ASSEMBLÉE NATIONALE COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES COMPTE RENDU N° 55 (Application de l'article 46 du Règlement) Mardi 25 septembre 2001
(Séance de 10 heures) Présidence de M. Jean Le Garrec, président SOMMAIRE
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- Examen, en première lecture, du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé - Titre II - n° 3258 (M. Bernard Charles, rapporteur) - Examen, en première lecture, de la proposition de loi, adoptée par le Sénat, relative à la création d'établissements publics de coopération culturelle - n° 3149 (M. Marcel Rogement, rapporteur) |
2 25 | La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné, sur le rapport de M. Bernard Charles, le titre II du projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé - n° 3258. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a tout d'abord présenté les grandes lignes du titre II du projet de loi. Ce titre, qui poursuit deux objectifs majeurs, l'amélioration de la qualité des soins et la mise en _uvre d'une véritable politique de prévention sanitaire, est composé de trois chapitres. Le premier porte sur les compétences professionnelles et vise notamment à renforcer la sécurité des patients. Lorsqu'il apparaît que ces derniers risquent d'être exposés à un grave danger du fait d'un professionnel de santé, il est prévu une procédure de suspension immédiate d'exercice à l'encontre de ce professionnel. Par ailleurs, les missions des ordres compétents se trouvent élargies, pour leur permettre de veiller au maintien des compétences de l'ensemble des professionnels en exercice. Le deuxième chapitre a trait à la formation médicale continue, rendue à présent obligatoire pour tous les médecins libéraux comme pour les salariés publics et privés, y compris hospitaliers. Le troisième chapitre, portant sur la déontologie des professions et l'information des usagers, vise notamment à améliorer le fonctionnement des instances des ordres compétents à l'égard des professions de santé. Il permet en outre la création d'un office des professions paramédicales. D'une manière générale, et pour replacer le titre II dans l'ensemble du projet de loi, il faut se réjouir de l'existence de synergies fortes entre les trois titres de ce projet : la volonté de mettre en place une véritable démocratie sanitaire et celle d'améliorer la qualité des soins ou la réparation des risques sanitaires participent d'une même ambition de rénovation en profondeur de notre système de santé. La commission est ensuite passée à l'examen des articles du titre II. TITRE II QUALITÉ DU SYSTÈME DE SANTÉ Chapitre 1er Compétence professionnelle Article 32 : Suspension immédiate, en cas de danger grave pour les patients, de l'activité d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme par le représentant de l'Etat dans le département La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard visant à faire du conseil de l'ordre le garant de la gestion des compétences des professions médicales. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a estimé que l'amendement élargissait de manière inappropriée le rôle normalement dévolu au conseil de l'ordre. Il n'apparaît pas souhaitable que celui-ci se voit confier une mission de gestion au sens strict du mot. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a jugé au contraire opportun que le conseil ait en charge la gestion des compétences. Il ne fait pas de doute que cette institution a un rôle à jouer dans le domaine de l'éthique et de la morale professionnelle, dans le but d'assurer au mieux la protection des patients. Le président Jean Le Garrec a relevé que le débat portait sur la notion de gestion de compétences et non pas sur le rôle primordial, et du reste incontesté, de protection des patients assumé par le conseil. M. Jean-Pierre Foucher, après avoir rappelé que le conseil de l'ordre comprenait des sections disciplinaires aptes à sanctionner le cas échéant certains professionnels défaillants, a jugé souhaitable qu'une mission de gestion puisse lui être également dévolue. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a noté que l'amendement tel que rédigé pouvait donner le sentiment que le conseil de l'ordre serait désormais la seule institution habilitée à gérer les compétences des professions médicales, alors que d'autres organismes ont aujourd'hui vocation à le faire, comme l'agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES). Mme Catherine Génisson a proposé une modification rédactionnelle de l'amendement prévoyant que le conseil de l'ordre doit être « garant » de la gestion des compétences, et non pas « le garant » comme cela est écrit - ce qui pourrait en effet faire penser qu'il serait subitement le seul à détenir une telle compétence. Le président Jean Le Garrec a demandé à ce que le point important soulevé par cet amendement ne soit pas traité dans la précipitation et puisse être abordé de façon plus complète dans le cadre de la réunion de la commission devant être organisée ultérieurement en vertu de l'article 88 du Règlement. La commission a rejeté cet amendement. Article L. 4113-14 du code de la sécurité sociale La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), supprimant l'intervention du président du conseil régional de l'ordre s'agissant de la mesure de suspension des activités d'un médecin, d'un chirurgien-dentiste ou d'une sage-femme par le représentant de l'Etat dans le département. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a expliqué qu'il devait revenir au président du conseil départemental compétent de saisir le conseil régional ou interrégional. Les rôles des uns et des autres doivent être clairement déterminés par le projet de loi. La commission a adopté cet amendement puis elle a adopté l'article 32 ainsi modifié. Article 33 (article 4121-2 du code de la santé publique) : Attribution aux ordres nationaux des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes d'uns mission de garantie des compétences des professionnels La commission a adopté l'article 33 sans modification. Article additionnel après l'article 33 : Possibilité accordées aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire des dispositifs médicaux La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), et permettant aux masseurs-kinésithérapeutes de prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a exposé que, lorsqu'ils agissent dans un but thérapeutique, les masseurs - kinésithérapeutes pratiquent leur art sur ordonnance médicale et peuvent prescrire les dispositifs médicaux nécessaires à l'exercice de leur profession. La liste de ces dispositifs médicaux est fixée par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de l'Académie nationale de médecine. Mme Muguette Jacquaint s'est étonnée qu'une telle mesure n'ait pas été prise antérieurement et a approuvé l'amendement. La commission a adopté cet amendement. Article 34 : Elargissement de la mission d'évaluation de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) et modification de la composition de son conseil d'administration Article L. 1414-3-1 du code de la santé publique La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer prévoyant que les analyses et propositions de l'ANAES portant sur les modalités d'organisation et les pratiques professionnelles à l'origine des accidents médicaux, et affections iatrogènes doivent faire l'objet d'une publication annuelle. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a jugé la rédaction de l'amendement trop imprécise et ne prenant pas en compte l'existence d'autres organismes tels que l'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Par ailleurs, il ne faudrait pas que la publication systématique des analyses de cette agence aboutisse à l'élaboration officielle d'un classement des établissements de santé. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a estimé que l'adoption de l'amendement permettrait opportunément d'accroître la transparence en matière d'accréditation et d'évaluation de la santé. Après que le président Jean Le Garrec a demandé que la question posée par l'amendement fasse l'objet d'une plus ample réflexion, l'amendement a été retiré par Mme JacquelineMathieu-Obadia. Après le paragraphe VI La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à introduire la représentation des usagers dans la composition du conseil scientifique de l'ANAES. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a indiqué que cette mesure était justifiée par le souci de privilégier le respect des droits des patients. M. Jean-Pierre Foucher s'est déclaré sceptique quant à l'intérêt de faire siéger des personnes ne possédant pas de compétences particulières en matière scientifique dans ce conseil et réservé quant au principe même de la participation d'usagers à des conseils scientifiques. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a relevé que le conseil scientifique de l'ANAES prenait de fait des décisions d'ordre général à l'élaboration desquelles des personnes non médecins pouvaient participer. La volonté du législateur est bien d'associer le plus possible aux mécanismes de prises de décisions les représentants des usagers du système de santé. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a jugé souhaitable d'accorder une place importante aux associations des usagers, avec la réserve que ces associations fassent l'objet d'un agrément administratif. Il n'est pas choquant que les représentants des patients puissent être parties prenantes des processus de décision d'autant que certaines associations possédant des compétences pointues ; on peut citer à cet égard l'exemple des représentants de la Ligue contre le cancer, qui ont acquis une excellente connaissance du dossier concerné. M. Jean-Pierre Foucher a demandé à ce que soit distinguée la situation du conseil scientifique de celle du collège d'accréditation de l'ANAES où la présence des usagers peut se justifier. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a estimé qu'il n'y aurait pas de sens à accepter la présence des représentants des usagers dans un cas et pas dans l'autre. La commission a adopté cet amendement. Paragraphe VII La commission a adopté un autre amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), prévoyant la représentation des usagers dans la composition du collège d'accréditation de l'ANAES. La commission a adopté l'article 34 ainsi modifié. Article 35 : Dispositions de codification La commission a adopté l'article 35 sans modification. Article additionnel après l'article 35 (article L. 5322-1 du code de la santé publique) : Composition du conseil d'administration et du conseil scientifique de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ( AFSSAPS ) La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), renforçant la présence de médecins, biologistes et pharmaciens dans les instances de direction de l'AFSSAPS. Article 36 (articles L. 6322-1, L. 6322-2 et L. 6322-3 nouveau) : Encadrement de l'exercice de la chirurgie esthétique La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), interdisant toute publicité directe ou indirecte effectuée en faveur d'un établissement de santé pratiquant la chirurgie esthétique. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a indiqué que la protection des droits des utilisateurs des établissements de santé s'accommodait mal de pratiques publicitaires impropres à informer complètement les usagers et pouvant induire des phénomènes de tromperie. M. Jean-Luc Préel a souhaité savoir ce que recouvrait la notion de publicité indirecte et si elle concernait la promotion faite par certains chirurgiens lors d'émissions télévisées, d'opérations qu'ils effectuent. M. Philippe Nauche a demandé si cet amendement aboutirait à interdire la publicité informative des hôpitaux dans les annuaires téléphoniques. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a précisé que le comportement individuel des chirurgiens relèvait de la responsabilité de l'ordre et que cet amendement ne concerne que la chirurgie esthétique. La commission a adopté l'amendement, puis l'article 36 ainsi modifié. Après l'article 36 La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer réservant la pratique de la psychothérapie d'une part aux médecins qualifiés en psychiatrie et aux psychologues cliniciens, d'autre part aux professionnels dispensant des psychothérapies depuis plus de cinq ans, après évaluation de leurs connaissances et de leurs pratiques. M. Serge Blisko a indiqué qu'il n'était pas possible de régler ce problème par voie d'amendement car il faudrait mettre en place un dispositif complexe de validation des diplômes. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titre III et IV), a convenu que l'absence de définition de la psychothérapie posait des problèmes en termes de santé publique en raison de dérives de certaines pratiques, accompagné parfois de paiements en espèces, mais qu'il existait beaucoup d'écoles différentes de psychothérapie et qu'il était difficile de savoir lesquelles reconnaître officiellement. En outre, le fait d'être psychiatre ne garantit pas nécessairement d'être un bon psychothérapeute. Il convient donc d'attendre les résultats de l'enquête que l'ANAES mène sur le sujet. M. Jean-Pierre Foucher a regretté qu'en attendant, on laisse ainsi les choses perdurer. Le président Jean Le Garrec a convenu de l'importance du problème mais a estimé la solution proposée inadaptée. La commission a rejeté l'amendement. La commission a adopté les articles 37 : Dispositions de codification, 38 (articles L. 6324-1 et L. 6324-2 du code de la santé publique) : Sanctions pénales des infractions aux dispositions légales relatives à la chirurgie esthétique et 39 (article L. 5126-1 du code de la santé publique) : Possibilité de création de pharmacies à usage intérieur dans les installations de chirurgie esthétique sans modification. Article additionnel après l'article 39 (article L. 4221-14-1 nouveau du code de la santé publique) : Conditions d'exercice de la pharmacie de France par les ressortissants d'un Etat membre de la communauté européenne ou d'un autre Etat partie à l'accord sur l'Espace économique européen. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), permettant à des pharmaciens d'un autre Etat membre de l'Union européenne d'exercer également en France sans détenir le diplôme français correspondant. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que seuls les Français ou les ressortissants des autres Etats membres de la Communauté européenne ou parties à l'accord sur l'Espace économique européen titulaires du diplôme français d'Etat de docteur en pharmacie ou de pharmacien, ou d'un diplôme délivré dans un autre Etat de l'union européenne reconnu conforme aux exigences de formation édictées par les directives 85/432/CEE et 85/433/CEE, peuvent exercer la profession de pharmacien en France. Toutefois, la Cour de Justice des Communautés européennes a récemment établi qu'un Etat de l'Union européenne ne peut, au seul motif de la non conformité de son diplôme aux directives sectorielles précitées, priver un migrant de tout droit à l'égard de la reconnaissance de ses qualifications professionnelles. Il est donc proposé de prévoir la possibilité d'autoriser sous condition de tels pharmaciens à exercer leur profession en France. La commission a adopté l'amendement. Chapitre II Formation médicale continue Avant l'article 40 La commission a examiné deux amendements de M. Jean-Michel Dubernard instaurant un conseil de la formation initiale des professionnels de santé et modifiant en conséquence l'intitulé du chapitre II. M. Bernard Charles rapporteur (titre II), a convenu de l'importance du problème de la formation médicale initiale, mais a ajouté qu'il n'était pas possible de traiter dans ce texte relatif à la santé de dispositions concernant l'éducation nationale. M. Jean-Luc Préel a estimé nécessaire de remédicaliser la formation médicale initiale. M. Jean-Pierre Foucher a considéré qu'il convenait de définir les besoins de la formation médicale et qu'un conseil, placé auprès du ministre de la santé, pourrait remplir cette mission. Le président Jean Le Garrec a convenu que la qualité des soins dépendait de la formation initiale mais que ces amendements hors cadre ne permettaient pas de résoudre le problème posé. La commission a rejeté les amendements. Article 40 (article 4133-1 du code de la santé publique) : Institution d'une obligation de formation continue pour les médecins ainsi que pour les biologistes, odontologistes et pharmaciens exerçant en établissement de santé La commission a adopté deux amendements du rapporteur : - le premier complétant les dispositions relatives à la possibilité de valider l'obligation de formation par la présentation d'un dossier, en introduisant l'obligation d'une audition du médecin par le conseil régional ; - le second de nature rédactionnelle. La commission a examiné un amendement de M. Jean-Michel Dubernard prévoyant que peuvent participer à la formation toute personne morale de droit public ou privé, à but lucratif ou non, à condition de remplir les conditions d'agrément. Le rapporteur s'est déclaré favorable à cet amendement tout en relevant une divergence entre le dispositif proposé, qui s'applique aux personnes de droit public et de droit privé, et l'exposé des motifs, trop réducteur, puisqu'il n'évoque que les seules entreprises de santé. La commission a adopté l'amendement. Article 4133-8 du code de la santé publique La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher étendant les dispositions du présent chapitre à la formation pharmaceutique continue. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), ayant relevé que cet objectif était satisfait par un amendement ajoutant un nouveau paragraphe à l'article 40, l'amendement a été retiré par son auteur. Article L. 6155-1 du code de la santé publique La commission a adopté un amendement de précision du rapporteur substituant à la notion de personnels médicaux celle, juridiquement plus claire, de médecins. En conséquence, un amendement de M. Jean-Michel Dubernard est devenu sans objet. Un amendement de M. Jean-Pierre Foucher incluant les pharmaciens dans la formation médicale continue a été retiré par son auteur. Après l'article L. 6155-5 du code de la santé publique La commission a adopté un amendement du rapporteur rendant applicable aux pharmaciens autres que ceux exerçant en établissements de santé l'obligation de formation posée pour les médecins. La commission a adopté l'article 40 ainsi modifié. Article 41 : Abrogation de dispositions issues de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relatives à la formation médicale continue La commission a adopté cet article sans modification. Article 42 : Mesure de codification La commission a adopté cet article sans modification. Chapitre III Déontologie et information Article 43 : Composition des instances disciplinaires des conseils de l'ordre des professions médicales La commission a adopté cet article sans modification. Article 44 : Suspension immédiate de l'activité d'un pharmacien par le représentant de l'Etat dans le département en cas de danger grave supporté par ses patients La commission a adopté cet article sans modification. Article 45 : Création d'une section H des pharmaciens hospitaliers supplémentaire au sein de l'ordre national des pharmaciens La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à accroître la représentation de la section D des pharmaciens salariés au sein du conseil national de l'ordre, sans pour autant scinder celle-ci, comme le prévoit le projet, entre pharmaciens salariés d'officine et pharmaciens hospitaliers. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné que cet amendement s'inscrivait dans la philosophie du projet, sans exacerber les corporatismes de la profession. M. Jean-Pierre Foucher a relevé que le projet de loi constituait un premier pas dans la bonne direction, celle du regroupement par professions au sein de sections. On souhaiterait pouvoir régionaliser toutes les sections, mais le coût de l'opération la rend irréalisable. L'actuelle section D, représentant les pharmaciens salariés, souffre d'une grande hétérogénéité. Le texte proposé par le Gouvernement prévoit le maintien d'une section D regroupant les salariés des officines, dotée de cinq représentants, et la création d'une section H regroupant les pharmaciens hospitaliers, qui auraient trois représentants. Le projet en l'état satisfait les pharmaciens salariés qui ont participé à son élaboration. Le président Jean Le Garrec a objecté que la position des pharmaciens salariés était probablement plus complexe. M. Philippe Nauche s'est réjoui de la volonté du rapporteur de ne pas éclater la représentation des pharmaciens salariés en deux sections, de façon à éviter l'affrontement de blocs, tout en assurant une juste représentation de l'ensemble des pharmaciens salariés. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a observé que la multiplication des sections ne favoriserait pas la réalisation de la régionalisation. M. Jean-Pierre Foucher a rappelé la grande incohérence de la section des pharmaciens salariés qui regroupe des gens ; elle est dominée par les 4 000 pharmaciens hospitaliers, pourtant minoritaires. Tous les sondages réalisés attestent de l'adhésion de la base au texte proposé. La commission a adopté l'amendement. En conséquence sont devenus sans objet sept amendements de M. Jean-Pierre Foucher : - un amendement visant à inscrire dans les textes la durée du mandat des professeurs et du principe du renouvellement par moitié des membres élus ; - un amendement inscrivant dans le texte la durée de nomination des membres de l'académie nationale de pharmacie ; - un amendement ajoutant à la liste des pharmaciens cités pour la section D les pharmaciens gérants après décès ; - un amendement tenant compte des pharmacies à usage intérieur des services de dialyse à domicile, des établissements pénitentiaires et des services départementaux d'incendie et de secours ; - un amendement inscrivant dans la loi l'existence des délégués d'arrondissement ; - un amendement supprimant la session systématique du conseil central métropolitain compétent avec le conseil central de la section E, contraire à l'évolution de la situation de la pharmacie outre-mer ; - le dernier visant à assurer une représentation de chaque catégorie de pharmaciens proportionnelle aux effectifs. La commission a adopté l'article 45 ainsi modifié. La commission a adopté les articles 46 : (articles 4234-6, 4234-10 nouveau du code de la santé publique) Diverses dispositions concernant l'organisation de la profession de pharmacien, 47 : Dispositions transitoires relatives à l'élection visant le renouvellement de l'ensemble des membres des conseils de l'ordre national des pharmaciens , et 48 : Date d'application de certaines dispositions législatives du présent projet relatives à la profession de pharmacien sans modification. Article additionnel après l'article 48 : Saisine du conseil de l'ordre des pharmaciens par les particuliers La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à autoriser les particuliers à saisir le conseil de l'ordre, en cas de faute ou de manquement. Après que M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a fait remarquer que la rédaction de l'amendement méritait peut-être une précision, la commission a adopté l'amendement. Article 49 (articles 4391-1 à 4398-5 nouveaux du code de la santé publique) : Organisation des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste La commission a examiné trois amendements de suppression de l'article présentés par MM. Jean Bardet, Bernard Accoyer et Jacques Kossowski. M. Jean Bardet a rappelé que la loi du 4 février 1995 portant diverses dispositions d'ordre social avait créé plusieurs ordres professionnels, dont celui des pédicures-podologues et des masseurs-kinésithérapeutes. La loi n'ayant pas été mise en application par le Gouvernement, le Conseil d'Etat l'a enjoint, en novembre 1999, d'organiser des élections ordinales pour finalement prononcer une astreinte de 1 000 F par jour depuis mars 2000. Aujourd'hui, le Gouvernement propose de créer un office des professions paramédicales qui réduit à néant les dispositions de la loi de 1995. Cet organisme ne répond pas à l'attente des professionnels et apparaît finalement comme une manière détournée de ne pas respecter la parole de l'Etat. M. Jean-Pierre Foucher a rappelé que le Gouvernement avait expliqué son refus d'organiser les élections ordinales prévues par la loi par le fait qu'il n'existait pas de fichier des kinésithérapeutes exerçant en France. Il est étonnant que le dispositif aujourd'hui proposé par le projet de loi fasse clairement référence à un tel fichier. M. Jacques Kossowski a considéré qu'une très grande majorité de professionnels du secteur paramédical souhaitait le maintien des institutions ordinales créées par la loi de 1995, qui permettent de mieux garantir les exigences de qualité des soins. Il est en outre discriminant d'enlever au secteur paramédical ce que les pouvoirs publics ont accordé aux médecins, dentistes, pharmaciens et encore aux sages-femmes. La mise en place d'un office interprofessionnel remet enfin en cause l'indépendance de chacune des professions concernées. M. Philippe Nauche a rappelé qu'il avait été chargé par le Gouvernement, en juillet 1997, de préparer un rapport sur les problèmes rencontrés par la mise en place des ordres des professions paramédicales. L'ensemble de ses travaux l'a conduit à préconiser la création d'un office