COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
COMPTE RENDU N° 7
(Application de l'article 46 du Règlement)
Mardi 18 octobre 2005
(Séance de 17 heures)
Présidence de M. Pierre Morange, vice-président.
SOMMAIRE
La commission des affaires culturelles, familiales et sociales a examiné, sur le rapport de MM. Jean-Pierre Door, Jacques Domergue, Mmes Cécile Gallez et Marie-Françoise Clergeau, rapporteurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006.
Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille, a fait observer que traditionnellement les rapporteurs avaient la possibilité de présenter leurs travaux avant de passer à l'examen des articles et que la méthode retenue par la commission cette année ne permet pas d'avoir de bonnes conditions de travail. En outre, pour la première fois cette année, la rapporteure pour la branche famille n'a pas eu la possibilité d'avoir des échanges avec le ministre avant la présentation du projet de loi en Conseil des ministres. De surcroît, elle n'a pas été conviée à la Conférence de la famille et n'a reçu aucune réponse aux questions qu'elle a posées lors de l'audition des ministres. Enfin, quinze jours ne sont pas suffisants entre le passage en Conseil des ministres et la discussion en séance publique pour avoir une réelle concertation sur les dispositions du projet de loi.
M. Pierre Morange, président, a rappelé que l'audition des ministres a duré plus de trois heures, ce qui a permis de très nombreux échanges, et qu'il a demandé à la fin du débat, en tant que président de séance, si les députés présents souhaitaient poursuivre la discussion générale sur le projet de loi ; aucun, et notamment la rapporteure pour la famille, n'en a fait la demande. La discussion générale a donc été close afin de passer aujourd'hui directement à l'examen des articles.
PREMIÈRE PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2004
Article 1er : Approbation au titre de l'exercice 2004 des tableaux d'équilibre
La commission a adopté l'article 1er sans modification.
M. Maxime Gremetz a souligné qu'il est défavorable à l'adoption de l'article.
Article 2 : Approbation du rapport figurant en annexe A et précisant les modalités d'affectation des excédents ou de couverture des déficits constatés pour l'exercice 2004
M. Maxime Gremetz a indiqué qu'il voterait contre l'adoption de l'article.
La commission a adopté l'article 2 sans modification.
Puis la commission a adopté la première partie du projet de loi sans modification.
DEUXIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES À L'ANNÉE 2005
Section 1
Dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre financier de la sécurité sociale
Article 3 : Rectification pour 2005 des prévisions de recettes et des tableaux d'équilibre des régimes obligatoires de base et du régime général
Après les demandes d'explication de M. Jean-Luc Préel et de M. Maxime Gremetz, la commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, visant à rendre la présentation du texte conforme à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale en complétant la rédaction de l'article 3 par le contenu de l'article 4 du projet afin qu'il puisse être procédé à un vote unique.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a souligné que l'adoption de l'amendement ne fait tomber aucun autre amendement.
La commission a adopté l'article 3 ainsi modifié, M. Maxime Gremetz ayant exprimé son opposition à cet article.
Article 4 : Rectification pour 2005 des prévisions de recettes et du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Par coordination, la commission a adopté un amendement de suppression de l'article de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes.
La commission a donc supprimé l'article 4.
Article 5 : Rectification pour 2005 de l'objectif d'amortissement de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale - Rectification pour 2005 des prévisions de recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites
La commission a adopté l'article 5 sans modification, M. Maxime Gremetz et Mme Jacqueline Fraysse ayant exprimé leur opposition à l'adoption de cet article.
Section 2
Dispositions relatives aux dépenses
Article 6 : Contribution pour 2005 de l'assurance maladie au financement de stocks de produits de santé nécessaires en cas de menace sanitaire grave
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel de suppression de l'article au motif que la prise en charge des menaces sanitaires graves est une mission régalienne de l'Etat. M. Jean-Luc Préel a souligné qu'il n'appartient pas à l'assurance maladie de la financer.
M. Maxime Gremetz a jugé qu'il n'est pas acceptable de faire payer à l'assurance maladie une mission qui relève de l'Etat.
