COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES

COMPTE RENDU N° 6

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mercredi 22 octobre 2003
(Séance de  9 heures 30)

Présidence de M. Jean-Michel Dubernard, président

SOMMAIRE

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- Suite de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 - n° 1106 (M. Pierre Morange, M. Bruno Gilles, M. Claude Gaillard et Mme Paulette Guinchard-Kunstler, rapporteurs)	2

La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a poursuivi l'examen, sur les rapports de M. Pierre Morange, pour les recettes et l'équilibre général, M. Bruno Gilles, pour l'assurance maladie et les accidents du travail, M. Claude Gaillard, pour la famille, et Mme Paulette Guinchard-Kunstler pour l'assurance vieillesse, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 1106).

TITRE I^ER

ORIENTATIONS ET OBJECTIFS DE LA POLITIQUE DE SANTÉ ET DE SÉCURITÉ SOPCIALE

Article 1^er : Approbation du rapport annexé

La commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, puis un amendement de précision du même auteur, visant à compléter le titre du rapport annexé.

La commission a adopté, après que M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a donné un avis favorable, un amendement de M. Jean-Luc Préel au rapport annexé, précisant que les mammographies continueront à être prises en charge par l'assurance maladie.

La commission a adopté l'article 1^er et le rapport annexé ainsi modifiés.

TITRE II

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RESSOURCES

Article additionnel avant l'article 2 (article L. 14-1 du code de la sécurité sociale) : Création d'un Comité des finances sociales

La commission a examiné un amendement présenté par M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, instaurant un Comité des finances sociales chargé de suivre l'ensemble des finances sociales et les relations financières entre l'Etat et la sécurité sociale.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué qu'il ne s'agit pas de créer un comité de plus car il se substitue à la Commission des comptes de la sécurité sociale qui est supprimée. La création du Comité des finances sociales accompagne la suppression du Fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de sécurité sociale (FOREC). En effet, sa création avait déjà été votée l'an dernier par la commission des affaires culturelles, familiales et sociales, mais l'amendement avait été retiré à la demande du gouvernement en séance, dans l'attente de la suppression du fonds. C'est aujourd'hui chose faite, à l'article 3 du présent projet, et il faut donc se donner les moyens de suivre l'évolution des masses financières en jeu. Le retour à l'application pure et simple de la compensation par le budget de l'Etat des allègements généraux de cotisations patronales (pour 17,1 milliards d'euros en 2004) nécessite en effet un suivi tout particulier. La mission du comité est par ailleurs élargie, par rapport à la Commission des comptes, à l'ensemble de la protection sociale, afin d'avoir une vue plus exhaustive des flux financiers et de l'équilibre des différents régimes, fonds et organismes (y compris l'APA, la CMU et l'assurance chômage).

Le Comité des finances sociales se devra d'être aussi indépendant et reconnu que le Comité des finances locales. C'est pourquoi il sera présidé par un parlementaire élu en son sein. Il disposera d'un secrétaire général permanent, dépendant directement du président du comité. Le comité sera démocratique : en formation plénière, il comportera soixante-quatre membres, soit tous les membres actuels de la Commission des comptes et tous les représentants des régimes et organismes entrant dans son champ de compétences. Dans un souci d'efficacité et de démocratie sociale, il est constitué au sein du comité un directoire, composé des huit parlementaires et des huit partenaires sociaux, chargé de suivre au jour le jour l'évolution des finances sociales. Il sera dès lors enfin possible de disposer de tableaux de bord actualisés en permanence pour l'ensemble des finances sociales.

Le président Jean-Michel Dubernard s'est inquiété du caractère pléthorique des effectifs de cette nouvelle instance mais a salué l'existence en son sein d'un directoire composé de huit parlementaires et de huit partenaires sociaux plus directement opérationnel.

M. Yves Bur s'est félicité de la création de cette instance appelée à remplacer l'actuelle Commission des comptes de la sécurité sociale et à assurer le suivi des comptes sociaux. Il a rappelé qu'un amendement similaire a été adopté par la commission à son initiative l'an dernier mais qu'il a été retiré en séance dans l'attente de la suppression du FOREC.

Après avoir souligné la volonté d'indépendance qui préside à la création de ce comité, en rupture avec l'actuelle Commission des comptes de la sécurité sociale qui dépend trop du ministère chargé de la sécurité sociale, M. Jean-Luc Préel a insisté sur le rôle fondamental dévolu au directoire dans le contrôle exercé par le Parlement et les partenaires sociaux.

Mme Muguette Jacquaint a déclaré adhérer à cette volonté de transparence, tout en souhaitant le pluralisme dans la désignation des parlementaires siégeant au comité.

La commission a adopté l'amendement à l'unanimité.

Avant l'article 2

La commission a rejeté quatre amendements de Mme Jacqueline Fraysse tendant à élargir l'assiette du financement de la sécurité sociale, en modulant le taux de cotisation des entreprises selon leur masse salariale pour les différentes branches et en instaurant une contribution sur les revenus financiers des entreprises, après que M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a donné un avis défavorable en raison de l'instabilité des recettes proposées, de leur caractère non opérationnel et du risque de transfert de charges entre entreprises qu'elles ne manqueraient pas de provoquer, avec des conséquences défavorables pour l'emploi dans un contexte d'économie ouverte.

Article 2 (articles 2 et 4 de l'ordonnance n° 96-50 du 24 janvier 1996) : Remboursement par la CADES de la seconde moitié de la dette 2000 du FOREC

La commission a examiné deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse et M. Claude Evin de suppression de l'article.

Mme Muguette Jacquaint a considéré que l'apurement de la dette du FOREC relève d'un souci de bonne gestion. Néanmoins, le groupe communiste a toujours été hostile à ce fonds et aux raisons de son existence. Il ne peut donc que refuser de faire rembourser par le contribuable l'endettement d'un fonds destiné à compenser des exonérations de cotisations patronales inefficaces sur l'emploi et désastreuses pour les comptes sociaux.

M. Claude Evin a observé que le gouvernement ne peut prétendre solder, avec cet article, les dettes de l'Etat puisqu'il les fait supporter par la CADES, qui est un organisme destiné à rembourser la dette de la sécurité sociale.

M. Yves Bur a considéré que cet article permettant l'apurement définitif de la dette du FOREC est très important pour que la sécurité sociale puisse à nouveau bénéficier des sommes dont le FOREC l'a privée.

Mme Elisabeth Guigou a rappelé que la CADES a été créée par le gouvernement Juppé, en 1996. Certes, le gouvernement Jospin ne l'a pas supprimée mais la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a fortement accru sa charge financière en lui affectant la première moitié de la dette du FOREC, transfert qui est achevé cette année. Il serait donc souhaitable que l'Assemblée nationale soit informée des modalités de financement de la CADES et de sa capacité, dans les années qui viennent, à assumer la charge de la dette qui lui est imputée.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, s'est opposé à la suppression de l'article en rappelant que la majorité précédente a choisi de mettre cette dette à la charge de la sécurité sociale et a opéré des prélèvements sur les recettes de la sécurité sociale au profit du FOREC. Il faut savoir que cette reprise de dette par la CADES ne remet pas en cause l'équilibre financier de la caisse, qui demeure assurée de remplir toute sa mission, comme prévu, à l'horizon 2014. En effet, lors de son audition, le président du conseil d'administration de la CADES a donné des assurances quant à la capacité de la caisse de financer ses charges à terme. On peut néanmoins rappeler que c'est bien le gouvernement précédent qui, par la réouverture de la CADES en 1998 et son prolongement jusqu'en 2014, a choisi d'accroître la charge de remboursement de la dette sociale.

La commission a rejeté les deux amendements.

Elle a ensuite adopté l'article 2 sans modification.

Article 3 (articles L. 131-8 à L. 131-11, L. 135-1, L. 137-1 et L. 137-6 du code de la sécurité sociale) : Suppression du FOREC

La commission a examiné un amendement de M. Claude Evin de suppression de l'article.

