C9900037 Compte rendu de la commission des affaires culturelles 1

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ASSEMBLÉE NATIONALE

COMMISSION des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 37

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 15 Mars 2000
(Séance de 9 heures 30)

Présidence de M. Jean Le Garrec, président

SOMMAIRE

	pages
- Communication de Mme Odette Grzegrzulka sur l'application de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle	2
- Examen du rapport d'information de M. Pascal Terrasse sur la réforme de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.	9
- Information relative à la commission	17

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a entendu une communication de Mme Odette Grzegrzulka sur l'application de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle.

Mme Odette Grzegrzulka, rapporteur, a considéré qu'aucune loi n'avait jusqu'à aujourd'hui connu une application aussi rapide et massive si peu de temps après son adoption par le Parlement.

La mise en place de la CMU a en effet rencontré immédiatement un succès manifeste comme en témoigne l'importance du nombre de ses bénéficiaires actuels qui représentent 3 272 000 personnes.

Ce succès est à mettre à l'actif en particulier de la campagne d'information nationale qui a été largement diffusée à partir du 15 décembre 1999 et dont le retentissement a été indubitable : le numéro vert a reçu jusqu'à 5 000 appels par jour et dix millions de brochures ont été diffusées en deux fois.

A de rares exceptions près, le transfert des fichiers départementaux de l'aide médicale s'est bien déroulé car il avait été anticipé pour un grand nombre de caisses qui géraient déjà l'aide médicale départementale pour le compte des conseils généraux ainsi que l'aide médicale d'Etat.

Cependant, l'élaboration tardive des décrets et du guide relais, diffusé en faible nombre le 7 février 2000 seulement, n'a pas permis aux caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) de préparer convenablement leurs agents, tandis que les accompagnateurs des demandeurs de CMU - associations, hôpitaux et travailleurs sociaux - n'ont pu jouer le rôle de « filtre » qui aurait du être le leur en préparant en amont le montage des dossiers des demandeurs. Se sont ainsi rapidement posés avec acuité des problèmes d'effectifs et d'organisation des CPAM.

Le ministère de la solidarité et de l'emploi a autorisé le recrutement de 1400 agents alors que la CNAMTS souhaitait la création de 3000 postes équivalent temps plein. A la fin de l'année 1999, 900 personnes en contrat à durée déterminée et 500 autres en contrat à durée déterminée ont été embauchées. Ces efforts se révélant insuffisants, 600 postes supplémentaires ont été créés dont 500 emplois-jeunes, mais à ce jour la convention entre l'Etat et la CNAMTS sur ces emplois-jeunes n'a toujours pas été signée. Un renfort de 2000 mois de contrats à durée déterminée devrait par ailleurs, selon la CNAMTS, permettre de résorber une partie des retards cumulés.

Le redéploiement des personnels pour faire face aux besoins de mise en place de la CMU s'est effectué aux dépens des autres missions des caisses, dans un contexte déjà tendu avec, en particulier, l'épidémie de grippe, l'informatisation des caisses et des professionnels de santé et les retards cumulés préexistant dans le traitement des feuilles de soins

Cette situation n'a heureusement pas porté préjudice à la durée moyenne du traitement des demandes qui s'établit entre une et deux semaines, sauf cas d'urgence par ailleurs assez rares.

En tout état de cause, il convient de saluer l'engagement exemplaire des personnels qui ont su, en un temps limité, adapter leurs missions et adopter une culture nouvelle pour laquelle ils n'étaient initialement pas formés. Il leur a fallu, en effet, apprendre un tout nouveau métier, plus proche de celui des travailleurs sociaux : être à l'écoute, aider au remplissage des dossiers avec patience et pédagogie mais aussi calculer les ressources ouvrant droit à la CMU. On doit se féliciter de l'enthousiasme et de l'intérêt que nombre des agents impliqués ont su trouver dans ces nouvelles tâches.

Il est regrettable en revanche qu'aucune information spécifique en direction des professionnels de santé n'ait été prévue à l'origine, ce qui a suscité un grand nombre d'incertitudes et d'interrogations de la part des professionnels qui n'étaient pas habitués, pour certains d'entre eux, à recevoir les publics concernés. Un « numéro indigo » a donc été créé à leur intention le 24 janvier 2000.

Il faut aussi regretter que la loi ait été insuffisamment relayée sur le terrain. Les services déconcentrés de l'Etat ne jouent pas assez le rôle d'animateurs du dispositif. Les préfets de département se sont pourtant vus confiés la mission de mobiliser l'ensemble des acteurs en créant, notamment, un groupe de travail « associant les représentants des trois régimes d'assurance maladie et de la branche famille, du conseil général, des CCAS, des établissements de santé et des associations ». Hélas, force est de constater que ces groupes ont pour la plupart été mis en place tardivement et ont été peu fréquemment réunis. De plus, rares sont les départements où les services de l'Etat ont pris l'initiative de lancer des campagnes de communication locales relayant la campagne nationale.

