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— — Document mis en distribution le 18 juin 1998  N° 982 ______ ASSEMBLÉE NATIONALE CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958 ONZIÈME LÉGISLATURE Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 17 juin 1998 RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES(1) SUR LES PROPOSITIONS DE LOI : – (n° 967) de M. Pierre MICAUX relative à la création d’un ordre national de la profession infirmière – (n° 343) de M. Bernard ACCOYER créant un ordre national des infirmiers et des infirmières PAR M. Jean-Luc Préel, Député. (1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page. Professions de santé. La commission des affaires culturelles, familiales et sociales est composée de : M. Jean Le Garrec, président ; MM. René Couanau, Jean-Michel Dubernard, Jean-Paul Durieux, Maxime Gremetz, vice-présidents ; Mme Odette Grzegrzulka, MM. Denis Jacquat, Noël Mamère, Patrice Martin-Lalande, secrétaires ; MM. Yvon Abiven, Bernard Accoyer, Mme Sylvie Andrieux, MM. André Aschieri, Gautier Audinot, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, MM. Jean-Paul Bacquet, Jean-Pierre Baeumler, Pierre-Christophe Baguet, Jean Bardet, Jean-Claude Bateux, Jean-Claude Beauchaud, Mmes Huguette Bello, Yvette Benayoun-Nakache, MM. Patrick Bloche, Alain Bocquet, Mme Marie-Thérèse Boisseau, MM. Jean-Claude Boulard, Bruno Bourg-Broc, Mme Christine Boutin, MM. Jean-Paul Bret, Victor Brial, Louis de Broissia, Yves Bur, Alain Calmat, Pierre Carassus, Pierre Cardo, Roland Carraz, Mme Véronique Carrion-Bastok, MM. Laurent Cathala, Jean-Charles Cavaillé, Bernard Charles, Jean-Marc Chavanne, Jean-François Chossy, Mme Marie-Françoise Clergeau, MM. Georges Colombier, François Cornut-Gentille, Mme Martine David, MM. Bernard Davoine, Lucien Degauchy, Marcel Dehoux, Jean Delobel, Jean-Jacques Denis, Mme Monique Denise, M. Dominique Dord, Mme Brigitte Douay, MM. Guy Drut, Nicolas Dupont-Aignan, Yves Durand, René Dutin, Christian Estrosi, Claude Evin, Jean Falala, Jean-Pierre Foucher, Jean-Louis Fousseret, Michel Françaix, Mme Jacqueline Fraysse, M. Yves Fromion, Mmes Catherine Génisson, M. Germain Gengenwin, Mme Dominique Gillot, MM. Jean-Pierre Giran, Michel Giraud, Jean Glavany, Gaëtan Gorce, François Goulard, Jean-Claude Guibal, Mme Paulette Guinchard-Kunstler, M. Francis Hammel, Mme Cécile Helle, MM. Pierre Hellier, Michel Herbillon, Guy Hermier, Mmes Anne-Marie Idrac, Françoise Imbert, Muguette Jacquaint, MM. Maurice Janetti, Serge Janquin, Armand Jung, Bertrand Kern, Christian Kert, Jacques Kossowski, Mme Conchita Lacuey, MM. Jacques Lafleur, Robert Lamy, Edouard Landrain, Pierre Lasbordes, Mme Jacqueline Lazard, MM. Pierre Lequiller, Maurice Leroy, Patrick Leroy, Maurice Ligot, Gérard Lindeperg, Patrick Malavieille, Alfred Marie-Jeanne, Mme Gilberte Marin-Moskovitz, MM. Didier Mathus, Jean-François Mattei, Mme Hélène Mignon, MM. Jean-Claude Mignon, Renaud Muselier, Philippe Nauche, Henri Nayrou, Alain Néri, Yves Nicolin, Bernard Outin, Michel Pajon, Michel Péricard, Mme Geneviève Perrin-Gaillard, MM. Bernard Perrut, Pierre Petit, Mme Catherine Picard, MM. Jean Pontier, Jean-Luc Préel, Alfred Recours, François Rochebloine, Marcel Rogemont, Yves Rome, Jean Rouger, Rudy Salles, André Schneider, Patrick Sève, Michel Tamaya, Pascal Terrasse, Gérard Terrier, Mmes Marisol Touraine, Odette Trupin, MM. Anicet Turinay, Jean Ueberschlag, Jean Valleix, Emile Vernaudon, Philippe Vuilque, Jean-Jacques Weber, Mme Marie-Jo Zimmermann. INTRODUCTION 5 I.- LA NÉCESSITÉ DE DOTER LA PROFESSION INFIRMIÈRE D’UN ORDRE NATIONAL 7 A. UNE REVENDICATION JUSTE 7 B. UN BESOIN DEVENU URGENT 7 II.- ANALYSE DES ARTICLES DE LA PROPOSITION DE LOI DE M. PIERRE MICAUX (n° 967) 11 Article premier (article L. 474 du code de la santé publique) : Inscription au tableau de l’ordre 11 Article 2 (article. L. 476 du code de la santé publique) : Agrément des personnes dirigeant les écoles préparant au diplôme d’Etat d’infirmière ou d’infirmier 11 Article 3 (Chapitre II du titre II du livre IV du code de la santé publique, articles L. 478, L. 479 à L. 484-1 nouveaux et L. 486) : Création de l’ordre national des infirmières et des infirmiers 12 Paragraphe I 12 Paragraphe II (article L. 478 du code de la santé publique) 12 Paragraphe III (articles L. 479 à L. 484-1 du code de la santé publique) 13 Section 1 - Ordre national des infirmières et des infirmiers Article L. 479 du code de la santé publique : Création de l’ordre 13 Article L. 479-1 du code de la santé publique : Missions de l’ordre 13 Section 2 - Conseils de l’ordre des infirmières et des infirmiers (article L. 480 du code de la santé publique) : Applicabilité des articles L. 457 à L. 465 du code de la santé publique à la profession infirmière 15 Paragraphe Ier : Conseils départementaux Article L. 481 du code de la santé publique : Rôle et composition des conseils départementaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers 15 Article L. 481-1 nouveau : Réunions communes avec les conseils départementaux des médecins 18 Paragraphe II : Conseils régionaux Article L. 482 du code de la santé publique : Rôle et composition des conseils régionaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers 18 Article L. 482-1 du code de la santé publique : Régime des sanctions disciplinaires et autres mesures 19 Paragraphe III : Conseil national Article L. 483 du code de la santé publique : Rôle et composition du Conseil national de l’ordre des infirmières et des infirmiers 21 Article L. 483-1 du code de la santé publique : Nature et contrôle des ressources du Conseil national 22 Section 3 - Inscription au tableau de l’ordre et mesures pénales Article L. 484 du code de la santé publique : Inscription au tableau de l’ordre 23 Article L. 484-1 du code de la santé publique : Amendes et peines pénales en cas d’exercice illégal de la profession 23 Paragraphe IV : Changement de numérotation d’un article du code de la santé publique 24 TRAVAUX DE LA COMMISSION 25 La création d’un ordre national des infirmières et des infirmiers est à l’étude depuis de nombreuses années, tant au sein de la profession que du Parlement. Il faut donc se féliciter que le groupe UDF ait choisi, pour la séance réservée à un ordre du jour d’initiative parlementaire, la