Mme Martine Billard s'est jointe aux remarques des deux orateurs et a estimé d'autant plus fondée la suppression de l'article que le gouvernement annonce et fait annoncer partout que l'Etat financera la lutte contre la grippe aviaire.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à l'amendement, en estimant au contraire justifiée la participation de l'assurance maladie à la lutte contre les menaces sanitaires graves. Cette contribution, destinée à des produits de santé, constitue en effet une dépense d'investissement au titre de la prévention, qui se traduira par des économies futures si la menace devait se concrétiser. Au reste, il convient de rappeler qu'aux termes de l'article 1er de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, « les organismes d'assurance maladie (...) concourent à la réalisation des objectifs de la politique de santé publique définis par l'Etat ».
M. Jean-Luc Préel a alors estimé qu'en conséquence le rapporteur ne pourra qu'être favorable à un amendement tendant à créer, à l'article 43 du projet de loi, un sous-objectif consacré aux actions de prévention et d'information au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), tout en maintenant son opposition de principe au transfert à l'assurance maladie de responsabilités qui relèvent pleinement des missions régaliennes de l'Etat.
M. Pierre Morange, président, a jugé préférable d'évoquer cette question lors de l'examen de l'article 43, en précisant toutefois que cet amendement serait déclaré irrecevable dans la mesure où la définition des sous-objectifs relève de la seule compétence gouvernementale.
La commission a adopté l'amendement de suppression de M. Jean-Luc Préel et a donc supprimé l'article 6.
Article additionnel après l'article 6 : Prise en compte du « plan autisme » dans les dépenses de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
La commission a adopté un amendement portant article additionnel de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, visant à accroître la fraction des ressources de la CNSA affectées au financement des actions en faveur des personnes handicapées afin de financer l'accélération de la mise en œuvre du plan autisme en 2005. La dépense supplémentaire est de 34 millions d'euros, ce qui portera à 150 millions d'euros la contribution de la CNSA au financement des établissements médico-sociaux pour personnes âgées et pour personnes handicapées.
M. Maxime Gremetz a fait part de son opposition à l'adoption de l'amendement, tandis que Mmes Marie-Françoise Clergeau, Danièle Hoffman-Rispal et Hélène Mignon ont déclaré s'abstenir.
Article 7 : Rectification pour l'année 2005 des objectifs de dépenses de branche des régimes obligatoires de base
La commission a adopté un amendement rédactionnel de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, visant à rendre la présentation du texte conforme à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale en complétant la rédaction de l'article 7 par le rappel des prévisions rectifiées des objectifs de dépenses des branches du régime général en 2005.
La commission a adopté l'article 7 ainsi modifié, M. Maxime Gremetz et Mme Jacqueline Fraysse ayant exprimé leur opposition à l'adoption de cet article.
Article 8 : Rectification pour 2005 de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie
La commission a adopté l'article 8 sans modification, M. Maxime Gremetz et Mme Jacqueline Fraysse ayant souligné qu'ils étaient défavorables à l'adoption de l'article.
Puis la commission a adopté la deuxième partie du projet de loi ainsi modifiée.
TROISIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L'ÉQUILIBRE GÉNÉRAL POUR 2006
Article 9 : Approbation du rapport figurant en annexe B et décrivant pour 2006-2009 les précisions de recettes et les objectifs de dépenses des régimes de la sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement
La commission a adopté l'article 9 sans modification, M. Maxime Gremetz et Mme Jacqueline Fraysse ayant exprimé leur opposition.
Section 1
Dispositions relatives aux recettes des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement
Article additionnel avant l'article 10 : Création d'un groupe de travail au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale destiné à étudier les pistes de réforme du financement de la sécurité sociale
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, a présenté un amendement portant article additionnel et proposant de créer un groupe de travail au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale. Ce groupe de travail, animé par le secrétaire général permanent, étudierait les pistes de réforme du financement de la sécurité sociale et rendrait un rapport particulier consacré à ce sujet. Plutôt que de mettre en place une structure supplémentaire, il est préférable de créer au sein de la commission des comptes de la sécurité sociale, qui rassemble toutes les personnalités intéressées aux questions de financement de la sécurité sociale, un groupe de travail ad hoc. La rédaction de l'amendement est suffisamment souple pour laisser au décret et à la concertation le soin de préciser la composition et le fonctionnement de cette instance.
M. Maxime Gremetz a jugé que si l'intention du rapporteur est bonne, le dispositif proposé n'est pas satisfaisant. Il ne convient pas de confier à une structure comptable le soin de faire des propositions et des choix, par exemple sur la définition de l'assiette de cotisation ou la taxation des profits financiers, qui relèvent bien du politique. La réflexion doit être menée avec les partenaires sociaux, à l'image des travaux conduits par le Conseil d'orientation des retraites, qui est un bon exemple d'instance de concertation.
