Document mis en distribution le 1er octobre 2001  N° 3263 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 ONZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 19 septembre 2001. RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LE PROJET DE LOI AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LE PROJET DE LOI relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé (n° 3258), TITRE II Qualité du système de santé PAR MM. Claude EVIN, Bernard CHARLES, Jean-Jacques DENIS, (n° 3258), TITRE II Qualité du système de santé PAR MM. Claude EVIN, Bernard CHARLES, Jean-Jacques DENIS, Députés. -- (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Santé. La Commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; M. Jean-Michel Dubernard, M. Jean-Paul Durieux, M. Maxime Gremetz, M. Édouard Landrain, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, M. Denis Jacquat, M. Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; M. Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux-Bacquet, M. Léo Andy, M. Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, M. Jean-Paul Bacquet, M. Jean-Pierre Baeumler, M. Pierre-Christophe Baguet, M. Jean Bardet, M. Jean-Claude Bateux, M. Jean-Claude Beauchaud, Mme Huguette Bello, Mme Yvette Benayoun-Nakache, M. Serge Blisko, M. Patrick Bloche, Mme Marie-Thérèse Boisseau, M. Jean-Claude Boulard, M. Bruno Bourg-Broc, Mme Danielle Bousquet, Mme Christine Boutin, M. Jean-Paul Bret, M. Victor Brial, M. Yves Bur, M. Alain Calmat, M. Pierre Carassus, M. Pierre Cardo, Mme Odette Casanova, M. Laurent Cathala, M. Jean-Charles Cavaillé, M. Bernard Charles, M. Michel Charzat, M. Jean-Marc Chavanne, M. Jean-Pierre Chevènement, M. Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, M. Georges Colombier, M. René Couanau, Mme Martine David, M. Bernard Davoine, M. Bernard Deflesselles, M. Lucien Degauchy, M. Marcel Dehoux, M. Jean Delobel, M. Jean-Jacques Denis, M. Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, M. Guy Drut, M. Nicolas Dupont-Aignan, M. Yves Durand, M. René Dutin, M. Christian Estrosi, M. Michel Etiévant, M. Claude Evin, M. Jean Falala, M. Jean-Pierre Foucher, M. Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, M. Germain Gengenwin, Mme Catherine Génisson M. Jean-Marie Geveaux, M. Jean-Pierre Giran, M. Michel Giraud, M. Gaétan Gorce, M. François Goulard, M. Gérard Grignon, M. Jean-Claude Guibal, M. Francis Hammel, M. Pierre Hellier, M. Michel Herbillon, Mme Françoise Imbert, Mme Muguette Jacquaint, M. Serge Janquin, M. Jacky Jaulneau, M. Patrick Jeanne, M. Armand Jung, M. Bertrand Kern, M. Christian Kert, M. Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, M. Jacques Lafleur, M. Robert Lamy, M. Pierre Lasbordes, M. André Lebrun, M. Michel Lefait, M. Maurice Leroy, M. Patrick Leroy, M. Michel Liebgott, M. Gérard Lindeperg, M. Lionnel Luca, M. Patrick Malavieille, M. Alfred Marie-Jeanne, M. Marius Masse, Mme Jacqueline Mathieu-Obadia, M. Didier Mathus, M. Jean-François Mattei, M. Pierre Menjucq, Mme Hélène Mignon, M. Pierre Morange, M. Hervé Morin, M. Renaud Muselier, M. Philippe Nauche, M. Henri Nayrou, M. Alain Néri, M. Yves Nicolin, M. Bernard Outin, M. Dominique Paillé, M. Michel Pajon, M. Vincent Peillon, M. Bernard Perrut, M. Pierre Petit, M. Jean-Luc Préel, M. Jacques Rebillard, M. Alfred Recours, Mme Chantal Robin-Rodrigo, M. Marcel Rogemont, M. Yves Rome, M. Joseph Rossignol, M. Jean Rouger, M. Rudy Salles, M. André Schneider, M. Bernard Schreiner, M. Patrick Sève, M. Michel Tamaya, M. Pascal Terrasse, M. Gérard Terrier, Mme Marisol Touraine, M. Anicet Turinay, M. Jean Ueberschlag, M. Jean Valleix, M. Alain Veyret, M. Philippe de Villiers, M. Philippe Vuilque, Mme Marie-Jo Zimmermann. INTRODUCTION 9 TRAVAUX DE LA COMMISSION 13 EXAMEN DES ARTICLES 13 TITRE II : QUALITÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ 13 Chapitre Ier : Compétence professionnelle 13 Article 32 (article L. 4113-14 nouveau du code de la santé publique) : Suspension immédiate, en cas de danger grave pour les patients, de l'activité d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme par le représentant de l'Etat dans le département 13 Article 33 (article L. 4121-2 du code de la santé publique) : Attribution aux ordres nationaux des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes d'une mission de garantie des compétences des professionnels 16 Article additionnel après l'article 33 : Possibilité accordée aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des dispositifs médicaux 17 Article 34 (articles L. 1414-1, L. 1414-2, 1413-3-1 et L. 1414-3-2 nouveaux, L. 1414-6, L. 1414-9 du code de la santé publique) : Élargissement de la mission d'évaluation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et modification de la composition de son conseil d'administration 17 Article 35 : Dispositions de codification 20 Article additionnel après l'article 35 (article L. 5322-1 du code de la santé publique) : Composition du conseil d'administration et du conseil scientifique de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ( AFSSAPS ) 21 Article 36 (articles L. 6322-1, L. 6322-2 et L. 6322-3 nouveaux du code de la santé publique) : Encadrement de l'exercice de la chirurgie esthétique 21 Article L. 6322-1 du code de la santé publique : Autorisation des structures pratiquant la chirurgie esthétique 24 Article L. 6322-2 du code de la santé publique : Information des personnes recourant à la chirurgie esthétique 26 Article L. 6322-3 du code de la santé publique : Décrets d'application 26 Après l'article 36 27 Article 37 : Dispositions de codification 27 Article 38 (articles L. 6324-1 et L. 6324-2 du code de la santé publique) : Sanctions pénales des infractions aux dispositions légales relatives à la chirurgie esthétique 28 Article 39 (article L. 5126-1 du code de la santé publique) : Possibilité de création de pharmacies à usage intérieur dans les installations de chirurgie esthétique 29 Article additionnel après l'article 39 (article L. 4221-14-1 nouveau du code de la santé publique) : Conditions d'exercice de la pharmacie de France par les ressortissants d'un Etat membre de la Communauté européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen 30 Chapitre II : Formation médicale continue 30 Avant l'article 40 30 Article 40 (articles L. 4133-1 à L. 4131-9, L. 6155-1 à L. 6155-5 nouveaux du code de la santé publique) : Institution d'une obligation de formation continue pour les médecins ainsi que pour les biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé 31 Article 41 (article L. 162-5 du code de sécurité sociale) : Abrogation de dispositions issues de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relatives à la formation médicale continue 35 Article 42 (article 11 de la loi n° 89-474 du 10 juillet 1989) : Mesure de codification 36 Chapitre III : Déontologie et information 36 Article 43 (articles L. 4126-2, L. 4132-4, L. 4132-5, L. 4142-3 et L. 4152-6 du code de la santé publique) : Composition des instances disciplinaires des conseils de l'ordre des professions médicales 36 Article 44 (article L. 4221-18 nouveau du code de la santé publique) : Suspension immédiate de l'activité d'un pharmacien par le représentant de l'Etat dans le département en cas de danger grave supporté par ses patients 38 Article 45 (articles L. 4231-4, L. 4232-1, L. 4232-9, L. 4232-14, L. 4232-15-1 nouveau, L. 4222-5, L. 4232-16, L. 4234-4, L. 4234-7 et L. 4233-3 du code de la santé publique) : Création d'une section H des pharmaciens hospitaliers supplémentaire au sein de l'ordre national des pharmaciens 39 Article 46 (articles L. 4234-6, L. 4234-10 nouveau du code de la santé publique) : Diverses dispositions concernant l'organisation de la profession de pharmacien 42 Article 47 : Dispositions transitoires relatives à l'élection visant le renouvellement de l'ensemble des membres des conseils de l'ordre national des pharmaciens 42 Article 48 : Date d'application de certaines dispositions législatives du présent projet relatives à la profession de pharmacien 43 Article additionnel après l'article 48 : Saisine du conseil de l'ordre des pharmaciens par les particuliers 43 Article 49 (articles L. 4391-1 à L. 4398-5 nouveaux du code de la santé publique) : Organisation des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste 44 1. Structure générale de l'office et présidence 45 2. Élections aux instances de l'office (articles L. 4392-1 et L. 4392-2 nouveaux) 49 3. Attributions, fonctionnement et finances des instances (articles L. 4393-1 à L. 4394-3, L. 4395-1 et L. 4395-2) 50 4. Missions de l'office 52 5. Règles de fonctionnement de l'office 53 Article 50 (articles 4311-15, 4311-16, 4311-18, 4311-22, 4311-24, 4311-25, 4311-26, 4311-27, 4311-29 nouveau, 4321-2, 4321-10, 4321-20, 4321-21, 4321-9, 4321-13 à 4321-19, 4321-22, 4322-2, 4322-7 à 4322-16, 4341-2 et 4342-2 du code de la santé publique) : Modification des dispositions législatives concernant les professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste rendues nécessaires par la création de l'office 54 Article 51 : Mesures d'application des dispositions portant création de l'office des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste 56 Article 52 (article L. 145-4, articles L. 145-5-1 à L. 145-5-5 nouveaux, L. 145-7-1 à L. 145-7-4 nouveaux, L. 145-9-1 et L. 145-9-2 nouveaux du code de la sécurité sociale) : Contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale concernant les membres des professions entrant dans le champ de l'office 57 Article additionnel après l'article 52 : Exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie 59 Article 53 (article L. 162-1-11 nouveau du code de la sécurité sociale) : Attribution aux caisses d'assurance maladie d'une mission générale d'information des assurés sociaux 60 Après l'article 53 60 Article additionnel après l'article 53 (articles L. 1223-1 et L. 174-20 du code de la santé publique) : Activités de laboratoire d'analyses de biologie médicale exercées par les établissements de transfusion sanguine 61 Chapitre IV : Prévention et promotion de la santé 61 Article 54 (articles L. 1417-1 à L. 1417-9 nouveaux du code de la santé publique) : Prévention et promotion de la santé 61 Article L. 1417-1 du code de la santé publique : Définition de la prévention et de la promotion de la santé 62 Article L. 1417-2 du code de la santé publique : Détermination des priorités de santé publique 64 Article L. 1417-3 du code de la santé publique : Comité technique national de prévention 65 Article L. 1417-4 du code de la santé publique : Institut national de prévention et de promotion de la santé 66 Article L. 1417-5 du code de la santé publique : Missions de l'institut 66 Article L. 1417-6 du code de la santé publique : Organisation de l'institut 68 Article L. 1417-7 du code de la santé publique : Statut des agents de l'institut 69 Article L. 1417-8 du code de la santé publique : Ressources de l'institut 70 Article 55 (articles L. 321-1, L. 221-1 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale) : Prise en charge des actes et traitements liés à la prévention Article 56 (article L. 1411-2 du code de la santé publique) : Encadrement du dépistage 72 Chapitre V : Réseaux 73 Article 57 (articles L. 6321-1 nouveau, L. 6113-4, L. 6114-2, L. 6114-3, L. 6143-1, L. 6144-1, L. 6411-16, L. 6412-1, L. 6414-14, L. 6121-5 du code de la code de la santé publique) : Création des réseaux de santé 73 Article additionnel après l'article 57 (articles L. 6133-1 et L. 6133-2 du code de la santé publique) : Groupements de coopération sanitaire 75 Article additionnel après l'article 57 (articles L. 6163-1 à L. 6163-10 du code de la santé publique) : Coopératives hospitalières de médecins 76 Article additionnel après l'article 57 (article L. 6321-3 nouveau du code de la santé publique) : Prise en charge psychologique des enfants victimes de maltraitances ou présentant des risques de suicides par les réseaux de santé 76 Article additionnel après l'article 57 (article L. 162-2-1 A nouveau du code de la sécurité sociale) : Promotion de la gynécologie médicale 77 Article additionnel après l'article 57 : Création du groupement d'intérêt public dans le domaine de la coopération internationale sociale 78 Article additionnel après l'article 57 : Rapport sur les conditions de départ à la retraite des techniciens de laboratoires hospitaliers et des conducteurs ambulanciers 78 TABLEAU COMPARATIF Erreur! Signet non défini. AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION 155 Deux orientations majeures guident le titre II du présent projet, intitulé « Qualité du système de santé » : d'une part, la promotion de la qualité des soins, et d'autre part la construction d'une politique de prévention. Le souci de la qualité devient l'impératif catégorique d'une politique de santé ayant l'ambition de la cohérence. Promouvoir la qualité du système sanitaire, c'est protéger le patient, en lui faisant profiter en toute sécurité des dernières techniques diagnostiques, thérapeutiques et médicamenteuses, exécutées par des professionnels de santé formés. C'est aussi parfois l'occasion de diminuer les gaspillages, donc de contribuer à la maîtrise des dépenses ; c'est enfin la promotion de l'excellence de la réputation de la médecine française à l'échelle internationale. Ce souci de la promotion de la qualité se traduit par la conjugaison de plusieurs mesures au premier abord d'aspect disparate, mais qui, toutes à des degrés divers, rejoignent cette exigence de qualité. Qualité des praticiens et des professionnels de santé d'abord. En effet, il n'est pas de médecine de qualité sans praticiens de qualité. Le chapitre premier du titre II comprend des mesures visant à dynamiser l'action de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, à mieux réglementer l'activité de chirurgie esthétique et à autoriser le préfet à suspendre immédiatement l'activité d'un médecin dont la poursuite de l'activité exposerait ses patients à un danger grave. Surtout, le projet institue une obligation de formation médicale continue, définie largement et qui s'applique notamment à tous les médecins, libéraux et hospitaliers. Enfin, le souci de la qualité guide aussi la création d'un office des professions paramédicales, propice à l'extension des bonnes pratiques. Le présent projet de loi porte une rénovation significative du secteur de la prévention. En effet, les analyses du Haut comité de santé publique, les recommandations successives des conférences nationales de la santé et les Etats généraux de la santé ont montré à l'envie que des gains considérables pouvaient être engrangés dans le domaine de la santé publique par le développement de la prévention et de l'éducation. Aussi, au même titre que pour les soins, est-il impératif d'ouvrir à tous une éducation pour la santé qui, comme l'indique l'étude d'impact, réponde aux trois critères fondamentaux d'une mission de service public : l'égalité d'accès géographique ; la continuité par des mesures financées dans la durée ; la qualité des actions mises en _uvre. La politique de prévention et de promotion de la santé est, de fait, un instrument qui doit concourir à atténuer les disparités sociales et géographiques. A cette fin, il est proposé de doter l'Etat d'outils lui permettant de définir et de s'assurer de la mise en _uvre d'une politique également efficiente sur l'ensemble du territoire national. Un opérateur dénommé : « Institut national de prévention et de promotion de la santé » se substitue au Comité français d'éducation pour la santé dont les missions, comme les moyens, se révèlent aujourd'hui trop restreints. La mission de l'Institut est de promouvoir les comportements et habitudes favorables à la santé et de mettre en _uvre des actions de prévention en fonction des orientations définies dans la concertation par l'Etat. Un contrat d'objectifs et de moyen le lie à la direction générale de la santé ( DGS ). Celle-ci définit, sur la base de programmes prioritaires arrêtés par le ministre, après avis du Comité technique national de prévention ( créé par le présent projet ), les objectifs annuels et pluriannuels ainsi que le programme de travail qui en découle et qui est intégré dans le contrat d'objectifs et de moyens. Le comité technique national de prévention est une instance de coordination et de concertation qui permet aux différents partenaires institutionnels concernés d'étayer leurs points de vue sur les objectifs et les programmes prioritaires envisagés par l'Etat en matière de prévention. Il y a enfin lieu d'insister sur la gratuité pour les usagers de tous actes de dépistages et de prévention, qu'ils résultent de l'application de programmes diligentés par l'Institut national de prévention et de promotion de la santé, ou de démarches individuelles. De même, le présent projet prévoit la gratuité de la vaccination. La réforme des réseaux de santé publique constitue de façon naturelle le deuxième volet de la rénovation de la prévention en santé publique. L'objectif est de renforcer leur rôle dans le système de santé. Leur mission, et singulièrement celle des réseaux de soins, est de mettre en place de nouvelles formes de coordination entre professionnels de santé. Le dispositif actuel ne répond que partiellement à cette mission. Il est, en effet, constitué d'une organisation juridique impliquant le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale. Au titre du premier, il n'agit que dans le cadre de la planification hospitalière, au détriment des secteurs ambulatoire, sanitaire et social. Par ailleurs, les dispositions du code de la sécurité sociale ne concernent que certaines formes de prise en charge susceptibles de bénéficier de dérogations aux règles du droit commun code de la sécurité sociale. Le texte proposé fixe un cadre juridique suffisamment souple à l'ensemble des initiatives pour promouvoir de nouveaux modèles d'accès à la santé axés sur une prise en charge coordonnée, continue et interdisciplinaire des patients. Ce nouveau cadre permet encore la prise en charge de certaines activités de soins jusque là confinées dans un domaine « expérimental » et, partant, existant hors de toute reconnaissance officielle. A titre d'exemple, il est possible de citer, au titre de l'éducation thérapeutique des patients, des actions nécessitant le recours à des psychologues ou à des diététiciens. Il s'agit, par cette nouvelle souplesse, d'assurer l'adaptation des réseaux aux problématiques de santé ainsi qu'aux réalités locales auxquelles ils sont confrontés. Les réseaux qui répondent à des critères de qualité bénéficient de subventions de l'Etat ou de l'assurance maladie ainsi que d'un financement au titre des actions expérimentales prévues par le dispositif communément dénommé « Commission Soubie ». Enfin, de nombreuses réflexions menées dans les cadres parlementaires ou extraparlementaires depuis quelques mois sur l'extension au secteur sanitaire des principes du droit coopératif posé par la loi n°47-1775 du 10 septembre 1947 pourraient trouver leur réalisation à l'occasion de la discussion du présent projet. En effet, le droit coopératif présente de grands avantages : démocratie des hommes (un homme, un vote), liberté d'adhésion, double qualité d'usager et d'associé, société à capital variable, rémunération « aux apports »... La création de « coopératives hospitalières de médecins » pourrait, dans cette perspective, mieux prendre en compte les grandes évolutions ayant affecté la profession de médecin depuis quelques années. Elle serait notamment indispensable aux médecins souhaitant constituer leur clinique en prolongement de leur cabinet médical, renonçant à toute visée spéculative au profit d'une logique de métier. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné en première lecture, sur le rapport de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), le titre II du présent projet de loi au cours de sa séance du mercredi 25 septembre 2001. Après l'exposé du rapporteur, la commission est passée à l'examen des articles du titre II. (article L. 4113-14 nouveau du code de la santé publique) Suspension immédiate, en cas de danger grave pour les patients, de l'activité d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme par le représentant de l'Etat dans le département Cet article portant création d'un article L. 4113-14 nouveau du code de la santé publique permet au représentant de l'Etat dans le département de suspendre immédiatement l'activité d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme lorsque deux conditions sont réunies : l'urgence et le danger grave supporté par les patients du professionnel concerné. Il propose une solution législative au problème dit des « médecins dangereux », protégeant les patients tout en préservant les professionnels concernés d'une procédure abusive. Cette procédure d'urgence, rendue nécessaire par la longueur des procédures devant les procédures ordinales - selon les données affichées par l'ordre national des médecins sur son site Internet, le délai d'écoulement du stock d'affaires par la section disciplinaire s'élève à environ dix mois - est encadrée par diverses dispositions. 1. Le dispositif proposé garantit la résolution rapide du problème posé en cas d'urgence En cas de danger grave pour un patient, et en cas d'urgence, le nouveau dispositif prévoit que le représentant de l'Etat dans le département suspend l'activité du médecin, du chirurgien-dentiste ou de la sage-femme, pour une durée maximale de cinq mois. Deux cas de figure doivent être ensuite distingués, en fonction de l'appréciation de la situation portée par le président du conseil régional ou interrégional. - Premier cas : le danger trouve sa cause dans une pathologie ou une infirmité affectant le professionnel Lorsque le danger grave exposant les patients provient d'une pathologie ou d'une infirmité affectant le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme, la procédure de droit commun jusque là appliquée conduit à la suspension temporaire prononcée par une instance ordinale. Il s'agit d'une mesure à caractère administratif. Cependant, la longueur des délais pouvait entraîner un danger pour les patients. Dans le dispositif proposé par le troisième alinéa du présent article, le représentant de l'Etat, après avoir suspendu l'activité du professionnel concerné, informe à la fois le conseil départemental compétent et le président du conseil régional ou interrégional de l'ordre concerné. Le président de cette dernière instance saisit ensuite le conseil régional ou interrégional, qui se prononce sur une éventuelle suspension temporaire d'exercice pour infirmité ou état pathologique dans un délai de deux mois. En cas d'absence de décision dans ce délai, l'affaire est portée devant le conseil national, qui doit lui aussi statuer dans un délai de deux mois. Bien entendu, tant qu'une décision n'a pas été prise par les instances ordinales, le professionnel reste sous le coup de la suspension provisoire décidée par le préfet. - Le danger ne trouve pas sa cause dans une pathologie ou une infirmité du professionnel de santé Il s'agit alors d'une procédure à caractère disciplinaire. Le dispositif proposé prévoit que, après avoir été saisi par le représentant de l'Etat dans le département, le président du conseil régional ou du conseil interrégional saisit la chambre disciplinaire de première instance, qui statue dans un délai de deux mois sur une éventuelle interdiction temporaire ou définitive à titre disciplinaire. A défaut, l'affaire est portée devant la chambre disciplinaire nationale, qui doit statuer dans les mêmes délais. 2. Le dispositif proposé garantit le respect des droits du médecin, du chirurgien-dentiste ou de la sage-femme mis en cause Cette procédure, comme les procédures d'urgence aménagées par le droit français, est encadrée afin de préserver les droits des membres des professionnels concernés. Le dernier alinéa du présent article dispose que les règles de cette procédure d'urgence et à caractère conservatoire seront définies par un décret en Conseil d'Etat. Il s'agit notamment des règles de computation des différents délais prévus par l'article. D'abord, conformément au premier alinéa de l'article L. 4113-14 nouveau, le représentant de l'Etat dans le département doit entendre l'intéressé dans un délai de trois jours suivant sa suspension. De plus, le deuxième alinéa du nouvel article L. 4113-14 du code de la santé publique ménage le recours automatique aux instances ordinales. Ce recours garantit à la fois une instruction complète et une procédure respectueuse des droits de la défense, en raison du caractère juridictionnel de la procédure suivie devant ces instances, renforcé par les dispositions de l'article 30 du titre I du présent titre. Le troisième alinéa du nouvel article prévoit en outre que le représentant de l'Etat peut à tout moment mettre fin à la suspension, dès lors qu'il constate la cessation du danger. Cependant, dans ce cas, la procédure entamée devant les instances ordinales se poursuit. Enfin, si l'instance régionale (ou interrégionale) n'a pas statué dans un délai deux mois, et si l'instance nationale compétente ne s'est pas prononcée non plus dans un délai de deux mois (délais prescrits par le deuxième alinéa de l'article L. 4113-14 nouveau), la mesure de suspension est automatiquement levée. L'article 49 du présent projet, portant création d'un office des professions d'infirmier, masseur - kinésithérapeute, pédicure - podologue, orthophoniste et orthoptiste, propose un mécanisme d'urgence similaire (article L. 4398-3 nouveau du code de la santé publique). Par souci de cohérence, l'article 44 du projet de loi propose d'appliquer cette procédure d'urgence en faveur des patients des pharmaciens (article L. 4221-18 nouveau du code de santé publique, voir infra). * La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard visant à faire du conseil de l'ordre le garant de la gestion des compétences des professions médicales. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a estimé que l'amendement élargissait de manière inappropriée le rôle normalement dévolu au conseil de l'ordre. Il n'apparaît pas souhaitable que celui-ci se voit confier une mission de gestion au sens strict du mot. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a jugé au contraire opportun que le conseil ait en charge la gestion des compétences. Il ne fait pas de doute que cette institution a un rôle à jouer dans le domaine de l'éthique et de la morale professionnelle, dans le but d'assurer au mieux la protection des patients. Le président Jean Le Garrec a relevé que le débat portait sur la notion de gestion de compétences et non pas sur le rôle primordial, et du reste incontesté, de protection des patients assumé par le conseil. M. Jean-Pierre Foucher, après avoir rappelé que le conseil de l'ordre comprenait des sections disciplinaires aptes à sanctionner le cas échéant certains professionnels défaillants, a jugé souhaitable qu'une mission de gestion puisse lui être également dévolue. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a noté que l'amendement tel que rédigé pouvait donner le sentiment que le conseil de l'ordre serait désormais la seule institution habilitée à gérer les compétences des professions médicales, alors que d'autres organismes ont aujourd'hui vocation à le faire, comme l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Mme Catherine Génisson a proposé une modification rédactionnelle de l'amendement prévoyant que le conseil de l'ordre doit être « garant » de la gestion des compétences, et non pas « le garant » comme cela est écrit - ce qui pourrait en effet faire penser qu'il serait subitement le seul à détenir une telle compétence. Le président Jean Le Garrec a demandé à ce que le point important soulevé par cet amendement ne soit pas traité dans la précipitation et puisse être abordé de façon plus complète dans le cadre de la réunion de la commission devant être organisée ultérieurement en vertu de l'article 88 du Règlement. La commission a rejeté cet amendement. Article L. 4113-14 du code de la sécurité sociale La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), supprimant l'intervention du président du conseil régional de l'ordre s'agissant de la mesure de suspension des activités d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme par le représentant de l'Etat dans le département. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a expliqué qu'il devait revenir au président du conseil départemental compétent de saisir le conseil régional ou interrégional. Les rôles des uns et des autres doivent être clairement déterminés par le projet de loi. La commission a adopté cet amendement puis elle a adopté l'article 32 ainsi modifié. (article L. 4121-2 du code de la santé publique) Attribution aux ordres nationaux des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes d'une mission de garantie des compétences des professionnels Cet article vise à confier aux trois ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes une nouvelle mission : veiller, selon les termes du premier alinéa de l'article L. 4121-2 du code de la santé publique, au « principe » de compétence, « indispensable à l'exercice de la médecine, de l'art dentaire ou de la profession de sage - femme ». L'ordre de chaque profession veille déjà, conformément à la formulation de l'article L. 4121-2 du code de la santé publique, au maintien des principes de moralité, de probité, de dévouement ainsi qu'à l'observation des devoirs professionnels par les membres. L'ajout de la mission de préservation des compétences des professionnels de santé concernés fonde une base légale à l'intervention des ordres dans le processus d'élaboration des programmes de formation médicale continue destinée aux médecins. L'article L. 4133-3 nouveau du code de la santé publique créé par le I de l'article 40 du présent projet, dispose que des représentants du conseil de l'ordre des médecins siègent au conseil national de la formation médicale continue des médecins libéraux et au conseil national de la formation continue des médecins salariés non hospitaliers. Des représentants du conseil de l'ordre seront également présents au sein des conseils régionaux de la formation médicale continue des médecins libéraux et des médecins salariés non hospitaliers. Enfin, conformément au 3° de l'article L. 4133-4 modifié par le I de l'article 40 du présent projet, en cas de manquement à l'obligation de formation et en cas d'échec de la procédure de conciliation, il est prévu la saisine de la chambre disciplinaire du conseil de l'ordre. * La commission a adopté l'article 33 sans modification. Article additionnel après l'article 33 Possibilité accordée aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des dispositifs médicaux La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), et permettant aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a exposé que, lorsqu'ils agissent dans un but thérapeutique, les masseurs - kinésithérapeutes pratiquent leur art sur ordonnance médicale et peuvent prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l'Académie nationale de médecine. Mme Muguette Jacquaint s'est étonnée qu'une telle mesure n'ait pas été prise antérieurement et a approuvé l'amendement. La commission a adopté cet amendement. (articles L. 1414-1, L. 1414-2, 1413-3-1 et L. 1414-3-2 nouveaux, L. 1414-6, L. 1414-9 du code de la santé publique) Élargissement de la mission d'évaluation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et modification de la composition de son conseil d'administration Cet article vise à élargir les missions confiées à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et à modifier la composition de son conseil d'administration, de manière à faire participer les représentants des usagers. L'ANAES, établissement public de l'Etat à caractère administratif, a été créée par le titre II de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Le décret n° 97-311 du 7 avril 1997 a précisé les modalités de son fonctionnement ainsi que celles de la procédure d'accréditation des établissements de santé. L'article L. 1414-1 du code de la santé publique lui confie deux missions : favoriser l'évaluation des soins et des pratiques professionnelles, et la mise en _uvre de la procédure d'accréditation prévue par l'ordonnance du 24 avril 1996. L'article 23 du présent projet lui confie une mission supplémentaire : l'organisation d'auditions publiques sur le thème de la santé publique. 1. Élargissement des missions de l'agence - Une nouvelle mission générale d'évaluation du système de santé Le II du présent article, modifiant l'article L. 1414-1, confie à l'agence une troisième mission : évaluer la « qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé ». Cette formulation très générale implique davantage l'agence dans des démarches d'évaluation globale du système de soins et de la politique de santé dans sa continuité, de la prévention jusqu'aux actions de suivi. L'article L. 1413-3-1 nouveau du code de la santé publique, créé par le V du présent article, détaille les trois composantes de cette nouvelle mission. D'abord, l'agence participera à la mise en _uvre d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles. Ensuite, elle s'attachera à trouver les failles organisationnelles ou les manquements professionnels éventuels à l'origine des actes mentionnés à l'article L. 1413-14 nouveau créé par le cinquième alinéa de l'article 14 du projet de loi, c'est à dire « la survenue d'un accident médical, d'une affection iatrogène, d'une infection nosocomiale ou d'un événement indésirable associé à un produit de santé ». Enfin, elle évaluera, sur la demande du ministre chargé de la santé, les programmes de prévention, de diagnostic ou de soins. L'agence pourra évaluer notamment les politiques d'éducation à la santé. - La mission d'évaluation des pratiques est précisée En ce qui concerne l'évaluation des pratiques, la nouvelle rédaction du 1° de l'article L. 1414-1 modifié (I) ne mentionne plus les « soins et pratiques professionnelles », mais les « stratégies et [les] actes à visée préventive, diagnostique et thérapeutique ». Cette formulation permet d'intégrer explicitement l'expertise d'actions préventives ou d'actes diagnostiques dans les missions de l'agence. De même, le IV précise que l'agence donnera un « avis » sur « les actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions ainsi que sur les règles qui leur sont applicables ». - Modification des méthodes de travail de l'agence Le projet de loi vise également à préserver la capacité d'expertise de l'agence. Le V du présent article précise à l'article L. 1414-3-2 (nouveau) les méthodes de travail applicables. L'agence doit désormais entretenir et actualiser ses connaissances. Le ministre chargé de la santé pourra lui commander des travaux, et elle devra travailler en réseau avec d'autres organismes, notamment l'agence française de sécurité sanitaire des aliments, l'institut de veille sanitaire et l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. 2. La participation accrue des usagers Le projet de loi vise à généraliser la participation des patients dans différentes institutions actives dans la gestion du système de santé. Le VI de cet article participe de cette ambition et modifie l'article L. 1414-6 du code de la santé publique fixant la composition du conseil d'administration. Il propose que les représentants des associations siègent au conseil. Le statut de ces « associations agréées » a été défini par le troisième alinéa de l'article 12 du présent projet de loi créant un article L. 1114-1 nouveau. Il est également proposé au VII de simplifier la procédure de nomination des membres du collège de l'accréditation mentionnée à l'article L. 1414-9. L'avis délivré par le conseil d'administration sur les nominations proposées par le conseil scientifique de l'agence sera donné par la totalité des membres du conseil et non plus une partie d'entre eux. * Article L. 1414-3-1 du code de la santé publique La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer prévoyant que les analyses et propositions de l'ANAES portant sur les modalités d'organisation et les pratiques professionnelles à l'origine des accidents médicaux, et affections iatrogènes doivent faire l'objet d'une publication annuelle. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a jugé la rédaction de l'amendement trop imprécise et ne prenant pas en compte l'existence d'autres organismes tels que l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Par ailleurs, il ne faudrait pas que la publication systématique des analyses de cette agence aboutisse à l'élaboration officielle d'un classement des établissements de santé. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a estimé que l'adoption de l'amendement permettrait opportunément d'accroître la transparence en matière d'accréditation et d'évaluation de la santé. Après que le président Jean Le Garrec a demandé que la question posée par l'amendement fasse l'objet d'une plus ample réflexion, l'amendement a été retiré par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia. Après le paragraphe VI La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à introduire la représentation des usagers dans la composition du conseil scientifique de l'ANAES. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a indiqué que cette mesure était justifiée par le souci de privilégier le respect des droits des patients. M. Jean-Pierre Foucher s'est déclaré sceptique quant à l'intérêt de faire siéger des personnes ne possédant pas de compétences particulières en matière scientifique dans ce conseil et réservé quant au principe même de la participation d'usagers à des conseils scientifiques. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a relevé que le conseil scientifique de l'ANAES prenait de fait des décisions d'ordre général à l'élaboration desquelles des personnes non-médecins pouvaient participer. La volonté du législateur est bien d'associer le plus possible aux mécanismes de prises de décisions les représentants des usagers du système de santé. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a jugé souhaitable d'accorder une place importante aux associations des usagers, avec la réserve que ces associations fassent l'objet d'un agrément administratif. Il n'est pas choquant que les représentants des patients puissent être parties prenantes des processus de décision d'autant que certaines associations possédant des compétences pointues ; on peut citer à cet égard l'exemple des représentants de la Ligue contre le cancer, qui ont acquis une excellente connaissance du dossier concerné. M. Jean-Pierre Foucher a demandé à ce que soit distinguée la situation du conseil scientifique de celle du collège d'accréditation de l'ANAES où la présence des usagers peut se justifier. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a estimé qu'il n'y aurait pas de sens à accepter la présence des représentants des usagers dans un cas et pas dans l'autre. La commission a adopté cet amendement. Paragraphe VII La commission a adopté un autre amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), prévoyant la représentation des usagers dans la composition du collège d'accréditation de l'ANAES. La commission a adopté l'article 34 ainsi modifié. Cet article insère, dans le livre III de la sixième partie du code de la santé publique un nouveau II intitulé : « Autres services de santé » dans lequel sont insérées les dispositions relatives à la chirurgie esthétique. En conséquence, en vertu du I de cet article, l'intitulé du livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rédigée : « Aide médicale urgente, transports sanitaires et autres services de santé ». En vertu du II, le titre unique du livre III devient le titre Ier : « Aide médicale urgente et transports sanitaires ». * La commission a adopté l'article 35 sans modification. Article additionnel après l'article 35 (article L. 5322-1 du code de la santé publique) Composition du conseil d'administration et du conseil scientifique de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ( AFSSAPS ) La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), renforçant la présence de médecins, biologistes et pharmaciens dans les instances de direction de l'AFSSAPS. (articles L. 6322-1, L. 6322-2 et L. 6322-3 nouveaux du code de la santé publique) Encadrement de l'exercice de la chirurgie esthétique Le I de cet article insère dans le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique un chapitre II intitulé « Chirurgie esthétique » comportant trois articles nouveaux L. 6322-1, L. 6322-2 et L. 6322-3. La chirurgie esthétique pose tout d'abord la question de sa définition. On en proposera donc deux, la premier sui generis, la seconde situant la chirurgie esthétique au regard de la chirurgie réparatrice. ∙ « Modification de l'apparence corporelle de l'homme sain, résultant d'un choix personnel ». ∙ « Modification d'un critère physique, à la demande subjective d'un patient, par opposition à la chirurgie réparatrice qui corrige un préjudice physique objectif, consécutif à une pathologie ou un accident ». Il n'est pas inutile de rappeler que la chirurgie esthétique ou, en d'autres termes, le souci subjectif de parfaire son apparence physique, est attestée depuis l'Egypte ancienne. 1 L'assurance maladie peut être amenée à prendre en charge, au titre de la chirurgie réparatrice, des interventions visant la reconstruction de l'apparence dégradée à la suite d'une malformation congénitale, d'une tumeur ou d'une maladie. Elle ne prend, en revanche, pas en charge ce qui relève de la chirurgie esthétique. Une liste des interventions les plus courantes relevant de la chirurgie réparatrice d'une part et de la chirurgie esthétique d'autre part a été établie. I - Interventions relevant de la chirurgie réparatrice : ∙ Abrasion des téguments pour lésions cicatricielles. ∙ Chirurgie réparatrice des paupières pour lésion tumorale, traumatique ou neurologique. ∙ Chirurgie réparatrice du nez en cas de déformation de la cloison en rapport avec une malformation congénitale ou un traumatisme. ∙ Chirurgie de l'alopécie du cuir chevelu consécutive à une lésion tumorale traumatique ou malformative. ∙ Chirurgie des oreilles décollées. ∙ Chirurgie de plastie mammaire pour hypertrophie. Cette chirurgie s'adresse à des patientes atteintes d'hypertrophie mammaire à l'origine d'une gène fonctionnelle importante. L'exérèse du tissu mammaire porte sur plus de trois cent grammes pour chaque sein opéré. ∙ Chirurgie reconstructrice du sein ( avec ou sans pose de prothèse ) sur agénésie mammaire ou après amputation du sein. ∙ Réfection de la paroi abdominale pour abdomen en besace et/ou déformations post chirurgicales majeures. Cette chirurgie comporte presque toujours un temps de réfection musculaire associée à la lipectomie. Il existe en effet, en plus de la surcharge graisseuse de la paroi abdominale, soit une éventration soit un diatasis des muscles droits de l'abdomen. ∙ Traitement chirurgical de la rétrognatie et de la prognatie inférieure ou supérieure. ∙ Chirurgie réparatrice du bec de lièvre. II - Interventions relevant de la chirurgie esthétique. ∙ Dermabrasion en l'absence de lésions cicatricielles. ∙ Lifting frontal, temporal ou cervico-facial. ∙ Traitement chirurgical de la calvitie quelle que soit la technique. ∙ Chirurgie esthétique des paupières ( lifting ). ∙ Chirurgie esthétique du nez. ∙ Chirurgie esthétique des lèvres. ∙ Chirurgie de la ptose mammaire en l'absence d'hypertrophie. ∙ Mammoplastie d'augmentation avec ou sans pose de prothèse en dehors des situations mentionnées au I ci-dessus. ∙ Traitement, notamment par lipoaspiration des surcharges graisseuses de la paroi abdominale, de la face interne des bras, de la région trochantérienne, des cuisses et de la face interne des genoux. D'après les statistiques obtenues auprès des compagnies d'assurance professionnelles, on estime à 3 500 le nombre des médecins pratiquant des actes de chirurgie esthétique. 488 chirurgiens sont qualifiés par le Conseil national de l'ordre des médecins. Parmi eux, 365 ont une spécialité de base en chirurgie générale, 46 une spécialité de base en ORL, 4 une spécialité de base en ophtalmologie et 73 une spécialité de base en stomatologie. Bien que résultant d'une demande du patient, la chirurgie esthétique implique des actes qui sont de même nature que ceux de la chirurgie. Dès lors, rien ne justifie que l'exécution de ceux-ci ne soit pas entourée des mêmes conditions de qualification professionnelle du praticien ainsi que des mêmes conditions de sécurité sanitaires que les actes de chirurgie réparatrice. Deux catégories de risques sont rencontrées dans l'exercice non contrôlé de la chirurgie esthétique : ∙ Ceux, parfois graves, liés à l'anesthésie, aux conditions d'hygiène et aux complications pouvant survenir après opération. ∙ Les risques d'abus liés à un manque éventuel d'information du patient sur les risques encourus ainsi que sur les tarifs pratiqués. Aujourd'hui, à une demande en constante augmentation répond une offre de soins croissante. Les établissements de santé à but lucratif, disposant de lits autorisés au titre de la carte sanitaire en chirurgie, peuvent pratiquer des interventions dans le domaine de la chirurgie esthétique en disposant de personnels qualifiés et du plateau technique nécessaire, notamment en ce qui concerne la pratique d'anesthésies générales. Mais, parallèlement, la création de « cabinets médicaux aménagés », avec des dénominations diverses, et hors de toute réglementation spécifique, se développe dans les grandes agglomérations sans que des conditions techniques d'autorisation soient fixées. Les possibilités de contrôle de ces installations, non soumises à autorisation, sont actuellement difficiles. Ces contrôles ne peuvent aujourd'hui être opérés que sur des fondements juridiques insuffisants. Il s'agit : ∙ soit des dispositions du code de la santé publique permettant de poursuivre sur le plan judiciaire les personnes qui se procurent illégalement des médicaments réservés à l'usage hospitalier ; ∙ soit de certaines dispositions du code de la consommation, qui permettent de suspendre provisoirement des prestations de service, mais uniquement lorsque le danger est grave ou immédiat. Les suspensions se font donc souvent a posteriori, une fois le risque avéré, voire survenu, de plus, la procédure (arrêté ministériel) n'est pas adaptée à une action immédiate. Le présent article, ainsi que les articles 37, 38 et 39 soumettent l'exercice de la chirurgie esthétique à condition d'autorisation, imposent une obligation d'information des clients (risques et coût), prévoient les éventuelles sanctions pénales et rendent possibles la création de pharmacies à usage intérieur dans les installations de chirurgie esthétique. Article L. 6322-1 du code de la santé publique Autorisation des structures pratiquant la chirurgie esthétique Le premier alinéa de l'article L. 6322-1 nouveau du code de la santé publique détermine un régime d'autorisation proche de celle actuellement en vigueur pour les établissements de santé. Ce régime est applicable a toute installation destinée à la pratique d'interventions chirurgie esthétique, cela y compris dans les établissements de santé publics et privés mentionnés au titre Ier du même code. La procédure se décompose comme suit : ∙ La chirurgie esthétique ne peut être pratiquée que dans des installations satisfaisant à des conditions techniques de fonctionnement. Celles-ci font l'objet d'une accréditation par l'Agence nationale d'accréditation en santé (ANAES) prévue à l'article L. 6113-3 du code de la santé publique. Pour mémoire, il est rappelé que cet article dispose : « Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée accréditation. Cette procédure, conduite par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs services ou activités d'un établissement, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement ». ∙ La création de ces installations est soumise à l'autorisation de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH). Cette autorisation, qui vaut permission de fonctionner, est accordée pour une durée limitée renouvelable déterminée par décret ( cinq ans d'après les informations fournies par le Gouvernement ). Son obtention est conditionnée par les résultats d'une visite de conformité sollicitée par la personne autorisée. Cette visite est faite par des inspecteurs régionaux ou départementaux dépêchés par l'Agence régionale de l'hospitalisation. ∙ L'autorisation devient caduque si : - l'installation n'a pas commencer à fonctionner dans un délai de trois ans à dater de sa délivrance ; - l'installation cesse ce fonctionner pendant une durée supérieure à six mois, sauf accord préalable de l'ARH. La caducité est constatée par la même agence. ∙ L'autorisation peut être suspendue dans les conditions prévues à l'article L. 6122-13 du code de la santé publique, cet article prévoit : « Selon les cas, le ministre chargé de la santé ou le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation peut prononcer la suspension totale ou partielle de l'autorisation de fonctionner d'une installation ou d'une activité de soins : 1° En cas d'urgence tenant à la sécurité des malades ; 2° Lorsque les conditions techniques de fonctionnement prévues au 3° de l'article L. 6122-2( conditions techniques de fonctionnement ) ne sont pas respectées ou lorsque sont constatées dans un établissement de santé et du fait de celui-ci des infractions aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique entraînant la responsabilité civile de l'établissement ou la responsabilité pénale de ses dirigeants. La décision de suspension est transmise sans délai à l'établissement concerné, assortie d'une mise en demeure. A l'issue d'un délai d'un mois si la mise en demeure est restée sans effet, le ministre ou le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation saisit dans un délai de quinze jours, selon les cas, le Comité national ou le comité régional de l'organisation sanitaire et sociale qui, dans les quarante-cinq jours de la saisine, émet un avis sur la mesure de suspension au vu des observations formulées par l'établissement concerné. Le ministre ou le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation doit alors se prononcer à titre définitif, éventuellement sur le retrait d'autorisation ou sur la modification de son contenu. Il peut également assortir l'autorisation des conditions particulières mentionnées à l'article L. 6122-7 (obligation de passation d'un contrat de concession pour l'exécution du service public hospitalier ou d'un accord d'association au fonctionnement de celui-ci ). Les décisions de suspension ou de retrait prises selon les modalités mentionnées ci-dessus ne font pas obstacle à d'éventuelles poursuites judiciaires ». Toutefois, le cas échéant, l'avis de la section compétente du conseil régional de santé n'est pas exigé. ∙ Les actes de chirurgie esthétique visés par le présent article n'entrent pas dans le champ des prestations couvertes par l'assurance maladie. Article L. 6322-2 du code de la santé publique Information des personnes recourant à la chirurgie esthétique L'article L. 6322-2 nouveau du code de la santé publique prévoit deux garanties pour le patient. La première est une garantie relative à l'information, en effet, celui-ci ou son représentant légal doit être informé par le praticien responsable des conditions de l'intervention ainsi que des risques et des éventuelles conséquences et complications. En outre le praticien doit remettre un devis détaillé. La seconde concerne l'observation d'un délai de réflexion ( dont la durée est fixée par voie de décret ) qui court à dater du jour de la remise du devis. Il est précisé que, pendant cette période, il ne peut être exigé du client aucune contrepartie ou engagement à l'exception des honoraires afférents aux consultations préalables à l'intervention. Article L. 6322-3 du code de la santé publique L'article L. 6322-3 nouveau du code de la santé publique prévoit la fixation par décret en Conseil d'Etat des conditions d'autorisation et de fonctionnement des structures pratiquant la chirurgie esthétique ainsi que la durée du délai devant être respecté par le praticien entre la remise du devis et l'exécution de l'intervention. Le II du présent article prévoit, que dans un délai de six mois à compter de la date de publication du décret prévu à l'article L. 6322-3 du code de la santé publique, les responsables d'installations de chirurgie esthétique déjà en activité doivent déposer une demande d'autorisation. Ils peuvent poursuivre leur activité jusqu'à ce qu'il soit statué sur leur demande par l'ARH compétente. * La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), interdisant toute publicité directe ou indirecte effectuée en faveur d'un établissement de santé pratiquant la chirurgie esthétique. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a indiqué que la protection des droits des utilisateurs des établissements de santé s'accommodait mal de pratiques publicitaires impropres à informer complètement les usagers et pouvant induire des phénomènes de tromperie. M. Jean-Luc Préel a souhaité savoir ce que recouvrait la notion de publicité indirecte et si elle concernait la promotion faite par certains chirurgiens lors d'émissions télévisées, d'opérations qu'ils effectuent. M. Philippe Nauche a demandé si cet amendement aboutirait à interdire la publicité informative des hôpitaux dans les annuaires téléphoniques. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a précisé que le comportement individuel des chirurgiens relevait de la responsabilité de l'ordre et que cet amendement ne concerne que la chirurgie esthétique. La commission a adopté l'amendement, puis l'article 36 ainsi modifié. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer réservant la pratique de la psychothérapie d'une part aux médecins qualifiés en psychiatrie et aux psychologues cliniciens, d'autre part aux professionnels dispensant des psychothérapies depuis plus de cinq ans, après évaluation de leurs connaissances et de leurs pratiques. M. Serge Blisko a indiqué qu'il n'était pas possible de régler ce problème par voie d'amendement car il faudrait mettre en place un dispositif complexe de validation des diplômes. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titre III et IV), a convenu que l'absence de définition de la psychothérapie posait des problèmes en termes de santé publique en raison de dérives de certaines pratiques, accompagné parfois de paiements en espèces, mais qu'il existait beaucoup d'écoles différentes de psychothérapie et qu'il était difficile de savoir lesquelles reconnaître officiellement. En outre, le fait d'être psychiatre ne garantit pas nécessairement d'être un bon psychothérapeute. Il convient donc d'attendre les résultats de l'enquête que l'ANAES mène sur le sujet. M. Jean-Pierre Foucher a regretté qu'en attendant, on laisse ainsi les choses perdurer. Le président Jean Le Garrec a convenu de l'importance du problème mais a estimé la solution proposée inadaptée. La commission a rejeté l'amendement. Cet article insère dans le nouveau titre II intitulé : « Autres services de santé » un nouveau chapitre III relatif aux « Centres de santé », après les chapitres Ier « Réseaux » et II « Chirurgie esthétique ». * La commission a adopté cet article sans modification. (articles L. 6324-1 et L. 6324-2 du code de la santé publique) Sanctions pénales des infractions aux dispositions légales relatives à la chirurgie esthétique Cet article prévoit les sanctions pénales des infractions aux dispositions légales applicables à l'exercice de la chirurgie esthétique. Le I de cet article insère, dans le titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, un chapitre IV intitulé : « Dispositions pénales » comprenant les articles L. 6324-1 et L. 6324-2. L'article L. 6324-1 nouveau du code de la santé publique habilite les médecins inspecteurs de santé publique et les agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes à constater des infractions. Les médecins inspecteurs de la santé publique sont habilités et assermentés à cet effet par un décret en Conseil d'Etat. En application de leur statut, ils peuvent constater les infractions prévues aux articles L. 6324-2 ( dispositions relatives à la remise d'un devis et au respect du délai d'attente ) et L. 6322-3 ( conditions d'autorisation des installations, conditions techniques de fonctionnement, respect du délai devant être observé par le praticien entre la remise du devis et l'exécution de l'intervention ). A cette fin, ils sont habilités à enquêter sur pièce et sur place. Les agents de la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, en application de leur statut tel qu'il résulte des dispositions de l'article L. 141-1 du code de la consommation, sont habilités à rechercher et à constater les infractions définies au II de l'article L. 6322-2 du code de la santé publique. Ces infractions sont : ∙ La non remise du devis prévu à l'article L. 6322-2 ; ∙ Le non-respect par le praticien du délai devant courir entre la remise du devis et l'exécution de l'acte ; ∙ Le fait d'exiger ou d'obtenir pendant ce délai une contrepartie de quelque nature que ce soit. Le I de l'article L. 6324-2 punit d'une amende de 150 000 € ( 983 935,50 F ), le fait d'exercer la chirurgie esthétique sans l'autorisation prévue à l'article L. 6322-1 ou alors que cette autorisation a été suspendue ou supprimée. Le II punit d'une amende de 30 000 € ( 196 787,10 F ) le fait : 1° De ne pas remettre le devis détaillé prévu à l'article L. 6322-2 ; 2° De ne pas respecter le délai prévu au même article ; 3° D'exiger ou d'obtenir pendant ce même délai une contrepartie de quelque nature qu'elle soit. Le III prévoit la responsabilité pénale des personnes morales pour les infractions définies par le présent article. Les peines encourues par les personnes morales sont : - l'amende, suivant les modalités prévues par l'article 131-38 du code pénal, pour mémoire, cet article dispose : « Le taux maximum de l'amende applicable aux personnes morales est égal au quintuple de celui prévu pour les personnes physiques par la loi qui réprime l'infraction » - L'interdiction, à titre définitif ou pour une durée de cinq ans au plus, d'exercer directement ou indirectement une ou plusieurs activités professionnelles ou sociales, cette interdiction porte sur l'activité dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de laquelle l'infraction a été commise ; - La fermeture définitive ou pour une durée de cinq ans au plus des établissements ou de l'un ou de plusieurs des établissements de l'entreprise ayant servi à commettre les faits incriminés ; - La confiscation de la chose qui a servi ou était destinée à commettre l'infraction ou de la chose qui en est le produit ; - L'affichage de la décision prononcée ou la diffusion de celle-ci soit par la presse écrite, soit par tout moyen de communication audiovisuelle. * La commission a adopté cet article sans modification. (article L. 5126-1 du code de la santé publique) Possibilité de création de pharmacies à usage intérieur dans les installations de chirurgie esthétique Cet article permet aux installations pratiquant la chirurgie esthétique de créer des pharmacies à usage intérieur. Il modifie l'article L. 5126-1 du code de la santé publique relatif aux pharmacies à usage intérieur. Aux termes du premier alinéa de cet article, ces pharmacies sont prévues pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux dans lesquels sont traités des malades, les syndicats interhospitaliers ainsi que les organismes gérant des services de dialyse à domicile, les établissements pénitentiaires et les services départementaux d'incendie et de secours. Le 1° du présent article ajoute cette liste les installations de chirurgie esthétique. Le 2° complète le deuxième alinéa du même article afin de préciser que l'activité des pharmacies à usage intérieur est limitée à l'usage particulier des malades. Il s'agit principalement de permettre aux installations de chirurgie esthétique de pouvoir délivrer les anesthésiques indispensables à la réalisation de certaines opérations. * La commission a adopté cet article sans modification. Article additionnel après l'article 39 (article L. 4221-14-1 nouveau du code de la santé publique) Conditions d'exercice de la pharmacie de France par les ressortissants d'un Etat membre de la communauté européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), permettant à des pharmaciens d'un autre Etat membre de l'Union européenne d'exercer également en France sans détenir le diplôme français correspondant. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que seuls les Français ou les ressortissants des autres Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen titulaires du diplôme français d'Etat de docteur en pharmacie ou de pharmacien, ou d'un diplôme délivré dans un autre Etat de l'union européenne reconnu conforme aux exigences de formation édictées par les directives 85/432/CEE et 85/433/CEE, peuvent exercer la profession de pharmacien en France. Toutefois, la Cour de Justice des Communautés européennes a récemment établi qu'un Etat de l'Union européenne ne peut, au seul motif de la non-conformité de son diplôme aux directives sectorielles précitées, priver un migrant de tout droit à l'égard de la reconnaissance de ses qualifications professionnelles. Il est donc proposé de prévoir la possibilité d'autoriser sous condition de tels pharmaciens à exercer leur profession en France. La commission a adopté l'amendement. La commission a examiné deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard instaurant un conseil de la formation initiale des professionnels de santé et modifiant en conséquence l'intitulé du chapitre II. M. Bernard Charles rapporteur (titre II), a convenu de l'importance du problème de la formation médicale initiale, mais a ajouté qu'il n'était pas possible de traiter dans ce texte relatif à la santé de dispositions concernant l'éducation nationale. M. Jean-Luc Préel a estimé nécessaire de remédicaliser la formation médicale initiale. M. Jean-Pierre Foucher a considéré qu'il convenait de définir les besoins de la formation médicale et qu'un conseil, placé auprès du ministre de la santé, pourrait remplir cette mission. Le président Jean Le Garrec a convenu que la qualité des soins dépendait de la formation initiale mais que ces amendements hors cadre ne permettaient pas de résoudre le problème posé. La commission a rejeté les amendements. (articles L. 4133-1 à L. 4131-9, L. 6155-1 à L. 6155-5 nouveaux du code de la santé publique) Institution d'une obligation de formation continue pour les médecins ainsi que pour les biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé Cet article vise à créer à la charge des médecins, qu'ils soient salariés, exerçant à titre libéral ou en établissement de santé, ainsi qu'aux biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé, une obligation de formation médicale continue. Il définit les conditions de satisfaction de cette exigence et crée des organismes nationaux et régionaux de coordination, de gestion et de financement. Le dispositif de formation médicale continue prévu par l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins n'a pas fonctionné. A la suite de contentieux intervenus sur les aspects organisationnels et financiers du dispositif, les textes réglementaires pris en application de l'ordonnance ont été annulés par le Conseil d'Etat. Le I du présent article institue l'obligation de formation médicale continue pour les médecins inscrits au conseil de l'ordre, et précise l'organisation de la formation des médecins exerçant à titre libéral et des médecins salariés non hospitaliers. Le II précise le contenu de l'obligation de formation médicale continue pour les médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé (établissement public ou privé participant au service public hospitalier). 1. L'article L. 4133-1 du code de la santé publique pose l'obligation de formation médicale continue - La portée de l'obligation La notion de formation médicale continue est définie de manière élargie au troisième alinéa du présent article : elle concerne « l'entretien et le perfectionnement des connaissance » Le texte spécifie que ces connaissances comprennent les « droits de la personne » ainsi que la prise en compte des « priorités de santé publique, à côté des connaissances médicales ». Cette obligation, déjà posé par l'article 11 du code de déontologie médicale, qui dispose que « Tout médecin doit entretenir et perfectionner ses compétences ; il doit prendre en compte toutes dispositions nécessaires pour participer à des actions de formation continue », doit être validée tous les cinq ans (cf attributions des conseils régionaux, infra). Selon le troisième alinéa de l'article L. 4133-1, elle est satisfaite de trois manières possibles : participation à des actions de formation agréées, participation à des programmes d'évaluation de connaissances réalisés par des organismes agréés, ou présentation « d'un document attestant [des] efforts en matière de formation » du médecin. Le dernier alinéa de l'article L. 4133-1 précise que l'obligation de formation fait l'objet d'une validation, suivant des modalités à déterminer par décret en Conseil d'Etat, comme le dispose l'article L. 4133-8. - Les professionnels concernés par l'obligation de formation médicale continue a) Les médecins Le deuxième alinéa de l'article L. 4133-1 fait peser cette obligation sur les médecins inscrits à l'ordre des médecins (3° de l'article L. 4111-1 du code de la santé publique). Il s'agit d'une obligation très générale qui concerne tous les médecins, les médecins exerçant à titre libéral, les médecins salariés et les médecins hospitaliers. En ce qui concerne les médecins salariés, l'article L. 4133-7 du code de la santé publique précise que les employeurs publics ou privés de médecins salariés doivent leur permettre de remplir leur obligation de formation. b) « Personnels médicaux, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé » L'article L. 6155-1 nouveau du chapitre V nouveau du titre V « Personnels médicaux et pharmaceutiques » du livre premier « Etablissements de santé » de la sixième partie du code de la santé publique (II) soumet les médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé (établissement public et établissement privé participant au service public de la santé) à l'obligation de formation continue définie au premier et au troisième alinéa de l'article L. 4133-1. La formation obligatoire est ainsi étendue aux praticiens hospitaliers non-médecins des établissements de santé. 2. La création d'organismes de gestion et de concertation En ce qui concerne la création de ces organismes, les dispositions correspondantes du I et du II du présent article adoptent un système tripolaire, préservant les particularités des médecins libéraux, des médecins salariés non hospitaliers et des médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements publics de santé. Il est créé un conseil national et des conseils régionaux pour chaque catégorie concernée. Un comité de coordination de la formation médicale continue (article 4133-3) regroupe des membres de chacun des deux conseils nationaux des médecins libéraux et des médecins salariés non hospitaliers, ainsi que des représentants du conseil national de la formation continue des personnels médicaux, biologistes, odontologistes et des pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements de santé (organe créé par le 4ème alinéa du II du présent article). a) Médecins libéraux et médecins salariés non hospitaliers - Organismes nationaux L'article L. 4133-2 créée un conseil national de la formation continue des médecins libéraux et un conseil national des médecins salariés non hospitaliers. Les modalités de la composition exacte de chaque conseil sont fixées par décret. L'article L. 4133-2 indique que les conseils nationaux comprennent « notamment » des représentants de l'ordre des médecins, des unités de formation et de recherche, de syndicats représentatifs des catégories de médecins concernés, des organismes de formation, des personnalités qualifiées et ainsi qu'un représentant du ministre chargé de la santé avec voix consultative. Ces membres, dont le mandat est fixé à cinq ans, sont nommés par le ministre sur proposition des organismes. Le président de chaque conseil est nommé par le ministre. Les attributions de ces deux organismes sont identiques. Ils fixent les grandes orientations, agréent les organismes formateurs et prestataires de programmes d'évaluation (après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé pour cette dernière mission), évaluent la formation médicale continue et donnent un avis au ministre chargé de la santé sur ces questions. Conformément à l'article L. 4133-5 du code de la santé publique, les conseils régionaux regroupent pour chaque région les représentants des mêmes catégories que celles composant les conseils nationaux, nommés par le représentant de l'Etat dans la région, qui désigne aussi le président. - Organismes régionaux Aux termes de l'article L. 4133-4 les conseils régionaux fixent les orientations à l'échelle régionale et valident l'obligation de formation tous les cinq ans. Le manquement à l'obligation de formation fait l'objet d'une procédure pouvant conduire le conseil régional à saisir la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins après l'échec d'une procédure de conciliation menée en son sein. b) Les organismes destinés aux médecins, biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé Les articles L. 6155-2 et L. 6155-3 nouveaux créent des conseils nationaux et régionaux, au fonctionnement et aux missions similaires aux conseils créées par les articles L. 4133-2 et L. 4133-2. Ils comprennent notamment les représentants des commissions médicales d'établissement. 3. Le financement de la formation médicale continue Si des mécanismes de droit commun contribuent au financement de la formation médicale continue, la création d'un fonds national permettra à l'Etat de privilégier certaines formations ou procédures. - Création du fonds national de la formation médicale L'article L. 4133-6 nouveau du code de la santé publique institue un fonds national de la formation médicale continue placé auprès du ministre chargé de la santé. Il reçoit des dotations publiques, afin de financer d'une part le fonctionnement des conseils nationaux et régionaux mentionnés respectivement aux articles L. 4133-3 et L. 4133-4 du code de la santé publique, et d'autre part les actions de formation mentionnées à l'article L. 4133-1. Le conseil d'administration du fonds, présidé par un représentant du ministère chargé de la santé, comprend en nombre égal des délégués des conseils nationaux de la formation médicale continue des médecins libéraux et des médecins salariés non hospitaliers et du conseil national de la formation continue des personnels médicaux, biologistes, odontologistes et des pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les établissements de santé. - Mécanismes de financement de la formation médicale continue en vigueur Le deuxième alinéa de l'article L. 4133-7 du code de la santé publique rappelle que les mécanismes de droit commun du financement de la formation professionnelle mentionnés aux articles L. 951-1 et L. 952-2 du code du travail (c'est à dire l'obligation de consacrer un certain pourcentage de la masse salariale au financement d'actions de formation) sont applicables aux employeurs concernés. Il s'agit des employeurs autres que l'Etat, les collectivités locales ou leurs établissements publics à caractère administratif. De même, pour les agents sous contrat de droit public ou titulaires des fonctions publiques d'Etat ou territoriale, le financement de l'obligation de formation s'inscrit dans les dispositifs législatifs et réglementaires en vigueur. Aux termes de l'article L. 6155-4 nouveau du code de la santé publique, les établissements de santé publics doivent consacrer à la formation continue des personnels médicaux un montant minimal proportionnel à la masse salariale brute hors charges, proportion fixée par décret. * La commission a adopté deux amendements du rapporteur : - le premier complétant les dispositions relatives à la possibilité de valider l'obligation de formation par la présentation d'un dossier, en introduisant l'obligation d'une audition du médecin par le conseil régional ; - le second de nature rédactionnelle. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard prévoyant que peut participer à la formation toute personne morale de droit public ou privé, à but lucratif ou non, à condition de remplir les conditions d'agrément. Le rapporteur s'est déclaré favorable à cet amendement tout en relevant une divergence entre le dispositif proposé, qui s'applique aux personnes de droit public et de droit privé, et l'exposé des motifs, trop réducteur, puisqu'il n'évoque que les seules entreprises de santé. La commission a adopté l'amendement. Article L. 4133-8 du code de la santé publique La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher étendant les dispositions du présent chapitre à la formation pharmaceutique continue. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), ayant relevé que cet objectif était satisfait par un amendement ajoutant un nouveau paragraphe à l'article 40, l'amendement a été retiré par son auteur. Article L. 6155-1 du code de la santé publique La commission a adopté un amendement de précision du rapporteur substituant à la notion de personnels médicaux celle, juridiquement plus claire, de médecins. En conséquence, un amendement de M. Jean-Michel Dubernard est devenu sans objet. Un amendement de M. Jean-Pierre Foucher incluant les pharmaciens dans la formation médicale continue a été retiré par son auteur. Après l'article L. 6155-5 du code de la santé publique La commission a adopté un amendement du rapporteur rendant applicable aux pharmaciens autres que ceux exerçant en établissements de santé l'obligation de formation posée pour les médecins. La commission a adopté l'article 40 ainsi modifié. (article L. 162-5 du code de sécurité sociale) Abrogation de dispositions issues de l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 relatives à la formation médicale continue Cet article abroge le 3° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale. Cette disposition issue de l'article 17-III de l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 précise que les conventions nationales signées entre les organismes d'assurance maladie et les médecins définissent : - d'une part, les modalités de l'indemnisation des médecins participant aux actions de formation médicale continue créées par l'article 3-II de l'ordonnance n°96-345 du 24 avril 1996 (visées à l'article L. 4133-1 du code de la santé publique, ancien article L. 367-2 du même code) ; - et, d'autre part, le versement annuel d'une dotation des organismes nationaux d'assurance maladie abondant les ressources du fonds d'assurance formation des médecins exerçant à titre libéral (mentionnée à L. 4133-7 du code de la santé publique, ancien article L. 367-8 du même code). Ces références à l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 deviennent sans objet à la suite de l'article 40 du présent projet. Leur abrogation permet de séparer la formation médicale conventionnelle de la formation médicale continue, conformément aux recommandations du rapport de la Cour des comptes sur la sécurité sociale de 1999. En effet, l'article 56 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle a déterminé le fonctionnement de la formation professionnelle conventionnelle, financée par une dotation des caisses nationales d'assurance maladie signataires de la convention. Le programme, les objectifs et le mode de gestion et de financement des actions de formation, dont l'indemnisation des médecins, seront fixés par voie conventionnelle. * La commission a adopté cet article sans modification. (article 11 de la loi n° 89-474 du 10 juillet 1989) Cet article abroge l'article 11 de la loi n°89-474 du 10 juillet 1989 portant dispositions relatives à la sécurité sociale et à la formation continue des personnels hospitaliers. L'article concerné prévoyait que les établissements d'hospitalisation publics autres que les hôpitaux locaux doivent consacrer à la formation continue de leurs médecins, biologistes, pharmaciens et odontologistes des crédits, dont l'article fixait le montant, en pourcentage de la masse salariale brute. Le dispositif est repris à l'article L. 6155-4 nouveau du code de la sécurité sociale, qui dispose que le taux sera fixé par décret. * La commission a adopté cet article sans modification. (articles L. 4126-2, L. 4132-4, L. 4132-5, L. 4142-3 et L. 4152-6 du code de la santé publique) Composition des instances disciplinaires des conseils de l'ordre des professions médicales L'article 10 du projet de loi a séparé les compétences administratives exercées par les conseils nationaux des ordres de leurs missions disciplinaires en créant des chambres disciplinaires distinctes. L'article 30 a procédé de même au niveau régional par la création des chambres disciplinaires de première instance. L'article 43 fixe, en conséquence, la composition de ces nouvelles instances et précise certaines règles relatives à leur fonctionnement. Le I de cet article supprime la condition d'âge de trente ans minimum pour être éligible aux conseils de l'ordre, la difficulté rencontrée par ces conseils aujourd'hui étant plutôt la moyenne d'âge élevée de leur membres. Par contre, la condition de trois ans d'exercice est maintenue. La condamnation à des peines disciplinaires entraîne la privation du droit de faire partie des instances ordinales (article L. 4124-6). Le texte y fait explicitement référence et y ajoute l'éventualité de peines prononcées par les sections des assurances sociales qui en application de l'article L. 145-2-1 ont le même effet. Le II modifie l'article L. 4126-2 relatif à l'assistance du professionnel de santé traduit devant le conseil de l'ordre et à son droit de récusation. Le plaignant devenant lui-même partie à l'instance, le droit de se faire assister par un défenseur et de récuser les membres de l'instance disciplinaire lui sont étendus par ce paragraphe. Le III modifie la rédaction de l'article L.4132-4 qui prévoit l'assistance du conseil national par un conseiller d'Etat, pour assouplir les règles relatives à la désignation de ses suppléants, dans la mesure où le rôle du conseiller prévu par cet article s'étendra seulement à l'instance administrative. Le IV fixe la composition de la chambre disciplinaire du conseil national de l'ordre des médecins. Appelée à connaître, en appel, des décisions des chambres disciplinaires de première instance, la chambre nationale, composée de douze membres, sera présidée par un conseiller d'Etat, distinct de celui mentionné à l'article précédent. Les sanctions sont donc prononcées par les pairs, sous la présidence d'un magistrat. En outre, des garanties d'impartialité sont apportées par le fait que les membres de la chambre disciplinaire ne pourront, en même temps faire partie des instances administratives du conseil de l'ordre. Enfin, pour un bon fonctionnement de ces institutions, il est prévu la désignation d'un nombre égal de titulaires et de suppléants. Les VII, VIII et IX, appliquent ces dispositions aux conseils de l'ordre des chirurgiens-dentistes et les paragraphes XI et XII, XIII à celui des sages femmes. Le V supprime l'assistance de l'instance disciplinaire régionale par un conseil juridique. Cette disposition est devenue inutile dans la mesure où la présidence des chambres disciplinaires de première instance sont en application de l'article 30 du présent projet présidées par un magistrat. Les X et XIV appliquent cette disposition respectivement aux instances disciplinaires régionales des conseils de l'ordre des chirurgiens-dentistes et des sages femmes. Le VI supprime, par coordination, les dispositions relatives à la désignation des présidents des conseils régionaux. Le XV opère dans les articles du code de la sécurité sociale relatifs aux sections des assurances sociales les coordinations rendues nécessaires par la création des chambres disciplinaires régionales et nationales : ces sections deviennent, par conséquence, des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires. Le XVI prévoit, (comme cela a été fait à l'article 30 pour les chambres régionales) pour des raisons évidentes liées notamment aux nouvelles règles d'incompatibilité et de présidence que les dispositions relatives à la composition des instances n'entreront en vigueur qu'après le renouvellement des membres des conseils de l'ordre. Cette élection doit intervenir au plus tard six mois après la parution du texte d'application. * La commission a adopté cet article sans modification. (article L. 4221-18 nouveau du code de la santé publique) Suspension immédiate de l'activité d'un pharmacien par le représentant de l'Etat dans le département en cas de danger grave supporté par ses patients Cet article créant un article L. 4113-14 nouveau du code de la santé publique permet au représentant de l'Etat dans le département de suspendre immédiatement l'activité d'un pharmacien lorsque deux conditions sont réunies : l'urgence et le danger grave supporté par les patients du pharmacien concerné. La durée maximale de la suspension est de cinq mois. Le représentant de l'Etat dans le département doit entendre le pharmacien concerné dans un délai de trois jours suivant la décision de suspension. Le représentant de l'Etat dans le département peut mettre fin à tout moment à la suspension, sans que le cours de la procédure ordinale en soit affecté. Le représentant de l'Etat saisit le conseil régional ou central compétent. Lorsque le conseil régional ou central compétent ne s'est pas prononcé dans un délai de deux mois, l'affaire est transmise au conseil national, qui doit statuer dans un délai identique. La suspension prend fin automatiquement si aucune décision n'est rendue. La procédure, similaire à celle prévue à l'article 32 du présent projet (suspension immédiate d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme) est adaptée aux particularités de l'ordre des pharmaciens. * La commission a adopté cet article sans modification. (articles L. 4231-4, L. 4232-1, L. 4232-9, L. 4232-14, L. 4232-15-1 nouveau, L. 4222-5, L. 4232-16, L. 4234-4, L. 4234-7 et L. 4233-3 du code de la santé publique) Création d'une section H des pharmaciens hospitaliers supplémentaire au sein de l'ordre national des pharmaciens Cet article vise à améliorer la représentation des pharmaciens hospitaliers au sein du conseil de l'ordre des pharmaciens en créant une septième section. Les structures de l'ordre national des pharmaciens remontent dans leur plus grande partie à l'ordonnance du 5 mai 1945 créant l'institution. Compte tenu de la diversité actuelle des conditions d'exercice, le conseil national compte actuellement six sections indépendantes correspondant aux diverses catégories de pharmaciens. Chaque section est administrée par un conseil central, et les pharmaciens d'officine sont regroupés dans 21 conseils régionaux. L'actuelle section D, qui regroupe les pharmaciens salariés, couvre aujourd'hui environ 23 000 professionnels, dont environ 3 700 pharmaciens hospitaliers. Le présent article crée une septième section H nouvelle, qui devient la septième section du Conseil national des pharmaciens. 