proposition de M. Pierre Micaux relative à la création d’un ordre national de la profession infirmière. Dès 1989, une association regroupant de nombreuses organisations représentant les infirmières et les infirmiers fut créée avec pour ambition de favoriser l’institution d’un tel ordre pour assurer la promotion de la profession. Un collectif de ces associations et de certains syndicats était ensuite constitué pour faire, dans ce but, des propositions concrètes, à l’occasion de trois conférences de consensus en avril, mai et octobre 1997. A l’Assemblée nationale, le sujet a fait l’objet de plusieurs propositions de loi. Sous la présente législature, il faut ainsi signaler celle de M. François Rochebloine (n° 360), de M. Bernard Accoyer (n° 343) et du rapporteur, déposées concomitamment le 21 octobre 1997, ainsi que celle de M. Pierre Micaux (n° 468) en date du 26 novembre 1997. Le présent rapport examine une cinquième proposition (n° 967) présentée par M. Pierre Micaux, M. François Rochebloine et le rapporteur, texte qui établit la synthèse des propositions initiales des trois signataires. Il s’applique toutefois à établir, chaque fois que cela paraît opportun, une comparaison avec la proposition de loi de M. Bernard Accoyer qu’à la demande du groupe RPR, la commission a décidé de joindre à la proposition n° 967. Bien que le contenu de ces deux textes diffère quant aux missions confiées à cet ordre, l’objectif est bien identique. Il s’agit en effet de créer un ordre national, auquel tous les infirmières et infirmiers adhéreraient de manière obligatoire, qu’ils appartiennent au secteur hospitalier, public ou privé, ou au secteur libéral, dans le but de rassembler la profession et de la responsabiliser dans son exercice. Les arguments en faveur de la création de cet ordre sont nombreux. Les circonstances actuelles en démontrent le caractère à la fois essentiel et urgent. I.- LA NÉCESSITÉ DE DOTER LA PROFESSION INFIRMIÈRE D’UN ORDRE NATIONAL La profession infirmière est numériquement la plus importante des professions de santé puisqu’elle compte près de 338 000 membres, 14 % exerçant à titre libéral. Elle est pourtant dépourvue d’un ordre national à l’inverse des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes. Plus récemment, la loi n° 95-116 du 4 février 1995 a créé un ordre pour les masseurs-kinésithérapeutes, d’une part et pour les pédicures-podologues, d’autre part mais les élections pour la mise en place de l’ordre des premiers n’ont toujours pas été organisées, tandis que les décrets d’application nécessaires au second n’ont pas encore été pris. Au sein de l’Union européenne existent des ordres de la profession infirmière dans de nombreux pays tels que le Danemark, l’Espagne, l’Irlande, l’Italie et le Royaume-Uni. Par ailleurs, l’absence d’organe fédérateur de la profession conduit à l’éclatement de sa représentation, partagée entre plus de 150 associations et syndicats professionnels. Cependant la représentativité de ces organisations est très faible puisque seuls 5 % des infirmières et des infirmiers adhèrent à une confédération syndicale et 8 % à une association professionnelle. Les pouvoirs publics ne disposent donc pas d’un interlocuteur unique qui puisse représenter l’ensemble de la profession Cet situation est dommageable également au niveau européen et international. La France est ainsi sous-représentée au Conseil international des infirmières (CII) où elle occupe, en termes d’affiliés, la trente-septième place sur les cent douze pays membres du Conseil, alors que l’importance numérique de la profession, si sa représentation était unifiée au sein d’un ordre, devrait en faire la première section nationale. Pour ces raisons, un collectif réunissant trente-deux organisations et syndicats de la profession s’est formé en 1993 en faveur de la création d’un ordre de la profession infirmière et a adopté à cette fin des recommandations concrètes, dont la plupart ont inspiré la proposition de loi de M. Pierre Micaux. Plusieurs circonstances accroissent l’urgence de la création d’un ordre national des infirmières et des infirmiers au premier rang desquelles l’évolution démographique de notre société et le souhait croissant, au sein de la population âgée et dépendante, de recevoir des soins à domicile ou dans des maisons de retraite médicalisées. L’évolution des techniques médicales (génie génétique, soins palliatifs, lutte contre la douleur...) augmente encore la responsabilité et l’exigence d’une formation adéquate de qualité des infirmières et infirmiers. Plus que jamais s’affirme ainsi la nécessité de définir et de respecter des principes déontologiques propres à la profession et non pas calqués sur ceux des médecins, afin de garantir une qualité et une sécurité optimale des soins, au bénéfice de l’image et de la confiance de la profession auprès des patients. Les contraintes de la maîtrise médicalisée des dépenses rendent également nécessaires l’organisation de la profession autour d’un ordre afin qu’elle puisse, en particulier, être associée activement à la révision du décret de compétence, réglementant son exercice, à la réforme de la tarification des actes infirmiers, pour qu’ils correspondent davantage à la nouvelle réalité des soins prodigués, à la démographie ainsi qu’à la formation initiale et continue de la profession. Les réticences, les incompréhensions voire l’hostilité suscitées par la maîtrise médicalisée des dépenses ont en effet souvent pour origine un défaut de communication et une insuffisante participation de la profession impliquée dans la mise en oeuvre des réformes. Enfin, il faut signaler le souhait du Conseil d’Etat, formulé dans ses “ Réflexions sur le droit de la santé ” de son rapport public de 1998, en faveur de la mise en place des commissions régionales de discipline des infirmières et des infirmiers créées par la loi n° 80-527 du 12 juillet 1980, mais dont les décrets d’application n’ont jamais été pris. La haute juridiction estime que cette “ anomalie ” doit être supprimée dans les meilleurs délais. Elle note que : “ Cette situation est d’autant plus critiquable que, comme dans toute profession, la réputation de celle-ci est parfois ternie par des actes contraires aux principes déontologiques commis par quelques uns. Il lui serait