Document mis en distribution le 14 juin 1999 ![]() N° 1684 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 ONZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 9 juin 1999. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LE PROJET DE LOI, en nouvelle lecture, portant création d'une couverture maladie universelle, TOME II TITRE IV : MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE PAR M. Alfred RECOURS, Député. -- (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Voir les numéros : Assemblée nationale : 1ère lecture : 1419, 1518 et T.A. 288 CMP : 1680 Nouvelle lecture : 1677 Sénat : 1ère lecture : 338, 376 et 382 et T.A. 148 (1998-1999) CMP : 407 Assurance maladie-maternité : généralités. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. René Couanau, Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Noël Mamère, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Yvon Abiven, Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Serge Blisko, Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Roland Carraz, Mmes Véronique Carrion-Bastok, Odette Casanova, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Yves Cochet, Georges Colombier, François Cornut-Gentille, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Bernard Deflesselles, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Pierre Foucher, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, MM. Germain Gengenwin, Mmes Catherine Génisson, Dominique Gillot, MM. Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M. Francis Hammel, Mme Cécile Helle, MM. Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Serge Janquin, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Michel Lefait, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Maurice Ligot, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Mme Gilberte Marin-Moskovitz, M. Daniel Marsin, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Mme Hélène Mignon, MM. Jean-Claude Mignon, Pierre Morange, Hervé Morin, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Dominique Paillé, Michel Pajon, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, Gilles de Robien, François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Bernard Schreiner, Patrick Sève, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, Mmes Marisol Touraine, Odette Trupin, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Philippe Vuilque, Jean-Jacques Weber, Mme Marie-Jo Zimmermann. INTRODUCTION 7 TRAVAUX DE LA COMMISSION 11 TITRE IV : MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE 11 Article 32 A (nouveau) (article L. 712-10 du code de la santé publique) : Constitution des soins palliatifs en discipline 11 Article 33 (articles L. 161-31 et L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale) : Définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie 12 Article 34 bis : Vérification de compétences des aides opératoires 16 Article 36 bis (nouveau) (article L. 162-34 du code de la sécurité sociale) : Contentieux du déconventionnement des médecins 17 Article 37 : Traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention 18 Article 37 bis A (nouveau) : Formation continue des médecins sur les démences séniles 20 Article 37 bis (article L. 710-8 nouveau du code de la santé publique) : Création d'un groupement d'intérêt public pour la modernisation du système d'information hospitalier 20 Article 37 ter (articles L. 712-1 et L. 712-3 du code de la santé publique) : Objectifs respectifs des schémas d'organisation sanitaire et de la carte sanitaire 21 Article 37 quater (article L. 712-2 du code de la santé publique) : Prise en compte des bassins de santé dans les zones sanitaires 23 Article 37 quinquies (article L. 712-9 du code de la santé publique) : Dérogation à la carte sanitaire en faveur d'activités ou d'équipements matériels lourds 24 Article 37 sexies (article L. 712-12-1 du code de la santé publique) : Transfert de clinique privée 25 Article 37 septies (article L. 712-14 du code de la santé publique) : Régime de renouvellement des autorisations de fonctionnement des établissements de soins 25 Article 37 octies (article L. 712-15 du code de la santé publique) : Dérogation en matière de renouvellement d'autorisation 26 Article 37 decies (article L. 713-15 du code de la santé publique) : Adhésion des établissements sociaux aux syndicats interhospitaliers 27 Article 37 quaterdecies A (nouveau) (art. L. 595-1 du code de la santé publique) : Participation des pharmacies hospitalières aux fédérations médicales interhospitalières 28 Article 37 quaterdecies B (nouveau) : Validation de cotisations perçues par la MSA 28 Article 37 quaterdecies (articles L. 714-1, L. 714-2, L. 714-4, L. 714-16 et L. 714-18 du code de la santé publique) : Création des établissements publics de santé interhospitaliers 30 Article 37 quindecies (articles L. 714-3-1 et L. 714-3-2 du code de la santé publique) : Honoraires des praticiens exerçant une activité libérale 30 Article 37 sexdecies (article L. 716-2 du code de la santé publique) : Expérimentation en matière de tarification à la pathologie dans les établissements de santé 31 Article 37 septdecies (articles L. 162-5 et L. 162-5-12 nouveau du code de la sécurité sociale) : Formation médicale conventionnelle 32 Article 37 octodecies (article 58 de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968) : Fonctions hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie dentaire 33 Article 37 unvicies (article 3 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et article L. 356 du code de la santé publique) : Médecins titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne 34 Article 37 duovicies (article 4 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et article L. 514-1 du code de la santé publique) : Pharmaciens titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne 37 Article 37 tervicies : Interdiction de la prise en compte des résultats des études génétiques pour la décision d'attribuer une protection complémentaire 38 Article 37 quatervicies (nouveau) (article L. 611-12 du code de la sécurité sociale) : Limite d'âge et désignation des administrateurs de la CANAM 38 Article 37 quinvicies (nouveau) (article L. 615-20 du code de la sécurité sociale) : Fixation du régime des prestations supplémentaires par la CANAM 39 Article 37 sexvicies (nouveau) (articles L. 570, L. 571, L. 571-1, L. 572 et L. 573 du code de la santé publique, article 30 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 et article 26 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977) : Création, transfert et regroupement d'officines de pharmacie 40 Article 37 septvicies (nouveau) (article L. 595-1 du code de la santé publique) : Activité des pharmacies hospitalières à usage intérieur en cas de recherches biomédicales 44 Article 37 octovicies (nouveau) (article L. 595-7 du code de la santé publique) : Stérilisation dans les établissements de santé 44 Article 37 novovicies (nouveau) (article L. 794-3 du code de la santé publique) : Attributions du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments 45 Article 37 tricies (nouveau) (article L. 794-6-1 nouveau du code de la santé publique) : Création de comités d'experts au sein de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments 45 Article 37 untricies (nouveau) (article 16-3 du code civil) : Respect du corps humain 46 Article 37 duotricies (nouveau) Rapport au Parlement sur les comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale 47 Article 37 tertricies (nouveau) (articles L. 122-1, L. 123-1, L. 123-3, L. 153-1, L. 381-12, L. 381-13, L. 381-15-1, L. 381-16, L. 381-17, L. 721-2, L. 721-8-1, L. 721-9 et L. 721-15-1 du code de la sécurité sociale) : Organisation de la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes 47 TABLEAU COMPARATIF 51 AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 95 D'un « mini-DMOS », la discussion parlementaire a tout naturellement transformé le titre IV du projet de loi portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) en un « petit » DMOS. Cela ne remet pas en cause l'« appel à DMOS » - un véritable DMOS cette fois-ci - lancé en première lecture, car nombre de sujets de moindre urgence ou n'ayant manifestement aucun lien avec l'objectif d'assurer l'accès de tous à des soins de qualité n'ont pas pu être examinés dans ce cadre. Le cadre initial de ce titre IV a été fixé par le Gouvernement, qui a estimé indispensable, compte tenu de l'encombrement manifeste et durable de l'ordre du jour au Parlement, de faire adopter quelques mesures urgentes de modernisation du système de santé. Les six articles correspondants sont consacrés à l'informatisation des données personnelles de santé, au statut de deux professions de santé (les infirmiers du secteur psychiatrique et les pharmaciens d'officine) et à la validation des conventions médicales nationales de 1997. Au cours des débats en première lecture les 29 avril et 4 mai 1999, l'Assemblée nationale a fort légitimement usé de son droit d'amendement pour compléter le titre IV, tout en restant dans le cadre de dispositions de modernisation sanitaire et sociale ayant pour objectif l'accès de tous à la santé. A l'initiative pour l'essentiel de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, elle a adopté vingt-trois articles additionnels. Ceux-ci concernent surtout le secteur hospitalier, dans le sens de la restructuration de l'offre et de la coopération entre établissements de santé pour favoriser la réalisation de l'équilibre des comptes de l'assurance maladie. Ils concernent également la régulation des dépenses du secteur médico-social relevant des départements, la validation du dispositif de formation médicale conventionnelle annulé par le Conseil d'Etat en avril 1999 et le statut de quatre professions de santé qui devait être revu depuis longtemps : les médecins et les pharmaciens titulaires de diplômes extra-européens, les étudiants en chirurgie dentaire et les aides opératoires. Enfin, un amendement de M. Jean-Claude Boulard relatif aux tests génétiques, inspiré par la CMU mais non limité à elle, a été intégré dans le titre IV au cours des débats. Le Sénat était donc saisi de vingt-neuf articles de modernisation sanitaire et sociale. Tant le président que les deux rapporteurs de la commission des affaires sociales du Sénat ont contesté cette procédure, reprenant ainsi un argument défendu par M. Bernard Accoyer dans sa défense de l'exception d'irrecevabilité devant l'Assemblée nationale. Le rapporteur souhaite rappeler en réplique que le cadre de la discussion d'un texte, c'est-à-dire la définition des matières soumises à débat, est fixé par le Gouvernement qui détient la maîtrise de l'ordre du jour prioritaire en application de l'article 48 de la Constitution. Le droit d'amendement des parlementaires s'exerce complètement dans ce cadre. Indépendamment des procédures internes d'examen de recevabilité (article 98, alinéa 5, du Règlement de l'Assemblée nationale et article 48, alinéa 3, du Règlement du Sénat), le Conseil constitutionnel s'est jugé compétent par ses décisions n° 85-199 DC du 28 décembre 1985 et n° 88-251 DC du 12 janvier 1989, pour contrôler le lien entre les adjonctions apportées par voie d'amendements au texte en cours de discussion et ce dernier. Il ne fait aucun doute qu'il y a un lien entre les nouvelles mesures de modernisation sanitaire et sociale proposées par l'Assemblée nationale et celle figurant dans le projet de loi initial. Ajoutons qu'il est toujours surprenant de voir des parlementaires s'élever contre l'initiative parlementaire et réclamer au Conseil constitutionnel qu'il rogne un peu plus leurs pouvoirs. Du reste, le Sénat a lui aussi très largement usé de son droit d'amendement au cours de ses séances des 2 et 3 juin 1999, puisqu'il a complété le texte par quinze articles additionnels. Alors qu'elle avait indiqué qu'elle s'abstiendrait de proposer des mesures nouvelles pour marquer sa désapprobation de la procédure suivie, la commission des affaires sociales du Sénat a donné un avis favorable à toutes