1. La création de la septième section (section H) - Dispositions concernant l'organisation de l'ordre Le II du présent article prend en compte la création de la section supplémentaire en ce qui concerne l'ordre dans son ensemble, en modifiant l'article L. 4231-1 du code de la santé publique. Conformément au 2° du II, la section D ne comprend plus les pharmaciens des établissements de santé, et il est pris en compte le changement de dénomination proposé par l'article 46 du présent projet (de « pharmacien assistant » à « pharmacien adjoint »). La définition des contours de la nouvelle section H (nouveau huitième alinéa de l'article L. 4232-1) est large, comprenant les pharmacies à usage intérieur (définies au chapitre « Pharmacies à usage intérieur », à la cinquième partie « Produits de santé » du code de la santé publique), les établissements de transfusion sanguine, les dispensaires antituberculeux, les centres destinés à la planification familiale et à la prise en charge sanitaire des toxicomanes. - Dispositions concernant le conseil national de l'ordre Le I du présent article traite des modifications au sein du conseil national de l'ordre. Son 3° modifie l'article L. 4231-4 du code de la santé publique : trois pharmaciens issus de la section H siègent au conseil national. Les membres élus de la nouvelle section H, comme les autres sections A, B, C, D et G, sont élus « au second degré par les membres des conseils centraux correspondants ». En outre, le 1° augmente le nombre de pharmaciens élus représentants la section D de 3 à 5 membres. Enfin, le 5° du I prévoit que les membres du conseil national sont renouvelables par moitié tous les deux ans. Il s'agit d'un alignement sur les règles régissant la composition des conseils régionaux et centraux de l'ordre. 2. Dispositions concernant les conseils centraux - Modification de la composition du conseil central de la section D Chaque section de l'ordre national est gérée par un conseil central. Le III du présent article modifie la composition du conseil central de la section D. Il supprime la représentation des pharmaciens hospitaliers (5 membres) et augmente de 8 à 12 le nombre des représentants des autres pharmaciens salariés. Il est également ajouté un représentant des pharmacies de société de secours minières. - Composition du conseil central de la section H nouvelle Aux termes du V du présent article, le conseil central de la section H est composé de 14 membres élus ou nommés pour quatre ans. Il comprend un professeur ou maître de conférences, un pharmacien inspecteur de santé publique - représentant du ministre chargé de la santé, il n'a qu'une voix consultative - et douze pharmaciens exerçant dans les pharmaciens à usage intérieur (établissements publics de santé ou médico-sociaux publics). 3. Autres dispositions Le VI du présent article prend en compte la nouvelle section H dans la description des attributions du conseil national et des conseils centraux, ainsi que des procédures applicables devant ces instances. Le VII modifie l'article L. 4233-3 du code de la santé en augmentant le nombre de membres suppléants des différents conseils. * La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à accroître la représentation de la section D des pharmaciens salariés au sein du conseil national de l'ordre, sans pour autant scinder celle-ci, comme le prévoit le projet, entre pharmaciens salariés d'officine et pharmaciens hospitaliers. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné que cet amendement s'inscrivait dans la philosophie du projet, sans exacerber les corporatismes de la profession. M. Jean-Pierre Foucher a relevé que le projet de loi constituait un premier pas dans la bonne direction, celle du regroupement par professions au sein de sections. On souhaiterait pouvoir régionaliser toutes les sections, mais le coût de l'opération la rend irréalisable. L'actuelle section D, représentant les pharmaciens salariés, souffre d'une grande hétérogénéité. Le texte proposé par le Gouvernement prévoit le maintien d'une section D regroupant les salariés des officines, dotée de cinq représentants, et la création d'une section H regroupant les pharmaciens hospitaliers, qui auraient trois représentants. Le projet en l'état satisfait les pharmaciens salariés qui ont participé à son élaboration. Le président Jean Le Garrec a objecté que la position des pharmaciens salariés était probablement plus complexe. M. Philippe Nauche s'est réjoui de la volonté du rapporteur de ne pas éclater la représentation des pharmaciens salariés en deux sections, de façon à éviter l'affrontement de blocs, tout en assurant une juste représentation de l'ensemble des pharmaciens salariés. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a observé que la multiplication des sections ne favoriserait pas la réalisation de la régionalisation. M. Jean-Pierre Foucher a rappelé la grande incohérence de la section des pharmaciens salariés qui regroupe des gens ; elle est dominée par les 4 000 pharmaciens hospitaliers, pourtant minoritaires. Tous les sondages réalisés attestent de l'adhésion de la base au texte proposé. La commission a adopté l'amendement. En conséquence sont devenus sans objet sept amendements de M. Jean-Pierre Foucher : - un amendement visant à inscrire dans les textes la durée du mandat des professeurs et du principe du renouvellement par moitié des membres élus ; - un amendement inscrivant dans le texte la durée de nomination des membres de l'académie nationale de pharmacie ; - un amendement ajoutant à la liste des pharmaciens cités pour la section D les pharmaciens gérants après décès ; - un amendement tenant compte des pharmacies à usage intérieur des services de dialyse à domicile, des établissements pénitentiaires et des services départementaux d'incendie et de secours ; - un amendement inscrivant dans la loi l'existence des délégués d'arrondissement ; - un amendement supprimant la session systématique du conseil central métropolitain compétent avec le conseil central de la section E, contraire à l'évolution de la situation de la pharmacie outre-mer ; - le dernier visant à assurer une représentation de chaque catégorie de pharmaciens proportionnelle aux effectifs. La commission a adopté l'article 45 ainsi modifié. (articles L. 4234-6, L. 4234-10 nouveau du code de la santé publique) Diverses dispositions concernant l'organisation de la profession de pharmacien Cet article vise à modifier certaines dispositions concernant l'organisation de la profession de pharmacien : introduction de la possibilité d'assortir du sursis une sanction prononcée par la chambre de discipline (I), modification de la composition des conseils lorsqu'ils statuent en formation disciplinaire (II) et transformation du titre de « pharmacien assistant » en « pharmacien adjoint ». 1. Introduction du sursis Le I du présent article, qui modifie le 4° de l'article L. 4234-6 du code de la santé publique, introduit la possibilité, pour la chambre disciplinaire du conseil concerné, d'assortir l'interdiction d'exercer la pharmacie pour une durée de cinq ans d'une mesure de sursis. Cette disposition est déjà prévue pour les trois professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes) à l'article 30 du présent projet. 2. Modification de la composition des différents conseils statuant en matière disciplinaire Le II du présent article créé un article L. 4234-10 nouveau du code de la santé publique. Il exclut les représentants de l'Etat (pharmaciens inspecteur de santé publique principalement) de la composition des différents conseils de l'ordre (national, régional ou central), lorsqu'ils statuent en matière disciplinaire sur la saisine du ministre chargé de la santé ou du représentant de l'Etat dans le département ou la région. Cette disposition tend à préserver les droits des personnes intéressées. 3. Introduction de la dénomination de « pharmacien adjoint » La notion de pharmacien assistant est définie par l'article R. 5008 du code de la santé publique. Ces pharmaciens exercent leur activité avec les pharmaciens titulaires, responsables ou délégués, ou avec les gérants de pharmacie. La dénomination de « pharmacien adjoint » remplace celle de « pharmacien assistant » dans tout le code de la santé publique. * La commission a adopté cet article sans modification. Dispositions transitoires relatives à l'élection visant le renouvellement de l'ensemble des membres des conseils de l'ordre national des pharmaciens Le présent article vise à fixer les modalités des prochaines élections renouvelant la composition des différents conseils de l'ordre des pharmaciens. Conformément au troisième alinéa du présent article, le mandat des membres des conseils régionaux, centraux et national de l'ordre est prolongé jusqu'à ces élections. La date des élections est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé. Les listes électorales étant établies par les conseils centraux, le conseil central de la section D fixera la liste électorale de la section H. Un tirage au sort déterminera les membres des sections D et H dont le mandat devra être renouvelé au bout de deux ans. Les dossiers pendants soumis au conseil central de la section D et relevants de conseil central de la compétence de la section H devront lui être transmis pour attribution. * La commission a adopté cet article sans modification. Date d'application de certaines dispositions législatives du présent projet relatives à la profession de pharmacien Le présent article vise à fixer la date d'application de la réforme de l'ordre visée à l'article 45 et du changement de dénomination mentionné au III de l'article 46 (« pharmacien adjoint »). Ces dispositions s'appliqueront dès la proclamation des résultats mentionnés à l'article 47. * La commission a adopté cet article sans modification. Article additionnel après l'article 48 Saisine du conseil de l'ordre des pharmaciens par les particuliers La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à autoriser les particuliers à saisir le conseil de l'ordre, en cas de faute ou de manquement. Après que M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a fait remarquer que la rédaction de l'amendement méritait peut-être une précision, la commission a adopté l'amendement. (articles L. 4391-1 à L. 4398-5 nouveaux du code de la santé publique) Organisation des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste Cet article vise à organiser les professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue2, orthophoniste et d'orthoptiste3, en créant un office pour les membres de ces professions paramédicales exerçant à titre libéral. La loi n° 95-116 du 4 février 1995 créant l'ordre des masseurs- kinésithérapeutes, publiée le 5 février 1995, a été modifiée par la loi n° 96-452 du 28 mai 1996, qui a prévu l'institution d'une représentation spécifique des masseurs-kinésithérapeutes salariés. Les décrets relatifs à l'ordre ont été publiés le 21 janvier 1997, et un arrêté en date du 27 mai 1997 a prévu la tenue d'élections le 16 septembre 1997. Un arrêté pris en 1997 a prévu que la date des élections serait ultérieurement fixée de manière réglementaire, ce qui ne fut pas fait. Un arrêt du Conseil d'Etat (CE, 29 novembre 1999, Féd. Française des masseurs-kinésithérapeutes rééducateurs) condamne cette attitude. La loi de 1995 précitée prévoit également la création d'un ordre des pédicures-podologues, lui aussi jamais mis en place. La loi n° 80-527 du 12 juillet 1980 modifiant certaines dispositions relatives à l'exercice de la profession d'infirmier ou d'infirmière et de certaines autres professions d'auxiliaires médicaux a prévu pour les infirmiers des règles professionnelles établies par décret en Conseil d'Etat et institué des chambres de discipline chargées de sanctionner leur non-respect. Ces chambres n'ont jamais vu le jour. A la demande de la ministre de l'emploi et de la solidarité, Madame Anne-Marie Brocas, chef de service à la direction de la sécurité sociale du ministère de l'emploi et de la solidarité, a rédigé, après une phase de concertation, un rapport sur l'exercice libéral des professions paramédicales. Le rapport préconise la création d'un office interprofessionnel des professions paramédicales qui, outre les missions traditionnellement dévolues aux ordres, serait également compétent en matière de bonnes pratiques professionnelles. Le rapport relevait qu'« Aucune structure propre aux professions paramédicales ne remplit les fonctions actuellement dévolues à l'ordre des médecins et aux unions régionales de médecins libéraux. Seule instance professionnelle à intervenir, l'ordre des médecins siège en formation particulière (assurant la représentation de la profession concernée) pour contrôler les fautes, abus et fraudes relevés à l'encontre d'un paramédical à l'occasion de soins donnés aux assurés sociaux. » Le Premier ministre a chargé par une lettre du 27 septembre 1999 M. Philippe Nauche, député de la Corrèze, d'une mission sur le sujet au titre de l'article LO 144 du code électoral. M. Nauche a remis son rapport en juin 2000. Il se prononçait pour l'élaboration d'un office des professions paramédicales, à l'organisation nationale et régionale, financé par les cotisations des professionnels, qui regrouperait les professions par collège où « les différentes formes d'exercice professionnel devraient faire l'objet d'une représentation équitable », et chargé d'exercer six fonctions principales (de la gestion des autorisations d'exercer à la représentation des professions paramédicales lors des réflexions sur la politique de santé). Le présent projet reprend en grande partie les conclusions du rapport de M. Nauche, en limitant le champ de compétence de l'office aux professionnels exerçant à titre libéral (article L. 4391 nouveau du code de la santé publique). Les missions de l'office, et particulièrement de chacun des collèges professionnels, sont similaires aux missions des ordres des professions médicales déjà existants. 1. Structure générale de l'office et présidence Le chapitre I nouveau, composé de 6 articles (de L. 4391-1 à L. 4391-6) définit la structure générale et les missions de l'office. L'article L. 4391-6 renvoie l'application de ces dispositions à un décret en Conseil d'Etat. La structure à deux niveaux, régional et national, garantit que chaque profession conserve une structure particulière, tout en évitant un émiettement des structures et des coûts de gestion trop élevés : - Aux termes de l'article L. 4391-3 nouveau, des collèges professionnels régionaux côtoient une assemblée interprofessionnelle régionale et des chambres disciplinaires ; - Il existe au niveau national une assemblée interprofessionnelle et une chambre disciplinaire d'appel. La présidence de l'office est assurée par le président de l'assemblée interprofessionnelle nationale (au mandat d'un an), sur le principe de la présidence tournante, de manière à ce que chaque profession représentée puisse successivement présider l'organisme dans un délai de cinq ans. Le président de l'assemblée interprofessionnelle nationale est élu par les membres de l'assemblée. L'office est doté de la personnalité morale ; l'article L. 4391-4 précise que le président de l'assemblée interprofessionnelle nationale le représente dans tous les actes de la vie civile. Aux termes de l'article L. 4391-5 nouveau du code de la santé publique, la fonction de « présidence de l'une des instances de l'office » est incompatible avec les « fonctions de direction d'un syndicat ou association professionnels ». Cette dernière incompatibilité est l'équivalent de celle posée par l'article L. 4125-2 du code de la santé publique concernant les ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes : « Il y a incompatibilité entre les fonctions de président ou de trésorier d'un conseil départemental, territorial, régional, interrégional ou national de l'ordre et l'une quelconque des fonctions correspondantes d'un syndicat professionnel départemental, territorial, régional, interrégional ou national ». * La commission a examiné trois amendements de suppression de l'article présentés par MM. Jean Bardet, Bernard Accoyer et Jacques Kossowski. M. Jean Bardet a rappelé que la loi du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social avait créé plusieurs ordres professionnels, dont celui des pédicures-podologues et des masseurs-kinésithérapeutes. La loi n'ayant pas été mise en application par le Gouvernement, le Conseil d'Etat l'a enjoint, en novembre 1999, d'organiser des élections ordinales pour finalement prononcer une astreinte de 1 000 F par jour depuis mars 2000. Aujourd'hui, le Gouvernement propose de créer un office des professions paramédicales qui réduit à néant les dispositions de la loi de 1995. Cet organisme ne répond pas à l'attente des professionnels et apparaît finalement comme une manière détournée de ne pas respecter la parole de l'Etat. M. Jean-Pierre Foucher a rappelé que le Gouvernement avait expliqué son refus d'organiser les élections ordinales prévues par la loi par le fait qu'il n'existait pas de fichier des kinésithérapeutes exerçant en France. Il est étonnant que le dispositif aujourd'hui proposé par le projet de loi fasse clairement référence à un tel fichier. M. Jacques Kossowski a considéré qu'une très grande majorité de professionnels du secteur paramédical souhaitait le maintien des institutions ordinales créées par la loi de 1995, qui permettent de mieux garantir les exigences de qualité des soins. Il est en outre discriminant d'enlever au secteur paramédical ce que les pouvoirs publics ont accordé aux médecins, dentistes, pharmaciens et encore aux sages-femmes. La mise en place d'un office interprofessionnel remet enfin en cause l'indépendance de chacune des professions concernées. M. Philippe Nauche a rappelé qu'il avait été chargé par le Gouvernement, en juillet 1997, de préparer un rapport sur les problèmes rencontrés par la mise en place des ordres des professions paramédicales. L'ensemble de ses travaux l'a conduit à préconiser la création d'un office interprofessionnel en lieu et place de différentes structures ordinales. Plusieurs raisons expliquent ce choix. Il n'est tout d'abord pas juste de dire que l'ensemble des professionnels est favorable, de façon unanime, au maintien ou à la création d'institutions ordinales ; chaque profession est, en réalité très divisée sur la question. Par ailleurs, l'émiettement des professions paramédicales est fortement dommageable à la bonne prise en charge quotidienne des patients. La création d'une structure interprofessionnelle serait donc utile pour harmoniser leurs actions respectives. Enfin, une telle structure pourrait donner un poids plus grand aux professions paramédicales dans le système sanitaire français, celles-ci étant souvent aujourd'hui trop repliées sur elles-mêmes. Le rapport rendu au Gouvernement proposait également de rassembler dans une même structure interprofessionnelle les personnes exerçant en secteur libéral et les salariés. Il n'a pas été suivi sur ce point par le projet de loi qui limite l'office aux professionnels du secteur libéral. Cela constitue néanmoins un premier pas tout à fait positif. M. Pierre Hellier a confirmé que les professionnels qui souhaitaient se structurer donnaient clairement leur préférence à des ordres plutôt qu'à un office interprofessionnel. M. Jacques Kossowski s'est inquiété de la façon dont fonctionnera l'office interprofessionnel, lorsqu'il s'agira de prendre des sanctions contre un professionnel. Une infirmière peut-elle juger un podologue ? M. Philippe Nauche a considéré que les questions déontologiques étaient communes à toutes les professions de santé. Le fait que des professions différentes puissent se prononcer ensemble à ce sujet ne pose donc pas de problème. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a observé que si une approche interprofessionnelle était concevable pour les questions déontologiques de principe, celle-ci n'était plus envisageable lorsqu'il s'agissait de se prononcer sur des actes techniques particuliers à une profession. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a précisé que l'article prévoyait la constitution, au sein de la chambre disciplinaire, de sections spécifiques par profession. M. Yves Bur a estimé que le fait de rassembler l'ensemble des professions paramédicales dans un office interprofessionnel conduisait à les traiter comme des professions subalternes. M. Philippe Nauche a observé que l'on ne pouvait jurer que les institutions ordinales avaient plus d'avenir que les offices. Le président Jean Le Garrec a rappelé que le Parlement peut toujours modifier une loi qu'il estime insatisfaisante. M. Philippe Nauche avait, dans le cadre de sa mission, réalisé de très nombreuses auditions et rendu un travail d'une grande honnêteté. L'actuel éclatement du monde médical et paramédical est totalement inadapté lorsqu'on souhaite construire une politique de la santé publique par la négociation. Le souhait du Gouvernement d'obtenir une vision plus cohérente du secteur paramédical est donc tout à fait légitime. Il serait faux d'y voir un comportement méprisant vis-à-vis de ces professionnels. M. Pierre Hellier a néanmoins considéré que la constitution d'un tel office serait extrêmement mal reçue par les professionnels concernés qui traversent aujourd'hui une crise grave. M. Yves Bur a approuvé le fait que les pouvoirs publics ont besoin d'avoir des interlocuteurs crédibles en matière de santé publique mais a considéré que les ordres professionnels pouvaient parfaitement jouer ce rôle. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a observé que, durant les auditions sur le projet de loi, la plupart des professions concernées avait une position plutôt favorable à la constitution de l'office. La commission a rejeté les trois amendements de suppression de l'article. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à créer un ordre professionnel des infirmiers et infirmières. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à créer un office pour chacune des professions visées par le projet de loi et un amendement de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia tendant au même objectif. Dix-huit amendements de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia résultant de son amendement précédent sont devenus sans objet. La commission a examiné un amendement de MM. Jean-Luc Préel prévoyant la représentation de la profession de diététicien au sein de l'office des professions paramédicales. M. Bernard Charles, (rapporteur titre II), a fait observer que l'exercice majoritairement salarié de la profession de diététicien pouvait faire obstacle à son intégration au sein de cet office. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a objecté que le respect de la déontologie s'imposait de la même manière à l'ensemble des professionnels, quel que soit leur mode d'exercice. En outre, les différentes spécialités paramédicales doivent être représentées au sein de l'office. M. Jean-Pierre Foucher a estimé que l'exercice salarié d'une profession ne devait pas constituer un motif de discrimination au sein de l'office et qu'il proposerait ultérieurement un amendement en ce sens. M. Claude Evin a indiqué que l'office regroupe les professions dont l'exercice est réglementé par le code de la santé publique. M. Serge Blisko a fait remarquer que nombre d'autres spécialités paramédicales n'étaient pas davantage représentées au sein de l'office. M. Philippe Nauche a considéré que cet amendement présentait en effet l'avantage d'inviter le Gouvernement à prendre position sur la profession de diététicien en vue de lui assurer une plus grande reconnaissance. Pour autant, il ne saurait opportunément être retenu dans le cadre du présent projet de loi. La commission a rejeté l'amendement. Article L. 4391-1 du code de la santé publique : Création de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à élargir la représentation des professionnels concernés au sein de l'office, quelque soit le mode d'exercice de la profession. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné que le problème des différents modes d'exercice de la profession, à titre libéral ou en tant que salarié, se posait non seulement pour les professions paramédicales, mais également pour les médecins. M. Philippe Nauche a estimé que le moment n'était pas encore venu de prévoir une structure commune aux praticiens libéraux et salariés. La commission a rejeté l'amendement. Article L. 4391-2 du code de la santé publique : Attributions de l'office La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles rapporteur (titre II), prévoyant que l'office a mission de réfléchir sur la formation continue des professions paramédicales. Elle a rejeté un amendement de coordination de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia. Elle a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à supprimer le dévouement parmi les principes indispensables à l'exercice des professions concernées, le rapporteur ayant souligné le caractère désuet de cette mention. Article L. 4391-3 du code de la santé publique : Structure de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à maintenir la structure ordinale des professions concernées. Article L. 4391-4 du code de la santé publique : Présidence de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que le président de l'office est élu. Article L. 4391-5 du code de la santé publique : Incompatibilités liées à la fonction de président de l'office La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à assouplir l'incompatibilité entre les fonctions de présidence de l'une des instances de l'office avec les fonctions dans un syndicat ou une association professionnelle, en limitant cette incompatibilité à la seule présidence de ces organisations, afin de ne pas pénaliser les professions à faibles effectifs. 2. Élections aux instances de l'office (articles L. 4392-1 et L. 4392-2 nouveaux) Le chapitre II du titre IX nouveau fixe les modalités d'élection des membres des instances régionales et nationales de l'office. Ces membres sont élus directement par les électeurs pour une durée de cinq ans. Le premier alinéa de l'article L. 4392-1 fixe deux principes essentiels : tous les membres des instances sont élus par collèges professionnels ; sont électeurs les personnes exerçant à titre libéral inscrites au fichier de l'office. L'article L. 4398-2 nouveau du code de la santé publique précise que le contentieux de ces élections est du ressort de la juridiction administrative. Le quatrième alinéa de l'article L. 4392-1 nouveau dispose qu'aucune liste de candidats à l'élection à l'assemblée régionale ne peut comporter plus de 50 % de candidats inscrits sur l'une des listes à l'élection aux collèges professionnels, ce qui vise à éviter que l'assemblée ne soit constituée uniquement de membres des collèges professionnels et une mainmise d'une profession sur l'assemblée concernée. Chaque collège professionnel élit son propre président, pour une durée de cinq ans. En ce qui concerne la présidence des différentes assemblées interprofessionnelles, le sixième alinéa adopte un principe de présidence tournante d'une durée d'un an, de manière à ce que chacune des cinq professions préside l'assemblée dans un délai de cinq ans. * Article L. 4392-1 du code de la santé publique La commission a adopté un amendement du rapporteur tendant à préciser la définition du collège électoral des instances régionales et nationales de l'office. Elle a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à élargir le collège électoral de l'office, quel que soit le mode d'exercice de la profession. La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), tendant à aménager la possibilité de prolonger le mandat de président d'assemblée interprofessionnelle par un vote à une majorité qualifiée, M. Jean-Pierre Foucher ayant retiré un amendement d'objectif similaire au profit de celui du rapporteur. La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à préciser les modalités d'organisation de l'évaluation des pratiques paramédicales par l'office, en liaison avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, après que M. Jean-Pierre Foucher a retiré un amendement à l'objet identique, au profit de l'amendement du rapporteur. Un amendement de M. Jean-Luc Préel, tendant à supprimer la disposition selon laquelle les attributions du collège sont exercées par l'assemblée interprofessionnelle quand le collège comprend un petit nombre de professionnels, a été retiré par M. Jean-Pierre Foucher, M. Philippe Nauche ayant souligné le caractère irréaliste de cet amendement. 3. Attributions, fonctionnement et finances des instances (articles L. 4393-1 à L. 4394-3, L. 4395-1 et L. 4395-2) - Les instances régionales Elles sont au nombre de trois : le collège professionnel, l'assemblée interprofessionnelle et la chambre disciplinaire. 1°) L'article L. 4393-1 nouveau attribue au collège professionnel les missions suivantes : inscription au fichier de l'office, conciliation en cas de litiges entre professionnels, suspension d'un professionnel en cas de danger lié à une infirmité ou un état pathologique et diffusion des bonnes pratiques paramédicales. Si le nombre de membres siégeant effectivement est insuffisant, l'assemblée interprofessionnelle exerce les attributions du collège professionnel. 2°) L'assemblée interprofessionnelle régionale exerce une fonction de représentation de l'office auprès des autorités compétentes dans la région. Elle assure une mission de conciliation lorsqu'un litige oppose des professionnels relevant de différents collèges ou qu'il oppose des usagers et des professionnels. La représentation de l'Etat comme celle des usagers est assurée, leurs représentants assistant aux séances de l'assemblée avec voix consultative. 3°) Afin de préserver les droits des professionnels concernés, tout en assurant un exercice effectif du pouvoir disciplinaire et en garantissant les droits des usagers, l'article L. 4393-3 nouveau fixe avec précision les règles présidant à la composition de la chambre disciplinaire de première instance, qui comprend une section par profession (quatre titulaires et quatre suppléants). Une représentation des usagers est garantie lorsque le litige concerne les relations entre les membres de l'office et les usagers. La chambre est présidée par un membre du corps des tribunaux administratifs et des cours administratives d'appel. La chambre statue en formation collégiale. - Les instances nationales : l'assemblée interprofessionnelle nationale et la chambre disciplinaire nationale 1°) L'assemblée interprofessionnelle est consultée par le ministre chargé de la santé sur les questions intéressant l'office. Elle participe à l'élaboration des règles de bonnes pratiques et les soumet à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Elle statue sur les recours en matière d'inscription au fichier et de suspension d'exercice en cas d'infirmité ou d'état pathologique du professionnel. S'agissant des dispositions financières et comptables, les articles L. 4395-1 et L. 4395-2 nouveaux du code de la santé publique disposent que l'assemblée fixe le montant de la cotisation, identique pour chacun des membres de l'office. 2°) La chambre disciplinaire nationale, présidée par un membre du Conseil d'Etat, est saisie en appel des décisions des chambres disciplinaires de première instance. Lorsque le litige implique des usagers, la chambre, qui statue en formation collégiale, s'adjoint deux représentants des usagers. Ses décisions sont susceptibles de recours en cassation devant le Conseil d'Etat. * Article L. 4395-1 du code de la santé publique La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher prévoyant que chaque collège professionnel fixerait le montant de la cotisation versée à l'office. M. Jean-Pierre Foucher a indiqué que la cotisation pouvait comprendre une part correspondant au fonctionnement de l'institution, mais que chaque collège devait pouvoir fixer le montant total, en fonction du prix des actes des professionnels. En effet, les revenus, la réglementation et les modes d'exercice sont très différents d'une profession à l'autre. C'est d'ailleurs la solution qui prévaut pour le conseil de l'ordre des pharmaciens, au sein duquel chaque section a une cotisation différente. M. Philippe Nauche a fait valoir que la cotisation unique était le gage de l'égalité entre les professions. Dans le cas contraire, certaines d'entre elles risqueraient de se voir demander un montant de cotisation beaucoup plus élevé que d'autres. L'office regroupant des professions libérales qui ont des caractéristiques communes, une cotisation différenciée serait une source de complexité inutile et risquerait d'accentuer d'éventuelles inégalités de fonctionnement, en nuisant aux mécanismes de péréquation existants entre les professions. M. Yves Bur a observé que l'on touchait là aux limites de l'exercice consistant à créer un office interprofessionnel. Mme Catherine Génisson a indiqué qu'une cotisation minimale commune n'empêchait pas de décliner, au niveau de chaque profession un niveau de cotisation adapté. Mme Muguette Jacquaint a remarqué que les situations différentes des professions, et même des professionnels selon leur lieu d'exercice, devaient être prises en compte. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a proposé de supprimer la mention d'une cotisation « unique » afin que, sur décision de l'assemblée interprofessionnelle, il soit laissé aux professions la possibilité de fixer des montants différents en sus d'un montant commun. M. Edouard Landrain a suggéré de retenir la notion de cotisation « de base ». M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que l'office était construit sur une logique interprofessionnelle et qu'il ne comprenait pas de collèges nationaux distincts, à la différence de l'ordre des pharmaciens. Le président Jean Le Garrec a proposé de revoir la rédaction de cet amendement pour la réunion que tiendra la commission au titre de l'article 88. L'amendement a été retiré par son auteur. Selon le premier alinéa de l'article L. 4391-2, l'office vise à améliorer la gestion du système de santé et la promotion de la qualité des soins dispensés par les membres des professions de santé concernées. De cette mission à la formulation très générale découle les autres attributions mentionnées à l'article L. 4391-2 : évaluation et élaboration des bonnes pratiques, information et protection des membres comme des usagers. En outre, l'office veille aux principes de « moralité, de probité, de compétence et de dévouement ». L'office veille au respect des droits et devoirs professionnels, ainsi qu'à l'observation des règles du code de déontologie, dont la création est prévue par le chapitre VIII nouveau (article L. 4398-1 nouveau). Il donne un avis sur ce code édicté par décret en Conseil d'Etat. 5. Règles de fonctionnement de l'office Inscription au fichier L'inscription au fichier professionnel fait l'objet des articles L. 4396-1 et L. 4396-2 nouveaux du code de la santé publique. L'exercice à titre libéral des professions est subordonné à l'inscription au fichier, sous réserve des dispositions du code de la santé publique concernant les infirmiers ou infirmières provenant d'autres Etats membres de la Communauté Européenne ou d'Etats parties à l'accord sur l'Espace économique européen. Trois conditions sont nécessaires pour être inscrits : inscription sur la liste tenue par le représentant de l'Etat dans le département, enregistrement du diplôme et absence d'infirmité ou d'état pathologique incompatible avec l'exercice de la profession. Le fichier est public. L'inscription sur la liste départementale doit permettre aux services de l'Etat de remplir leur mission de sécurité sanitaire (contrôle du respect des conditions d'exercice) et d'établir des statistiques. Procédure disciplinaire L'article L. 4397-1 nouveau du code de la santé publique pose le principe d'une obligation de tentative de conciliation à l'échelon régional. Les conciliateurs membres de l'assemblée régionale, désignés par le président de l'assemblée interprofessionnelle régionale, ne doivent pas être membres d'un collège professionnel. En cas d'échec, le président de l'assemblée interprofessionnelle transmet la plainte à la chambre disciplinaire de première instance, qui doit se prononcer dans un délai de six mois, sauf en cas d'urgence. Comme le dispose l'article L. 4397-8 nouveau, il s'agit d'une procédure contradictoire, dont un décret en Conseil d'Etat fixe les modalités d'application. L'article L. 4397-6 nouveau fixe l'échelle des sanctions, au nombre de quatre : avertissement, blâme, interdiction temporaire et radiation du fichier. Le huitième alinéa ménage la possibilité, pour un professionnel sanctionné d'une décision définitive de radiation du fichier de l'office, d'être relevé de cette sanction par une décision de la chambre disciplinaire de première instance après un intervalle de trois ans. Aux termes de l'article L. 4397-3 nouveau du code de la santé publique, lorsqu'un professionnel salarié est frappé d'une sanction disciplinaire conduisant à une suspension temporaire de plus de quinze jours, à une révocation ou un licenciement pour faute professionnelle, son employeur informe le président de l'assemblée interprofessionnelle régionale, qui saisit la chambre disciplinaire devant statuer sur l'interdiction faite à l'intéressé d'exercer à titre libéral. L'article L. 4397-7 nouveau dispose que l'action disciplinaire ne met pas obstacle aux actions en cours devant les juridictions pénales, civiles ou concernant le non-respect de la législation relative à la sécurité sociale. Aménagement d'une procédure d'urgence en cas de danger grave pour les patients L'article L. 4398-3 fixe une procédure d'urgence à l'objet similaire à celui de la procédure instituée par l'article 32 du projet de loi, permettant au représentant de l'Etat de suspendre immédiatement le droit d'exercer d'un membre de l'office pour une durée maximale de cinq mois. Contrôle de l'inspection générale des affaires sociales L'article L. 4398-4 soumet l'office au contrôle de l'IGAS. * Article L. 4398-3 du code de la santé publique La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), précisant que, en cas de carence de la chambre disciplinaire de première instance, l'affaire était portée devant la chambre disciplinaire nationale, et non devant l'assemblée interprofessionnelle, si la suspension d'exercice n'était pas liée à un danger résultant d'une infirmité ou d'un état pathologique. La commission a adopté l'article 49 ainsi modifié. (articles 4311-15, 4311-16, 4311-18, 4311-22, 4311-24, 4311-25, 4311-26, 4311-27, 4311-29 nouveau, 4321-2, 4321-10, 4321-20, 4321-21, 4321-9, 4321-13 à 4321-19, 4321-22, 4322-2, 4322-7 à 4322-16, 4341-2 et 4342-2 du code de la santé publique) Modification des dispositions législatives concernant les professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste rendues nécessaires par la création de l'office Cet article tire les conséquences de la création de l'office en modifiant un grand nombre de dispositions concernant les professions concernées, visées au livre III (« Auxiliaires médicaux ») de la quatrième partie du code de la code de la santé publique intitulée « Professions de santé ». 1. Modification des dispositions régissant la profession d'infirmier ou d'infirmière (I et II) Ces dispositions figurent au titre premier, « Professions d'infirmier ou d'infirmière » du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique. Il convient de supprimer les références aux commissions de discipline (régionales et nationale) de la profession d'infirmier ou d'infirmière, comme le précisent les 5°, 6° et 7° du I du présent article (respectivement aux articles L. 4311-22, L. 4311-24 et L. 4311-25 du code de la santé publique). Le chapitre III « Dispositions disciplinaires » est également supprimé, par le 10°. Le 1° et le 2° du I du présent article modifient l'article L. 4311-15 du code de la santé publique en introduisant deux précisions : le représentant de l'Etat dans le département de la résidence professionnelle enregistre le diplôme de l'infirmier ou infirmière concerné lors de l'inscription sur la liste départementale ; en outre, le professionnel, s'il veut exercer à titre libéral, doit s'inscrire au fichier de l'office. En cas de danger grave pour les patients posé par l'exercice du professionnel, le 3° du I remplace les références législatives aux commissions de discipline par les mécanismes de suspension immédiate en cas d'urgence visés aux articles L. 4393-1 et L. 4398-3 nouveaux du code de la santé publique, créés par l'article 49 du présent projet, et à l'article L. 4311-26 (concerne les professionnels salariés, voir plus bas) du même code. Le 4° précise que le représentant de l'Etat (et non plus le tribunal de grande instance) refuse l'inscription sur la liste lorsque le demandeur est atteint d'une infirmité ou d'un état pathologique qui rend dangereux l'exercice de sa profession. Le 8° modifie l'article L. 4311-26, qui, conformément à son premier alinéa, oblige l'employeur d'un infirmier ou d'une infirmière à avertir le représentant de l'Etat dans le département dès qu'il licencie, révoque ou suspend un infirmier. Le deuxième alinéa précise la procédure d'urgence permettant au représentant de l'Etat de suspendre l'activité d'un infirmier ou d'une infirmière atteint d'une infirmité ou d'état pathologique grave. La durée maximale de cette suspension est étendue à cinq mois. L'employeur est informé de la décision. Le 9° précise que la suspension ainsi prononcée ne peut priver le professionnel concerné de sa rémunération jusqu'au prononcé de la décision définitive. 2. Organisation des professions de masseurs-kinésithérapeutes et de pédicures-podologues - Les masseurs-kinésithérapeutes Les 1° et 5° du III du présent article 50 suppriment les références à l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Conformément au deuxième alinéa du 2°, les masseurs-kinésithérapeutes, salariés ou exerçant à titre libéral, doivent s'inscrire auprès du représentant de l'Etat dans le département. Le quatrième alinéa du 2° fixe l'obligation de l'inscription auprès de l'office pour les professionnels exerçant à titre libéral. Les procédures d'inscription auprès du représentant de l'Etat dans le département et de suspension d'urgence applicables aux infirmiers ou infirmières (L. 4311-26 et L. 4311-27 du code de la santé publique) leur sont étendues, étant précisé qu'ils étaient déjà tenus de faire enregistrer à la préfecture leur diplôme ou leur autorisation. En outre, le 3° du III rend applicables aux masseurs-kinésithérapeutes les articles L. 4113-5, L. 4113-6 (modifié par l'article 16 du présent projet) et L. 4113-8 du code de la santé publique, qui prohibent la perception, sous certaines conditions, par un professionnel de la santé de revenus liés à l'activité d'un autre membre d'une profession de santé ou d'une entreprise commercialisant des produits pris en charge par les régimes de la sécurité sociale. - Les pédicures-podologues Le IV du présent article modifie certaines dispositions relatives à la profession de pédicure-podologue. Alors qu'actuellement les pédicures-podologues peuvent exercer en étant simplement inscrits au tableau de leur ordre, la nouvelle rédaction de l'article L. 4322-2 rend ainsi obligatoire l'obligation d'inscription auprès du représentant de l'Etat de la résidence professionnelle de tous les pédicures-podologues, ceux exerçant à titre libéral devant également s'inscrire sur le fichier de l'office. Les procédures d'inscription auprès du représentant de l'Etat dans le département et de suspension d'urgence applicables aux infirmiers ou infirmières visée aux articles L. 4311-26 et L. 431-27 du code de la santé publique leur sont étendues. Les dispositions relatives à l'ordre des pédicures-podologues (articles L. 4322-7 à L. 4322-16 du code de la santé publique) sont abrogées. 3. Les orthophonistes et les orthoptistes Le V et le VI du présent article applique aux membres de ces deux professions qui étaient seulement tenus de posséder les diplômes requis l'obligation de l'inscription auprès du représentant de l'Etat et, s'agissant des professionnels libéraux, auprès de l'office. Les procédures décrites plus haut (refus d'inscription et suspension immédiate en cas d'urgence) leur sont également rendues applicables. * La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à maintenir l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes. La commission a adopté l'article 50 sans modification. Mesures d'application des dispositions portant création de l'office des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste Cet article vise d'une part à préciser la procédure applicable lors des élections des instances de l'office et d'autre part à fixer la date d'application des dispositions des articles 49 et 50 du présent projet de loi. 1. Éligibilité aux instances de l'office Conformément au I de cet article, sont éligibles aux instances de l'office les membres des professions inscrites sur la liste dressée par le représentant de l'Etat dans le département de résidence professionnelle. Le préfet de région organise ces élections. 2. Date d'application Les dispositions des articles 49 et 50 entrent en vigueur deux mois après l'élection des présidents de toutes les instances de l'office, sauf celles abrogeant les dispositions relatives aux commissions de discipline des infirmières et infirmiers ainsi qu'aux ordres des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues, applicables dès la publication de la loi. * La commission a adopté deux amendements de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II) : - le premier, précisant que sont seuls éligibles à l'office les membres des professions exerçant à titre libéral ; - le deuxième, prévoyant le dépôt au Parlement d'un rapport du Gouvernement sur le fonctionnement de l'office. La commission a adopté l'article 51 ainsi modifié. (article L. 145-4, articles L. 145-5-1 à L. 145-5-5 nouveaux, L. 145-7-1 à L. 145-7-4 nouveaux, L. 145-9-1 et L. 145-9-2 nouveaux du code de la sécurité sociale) Contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale concernant les membres des professions entrant dans le champ de l'office Cet article vise à étendre aux membres des professions paramédicales entrant dans le champ de l'office les dispositions relatives au contentieux du contrôle technique défini par le code de la sécurité sociale et déjà applicables aux médecins, aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes. L'article L. 145-4 tel que modifié par le I du présent article exclut en conséquence du champ de la compétence réglementaire la définition des règles définissant le contentieux du contrôle technique applicable aux professions paramédicales entrant dans le champ de l'office. Le contentieux concernant les membres des autres professions paramédicales continue à être réglementé par un décret en Conseil d'Etat. Le chapitre V « Contentieux du contrôle technique » du code de la sécurité sociale est divisé en trois sections, traitant respectivement des dispositions générales (première section), de l'organisation des juridictions (deuxième section) et de la procédure (troisième section). Le projet de loi créée pour chaque section une sous-section consacrée au contentieux du contrôle technique concernant les membres des professions paramédicales entant dans le champ de l'office. Aux termes du V du présent article, les dispositions suivantes sont applicables dès la proclamation des résultats des élections des chambres disciplinaires de l'office. 1. Dispositions générales (articles L. 145-5-1 à L. 145-5-5 nouveaux du code de la sécurité sociale) Aux termes du troisième alinéa du II du présent article, créant deux sous-sections au sein de la section première, les fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l'exercice des professions relevant de l'office à l'occasion de soins dispensés aux assurés sociaux sont désormais soumis en première instance à une section - dite section des assurances sociales - de la chambre disciplinaire de première instance de l'office (niveau régional) et, en appel, à une section - dite section des assurances sociales - de la chambre disciplinaire nationale. Il est appliqué une échelle des sanctions identiques à celle définie pour les médecins, chirurgiens-dentistes et les sages-femmes. Les sanctions prévues ne sont pas cumulables avec les sanctions disciplinaires prévues par l'article L. 4397-6 nouveau créé par l'article 49 du présent projet. Aux termes de l'article L. 145-5-5 nouveau du code de la sécurité sociale, les décisions rendues par les sections des assurances sociales de la chambre nationale sont susceptibles de recours uniquement devant le Conseil d'Etat, par la voie du recours en cassation. 2. Organisation des juridictions (articles L. 145-7-1 à L. 145-7-4 nouveaux du code de la sécurité sociale) Le présent projet calque l'organisation des sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de l'office sur celle des sections des assurances sociales des conseils de l'ordre des médecins, chirurgiens-dentistes et des sages-femmes. La section nationale siège en formation différente selon les professions concernées. Elle comprend à la fois des assesseurs nommés par l'office et des assesseurs praticiens conseils représentants des organismes de sécurité sociale. Ces praticiens ne doivent pas avoir été chargés auparavant du contrôle des actes du professionnel concerné. 3. Procédure (articles L. 145-9-1 à L. 145-9-2 nouveaux du code de la sécurité sociale) Il s'agit d'une procédure contradictoire et similaire à celle applicable devant les sections des assurances sociales des ordres des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes. * La commission a adopté un amendement supprimant l'article L. 145-7-3 nouveau relatif à la nomination des assesseurs au sein des sections des assurances sociales après que M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a indiqué que cette disposition était source inutile de complexité. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), clarifiant la date d'entrée en vigueur de l'article 52. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a expliqué qu'il pouvait y avoir un décalage de trois ans entre la date des faits reprochés à un professionnel de santé et la date de dépôt de la plainte auprès de la section des assurances sociales. Dans le texte du projet, des affaires pourraient continuer à être jugées par les sections des assurances sociales du conseil de l'ordre des médecins alors même que les sections des assurances sociales de l'office seraient constituées. La commission a adopté cet amendement. Elle a ensuite adopté l'article 52 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 52 Exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), encadrant l'exercice professionnel de l'ostéopathie et de la chiropractie. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que la pratique de l'ostéopathie était légalement réservée aux seuls médecins. Aujourd'hui plus de 4 000 professionnels pratiquent régulièrement l'ostéopathie. Moins de la moitié d'entre eux seulement sont des médecins. Les autres se répartissent pour moitié entre des kinésithérapeutes d'une part, et des ostéopathes ni médecins ni kinésithérapeutes, formés dans des écoles spécialisées, de l'autre. Ces derniers seront de plus en plus nombreux : la majorité des nouveaux ostéopathes sortent des écoles formant en six années des praticiens sans cursus préalable. Par ailleurs, le recours à l'ostéopathie est de plus en plus fréquent dans notre pays à l'image de ce qui se fait dans plusieurs pays voisins. Le problème est identique pour la chiropractie. Le juge, conscient de l'évolution des pratiques et de ce que cette thérapeutique connaît une forte diffusion, ne condamne plus les ostéopathes non-médecins pour pratique illégale de la médecine. Aussi, pour reconnaître un fait ancré dans notre société d'abord mais aussi pour se donner les moyens de mieux encadrer cette pratique qui aujourd'hui, parce qu'elle n'est que très partiellement reconnue, ne fait l'objet d'aucune évaluation et d'aucun contrôle sur la formation ni sur la compétence des professionnels, il serait opportun de reconnaître le titre d'ostéopathe ou de chiropracteur à des professionnels qui auront suivi un cursus validé, reconnu par la profession et par les autorités, quelle que soit leur formation initiale. Les conditions d'accès à ce titre seront définies par voie réglementaire. La commission a adopté l'amendement. (article L. 162-1-11 nouveau du code de la sécurité sociale) Attribution aux caisses d'assurance maladie d'une mission générale d'information des assurés sociaux Cet article vise à élargir les missions des caisses d'assurance maladie, en les chargeant d'une mission générale d'information des assurés sociaux. Les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) ont des missions, légalement définies, d'immatriculation et d'affiliation des assurés. Elles versent les prestations des régimes d'assurance maladie aux assurés sociaux. Elles mettent en _uvre l'action sanitaire et sociale et entretiennent de relations avec les professionnels de santé et les établissements de soins. Jusqu'à présent, l'interprétation des dispositions relatives à l'interdiction déontologique de la publicité et au secret professionnel ne permettait pas une information satisfaisante des assurés sociaux, notamment en ce qui concerne les tarifs pratiqués. La nouvelle mission, largement définie, s'étend de la prévention, de l'information sur les formalités administratives, jusqu'à la communication des tarifs et des conditions de prise en charge des soins et des produits de santé. Le devoir d'information vise également, selon les termes du présent article, « le bon usage » des soins et des produits de santé. Les caisses devront également informer les usagers sur la situation conventionnelle et réglementaire des personnels de santé. Le cinquième alinéa de l'article ouvre la voie à une action interrégimes et à la mise en commun des moyens nécessaires par le moyen de conventions. * La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), étendant la mission d'information des assurés aux organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie, un amendement similaire de M. Jean-Michel Dubernard devenant sans objet. La commission a adopté l'article 53 ainsi modifié. La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse habilitant les centres de santé à passer convention avec les caisses d'assurance maladie et créant une instance nationale de suivi de la convention. Après que M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), se soit déclaré favorable sur le fond et réservé sur la rédaction de l'amendement, celui-ci a été retiré par Mme Muguette Jacquaint. Article additionnel après l'article 53 (articles L. 1223-1 et L. 174-20 du code de la santé publique) Activités de laboratoire d'analyses de biologie médicale exercées par les établissements de transfusion sanguine La commission a examiné l'amendement n° 68 du Gouvernement prévoyant que les activités de laboratoires d'analyse de biologie médicale des établissements de transfusion sanguine sont autorisées par l'autorité compétente de l'Etat dans le département et que cette autorisation vaut autorisation de disperser des soins aux assurés sociaux. M. Alain Calmat a souligné que cet amendement permettrait aux assurés sociaux d'être remboursés des examens autres que transfusionnels pratiqués par les laboratoires des établissements de transfusion sanguine. En effet, comme le rappelle l'exposé sommaire de l'amendement, actuellement les caisses primaires d'assurance maladie considérant que ces laboratoires n'ont plus l'autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et refusent, pour certaines, de rembourser ces actes. La modification proposée permet aux laboratoires de disposer d'une autorisation de fonctionnement conforme aux règles du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale. La commission a adopté cet amendement. Prévention et promotion de la santé (articles L. 1417-1 à L. 1417-9 nouveaux du code de la santé publique) Prévention et la promotion de la santé Cet article insère, au titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique, un chapitre VII intitulé : « Prévention et promotion de la santé ». Ce chapitre comporte neuf articles nouveaux ( L. 1417-1 à L. 1417-9). Il identifie le champ et les divers niveaux de la prévention ainsi que les types d'actions pouvant être engagées ( article L. 1417-1 ). Il organise le mode de détermination des priorités de santé publique ( article L. 1417-2 ), porte création du comité technique national de prévention ( article L. 1417-3 ) ainsi que de l'Institut national de prévention et de promotion de la santé( article L. 1417-4 ). Il détermine le champ d'intervention de l'Institut ( article L. 1417-5 ) et précise son organisation et son fonctionnement ( articles L. 1417-6 à L. 1417-9 ). Aujourd'hui, le Comité national d'éducation sanitaire et sociale, créé en 1952 sous la forme d'une association relevant des dispositions de la loi de 1901, gère, pour compte du ministre chargé de la santé ( sous le haut patronage duquel il se trouve placé ), un Centre d'éducation sanitaire et sociale. Il s'intitule Comité français d'éducation pour la santé ( CFES ) depuis le 31 août 1972. De ce fait, son statut est celui d'une personne morale de droit privé. Dans ces conditions, les contrats passés avec les partenaires privés, les contentieux, la fiscalité et le statut du personnel - rattaché à la convention collective de l'Union nationale des caisses de sécurité sociales ( UCANSS ) - relèvent du droit privé. Au demeurant, l'administration d'Etat dispose d'un pouvoir de contrôle sur le conseil d'administration du CFES, sur ses délibérations ainsi que sur ses finances. Aussi, le régime administratif auquel il est soumis est, de fait, celui d'une association parapublique. Sa mission est d'aider la population à choisir des modes de vie et des comportements qui améliorent et préservent la santé. A cette fin, le CFES mène des programmes de prévention d'envergure nationale, en collaboration avec les organismes de sécurité sociale, les services de l'Etat, des organismes d'études et de recherche, des partenariats publics et privés. Cent dix-sept comités départementaux et régionaux d'éducation pour la santé conduisent auprès des populations ( dans les écoles, les quartiers et les entreprises notamment ) des actions d'éducation pour la santé. Ces actions concernent des domaines tels le tabagisme, l'alcoolisme ou la nutrition. Article L. 1417-1 du code de la santé publique Définition de la prévention et de la promotion de la santé L'exposé des motifs indique qu'il convient de donner une identification législative à la prévention et la promotion de la santé ; ceci fait l'objet de l'article L. 1417-1 nouveau du code de la santé publique. Les trois premiers paragraphes de cet article définissent les buts et les moyens de la prévention et la promotion de la santé. Il s'agit « d'améliorer l'état de santé de la population en évitant l'apparition, le développement ou l'aggravation des maladies ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire le risque de maladie ». La suite de l'article énumère en cinq points les actions devant être ainsi menées. Pour ce qui concerne l'environnement et le cadre de vie, le 1° évoque la réduction des risques éventuels pour la santé liés à l'environnement, aux transports, à l'alimentation ou à la consommation de produits et services, y compris de santé. Sont donc visées ici, non seulement les diverses activités polluantes mais encore l'alimentation et la consommation de divers produits. Ceci peut concerner l'alcool et le tabac, ainsi que les habitudes de nutrition et de vie et l'abus éventuel de médicaments. Le 2° vise l'amélioration des conditions de vie et la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. En effet, la qualité ou l'état de vétusté du logement influe sur la santé des individus (saturnisme par exemple), de même, le fait de vivre dans une zone très industrialisée constitue un risque supplémentaire pour la santé. De plus, plusieurs études ont mis en évidence les disparités territoriales et sociales dans le domaine de la santé. Ainsi, la France connaît un croissant de surmortalité au nord, de la Bretagne à l'Alsace en passant par le Pas-de-Calais, Champagne-Ardenne et la Lorraine. Dans l'autre sens, un « U » de sous-mortalité couvre les Pays de la Loire, la région Centre, le grand Sud-Ouest, les Pyrénées, le Sud-Est, Rhône-Alpes et la Franche-comté en contournant le Massif central. Ces déséquilibres sont particulièrement sensibles à la variable régionale. Ainsi, deux villes d'une même région, quelle que soit leur taille, présentent des chiffres plus proches que deux villes de taille équivalente appartenant à deux régions différentes. Par ailleurs, les inégalités constatées s'aggravent au fil du temps. Ainsi, entre 1975 et 1990, les écarts extrêmes d'espérance de vie à la naissance sur le territoire sont passés de 6,6 à 10,1 ans pour les hommes et de 3,6 à 6,9 ans pour les femmes. En revanche, les zones où l'on meurt plus tôt et celles où l'on meurt plus tard sont restées les mêmes. En outre, ces disparités régionales se doublent de disparités sociales : plus le niveau de vie est élevé, plus l'espérance de vie croît. De même plus le niveau de vie est bas plus la proportion des conduites à risques et la mauvaise alimentation augmentent. Enfin, en termes d'équipement sanitaire et de répartition géographique des praticiens, les inégalités existent encore sans, toutefois, connaître nécessairement le même mode de répartition régionale que les différences constatées dans le domaine de l'espérance de vie. A titre indicatif, il peut être relevé que les grandes villes concentrent 95 % des spécialistes alors qu'elles n'accueillent que 60 % de la population. Le contenu des 1° et 2° du présent article illustrent l'étendue du champ visé puisque, au-delà de l'action du ministère chargé de la santé, se voient concernés la politique de la ville, l'agriculture et les choix industriels notamment. De façon plus habituelle, les 3°, 4° et 5° de cet article donnent respectivement pour mission à la politique de prévention : - De développer la prophylaxie et les programmes de vaccination et de dépistage des maladies, des handicaps ou des facteurs de risques ; - De promouvoir le recours à des examens biomédicaux et des traitements à visée préventive ; - De développer des actions d'information et d'éducation pour la santé, y compris l'éducation thérapeutique qui consiste notamment à encourager les patients à accomplir eux-mêmes un certain nombre de geste tels l'auto injection d'insuline pour le diabète ou la conduite d'une tri-thérapie pour le SIDA. * La commission a examiné un amendement de Mme Danièle Bousquet introduisant la notion de prévention différenciée selon l'âge et le sexe d'une personne. Mme Catherine Génisson, après s'être déclarée d'accord avec la question de fond posée par cet amendement, qui pose notamment le problème de l'information des jeunes filles dans les établissements scolaires, a exprimé son hostilité à la déclinaison des différents contenus de la prévention. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a observé que le refus d'une énumération, risquant toujours d'être restrictive, avait guidé la démarche adoptée à l'article premier du projet de loi. La commission a rejeté cet amendement. La commission a examiné un amendement de Mme Danièle Bousquet inscrivant dans les actions menées au titre de l'information et l'éducation sur la contraception et la sexualité. Mme Catherine Génisson a observé que cette question méritait d'être mentionnée dans le texte, compte tenu de son importance. La commission a adopté cet amendement. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer inscrivant dans les actions de la prévention la lutte contre la consommation de produits stupéfiants illicites. M. Philippe Nauche a observé que des impératifs de santé publique devaient conduire à lutter contre toutes les pratiques addictives. Cet amendement, au-delà de sa connotation morale, aurait un effet réducteur. La commission a rejeté cet amendement. Article L. 1417-2 du code de la santé publique Détermination des priorités de santé publique Dans ce contexte, l'article L. 1417-2 nouveau du code de la santé publique affirme, s'il en était besoin, la compétence en matière de fixation des choix de santé publique, l'assurance maladie ou tout autre organisme ne pouvant avoir qu'un rôle subsidiaire. Ainsi, la politique de prévention et de promotion de la santé se verra décidée au niveau national. L'exposé des motifs précise que la fixation d'objectifs prioritaires par le Gouvernement a pour but de développer la prévention en coordination avec les différents systèmes spécialisés pouvant y concourir dans les domaines du soin, de l'action sociale, de l'éducation et du travail. De cette coordination est également attendue « la prise en compte d'éventuels impératifs d'adaptation de ces systèmes à la politique de prévention ». Le même texte poursuit en indiquant que « ces orientations seront définies après consultation de la conférence nationale de santé en raison de la mission qui lui est confiée pour l'élaboration de la politique de santé et des caisses nationales d'assurance maladie compte tenu de leurs missions en la matière ». Enfin, constatant que la France a contracté un certain retard dans la politique de prévention, il affirme que celle-ci doit être partie intégrante de la gestion du risque maladie. Cet article prévoit, en outre, que les ministres concernés par l'application des programmes fixent par voie d'arrêté le contenu de ceux-ci. Ces arrêtés donneront la liste des actes et traitements à mettre en _uvre ainsi que les modalités et spécifications propres à garantir la qualité des actions de prévention. * La commission a rejeté un amendement de Mme Danièle Bousquet ayant pour objet d'introduire la notion de prévention différenciée suivant l'âge et le sexe d'une personne. Comité technique national de prévention L'article L. 1417-3 porte création du comité technique national de prévention. Ce comité est présidé par le ministre chargé de la santé et réunit des représentants des ministres concernés, chargés notamment de la santé, de la sécurité sociale, de l'éducation nationale, de la jeunesse et des sports, du travail, de l'environnement et de l'équipement. Sont aussi partie prenante à ce comité des représentants des institutions suivantes : ∙ l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments ; ∙ l'Institut de veille sanitaire ; ∙ l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé ; ∙ l'Institut national de prévention et de promotion de la santé ( créé par l'article L. 1417-4 nouveau du code de la santé publique ) ; ∙ l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Sont encore représentées, l'assurance maladie et les collectivités territoriales. Le texte prévoit enfin la présence de personnalités qualifiées. Le présent article assigne pour mission au comité technique national de prévention d'assurer la coordination et le financement des actions de prévention. L'exposé des motifs précise que cette instance n'est pas prévue à l'échelon régional, la coordination nécessaire pouvant être assurée dans le cadre des conseils régionaux de santé. Institut national de prévention et de promotion de la santé L'article L. 1417-4 nouveau du code de la santé publique porte création de l'Institut national de prévention et de promotion de la santé. Cet institut est un établissement public de l'Etat placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. Son rôle « d'opérateur » est de mettre en _uvre les programmes et actions de prévention et de promotion de la santé décidés par le Gouvernement. Cette mission est accomplie pour le compte de l'Etat et de ses établissements publics. Cet établissement se substitue au Comité français d'éducation pour la santé. Le statut de ce dernier, qui ne repose sur aucune base réglementaire ni sur une ligne budgétaire spécifique, ne lui permet pas de disposer d'une crédibilité suffisante au regard des financeurs publics. Par ailleurs, le statut d'établissement public assure une harmonisation avec celui de nombreuses agences placées sous la tutelle de la direction générale de la santé. L'étude d'impact souligne la stabilité que confère le statut public à la structure, celui-ci doit lui permettre de développer des perspectives d'action inscrites dans la durée. En termes de financement et d'organisation, l'institut aura la capacité d'organiser de façon cohérente et durable l'éducation pour la santé aujourd'hui cantonnée dans des financements souvent aléatoires, précaires et limités et mise en _uvre par de multiples associations, cela en dehors de normes quantitatives et qualitatives définies au niveau national. Le texte de l'article assigne pour mission à l'institut la promotion des comportements et habitudes de vie favorables à la santé ainsi que « le développement de l'éducation pour la santé, y compris de l'éducation thérapeutique sur l'ensemble du territoire ». Il lui confère une fonction d'expertise et de conseil dans son domaine de compétence. Le dernier alinéa dispose que l'institut s'appuie sur ses correspondants publics et privés participant à un réseau national de prévention et de promotion de la santé. La création de cet établissement public est exemplaire de la volonté de « reprise en main » par l'Etat de la politique de prévention et de promotion de la santé. Elle répond aux trois critères fondamentaux, caractéristiques du service public que doit être la santé, déclinés par l'étude d'impact : l'égalité d'accès géographique, la continuité par des mesures financées dans la durée, la qualité des actions mises en _uvre. Article L. 1417-5 du code de la santé publique L'article L. 1417-5 nouveau du code de la santé publique détermine le champ d'intervention de l'Institut national de prévention et de promotion de la santé. En vertu du 1°, des prérogatives lui sont données pour constituer un réseau national documentaire spécialisé sur les théories et pratiques relatives au domaine de la prévention et de la promotion de la santé. Cet outil est accessible au grand public, aux professionnels et aux associations. Il met à leur disposition des supports d'information, des outils pédagogiques et méthodologiques d'éducation pour la santé. Il s'agit d'une systématisation des tâches dévolues au CFES via la mise en place d'un réseau national. En vertu du 2°, l'institut, établit, en lien avec les professionnels concernés, les critères de qualité pour les actions, les outils pédagogiques et les formation d'éducation thérapeutiques et d'éducation pour la santé. Il développe, valide et diffuse les référentiels de bonne pratique dans ces domaines. En vertu du 3°, il émet, à la demande du ministre chargé de la santé ou des ministres concernés, un avis sur tout outil et programme de prévention et de promotion de la santé. L'ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE L'éducation thérapeutique s'adresse aux personnes malades et à leur entourage. Elle consiste en l'apprentissage d'un ensemble de pratiques visant à permettre au patient l'acquisition de compétences afin qu'il puisse prendre en charge de manière active sa maladie, ses soins et sa surveillance en partenariat avec les soignants. L'éducation thérapeutique s'adresse aux patients atteints essentiellement de maladies chroniques ( diabète, asthme, insuffisance coronarienne, insuffisance rénale chronique, Parkinson, infection par le VIH... ), mais aussi de maladies de durée limitée ( épisodes maladifs nécessitant un traitement antalgique ou anticoagulant prolongé ). En effet, les maladies en cause nécessitent au quotidien de la part des patients une adhésion étroite aux diverses modalités de traitement et de surveillance ( prise de médicaments, suivi de régime, auto-surveillance de paramètres biologiques, etc. ) afin d'éviter la survenue de complications. L'éducation thérapeutique du patient est un processus continu, intégré dans les soins. Ce processus comprend des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage et d'accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit et les soins. Il tend à aider le patient et son entourage à comprendre la maladie et le traitement, à mieux coopérer avec les soignants et à maintenir ou améliorer sa qualité de vie. L'éducation doit rendre le patient capable d'acquérir et de maintenir les ressources nécessaires à la meilleure gestion de sa vie quotidienne avec la maladie. Cet apprentissage thérapeutique est réalisé par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux. L'organisation de l'éducation thérapeutique est rendue nécessaire par la mauvaise observation des prescriptions, trop souvent constatée, qui a pour effet de diminuer l'efficience de la prise en charge thérapeutique et fait courir le risque de complications. En vertu du 4°, il conçoit et produit les différents supports des programmes nationaux de prévention, d'éducation thérapeutique et d'éducation pour la santé, notamment les documents d'information, outils pédagogiques et campagnes de communication. En vertu du 5°, il identifie, soutient, effectue ou participe à des formations, études, recherches et évaluations en rapport avec ses missions. En vertu du 6°, il favorise et soutient le développement de réseaux locaux de prévention et de promotion de la santé, ainsi que celui des associations. Cet élément n'est pas sans importance puisque la constitution du réseau crée un maillage de dimension nationale propre à relayer les actions de l'Institut. L'exposé des motifs indique que l'institut s'appuie sur un réseau documentaire national et sur le développement des réseaux locaux qu'il a la charge d'animer. En vertu du 7°, il participe à l'action européenne et internationale de la France, notamment au sein des organismes et réseaux internationaux chargés de développer l'éducation thérapeutique, l'éducation pour la santé, la prévention et la promotion de la santé. Cette dimension européenne et internationale répond à la prise en compte de la prévention et la promotion de la santé dans les politiques et programmes de santé mis en _uvre par la Commission européenne ou l'Organisation mondiale de la santé. Les articles L. 1417-6 à L. 1417-9 nouveaux du code de la santé publique déterminent l'organisation et le fonctionnement de l'Institut. Article L. 1417-6 du code de la santé publique L'article L. 1417-6 concerne l'organisation administrative de l'Institut dont l'exposé des motifs indique que les dispositions sont largement calquées sur celles de l'article L. 1323-5 du code de la santé publique relatif à l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. La seule différence réside dans le fait que le décret nommant le président du conseil d'administration et le directeur général est pris sur proposition du ministre chargé de la santé, précision qui ne figure pas à l'article 1323-5. En vertu du premier alinéa, l'Institut est administré par un conseil d'administration et dirigé par un directeur général. En vertu du deuxième alinéa, le conseil d'administration comprend, outre son président, des représentants de l'Etat, de l'assurance maladie, d'organismes ou personnalités qualifiées dans les domaines de compétence de l'institut, des représentants d'usagers et des représentants du personnel. En vertu du troisième alinéa, le président du conseil d'administration et le directeur général de l'institut sont nommés par décret sur proposition du ministre chargé de la santé. En vertu du quatrième alinéa, un conseil scientifique, dont le président est désigné par le ministre chargé de la santé après avis dudit conseil, veille à la cohérence de la politique scientifique de l'institut. Ses membres sont nommés par arrêté du ministre chargé de la santé. Son président siège au conseil d'administration de l'institut avec voix consultative. En vertu du cinquième alinéa, le conseil d'administration délibère sur les orientations stratégiques pluriannuelles, le bilan d'activité annuel, le programme d'investissement, le budget et les comptes, les subventions éventuellement attribuées par l'institut, l'acceptation et le refus de dons et legs. En vertu du sixième alinéa, l'Institut est soumis à un régime administratif, budgétaire, financier et comptable et à un contrôle d'Etat adaptés à la nature particulière de ses missions et définis par le présent chapitre. * La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard précisant que des représentants de l'éducation nationale siégeaient au conseil d'administration de l'institut national de la prévention, M. Bernard Charles, (rapporteur titre II), ayant observé que cette précision était de nature réglementaire. Article L. 1417-7 du code de la santé publique Statut des agents de l'institut L'article L. 1417-7 détermine les règles relatives au personnel en s'inspirant des articles L. 5323-1 à L. 5323-3 du code de la santé publique relatifs à l'Agence de sécurité sanitaire des produits de santé. Trois catégories de personnel peuvent être employées : ∙ Des agents des trois fonctions publiques régis par les titres II, III ou IV du statut général des fonctionnaires, des personnels mentionnés aux 1° et 2° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique qui sont : « 1° Des médecins, des biologistes, des odontologistes et des pharmaciens dont les statuts et le régime de protection sociale, qui sont différents selon que ces praticiens consacrent tout ou partie de leur activité à ces établissements, sont établis par voie réglementaire ; 2° Des médecins, des biologistes, des odontologistes et des pharmaciens attachés des hôpitaux dont le statut est établi par voie réglementaire » ; ou des agents publics régis par des statuts particuliers, en position de détachement ou de mise à disposition. ∙ Des agents contractuels de droit public avec lesquels il peut conclure des contrats à durée déterminée ou indéterminée. Le conseil d'administration délibère sur un règlement fixant les conditions de leur gestion administrative et financière. ∙ Des agents contractuels de droit privé. Ces fonctions peuvent être exercées par des agents occupant par ailleurs à titre principal une activité professionnelle libérale. Article L. 1417-8 du code de la santé publique L'article L. 1417-8 énumère les ressources du fonds qui sont calquées sur celles de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, ces ressources sont : 1° Une subvention de l'Etat. 2° Une dotation des régimes d'assurance maladie dont le montant est fixé chaque année par arrêté interministériel et qui est versée dans les conditions prévues par l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale. Cet article prévoit que : « La dotation globale allouée par les organismes d'assurance maladie aux établissements mentionnés à l'article L. 174-1( établissements de santé sous dotation globale ) est versée pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie par la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. Toutefois, par convention entre les régimes, ce rôle peut être rempli par une caisse relevant d'un autre régime. Les sommes versées aux établissements pour le compte des différents régimes, en application de l'alinéa précédent, sont réparties après accord entre tous les régimes ayant une organisation financière propre. A défaut d'accord entre les régimes, un arrêté interministériel fixe cette répartition ». D'après les renseignements fournis, la dotation de fonctionnement de l'institut sera composée en majorité par des crédits d'Etat et des financements issus du fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire ( FNPEIS )créé par l'article 1er de la loi n° 88-16 du 15 janvier 1988 relative à la sécurité sociale. Les projections pratiquées concernent principalement ces deux financeurs et sont réparties de la façon suivante : l'Etat fournirait 1/3 de la dotation et les 2/3 pour un budget global de l'institut évalué à environ 425 MF. La participation des autres financeurs viendra en déduction proportionnellement aux montants inscrits pour les deux financeurs principaux. 