Document mis en distribution le 15 mai 2000  N° 2385 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 ONZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 10 mai 2000. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LA PROPOSITION DE RÉSOLUTION (n° 2264) de M. André ASCHIERI tendant à la création d'une commission d'enquête relative à l'organisation et aux pratiques des ordres départementaux des médecins au regard de leurs missions déléguées, PAR M. Jean-Jacques DENIS, Député -- (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Professions de santé. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Jean-Pierre Foucher, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Serge Blisko, Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Mme Odette Casanova, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Michel Charzat, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, René Couanau, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Bernard Deflesselles, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Julien Dray, Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Michel Fromet, Germain Gengenwin, Mme Catherine Génisson, MM. Jean-Marie Geveaux, Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Jean-Jacques Guillet, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, MM. Francis Hammel, Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Serge Janquin, Jacky Jaulneau, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Michel Lefait, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Mmes Gilberte Marin-Moskovitz, Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Pierre Menjucq, Mme Hélène Mignon, MM. Pierre Morange, Hervé Morin, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Dominique Paillé, Michel Pajon, Jean-Pierre Pernot, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, Gilles de Robien, Mme Chantal Robin-Rodrigo, MM. François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Joseph Rossignol, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Bernard Schreiner, Patrick Sève, Michel Tamaya, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, André Thien Ah Koon, Mme Marisol Touraine, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Alain Veyret, Philippe Vuilque, Mme Marie-Jo Zimmermann. INTRODUCTION 5 I.- SUR LA RECEVABILITÉ DE LA PROPOSITION DE RÉSOLUTION 7 II.- SUR L'OPPORTUNITÉ DE LA CRÉATION D'UNE COMMISSION D'ENQUÊTE 9 1. Le constat de dysfonctionnements 9 2. Une proposition inadaptée 11 TRAVAUX DE LA COMMISSION 13 Le 22 mars 2000, M. André Aschieri, Mme Marie-Hélène Aubert, MM. Yves Cochet, Guy Hascoët, Noël Mamère et Jean-Michel Marchand ont déposé une proposition de résolution (n° 2264) tendant à créer une commission d'enquête sur les pratiques des ordres départementaux des médecins. Cette commission de vingt-cinq membres serait chargée d'enquêter, « sur l'organisation et les pratiques des ordres départementaux des médecins » au regard de la mission de service public qui leur est dévolue. Selon l'usage, le rapporteur examinera la recevabilité de la proposition de résolution, avant de s'interroger sur l'opportunité de créer une telle commission d'enquête. I.- SUR LA RECEVABILITÉ DE LA PROPOSITION DE RÉSOLUTION La recevabilité des propositions de résolution tendant à la création d'une commission d'enquête s'apprécie au regard des dispositions conjointes : - de l'article 6 de l'ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaires ; - des articles 140 et 141 du Règlement de l'Assemblée nationale. La première exigence posée par ces textes est de "déterminer avec précision", dans la proposition de résolution, les faits pouvant donner lieu à enquête. En l'occurrence, la proposition de résolution apparaît suffisamment détaillée sur les dysfonctionnements imputés aux ordres départementaux comme autant d'atteintes à la mission de service public dont ils sont dépositaires. La seconde exigence concerne la mise en _uvre du principe de séparation des pouvoirs législatif et judiciaire et interdit à l'Assemblée nationale d'enquêter sur des faits ayant donné lieu à des poursuites judiciaires aussi longtemps que ces poursuites sont en cours. Par lettre du 9 mai 2000 adressée à M. le Président de l'Assemblée nationale, Mme Elisabeth Guiguou, Garde des sceaux et ministre de la justice, a confirmé que les faits qui ont motivé le dépôt de la présente proposition de résolution ne font pas l'objet de poursuites judiciaires. La proposition de résolution est donc parfaitement recevable. En revanche, l'opportunité en est contestable. II.