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mis en distribution

le 8 novembre 2001



N^° 3320

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ASSEMBLÉE NATIONALE

CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958

ONZIÈME LÉGISLATURE

Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 11 octobre 2001

RAPPORT

FAIT

AU NOM DE LA COMMISSION DES FINANCES, DE L'ÉCONOMIE GÉNÉRALE ET DU PLAN ⁽¹⁾ SUR
LE PROJET DE loi de finances pour 2002 (n°3262),

PAR M. DIDIER MIGAUD,

Rapporteur Général,

Député.

--

ANNEXE N° 22


EMPLOI et SOLIDARITÉ :


SANTÉ


Rapporteur spécial : M. Gilbert MITTERRAND,

Député

____

(1) La composition de cette commission figure au verso de la présente page.

Lois de finances.

La commission des finances, de l'économie générale et du plan est composée de : M. Henri Emmanuelli, président ; M. Michel Bouvard, M. Jean-Pierre Brard, M. Yves Tavernier, vice-présidents ; M. Pierre Bourguignon, M. Jean-Jacques Jégou, M. Michel Suchod, secrétaires ; M. Didier Migaud, Rapporteur Général ; M. Maurice Adevah-Poeuf, M. Philippe Auberger, M. François d'Aubert, M. Dominique Baert, M. Jean-Pierre Balligand, M. Gérard Bapt, M. François Baroin, M. Alain Barrau, M. Jacques Barrot, M. Christian Bergelin, M. Éric Besson, M. Alain Bocquet, M. Augustin Bonrepaux, M. Jean-Michel Boucheron, Mme Nicole Bricq, M. Christian Cabal, M. Jérôme Cahuzac, M. Thierry Carcenac, M. Gilles Carrez, M. Henry Chabert, M. Jean-Pierre Chevènement, M. Didier Chouat, M. Alain Claeys, M. Charles de Courson, M. Christian Cuvilliez, M. Arthur Dehaine, M. Yves Deniaud, M. Michel Destot, M. Patrick Devedjian, M. Laurent Dominati, M. Julien Dray, M. Tony Dreyfus, M. Jean-Louis Dumont, M. Daniel Feurtet, M. Pierre Forgues, M. Gérard Fuchs, M. Gilbert Gantier, M. Jean de Gaulle, M. Hervé Gaymard, M. Jacques Guyard, M. Pierre Hériaud, M. Edmond Hervé, M. Jean-Louis Idiart, Mme Anne-Marie Idrac, M. Michel Inchauspé, M. Jean-Pierre Kucheida, M. Marc Laffineur, M. Jean-Marie Le Guen, M. Guy Lengagne, M. Maurice Ligot, M. François Loos, M. Alain Madelin, Mme Béatrice Marre, M. Pierre Méhaignerie, M. Louis Mexandeau, M. Gilbert Mitterrand, M. Gilles de Robien, M. Alain Rodet, M. José Rossi, M. Nicolas Sarkozy, M. Gérard Saumade, M. Philippe Séguin, M. Georges Tron, M. Jean Vila.

INTRODUCTION 7

I.- LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ ET DES SERVICES COMMUNS EN 2000 ET EN 2001 11

A.- L'EXÉCUTION EN 2000 11

B.- LE DÉBUT D'EXÉCUTION DE 2001 13

C.- L'ÉVOLUTION DES FRAIS DE JUSTICE ET DE RÉPARATION CIVILE 14

II.- LE RENFORCEMENT ET LA RÉNOVATION DES POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE 19

A.- LA DÉFINITION D'UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE 20

1.- Les dispositifs nationaux de santé publique 20

2.- La dimension régionale des politiques de santé publique 22

a) Les programmes régionaux de santé 22

b) Les comités départementaux et régionaux d'éducations pour la santé 22

c) Les observatoires régionaux de la santé 23

B.- LES PRIORITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE 25

1.- La lutte contre les pathologies chroniques 25

a) Le plan national de lutte contre le cancer (2000-2006) 25

b) Les autres pathologies 28

2.- La lutte contre les pathologies infectieuses 28

a) Le programme national de lutte contre le sida 28

b)Le programme national de lutte contre les hépatites 28

3.- La lutte contre les pratiques addictives 28

a) Orientations générales 28

b) La Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT) 29

4.- La lutte contre les maladies émergentes 31

5.- Les actions d'intérêt général 32

a) La prévention du suicide 32

b) La santé mentale 33

c) Le programme nutrition 33

d) Le développement des greffes 34

e) Le plan de lutte contre la douleur 35

6.- Les actions spécifiques 35

a) Les actions consacrées aux jeunes 35

b) Les actions consacrées aux femmes 36

c) Les actions consacrées aux personnes âgées 36

d) La santé des personnes en situation précaire 37

C.- LA MISE EN _UVRE DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE 38

1.- Les agences de veille et de contrôle sanitaire atteignent leur rythme de croisière 38

a) L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé 38

b) L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments 42

c) L'Institut de veille sanitaire 44

d) La réforme du service public de la transfusion sanguine 45

e) Les centres nationaux de référence et centres nationaux de lutte contre les infections nosocomiales 45

2.- Une adaptation permanente : risques environnementaux et risques exceptionnels 47

a) La prévention des risques environnementaux 47

b) Le plan « Biotox » 48

III.- LA MODERNISATION DE L'OFFRE DE SOINS 51

A.- LE SOUTIEN À LA FORMATION MÉDICALE ET PARAMÉDICALE DEMEURE PRIORITAIRE 51

1.- Les écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (chapitre 43-32, article 10) 51

2.- Les crédits destinés aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie (chapitre 43-32, article 21) 53

3.- L'année-recherche de l'internat en médecine et en pharmacie (chapitre 43-32, article 22) 53

4.- Les bourses d'études des formations paramédicales et de sages-femmes (chapitre 43-32, article 60) 54

5.- La formation médicale continue 54

B.- LA RATIONALISATION DU SYSTÈME DE SOINS SE POURSUIT 54

1.- Régionalisation et mise en réseau 54

a) Les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH) 54

b) Bilan d'étape de l'application du protocole hospitalier du 14 mars 2000 60

c) Le développement des réseaux de soins 60

d) Les services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte 61

2.- Les outils de la modernisation du système de soins 61

a) L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé 61

b) L'informatisation du système de soins 63

c) La lente mise en place de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation 65

3.- Évaluation critique du Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers (FIMHO) 66

IV.- UNE MEILLEURE GESTION DES MOYENS HUMAINS 73

A.- DES PERSONNELS PLUS NOMBREUX ET MIEUX RECONNUS 73

1.- Une nette progression des effectifs 73

2.- Les mesures d'amélioration de la situation des personnels 75

a) Bilan du plan de résorption de l'emploi précaire 75

b) Mesures statutaires et indemnitaires 75

c) Actions de formation 76

B.- DES MOYENS DE FONCTIONNEMENT ET D'ÉQUIPEMENT EN PROGRESSION 78

1.- En administration centrale 78

a) La poursuite de la réforme du ministère 78

b) La politique immobilière 78

c) L'information et la communication 80

d) L'informatique 81

e) La Mission de la recherche (MiRe) 83

2.- Dans les services déconcentrés 84

a) Les moyens de fonctionnement 84

b) Les moyens d'équipement 84

3.- Les moyens de l'École nationale de la santé publique 86

EXAMEN EN COMMISSION 87

INTRODUCTION

Au sein du fascicule II du budget de l'emploi et de la solidarité, les crédits de la santé et des services communs (aux administrations sanitaires et sociales) demeurent regroupés en trois agrégats : l'agrégat 21, intitulé « politiques de santé publique », l'agrégat 22, intitulé « offre de soins », et l'agrégat 31, intitulé « gestion des politiques de santé et de solidarité ».

L'évolution de ces crédits par rapport à la loi de finances initiale pour 2001 est retracée dans le tableau ci-dessous :

ÉVOLUTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ ET DES SERVICES COMMUNS (2001-2002)

(en millions d'euros)

	LFI 2001	PLF 2002	Évolution (en %)	LFI 2001 (à structures 2002)	PLF 2002 LFI 2001 (à structures 2002)
Politiques de santé publique	358,9	371,6	+ 3,54	346	+ 7,4
Offre de soins	226,6	171,7	- 24,23	165,7	+ 3,62
Gestion des politiques de santé et de solidarité	918,8	980,4	+ 6,7	918,8	+ 6,7
Total	1.504,3	1.523,7	+ 1,29	1.430,5	+ 6,52

Source : projet de loi de finances

Ce tableau, nécessairement réducteur, appelle quatre précisions importantes :

· la principale modification de périmètre est de grande ampleur puisqu'elle porte, au sein de l'agrégat « offre de soins », sur 60,98 millions d'euros (400 millions de francs) aux articles 10 et 21 du chapitre 43-32, correspondant à la prise en charge par l'assurance maladie des dépenses des écoles de formation relevant d'un établissement public de santé et des dépenses liées aux stages extrahospitaliers des internes résidents ;

· la suppression, au sein de l'agrégat « politiques de santé publique », des crédits destinés à l'Office de protection contre les rayonnements ionisants, soit 12,9 millions d'euros (84,62 millions de francs), dans le cadre de la création en 2002 de l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire dont la dotation est inscrite au budget de l'environnement ;

· l'absence de dotation en crédits de paiement sur le chapitre 66-12 (fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers) pour tenir compte du retard avec lequel les autorisations de programme antérieures ont été déléguées et les crédits de paiement consommés ;

· le solde des transferts d'emplois entre sections (agrégat « gestion des politiques de santé et de solidarité ») s'établit à - 13,2 millions d'euros (86,59 millions de francs) dans le présent projet de loi de finances, au profit des budgets de l'Éducation nationale, des services du Premier ministre et de la ville, et en provenance du budget des Affaires étrangères.

Au total, à structures 2002, les crédits de la santé et des services communs seront donc en forte progression par rapport à l'an dernier (+ 6,52 %), pour s'établir à 1.523,7 millions d'euros (10 milliards de francs), dont 980,4 millions d'euros (6,43 milliards de francs) pour la gestion des politiques et 543,3 millions d'euros (3,56 milliards de francs) pour le pôle « santé ».

Enfin, votre Rapporteur spécial tient à souligner que l'effort global de l'État en matière de santé publique et de sécurité sanitaire dépasse largement le cadre de cette partie de fascicule budgétaire. Il faut aussi prendre en compte les éléments suivants :

- les quelque 305 millions d'euros (2 milliards de francs) de crédits d'État figurant dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ;

- les crédits regroupés au sein de la même section budgétaire que ceux de la santé, et analysés dans le rapport spécial « solidarité », comme la contribution de l'État au fonds de financement de la protection complémentaire de la CMU (930 millions d'euros, soit 6,1 milliards de francs), et, d'une façon générale, l'aide pour l'accès aux soins des plus démunis ;

- les crédits inscrits au titre de la santé publique sur les budgets de l'agriculture, de l'environnement ou encore de l'éducation nationale ;

- au-delà de la stricte analyse budgétaire, les mesures exceptionnelles déployées dans le cadre du plan « Biotox » annoncé par le Ministre délégué à la santé le 5 octobre dernier ;

- ainsi que les mesures de fond adoptées par l'Assemblée nationale en première lecture le 4 octobre avec le vote du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Au nombre de celles-ci, citons le renforcement de la place de l'usager dans le système de santé, l'inscription dans la loi d'une définition de la prévention et de la promotion de la santé, ainsi que des modalités de détermination des priorités de santé publique. Il est notamment créé un Comité technique national de prévention et un Institut national de prévention et de promotion de la santé.

Votre Rapporteur spécial a souhaité cette année, la dernière de la législature, attacher une importance particulière à cette mise en perspective de la politique de santé publique, et le projet de loi susmentionné vient conclure très positivement cinq ans d'efforts tout en traçant les perspectives qui seront celles des nombreuses années à venir.

Dans une acception plus stricte de ses missions de Rapporteur spécial, il s'est également livré à un examen approfondi des modalités de mise en _uvre du programme du Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers (FIMHO), à l'heure où l'avenir des hôpitaux constitue à juste titre une préoccupation majeure.

Enfin, votre Rapporteur spécial regrette l'extrême lenteur avec laquelle il a été répondu à son questionnaire écrit, pourtant envoyé au tout début du mois de juillet ; malgré la fixation de la date limite théorique de retour des réponses au 11 septembre, malgré l'accélération de la procédure intervenue cette année - les réponses n'ont plus à transiter par la Direction du budget -, malgré deux lettres de rappel du Président de la Commission des finances et d'innombrables relances informelles, à peine un tiers des réponses était disponible lors de l'examen des crédits en commission, et au moment d'achever ce rapport, le taux de réponse est inférieur à 60 %.

Le présent rapport spécial pâtit nécessairement de ce déficit d'informations, qui justifiera, sur tel ou tel point, un contrôle sur pièces et sur place. Il faut espérer que l'entrée en vigueur dès l'an prochain des dispositions de l'article 49 la loi organique du 1^er août 2001 relatives à l'opposabilité de la date d'envoi des réponses ministérielles aux questionnaires budgétaires soit de nature à pallier ce grave dysfonctionnement.

I.- LA GESTION DES CRÉDITS DE LA SANTÉ

ET DES SERVICES COMMUNS EN 2000 ET EN 2001

A.- L'EXÉCUTION EN 2000

La gestion budgétaire de 2000 a été marquée par les événements suivants :

- des crédits reportés de l'exercice 1999 d'environ 221,1 millions d'euros (1,45 milliard de francs) : 104,82 millions d'euros (687,6 millions de francs) pour les dépenses ordinaires et 116 millions d'euros (761 millions de francs) pour les dépenses en capital) ;

- la loi de finances rectificative du 13 juillet 2000 qui a ouvert 164 millions d'euros (2,5 milliards de francs, dont 305 millions d'euros (2 milliards de francs) au titre du protocole hospitalier du 14 mars 2000, 91,47 millions d'euros (600 millions de francs) d'autorisations de programme et 15,24 millions d'euros (100 millions de francs) de crédits de paiement pour le fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO) ;

- deux mouvements budgétaires réalisés en fin de gestion 2000 : le décret de virement du 8 novembre 2000 pour 120,89 millions d'euros (793 millions de francs) et la loi de finances rectificative du 30 décembre 2000 pour 376,5 millions d'euros (2,47 milliards de francs), principalement affectés aux crédits de la solidarité ;

- des rattachements de fonds de concours pour 31,25 millions d'euros (205 millions de francs), en provenance principalement du Fonds social européen ;

- les crédits 2000 ayant fait l'objet d'un report en 2001 se sont élevés à 173,64 millions d'euros (1,139 milliard de francs), soit moins de 2 % des crédits disponibles.

Les quatre tableaux suivants retracent l'exécution des crédits de la santé par agrégat.

EXÉCUTION DE L'AGRÉGAT « POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE » EN 2000

(en millions d'euros)

Composantes de l'agrégat	Loi de finances initiale	Exécution
Lutte contre les pratiques addictives	174,63	161,98
Sécurité sanitaire	75,72	70,53
Lutte contre le sida et les maladies transmissibles	80,02	78,86
Renforcement de l'accès aux soins	43,7	41,72
Amélioration du système de soins et de la qualité des soins (1)
Total	374,07	353,09

(1) dépenses de personnel exclusivement.

Source : compte rendu de gestion budgétaire

Les modifications intervenues en gestion en dépenses ordinaires se sont traduites par une raréfaction des crédits de 10,14 millions d'euros (66,5 millions de francs) par rapport au montant voté en loi de finances initiale pour les titres III et IV. Les modifications résultent principalement de la répartition interministérielle des crédits de lutte contre la drogue et les toxicomanies (chapitre 47-16) et d'une diminution de 7,32 millions d'euros (48 millions de francs) des subventions versées aux agences de sécurité sanitaire (chapitre 36-81), minoration compensée partiellement par l'ouverture de crédits reportés.

EXÉCUTION DE L'AGRÉGAT « OFFRE DE SOINS » EN 2000

(en millions d'euros)

Composantes de l'agrégat	Loi de finances initiale	Exécution
Rationalisation et amélioration de l'offre de soins	68,13	367,53
Organisation et régulation des professions de santé	121,26	132,24
Autres	45,55	41,87
Total	234,93	541,65

Source : compte rendu de gestion budgétaire

Le total des modifications intervenues en cours d'année s'est élevé à 336,36 millions d'euros (2,21 milliards de francs), faisant passer le montant voté en loi de finances initiale, pour les titres III et IV, de 183,17 millions d'euros (1,2 milliard de francs) à 519,53 millions d'euros (3,41 milliards de francs). Cette très forte progression s'explique notamment par l'ouverture de 305 millions d'euros (2 milliards de francs) par la loi de finances rectificative du 13 juillet 2000, inscrits sur le chapitre 47-20 (« aides exceptionnelles au service public hospitalier ») créé en gestion et visant, en application du protocole hospitalier du 14 mars 2000, à améliorer les remplacements des agents absents dans les établissements de santé.

Ces crédits ont été accompagnés de l'ouverture de 91,47 millions d'euros (600 millions de francs) d'autorisations de programme et de 15,24 millions d'euros (100 millions de francs) de crédits de paiement sur le chapitre 66-12 (« Fonds d'investissement pour la modernisation des établissements publics hospitaliers » ou FIMHO) afin d'encourager plus fortement les opérations de modernisation des hôpitaux contribuant à la mise en _uvre des objectifs d'amélioration de l'organisation des soins.

La loi de finances rectificative du 30 décembre 2000 a ouvert sur ce même agrégat 15,24 millions d'euros (100 millions de francs) de crédits sur le chapitre 43-32, « professions médicales et paramédicales » pour faire face aux dépenses supplémentaires liées à l'application du protocole hospitalier et pour financer les stages extra-hospitaliers effectués par les étudiants en médecine. 9,15 millions d'euros (60 millions de francs) de crédits de paiement sont venus abonder le chapitre 66-11 (« subventions d'équipement sanitaire ») pour permettre de réduire partiellement les dettes antérieures à 1999.

2,65 millions d'euros (17,4 millions de francs) ont également été ouverts sur le chapitre 47-19, par voie de décret de virement, afin de respecter le plan d'apurement de la dette du service de santé de Wallis-et-Futuna.

EXÉCUTION DE L'AGRÉGAT « ADMINISTRATION GÉNÉRALE » EN 2000

(en millions d'euros)

Composantes de l'agrégat	Loi de finances initiale	Exécution
Pilotage des politiques de santé et de solidarité	27,08	41,14
Moyens généraux - renforcement de l'adéquation entre les moyens et les missions	162,47	173,81
Pensions civiles (1)	180,99	0
Moyens en personnel	475,45	499,26
Total	845,99	714,2

(1) crédits transférés en gestion

Source : compte rendu de gestion budgétaire

Le solde des modifications apportées à la loi de finances initiale sur les titres III et IV en cours d'exercice, soit - 91,84 millions d'euros (- 602,43 millions de francs), a ramené les crédits ouverts de 830 millions d'euros (5,44 milliards de francs) à 738,15 millions d'euros (4,84 milliards de francs).