M. Jean-Luc Préel a considéré que la question soulevée par le rapporteur est opportune car il y a de grands débats, par exemple, sur le transfert des exonérations de cotisations sociales ou sur la mise en place d'une TVA sociale. Mais ces questions doivent être tranchées par les politiques et il ne convient pas de les renvoyer à un groupe de travail s'occupant de questions comptables.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que le groupe de travail relèverait non de la Cour des comptes mais de la commission des comptes de la sécurité sociale, qui est une instance adaptée pour réunir des experts et des partenaires sociaux afin de discuter des possibilités du financement de la sécurité sociale. Bien évidemment, les politiques seront ensuite amenés à trancher.
M. Bernard Perrut a rappelé que plusieurs des membres de la commission siègent à la commission des comptes de la sécurité sociale, qui se réunit en formation plénière deux fois par an. Cette commission constitue un bon cadre pour former un groupe de travail, de réflexion et de proposition. La difficulté tient à la composition de ce groupe de travail qui devra être précisée. En tout état de cause, les élus devront en faire partie.
M. Claude Evin a rappelé que M. Jean-François Mattei, alors ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, avait demandé au secrétaire général de la commission des comptes de la sécurité sociale de mettre sur pied trois groupes de travail dont un sur le financement de la sécurité sociale. Il n'y a pas eu de publication des travaux de ces groupes de travail. Ce que propose le rapporteur a donc déjà été engagé par le ministère.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis l'hypothèse que cette demande du ministre n'a pas été suivie d'effet.
M. Maxime Gremetz a estimé qu'un groupe de travail pluraliste est nécessaire pour débattre des nouveaux modes de financement de la sécurité sociale. L'amendement du rapporteur devrait être plus précis afin que le groupe de travail soit à l'image de la commission des comptes et permette des échanges multiples, fournisse des documents de travail et garantisse le débat avec les partenaires sociaux. L'amendement est trop vague alors que la décision en la matière revient aux politiques.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué qu'il propose une rédaction souple afin de laisser au décret toutes les possibilités d'adaptation.
M. Pierre Morange, président, a observé que la proposition d'amendement rejoint les réflexions des différents groupes politiques sur l'intérêt d'une instance de réflexion et qu'elle est orientée dans le bon sens.
Mme Martine Billard s'est interrogée sur la nécessité de recourir à une disposition législative pour créer un groupe de travail.
La commission a adopté l'amendement, M. Maxime Gremetz et Mme Jacqueline Fraysse ayant indiqué qu'ils souhaitaient s'abstenir.
Article 10 : Conditions d'assujettissement des intérêts des plans d'épargne logement aux prélèvements sociaux
La commission a examiné un amendement de suppression de l'article de M. Jean-Marie Le Guen, défendu par Mme Catherine Génisson.
Mme Catherine Génisson a fait part de son opposition aux « recettes de poche » destinées à accroître les ressources de la sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, a rappelé que cette disposition constitue un des éléments du cadrage financier des comptes de 2006 et a en conséquence émis un avis défavorable.
Interrogé par Mme Hélène Mignon sur les recettes supplémentaires procurées par cette disposition, M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, a précisé que la mesure devrait rapporter 750 millions d'euros en 2006.
Indiquant que le surcroît de recettes procurées n'avait d'impact que sur l'année 2006, Mme Martine Billard s'est interrogée sur la façon dont le gouvernement compte faire face à aux diminutions de recettes à venir les années suivantes.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que seule l'année 2006 est ici concernée et qu'il ne dispose pas d'informations sur les années ultérieures.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
Puis elle a adopté l'article 10 sans modification.
Après l'article 10
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse, défendu par M. Maxime Gremetz, visant à instituer une sélectivité du crédit en fonction de l'investissement de l'entreprise pour l'emploi et la formation et à créer une aide fiscale réduisant le coût du crédit pour ces entreprises.
M. Maxime Gremetz a estimé anormal qu'on ne prête qu'aux riches et non à ceux qui veulent investir pour créer de l'emploi. L'instauration d'un crédit sélectif ne coûterait rien en raison des recettes supplémentaires créées par les emplois supplémentaires ainsi créés.
Après avoir fait valoir que cette mesure, compliquée à mettre en œuvre, aurait un coût très important pour le budget de l'Etat, M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, s'est étonné que M. Maxime Gremetz ait le souci de proposer des aides supplémentaires pour les entreprises.