Mme Elisabeth Guigou a considéré que la suppression du FOREC revient à ce que les exonérations de cotisations patronales soient prises en charge directement par l'Etat, plus précisément par le budget du ministère du travail, ce qui permet notamment de masquer la baisse des crédits affectés à la politique active de l'emploi par le gouvernement. Il faut maintenir le FOREC car il s'agit d'un fonds géré en toute transparence, avec un conseil de surveillance pluraliste, et qui présente le grand avantage de permettre l'identification des dépenses liées aux allègements de cotisations sociales et, en parallèle, des recettes affectées à cette politique. Sa suppression correspond donc à une moindre transparence et, partant, à une régression démocratique importante. En 2002, les dépenses du FOREC se sont élevées à 15,55 milliards d'euros, dont 7,88 milliards d'euros au titre de la ristourne Juppé. Il est important de conserver une trace de ces opérations. Quand ils étaient dans l'opposition, les membres de la majorité actuelle réclamaient la création du FOREC, pour plus de transparence. Aujourd'hui, ils décident de le supprimer : ce n'est pas très cohérent.

M. Yves Bur a observé que les députés de la majorité n'ont jamais soutenu le FOREC, pas plus d'ailleurs que les organisations syndicales et patronales qui ont fortement combattu toute idée de prélèvement sur la sécurité sociale pour financer les baisses de charges. Tout le monde sait que le FOREC avait vocation à masquer les prélèvements effectués sur les comptes sociaux pour financer les trente-cinq heures (pour 4,5 milliards d'euros au total). Aujourd'hui, le projet de loi de financement de la sécurité sociale rend à l'Etat ce qui relève de sa responsabilité et il faut s'en féliciter. S'agissant de la transparence démocratique, le Comité pour les finances sociales, dont la commission vient de voter la création, apportera toutes les garanties nécessaires.

Mme Elisabeth Guigou a précisé que l'opposition des partenaires sociaux portait sur le fait que le financement du FOREC provenait de prélèvements sur la sécurité sociale, ce dont le gouvernement précédent a tenu compte puisqu'il a progressivement substitué à ces prélèvements un financement par l'impôt. Par ailleurs, si des prélèvements sur la sécurité sociale avaient été effectués, c'est parce que les comptes sociaux étaient, à l'époque, en excédent.

M. Jean-Luc Préel s'est déclaré favorable à la suppression de ce qui a toujours été considéré comme une tuyauterie particulièrement complexe, de l'aveu même du rapporteur pour les recettes et l'équilibre général de la précédente majorité. Néanmoins, cette suppression devra être suivie d'une grande vigilance sur la compensation effective par l'Etat des exonérations de cotisations qu'il décide. Il serait d'ailleurs utile de rappeler le montant des exonérations de charges qui ne sont toujours pas compensées à l'heure actuelle. L'Assemblée nationale devra également veiller à ce que les taxes sur les alcools et les tabacs soient effectivement affectées à la sécurité sociale.

M. Jean-Marie Le Guen a constaté que tout le monde s'accorde sur la nécessité d'obtenir une plus grande transparence et lisibilité du financement de la sécurité sociale. Pour cela, plusieurs principes doivent être respectés. Il faut d'abord que l'Etat assume ses devoirs en matière de compensation mais, vu l'état actuel des finances publiques, il n'est pas certain que le gouvernement puisse respecter ses engagements. Il faut ensuite que les taxes sur les tabacs et les alcools soient effectivement affectées à l'assurance maladie et non pas utilisées à d'autres fins, comme c'est le cas depuis plusieurs années. Il faut enfin qu'il n'y ait plus de transfert entre les différents régimes et que lorsque qu'une branche est en excédent, celui-ci soit affecté au risque couvert par la branche. Ce dernier principe s'applique au versement de la Caisse nationale d'assurance vieillesse au Fonds de réserve pour les retraites.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a considéré que la suppression du FOREC est justifiée, tant sur la forme que sur le fond. Sur la forme, certains considèrent que le FOREC était une garantie de transparence mais, en pratique, son conseil de surveillance ne s'est réuni qu'une fois et son conseil d'administration est exclusivement composé de représentants de l'Etat. La volonté d'une plus grande transparence sera bien mieux satisfaite par la création du Comité des finances sociales votée à l'unanimité par la commission. Sur le fond, le FOREC est un véritable instrument de siphonage aux dépens de la sécurité sociale et de dissimulation délibérée de l'état des finances publiques. Il a permis de mettre à la charge de la sécurité sociale le financement des exonérations de cotisations patronales, alors que telle est la mission du budget de l'Etat en vertu de la loi du 25 juillet 1994. Les choses vont enfin rentrer dans l'ordre.

La commission a rejeté l'amendement.

Elle a ensuite adopté deux amendements de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général : le premier donnant une base légale aux opérations de liquidation des droits et obligations du FOREC pour la période précédant leur transfert à l'Etat, sous la forme d'un service de liquidation géré par le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) jusqu'au 30 juin 2003 ; le second de coordination rédactionnelle, concernant le Fonds de solidarité vieillesse et le Fonds de réserve pour les retraites.

La commission a adopté l'article 3 ainsi modifié.

Article 4 (article 575 A du code général des impôts) : Majoration du droit de consommation sur les tabacs

La commission a adopté l'article 4 sans modification.

Article 5 (articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale
et article L. 211-11 du code des assurances) : Optimisation des recours contre tiers exercés par les caisses de sécurité sociale

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, donnant une base légale à la conclusion d'un accord conventionnel entre les caisses de sécurité sociale et les assureurs relatif à la procédure des recours contre tiers en ce qui concerne les accidents de la circulation, tout en préservant la gestion amiable des recours.

M. Yves Bur a relevé l'importance de la clarification de la procédure des recours contre tiers. La réflexion pourrait être étendue à l'ensemble des accidents susceptibles d'être pris en charge au titre de la responsabilité individuelle, donc couverts par les compagnies d'assurances, comme par exemple les accidents de ski.

Mme Catherine Génisson a souligné que cette démarche constitue un point de divergence profond. Quelle serait par exemple la conséquence d'une telle évolution sur la couverture des accidents de ski dont seraient victimes des jeunes issus de milieux défavorisés envoyés en colonie de vacances par une collectivité locale ?

Mme Muguette Jacquaint a également estimé qu'il y a là une divergence de fond entre la majorité et l'opposition. Depuis des semaines, on ne cesse d'évoquer la nécessaire responsabilisation de ceux qui engagent des dépenses de santé. La responsabilisation tourne cependant en opération de culpabilisation. Le développement des assurances privées contribuerait à dénier aux plus pauvres l'accès aux soins et à la prévention.

M. Jean-Marie Geveaux s'est déclaré favorable au principe de l'amendement. Encore faut-il bien rappeler aux caisses la nécessité de faire diligence dans l'exercice des recours. Par ailleurs, il faut porter une attention particulière au niveau de la prise en charge des coûts de transport et d'hospitalisation par les assureurs.

Mme Martine Billard a souligné que certaines pratiques sportives ne sont déjà pas très démocratiques : après la suppression du ski, faudra-t-il supprimer la possibilité pour tous d'accéder à l'équitation et au golf ? Et que dire des sports collectifs dangereux ? Faudra-t-il cesser de prendre en charge au titre de la solidarité nationale les piétons renversés en dehors des clous ? Au Chili, cette logique a fini par conduire à ne plus rembourser des actes tels que l'appendicite.

M. Jean-Marie Le Guen a estimé qu'il convient d'être prudent dans la recherche de nouvelles solutions de financement. Par exemple, en s'engageant dans la démarche évoquée d'assurance individuelle des activités sportives, on constatera rapidement des effets économiques et sociaux ayant des conséquences négatives sur les pratiques sportives, par un surenchérissement de leur coût. Il ne faut pas partir sur des chemins de traverse mais s'efforcer de résoudre la question du déficit de l'assurance maladie en s'attaquant au cœur du problème.

Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que la question débattue a trouvé des réponses dans d'autres pays, par exemple en Allemagne avec la réforme de l'assurance maladie qui vient d'être adoptée. Sur la question des pratiques sportives, est-il inconcevable que les individus s'assurent contre les risques touchant à leur personne alors qu'ils consentent bien des efforts pour assurer le matériel loué ? Il faut être conscient de la fréquence des accidents : 2,5 accidents pour 1 000 journées de ski, soit 130 000 accidents par an coûtant chacun en moyenne 300 euros, entraînent des dépenses estimées à 40 millions d'euros. Le colloque organisé par la commission sur les accidents de la route a montré la nécessité d'un débat éclairé : il a été impossible lors de ce colloque d'obtenir une estimation des conséquences financières de ces accidents, les estimations fournies postérieurement oscillant entre 800 millions d'euros, montant des recours exercés par l'assurance maladie, et 2 à 4,5 milliards d'euros pour la prise en compte de l'ensemble des dépenses.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que le champ de l'amendement est bien circonscrit : il ne porte en effet que sur les recours contre tiers, dans le cas d'accidents corporels. Il faut renforcer l'obligation d'information par les assureurs puisque sur 8 696 dossiers ouverts à ce titre par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs indépendants en 2002, seuls 918 ont été transmis par les assureurs. S'agissant de la diligence des caisses pour mener ces actions, une optimisation est possible car il peut y avoir entre caisses primaires un écart de 1 à 30 euros par bénéficiaire au titre des recours contre tiers. Par ailleurs, une réflexion devra être menée sur les comportements induisant une prise de risque, dans le cadre de la réflexion générale sur l'avenir de l'assurance maladie.

La commission a adopté l'amendement, ainsi qu'un amendement de coordination rédactionnelle émanant également du rapporteur.

La commission a adopté l'article 5 ainsi modifié.

Après l'article 5

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à informer les Français sur le montant des cotisations et contributions sociales qu'ils payent et sur utilisation de l'ensemble de leurs cotisations et contributions sociales.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que « la santé n'a pas de prix mais elle a un coût. » Mais qui sait réellement ce qu'il paye chaque année pour financer, au travers de ses cotisations et contributions sociales, ses droits à l'assurance maladie ? Pour responsabiliser l'ensemble des Français qui financent leur protection sociale, il convient de les informer en retour sur l'argent qu'ils consacrent sans vraiment le savoir à ce poste si important de dépenses. Il est proposé de leur envoyer régulièrement un relevé de l'ensemble de leurs cotisations et contributions sociales (CSG, CRDS, prélèvement de 2 % sur le capital) avec leur affectation : branche maladie, branche accidents du travail pour les cotisations employeurs, branche famille, branche vieillesse (assurance et solidarité) et dépendance. Il s'agit ainsi de se donner un outil comparable à l'envoi annuel de l'avis d'imposition sur le revenu, avec indication des dépenses correspondantes du budget de l'Etat.

M. Yves Bur s'est déclaré très réticent vis-à-vis de cet amendement. En effet, s'il est souhaitable d'informer les assurés sur leurs droits acquis, notamment en matière de retraite, les informer sur le montant de leurs cotisations risque de mettre à mal la solidarité nationale. Un individu en bonne santé cotise beaucoup et dépense peu. Cette personne, si elle tombe malade, ne sera pas responsabilisée en ce qui concerne les dépenses si elle a l'esprit le montant total des cotisations qu'elle a versé. Il faut informer l'ensemble des Français de la manière dont l'argent public est dépensé, mais il n'est pas opportun de fournir une information individuelle si précise.

Après avoir approuvé les propos tenus par M. Yves Bur, Mme Martine Billard a relevé que le mécanisme proposé risque de renforcer le ressentiment général contre les impôts. En outre, les personnes destinataires d'une fiche de paye peuvent déjà avoir connaissance des taux de cotisations et des montants correspondants. Le problème est que peu de salariés lisent ce document. Dans ce contexte, l'amendement propose un dispositif qui n'est que de la poudre aux yeux, qui risque de porter atteinte à la solidarité nationale et qui est aussi susceptible de créer encore plus de bureaucratie. Les salariés devraient plutôt être destinataires de deux types d'informations : ils souhaitent en effet, d'une part, savoir si les cotisations inscrites sur la fiche de paye ont été effectivement versées à la sécurité sociale et, d'autre part, connaître le montant des exonérations de cotisations dont bénéficie l'employeur.

M. Jean-Marie Le Guen a qualifié le dispositif proposé de fausse bonne idée car il comporte le risque d'une rupture profonde du contrat social.

Après avoir noté que l'amendement est intéressant dans son principe, M. Jean-Luc Préel a jugé nécessaire de responsabiliser chaque citoyen. Cependant, la mesure proposée pêche par une certaine naïveté s'agissant du comportement des assurés. En outre, elle peut avoir des effets pervers, l'assuré considérant que ses cotisations lui donnent une sorte de droit à dépenser, par exemple en matière d'arrêts de travail. Il faudrait de plus connaître le coût de la constitution du groupement d'intérêt public évoqué par l'amendement. Il serait plus opportun que chacun connaisse les dépenses qu'il engage. Dans ces conditions, avec une information portant à la fois sur les ressources et sur les dépenses, le mécanisme proposé serait plus acceptable.

M. Claude Evin a jugé que l'amendement est de nature à mettre en danger la solidarité nationale. Cette fausse bonne idée, récurrente dans les débats parlementaires, aurait de nombreux effets pervers. En ce qui concerne la connaissance précise des dépenses, les relevés envoyés par les caisses de la sécurité sociale fournissent une information précise. Ce type de mesure n'est d'ailleurs pas de niveau législatif. Enfin, l'articulation du groupement d'intérêt public avec les organismes chargés du recouvrement des cotisations demande des précisions.

Mme Muguette Jacquaint a rappelé que les personnes ne sont pas égales devant la santé, notamment en raison de leur activité professionnelle. Le dispositif proposé, qui s'inscrit dans la logique du panier de soins, mettrait fin à la solidarité nationale en proportionnant le niveau des soins au montant des cotisations versées. L'impératif de la transparence ne doit pas seulement s'appliquer aux assurés mais à tous les acteurs de la santé.

M. Bernard Perrut a salué l'intention du rapporteur d'introduire plus de clarté s'agissant des cotisations sociales. Le risque est cependant que les assurés considèrent ces cotisations comme leur donnant un droit. On pourrait plutôt aborder ce problème du côté des dépenses. Chaque assuré, notamment lorsqu'il va chez le pharmacien, devrait pouvoir connaître le montant des dépenses qu'il occasionne pour les régimes d'assurance maladie. Cette information accrue ne constituerait en aucun cas une atteinte à la liberté de l'assuré.

Après avoir indiqué partager les propos tenus par M. Yves Bur, M. Georges Colombier a considéré que les remarques de M. Bernard Perrut relatives aux officines lui ont été confirmées par de nombreux pharmaciens. Sans revenir sur le système de tiers payant, il conviendrait sans doute de pallier les effets pervers induits par l'absence d'obligation d'avance de frais.

Mme Catherine Génisson a considéré que cet amendement constitue une atteinte à la solidarité nationale et qu'il serait en outre contre-productif quand on constate que les cadres sont à la fois ceux qui cotisent et qui consomment le plus.

M. Yves Bur a relevé que la notion de responsabilisation doit concerner tous les acteurs du monde de la santé, les professionnels, les politiques et les usagers. Le rapporteur a eu le souci louable d'améliorer l'information sur l'emploi des contributions sociales. En effet, le système est devenu illisible, alors même qu'il faut redonner du sens à l'impôt. Dans cette perspective, il conviendrait plutôt de créer une CSG santé regroupant toutes les cotisations sociales relatives à la santé, dont le niveau pourrait faire l'objet d'une large discussion.

M. Claude Evin a souhaité que soient évités les faux débats. La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé oblige les professionnels à informer leurs patients sur leurs tarifs. Dès lors, avant de créer un nouveau dispositif, il faut d'abord appliquer la loi. La carte Vitale n'est pas un moyen de paiement mais un instrument d'identification des droits des assurés. Les relevés émis par les caisses constituent une information suffisante, mais rien n'empêche le pharmacien de donner plus de précisions. En tout cas, la responsabilisation doit certes concerner les assurés mais également les prescripteurs.