ces adjonctions. Elles concernent les soins palliatifs, le rôle et les moyens de l'Agence française de sécurité alimentaire, les thèmes de la formation médicale continue, le rôle des pharmacies hospitalières, les quotas pour la création d'officines, les recherches biomédicales, le contentieux de la sécurité sociale, la validation de cotisations d'assurance maladie, les règles statutaires de la CANAM ou l'organisation du régime de sécurité sociale des cultes. Au total, sur les quarante-quatre articles que comprend à ce stade le titre IV (soit plus que la CMU stricto sensu), trente-quatre articles restent en discussion, c'est-à-dire que les deux assemblées sont à ce stade du débat en désaccord sur les trois-quarts d'entre eux. En effet, le Sénat n'a adopté de manière conforme que dix articles : les articles 32 (Réforme des consultations de dépistage anonyme et gratuit du VIH), 34 (Statut des infirmiers de secteur psychiatrique), 35 (Convention entre les pharmaciens d'officine et l'assurance maladie), 36 (Validation des conventions médicales nationales annulées par le Conseil d'Etat), 37 nonies (Régime juridique des groupements de coopération sanitaire), 37 undecies (Régime juridique des syndicats interhospitaliers), 37 duodecies (Coopération interhospitalière en matière d'installations d'équipements lourds et d'activités de soins), 37 terdecies (Création des fédérations médicales interhospitalières), 37 novodecies (Régulation des dépenses des établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par l'aide sociale des départements) et 37 vicies (Action sociale au bénéfice de la fonction publique hospitalière). Pour le reste, le Sénat a réécrit complètement l'article 37 (Traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention) et l'article 37 quindecies (Honoraires des praticiens exerçant une activité libérale à l'hôpital). Il a supprimé dix-sept articles, dont l'article 37 septdecies (Formation médicale conventionnelle) qui valide partiellement la convention médicale de 1998. Et, sur les quinze articles additionnels qu'il a introduits, un certain nombre sont identiques à des amendements similaires de l'opposition rejetés par l'Assemblée nationale en première lecture. La commission mixte paritaire qui s'est réunie au Sénat le 8 juin 1999 n'a pas pu parvenir à un accord sur l'ensemble du texte. L'Assemblée nationale est donc amenée à se prononcer, en seconde et nouvelle lecture, sur les trente-quatre articles restant en discussion. Le cadre du débat est désormais figé car il n'est plus possible d'introduire de mesures nouvelles. En effet, la jurisprudence du Conseil constitutionnel issue de sa décision n° 98-402 DC du 25 juin 1998, qui s'impose aussi bien au Parlement qu'au Gouvernement, interdit d'apporter des adjonctions au texte soumis à la délibération des Assemblées après la réunion de la commission mixte paritaire. Ainsi, « les seuls amendements susceptibles d'être adoptés à ce stade de la procédure doivent soit être en relation directe avec une disposition du texte en discussion, soit être dictés par la nécessité d'assurer une coordination avec d'autres textes en cours d'examen au Parlement. » Le rapporteur souhaite s'en tenir à la ligne fixée lors de son « appel à DMOS », c'est-à-dire ne retenir, après examen au cas par cas, que les adjonctions compatibles avec le cadre du titre IV de la CMU. Il s'est également efforcé de tenir compte des modifications apportées par le Sénat, ainsi qu'il s'y était engagé en commission mixte paritaire, dans la mesure où elles ne remettent pas en cause les orientations générales du texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. La commission a examiné les articles restant en discussion du titre IV du projet de loi au cours de ses séances du mercredi 9 juin 1999. MODERNISATION SANITAIRE ET SOCIALE (article L. 712-10 du code de la santé publique) Constitution des soins palliatifs en discipline Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. Lucien Neuwirth, vise à faire des soins palliatifs une discipline pour éviter que ne s'applique le mécanisme actuel de troc prévu à l'article L. 712-10 du code de la santé publique selon lequel une autorisation doit être assortie d'une réduction des capacités d'hospitalisation relevant de la même discipline. Le Sénat revient donc sur l'article 3 de la loi, en instance de promulgation, visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs voté par l'Assemblée nationale, à l'initiative du Gouvernement et adopté conforme par le Sénat le 27 mai dernier qui prévoit que « des dispositions particulières peuvent être prises pour les soins palliatifs ». En fait cette disposition, établissant des conditions particulières pour les soins palliatifs, permet de garantir leur développement car la réduction de deux lits d'hôpital contre une hospitalisation à domicile n'est pas appliquée et, surtout, n'interdit pas la constitution d'équipes mobiles. Le rapporteur propose donc de supprimer cet article. * La commission a examiné un amendement de suppression de l'article présenté par le rapporteur. Le rapporteur a souligné qu'il n'était pas raisonnable de modifier la loi sur les soins palliatifs, qui n'a pas encore été promulguée. La commission a adopté l'amendement. Elle a donc supprimé l'article 32 A. (articles L. 161-31 et L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale) Définition du volet de santé de la carte d'assurance maladie Cet article définit les conditions d'utilisation du volet de santé devant figurer sur la carte d'assurance maladie de seconde génération (Vitale 2), compte tenu de l'annulation par le Conseil d'Etat des dispositions correspondantes figurant dans l'ordonnance n° 96-345 du 27 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins. L'Assemblée nationale a tenu à préciser en première lecture, dans un paragraphe I A nouveau, que cette carte constitue un élément et un instrument de la politique de santé et qu'elle doit permettre un suivi sanitaire. Le Sénat a supprimé cette disposition en considérant que le volet de santé de la carte était institué dans l'intérêt de la santé du patient plutôt que comme élément d'une politique de santé. Le rapporteur propose de rétablir ce paragraphe car intérêt des patients et politique de santé ne sont pas contradictoires. Au paragraphe I de cet article, qui crée un volet de santé sur la carte électronique individuelle interrégimes de l'assurance maladie, l'Assemblée nationale a précisé en première lecture que celui-ci ne comporte, de manière limitative, que les informations nécessaires aux interventions urgentes et ceux facilitant la continuité et la coordination des soins. Le Sénat a indiqué quant à lui que le volet de santé est institué dans l'intérêt du patient. Le rapporteur approuve cette précision, qui correspond bien à la finalité de la carte Vitale 2 et de la politique de santé publique. L'Assemblée nationale a également complété cet article par un paragraphe I bis relatif à la carte de professionnel de santé (CPS), qui permet l'utilisation du volet de santé de la carte Vitale en garantissant la sécurité et la confidentialité des données médicales. Le Sénat a supprimé ce paragraphe au motif qu'il s'agit d'une précision inutile et de portée exclusivement littéraire. Compte tenu du maintien du paragraphe 2° bis du IV de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, introduit par cohérence par l'Assemblée nationale en première lecture et qui explicite l'obligation de recourir à la carte CPS pour utiliser la carte Vitale et de recueillir l'accord explicite du patient, le rapporteur n'estime pas nécessaire de rétablir ce paragraphe. Le paragraphe II de cet article modifie l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale afin de définir précisément les modalités d'utilisation du volet de santé de la carte Vitale. Cet article codifié comporte six paragraphes. Le I de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale détermine les conditions dans lesquelles les informations médicales sont inscrites sur le volet de santé. Cette opération est réalisée par un professionnel de santé habilité, l'Assemblée nationale ayant précisé en première lecture que ce dernier devait respecter les règles déontologiques qui lui sont applicables. L'accord du titulaire de la carte est également requis, celui-ci pouvant même conditionner l'accès à une partie des informations médicales à l'utilisation d'un code secret. Le Sénat a toutefois restreint la portée de la garantie que constitue la possibilité d'utiliser un code secret, en la limitant aux seules informations nécessaires à la continuité et à la coordination des soins. Le rapporteur est opposé à cette limitation, qui va à l'encontre du droit du patient à protéger sa vie privée. Le II de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale indique les modalités de consultation des données figurant sur le volet de santé par le titulaire de la carte, ainsi que les modalités d'expression du consentement de celui-ci. Le Sénat a apporté trois limitations aux droits du patient, auxquelles le rapporteur est opposé au nom du principe de la liberté individuelle : - Il a indiqué que le titulaire de la carte ne dispose que d'un droit de correction (s'il y a une erreur matérielle), et non d'un droit de rectification (sur le contenu même des informations) des données figurant sur le volet de santé. - Il a limité le droit du titulaire de la carte d'obtenir copie des informations mentionnées sur le volet de santé aux seules données concernant les vaccinations, les allergies éventuelles et le groupe sanguin. - Il a interdit au patient de s'opposer à l'inscription, sur le volet de santé de la carte, d'informations nécessaires aux interventions urgentes. Le III de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale prévoit que les professionnels de santé remplaçants, les internes et les résidents disposent des mêmes droits de consultation, d'inscription et d'effacement des informations sur le volet de santé de la carte que les professionnels de santé qu'ils remplacent ou sous la responsabilité desquels ils sont placés. Ce paragraphe a été adopté de manière conforme par l'Assemblée nationale et par le Sénat. Le IV de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale renvoie à un décret en Conseil d'Etat la définition des autres modalités d'utilisation du volet de santé. Ce décret doit être pris après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL) et du Conseil national de l'Ordre des médecins. L'Assemblée nationale a tenu à préciser, en première lecture, que ces avis devaient être publics et motivés. Ce décret doit préciser : 1° la nature des informations médicales figurant sur le volet de santé et les conditions d'identification des professionnels de santé ayant inscrit des informations sur la carte ; 2° les modalités d'habilitation des différentes catégories de professionnels de santé à consulter, inscrire ou effacer les informations médicales sur la carte ; 2° bis les conditions dans lesquelles la carte CPS et l'accord explicite du patient sont requis pour l'accès aux informations non urgentes figurant sur la carte. Cet alinéa a été introduit par l'Assemblée nationale pour donner un contenu opérationnel au paragraphe I bis de l'article 33. Compte tenu du maintien de la suppression de ce paragraphe, le rapporteur estime indispensable de ne pas limiter la portée de cet alinéa aux seules informations non urgentes ; 3° les catégories d'informations dont le titulaire de la carte peut protéger l'accès par l'utilisation d'un code secret choisi par lui. Cet alinéa, supprimé par coordination par le Sénat, doit être rétabli ; 4° les informations dont il ne pourra être délivré copie. Cet alinéa, supprimé par coordination par le Sénat, doit être rétabli. Le IV bis de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture et adopté de manière conforme par le Sénat, renvoie à un arrêté interministériel la fixation de la date d'entrée en vigueur du volet de santé de la carte Vitale. Le V de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale prévoit une peine