Les élus, nationaux et locaux, se sont montrés quant à eux peu impliqués dans le soutien au lancement et à la mise en place de la loi sur le terrain, alors qu'ils s'étaient fortement mobilisés autour de la loi créant le revenu minimum d'insertion (RMI). Les conseils généraux semblent se désengager, comme le prouve le redéploiement de leurs moyens financiers et humains consacrés hier à l'aide médicale auquel ils ont rapidement procédé.

Les centres communaux d'action sociale (CCAS), qui procédaient hier à la constitution des dossiers de demande d'aide médicale départementale, tardent à s'impliquer dans l'accompagnement des demandeurs de CMU en dépit du rôle que leur reconnaît la loi en ce sens. Certains se contentent de renvoyer les personnes vers les CPAM et vont jusqu'à déclarer que l'aide au remplissage des dossiers de demande de CMU ne fait pas partie de leurs missions. Ce désengagement est vivement regrettable car les CCAS ont une expérience irremplaçable dans l'accueil, le conseil et l'accompagnement des personnes démunies et une connaissance approfondie des populations concernées, y compris en milieu rural.

Le partenariat entre les caisses d'assurance maladie et les organismes complémentaires fonctionne mal. Huit bénéficiaires de la couverture complémentaire CMU sur dix ont aujourd'hui choisi leur caisse d'assurance maladie comme gestionnaire de cette couverture complémentaire en raison du basculement automatique provisoire de tous les bénéficiaires de l'aide médicale dans cette option et du caractère « illisible » de la liste des organismes complémentaires proposée aux bénéficiaires de la CMU, qui ont manifestement de grandes difficultés à comprendre les avantages d'une mutualisation et de la facilité que représente pour eux cette option. S'y ajoute le problème de mise en place de la procédure de tiers-payant entre les caisses et les organismes complémentaires.

Pourtant le protocole signé entre la CNAMTS et les organismes complémentaires en février 1999 reconnaissait « qu'il appartient aux organismes complémentaires de proposer aux bénéficiaires la protection complémentaire associée à la CMU. Les caisses d'assurance maladie, en application du principe de subsidiarité, n'offrent une telle prestation qu'en cas de carence constatée des organismes complémentaires ».

On peut se demander par ailleurs si certaines caisses ne sont pas tentées, dans ce contexte, de « capter » les bénéficiaires de la CMU.

Pour toutes ces raisons, le choix du bénéficiaire de la CMU ne peut, en l'état actuel, s'exercer véritablement de manière libre et éclairé.

Le rapporteur a ensuite exprimé ses inquiétudes pour le proche avenir, estimant que le phénomène d'engorgement des caisses d'assurance maladie n'est pas terminé sous l'effet de plusieurs échéances à venir. Au printemps 2000, les bénéficiaires de l'aide médicale basculés automatiquement vers les CPAM vont être rappelés pour l'exercice du choix de l'organisme gestionnaire de leur couverture complémentaire, tandis qu'à partir du 1^er juillet 2000 leur dossier devra être réexaminé pour vérifier s'ils remplissent les critères d'attribution de la CMU. On peut craindre alors un nouvel engorgement des CPAM qui devront à nouveau faire face à une charge de travail considérable.

Le risque existe par ailleurs que les organismes complémentaires se désengagent du dispositif en dépit de leur participation financière au fonds de financement dont le coût a déjà été répercuté, dans la plupart des cas, sur le montant des cotisations des mutualistes ou des assurés.

Enfin, il est à craindre que certains professionnels de santé refusent de soigner des bénéficiaires de la CMU en raison des difficultés de remboursement liées au problème de mise en place du tiers-payant, mais aussi du niveau insuffisant de remboursement de certains biens ou services faisant partie du panier de soins CMU fixés par arrêté interministériel qui ne correspondraient pas, selon certains professionnels, à la réalité de l'offre, surtout en matière de soins dentaires prothétiques.

A l'issue de ces constats, le rapporteur a présenté diverses propositions pour corriger certains dysfonctionnements, lacunes ou insuffisances du dispositif. Elle a considéré en premier lieu souhaitable de simplifier le dossier de demande et sa notice explicative ; de limiter les pièces justificatives à fournir, actuellement nombreuses ou complexes à réunir pour nombre de demandeurs ; de redéfinir et d'harmoniser certaines notions et période de référence pour l'analyse des ressources des demandeurs de couverture CMU de base et de couverture complémentaire CMU.

Il serait également souhaitable :

- d'autoriser les CPAM à réexaminer dès aujourd'hui les dossiers des bénéficiaires de l'aide médicale sans que soient remis en cause les droits qui leur sont reconnus jusqu'au 30 juin 2000 afin que les caisses puissent mieux répartir dans le temps leur charge de travail à venir ;

- de confier, de manière non exclusive, aux CCAS, co-financés par les départements et les fonds d'action sociale de la CNAMTS, le soin de d'informer les demandeurs de CMU, de préparer avec eux les pièces indispensables à l'instruction de leur dossier, et de les aider au remplissage de celui-ci ;

- de relancer le partenariat ; une brochure, agréée par le ministère, expliquant l'intérêt d'adhérer à un organismes complémentaires, pourrait accompagner la diffusion des listes de ces organismes. Il convient par ailleurs d'engager les parties à respecter le protocole CNAMTS/organismes complémentaires ;

- de soutenir les associations. A cet égard, une procédure d'agrément national des grandes associations pourrait être mise en place afin que l'agrément de leurs antennes locales soit automatique ;

- de mettre en place des actions de communication locale ciblée à destination des populations les plus marginalisées, en particulier les itinérants et les personnes en milieu rural, qui ont encore un accès difficile à l'information et qui n'ont pu être touchées par les campagnes menées jusqu'à ce jour.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.