Mme Elisabeth Guigou a jugé nécessaire de responsabiliser tous les acteurs. Le vieillissement conduit inéluctablement à accroître la part de la richesse nationale consacrée à la santé et la responsabilisation permettra d'éviter les gaspillages. S'il est nécessaire de mieux informer les contribuables de l'utilisation de leurs impôts, les assurés du montant de leurs dépenses, et plus généralement de faire en sorte que chacun soit bien informé de ses droits, il ne faut pas dresser les Français les uns contre les autres. Les progrès à accomplir dans la transparence ne doivent pas alimenter le populisme, stimuler la montée du Front national et aiguiser les conflits entre les générations.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a souhaité préciser la philosophie qui sous-tend son amendement. L'objectif est de fournir à chaque citoyen une information précise sur sa contribution sociale afin de renforcer le sentiment d'appartenance collective au système de sécurité sociale. La question qui se pose n'est pas tant celle de la nécessité d'informer le citoyen - sur ce point, les différentes interventions ont démontré un accord unanime de l'ensemble des groupes politiques - mais celle de la nature de cette information. Dans cette optique, l'amendement ne fait que s'inspirer d'une réalité existante. En effet, la déclaration de revenus pour le calcul de l'impôt est déjà accompagnée d'un document présentant la ventilation des dépenses de l'Etat.

En réponse à M. Claude Evin qui a indiqué que, dans le cas des dépenses de l'Etat, il s'agit de dépenses collectives et non de dépenses individuelles, et qui s'est inquiété de ce que le recouvrement des cotisations de sécurité sociale ne soit plus assuré par les organismes qui en ont actuellement la charge, M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé qu'une personne dont les biens ou la sécurité n'ont pas été menacés peut tout aussi bien estimé que les crédits consacrés au maintien de l'ordre public sont trop élevés et que la mission de recouvrement des organismes de sécurité sociale n'est aucunement remise en cause. Pour autant, la rédaction de l'amendement est perfectible et il en sera proposé une autre, tenant compte des observations des membres de la commission, dans le cadre de la réunion que la commission tiendra en application de l'article 88 du Règlement.

L'amendement a été retiré.

Puis la commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant la restitution de la CSG, de la CRDS et du prélèvement social de 2 % précomptés sur les revenus de placement qui sont déjà exonérés d'impôt sur le revenu pour les titulaires de pension de réversion ayant un revenu imposable inférieur au minimum vieillesse.

M. Jean-Luc Préel a insisté sur le fait qu'il s'agit d'une mesure de justice sociale.

Sans méconnaître le caractère généreux de cet amendement, M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis défavorable au motif qu'il n'est pas souhaitable de multiplier les niches fiscales.

La commission a rejeté cet amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel exonérant de CSG les soins gratuits dont bénéficient les personnels hospitaliers.

M. Jean-Luc Préel a rappelé que la loi du 9 janvier 1986 portant statut de la fonction publique hospitalière prévoit que les fonctionnaires hospitaliers en activité bénéficient de la gratuité des frais d'hospitalisation, des soins médicaux et des produits pharmaceutiques qui leur sont dispensés dans l'établissement où ils exercent. Or, depuis plusieurs années, des organismes de recouvrement ont considéré ce droit comme un avantage en nature soumis à cotisations et contributions sociales. Cette situation a donné lieu à de nombreux contentieux. Cet amendement a pour but de clarifier la situation en faveur des personnels hospitaliers.

Après que M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis défavorable, la commission a rejeté cet amendement.

Article 6 (articles L. 131-6, L. 136-3 et L. 136-4 du code de la sécurité sociale) : Non-prise en compte de l'abattement de 20 % pour le calcul de l'assiette des cotisations et contributions sociales des dirigeants de sociétés

La commission a adopté l'article 6 sans modification.

Article 7 : Exonération de cotisations sociales pour les jeunes entreprises innovantes

La commission a adopté l'article 7 sans modification.

Article additionnel après l'article 7 (article L. 651-3 du code de la sécurité sociale) : Plafonnement de la C3S pour les détaillants acheteurs fermes de carburant

La commission a examiné un amendement de M. Bernard Depierre visant à étendre aux détaillants acheteurs fermes de carburants le mécanisme de plafonnement en fonction de la marge déjà prévu pour les entreprises de négoce en gros de combustibles au titre de la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S).

Après avoir indiqué que cet amendement a pour but de rétablir l'équité entre les petits pompistes et les grandes surfaces, M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis favorable sous réserve que l'amendement soit gagé.

La commission a adopté l'amendement gagé.

Article 8 : Exonération de cotisations et contributions sociales pour les contributions des employeurs versées aux institutions de retraite supplémentaire

La commission a adopté deux amendements de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, le premier de précision, le second habilitant les organismes de recouvrement à obtenir communication de la note technique adressée à la Commission de contrôle des assurances, des mutuelles et des institutions de prévoyance, afin de pouvoir déterminer de manière effective le montant des sommes à exclure de l'assiette des cotisations et contributions sociales.

Puis la commission a adopté l'article 8 ainsi modifié.

Article 9 (articles L. 245-2 et L. 245-4 du code de la sécurité sociale) : Modification du barème de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques

La commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général.

La commission a ensuite examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à augmenter le rendement de la contribution de 50 millions d'euros par une modification des tranches et du premier taux du barème de taxation tout en allégeant le poids fiscal pesant sur les petits et moyens laboratoires pharmaceutiques par une augmentation du montant de l'abattement forfaitaire de 500 000 euros à 1,5 million d'euros.

M. Jean-Marie Le Guen a souhaité savoir si cet amendement respecte la philosophie du projet de loi, à savoir taxer plus les grands laboratoires pour exercer une pression fiscale moindre sur les plus petits d'entre eux et obtenir un certain rendement.

M. Yves Bur a souhaité que soit respecté l'accord-cadre signé au mois de juin 2003 entre l'Etat et l'industrie pharmaceutique. Il importe avant tout que le montant global de la ressource soit préservé et que son assiette et son taux soient fixés dans un souci d'équité.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que les ressources supplémentaires que le gouvernement souhaite obtenir pour le financement de la sécurité sociale sont préservées avec cet amendement et celui instaurant une contribution exceptionnelle en 2004. Pour autant, la nécessaire stabilité des règles fiscales justifie de ne pas remettre en cause le mode de taxation voté par le Parlement l'année dernière au titre de la taxe sur la promotion. Le relèvement du montant de l'abattement forfaitaire de 500 000 euros à 1,5 million d'euros a pour but de favoriser les petits laboratoires, ainsi que le souhaite également fort justement le gouvernement.

La commission a adopté cet amendement.

Puis la commission a adopté un amendement de coordination et un amendement rédactionnel de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général.

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, instituant une contribution exceptionnelle égale à 0,5 % du chiffre d'affaires réalisé par les laboratoires pharmaceutiques en 2004.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que cette nouvelle taxe exceptionnelle dont le rendement escompté est de 100 millions d'euros répond au principe de responsabilité de l'industrie pharmaceutique au regard de l'évolution des dépenses d'assurance maladie et permet de ne pas modifier le dispositif de taxation au titre de la contribution sur les dépenses de promotion des laboratoires pharmaceutiques. Un acompte représentant l'essentiel du montant de la taxe sera versé dès le 15 avril 2004.

La commission a adopté cet amendement, puis l'article 9 ainsi modifié.

Article 10 (articles L. 138-20 et L. 245-5-1 à L. 245-5-6 du code de la sécurité sociale) : Création d'une contribution sur les dépenses de promotion des fabricants ou distributeurs de dispositifs médicaux

La commission a examiné deux amendements identiques de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, et de M. Jacques Domergue visant à restreindre l'assiette de la contribution sur les dépenses de promotion des dispositifs médicaux au seul titre I^er de la liste prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que la notion d'activités de promotion dans le secteur des dispositifs médicaux n'a pas le même sens que celui qui lui est donné dans le secteur de l'industrie pharmaceutique et qu'il convient d'en tenir compte. En effet, les produits relevant des titres II et III de la liste des dispositifs médicaux remboursables sont des appareillages ou produits indissociablement liés à une intervention chirurgicale ou à un handicap grave. En revanche, ceux relevant du titre I^er, notamment les pansements, ont un taux de croissance des dépenses supérieur à celui de l'ONDAM, justifiant une taxation spécifique.

M. Jean-Luc Préel a indiqué que la plupart des dispositifs médicaux faisant partie de l'assiette de la contribution sont soumis à des prix réglementés et sont destinés à des personnes très malades. De ce fait, il importe de ne pas les taxer trop fortement.