donc très profitable de pouvoir les réprimer. ” * Il est donc opportun de créer un ordre national des infirmières et des infirmiers qui puisse à la fois rassembler et responsabiliser la profession, tout en lui donnant les moyens de participer à sa propre gestion. Il y va de l’intérêt des patients et de la santé publique en générale. D’aucuns préféreraient s’en tenir au Conseil supérieur des professions paramédicales - commission des infirmières et des infirmiers, instance consultée épisodiquement selon le bon vouloir du ministère chargé de la santé et dont la représentativité n’est guère optimale. On peut, à cet égard, s’interroger sur les motifs conduisant certains à préférer une profession morcelée et sous-représentée. Il faut enfin bien distinguer les missions des syndicats de celles d’un ordre professionnel, ce dernier n’ayant absolument pas vocation à se substituer, d’une manière ou d’une autre aux premiers, dont le rôle et la place ne sont en rien remis en cause. Les deux propositions de loi examinées par le présent rapport ambitionnent donc de créer un ordre national, l’une - celle de M. Bernard Accoyer - sur le modèle classique des ordres garants de la discipline et de la déontologie et l’autre - celle de M. Pierre Micaux -, plus novatrice, proposant de confier à cet ordre, sur le modèle espagnol, des missions très larges permettant à la profession de participer activement à sa propre gestion. II.- ANALYSE DES ARTICLES DE LA PROPOSITION DE LOI DE M. PIERRE MICAUX (N° 967) 1 Article premier (article L. 474 du code de la santé publique) Inscription au tableau de l’ordre Cet article a pour objet d’ajouter une nouvelle condition à l’exercice de la profession d’infirmier ou d’infirmière en complétant l’article L. 474 du code de la santé publique. Outre la condition de diplôme, de certificat ou d’autre titre prévue par cet article, l’exercice de la profession est désormais subordonné à l’inscription au tableau de l’ordre des infirmières et des infirmiers, lequel, ainsi que le prévoit le nouvel article L. 484 du code précité prévu au paragraphe III de l’article 3 de la présente proposition, est tenu à jour par le conseil départemental de l’ordre institué à l’article L. 481 du même code prévu par le même article. Article 2 (article. L. 476 du code de la santé publique) Agrément des personnes dirigeant les écoles préparant au diplôme d’Etat d’infirmière ou d’infirmier Actuellement, les personnes assurant la direction des écoles préparant au diplôme d’Etat d’infirmière ou d’infirmier doivent être agréées par le ministre chargé de la santé après avis du conseil supérieur des professions paramédicales - commission des infirmières et infirmiers (CSPP-CII). Le présent article substitue à l’avis de ce conseil celui du Conseil national de l’ordre des infirmières et des infirmiers (CNOII) créé à l’article suivant. Cette substitution suit la logique de la présente proposition, le Conseil de l’ordre étant également compétent pour délivrer, en collaboration avec les pouvoirs publics, les agréments aux établissements, institutions et organismes de formation initiale des infirmières et des infirmiers, ainsi que le prévoit le sixième alinéa de l’article L. 479-1 prévu au paragraphe III de l’article 3. Article 3 (Chapitre II du titre II du livre IV du code de la santé publique, articles L. 478, L. 479 à L. 484-1 nouveaux et L. 486) Création de l’ordre national des infirmières et des infirmiers Paragraphe I Ce paragraphe a simplement pour objet de modifier le titre du chapitre II du titre II du livre IV du code de la santé publique, pour substituer au titre de : “ Règles d’exercice de la profession (infirmière) et dispositions pénales ” celui d’ : “ Organisation de la profession ”, en relation avec les nouveaux articles de ce chapitre prévus par les deux paragraphes suivants. Paragraphe II (article L. 478 du code de la santé publique) Ce paragraphe propose que les règles déontologiques de la profession infirmière soient déterminées par décret en Conseil d’Etat, après avis du CNOII. Le même dispositif, que propose dans les mêmes termes l’article premier de la proposition de loi de M. Bernard Accoyer, s’applique pour les masseurs-kinésithérapeutes (article L. 496-1 du même code). Cette nouvelle rédaction de l’article L. 478 du code de la santé publique a pour effet de supprimer le système actuel des listes préfectorales établies au niveau départemental, à l’inscription desquelles l’exercice de la profession était subordonné, celui-ci étant dorénavant soumis, comme on l’a vu précédemment, à l’inscription au tableau de l’ordre des infirmières et des infirmiers. Il convient cependant de supprimer les articles L. 478-1 à L. 478-6 qui réglementaient la tenue de ces listes, par cohérence avec le nouveau dispositif proposé. Paragraphe III (articles L. 479 à L. 484-1 du code de la santé publique) Ce paragraphe décrit précisément les missions et l’organisation de l’ordre national des infirmières et des infirmiers (ONII), en proposant de nouvelles rédactions pour les articles L. 479 à L. 484 et en créant un nouvel article L. 484-1. Section 1 Ordre national des infirmières et des infirmiers (article L. 479 du code de la santé publique) L’ONII, officiellement créé par cet article, a pour vocation de rassembler de manière obligatoire l’ensemble de la profession infirmière. Une seule dérogation est cependant prévue pour les infirmières et infirmiers du service de santé des armées. La proposition de loi de M. Bernard Accoyer, dans son article 3, prévoit le même dispositif à caractère obligatoire et la même dérogation. (article L. 479-1 du code de la santé publique) Ce nouvel article propose de confier une large gamme de missions à l’ONII qui dépassent, pour la plupart, le champ de compétence traditionnel des ordres professionnels existant pour certaines professions de la santé. Au rang des compétences qui sont traditionnellement confiées à ces ordres peuvent être rangés le maintien des principes de moralité, de probité et de dévouement ; le respect des devoirs professionnels et des règles déontologiques (premier alinéa) ; la défense de l’honneur et de l’indépendance de la profession (deuxième alinéa) et le pouvoir de créer des oeuvres d’entraide et de retraite au bénéfice des membres de l’ordre et de leurs