M. Yves Bur a observé qu'il ne fallait pas s'étonner des difficultés rencontrées dans la mise en place de la CMU, compte tenu de l'urgence et de l'impréparation dans lesquelles ce dispositif a été mis en _uvre.

Il faut en revanche souligner que le passage de la prise en charge des départements vers les CPAM s'est déroulé de façon exemplaire, sans rupture des droits des bénéficiaires de l'aide médicale. Les départements ont redéployé les personnels chargés de la gestion de l'aide médicale vers d'autres tâches d'aide sociale. Les CCAS effectuent leur travail d'accompagnement sans toujours disposer de tous les éléments d'information nécessaires sur la mise en _uvre de la CMU. Il n'est pas anormal qu'ils revendiquent une indemnisation pour assurer cette mission.

Il était évident, lors de la discussion du projet de loi lui-même, que les personnes en difficulté feraient le choix de la gestion de leur couverture complémentaire par la caisse primaire. Ces caisses travaillent d'ailleurs dans des conditions difficiles car elles ne disposent pas, en particulier, d'un outil informatique de gestion performant de la CMU. Il faut enfin souligner le blocage qui résulte, à l'intérieur des caisses elles-mêmes, des refus par le contrôle médical de la prise en charge de certains soins ou de dépassement des plafonds fixés pour ceux-ci. De même, signaler simplement aux professionnels de santé qu'en cas de dépassement, ils devaient utiliser les voies légales ordinaires pour obtenir leur paiement, s'est avéré très décourageant pour ces derniers.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a souligné que les difficultés suscitées par la CMU ne se limitaient pas, comme l'a fait valoir le rapporteur, à des problèmes liés à sa mise en place. La CMU se heurte en effet à des problèmes de fond et notamment :

- la simplicité que présente pour les bénéficiaires le choix de leur caisse d'assurance maladie comme gestionnaire de leur couverture complémentaire et qui rend illusoire l'idée de choix entre l'assurance maladie et les organismes complémentaires ;

- la question du refus de soins opposé par certains professionnels de santé. Il conviendrait d'ailleurs de s'interroger sur le risque de remise en question de la notion juridique de contrat de soins qui implique la possibilité pour un médecin de refuser un patient pour des raisons qui peuvent être justifiées, telle que l'existence d'actes de violence à son encontre ;

- l'accès aux soins optiques et dentaires trop mal remboursés pour que les personnes en difficulté puissent en bénéficier. Certaines caisses refusent la possibilité d'un dépassement financé par le patient alors que d'autres l'acceptent.

Mme Hélène Mignon, après avoir remarqué que l'impréparation de certaines CPAM était parfois volontaire, a souligné que des problèmes surgiraient en raison du niveau plus élevé de la prise en charge par certains départements dans le système antérieur que la CMU. Il faut souligner le rôle primordial que doivent jouer les CCAS comme interlocuteurs des personnes en difficulté ainsi que celui des associations caritatives qui font partie du paysage institutionnel social pour joindre et informer ces personnes.

M. Jean-Paul Durieux a estimé qu'il ne devrait pas être difficile de remobiliser les CCAS sur la CMU. Il est naturel que les bénéficiaires préfèrent opter pour la gestion de leur couverture complémentaire par les CPAM, ce qui leur assure un interlocuteur unique. Pour autant, leur fournir des listes d'organismes complémentaires mieux ciblées géographiquement pourrait présenter un intérêt car les organismes complémentaires peuvent apporter un service de proximité plus grand.

M. Pascal Terrasse a fait les remarques suivantes :

- Le transfert des dossiers des départements vers les CPAM s'est bien déroulé et aujourd'hui le problème réside dans l'encombrement des caisses.

- L'information sur la CMU a été insuffisante. Les organismes mutualistes n'ont pas joué le jeu jusqu'au bout car ils se sont sentis exclus du dispositif, notamment en ce qui concerne l'accompagnement social. Il serait nécessaire que la loi soit modifiée afin de leur permette de procéder à cet accompagnement.

- Les CCAS assurent la gestion quotidienne des personnes en difficulté. Ils considèrent que leur participation à la CMU se rajoute à leurs missions et devrait être rémunérée.

M. Denis Jacquat a fait les remarques suivantes :

- Les difficultés d'application de la loi créant la CMU ne sont guère surprenantes, comme pour toutes les lois intervenant dans le domaine social. Du fait de la médiatisation importante qui a entouré l'adoption de cette loi, l'idée selon laquelle, du jour au lendemain, les dispositifs allaient être mis en place s'est développée à tort. Il serait sans doute opportun de voter moins de textes de loi mais de faire en sorte que les lois adoptées puissent être réellement appliquées.