M. Jean-Marie Le Guen a estimé que, tout comme les produits pharmaceutiques, les dispositifs médicaux donnent lieu à prescription médicale et sont soumis à des prix administrés. La notion de taxation est donc spécieuse en la matière.

La commission a adopté les deux amendements identiques.

La commission a adopté deux amendements de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, l'un de précision, l'autre de clarification rédactionnelle.

Puis la commission a examiné deux amendements identiques de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, et de M. Jacques Domergue, réduisant de 10 % à 5 % le taux de la nouvelle contribution sur les dispositifs médicaux.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que l'assiette de la contribution étant de fait plus importante que ce qui a été estimé par le gouvernement, un rendement identique peut être obtenu avec un taux divisé par deux, même avec une assiette réduite au seul titre I^er..

La commission a adopté les deux amendements identiques.

La commission a adopté un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, portant le seuil d'exonération de la contribution instituée par cet article de 763 000 euros du chiffre d'affaires hors taxes à 1,5 million d'euros, pour permettre d'exonérer les plus petites entreprises.

La commission a également adopté deux amendements de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant, d'une part, à fixer la date de versement de la contribution au 1^er décembre de chaque année et, d'autre part, à préciser que la contribution doit s'appliquer pour la première fois à l'assiette déterminée au titre de l'année 2003.

La commission a adopté l'article 10 ainsi modifié.

Après l'article 10

La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à instituer une cotisation sur le sel contenu dans les produits alimentaires, en raison de son rôle important dans l'apparition de maladies cardio-vasculaires.

Après que M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis défavorable en soulignant que cette question relève plus de la politique de santé publique que d'une nouvelle taxation, la commission a rejeté cet amendement.

Article 11 (articles L. 137-7, L. 138-2, L. 138-4, L. 138-5 à L. 138-7, L. 138-13, L. 138-15, L. 138-17, L. 245-3 et L. 245-6 du code de la sécurité sociale) : Individualisation de la contribution sur les ventes en gros de médicaments

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à prendre en compte le poids des médicaments particulièrement coûteux dans le calcul de la contribution sur la vente en gros.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a proposé de ne retenir dans l'assiette de la taxe que la part relative à la vente à un prix inférieur à 150 euros. En effet, le prélèvement opéré sur les spécialités coûteuses apparaît aujourd'hui trop important compte tenu de la marge réglementée imposée aux établissements de vente en gros.

M. Yves Bur s'est félicité de cet amendement important pour les grossistes-répartiteurs. Ces derniers ont accepté de limiter leur marge pour les médicaments coûteux à 2  %. Il faut garantir la distribution et le référencement de ces derniers et pour cela ne pas imposer une taxation supérieure à la marge des grossistes-répartiteurs.

La commission a adopté l' amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, réduisant de 5,5 % à 2,25 % le taux de taxation applicable à la seconde part de la contribution sur les ventes en gros de médicaments qui concerne la croissance du chiffre d'affaires, et majorant de 1,7 % à 1,9 % le taux de taxation applicable à la première part de la contribution.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué qu'il s'agit de ne pas entraver la liberté d'établissement de nouveaux grossistes ou distributeurs et de soutenir ainsi la politique du générique.

M. Yves Bur s'est déclaré favorable à cet amendement car le nouveau barème proposé par le projet de loi risque de perturber le secteur de la distribution dans la mesure où les ventes directes, dont la taxation spécifique a été supprimée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, seraient proportionnellement plus taxées que la vente en gros. Ainsi la mise en place d'un taux de 5,5 % sur la croissance du chiffre d'affaires aurait-elle pénalisé les génériqueurs dont le chiffre d'affaires tend à progresser rapidement.

M. Jean-Luc Préel s'est également déclaré favorable à cet amendement, rappelant qu'effectivement ce sont les génériques qui contribuent pour une bonne part à l'augmentation du chiffre d'affaires des industriels. En conséquence, il a retiré un amendement excluant les génériques de l'assiette de la taxe.

La commission a adopté l'amendement du rapporteur. En conséquence, un amendement de M. Jean-Luc Préel majorant de 1,7 % à 1,78 % le taux de taxation applicable à la première part de la contribution est devenu sans objet.

La commission a adopté un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, précisant que la contribution ne sera plus versée trimestriellement mais un fois par an, au 1^er septembre avec une régularisation au 31 mars de l'année suivante.

La commission a adopté un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, fixant dans la loi la date de versement de diverses contributions recouvrées directement par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale.

La commission a adopté l'article 11 ainsi modifié.

Article 12 : Fixation du taux applicable en 2004 à la clause de sauvegarde sur la progression du chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques non conventionnés

La commission a adopté l'article 12 sans modification.

Article 13 : Fixation des prévisions de recettes pour 2004

La commission a adopté un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, corrigeant une erreur matérielle sur le montant des revenus de capitaux.

La commission a adopté l'article 13 ainsi modifié.

Article 14 : Fixation des prévisions de recettes révisées pour 2003

La commission a adopté l'article 14 sans modification.

TITRE III

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ASSURANCE MALADIE

Avant l'article 15

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, créant, à l'instar du Conseil d'orientation des retraites, un Conseil d'orientation pour la santé, organe stratégique permanent qui prendra le relais du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

M. Jean-Marie Le Guen s'est interrogé sur la création d'un tel organe qui remet en cause le Haut conseil créé par décret pour trois ans. En outre, le fait que ce conseil d'orientation pour la santé ait pour mission de déterminer les éléments devant constituer le panier de soins remboursables par les régimes d'assurance maladie limitera le nombre de participants. En effet, le panier de soins a de nombreux détracteurs.

Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que le Haut conseil a pour mission essentielle le diagnostic et la concertation en amont de la réforme de l'assurance maladie et qu'il est mis en place pour trois ans. Cependant, il peut arriver que de tels organismes disparaissent, comme par exemple le Haut conseil de la réforme hospitalière.

M. Jean-Marie Le Guen a rappelé que le diagnostic sur l'assurance maladie sera rendu avant la fin de l'année mais, pour ce qui est de la réforme proprement dite, on ne connaît pas le rôle exact du Haut conseil.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué avoir souhaité perpétuer, à travers cet amendement, l'existence d'un organe de réflexion stratégique au-delà de la durée de vie du Haut conseil. Cet amendement ayant plutôt vocation à être examiné dans le cadre de la réforme de la gouvernance de l'assurance maladie, il l'a retiré.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen supprimant le tarif forfaitaire de responsabilité pour les groupes génériques institué par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003.

La commission a examiné un amendement de Mme Paulette Guinchard-Kunstler rétablissant l'ouverture des droits à l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à compter de la date d'enregistrement du dossier complet, comme cela était prévu dans la loi du 20 juillet 2001.

M. Jean-Marie Le Guen a expliqué qu'il s'agit de revenir sur un disposition de la loi du 31 mars 2003 qui a modifié de façon injuste et injustifiée la date d'ouverture des droits à l'APA, afin de gagner un peu de temps - et d'argent - aux dépens des personnes âgées dépendantes.

Après que M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a donné un avis défavorable en rappelant que l'APA ne relève pas du champ des lois de financement de la sécurité sociale, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel demandant que le gouvernement dépose sur le bureau de chacune des assemblées, à compter de 2004, un rapport sur les modalités de prise en charge de l'agénésie dentaire.

M. Jean-Luc Préel a expliqué que l'agénésie dentaire est une pathologie rare qu'il peut être intéressant de traiter, notamment chez les jeunes patients, par des implants dentaires. Or, les implants et les prothèses sur ces implants ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Les familles se trouvent donc dans l'obligation de supporter des coûts très élevés. C'est pourquoi il serait souhaitable que la loi prévoit la possibilité d'une prise en charge des implants sous certaines conditions thérapeutiques.

M. Yves Bur a signalé que le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale contient déjà une disposition permettant la prise en charge de certains actes médicaux spécifiques pour le traitement des maladies rares.

M. Jean-Marie Le Guen a estimé que l'agénésie dentaire est une pathologie suffisamment rare pour pouvoir être prise en charge, si nécessaire, par le fonds d'action sociale de l'assurance maladie. Par ailleurs, une telle disposition ne relève pas de la loi mais du règlement. Il n'est pas raisonnable de vouloir préciser dans la loi les actes et prestations pris en charge pour le traitement de ces affections.