Le transfert au ministère de l'économie, des finances et de l'industrie du montant des pensions civiles (181 millions d'euros, soit 1,187 milliard de francs) explique la plus grande partie de l'écart négatif, lequel a été partiellement comblé par :

- un abondement de 10,37 millions d'euros (68 millions de francs) de crédits sur le chapitre évaluatif 37-91 de mise en jeu de la responsabilité de l'État, chapitre traditionnellement doté en collectif budgétaire (cf. infra C) ;

- une augmentation de 15,09 millions d'euros (99 millions de francs) des crédits du chapitre 34-98 « moyens de fonctionnement des services ». Les crédits ouverts ont été destinés essentiellement à combler les insuffisances liées d'une part au financement de deux campagnes de communication, et d'autre part à la dotation de la mission interministérielle pour la célébration du centenaire de la loi du 1^er juillet 1901.

B.- LE DÉBUT D'EXÉCUTION DE 2001

La gestion des crédits de la santé pendant les neuf premiers mois de 2001 a été marquée par les mouvements suivants :

- des reports de crédits pour un montant total, sur l'ensemble de la section santé-solidarité, de 295,85 millions d'euros (1,94 milliard de francs), dont 69,55 millions d'euros (456,22 millions de francs) sur le chapitre 66-12 au titre du FIMHO, 23,15 millions d'euros (151,85 millions de francs) sur le chapitre 57-93 (« équipements administratifs, sanitaires et sociaux »), 35,87 millions d'euros (235,29 millions de francs) sur le chapitre 34-98 (« moyens de fonctionnement des services »), dont 13,03 millions d'euros (85,47 millions de francs) pour des dépenses d'information et de communication et 9,49 millions d'euros (62,25 millions de francs) pour les services déconcentrés, 4,74 millions d'euros (31,09 millions de francs) sur le chapitre 47-19 (« organisation du système de soins »), et 1,27 million d'euros (8,33 millions de francs) sur le chapitre 47-18 (« lutte contre le sida et les maladies transmissibles ») ;

- un arrêté d'annulation du 21 mai 2001 qui porte sur un montant total de 22,87 millions d'euros (150 millions de francs) comme gage du décret d'avance destiné à abonder les crédits en faveur des demandeurs d'asile et de l'hébergement d'urgence. Les annulations s'imputent en particulier sur les dotations des agences de sécurité sanitaire pour 15,24 millions d'euros (100 millions de francs), dont près de la moitié concerne l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, ainsi que sur le chapitre 66-12 (FIMHO) pour 3,81 millions d'euros (25 millions de francs) et sur le chapitre 47-16 (« action interministérielle de lutte contre la toxicomanie ») pour 2,29 millions d'euros (15 millions de francs) ;

- un décret de dépenses accidentelles portant ouverture de 1,98 million d'euros (13 millions de francs) de crédits sur le chapitre 37-12 afin de recruter 20 agents de catégorie A au sein de la Direction générale de la santé, mis à disposition contre remboursement ;

- un transfert de crédits vers les charges communes (pensions) à hauteur de 179,25 millions d'euros (1,176 milliard de francs) sur le chapitre 32-97 ;

- des rattachements de fonds de concours pour un total de 10,08 millions d'euros (66,12 millions de francs), dont 5,49 millions d'euros (36 millions de francs) sur le chapitre 34-98 (moyens de fonctionnement des services), en quasi-totalité au titre des services déconcentrés.

C.- L'ÉVOLUTION DES FRAIS DE JUSTICE ET DE RÉPARATION CIVILE

L'évolution comparée des dotations inscrites en lois de finances initiales au chapitre 37-91, article 10 (« frais de justice ») et des crédits consacrés à ce poste budgétaire est retracée dans les tableaux ci-après. Pour froide et impersonnelle que cette grille puisse paraître, elle est le relief d'un certain nombre de drames qui ont récemment marqué l'histoire de la santé publique dans notre pays, et le signe que la collectivité publique en assume la responsabilité et la charge, au-delà même de l'éventualité d'une faute individuelle.

Le tableau suivant montre l'évolution des dépenses depuis 1997 :

FRAIS DE JUSTICE ET RÉPARATIONS CIVILES (CHAPITRE 37-91)
(en millions d'euros)
	1997	1998	1999	2000	2001
Loi de finances initiale	1,67	1,67	1,67	1,67	1,67
Dépenses réelles	15,76	11,59	11,11	13,75	8,57 (1)
(1) au 1er octobre Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Votre Rapporteur spécial précise que l'explication traditionnelle de l'écart constaté entre le montant des crédits inscrits en loi de finances initiale et celui des crédits effectivement consommés s'appuie sur la nature des dépenses imputées sur ce chapitre, qui résultent pour l'essentiel de décisions de justice intervenant dans le cadre de contentieux très divers, échappant à toute prévision initiale. Le chapitre 37-91 a, pour cette raison, un caractère évaluatif.

Face à la montée des contentieux portés devant les tribunaux, le ministère renforce son pôle de compétence juridique, afin d'assurer la « prévention du risque contentieux » dans l'édiction de la réglementation et des décisions de l'administration, ainsi qu'une meilleure défense des intérêts de l'État.

L'évolution de la dépense par grandes catégories de contentieux (paragraphe 30 de l'article 10 du chapitre 37-91) est retracée dans le tableau suivant :

FRAIS DE JUSTICE ET RÉPARATIONS CIVILES PAR CATÉGORIE DE CONTENTIEUX

(en millions d'euros)

	1997	1998	1999	2000	2001 1er semestre
Hémophiles et transfusés	1,057	1,115	0,995	0,619	0
Personnels contaminés par le VIH	1,142	0,265	0,29	0,26	0,92
Virus de l'hépatite C	0	0	0	0,36	0
Creutzfeldt-Jacob	3,03	1,447	1,793	1,694	1,875
URSSAF	0	0,126	0	0	0
Sectorisation psychiatrique	2,679	2,174	0,303	3,301	1,101
Accidents vaccinaux	0,732	0,49	0,272	1,123	0,457
Pharmacies et laboratoires	3,885	1,882	0,082	2,758	1,161
Frais irrépétibles	0,082	0,017	0,116	0,351	0,046
Débours dus à des CPAM	1,056	0,465	0,298	0,275	0,163
Établissements de santé privés	0,702	2,212	0,418	1,17	0,007
Divers	1,697	1,393	0,7	1,837	0,837
Total	16,062	11,586	5,267	13,748	6,567

Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Votre Rapporteur spécial souhaite apporter les précisions suivantes :

- les montants versés au titre du contentieux des hémophiles et transfusés contaminés par le VIH résultent des condamnations prononcées par les juridictions administratives. Elles correspondent aux parts d'indemnités qui n'ont pas été réglées, pour quelques dossiers, par le Fonds d'indemnisation des transfusés et hémophiles institué par l'article 47 de la loi n° 91-1406 du 31 décembre 1991 portant diverses dispositions d'ordre social, dont les crédits sont inscrits au budget des charges communes ;

- les montants versés à partir de 1995 aux personnels - notamment les infirmières - contaminés par le VIH dans l'exercice de leurs fonctions résultent de conventions passées entre l'État et ces personnes, dans le cadre d'une indemnisation de solidarité. 25 personnes au total étaient concernées et toutes ont bénéficié de cette mesure. Les dépenses réalisées en 2001 correspondent au paiement, pour 15 personnes, d'un solde d'indemnisation (« le quart restant ») ;

- s'agissant de l'hépatite C, les dépenses effectuées en 2000 résultent d'une mesure exceptionnelle de solidarité à l'égard des bénéficiaires de jugements judiciaires restés inexécutés du fait de la liquidation judiciaire des centres privés de transfusion sanguine concernés. Ce type de dépenses est pris en charge par l'Établissement français du sang depuis le 1^er janvier 2001, selon les dispositions de la loi de finances rectificative du 30 décembre 2000 ;

- les montants versés à partir de 1994 aux victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jacob - maladie contractée à la suite d'un traitement par hormone extractive de croissance - résultent également de conventions passées entre l'État et les personnes concernées dans le cadre d'une indemnisation de solidarité. 97 dossiers ont été traités depuis 1994 pour un nombre total de 3.462 personnes indemnisées (victimes et proches parents de celles-ci). Le montant total des indemnités versées à ce jour pour cette pathologie s'élève à 20,51 millions d'euros (134,53 millions de francs) ;

- les montants versés au titre du contentieux de la sectorisation psychiatrique correspondent à des sommes dues par l'État aux établissements de santé pour des dépenses exposées par ces derniers antérieurement au 31 décembre 1985 (après cette date, la couverture de ces dépenses a été mise à la charge de l'assurance maladie). Leur versement résulte de condamnations prononcées par les juridictions administratives. D'après les renseignements fournis par le ministère, la dette totale au titre de ce contentieux s'élèverait à 37,2 millions d'euros (244 millions de francs) environ. À ce jour, le montant total des sommes réglées par l'État à la suite de condamnations s'élève à 14,79 millions d'euros (97 millions de francs), soit 40 % du total prévisionnel ;

- les montants versés au titre du contentieux des accidents vaccinaux correspondent pour l'essentiel à des indemnités servies à des personnes ayant subi des dommages corporels à la suite de vaccinations obligatoires. Leur versement résulte soit de condamnations prononcées par les juridictions administratives, soit de décisions transactionnelles intervenues après avis de la commission de règlement amiable des accidents vaccinaux en application de l'article L.10-1 du code de la santé publique ;

- les montants versés au titre du contentieux de la pharmacie et des laboratoires d'analyses concernent dans la quasi-totalité des cas des créations d'officines de pharmacie effectuées de manière dérogatoire par autorisation préfectorale. Leur versement résulte de condamnations prononcées par les juridictions administratives, plus rarement de transactions.

Selon la réponse écrite fournie à votre Rapporteur spécial, les perspectives pour 2002 sont, par nature, difficiles à effectuer avec précision. La reconduction des crédits est justifiée par cette incertitude (correspondant au caractère évaluatif des crédits, prévu par l'article 9 de l'ordonnance organique du 2 janvier 1959), mais aussi par la baisse constatée des dépenses (près de 50 % de baisse depuis 1995).

En effet, les réparations liées au contentieux des hémophiles, transfusés et personnels de santé contaminés par le VIH devraient décroître très sensiblement en raison de la diminution du nombre de dossiers correspondants, les infirmières concernées ayant toutes été indemnisées. Pour ce qui concerne les personnes indemnisées au titre de la contamination à la maladie de Creutzfeldt-Jacob, les perspectives ne peuvent être tracées, compte tenu des incertitudes pesant sur la durée d'incubation de la maladie. Enfin, il reste à régler environ 60 % des dépenses importantes liées au contentieux de la sectorisation psychiatrique, le contentieux des URSSAF est en voie de disparition, l'indemnisation des préjudices résultant d'accidents vaccinaux pourrait se maintenir au niveau atteint en 2000 en raison du grand nombre de dossiers en cours d'examen devant la Commission de règlement amiable des accidents vaccinaux, et le contentieux de l'application de la réglementation sur la création, le transfert et la fermeture des officines de pharmacie devrait décroître compte tenu des dispositions de l'article 65 de la loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle, qui mettent un terme à la procédure dérogatoire de création des officines de pharmacie.

Ces éléments démontrent que des prévisions, même imprécises, peuvent être effectuées, et dès lors votre Rapporteur spécial estime qu'il n'est pas justifiable de se contenter de reconduire, chaque année, la même dotation symbolique sur ce chapitre en la sous-estimant de façon aussi systématique et dans de telles proportions.

II.- LE RENFORCEMENT ET LA RÉNOVATION

DES POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE

Une politique de santé publique ne se résume pas à l'exécution budgétaire de quelques agrégats. Votre Rapporteur spécial n'en veut pour preuve que le Préambule de la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé (adoptée par la Conférence internationale de la Santé tenue à New York du 19 juin au 22 juillet 1946, signée par les représentants de 61 États et entrée en vigueur le 7 avril 1948), qui est reproduit ci-dessous. Notre pays partage si bien cette conception qu'il vient d'être placé par l'OMS en tête de son classement mondial.

CONSTITUTION
DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

Les États parties à cette Constitution déclarent, en accord avec la Charte des Nations Unies, que les principes suivants sont à la base du bonheur des peuples, de leurs relations harmonieuses et de leur sécurité:

La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.

La possession du meilleur état de santé qu'il est capable d'atteindre constitue l'un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale.

La santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité ; elle dépend de la coopération la plus étroite des individus et des États.

Les résultats atteints par chaque État dans l'amélioration et la protection de la santé sont précieux pour tous.

L'inégalité des divers pays en ce qui concerne l'amélioration de la santé et la lutte contre les maladies, en particulier les maladies transmissibles, est un péril pour tous.

Le développement sain de l'enfant est d'une importance fondamentale ; l'aptitude à vivre en harmonie avec un milieu en pleine transformation est essentielle à ce développement.

L'admission de tous les peuples au bénéfice des connaissances acquises par les sciences médicales, psychologiques et apparentées est essentielle pour atteindre le plus haut degré de santé.

Une opinion publique éclairée et une coopération active de la part du public sont d'une importance capitale pour l'amélioration de la santé des populations.

Les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples ; ils ne peuvent y faire face qu'en prenant les mesures sanitaires et sociales appropriées.

Acceptant ces principes, dans le but de coopérer entre elles et avec tous autres pour améliorer et protéger la santé de tous les peuples, les Parties contractantes acquiescent à ladite Constitution et établissent par les présentes l'Organisation mondiale de la Santé comme une institution spécialisée aux termes de l'article 57 de la Charte des Nations Unies. [...]

Le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, adopté par l'Assemblée nationale en première lecture le 4 octobre dernier, en inscrivant dans notre droit une définition de la prévention et de la promotion de la santé, ainsi que des modalités de détermination des priorités de santé publique, ne renie aucun de ces principes.

A.- LA DÉFINITION D'UNE POLITIQUE DE SANTÉ PUBLIQUE

Le projet de loi précité crée un Comité technique national de prévention et un Institut national de prévention et de promotion de la santé et replace la santé publique dans le cadre plus large d'une politique de prévention et de réduction des inégalités, laquelle doit prendre en compte l'environnement, le travail et le logement, mais aussi les comportements individuels - alimentation, alcool, tabac.

Dans ce contexte, et en tenant compte de l'ampleur des drames sanitaires qui ont ébranlé la confiance dans les vertus de la médecine, a été mise en _uvre une restructuration majeure. Entre novembre 1998 et juillet 2000, pour les vingt-six régions françaises, on compte 369 opérations de recomposition de l'offre de soins, dont 224 nouvelles par rapport à 1998, soit 60 %. Il existe 111 communautés d'établissement constituées ou en cours de constitution dans les 150 secteurs sanitaires français. Les agences régionales de l'hospitalisation vont agréer 120 réseaux de soin.

1.- Les dispositifs nationaux de santé publique

En 2001, 4 millions d'euros (26,2 millions de francs) ont été dépensés sur le chapitre 47-11, article 10, pour financer les structures ou dispositifs nationaux existants.

3,69 millions d'euros (24,18 millions de francs) ont été utilisés pour assurer le fonctionnement et les activités régulières du Comité français d'Éducation pour la santé (CFES) - hors campagnes de communication nationale - dont l'organisation de la conférence mondiale de promotion de la santé qui s'est tenue en 2001. La subvention d'exploitation versée au CFES représente environ 80 % du montant des subventions d'exploitation accordées à l'organisme et, compte tenu des ressources propres de celui-ci, couvre de l'ordre de 60 % de son budget (hors campagnes nationales de communication). Un accroissement des budgets du Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires (FNPEIS) confiés au CFES, est prévu dans le cadre de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la Caisse nationale d'assurance maladie. Ces crédits contribueront au fonctionnement de l'organisme.

RESSOURCES DU COMITÉ FRANÇAIS D'ÉDUCATION POUR LA SANTÉ EN 2000 (en milliers d'euros)
	Recettes
Nature	Budget primitif	Budget primitif + DM	Recettes réalisées
1) Subvention d'exploitation Ministère de l'emploi et de la solidarité : - Fonctionnement et Actions - Fonctionnement MILDT - Fonctionnement SIDA	3.619,36 53,36 35,06	3.619,36 53,36 59,46	3.619,36 53,36 59,46
	3.707,78	3.732,18	3.732,18
2) Autres subventions d'exploitation - Caisse Nationale d'Assurance Maladie - Caisse Nationale d'Assurance Vieillesse - Caisse Autonome Nationale de Sécurité Sociale dans les Mines	794,29 206,31 19,06	730,77 201,23 19,82	671,28 201,23 19,82
	1.019,66	951,82	892,33
3) Produits sur conventions et autres ressources CNAM - Programme ROR - Programme DORSALGIE - Programme TABAC - Programme ALCOOL - Programme AVC - Programme OUTILS MEDECINS - EMPLOI-JEUNES TABAC - Programme SUICIDE	18.171,92	2.172,4 173,79 10.137,86 3.866,87 3.620,66 545,87 1.355,89 144,83	1.885,69 65 9.874,25 3.333,2 3.323,37 393,16 245,52 54,04
	18.171,92	22.018,17	19.174,23
Ministère de l'emploi et de la solidarité  - Programme DROGUE - MILDT - Programme SIDA	2.896,53 5.915,02	6.627,17 12.029,01	6.627,17 12.029,01
	8.811,55	18.656,18	18.656,18
Autres - Diffusion documents CNAMTS - Droits de l'enfant - Coffret pédagogique « eau » - Outils population défavorisée - Formation CETAF - Conférence mondiale - Baromètre santé 1999/2000 - Séminaire européen toxicomanie	- - - - - - - -	98,9 42,05 14,39 38,99 44,03 62,93 55,38 21,98	98,9 42,05 14,39 38,99 44,03 62,93 55,38 21,98
	-	2.483,81	2.483,81
	26.983,48	41.053,01	38.209,07
4) Produits spécifiques - Autres produits annexes - Ventes de publications et autres supports - Actions CFES - Frais de gestion - Indemnités journalières	0 381,12 0 1.112,88 0	0 422,9 0 1.798,06 0	9,3 308,22 25,77 1.510,13 11,69
	1.494	2.220,96	1.865,11
5) Produits financiers	182,94	182,94	1.855,28
6) Produits exceptionnels	0	0	108,17
7) Reprise amortissements et provisions	0	0	0
Total des recettes	33.387,85	48.140,9	45.233,59

Source : ministère de l'emploi et de la solidarité.