- SUR L'OPPORTUNITÉ DE LA CRÉATION D'UNE COMMISSION D'ENQUÊTE La réalité et le caractère préoccupant des questions évoquées dans cette proposition de résolution ne peuvent être niées. L'organisation des ordres départementaux des médecins et leurs pratiques sont de plus en plus critiqués, notamment par les médecins eux-mêmes. Toutefois, la création d'une commission d'enquête au sein de l'Assemblée nationale ne paraît pas la solution la plus adaptée. La phase du diagnostic est déjà dépassée. Le débat porte sur la prescription. En effet, le conseil national de l'Ordre lui-même souhaite réformer en profondeur le fonctionnement de l'Ordre dans son ensemble. 1. Le constat de dysfonctionnements L'Ordre national des médecins est régi par l'ordonnance du 24 septembre 1945 et par la loi n° 72-660 du 13 juillet 1972. L'ordonnance de 1945 charge l'ordre de "veiller au maintien des principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l'exercice de la médecine et à l'observation par tous ses membres des devoirs professionnels et des règles édictées par le code de déontologie". L'Ordre a donc une double fonction : une fonction administrative telle que la gestion de l'inscription des médecins au tableau de l'Ordre, c'est-à-dire la vérification administrative de leurs compétences pour commencer leur exercice et une fonction disciplinaire pratiquée par des juridictions spécialisées. Il existe dans chaque département un conseil départemental de l'Ordre des médecins. Les membres du conseil départemental sont élus par l'assemblée générale des médecins inscrits au tableau (tous les praticiens du département sont convoqués). Sont seuls éligibles les praticiens de nationalité française qui, âgés de trente ans révolus, sont inscrits à l'Ordre depuis au moins trois ans. Le conseil départemental n'a pas de pouvoir disciplinaire. Au cas où des plaintes sont portées devant lui contre les médecins, il les transmet au conseil régional qui exerce la compétence disciplinaire en première instance avec un avis motivé. Le conseil est donc une instance administrative ayant deux fonctions essentielles : l'inscription des médecins au tableau départemental de l'Ordre et l'examen des contrats ayant pour objet l'exercice de leur profession. Un médecin ne peut être inscrit que sur un seul tableau qui est celui du département où se trouve sa résidence professionnelle. Les décisions du conseil départemental rendues sur les demandes d'inscription au tableau peuvent être frappées d'appel devant le conseil régional, par le médecin demandeur, s'il s'agit d'un refus d'inscription, par le conseil national s'il s'agit d'une décision d'inscription. L'absence de communication ou la communication mensongère des contrats ayant pour objet l'exercice de la profession de médecin(cabinets, contrats entre médecins et établissements de soins...) expose son auteur à des sanctions disciplinaires. Le conseil départemental peut d'autre part refuser d'inscrire au tableau des candidats qui ont contracté des engagements incompatibles avec les règles déontologiques de la profession ou susceptibles de priver le praticien de l'indépendance professionnelle nécessaire. Certains faits décrits par cette proposition de résolution sont avérés et ternissent incontestablement la réputation des ordres départementaux. Ces dysfonctionnements concernent trois domaines : le système conventionnel, le syndicalisme et les missions de service public dévolues aux ordres départementaux. Premièrement, certains conseils départementaux se sont illustrés par leur opposition à la convention nationale médicale et son option portant création du médecin référent alors que le Parlement a validé dans la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle cette option qui participe de la politique de maîtrise des dépenses de santé et surtout de la qualité des soins. Deuxièmement, des conseils départementaux se sont parfois arrogés des compétences qui ne sont pas les leurs. En effet, une confusion existe parfois entre les unions régionales de médecins exerçant à titre libéral (URML), syndicats et conseils départementaux alors que les fonctions de chacun doivent être distinctes. A l'Ordre, doivent revenir les questions d'éthique et de déontologie, aux unions, la mise en place d'outils d'organisation de la profession pour assurer la qualité et la performance des soins et aux syndicats la défense des intérêts de la profession. Troisièmement certaines obligations réglementaires ne sont pas quelquefois appliquées que ce soit l'organisation de tours de garde ou la transmission des plaintes du conseil régional. Remédier à cette situation est donc une nécessité mais la formule de la commission d 'enquête est inadéquate. Ces dysfonctionnements des ordres départementaux reflètent la crise que traverse de façon générale l'Ordre des médecins. On peut certes s'interroger sur l'opportunité du maintien de l'organisation, du fonctionnement et des compétences de l'Ordre national tel qu'il existe aujourd'hui. Mais le conseil national de l'Ordre des médecins a mené lui-même