIDENCE DE M. Raymond FORNI vice-président SOMMAIRE : COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (suite) 1 ART. 20 (suite) 1 APRÈS L'ART. 20 8 ART. 21 8 ART. 22 9 ART. 23 10 ART. 24 11 ART. 25 12 ART. 27 17 AVANT L'ART. 30 17 ART. 30 17 ART. 31 18 AVANT L'ART. 32 18 ART. 32 18 APRÈS L'ART. 32 19 ART. 33 19 La séance est ouverte à vingt et une heures quinze. L'ordre du jour appelle la suite de la discussion après déclaration d'urgence, du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle. Art. L. 861-4 du code de la sécurité sociale M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 307 tend à supprimer cet article du code de la sécurité sociale. Il nous paraît en effet indispensable de préserver l'équilibre entre le régime de base et la couverture complémentaire. Vous avez affirmé, Madame la ministre, que rien ne changeait sur ce point. Si, car l'Etat confiera désormais aux caisses primaires d'assurance maladie la gestion de la CMU, si bien que c'est vers elles que se tourneront tout naturellement les bénéficiaires, au détriment des organismes complémentaires. Nous voulons éviter cette rupture d'égalité, qui contreviendrait au droit européen. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les titres I, II, III et V - Actuellement, le régime général gère déjà pour le compte de l'Etat la couverture complémentaire des SDF. M. Jean-Luc Préel - Combien sont-ils ? M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Il est logique que le régime général remplisse la même mission pour les bénéficiaires de la CMU. Les organismes d'assurance complémentaire n'ont pas contesté cette orientation. Avis défavorable. Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité - Avis également défavorable. La frontière entre la Sécurité sociale et la couverture complémentaire n'est pas déplacée. M. le Président - Le rapporteur demande une suspension de séance. La séance, suspendue à 21 heures 25, est reprise à 21 heures 30. L'amendement 307, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Autant j'avais trouvé opportune la précédente suspension de séance, autant je regrette celle qui vient d'avoir lieu, car il s'en est fallu de bien peu que notre amendement ne passe... Les amendements 197 et 198 tendent à financer la couverture complémentaire au moyen d'une aide inversement proportionnelle au revenu, ce qui permet à la fois de supprimer l'effet de seuil et de maintenir une délimitation claire du champ des compétences. M. Bernard Accoyer - L'amendement 97 vise à mettre fin à une confusion des rôles que dénoncent, à juste titre, la quasi-totalité des acteurs médico-sociaux, car elle conduit immanquablement, tôt ou tard, au remboursement des dépenses au premier franc par des opérateurs privés, c'est-à-dire à la fin du monopole de l'assurance maladie. Mme Odette Grzegrzulka - Apocalypse now ! M. Bernard Accoyer - Il aurait été facile d'éviter cet écueil en choisissant la voie de la délégation de gestion de risque. Il y aura, qui plus est, distorsion de concurrence entre les caisses primaires, qui seront forcément renflouées, in fine, sur fonds publics, et les opérateurs complémentaires, qui auront dû payer 2 milliards d'entrée de jeu -et même davantage, puisque cette nouvelle taxe est assise sur un montant de dépenses remboursées en hausse de 9 % par an- pour ne recevoir ensuite que 1500 F par affilié -si elles en ont ! On peut, enfin, se demander s'il est pertinent de confier la gestion de la couverture complémentaire aux caisses primaires. Vous me direz qu'elles le font déjà pour le compte des départements, mais justement ! Il s'agit des érémistes, qui bénéficient actuellement d'un accompagnement social que les caisses ne sont aucunement préparées à assurer. Une question, pour finir : les dispositions relatives à l'obligation alimentaire n'étant pas modifiées et la CMU constituant une aide médicale gratuite, le Gouvernement envisage-t-il d'appliquer celles-là à celle-ci ? S'il reste muet, la décision risque d'être laissée à l'arbitraire des directeurs de caisse. M. Yves Bur - L'amendement 309 vise à maintenir les compétences respectives des régimes obligatoires et des systèmes complémentaires. M. Denis Jacquat - L'amendement 239 n'autorise les caisses primaires à gérer la CMU complémentaire qu'en cas de carence constatée des organismes de protection sociale complémentaire. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - M. Accoyer confond son rêve de privatisation avec la réalité du projet, qui ne modifie en rien les compétences respectives des deux secteurs : l'assurance maladie sera gestionnaire pour le compte de l'Etat, comme elle l'est actuellement pour celui des départements. Je précise, en outre, qu'elle ne le sera pas "par défaut", mais "par option". Mme la Ministre - Avis également défavorable. S'agissant de la récupération sur succession, il n'est pas prévu de l'appliquer à la CMU. L'amendement 197, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que les amendements 198, 97, 309 et 239. M. Yves Bur - L'amendement 308 est dans la droite ligne des précédents. Quand une personne en grande difficulté se présentera au guichet de sa caisse primaire pour y être affiliée et pour choisir une couverture complémentaire, elle jugera plus simple, dans la plupart des cas, de regrouper l'ensemble de son dossier à ladite caisse. Le risque est donc que, pour les personnes en grande difficulté, les organismes d'assurance maladie constituent, de fait, les seules organismes de protection complémentaire. Pour l'éviter, il faut que les mutuelles, instituts de prévoyance et sociétés d'assurances conservent le monopole de la couverture complémentaire. L'amendement 308, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 61 est de précision. L'amendement 61, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Art. L. 861-5 du code de la sécurité sociale M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 199 tend à supprimer cet article, qui prévoit que la demande d'attribution de la protection complémentaire est faite auprès de la caisse du régime d'affiliation. Il est souhaitable que les demandeurs s'adressent d'abord à des organismes de protection complémentaire, et seulement par défaut au régime de base. M. Alfred Recours - C'est de l'épuration ethnique ! M. Jean-Luc Préel - M. Recours se laisse aller... M. Denis Jacquat - Mon amendement 240 a le même objet. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable. Mme la Ministre - Egalement. M. Préel avait voté l'amendement de M. Barrot qui souhaitait confier tout le travail à la caisse primaire... Il n'en est pas à une contradiction près. J'ajoute que la caisse primaire ne pourra en aucune façon exercer une pression puisque le demandeur, dans le document qu'il lui transmettra, aura déjà indiqué son choix. Les amendements 199 et 240, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Yves Bur - Il convient de confier aux organismes conventionnés, assureurs et mutualistes du régime d'assurance maladie des professions indépendantes, la totalité de l'instruction des dossiers déposés par les assurés en vue de bénéficier de la protection complémentaire, et il faut également leur permettre de prendre les décisions au nom de l'autorité administrative. Tel est l'objet de l'amendement 336 de M. Barrot. M. Denis Jacquat - L'amendement 370, que j'ai cosigné avec M. Mattei, tend à confier le traitement des déclarations de ressources aux caisses d'allocations familiales, qui exercent déjà cette mission pour leur propre compte, car on peut craindre que les caisses d'assurance maladie ne soient pas aptes à l'assurer dès le 1er janvier 2000. M. Bernard Accoyer - Mon amendement 395 a le même objet. Déjà les caisses d'allocations familiales font preuve d'un certain laxisme ; si l'on confie le contrôle des ressources aux caisses primaires d'assurance maladie, qui n'en ont ni les moyens ni l'habitude, les fraudes risquent d'être encore plus nombreuses. M. Yves Bur - L'amendement 399 est défendu. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Quand il s'agit de gens modestes, Monsieur Accoyer, vous parlez de fraude ; vous êtes moins flambard quand il est question de contrôler les professions libérales ! M. Bernard Accoyer - C'est à la limite du fait personnel ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. Alfred Recours - On est juste en dessous du seuil ! (Sourires) M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 336 est inutile. Les suivants sont incompatibles avec notre souci d'un guichet unique. Par ailleurs, la CAF ne souhaitait pas s'occuper du contrôle des ressources des bénéficiaires. Mme la Ministre - Même avis. M. Bernard Accoyer - J'ai apprécié le ton employé par Mme le ministre depuis le début de cette discussion ; le rapporteur, pour sa part, multiplie les dérapages. Il est intolérable de déformer ainsi nos propos. Si l'opposition ne peut pas s'exprimer, il faut le dire, Monsieur le rapporteur ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) La fraude existe partout, la proportion de gens honnêtes est la même partout. Il est stupide (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste), de la part d'un conseiller d'Etat, donc d'un magistrat, de le nier. Savez-vous les difficultés que rencontrent les contrôleurs des CAF sur le terrain ? M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Je me bornerai à corriger une erreur : les conseillers d'Etat ne sont pas des magistrats (Rires sur les bancs du groupe socialiste). L'amendement 336, mis aux voix, n'est pas adopté. Les amendements 370, 395 et 399, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Denis Jacquat - Afin de faciliter les démarches des bénéficiaires potentiels, il est souhaitable que les associations caritatives ainsi que les organismes complémentaires puissent aider à la constitution des dossiers, les transmettre et recueillir les décisions prises. C'est le but de l'amendement 372, que j'ai cosigné avec Jean-François Mattei. M. Bernard Accoyer - Mon amendement 394 est identique. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Ils sont partiellement satisfaits par l'amendement 65, 2ème rect. de la commission. M. Bernard Accoyer - L'amendement 98 est défendu. Mme la Ministre - Avis défavorable à des amendements qui introduiraient le risque de pressions que craignait M. Préel, favorable à l'amendement 65. Les amendements identiques 372 et 394, mis aux voix, ne sont pas adoptés. L'amendement 65, 2ème rectification, mis aux voix, est adopté. L'amendement 98 tombe. Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 161 tend à ce que le contrat garantissant la CMU ou le bulletin d'adhésion fasse l'objet d'un formulaire identique sur tout le territoire afin de préserver les bénéficiaires des offres commerciales. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Favorable. Mme la Ministre - Favorable. Nous voulons qu'il y ait une grande liberté de choix, avec le même formulaire. L'amendement 161, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 162 précise les délais dont dispose la CPAM pour notifier au demandeur de la CMU si son dossier est recevable ou non. Mieux vaut la loi que le décret pour fixer ce délai, fondamental pour un véritable accès aux soins. L'article L. 189-5 du code de la famille précise que la demande d'aide médicale doit être traitée dans les huit jours. On ne peut faire moins pour la CMU. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Cette préoccupation est légitime, mais inscrire ce délai dans la loi sans prévoir de sanction n'a aucune portée. Par l'amendement 62 nous choisissons la voie du décret, mais si le délai expire avant qu'une décision soit prise, l'acceptation est implicite. Mme la Ministre - Favorable à l'amendement 62 qui satisfait en partie l'amendement 162. L'amendement 162, mis aux voix, n'est pas adopté. L'amendement 62, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 404 est défendu. L'amendement 404, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 63 est rédactionnel. L'amendement 63, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 64 propose une cotisation d'adhésion qui peut être de 150 F, pour toute la période de bénéfice de la couverture complémentaire, ce qui supprimerait les problèmes de recouvrement. En proposant cela, je n'ai pas à l'esprit un discours de responsabilité ou de dignité. La dignité ne s'achète pas, et la responsabilité c'est toujours aux pauvres qu'on la demande, guère aux riches. Ce que nous voulons, c'est souligner le caractère contractuel de la couverture complémentaire ainsi choisie, qui lui donne plus de valeur qu'un droit octroyé. Selon l'enquête de l'IFOP sur la CMU, 64 % des Français trouvent qu'une cotisation minime est pertinente. Contrairement à ce que laissent croire des attaques excessives, ce n'est pas là une position droitière et, ce sondage le prouve, ma solitude n'est pas totale (Rires sur les bancs du groupe du RPR). Pour terminer ce plaidoyer dont je mesure les limites... M. Bernard Accoyer - Certes, ce n'est pas un raisonnement. Mme Roselyne Bachelot-Narquin - Il n'y croit pas. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Les intéressés eux-mêmes admettent cette contribution. Surtout les gens modestes mais qui payent des cotisations comprennent mieux la solidarité envers leurs voisins s'il y a une petite cotisation. C'est ce qu'ils m'ont dit quand je les ai rencontrés, car je ne vais pas chercher mes idées dans les beaux quartiers mais dans les cités. La commission plaide donc pour cette cotisation d'adhésion. M. Jean-Luc Préel - Quelle vision dogmatique de la société trahissent les propos du rapporteur ! Lui seul aurait le monopole du coeur (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). M. Bernard Accoyer - Et de l'intelligence ! M. Jean-Luc Préel - Et nous serions d'horribles individus... Mme la Ministre - Mais non, voyons (Sourires). M. Jean-Luc Préel - Nous avons compris, Monsieur le rapporteur, vous ne représentez pas la gauche caviar mais celle des banlieues. Nous sommes quelques-uns à avoir déjà réclamé que, pour sauver la protection sociale à la française, chacun fasse un effort, et pas seulement les plus démunis, Monsieur le rapporteur, les autres aussi. L'amendement prévoit une cotisation d'adhésion. Mais le second alinéa précise que "l'ouverture et le maintien du droit à la protection complémentaire ne sont pas subordonnés au versement de cette cotisation". Dès lors, pourquoi la verser ? Notre sous-amendement 324 supprime donc cet alinéa. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'explication est simple. Pour le régime de base, nous avons déconnecté ouverture de droit et cotisation. Il faut faire de même pour la complémentaire. Cela dit, les personnes aux revenus modestes comprennent mieux l'exercice de la solidarité, si ses bénéficiaires s'acquittent d'une contribution symbolique. Mme la Ministre - Cet amendement mérite plus que des sarcasmes, et chacun, sur tous les bancs a dit qu'il s'agissait d'un vrai problème. Pour ma part, j'avais envisagé au départ d'établir un barème, avant de me rendre compte que, s'agissant de personnes dont les revenus sont inférieurs à 3 500 francs, une cotisation importante serait difficile à acquitter, une cotisation faible difficile à recouvrer. Ce débat, nous l'aurons en pratique pour les personnes au-dessus du seuil, mais je préfère qu'il n'y ait pas de cotisation en dessous du seuil. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Nous avons voté le principe d'une CMU non contributive. Donc, même s'il fallait avoir ce débat, il n'y a plus de place pour une cotisation, fût-elle d'adhésion. Je le regrette parce que la dimension contractuelle est importante. Je retire l'amendement. Art. L. 861-6 du code de la sécurité sociale Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 66, adopté par la commission, tend à assurer aux bénéficiaires de la CMU la protection complémentaire dès que l'autorité administrative s'est prononcée sur l'ouverture des droits. Cela correspond à notre souci d'une application immédiate du dispositif. Mme la Ministre - Pour des raisons de justice comme de droit, la décision doit s'appliquer dès qu'elle est prise et non quand l'organisme complémentaire en est avisé. Je suis donc favorable à cet amendement. L'amendement 66, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - L'extension de la couverture complémentaire aux populations démunies doit s'organiser dans des conditions aussi proches que possible du droit commun et dans le respect des champs de compétence respectifs des régimes obligatoires et complémentaires. Il appartient donc aux organismes de protection sociale complémentaire de proposer une protection complémentaire associée à la CMU. Les organismes d'assurance maladie ne devraient offrir une telle prestation qu'en cas de carence constatée de leur part. C'est l'objet de l'amendement 99. Il est très difficile, si on confond solidarité et assurance, de définir un niveau de cotisation. Autant donc limiter la confusion en réservant la complémentaire à ses acteurs traditionnels. L'amendement 99, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 188 vise à faciliter les démarches d'ouverture des droits, qui peuvent être un obstacle pour certaines personnes. Si les associations font un travail sans pareil, et si leur aide sera précieuse, il ne faut pas étendre exagérément ces missions d'aide à des services sociaux ou à des établissements de santé qui n'ont ni les moyens ni la vocation de les assumer. D'autre part, et puisque le texte enlève certaines compétences aux institutions locales, le travail d'investigation pour l'ouverture des droits doit être confié aux CPAM et aux associations agréées. Nous proposons donc que les organismes à but non lucratif et les associations agréées par l'Etat se chargent de l'aide aux démarches administratives, et nous en excluons les organismes complémentaires, afin d'éviter toute dérive commerciale. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Notre amendement rectifié est tout de même très proche de celui de Mme Jacquaint. Tout en partageant ses préoccupations, je suis donc défavorable... Mme la Ministre - Même avis. Mme Muguette Jacquaint - Je retire l'amendement 188. Art. L. 861-7 du code de la sécurité sociale M. Jean-Claude Préel - L'amendement 200 simplifie l'article 861-7. Il instaure une égalité réelle entre les mutuelles et les caisses primaires dans la gestion du risque CMU complémentaire. Il reconnaît aux prestations leur caractère de service public et écarte tout risque d'annulation pour inconstitutionnalité en évitant des situations de concurrence anormale. L'amendement 200, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Denis Jacquat - L'amendement 241 corrigé est de précision. La participation des organismes complémentaires à la couverture maladie universelle est soumise à une déclaration auprès de l'autorité administrative, et non à une autorisation administrative comme pourrait être interprété le deuxième alinéa. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - C'est une préoccupation légitime, mais qui est implicitement satisfaite dans le texte. Mme la Ministre - Même avis. L'amendement 241 corrigé, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 67 précise les organismes auxquels devra être adressée la liste des organismes complémentaires participant à la CMU, afin d'assurer une large publicité au dispositif. Mme la Ministre - Avis favorable. C'est d'ailleurs un des points dont nous parlerons avec toutes les associations pour déterminer leur démarche d'information des bénéficiaires. L'amendement 67, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 68 élargit les motifs de retrait d'un organisme complémentaire en cas de manquement aux obligations de la CMU. Mme la Ministre - Avis favorable. L'amendement 68, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 310 subordonne la diffusion de la liste à l'élaboration d'un plan de formation du personnel qui est au contact avec le public. L'amendement 310, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Art. L. 861-8 du code de la sécurité sociale M. Denis Jacquat - L'amendement 242 vise à intégrer les personnes les plus démunies dans le droit commun de la couverture complémentaire, ce qui était la préoccupation du rapporteur, mais je suppose qu'il va dire que le Gouvernement a fait ses choix ! M. Jean-Luc Préel - L'amendement 201 va dans le même sens. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - J'approuve ces choix. Mme la Ministre - Je comprends d'autant moins le propos de M. Jacquat que son amendement ne comporte aucune disposition contraire au projet, et ne le modifie en rien. Je suis d'accord sur le fond, mais je ne vois pas l'intérêt de l'adopter. M. Denis Jacquat - C'est que je suis comme Saint Thomas... L'amendement 242, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 201. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 69 est de précision. L'amendement 69, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Jacqueline Fraysse - Nous avons adopté tout à l'heure un amendement 66 qui assure une protection au bénéficiaire dès la décision de l'autorité administrative sur l'ouverture des droits quand il s'agit des caisses primaires d'assurance maladie. Nous proposons par l'amendement 163 d'adopter la même disposition quand l'adhérent choisit une assurance, une mutuelle ou une caisse de prévoyance. Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 164 tend à préserver le bénéficiaire de la CMU de toute proposition commerciale pouvant être faite par les organismes complémentaires, en complétant les garanties autour de la prise en charge des bénéficiaires par ces organismes. Vous connaissez, Madame la ministre, nos préoccupations -et nous ne sommes pas les seuls- face à l'attitude des assurances dans le domaine de la santé. Il faut se garder des déviations possibles, qui seraient source de confusion pour des personnes déstructurées. Il est impérieux de s'en préserver, si nous ne voulons pas que la CMU soit un grand pas en avant... pour les assurances, plutôt que pour notre société. On connaît la volonté de certaines compagnies d'assurances concernant la sécurité sociale, et leurs appétits parfois gloutons face au financement de la consommation médicale, au détriment des assurés sociaux en difficulté. Ils sont confirmés par la signature d'un protocole d'accord entre les différents organismes mutualistes et commerciaux, par lequel ils s'arrogent l'essentiel de la couverture complémentaire des bénéficiaires de la CMU, émettant le voeu de pouvoir se comporter en acheteur de soins par la capacité de définir eux-mêmes le "panier". Ainsi les assureurs souhaitent une délégation de l'assurance maladie dans la gestion de la base obligatoire. Il faut en mesurer les conséquences et les dangers. La gestion de la santé dès le premier franc par les assureurs impliquerait une sélection des bons et de mauvais risques, au détriment des patients les moins fortunés. Le danger est grand d'une protection sociale à deux vitesses. Nous proposons donc de préciser dans la loi que l'adhésion aux organismes complémentaires ne peut être subordonnée à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant l'ouverture de leurs droits, émis par l'autorité administrative. Mme Jacqueline Fraysse - Le texte crée une possibilité de recours pour les bénéficiaires de la CMU quand l'autorité administrative se prononce sur l'ouverture de leurs droits au régime de base. Mais il n'en prévoit pas pour le cas où l'organisme complémentaire ne respecterait pas ses engagements dans le cadre de la prise en charge prévue par la loi, notamment pour ce qui concerne la nature et la durée des prestations. Notre amendement 165 comble cette lacune en permettant la saisine de la commission départementale de l'aide sociale. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - La commission est très favorable aux amendements 163 et 164. Le 165 se heurte en revanche à un sérieux problème de droit : la commission départementale de l'aide sociale, qui doit traiter de litiges de droit public, ne saurait être saisie de litiges de droit privé. Même si j'en comprends la préoccupation, cet amendement ne peut donc être retenu. Mme la Ministre - Avis favorable au 163, conséquence d'un amendement voté précédemment, et au 164, plus précis, et donc plus protecteur, que le texte du projet. Défavorable en revanche au 165. Mais je souligne que les organismes complémentaires, s'ils ne respectent pas leurs obligations, seront rayés par le préfet de la liste des organismes agréés. Mme Jacqueline Fraysse - Au bénéfice de ces précisions, nous retirons cet amendement. L'amendement 163, mis aux voix, est adopté, de même que l'amendement 164. L'amendement 165 est retiré. Art. L. 861-9 du code de la sécurité sociale M. Denis Jacquat - L'amendement 371 était la conséquence d'amendements précédemment repoussés ; il devient donc sans objet, comme les amendements identiques 391 et 400. Les amendements 371, 391 et 400 sont retirés. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 70 est de précision. L'amendement 70, accepté par le Gouvernement, est adopté. M. Denis Jacquat - Le projet introduit la dispense d'avance de frais pour toutes les dépenses de santé prises en charge. Pour simplifier les circuits administratifs et pouvoir, si besoin est, assurer un règlement unique -base et complémentaire- au professionnel de santé, il semble utile de prévoir que les organismes complémentaires puissent recevoir directement des caisses du régime obligatoire les sommes à régler par ces dernières aux professionnels de santé. C'est l'objet de notre amendement 369. M. Bernard Accoyer - L'amendement 396 est identique. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable. Mme la Ministre - Défavorable, d'autant que, le plus souvent, et comme c'est aujourd'hui le cas pour les 2,4 millions de personnes concernées, ce sont les caisses primaires qui assureront le paiement unique : on ne voit pas pourquoi elles verseraient de l'argent aux caisses complémentaires. Les amendements 369 corrigé et 396, mis aux voix, ne sont pas adoptés. L'article 20, modifié, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Nous avons eu hier et cet après-midi un important débat sur les personnes qui sont dans un statut précaire, et dont les revenus ne leur permettent pas de se procurer une couverture complémentaire. Si leurs revenus dépassent quelque peu le plafond, ils ne pourront accéder aux soins dont ils sont exclus. C'est ainsi que 19 % des employés et 28 % des ouvriers non qualifiés n'ont pas de couverture complémentaire. Le développement de la prévoyance collective au sein des entreprises pourrait contribuer à améliorer la situation de ces salariés. Il est évidemment nécessaire de prévoir une participation des revenus des placements financiers des entreprises, et la réforme des cotisations sociales reste indispensable, à la fois pour améliorer la Sécurité sociale, notamment le niveau des remboursements, et pour favoriser l'emploi stable et la progression des salaires. Afin de favoriser dès maintenant la négociation sur cette question, nos amendements 457 et 458, introduisent la prévoyance maladie dans les clauses obligatoires des conventions collectives étendues, et créent une obligation de négociation annuelle dans les entreprises dont les salariés ne sont pas couverts par un accord de branche ou d'entreprise définissant les modalités d'un régime de prévoyance maladie. Sans préjudice des préoccupations d'avenir que j'ai rappelées, ce serait une première réponse pour les salariés à statut précaire. Ce serait aussi un moyen d'aller au-delà du seuil dont nous avons tant débattu. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Ces amendements sont très importants. Ils se placent dans une perspective d'universalité de la couverture complémentaire, clé de notre débat : dans quelles conditions cette couverture pourra-t-elle, au-delà du seuil, s'étendre à tous, un peu comme les complémentaires vieillesse ne sont progressivement étendues à toute la population ? Il est tout à fait souhaitable de favoriser les accords collectifs d'entreprise, comportant en général une contribution partielle de celle-ci, les salariés finançant une autre partie. Il est souhaitable aussi que soient particulièrement intéressés par ces négociations les salariés précaires, les salariés à mi-temps, ceux des secteurs mal couverts, comme les PME, où l'on trouve tous ces salariés qui dépassent le seuil, mais de peu, et pour qui il est fondamental que puisse se développer une couverture grâce à la prévoyance. Mme la Ministre - De même qu'il y a des différences et des inégalités d'un département à l'autre, il y a des différences et des inégalités d'une branche, d'une entreprise à l'autre : dans certaines, les salariés bénéficient d'une protection sociale négociée, dans d'autres ce n'est pas le cas. Je crois donc très important de rendre obligatoire une négociation annuelle sur ce sujet. J'ajoute qu'il y a quelque paradoxe à ce que les salariés couverts par un tel régime contractuel ne paient pas d'impôt sur les cotisations versées à ce titre, quand les autres y sont assujettis sur la part de leur revenu qu'ils consacrent à souscrire une assurance complémentaire volontaire. M. Bernard Accoyer - Je partage votre souci de développer les plans de prévoyance collectifs, qui devront s'étendre, naturellement, à l'assurance vieillesse. Quant à l'injustice que vous venez de signaler, elle vaudra aussi pour la CMU : ceux qui seront juste au-dessus du plafond seront imposés sur leurs cotisations complémentaires. M. Alfred Recours - Quand on gagne 3 800 F par mois, on n'est pas imposable ! Les amendements 457 et 458, successivement mis aux voix, sont adoptés. M. Bernard Accoyer - Cet article nous inquiète pour les mutuelles et les assureurs, qui seront contraints de maintenir durant un an l'affiliation de leurs adhérents ou clients passés au-dessus du plafond, et ce pour 1 125 F seulement, soit encore moins que les 1 500 F de départ, déjà très insuffisants en regard des coûts supportés. Comment voulez-vous qu'ils ne soient pas tentés de sélectionner les risques ? Cet article est dangereux. Mme Roselyne Bachelot-Narquin - Ce dispositif a l'apparent mérite de lisser l'effet de seuil pour certains individus, mais pour eux seulement, mais la dotation promise est sans commune mesure avec les charges correspondantes, qui s'élèvent, dans le département de M. Accoyer, au moins au double, et elle ne permettra donc de financer qu'un "panier" de soins extrêmement restreint. Nous comprenons, dans ces conditions, les inquiétudes des fédérations mutualistes. Quant au "sous-fonds", dont nous parlerons à l'article 25, il risque fort de charger encore plus la barque. Outre qu'il est inadmissible de mettre à la charge des mutuelles ce qui devrait relever de la solidarité nationale, il y a une rupture d'équité majeure entre les gens qui sont juste au-dessus du plafond, selon qu'ils y étaient déjà les années précédentes ou non. M. Denis Jacquat - L'amendement 243 supprime l'article 6-1 : il est préférable de faire confiance aux organismes complémentaires, qui ont l'habitude de gérer ce genre de situation, plutôt que de les soumettre à une obligation de nature à les dissuader de participer à la CMU. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 202 est identique. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Ce dispositif de sortie, à effet de seuil atténué conformément à vos préoccupations, correspond à un accord passé avec les organismes complémentaires. Il est donc difficile d'accepter l'idée qu'il mettrait leur équilibre en cause. Les amendements 243 et 202, repoussés par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Jacqueline Fraysse - Notre amendement 166 est d'une inspiration très différente. Nous souscrivons sans réserves au principe de cet article qui évitera des situations en dents de scie. Le débat en commission paraissait clair sur ce point, et je m'étonne qu'en séance certains hésitent ou se déclarent opposés. Enfin, cette prolongation ne bénéficie qu'aux personnes ayant choisi en première instance d'être couvertes par un organisme complémentaire. Il faudrait que celles qui ont fait le choix de la caisse primaire y aient également droit. Tel est l'objet de notre amendement. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable. Il y aurait inégalité de traitement s'il n'existait pas une réelle possibilité de choix. Or nous avons renforcé par amendements cette faculté d'option. L'information ainsi fournie exclut tout risque de manipulation. Mme la Ministre - Même avis que la commission. L'amendement 166, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Rapporteur - Je retire l'amendement 71 au profit du 467. Est constituée en motif de rupture l'entrée en CMU d'une personne assurée auprès d'un organisme ne figurant pas sur la liste des organismes qui ont choisi de délivrer la CMU. Mme la Ministre - Avis favorable. L'amendement 467, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 72 est rédactionnel. L'amendement 72, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 73, adopté par la commission, dispose que le contrat peut être résilié immédiatement, les cotisations déjà versées étant remboursées au prorata de la durée du contrat restant à courir. Mme la Ministre - Avis favorable. L'amendement 73, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 74 est rédactionnel. L'amendement 74, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 21 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - L'article 22 tend à interdire tout dépassement d'honoraires pour les médecins soignant les bénéficiaires de la CMU. M. Marcel Rogemont - Que faites-vous du serment d'Hippocrate ? M. Bernard Accoyer - Cette interdiction est bien normale étant donné la situation des personnes concernées. L'article se termine : "...sauf en cas d'exigence particulière du patient". Or le tiers payant augmente les exigences de visites de nuit. Chacun sait que les dérapages, dans ce domaine, sont nombreux. En ce cas, le mécanisme de tiers payant s'appliquera-t-il au dépassement exceptionnel fixé dans la convention des généralistes, ce qui le viderait de son sens ? M. Jean-Luc Préel - Je retire l'amendement 203. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 75 est rédactionnel. Mme la Ministre - Avis favorable. Monsieur Accoyer, si un patient émet une exigence particulière, par exemple une visite de nuit, sans motif d'urgence, c'est lui qui paiera. L'amendement 75, mis aux voix, est adopté. L'article 22 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Les plus démunis ont droit à tous les soins, y compris les prothèses dentaires et les lunettes, qui devraient être intégralement prises en charge. Actuellement, leur remboursement par le régime de base est ridiculement faible. Les organismes complémentaires annoncent un remboursement à 200 % ou 300 %, mais quand la base est presque nulle, cela ne fait pas beaucoup. Une prothèse dentaire en céramique qui coûte 6 000 francs n'est remboursée qu'à hauteur de 800 francs. Vous espérez que les professionnels aboutiront à un accord. Il est indispensable que celui-ci soit étendu à tous. Si les personnes ne dépassant pas le seuil de 3 500 francs sont totalement remboursées, il serait inconcevable que celles disposant de 3 550 francs paient leurs prothèses dentaires au tarif que je viens d'indiquer. Votre projet ne doit pas aboutir à faire payer un même produit à des prix différents. Si un accord avec les professionnels s'avère impossible, l'Etat se substituera aux parties, c'est donc que vous avez envisagé une solution. Laquelle ? M. Bernard Accoyer - Nous aurions préféré un dispositif qui n'exclue pas du droit commun ceux qui ont besoin d'être aidés pour accéder aux soins. Or la CMU ouvrira droit, j'imagine, à un document qui justifiera du bénéfice du tiers payant intégral et de tarifs préférentiels. Il existera donc bien une différence, Monsieur le rapporteur, entre les assurés de droit commun et les bénéficiaires de la CMU. Surtout vous créez un deuxième panier de soins. Comment admettre que des accords aboutissent à vendre à des personnes physiques des biens de santé identiques à un prix différent ? Craignons que ce système déborde le champ de la CMU pour s'étendre à tout le secteur de la santé. Nous rentrerions ainsi dans un régime à deux vitesses. Pourquoi ne pas envisager d'autres solutions ? Mme la Ministre - Les médicaments sont au même prix pour tout le monde. De plus, la médecine à deux vitesses, c'est celle qui existe actuellement. La prothèse dentaire ne coûte pas le même prix à Paris et en province, et cela ne vous gênait pas jusqu'à présent. Pour la couronne métallique -la moins chère-, le prix varie entre 1 300 et 1 950 F. La Sécurité sociale rembourse 493 F, ce qui laisse 800 à 1 450 F à la charge de l'assuré. Certains départements ont signé des accords avec des fabricants à 1 100 F ; la MGEN a passé des accords du même type, pour l'ensemble de ses assurés. Par ailleurs, l'amendement adopté dans la dernière loi de financement de la Sécurité sociale, obligeant à fournir au patient la facture de la prothèse, a un effet modérateur sur les prix... La CMU nous donne l'occasion de combattre les inégalités actuelles, en commençant par les plus pauvres, pour améliorer ensuite la situation de l'ensemble des assurés (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 204 tend à supprimer l'article. Celui-ci prévoit qu'en l'absence d'accord, l'Etat prendra un arrêté. Quelle est donc, Madame la ministre, la solution que vous avez dans vos tiroirs ? Pour sortir des problèmes de prothèses dentaires et de lunettes, je voudrais évoquer la situation des stomisés. Certains malades, notamment pour des raisons d'allergie, ont besoin de poches spéciales, qui sont très onéreuses et ne sont pas remboursées. Il faudrait assurer un remboursement dans tous les cas. M. Alfred Recours - C'est pour cela que vous voulez supprimer l'article ? M. Bernard Accoyer - Mon amendement 265 a le même objet. Actuellement, il existe des accords contractuels ; si l'on pose une règle générale, on entre dans une autre logique, qui n'est plus celle de la mise en concurrence et de la négociation, pour instaurer un dispositif minimal. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable. Pourquoi supprimer un article qui lie amélioration de la couverture et maîtrise de la dépense ? Mme la Ministre - Monsieur Accoyer, vous maniez le paradoxe de façon extraordinaire... En quoi le fait de rembourser mieux serait-il un service minimum ? Si demain tous les Français sont mieux remboursés parce que nous aurons réussi à négocier les prix, nous ne pourrons que nous en réjouir. Monsieur Préel, je n'ai pas d'arrêtés tout prêts dans mes tiroirs, car je crois à la négociation. Avec les radiologues, avec les pharmaciens, nous sommes parvenus à des accords ; je pense que nous y parviendrons aussi avec les fabricants. Les amendements 204 et 265, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Mon amendement 356 est de forme. L'amendement 356, accepté par le Gouvernement, est adopté. M. Denis Jacquat - Je retire mon amendement 245. Mme Muguette Jacquaint - Je défends en même temps l'amendement 76, que les commissaires membres du groupe communiste ont cosigné avec le rapporteur, et notre amendement 167, car ils poursuivent le même objectif. Le premier tend, concernant l'objet des accords passés avec les distributeurs de dispositifs médicaux à usage individuel, à introduire la notion de qualité ; le deuxième tend, pour éviter toute discrimination au détriment des bénéficiaires de la CMU, à soumettre les accords à des experts médicaux. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable à l'amendement 167. Mme la Ministre - Avis favorable à l'amendement 76, mais défavorable à l'amendement 167. L'amendement 76, mis aux voix, est adopté. L'amendement 167, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Denis Jacquat - Mon amendement 246 est défendu. L'amendement 246, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. L'article 23 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - Il est exact que les soins dentaires, notamment la pose de prothèses, sont très mal remboursés ; mais en instaurant, comme le fait cet article, des tarifs particuliers pour les bénéficiaires de la CMU, on va à l'encontre du travail partenarial et on institue un système de soins à deux vitesses. Il faudrait bien plutôt revoir la nomenclature. M. Yves Bur - Nous savons tous que le coût des actes prothétiques est élevé et que la nomenclature qui remonte aux années 60, est totalement obsolète. Il faut donc remettre à plat l'ensemble du dispositif. Certes, des conventions ont été signées entre les départements et les syndicats dentaires pour améliorer les remboursements. Se contenter de généraliser une médecine à deux vitesses n'est pas satisfaisant. En croyant avoir résolu le problème pour ceux qui sont le plus en difficulté, on risque de perpétuer une situation globale. Il faut savoir affronter la réalité et le coût de la sécurité sociale. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 205 est défendu. Les amendements identiques 205 et 266, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 77 est rédactionnel. L'amendement 77, accepté par le Gouvernement, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 441 étend le système de tiers payant aux chirurgiens-dentistes. Mme la Ministre - Favorable. M. Yves Bur - Il faut voir ce problème pour l'ensemble des professions. La convention signée avec les chirurgiens dentistes prévoit que dans les cas exceptionnels l'assuré peut être dispensé de faire l'avance des frais. Elle fonctionne bien. Est-il nécessaire de légiférer ? L'amendement 441, mis aux voix, est adopté. M. Yves Bur - L'amendement 311 dit que "le Gouvernement présentera au Parlement avant le 15 octobre 1999 un rapport évaluant les conséquences d'une revalorisation des actes prothétiques et précisant les conditions et délais d'une révision de la nomenclature des chirurgiens-dentistes". L'amendement 311, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. L'article 24 modifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Il s'agit ici du financement de la CMU. En ce qui concerne les recettes, la contribution de 1,75 % sur le chiffre d'affaires est injuste pour les organismes de couverture complémentaire. Les mutuelles, qui ne font pas de bénéfices, devront augmenter les cotisations, d'autant qu'elles perdront des adhérents, désormais éligibles à la CMU. Autre injustice, la dotation de l'Etat sera prélevée sur celle des départements, sans tenir compte des efforts consentis par certains. Cela ne les incitera pas à en faire d'autres dans le domaine social. En ce qui concerne les dépenses, la prévision de 1 500 F est-elle réaliste, surtout si vous prévoyez une meilleure prise en charge des prothèses dentaires ? Si ce coût est nettement supérieur aux prévisions, y aura-t-il une réactualisation ? Enfin les frais de gestion seront-ils entièrement pris en compte pour la couverture complémentaire comme pour le régime de base ? M. Bernard Accoyer - Avec cet article 25, on touche le fond de l'injustice pour les Français modestes qui, au prix de bien des efforts, se sont constitués une protection complémentaire. Celle-ci est d'ailleurs devenue indispensable si l'on veut accéder aux soins. D'autre part, on va prélever deux milliards sur ce secteur et les dépenses augmenteront de 10 % par an. Le ministre a indiqué qu'on ne pratiquerait pas la récupération sur succession. Or beaucoup de ruraux modestes bénéficieront de la CMU. Ils sont 1,5 million sur les 4,5 millions