d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende pour quiconque a obtenu ou tenté d'obtenir la communication d'informations figurant sur le volet de santé, sans y être habilité ou sans bénéficier d'un droit d'accès. L'Assemblée nationale a complété ce volet pénal en première lecture par une peine identique pour quiconque a modifié ou tenté de modifier les informations figurant sur le volet de santé sans y être habilité. Le Sénat a adopté cet alinéa sans modification. Enfin, le paragraphe III de l'article 33, introduit par l'Assemblée nationale en première lecture par coordination avec le IV bis de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, supprime la date du 31 décembre 1999 pour la fin de la dérogation que constitue la carte Vitale 1. En effet, cette carte est familiale avec des ayants droit, alors que la carte Vitale 2 est une carte individuelle. Fixer une date d'entrée en vigueur pour le volet de santé figurant sur la carte Vitale 2 revient donc à mettre fin à la dérogation que constitue la carte Vitale 1 sans volet de santé. Le Sénat a adopté ce paragraphe de manière conforme, malgré les hésitations de sa commission des affaires sociales. * La commission a adopté un amendement du rapporteur rétablissant le paragraphe I A de cet article, supprimé par le Sénat, précisant que la carte Vitale constitue un élément de la politique de santé publique. Elle a ensuite adopté un amendement du rapporteur rétablissant la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture au dernier alinéa du I de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, la définition des catégories d'information dont la protection peut être assurée par un code secret relevant d'un décret et non de la loi. Puis elle a adopté un amendement du rapporteur précisant, conformément à la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, que le patient doit pouvoir rectifier des informations déjà inscrites sur la carte et non pas seulement corriger des erreurs matérielles, M. Marcel Rogemont ayant fait observer que la terme de « rectification » employé par l'Assemblée nationale est celui qu'utilise la CNIL. La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant la dernière phrase du premier alinéa du II de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, introduite par le Sénat, qui précisait la définition des catégories d'informations dont le patient ne peut obtenir copie, le rapporteur ayant indiqué qu'une telle mention relevait du décret et non de la loi. Elle a ensuite adopté un amendement du rapporteur rétablissant dans le dernier alinéa du II de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, conformément à la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, la possibilité pour le patient de s'opposer à l'inscription de toute information sur le volet de santé de la carte, le rapporteur ayant précisé qu'il s'agit d'une garantie essentielle du respect de la vie privée du patient. La commission a adopté un amendement du rapporteur tendant à préciser, dans le 2° bis du IV de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, que le patient doit donner son accord explicite à l'inscription de toute information sur le volet de santé de la carte, y compris pour les informations liées aux interventions urgentes. Elle a ensuite adopté un amendement du rapporteur rétablissant les 3° et 4° du IV de l'article L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale, supprimés par le Sénat, afin de préciser que les catégories d'information protégées par un code secret et celles dont il ne peut être délivré copie sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. La commission a adopté l'article 33 ainsi modifié. Vérification de compétences des aides opératoires Cet article, inséré par amendement de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales à l'Assemblée nationale avec l'avis défavorable du Gouvernement, vise à mettre en place un dispositif de certification de compétences pour les personnels exerçant l'activité d'aide opératoire ou d'aide instrumentiste en bloc opératoire. Le Sénat a adopté cinq amendements présentés par la commission des affaires sociales et le groupe socialiste tendant à : - supprimer l'insertion des dispositions de cet article dans le code de la santé publique dès lors qu'elles ont un caractère exceptionnel et dérogatoire ; - viser uniquement les personnes ayant exercé cette activité avant le 15 mars 1993 ; - prévoir une épreuve de vérification des connaissances qui doit intervenir avant le 31 décembre 2002 ; - préciser que la validation ne concerne que les activités d'aides-opératoires et d'aides instrumentistes et non celles d'infirmiers hospitaliers ou libéraux ; - supprimer le lien prévu dans le premier alinéa de cet article entre le plan de formation et le maintien au sein de l'établissement. Le rapporteur s'oppose à trois de ces cinq modifications apportées par le Sénat : - la date du 15 mars 1993 pour définir les personnes concernées, la condition d'ancienneté de cinq ans sans précision d'une date qui ne peut qu'être arbitraire étant plus appropriée ; - la date du 31 décembre 2000 avant laquelle doivent avoir lieu l'épreuve de vérification des compétences. Une telle échéance est trop courte lorsque l'on sait que 2 000 à 4 000 personnes sont concernées. Le rapporteur propose la date la plus réaliste du 31 décembre 2002 ; - la suppression du lien entre le plan de formation et le maintien au sein de l'établissement. Le droit de réemploi dans l'établissement ayant formé les personnels visés doit être impérativement institué comme l'avait fait l'Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant la date du 15 mars 1993 introduite par le Sénat pour limiter le nombre d'aides opératoires concernés par la vérification de compétences. Elle a adopté un amendement du rapporteur précisant que les épreuves de vérification des compétences des aides opératoires doivent être organisées avant le 31 décembre 2002, le rapporteur ayant fait valoir que la date du 31 décembre 2000 retenue par le Sénat n'était pas réaliste. La commission a adopté deux amendements identiques du rapporteur et de Mme Muguette Jacquaint rétablissant, conformément à la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, un droit de réemploi dans les établissements ayant formé les personnes concernées. La commission a adopté l'article 34 bis ainsi modifié. (article L. 162-34 du code de la sécurité sociale) Contentieux du déconventionnement des médecins Cet article additionnel résulte de l'adoption par le Sénat d'un amendement de M. Bernard Fournier, avec avis favorable de la commission et avis défavorable du Gouvernement. Il valide l'article 28-1 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 mars 1996, codifié à l'article L. 162-34 du code de la sécurité sociale, qui avait transféré le contentieux des mesures de mise hors convention des praticiens et auxiliaires médicaux des tribunaux administratifs aux tribunaux des affaires de sécurité sociale. Dans une décision Albert c. CPAM de l'Aude du 20 octobre 1997, le Tribunal des conflits a constaté l'inconstitutionnalité de cette disposition, car le Gouvernement de l'époque n'avait pas été habilité à modifier par ordonnance la répartition des compétences entre le juge administratif et le juge judiciaire, qui relève de la loi en vertu de l'article 34 de la Constitution. Le Sénat a souhaité confirmer ce transfert de contentieux au profit du juge judiciaire, en infirmant la décision du Tribunal des conflits. Le rapporteur souhaite s'en tenir au droit en vigueur, c'est-à-dire à la compétence traditionnelle du juge administratif en la matière. Il s'était déjà opposé à un amendement identique de M. Bernard Accoyer en première lecture. Il ne peut donc que proposer la suppression de cet article. * La commission a adopté un amendement de suppression de l'article présenté par le rapporteur. La commission a donc supprimé l'article 36 bis. Traitement des données personnelles de santé à des fins d'évaluation ou d'analyse des activités de soin et de prévention Cet article a pour objet de préciser les conditions dans lesquelles les données personnelles de santé peuvent être traitées, exploitées et diffusées à des fins d'analyse des activités de soin et de prévention ou d'évaluation de ces pratiques. Sont concernées par cet article les données personnelles de santé issues des systèmes d'information hospitaliers (PMSI) mentionnés aux articles L. 710-6 et L. 710-7 du code de la santé publique, celles issues des systèmes d'information de l'assurance maladie (SNIR) prévus notamment par l'article L. 161-28-1 du code de la sécurité sociale et celles provenant directement des professionnels de santé eux-mêmes (article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie). Le texte initial du projet de loi prévoyait que ces données étaient communicables à des tiers par une décision individuelle des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé, prise après avis de la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), instituée par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. A l'initiative du rapporteur, l'Assemblée nationale a confié directement à la CNIL la décision de communiquer ces données personnelles de santé, sous réserve de la vérification des garanties de sérieux du demandeur, de ses méthodes et de ses fins, de la pertinence du traitement envisagé et de la nécessité de recourir à ces informations. Dans tous les cas, les données personnelles de santé communiquées ne doivent comporter ni le nom, ni le prénom du patient, ni son numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques. Les traitements opérés à partir de ces données ne doivent pas servir à des fins de recherche ou d'identification de personnes physiques. Les personnes autorisées à effectuer les traitements et celles qui y ont accès sont soumises au secret professionnel, dont la violation est punie d'un an d'emprisonnement et de 100 000 francs d'amende par l'article 226-13 du code pénal. Le Sénat a adopté cet article dans une rédaction totalement différente, proposée par sa commission des affaires sociales contre l'avis du Gouvernement. Il a transféré de la CNIL à la Commission d'accès aux documents administratifs (CADA), instituée par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 organisant notamment l'accès des tiers aux documents administratifs, la décision de communication à des tiers des données personnelles de santé. Il a également retenu pour ces données la définition suivante, proposée par le groupe communiste, républicain et citoyen : il doit s'agir de données ayant « subi un traitement garantissant qu'elles ne permettront pas l'identification, même indirecte, des personnes qu'elles concernent ». Cela signifie que les données issues du PMSI ou du SNIR ne peuvent être communiquées à des tiers que si elles ont été purgées de certaines informations. Un résumé de sortie anonyme (RSA) comprend en effet un numéro d'identifiant, l'âge, le sexe, la date de sortie, le diagnostic principal et les actes réalisés. Le degré de non-identification des personnes dépend du nombre d'informations transmises. Soucieux de garantir le respect de la liberté individuelle et de protéger la vie privée du patient, dont il a été constaté qu'il était possible de retrouver à partir de son RSA l'ensemble de la description pathologique le concernant et les examens qu'il a subis en connaissant sa seule date d'entrée, le rapporteur considère que la référence à la non-identification possible des personnes est préférable à la seule mention de données anonymisées. Il souhaite donc conserver la rédaction du Sénat sur ce point, qui n'implique pas nécessairement d'appauvrir le PMSI mais de lui faire subir un traitement informatique particulier constituant comme un voile entre les informations nécessaires aux analyses et les informations permettant une identification. Toutefois, la garantie de la liberté individuelle impose également de s'en remettre à la CNIL, et non à la CADA, pour la communication de données personnelles de santé, et notamment la