Le président Jean-Michel Dubernard a souhaité connaître le nombre de cas recensés d'agénésie dentaire.

M. Jean-Luc Préel l'a estimé à une trentaine de cas en France et a indiqué que le problème lui a été signalé par des responsables de la CNAMTS.

Mme Catherine Génisson a témoigné de la difficulté rencontrée par les assurés pour obtenir la prise en charge de pathologies rares ou de maladies orphelines.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est opposé à l'amendement en soulignant son caractère réglementaire et en rappelant que l'article 34 du projet de loi de financement prévoit déjà des modalités de prise en charge de certains actes médicaux en fonction de l'état du patient, ce qui permettra de prendre en charge ces maladies orphelines.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel demandant que le gouvernement dépose sur le bureau de chacune des assemblées, à compter de 2004, un rapport sur les modalités de prise en charge de la psychomotricité, M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant donné un avis défavorable en soulignant que la psychomotricité s'inscrit dans le cadre d'une prestation globale de soins et n'a donc pas vocation à être prise en charge individuellement.

Article additionnel avant l'article 15 : Rapport au Parlement sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie

La commission a examiné un amendement de M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, demandant au gouvernement de présenter au Parlement, avant le 1^er septembre 2004, un rapport sur les prestations indûment versées au titre de l'assurance maladie.

M. Jean-Marie Le Guen s'est interrogé sur la signification exacte des termes « prestations indûment versées » utilisés par l'amendement.

Mme Martine Billard a estimé que s'il s'agit de prestations versées en raison de fraudes, la sécurité sociale doit pouvoir les récupérer.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a expliqué qu'il s'agit d'une notion effectivement assez générale mais qui est très souvent évoquée, notamment pour les indemnités journalières. Il serait donc souhaitable de disposer d'une étude de la CNAMTS sur ce sujet afin de pouvoir évaluer, au sein des prestations versées, les dépenses qui relèvent effectivement de la solidarité nationale au titre de l'assurance maladie et celles qui n'en relèvent pas. Il s'agit simplement de disposer du plus grand nombre d'informations possible.

M. Jean-Marie Le Guen a souhaité savoir si le rapporteur dispose d'informations spécifiques justifiant son amendement.

Mme Martine Billard a regretté que l'amendement laisse planer une suspicion d'abus sans aller jusqu'à dévoiler précisément les situations visées.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a exprimé la crainte que son intention ne soit mal comprise. Il n'est pas du tout question de créer une quelconque suspicion par cet amendement, bien au contraire. C'est en effet l'allusion et le doute qui sont dangereux. Il est donc nécessaire d'obtenir des informations claires de la CNAMTS afin de connaître les dépenses qui pourraient ne pas relever de l'assurance maladie.

M. Yves Bur a considéré que la rédaction de l'amendement est peut-être trop imprécise mais a convenu que le besoin d'information est réel. Certes, la CNAMTS a rendu un rapport sur les indemnités journalières qui conclut que seulement 6 % des versements sont non justifiés mais tout le monde sait qu'il existe des problèmes en matière d'indemnités journalières ou d'affections de longue durée. Il ne s'agit pas de stigmatiser quiconque, car l'ensemble des acteurs est concerné, qu'il s'agisse des assurés ou des prescripteurs, mais on ne peut plus s'abstenir de vérifier si l'argent de la sécurité sociale est bien utilisé.

M. Pierre Morange, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a souligné que tout le monde s'accorde sur la nécessité d'examiner les dérives en matière d'affections de longue durée et d'indemnités journalières, car leur hausse témoigne d'une absence de régulation médicalisée des dépenses d'assurance maladie. Il ne s'agit pas pour autant de diaboliser telle ou telle catégorie et c'est bien pour cela que la rédaction de l'amendement ne doit pas être trop précise.

M. Jean-Marie Le Guen a observé que cet amendement démontre une nouvelle fois l'urgence d'une véritable réforme de l'assurance maladie, que ne sauraient retarder indéfiniment de petites mesures à la marge. Si on comprend bien les intentions de l'auteur de l'amendement, il reste que celui-ci risque d'entretenir l'idée que, si l'assurance maladie va mal, c'est à cause de ces abus.

Mme Martine Billard s'est demandée s'il est bien nécessaire de faire figurer une telle disposition dans la loi.

Après que M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'en est remis à la sagesse de la commission, celle-ci a adopté l'amendement.

Article 15 (articles L. 5121-10 et L. 5121-20 du code de la santé publique) : Simplification de la procédure d'inscription d'un médicament dans un groupe générique

La commission a examiné un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, tendant à prévoir, qu'à l'occasion de la création d'un groupe générique, le laboratoire fabriquant du princeps soit informé par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) de la délivrance des autorisations de mise sur le marché des génériques afin qu'un minimum de temps lui soit donné pour organiser la défense de ses droits de propriété.

M. Jean-Luc Préel a défendu un amendement similaire en prévoyant également la transmission à l'AFSSAPS, par le titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, des titres de propriété intellectuelle attachés à la spécialité de référence ainsi que leur date d'échéance.

M. Yves Bur a indiqué qu'il convient de lutter contre les mesures tendant à ralentir le développement du générique.

La commission a adopté l'amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail. En conséquence, deux amendements, de portée similaire de MM. Jean-Luc Préel et Yves Bur sont devenus sans objet.

La commission a adopté l'article 15 ainsi modifié.

Article 16 : Validation des actes réglementaires portant baisse du taux de remboursement de certains médicaments

La commission a adopté l'article 16 sans modification.

Article 17 (articles L. 162-16-5 et L. 162-17-4 du code de la sécurité sociale) : Fixation d'un prix maximum de vente aux établissements de santé des médicaments rétrocédés disposant d'une autorisation de mise sur le marché

La commission a adopté l'article 17 sans modification.

Avant l'article 18

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à garantir le financement de l'APA par la création d'un cinquième risque, après que M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a rappelé que l'APA ne relève pas du champ des lois de financement de la sécurité sociale.

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à faire bénéficier toute personne d'une visite médicale annuelle gratuite et des soins rendus nécessaires à l'issue de celle-ci, M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant estimé la mesure trop coûteuse par rapport aux bénéfices attendus et indiqué que la prévention est renforcée dans le projet de loi relatif à la politique de santé publique.

La commission a ensuite examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à élargir le bénéfice de la couverture médicale universelle (CMU) aux bénéficiaires du minimum vieillesse, de l'allocation adulte handicapé et de l'allocation parent isolé.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a estimé que cet amendement est irrecevable au regard de l'article 40 de la Constitution.

M. ves Bur a jugé que l'accès de tous à une assurance médicale complémentaire est un sujet central. A cet égard le dispositif de la CMU, qui laisse de côté certaines parties de la population, est porteur de grandes injustices auxquelles il faudra remédier.

Le président Jean-Michel Dubernard a rappelé que 8 % de la population française n'a pas accès à une couverture complémentaire. Il s'agit des classes moyennes basses, dont les revenus se situent juste au-dessus des seuils d'accès au dispositif de la CMU. Le projet de chèque d'aide personnalisée à la santé (APS), dont le coût est estimé à 2,4 milliards d'euros, est à cet égard une solution très intéressante.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a rejeté deux amendements de Mme Jacqueline Fraysse tendant respectivement à supprimer le forfait hospitalier et à rétablir les élections à la sécurité sociale.

Article 18 (articles L. 162-21 et L. 162-21-1 du code de la sécurité sociale) : Extension de l'obligation de tiers payant à tous les établissements de santé

La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de cet article.

Mme Jacqueline Fraysse a estimé que cet article propose la mise en œuvre de la tarification à l'activité des établissements de soins alors même que les résultats de l'expérimentation, annoncés pour la fin de l'année 2003, ne sont toujours pas disponibles. En outre, il y a lieu de s'interroger sur l'opportunité de la présentation de cette réforme à portée structurelle dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, avant la réforme de l'assurance maladie annoncée pour l'été : quelles seront les conséquences pour les assurés ?

M. ves Bur a indiqué qu'il s'agit là d'un des éléments les plus importants du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Le plan « hôpital 2007 » n'aurait, en effet, pas de sens sans une modernisation du fonctionnement des hôpitaux.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que le programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) est appliqué depuis vingt ans et que, par ailleurs, la tarification à l'activité s'appliquera sans impact sur les assurés. L'expérience a prouvé que la dotation globale est un système archaïque, inégalitaire et coûteux.