de ressortissants de la MSA. Celle-ci risque d'être en rupture de paiement, et ce ne sera pas la seule mutuelle en difficulté. Le coût du dispositif est sous-évalué. Il est malhonnête, Monsieur le rapporteur, d'annoncer un coût résiduel de 1,7 milliard pour l'Etat. Dans ce cas pourquoi prélever d'emblée deux milliards ? Si l'on tient compte de l'ensemble des mécanismes, le coût sera plutôt de 8 à 15 milliards. La moyenne de 1 500 F est sous-évaluée de 30 à 100 %. En Haute-Savoie l'aide médicale gratuite coûtait 1 920 F en 1998, la carte santé 2 200 F. Et il s'agit d'un département jeune et peu dépensier. Avec une carte santé à 3 000 F, votre sous-évaluation atteint 100 %. D'autre part, en Haute-Savoie de 1994 à 1998 les dépenses d'aide médicale gratuite ont progressé de 120 %. Une véritable étude d'impact aurait dû tenir compte de tous ces éléments qui font que le coût actuariel sera non de 1,7 milliard mais de 8 à 15 milliards et atteindra 50 à 75 milliards dans dix ans -cent milliards même selon la fédération française des sociétés d'assurance. Il faut que le Gouvernement fasse procéder le plus vite possible à une étude détaillée du coût réel de la CMU -et je laisse de côté les dépenses des communes et des départements. M. Yves Bur - Selon les enquêtes, 76 % des mutualistes considèrent avec bienveillance la mise en oeuvre du droit à la santé. Mais 64 % envisagent cette solidarité en contrepartie d'une contribution adaptée. On en a repoussé le principe. Les mutualistes seront sanctionnés par la taxe de 1,75 %. Les chiffres avancés sont exacts, dites-vous. On a déjà vu ce qu'il en était il y a dix ans à propos du RMI. Il est à craindre que cette fois encore les dérapages obligent à doubler ou tripler ce taux de 1,75 %. Chez les indépendants, on estime à 600 000 les bénéficiaires potentiels de la CMU. Rappelons que le remboursement forfaitaire de 1 500 F représente les frais de ticket modérateur et des soins au-delà du tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Or, pour les indépendants, le ticket modérateur est nettement plus élevé. Si le remboursement forfaitaire n'est pas modulé, les organismes complémentaires auront tendance à augmenter leurs tarifs et à sélectionner les risques, les mauvais risques étant finalement orientés vers le régime obligatoire. Mme Roselyne Bachelot-Narquin - Je voudrais juste citer M. Belorgey, même si je sais que cela irrite beaucoup M. Boulard. Je sais qu'entre conseillers d'Etat comme entre médecins la confraternité est une haine vigilante... Mme Odette Grzegrzulka - C'est comme au RPR ! Mme Roselyne Bachelot-Narquin - Et au parti socialiste. La citation est à relier au sous-fonds -ou fonds du fonds. "Au moment où on souhaite faire avancer le système vers une prise en charge automatique évitant les épreuves humiliantes pour les demandeurs de soins, ce n'est pas le moment de renvoyer une minorité qui ne rentre pas dans les cadres à une action sociale facultative, c'est-à-dire sans droit. Cette minorité en sera réduite à faire la manche au guichet et ne pourra avoir recours à aucune juridiction en cas d'éventuelle divergence d'appréciation". M. Alain Veyret - Cet article est important. M. Boulard va proposer un mécanisme d'atténuation de l'effet de seuil. Il a évoqué le sentiment d'injustice ressenti dans les milieux les plus modestes et la possibilité d'une cotisation facultative. Je préfère prévoir une aide pour ceux qui sont au-dessus du seuil ou qui ont d'autres difficultés. On ne parle jamais du cahier des charges de ce fonds. J'aimerais qu'il prenne en compte le revenu disponible, le "reste à vivre". Je veux aussi revenir sur les indemnités journalières. Les gens qui ont des CES ou des emplois à temps partiel se retrouvent après quelques mois d'arrêt maladie dans une situation difficile. Quant aux intérimaires, qui ont des revenus fluctuants, comment bénéficieront-ils de la CMU ? Enfin, si les partenaires ne créent pas le fonds, qui est facultatif, l'Etat se substituera-t-il à eux ? M. Alfred Recours - A quelques mois de l'an 2000 -et à quelques minutes de minuit- les vieux réflexions millénaristes ressurgissent. Par exemple, certains de nos collègues ont peur de l'assurance maladie universelle. M. Bur évoque les "dérapages" du RMI. Mais depuis son institution, nous avons traversé une période difficile au cours de laquelle des millions de Français ont plongé dans le chômage, et je me réjouis que ce "dérapage" ait permis de leur donner le minimum. J'ai une vision moins grise que vous de notre société. La situation générale s'améliore. Peut-être, discutant de la couverture maladie universelle, faudrait-il montrer un peu plus d'enthousiasme que vous ne le faites. Il fallait rappeler cette vérité. Mme Odette Grzegrzulka - Quelle fierté d'être socialiste ! M. Alfred Recours - Cela dit, M. Boulard avait soumis à la commission un amendement visant à faire participer au fonds les organismes complémentaires de prévoyance et tous les partenaires concernés. M. Bernard Accoyer - C'était un bon amendement ! M. Alfred Recours - La commission l'avait adopté dans l'enthousiasme, peut-être à tort. M. Bernard Accoyer - On a toujours raison d'adopter quelque chose dans l'enthousiasme ! M. Alfred Recours - C'est vrai, mais comme sur la loi contre l'exclusion, nous avons quelques difficultés d'application... M. Yves Bur - Si ce n'était que quelques-unes ! M. Alfred Recours - ...Nous avons pensé qu'il était nécessaire de mobiliser les acteurs complémentaires pour assurer la réussite de la CMU. Puisqu'ils y contribuent de manière non négligeable, il est normal de les autoriser à participer au conseil d'administration du fonds. M. Boulard, après des discussions extérieures à la commission, a retiré son amendement. M. Terrasse a souhaité le reprendre en nom collectif. M. Bernard Accoyer - Très bien ! M. Alfred Recours - Cela nous permettra d'en débattre, sachant que c'est l'exécutif qui a la maîtrise de la négociation avec ces organismes. Les explications que vous nous avez données jusqu'à présent ne justifient pas l'exclusion de ces organismes de fonds. Certes, dans un certain microcosme d'associations caritatives parisiennes ou internationales, on a une vision des choses très différente de celle que nous avons dans nos départements. Mais c'est avec leurs partenaires que les élus veulent travailler, c'est-à-dire les associations locales et les mutualités. Il est donc normal qu'ils participent au conseil d'administration. Notre majorité soutient les projets de loi du Gouvernement, en particulier sur le plan social. Nous déciderons donc du sort de cet amendement après vos explications, Madame la ministre, mais nous souhaitons une réponse (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste, du groupe du RPR, du groupe UDF et du groupe DL). L'amendement 440 rectifié de M. Terrasse est défendu. M. Bernard Accoyer - Il y a des majorités qui soutiennent un gouvernement, d'autres qui défendent l'intérêt général. Il est surprenant qu'on demande aux mutualistes et aux clients des assurances de payer la majeure partie du coût de la CMU, sans leur laisser le moindre droit de regard sur le fonds constitué par leurs cotisations. Il semble naturel qu'ils puissent siéger au conseil d'administration, qui doit comporter notamment des membres du Parlement, des représentants d'associations oeuvrant dans le domaine social, des représentants des régimes maladie obligatoires, des mutuelles, des assurances et des institutions de prévoyance. Je souhaitais en outre proposer que cette représentation se fasse à part égale avec celle de l'Etat, mais je renonce à ce sous-amendement pour ne pas compliquer les débats au sein de la majorité plurielle... M. le Président - D'autant que cet amendement avait été défendu par M. Recours, dont vous avez donc simplement complété l'intervention. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - J'avais déposé un amendement identique, et je veux dire quelles raisons m'ont conduit à le retirer. Je crois que le partenariat exige un certain degré de compréhension des positions des uns et des autres. Or les réactions des associations, qui travaillent depuis des années pour les personnes en difficultés et qui les accompagnent notamment dans l'accès aux soins, montrent que les relations entre le monde associatif et celui des acteurs complémentaires doivent pour le moins s'améliorer. Le partenariat implique qu'elles s'améliorent, et que certains malentendus soient dissipés. Pour ma part je le souhaite, et je suis convaincu qu'il entre, dans les difficultés qui sont apparues, un certain nombre de malentendus. Je pense que le monde mutualiste devrait mettre à profit la période qui s'ouvre pour essayer de clarifier les choses avec le monde associatif, et montrer qu'il est décidé à jouer avec dynamisme la mise en oeuvre de la CMU. Les conditions d'un vrai dialogue au sein du fonds ne paraissent pas aujourd'hui remplies. Le partenariat se fait avec des acteurs qui doivent avoir clarifié et rapproché leurs positions. L'idée d'une représentation de ces acteurs, le moment venu, au sein du conseil d'administration n'est pas absurde. Aujourd'hui tout le monde est représenté dans le conseil de surveillance. Le dialogue y sera donc possible. M. Accoyer affirme que les organismes complémentaires paient l'essentiel du coût de la CMU : c'est inexact. Sur 9 milliards, leur participation est de 1,7 milliard : la répartition est à peu près de 80 % pour les finances publiques et 20 % pour les acteurs complémentaires. Il est bon de rappeler ces chiffres. Je souhaite que cette question progresse, et que les contacts se développent entre deux mondes qui ont normalement toutes les raisons de se rapprocher. Il y a encore du chemin à faire. Dans un premier temps le conseil de surveillance en sera le lieu -quitte à faire évoluer le dispositif le moment venu, au vu des partenariats qui se seront noués, et à envisager une participation plus forte à la gestion du fonds. Mme la Ministre - Le Gouvernement est défavorable à l'amendement ; voici pourquoi. Tout d'abord, à quoi sert le fonds ? Il doit essentiellement assurer le financement d'une prestation de solidarité à partir de ressources publiques, par des versements aux caisses ou aux organismes complémentaires qui accueillent les bénéficiaires de la CMU. C'est donc une mission essentiellement technique. Nous avons souhaité qu'il y ait deux conseils. Tous les acteurs seront représentés au conseil de surveillance, qui appliquera les règles définies par le Parlement. Au conseil d'administration, en revanche, siégeront les seuls représentants de l'Etat. En effet, si nous voulons développer la CMU avec les régimes d'assurance maladie, les acteurs complémentaires, et, pour l'application, les associations, nous ne souhaitons pas qu'un dispositif de solidarité décidé par la représentation nationale puisse être modifié au sein du conseil d'administration ; ce ne serait pas sain. Ce