interprofessionnel en lieu et place de différentes structures ordinales. Plusieurs raisons expliquent ce choix. Il n'est tout d'abord pas juste de dire que l'ensemble des professionnels est favorable, de façon unanime, au maintien ou à la création d'institutions ordinales ; chaque profession est, en réalité très divisée sur la question. Par ailleurs, l'émiettement des professions paramédicales est fortement dommageable à la bonne prise en charge quotidienne des patients. La création d'une structure interprofessionnelle serait donc utile pour harmoniser leurs actions respectives. Enfin, une telle structure pourrait donner un poids plus grand aux professions paramédicales dans le système sanitaire français, celles-ci étant souvent aujourd'hui trop repliées sur elles-mêmes. Le rapport rendu au Gouvernement proposait également de rassembler dans une même structure interprofessionnelle les personnes exerçant en secteur libéral et les salariés. Il n'a pas été suivi sur ce point par le projet de loi qui limite l'office aux professionnels du secteur libéral. Cela constitue néanmoins un premier pas tout à fait positif. M. Pierre Hellier a confirmé que les professionnels qui souhaitaient se structurer donnaient clairement leur préférence à des ordres plutôt qu'à un office interprofessionnel. M. Jacques Kossowski s'est inquiété de la façon dont fonctionnera l'office interprofessionnel, lorsqu'il s'agira de prendre des sanctions contre un professionnel. Une infirmière peut-elle juger un podologue ? M. Philippe Nauche a considéré que les questions déontologiques étaient communes à toutes les professions de santé. Le fait que des professions différentes puissent se prononcer ensemble à ce sujet ne pose donc pas de problème. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a observé que si une approche interprofessionnelle était concevable pour les questions déontologiques de principe, celle-ci n'était plus envisageable lorsqu'il s'agissait de se prononcer sur des actes techniques particuliers à une profession. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a précisé que l'article prévoyait la constitution, au sein de la chambre disciplinaire, de sections spécifiques par profession. M. Yves Bur a estimé que le fait de rassembler l'ensemble des professions paramédicales dans un office interprofessionnel conduisait à les traiter comme des professions subalternes. M. Philippe Nauche a observé que l'on ne pouvait jurer que les institutions ordinales avaient plus d'avenir que les offices. Le président Jean Le Garrec a rappelé que le Parlement peut toujours modifier une loi qu'il estime insatisfaisante. M. Philippe Nauche avait, dans le cadre de sa mission, réalisé de très nombreuses auditions et rendu un travail d'une grande honnêteté. L'actuel éclatement du monde médical et paramédical est totalement inadapté lorsqu'on souhaite construire une politique de la santé publique par la négociation. Le souhait du Gouvernement d'obtenir une vision plus cohérente du secteur paramédical est donc tout à fait légitime. Il serait faux d'y voir un comportement méprisant vis-à-vis de ces professionnels. M. Pierre Hellier a néanmoins considéré que la constitution d'un tel office serait extrêmement mal reçue par les professionnels concernés qui traversent aujourd'hui une crise grave. M. Yves Bur a approuvé le fait que les pouvoirs publics ont besoin d'avoir des interlocuteurs crédibles en matière de santé publique mais a considéré que les ordres professionnels pouvaient parfaitement jouer ce rôle. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a observé que, durant les auditions sur le projet de loi, la plupart des professions concernées avait une position plutôt favorable à la constitution de l'office. La commission a rejeté les trois amendements de suppression de l'article. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à créer un ordre professionnel des infirmiers et infirmières. La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel tendant à créer un office pour chacune des professions visées par le projet de loi et un amendement de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia tendant au même objectif. Dix-huit amendements de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia résultant de son amendement précédent sont devenus sans objet. La commission a examiné un amendement de MM. Jean-Luc Préel prévoyant la représentation de la profession de diététicien au sein de l'office des professions paramédicales. M. Bernard Charles, (rapporteur titre II), a fait observer que l'exercice majoritairement salarié de la profession de diététicien pouvait faire obstacle à son intégration au sein de cet office. Mme Jacqueline Mathieu-Obadia a objecté que le respect de la déontologie s'imposait de la même manière à l'ensemble des professionnels, quel que soit leur mode d'exercice. En outre, les différentes spécialités paramédicales doivent être représentées au sein de l'office. M. Jean-Pierre Foucher a estimé que l'exercice salarié d'une profession ne devait pas constituer un motif de discrimination au sein de l'office et qu'il proposerait ultérieurement un amendement en ce sens. M. Claude Evin a indiqué que l'office regroupant les professions dont l'exercice est réglementé par le code de la santé publique. M. Serge Blisko a fait remarquer que nombre d'autres spécialités paramédicales n'étaient pas davantage représentées au sein de l'office. M. Philippe Nauche a considéré que cet amendement présentait en effet l'avantage d'inviter le Gouvernement à prendre position sur la profession de diététicien en vue de lui assurer une plus grande reconnaissance. Pour autant, il ne saurait opportunément être retenu dans le cadre du présent projet de loi. La commission a rejeté l'amendement. Article L. 4391-1 du code de la santé publique : Création de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à élargir la représentation des professionnels concernés au sein de l'office, quelque soit le mode d'exercice de la profession. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné que le problème des différents modes d'exercice de la profession, à titre libéral ou en tant que salarié, se posait non seulement pour les professions paramédicales, mais également pour les médecins. M. Philippe Nauche a estimé que le moment n'était pas encore venu de prévoir une structure commune aux praticiens libéraux et salariés. La commission a rejeté l'amendement. Article L. 4391-2 du code de la santé publique : Attribution de l'office La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles rapporteur (titre II), prévoyant que l'office a mission de réfléchir sur la formation continue des professions paramédicales. Elle a rejeté un amendement de coordination de Mme Jacqueline Mathieu-Obadia. Elle a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à supprimer le dévouement parmi les principes indispensables à l'exercice des professions concernées, le rapporteur ayant souligné le caractère désuet de cette mention. Article L. 4391-3 du code de la santé publique : Structure de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à maintenir la structure ordinale des professions concernées. Article L. 4391-4 du code de la santé publique : Présidence de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que le président de l'office est élu. Article L. 4391-5 du code de la santé publique : Incompatibilités liées à la fonction de président de l'office La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à assouplir l'incompatibilité entre les fonctions de présidence de l'une des instances de l'office avec les fonctions dans un syndicat ou une association professionnelle, en limitant cette incompatibilité à la seule présidence de ces organisations, afin de ne pas pénaliser les professions à faibles effectifs. Article L. 4392-1 du code de la santé publique : Elections des membres de l'office La commission a adopté un amendement du rapporteur tendant à préciser la définition du collège électoral des instances régionales et nationales de l'office. Elle a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à élargir le collège électoral de l'office, quel que soit le mode d'exercice de la profession. La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), tendant à aménager la possibilité de prolonger le mandat de président d'assemblée interprofessionnelle par un vote à une majorité qualifiée, M. Jean-Pierre Foucher ayant retiré un amendement d'objectif similaire au profit de celui du rapporteur. La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à