définition des catégories de données communicables. En ce qui concerne la procédure, le rapporteur propose donc de revenir au texte de l'Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement du rapporteur proposant une nouvelle rédaction de l'article, afin de revenir à la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, tout en intégrant la définition retenue par le Sénat pour les données communicables. L'article 37 a été ainsi rédigé. Formation continue des médecins sur les démences séniles Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. Jean-Louis Lorrain, porte sur la formation des médecins en matière de démence sénile afin de favoriser une détection précoce de la maladie d'Alzheimer. Il prévoit que la maladie d'Alzheimer et les troubles apparentés devront constituer un des thèmes nationaux prioritaires fixés par le Conseil national de la formation médicale continue, en application de l'article L. 367-3 du code de la santé publique. Une telle disposition ne pouvant s'inscrire que dans une réforme d'ensemble de la formation médicale continue et non dans le titre IV du projet de loi sur la CMU, le rapporteur propose de supprimer cet article. * La commission a adopté un amendement de suppression de l'article présenté par le rapporteur. La commission a donc supprimé l'article 37 bis A. (article L. 710-8 nouveau du code de la santé publique) Création d'un groupement d'intérêt public pour la modernisation du système d'information hospitalier Cet article est issu d'un amendement de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, adopté en première lecture par l'Assemblée nationale avec avis favorable du Gouvernement. Il crée un groupement d'intérêt public (GIP) pour la modernisation du système d'information hospitalier. La mise en place de cette nouvelle structure de coopération interhospitalière est indispensable pour garantir la cohérence du système informatique des hôpitaux, tant en ce qui concerne les standards médicaux et les normes techniques que les méthodes utilisés. Le fonctionnement de ce GIP est soumis en principe aux dispositions générales de l'article 21 de la loi n° 82-610 du 15 juillet 1982 d'orientation et de programmation pour la recherche et le développement technologique de la France, sous réserve de dérogations relatives à sa durée de vie (sept ans maximum), à la composition de son assemblée générale et de son conseil d'administration et aux contrôles dont il peut être l'objet, ce qui nécessite une mesure législative spécifique. La commission des affaires sociales du Sénat a d'abord souhaité supprimer cet article, s'inquiétant de la place prépondérante réservée aux établissements de santé publics par rapport aux établissements de santé privé dans le GIP. Elle a toutefois changé d'avis avant la séance publique, puisqu'elle a proposé un amendement rectifié, adopté par le Sénat avec avis favorable du Gouvernement, complétant utilement le dispositif proposé par l'Assemblée nationale en ce qui concerne les ressources du GIP. Le financement du GIP est ainsi assuré par l'affectation des 100 millions de francs issus de la liquidation du Conseil de l'informatique hospitalière et de santé (CIHS), créé en 1991 et dissous en 1996, et actuellement consignés sur un compte de la Caisse des dépôts et consignations. Une telle affectation, à laquelle le rapporteur était favorable dès la première lecture, n'a été possible au Sénat qu'en raison de l'application très souple qui y est faite de l'article 40 de la Constitution au niveau de la recevabilité des amendements d'origine parlementaire. * La commission a adopté cet article sans modification. (articles L. 712-1 et L. 712-3 du code de la santé publique) Objectifs respectifs des schémas d'organisation sanitaire et de la carte sanitaire Cet article issu d'un amendement de M. Claude Evin propose une nouvelle définition des objectifs respectifs de la carte sanitaire créée par la loi du 31 décembre 1970 et du schéma d'organisation sanitaire créé par la loi du 31 juillet 1991. Il s'agit de revenir sur la jurisprudence du Conseil d'Etat (CE, Union régionale hospitalière privée du Nord-Est, 15 février 1999) selon laquelle le SROS ne peut que se fonder sur des moyens inscrits dans la carte sanitaire. Le Sénat a adopté, en première lecture, quatre amendements tendant à : - remplacer le mot « moyens » déterminé par la carte sanitaire par l'expression « installations et activités de soins » ; - ajouter l'objectif de satisfaction optimale des besoins parmi les objectifs poursuivis par le schéma d'organisation sanitaire ; - préciser que le schéma d'organisation sanitaire ne peut porter sur des moyens compris dans la carte sanitaire ; - supprimer la disposition prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire ne peut porter que sur des moyens compris dans la carte sanitaire ; - supprimer la disposition prévoyant que le schéma d'organisation sanitaire pouvait comporter des recommandations. A l'exception du premier amendement qui est justifié car la notion de « moyens » proposée par la rédaction de l'Assemblée nationale est effectivement trop vague, les trois amendements suivants ont vidé de son sens le présent article. Le rapporteur propose donc de revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture afin de favoriser un développement harmonieux des SROS de « deuxième génération » qui sont essentiels pour mener à bien la rationalisation en cours de l'offre hospitalière. * La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant la mention, ajoutée par le Sénat, de la prise en compte de la satisfaction optimale des besoins de la population dans les objectifs du SROS, le rapporteur ayant indiqué que tel était déjà le cas. Elle a ensuite adopté un amendement de M. Claude Evin de retour à la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture afin de ne pas exclure des SROS de seconde génération les équipements et installations qui ne sont pas inclus dans la carte sanitaire. La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin rétablissant la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture afin de permettre aux SROS de seconde génération d'édicter des normes à caractère technique. La commission a adopté l'article 37 ter ainsi modifié. (article L. 712-2 du code de la santé publique) Prise en compte des bassins de santé dans les zones sanitaires Cet article additionnel introduit par l'Assemblée nationale, à l'initiative de M. Alain Veyret, vise à prévoir que la définition des différentes zones sanitaires constituées par un ou plusieurs secteurs sanitaires ou psychiatriques contenues dans la carte sanitaire s'effectue en tenant compte des « bassins de santé ». Faisant valoir que la notion de bassin de santé ne fait l'objet d'aucune définition législative à ce jour, le Sénat a supprimé cet article avec l'avis favorable du Gouvernement. Convaincu de l'intérêt d'une telle notion déjà utilisée en matière de formation et d'emploi, le rapporteur propose de rétablir cet article dans le texte de l'Assemblée nationale. * La commission a examiné un amendement du rapporteur rétablissant cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture. Le rapporteur a souligné qu'il existe des bassins d'emploi et de formation et qu'il convient de prendre en compte les besoins de la population dans son cadre de vie concret, même si la notion de bassin de santé n'est pas définie précisément. M. Yves Bur a souhaité savoir si ces bassins étaient intégrés dans la définition des SROS et a jugé que ce concept était dépourvu de contenu réel et n'avait pas sa place dans la loi. Le président Jean Le Garrec a fait observer que, dans certaines régions comme le Nord-Pas-de-Calais, la définition des SROS prend en compte les bassins de santé. M. Philippe Nauche a fait valoir qu'il était utile de faire référence à cette notion qui sera appelée à se développer au-delà des SROS de deuxième génération et qui a un lien avec la politique d'aménagement du territoire. M. Germain Gengenwin a jugé que cette notion alourdissait le texte, tandis que M. Bernard Schreiner a estimé préférable de laisser l'initiative aux acteurs de terrain. Le rapporteur a souligné que cette notion avait bien sa place dans le présent projet de loi, car elle favorise l'égalité d'accès aux soins sur le territoire, et que, dans certaines régions, le bassin de santé peut être utile dans les débats de préparation des SROS. La commission a adopté l'amendement du rapporteur. Elle a donc rétabli cet article. (article L. 712-9 du code de la santé publique) Dérogation à la carte sanitaire en faveur d'activités ou d'équipements matériels lourds Cet article additionnel, introduit par l'Assemblée nationale, par l'adoption d'un amendement de M. Alain Veyret, avec l'avis défavorable du Gouvernement, prévoit un régime de dérogation spécifique à la carte sanitaire et au schéma d'organisation sanitaire pour les installations, activités ou équipements matériels lourds. Une dérogation est ouverte lorsque le « déséquilibre » entre le volume de l'activité médicale d'un secteur sanitaire et les installations « entraînerait des risques particuliers pour la santé publique. » Le Sénat a supprimé cet article au motif qu'un régime expérimental d'autorisation d'installation des équipements matériels lourds existe déjà à l'article L. 716-1 du code de la santé publique, issu de la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale. Il est certain que de telles dispositions dérogatoires lourdes de conséquences risquent de vider la carte sanitaire et le SROS de leur substance. Le rapporteur est donc d'accord avec la suppression de cet article opérée par le Sénat. * La commission a rejeté un amendement de Mme Muguette Jacquaint rétablissant cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, le rapporteur ayant précisé qu'il existe déjà un régime dérogatoire expérimental pour l'autorisation d'installation d'équipements matériels lourds lorsque les besoins ne sont pas satisfaits. Elle a donc maintenu la suppression de cet article. (article L. 712-12-1 du code de la santé publique) Cet article a pour objet de renforcer les pouvoirs de l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH) en cas de transfert de clinique. Cet article est la reprise de l'article 32 de la loi de financement pour 1999 qui a été censuré par le Conseil constitutionnel au motif qu'il s'agissait d'un « cavalier social », c'est-à-dire sans incidence sur les comptes de l'assurance maladie. Le transfert d'une clinique sera soumis à nouvelle autorisation de l'ARH fondée sur un engagement relatif à ses dépenses et son activité « fixées par référence aux dépenses et à l'activité constatée dans l'établissement » avant le transfert. Considérant qu'une telle disposition vise en fait à plafonner les dépenses résultant de l'activité des établissements privés, le Sénat a supprimé cet article. Cette analyse n'est pas sans fondement. Il s'agit bien en effet de doter les ARH d'un moyen de contrôle de l'activité des cliniques privées qui fait actuellement défaut et donc d'éviter certains dérives. Le rapporteur propose donc de rétablir le texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement de M. Claude Evin rétablissant cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture. Elle a donc rétabli cet article. (article L. 712-14 du code de la santé publique) Régime de renouvellement des autorisations de fonctionnement des établissements de soins Cet article additionnel est une disposition de cohérence avec le dispositif dérogatoire d'autorisation des équipements lourds prévu à l'article 37 quinquies. Cet article prévoit en effet que le renouvellement d'autorisation est subordonné à l'ensemble de l'article L. 712-9 du code de la santé publique, c'est-à-dire aux " besoins de la population (...) définis par la carte sanitaire " (1° de l'article L. 712-9), au " schéma d'organisation sanitaire " (2° de l'article L. 712-9) et aux " normes techniques de fonctionnement " (3° de l'article L. 712-9). Le Sénat, dans la mesure où il n'a pas accepté le régime dérogatoire institué à l'article 37 quinquies, a supprimé cet