ayants droit (quinzième alinéa). Ces compétences sont également retenues par la proposition de loi de M. Bernard Accoyer (article 3), à l’exception de la défense de l’indépendance de la profession. Les autres missions, confiées à l’ordre, ont un caractère plus novateur. Elles relèvent : · d’une fonction de consultation sur les orientations de politique de santé (troisième alinéa), sur les projets de réglementation concernant l’exercice de la profession (cinquième alinéa) et sur toutes les nominations d’infirmières et d’infirmiers dans les instances sanitaires régionales et nationales (neuvième alinéa) ; · d’une fonction de préparation et d’actualisation du code de déontologie de la profession, édicté après avis du CNOII par décret en Conseil d’Etat, comme le prévoit au paragraphe II l’article L. 478 ; · d’une fonction de validation : - des actions de formation continue, “ en fonction de leur valeur scientifique et pédagogique [...], dans le respect des priorités nationales ”, pour lesquelles il délivre un “ label de qualité ” (septième alinéa) ; des diplômes et équivalences nationaux et internationaux (dixième alinéa) et de la conformité déontologique des contrats pouvant lier des infirmiers à leurs employeurs ou à leurs tutelles (onzième alinéa) ; - et, “ en collaboration avec les pouvoirs publics ”, des agréments délivrés aux établissements, institutions et organismes de formation initiale et continue des infirmières et des infirmiers (sixième et huitième alinéas). · d’une fonction d’information et de suivi des statistiques concernant la profession en faveur de ses membres ou des pouvoirs publics (douzième et treizième alinéas) ; A l’instar des ordres existant pour d’autres professions de santé, l’ONII exerce l’ensemble de ces missions par l’intermédiaire des conseils départementaux et régionaux ainsi que du CNOII, prévus à la section 2 du présent article (dernier alinéa). Par ailleurs, pour “ favoriser l’évolution de la profession ”, l’ordre a la possibilité de créer des commissions de travail (quatorzième alinéa), précision qui relèverait sans doute davantage du pouvoir réglementaire. En raison d’une erreur matérielle, il y a une redondance entre le sixième et huitième alinéa s’agissant de l’agrément pour les écoles de formation initiale des infirmières et infirmiers qui est mentionné à deux reprises. Cette erreur sera corrigée. Devront être également précisées les modalités de “ collaboration avec les pouvoirs publics ” qui permettent à l’ordre d’exercer cette compétence pour qu’elle soit partagée avec efficacité et diligence. Section 2 Conseils de l’ordre des infirmières et des infirmiers (article L. 480 du code de la santé publique) Applicabilité des articles L. 457 à L. 465 du code de la santé publique à la profession infirmière Cet article a pour objet d’étendre à la profession infirmière les dispositions communes à l’organisation des professions de médecin, de chirurgien-dentiste et de sage-femme, prévues au chapitre V du titre premier du livre IV du code de la santé publique, ces dispositions étant également applicables, par renvoi, aux masseurs-kinésithérapeutes et aux pédicures-podologues. Outre la personnalité civile dont est dotée l’ordre (article L. 457), les articles L. 457 à L. 465 visés prévoient : · un régime d’incompatibilité entre les fonctions de président ou de trésorier de l’ordre et une fonction syndicale correspondante quelconque (article L. 457-1) ; · un dispositif de peines disciplinaires, allant du simple avertissement à la radiation du tableau de l’ordre, pouvant être prononcées par le conseil régional de l’ordre à l’encontre d’une infirmière ou d’un infirmier condamné par une juridiction pénale pour tout autre fait qu’un crime ou délit politique (article L. 459) ; · un dispositif de suspension temporaire, par le même conseil régional, de l’un de ses membres dont l’infirmité ou l’état pathologique rendrait dangereux l’exercice de la profession infirmière (article L. 460) ; · la démission d’office de tout conseiller, départemental, régional ou national, de l’ordre qui n’aurait pas siégé pendant trois séances consécutives de son conseil (article L. 461) ; · un régime de transmission obligatoire par les infirmières et infirmiers, au conseil départemental de l’ordre dont ils relèvent, des contrats et avenants ayant pour objet l’exercice de leur profession ou l’utilisation dans ce même but d’un matériel ou d’un local dont ils ne sont pas propriétaires (articles L. 462 à L. 464) ; · un calendrier précis pour l’élection de nouveaux conseils départementaux ou régionaux et pour la désignation de leurs représentants au sein du Conseil national en cas de modification de leur ressort territorial. Paragraphe Ier Conseils départementaux (article L. 481 du code de la santé publique) Rôle et composition des conseils départementaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers Le premier alinéa de cet article prévoit la création de conseils départementaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers dont les compétences sont identiques à celles qu’exercent les conseils départementaux de l’ordre des médecins, prévues par les articles L. 394 et L. 395 du code de la santé publique. Ces conseils départementaux exercent donc les attributions générales de l’ordre telles que décrites à l’article L. 479-1 précédent, à l’exception de tout pouvoir disciplinaire. Les plaintes qui peuvent être déposées devant eux devront en effet être transmises au conseil régional de l’ordre compétent, avec avis motivé. Les conseils départementaux sont également compétents pour statuer sur les inscriptions au tableau de l’ordre, pour autoriser leur président à ester en justice, à gérer les biens et les ressources du Conseil et pour créer entre eux, sous le contrôle du CNOII, des organismes de coordination. La proposition de loi présentée par M. Bernard Accoyer, prévoit le même dispositif. Les deuxième et troisième alinéas déterminent la composition de chaque conseil départemental dont le nombre est fixé, comme pour les médecins, par voie réglementaire, en fonction du nombre total d’infirmières et d’infirmiers inscrits dans le département. Chaque conseil doit par ailleurs être composé de quatre collèges représentant, en fonction de leur importance numérique, les cadres infirmiers, les