préciser les modalités d'organisation de l'évaluation des pratiques paramédicales par l'office, en liaison avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, après que M. Jean-Pierre Foucher a retiré un amendement à l'objet identique, au profit de l'amendement du rapporteur. Un amendement de M. Jean-Luc Préel, tendant à supprimer la disposition selon laquelle les attributions du collège sont exercées par l'assemblée interprofessionnelle quand le collège comprend un petit nombre de professionnels, a été retiré par M. Jean-Pierre Foucher, M. Philippe Nauche ayant souligné le caractère irréaliste de cet amendement. Article L. 4395-1 du code de la santé publique : Financement de l'office La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Foucher prévoyant que chaque collège professionnel fixerait le montant de la cotisation versée à l'office. M. Jean-Pierre Foucher a indiqué que la cotisation pouvait comprendre une part correspondant au fonctionnement de l'institution, mais que chaque collège devait pouvoir fixer le montant total, en fonction du prix des actes des professionnels. En effet, les revenus, la réglementation et les modes d'exercice sont très différents d'une profession à l'autre. C'est d'ailleurs la solution qui prévaut pour le conseil de l'ordre des pharmaciens, au sein duquel chaque section a une cotisation différente. M. Philippe Nauche a fait valoir que la cotisation unique était le gage de l'égalité entre les professions. Dans le cas contraire, certaines d'entre elles risqueraient de se voir demander un montant de cotisation beaucoup plus élevé que d'autres. L'office regroupant des professions libérales qui ont des caractéristiques communes, une cotisation différenciée serait une source de complexité inutile et risquerait d'accentuer d'éventuelles inégalités de fonctionnement, en nuisant aux mécanismes de péréquation existants entre les professions. M. Yves Bur a observé que l'on touchait là aux limites de l'exercice consistant à créer un office interprofessionnel. Mme Catherine Génisson a indiqué qu'une cotisation minimale commune n'empêchait pas de décliner, au niveau de chaque profession un niveau de cotisation adapté. Mme Muguette Jacquaint a remarqué que les situations différentes des professions, et même des professionnels selon leur lieu d'exercice, devaient être prises en compte. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a proposé de supprimer la mention d'une cotisation « unique » afin que, sur décision de l'assemblée interprofessionnelle, il soit laissé aux professions la possibilité de fixer des montants différents en sus d'un montant commun. M. Edouard Landrain a suggéré de retenir la notion de cotisation « de base ». M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que l'office était construit sur une logique interprofessionnelle et qu'il ne comprenait pas de collèges nationaux distincts, à la différence de l'ordre des pharmaciens. Le président Jean Le Garrec a proposé de revoir la rédaction de cet amendement pour la réunion que tiendra la commission au titre de l'article 88. L'amendement a été retiré par son auteur. Article L. 4398-3 du code de la santé publique : Suspension immédiate du droit d'exercer d'un membre de l'office La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), précisant que, en cas de carence de la chambre disciplinaire de première instance, l'affaire était portée devant la chambre disciplinaire nationale, et non devant l'assemblée interprofessionnelle, si la suspension d'exercice n'était pas liée à un danger résultant d'une infirmité ou d'un état pathologique. La commission a adopté l'article 49 ainsi modifié. Article 50 : Modification des dispositions législatives concernant les professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste rendues nécessaire par la création de l'office La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Pierre Foucher visant à maintenir l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes. La commission a adopté l'article 50 sans modification. Article 51 : Mesures d'application des dispositions portant création de l'office des professions d'infirmier ou d'infirmière, masseur-kinésithérapeute, pédicure-podologue, orthophoniste et orthoptiste La commission a adopté deux amendements de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II) : - le premier, précisant que sont seuls éligibles à l'office les membres des professions exerçant à titre libéral ; - le deuxième, prévoyant le dépôt au Parlement d'un rapport du Gouvernement sur le fonctionnement de l'office. La commission a adopté l'article 51 ainsi modifié. Article 52 (article L. 145-4, articles L. 145-5-1 à L. 145-5-5 nouveaux, L. 145-7-1 à L. 145-7-4 nouveaux, L. 145-9-1 et L. 145-9-2 nouveaux du code de la sécurité sociale) : Contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale concernant les membres des professions entrant dans le champ de l'office La commission a adopté un amendement supprimant l'article L. 145-7-3 nouveau relatif à la nomination des assesseurs au sein des sections des assurances sociales après que M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a indiqué que cette disposition était source inutile de complexité. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), clarifiant la date d'entrée en vigueur de l'article 52. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a expliqué qu'il pouvait y avoir un décalage de trois ans entre la date des faits reprochés à un professionnel de santé et la date de dépôt de la plainte auprès de la section des assurances sociales. Dans le texte du projet, des affaires pourraient continuer à être jugées par les sections des assurances sociales du conseil de l'ordre des médecins alors même que les sections des assurances sociales de l'office seraient constituées. La commission a adopté cet amendement. Elle a ensuite adopté l'article 52 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 52 : Exercice de l'ostéopathie et de la chiropractie La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), encadrant l'exercice professionnel de l'ostéopathie et de la chiropractie. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que la pratique de l'ostéopathie était légalement réservée aux seuls médecins. Aujourd'hui plus de 4 000 professionnels pratiquent régulièrement l'ostéopathie. Moins de la moitié d'entre eux seulement sont des médecins. Les autres se répartissent pour moitié entre des kinésithérapeutes d'une part, et des ostéopathes ni médecins ni kinésithérapeutes, formés dans des écoles spécialisées, de l'autre. Ces derniers seront de plus en plus nombreux : la majorité des nouveaux ostéopathes sortent des écoles formant en six années des praticiens sans cursus préalable. Par ailleurs, le recours à l'ostéopathie est de plus en plus fréquent dans notre pays à l'image de ce qui se fait dans plusieurs pays voisins. Le problème est identique pour la chiropractie. Le juge, conscient de l'évolution des pratiques et de ce que cette thérapeutique connaît une forte diffusion, ne condamne plus les ostéopathes non médecins pour pratique illégale de la médecine. Aussi, pour reconnaître un fait ancré dans notre société d'abord mais aussi pour se donner les moyens de mieux encadrer cette pratique qui aujourd'hui, parce qu'elle n'est que très partiellement reconnue, ne fait l'objet d'aucune évaluation et d'aucun contrôle sur la formation ni sur la compétence des professionnels, il serait opportun de reconnaître le titre d'ostéopathe ou de chiropracteur à des professionnels qui auront suivi un cursus validé, reconnu par la profession et par les autorités, quelle que soit leur formation initiale. Les conditions d'accès à ce titre seront définies par voie réglementaire. La commission a adopté l'amendement. Article 53 (article 162-1-11 nouveau du code de la sécurité sociale) : Attribution aux caisses d'assurance maladie d'une mission générale d'information des assurés sociaux La commission a adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), étendant la mission d'information des assurés aux organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie, un amendement similaire de M. Jean-Michel Dubernard devenant sans objet. La commission a adopté l'article 53 ainsi modifié. Après l'article 53 La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse habilitant les centres de santé à passer convention avec les caisses d'assurance maladie et créant une instance nationale de suivi de la convention. Après que M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), se