- Il est très regrettable de constater que d'un département à l'autre, un texte de loi conçu pour être appliqué de façon homogène fait, dans son application, l'objet d'interprétations diverses. Certains fonctionnaires ont à cet égard un comportement particulièrement déplacé en faisant une lecture tout à fait personnelle de la lettre de la loi.

- Dans les milieux ruraux, les CCAS ne peuvent pas jouer le même rôle d'accompagnement et de conseil qu'en milieu urbain. D'une manière générale, il est important d'impliquer le plus possible le réseau des CCAS qui se sont sentis quelque peu exclus du dispositif au moment des discussions du projet de loi. Il est vrai que ce projet ne faisait pas référence explicitement à leurs interventions.

- Le fait d'avoir lutté contre une certaine forme de « nomadisme social » en créant un guichet unique avec le CPAM constitue une bonne idée. En revanche, force est de constater que ces caisses connaissent aujourd'hui un fort engorgement. Ces retards ne constituent pas un phénomène nouveau car ils sont apparus avant la CMU, avec l'application des projets d'informatisation. Cette situation est d'autant plus préoccupante que la population concernée est généralement impatiente, à juste titre, de se voir attribuer des prestations auxquelles elle a droit.

- La population particulière visée par le dispositif doit être correctement accueillie dans les CPAM, ce qui suppose que les agents suivent des formations complémentaires leur permettant d'être réellement à l'écoute et opérationnels.

- Il convient de poser la question du panier de soins. Certaines prothèses pourraient ne pas être bien remboursées, au risque de créer une grande déception parmi les publics concernés.

Mme Catherine Génisson a fait les observations suivantes :

- On peut s'interroger sur le chiffre relativement peu élevé des non ayant droits qui se sont vus attribuer la couverture maladie de base sur critère de résidence : 10 000 sont enregistrés actuellement alors que 150 000 étaient initialement prévus. Pour identifier ces personnes, il faut s'appuyer sur les associations qui ont une certaine capacité à repérer les publics en difficulté et sont le plus souvent à même de les aider.

- La question des soins qui restent peu remboursés doit être posée avec force. En matière dentaire par exemple, il est à craindre que le panier de soins prenne insuffisamment en charge les soins conservateurs et de prévention.

M. Alain Néri a rappelé que dans de nombreuses petites communes rurales, les CCAS ont très peu de moyens et peuvent donc difficilement être plus sollicités. Il convient par ailleurs de réfléchir à la situation des personnes en difficulté qui ont été amenées à prendre une mutuelle en plus de l'assurance personnelle, alors qu'avec le nouveau dispositif de couverture maladie universelle, cette mutuelle ne leur est plus nécessaire.

M. Bernard Perrut a fait les observations suivantes :

- La simplification des documents et des notices s'impose. Les populations concernées doivent pouvoir avoir accès sans difficulté à ces textes.

- Certains représentants de l'Etat, préfets et sous-préfets, ne jouent pas toujours leur rôle de la façon la plus adéquate. Ils doivent réinvestir le domaine social.

- Les associations caritatives peuvent s'avérer extrêmement utiles dans la mise en place du dispositif car elles sont en mesure de bien conseiller les populations concernées, alors que les CCAS des zones rurales sont dans l'incapacité de jouer un rôle de guichet CMU.

- Les CPAM pâtissent d'une pénurie d'effectifs tout à fait dommageable à la qualité du service rendu. Celle de Lyon par exemple a dû interrompre pendant plusieurs jours son activité d'accueil téléphonique pour affecter le personnel au traitement des dossiers en retard.

- Certaines personnes situées juste au-dessus du seuil fixé pour ouvrir droit à la CMU risquent de vivre cette exclusion du dispositif comme une injustice. Ce même sentiment est à craindre parmi les mutualistes qui ont vu leur cotisation augmentées en raison de la CMU.

- La question des soins peu remboursés reste aujourd'hui en suspens.

Mme Brigitte Douay a noté que dans sa circonscription, la mise en place de la CMU s'est effectuée dans de bonnes conditions : les personnes concernées n'ont émis aucune plainte à l'exception de certains mutualistes ou de quelques personnes situées juste au-dessus du seuil de ressources de la CMU.

M. Georges Colombier a souligné la difficulté pour les bénéficiaires de la CMU de se faire rembourser certaines prothèses. Ce problème doit être traité rapidement.

Le président Jean Le Garrec a fait les observations suivantes :

- Contrairement à certaines craintes initiales, la mise en place de la CMU s'est opérée dans des conditions satisfaisantes. Les difficultés ont été bien moindres que prévu, du fait notamment de la mobilisation salutaire des agents des CPAM auxquels il convient de rendre hommage.

- Les CCAS effectuent souvent un travail remarquable. Il faut cependant noter un relatif retrait de ces centres dans la mise en place du dispositif. Ce phénomène doit être examiné de près car il est évident que les CCAS ont un rôle important à jouer en la matière.