24.400 euros (160.000 francs) ont permis de financer les interventions du Haut Comité de la santé publique. Le budget attribué au Haut Comité au titre de ses interventions de santé publique permet de soutenir en 2001 la réalisation de divers colloques de santé publique.

58.700 euros (385.000 francs) ont assuré le fonctionnement de l'Union internationale de promotion de la santé et d'éducation pour la santé. Ses activités régulières soutenues par la subvention du ministère portent sur l'animation permanente du réseau des 2.000 personnes et organismes membres de l'Union, l'organisation tous les trois ans de la conférence mondiale dont la dernière s'est tenue à Paris cette année et l'édition d'une revue professionnelle trimestrielle. L'Union, fondée en France, est hébergée par le CFES.

Une subvention de 175.000 euros (1,15 million de francs) a été attribuée à la Société française de santé publique pour soutenir, dans le cadre de ses activités permanentes, le développement de son action fédérative dans le champ de la santé publique et l'organisation de 2 séminaires par an sur des thèmes de santé publique développés dans des programmes régionaux et choisis par la Direction générale de la santé.

2.- La dimension régionale des politiques de santé publique

Votre Rapporteur spécial se félicite tout particulièrement de l'accent mis sur cette dimension régionale dans le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, car au cours des années passées il n'a cessé de promouvoir ce point de vue. À cet égard, outre la mise en _uvre des réseaux de soins par le nouveau projet de loi, le présent budget traduit déjà cette préoccupation, puisque les crédits des Observatoires régionaux de la santé, inscrits à l'article 50 du chapitre 47-11, seront augmentés de 563.000 euros (3,7 millions de francs), soit 17 %, portant la dotation à 3,58 millions d'euros (23,5 millions de francs).

a) Les programmes régionaux de santé

Créés par les ordonnances de 1996 portant réforme de la sécurité sociale, ces programmes sont aujourd'hui au nombre de 80 dans les 22 régions métropolitaines et les quatre départements d'outre-mer.

En 2001, 4,73 millions d'euros, soit 31,02 millions de francs (chapitre 47-11, article 20) ont été consacrés au développement de ces programmes, dont 2,74 millions d'euros (18 millions de francs) au titre des contrats de plan État-régions.

b) Les comités départementaux et régionaux d'éducations pour la santé

Les CODES et les CRES sont des associations régies par la loi de 1901, auxquelles participent les collectivités territoriales, les organismes de protection sociale et l'État. Ce dernier s'est engagé à contribuer à leur budget de fonctionnement en 1994, pour que le secteur de l'éducation à la santé, où interviennent de nombreux organismes publics et privés, soit mieux organisé et puisse être développé. Le Comité français d'éducation pour la santé s'appuie désormais de façon plus importante sur ce réseau pour relayer son activité.

1,83 million d'euros (12 millions de francs) ont été consacrés au fonctionnement des CODES et des CRES en 2001 (chapitre 47-11, article 20), dont 305.000 euros (2 millions de francs) au titre des contrats de plan.

c) Les observatoires régionaux de la santé

Créés entre 1982 et 1984, si l'on excepte l'observatoire d'Île-de-France apparu dès 1974, et généralement constitués sous la forme d'associations à but non lucratif, les Observatoires régionaux de la santé (ORS) ont pour objectif d'améliorer l'information sur l'état de santé et les besoins sanitaires de la population, dans le cadre d'une mission d'aide à la décision. Ces observatoires sont chargés de valoriser les connaissances disponibles et de réaliser des enquêtes spécifiques et des recherches documentaires et interviennent également dans le conseil ou la formation.

Votre Rapporteur spécial rappellera que l'échelon régional s'est affirmé au cours des dernières années en matière sanitaire, avec la création des agences régionales de l'hospitalisation (ARH), des schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS), des unions régionales de caisses d'assurance maladie (URCAM), des unions régionales de médecins libéraux (URML) et des conférences régionales de la santé. Les observatoires ont pu affirmer leur rôle à la faveur de ces évolutions institutionnelles, en participant aux conférences et aux programmes régionaux de santé.

De plus, la Fédération nationale des Observatoires régionaux de la santé a été associée, depuis 1999, au projet de base régionale en santé publique, développée par le ministère et la Caisse nationale d'assurance maladie. Ce projet a débouché sur la création d'un site commun d'information en santé, dénommé « Score santé » (pour site commun d'observation régionale en santé), auquel sont associés, outre le ministère, les trois principaux régimes d'assurance maladie (CNAM, MSA, CANAM), l'Institut de veille sanitaire, l'INSERM et la Fédération nationale. C'est à cette dernière qu'ont été confiées la maintenance et l'évolution de ce site.

Les ORS emploient actuellement environ 200 salariés, représentant 160 équivalents temps plein. S'y ajoutent une centaine d'intervenants ponctuels ou pris en charge par d'autres structures (internes de santé publique, objecteurs de conscience, chercheurs détachés du CNRS ou de l'INSERM...).

Les crédits destinés aux observatoires et inscrits au budget de l'État sont répartis entre les régions par la Direction générale de la santé en fonction de la population, du nombre de départements et des problèmes de santé, puis délégués dans les DRASS. Dans la pratique, les observatoires reçoivent entre 100.000 euros (656.000 francs) et 166.000 euros (1,1 million de francs) en moyenne à ce titre, mais cette subvention tient une part très variable dans le budget des différents observatoires, en fonction du montant des subventions locales. L'évolution de la dotation de l'État est retracée dans le tableau ci-après :

ÉVOLUTION DE LA SUBVENTION D'ÉTAT AUX OBSERVATOIRES RÉGIONAUX DE LA SANTÉ (chapitre 47-11, article 50) (en milliers d'euros)
1997	1998	1999	2000	2001	2002 (*)
2.982	2.982	2.525	2.830	3.287	3.850
(*) prévisions Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

En 1999, une partie de la subvention aux observatoires régionaux de la santé (457.000 euros, soit 3 millions de francs) a été transférée sur le budget de l'Institut de veille sanitaire au titre de la maintenance des tableaux de bord régionaux de la santé. A partir de 2000, un programme pluriannuel de rattrapage a été entrepris afin de compenser l'augmentation croissante des missions des observatoires régionaux de la santé. La dotation pour 2001 a été portée à 3,29 millions d'euros (21,6 millions de francs), ce qui représente une augmentation de 30 % en 2 ans.

La répartition des crédits entre ORS s'effectue depuis 1995 selon la même clé. Elle tient compte à la fois de la situation de chaque ORS et de l'état sanitaire de la population dans chaque région. La répartition des crédits 2001 accordés aux ORS est la suivante :

RÉPARTITION DES CRÉDITS ALLOUÉS EN 2001 AUX OBSERVATOIRES RÉGIONAUX DE LA SANTÉ (en euros)
Alsace	105.189	Midi-Pyrénées	137.204
Aquitaine	137.204	Nord-Pas-de-Calais	137.204
Auvergne	105.189	Basse-Normandie	106.714
Bourgogne	105.189	Haute-Normandie	106.714
Bretagne	137.204	Pays de la Loire	137.204
Centre	118.910	Picardie	120.434
Champagne-Ardenne	120.434	Poitou-Charentes	105.189
Corse	105.189	Provence Alpes Côte d'azur	152.449
Franche-Comté	118.910	Rhône-Alpes	166.169
Île de France	341.485	Guyane	79.273
Languedoc-Roussillon	134.155	Martinique	120.434
Limousin	105.189	Guadeloupe	53.14
Lorraine	132.630	Réunion	97.567
Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Dans la période récente les ORS ont continué à être étroitement associés à la mise en _uvre des politiques de santé au niveau régional. Ils ont ainsi participé à la réalisation des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS) de 2^e génération, aux Conférences régionales de santé, et sont partenaires de nombreux programmes régionaux de santé. Au niveau national il faut souligner l'ouverture du site Internet de la Fédération nationale des ORS qui permet de consulter la liste des publications des ORS depuis 1995 ainsi que la base de données des indicateurs des tableaux de bord régionaux.

Le mouvement de recomposition de l'offre de soins doit se poursuivre (cf. infra III. B. 1), dans la recherche d'une plus grande complémentarité entre les acteurs et les établissements.

B.- LES PRIORITÉS DE SANTÉ PUBLIQUE

Trop souvent les citoyens ont une impression de flou dans l'identification de la politique de santé menée par les pouvoirs publics. Cette impression tient sans doute à l'absence de définitions précises et de règles claires, à l'opacité du système et à la préoccupation de régulation financière.

Ainsi, les ordonnances de 1996 ont implicitement fait de la politique de santé un codicille de la politique d'assurance maladie, définie par la loi de financement de la sécurité sociale. Il convient d'inverser l'ordre des facteurs et d'affirmer la primauté d'une politique de santé. La procédure parlementaire ne doit pas se résumer au vote de l'ONDAM, et le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé prévoit à cet égard un dispositif en cinq étapes :

- un bilan de la politique de l'année précédente par les nouveaux conseils régionaux de santé, assorti de propositions ;

- un rapport du Gouvernement sur cette politique à un horizon de trois ans ;

- l'examen de ce projet par la Conférence nationale de la santé et les caisses nationales d'assurance maladie ;

- un débat à l'Assemblée nationale sur ce projet enrichi au cours du mois de juin ;

- la traduction de ces éléments, dans la loi de financement de la sécurité sociale notamment.

Les priorités existent d'ores et déjà, et le présent projet de loi de finances les met en _uvre selon six axes détaillés ci-après. Les crédits budgétaires qui leur sont destinés sont regroupés sur le chapitre 47-11, à l'article 10 (actions nationales) et à l'article 20 (dépenses déconcentrées). L'examen de l'évolution des crédits permet un certain degré d'évaluation et de suivi ; cette démarche sera largement amplifiée par la désignation, dans le cadre d'un programme santé publique, de chefs de projet et de comités de suivi.

1.- La lutte contre les pathologies chroniques

a) Le plan national de lutte contre le cancer (2000-2006)

Plus de 700.000 personnes en France vivent avec un cancer et l'on diagnostique 250.000 nouveaux cas chaque année. Dans ce domaine, la prévention est essentielle. Un programme national a été lancé à cet effet le 1^er février 2000, pour cinq ans. Le plan national de lutte contre le cancer définit les priorités nationales qui seront mises en _uvre aux niveau régional et local, en particulier dans le cadre des programmes régionaux de santé. Il vise à réduire les risques par une prévention adaptée, à généraliser des programmes de dépistage, à favoriser la qualité de la prise en charge, à améliorer les conditions de vie et garantir les droits des malades et à rationaliser l'effort de recherche et de veille épidémiologique.

Un Comité de suivi du plan a été mis en place, ainsi que des groupes de travail qui se réunissent depuis le début de l'année 2001. Ces groupes font des propositions de mesures à même d'améliorer la mise en _uvre du plan dans les domaines essentiels : ils sont dénommés « techniques innovantes », « chimiothérapie / radiothérapie », « soins 2000 - prise en charge des patients », « allogreffes de moelle osseuse », « accès aux tests de prédisposition génétique » et « recherche ».

Les moyens budgétaires globaux de la Direction générale de la santé prévus dans le cadre du programme s'élèvent à 3,96 millions d'euros (26 millions de francs) en 2001. Ces crédits sont destinés au niveau central à la mise en place du dépistage systématique des cancers et au niveau déconcentré, ils financent le soutien à la mise en place des structures départementales de dépistage et à la sensibilisation au dépistage. Les dépenses directes des départements (compétence du Conseil général) dans la lutte contre le cancer se sont élevées en 1999 à 7,37 millions d'euros (48,34 millions de francs).

L'assurance maladie intervient pour la prévention et le dépistage des cancers du sein, du côlon-rectum et du col de l'utérus (47,14 millions d'euros en 2001, soit 309 millions de francs) et pour la communication, l'information et l'éducation des patients (1,52 million d'euros par an, soit 10 millions de francs).

Dans le cadre de la campagne budgétaire 2001, des crédits ont été délégués aux agences régionales de l'hospitalisation pour la mise en _uvre du plan cancer. Ces crédits sont intégrés dans l'« enveloppe santé publique » d'un montant total de 305 millions d'euros (2 milliards de francs) en 2001.

C'est dans ce cadre que les agences régionales sont invitées à mettre en _uvre les dispositions prévues pour accompagner la mise en _uvre du plan cancer. Ces crédits, d'un montant de l'ordre de 121,5 millions d'euros, se répartissent principalement comme suit :

ACTIONS DU PLAN NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE CANCER
	Coût en millions d'euros	Coût en millions de francs
Financement des molécules anticancéreuses coûteuses	75	492
Création de postes de psychologues	1,68	11,02
Lutte contre le tabagisme	3,81	25
Développement de l'hospitalisation à domicile	7,17	47
Développement de la greffe de moelle osseuse	2,81	18,43
Programme de soutien aux innovations thérapeutiques	6,25	41
Développement des soins palliatifs	23,63	155
Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

En fin, à l'échelle de l'Union européenne, il existe un programme d'action de lutte contre le cancer (1996-2000) qui a été étendu jusqu'en 2001-2002 pour assurer la transition avec le nouveau programme de santé publique, mais sans changement sur le fond. Il porte essentiellement sur l'amélioration des connaissances, la prévention primaire, la prévention secondaire (dépistage précoce) et le développement de l'assurance qualité. Le programme fonctionne par appel annuel à propositions, sur la base d'un programme annuel de travail, préparé par la Commission en liaison avec les experts au comité de gestion.

Le nouveau programme d'action communautaire (280 millions d'euros, soit 1,84 milliard de francs) dans le domaine de la santé publique, qui court sur la période 2001-2006, a été conçu non plus par pathologie mais par déterminant de santé, avec l'accord français. Il comprendra trois objectifs généraux : améliorer l'information aux fins de santé publique, réagir rapidement aux menaces pour la santé et agir sur les déterminants de la santé à travers la promotion de la santé et la prévention des maladies.

En 2001, à l'article 10 du chapitre 47-11, 1,24 million d'euros (8,15 millions de francs) ont été utilisés pour la lutte contre le cancer. Ces crédits ont été répartis de la manière suivante :

- en matière de dépistage, afin d'assurer la formation des radiologues et des manipulateurs en radiologie pour permettre la généralisation du programme national de dépistage organisé du cancer du sein à l'ensemble du territoire, 450.000 euros (2,95 millions de francs) ont été attribués à l'association FORCOMED, et 33.500 euros (220.000 francs) ont été attribués à la formation des coordonnateurs des programmes de dépistage. Le partenariat avec la Ligue nationale contre le cancer a fait l'objet de 382.000 euros (2,5 millions de francs) de subventions (destinés au financement de plusieurs actions d'information et de communication). Une autre convention de 61.000 euros (400.000 francs) a été signée avec l'INSERM pour une étude sur des tests de dépistage ;

- pour assurer la veille scientifique, une convention a été passée avec la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer à hauteur de 228.700 euros (1,5 million de francs) ;

- enfin, un soutien a été apporté à diverses associations _uvrant dans le domaine de la prévention et de la lutte contre le cancer pour un montant total de 87.000 euros (570.000 francs).

À l'échelon déconcentré (article 20), en 2001, il a été dépensé 1,27 million d'euros (8,3 millions de francs) de crédits dont 914.700 euros (6 millions de francs) pour réaliser un état des lieux et soutenir la mise en place des structures de gestion des programmes de dépistage, et 350.600 euros (2,3 millions de francs) pour aider l'expérimentation de programmes de dépistage des cancers colo-rectaux.

En 2002, il s'agit d'assurer la montée en charge de la mise en _uvre du plan cancer. Ainsi, à l'article 10, 2,4 millions d'euros (15,72 millions de francs) seront consacrés à des actions de communication auprès du public et des professionnels de santé afin de garantir une bonne participation aux programmes de dépistage mais aussi pour renforcer la formation des professionnels. À l'article 20, 2,64 millions d'euros (17,29 millions de francs) sont prévus à cette fin.

b) Les autres pathologies

Sont mis en chantier un plan de lutte contre les maladies cardio-vasculaires, un plan de prise en charge du diabète, un plan d'action concernant l'asthme, un plan pour la prise en charge de l'insuffisance rénale chronique, et un plan pour améliorer la prise en charge des enfants atteints de mucoviscidose.

Près de 100.000 euros (650.000 francs) ont servi en 2001 à subventionner des associations pour personnes atteintes de maladies cardio-vasculaires ou métaboliques (chapitre 47-11, article 10).

2.- La lutte contre les pathologies infectieuses

a) Le programme national de lutte contre le sida

En 2000, le nombre de personnes atteintes par le VIH était estimé à 100.000. Le nombre de nouveaux cas de sida était de 1.800 en 1998 et 1.500 en 1999 ; la régression annuelle se fait moins importante qu'entre 1995 et 1998. Les orientations de la politique de lutte contre le sida privilégient trois axes principaux : le dépistage, notamment grâce aux consultations anonymes et gratuites, la prévention et une meilleure prise en charge. En 2001, 45.700 euros (300.000 francs), à l'article 10, ont servi à des actions contre le sida et permis notamment de subventionner « Sida info service » à hauteur de 38.000 euros (250.000 francs).

b)Le programme national de lutte contre les hépatites

L'hépatite C exige à l'heure actuelle une action prioritaire. Environ 1 % de la population française serait infecté ; 600.000 personnes environ sont atteintes mais seulement une personne sur trois est aujourd'hui dépistée, et 5 % sous traitement. La surveillance épidémiologique doit être renforcée. La politique de dépistage sera recentrée, conformément aux critères retenus par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, sur les groupes exposés. Elle s'inscrira dans le cadre du programme quadriennal lancé au début de 1999.

Votre Rapporteur spécial n'a pu obtenir cette année d'informations de la part du ministère sur l'évolution des dépenses au titre du chapitre 47-18.

Au total, l'effort en matière de lutte contre le sida et les maladies transmissibles représentera 20 % des crédits consacrés à la santé publique en 2002 afin de soutenir les actions engagées pour le renforcement des centres de référence. Ces derniers (chapitre 47-18, article 40) bénéficieront d'une mesure nouvelle de 1,09 million d'euros (7,15 millions de francs).

3.- La lutte contre les pratiques addictives

a) Orientations générales

La lutte contre les toxicomanies - lutte contre le tabagisme, la consommation excessive d'alcool, de drogues illicites, mais également lutte contre les abus médicamenteux et le dopage - constitue une priorité de santé publique et fait l'objet d'un plan triennal adopté par le Gouvernement en juin 1999. Celui-ci prend en compte l'évolution des comportements de consommation, en particulier chez les jeunes, le développement de polyconsommations associant produits licites et illicites ainsi que la multiplication des produits en circulation.