cette réflexion et propose aujourd'hui une modification profonde des textes législatifs régissant l'Ordre des médecins qui paraît de nature à mettre fin aux difficultés dénoncées par la proposition. L'Assemblée nationale peut donc, face à ce problème, faire _uvre utile non pas en créant en son sein une commission d'enquête mais en réformant la loi n° 72-660 du 13 juillet 1972 définissant les missions et l'organisation de l'Ordre national des médecins. En effet, la réforme structurelle proposée par le Conseil national conduit à resserrer le contrôle de l'Ordre national sur le niveau départemental de l'organisation par différentes mesures. D'une part, il est proposé d'améliorer le fonctionnement interne des conseils départementaux par des mesures d'ouverture et de transparence. En ce qui concerne les patients, ils pourront être représentés aux séances du conseil départemental et saisir directement la juridiction disciplinaire sans passer par l'intermédiaire du conseil départemental. En ce qui concerne les conseillers ordinaux, leurs conditions d'éligibilité seront assouplies en supprimant l'âge minimum (30 ans) et l'obligation d'être ressortissant français, enfin les règles de non cumul des mandats seront renforcées. De plus, le conseil départemental devra communiquer au conseil national et au conseil régional dans le ressort duquel il a son siège les procès-verbaux de ses réunions. D'autre part, il est proposé de remplacer les conseils régionaux actuels par des chambres disciplinaires de première instance et des conseils régionaux administratifs. Seront donc transférées aux conseils régionaux les compétences administratives des actuels conseils départementaux : délivrance des avis conformes en matière de remplacements temporaires de médecins et examen des contrats passés entre les établissements de santé et des médecins. De surcroît, avant même que cette réforme de l'Ordre des médecins ne soit mise en _uvre par le législateur les conseils départementaux font actuellement l'objet d'un contrôle par leur ministère de tutelle. Le Gouvernement a informé le rapporteur que l'Inspection générale des affaires sanitaires et sociales (IGASS) menait une série d'audits de conseils départementaux afin de s'assurer du respect des missions de service public. La mise en place d'une commission d'enquête n'est donc pas utile et opportune eu égard aux contrôles existants et à la réforme à venir d'autant qu'une telle démarche pourrait durablement discréditer le conseil de l'Ordre qui est un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics. En effet, le conseil de l'Ordre est un facteur d'unité dans un paysage médical toujours plus éclaté entre les médecins libéraux et hospitaliers, les médecins généralistes et spécialistes et entre les nombreux syndicats. Au bénéfice de l'ensemble de ces observations, le rapporteur conclut au rejet de la proposition de résolution n° 2264. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné la présente proposition de résolution au cours de sa séance du 10 mai 2000. Un débat a suivi l'exposé du rapporteur. Le président Jean Le Garrec a rappelé qu'il n'était pas bon de multiplier les commissions d'enquête au sein de l'Assemblée nationale, d'autant que la réforme de l'Ordre est souhaitée par tous et surtout par les médecins eux-mêmes. En effet, le Conseil national de l'Ordre mène une réflexion depuis plusieurs année. Il a proposé au Gouvernement un projet de réforme de grande ampleur qui fera partie des dispositions essentielles du projet de loi de modernisation du système de santé qui devrait être très prochainement transmis au Parlement. M. André Aschieri s'est félicité que de réelles anomalies soient constatées par tous et qu'une réforme de l'Ordre soit envisagée. Cependant, une commission d'enquête est nécessaire afin de connaître de façon précise les faits incriminés. En effet, l'attitude de certains conseils départementaux est inadmissible, notamment le procès fait à 112 médecins-référents alors que ces médecins appliquent une convention nationale validée par le législateur. M. Yves Bur a estimé que si une commission d'enquête ne s'imposait pas, il était important de dénoncer les abus et de rappeler la distinction entre les fonctions ordinales et les fonctions syndicales. La modernisation de l'Ordre est indispensable et doit être encouragée que ce soit en matière administrative, juridictionnelle ou d'organisation territoriale. M. Pierre Hellier a jugé inadmissibles les termes de l'exposé des motifs de la proposition de résolution. La consultation de l'Ordre sur les conventions médicales est tout à fait justifiée ; elle devrait d'ailleurs être systématique. De plus l'évolution en cours de l'institution est, à bien des égards, encourageante. M. Jean-Pierre Foucher a estimé à son tour choquants les termes