3° Des subventions de collectivités publiques, de leurs établissements publics, des organismes d'assurance maladie, des organismes mutualistes, de la Communauté européenne ou des organisations internationales. 4° Des taxes prévues à son bénéfice. 5° Des redevances pour services rendus. 6° Des produits divers, dons et legs. 7° Des emprunts. L'institut peut attribuer des subventions dans des conditions prévues par décret. * La commission a adopté un amendement du rapporteur de nature rédactionnelle visant à simplifier la rédaction en reprenant celle prévue pour l'agence nationale de l'accréditation et d'évaluation en santé et de l'établissement français des greffes. La commission a adopté l'article 54 ainsi modifié. (articles L. 321-1, L. 221-1 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale) Prise en charge des actes et traitements liés à la prévention Cet article modifie le code de la sécurité sociale afin d'assurer la prise en charge des actes et traitements effectués dans le cadre des actions de prévention et de dépistage. Le a) du I de cet article modifie le 6° de l'article L. 321-1 de ce code qui détermine le champ des dépenses couvertes par l'assurance maladie. Il y inclut les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes prioritaires de prévention définis en application des dispositions de l'article L. 1417-2 du code de la santé publique qui comprennent notamment les frais relatifs aux examens de dépistages effectués au titre des programmes prévus par l'article L. 1411-2 du même code. Il s'agit des programmes de dépistage fixés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale au vu des conclusions de la conférence nationale de santé, après avis de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et de la CNAMTS. Sont aussi visés les frais afférents aux examens prénuptiaux et les vaccinations dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le b) abroge les 7° et 8° de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, qui ont respectivement trait à la prise en charge des frais de vaccination et de dépistage désormais regroupé dans le 6°. Le II modifie le 3° de l'article L. 221-1 du code de la sécurité sociale qui détermine le rôle de CNAMTS. Il s'agit de préciser que l'action de la CNAMTS en matière de prévention s'inscrit dans le cadre des programmes prioritaires nationaux établis en application de l'article L. 1417-2 (voir article 54 ci-dessus) et du programme fixé par la convention d'objectif et de gestion conclue entre l'Etat et cette caisse en application de l'article L. 227-1 du code de la sécurité sociale. Cette disposition tend donc à réduire l'autonomie de la CNAMTS en matière de prévention en insérant plus étroitement son action au sein des initiatives du Gouvernement. Le III modifie le 16° de l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale relatif à l'exonération du ticket modérateur afin de prendre en compte les modifications apportées au 6° de l'article L. 321-1 du même code. Le IV fixe la date d'entrée en vigueur du présent article au 1er janvier 2003. * La commission a adopté l'article 55 sans modification. (article L. 1411-2 du code de la santé publique) Cet article encadre les pratiques de dépistage en garantissant leur exécution par les seuls professionnels ayant souscrit à une convention type. Il réécrit le troisième alinéa l'article L. 1411-2 du code la santé publique qui prévoit désormais qu'un décret fixe la liste des examens de dépistage, y compris ceux résultant de démarche individuelle, qui ne peuvent être réalisés que dans le cadre des conventions type mentionné au troisième alinéa du même article. Pour mémoire, les termes de cet alinéa sont rappelés ici : « Les professionnels et organismes qui souhaitent participer à la réalisation des programmes susmentionnés s'engagent contractuellement auprès des organismes d'assurance maladie, sur la base d'une convention type fixée par arrêté interministériel pris après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, à respecter les conditions de mise en _uvre de ces programmes. Celles-ci concernent notamment l'information du patient, la qualité des examens, des actes et soins complémentaires, le suivi des personnes et la transmission des informations nécessaires à l'évaluation des programmes de dépistage dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés ». De fait, cette modification étend la gratuité des actes de dépistages aux « démarches individuelles » mais, surtout, elle ne rend cette gratuité possible que dans le champ des programmes prioritaires de prévention définis par l'Etat. L'exposé des motifs indique que la responsabilité du dépistage se voit ainsi confiée à l'Etat et qu'elle repose sur la gratuité des actes accomplis. La qualité des examens et du suivi des personnes est garantie par le conventionnement. * La commission a adopté cet article sans modification. (articles L. 6321-1 nouveau, L. 6113-4, L. 6114-2, L. 6114-3, L. 6143-1, L. 6144-1, L. 6411-16, L. 6412-1, L. 6414-14, L. 6121-5 du code de la code de la santé publique) Cet article crée les réseaux de santé en les dotant d'un statut plus souple que celui des « réseaux de soins » défini à l'article L. 6121-5 du code de la santé publique. Les réseaux de santé associent des professionnels de santé et des institutions sanitaires ou médico-sociales afin de favoriser une meilleure prise en charge sanitaire globale d'une population donnée, grâce à la coordination, l'interdisciplinarité et la continuité des soins. 1. Un premier bilan des réseaux de soins L'article L. 6121-5 du code de la santé publique dispose que des « établissements de soins » peuvent constituer, dans le cadre de la carte sanitaire, des réseaux de soins. Il est précisé que les réseaux peuvent associer des médecins libéraux et d'autres professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale. La longueur de la procédure d'agrément et le cadre juridique des réseaux de soin ne permettaient pas leur développement satisfaisant, notamment en ce qui concerne la coopération avec le secteur médico-social ou social. En outre, conformément aux textes, les réseaux se sont inscrits exclusivement dans le cadre de la planification hospitalière, carte sanitaire et schéma régional d'organisation sanitaire, ce qui a pu limiter leur expansion. Le II du présent article abroge l'article L. 6121-5 du code de la santé publique relatif à la définition du réseau. L'article fixait notamment une procédure d'agrément par l'Agence régionale d'hospitalisation, ainsi que l'inscription du réseau dans la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire ou la limitation du champ des réseaux à certaines installations ou certaines pathologies. 2. Le nouveau dispositif proposé Le présent article créé un nouveau chapitre premier « Réseaux de santé » dans le titre II « Autres services de santé » du livre III « Aide médicale urgente, transports sanitaires et autres services de santé » de la sixième partie du code de la santé publique « Etablissements et services de santé ». L'article L. 6321-1 nouveau définit de manière large les missions des réseaux de soins sans leur attribuer un statut juridique précis. Ce cadre souple est adapté à toutes les initiatives de réseau conduisant à une prise en charge coordonnée, continue et interdisciplinaire des patients. La rédaction adoptée liste les modalités de la prise en charge de la personne, qui doit comprendre l'éducation à la santé, la prévention, le diagnostic comme le soin. Le réseau de soins n'est désormais qu'une des formes des réseaux de santé. Les conditions de prise en charge doivent également faire l'objet d'une évaluation. Le réseau a en outre la faculté d'engager des actions de santé publique. Conformément au troisième alinéa de l'article L. 6321-1 nouveau, les réseaux ainsi constitués bénéficieront de subventions versées par l'Etat et l'assurance maladie. Il n'y a plus de procédure d'agrément mais un décret fixera les critères de qualité et les conditions d'organisation et d'évaluation que devront remplir les réseaux pour être éligibles à l'aide publique. * La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à élargir les modalités de financement des réseaux de santé en ouvrant la possibilité à des financements assurés par l'assurance maladie dans le cadre de l'ONDAM et par les collectivités territoriales. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), s'est réjoui de la prise en compte explicite du financement des réseaux par la loi de financement de la sécurité sociale. Toutefois, l'ONDAM est aujourd'hui réparti en quatre enveloppes distinctes auxquelles les réseaux, qui regroupent des acteurs variés, émargent de façon indifférenciée. Une enveloppe spécifique devrait leur être dédiée. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné qu'il fallait mettre en _uvre un soutien aux réseaux fondé sur une base territoriale, même si l'on ne peut exclure le recours à des réseaux par pathologie. Ceux-ci ne doivent cependant plus accaparer l'ensemble des financements. M. Philippe Nauche a également estimé que cet amendement attestait des progrès de la notion de réseaux. Mme Muguette Jacquaint s'est également déclarée favorable à cette proposition, qui va notamment dans le sens des demandes formulées dans le domaine des maisons de santé. Le président Jean Le Garrec s'est félicité du travail effectué en matière de réseaux et a relevé l'importance, dans un objectif de régionalisation, de l'identification de leurs moyens de financement. La commission a adopté l'amendement. Elle a également adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), permettant la participation effective des usagers aux réseaux de santé. La commission a ensuite examiné un amendement du rapporteur visant à ouvrir le droit coopératif aux réseaux de santé. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a exposé l'utilité de recourir à la loi de 1947 sur le droit coopératif. L'organisation coopérative peut constituer une réponse adaptée à certains types de réseaux, comme les réseaux de bassins de vie ou les maisons de santé pour les urgences. Cette possibilité doit faire l'objet d'une disposition législative spécifique, d'où le présent amendement. Toutefois, elle n'est pas exclusive d'autres formes juridiques et ne constitue qu'un cadre juridique pour ceux des réseaux qui souhaiteraient y recourir. Il n'est pas question de l'imposer. La commission a adopté l'amendement. La commission a adopté l'article 57 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 57 (articles L. 6133-1 et L. 6133-2 du code de la santé publique) Groupements de coopération sanitaire La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à faciliter la création et la mise en _uvre concrète de groupements de coopération sanitaire, notamment par la faculté donnée aux établissements de santé de créer une telle structure à deux, quelle que soit leur statut juridique. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a rappelé que le groupement de coopération sanitaire constituait une des formes de regroupements prévues par l'ordonnance de 1996. Déjà en 1999, son régime juridique avait été modifié ; toutefois, il paraît aujourd'hui nécessaire d'aller plus loin en autorisant deux établissements de santé à former un tel groupement, qu'ils soient des établissements privés participant au service public hospitalier ou des hôpitaux publics. Les modifications proposées visent à faciliter la création et la mise en _uvre concrète de cet outil de coopération. 1° - L'amendement proposé au 1er alinéa de l'article L. 6133-1 du code de la santé publique constitue une alternative supplémentaire de coopération offerte aux établissements publics et privés participant au service public en leur ouvrant la possibilité de constituer un groupement de coopération sanitaire. 2° - L'amendement proposé au deuxième alinéa de l'article L. 6133-1 précise la portée de la notion de "cadre d'interventions communes des professionnels médicaux et non médicaux figurant dans cette loi". Il existait en effet une confusion dans l'interprétation à donner à cette expression. 3° Le nouvel alinéa ajouté à l'article L. 6133-1 a pour objectif de donner une portée pratique à la disposition de la loi CMU donnant au groupement de coopération sanitaire la possibilité de détenir une autorisation d'activité de soins. Par ailleurs, la mesure préconisée constitue le pendant à la mesure introduit par la loi CMU et donnant au syndicat interhospitalier, qui est un établissement public, la possibilité de détenir une autorisation d'exercer les missions d'un établissement de santé. 4° - Le renvoi au décret en Conseil d'Etat de la définition d'un statut juridique du patient dans le cas d'une activité non rattachable à l'un des membres du groupement de coopération sanitaire, s'explique par la nécessité de décliner toutes les conséquences juridiques et financières qui découleront de la nécessité d'un rattachement direct de ce patient au groupement de coopération sanitaire. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 57 (articles L. 6163-1 à L. 6163-10 du code de la santé publique) Coopératives hospitalières de médecins La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), fixant le statut des coopératives hospitalières de médecin. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a indiqué que les cliniques sont actuellement gérées soit dans un cadre associatif soit dans le cadre de sociétés commerciales classiques. Ces formes juridiques ne permettent pas toujours de constituer des entités économiques cohérentes en matière de prestations de santé hospitalières. Aussi est-il proposé de créer un statut juridique supplémentaire en s'appuyant sur la loi du 10 septembre 1947 concernant les coopératives. Cette loi, qui a fixé les grands principes du droit coopératif, prévoit son adaptation aux spécificités de chacune des professions qui en demandent l'accès. Il est pour cela nécessaire de voter des lois particulières. En permettant que se créent des coopératives hospitalières de médecins, il s'agit d'offrir une autre forme d'organisation des structures de soins et non de porter atteinte à celles existant aujourd'hui. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 57 (article L. 6321-3 nouveau du code de la santé publique) Prise en charge psychologique des enfants victimes de maltraitances ou présentant des risques de suicides par les réseaux de santé La commission a examiné un amendement n° 69 du Gouvernement organisant la prise en charge psychologique des enfants victimes de maltraitances ou présentant des risques de suicides, par les réseaux de santé. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné l'importance de cet amendement. Après une tentative de suicide, les jeunes sont reçus par le service d'urgence, où ils sont examinés par un psychiatre, mais aucun suivi n'est garanti par la suite. M. Jean-Pierre Foucher a relevé la contradiction présente dans cet amendement, qui fait référence aux « psychothérapeutes », alors que l'on n'a pas voulu définir cette profession auparavant. M. Claude Evin rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a indiqué que l'amendement renvoyait au décret pour fixer les conditions d'intervention. Comme on l'a vu, la définition de la profession de « psychothérapeutes », en référence aux formations qu'ils auraient suivies, est impossible. Pour autant, il existe des psychothérapeutes qui interviennent dans les établissements. Cet amendement permet le recrutement de ces personnels par les réseaux de santé. Ils seront dès lors définis par leur fonction et non par leur formation. La commission a adopté cet amendement. Article additionnel après l'article 57 (article L. 162-2-1 A nouveau du code de la sécurité sociale) Promotion de la gynécologie médicale La commission a examiné en discussion commune deux amendements portant articles additionnels, l'un de Mme Martine Lignières-Cassou créant une qualification de gynécologue médical, l'autre de Mme Jacqueline Fraysse instituant un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale, les deux amendements prévoyant explicitement que tout assuré peut consulter un gynécologue médical de son choix. Mme Catherine Génisson a rappelé que l'amendement de Mme Martine Lignières-Cassou visait à résoudre un problème ancien et à répondre à une demande très légitime des femmes, qui estiment, à juste titre, que le suivi gynécologique actuel est de qualité. Il est donc indispensable de maintenir la spécialité de gynécologie médicale et de prévoir un accès direct à ce spécialiste sans obligation de passer par un généraliste. Mme Muguette Jacquaint a souligné que l'amendement du groupe communiste répondait à une nécessité de santé publique et de prévention. Le problème perdure, alors même que la solution est toujours annoncée. L'objectif à atteindre est le maintien d'une pratique médicale de qualité grâce à une référence explicite au diplôme. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que les internes n'étaient pas acceptés en formation dans les services de gynécologie obstétrique s'ils avaient pour objectif d'exercer la gynécologie médicale. Le diplôme commun leur permet donc de passer ce verrou et cet obstacle explique la rédaction de l'amendement proposé par Mme Martine Lignières-Cassou. Le président Jean Le Garrec a indiqué que ce problème, qui avait fait l'objet d'une longue discussion avec le ministre chargé de la santé, trouvait ici une solution. M. Jean Bardet, après s'être déclaré favorable à cet amendement, a observé que dans le cadre de l'uniformisation des spécialités médicales en Europe, la reconnaissance proposée risquait de ne pas être effective. En effet, le diplôme de gynécologie médicale n'existe qu'en France. Mme Catherine Génisson a précisé que si deux pays procédaient à cette reconnaissance, et il semble que ce soit le cas de la Belgique, une évolution serait possible. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a observé que la définition des spécialités médicales n'était pas du ressort de la loi, et qu'en tout état de cause elle devrait plutôt être opérée dans le code de la santé publique plutôt que dans celui de la sécurité sociale. M. Philippe Nauche a soulevé le risque que présentait cet amendement dans la mesure où il mentionnait l'accès direct au gynécologue. Interdire cet accès n'a jamais été dans l'intention du Gouvernement. Il ne faudrait pas que cette mention apparaisse comme la confirmation d'une information totalement erronée. La commission a adopté l'amendement de Mme Martine Lignières-Cassou, Mme Muguette Jacquaint ayant retiré son amendement au profit de celui-ci. Article additionnel après l'article 57 Création du groupement d'intérêt public dans le domaine de la coopération internationale sociale La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), et de M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV) créant un groupement d'intérêt public pour mener des activités d'assistance technique ou de coopération internationale dans les domaines de la santé et de la protection sociale. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV) a indiqué que cet amendement faisait suite au rapport qu'il avait remis au Premier ministre en juillet 2001 sur le thème de la lutte contre la pauvreté et du développement de la protection sociale comme enjeux internationaux pour la France, préconisant la création d'un outil technique de coopération internationale. M. Philippe Nauche a regretté que le fonds de solidarité thérapeutique ait été rattaché au budget de la coopération. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 57 Rapport sur les conditions de départ à la retraite des techniciens de laboratoires hospitaliers et des conducteurs ambulanciers La commission a adopté un amendement de Mme Catherine Génisson prévoyant le dépôt d'un rapport du Gouvernement précisant les conditions dans lesquelles les techniciens de laboratoires hospitaliers et les conducteurs ambulanciers pourraient être classés en catégorie B active de la fonction publique hospitalière en raison de risques particuliers et de contacts directs avec les malades. Titre du projet La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel proposant de dénommer cette loi « Loi Kouchner » La commission a ensuite adopté l'ensemble du projet de loi ainsi modifié. En conséquence et sous réserve des amendements qu'elle propose, la commission des affaires culturelles, familiales et sociales demande à l'Assemblée nationale d'adopter le projet de loi n° 3258. TABLEAU COMPARATIF ___