Ce plan met l'accent sur la coordination des actions conduites par les différents ministères dans ce domaine (ils sont onze à être impliqués à des degrés divers) en privilégiant une approche globale, partagée par tous les professionnels, qu'ils interviennent dans le champ sanitaire et social ou dans le champ répressif. Les modalités de cette coordination ont été précisées par une circulaire du Premier ministre du 13 septembre 1999, qui souligne la nécessité d'une coordination régionale, dans le cadre des contrats de plan ou des programmes d'accès à la prévention et aux soins pour les plus démunis.

Enfin, le rôle d'impulsion et d'animation de la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et les toxicomanies est réaffirmé.

Pour 2002, des moyens complémentaires sont mis en _uvre pour assurer le financement des structures de soins et poursuivre le financement des traitements de substitution (méthadone), à hauteur de 3,89 millions d'euros (25,52 millions de francs) inscrits sur les chapitres 47-15 et 47-16. Il faut aussi signaler, à l'article 40 du chapitre 47-15 (« programmes et dispositifs de lutte contre les pratiques addictives : dépenses déconcentrées »), un transfert vers le chapitre 46-81 des crédits de la solidarité qui se traduira par une diminution de la dotation de 4,63 millions d'euros (30,37 millions de francs).

b) La Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT)

Dans le cadre de l'évaluation prochaine du plan triennal, une nouvelle étape sera définie pour la MILDT. Celle-ci devra mieux définir les priorités de prévention, renforcer la cohérence des actions de proximité et l'implication des acteurs locaux. En outre, une réflexion sur les évolutions européennes en matière de lutte contre les drogues ou d'acceptation de celles-ci sera encouragée.

La MILDT a fait l'objet d'un récent rapport d'information du Sénat, qui préconise essentiellement une meilleure coordination interne et une meilleure allocation des crédits. Il est vrai que pas moins de dix-sept directions au sein de onze ministères sont impliquées, la mission étant rattachée aux services du Premier ministre.

Il n'existe pas, à proprement parler, de dotations spécifiques pour la MILDT ni de crédits inscrits en à ce titre. En revanche, une enveloppe spécifique de crédits de fonctionnement est déléguée à la MILDT. Jusqu'en 1997, ces crédits étaient délégués par le ministère chargé de la santé. Depuis 1998, ces crédits relèvent du budget des services généraux du Premier ministre qui les délègue à la MILDT en début d'exercice.

L'augmentation de l'enveloppe de 2000 s'explique notamment par la présidence française de l'Union européenne, qui a engendré des coûts. En 2002, la MILDT souhaite obtenir la consolidation de son budget de fonctionnement et compléter son équipement informatique, ainsi que le développement de son site Internet.

Les crédits de fonctionnement de la MILDT, pour 2002, seront négociés avec les services du Premier ministre, après le vote par le Parlement de la loi de finances.

L'objectif recherché est de permettre à la MILDT de remplir dans de bonnes conditions l'exécution de nombreuses missions qui lui sont imparties en application du plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances.

	DÉPENSES RELEVANT DE LA MILDT HORS CRÉDITS RÉPARTIS ENTRE MINISTÈRES
	(en euros)
	Dispositif-fondement-nature des actions				1999		2000				2001
				Centralisées
	GIP (DATIS, OFDT)				4.817.389		5.915.022				7.165.104
	CFES				1.951.347		4.725.920				4.247.230
	Associations diverses				1.483.751		1.327.599				1.623.582
	Centre de ressources				191.019		1.063.027
	Formation				81.560		82.322
	Recherche				548.816		343.010				673.953
	Expérimentation				161.901
	Toxibase locaux (1999/2000) et coordinateur				436.957		752.414				433.314
	Centre national d'information sur les drogues				38.112		45.735				53.357
	Sous-total				9.710.852		14.255.049				14.196.540
			Déconcentrées
Programme départemental de prévention		3.743.416				6.528.329		7.571.497
Conventions départementales d'objectifs		4.905.814				6.881.734		9.486.835
Formation multicatégorielle								196.412
Crédits fléchés CESC / JS								692.119
Centres de ressources								2.874.670
Sous-total article 30		8.649.230				13.410.063		20.821.533
Total général		18.360.082				27.665.112		35.018.073
Source : Services généraux du Premier ministre

4.- La lutte contre les maladies émergentes

La France a largement contribué au développement des médicaments dits à série courte, qui permettent de lutter contre les maladies rares ou « orphelines », trop souvent abandonnées par la recherche médicale, la recherche privée en particulier. À cet égard, votre Rapporteur spécial souhaite saluer les efforts fournis par l'unité de fabrication et de contrôle hospitalier qui fabrique ces séries courtes. Cette unité fait cependant peser ses coûts de fabrication sur le budget de l'hôpital de Libourne qui l'héberge ; il serait juste de mutualiser ces coûts pour ne pas pénaliser un hôpital de taille modeste, qui rend, dans l'anonymat le plus complet, un service inestimable à la collectivité.

Ces pathologies rares, au nombre de 6.000, ne touchent chacune que peu de patients (ils sont 100.000 en France au total). À l'échelle européenne, elles affectent 25 millions de personnes, qui se trouvent souvent dans un état grave. Grâce à l'action du Gouvernement français, l'Union européenne a adopté en 1999 un dispositif de soutien aux médicaments concernés : leur est appliqué un droit d'exploitation exclusif pendant dix ans sur le territoire communautaire, et les États membres sont autorisés à compléter ce soutien par des subventions ou des exonérations fiscales.

En 2002, une mesure nouvelle de 457.000 euros (3 millions de francs) sera inscrite à l'article 10 du chapitre 47-18 au titre de ces maladies émergentes.

5.- Les actions d'intérêt général

a) La prévention du suicide

La stratégie nationale d'action contre le suicide pour la période 2000-2005 a été présentée dans le cadre de la présidence française de l'Union européenne (2^ème semestre de 2000). L'objectif est de favoriser la prévention par un meilleur dépistage des risques suicidaires, d'améliorer la prise en charge des personnes ayant tenté de porter atteinte à leur vie, de diminuer l'accès aux moyens couramment mis en _uvre lors des suicides, d'améliorer la connaissance épidémiologique.

Le programme d'actions prioritaires nationales et régionales pour 2001, visé par la circulaire du 5 juillet 2001, prévoit notamment la désignation dans chaque région de deux thérapeutes (psychologue et psychiatre) pour suivre une formation de formateur en matière de repérage et de prise en charge de la crise suicidaire, ainsi que la généralisation d'audits cliniques de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé à partir de ses recommandations sur la prise en charge hospitalière des personnes concernées.

En 2001, à l'article 10 du chapitre 47-11, 297.400 euros (1,95 million de francs) ont été utilisés pour le renforcement du programme national de prévention du suicide, en application de la circulaire du 5 juillet 2001. Ces crédits ont servi :

- au soutien d'associations de téléphonie sociale _uvrant dans le champ de la prévention du suicide pour un montant de 66.300 euros, soit 435.000 francs (Suicide écoute, SOS amitié, SOS suicide phénix, Sépia) ;

- au soutien de l'association d'aide aux parents de personnes suicidantes ou suicidées, « PHARE » pour un montant de 24.400 euros (160.000 francs) ;

- à l'organisation d'un colloque sur les conduites suicidaires et la prévention du suicide ainsi que du premier sondage auprès de la population sur la prévention du suicide organisé par l'Union nationale pour la prévention du suicide, pour un montant de 18.300 euros (120.000 francs) et à la mise en _uvre, par la même Union nationale, d'un état des lieux sur l'activité des associations développant une activité de téléphonie sociale pour un montant total de 16.800 euros (110.000 francs) ;

- au soutien à l'association « Groupement d'experts sur la prévention du suicide », organisant notamment des colloques dans ce domaine, pour un montant total de 6.100 euros (40.000 francs) ;

- à mettre en place, en septembre et novembre 2001, des sessions nationales de formations de formateurs régionaux sur le repérage et la gestion de la crise suicidaire à partir des conclusions et recommandations de la conférence de consensus sur « la crise suicidaire : mieux repérer et mieux gérer » organisée en octobre 2000 par la fédération française de psychiatrie et l'ANAES, pour un montant total de 76.200 euros (500.000 francs) ;

- à renforcer la pédagothèque du Comité français d'éducation pour la santé (CFES) pour un montant total de 15.244,90.€ (100.000 F).

En 2002, la mise en _uvre de la stratégie nationale d'action face au suicide sera poursuivie : les 305.000 euros (2 millions de francs) demandés seront transférés vers le titre III à hauteur de 167.700 euros (1,1 million de francs), correspondant au financement de recherches sur le suicide pour 152.400 euros (1 million de francs) sur le chapitre 34-98, article 42, et d'une étude sur le suicide pour 15.200 euros (100.000 francs) sur le chapitre 34-94.

À l'article 20 du chapitre 47-11, en 2002, sont prévus 2,05 millions d'euros (13,43 millions de francs) pour permettre aux services déconcentrés de développer des actions dans le cadre de la stratégie nationale d'actions face au suicide, dont la mise en _uvre de formations locales sur la crise suicidaire et le lancement ou le renforcement d'actions de partenariat ou de réseaux dans ce domaine.

b) La santé mentale

En matière de santé mentale, les objectifs poursuivis sont le renforcement de la recherche, la formation et l'information, ainsi que le développement des droits des malades et des usagers.

En 2001, sur les crédits du chapitre 47-11, article 10, 68.000 euros (445.000 francs) ont servi à soutenir financièrement des associations participant au renforcement des droits des malades atteints de troubles mentaux, notamment ceux hospitalisés sans leur consentement, et de leurs familles. Sont ainsi financées, notamment, l'association « CDHP France » qui fédère les commissions départementales des hospitalisations psychiatriques prévues à l'article L.3222-5 du code de la santé publique, l'association « UNAFAM », l'association de représentants de malades atteints de troubles mentaux « FNAP PSY » et l'association « France Dépression ».

En outre, 119.000 euros (780.000 francs) ont été consacrés au renforcement de l'information et de la formation. Ces crédits ont permis une participation au fonctionnement du Centre national de documentation audiovisuelle en santé mentale LORQUIN chargé de recenser, promouvoir et diffuser des outils audiovisuels d'éducation pour la santé, d'information ou de formation dans le champ de la santé mentale. Divers colloques visant à améliorer l'information et la formation en santé mentale ont pu également être cofinancés sur des thèmes très divers. L'association « Autrement » participant à l'information du public sur les troubles de comportements alimentaires a été subventionnée à hauteur de 12.200 euros (80.000 francs). Ces crédits ont permis également la reconduction de la subvention attribuée à la Fédération française de psychiatrie.

En 2002, les crédits permettront l'application du programme d'actions en santé mentale, annoncé par M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé, en octobre 2001. Les 1,15 million d'euros (7,57 millions de francs) demandés seront transférés à hauteur de 457.300 euros (3 millions de francs) sur les chapitres 34-98, article 42, et 34-94, pour la réalisation d'études, dont une sur les troubles mentaux en milieu carcéral.

c) Le programme nutrition

Le programme national de nutrition-santé a été lancé le 31 janvier 2001 pour cinq ans. Il fait suite aux États généraux de l'alimentation en 2000. Selon les propositions du Haut comité de santé publique, il prévoit la promotion de régimes alimentaires satisfaisants, la réduction des facteurs de risques, la prévention et dépistage précoce des grandes pathologies liées à l'alimentation et au mode de vie, la participation des consommateurs et des professionnels et le développement de la recherche.

En 2002, sur le chapitre 47-11, article 10, 776.000 euros (5,09 millions de francs) serviront à mettre en _uvre ce nouveau plan, et plus particulièrement à développer l'information et mener les réflexions sur les adaptations nécessaires aux enjeux actuels de la formation des éducateurs et des métiers de la nutrition.

229.000 euros (1,5 million de francs) seront transférés sur le chapitre 34-98, article 42, pour le financement de recherches dans ce domaine, et un montant identique sur le chapitre 36-81, au profit de l'Institut de veille sanitaire qui assurera la veille scientifique en matière de nutrition.

d) Le développement des greffes

La greffe d'organe est un facteur important de réduction de la mortalité et du handicap. Si la confiance est revenue après la crise des années 1990, qui avait vu le nombre de prélèvements chuter brutalement, la situation demeure celle d'un manque de greffons, qui entraîne des durées d'attente excessives et par ailleurs une inégalité géographique. Tel est le contexte du « plan greffes » et de l'action de l'Établissement français des greffes.

- Le « plan greffes »

Votre Rapporteur spécial n'a pu obtenir d'informations de la part du ministère de l'emploi et de la solidarité sur l'état d'avancement de ce plan.

- L'Établissement français des greffes

Créé par la loi du 18 janvier 1994, l'Établissement est chargé de promouvoir le don d'organes et de tissus, de gérer le registre national des refus, d'enregistrer l'inscription des patients en attente de greffe sur une liste nationale et de gérer cette liste, d'attribuer les greffons, prélevés ou non sur le territoire français, en fonction de règles de répartition homologuées par le ministre, de préparer les règles de bonne pratique, d'évaluer les résultats des greffes et de participer à l'enseignement et à la recherche.

Son budget provient d'une subvention de l'État inscrite sur le chapitre 36-81, article 50 et d'une dotation de l'assurance maladie, étant entendu que l'établissement a la possibilité de percevoir des « taxes et redevances créées à son bénéfice » ainsi que des « produits divers, dons et legs ».

ÉVOLUTION DU BUDGET DE L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES (en millions d'euros)
	1998	1999	2000
Budget (fonctionnement et investissement)	10,49	12,26	13,42
Subvention État - santé - solidarité	3,40	3,90	4,29
% de la subvention dans le budget	32,4 %	31,8 %	31,9 %
Effectifs	100	107	126
Source : budget voté

La dotation pour 2002 sera ajustée, en baisse de 3,56 % et ramenée à 4,13 millions d'euros (27,09 millions de francs).

En 2000, les effectifs étaient les suivants :

EFFECTIFS DE L'ÉTABLISSEMENT FRANÇAIS DES GREFFES
Catégories	Effectifs
Emplois budgétaires
Personnel administratif	62
Médecins	9,6
Personnel technique	16
Personnel scientifique	6
Total des emplois budgétaires	93,6
Emplois non budgétaires
Mises à disposition	37,9
Contrats à durée déterminée	45,9
Total des emplois non budgétaires	45,9
Total des emplois de l'établissement	139,5
Source : budget voté

e) Le plan de lutte contre la douleur

En 1998, ce plan visait à faciliter l'accès aux antalgiques majeurs, à informer les malades de ce que la douleur n'est pas une fatalité et qu'il existe des moyens pour la soulager. De nombreuses consultations et unités de soins palliatifs ont été créées, et la formation en ce domaine a été nettement améliorée. Cet effort sera poursuivi. En 2001, à l'article 10 du chapitre 47-11, 106.700 euros (700.000 francs) ont été consacrés au développement d'un logiciel d'éducation à la lutte contre la douleur par la Société d'étude et de traitement de la douleur.

6.- Les actions spécifiques

a) Les actions consacrées aux jeunes

Outre les actions pour la prévention du suicide, qui intéresse en premier lieu les jeunes (puisque le suicide constitue la deuxième cause de décès chez les 15-24 ans, et la première chez les 25-34 ans), sur le chapitre 47-11, article 10, 1,13 million d'euros (7,44 millions de francs) ont été dépensés pour la santé des jeunes, dont 1,02 million d'euros (6,72 millions de francs) ont été versés à l'association « l'École des parents et des éducateurs d'Île de France » pour le fonctionnement du numéro vert « fil santé jeunes ». Pour l'exercice 2002, il est envisagé de développer cette action.

Par ailleurs, 762.000 euros (5 millions de francs) seront consacrés à cette population, dont 259.000 euros (1,7 million de francs) pour former des intervenants en éducation à la santé et à la sexualité, 228.700 euros (1,5 million de francs) pour apprécier l'impact de la CMU sur les jeunes, 45.700 euros (300.000 francs) pour soutenir la réalisation de supports spécifiques de prévention et enfin 228.700 euros (1,5 million de francs) consacrés aux actions « jeunes et homosexualité ».

À l'article 20 (dépenses déconcentrées), 2.29 millions d'euros (15 millions de francs) sont demandés en 2002 pour la politique de la ville, afin de développer les volets santé des contrats de ville (2000-2006) principalement en direction des enfants et des jeunes.

b) Les actions consacrées aux femmes

De nombreuses études ont montré que les femmes, notamment en situation d'exclusion, étaient confrontées à des problèmes spécifiques de santé.

Sur l'article 10 du chapitre 47-11, en 2001, 76.200 euros (500.000 francs) sont consacrés à la contraception, pour mener des actions de formation de professionnels qui s'adressent à des publics jeunes et soutenir des actions de prévention dans 3 départements (Somme, Rhône et Seine-Saint-Denis).

Le Comité national d'experts sur la mortalité maternelle évitable a été doté de 38.000 euros (250.000 francs) pour assurer l'expertise de chaque décès maternel survenu sur le territoire et proposer des mesures de prévention. Ce comité a remis un rapport au Ministre délégué à la santé en juin dernier contenant des recommandations de bonnes pratiques destinées aux professionnels impliqués dans la prise en charge de femmes enceintes.

En 2002, 914.700 euros (6 millions de francs) seront consacrés à la mise en _uvre du nouveau plan « contraception ». Ces crédits permettront de soutenir des partenaires qui répondront à des appels d'offre pour mettre au point des outils d'éducation dans ce domaine. D'autre part, 1,81 million d'euros (11,9 millions de francs) sont prévus pour mettre en place le volet déconcentré de ce nouveau plan. Enfin, 762.200 euros (5 millions de francs) seront transférés sur le chapitre 34-98, article 42, pour financer des recherches.

Votre Rapporteur spécial n'a pu obtenir, cette année, d'informations de la part du ministère sur l'évolution du chapitre 46-22 (remboursement aux organismes de sécurité sociale des dépenses afférentes à l'interruption volontaire de grossesse) et des retards de paiement y relatifs. La dotation sur ce chapitre sera reconduite en 2002 à 24,7 millions d'euros (162 millions de francs).

c) Les actions consacrées aux personnes âgées

Pour ces personnes aussi, un programme spécifique prendra en compte les facteurs de risques qui peuvent conduire à des maladies chroniques ou invalidantes, pour prévenir, dépister et traiter les déficiences sensorielles, cognitives et ostéo-articulaires qui peuvent avoir des conséquences fonctionnelles importantes.

À la suite du rapport du Professeur J.-F. Girard sur la maladie d'Alzheimer, un dispositif particulier sera mis en place pour ces démences. En France, on estime la prévalence globale de la démence à 500.000 cas, dont 250 à 300.000 cas de maladie d'Alzheimer. Avec l'augmentation de l'espérance de vie, les experts prévoient que la démence pourrait frapper un million d'individus en 2020.

d) La santé des personnes en situation précaire

En cette matière, l'une des réalisations majeures de ces dernières années est la mise en place de la couverture maladie universelle dans le cadre du plan de lutte contre les exclusions, qui profite aujourd'hui à plus de 5,1 millions de personnes (les fonds d'État qui y concourent sont retracés dans le rapport spécial sur les crédits de la solidarité).