de l'exposé des motifs. La situation réelle n'est sans doute pas aussi inquiétante. Par ailleurs, les procédures d'appels sont toujours possibles devant le Conseil national de l'Ordre et le Conseil d'Etat. Il est donc préférable d'attendre les résultats de l'enquête en cours de l'IGASS et, parallèlement, de demander au Conseil de poursuivre sa réflexion sur la réforme du rôle de l'Ordre, laquelle doit être introduite dans le futur projet de loi sur la modernisation du système de santé. S'il y a une enquête à faire, elle devrait porter plutôt sur l'incidence de la réforme du médecin référent sur les dépenses médicales. M. Denis Jacquat a estimé souhaitable de mieux distinguer les fonctions des syndicats médicaux et de l'Ordre. Le rôle de ce dernier, souvent mal compris, est incontestable et sa réforme doit être menée avec et non contre lui. M. Bernard Accoyer a exprimé sa réprobation face aux termes excessifs utilisés par la présente proposition de résolution qui met en cause une institution au rôle essentiel et fonctionnant sur le principe du bénévolat. Que l'Ordre ait été créé en 1940, comme la police nationale qui n'est pas pourtant remise en cause, ne mérite aucun intérêt. En revanche, l'Ordre n'a pas évolué et la responsabilité en incombe aux différents gouvernements qui n'ont pas entrepris de réforme. S'agissant du médecin référent, on peut regretter que de véritables campagnes de publicité aient été menées par des caisses d'assurance maladie. Il faut donc faire preuve en la matière de modération. Enfin, il est fort regrettable que l'ordre des kinésithérapeutes, dont la création a été décidée par le législateur, n'ait toujours pas été mis en place, ce qui entraîne le paiement pour l'Etat d'une astreinte en application d'une décision de justice. M. Georges Colombier a souhaité insister sur le problème des gardes de médecins qui s'avèrent de plus en plus difficiles à organiser et sur celui des gardes des pharmacies en milieu rural, trop peu nombreuses pour la population. M. Philippe Nauche a rappelé que la création de l'Ordre avait fait l'objet de textes préparatoires antérieurs au régime de Vichy qui l'a seulement avalisée. La question actuelle touche plutôt à l'utilité et à la représentativité de l'Ordre aujourd'hui. Force est de constater l'échec de la fonction ordinale s'agissant de l'organisation des gardes et l'apparition de réflexes corporatistes au sein de certaines instances départementales, qui ne relèvent pas de la mission de service public de l'Ordre. La transparence des décisions est sans doute insuffisante tandis qu'un niveau régional qui ne soit pas limité à une fonction juridictionnelle d'appel fait défaut. Il existe une certaine confusion des rôles due à l'appartenance simultanée à des syndicats médicaux et à des instances ordinales. Enfin, il faut reconnaître que l'Ordre a fait la preuve à plusieurs reprises d'une attitude conservatrice, qu'il s'agisse du médecin référent ou lors de l'adoption de la loi sur l'interruption volontaire de grossesse. Il est donc souhaitable d'aller plus loin que le constat de la situation actuelle, ce que permettent les travaux en cours du Gouvernement, afin de réformer l'Ordre pour qu'il devienne un outil plus transparent au service de la profession mais aussi des patients. M. André Aschieri s'est félicité du débat que la proposition de résolution dont il est l'auteur a permis d'engager, ce qui était le but poursuivi. En réponse aux intervenants, M. Jean-Jacques Denis, rapporteur, a fait les remarques suivantes : - L'évolution du Conseil de l'Ordre fait l'objet d'une réflexion déjà bien avancée dont on peut se féliciter. - Le rôle du Conseil en matière d'éthique et de déontologie de la profession exige une rigueur et une transparence absolues de ses règles. - La fonction disciplinaire sera sans doute réformée dans les procédures d'appels avec l'introduction de présidents, magistrats professionnels dans des chambres disciplinaires. - Le futur projet de loi sur la modernisation du système de santé permettra, à n'en pas douter, de mener à bien ces réflexions et ces projets de réformes autour d'un objectif central : remettre le patient au centre du système de soins. Le président Jean Le Garrec a fait les observations suivantes : - La mauvaise organisation des gardes des médecins conduit à un transfert très lourd sur l'hôpital et plus particulièrement sur les urgences. Ce problème crucial doit être réglé en recherchant une meilleure organisation de l'ensemble du système de soins. - La mutation du Conseil de l'Ordre dans une vision davantage axée sur sa mission de service public est sans doute nécessaire ; c'est d'ailleurs la conviction même de son président, le professeur Glorion. Conformément aux conclusions du rapporteur, la commission a rejeté la proposition de résolution. |