infirmiers spécialisés, les autres infirmiers salariés et les infirmiers libéraux. Le quatrième alinéa fixe à six ans le mandat des membres des conseils départementaux renouvelables par tiers tous les deux ans, à l’instar des médecins, des masseurs-kinésithérapeutes et des pédicures-podologues. La proposition de loi de M. Bernard Accoyer opte pour sa part pour un mandat de quatre ans et pour un renouvellement des conseils par moitié tous les deux ans, ce qui placerait la profession infirmière dans une situation atypique par rapport aux autres professions de santé dotées d’un ordre. Le même alinéa prévoit par ailleurs l’applicabilité des mêmes règles que celles qui sont fixées pour les conseils départementaux des médecins, à l’exception de la condition de nationalité posée à l’éligibilité de ces derniers, concernant : - l’élection et le remplacement des membres et des suppléants des conseils et de leur président ; - le régime applicable en cas de non-fonctionnement d’un conseil ou de démission de la majorité de ses membres et le régime de publicité et de contestation des élections ; - les attributions des conseils départementaux précédemment décrites, qui correspondent aux missions générales de l’ordre à l’exception de tout pouvoir disciplinaire ; - le pouvoir de représentation de l’ordre confié à son président dans tous les actes de la vie civile et le pouvoir de délégation qui lui est reconnu ; - le régime des délibérations des conseils, lesquelles ne sont pas publiques et la participation, avec voix consultative, du directeur départemental de la santé - formulation au demeurant obsolète qu’il convient de corriger par celle de directeur départemental des affaires sanitaires et sociales -aux séances des conseils. La proposition de loi de M. Bernard Accoyer propose, pour sa part, de prévoir la présence du médecin inspecteur départemental, également avec voix consultative. Le dispositif prévoit par ailleurs que l’ensemble de ces règles seront applicables aux infirmières et infirmiers par décret en Conseil d’Etat après avis du CNOII. Il ne s’agit donc pas d’une application systématique et identique des règles existant pour les médecins. (article L. 481-1 nouveau) Réunions communes avec les conseils départementaux des médecins Le présent article prévoit la possibilité, pour les conseils départementaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers, de tenir des réunions communes avec les conseils départementaux des médecins sous la présidence des présidents de ces derniers. La nature législative d’une telle disposition peut être discutée. Cependant, il convient de noter que l’article L. 491-3 du code de la santé publique prévoit la même possibilité pour les conseils départementaux de l’ordre des masseurs-kinésithérapeutes. Paragraphe II Conseils régionaux (article L. 482 du code de la santé publique) Rôle et composition des conseils régionaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers A l’instar des conseils départementaux, les conseils régionaux de l’ordre des infirmières et des infirmiers exercent, selon le premier alinéa, les mêmes compétences que les conseils régionaux des médecins. Ils examinent donc les plaintes de nature disciplinaire, qui leur sont transmises par les conseils départementaux (article L. 395 du code de la santé publique). Les décisions qu’ils rendent en la matière peuvent faire l’objet d’un appel devant la section disciplinaire du Conseil national dans un délai de trente jours (article L. 393 du même code). Le deuxième alinéa fixe à quinze le nombre des membres de chaque conseil régional et celui de ses suppléants. Ces représentants doivent être élus par les infirmières et infirmiers des départements concernés à l’occasion de l’élection des conseils départementaux, dans le respect des règles établies par décret en Conseil d’Etat après avis conforme du CNOII. Ce mode d’élection directe est tout à fait particulier ; les conseils régionaux des médecins sont en effet élus par les conseils départementaux. Un système de double élection serait donc organisé pour que l’ensemble des infirmiers et infirmières inscrits au tableau de l’ordre élisent le même jour leurs représentants au niveau départemental et au niveau régional. Ce choix est également celui de la proposition de loi de M. Bernard Accoyer qui précise par ailleurs que le scrutin sera uninominal à un tour. Elle se distingue en revanche sur la durée du mandat, établie à quatre ans, et sur le nombre de membres des conseils régionaux, fixé comme pour les suppléants, à neuf et de manière dérogatoire à quinze pour la région d’Ile-de-France. Il convient à cet égard de noter qu’une dérogation semblable est prévue en faveur de cette région pour les médecins par l’article L. 400 du code de la santé publique. (article L. 482 -1 du code de la santé publique) Régime des sanctions disciplinaires et autres mesures Le présent article rend applicables aux conseils régionaux des infirmières et des infirmiers diverses dispositions applicables aux conseils régionaux des médecins prévues par le code de la santé publique. · Le premier alinéa de l’article 401 prévoit une incompatibilité entre les fonctions de président du conseil départemental de l’ordre, de président de conseil régional de l’ordre et de secrétaire général de l’un de ces conseils. · L’article 402 prévoit la présence, au sein des conseils régionaux, de diverses personnalités disposant d’une voix consultative et précise leur mode de désignation : un conseiller juridique (magistrat, conseiller de préfecture ou avocat), le directeur départemental de la santé, un professeur de médecine, le médecin-conseil régional des assurances sociales et un représentant des médecins salariés. On peut s’interroger, s’agissant de la profession infirmière, de l’opportunité d’une représentation des professeurs de médecine et des médecins salariés. Les articles L. 417 à L. 428, auxquels il est fait ensuite renvoi, concernent le régime des sanctions disciplinaires, les conseils régionaux étant, comme le prévoient les dispositions antérieures, compétents en la matière en première instance et leurs décisions pouvant faire l’objet d’un appel devant la section disciplinaire du Conseil national de l’ordre. · L’article L. 417 reconnaît la compétence du conseil régional