soit déclaré favorable sur le fond et réservé sur la rédaction de l'amendement, celui-ci a été retiré par Mme Muguette Jacquaint. Article additionnel après l'article 53 (articles L. 1223-1 et L. 174-20 du code de la santé publique) : Activités de laboratoire d'analyses de biologie médicale exercées par les établissements de transfusion sanguine La commission a examiné l'amendement n° 68 du Gouvernement prévoyant que les activités de laboratoires d'analyse de biologie médicale des établissements de transfusion sanguine sont autorisées par l'autorité compétente de l'Etat dans le département et que cette autorisation vaut autorisation de disperser des soins aux assurés sociaux. M. Alain Calmat a souligné que cet amendement permettrait aux assurés sociaux d'être remboursés des examens autres que transfusionnels pratiqués par les laboratoires des établissements de transfusion sanguine. En effet, comme le rappelle l'exposé sommaire de l'amendement, actuellement les caisses primaires d'assurance maladie considérant que ces laboratoires n'ont plus l'autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et refusent, pour certaines, de rembourser ces actes. La modification proposée permet aux laboratoires de disposer d'une autorisation de fonctionnement conforme aux règles du code de la santé publique et du code de la sécurité sociale. La commission a adopté cet amendement. Chapitre IV Prévention et promotion de la santé Article 54 : De la prévention et promotion de la santé Article L. 1417-1 du code de la santé publique : Définition de la prévention et de la promotion de santé La commission a examiné un amendement de Mme Danièle Bousquet introduisant la notion de prévention différenciée selon l'âge et le sexe d'une personne. Mme Catherine Génisson, après s'être déclarée d'accord avec la question de fond posée par cet amendement, qui pose notamment le problème de l'information des jeunes filles dans les établissements scolaires, a exprimé son hostilité à la déclinaison des différents contenus de la prévention. M. Jean-Jacques Denis, rapporteur (titre Ier), a observé que le refus d'une énumération, risquant toujours d'être restrictive, avait guidé la démarche adoptée à l'article premier du projet de loi. La commission a rejeté cet amendement. La commission a examiné un amendement de Mme Danièle Bousquet inscrivant dans les actions menées au titre de l'information et l'éducation sur la contraception et la sexualité. Mme Catherine Génisson a observé que cette question méritait d'être mentionnée dans le texte, compte tenu de son importance. La commission a adopté cet amendement. La commission a examiné un amendement de M. Bernard Accoyer inscrivant dans les actions de la prévention la lutte contre la consommation de produits stupéfiants illicites. M. Philippe Nauche a observé que des impératifs de santé publique devaient conduire à lutter contre toutes les pratiques addictives. Cet amendement, au-delà de sa connotation morale, aurait un effet réducteur. La commission a rejeté cet amendement. Article L. 1417-2 du code de la santé publique : Détermination des priorités de santé publique La commission a rejeté un amendement de Mme Danièle Bousquet ayant pour objet d'introduire la notion de prévention différenciée suivant l'âge et le sexe d'une personne. Article L. 1417-6 du code de la santé publique : Organisation de l'institut La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Michel Dubernard précisant que des représentants de l'éducation nationale siégeaient au conseil d'administration de l'institut national de la prévention, M. Bernard Charles, (rapporteur titre II), ayant observé que cette précision était de nature réglementaire. Article L. 1417-8 nouveau du code de la santé publique : Ressources de l'institut La commission a adopté un amendement du rapporteur de nature rédactionnelle visant à simplifier la rédaction en reprenant celle prévue pour l'agence nationale de l'accréditation et d'évaluation en santé et de l'établissement français des greffes. La commission a adopté l'article 54 ainsi modifié. Article 55 (article L. 321-1, L. 221-1 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale) : Prise en charge des actes et traitements liés à la prévention La commission a adopté l'article 55 sans modification. Article 56 (article L .1411-2 du code de la santé publique) : Encadrement du dépistage La commission a adopté cet article sans modification. Chapitre V Réseaux de santé Article 57 : Création des réseaux de santé La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à élargir les modalités de financement des réseaux de santé en ouvrant la possibilité à des financements assurés par l'assurance maladie dans le cadre de l'ONDAM et par les collectivités territoriales. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), s'est réjoui de la prise en compte explicite du financement des réseaux par la loi de financement de la sécurité sociale. Toutefois, l'ONDAM est aujourd'hui réparti en quatre enveloppes distinctes auxquelles les réseaux, qui regroupent des acteurs variés, émargent de façon indifférenciée. Une enveloppe spécifique devrait leur être dédiée. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné qu'il fallait mettre en _uvre un soutien aux réseaux fondé sur une base territoriale, même si l'on ne peut exclure le recours à des réseaux par pathologie. Ceux-ci ne doivent cependant plus accaparer l'ensemble des financements. M. Philippe Nauche a également estimé que cet amendement attestait des progrès de la notion de réseaux. Mme Muguette Jacquaint s'est également déclarée favorable à cette proposition, qui va notamment dans le sens des demandes formulées dans le domaine des maisons de santé. Le président Jean Le Garrec s'est félicité du travail effectué en matière de réseaux et a relevé l'importance, dans un objectif de régionalisation, de l'identification de leurs moyens de financement. La commission a adopté l'amendement. Elle a également adopté un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), permettant la participation effective des usagers aux réseaux de santé. La commission a ensuite examiné un amendement du rapporteur visant à ouvrir le droit coopératif aux réseaux de santé. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a exposé l'utilité de recourir à la loi de 1947 sur le droit coopératif. L'organisation coopérative peut constituer une réponse adaptée à certains types de réseaux, comme les réseaux de bassins de vie ou les maisons de santé pour les urgences. Cette possibilité doit faire l'objet d'une disposition législative spécifique, d'où le présent amendement. Toutefois, elle n'est pas exclusive d'autres formes juridiques et ne constitue qu'un cadre juridique pour ceux des réseaux qui souhaiteraient y recourir. Il n'est pas question de l'imposer. La commission a adopté l'amendement. La commission a adopté l'article 57 ainsi modifié. Article additionnel après l'article 57 (articles L. 6133-1 et L. 6133-2 du code de la santé publique) : Groupements de coopération sanitaire La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), visant à faciliter la création et la mise en _uvre concrète de groupements de coopération sanitaire, notamment par la faculté donnée aux établissements de santé de créer une telle structure à deux, quelle que soit leur statut juridique. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a rappelé que le groupement de coopération sanitaire constituait une des formes de regroupements prévues par l'ordonnance de 1996. Déjà en 1999, son régime juridique avait été modifié ; toutefois, il paraît aujourd'hui nécessaire d'aller plus loin en autorisant deux établissements de santé à former un tel groupement, qu'ils soient des établissements privés participant au service public hospitalier ou des hôpitaux publics. Les modifications proposées visent à faciliter la création et la mise en _uvre concrète de cet outil de coopération. 1° - L'amendement proposé au 1er alinéa de l'article L. 6133-1 du code de la santé publique constitue une alternative supplémentaire de coopération offerte aux établissements publics et privés participant au service public en leur ouvrant la possibilité de constituer un groupement de coopération sanitaire. 2° - L'amendement proposé au deuxième alinéa de l'article L. 6133-1 précise la portée de la notion de "cadre d'interventions communes des professionnels médicaux et non médicaux figurant dans cette loi". Il existait en effet une confusion dans l'interprétation à donner à cette expression. 