Toutes les régions ont élaboré un programme régional d'accès à la prévention et aux soins à partir de 1999, en application de la loi d'orientation du 29 juillet 1998, pour trois ans, mobilisant l'ensemble des acteurs de la santé. En outre sont financés près de 300 permanences d'accès aux soins de santé dans les hôpitaux. 21,16 millions d'euros (138,8 millions de francs) ont été consacrés en 2001 (chapitre 47-11, article 20) aux programmes, dont 758.000 euros (4,97 millions de francs) au titre des contrats de plan. Pour la première fois en 2001, l'assurance maladie a été un des financeurs, via le Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaires.

En 2002, au titre du déploiement du volet « santé » du nouveau plan national de lutte contre les exclusions, 305.000 euros (2 millions de francs) seront consacrés à des partenaires nationaux qui, suite à un appel d'offres, auront la charge d'élaborer des outils en faveur des populations en situation de précarité. À l'échelon déconcentré, 8,84 millions d'euros (58 millions de francs) sont demandés pour ce même plan, dont 2,29 millions d'euros (15 millions de francs) pour soutenir le développement des programmes dits de 2^ème génération (au-delà de 2001) et la même somme pour renforcer les actions locales vis-à-vis des personnes en souffrance psychique ou atteintes de troubles mentaux dans le cadre de la lutte contre l'exclusion.

Le tableau suivant retrace l'évolution des crédits dont l'utilisation vient d'être détaillée :

ÉVOLUTION DE LA DOTATION DU CHAPITRE 47-11, ARTICLES 10 ET 20 (en milliers d'euros)
	2001	2002	Évolution (en %)
Article 10 (dépenses non déconcentrées) dont réserve parlementaire	8.795 100,6	16.039	+ 82,4
Article 20 (dépenses déconcentrées) dont réserve parlementaire	29.989 2.910	46.945	+ 56,5
Total	31.794,6	62.984	+ 98,1
Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

On constate donc un doublement des crédits sur ces articles, ce qui donne la mesure de l'effort accompli et de l'ambition affichée en termes de politiques de santé publique.

C.- LA MISE EN _UVRE DE LA SÉCURITÉ SANITAIRE

La politique de sécurité sanitaire constitue sans doute l'évolution la plus originale des politiques de santé publique de ces dix dernières années. Des crises sanitaires ont débouché, après l'adoption des lois du 4 janvier 1993 et du 1^er juillet 1998, sur la mise en place d'un dispositif institutionnel important, constitué des agences de sécurité sanitaire et de l'Institut de veille sanitaire. Alors que ces structures atteignent leur rythme de croisière, votre Rapporteur spécial estime qu'il importe de construire une politique de sécurité sanitaire qui ne soit plus exclusivement défensive.

1.- Les agences de veille et de contrôle sanitaire atteignent leur rythme de croisière

a) L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé

L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS ) a été créée par l'article 6 de la loi n_ 94-43 du 18 janvier 1994. Il s'agit d'un établissement public de l'État, placé sous la tutelle du ministre chargé de la santé. L'agence participe à l'application des lois et règlements relatifs à l'évaluation, à toutes les opérations liées à l'utilisation des produits à finalité sanitaire destinés à l'homme et des produits à finalité cosmétique, et notamment :

- les médicaments, y compris les préparations magistrales ;

- les produits contraceptifs ;

- les biomatériaux;

- les produits sanguins labiles ;

- les organes, tissus, cellules et produits d'origine humaine ou animale ;

L'AFSSAPS est chargée d'assurer les missions d'évaluation, de contrôle et d'inspection pour l'ensemble de ces produits ; elle assure également la fonction de vigilance sanitaire (notamment en matière d'effets indésirables) et celle d'alerte sanitaire en cas de risque pour la santé publique. Elle dispose d'un pouvoir police sanitaire lui permettant de prendre des décisions de retrait ou de suspension de produits dangereux ; elle est par ailleurs dotée d'un corps d'inspection propre et peut demander aux ministres concernés de faire intervenir les agents de l'État habilités à contrôler l'application des lois et règlements.

L'activité de l'Agence est retracée dans le tableau suivant :

INDICATEURS D'ACTIVITÉ DE L'AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES PRODUITS DE SANTÉ
		1999	2000
Autorisations de mises sur le marché (AMM)
Nouvelles demandes d'AMM (procédure nationale)		950	982
Décisions sur les AMM		1.751	1.532
Modifications d'AMM		8.480	8.590
Décisions renouvellement quinquennal d'AMM		1.364	1.927
Autorisations temporaires d'utilisation (ATU)
ATU cohorte (demandes)		14	12
ATU nominatives (octroi)		26.926	26.833
Importation/Exportation
Autorisations importation/exportation (médicaments)		35.710	35.338
Autorisations stupéfiants (import + export)		7.549	12.018
Réactifs
Enregistrement des réactifs (dossiers déposés) (1)		1.400	827
Vigilances
Fiches d'incidents transfusionnels		2.147	2.103
Pharmacovigilance (signalements Centres régionaux de pharmacovigilance)		16.548	17.063
Matériovigilance (dispositifs médicaux)		5.084	5.581
Essais cliniques (effets déclarés)		33.963	41.905
Avis donnés
Avis scientifiques (demandes)		96	91
Décisions
Essais cliniques (autorisations de lieux de recherche)		166	237
Contrôle de la publicité (publicité médicale, visa grand public, visa publicité presse, objets appareils et méthodes)		9.324	9.131
Inscriptions sur la liste des médicaments remboursables (2)		1.370	1.240
Contrôles en laboratoire
Rapports et bulletins d'analyse		4.439	4.860
Contrôle national de qualité
Nombre total de contrôles		5.358	5.335
(1) Cette procédure est progressivement remplacée par le marquage CE (2) Le chiffre 1999 comprend les médicaments génériques ; le chiffre 2000 ne comprend pas les génériques. Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

L'analyse du risque de transmission du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jacob par les produits sanguins a fait l'objet de deux rapports rendus publics en février et décembre 2000. Les experts ont rappelé qu'il n'y avait aucune démonstration du risque de transmission par voie sanguine du prion pathogène chez l'homme. Cependant, compte tenu de l'émergence récente de la variante de la maladie de Creutzfeldt-Jacob le recul n'est pas suffisant pour exclure ce risque. Une analyse du profil de sécurité de chaque type de produit sanguin a donc été réalisée dans l'hypothèse où ce risque existerait et les mesures de sécurité sanitaire ont été révisées sur cette base par l'AFSSAPS.

Il appartient par ailleurs à l'AFSSAPS d'effectuer l'évaluation des produits biologiques : dès lors qu'un produit biologique d'origine bovine, ovine ou caprine intervient dans la fabrication d'un médicament, une évaluation du risque de transmission est réalisée conformément à une ligne directrice européenne publiée par l'Agence européenne du médicament.

Dans les suites de ces évaluations de risque, différentes mesures ont été prises par le Gouvernement.

Concernant les produits sanguins ont été décidées l'exclusion du don de sang des personnes ayant séjourné plus d'un an en Grande-Bretagne entre 1980 et 1996 ainsi que la généralisation de la déleucocytation de l'ensemble des produits sanguins labiles depuis le 1^er juillet 2001. Une étape de filtration supplémentaire a été ajoutée lors de la préparation de certains produits dérivés du sang

Les produits cosmétiques sont également concernés et la réglementation visant à maîtriser le risque lié à l'ESB dans la fabrication des cosmétiques retient pour principe général d'appliquer les mêmes interdictions que celles en vigueur pour les produits de la chaîne alimentaire. Les arrêtés ministériels du 3 mai 1996 et du 25 février 1998 portant autorisation d'importation, de mise sur le marché et d'utilisation de dispositifs médicaux dans la fabrication desquels sont utilisés des produits d'origine bovine, ovine ou caprine précisent qu'ils doivent figurer sur une liste positive. Depuis le 4 mars 1999, l'AFSSAPS est compétente pour tenir cette liste à jour. Dans le cadre de cette évaluation, le Directeur général de l'AFSSAPS a été amené à prendre deux décisions d'interdiction de mise sur le marché en 2001.

Dans le cadre de la réflexion sur les conditions de prise en charge des médicaments par les organismes sociaux, le gouvernement a souhaité une réévaluation du service médical rendu par l'ensemble des spécialités remboursables, sur la base de critères médicaux et de santé publique. Ce travail est conduit depuis 1999 par la commission de transparence, dont le secrétariat est assuré par l'Agence. En juillet 2000, 1.600 spécialités ont ainsi été examinées.

Un groupe de travail AFSSAPS/Comité économique du médicament fonctionne par ailleurs depuis 1999. En 2000, une dizaine de dossiers ont pu être expertisés.

Dans le domaine de l'évaluation médico-économique, l'action de l'agence a également porté sur l'observation des prescriptions et consommations, en assurant le secrétariat du Comité d'orientation de l'Observatoire national des prescriptions et consommations de médicaments dans les secteurs ambulatoire et hospitalier, l'observation des commercialisations ainsi que sur l'information scientifique.

L'activité de contrôle médicaments et des matières premières représente l'activité la plus importante avec plus de 80 % des rapports d'analyse ; le contrôle des produits sanguins (site de Saint-Denis) représente également une part notable de l'activité (12 % des rapports), devant la cosmétologie (site de Montpellier), et les autres domaines. S'y ajoutent des contrôles des produits de thérapies géniques et cellulaires.

Durant l'année 2000, l'agence a en outre participé à différentes actions de coopération internationale bilatérale (Algérie, Maroc, Tunisie, Russie, Chine, Brésil Égypte) et multilatérales : participation au réseau mondial de formation pour les produits biologiques de l'OMS, participation aux projets de l'OMS et aide à la mise en place de l'Autorité de réglementation du médicament au Kosovo notamment.

Pour mener à bien l'ensemble de ces missions, l'Agence dispose des moyens suivants :

- Les moyens humains

ÉVOLUTION DES EMPLOIS DE L'AFSSAPS

	1999			2000		2001
	(1)	(2)	(3)	(2)	(3)	(2)	(4)
Emplois fonctionnels	3	7	7	9	9	9	9
Titulaires administratifs	3	3	3	3	3	3	3
Pharmaciens inspecteurs	25	26	26	26	26	26	26
Personnels scientifiques	74	74	74	74	74	74	74
Personnels techniques	80	80	80	80	80	83	83
Contractuels agence	443	524	537	641	651	687	687
Total emplois budgétaires	628	714	727	833	843	882	882
(1) Base administrative (2) Base prévisionnelle (3) Décision modificative n°2 (4) Décision modificative n°1 Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Pour l'année 2001, le personnel de l'AFSSAPS comprend les emplois budgétaires suivants :

EMPLOIS BUDGÉTAIRES DE L'AFSSAPS POUR 2001
Catégories	Total emplois budgétaires AFSSAPS	Emplois budgétaires du ministère (chapitre 31-41)	Total emplois budgétaires (Agence + ministère)
Emplois fonctionnels	9		9
Titulaires administratifs	2	1	3
Pharmaciens inspecteurs	26		26
Personnels scientifiques	74		74
Personnels techniques	83		83
Contractuels agence	687	4	687
Total emplois budgétaires	881	1	882
Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

- Les moyens budgétaires

Le budget prévisionnel 2001 de l'AFSSAPS s'élevait à la somme de 85,87 millions d'euros (563,27 millions de francs) conformément au tableau ci-après :

BUDGET PRÉVISIONNEL DE L'AFSSAPS POUR 2001
(en millions d'euros)
Recettes		Dépenses
Subventions dont subvention MES : 26,33	27	Personnel	44,7
Taxes et redevances	40,54	Fonctionnement	22,95
Ventes de produits et services	2,69	Investissement	18,22
Autres ressources	15,63
Total	85,87	Total	85,87
Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Après intervention de la décision modificative n°1, le montant du budget a été porté à 92,25 millions d'euros (605,12 millions de francs).

- Les perspectives 2002

Le total des subventions 2001 inscrites sur le chapitre 36-81 est de 94,52 millions d'euros (620 millions de francs) ; en 2002, ce montant global est reconduit.

Dans le cadre de cette enveloppe, le budget de l'AFSSAPS (aux articles 11 et 12) ne connaîtra que des mesures d'ajustement d'environ - 0,47 million d'euros (3,08 millions de francs). Les mesures nouvelles retenues seront intégralement financées sur le fonds de roulement.

b) L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments

L'évolution des moyens en personnel de l'AFSSA en 2000 et 2001 est retracée dans le tableau suivant :

ÉVOLUTION DES EMPLOIS DE L'AFSSAPS
Catégories d'emplois	Effectifs 2001	Effectifs 2002
Emplois budgétaires
Personnel de direction et d'administration	105	132
Personnel scientifique	470	491
Total des emplois budgétaires	575	623
Emplois non budgétaires
Mises à disposition	134	131
Contrats sur convention	70	72
Boursiers de thèse	18	24
Contrat emploi consolidé / solidarité	25	31
Total des emplois non budgétaires	247	258
Total des emplois de l'établissement	822	881
Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Les moyens matériels de l'AFSSA, outre le siège de Maisons-Alfort, sont les 12 laboratoires de l'ex-Centre national d'études vétérinaires et alimentaires et de l'ancien laboratoire national d'hydrologie et les locaux de l'Agence nationale du médicament vétérinaire à Fougères.

Les moyens budgétaires 2000 et 2001 de l'AFSSA ont été les suivants :

BUDGET DE L'AGENCE FRANÇAISE DE SÉCURITÉ SANITAIRE DES ALIMENTS (en millions d'euros)
	2000	2001
Budget (en fonctionnement et investissement)	57,82	61,06
Subvention État - santé - solidarité	3,48	4,12

Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Par ailleurs, pour 2002, une augmentation de la subvention de 0,16 million d'euros (1,05 million de francs) au titre du ministère de l'emploi et de la solidarité est envisagée, qui permettra une hausse des effectifs budgétaires. Il est prévu de financer, d'une part, deux des six emplois créés au sein de la Direction de l'évaluation des risques nutritionnels et sanitaires et dans les services généraux, les quatre autres étant financés par le ministère de l'agriculture et de la pêche et le ministère de l'économie, des finances et de l'industrie, afin de prendre en compte le nombre croissant des dossiers soumis à l'AFSSA.

D'autre part, cet abondement de subvention servira à financer la création de deux emplois de pharmaciens inspecteurs de santé publique à l'Agence nationale du médicament vétérinaire au sein de l'AFSSA, afin de renforcer son pôle d'inspection.

S'agissant des actions à développer dans le domaine de la recherche, à l'heure actuelle une réflexion est en cours, visant à définir des axes stratégiques déclinés par filière. Une validation par le conseil scientifique devrait intervenir ce mois-ci.

Pour l'activité d'appui scientifique et technique, une réflexion est en cours en vue de définir les objectifs stratégiques de l'agence. Un projet peut, cependant, déjà être cité : il s'agit du lancement d'une troisième enquête sur les consommations alimentaires individuelles menée dans le cadre de l'Observatoire des comportements alimentaires.

c) L'Institut de veille sanitaire

L'Institut est chargé de trois missions principales :

- surveiller et observer l'état de santé de la population, en s'appuyant notamment sur ses correspondants publics et privés, participant au Réseau national de santé publique, dans un triple but (le recueil et le traitement des données à des fins épidémiologiques tout d'abord, la compilation, l'analyse et l'actualisation des connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions ensuite, et enfin la détection de tout événement susceptible d'altérer l'état de santé de la population) ;

- alerter les pouvoirs publics, notamment les deux agences de sécurité sanitaire décrites plus haut, et leur recommander toute action appropriée ;

- mener à bien toute action nécessaire pour identifier les causes d'une modification de l'état de santé de la population, notamment en situation d'urgence.

Le budget de l'Institut a évolué comme suit depuis 1998 :

ÉVOLUTION DU BUDGET DE L'INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE (en millions d'euros)
	1998	1999	2000
Budget (fonctionnement et investissement)	10,27	15,81	17,62
Subvention État - santé - solidarité	4,17	9,54	15,42
% de la subvention dans le budget	40,6 %	60,3 %	87,5 %
Effectif	70	100	140
Source : budget voté

En 2002, la dotation inscrite à l'article 61 du chapitre 36-81 sera en légère baisse de 1,45 % à 15,53 millions d'euros (101,87 millions de francs), sous l'effet d'un solde de transferts internes négatifs de 229.000 euros (1,5 million de francs).

Le tableau suivant décrit les moyens humains de l'Institut :

EFFECTIFS DE L'INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE
Caractéristiques	Effectifs
Emplois budgétaires
Praticiens hospitaliers	64,5
Catégorie A+	26
Catégorie A	24
Catégorie B	36,5
Catégorie C	4
Total des emplois budgétaires	155
Emplois non budgétaires
Personnels rémunérés sur convention	47
Total des emplois de l'établissement	202
Source : budget voté

Votre Rapporteur spécial n'a pu, cette année, obtenir d'informations de la part du ministère sur l'activité de l'Institut.

d) La réforme du service public de la transfusion sanguine

Depuis la loi de finances initiale pour 2001, l'Établissement français du sang ne reçoit plus de subvention au titre de la section « santé-solidarité ».

Votre Rapporteur spécial n'a pu obtenir cette année d'informations de la part du ministère sur l'état d'avancement de la réforme.

e) Les centres nationaux de référence et centres nationaux de lutte contre les infections nosocomiales

- Les centres nationaux de référence

Ces centres ont pour mission l'expertise concernant la microbiologie ou la pathologie des agents infectieux. Ils contribuent également à la surveillance épidémiologique, ont un rôle d'alerte du ministère chargé de la santé ainsi que de conseil auprès des pouvoirs publics et des professionnels de santé.

Les Centres nationaux de référence sont nommés pour 3 ans par arrêté. Au nombre de 37 en 2001, ils sont spécialisés par agent infectieux ou par pathologie. Leurs missions sont assurées par des équipes ayant des compétences reconnues et appartenant à différentes structures comme l'Institut Pasteur (20 centres), des universités (6 centres), des établissements hospitaliers (9 centres), un groupement d'intérêt public (l'Institut national de la transfusion sanguine) et un établissement public (le Commissariat à l'énergie atomique).

L'État participe financièrement sur le chapitre 47-18, article 40, aux activités liées spécifiquement aux missions des Centres. Depuis 1998, cette participation s'est maintenue, passant de 2,35 millions d'euros (15,41 millions de francs) à 2,45 millions d'euros (16,07 millions de francs) en 2001.