- S'agissant des mutuelles, il convient d'avoir une vision dynamique et non pas statique. Le plus de personnes possibles aujourd'hui bénéficiaires de la CMU ont vocation à sortir du dispositif pour s'orienter soit vers le mouvement mutualiste soit vers le système assurantiel classique. Les populations concernées ne doivent pas être considérées comme « cernées » par la CMU.

En réponse aux intervenants, Mme Odette Grzegrzulka a apporté les éléments suivants :

- On ne saurait tolérer que l'application de la loi diffère d'un département à l'autre. Les divergences dans les interprétations faites de telle ou telle disposition sont inacceptables. Il existe à cet égard un décalage entre le discours du président de la CNAMTS et la situation sur le terrain, ce qui pose le problème de l'autorité de la caisse nationale sur les caisses primaires.

- Les CCAS sont présents dans les zones rurales, contrairement aux CPAM et aux associations. Il paraît opportun de mieux les associer au dispositif.

- La question des montants des remboursements du panier de soins est capitale. Auparavant, certains conseils généraux accordaient des remboursements aux personnes en difficulté supérieurs à ceux prévus pour les bénéficiaires de la CMU. Le décalage entre cette situation antérieure et celle résultant de l'application de la loi sur la CMU doit être comblé. Il appartient aux conseils généraux de prendre l'initiative en la matière.

La commission a examiné ensuite le rapport d'information de M. Pascal Terrasse sur la réforme de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.

M. Pascal Terrasse, rapporteur, a rappelé que le secteur social et médico-social représente aujourd'hui un champ d'intervention conséquent : 22 000 établissements et services, correspondant à 1,2 million de lits ou places et faisant appel à un financement de la collectivité publique à hauteur de 88 milliards de francs :

- 40 milliards à la charge de l'assurance maladie.

- 40 milliards à la charge des départements.

- 8 milliards à la charge de l'Etat.

Le secteur social et médico-social se distingue aussi par son hétérogénéité fonctionnelle et représentative. Fonctionnelle, à travers le champ que représente ce secteur : lutte contre les exclusions, aide sociale à l'enfance, prise en charge des personnes handicapées et âgées... Hétérogène dans sa représentativité, puisque le secteur public se croise avec le monde associatif. On pourrait citer également le secteur commercial, que l'on retrouve essentiellement, mais pas seulement, dans l'accueil des personnes âgées. A cela, pourrait être ajoutée la complexité des modes d'accueil et de prise en charge où se retrouvent pêle-mêle le travail social à domicile, l'accueil en institution et quelquefois la mixité des deux.

On le voit, l'unité structurelle ou la cohésion du champ social et socio-médical n'était pas aisée. Pourtant, cette unité structurelle est aujourd'hui assurée par les dispositions de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales qui complètent le code de la famille et de l'aide sociale. Cette loi a représenté une étape décisive pour conforter l'organisation de l'action sociale et médico-sociale de notre pays. Il n'en demeure pas moins que ce dispositif législatif a considérablement vieilli et subi une profonde mutation depuis 1975.

C'est dans ce contexte que la commission des affaires culturelles, familiales et sociales de l'Assemblée nationale a décidé la création d'une mission parlementaire, en application de l'article 145 du Règlement de l'Assemblée nationale, composée de neuf députés.

La mission avait pour objectif de faire un certain nombre de propositions afin d'enrichir le remarquable travail réalisé par les services du ministère de l'emploi et de la solidarité et particulièrement de sa direction de l'action sociale. Près de quarante personnes physiques ou morales ont été auditionnées, de la ministre de la santé aux représentants de l'association des maires de France, en passant par les organisations syndicales de salariés, les représentants des employeurs ou encore les nombreuses associations et organisations représentatives, sans compter celles qui ont fait part de leurs remarques par écrit.

La mission s'est aussi appuyée sur le rapport de l'IGAS portant sur le bilan de la loi de 1975, établi sous la direction de Mme Marie-Thérèse Join-Lambert. Les conclusions du document présentent cinq orientations principales. Les deux premières constituent des « facteurs communs » à toutes les préoccupations exprimées :

- Affirmer la place de l'usager.

- S'engager dans une véritable démarche de coordination, de planification et d'évaluation.

Les trois autres répondent plus spécifiquement aux évolutions du champ des institutions :

- Adapter le champ de la loi aux nouveaux contextes.

- Diversifier le mode de régulation.

- Aménager les règles de tarification.

Le rapport concluait par une suggestion de méthode : « Il conviendrait de mettre assez rapidement en place une procédure de concertation préparatoire aux modifications législatives. Promoteurs, financeurs, décideurs, usagers... Pourquoi ne pas mettre en place une procédure de concertation exemplaire pour la préparation du futur projet de loi ? ». C'est dans ce cadre que les services de la direction de l'action sociale ont conduit les premières consultations, sous l'égide de M. Pierre Gauthier. Il en ressort un document de travail que l'on pourrait appeler « avant-projet de loi ».

