 N° 1593 -- ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 ONZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 12 mai 1999. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LA PROPOSITION DE RÉSOLUTION (n°1480) de M. ANDRÉ ASCHIERI tendant à créer une commission d'enquête sur les dangers pour la santé des populations des amalgames dentaires à base de mercure et le contrôle de leur utilisation en France, PAR M. Pascal TERRASSE, Député. -- (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Santé. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. René Couanau, Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Noël Mamère, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Yvon Abiven, Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Serge Blisko, Patrick Bloche, Alain Bocquet, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Mme Nicole Bricq, MM. Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Roland Carraz, Mmes Véronique Carrion-Bastok, Odette Casanova, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Pierre Foucher, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Germain Gengenwin, Mmes Catherine Génisson, Dominique Gillot, MM. Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M. Francis Hammel, Mme Cécile Helle, MM. Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Serge Janquin, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Michel Lefait, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Maurice Ligot, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Mmes Gilberte Marin-Moskovitz, Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Mme Hélène Mignon, MM. Jean-Claude Mignon, Pierre Morange, Hervé Morin, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Dominique Paillé, Michel Pajon, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, Gilles de Robien, Mme Chantal Robin-Rodrigo, MM. François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Bernard Schreiner, Michel Tamaya, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, Mmes Marisol Touraine, Odette Trupin, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Philippe Vuilque, Jean-Jacques Weber, Mme Marie-Jo Zimmermann. PRÉSENTATION GÉNÉRALE 5 TRAVAUX DE LA COMMISSION 11 Le 23 mars 1999, M. André Aschieri a déposé une proposition de résolution (n° 1480) visant à créer une commission d'enquête sur les dangers pour la santé des populations des amalgames dentaires à base de mercure et le contrôle de leur utilisation en France. Selon le texte de cette proposition, la création d'une commission d'enquête permettrait, d'une part, d'analyser les possibles effets sur la santé du relargage, dans l'organisme, du mercure contenu dans les amalgames dentaires et d'autre part, de veiller à l'application des recommandations de limitation d'emploi des amalgames dentaires établies par le Conseil supérieur de l'hygiène publique de France dans son avis du 19 mai 1998. I.- La recevabilité de la proposition de résolution doit s'apprécier au regard des dispositions conjointes de l'article 6 de l'ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires et des articles 140 et 141 du Règlement de l'Assemblée nationale. La première condition de recevabilité est relative à la définition précise qui doit être donnée des faits pouvant donner lieu à enquête. En l'espèce, la proposition de résolution apparaît suffisamment détaillée sur les dangers pour la santé publique que pourrait entraîner, selon certaines études scientifiques, l'utilisation de mercure dans les amalgames. On peut donc considérer que cette condition est remplie. La seconde condition, plus substantielle, concerne la mise en _uvre du principe de séparation des pouvoirs législatif et judiciaire et interdit à l'Assemblée nationale d'enquêter sur des faits ayant donné lieu à des poursuites judiciaires aussi longtemps que ces poursuites sont en cours. Par lettre du 4 mai 1999 adressée à M. le Président de l'Assemblée nationale, Mme Elisabeth Guigou, Garde des sceaux et ministre de la justice, a confirmé que les faits qui ont motivé le dépôt de la présente proposition de résolution ne font pas l'objet de poursuites judiciaires. La proposition de résolution est donc parfaitement recevable. II.