en matière disciplinaire, précise les saisines dont il peut faire l’objet et fixe à six mois, après le dépôt de la plainte, le délai à la fin duquel il doit rendre sa décision. · L’article L. 418 autorise le conseil régional à statuer sur des plaintes concernant une personne appartenant à la fonction publique dans l’exercice de ses missions s’il est saisi par le ministre chargé de la santé, le directeur départemental de la santé ou le procureur de la République. · L’article L. 419 permet au conseil régional de diligenter des enquêtes sur les faits à l’origine de la plainte. · L’article L. 420 exige que la personne mise en cause soit entendue avant que soit prononcée une peine disciplinaire à son encontre. · L’article L. 421 permet à cette personne d’être assistée dans sa défense et lui reconnaît, en première instance comme en appel, un pouvoir de récusation. · L’article L. 422 prévoit la tenue de registres des délibérations du conseil régional. · L’article L. 423 décrit les peines disciplinaires qui peuvent être décidées par le conseil régional, allant du simple avertissement jusqu’à la radiation du tableau de l’ordre. · L’article L. 424 prévoit le paiement, par la personne sanctionnée, des frais résultant de l’action engagée. · L’article L. 425 précise que les décisions du conseil régional doivent être motivées. · L’article L. 426 permet à la personne qui a été sanctionnée sans avoir été entendue de faire opposition à la décision rendue. · L’article L. 427 dispose qu’une action engagée devant la juridiction professionnelle ne fait pas obstacle aux actions pénales ou civiles et pénales et en réparation, aux actions disciplinaires dans la fonction publique, ni aux actions devant les tribunaux de la sécurité sociale. · L’article L. 428 prévoit la possibilité, pour une personne qui aurait été radiée du tableau de l’ordre, trois ans au moins après que la décision ait été rendue, de demander sa réinscription au conseil régional à l’origine de cette sanction. Il convient de préciser que la nouvelle rédaction proposée pour les articles L. 479 à L. 484-1 ici proposée entraîne notamment l’abrogation des articles L. 482-1 à L. 482-9 qui prévoyaient la mise en place, dans chaque région, d’une commission de discipline devant laquelle pouvaient être poursuivis les infirmières et infirmiers ayant manqué à leurs obligations professionnelles. C’est, en effet, désormais l’ordre qui assume désormais cette responsabilité selon le dispositif proposé. Paragraphe III (article L. 483 du code de la santé publique) Rôle et composition du Conseil national de l’ordre des infirmières et des infirmiers Les premier et deuxième alinéas prévoient la création du CNOII composé de quarante membres élus pour quatre ans par les conseils régionaux et de personnalités désignées par le ministre chargé de la santé. Il est cependant nécessaire de corriger une erreur de rédaction touchant à la durée de ce mandat qui doit être portée à six ans, comme l’impliquent les conditions de renouvellement des membres élus du Conseil posées par le premier alinéa de l’article. Celui-ci prévoit en effet le renouvellement du Conseil par tiers tous les deux ans, à l’instar des conseils locaux, les membres élus n’étant rééligibles qu’à l’issue d’une période égale à l’interruption du mandat qu’ils ont accompli. La proposition de loi de M. Bernard Accoyer choisit, quant à elle, un mandat de quatre ans et un renouvellement par moitié tous les deux ans. Le troisième alinéa détermine précisément la composition du conseil en attribuant un nombre de représentants fixe à plusieurs catégories d’infirmières et d’infirmiers exerçant : - dans la fonction publique hospitalière ; - dans la fonction publique territoriale ; - dans les administrations centrales de l’Etat ; - dans l’éducation nationale ; - dans la santé du travail ; - dans le secteur hospitalier privé ; - dans le secteur libéral ; - dans des fonctions spécialisées ; - et dans la direction des services de soins infirmiers. L’avant-dernier alinéa renvoie à un décret en Conseil d’Etat le soin de déterminer les conditions de désignation ou d’élection de ces représentants. Le dernier alinéa rend applicables aux infirmières et infirmiers les articles L. 451 à L. 452 du code de la santé publique prévus pour le Conseil national des sages-femmes. En conséquence, le CNOII : - procède à l’élection de son président tous les deux ans à l’occasion de chacun de ses renouvellements partiels (article L. 451) ; - est assisté par un conseiller d’Etat disposant d’une voie délibérative, lequel préside la section disciplinaire composée également de trois membres du Conseil national, élus à la suite de chaque renouvellement partiel, le président ayant voix prépondérante en cas d’égal partage de voix (articles L. 451-1 et L. 451-2) ; - exerce, pour ce qui concerne les infirmières et les infirmiers, les mêmes attributions générales que celles qui sont exercées par le Conseil national de l’ordre des médecins vis-à-vis des médecins (article L. 452) ; - peut tenir des séances communes avec ce dernier pour l’examen de questions intéressant les deux professions (article L. 452), à l’instar de ce qui est prévu précédemment pour les conseils départementaux à l’article L. 481-1 nouveau. (article L.483-1 du code de la santé publique) Nature et contrôle des ressources du Conseil national En étendant, au CNOII, les règles prévues pour le Conseil de l’ordre des médecins par les articles L. 410 et L. 410-1 du code de la santé publique, le présent article donne au CNOII le pouvoir de : - fixer le montant (unique) de la cotisation obligatoire qui devra être versée par chaque infirmière ou infirmier au conseil départemental dont elle ou il relève ; - de déterminer la part de cette cotisation qui doit être versée au conseil régional correspondant et au Conseil national lui-même ; - de gérer les biens de l’ordre et de créer ou subventionner des œuvres d’entraide ; - de surveiller la gestion des conseils départementaux ; - de verser à ces derniers une somme afin d’harmoniser leurs charges au plan national. Il prévoit, par ailleurs, la création, au sein du CNOII, d’une commission de contrôle des comptes et placements financiers composée de membres désignés par le Conseil, obligatoirement consulté par lui avant de fixer le montant de