Des mesures nouvelles à hauteur de 1,09 million d'euros (7,15 millions de francs) ont été ouvertes pour consolider le dispositif. Ces mesures nouvelles sont destinées à permettre la création de nouveaux centres dans le cadre de la procédure d'appel à candidature gérée avec l'Institut de veille sanitaire, et à permettre aux centres de faire face au développement de leur activité. Afin de déterminer les critères d'allocation des ressources pour chacun des centres, une inspection a été demandée à l'IGAS. Les moyens nouveaux visent également à développer les activités, notamment dans le domaine de la surveillance épidémiologique, en concertation avec l'Institut de veille sanitaire.

- Les centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales

Les cinq centres existants ont une mission de soutien et d'orientation de l'action des établissements (aide technique au Comité de lutte contre les infections nosocomiales, enquête épidémiologique et intervention, activité documentaire, formation, évaluation des pratiques en hygiène, production de recommandations...). Ils disposent donc d'une dotation financière spécifique dans le cadre des dépenses de l'assurance maladie, intégrée à la base budgétaire de l'établissement de santé gestionnaire du centre, et de crédits de l'État.

Au total, la dotation annuelle des centres s'élevait à environ 2,4 millions d'euros (15,74 millions de francs) en 2000. Ces moyens ont été répartis entre les cinq centres, proportionnellement à l'activité de court séjour observée dans leurs régions respectives.

Les crédits de l'État versés par la Direction générale de la santé participent également au financement des centres pour des actions de formation, d'information et de recueil de données épidémiologiques. Le montant de cette participation sur le chapitre 47-18, article10, limitée à 181.400 euros (1,19 million de francs) depuis 1998, a été porté en 2001 à 228.700 euros (1,5 million de francs) pour tenir compte des nouvelles missions confiées à ces structures.

L'activité des centres s'est accrue en 1999 avec l'aide aux établissements privés et continuera de croître dans les années à venir. En effet, la loi du 1^er juillet 1998 relative au renforcement de la sécurité sanitaire a un impact sur leur charge de travail avec la mise en _uvre des dispositions relatives aux investigations et conseils lors du signalement des infections nosocomiales par les établissements de santé.

Enfin, la mise en place des nouvelles recommandations de prévention du risque de maladie de Creutzfeldt-Jacob (circulaire du 14 mars 2001) et le développement de la formation des professionnels exerçant en libéral va également accroître la charge de travail de ces structures de coordination. Elle nécessitera la création de postes de personnels médicaux et non médicaux ainsi que l'acquisition d'équipements. Ainsi, en 2002 dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, une augmentation des moyens des centres est envisagée afin de permettre le recrutement d'un praticien hospitalier à temps plein dans chacun d'eux.

2.- Une adaptation permanente : risques environnementaux et risques exceptionnels

a) La prévention des risques environnementaux

- L'Agence française de sécurité sanitaire environnementale

Créée par la loi n° 2001-393 du 9 mai 2001, cette nouvelle agence vient s'insérer dans le dispositif de sécurité sanitaire mis en place par la loi du 1^er juillet 1998. Le projet de décret organisant l'Agence est en cours d'élaboration. Sa mission essentielle consiste à évaluer les risques sanitaires liés aux milieux.

Un décret en Conseil d'État doit préciser la structure de fonctionnement de l'agence et déterminer son régime administratif, budgétaire, financier et comptable. Les deux ministères de tutelle de la nouvelle agence, ministère de l'aménagement du territoire et de l'environnement et ministère de l'emploi et de la solidarité, sont chargés d'élaborer conjointement ce texte d'ici l'automne 2001.

L'expertise nécessaire aux prises de décision de l'État en matière de sécurité sanitaire environnementale est actuellement exercée de manière dispersée dans divers organismes, de statuts différents, placés sous tutelle de différents ministères. La création de l'agence répond au besoin de développer la cohérence de l'expertise sur la question de l'impact de l'ensemble des facteurs de l'environnement sur la santé. Elle doit permettre d'assurer l'indépendance de l'évaluation des risques et de donner, en amont, une priorité à la recherche sur ces sujets.

L'Agence a pour objectif de créer des moyens qui n'existent pas aujourd'hui. Elle permettra de mobiliser la capacité d'expertise en matière d'évaluation des risques sanitaires et d'assurer une meilleure coordination entre les organismes existants. L'agence devra également disposer d'une capacité scientifique d'expertise propre, et de moyens administratifs et financiers pour construire un partenariat contractuel avec les établissements publics, les universités, et éventuellement les entreprises et bureaux d'étude concernés.

Hors budget civil de recherche et développement (BCRD), le Gouvernement a doté l'Agence, pour 2001, de 4,1 millions d'euros (27 millions de francs) : 2,59 millions d'euros (17 millions de francs) sur le chapitre 36-81, article 22, du secteur santé-solidarité, et 1,5 million d'euros (9,84 millions de francs) pour l'environnement. 35 emplois doivent être créés. La dotation BCRD (ministère chargé de l'environnement) pour 2001 a été fixée à 1,5 million d'euros (9,84 millions de francs).

Pour l'année 2002, hors BCRD, le gouvernement a prévu de doter l'Agence de 5,6 millions d'euros (36,73 millions de francs) : 2,59 millions d'euros (17 millions de francs) pour le ministère chargé de la santé et 3 millions d'euros (19,7 millions de francs) pour le ministère chargé de l'environnement. 14 emplois supplémentaires sont prévus. En ce qui concerne le BCRD, il est prévu une dotation de 2,3 millions d'euros (15,09 millions de francs).

- Le transfert de la tutelle de l'Office de protection contre les rayonnements ionisants

Le Gouvernement a décidé de regrouper au sein d'un même établissement public, l'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire, les activités d'expertise de l'OPRI et de l'Institut de protection et de sûreté nucléaire, comme l'indique la loi du 9 mai 2001. Un décret en conseil d'État relatif aux missions et à l'organisation de ce nouvel établissement est en cours de préparation.

Le budget 2001 s'élève à 26,75 millions d'euros (175,45 millions de francs) après la décision modificative numéro 2 approuvée lors de la réunion du Conseil d'administration du 29 juin 2001. La subvention de fonctionnement (crédits de la santé) s'élève à 12,91 millions d'euros (84,7 millions de francs), maintenue par rapport à 2000. La ligne destinée aux crédits d'investissements a été supprimée. Les dépenses d'investissements pour 2001 (6,71 millions d'euros, soit 44 millions de francs) sont imputées sur le fonds de roulement alimenté par les excédents d'exploitation.

Du fait de la mise en place de l'IRSN, prévue pour le 1^er janvier 2002, aucune subvention pour l'OPRI n'a été inscrite sur le chapitre 36-81, article 40, du ministère de l'emploi et de la solidarité dans le présent projet de loi de finances. La subvention accordée à l'IRSN sera portée par le budget du ministère chargé de l'environnement.

b) Le plan « Biotox »

Votre Rapporteur spécial souhaite, même si l'exercice est difficile compte tenu d'une actualité particulièrement changeante, évoquer les mesures annoncées par le ministre délégué à la santé le 5 octobre dernier pour parer à toute éventualité d'attaque terroriste par dissémination de germes toxiques. C'est l'exemple même d'une politique de santé publique tournée vers la précaution, attentive, réactive et responsable.

Depuis 1998 déjà, le Gouvernement a engagé un important travail interministériel sur ces sujets. Dans le cadre du plan Vigipirate, un volet spécialisé, le plan Piratox, a été développé depuis le début des années 90, et réactualisé périodiquement. Un plan plus spécifique, Biotox, concernant le risque biologique, a fait l'objet d'un travail interministériel depuis la fin 1999.

Le contexte international qui prévaut depuis les attentats du 11 septembre a conduit le gouvernement à renforcer la mobilisation des différentes administrations concernées, en particulier celles de l'intérieur, de la défense et de la santé.

S'agissant de la prévention, sont prévus la mise en sécurité des lieux de stockage « sensibles », ainsi que des circuits de production, de détention et de circulation de produits biologiques à risques ; des arrêtés ministériels ont été publiés à cette fin en septembre. La protection des circuits d'alimentation en eau potable est également assurée.

Les Directions départementales de l'action sanitaire et sociale et le réseau des agences de sécurité sanitaire ont été mis en alerte, et une procédure de signalement a été élaborée. La veille microbiologique est assurée 24 heures sur 24.

Concernant l'intervention en cas de crise, des hôpitaux de référence par zone de défense ont été désignés pour mise en place des éventuelles unités de décontamination. Des outils d'information et de formation des responsables hospitaliers et des professionnels de santé sur l'alerte et les conduites à tenir ont été réalisés et sont en cours de diffusion.

Un bilan de la disponibilité en médicaments et vaccins nécessaires a été réalisé par l'AFSSAPS dans les hôpitaux et les laboratoires pharmaceutiques. Les grossistes-répartiteurs sont soumis à des obligations en matière de stockage, qui leur ont été rappelées par l'Agence et sont en cours de contrôle. De plus, un dispositif est mis en place, avec le concours des fabricants, pour permettre d'assurer, et de mobiliser si nécessaire, des stocks des principaux antibiotiques utiles dans ce type de circonstances.

Les recherches sur les vaccins et antidotes spécifiques seront amplifiées en mobilisant des équipes civiles et militaires concernées et déjà au travail. D'ores et déjà, l'achat d'antibiotiques à large spectre et la mise en fabrication de trois millions de doses antivarioliques ont été effectués, pour un montant de l'ordre de 152,4 millions d'euros (1 milliard de francs). Votre Rapporteur spécial précise que le choix a été fait, avec justesse, d'une vaccination exclusivement curative et non préventive - les risques associés à la vaccination elle-même seraient un remède pire que le mal, et le mal n'a pas encore atteint notre territoire.

S'agissant des autres moyens budgétaires, le programme civil de défense, qui couvre le plan Piratox, bénéficie de 5,34 millions d'euros (35 millions de francs) ; il est censé recevoir des dotations provenant du chapitre 57-93, article 82, du budget de la santé, mais cela n'a été le cas ni en 2000, ni en 2001, et ne le sera pas davantage en 2002. Sans doute y a-t-il là une lacune à combler.

Le Gouvernement sollicite enfin une intensification de la coopération européenne tant pour ce qui concerne les mesures de prévention que pour la coordination des réseaux d'alerte et d'intervention.

III.- LA MODERNISATION DE L'OFFRE DE SOINS

A.- LE SOUTIEN À LA FORMATION MÉDICALE ET PARAMÉDICALE DEMEURE PRIORITAIRE

1.- Les écoles de formation des sages-femmes et des professionnels paramédicaux (chapitre 43-32, article 10)

Le tableau ci-après retrace l'évolution depuis 1998 des crédits inscrits à cet article ainsi que leur répartition entre les structures de formation publiques et privées (456 structures publiques, 33 structures privées avec support hospitalier et 64 structures privées sans support hospitalier).

Afin de permettre à l'appareil de formation de mettre en _uvre l'augmentation des quotas d'entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers - soit 8.000 étudiants supplémentaires à partir de la rentrée de septembre 2000 (plus de 40 % d'augmentation) - prévue dans le cadre du protocole du 14 mars 2000, les crédits inscrits en loi de finances pour 2001 ont été augmentés de 14 % par rapport aux trois années précédentes.

La part des crédits d'État affectés aux écoles et instituts privés a évolué sur la période 1999-2001 en raison des financements dégagés sur l'assurance maladie pour les instituts disposant d'un établissement support hospitalier, financé par dotation globale. La part du montant total des crédits d'État versés aux écoles et instituts privés, sans support hospitalier, est ainsi passée de 47 % en 1999 à 54 % en 2000, puis 50 % en 2001.

En 2002, les crédits inscrits dans le projet de loi de finances s'élèvent à 22,57 millions d'euros (148 millions de francs), et sont abondés à hauteur de 3,8 millions d'euros (25 millions de francs) en mesures nouvelles. Ils correspondent au financement des dépenses des seuls instituts et écoles privés sans support hospitalier, les instituts publics et privés avec support hospitalier étant désormais exclusivement financés sur les crédits de l'assurance maladie. Ce transfert représente 25,61 millions d'euros (168 millions de francs).

SUBVENTIONS AUX ÉCOLES ET INSTITUTS DE FORMATION DE SAGES-FEMMES ET DE PROFESSIONNELS PARAMEDICAUX

(en euros)

					Écoles ou instituts publics				Écoles ou instituts privés
Année	Crédits LFI	Évolution des crédits inscrits en LFI	Montant des crédits disponibles (*)	Évolution des crédits Disponibles (en %)	Montant des crédits	% du total	Nombre d'élèves ou d'étudiants (**)	Montant des subventions par élève ou étudiant	Montant des crédits	%% du total	Nombre d'élèves ou d'étudiants (**)	Montant des subventions par élève ou étudiant
1998	39.042.193	0	39.067.010	17,66	20.241.882	52	48.612	416,34	18.825.128	48	12.010	1.567,48
1999	39.042.193	0	39.042.618	0	20.628.047	53	48.156	428,38	18.414.570	47	11.751	1.567,02
2000	39.042.193	0	39.042.211	0	18.055.816	46	48.593	371,52	20.986.395	54	11.907	1.762,46
2001	44.362.664	14	50.491.126	29	21.113.001	50	56.655	443,32	25.300.745	50	13.610	1.858,96
(*) Crédits effectivement disponibles en gestion du fait d'annulations intervenues en cours d'exercice et/ou de virements de crédits.
(**)Nombre d'élèves ou d'étudiants, hors redoublants, inscrits dans les structures subventionnées. Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

2.- Les crédits destinés aux étudiants en médecine, en odontologie et en pharmacie (chapitre 43-32, article 21)

Les crédits inscrits sur le chapitre 43-32 article 21 figurent à l'état H de la loi de finances, qui autorise les reports non plafonnés. Ces crédits - qui sont délégués aux services déconcentrés - sont répartis entre le remboursement des rémunérations avancées par les centres hospitaliers universitaires (CHU) lorsque les internes effectuent certains stages extra-hospitaliers, et le paiement des indemnités versées aux maîtres de stages accueillant des résidents.

Jusqu'en 2001, les stages hospitaliers des internes en médecine et en pharmacie effectuant des stages obligatoires ou facultatifs dans des organismes extrahospitaliers agréés faisaient l'objet d'un remboursement au CHU d'origine du stagiaire des émoluments forfaitaires, des charges sociales et éventuelles indemnités complémentaires. Ce remboursement émanait soit de l'organisme d'accueil, soit du budget de la santé, dans les conditions prévus par un arrêté du 20 avril 1995 et dans la limite des crédits prévus à cet effet.

Pour 2002, il est prévu une importante modification du périmètre des actions financées par l'article 21 : dorénavant, la charge des stages pratiques des résidents auprès des praticiens généralistes ainsi que des honoraires pédagogiques versées aux maîtres de stage pour un montant total de 35,3 millions d'euros (231,55 millions de francs) sera supportée par l'assurance maladie, via la dotation globale hospitalière prévue à l'article L.174-1 du code de la sécurité sociale. Aussi la dotation budgétaire de l'article 21 est-elle minorée en conséquence et ne concernera plus que les dépenses afférentes aux stages extra hospitaliers des internes pour lesquels une somme de 8,07 millions d'euros (53 millions de francs) est prévue dans le présent projet.

3.- L'année-recherche de l'internat en médecine et en pharmacie (chapitre 43-32, article 22)

Le dispositif de « l'année-recherche » permet à des internes en médecine, pharmacie et odontologie d'acquérir pendant un an une formation à la recherche en préparant un diplôme d'études approfondies. Chaque année, un arrêté cosigné des ministères chargés de la santé, de l'enseignement supérieur et du budget prévoit qu'un pourcentage de 10 % des internes de la promotion de l'année pourront acquérir une telle formation pendant un an. Il convient cependant de souligner que l'année-recherche a été effectuée à 100 % par chaque promotion d'internes en bénéficiant dès 1993, car le système en place est très souple. La contrepartie de cette souplesse est l'existence de variations importantes entre les prévisions et le besoin effectif en crédits.

L'année-recherche est rarement accomplie en début d'internat. Les enquêtes réalisées démontrent que la latitude de choix fait fluctuer son accomplissement d'une région à l'autre, et d'une année à l'autre ; cette fluctuation rend difficile l'établissement de prévisions fiables, ce qui explique l'irrégularité de la consommation des crédits. Pour 2002, une somme de 5,46 millions d'euros (35,82 millions de francs) est prévue.

4.- Les bourses d'études des formations paramédicales et de sages-femmes (chapitre 43-32, article 60)

En application du protocole hospitalier du 14 mars 2000 et comme conséquence de l'augmentation du nombre d'étudiants, ainsi que sous l'effet d'un rapprochement progressif avec le système de bourses de l'Éducation nationale, 12,2 millions d'euros (80 millions de francs) de mesures nouvelles sont prévus, portant la dotation sur cet article à 56,26 millions d'euros (369,04 millions de francs), soit une progression de 27,7 %.

Votre Rapporteur spécial n'a pu cette année obtenir de renseignements de la part du ministère à ce sujet.

5.- La formation médicale continue

Les crédits inscrits en loi de finances pour 1998 se sont élevés à 152.400 euros (1 million de francs). Depuis, aucun crédit n'est venu abonder cette ligne. Ces crédits ont été transférés sur l'article 21 en fin de gestion 2000 en complément des dotations de cet article. Aucune dotation n'est prévue pour 2002.

Votre Rapporteur spécial précise que le dispositif relatif à la formation médicale continue, prévu par l'ordonnance du 24 avril 1996, n'a pu être mis en place en raison de nombreux blocages, notamment institutionnels, et doit être revu dans son ensemble. Dans le cadre du projet de loi relatif aux droits des malades, il est prévu un nouveau dispositif de formation médicale continue, destiné à tous les médecins inscrits à un tableau de l'ordre, qu'ils soient libéraux, salariés publics ou privés, hospitaliers, ainsi qu'aux pharmaciens hospitaliers, puis par extension à tous les praticiens hospitaliers.

Le projet de loi prévoit que cette formation médicale continue, obligatoire, puisse prendre diverses formes. La méconnaissance du caractère obligatoire pourra entraîner des sanctions disciplinaires. Différents conseils nationaux constitués selon le mode d'exercice des médecins définiront les orientations nationales de la formation médicale continue. Des conseils régionaux, composés des professionnels concernés en arrêteront les modalités concrètes.

Un Fonds national de la formation médicale continue doté de la personnalité morale sera placé auprès du ministre chargé de la santé. Ce fonds doit bénéficier de dotations publiques et participera au financement des conseils nationaux et régionaux.