M. Maxime Gremetz a indiqué que l'amendement vise à aider l'investissement, l'emploi et la formation, ce qui bénéficie en définitive à la sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a alors répondu que s'il est louable de défendre les entreprises, cet amendement relève en tout état de cause de la commission des finances.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse, proposant de créer une cotisation sociale additionnelle sur les revenus financiers des entreprises et les ménages pour compenser les pertes de recettes de la sécurité sociale occasionnées par les exonérations et les réductions de cotisations sociales.
M. Maxime Gremetz a précisé que le taux de cette cotisation sociale additionnelle, destinée à accroître les ressources de la sécurité sociale en pénalisant les investissements financiers qui ne bénéficient ni à l'économie, ni à la recherche, ni à la formation, est fixé à 10,36 %. Les investissements purement financiers, qui ne servent qu'à nourrir les banques et les grandes entreprises du CAC 40, doivent être découragés.
Jugeant inopportun de ponctionner davantage le pouvoir d'achat des ménages, qui sont concernés par le dispositif proposé, M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis défavorable à l'adoption de l'amendement et a souhaité connaître les raisons qui ont conduit les auteurs de l'amendement à fixer le taux de la cotisation à 10,36 %.
M. Maxime Gremetz a répondu que ce taux a été fixé en fonction d'études démontrant qu'il permet de répondre au besoin de financement de la sécurité sociale, études qu'il tient d'ailleurs à la disposition du rapporteur.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse instituant une contribution sur les revenus financiers des entreprises qui permettrait non seulement de répondre aux besoins de financement de la sécurité sociale mais aussi de pénaliser les investissements exclusivement financiers.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse proposant une réforme des cotisations patronales favorisant les entreprises de main d'œuvre et les PME et augmentant la contribution des entreprises hautement capitalistiques.
Mme Jacqueline Fraysse a indiqué qu'il s'agit de renoncer à augmenter ponctuellement les recettes par des prélèvements aussi nombreux qu'hétéroclites, le retrait du projet de la disposition relative aux revenus tirés de la gestion de chambres d'hôtes ayant été réalisé in extremis. Il faut avoir le courage de proposer enfin une réforme sérieuse de l'assiette des cotisations patronales, en dissuadant la spéculation pour financer la sécurité sociale de façon pérenne.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
Article 11 : Suppression de l'abattement applicable aux cotisations patronales dues au titre des contrats de travail à temps partiel conclus avant la réduction du temps de travail
La commission a adopté l'article 11 sans modification.
Article 12 : Conditions d'assujettissement à l'impôt sur le revenu et aux cotisations sociales des indemnités versées aux salariés en cas de rupture du contrat de travail et aux dirigeants de société en cas de départ forcé
La commission a examiné deux amendements de suppression de l'article, l'un présenté par Mme Martine Billard et l'autre par M. Dominique Tian.
Mme Martine Billard a tout d'abord relevé que la rédaction de cet article, bien que subtile, est particulièrement obscure. Contrairement à ce que laisse penser l'exposé des motifs, il aboutira à soumettre certaines indemnités de licenciement aux prélèvements sociaux alors que jusqu'à présent les indemnités versées dans le cadre d'un plan social en étaient exonérées. Il conviendrait de clarifier un point : les indemnités de licenciement supérieures au niveau conventionnel mais inférieures au plafond de 182 000 euros seront-elles soumises à cotisation ? En outre, l'article introduit un plafond qui ne concerne que les revenus les plus élevés. Cet article représente enfin une véritable régression sociale : il est de jurisprudence constante que les indemnités de licenciement ont le caractère de dommages et intérêts et non de rémunération, ce qui fondait jusqu'à présent leur exonération de cotisations sociales.
M. Dominique Tian, après avoir considéré particulièrement injuste cette mesure, s'est interrogé sur les recettes attendues d'une telle imposition. En outre, cet article ne vise pas seulement les indemnités de licenciement mais aussi les indemnités de départ à la retraite, qui seraient, en tout état de cause, soumises à cotisations au-delà d'un plafond de 91 000 euros. Il est injuste de taxer ce qui présente le caractère d'une réparation.