- L'opportunité de la création d'une commission d'enquête est contestable dans la mesure où une telle commission ne semble pas être le meilleur moyen d'éclairer le Parlement sur ce problème. De nombreuses études scientifiques présentent des résultats contradictoires sur les dangers pour la santé du phénomène de relargage du mercure contenu dans les amalgames dentaires. L'amalgame dentaire ou « plombage » est un bio-matériau métallique constitué d'un système métallique très complexe. Il est schématiquement composé d'un alliage comprenant, pour l'essentiel, de l'argent, de l'étain et du cuivre, auxquels sont parfois ajoutés, en quantité mineure, du zinc, du palladium ou de l'indium. Cet alliage est « trituré » avec du mercure purifié, entrant à près de 50 % dans le poids du composé final. L'inquiétude est née d'une possible évolution de la structure d'une telle prothèse au sein de la cavité buccale pouvant entraîner dans l'organisme un relargage du mercure, substance très toxique. La controverse a débuté avec les études d'une équipe canadienne dirigée par Murray Viny entre 1985 et 1990 qui estiment à 20 mg de mercure par jour pour douze amalgames le niveau d'absorption pulmonaire du mercure, alors que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) fixe à un millionième de gramme par litre le maximum admissible dans l'eau de boisson. Des expérimentations ont été menées sur les animaux, en particulier sur des brebis ayant reçu douze plombages, et ont démontré la présence de mercure dans divers organes ainsi que dans leur f_tus jusqu'à 9 mg par kilo dans les reins. Un rapport de l'Université de Tübingen en Allemagne portant sur l'analyse d'échantillons de salive prélevés sur des porteurs d'amalgames démontre par ailleurs qu'un bon tiers de ces sujets présente, dans leur salive, une teneur en mercure plus de cinquante fois supérieure au taux maximum fixé par l'OMS pour l'eau potable. Les données médicales sur la toxicité du mercure inorganique dans l'organisme pour des expositions supérieures à cinquante microgrammes/m3 démontrent de manière indubitable que ces intoxications mercurielles peuvent provoquer des stomatites, des atteintes neurologiques portant essentiellement sur le système nerveux avec modification des fonctions supérieures (mémoire, concentration), des asthénies, céphalées et troubles de l'humeur. Par ailleurs, il est prouvé que la pose et la dépose d'amalgames, la mastication de gomme à mâcher, le bruxisme (grincement des dents) et à un degré moindre le brossage des dents peuvent aggraver le relargage du mercure présent dans les amalgames. Cependant, des contre-études scientifiques démontrent que des erreurs de calculs provenant de fausses interprétations du volume d'air, des quantités exhalées ou avalées et de la durée de la collecte auraient pu être commises et ont faussé les conclusions des études précitées. Les calculs sur l'expérimentation animale ont ainsi été repris dans une étude qui a montré qu'en réalité ces moutons présentaient une fonction rénale améliorée et que la baisse des « filtrations glomérulaires » provenait plus d'une diminution de la prise alimentaire que de la présence d'amalgames. D'autres études plus fiables tenant compte, en particulier, de la physiologie de la respiration restent bien en-dessous des seuils minimaux fixés par l'OMS. L'OMS a organisé, en mars 1997, une réunion d'experts internationaux. Ils ont considéré que l'utilisation des matériaux courants de restauration, y compris l'amalgame, est sûre et efficace et que l'amalgame offre, en particulier, des avantages certains tels que d'excellentes propriétés physiques et un bon rapport coût-efficacité. La Commission européenne a engagé des travaux sur ce thème dès 1995 et a communiqué au ministère de la santé un projet de rapport qui conclut qu'aucune donnée ne prouve que les amalgames dentaires feraient courir un risque inacceptable pour la santé de la population. Les niveaux de mercure trouvés dans les tissus, le sang et les urines des porteurs d'amalgames sont très inférieurs aux taux d'alerte (taux de dépendance). Rien ne justifie donc la dépose des amalgames en dehors d'un diagnostic confirmé d'allergie à ce matériau. L'avis du Conseil d'hygiène publique de France du 19 mai 1998 relatif à l'amalgame dentaire déclare ainsi que « la dose quotidienne absorbée est généralement inférieure à 5 microgrammes et que d'une manière générale, l'apport de mercure lié à l'amalgame en bouche est insuffisant pour produire des effets pathologiques liés à la dose ». Les amalgames dentaires libèrent certes de faibles quantités de mercure mais celles-ci sont partiellement absorbées. Une seule pathologie s'avère liée aux amalgames avec la survenue, qualifiée d'exceptionnelle, de réactions locales lichénoïdes, souvent associées à une allergie au mercure. Dans ces cas rares d'allergies, la dépose des amalgames et leur remplacement par d'autres matériaux entraînent dans 90 % des cas la disparition totale ou partielle des signes cliniques. Le Conseil d'hygiène publique de France en conclut qu'en l'état des données disponibles, étant donné l'évaluation du rapport bénéfice-risque, « l'interdiction