3° Le nouvel alinéa ajouté à l'article L. 6133-1 a pour objectif de donner une portée pratique à la disposition de la loi CMU donnant au groupement de coopération sanitaire la possibilité de détenir une autorisation d'activité de soins. Par ailleurs, la mesure préconisée constitue le pendant à la mesure introduit par la loi CMU et donnant au syndicat interhospitalier, qui est un établissement public, la possibilité de détenir une autorisation d'exercer les missions d'un établissement de santé. 4° - Le renvoi au décret en Conseil d'Etat de la définition d'un statut juridique du patient dans le cas d'une activité non rattachable à l'un des membres du groupement de coopération sanitaire, s'explique par la nécessité de décliner toutes les conséquences juridiques et financières qui découleront de la nécessité d'un rattachement direct de ce patient au groupement de coopération sanitaire. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 57 (articles L. 6163-1 à L. 6163-10 du code de la santé publique) : Coopératives hospitalières de médecins La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), utilisant des coopératives hospitalières de médecin. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a indiqué que les cliniques sont actuellement gérées soit dans un cadre associatif soit dans le cadre de sociétés commerciales classiques. Ces formes juridiques ne permettent pas toujours de constituer des entités économiques cohérentes en matière de prestations de santé hospitalières. Aussi est-il proposé de créer un statut juridique supplémentaire en s'appuyant sur la loi du 10 septembre 1947 concernant les coopératives. Cette loi, qui a fixé les grands principes du droit coopératif, prévoit son adaptation aux spécificités de chacune des professions qui en demandent l'accès. Il est pour cela nécessaire de voter des lois particulières. En permettant que se créent des coopératives hospitalières de médecins, il s'agit d'offrir une autre forme d'organisation des structures de soins et non de porter atteinte à celles existant aujourd'hui. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 57 (article L. 6321-3 nouveau du code de la santé publique) : Prise en charge psychologique des enfants victimes de maltraitances ou présentant des risques de suicides par les réseaux de santé La commission a examiné un amendement n° 69 du Gouvernement organisant la prise en charge psychologique des enfants victimes de maltraitances ou présentant des risques de suicides, par les réseaux de santé. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a souligné l'importance de cet amendement. Après une tentative de suicide, les jeunes sont reçus par le service d'urgence, où ils sont examinés par un psychiatre, mais aucun suivi n'est garanti par la suite. M. Jean-Pierre Foucher a relevé la contradiction présente dans cet amendement, qui fait référence aux « psychothérapeutes », alors que l'on n'a pas voulu définir cette profession auparavant. M. Claude Evin rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a indiqué que l'amendement renvoyait au décret pour fixer les conditions d'intervention. Comme on l'a vu, la définition de la profession de « psychothérapeutes », en référence aux formations qu'ils auraient suivies, est impossible. Pour autant, il existe des psychothérapeutes qui interviennent dans les établissements. Cet amendement permet le recrutement de ces personnels par les réseaux de santé. Ils seront dès lors définis par leur fonction et non par leur formation. La commission a adopté cet amendement. Article additionnel après l'article 57 (L. 162-2-1 A nouveau du code de la sécurité sociale) : Promotion de la gynécologie médicale La commission a examiné en discussion commune deux amendements portant articles additionnels, l'un de Mme Martine Lignières-Cassou créant une qualification de gynécologue médical, l'autre de Mme Jacqueline Fraysse instituant un diplôme d'études spécialisées de gynécologie médicale, les deux amendements prévoyant explicitement que tout assuré peut consulter un gynécologue médical de son choix. Mme Catherine Génisson a rappelé que l'amendement de Mme Martine Lignières-Cassou visait à résoudre un problème ancien et à répondre à une demande très légitime des femmes, qui estiment, à juste titre, que le suivi gynécologique actuel est de qualité. Il est donc indispensable de maintenir la spécialité de gynécologie médicale et de prévoir un accès direct à ce spécialiste sans obligation de passer par un généraliste. Mme Muguette Jacquaint a souligné que l'amendement du groupe communiste répondait à une nécessité de santé publique et de prévention. Le problème perdure, alors même que la solution est toujours annoncée. L'objectif à atteindre est le maintien d'une pratique médicale de qualité grâce à une référence explicite au diplôme. M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), a rappelé que les internes n'étaient pas acceptés en formation dans les services de gynécologie obstétrique s'ils avaient pour objectif d'exercer la gynécologie médicale. Le diplôme commun leur permet donc de passer ce verrou et cet obstacle explique la rédaction de l'amendement proposé par Mme Martine Lignières-Cassou. Le président Jean Le Garrec a indiqué que ce problème, qui avait fait l'objet d'une longue discussion avec le ministre chargé de la santé, trouvait ici une solution. M. Jean Bardet, après s'être déclaré favorable à cet amendement, a observé que dans le cadre de l'uniformisation des spécialités médicales en Europe, la reconnaissance proposée risquait de ne pas être effective. En effet, le diplôme de gynécologie médicale n'existe qu'en France. Mme Catherine Génisson a précisé que si deux pays procédaient à cette reconnaissance, et il semble que ce soit le cas de la Belgique, une évolution serait possible. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV), a observé que la définition des spécialités médicales n'était pas du ressort de la loi, et qu'en tout état de cause elle devrait plutôt être opérée dans le code de la santé publique plutôt que dans celui de la sécurité sociale. M. Philippe Nauche a soulevé le risque que présentait cet amendement dans la mesure où il mentionnait l'accès direct au gynécologue. Interdire cet accès n'a jamais été dans l'intention du Gouvernement. Il ne faudrait pas que cette mention apparaisse comme la confirmation d'une information totalement erronée. La commission a adopté l'amendement de Mme Martine Lignières-Cassou, Mme Muguette Jacquaint ayant retiré son amendement au profit de celui-ci. Article additionnel après l'article 57 : Création du groupement d'intérêt public dans le domaine de la coopération internationale sociale La commission a examiné un amendement de M. Bernard Charles, rapporteur (titre II), et de M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV) créant un groupement d'intérêt public pour mener des activités d'assistance technique ou de coopération internationale dans les domaines de la santé et de la protection sociale. M. Claude Evin, rapporteur (ensemble du projet, titres III et IV) a indiqué que cet amendement faisait suite au rapport qu'il avait remis au Premier ministre en juillet 2001 sur le thème de la lutte contre la pauvreté et du développement de la protection sociale comme enjeux internationaux pour la France, préconisant la création d'un outil technique de coopération internationale. M. Philippe Nauche a regretté que le fonds de solidarité thérapeutique ait été rattaché au budget de la coopération. La commission a adopté l'amendement. Article additionnel après l'article 57 : Rapport sur les conditions de départ à la retraite des techniciens de laboratoires hospitaliers et des conducteurs ambulanciers La commission a adopté un amendement de Mme Catherine Génisson prévoyant le dépôt d'un rapport du Gouvernement précisant les conditions dans lesquelles les techniciens de laboratoires hospitaliers et les conducteurs ambulanciers pourraient être classés en catégorie B active de la fonction publique hospitalière en raison de risques particuliers et de contacts directs avec les malades. Titre du projet La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel proposant de dénommer cette loi « Loi Kouchner » La commission a adopté l'ensemble du projet de loi ainsi modifié. * La commission a ensuite examiné, sur le rapport de M. Marcel Rogemont, la proposition de loi, adoptée par le Sénat, relative à la création d'établissements publics de coopération culturelle - n° 3149. Le président Jean Le Garrec a rappelé que le débat sur ce sujet