La loi du 30 juin 1975 a représenté une étape décisive pour conforter l'organisation de l'action sociale et médico-sociale de notre pays. Il n'en demeure pas moins que ce dispositif législatif a considérablement vieilli pour trois raisons principales :

- Tout d'abord, la place des usagers et de leurs familles n'est pas suffisamment prise en compte, tant il est vrai que la loi est pratiquement muette sur ce point. La promotion des droits des personnes et de leur entourage devrait être beaucoup plus développée qu'à ce jour, l'usager devrait être placé au c_ur du dispositif en partant de ses demandes légitimes pour en déduire un dispositif adapté répondant à ses besoins, et non l'inverse.

- Il convient de mieux tenir compte de l'évolution considérable des pratiques, dépassant la stricte notion d'hébergement à temps complet. A cet égard, la loi est encore trop prisonnière de la notion d'établissement, alors que le temps est venu de reconnaître légalement et de développer une palette de prestations et de services diversifiés et cordonnés, mieux adaptée à la diversité des situations rencontrées en matière d'exclusion, de prise en charge du handicap ou de politique de la vieillesse.

- Cette loi, malgré les diverses modifications intervenues a très insuffisamment pris en compte l'impact de la décentralisation qui a été particulièrement étendue dans le champ de l'aide sociale. Il en résulte une confusion des compétences entre l'Etat et les conseils généraux, laquelle n'est pas de nature à favoriser un développement harmonieux de notre politique en matière d'exclusion, de handicap et de vieillesse, cela faute de dispositifs réellement coordonnés entre les principaux décideurs.

Aussi une meilleure organisation de ce secteur passe par la concertation et le développement de programmes d'intervention, à la fois plus institutionnels et plus opérationnels entre les différents financeurs et acteurs du domaine médico-social. Cela est vrai en matière de planification, d'autorisations d'établissements et de services, d'allocation des ressources et des règles de tarification, d'évaluation des pratiques et de mise en _uvre de réseaux sociaux et médico-sociaux coordonnés et décloisonnés avec le secteur sanitaire.

Par ailleurs, le secteur social et médico-social constitue une composante essentielle de la politique d'aménagement du territoire, tant il est vrai que ce secteur reste et restera créateur d'emplois de proximité, tant dans les zones rurales à revitaliser que dans les sites prioritaires de développement urbain.

Il convient de rappeler les quatre principales orientations contenues dans l'« avant-projet » de la loi. Elles font aujourd'hui l'objet d'un large accord mais doivent cependant être complétées. Les propositions de la mission parlementaire seront examinées ensuite.

- Affirmer et promouvoir les droits des bénéficiaires et de leur entourage en définissant les droits fondamentaux des personnes, en précisant certaines modalités d'exercice de ces droits, et en rénovant le statut des établissements et services relevant des personnes morales de droit public.

- Moderniser les missions de l'action sociale et médico-sociale en prenant en compte les évolutions observées depuis 20 ans quant au contenu des actions et en donnant une existence aux prises en charge avec ou sans hébergement.

- Améliorer le pilotage des actions en mettant en place une véritable démarche de diagnostic et de programmation, et en rénovant le régime des autorisations.

- Instaurer une réelle coordination des décideurs, des acteurs et organiser de façon plus transparente leurs relations en offrant un nouveau cadre formalisé de concertation et de partenariat, en prévoyant la création d'instances départementales et consultatives sur l'élaboration et la mise en _uvre des politiques en faveur des personnes âgées et handicapées et l'instauration de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens, en stimulant les actions de coopération entre établissements et services, et en généralisant les démarches évaluatives.

La mission souhaite que le futur projet de loi puisse se renforcer sur les points suivants :

- L'intégration du travail à domicile

Le texte actuel reste trop en retrait sur le travail social à domicile : seuls les services de soins infirmiers à domicile et les services concourant au maintien à domicile et à l'intégration scolaire des enfants handicapés font partie du champ restreint de la loi de 1975. La solvabilité des personnes âgées dans leur recours aux services d'aide aux gestes de la vie quotidienne pose de façon concomitante la question de la structuration et des modes de régulation de l'offre de services. Face à la montée en puissance du secteur marchand et à la précarité du statut de ces services, et surtout le contingentement des financements des fonds d'action sociale des caisses de sécurité sociale, l'intégration effective des services aux personnes à domicile dans le champ de la prochaine loi paraît une nécessité.

- Une réponse adaptée aux personnes âgées qui vivent avec un handicap

Le nombre de personnes handicapées vieillissantes comme le nombre de personnes âgées devenues handicapées pose aujourd'hui la question de la prise en charge et de l'accompagnement social. S'il faut différencier le handicap inné et le handicap acquis, il n'en demeure pas moins que de nouvelles réponses doivent être apportées aux handicapés vieillissants. Vouloir établir un statut de handicapé avant 60 ans et un statut de personnes âgées dépendantes après 60 ans dénote une démarche encore restrictive. La mission parlementaire souhaite qu'une réflexion soit menée sur les lieux de vie adaptés qui répondent au besoin émergent.

- Clarifier les domaines sanitaire et médico-social

L'article 51 de la loi hospitalière permet aux établissements de santé de créer et de gérer, sans les ériger en personnes morales autonomes, des établissements sociaux et médico-sociaux. Des clarifications sont donc nécessaires afin d'encadrer les restructurations du sanitaire vers le médico-social, notamment à travers une meilleure coordination avec les acteurs du champ social.