des obturations à base d'amalgames ne se justifie pas, non plus que leur retrait systématique ». De la même façon, dans le rapport du 9 novembre 1998 élaboré par sa commission d'enquête sur l'amalgame, le conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes considère que « l'analyse détaillée de la littérature scientifique ne montre pas pour (le mercure) d'effets secondaires nocifs pour l'organisme humain à l'exception de rares cas d'allergies et de réactions locales de type lichénoïde ». En revanche, le rapport met également en évidence les sérieuses difficultés qu'il y aurait à vouloir utiliser d'autres matériaux (résines composites, ciments, verre ionomère, composés hybrides, céramique et gallium) tant du point de vue économique que du fait d'autres risques sanitaires potentiels (infection microbienne). Un certain nombre de précautions sont préconisées par ces deux instances. Le secrétariat d'Etat à la Santé a suivi ces recommandations. L'objectif du ministère n'est pas d'interdire les amalgames dentaires ou de recommander leur retrait mais de rappeler et de diffuser un certain nombre de précautions d'emploi. Parmi ces précautions, on peut citer : - l'utilisation des amalgames dits « de nouvelle génération » qui doivent être utilisés sous un conditionnement en capsules pré-dosées. Cette recommandation présente un double intérêt : d'une part, elle permet de réduire de façon conséquente les émissions de vapeur de mercure lors de la préparation de l'amalgame car le conditionnement sous forme pré-dosée réduit la manipulation du mercure, d'autre part les nouveaux amalgames libèrent moins de mercure car ils sont plus résistants à la corrosion. Un arrêté est en préparation dans cette optique ; - l'usage de techniques adhésives dans le cas de petites lésions ; - la réalisation sous refroidissement et aspiration des opérations de fraisage et de polissage des amalgames afin de limiter la volatilisation du mercure lors de son utilisation ; - la prudence dans la pose et la dépose d'amalgames pour les femmes enceintes ou allaitantes, la libération de mercure lors de ces opérations pouvant conduire à une exposition f_tale dont les effets ne peuvent pas actuellement être définis ; - l'arrêt de consommation fréquente de gomme à mâcher. En outre, suite aux travaux et discussions évoqués précédemment, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé a été chargée de mettre au point une norme de dosage du mercure afin de réduire le phénomène de relargage de celui-ci. Des niveaux de sécurité au risque mercuriel des amalgames peuvent être définies par un test électrochimique. L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé organise des essais inter-laboratoires pour élaborer ce test qui déterminera le niveau de sécurité des amalgames vis-à-vis du relargage du mercure. Les résultats de ces essais permettront d'identifier les dispositifs dangereux qui pourront être interdits en application de l'article L. 793-5 du code de la santé publique. De réelles mesures de précaution vont donc être mises en place. En conclusion, malgré les controverses concernant l'amalgame, aucun pays n'a interdit son utilisation. Mais certains pays ont recommandé de limiter l'usage des amalgames pour les femmes enceintes, les jeunes enfants et les insuffisants rénaux (Allemagne, Suède, Canada ...) Le problème posé par les amalgames dentaires est donc un problème sanitaire important mais ce n'est pas une commission d'enquête qui pourra le résoudre. Une commission d'enquête n'a pas les capacités techniques d'une telle expertise scientifique. En revanche, l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques serait à même de réaliser une telle expertise. En effet, selon l'article 6 ter de l'ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 précitée, l'Office « a pour mission d'informer le Parlement des conséquences des choix de caractère scientifique et technologique afin, notamment, d'éclairer ses décisions. A cet effet, il recueille des informations, met en _uvre des programmes d'études et procède à des évaluations. ». Il est donc tout à fait approprié pour faire procéder à un bilan de l'état des connaissances en matière d'amalgames dentaires et formuler des recommandations sur leur usage. Au bénéfice de l'ensemble de ces observations, le rapporteur conclut donc au rejet de la proposition de résolution n° 1480. La commission a examiné la proposition de résolution au cours de sa séance du mercredi 12 mai 1999. Après l'exposé du rapporteur, M. André Aschieri a tout d'abord rappelé que lors de l'examen du projet de loi relatif à la sécurité sanitaire, il avait déposé un amendement tendant à ce que le contrôle des