essentiel dure depuis dix ans et qu'il est enfin possible d'arriver à un texte d'initiative parlementaire, adopté par le Sénat, qui sera examiné en séance publique le 11 octobre 2001. Le rapporteur a considéré que ce texte était très attendu par les collectivités locales qui participent pleinement et activement aux politiques culturelles. Alors que le budget du ministère de la culture est de 15 milliards de francs par an, les collectivités locales dépensent pour ce secteur 35 milliards de francs, dont 30 milliards de francs pour les seules communes. Sur le modèle des centres communaux d'action sociale (CCAS) dans le domaine des politiques sociales, il convient de créer une institution permettant à l'Etat et aux collectivités locales d'assurer ensemble, en co-responsabilité, la mise en _uvre des politiques culturelles. Ce texte, issu d'une proposition de loi de M. Ivan Renar, a fait l'objet d'une large concertation, notamment avec le Gouvernement, qui devrait faciliter son adoption rapide. Il répond pleinement aux objectifs de coopération et de décentralisation évoqués et peut être adopté en l'état dans ses principes, sous réserve de quelques précisions ou modifications de forme. La commission est ensuite passée à l'examen des articles de la proposition de loi. Article premier : Création et règles constitutives des établissements publics de coopération culturelle Article L. 1431-1 du code général des collectivités territoriales : Définition des établissements publics de coopération culturelle La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant, par coordination avec l'article 2 de la proposition de loi, que les collectivités locales et leurs groupements peuvent constituer un établissement public de coopération culturelle, le cas échéant sans la participation de l'Etat. La commission a adopté un amendement du rapporteur de simplification rédactionnelle. Article L. 1431-2 du code général des collectivités territoriales : Création des établissements publics de coopération culturelle La commission a examiné un amendement du rapporteur clarifiant le mécanisme de création des établissements publics de coopération culturelle. Le rapporteur a indiqué que cet amendement apportait plusieurs modifications et clarifications importantes au mécanisme de création de l'établissement public de coopération culturelle : - il met tout d'abord en évidence la nécessité d'un accord préalable de l'Etat lorsque celui-ci est partie prenante à l'établissement, en le distinguant formellement de l'arrêté de création de l'établissement ; - pour plus de simplicité dans la concertation et les mécanismes administratifs, il renvoie au seul représentant de l'Etat dans la région siège de l'établissement la responsabilité de cet accord et de cette création, y compris dans les cas où l'établissement public de coopération culturelle associerait plusieurs régions ou des collectivités territoriales de régions différentes ; - il prévoit enfin que les statuts de l'établissement seront annexés à l'arrêté de création. La solution adoptée par le Sénat, qui renvoie au conseil d'administration la charge d'élaborer les statuts, n'est pas concevable en droit puisque ce conseil d'administration doit justement être créé par les statuts. Par ailleurs, l'amendement prévoit que ces statuts seront « élaborés d'un commun accord par les personnes publiques participantes » : tout en laissant ouvert le choix de la procédure applicable par chacune des parties concernées, cette précision garantit l'existence d'un accord préalable sur les fondements de l'établissement. Enfin, l'amendement prévoit, de façon assez classique, que les statuts doivent définir les missions de l'établissement public de coopération culturelle, ses objectifs, ses règles générales d'organisation et de fonctionnement ainsi que la répartition des sièges au sein du conseil d'administration et la durée des mandats de ses membres. Ces deux derniers points permettent de reprendre la préoccupation du Sénat exprimée par le dernier alinéa de l'article, à savoir la nécessité d'un accord entre les parties en ce qui concerne le conseil d'administration. Là aussi, il semble logique que cette question essentielle soit définitivement réglée et formalisée au moment de la création de l'établissement public de coopération culturelle. M. Jean Dufour a tenu à préciser que le mécanisme reposait sur une adhésion volontaire des collectivités locales. La commission a adopté l'amendement. Article L. 1431-3 du code général des collectivités territoriales : Organes dirigeants et consultatifs La commission a adopté un amendement du rapporteur précisant que le directeur de l'établissement n'est pas chargé de l'administrer mais d'exécuter les décisions du conseil d'administration en en assurant la direction. La commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant la possibilité d'instituer un conseil consultatif d'orientation au motif qu'une telle disposition relève des statuts de l'établissement et ne doit pas figurer de manière contraignante dans la loi. Article L. 1431-4 du code général des collectivités territoriales : Conseil d'administration La commission a adopté trois amendements de coordination rédactionnelle présentés par le rapporteur. La commission a adopté un amendement du rapporteur rappelant que la définition des caractéristiques des emplois à pourvoir relève du directeur de l'établissement et non du conseil d'administration. Article L. 1431-6 du code général des collectivités territoriales : Statut des personnels La commission a examiné un amendement du rapporteur supprimant la possibilité pour un établissement public de coopération culturelle à caractère administratif de recruter des contractuels de droit public sur des contrats à durée indéterminée. Le rapporteur a indiqué que la disposition supprimée par l'amendement autorisait les établissements publics de coopération culturelle à caractère administratif à engager par des contrats à durée indéterminée les agents destinés à occuper des emplois permanents. L'objectif de cette disposition est de permettre à ces établissements de combler certains manques dans les cadres d'emploi de la fonction publique territoriale, notamment pour remplir des fonctions artistiques, documentaires ou quasi commerciales (gestion des produits dérivés, éditions de catalogues et d'ouvrages, tenue d'une librairie). Il s'agit cependant d'un dispositif fortement dérogatoire au droit de la fonction publique (qu'elle soit d'Etat ou territoriale), qui précise que les agents contractuels de droit public sont recrutés sur des contrats de trois ans maximum, renouvelables par reconduction expresse. Dans la perpective d'une prochaine transposition de la directive 1999/70/CE du Conseil du 28 juin 1999 concernant l'accord-cadre sur le travail à durée déterminé, une réflexion d'ensemble sur les contractuels de la fonction publique est en cours. Il semble donc relativement délicat d'ouvrir une telle possibilité au détour d'une proposition de loi. C'est pourquoi l'amendement propose de supprimer cette disposition, pour en revenir au droit commun de la fonction publique. Le débat général sur l'application de dispositions statutaires de la fonction publique ne doit pas être abordé dans le cadre particulier de l'examen de ce texte. L'article 3 de la proposition de loi prévoit que les personnels bénéficiant d'un contrat à durée indéterminée avant la transformation de l'institution dans laquelle ils travaillent en établissement public de coopération culturelle à caractère administratif pourront conserver leur contrat dans le nouvel établissement, mais il n'est pas raisonnable d'aller au delà et de permettre de nouveaux recrutements en dehors du cadre statutaire actuel.. Cet article sera complété ultérieurement afin de préciser les conditions de transfert des personnels d'un service public culturel administré en régie directe vers un établissement public de coopération culturelle ; cet amendement sera examiné lors de la réunion que la commission tiendra en application de l'article 88 du Règlement. La commission a adopté l'amendement puis l'article premier ainsi modifié. La commission a adopté les articles 2 (Article L. 1412-3 nouveau du code général des collectivités territoriales - Constitution d'établissements publics de coopération culturelle par des collectivités locales ou leurs groupements) et 3 (Dispositions transitoires) sans modification. La commission a adopté l'ensemble de la proposition de loi ainsi modifiée.
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