qui ne veut pas dire que nous ne devons pas consulter tous les partenaires, et travailler avec eux. Nous proposons donc un conseil de surveillance pour discuter de l'application technique, et un conseil d'administration où les représentants de l'Etat, sans aucune pression, peuvent envisager des modifications et les suggérer au Parlement. Notre dispositif n'est pas inspiré par la méfiance envers tel ou tel acteur, mais par la volonté d'éviter une confusion des rôles. J'espère qu'après cette démonstration l'enthousiasme de M. Recours reste entier... (Sourires) L'amendement 440 rectifié, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Yves Bur - L'amendement 345 est défendu. Je constate une étrange manière de dire, d'un côté, qu'on veut un partenariat étroit avec tous les acteurs, et de l'autre de refuser que ce partenariat s'exerce formellement au sein du conseil d'administration. Nous savons bien ce que pèse un conseil de surveillance : c'est un lieu de débat, qui ne sera pas pris en compte par le conseil d'administration. Les partenaires financiers de la CMU auraient mérité plus d'égards et de respect ; leur contribution n'est pas dérisoire, d'autant qu'elle est sans doute appelée à augmenter avec le temps. Voilà ce que je tenais à dire après cet épisode un peu pitoyable. Mme la Ministre - Nous n'avons fait que reprendre ce qui est habituel pour les fonds de ce type. Le FSV est organisé de la même manière, laquelle n'a jamais suscité de critiques. Je m'étonne qu'un parlementaire s'étonne qu'une loi votée par le Parlement soit appliquée en l'état. Il y aura certes des rapports, des évolutions possibles, mais il est bon que le Parlement en reste maître -cependant qu'au conseil de surveillance chaque partenaire pourra jouer son rôle. Défavorable au 345. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'Etat assurant 80 % du financement, ses représentants étaient au moins légitimés à avoir 80 % des sièges et à dominer le conseil d'administration. L'équilibre peut être mieux trouvé au conseil de surveillance. Il ne faut pas, du reste, exclure une dynamique partenariale ; si les choses évoluent au cours du développement de la CMU, les gestions pourront aussi évoluer, en concordance avec les comportements. M. Bernard Accoyer - Les fonds qui abondent le FSV ne proviennent pas de mutuelles et d'assurances : le rapprochement n'est donc pas fondé. L'amendement 345, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 79 rectifié de la commission est d'importance. Il traite de la situation des personnes qui, tout en dépassant le seuil de la CMU, peuvent avoir encore des difficultés à acquérir une couverture complémentaire. L'amendement constitue un message aux acteurs complémentaires, puisqu'il leur permet de créer un fonds à destination de ces personnes, dont ils détermineront les modalités de financement et d'intervention. La raison en est très simple : si les acteurs complémentaires souhaitent conserver leur monopole, encore faut-il qu'ils couvrent l'ensemble du champ susceptible d'être couvert. En ont-ils les moyens ? Il est généralement admis qu'ils disposent, en sus de leurs réserves obligatoires, de fonds libres d'affectation, et que les règles prudentielles de Bruxelles sont plutôt moins contraignantes que nos règles actuelles. En outre, dans la mesure où l'assurance maladie va prendre en charge des gens qui le sont actuellement par les mutuelles, celles-ci disposeront, à due concurrence, de moyens supplémentaires pour faire un effort au-delà du seuil (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF). Cela nous paraît la seule façon de résoudre durablement cette question du seuil, dans l'intérêt même des acteurs complémentaires, qui ne souhaitent pas la voir rouvrir chaque année. Mme Muguette Jacquaint - L'objet des sous-amendements 438 et 439 est d'inciter les organismes complémentaires à faire un plus grand effort, en écrivant "créent" au lieu de "peuvent créer" (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF) et en proposant des tarifs préférentiels dégressifs. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - "Créent" est un bon compromis entre "peuvent" et "doivent" (Exclamations sur les bancs du groupe du RPR et du groupe UDF), qui laisse aux organismes le soin de fixer les modalités de leur intervention. Je suis donc favorable aux deux sous-amendements. Mme la Ministre - L'amendement lui-même ne devrait pas soulever d'objections, et je comprends d'autant plus mal les réactions de l'opposition qu'elle a voté, voici peu, la proposition de M. Barrot, dont le principe n'était pas très différent. Je suis plus que réservée, en revanche, sur les sous-amendements, car l'indicatif a, en droit, une valeur proche de l'impératif, alors même qu'une obligation n'aurait pas grand sens si aucun montant minimum n'était fixé. Mieux vaut en rester à une démarche incitative. M. Bernard Accoyer - Après l'incantation, la gesticulation ! L'amendement et le sous-amendement ne servent à rien, même pas à combattre l'effet de seuil, faute d'avoir fixé un montant. Si leurs auteurs l'avaient fait, d'ailleurs, ce serait un véritable racket à l'encontre des mutualistes, ponctionnés d'autorité pour financer la couverture du ticket modérateur, laquelle relève de la solidarité nationale. C'est là une confusion extrêmement pernicieuse, de nature à mettre en péril le système mutualiste lui-même, dont toute la philosophie repose sur la solidarité entre adhérents. Tout cela est inacceptable ! Nous voterons contre l'amendement et les sous-amendements. M. Yves Bur - Le Gouvernement cherche tous les moyens de limiter l'effet de seuil qu'il a lui-même créé, mais sans y parvenir. Et voici qu'il nous propose, non sans mauvaise conscience, un fonds d'accompagnement à la protection complémentaire. Mais si le message n'arrive pas à destination, si le "peuvent" ne devient pas réalité, alors viendra la contrainte. Ce fonds servira-t-il à financer la couverture complémentaire en cas de dépassement du seuil, ou est-il destiné à cofinancer l'accès à l'assurance complémentaire pour tous les Français qui n'en disposent pas ? S'il sert à couvrir les personnes se trouvant dans la tranche des 3 500 F à 3 800 F de ressources, il en coûtera, selon la Mutualité, 4 milliards supplémentaires, puisque 2 millions de personnes seront concernées, dont 800 000 personnes âgées. M. Jean-Luc Préel - Vous vous heurtez au problème du seuil. Alors, de façon apparemment sympathique, vous lancez un message. L'Assemblée n'a pas pour fonction de lancer des messages, mais de faire la loi. Vous faites assaut de gentillesse envers les organismes complémentaires. Il appartiendra au conseil d'administration du fonds de financement de déterminer comment il sera mis en oeuvre. Certes, mais vous refusez aux organismes complémentaires d'en faire partie, comme le précise l'exposé sommaire de l'amendement. Tout cela n'est pas sérieux. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Cet exposé sommaire est décalé par rapport au texte de l'amendement. Ce sont bien les organismes complémentaires qui géreront le fonds. Les sous-amendements 438 et 439, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. L'amendement 79 rectifié, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 80 est rédactionnel. L'amendement 80, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. Mme Jacqueline Fraysse - Nous proposons, par l'amendement 168, d'instituer une cotisation sociale sur les revenus financiers des entreprises. Il s'agit de responsabiliser les entreprises qui licencient et qui multiplient ainsi le nombre de candidats à la CMU, et d'amener celles des entreprises qui ont de gros moyens à prendre leur part de la solidarité, enfin, d'accroître les ressources du fonds de financement de la CMU. L'amendement 168, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. La séance, suspendue ce vendredi 30 avril à 0 heure 35, est reprise à 0 heure 45. M. Jean-Luc Préel - Mon amendement 209 tend à supprimer l'article 861-13, qui institue une taxe de 1,75 %, applicable aux mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises d'assurances, dont la conformité avec la législation européenne est douteuse et qui fausse la concurrence avec les CPAM. M. Denis Jacquat - Mon amendement 249 a le même objet. L'institution d'une taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires paraît contraire au droit communautaire. Les amendements 209 et 249, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Denis Jacquat - Mon amendement 364 modifie le I de l'article 861-13. La rédaction proposée, en introduisant la notion d'affaires directes, évite une double taxation ; elle se fonde sur les primes ou cotisations émises, en lieu et place du critère d'encaissement, pour respecter les pratiques comptables ; enfin, elle permet de mieux définir l'assiette correspondant au chiffre d'affaires santé. M. le Président - Les amendements 397 de M. Accoyer et 401 de M. Bur sont identiques au précédent. Les amendements 364, 397 et 401, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. Alain Veyret - Je retire mon amendement 385. Mme Muguette Jacquaint - Notre amendement 169 tend à moduler la contribution en fonction du niveau des réserves facultatives. L'amendement 169, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Denis Jacquat - Afin d'assurer une égalité de traitement entre les acteurs de la protection complémentaire de la CMU, je propose par mon amendement 363 que la contribution ouvre droit, pour les entreprises assujetties à la taxe sur les conventions d'assurances, à un crédit d'impôt imputable sur celle-ci. M. Bernard Accoyer - Mon amendement 389 a le même objet. Il est indispensable de réduire les distorsions de concurrence, faute de quoi l'avenir des sociétés d'assurances françaises, maintenant que les ressortissants de l'Union vont pouvoir comparer les prix en euros des contrats qui leur sont offerts, risque d'être particulièrement sombre. Les amendements 363 et 389, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. Bernard Accoyer - L'amendement 100 est défendu. M. Yves Bur - Il n'y a pas lieu de préciser que la contribution due sera égale au produit de 375 F par le nombre de personnes ; avec notre amendement 312, nous proposons que son montant soit révisible annuellement en fonction du contenu du panier de soins déterminé par protocole d'accord. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Avis défavorable aux deux amendements. Mme la Ministre - Egalement. L'amendement 100, mis aux voix, n'est pas adopté, non plus que l'amendement 312. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Pour des raisons juridiques, je retire l'amendement 81. M. Bernard Accoyer - Pourquoi ? La commission l'avait adopté ! Mme la Ministre - C'est un problème de partage entre le pouvoir législatif et le pouvoir réglementaire, s'agissant de prélèvements fiscaux : la somme de 375 F doit apparaître dans la loi. M. Bernard Accoyer - Merci de cette explication. M. Alain Veyret - Je retire l'amendement 387. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 353 est défendu. L'amendement 353, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. M. Alain Veyret - Je retire également l'amendement 386. M. Bernard Accoyer - Mon amendement 101 corrigé prévoit la présentation au Parlement d'un rapport sur l'application du dispositif, au plus tard le 31 décembre 2001. L'amendement 101 corrigé, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 210 est défendu. M. Denis Jacquat - L'amendement 250 également. Les amendements 210 et 250, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Les amendements 82 et 83 tendent à lever toute ambiguïté. Mme la Ministre - Avis favorable. Les amendements 82 et 83 sont successivement adoptés. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 211 est défendu. M. le Président - Les amendements 251, 366, 392 et 403 sont identiques. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Défavorable. Mme la Ministre - Même avis. Les amendements identiques 211, 251, 366, 392 et 403, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Luc Préel - Les amendements 212 et 252 sont défendus. Les amendements identiques 212 et 252, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. le Président - Je pense qu'il en ira de même des deux amendements suivants, qui sont de cohérence. Les amendements 213 et 214, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 215 est de suppression. L'amendement 215, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. L'article 25 modifié, mis aux voix, est adopté. L'article 26, mis aux voix, est adopté. M. Denis Jacquat - L'amendement 253 de M. Goulard tend à supprimer cet article qui, en confiant au régime général la couverture des bénéficiaires actuels de l'aide médicale, confirme la concurrence déloyale des CPAM vis-à-vis des organismes de protection sociale complémentaire. L'amendement 253, repoussé par la commission et par le Gouvernement, n'est pas adopté. Les articles 27, 28, 29 successivement mis aux voix, sont adoptés. M. Yves Bur - L'amendement 314 prévoit que "Le Gouvernement présentera au Parlement un rapport précisant les conditions d'accès aux vaccins et étudiant les perspectives de généralisation de la vaccination pour toutes les personnes présentes sur le territoire national". L'amendement 314, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix n'est pas adopté. M. Yves Bur - Les amendements 229 et 232 de M. Morin sont défendus. Les amendements 229 et 232, repoussés par la commission et par le Gouvernement, ne sont pas adoptés. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 85 est de coordination. L'amendement 85, accepté par le Gouvernement, est adopté. Mme Muguette Jacquaint - Les sans-papiers doivent s'adresser au préfet pour obtenir un titre de séjour. Par souci d'efficacité, nous demandons, par l'amendement 459, que l'aide gratuite leur soit attribuée par un autre interlocuteur, laissant au Gouvernement le soin de le désigner par décret. Nous aimerions connaître vos intentions à cet égard. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - Favorable. Mme la Ministre - Favorable. Le responsable sera le directeur de la DDASS. L'amendement 459, mis aux voix, est adopté. L'article 30 ainsi amendé, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Claude Boulard, rapporteur - L'amendement 88 est rédactionnel. L'amendement 88, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. L'article 31 ainsi modifié, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - Nous avons dénoncé le côté surréaliste du titre IV. Il fait courir à l'ensemble du texte un risque d'inconstitutionnalité. Il serait plus sincère de lui donner franchement pour titre "diverses mesures d'ordre sanitaire et social". C'est l'objet de notre amendement 102. Mme Muguette Jacquaint - Nous regrettons qu'on ait introduit ce titre IV dans le projet. Le Gouvernement devait présenter un DMOS au premier semestre 1999. L'ordre du jour étant trop chargé, il est remis au printemps prochain. Pour autant nous ne pouvons accepter qu'on nous présente un ensemble de dispositions variées dont certaines pourraient être de vrais projets de loi. Une large concertation devait avoir lieu après les Etats généraux. Leur objectif semble quelque peu dénaturé. En supplément la commission a ajouté aux quatre articles initiaux quinze nouveaux articles. Ce n'est pas sérieux. C'est pourquoi notre amendement 173 propose de rédiger ainsi l'intitulé du titre IV : "Diverses mesures d'ordre sanitaire et social". M. Alfred Recours, rapporteur de la commission des affaires sociales pour le titre IV - Au nom de la commission, j'ai lancé un appel à DMOS. Cela veut bien dire que ce qu'on nous propose ici n'en est pas un. Rejet. Mme la Ministre - Même avis. Mme Muguette Jacquaint - Ce n'est guère convaincant. Avant de passer à la discussion de ce titre IV je demande une suspension de séance. M. le Président - Elle est de droit. La séance, suspendue à 1 heure 10, est reprise à 1 heure 25. M. le Président - Nous en sommes au vote sur les amendements 102 et 173. Les amendements 102 et 173, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Denis Jacquat - Je suis heureux que ce projet réforme les consultations anonymes et gratuites de dépistage du VIH, mais je vous rappelle que quand nous avons abordé ce problème il y a des années, nous devions aussi nous occuper des hépatites C. Les gouvernements se sont succédé et ont promis de se mettre à la tâche, mais rien n'a été fait. Les porteurs d'hépatite C ont l'impression d'être les oubliés de l'histoire. M. Alain Calmat - L'article 32 étend les missions des consultations de dépistage du VIH à d'autres maladies transmissibles, dont l'hépatite virale. Ces avancées méritent un vote unanime. Mais je souhaite que le terme de "maladies transmissibles" soit remplacé par celui de "maladies sexuellement transmissibles", en insistant sur les chlamydioses, première cause de stérilité féminine. Le bilan du dépistage, instauré par la loi du 23 janvier 1990 pour les mineures, est décevant, faute d'une volonté de la part des administrations de l'appliquer. Je vous demande donc, Madame la ministre, de tout faire pour relancer ce dispositif. Il est également nécessaire de l'étendre aux personnes quand elles deviennent majeures, afin de répondre à la réalité vécue aujourd'hui dans les centres de planification et d'éducation familiale. L'article 32, mis aux voix, est adopté. Mme la Ministre - Cet article a pour objet d'étendre les missions des consultations de dépistage anonyme et gratuit, au-delà du VIH, à d'autres maladies transmissibles, en particulier les hépatites, mais aussi les maladies sexuellement transmissibles. Nous avons en France joué la carte de la prévention par le préservatif, et trop laissé de côté le dépistage : il faut le développer, et cet article fournit la base légale nécessaire. Sur la question de l'indemnisation des dommages dus au risque médical, un rapport est en cours d'élaboration par l'IGAS et l'Inspection des affaires juridiques. Il sera remis fin juin, et nous permettra d'aborder ensemble la question de l'indemnisation de l'aléa thérapeutique. Question difficile, car il faut indemniser les victimes, mais sans bouleverser le régime de la responsabilité médicale. M. Bernard Accoyer - L'amendement 103, à l'origine duquel est M. Dubernard, porte précisément sur la prise en charge de l'aléa thérapeutique. Il y a trop longtemps que nous aurions dû légiférer à ce sujet. Je donne acte à Mme la ministre qu'elle a essayé de faire inscrire un DMOS à l'ordre du jour, sans y parvenir -si ce n'est sous la forme du titre IV de ce soir. Je lui demande d'agir pour que nous soyons rapidement saisis d'une législation sur l'aléa thérapeutique. Il y a urgence, compte tenu des maladies émergentes, mais aussi du grand nombre d'accidents sans faute, comme celui qui a frappé un membre du Gouvernement. M. Alfred Recours, rapporteur - L'exposé sommaire de l'amendement 103 fait référence à la loi du 31 décembre 1991, dont je me souviens parfaitement, ayant rapporté la plupart des DMOS de 1989 à 1992. Il m'apparaît qu'il y a là la possibilité de discuter, le plus rapidement possible, d'un DMOS, qui apportera notamment des solutions pour toutes les victimes. En conséquence, je me vois obligé d'exprimer, pour aujourd'hui, le désaccord de la commission sur l'amendement 103. J'indique par ailleurs que nous avons rejeté toute une série d'amendements aux articles qui viennent, non pas forcément en raison d'un désaccord sur le fond, mais pour rester dans le champ que nous nous étions fixé, et parce que, précisément, nous ne voulons pas que ce texte devienne un vrai DMOS. Nous nous sommes bien sûr donné un peu de liberté par rapport à cette règle quand il s'agissait de traiter des questions urgentes. Telle est, brièvement, la philosophie générale qui dicte les positions de la commission sur les amendements à venir. Quant au 103, il me donne l'occasion de réaffirmer le souhait de l'Assemblée tout entière de voir cette question traitée dans un DMOS, et celui-ci être déposé le plus vite possible. Mme la Ministre - J'ai bien entendu les critiques exprimées au sujet de ce titre IV, mais aussi les encouragements à déposer un DMOS. Pourquoi ce titre IV ? Parce que l'encombrement du calendrier parlementaire ne nous laissait que cette voie pour traiter certains problèmes urgents. Ceux qui nous reprochent ce titre IV n'auraient sans doute pas manqué de nous reprocher de ne pas traiter ces problèmes : je pense aux mesures concernant les infirmiers psychiatriques, les pharmaciens, ou les médecins, puisqu'une annulation est intervenue. Mais je répète à la représentation nationale que je partage son souci d'avoir au plus vite un DMOS, car de nombreuses dispositions attendent. Il s'agit notamment de transcrire des décisions européennes, sous peine de nous retrouver dans l'illégalité. Je m'engage donc à relayer auprès du Premier ministre vos demandes, que je prends comme autant d'encouragements. L'amendement 103, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Bernard Accoyer - Certains pourraient s'étonner de nous entendre émettre des réserves sur le volet médical de la carte Sésam-Vitale 2, puisqu'elle est née des ordonnances du 24 avril 1996. Mais il faut prendre la mesure de ce qui s'est passé depuis : l'échec du carnet de santé papier. Si ce dernier, lisible par définition, a été un échec, il y a peu de chance que soit accepté un support électronique, où l'on ne peut lire et écrire qu'au moyen d'un clavier et d'un écran, qui comporte des risques d'erreur, et qui ne pourra être maîtrisé, approprié par son titulaire. Et comme il n'y a aura pas de sécurisation de la carte, ce qu'on y inscrira n'aura qu'un intérêt très relatif. Quand on sait que la carte Sésam-Vitale 2 a été l'argument essentiel pour développer à marche