B.- LA RATIONALISATION DU SYSTÈME DE SOINS SE POURSUIT

1.- Régionalisation et mise en réseau

a) Les Agences régionales de l'hospitalisation (ARH)

Groupements d'intérêt public, les ARH ont été créés par l'ordonnance du 24 avril 1996 sur l'hospitalisation, qui leur donne pour mission de définir et de mettre en _uvre la politique régionale d'offre globale de soins hospitaliers publics et privés.

- Le financement des ARH

Les agences régionales de l'hospitalisation sont financées par le budget de l'État et des contributions des principaux régimes d'assurance maladie. Comme pour tout GIP, les ressources des agences sont constituées des contributions de leurs membres qui peuvent prendre la forme d'une contribution financière, d'une mise à disposition de personnels, de locaux ou de matériel. Les contributions de toute nature aux agences s'élèvent à plus de 21,8 millions d'euros pour 2001 (143 millions de francs) dont 17,18 millions d'euros (112,7 millions de francs) de subvention versée par l'État (chapitre 47-19, article 10). Le reste est constitué des contributions des régimes d'assurance maladie au titre de leurs apports au GIP.

Le montant des crédits supplémentaires affectés au fonctionnement des ARH pour 2001 s'élève à 1,53 million d'euros (10,04 millions de francs). Votre Rapporteur spécial rappelle que depuis 1998, année de fixation de la subvention de l'État en base budgétaire, les moyens de fonctionnement n'avaient pas été réévalués alors que les ARH doivent faire face à des missions de plus en plus diversifiées et à la mise en _uvre de politiques nouvelles. Ces crédits supplémentaires, auxquels se sont ajoutés les moyens octroyés pour la mise en place des cellules d'accompagnement social, soit 67.077 euros (440.000 francs) par agence, ont permis de recruter des personnels qualifiés.

Les frais de personnel constituent l'essentiel des dépenses de fonctionnement des agences. Pour l'année 2001, ce poste est en progression et s'élève à 15,9 millions d'euros (104,3 millions de francs).

Les budgets des agences régionales de l'hospitalisation devraient rester stables en 2002.

Le tableau suivant retrace l'évolution des budgets des ARH par région :

BUDGETS DES AGENCES RÉGIONALES D'HOSPITALISATION

(en millions d'euros)

	BUDGET PRÉVISIONNEL 2000						BUDGET PRÉVISIONNEL 2001
	Dépenses			Ressources		31.12.2000	Dépenses			Ressources		31.12.2001
	Total A	Personnel B	Autres dépenses C = (A-B)	Subvention État	Autres ressources	Effectif	Total A	Personnel B	Autres dépenses C = (A- B)	Subvention État	Autres ressources	Effectif
ILE DE FRANCE	1.336,98	1.036,65	300,25	4.016,84	195,134	12	1.377,87	1.064,10	313,78	1.118,98	191,812	14
RHONE-ALPES	1.059,52	720,63	338,894	907,07	152,45	13	1.263,802	890,150	373,65	154,45	152,449	14
PACA	1.000,34	699,05	301,30	841,52	149,68	9	1.148,98	808,29	340,69	917,74	151,20	11
NORD PAS de CALAIS	894,91	594,55	300,36	718,03	173,828	13	1.038,330	714,833	323,50	794,26	173,83	13
BRETAGNE	813,91	563,45	250,47	632,66	122,93	9	967,14	693,34	273,80	699,74	122,93	12
LORRAINE	862,40	617,96	244,44	672,30	156,56	7	1.126,02	746,91	379,11	739,38	223,29	11
PAYS de LOIRE	793,34	585,40	207,94	670,78	122,60	11	927,50	630,00	297,50	737,85	122,57	11
AQUITAINE	767,58	599,12	168,46	640,28	122,72	9	917,51	716,86	200,65	707,36	136,97	10
MIDI-PYRENEES	791,25	624,28	166,98	672,30	118,95	10	894,31	714,99	179,324	739,38	87,85	11
LANGUEDOC-ROUSSILLON	762,59	561,82	200,78	240,29	122,31	8	- 200,77	- 622,14	- 822,91	707,36	122,31	10
CENTRE	779,34	597,52	181,82	657,01	116,95	10	925,79	679,71	246,09	724,13	116,95	11
ALSACE	686,02	493,78	192,24	576,26	107,63	8	816,24	584,06	232,18	631,14	115,89	9
PICARDIE	664,66	449,72	214,94	556,44	108,22	10	797,30	557,32	239,97	611,32	118,89	10
HAUTE-NORMANDIE	679,81	454,68	225,13	571,68	108,13	9	734,77	492,72	242,06	626,56	108,21	7
BASSE-NORMANDIE	670,68	401,25	269,43	571,68	108,18	4	735,08	499,62	235,46	626,56	108,51	7
BOURGOGNE	836,92	463,44	373,47	571,68	108,21	8	803,38	533,00	270,38	628,09	108,21	9
POITOU-CHARENTES	862,60	502,69	359,91	564,06	108,38	7	794,64	581,30	213,33	618,94	108,62	8
AUVERGNE	698,28	539,21	159,06	561,01	108,94	7	719,62	559,79	159,82	615,89	108,91	9
CHAMPAGNE-ARDENNES	705,91	468,02	237,89	542,2	181,49	7	846,33	566,35	279,99	597,60	181,65	10
FRANCHE-COMTE	771,18	494,02	277,15	583,88	107,81	8	857,29	628,52	228,73	638,76	107,81	10
LIMOUSIN	498,00	371,92	126,10	403,99	94,01	6	620,14	442,22	177,92	458,87	94,20	9
GUADELOUPE	565,74	410,70	155,04	445,91	62,50	7	642,88	490,58	152,30	491,65	64,79	8
MARTINIQUE	524,68	367,10	157,59	423,05	64,73	5	604,86	449,88	154,98	468,78	64,73	6
GUYANE	480,00	351,10	128,91	388,74	91,25	4	548,93	408,49	140,45	388,74	91,25	5
CORSE	423,14	332,34	90,80	353,68	69,46	6	539,39	447,07	93,33	399,42	69,46	6
LA REUNION	556,45	348,18	208,28	472,60	78,17	5	669,40	434,17	235,23	518,33	78,31	6
TOTAUX	19.486,28	13.648,60	5.837,68	15.656,51	3.061,20	212	21.116,70	15.956,40	5.160,30	17.190,15	3.131,61	247
NB : Dans les montants figurant dans ce tableau ne sont pas comptabilisées les ressources qui sont attribuées aux ARH dans le cadre du FASMO au titre du budget 2000 et 2001. (67,08 millions d'euros /ARH) Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

- Le fonctionnement des Agences

Les agences disposent d'un personnel propre qui comprend des fonctionnaires détachés, des agents mis à disposition par les parties à la convention constitutive ou par tout service de l'État et, à titre exceptionnel et subsidiaire, des agents contractuels. L'équipe propre est réduite, de 8 à 15 personnes y compris le directeur. Actuellement 221 personnes au total sont employées au sein des agences régionales de l'hospitalisation y compris les 26 directeurs. Parmi les 195 collaborateurs directs des directeurs, 164 sont rémunérés sur le budget des agences et 47 sont mis à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par les conventions constitutives.

De plus, les services départementaux et régionaux de l'État, de la CRAM et de l'échelon régional du contrôle médical compétent en matière sanitaire et dont l'intervention est nécessaire à l'exercice des pouvoirs et des responsabilités des agences sont mis à leur disposition. L'effectif temps plein total théorique ainsi mis à disposition varie d'une cinquantaine de personnes dans les plus petites agences régionales de l'hospitalisation à plus de 130 personnes dans les plus grandes.

La répartition des effectifs propres de chaque agence est retracée dans le tableau ci-après :

EFFECTIFS PROPRES DES AGENCES RÉGIONALES D'HOSPITALISATION

(en millions d'euros)

	Agents rémunérés				Mise à disposition gratuite (2)	Total général (1+2)	Dépenses de Personnel (c)
	Contractuel (a)	Détachement	Mise à disposition contre remboursement	Total (1)
Île-de-France	2	5	2	9	5	14	1.064
Rhône-Alpes	2	7	0	9	5	14	890
PACA	5	3	1	9	2	11	808
Nord-Pas-de-Calais	6	4	0	10	3	13	715
Bretagne	3	5	1	9	3	12	693
Lorraine	2	6	0	8	3	11	747
Pays de la Loire	4	4	0	8	3	11	630
Aquitaine	5	4	0	9	1	10	717
Midi-Pyrénées	5	4	0	9	2	11	715
Languedoc-Roussillon	4	3	2	9	1	10	622
Centre	6	4	0	10	1	11	680
Alsace	6	2	0	8	1	9	584
Picardie	5	3	0	8	2	10	557
Haute-Normandie	5	1	0	6	1	7	493
Basse-Normandie	4	2	0	6	1	7	500
Bourgogne	4	2	1	7	2	9	533
Poitou-Charentes	3	4	0	7	1	8	581
Auvergne	4	3	0	7	2	9	560
Champagne-Ardenne	8	2	0	10	0	10	566
Franche-Comté	4	4	0	8	2	10	629
Limousin	7	2	0	9	0	9	442
Guadeloupe	4	2	0	6	2	8	491
Martinique	3	1	0	4	2	6	450
Guyane	3	1	0	4	1	5	408
Corse	4	1	0	5	1	6	447
La Réunion	4	2	0	6	0	6	434
Total	112	81	7	200	47	247	15.956

(a) y compris le directeur de l'ARH.

(b) Agent mis à disposition par l'assurance maladie au titre des apports prévus par la convention constitutive.

(c) Dépenses de personnel : masse salariale, y compris charges sociales, à rapprocher des agents rémunérés. (1)

Source : ministère de l'emploi et de la solidarité.

Cinq ans après la création des agences, on recense 370 opérations importantes de coopération hospitalière. Conformément aux directives nationales, elles ont procédé à une politique différenciée d'allocation des ressources entre établissements allant dans le sens d'une réduction des inégalités, en cohérence avec les objectifs définis par le Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS). Elles ont largement utilisé les mécanismes conventionnels à leur disposition, des projets d'établissement aux contrats d'objectifs et de moyens, pour lesquels l'année 2001 a marqué une avancée significative ; elles ont élaboré, en assurant les larges concertations requises, les SROS de deuxième génération adoptés dans toutes les régions à la fin de l'année 1999 et s'emploient désormais à la mise en _uvre des orientations ainsi définies. Elles exercent depuis 2000, les nouvelles compétences tarifaires qui leur ont été confiées à l'égard de l'hospitalisation privée de leur région ; enfin, la réduction du temps de travail dans la fonction publique hospitalière, dans la perspective de sa mise en place au 1^er janvier 2002, constitue un chantier important qui les a mobilisées tout au long de l'année 2001.

b) Bilan d'étape de l'application du protocole hospitalier du 14 mars 2000

Votre Rapporteur spécial n'a pu obtenir d'informations sur ce point de la part du ministère.

Dans son rapport sur la Sécurité sociale de septembre 2001, la Cour des comptes note : « Si l'on ajoute l'effet de cette enveloppe de 304,9 millions d'euros (2 milliards de francs) [de crédits non inclus dans les dotations régionales et destinés au remplacement des agents absents], quel qu'en soit le financeur, les dépenses de fonctionnement des hôpitaux progresseraient de 4,42 % (France entière) en 2001, après une évolution de 3,84 % en 2000. Le desserrement des taux d'évolution des dotations hospitalières depuis quelques années consacre l'échec relatif de la politique de maîtrise des dépenses de ce secteur. Faute d'avoir mis en _uvre les réformes structurelles nécessaires, la contrainte budgétaire s'est révélée impossible à respecter. Les protocoles de mars 2000 en sont une illustration. »

c) Le développement des réseaux de soins

L'article 57 du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé crée les « réseaux de santé », en les dotant d'un statut plus souple que celui des « réseaux de soins » défini à l'article L. 6121-5 du code de la santé publique. Les réseaux de santé associent des professionnels de santé et des institutions sanitaires ou médico-sociales, afin de favoriser une meilleure prise en charge sanitaire globale d'une population donnée, grâce à la coordination, l'interdisciplinarité et la continuité des soins.

- Un premier bilan des réseaux de soins

L'article L. 6121-5 du code de la santé publique dispose que des « établissements de soins » peuvent constituer, dans le cadre de la carte sanitaire, des réseaux de soins. Il est précisé que les réseaux peuvent associer des médecins libéraux et d'autres professionnels de santé et des organismes à vocation sanitaire ou sociale. La longueur de la procédure d'agrément et le cadre juridique des réseaux de soins ne permettaient pas leur développement satisfaisant, notamment en ce qui concerne la coopération avec le secteur médico-social ou social. En outre, conformément aux textes, les réseaux se sont inscrits exclusivement dans le cadre de la planification hospitalière, carte sanitaire et schéma régional d'organisation sanitaire, ce qui a pu limiter leur expansion.

Le projet de loi abroge l'article L. 6121-5 du code de la santé publique relatif à la définition du réseau. L'article fixait notamment une procédure d'agrément par l'Agence régionale d'hospitalisation, ainsi que l'inscription du réseau dans la carte sanitaire et le schéma d'organisation sanitaire ou la limitation du champ des réseaux à certaines installations ou certaines pathologies.

- Le nouveau dispositif proposé

Le présent projet créé un nouveau chapitre, intitulé « Réseaux de santé » dans le code de la santé publique. L'article L. 6321-1 nouveau définit de manière large les missions des réseaux de soins sans leur attribuer un statut juridique précis. Ce cadre souple est adapté à toutes les initiatives de réseau conduisant à une prise en charge coordonnée, continue et interdisciplinaire des patients, étendue à l'éducation à la santé, à la prévention et au diagnostic.

Les conditions de prise en charge doivent également faire l'objet d'une évaluation. Le réseau a en outre la faculté d'engager des actions de santé publique.

Les réseaux, ainsi constitués, bénéficieront de subventions versées par l'État et l'assurance maladie. Il n'y a plus de procédure d'agrément mais un décret fixera les critères de qualité et les conditions d'organisation et d'évaluation que devront remplir les réseaux pour être éligibles à l'aide publique.

d) Les services de santé dans les territoires d'outre-mer et à Mayotte

Votre Rapporteur spécial n'a pu cette année obtenir d'informations sur cette question de la part du ministère.

En 2002, les crédits inscrits à l'article 40 du chapitre 47-19 resteront au niveau de 22,39 millions d'euros (146,87 millions de francs).

2.- Les outils de la modernisation du système de soins

a) L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé

L'ANAES a été créée par l'ordonnance du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée. Il s'agit d'un établissement public de l'État à caractère administratif placé sous la tutelle du ministère de la santé. Le décret n_97-311 du 7 avril 1997 a précisé l'organisation ainsi que le rôle de cette Agence.

Au titre de sa mission d'évaluation, qui concerne tant les soins de ville que les soins hospitaliers, elle est chargée notamment d'élaborer ou de valider des recommandations de bonne pratique clinique et des références médicales ou professionnelles en matière de prévention, de diagnostic ou de thérapeutique, d'élaborer ou de valider des méthodes d'évaluation, de réaliser ou de valider des études d'évaluation technologique et de promouvoir l'évaluation des pratiques professionnelles.

Elle peut également être chargée de l'évaluation d'actions et de programmes de santé publique. L'Agence donne un avis sur les actes, prestations, fournitures avant leur prise en charge ou leur remboursement par l'assurance maladie, à l'exception du médicament.

L'article 34 du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé élargit cette mission d'évaluation à la « qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé », c'est-à-dire les pratiques professionnelles, les failles ou manquements du système (accidents médicaux, affections iatrogènes, infections nosocomiales...), et les programmes de prévention, de diagnostic ou de soins, y compris les politiques d'éducation à la santé.

Au titre de sa mission d'accréditation, elle est chargée de l'élaboration ou de la validation des référentiels de qualité des soins et des pratiques professionnelles ainsi que de la mise en _uvre de la procédure d'accréditation des établissements de santé publics et privés et des réseaux de soins et groupements de coopération sanitaire.

Les recettes de l'ANAES proviennent essentiellement d'une subvention de l'État et d'une dotation de l'assurance maladie. La clôture des opérations comptables pour 2000 montre une consommation de crédits proche de 71,5 % du budget voté, soit une sensible amélioration par rapport à l'année 1999 (la consommation avait été alors de l'ordre de 45 %). Les participations de l'État et de l'assurance maladie se sont élevées en 2000 respectivement à 6,12 millions d'euros (40,14 millions de francs) et 12,23 millions d'euros (80,22 millions de francs). Une autorisation de reprise sur fonds de roulement a été décidée. En 2001, le budget de l'ANAES après décisions modificatives se monte à 29,76 millions d'euros (195,21 millions de francs). Les contributions de l'État et de l'assurance maladie représentent respectivement 5,8 millions d'euros (38,05 millions de francs) et 11,61 millions d'euros (76,16 millions de francs). En outre, le budget 2001 prévoit des recettes liées à la contribution financière des établissements de santé à l'accréditation pour un montant de 7,55 millions d'euros (49,52 millions de francs).

La loi de finances pour 2001 a en effet introduit une disposition (article L.1414-12-1 du code de la santé publique) prévoyant une participation directe des établissements de santé aux coûts de la procédure d'accréditation, sous forme d'une contribution financière, selon des dispositions du décret n°2001-301 du 4 avril 2001. Le barème de la contribution a fait l'objet d'un avis favorable unanime du conseil d'administration du 8 décembre 2000, dans lequel siègent, notamment, des représentants de toutes les fédérations hospitalières. Il est calculé sur la base du nombre de lits et places de l'établissement autorisés dans les disciplines sanitaires au 31 décembre de l'année précédant la visite ; il s'échelonne de 2.550 euros (16.727 francs) pour les établissements de moins de 20 lits et places à 34.600 euros (227.000 francs) pour les établissements de plus de 1.300 lits et places.

Le présent projet de loi de finances prévoit, à l'article 70 du chapitre 36-81, la reconduction de la dotation de l'État en 2002 à hauteur de 5,8 millions d'euros (38,05 millions de francs).

L'effectif budgétaire de l'ANAES en 2001 s'élève à 176 postes équivalents temps plein. Par rapport à 2000, l'accroissement est de 30 postes, dont 14 destinés à la consolidation de contrats à durée déterminée mis en place courant 2000 et 16 créations d'emploi. Par ailleurs, il est prévu que l'Agence ait recours en 2001 à des contrats à durée déterminée et de mise à disposition pour 22 postes. Cet accroissement des effectifs a pour but de permettre à l'ANAES de faire face à la montée en charge de ses missions d'accréditation et d'évaluation.

Au 31 décembre 2000, les postes budgétaires pourvus étaient de 146 soit le total autorisé. Les personnes employées sur des contrats à durée déterminée ou de mise à disposition étaient au nombre de 10 pour 24 postes prévus dans cette catégorie.