amalgames dentaires entre dans la compétence de l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé d'avancer déjà dans l'étude de la question. Il s'est ensuite félicité de la qualité des informations fournies par le rapporteur. Il faut toutefois ajouter que dans certains pays les amalgames au mercure sont interdits. En outre, le Conseil supérieur de l'hygiène public, si il n'a pas établi de dangers directs, a bien mis en avant les risques que ces amalgames pouvaient faire courir dans certains cas, par exemple aux femmes enceintes ou aux personnes souffrant d'insuffisance rénale, et a convenu que des précautions devaient être prises. Cinquante plaintes relatives à ce sujet ont été déposées en France et la justice est également saisie en Allemagne pour mille cinq cent cas. Le livret de l'Ordre des chirurgiens-dentistes expose que des données concordantes confirment le passage du mercure vers les organes cibles de l'organisme et indiquent les précautions à prendre. Il serait souhaitable que la mise sur le marché des amalgames passe par la procédure de l'autorisation ce qui n'est pas le cas car ils ne sont pas considérés comme des médicaments. En effet, pour redonner confiance aux gens, il faut leur dire la vérité. Même si cela doit passer par une autre procédure que la création d'une commission d'enquête, il importe donc de faire toute la lumière sur cette question pour qu'on ne puisse pas ensuite reprocher aux responsables politiques de ne pas avoir agi à temps et pour tranquilliser la population. En effet pour redonner confiance aux gens, il faut leur dire la vérité. M. Yves Bur a estimé qu'il serait inopportun de créer une commission d'enqupete sur chaque produit sanitaire faisant l'objet de controverse. L'Allemagne et la Suède sont à l'origine du questionnement actuel sur les amalgames dentaires contenant du mercure, sous l'influence du lobby des métaux précieux. Les dentistes concernés ont pris le problème au sérieux : le Conseil national de l'Ordre des chirurgiens-dentistes a publié un fascicule contenant un certain nombre de précautions d'emploi et n'a pas conclu à une dangerosité particulière de ces produits. En réalité, les doses de mercure libérées sont huit fois inférieures au niveau considéré comme dangereux. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a déclaré partager cette analyse et a indiqué que le port d'un amalgame dentaire équivalait, en termes de quantités de mercure libéré dans l'organisme, à la consommation d'un repas hebdomadaire de poisson. M. Edouard Landrain a signalé que, pour autant qu'il existait, le problème de la dangerosité du port d'amalgames dentaires était surtout d'ordre électrique en raison des phénomènes d'électrolyse, de niveau comparable au risque encouru lors de l'utilisation de fours à micro-ondes ou de téléphones portables. M. René Couanau s'est exprimé également contre la multiplication des commissions d'enquêtes. Sur le sujet des amalgames, le Conseil de l'Ordre des chirurgiens-dentistes ainsi que le Conseil d'hygiène publique ont pris position. Si le pouvoir politique, par le biais d'une commission d'enquête, se substitue aux professionnels compétents, il prend le risque de les déresponsabiliser et de remettre en cause l'existence et le rôle des organismes techniques chargés d'étudier ce type de problème. Il convient donc que chacun reste dans son domaine de compétence. Le président Jean Le Garrec a exprimé son accord avec MM. Yves Bur et René Couanau sur la nécessité d'user avec mesure de la création de commissions d'enquêtes parlementaires. Il a indiqué que si la commission rejetait la proposition de résolution, il saisirait l'Office des choix scientifiques et technologiques. M. André Aschieri a rappelé que le mercure ingéré aboutissait toujours dans le cerveau et, qu'à ce jour, aucune étude épidémiologique systématique n'avait été effectuée en France au sujet des amalgames dentaires. Le rapporteur a estimé que si le sujet ne nécessitait pas la création d'une commission d'enquête, des précautions demeuraient à prendre tant pour les patients que pour le praticien, comme la diffusion des amalgames pré-dosés. Il importe cependant de ne pas affoler la population, la dépose inconsidérée des amalgames présentant des risques certains. Conformément aux conclusions du rapporteur, la commission a rejeté la proposition de résolution. N°1593. - RAPPORT de M. Pascal TERRASSE (au nom de la commission des affaires culturelles) sur la proposition de résolution (n° 1480) de M. André Aschieri tendant à créer une commission d'enquête sur les dangers pour la santé des populations des amalgames dentaires à base de mercure et le contrôle de leur utilisation en France. |