- Reconnaître les structures d'accueil non traditionnelles dites « lieux de vie et d'accueil »

Parce que leur organisation, leur mode de fonctionnement ne recoupent pas les indications des nomenclatures habituelles, ce sont des lieux où des enfants, des adolescents, des adultes trouvent place pour un temps de repos, plus ou moins long. Ces structures, tout en demeurant souples dans leur fonctionnement, doivent mieux être admises et reconnues. Le statut des permanents, comme la procédure d'agrément doivent être précisés.

- Favoriser l'hébergement temporaire

L'accueil séquentiel, comme l'aide aux représentants des familles, est devenu une absolue nécessité. Comment en effet promouvoir des politiques intégratives en milieu ordinaire si des lieux d'accueil temporaires ne sont pas favorisés ? La mission propose des orientations visant à promouvoir ces nouvelles formules d'accueil.

- Lutter contre la maltraitance des personnes fragiles

Le pouvoir d'évocation des personnels doit être protégé lorsqu'il y a maltraitance ou situation d'insolvabilité. Il est en effet anormal que des salariés subissent des mesures disciplinaires et dans des cas extrêmes soient licenciés pour avoir dénoncé des dysfonctionnements au sein de leur structure. Dans le même ordre d'idée, les représentants des salariés devront être mieux assortis au projet de service et d'établissement.

- Assurer une meilleure coordination des différents financeurs

Tout en réaffirmant le principe de libre administration des collectivités territoriales, la mission souhaite favoriser un pilotage régional en matière de coordination et de concertation. Le rôle des Commissions régionales d'organisation sanitaire et sociale (CROSS) devrait être renforcé afin de rendre les autorisations concomitantes au financement. Les centre régionaux pour l'enfance et l'adolescence inadaptée (CREAI) pourraient à terme devenir un point d'appui, tant en matière d'évaluation que d'accréditation.

- Affirmer le caractère de service public du secteur social et médico-social

La réponse aux besoins des usagers justifie la création d'un service public social et médico-social auquel participent les établissements et services, quelle que soit leur nature juridique. Dépasser la notion d'intérêt général au profit de la notion de mission de service public contribuerait ainsi au développement personnel du bénéficiaire, tout en ayant le souci d'une efficience économique.

Pour conclure sur ces quelques pistes de réflexion, d'autres idées doivent être précisées :

- Le statut des foyer à double tarification (FDT) devra être mieux défini dans le cadre de la loi.

- Les contrats de séjour dans les établissements recevant des personnes handicapées devront être mieux précisés dans le cadre réglementaire de manière à leur donner une valeur juridique.

- Une réforme tarifaire paraît nécessaire afin de mieux évaluer le handicap.

En ces temps propices au repli frileux sur des intérêts particuliers, comme aux démonstrations rassurantes des élans du c_ur les plus généreux, il faut souhaiter que nombreux seront ceux qui s'empareront de ces réflexions. Ils obéiront ainsi à un impératif de vigilance nécessaire et salutaire pour maintenir toujours vivante l'inspiration d'une ambition collective au service de ceux de nos concitoyens que les « accidents de la vie » ont un peu moins favorisés.

Après l'exposé du rapporteur, le président Jean Le Garrec a relevé la grande complexité du secteur médico-social. Il a estimé que l'état d'avancement du texte du Gouvernement permettait d'envisager un dépôt avant la fin de l'année pour un examen au cours de l'année prochaine. Par ailleurs, le projet de loi de modernisation sociale devant être examiné à la fin du mois de juin permettra de répondre à des urgences telle la PSD.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin a rappelé que le chantier de la réforme de la loi de 1975 a été entamé par M. Jacques Barrot et que récemment Mme Dominique Gillot a confirmé que ce texte ferait l'objet d'un projet autonome, ce qui est une bonne chose, car il s'agit d'un texte à discuter en dehors de toute polémique et pouvant faire l'objet d'un consensus.

Dès lors, on comprend mal que cette réforme soit constamment renvoyée à une date ultérieure, certains de ces éléments essentiels ayant été cependant intégrés, sans cohérence d'ensemble, à divers textes législatifs.

Sur le fond, le rapport de la mission appelle les observations suivantes :

- Il est essentiel de préserver la spécificité du secteur social et médico-social face à la menace que constitue pour cette spécificité la transformation d'établissements hospitaliers en établissements médico-sociaux.

- La volonté affirmée de « placer l'usager au c_ur du dispositif » ressortit de la pétition de principe et n'est pas sans avoir un aspect désobligeant à l'encontre du travail déjà accompli.

- Il n'y a pas lieu de faire croire qu'une simple réforme de la loi sociale résoudra tous les problèmes, comme le montre par exemple la situation des personnes handicapées vieillissantes ; c'est en effet en termes quantitatifs que beaucoup de ces problèmes se posent.

- Les collectivités territoriales craignent de devenir les financeurs du droit à l'innovation. Il conviendrait que l'Etat dégage des crédits orientés vers l'innovation.