M. ean-Marie Le Guen a noté que les partisans de la tarification à l'activité sont nombreux. Au-delà de cet accord de principe, la question est cependant de savoir à quel rythme et comment la réforme sera réalisée. Or, la mise en œuvre de cette réforme dans l'hôpital public sur une période de dix ans constitue un délai trop long. Par ailleurs, l'objectif poursuivi par le gouvernement est vicié par l'intention de soumettre aux mêmes mécanismes le secteur public et le secteur privé. Enfin, les modes de régulation proposés conduisent au rétablissement des lettres-clefs flottantes, système contre lequel la majorité actuelle a mené un long combat lorsqu'elle était dans l'opposition.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a adopté l'article 18 sans modification.

Article 19 (articles L. 162-22-1 à L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale) : Régime tarifaire spécifique des activités de soins de suite, de réadaptation et de psychiatrie exercées par des établissements de santé privés

Après avoir rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article, la commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel, ayant pour objet d'introduire des données d'ordre médical et épidémiologique dans la détermination de l'objectif national de dépenses relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite exercées par les établissements privés.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a émis un avis défavorable en soulignant la nécessité de laisser une marge de manœuvre au ministre de la santé et en précisant que la fixation des objectifs prévus par le projet de loi tiendra compte des éléments cités. La commission a rejeté cet amendement.

La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel proposant de préciser que les créations et les conversions d'activités sont prises en compte dans la détermination de l'objectif national de dépenses relatif aux activités de psychiatrie et de soins de suite exercées par les établissements privés.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a proposé de limiter la portée de l'amendement aux conversions d'activités, ce que M. Jean-Luc Préel a accepté.

La commission a adopté cet amendement ainsi modifié.

Puis elle a adopté l'article 19 ainsi modifié.

Article 20 (articles L. 162-22-6 à L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale) : Mise en œuvre de la tarification à l'activité des établissements de santé

La commission a rejeté un amendement de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse.

Article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale : Champ des activités et périmètre des établissements concernés par la tarification à l'activité

La commission a adopté un amendement portant correction d'une erreur matérielle de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale : Modalités particulières de prise en charge de certaines spécialités pharmaceutiques et prestations

La commission a adopté un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, prévoyant que le remboursement des produits et prestations (principalement les dispositifs médicaux implantables) pouvant faire l'objet d'une facturation en sus des prestations d'hospitalisation, s'effectue sur la base d'une facture.

La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel proposant de supprimer le système de régulation par les prix, prévu par cet article, après que M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail a souligné que cet amendement va à l'encontre des objectifs du projet de loi concernant le renforcement du bon usage des médicaments et la mise en œuvre de la régulation médicalisée des dépenses de santé. Suivant l'avis défavorable de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, la commission a également rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à ce que le bon usage du médicament soit fixé par l'AFSSAPS et si possible de manière contractuelle.

Article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale : Création de l'objectif de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à prévoir que la régulation de l'objectif de dépenses commun aux établissements de santé publics et privés fait l'objet d'une évaluation en 2006, évaluation à partir de laquelle le gouvernement décide du maintien définitif ou de la suppression de l'objectif commun.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a émis un avis défavorable en soulignant que les réajustements budgétaires mentionnés par cet amendement sont d'ores et déjà au cœur du dispositif de la tarification à l'activité.

M. Yves Bur a souligné qu'il est nécessaire d'être prudent en matière de révision des tarifs en cours d'année. Ces modulations concerneront essentiellement les hôpitaux privés.

La commission a rejeté cet amendement.

Elle a également rejeté un amendement de M. Claude Evin poursuivant le même objectif.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à introduire des données d'ordre médical et épidémiologie dans la détermination de l'objectif national d'assurances maladie des activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologique commun aux deux secteurs d'hospitalisation. M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que la compétence de l'Etat dans ce domaine ne doit pas être contrainte et qu'il est préférable d'éviter de définir une liste exhaustive des facteurs susceptibles d'être pris en compte.

La commission a ensuite rejeté cet amendement.

La commission a examiné un amendement présenté par M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant à préciser que les évolutions des services et des activités pris en compte afin de déterminer l'objectif de dépenses de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologique commun aux deux secteurs d'hospitalisation comprennent les conversions d'activité. Sur la proposition du M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, M. Jean-Luc Préel a retiré au bénéfice de l'amendement du rapporteur un amendement poursuivant le même objectif mais en y incluant également les créations de services. La commission a adopté l'amendement du rapporteur cosigné par M. Jean-Luc Préel.

Article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale : Paramètres définissant les conditions d'allocation des ressources aux établissements publics et privés

La commission a examiné deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et de M. Jean-Luc Préel, prévoyant que les organisations les plus représentatives des établissements de santé sont consultées avant la fixation des tarifs nationaux et des forfaits annuels. M. Yves Bur a proposé de modifier l'amendement du rapporteur afin de préciser que ces dispositions sont applicables aux établissements de santé publics et privés, ce que le Rapporteur a accepté. La commission a adopté l'amendement de M. Bruno Gilles ainsi modifié et cosigné par M. Yves Bur et M. Jean-Luc Préel, ce dernier ayant accepté de retirer ses amendements.

La commission a ensuite examiné en discussion commune deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et de M. Jean-Luc Préel, visant à prévoir que la caisse nationale d'assurance maladie identifie au sein de l'objectif des dépenses de médecine les dépenses relatives à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile. M. Jean-Luc Préel ayant accepté de retirer son amendement, la commission a adopté l'amendement du Rapporteur.

La commission a examiné en discussion commune un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et un amendement de M. Jean-Luc Préel, visant à ce que des facteurs d'ordre médical soient pris en compte pour la modulation des tarifs. M. Jean-Luc Préel ayant accepté de retirer son amendement, la commission a adopté l'amendement du Rapporteur.

La commission a examiné en discussion commune un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à ce que le gouvernement recueille l'avis des organisations les plus représentatives des établissements de santé publics et privés avant de modifier les tarifs et les forfaits annuels. M. Yves Bur a proposé de modifier l'amendement du rapporteur afin de préciser que ces dispositions sont applicables aux établissements de santé publics et privés, ce que le Rapporteur a accepté. La commission a adopté l'amendement de M. Bruno Gilles ainsi modifié et cosigné par M. Yves Bur et M. Jean-Luc Préel, ce dernier ayant accepté de retirer son amendement.

La commission a adopté un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail proposant, par cohérence avec les dispositions visées par l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, que la différence entre le tarif de responsabilité et le prix de vente des médicaments et produits facturés en sus des prestations ne soit pas facturée aux patients.

Article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale : Dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation

La commission a examiné en discussion commune un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, et un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant de consulter les organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé avant de fixer les dotations régionales finançant les missions d'intérêt général et les aides à la contractualisation. M. Jean-Luc Préel ayant accepté de retirer son amendement, la commission a adopté l'amendement du rapporteur modifié à l'initiative de M. Yves Bur afin de préciser que ses dispositions s'appliquent aux établissements publics et privés.

Suivant l'avis favorable du rapporteur, la commission a ensuite adopté deux amendements de M. Jean-Luc Préel, permettant, d'une part, de distinguer les aides à la contractualisation des missions d'intérêt général et, d'autre part, de prévoir qu'un rapport annuel de suivi des sommes allouées aux établissements à ce titre est transmis au Parlement. En conséquence, l'amendement de M. Jean-Luc Préel visant à préciser que ce rapport est transmis au président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales est devenu sans objet.

Article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale : Compétence du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation en matière de fixation du montant de la dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation

La commission a adopté un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant à clarifier les compétences respectives du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et de la commission exécutive en matière d'attribution aux établissements de santé des dotations de financement de mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

Elle a ensuite adopté un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, proposant de préciser le mode de fixation du plafond des sanctions prévues en cas de manquement aux règles de facturation. M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail a précisé qu'une disposition du texte conduisait à fixer ce plafond à un niveau insuffisamment dissuasif.

La commission a adopté l'article 20 ainsi modifié.