Après avoir déclaré partager la position de Mme Martine Billard et de M. Dominique Tian, M. Maxime Gremetz, a souligné que les indemnités versées dans le cadre de plans sociaux, toujours considérées comme des sommes versées à titre d'indemnités, ne sont absolument pas assimilables à des salaires ; le même problème s'est posé pour les indemnités versées en cas de départ anticipé en retraite aux salariés victimes de l'amiante et, fort heureusement, il a été possible d'exonérer de cotisations sociales ces indemnités. Il s'agit d'une mesure véritablement immorale et profondément antisociale, qui frappe des personnes déjà fragilisées et qui vaudra au gouvernement de très mauvaises remontées du terrain.
Mme Catherine Génisson a déclaré partager l'opposition à cette mesure en reprenant à son compte l'argumentation développée par Mme Martine Billard. Ainsi l'exposé des motifs de M. Dominique Tian, qui justifie son opposition à cette mesure en soulignant qu'elle risque notamment de décourager l'embauche de cadres de haut niveau et d'inciter à leur expatriation, n'est pas le seul argument. Le problème posé est beaucoup plus large, il s'agit d'une véritable injustice sociale inacceptable.
En réponse à ces observations, M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a relevé que le dispositif proposé unifie le régime applicable aux indemnités versées en cas de licenciement, qu'elles soient ou non versées dans le cadre d'un plan social, et qu'il diminue les plafonds de non-exonération. Après avoir précisé qu'il a déposé un amendement visant à réduire les conséquences de cet amendement sur les négociations déjà engagées relatives aux plans sociaux en cours, il a néanmoins reconnu que certaines précisions doivent être apportées par le gouvernement, notamment sur l'imposition éventuelle des indemnités de licenciement supérieures aux dispositions conventionnelles mais inférieures au plafond de 182 000 euros.
Mme Martine Billard a jugé nécessaire de lever toutes les ambiguïtés que comporte l'article, notamment en ce qui concerne l'articulation des différents plafonds d'exonération.
M. Dominique Paillé a souhaité obtenir des précisions sur la nature du plafond évoqué par l'article.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a rappelé que l'exposé des motifs indique que 182 000 euros sera le plafond sous lequel sont entièrement exonérées d'impôt sur le revenu et de cotisations de sécurité sociale les indemnités aux salariés en cas de licenciement.
M. Dominique Paillé ayant estimé qu'un amendement de clarification rédactionnelle est nécessaire, Mme Martine Billard a noté que l'astuce de la rédaction de l'article consiste à définir a contrario ce qui n'est pas imposable.
Devant les multiples interrogations que suscite cet article, M. Pierre Morange, président, a alors suggéré d'obtenir des précisions de la part du gouvernement avant que la commission ne se réunisse en application de l'article 88 du Règlement. Si l'ensemble des commissaires en est d'accord, les deux députés ayant proposé des amendements de suppression de cet article pourraient les retirer. Ils pourraient éventuellement les déposer à nouveau si les précisions apportées entre-temps ne les satisfont pas.
En réponse à cette suggestion, Mme Martine Billard a précisé qu'elle ne souhaite pas retirer son amendement n'étant pas convaincue de la bonne foi du gouvernement sur cette question.
M. Dominique Tian a déclaré préférer également maintenir son amendement de suppression après avoir fait remarquer qu'il est indispensable d'obtenir au plus vite des précisions du gouvernement.
M. Pierre Morange, président, a pris acte de la volonté de l'ensemble des commissaires d'obtenir du gouvernement des éclaircissements le plus rapidement possible.
Suivant l'avis défavorable de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, la commission a rejeté les deux amendements.
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Dominique Tian visant à préciser que les indemnités conventionnelles de licenciement, de départ volontaire et de mise à la retraite sont exclues de l'assiette de l'impôt sur le revenu et des cotisations sociales.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, a souligné que le gouvernement devra apporter des précisions sur l'ensemble des questions que pose l'article 12.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à préciser l'application dans le temps de l'article en excluant du dispositif proposé les indemnités versées après le 1er janvier 2006 en application de plans sociaux décidés avant le 12 octobre 2005, cette décision étant formalisée par l'information des représentants du personnel.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que l'article 12 prévoit que les indemnités versées à compter du 1er janvier 2006 se verront appliquer le nouveau régime d'imposition. Pour ne pas déséquilibrer les négociations déjà en cours, il convient donc d'exclure du dispositif les plans sociaux décidés avant le 12 octobre 2005.
Après s'être demandé s'il est désormais habituel que le Parlement adopte des dispositions rétroactives, M. Maxime Gremetz a jugé évident que les plans sociaux actuellement en voie de finalisation ne soient pas soumis au nouveau régime juridique puisque la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 n'est pas encore entrée en vigueur.