la cotisation obligatoire susmentionnée et destinataire de l’ensemble des comptes et du budget prévisionnel du Conseil national. Section 3 Inscription au tableau de l’ordre et mesures pénales (article L. 484 du code de la santé publique) Cet article renvoie aux dispositions applicables à l’inscription au tableau de l’ordre des médecins, prévues aux articles L. 412 à L. 416 du code de la santé publique, les règles pour l’inscription au tableau de l’ordre des infirmières et des infirmiers. Le tableau est donc établi et tenu à jour par le conseil départemental de l’ordre ; déposé à la préfecture et au parquet du tribunal, il fait l’objet d’une publicité annuelle ; il enregistre l’inscription des professionnels ayant leur résidence professionnelle dans le département concerné, après examen de toute demande adressée au conseil départemental de l’ordre, qui statue dans un délai maximum de trois mois, sauf lorsque l’exigence de moralité ou d’indépendance nécessite, pour les ressortissants des pays membres de l’Union européenne ou de l’Espace économique européen, une recherche d’information auprès de l’Etat concerné. Les décisions d’inscription ou de rejet peuvent faire l’objet d’une procédure d’appel devant le conseil régional de l’ordre par le demandeur ou le Conseil national dans un délai de trente jours. C’est enfin l’inscription au tableau qui rend licite l’exercice de la profession sur tout le territoire français, tout changement de résidence professionnelle devant faire l’objet d’une demande de réinscription au tableau de l’ordre du département concerné. (article L. 484-1 du code de la santé publique) Amendes et peines pénales en cas d’exercice illégal de la profession Le présent article prévoit une amende de 25 000 francs maximum, doublée en cas de récidive, et une peine d’emprisonnement jusqu’à cinq ans pour l’exercice illégal de la profession d’infirmière ou d’infirmier. L’usage du titre ou le port illégal de l’insigne sont quant à eux passibles d’une amende maximale de 100 000 francs et d’une peine d’emprisonnement pouvant aller jusqu’à un an. L’article permet par ailleurs aux groupements professionnels d’infirmières et d’infirmiers de se porter partie civile devant la juridiction pénale pour toute infraction à l’exercice de la profession, sans préjudice pour le ministère public. Paragraphe IV Changement de numérotation d’un article du code de la santé publique Il s’agit de modifier la numérotation de l’article L. 486 du code de la santé publique qui devient l’article L. 485. L’actuel article L. 485 qui prévoyait que des décrets pris sur rapport des ministres intéressés déterminent les mesures propres à l’application du présent titre (II) est donc abrogé. La commission a examiné, sur le rapport de M. Jean-Luc Préel, les présentes propositions de loi au cours de sa séance du mercredi 17 juin 1998. Un débat a suivi l’exposé du rapporteur. M. Bernard Accoyer a déclaré s’associer totalement aux propos du rapporteur. La profession d’infirmier est confrontée à des mutations profondes. En particulier, cette profession doit faire face au maintien de malades à domicile et au soutien des personnes âgées ou dépendantes. La lourdeur et la diversité des tâches constituent un véritable défi. Parallèlement, la profession est confrontée à une situation difficile que marquent des règles contraignantes concernant notamment les conditions d’installation et de remplacement. La tarification mériterait d’être revue, de même que les modalités d’exercice de l’activité conventionnelle qui ne sont pas éloignées de la notion de quota. Certes, il existe des divergences entre les professionnels et quelques responsables syndicaux représentant les infirmiers salariés. Pour autant, il convient de faire prévaloir l’intérêt des malades et de modifier les structures qui présentent actuellement un caractère obsolète et inadapté. M. Philippe Nauche, après avoir souligné la place essentielle des infirmiers dans un système de santé en mutation, la diversification de leurs tâches et le rôle accru de la profession en matière de prévention sanitaire, a insisté sur le problème de représentativité de cette profession. 80 % sont salariés, 20 % exercent en libéral. Or, les salariés ne manifestent aucune demande de création d’un ordre professionnel ou y sont fortement hostiles. Historiquement, les ordres professionnels n’ont pas toujours été facteurs de progrès. Il convient en outre de s’interroger sur le caractère très large des pouvoirs conférés par les propositions de lois à cet ordre et sur certaines de ses modalités de fonctionnement et d’élection. Dans la mesure où le Gouvernement a entamé une réflexion pour modifier le décret sur les compétences des infirmiers, où le ministère ouvre une large réflexion sur la représentativité des professions paramédicales et où la création d’un ordre spécifique aux infirmiers risquerait de diviser plus encore les professions de la santé, il n’est pas opportun que la commission présente des conclusions sur ces deux textes. M. Denis Jacquat a estimé qu’il est nécessaire de bien distinguer le rôle d’un ordre professionnel de celui des syndicats. S’il n’y avait pas d’ordre des médecins, il faudrait l’inventer, sans que cela nuise à la représentativité syndicale de cette profession. Le rôle d’une telle structure consiste à régler d’une manière interne à la profession les conflits existants. Or, s’agissant des infirmiers, ceux-ci sont de plus en plus nombreux. Il existe des problèmes internes à la profession, des problèmes de relations entre les infirmiers et les patients ou des problèmes avec les familles de ceux-ci. Potentiellement de nouveaux conflits apparaissent, par exemple pour définir le rôle des aides-soignantes dans les maisons de retraite médicalisées. L’éparpillement syndical ne doit pas exclure une réflexion sur l’opportunité de créer un ordre professionnel, lequel existe d’ailleurs pour de nombreuses professions de santé, comme les masseurs-kinésithérapeutes ou les pédicures-podologues. Il est donc indispensable de créer un tel ordre, qui fait actuellement défaut. M. Patrick Bloche a considéré que la création d’un ordre constituerait une mauvaise réponse à une vraie question. La question est celle de la représentativité de la profession, compte tenu de l’évolution de son