article. Pour les raisons invoquées précédemment à l'article 37 quinquies, le rapporteur est d'accord avec la suppression de cet article. * La commission a maintenu la suppression de cet article. (article L. 712-15 du code de la santé publique) Dérogation en matière de renouvellement d'autorisation Cet article additionnel est une disposition de coordination portant sur l'octroi dérogatoire d'un renouvellement d'autorisation de fonctionnement. A l'heure actuelle, l'article L. 715-15 du code de la santé publique prévoit que, dans l'intérêt de la santé publique, des demandes de renouvellement peuvent être reçues lorsqu'elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels. Cet article propose de limiter cette faculté à la dérogation prévue en faveur des équipements lourds introduite par l'article 37 quinquies ci-dessus. Le Sénat, dans la mesure où il a rejeté le régime dérogatoire institué à l'article 37 quinquies, a supprimé cet article. Pour les raisons précédemment invoquées à l'article 37 quinquies, le rapporteur est d'accord avec la suppression de cet article. * La commission a maintenu la suppression de cet article. (article L. 713-15 du code de la santé publique) Adhésion des établissements sociaux aux syndicats interhospitaliers Cet article, introduit par un amendement de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales à l'Assemblée nationale, avec l'avis favorable du Gouvernement, vise à permettre aux établissements sociaux et médico-sociaux relevant de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 d'adhérer à un syndicat interhospitalier. Le Sénat a adopté deux amendements tendant respectivement à réintroduire la notion d'institution médico-sociale dans la procédure et à prévoir un avis préalable, selon les cas, du préfet ou du président du conseil général avant l'autorisation d'adhésion au syndicat interhospitalier donnée par le directeur de l'ARH. Le premier amendement adopté par le Sénat est inutile car l'article L. 713-11-1 du code de la santé publique prévoit déjà que des établissements médico-sociaux peuvent adhérer à des syndicats interhospitaliers visés à l'article L. 713-5 du même code. Le deuxième amendement remet directement en cause l'autonomie de gestion des établissements concernés. Le rapporteur propose donc de revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant la possibilité offerte par le Sénat aux établissements médico-sociaux d'adhérer à un syndicat interhospitalier, le rapporteur ayant précisé que tel était déjà le cas. Elle a ensuite adopté un amendement du rapporteur supprimant l'obligation introduite par le Sénat, de recueillir l'avis du préfet ou du président du conseil général, le rapporteur ayant considéré que cette disposition allait à l'encontre de l'autonomie de gestion des établissements. La commission a adopté l'article 37 decies ainsi modifié. Article 37 quaterdecies A (nouveau) (art. L. 595-1 du code de la santé publique) Participation des pharmacies hospitalières aux fédérations médicales interhospitalières Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. Jean-Louis Lorrain, a pour objet de permettre aux pharmacies hospitalières de bénéficier des dispositions de l'article 37 terdecies, c'est-à-dire de faire entrer celles-ci dans les fédérations médicales interhospitalières. Ces fédérations ont pour objet de regrouper des services, départements ou structures de centres hospitaliers en vue du rapprochement d'activités médicales. Ainsi des médecins pourront intervenir sur différents sites. Cependant, la pharmacie hospitalière est à usage interne et ne peut donc participer à une structure intérieure. De surcroît, elle ne peut adhérer à une structure dépourvue de la personnalité morale. Le rapporteur propose donc de supprimer cet article qui propose une novation impraticable sur le plan juridique. * La commission a adopté un amendement de suppression de l'article présenté par M. Claude Evin. La commission a donc supprimé l'article 37 quaterdecies A. Article 37 quaterdecies B (nouveau) Validation de cotisations perçues par la MSA Cet article additionnel résulte de l'adoption par le Sénat d'un amendement de M. Henri de Raincourt, avec avis favorable de la commission et du Gouvernement. S'agissant d'une validation législative, mesure traditionnelle d'un DMOS mais toujours suspecte car dérogeant au principe constitutionnel de séparation des pouvoirs, on ne peut que s'étonner de l'absence totale d'explication et de justification de cette mesure lors des débats au Sénat. En fait, plusieurs décisions de justice récente (Tribunal administratif de Pau, 6 juin 1996 ; Conseil d'Etat, 17 janvier 1997 ; Tribunal administratif de Marseille, 2 mars 1999 ; Tribunal administratif de Nice, 20 avril 1999) ont annulé les arrêtés préfectoraux fixant l'assiette et le taux des cotisations sociales des professions agricoles non salariées dans les départements des Bouches-du-Rhône, du Gers et des Alpes-Maritimes. Le juge administratif a annulé ces arrêtés préfectoraux au motif que les modulations apportées aux revenus cadastraux réels ou théoriques, sur lesquels reposait encore une partie des cotisations agricoles en 1992, 1993 et 1994, ne prenaient pas en compte, ainsi que la loi l'exigeait, les données économiques relatives à la rentabilité des exploitations. Il apparaît aujourd'hui impossible de proposer des corrections plus satisfaisantes aux revenus cadastraux servant d'assiette aux cotisations agricoles car, s'agissant de cotisations de répartition, toute modification des coefficients d'adaptation engendrerait des transferts de charges entre agriculteurs et serait à son tour susceptible d'être contestée devant le juge. Devant l'impossibilité de régler au fond ce problème qui fragilise les finances des caisses de mutualité sociale agricole (MSA), cet article propose de valider les appels de cotisations pour les années en cause dans les départements concernés, à l'exception de ceux qui ont fait l'objet d'une décision individuelle de justice devenue définitive. En effet, ces annulations signifient qu'il n'existe plus de base légale à l'appel des cotisations sociales des exploitants agricoles dans les Bouches-du-Rhône pour les années 1992 et 1993, dans le Gers pour l'année 1992 ainsi que dans les Alpes-Maritimes pour l'année 1994. Il n'est dons plus juridiquement possible de poursuivre le recouvrement des cotisations impayées et ceux qui les avaient payées peuvent être incités à demander leur remboursement, ce qui risque de placer les caisses concernées en situation financière difficile puisque l'impact total de cette validation est estimé à 550 millions de francs par le ministère de l'agriculture. L'arrêté préfectoral du 12 octobre 1994 fixant l'assiette et le taux des cotisations sociales agricoles dans les Bouches-du-Rhône pour l'année 1994 étant également contesté pour les mêmes motifs devant le tribunal administratif de Marseille, il est prévu que soient également validés les appels de cotisations pour 1994 dans ce département. Cette mesure de validation est certes conforme aux exigences de la jurisprudence du Conseil constitutionnel en la matière. En effet, elle exclut expressément de son champ d'application les décisions de justice, passées en force de chose jugée et répond à l'objectif d'intérêt général de préserver la continuité du service public assuré par la MSA. Toutefois, le rapporteur estime qu'elle relève d'un véritable DMOS et qu'elle n'a donc pas sa place dans le titre IV du présent projet de loi. * La commission a adopté un amendement de suppression de cet article, présenté par le rapporteur, qui a indiqué que cette validation pouvait très bien, compte tenu de son impact financier, figurer dans la prochaine loi de financement de la sécurité sociale. Elle a donc supprimé cet article. (articles L. 714-1, L. 714-2, L. 714-4, L. 714-16 et L. 714-18 Création des établissements publics de santé interhospitaliers Cet article, issu d'un amendement de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale, crée des établissements publics de santé interhospitaliers afin de permettre à des établissements publics de santé de regrouper leurs activités de soins. Considérant que la création d'une nouvelle structure rajoute inutilement une strate supplémentaire aux nombreuses autres formules de coopération interhospitalière et augmente la complexité déjà existante dans ce domaine, le Sénat a supprimé cet article. Cependant, l'établissement public de santé interhospitalier présente l'intéressante caractéristique de favoriser le développement en commun d'activités de soins. Aussi le rapporteur propose-t-il de rétablir cet article dans le texte adopté par l'Assemblée nationale. * La commission a adopté un amendement du rapporteur rétablissant cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture. Elle a donc rétabli cet article. (articles L. 714-3-1 et L. 714-3-2 du code de la santé publique) Honoraires des praticiens exerçant une activité libérale Cet article, introduit par un amendement de M. Claude Evin à l'Assemblée nationale, prévoit l'obligation pour les praticiens libéraux de percevoir leurs honoraires par l'intermédiaire de l'administration hospitalière. Le Sénat a modifié en profondeur cet article en supprimant la nouvelle rédaction de l'article L. 714-31 du code de la santé publique fixant les conditions d'exercice de l'activité libérale au sein des établissements hospitaliers, adoptée par l'Assemblée nationale et le paragraphe II qui faisait disparaître le régime d'option prévu par la législation en vigueur, le praticien pouvant choisir entre la rémunération directe par le malade ou la rémunération par l'intermédiaire de l'administration hospitalière pour retenir le principe de la rémunération par l'hôpital. Soucieux de remédier aux pratiques actuelles des praticiens exerçant une activité libérale, dénoncées par la Cour des Comptes, de minoration de déclarations, le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale. * La commission a adopté un amendement du rapporteur proposant une nouvelle rédaction de cet article et tendant à rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, après que le rapporteur a indiqué que seule l'administration hospitalière était à même d'exercer un contrôle efficace de l'exercice d'une activité libérale par les praticiens hospitaliers. Cet article a été ainsi rédigé. (article L. 716-2 du code de la santé publique) Expérimentation en matière de tarification à la pathologie dans les établissements de santé Cet article additionnel, issu d'un amendement présenté par le Gouvernement, autorise celui-ci à expérimenter, à compter du 1er janvier 2000, et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Le Sénat a adopté un amendement rendant obligatoire la mise en place de dispositifs expérimentaux de tarification à la pathologie et prévoyant que ces expériences déboucheront sur l'institution, par voie législative, avant le 31 décembre 2000, de ce type de mode de financement. En outre, le Sénat a prévu qu'un comité national réunissant le ministre, les caisses de sécurité sociale, les établissements de santé et les représentants du Parlement serait chargé de l'évaluation de cette expérience. Considérant que l'échéance fixée par le Sénat est trop courte pour mettre en place de façon cette réforme d'ampleur du financement des établissements de santé publics et privés et que la structure d'évaluation imaginée par le Sénat témoigne de la plus grande confusion des rôles, le rapporteur propose de revenir au texte adopté en première lecture par l'Assemblée nationale. * La commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur tendant à revenir à la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, qui prévoyait que le Gouvernement peut expérimenter, à compter du 1er janvier 2000 et pour une période n'excédant pas cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. La commission a adopté l'article 37 sedexies ainsi modifié. (articles L. 162-5 et L. 162-5-12 nouveau du code de la sécurité sociale) Formation médicale conventionnelle Cet article est issu d'un amendement