forcée Sésam-Vitale 1, dont l'objectif n'était que de permettre la télétransmission des feuilles de soins, c'est-à-dire de données purement administratives et financières ; quand on sait qu'on a mis de côté le codage des actes et des pathologies -il apparaît peu conséquent de vouloir réintroduire dès aujourd'hui un dispositif très onéreux et qui a peu de chances de succès. Je suis favorable à l'informatisation, c'est-à-dire à l'accès des professionnels de santé aux banques de données. La télétransmission des feuilles en est par ailleurs un élément ; mais elle ne comporte aucun avantage en matière de maîtrise des dépenses, ni de gestion des risques. Et présenter son volet santé comme une avancée considérable est pour le moins démesuré. Je note, enfin, -et nous verrons à l'article 37 quel est l'attachement que porte le Gouvernement au secret médical- que, la carte n'étant pas sécurisée, le risque d'erreur est majeur. C'est pourquoi un collectif interassociatif -comportant notamment l'UNAF, l'UFC, l'UNAPEI, l'Association française contre la myopathie, l'Association des hémophiles, celle des diabétiques, celle des paralysés, la Confédération syndicale des familles, la Ligue contre le cancer- a protesté contre les dispositions de cet article. C'est ce qu'a fait également un autre collectif où figurent la Ligue des droits de l'homme et des associations de magistrats. Le rejet de cet article est donc justifié. M. Denis Jacquat - Comme l'a dit M. Accoyer, le carnet de santé a été un échec. Ce n'est pas faute d'avoir demandé qu'il soit obligatoire, et j'ai été battu sur un amendement en ce sens. Au nom d'une certaine liberté, on est parvenu à ce résultat affligeant. Quant à Sésam-Vitale 2, je suis tout à fait d'accord sur ce type de carte. Mais pour être médicalement utilisable, elle devra comporter toutes les données. Je pense aux cas où l'on n'a pas son médecin habituel : l'autre médecin doit pouvoir consulter rapidement la carte, et y trouver toutes les données utiles, y compris sur les interactions médicamenteuses. Il faut aussi prévoir l'utilisation de la carte quand on ne rend pas visite à son médecin, mais qu'on va aux urgences ou qu'on appelle un médecin de nuit ou de week-end : l'efficacité de la carte exige que soient rapidement développés les appareils portables permettant de la consulter, si nous voulons éviter un nouvel échec M. Jean-Luc Préel - Je suis aussi de ceux qui eussent souhaité que le carnet de santé fût obligatoire. S'agissant de la carte Vitale, j'ai deux questions à poser. Où en est l'informatisation ? On me répondra sans doute, comme à l'accoutumée, que tout va bien et que de nombreux cabinets sont équipés. Tant mieux, mais combien d'entre eux télétransmettent ? Je crains que les chiffres soient moins bons, et que nous n'allions vers un grave et coûteux échec. Quant au contenu des données, le souci d'exhaustivité se heurte à celui de la liberté du patient. Si ce dernier a le droit de supprimer toute mention qu'il ne souhaite pas voir figurer, quelle valeur accorder aux informations consultables ? Cela dit, je reconnais qu'il n'y a pas de solution simple. M. Marcel Rogemont - Tout stockage de données informatisées pose trois grandes questions : quelles données, quel accès, quel respect des personnes ? Nous les retrouverons aussi à l'article 37, et notre groupe proposera des réponses et des correctifs à l'un et à l'autre dispositifs. Mme Jacqueline Fraysse - Les innovations comportent toujours des avantages et des inconvénients, qu'il convient de bien soupeser. Le sujet est complexe, et nous ne sommes pas hostiles par principe à la modernité, mais nous sommes de ceux qui se posent des questions, notamment sur la confidentialité, pour laquelle la mise en réseau des postes informatisés comporte d'indéniables risques. Nous avons rencontré des membres de la CNIL et du collectif Informatique et Libertés, qui redoutent certaines dérives, tel le fichage des personnes malades, et le rapport d'information de notre collègue Bacquet est de nature à conforter ces craintes. En tout état de cause, les incertitudes restent trop nombreuses pour que la carte Vitale 2 soit généralisée après avoir été expérimentée dans deux régions seulement. Dans ce domaine aussi, mieux vaut prévenir que guérir... Mme la Ministre - J'ai entendu nombre de préoccupations légitimes, mais aussi, que M. Accoyer me pardonne, des arguments plus surprenants. Si le carnet de santé n'a pas marché, ce n'est pas par ma faute, ni parce qu'il n'était pas obligatoire, mais parce que les assurances de confidentialité étaient insuffisantes, notamment vis-à-vis des employeurs. M. Denis Jacquat - Il marche très bien pour les enfants ! M. Bernard Accoyer - Pour les personnes âgées aussi ! Le Conseil d'Etat a annulé le dispositif, c'est parce que les droits individuels, dont vous vous préoccupez aujourd'hui à juste raison, n'étaient pas garantis. Lorsque nous y aurons remédié, la carte aura toutes les chances d'être, contrairement au carnet de santé, un succès : parce qu'on l'aura plus facilement sur soi, parce qu'elle permettra de se faire rembourser plus vite et plus simplement, parce qu'elle contiendra des informations utiles en cas d'urgence, tel le groupe sanguin et, enfin, parce qu'elle comportera des données sécurisées, non pas sur les diagnostics prononcés, mais sur les examens et soins pratiqués, ce qui permettra, d'une part, de ne pas les refaire et, d'autre part, de connaître les antécédents du patient. Que prévoyons-nous, à cet article, pour protéger les droits de la personne ? Que le patient puisse s'opposer à l'inscription d'une information ou demander à son médecin de l'effacer ; qu'il soit informé des informations que celui-ci entend inscrire ; qu'il puisse conditionner l'accès aux données à la possession d'un code secret choisi par lui. La sécurisation de la carte sera assurée par un code secret, et par le recours obligatoire à une carte détenue par le professionnel de santé pour lire les informations. Celles-ci ne pourront être transmises, par exemple d'un généraliste à un spécialiste, que par un service Intranet lui-même totalement sécurisé. Nous prendrons un décret en Conseil d'Etat, après avis de la CNIL, fixant la nature des informations pouvant figurer sur le volet santé de la carte, les modalités d'identification des praticiens qui les ont inscrites, les conditions d'accès etc. Le collectif dont vous avez parlé a pour préoccupation essentielle de s'assurer que le malade pourra vérifier que ses souhaits ont été pris en compte. Celui-ci pourra donc lire sa carte chez son médecin, mais chez lui seulement. Nous dirons donc lundi à ce collectif qu'il a satisfaction. Beaucoup de médecins ont d'abord cru que la télétransmission des feuilles de soins était destinée à contrôler leurs prescriptions. M. Denis jacquat - Cela continue ! Mme la Ministre - Ils ont compris à présent tout l'intérêt de l'informatisation. Nous avons demandé à la CNAM de négocier le coût de la télétransmission avec les organisations syndicales. Enfin, je pense, comme M. Jacquat, qu'il est nécessaire de disposer de référentiels permettant de lire la carte à tout moment. C'est à quoi nous avons travaillé. La carte Sésam-Vitale 2 commencera d'entrer en service l'an prochain. Les Français l'accueilleront de la même façon qu'ils ont accueilli la carte bancaire, et comprendront vite combien elle est un précieux outil de santé publique. M. Denis Jacquat - Pour être efficace, la carte devra comporter les données essentielles. Sinon, le système ne marchera pas. M. Alfred Recours, rapporteur - Nous sommes tous conscients que notre système de santé doit évoluer. Le carnet de santé a échoué, essentiellement pour des raisons psychologiques. Comme beaucoup, je ne l'ai pas utilisé parce que j'y voyais un risque d'atteinte à ma liberté personnelle. Le dispositif que nous proposons est plus sécurisant, puisqu'il comporte la double nécessité de posséder une carte individuelle et de passer par la carte du médecin pour la lire. Cette informatisation n'est elle-même concevable que dans le cadre d'une véritable politique de santé publique. Nous ne pouvons pas tenir pour rien les libertés individuelles et la faculté de choix de chacun. Je comprends bien, Monsieur Jacquat, que médicalement les données essentielles devraient figurer sur la carte, mais je comprends aussi que chaque personne veuille et puisse en décider. La commission a parfois hésité, car il lui fallait concilier des objectifs contradictoires pour parvenir à un équilibre satisfaisant. Nos amendements répondent exclusivement à une double préoccupation de santé publique et de protection des libertés individuelles. Nous sentons bien que nous n'avons pas toujours atteint l'équilibre souhaitable, et qu'il nous faudra reprendre certains points en deuxième lecture, après que le Sénat aura apporté sa contribution, certainement utile. J'ai défendu l'amendement 405. Mme la Ministre - Avis favorable à cet amendement qui n'est pas normatif, mais reprend les objectifs énoncés par le rapporteur. M. Denis Jacquat - L'interrogatoire médical commencera donc par une double question : qu'avez-vous interdit de faire figurer sur la carte, qu'en avez-vous fait effacer ? J'avoue que je suis perplexe... L'amendement 405, mis aux voix, est adopté. M. Bernard Accoyer - Actuellement, environ la moitié des cabinets médicaux disposent d'un outil informatique et seulement 0,5 % d'entre eux télétransmettent les feuilles de soins. Les dépenses engagées paraissant considérables au regard du résultat atteint, je propose dans mon amendement 151 que chaque année, la commission des comptes de la sécurité sociale présente au Parlement un bilan financier de la télétransmission. Par ailleurs, les informations recensés peuvent comporter des erreurs. La mention du groupe sanguin, par exemple, ne sert à rien car on ne s'y fiera pas, en raison du risque d'erreur. Mme la Ministre - Le risque est le même pour les cartes de groupe sanguin ! M. Bernard Accoyer - C'est bien pour cela qu'on vérifie toujours au moment de l'intervention ! De plus, toutes les informations ne seront pas communiquées : quel malade acceptera qu'on inscrive qu'il est séropositif ? Enfin, il peut y avoir des confusions de cartes. Le dispositif n'y est donc pas sûr. C'est ce qui justifie l'amendement 151. M. Alfred Recours, rapporteur - Une dizaine d'amendements demandent des rapports... Celui-ci est d'autant moins nécessaire que la Cour des comptes, qui nous a demandé de lui dire sur quoi nous souhaitions qu'elle travaille, pourrait nous fournir les éléments dont nous aurions besoin. La commission a donc repoussé l'amendement. Mme la Ministre - Avis défavorable. L'amendement 151, mis aux voix, n'est pas adopté. La suite du débat est renvoyée à une séance ultérieure. Prochaine séance, mardi 4 mai, à 10 heures 30. La séance est levée à 2 heures 20. Le Directeur du service © Assemblée nationale © Assemblée nationale |