rôle, qui dépasse aujourd’hui largement les seules activités médicales et de sa division entre le secteur salarié et le secteur libéral. La profession d’infirmier est confrontée de manière croissante à des situations de détresse ou d’isolement mais aussi à des problèmes d’organisation de la profession, comme celui des seuils d’efficience ou de la tarification des actes. Au moment où le Gouvernement a ouvert un débat sur le décret de compétence, où la convention nationale des infirmiers est contestée devant le Conseil d’Etat, l’adoption des propositions de lois paraît inopportune. M. Pierre Hellier a apporté son soutien aux propositions de lois, en jugeant, au-delà de la vieille querelle sur l’ordre des médecins qui resurgit, que la mise en place d’un ordre des infirmiers répondait à un souci d’éthique, de clarification de la déontologie et de modernisation de la profession, notamment avec le développement de l’informatisation. Mme Jacqueline Fraysse a jugé que la profession infirmière était aujourd’hui confrontée à de nombreux problèmes d’ordre économique ou éthique. Si les aspirations sont réelles, la création d’un ordre professionnel n’est pas de nature à y répondre. Les ordres professionnels ne sont pas synonymes de démocratie ou de progrès, comme l’a montré le débat sur l’interruption volontaire de grossesse. Enfin, il convient de ne pas s’arrêter uniquement à la faible syndicalisation des infirmiers car les élections professionnelles connaissent un taux de participation de 66 %, ce qui est très satisfaisant. M. Jean Valleix a déclaré apporter son soutien à la proposition de loi du rapporteur. L’ordre contribuera au sérieux de la pratique professionnelle, au développement de l’éthique, à la qualification des actes de soins et à la clarification du rôle des infirmiers dans la chaîne des soins. Il répondra à l’augmentation croissante des besoins de médicalisation et assurera, dans un cadre démocratique, la responsabilité et la dignité de la profession. Si l’on parle souvent de révolution, on peut se demander qui sont les révolutionnaires entre les partisans d’un changement bénéfique à une profession et ceux qui préfèrent le statu quo. M. Laurent Cathala a souligné que cette proposition de loi présentait un caractère exorbitant par rapport au droit commun. Ainsi, le conseil de l’ordre des infirmiers aurait-il la possibilité de délivrer des agréments pour les actions de formation, ce qui est contraire au mouvement général de décentralisation. La création d’un ordre aboutirait en outre à rigidifier des pratiques de développement des réseaux de soins. Il convient donc que la commission n’adopte pas de conclusions car l’élaboration d’un décret sur les compétences est en cours, tandis qu’une mission de réflexion vient d’être entreprise et doit s’achever au mois d’octobre 1998 sur la représentativité des professions paramédicales. La proposition de loi présente par ailleurs de nombreuses imperfections rédactionnelles et techniques. M. Jean-Paul Bacquet a souligné que la création d’un ordre national de la profession infirmière ne répondait pas aux questions soulevées par le rapporteur. En effet, l’expérience de l’ordre national des médecins montre que : - s’agissant des remplacements, ce sont plutôt les organisations syndicales voire les organes de presse spécialisés qui permettent de satisfaire les besoins ; - s’agissant des conflits, les sections des assurances sociales des tribunaux ne comportent qu’un nombre restreint de médecins et, par conséquent, les positions ordinales y sont minoritaires ; - s’agissant de l’aspect technique des conventions professionnelles, il convient de rappeler qu’elles ne sont pas discutées par les ordres mais font l’objet de négociations entre les syndicats et les caisses nationales d’assurance maladie. En outre, la création d’un ordre national de la profession infirmière, conservateur par essence, ne semble pas de nature à favoriser l’évolution de la profession, si l’on se réfère à certaines positions de l’ordre des médecins sur certaines questions, tel que l’avortement. En réponse aux intervenants, le rapporteur, s’est félicité que le constat des problèmes de la profession soit partagé par tous et que la nécessité soit reconnue d’y remédier tant au niveau national qu’au niveau européen. Il est donc nécessaire que soit créée une organisation représentative de la profession, à moins que le ministère de la santé préfère avoir à faire à une profession éclatée. Le contexte actuel rend cette mesure d’autant plus urgente qu’une décision récente du Conseil d’Etat a demandé que soient créées dans les meilleurs délais les commissions régionales de disciplines prévues par la loi du 12 juillet 1980 dont les décrets d’application n’ont jamais été pris. L’ordre proposé est une structure démocratique puisque des élections par collège sont prévues par la proposition de loi de M. Pierre Micaux à tous les niveaux territoriaux. Contrairement à l’ordre des médecins, l’ordre national de la profession infirmière aurait à connaître des questions de santé publique et de formation. Il ne doit donc pas s’envisager du seul point de vue des conflits ou de la discipline mais de l’autogestion de la profession. Le président Jean Le Garrec a estimé que la discussion avait montré l’importance des questions auxquelles est confrontée la profession infirmière. Face à celles-ci deux approches sont possibles : la première, défendue par le rapporteur, est celle de la création d’un ordre national de la profession infirmière. La seconde, soutenue par M. Philippe Nauche, consisterait pour la commission à ne pas adopter de conclusions dans la situation actuelle, les engagements du secrétaire d’Etat à la santé comme les travaux de réflexion en cours rendant la décision sur la création d’un ordre prématurée. La commission a décidé de suspendre l’examen de la proposition de loi et de ne pas présenter de conclusions. _________
N° 982.– Rapport de M. Jean-Luc Préel (au nom de la commission des affaires culturelles), sur les propositions de loi : 1 Le rapporteur propose à la commission de prendre comme texte de base pour ses délibérations la proposition de M. Pierre Micaux dont il est lui-même le premier cosignataire. La proposition jointe de M. Bernard Accoyer est analysée par référence à celle-ci. |