- Il est regrettable que l'avant-projet du Gouvernement ne contienne pas de chapitre consacré à la clarification des compétences. Par ailleurs, un flou demeure sur la qualification juridique des schémas, sur leur coordination à l'échelon départemental et régional ainsi que sur leur coordination avec les schémas sanitaires.

- On peut se demander si la réforme de la loi sociale peut se faire sans modification parallèle de la loi d'orientation en faveur des personnes handicapées, par exemple pour assurer l'articulation de l'hébergement en établissement et du maintien à domicile.

- Il ne faut pas oublier que la PSD était à l'origine une expérimentation et que les clauses de rendez-vous prévues n'ont pas été appliquées.

- Il faut donner un statut aux FDT.

- La maltraitance est un sujet qui mériterait d'être approfondi.

M. Francis Hammel a fait les remarques suivantes :

- Au titre des éléments positifs contenus dans l'avant-projet, il y a lieu de relever la place réservée aux droits des usagers.

- Le texte doit pouvoir gommer les disparités constatées en terme d'équipement aux niveaux régional et départemental.

- La place réservée à l'évaluation dans le domaine médico-social constitue un progrès positif de nature à garantir la qualité des prestations fournies aux usagers.

- En ce qui concerne les propositions de la mission, elles répondent à des attentes fortes dans des domaines tels le travail social à domicile, la question des handicapés vieillissants et de la PSD, la clarification des relations entre les secteurs sanitaire et social, ainsi que l'hébergement temporaire. Fait cependant défaut dans le rapport comme dans l'avant-projet, l'évocation de la nécessaire articulation entre le secteur médico-social et le ministère de l'éducation nationale.

- Dans le domaine de la tarification, deux points doivent être étudiés : les modalités de tarification des prestations en fonction de l'état de la personne et la compatibilité du dispositif des enveloppes opposables avec les questions de sécurité des biens et des personnes au sein des établissements.

M. Yves Bur a, à son tour, déploré le retard pris dans la réforme de la loi et a fait les observations suivantes :

- S'il est important de renforcer les droits des usagers, cela ne peut se faire qu'à la condition de leur donner un contenu précis.

- Il est légitime d'affirmer le droit à l'innovation et à l'expérimentation, mais, il faut rappeler l'action déjà menée par les départements dans ce domaine.

- De nombreuses associations s'inquiètent des conséquences prévisibles du redéploiement du secteur sanitaire vers les secteur social et médico-social.

- La future loi devra être accompagnée de moyens financiers supplémentaires.

- La maltraitance est rarement volontaire et elle résulte plus souvent de la négligence ou de l'inadaptation des structures.

M. Bernard Perrut a souligné les points suivants :

- La réforme est très attendue, notamment par le mouvement associatif.

- Un progrès est nécessaire dans la lisibilité des financements.

- Le rôle des familles accueillant des personnes âgées ou handicapées et encore trop ignoré.

Mme Hélène Mignon a estimé que la notion de maltraitance devait être définie avec soin, car elle pouvait résulter de différents facteurs tels que l'état des lieux d'accueil ou les moyens en personnel.

En réponse aux intervenants, M. Pascal Terrasse, rapporteur, a apporté les précisions suivantes :

- La loi sociale est un texte d'organisation du secteur, à la différence de la loi du 30 juin 1975 en faveur des personnes handicapées qui est une loi d'orientation. Il faut avoir conscience de ses limites.

- La spécificité du secteur social et médico-social, notamment au regard du secteur sanitaire, doit en effet être défendue.

- S'agissant des questions de planification et d'élaboration de schémas, une des difficultés majeures réside dans la mauvaise connaissance statistique de la démographie du handicap.

- L'opposabilité des schémas est une nécessité.

- La nécessité d'une évolution de la PSD vers une prestation d'autonomie est indéniable. En effet, on peut considérer la PSD comme constituant un relatif échec.

- L'action de l'éducation nationale dans la réinsertion est évoquée dans le rapport et pose davantage une question de financement que de création d'une norme supplémentaire dans la loi.

- La modulation de la tarification en fonction du handicap est une solution d'avenir. La question de la compatibilité de cette réforme avec le maintien de la grille AGGIR doit être étudiée.

Le président Jean Le Garrec a indiqué que le projet de modernisation sociale pourrait apporter des modifications urgentes dans le domaine médico-social : PSD, accueil à domicile de personnes handicapées ou âgées notamment.

L'articulation entre le rôle des CROSS, les schémas et la tarification se situe au c_ur du problème. S'agissant des schémas opposables, un rapprochement doit être fait avec les travaux menés au sein de la commission sur la régionalisation du système de santé. En effet, des schémas régionaux de santé ne pourront être élaborés en dehors d'une coordination entre les secteurs sanitaire et social et médico-social.

La commission a décidé, en application de l'article 145 du Règlement, le dépôt du rapport d'information en vue de sa publication.

Information relative à la commission

La commission a décidé de participer à une mission d'information de 57 membres commune à la commission des lois constitutionnelles, de la législation et de l'administration générale de la République et à la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, préparatoire au projet de loi de révision des « lois bioéthiques » de juillet 1994.