Par ailleurs, le décret portant statut du personnel de l'agence est actuellement à l'étude.

S'agissant de l'état d'avancement de la procédure d'accréditation, l'article L. 6113-4 du code de la santé publique dispose qu'« avant le 24 avril 2001, tous les établissements de santé devront s'être engagés dans la procédure d'accréditation ». Le Gouvernement a rappelé cette disposition par voie de circulaire le 3 janvier 2001. Pour faciliter l'engagement, la composition du dossier accompagnant la demande d'engagement dans la procédure d'accréditation a été simplifiée (arrêté du 3 janvier 2001).

Au 20 août 2001, plus de 3.000 dossiers d'engagement avaient été déposés, représentant la quasi-totalité des établissements de santé. Plus de 75 décisions d'accréditation ont été prononcées par le collège de l'accréditation au cours du 1^er semestre 2001.

Les perspectives pour 2002 s'inscriront dans le cadre de la démarche de contrat d'objectifs et de moyens, qui doit débuter au cours du quatrième trimestre 2001.

b) L'informatisation du système de soins

L'informatisation du système de soins repose sur le projet « SESAM/Vitale », qui comprend les éléments suivants :

- une carte à puce d'assurance maladie « Vitale » qui se substitue à la carte actuelle. Cette carte familiale n'a pas de code secret et évoluera vers une logique individuelle ;

- une carte de professionnel de santé qui habilite le professionnel de santé à élaborer une feuille de soins électronique et à accéder aux différents services accessibles depuis le « réseau santé social » ;

- un système de saisie électronique de l'assurance maladie (SESAM) : lors d'une facturation, les deux cartes (Vitale et carte de professionnel) sont introduites dans un lecteur qui lit les informations contenues sur celles-ci. Le professionnel de santé saisit sa facture et valide l'opération.

- un « réseau santé social » qui permet au professionnel de santé de transmettre directement les factures aux régimes d'assurance maladie obligatoire et complémentaire. Le réseau se doit de sécuriser tout le processus de transmission des feuilles de soins entre les professionnels et les organismes payeurs.

Le déploiement du système SESAM/Vitale s'effectue par centres, regroupés en zones géographiques homogènes, afin de faciliter la diffusion de la carte Vitale.

- État de la mise en _uvre du projet SESAM/Vitale

Au 1^er juillet 2001, 88.000 professionnels de santé dont 55.500 médecins « télétransmettaient » des feuilles de soins aux caisses d'assurance maladie : 65 % des médecins généralistes et 32 % des médecins spécialistes avec de fortes disparités géographiques entre les régions. Si certaines (Est, Nord, centre et du Sud-ouest) atteignent des taux dépassant largement 70 %, d'autres sont encore très en retard, comme Paris avec seulement 25 % des médecins, ou la Corse. Toutes les caisses ont désormais atteint, et largement dépassé, l'objectif de télétransmission fixé par la Caisse nationale d'assurance maladie au 31 décembre 1999 pour les médecins à 40 %, à l'exception de Paris, de la Corse et des DOM.

Dans les pharmacies d'officines, bien qu'il existe de nombreux logiciels agréés et que les cartes de professionnels de santé aient été distribuées au 1^er juillet 2001 à plus de 86 % des pharmaciens titulaires d'officines, le démarrage reste encore assez lent (de l'ordre de 1.000 officines supplémentaires par mois), ce qui porte leur nombre à 8.000 au 1^er juillet 2001 en télétransmission SESAM/Vitale, soit un tiers du total. Il est vrai que plus de 77 % des officines assurent déjà des télétransmissions classiques non sécurisées vers les caisses depuis de nombreuses années.

Les masseurs kinésithérapeutes commencent à télétransmettre : ils étaient presque 13.000 à le faire au 1^er juillet 2001, soit 34 % du total, et la progression est constante d'un mois sur l'autre.

Les négociations sur les aides financières pour les télétransmissions devraient aboutir sous peu entre les caisses d'assurance maladie et les infirmiers, mais elles n'ont pas commencé avec les chirurgiens-dentistes. Cependant, on observe que quelques-uns d'entre eux, d'ores et déjà, télétransmettent (5.600 infirmiers et 1.500 chirurgiens-dentistes).

La CNAM prévoit pour l'année 2002 que 83 % des médecins assureront la transmission électronique de 85 % de leur activité (des outils portables pour les visites à domicile ont été homologués par le GIE SESAM/Vitale en 2001), que 74 % des officines télétransmettront 90 % de leur activité, 72 % des masseurs kinésithérapeutes pour 70 % de leur activité, et enfin les autres professionnels de santé (chirurgiens-dentistes, infirmiers, sages-femmes et autres auxiliaires médicaux), 37 % pour la moitié de leur activité, ce qui aboutirait à environ 622 millions de feuilles de soins télétransmises en 2002 pour le seul régime général, soit 63 % de l'ensemble des feuilles de soins.

- Aspects financiers

Le coût du projet SESAM/Vitale jusqu'à la généralisation s'établit à 71,81 millions d'euros (471,04 millions de francs) pour la CNAM et le budget prévisionnel de fonctionnement du projet SESAM/Vitale a été arrêté à 686 millions d'euros (4,5 milliards de francs) par le conseil d'administration de la CNAM en décembre 1997, compte tenu des hypothèses alors retenues pour la montée en charge de la télétransmission par les professionnels de santé. Le budget d'investissement avait été fixé à 34,99 millions d'euros (229,52 millions de francs).

Mais ces hypothèses de montée en charge se sont révélées trop optimistes et le démarrage plus tardif que prévu (seulement en avril 1998) de la généralisation du système a entraîné un important décalage dans le temps de ces prévisions. De nombreuses dépenses ont été décalées sur les années 2000 et 2001, notamment les plus importantes en termes de fonctionnement que sont les aides à la télétransmission pour les professionnels de santé. Les quatre avenants conventionnels signés entre les caisses d'assurance maladie et les praticiens ont institué une aide financière par feuille de soins pour les médecins et les pharmaciens et un forfait pour les auxiliaires médicaux pratiquant des actes en série, ce qui a représenté, dès 2001, la charge la plus lourde. Il convient d'ajouter à ces aides le paiement direct au GIP « Carte de professionnel de santé » par les caisses d'assurance maladie de ces cartes, à savoir 3,5 millions d'euros (23 millions de francs) en 2001 et une prévision de 4,12 millions d'euros (27 millions de francs) pour 2002. Les aides à la télétransmission ont été établies, pour 2001 et 2002, à 32 millions d'euros (210 millions de francs) et 52,6 millions d'euros (345 millions de francs), à titre prévisionnel.

S'agissant de la dotation de l'État allouée à ce GIP, inscrite à l'article 30 du chapitre 47-19, elle sera reconduite en 2002 à hauteur de 373.500 euros (2,5 millions de francs).

c) La lente mise en place de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation

L'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) a été créée par le décret n° 2000-1282 du 26 décembre 2000, afin d'optimiser les moyens à disposition du ministère de l'emploi et de la solidarité pour élaborer le système d'information nécessaire à la conduite de la politique hospitalière.

Cet établissement public constitue une structure à vocation de maîtrise d'_uvre technique, placée sous la tutelle du ministère de l'emploi. Sa création vise à consolider le dispositif sur lequel s'appuie la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins pour élaborer les outils du programme de médicalisation du système d'information (PMSI) et assurer l'exploitation des données recueillies auprès des établissements de santé. L'Agence pourra également assurer la mise en _uvre d'autres systèmes d'information sur l'hospitalisation. La localisation du siège de l'Agence à Lyon a fait l'objet d'une décision du comité interministériel d'aménagement et de développement du territoire du 9 juillet 2001. L'agence disposera par ailleurs d'une antenne à Paris.

La mise en place de l'agence sera entreprise dès la nomination - imminente, a-t-on assuré à votre Rapporteur spécial - de son directeur par la ministre. L'objectif est de rendre l'agence opérationnelle à la fin de l'année 2001, en donnant un cadre de travail cohérent à 25 agents. Le champ des missions de l'agence devrait probablement déterminer un effectif de 40 à 50 agents au terme d'une montée en charge sur deux à trois années. Le budget de l'ATIH se situera à environ 4,57 millions d'euros (20 millions de francs) en année pleine, dès 2002.

En rappelant que cette agence, avant même sa mise en place, a bénéficié en 2001 d'une dotation de 1,45 million d'euros (9,5 millions de francs) sur le chapitre 36-81, article 93, que cette dotation sera reconduite en 2002 et que, de surcroît, un financement en provenance de l'assurance maladie, à hauteur du double de celui de l'État, lui sera automatiquement alloué, votre Rapporteur spécial se montrera particulièrement vigilant quant à l'évolution de cette situation critiquable.

3.- Évaluation critique du Fonds d'aide à l'adaptation des établissements hospitaliers (FIMHO)

Votre Rapporteur spécial a souhaité attacher une importance toute particulière à l'examen des modalités de fonctionnement de ce fonds - également appelé FIMHO (Fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux) - ainsi qu'à l'apparente sous-consommation des crédits (chapitre 66-12) qui lui sont alloués depuis sa création.

Institué par la loi de finances pour 1998, le FIMHO a vocation à permettre la réalisation d'opérations contribuant à l'adaptation de l'offre de soins. Les critères de sélection des opérations fixés par la circulaire du 28 janvier 1998 et rappelés par la circulaire du 3 mars 1999, pour la préparation du programme 1999, ont été élargis, par circulaire du 4 mai 2000, en application des décisions du protocole d'accord passé le 14 mars 2000 avec les organisations syndicales. Les dispositions de cette dernière circulaire sont demeurées inchangées pour la campagne 2001. Le fonds permet la réalisation de projets d'investissement dans des établissements de santé publics ou privés financés par dotation globale. Il peut également servir à financer des investissements liés à des opérations de coopération entre des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier. A titre exceptionnel, peuvent également recevoir des subventions les opérations de rapprochement entre ces établissements d'une part et des établissements privés à but lucratif d'autre part, sous réserve toutefois que le maître d'ouvrage soit public ou participe au service public hospitalier.

- Procédure de mise en _uvre

Les critères d'éligibilité aux subventions du fonds actuellement en vigueur conduisent à distinguer deux types d'opérations :

· les opérations de rapprochement entre deux ou plusieurs établissements de santé contribuant à l'adaptation de l'offre de soins nécessaire à la mise en _uvre des orientations du schéma régional d'organisation sanitaire (SROS). Les opérations concernant les services logistiques sont désormais également éligibles, mais les investissements liés à des regroupements entre établissements et permettant de dégager des gains de fonctionnement sont privilégiés ;

· les opérations de modernisation propres à un seul établissement qui s'engage dans des évolutions structurelles (fermeture de site, restructuration interne, redéploiement de moyens etc.), conformément au protocole d'accord du 14 mars 2000. À ce titre, les axes prioritaires sont les urgences, la psychiatrie et les soins de longue durée.

Les opérations d'investissement dans le domaine des systèmes d'information sont désormais éligibles sous réserve de leur caractère structurant pour le ou les établissement(s) ; en revanche, les équipements mobiliers courants (hôtellerie, bureaux, etc.) demeurent inéligibles au FIMHO.

La procédure de mise en _uvre stricto sensu est décrite dans le tableau ci-dessous.

PROCÉDURE DE PROGRAMMATION ET D'ENGAGEMENT COMPTABLE DES PROJETS FIMHO (chapitre 66-12)
Phase de la procédure	Services concernés
	Source	Coordination contrôle action	Destinataires
A.- Préprogrammation (1)
Recensement des opérations éligibles	Établissements	ARH
Élaboration des fiches de synthèse	Établissements	ARH
Classement régional et transmission		ARH	DHOS
B.- Programmation
Examen des dossiers		MES
Classement et choix		MES
Pré-notification		MES
C.- Montage et instruction du dossier d'affectation
Actualisation et centralisation des pièces (2)	Établissements	ARH	DHOS
Préparation du rapport technique, de l'arrêté et de la notification d'autorisations de programme (engagement)		DHOS	Contrôleur financier
Validation de la décision (visa de l'arrêté)		Contrôleur financier	DHOS
Transmission de l'arrêté de subvention		DHOS	DDASS TPG
D.- Engagement-gestion
Demandes de versements de crédits de paiement	Établissements	DDASS	DHOS
Gestion ( CP)
- répartition		DHOS	DDASS
- mandatement		DDASS TPG	Établissements
(1) sur instructions par circulaire du 4 mai 2000 (2) Possibilité de commencement d'exécution (OS) dès lors que le dossier est complet ou réputé complet (cf. décret du 16 décembre 1999) Source : ministère de l'emploi et de la solidarité

Les délais nécessités par chaque étape sont variables. Au stade de la pré-programmation, c'est une circulaire qui fixe pour chaque campagne la date limite de transmission des dossiers par les ARH (généralement le 1^er juin). La phase d'instruction par les services de la direction de l'hospitalisation aboutit à une pré-notification aux établissements qui varie également dans le temps (octobre 1998, novembre 1999, janvier 2001).

Encore plus variables sont les délais d'affectation des autorisations de programme et de versement des crédits de paiement, propres à chaque opération. Il appert notamment que nombre d'établissements annoncent dans les dossiers initiaux de présentation des opérations des délais volontaristes, souvent peu réalistes, pour la préparation des avant-projets sommaires, et ne se trouvent pas en mesure de transmettre rapidement, au stade de la préparation par la direction de l'hospitalisation des dossiers d'affectation d'autorisation de programme.

- Critères de sélection

Les critères d'attribution d'une subvention au titre du FIMHO ont été précisés à plusieurs reprises par les circulaires précitées. Parmi les opérations éligibles sont ainsi plus particulièrement étudiés :

· la contribution à l'amélioration de la qualité et de la sécurité (qualité des soins, qualité de l'accueil, sécurité sanitaire, conditions de travail) ;

· la contribution à l'amélioration de l'organisation des soins ;

· le degré de préparation des opérations, qui doivent en être au stade de l'avant-projet sommaire au plus tard le 15 octobre de l'année considérée ;

· la conformité avec la stratégie de l'ARH concernée ;

· la cohérence du montage financier. Les projets présentés doivent être, à moyen terme, financièrement neutres pour l'assurance maladie, ou du moins demeurer cohérents avec la dotation régionale ainsi qu'avec la logique de péréquation inter et infra-régionale. Les ARH sont d'ailleurs tenues, lors de la transmission à la direction de l'hospitalisation des dossiers potentiellement éligibles, d'établir un ordre de priorité.

- Bilan d'étape

Le tableau ci-après présente, par région, la liste exhaustive des projets reçus et des opérations retenues avec le montant et le taux des subventions accordées, pour les trois premiers exercices pleins.

FIMHO PRÉSENTATION SYNTHÉTIQUE DES CAMPAGNES 1998, 1999 ET 2000 (en milliers d'euros)
	1998					1999					2000					Totaux
	OP*	OR**	Montant des opérations retenues	Subventions	Taux ( %)	OP*	OR**	Montant des opérations retenues	Subventions	Taux ( %)	OP*	OR**	Montant des opérations retenues	Subventions proposées	Taux ( %)	Total opérations	Total subventions
Alsace	3	1	4,424	1,106	25	3	1	0,457	0,274	60	11	8	11,015	2,466	22,39	10	3,846
Aquitaine	3	2	15,768	3,334	21	3	1	13,822	3,455	25	11	4	9,787	2,184	21,95	7	8,937
Auvergne	3	2	30,566	6,357	21	3	1	1,524	0,610	40	9	5	27,424	3,604	13,14	8	10,571
Bourgogne	1	0	0	0	0	5	1	8,523	1,829	21	10	6	19,376	3,279	16,92	7	5,109
Bretagne	3	1	1,601	0,320	20	1	1	8,065	1,613	20	6	6	17,745	3,416	19,25	8	5,349
Centre	2	1	26,526	5,305	20	6	1	5,175	1,294	25	8	5	25,824	4,474	17,33	7	11,073
Champagne-Ardenne	3	ann.	0	0	0	3	1	4,815	1,685	35	4	2	6,201	1,311	21,14	3	2,996
Corse	8	1	1,113	0,255	23	3	1	2,287	0,686	30	4	2	3,659	1,326	36,25	4	2,268
Franche-Comté	1	1	5,659	1,415	25	1	1	10,943	2,744	25	7	5	27,590	5,869	21,27	7	10,028
Ile-de-France	21	14	69,098	17,300	25	19	8	31,866	7,381	23	44	27	144,430	22,288	15,43	49	46,969
Languedoc-Roussillon	2	2	6,903	2,069	30	2	0	0	0	0	8	5	13,773	2,974	21,59	7	5,043
Limousin	2	1	20,137	4,027	20	1	0	0	0	0	7	4	34,512	5,488	15,90	5	9,516
Lorraine	4	3	12,659	3,165	25	2	2	3,278	0,816	25	14	7	48,950	7,577	15,48	12	11,558
Midi-Pyréénées	4	3	5,490	1,267	23	2	2	5,024	0,953	19	12	9	81,735	8,827	10,80	14	11,046
Nord-Pas-de-Calais	8	5	32,548	7,973	24	3	2	12,195	2,561	21	24	12	58,807	9,388	15,96	19	19,922
Basse-Normandie	0	0	0	0	0	2	1	5,399	1,357	25	6	3	20,204	4,756	23,54	4	6,113
Haute-Normandie	4	1	18,473	3,694	20	2	0	0	0	0	10	7	37,895	6,505	17,17	8	10,199
Pays de la Loire	4	0	0	0	0	3	2	8,103	1,997	25	9	7	30,874	5,694	18,44	9	7,691
Picardie	0	0	0	0	0	1	1	2,134	0,610	29	6	4	12,510	2,554	20,41	5	3,163
Poitou-Charentes	5	ann.	0	0	0	2	1	2,546	0,636	25	4	3	28,242	4,220	14,94	4	4,856
Provence-Alpes Côte d'Azur	1	1	15,702	4,711	30	3	1	14,946	3,019	20	13	9	20,526	5,610	27,33	11	13,340
Rhône-Alpes	2	1	42,614	8,523	20	2	1	9,566	2,378	25	11	7	76,643	9,909	12,93	9	20,810
Guadeloupe	0	0	0	0	0	1	1	1,544	0,610	39	12	1	1,753	0,526	30	2	1,136
Guyane	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	3	2	0,991	0,396	40	2	0,396
Martinique	1	1	9,147	1,829	20	0	0	0	0	0	4	3	4,341	0,950	21,88	4	2,779
Réunion	6	0	0	0	0	1	1	7,622	1,906	25	7	4	6,114	1,342	21,94	5	3,247
Total	91	41	318,427	72,651	22,82	74	32	159,834	38,414	24,03	264	157	770,923	126,899	16,46	230	237,964
* opérations présentées ** opérations retenues Source : ministère de l'emploi et de la solidarité