de M. Claude Evin, adopté par l'Assemblée nationale en première lecture avec avis favorable de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales et du Gouvernement. Il donne un fondement législatif à la formation médicale conventionnelle, qui doit être bien distinguée de la formation médicale continue. Il s'agit en fait de valider indirectement la convention nationale des médecins généralistes du 26 novembre 1998 partiellement annulée par le Conseil d'Etat dans un arrêt Syndicat des médecins libéraux du 14 avril 1999 en ce qui concerne notamment la formation professionnelle des médecins exerçant à titre libéral. Le juge administratif a, en effet, considéré que les partenaires conventionnels ont excédé leurs compétences en instituant un système de formation professionnelle conventionnelle complémentaire et dérogatoire au dispositif de formation continue figurant dans la loi, aux articles L. 367-2 à L. 367-11 du code de la santé publique dans leur rédaction issue de l'ordonnance n 96-345 du 24 avril 19996. Le I de cet article prévoit que les conventions médicales peuvent fixer les principaux éléments de la formation professionnelle conventionnelle, à savoir ses objectifs, ses modalités d'organisation et son mode de financement. Il est notamment prévu que les caisses nationales d'assurance maladie versent une contribution annuelle1.Cette extension du champ de la négociation doit permettre de consolider le renouveau de la politique contractuelle en matière d'assurance maladie. Le II de cet article crée un organisme gestionnaire conventionnel doté de la personnalité morale et chargé de la gestion des sommes affectées au financement de la formation professionnelle des médecins, de la gestion administrative et financière des actions de formation agréées et de leur évaluation. Cet organisme peut comporter une section pour les médecins généralistes et une section pour les médecins spécialistes. Il s'agit en fait de la reprise au niveau de la loi, puisque ceci est nécessaire en vertu de l'article 34 de la Constitution, des dispositions de l'article 6-2 du chapitre VI de la convention médicale qui ont été annulées. Le Sénat a supprimé cet article au double motif qu'il doit figurer dans un texte plus général de réforme de la formation médicale continue et qu'il aboutit à exclure les syndicats de médecins non signataires de la convention de la gestion de sommes affectées à la formation professionnelle. Le rapporteur estime indispensable de rétablir cet article car il y a urgence à valider la convention médicale du 26 novembre 1998 pour assurer la continuité des actions de formation déjà engagées. La mise en place, dans un cadre négocié, d'une véritable formation professionnelle des médecins contribuera à la qualité des soins et à la maîtrise des dépenses de santé. * La commission a adopté un amendement présenté par M. Claude Evin tendant à rétablir cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture, après que le rapporteur a indiqué qu'il était nécessaire de permettre aux partenaires conventionnels de négocier un dispositif de formation professionnelle pour les médecins qui se différenciât de la formation médicale continue (FMC). Elle a donc rétabli l'article 37 septdecies. (article 58 de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968) Fonctions hospitalières exercées par les étudiants en chirurgie dentaire Cet article additionnel, issu d'un amendement présenté par le Gouvernement, a pour objet de donner un statut aux étudiants en chirurgie dentaire qui exercent des fonctions cliniques au sein de services hospitaliers. Ces derniers, à la différence des étudiants en médecine ou en pharmacie, ne sont pas aujourd'hui officiellement reconnus. Le Sénat a adopté un amendement, avec l'avis favorable du Gouvernement, visant à éviter que les fonctions hospitalières des étudiants en chirurgie dentaire ne puissent être accomplies qu'au sein des structures odontologiques des centres hospitaliers. Le rapporteur approuve cette précision et propose donc d'adopter cet article sans modification. * La commission a adopté cet article sans modification. (article 3 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et article L. 356 du code de la santé publique) Médecins titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne Cet article, introduit par l'Assemblée nationale à l'initiative de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, modifie les conditions d'accès au statut de praticien adjoint contractuel (PAC) et le régime de celui-ci (paragraphe I). Il modifie également, à compter de 2002, le régime de l'autorisation individuelle d'exercice de la médecine délivrée aux médecins, qui en raison de l'origine de leur diplôme ou de leur nationalité, ne peuvent exercer dans les conditions de droit commun (paragraphe III). Le I ouvre de nouvelles possibilités d'accès au statut de PAC jusqu'en 2001. Pour se présenter aux épreuves nationales d'aptitude, les intéressés doivent avoir exercé pendant trois ans des fonctions hospitalières, sauf s'ils sont réfugiés, apatrides ou s'ils ont regagné le territoire national à la demande des autorités françaises. Les praticiens adjoints contractuels sont inscrits au tableau général de l'Ordre des médecins. Après trois ans d'exercice comme contractuel, l'obtention de l'autorisation individuelle d'exercice est prévue ainsi qu'un accès facilité à la fonction de praticien hospitalier. Le Sénat a apporté plusieurs modifications à ce dispositif : - En rendant possible, contre l'avis du Gouvernement, la prise en compte des périodes consacrées à la préparation de diplôme de spécialisation pour le calcul de la durée des fonctions nécessaires pour pouvoir accéder au statut de PAC. Dans la mesure où ces périodes ont été consacrées par les intéressés à leur formation et ne correspondent pas à l'exercice de fonctions hospitalières, cette prise en compte devrait être supprimée ; - En supprimant, contre l'avis du Gouvernement, l'avis préalable de la commission à l'obtention par le PAC de l'autorisation individuelle d'exercice. La consultation de la commission doit permettre de procéder à une vérification matérielle et technique du dossier individuel de candidature qui est un préalable indispensable à la décision ministérielle ; - En supprimant la règle limitant à deux le nombre de candidatures à l'autorisation d'exercice et en prévoyant que la liste d'aptitude à la fonction de praticien hospitalier sur laquelle pourront être inscrits les PAC, afin de faciliter leur accès à cette fonction, n'est pas qualifiée de « spéciale » ; deux dispositions acceptées par le Gouvernement. Le II est une disposition de coordination. Le III rénove la procédure de l'autorisation individuelle d'exercice en prévoyant que les épreuves de vérification des connaissances seront organisées par discipline ou spécialité, pour chacune desquelles un quota sera fixé, et seront ouvertes à ceux ayant exercé des fonctions hospitalières pendant trois ans. Le nouveau régime entrera en vigueur au 1er janvier 2002 (A). Un régime transitoire est mis en place (B), selon lequel les médecins ayant réussi les épreuves avant 2001 ne pourront être candidats que deux fois à l'autorisation d'exercice, ceux ayant exercé des fonctions hospitalières pendant six ans pouvant y accéder hors quotas. Dans le cadre du nouveau régime d'autorisation individuelle d'exercice, le Sénat a inclus, à juste titre, dans les quotas les personnes ressortissantes d'un autre pays que ceux de la Communauté européenne, titulaires d'un diplôme délivré dans un Etat européen qui sont seulement dispensés des épreuves de vérification des connaissances. Dans le régime transitoire, le Sénat a supprimé, contre l'avis du Gouvernement, la possibilité aux personnes justifiant de six années de fonctions hospitalières d'obtenir l'autorisation individuelle d'exercice hors quotas. Il convient de rétablir cette possibilité. Le rapporteur propose l'adoption de cet article modifié compte tenu des remarques qui précèdent. * La commission a adopté un amendement présenté par M. Marcel Rogemont, visant à modifier la composition de la commission examinant les demandes d'autorisation individuelles d'exercice et à prévoir que celle-ci doit se prononcer dans le délai d'un an. La commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur tendant à revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture, afin d'exclure les périodes consacrées à la préparation de diplômes de spécialité de la durée des fonctions requises pour l'accès au statut de praticien adjoint contractuel. La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur. La commission a adopté un amendement présenté par M. Marcel Rogemont rétablissant l'avis de la commission préalablement à la délivrance aux praticiens adjoints contractuels de l'autorisation individuelle d'exercice. La commission a adopté deux amendements rédactionnels présentés par le rapporteur et un amendement du rapporteur de retour au texte adopté par l'Assemblée nationale relatif à la délivrance, hors quotas, des autorisations d'exercice aux personnes ayant exercé pendant six ans des fonctions hospitalières. La commission a adopté un amendement présenté par M. Marcel Rogemont, visant à prendre en compte la situation des médecins rapatriés d'Algérie en prévoyant que l'autorisation individuelle d'exercice leur était délivrée hors quotas. La commission a examiné un amendement présenté par M. Marcel Rogemont tendant à harmoniser les rémunérations des praticiens adjoints contractuels et celles des praticiens titulaires et un amendement du même auteur tendant à harmoniser les rémunérations des praticiens effectuant des gardes de nuit. Le rapporteur a indiqué que ces amendements avaient le mérite d'ouvrir le débat sur la légitime harmonisation des rémunérations, d'autant plus nécessaire que le statut des praticiens adjoints contractuels a évolué par l'adoption des dispositions de cet article. M. Yves Bur a jugé que ces amendements étaient d'ordre réglementaire. Après que M. Philippe Nauche a précisé que les budgets prévisionnels de garde étaient élaborés sur des prévisions de garde à taux plein, le président a observé qu'il y avait doute sur la recevabilité financière de ces amendements. La commission a adopté les deux amendements. La commission a adopté l'article 37 unvicies ainsi modifié. (article 4 de la loi n° 95-116 du 4 février 1995 et article L. 514-1 du code de la santé publique) Pharmaciens titulaires de diplômes extra-européens ou de nationalité extra-européenne Cet article prévoit pour les pharmaciens des dispositions similaires à celles relatives aux professions médicales fixées à l'article précédent, tant en ce qui concerne le statut de contractuel que la rénovation du régime de l'autorisation individuelle d'exercice. Le Sénat y a apporté des modifications parallèles à celles qu'il a adoptées à l'article précédent : suppression de la limitation à deux du nombre de demandes d'autorisations d'exercice pour les pharmaciens contractuels et exclusion des autorisations délivrées à ces derniers des quotas fixés par le ministre. Le Gouvernement s'est opposée à la modification du Sénat consistant, de surcroît, à limiter à deux le nombre de candidatures pour les étrangers diplômés en France ainsi qu'à la mise hors quota des autorisations délivrées aux contractuels. Le rapporteur propose de retenir les deux modifications de parallélisme proposées par le Sénat à la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur tendant à supprimer la limitation à deux candidatures pour les seuls pharmaciens contractuels à l'instar du régime retenu pour les médecins. La commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur de retour au texte adopté par l'Assemblée nationale qui prévoyait la soumission aux quotas des autorisations individuelles d'exercice délivrées aux pharmaciens ayant exercé trois ans comme contractuels. La commission a adopté l'article 37 duovicies ainsi modifié Interdiction de la prise en compte des résultats des études génétiques pour la décision d'attribuer une protection complémentaire Cet