AMENDEMENTS NON ADOPTÉS PAR LA COMMISSION Article 32 Amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard Avant le premier alinéa de cet article, insérer l'alinéa suivant : « Le Conseil de l'Ordre est le garant de la gestion des compétences. » Article 34 (article L. 1414-3-1 du code de la santé publique) Amendements présentés par Bernard Accoyer · Après l'avant dernier alinéa (1) du V de cet article, insérer l'alinéa suivant : « Ces analyses et propositions font l'objet d'une publication annuelle intégrale par l'ANAES » . (Retiré en commission) Après l'article 36 · Il est inséré, après l'article L. 360 du code de la santé publique, un article L. 360-1 ainsi rédigé : « Les psychothérapies sont des traitements médico-psychologiques des souffrances mentales. Comme toute thérapeutique, leur prescription et leur mise en _uvre ne peuvent relever que de professionnels qualifiés : médecins qualifiés en psychiatrie et psychologues cliniciens. « Les professionnels qui dispensent des psychothérapies depuis plus de cinq ans à la date de promulgation de la présente loi pourront poursuivre cette activité thérapeutique, après évaluation de leurs connaissances et pratiques par un jury composé d'universitaires et de professionnels dont la composition est fixée par décret en Conseil d'Etat. » Avant l'article 40 Amendements présentés par M. Jean-Michel Dubernard · Rédiger ainsi l'intitulé du chapitre II « Formation médicale, initiale et continue ». · « Il est institué un Conseil de la Formation Initiale des professionnels de santé chargé de donner un avis au ministre sur le programme et les modalités de formation initiale des professionnels de santé et sur le contrôle de compétences acquises pendant cette formation. Un décret précise la composition et les missions de ce Conseil. » (Article L. 4133-8 du code de la santé publique) Amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher Compléter cet article par l'alinéa suivant : « Un décret en Conseil d'Etat étend les dispositions du présent chapitre en les adaptant en tant que de besoin à la formation pharmaceutique continue. » (Retiré en commission) (Article L. 6155-1 du code de la santé publique) Amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard Au début de cet article, après les mots : « personnels médicaux », insérer les mots : « hospitaliers et hospitalo-universitaires ». (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher Après les mots : « odontologistes », rédiger ainsi la fin de cet article : « et les pharmaciens sont soumis à une obligation de formation continue dans les conditions fixées aux premiers et troisième alinéas de l'article L. 4133-1. ». (Retiré en commission) Article 45 Amendements présentés par M. Jean-Pierre Foucher · Avant le deuxième alinéa (1°) du I de cet article, insérer les alinéas suivants : « 1° A) de cet article, après le mot : « nommés » insérer les mots : « pour quatre ans ». » « 1° B) A l'avant dernier alinéa du même article, ajouter la phrase suivante : « Ils sont renouvelés par moitié tous les deux ans ». ». (Devenu sans objet) · Après le deuxième alinéa (1°) de cet article, insérer l'alinéa suivant : « 1° bis. Au 11° après les mots : « à la nomination » ajouter les mots : « pour quatre ans ». ». (Devenu sans objet) · Dans le quatrième alinéa du II de cet article, après les mots : « pharmaciens remplaçants», insérer les mots : « , pharmaciens gérants après décès, ». (Devenu sans objet) · Dans le dernier alinéa du II de cet article, substituer aux mots : « à l'article L. 5126-1» , les mots : « aux articles L. 5126-1, L. 5126-8, L. 5 126-9 et L. 5126-13-13 ». (Devenu sans objet) · Après le III de cet article, insérer le paragraphe suivant : III bis.- Au premier alinéa de l'article L. 4232-11 du code de la santé publique, après les mots : « un ou plusieurs délégués, sont insérés les mots : « tant départementaux que d'arrondissement ». (Devenu sans objet) · Compléter le IV de cet article par l'alinéa suivant : « La deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 4232-14 du code de la santé publique est supprimée. ». (Devenu sans objet) · Après les mots : « des mêmes établissements », rédiger ainsi la fin du dernier alinéa du V de cet article : « , au moins deux pharmaciens exerçant dans les pharmacies à usage intérieur des établissements de santé ou médico-sociaux privés et au moins deux pharmaciens exerçant à temps partiel dans les pharmacies à usage interne des établissements de santé ou médico-sociaux privés, élus. » (Devenu sans objet) Article 49 Amendements présentés par MM. Jean Bardet, Bernard Accoyer et Jacques Kossowski Supprimer cet article. Amendements présentés par M. Jean-Luc Préel · Après le troisième alinéa, rédiger ainsi la fin de cet article : « Chapitre 1 - Offices des professions d'infirmier, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste : Dispositions générales Art. L. 4391-1.- Il est institué cinq offices groupant obligatoirement les personnes exerçant en France, à titre libéral ou salarié certaines professions paramédicales. Ainsi, il est institué un office spécifique pour la profession d'infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, de pédicures-podologues, d'orthophonistes et d'orthoptites. Chacun de ces différents offices est doté de la personnalité morale. Art. L. 4391-2.- Chacun de ces offices contribue à l'amélioration de la gestion du système de santé et à la promotion de la qualité des soins dispensés par ses membrés. Il participe à cet effet à l'évaluation des pratiques professionnelles, à l'élaboration, la diffusion et au respect des règles de bonnes pratiques paramédicales et veille au maintien des connaissances professionnelles. Il assure l'information de ses membres et des usagers dus système de santé et veille à la protection de ces derniers en contrôlant l'exercice de la profession. A cet effet, il veille au respect, par ses membres, des principes de moralité, de probité, de compétence et de dévouement indispensables à l'exercice de la profession, ainsi qu'à l'observation de leurs droits et devoirs professionnels et des règles prévues par le code de déontologie mentionné à l'article L; 4398-1. Art. L. 4391-3.- Chaque office accomplit sa mission par l'intermédiaire d'instances régionales et nationales ainsi que de chambres disciplinaires de première instance, au niveau régional et d'appel, au niveau national. Art. L. 4391-4.- Le président de chacun des offices professionnels, prévus à l'article L. 4394-1 préside l'office et le représente dans tous les actes de la vie civile. Il peut déléguer ses pouvoirs à un ou plusieurs membres de l'assemblée professionnelle nationale et, pour les questions relevant de l'organisation au niveau régional, à un ou plusieurs membres de l'assemblée professionnelle régionale. Art. L. 4391-5.- La présidence de l'une des instances de chacun des offices et l'exercice de fonctions de direction par la délégation sont incompatibles avec les fonctions de direction du syndicat ou associations professionnelles. Art. L. 4391-6.- Il est institué un Comité de liaison inter-offices, appelé à jouer un rôle identique au C.L.I.O. (Comité de liaison inter-ordres). Art. L. 4391-7.- Les conditions d'application du présent chapitre sont fixées par décret en Conseil d'Etat. » · Rédiger ainsi cet article : I.- Il est inséré, après l'article L. 477 du code de la santé publique, un article L. 477-1 ainsi rédigé : « Art. L. 477-1.- Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis du conseil national de l'ordre des infirmiers et des infirmières, fixe les règles II.- Le chapitre II du titre II du livre IV du code de la santé publique est intitulé : « Organisation de la profession des infirmiers et des infirmières » . III.- Les dispositions des articles L. 478 à L. 486 du chapitre I du titre II du livre IV du code de la santé publique sont remplacées par les dispositions suivantes : « Art. L. 478.- Il est institué un ordre national des infirmiers ou des infirmières groupant obligatoirement tous les infirmiers et les infirmières habilités à exercer leur profession en France, à l'exception des infirmiers et infirmières relevant du service de santé des armées. « Art. L. 479.- L'ordre national de la profession infirmière veille au maintien des principes de moralités et de qualification indispensables à la dispensiation des soins infirmiers aux populations et à l'observation par tous ses membres, des droits, devoirs et obligations professionnels ainsi que des règles édictées par le décret n° 93-221 du 16 février 1993. « Il assure la défense de l'honneur et de l'indépendance de la profession infirmière. « Il est entendu par les pouvoirs publics sur les orientations de politique de santé. « Il prépare et actualise en tant que de besoin par son conseil national un code de déontologie propre à la profession infirmière, édicté sous la forme d'un décret pris en Conseil d'Etat. « Il participe et émet un avis avant toute élaboration réglementaire relative aux conditions d'exercice professionnel, notamment en ce qui concerne les programmes de formation et de champ de compétence des professionnels. Pour ce faite, il entend, en tant que de besoins, les associations ou syndicats professionnels réglementairement constitués. « Il délivre, un label de qualité pour les actions de formation continue proposées au personnel infirmier, par des organismes de formation. Il peut valider, en fonction de leur valeur scientifique et pédagogique, les projets de formation infirmière continue, qui lui sont adressés, dans le respect des priorités nationales. « Il délivre, en collaboration avec les pouvoirs publics, les agréments des établissements; institutions, organismes de formation initiale et continue s'adressant aux infirmiers et infirmières. « Il est consulté et émet un avis préalablement à toute nomination d'infirmiers ou d'infirmières dans les instances sanitaires régionales ou nationales. « Il valide et enregistre les diplômes ou équivalences nationaux et internationaux. « Il veille à la conformité déontologique des contrats liant les professionnels infirmiers à leurs employeurs ou tutelles. « Il gère une banque de données statistiques en matière d'emplois, de lieux d'exercice, de qualification et de salaires des professionnels infirmiers et remet aux pouvoirs publics un rapport annuel sur l'état de la profession infirmière. « Il délivre à ses membres toutes informations relatives à la profession. « Il crée toute commission de travail qu'il juge nécessaire pour favoriser l'évolution de la profession. « Il peut organiser toutes _uvres d'entraide et de retraite au bénéfice de ses membres et de leurs ayants droit. « Il accomplit sa mission par l'intermédiaire des conseils départementaux, des conseils régionaux et du Conseil national de l'ordre. « Art. L. 480.- Dans chaque département, un conseil départemental de l'ordre des infirmiers et des infirmières possède, en ce qui concerne les infirmiers et les infirmières, les mêmes attribution que le conseil départemental de l'ordre des médecins. « Ce conseil comprend un nombre de membres fixé par voie réglementaire compte tenu du nombre d'infirmiers ou d'infirmières inscrits au registre départemental répartis en quatre collèges représentant respectivement : « - les cadres infirmiers ; « - Les infirmiers et infirmières spécialisés ; « - les autres infirmières salariées ; « - les infirmiers libéraux. « Le nombre de représentants est proportionnel au nombre d'électeurs de chacun des collèges. « Les membres du conseil départemental de l'ordre sont élus pour quatre ans par l'assemblée générale des infirmiers ou infirmières inscrits au registre. Ils ne sont rééligibles qu'après interruption égale à la durée du mandat. « Le conseil départemental est renouvelable par moitié tous les deux ans. « Le Conseil national de l'ordre de la profession infirmière comprend quarante membres élus pour quatre ans. Ils ne sont rééligibles qu'après interruption égale à la durée du mandat accompli. « 1. Seize membres, élus par leurs pairs, représentant la fonction publique hospitalière, soit : « a) Dix membres exerçant en soins généraux ; « b) Quatre membres exerçant en santé mentale ; « c) Un membre exerçant une fonction d'encadrement des soins ; « d) Un membre exerçant une fonction d'encadrement de la formation. « 2. Quatre membres, élus par leurs pairs, représentant la fonction publique territoriale, soit : « a) Trois membres exerçant en soins généraux ; « b) Un membre exerçant une fonction d'encadrement. « 3. Un membre, élu par ses pairs, exerçant dans les administrations centrales de l'Etat. « 4. Deux membres, élus par leurs pairs, exerçant dans l'éducation nationale. « 5. Un membre, élu par ses pairs, exerçant dans la santé du travail. « 6. Six membres, élus par leurs pairs, exerçant dans le secteur hospitalier privé, à raison de : « a) Trois membres exerçant en soins généraux ; « b) Un membre exerçant en santé mentale ; « c) Un membre exerçant une fonction d'encadrement des soin ; « d) Un membre exerçant une fonction d'encadrement de la formation. « 7. Six membres, élus par leurs pairs, exerçant dans le secteur libéral. « 8. Trois membres, élus par leurs pairs, représentant les spécialisés à raison de : « a) Un IADE ; « b) Un IBODE . « c) Une infirmière puéricultrice. « 9. Un membre, élu par ses pairs, représentant la direction du service de soins infirmiers. « Art. L. 482.- Les règles d'inscription au tableau de l'ordre fixées pour les médecins aux articles L. 412 à L. 416 sont applicables aux infirmiers et infirmières. « Art. L. 483.- Dans chaque région, un conseil régional de l'ordre des infirmiers et des infirmières dispose, en ce qui concerne les infirmiers et infirmières, des mêmes attributions que le conseil régional de l'ordre des médecins. « Le conseil régional de l'ordre des infirmiers et des infirmières comprend quinze membres titulaires et quinze membres suppléants. « Les membres du conseil régional de l'ordre des infirmiers et des infirmières sont élus pour quatre ans par les infirmiers et les infirmières des départements concernés, au scrutin uninominal à un tour, en même temps que les membres des conseils départementaux. « Les membre du conseil régional élisent parmi eux un président. « Il peut être fait appel des décisions d'un conseil régional de l'ordre des infirmiers et des infirmières devant la section disciplinaire élues au sein du Conseil national de l'ordre des infirmiers et des infirmières. « Le mandat des intéressés n'est pas renouvelable immédiatement. « Art. L. 484.- Les dispositions des articles L. 399, L. 4011, à l'exception des deux derniers alinéas, L. 402, L. 403, L. 410, L. 410-1, L. 417 à L. 428, L. 457 à L. 470 sont applicables aux infirmiers et infirmières. « Art. L. 485.- Les dispositions des articles L. 473 à L. 484 du code de la santé publique sont applicables aux départements d'outre-mer... (le reste sans changement par rapport à l'ancien article L. 486). « Art. L. 486.- I.- Un décret en conseil d'Etat détermine les modalités d'application des dispositions des articles L. 478 à L. 483. « II.- La première phrase de l'article L. 473 du code de la santé publique est complété par les mots : « et est inscrite au tableau de l'ordre des infirmiers et des infirmières» .» · Rédiger ainsi le cinquième alinéa de cet article : « Office des professions d'infirmier, orthophoniste, orthoptiste et diététicien. Dispositions générales. » (Article L. 4391-1 du code de la santé publique) Amendement présenté par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia Rédiger ainsi le premier alinéa de cet article : « Art. L. 439-1.- Il est institué cinq offices groupant obligatoirement les personnes exerçant en France, à titre libéral ou salarié de certaines professions paramédicales. Ainsi, il est institué un office spécifique pour la profession d'infirmiers, de masseurs-kinésithérapeutes, de pédicures-podologues, d'orthophonistes et d'orthoptistes. Chacun de ces différents offices est doté de la personnalité morale. (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher Après les mots : « En France », rédiger ainsi la fin de la première phrase du premier alinéa de cet article : « les professions d'infirmiers, diététiciens, orthophonistes et orthoptistes ». (Article L. 4391-2 du code de la santé publique) Amendements de Mme Jacqueline Mahtieu-Obadia · Au début du premier alinéa de cet article, substituer au mot : « l'office», les mots : « chacun de ces offices ». (Devenu sans objet) · Dans la première phrase du dernier alinéa de cet article, supprimer le mot : « libéral ». (Devenu sans objet) (Article L. 4391-3 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi cet article : « Chaque office accomplit sa mission par l'intermédiaire d'instances régionales et nationales ainsi que de chambres disciplinaires de première instance, au niveau régional et d'appel, au niveau national.» (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher Dans cet article, substituer au mot : « collèges » , le mot : « ordres » (Article L. 4391-4 du code de la santé publique) Amendement présenté par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia Rédiger ainsi le début de cet article : Art. L. 4391-4 .- « le président de chacun des offices professionnels prévus à l'article L. 4334-1... (le reste sans changement). (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Luc Préel Après les mots : « à l'article L. 4394-1 » , rédiger ainsi la fin de la première phrase de cet article : « est élu, il préside l'office et le représente dans tous les actes de la vie civile. » . (Article L. 4391-5 du code de la santé publique) Amendements présentés par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia · Rédiger ainsi le début de cet article : Art. 4391-5 « la présidence de l'une des instances de chacun des offices et l'exercices de fonctions... » (le reste sans changement) (Devenu sans objet) (Article L. 4391-6 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi cet article : « Il est institué un Comité de liaison inter-offices, appelé à jouer un rôle identique au CLIO (Comité de liaisons inter-ordre) » (Devenu sans objet) (Article L. 4392-1 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi cet article : « Art. L. 4392-1.- les membres des instances régionales et nationales de chaque office sont élus pour cinq ans, par collèges professionnels, par les personnes exerçant à titre libéral et salarié et inscrites au fichier de chaque offre correspondant. » (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Luc Préel Dans le premier alinéa de cet article, substituer aux mots : « exerçant à titre libéral » , les mots : « en exercice » . Amendements présentés par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia · Supprimer le quatrième alinéa de cet article. (Devenu sans objet) · Supprimer le dernier alinéa de cet article. (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Luc Préel Après les mots : « président pour » , rédiger ainsi la fin de la deuxième phrase du dernier alinéa de cet article : « cinq ans. » . (Retiré en commission) (Article L. 4393-1 du code de la santé publique) Amendements présentés par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia · Rédiger ainsi le début de cet article : « Art. 4393-1.- L'instance régionale de chaque office, qui prend le nom de « conseil régional de l'office » statue sur l'inscription au fichier de l'office. Il exerce, en cas de litige entre professionnels, une mission de conciliation. Il se prononce sur la suspension d'exercice d'un, professionnel en cas de danger... » (le reste sans changement) (Devenu sans objet) · Après le premier alinéa de cet article, insérer l'alinéa suivant : « les membres du conseil régional de chaque office élisent en leur sein, pour cinq ans, leur président » . (Devenu sans objet) Amendements présentés par M. Jean-Luc Préel · Supprimer le dernier alinéa de cet article. (Retiré en commission) · Compléter le dernier alinéa de cet article par la phrase suivante : « Il donne un avis à propos de la démographie médicale et de la formation médicale continue. » . (Retiré en commission) (Article L. 4393-2 du code de la santé publique) Amendements présentés par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia · Rédiger ainsi le premier alinéa de cet article : « Le conseil régional de chaque office représente les membres de l'office auprès des autorités compétentes de la région (préfet de région, DRASS, conseils régionaux de santé, URML.) » · Dans le deuxième alinéa de cet article, substituer aux mots : « aux séances de l'assemblée interprofessionnelle régionale », les mots : « aux séances régionales du conseil régional de chaque office » à. (Devenus sans objet) (Article L. 4393-3 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi le deuxième alinéa de cet article : « Elle comprend quatre membres titulaires et quatre membres suppléants » (Devenu sans objet) · Rédiger ainsi les trois derniers alinéas de cet article : « les fonctions exercées par les membres des chambres disciplinaires de première instance sont incompatibles avec l'exercice d'autres fonctions au sein des conseils régional ou national de chaque office. Lorsqu'une chambre disciplinaire de première instance se trouve dans l'impossibilité de fonctionner, le président du conseil national de chaque office transmet les plaintes à une ou plusieurs autres chambres qu'il désigne. Le président du conseil régional de chaque office notifie les décisions de la chambre disciplinaire au représentant de l'Etat dans le département. » (Devenu sans objet) (Article L. 4394-1 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi cet article : « L'instance nationale de chaque office, qui prend le nom de « conseil national de l'office » est consultée par le ministre chargé de la santé sur toutes les questions intéressant la profession dont l'office est en charge. Les membres du conseil national de chaque office élisent en leur sein, pour cinq ans, leur président. Ce conseil participe à l'élaboration des règles de bonne pratique qu'il soumet à l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé. Il est saisi contre les recours des conseils régionaux qui se prononcent en son nom des représentants des conseils régionaux de l'office concerné, prévus à l'article L. 4393-1 Le conseil peut déléguer ses pouvoirs à des sections qui se prononcent en son nom. Des représentants des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale assistent aux séances du conseil national de chaque office avec voix consultative. » . (Devenu sans objet) (Article L. 4394-2 du code de la santé publique) · Après la première phrase du deuxième alinéa de cet article, insérer la phrase suivante : « Elle comprend quatre membres titulaires et quatre membres suppléants » (Devenu sans objet) · Supprimer le quatrième alinéa de cet article. (Devenu sans objet) · Rédiger ainsi le début de l'avant-dernier alinéa de cet article : « les fonctions au sein des conseils régionaux ou nationaux de chaque office exercées par les membres... » (le reste sans changement). (Devenu sans objet) (Article L. 4395-1 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi cet article : « Art. L. 4395-1.- Le conseil national de chaque office fixe le montant unique de la cotisation qui doit être versée à l'office pour chacun de ses membres. Il détermine, en fonction du nombre de personnes inscrites au ficher de chaque office, les quotités de cette cotisation qui doivent lui être versées par les conseils régionaux et assure... » (le reste sans changement). (Devenu sans objet) Amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher Rédiger ainsi la première phrase de cet article : « Chaque collège fixe le montant de la cotisation qui doit être versée par l'office à chacun de ses membres ». (Retiré en commission) (Article L. 4396-1 du code de la santé publique) Amendements présentés par Mme Jacqueline Mathieu-Obadia · Rédiger ainsi le premier alinéa de cet article : « Art. L. 4396-1.- Sous réserve des dispositions de l'article L. 4311-22, nul ne peut exercer à titre libéral ou salarié l'une des professions mentionnées à l'article L. 4391-1, s'il n'est inscrit sur le fichier tenu par l'office de chacune des cinq professions concernées. » (Devenu sans objet) (Article L. 4397-3 du code de la santé publique) · Rédiger ainsi cet article : « Lorsque l'employeur d'un professionnel salarié inscrit au tableau est amené à prendre une sanction disciplinaire conduisant à une suspension temporaire de plus de 15 jours, à une révocation ou un licenciement pour faute professionnelle, il est tenu d'en informer le président du conseil régional de l'office de la profession considérée. Celui-ci saisit la chambre disciplinaire de première instance qui se prononce sur l'interdiction faite à l'intéressé d'exercer la profession. » (Devenu sans objet) Article 50 Amendement présenté par M. Jean-Pierre Foucher Supprimer le deuxième alinéa (1°) du III de cet article. Article 53 (Article L. 162-1-11 du code de la santé publique) Amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard Au début du premier alinéa de cet article, substituer au mot : « caisses », le mot : « organismes ». (Devenu sans objet) Après l'article 53 Amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse « Le suivi et l'application de l'accord national est assuré par une instance nationale qui comprend notamment des représentants de l'Etat, des caisses nationales d'assurance maladie, des organisations représentatives des gestionnaires et professionnels de centre de santé. « Cette instance est, en outre, habilitée à formuler des propositions sue le fonctionnement des centres de santé et l'évolution de leurs missions. La composition de cette instance est déterminée par décret. » (Retiré en commission) Article 54 (Article L. 1417-1 du code de la santé publique) Amendement présenté par Mme Danièle Bousquet Rédiger ainsi le deuxième alinéa de cet article : « La promotion de la santé donne à chacun, en fonction de l'âge et du sexe, les moyens de protéger et d'améliorer sa propre santé. » . Amendement présenté par M. Bernard Accoyer Compléter cet article par l'alinéa suivant : « 6° A développer la lutte contre la consommation de produits stupéfiants illicites, en particulier chez les jeunes ». (Article L. 1417-2 du code de la santé publique) Amendement présenté par Mme Danièle Bousquet Rédiger ainsi le premier alinéa de cet article : « Les objectifs et programmes prioritaires nationaux de prévention de la santé sont fixés par l'Etat, après consultation des caisses nationales d'assurance maladie et de la conférence nationale de santé et en tenant compte des exigences spécifiques à chaque catégorie notamment selon l'âge et le sexe. » (Article L. 1417-6 du code de la santé publique) Amendement présenté par M. Jean-Michel Dubernard Après les mots : « représentants d'usagers », rédiger ainsi la fin du deuxième alinéa de cet article : « , des représentants du personnel et de l'éducation nationale » . Après l'article 57 Amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse Avant l'article L. 162-2-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-2-1-A ainsi rédigé : « Art. L. 162-2-1 A.- En vue de renforcer les dispositifs de santé publique relatifs : « - à la prévention, au dépistage et au traitement des maladies susceptibles d'altérer la santé des femmes et/ou sexuellement transmissibles « - à la contraception et à l'interruption volontaire de grossesse « - au suivi et au traitement de la ménopause, « - au traitement de la stérilité. « 1° Tout assuré peut consulter librement un gynécologue médical de son choix : le coût des consultations et des soins s'y rapportant est pris en charge par l'assurance maladie ; « 2° dans des conditions fixées par arrêté interministériel du ministre de la santé et du ministre en charge de l'enseignement supérieur, il est créé un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale distinct du diplôme de gynécologie-obstétrique et/ou gynécologie chirurgicale. « Les dépenses résultant de l'article L. 162-2-1 A sont compensées, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. » (Retiré en commission) TITRE Amendement présenté par M. Jean-Luc Préel Dans le titre du projet de loi, après les mots : « qualité du système de santé » , insérer les mots : « dite loi Kouchner ». N°3263- Rapport de M M.Evin, Charles et Denis au nom de la commission des affaires culturelles sur le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé (n° 3258)(titre II-: Qualité du système de santé) 1 « Quant au nez de Cléopâtre, c'est une affaire de chirurgie esthétique assez banale en somme. On eût un peu enlaidi cette pernicieuse beauté, et la face du monde y eût peut-être gagné. » P. Valéry, Variété V, Discours aux chirurgiens 2 Pédicure-podologue : personne qui traite « directement les affections épidermiques, limitées aux coches corénes et les affactions unguéales du pied, à l'exclusion de toute intervention provoquant l'effusion de sang » (L. 4322-1 du code de la santé publique). 3 Orthoptiste : « personne qui excécute habituellement des actes de rééducation orthoptique hors la présence du médecin » (article L. 4342-1 du code de la santé publique). Les orthoptistes mesurent et traitent les déséquilibres oculomoteurs et les troubles de la vision binoculaire. © Assemblée nationale |