Après l'article 20

La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel autorisant, compte tenu de l'impossibilité pour les établissements de produire dans le nouveau système des factures dans les délais actuels, les caisses primaires d'assurance maladie à verser des avances aux établissements en 2004 en 2005. M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant indiqué que le gouvernement compte mettre en place un dispositif comparable à travers le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés et qu'il lui semble impossible que les CPAM jouent ce rôle, la commission a rejeté l'amendement.

Article 21 (articles L. 174-1, L. 174-1-1, L. 174-2 et L. 174-3 du code de la sécurité sociale) : Dotation annuelle de financement pour les activités de psychiatrie, de soins de suite et de réadaptation

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article.

La commission a adopté deux amendements de coordination de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

La commission a ensuite adopté trois amendements de coordination de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, visant respectivement à prendre en compte les spécificités des soins destinés aux détenus et des soins dispensés sur les territoires de Mayotte et de Saint-Pierre-et-Miquelon.

Puis elle a adopté l'article 21 ainsi modifié.

Article 22 (articles L. 162-16-6, L. 162-17-4 et L. 165-7 du code de la sécurité sociale) : Fixation du prix de vente des médicaments aux établissements de santé

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel associant les organisations représentatives des établissements de santé à la fixation du prix de vente maximum, M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant relevé qu'elle fait déjà l'objet d'une négociation entre les entreprises du médicament et le Comité économique des produits de santé.

La commission a adopté un amendement de précision de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Puis elle a adopté l'article 22 ainsi modifié.

Article 23 (article L. 161-29-1 du code de la sécurité sociale) : Réglementation de l'accès aux codes des prestations remboursables

La commission a adopté l'article 23 sans modification.

Article 24 (articles L. 6143-1, L. 6143-3, L. 6143-4, L. 6144-1, L. 6144-3, L. 6145-1 et L. 6145-4 du code de la santé publique) : Réforme de la procédure budgétaire des établissements de santé

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article.

La commission a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, l'un de précision, l'autre de portée rédactionnelle.

La commission a ensuite adopté l'article 24 ainsi modifié.

Article 25 (articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-4, L. 6115-3 et L. 6115-4 du code de la santé publique) : Contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens et compétences des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article.

La commission a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail : le premier supprimant la fixation par avenant au contrat d'objectifs et de moyens des établissements des montants des forfaits annuels et de la dotation MIGAC, les articles L. 162-22-12 et L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale - dans la rédaction proposée par le projet de loi de financement de la sécurité sociale - prévoyant leur fixation par l'Etat ; le second précisant les compétences respectives du directeur et de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation.

La commission a adopté l'article 25 ainsi modifié.

Article 26 (articles L. 162-43, L. 174-12, L. 174-14 à L. 174-17 et L. 315-1 du code de la sécurité sociale) : Coordinations

La commission a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, le premier rédactionnel, le second de précision.

Elle a ensuite adopté l'article 26 ainsi modifié.

Article 27 (articles L. 6133-2, L. 6161-4, L. 6161-7 et L. 6161-8 du code de la santé publique) : Extension des dispositions relatives à la tarification à l'activité aux établissements de santé privés participant au service public hospitalier

La commission a adopté un amendement de de cohérence rédactionnelle de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Puis elle a adopté l'article 27 ainsi modifié.

Article 28 : Dispositions transitoires relatives à l'application de la tarification à l'activité

La commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article.

Elle a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel rappelant que le mécanisme de régulation fondé sur une enveloppe unique et totalement fongible entre les deux secteurs d'hospitalisation ne pourra être définitivement adopté qu'après une évaluation de ce mécanisme en 2006, M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant objecté que l'on ne peut, comme l'amendement le propose, instituer une réserve à l'application de la loi.

La commission a adopté trois amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail : le premier proposant de reporter la date de l'application de la réforme portant tarification à l'activité dans l'hospitalisation privée du 1^er mai au 1^er octobre 2004 ; le deuxième prévoyant que la transmission à l'agence régionale de l'hospitalisation d'informations relatives à la consommation de spécialités pharmaceutiques et de produits facturés en sus s'effectue simultanément à la transmission régulière des données relatives à l'activité des établissements ; le troisième de portée rédactionnelle.

La commission a ensuite rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen proposant que le mécanisme de régulation fondé sur une enveloppe unique et totalement fongible entre les deux secteurs d'hospitalisation ne puisse être définitivement adopté qu'après une évaluation de ce mécanisme en 2006.

Puis la commission a adopté l'article 28 ainsi modifié.

Article 29 (articles L. 162-22-2 à L. 162-22-5 et L. 162-22-7 du code de la santé publique) : Dispositions transitoires applicables en 2004 pour le financement des établissements de santé

Après que la commission a rejeté un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, étendant à l'AP-HP les dispositions transitoires pour l'année 2004 relatives au calendrier de la procédure budgétaire, la commission a adopté quatre amendements du même auteur : trois amendements de nature rédactionnelle ; un amendement complétant le dispositif transitoire s'agissant des médicaments et de certains dispositifs médicaux facturés en sus par les établissements de santé privés.

Puis la commission a adopté l'article 29 ainsi modifié.

Article 30 (article L. 6133-5 du code de la santé publique) : Rémunération des médecins exerçant au sein de groupements de coopération sanitaire

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Luc Préel de suppression de l'article, M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant rappelé que le dispositif constitue une expérimentation bienvenue qui encourage la coopération entre la médecine de ville et l'hôpital.

La commission a ensuite adopté un amendement rédactionnel de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail.

Puis elle a adopté l'article 30 ainsi modifié.

Article 31 (articles L. 324-1 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale) : Médicalisation des critères de prise en charge des affections de longue durée

La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse de suppression de l'article, son auteur ayant jugé que la restriction du dispositif des affections de longue durée (ALD) repose sur le seul souci de réaliser des économies budgétaires.

M. Yves Bur a objecté que le présent article ne constitue en rien un dispositif de limitation comptable mais s'inscrit au contraire dans une démarche de justification médicale des dépenses prises en charge au titre des ALD.

M. Jean-Marie Le Guen a estimé légitime d'examiner la situation compte tenu de l'augmentation du nombre, de la durée et du coût des ALD. Toutefois l'article proposé constitue la plus mauvaise manière de résoudre le problème. Il vise en effet à mettre en place une maîtrise comptable par la création d'une bureaucratie administrative, alors qu'il faudrait développer une maîtrise médicalisée garantissant la qualité des soins et comportant un engagement du patient.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard incluant la prévention des complications liées aux ALD dans la liste des actes ouvrant droit à exonération du ticket modérateur.

La commission a examiné un amendement de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, substituant à l'examen conjoint du patient par le médecin traitant et le médecin conseil, difficilement réalisable dans les faits, un examen réalisé par le seul médecin traitant et donnant lieu à l'établissement d'un protocole conjoint de diagnostic et de soins par ces médecins.

M. Yves Bur s'est interrogé sur l'implication du médecin conseil dans ce dispositif.

M. Jean-Marie Le Guen a estimé que l'on substituerait ainsi à une solution juridiquement régulière mais techniquement inapplicable, une solution techniquement réalisable mais juridiquement irrégulière, voire inconstitutionnelle, puisqu'elle porterait atteinte à la liberté de choix du patient ainsi qu'à la liberté de prescription. On ne peut qu'être extrêmement critique sur le dispositif proposé tant par l'amendement que par l'article lui-même.

M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a retiré l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel prévoyant la communication au patient du protocole de diagnostic et de soins et la présentation de celui-ci lors de chaque visite ou consultation.

Tout en partageant pleinement l'objectif de l'amendement, M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a proposé une rédaction alternative.

La commission a adopté l'amendement ainsi modifié.

La commission a adopté deux amendements de M. Bruno Gilles, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail : le premier permettant de préciser par voie réglementaire les critères médicaux utilisés pour la définition des ALD ; le second repoussant l'application des dispositions prévues par cet article du 1^er janvier 2004 à la date d'entrée en vigueur des décrets d'application.

Après que le président Jean-Michel Dubernard a relevé les imperfections de la rédaction de l'article 31, relayant ainsi les critiques exprimées par l'ensemble des commissaires, la commission a rejeté cet article.

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