article, qui résulte de l'adoption par l'Assemblée nationale en première lecture d'un amendement de M. Jean-Claude Boulard, prévoit que les organismes d'assurance maladie ainsi que les organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d'assurance, institutions de prévoyance) ne doivent, ni tenir compte des résultats de l'étude génétique des caractéristiques d'une personne demandant à bénéficier d'une couverture complémentaire, ni poser de question relative à ces tests ou à leurs résultats, ni demander à une personne de se soumettre à de tels tests. Le Sénat a adopté un amendement de sa commission des affaires sociales modifiant la rédaction de cet article. Si l'on y retrouve les principales interdictions précitées, certaines précisions ont été supprimées telles que l'interdiction d'utiliser les résultats de l'étude génétique d'une personne même lorsque ceux-ci sont fournis par l'intéressé et la précision selon laquelle les interdictions posées s'appliquent avant la conclusion d'un contrat de protection complémentaire et pendant toute la durée de celui-ci. Le Sénat a de plus réduit les sanctions pénales prévues en cas d'infraction : un an d'emprisonnement contre cinq et une amende de 100 000 francs au lieu de 2 millions de francs. Considérant qu'il est préférable de maintenir les précisions et la sévérité des sanctions proposées initialement afin de se prémunir de toute dérive dans l'utilisation possible des tests génétiques, le rapporteur propose de revenir au texte adopté par l'Assemblée nationale en première lecture. * La commission a adopté un amendement présenté par le rapporteur proposant une nouvelle rédaction de cet article et tendant à rétablir la rédaction de l'Assemblée nationale en première lecture. L'article 37 tervicies a été ainsi rédigé. Article 37 quatervicies (nouveau) (article L. 611-12 du code de la sécurité sociale) Limite d'âge et désignation des administrateurs de la CANAM Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. Jean-Louis Lorrain et accepté par le Gouvernement et par la commission, a pour objectif d'améliorer la gestion des caisses mutuelles régionales du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles (CANAM) dans trois domaines : - permettre aux administrateurs de plus de 65 ans de continuer à exercer leur fonction, au sein d'un collège retraités, conformément aux engagements pris par la ministre, par lettre du 3 octobre 1997, vis-à-vis de M. Ravoux, président de la CANAM ; - alléger la charge de l'Etat dans la procédure de désignation d'autres catégories d'administrateurs (des représentants des Unions départementales des associations familiales et des représentants des médecins et des pharmaciens dont l'élection est actuellement prévue par des dispositions réglementaires du code de la sécurité sociale) ; - concentrer au niveau du préfet de région la désignation des représentants des organismes conventionnés (mutuelles ou sociétés d'assurance) actuellement nommés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget. Le rapporteur est d'accord avec le Sénat sur cette réforme nécessaire et propose donc d'adopter cet article sans modification. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 37 quinvicies (nouveau) (article L. 615-20 du code de la sécurité sociale) Fixation du régime des prestations supplémentaires par la CANAM Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement présenté par M. Jean-Claude Lorrain, a pour objet d'alléger la procédure de réunion des administrateurs des caisses mutuelles régionales de la CANAM afin de fixer le régime des prestations supplémentaires, notamment l'octroi d'indemnités journalières en cas d'incapacité de travail. L'article L. 615-20 du code de la sécurité sociale requiert la réunion de l'assemblée des administrateurs des caisses mutuelles régionales représentant le groupe professionnel intéressé pour instituer, modifier ou supprimer les prestations supplémentaires. Cet article vise à substituer à l'assemblée des administrateurs, soit la réunion de deux cent cinquante administrateurs de la métropole et des départements d'outre-mer, le vote des seuls membres élus de la section professionnelle intéressée du conseil d'administration de la caisse nationale. Le rapporteur, partageant ce souci de simplification, propose d'adopter cet article sans modification. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 37 sexvicies (nouveau) (articles L. 570, L. 571, L. 571-1, L. 572 et L. 573 du code de la santé publique, article 30 de la loi n° 95-115 du 4 février 1995 et article 26 de l'ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977) Création, transfert et regroupement d'officines de pharmacie Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. François Autain, a pour objet de réformer le régime de répartition sur le territoire des officines de pharmacie. Il a été accepté par le Gouvernement car cette réforme est le fruit d'une négociation importante entre les pouvoirs publics et les syndicats concernés. Selon la législation actuelle, les arrêtés d'octroi ou de refus de création ou de transferts d'officines de pharmacie sont pris par le préfet du département après avis de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales et des professionnels. Les créations sont accordées en fonction de critères démographiques très précis. Cependant, la loi prévoit des modalités de création par voie dérogatoire lorsque ces quotas sont atteints ou dépassés, afin de permettre de créer des officines dans les communes connaissant des déplacements de population (villes nouvelles), un afflux saisonnier de population (communes touristiques) ou lorsque la population est éloignée des officines existantes (communes rurales). Le système actuel des quotas est le suivant : - une officine par tranche entière de 2 000 habitants dans les communes de moins de 5 000 habitants ; - une officine pour 2 500 habitants dans les communes dont la population est égale ou supérieure à 5 000 habitants et inférieure à 30 000 habitants ; - une officine pour 3 000 habitants dans les communes de plus de 30 000 habitants. Ce système de répartition, en vigueur depuis l'ordonnance du 23 mai 1945 et qui a fait l'objet d'un certain nombre de modifications depuis cette date, a permis d'assurer une bonne couverture en officines de l'ensemble du territoire, y compris dans les zones rurales. Il a toutefois montré ses limites : travail considérable pour instruire les dossiers de demandes de création par voie dérogatoire qui exigent un examen détaillé au cas par cas, jurisprudence abondante et complexe, nombreux recours hiérarchiques et contentieux, montant élevé des indemnités à payer en cas de créations illégales, situations inextricables pour les pharmacies dont la création est annulée par les tribunaux. De plus, ce système n'a pas permis de résoudre le problème des surnombres d'officines dans certaines zones, en particulier dans les centres-villes. Dans ces conditions, il est apparu nécessaire de remplacer ce système par un régime plus simple. L'amendement de M. François Autain dont est issu le présent article prévoyait deux quotas de population dans les communes de plus de 2 500 habitants : 3 000 habitants dans les communes de 30 000 habitants et plus et 2 500 habitants dans les autres communes, en se fondant sur la seule population résidente telle qu'elle est issue du dernier recensement, général ou complémentaire (la population saisonnière dont l'évaluation est difficile se trouvant exclue de la population à comptabiliser). Il s'agit d'un critère simple à appliquer, car mathématique. Les créations sont de droit dès lors que le quota n'est pas atteint. Des quotas spécifiques sont toutefois maintenus pour l'Alsace-Moselle (5 000 habitants) et la Guyane (3 500 habitants). Cet amendement a toutefois été modifié par l'adoption d'un sous-amendement de M. Alain Vasselle visant à relever de 2 500 à 3 000 habitants le quota pour les villes dont la population est comprise entre 5 000 et 30 000 habitants. Le Gouvernement s'est opposé à ce sous-amendement, qui n'a pas été négocié entre les pouvoirs publics et les syndicats concernés. De surcroît, une telle disposition est défavorable à l'installation des pharmacies en milieu rural. D'autre part, la possibilité de créer des officines par voie dérogatoire est supprimée par le présent article. Pour ce qui concerne les communes de plus de 2 500 habitants, il est prévu que des créations d'officine sont possibles dans une zone comprenant un ensemble de communes limitrophes dont la population totale est au moins égale à 2 500 habitants, sous réserve que la population desdites communes n'ait pas été prise en compte pour la création des officines voisines. Dans tous les cas, le préfet conserve cependant la faculté de prendre un arrêté de distance afin d'éviter que les officines soient trop proches les unes des autres, ou un arrêté de secteur déterminant le secteur géographique de la commune dans lequel la future officine devra être située. Enfin, le présent article comporte des dispositions visant à faciliter les regroupements et les transferts d'officines afin de tenter de résoudre le problème des surnombres, notamment dans les centres-villes : possibilité d'effectuer un regroupement dans une commune ayant un nombre excédentaire d'officines, n'importe où sur le territoire de cette commune, de même, possibilité d'opérer un transfert au sein de la même commune si elle est excédentaire en officines, ou vers une commune déficitaire en officines situées dans le même département. Le rapporteur propose de revenir à la rédaction de l'article telle que proposée par M. François Autain au Sénat, car il s'agit de la mise en _uvre du protocole d`accord entre l'Etat et les pharmaciens d'officine signé le 24 septembre 1998. L'Etat s'était alors engagé à proposer au Parlement, avant fin février 1999, des dispositions simplifiant le régime des créations et transferts d'officines sur le territoire et encourageant les regroupements d'officine. Surtout, le sous-amendement de M. Alain Vasselle aboutit à restreindre la création d'officines pour les communes de 5 000 à 30 000 habitants, car il augmente le quota de 2 500 à 3 000 habitants. Ce sous-amendement va à l'encontre de l'accès de tous aux soins sur l'ensemble du territoire. Le système des quotas
* La commission a adopté un amendement du rapporteur apportant une précision rédactionnelle. Elle a ensuite examiné un amendement du rapporteur portant le seuil de population de 5 000 à 30 000 habitants pour l'application du quota de 3 000 habitants par officine. Le rapporteur a rappelé que, afin d'assurer un accès de tous à des soins de qualité, il importe de garantir une bonne couverture en officines de l'ensemble du territoire, et particulièrement en milieu rural. Une attention toute particulière doit en effet être portée à la localisation des officines, de manière à privilégier une desserte harmonieuse de la population. Il a ensuite indiqué que son amendement vise à revenir au texte initialement proposé par le groupe socialiste au Sénat, consistant à augmenter le quota de population nécessaire pour créer une officine. Il s'agit d'un des volets essentiels du protocole d'accord entre l'Etat et les pharmaciens du 24 septembre 1998, parallèlement au droit de substitution. Alors qu'un sous-amendement de M. Alain Vasselle adopté par le Sénat a augmenté le quota de 2 500 à 3 000 habitants pour les communes de 5 000 à 30 000 habitants, le présent amendement propose de revenir au texte initial en maintenant le quota de 2 500 habitants pour ces communes et de rendre ainsi cet article cohérent avec la logique de la couverture maladie universelle. M. Yves Bur a estimé que, s'agissant de l'accès aux soins, cet amendement devrait figurer dans la première partie du texte. Le rapporteur a de nouveau rappelé qu'il s'agissait de revenir au texte initialement proposé au Sénat et reprenant les termes de l'accord conclu avec les pharmaciens en septembre 1998. Il a par ailleurs observé que cet article s'inscrivait bien dans le titre IV, la modernisation du système de soins facilitant l'accès à ceux-ci. M. Germain Gengenwin s'est interrogé sur les conséquences de l'amendement sur la création d'officines en Alsace-Moselle. Le président Jean Le Garrec a rappelé que cet article maintenait le régime dérogatoire en vigueur en Alsace-Moselle, avec un quota de 5 000 habitants, ainsi qu'en Guyane, avec un quota de 3 500 habitants. M. Bernard Schreiner a considéré qu'il serait inopportun d'introduire une telle modification du droit local sans une étude préalable. La commission a adopté cet amendement. La commission a ensuite adopté deux amendements rédactionnels du rapporteur. La commission a adopté l'article 37 sexvicies ainsi modifié Article 37 septvicies (nouveau) (article L. 595-1 du code de la santé publique) Activité des pharmacies hospitalières à usage intérieur en cas de recherches biomédicales Cet article additionnel, introduit par le Sénat par M. Jean-Louis Lorrain, avec l'avis défavorable du Gouvernement, vise à déroger à la règle s'appliquant aux pharmacies hospitalières à usage intérieur selon laquelle celles-ci ne peuvent livrer de médicaments à d'autres établissements de santé. Il est proposé de supprimer cette règle, en subordonnant la livraison à l'accord du directeur de l'Agence française de sécurité sanitaire, pour les essais multicentriques. Selon le Gouvernement, cet article est inutile dans la mesure où une pharmacie hospitalière peut déjà s'approvisionner auprès d'une autre pharmacie dans le cadre de recherches biomédicales. Le rapporteur propose cependant d'adopter cet article sans modification car il permettra de favoriser la recherche biomédicale. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 37 octovicies (nouveau) (article L. 595-7 du code de la santé publique) Stérilisation dans les établissements de santé Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. Bernard Cazeau avec l'avis favorable du Gouvernement, a pour objet de permettre aux établissements de santé, ayant mis en place un système d'assurance de la qualité en stérilisation, de satisfaire les besoins en stérilisation d'autres établissements. A l'heure actuelle, la stérilisation fait partie des missions de la pharmacie à usage intérieur, en application des dispositions de l'article L. 595-2 du code de la santé publique. Cependant en application de l'article L. 595-1 du même code, un établissement de santé ne peut stériliser des dispositifs médicaux pour le compte de tiers. Or, il existe plusieurs cas où un établissement de santé peut être confronté à la nécessité de sous-traiter la stérilisation de ses dispositifs médicaux. Cet article qui permet de fixer un cadre juridique adapté à ces cas est donc particulièrement nécessaire. Aussi, le rapporteur propose de l'adopter sans modification. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 37 novovicies (nouveau) (article L. 794-3 du code de la santé publique) Attributions du directeur général de l'Agence française de Cet article additionnel, inséré au Sénat par un amendement de M. François Autain avec l'avis favorable du Gouvernement, vise à compléter les attributions du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. Dans sa rédaction issue de la loi du 1er juillet 1998, le quatrième alinéa de l'article L. 794-3 prévoit que le directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments prend, au nom de l'Etat, les décisions qui relèvent de la compétence de l'agence. Le présent article ajoute qu'il émet aussi les avis et recommandations de l'agence entrant dans son domaine de compétence. Convaincu par le souci de précision qui justifie l'amendement, le rapporteur propose d'adopter cet article sans modification. * La commission a adopté cet article sans modification. (article L. 794-6-1 nouveau du code de la santé publique) Création de comités d'experts au sein de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments Cet article additionnel, inséré au Sénat par un amendement de M. François Autain avec l'avis favorable du Gouvernement, vise à instituer des comités d'experts spécialisés, au sein de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments, qui seront chargés d'assister le directeur général dans sa mission d'évaluation des risques. Il donne également au directeur général la compétence pour désigner les membres de ces comités d'experts. Convaincu de la nécessité de renforcer l'efficacité de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments chargée d'évaluer les risques sanitaires et nutritionnels, le rapporteur propose d'adopter cet article mais souhaite que les experts soient nommés par les ministres chargés de la santé, de l'agriculture et de la consommation et non par le directeur général de l'agence. * La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant la dernière phrase du dernier alinéa de cet article, renvoyant ainsi les conditions de nomination des membres des comités d'experts spécialisés créés auprès de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments à un arrêté interministériel. La commission a adopté l'article 37 tricies ainsi modifié. Article 37 untricies (nouveau) Cet article additionnel, introduit au Sénat par un amendement de M. François Autain avec l'avis défavorable du Gouvernement, remplace le mot « thérapeutique » par le mot « médicale » dans le premier alinéa de l'article 16-3 du code civil qui dispose qu'« il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne ». La loi n° 94-653 du 29 juillet 1994 utilise l'expression « nécessité thérapeutique » dans le but d'exclure la recherche. Cependant, cette expression exclut également la prévention. Aussi, l'adjectif « médical » serait-il plus approprié. L'atteinte à l'intégrité du corps humain se justifie pour des raisons médicales qui comprennent la thérapie, mais aussi, de manière évidente, la prévention. Parler de « nécessité médicale » à l'article 16-3 du code civil est donc plus approprié. Le rapporteur, même s'il est conscient de la nécessité d'une révision globale des lois bioéthiques, propose d'adopter cet article sans modification. * La commission a adopté cet article sans modification. Article 37 duotricies (nouveau) Rapport au Parlement sur les comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale Cet article additionnel introduit au Sénat par un amendement de M. François Autain, prévoit que le Gouvernement présentera, avant le 31 décembre 1999, un rapport établissant le bilan d'activité et le bilan financier des CCPPRB (comités consultatifs de protection des personnes dans la recherche biomédicale). Une telle disposition aura pleinement sa place dans le cadre de la révision des lois bioéthiques. Le rapporteur propose donc de supprimer cet article. * La commission a adopté un amendement de suppression de l'article présenté par le rapporteur. Elle a donc supprimé cet article. Article 37 tertricies (nouveau) (articles L. 122-1, L. 123-1, L. 123-3, L. 153-1, L. 381-12, L. 381-13, L. 381-15-1, L. 381-16, L. 381-17, L. 721-2, L. 721-8-1, L. 721-9 et L. 721-15-1 du Organisation de la caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes Cet article additionnel résulte de l'adoption par le Sénat, avec avis favorable de sa commission des affaires sociales, d'un amendement du Gouvernement. Il fusionne dans une seule caisse la gestion des branches maladie et vieillesse du régime spécial des cultes. A la demande des conseils d'administration des caisses d'assurance maladie (CAMAC) et d'assurance vieillesse (CAMAVIC) des cultes, le Gouvernement a en effet souhaité prolonger la réforme du régime de sécurité sociale de cultes qui a été amorcée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1998, compte tenu du nombre décroissant d'assurés. Les A et B du I de cet article ont ainsi pour objet de fusionner les deux caisses actuellement existantes en une caisse unique qui se dénommera Caisse d'assurance vieillesse, invalidité et maladie des cultes (CAVIMAC). Le C du I est un paragraphe de coordination. Il faut toutefois noter que le 7° de ce paragraphe étend à la branche maladie la possibilité de répartir la charge des cotisations entre différents régimes de sécurité sociale pour tenir compte de leurs capacités contributives respectives, ce qui existe déjà pour les cotisations vieillesse. Le I du D de cet article permet de réduire les cotisations maladie des prêtres diocésains qui sont les seuls ressortissants du régime des cultes à être redevables de la CSG et de la CRDS, afin de les mettre dans une situation d'égalité avec les autres assurés du régime. Par ailleurs, les ministres des cultes et membres des congrégations religieuses détachés temporairement à l'étranger pourront continuer à bénéficier de leurs régime maladie et vieillesse en vertu du 1° du E du I de cet article, à l'instar des ressortissants du régime général. De même, les assurés du régime des cultes atteints d'une invalidité temporaire pourront se voir attribuer les mêmes droits que les invalides à titre définitif en application du 2° du E du I de cet article. Enfin, le II de cet article précise que ces nouvelles dispositions entrent en vigueur à compter du 1er janvier 2000. La continuité entre les deux anciennes caisses et la nouvelle caisse est assurée, tant en ce qui concerne le personnel que les biens, droits et obligations. Cette réforme étant attendue de longue date, le rapporteur ne souhaite pas s'y opposer, même s'il estime qu'elle aurait plutôt trouvé sa place en loi de financement de la sécurité sociale. * Le président Jean Le Garrec, tout en soulignant l'importance de cet article, s'est interrogé sur l'opportunité de le faire figurer dans le présent projet de loi. Le rapporteur a indiqué qu'il proposait de conserver cet article, même s'il relevait plutôt de la loi de financement de la sécurité sociale, car son lien avec la couverture maladie universelle était d'inspiration divine et que les voies du Seigneur, qui ont certainement inspiré la ministre au Sénat en présentant cet article, étaient impénétrables. La commission a adopté cet article sans modification. La commission a rejeté un amendement de M. Bernard Perrut visant à garantir l'existence d'une couverture maladie de base, prise en charge par le régime des prestations familiales, au bénéfice des conjoints, des ayant-droits survivants ainsi que des titulaires de l'allocation parent isolé (API). TABLEAU COMPARATIF ___
AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION Article 37 quinquies Amendement présenté par Mme Muguette Jacquaint : Rétablir cet article dans le texte suivant : « Le dernier alinéa de l'article L. 712-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Des autorisations dérogeant aux 1° et 2° du présent article peuvent être accordées à titre exceptionnel si le projet est justifié par un déséquilibre entre le volume de l'activité médicale d'un secteur sanitaire et les installations, activités ou équipements matériels lourds autorisés et disponibles sur ce secteur, entraînant des risques particuliers au regard de la santé publique. L'autorisation est subordonnée au respect d'un engagement d'évaluation spécifique, en application de l'article L. 712-12-1, défini dans un avenant au contrat d'objectif. » Article additionnel Amendement présenté par M. Bernard Perrut : Après l'article 37 tertricies, insérer l'article suivant : « I.- Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 161-15 du code de la sécurité sociale, les mots : « à l'expiration des périodes de maintien des droits prévues aux premier et deuxième alinéa » sont supprimés. « II.- La perte de recette pour les organismes de sécurité sociale est compensée par la création d'une taxe additionnelle aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. » N°1684. - RAPPORT (au nom de la commission des affaires culturelles) sur le projet de loi, en nouvelle lecture, portant création d'une couverture maladie universelle Tome II : Titre IV - modernisation sanitaire et sociale de M. Alfred RECOURS 1 Cette contribution s'ajoute à celle prévue au 2° de l'article L. 367-8 du code de la santé publique pour la formation médicale continue. © Assemblée nationale |