M. Dominique Tian a jugé inopportune l'initiative du rapporteur car elle semble inciter les partenaires sociaux à se précipiter pour conclure des accords de plans sociaux afin d'échapper à une nouvelle imposition sociale. En outre, elle pose des problèmes d'inégalités d'accès à l'information entre les entreprises et les salariés.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a précisé que la date du 12 octobre 2005 correspond à l'adoption du projet de loi par le Conseil des ministres.
M. Pierre Morange, président, a fait remarquer que l'initiative du rapporteur tendant à sécuriser les négociations déjà engagées est très utile.
La commission a adopté l'amendement.
Puis elle a adopté l'article 12 ainsi modifié.
Après l'article 12
La commission a ensuite examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse visant à abroger les dispositions législatives supprimant le lien entre les allègements de cotisations accordés aux entreprises et les créations d'emplois.
M. Maxime Gremetz a rappelé que la première loi relative à la réduction de la durée du travail prévoyait deux conditions pour que les entreprises puissent bénéficier d'exonération de charges sociales. Il fallait un accord avec les organisations syndicales représentatives et majoritaires et l'octroi d'une exonération de 8 % des cotisations était conditionné à l'obligation de créer 6 % d'emplois supplémentaires. Aujourd'hui, ce mécanisme de contrepartie aux exonérations sociales n'existe plus et il convient de le déplorer. L'Etat distribue généreusement l'argent du contribuable et les employeurs en usent selon leur bon plaisir.
Après avoir estimé que M. Maxime Gremetz « parle d'or », M. Jean Le Garrec a également déploré que les exonérations de charges sociales accordées aujourd'hui ne comprennent aucune contrepartie en termes de création d'emplois et ne soient pas conditionnées à l'aboutissement d'accords avec les partenaires sociaux.
Suivant l'avis défavorable de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, la commission a rejeté l'amendement.
Article 13 : Assiette des cotisations et contributions sociales pour les heures de travail effectif pour les contributions aux régimes de retraite complémentaire
La commission a d'abord examiné un amendement de M. Dominique Tian précisant que la disposition de l'article qui prévoit que, pour le calcul des allègements de cotisations, les heures rémunérées s'entendent au sens de la durée de travail effectif s'applique à partir du 1er janvier 2006 et non pas à partir du 1er janvier 2003 comme l'indique le projet.
M. Dominique Tian a indiqué que le dispositif proposé, en raison de son caractère rétroactif, risque d'avoir de graves conséquences pour les entreprises.
Accordant que la rédaction de l'article est complexe et rappelant que les délais d'examen du projet ne facilitent pas sa compréhension, comme l'a d'ailleurs regretté le ministre lui-même lors de son audition par la commission, M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis favorable à l'adoption de cet amendement, qui permettra au ministre de donner toutes les explications nécessaires en séance.
Après avoir soutenu l'avis du rapporteur, M. Dominique Paillé a indiqué qu'il convient de vérifier que ce dispositif n'est pas créateur d'injustice et d'illégalité.
M. Jean Le Garrec a apporté son soutien au rapporteur quant à la nécessaire clarification du texte, qui est juridiquement boiteux et politiquement contestable.
Mme Martine Billard a relevé que les fiches du dossier de presse accompagnant le projet de loi et fournies par le ministère expliquent que cette mesure est justifiée par le souci de lever les incertitudes juridiques. Or la rédaction proposée n'est pas claire et elle demande à être explicitée.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que cette rédaction est guidée par des principes fixés par la Cour européenne des droits de l'homme.
La commission a adopté l'amendement.
La commission a ensuite adopté, sur l'avis favorable de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, deux amendements présentés par M. Dominique Tian : le premier vise à ce que la disposition de l'article précisant que la compensation salariale d'une perte de rémunération induite par une mesure de réduction du temps de travail est considérée comme une rémunération s'applique à compter du 1er janvier 2006 et non pas du 1er octobre 1996, comme proposé par le projet de loi ; le second vise à ce que la disposition de l'article précisant les conditions d'exclusion de l'assiette des cotisations des contributions des employeurs aux régimes de retraite complémentaire s'applique à partir du 1er janvier 2006 et non pas à partir du 31 octobre 2000.
Puis la commission a adopté l'article 13 ainsi modifié.
Article 14 : Extension de l'assujettissement de la contribution sociale de solidarité des sociétés aux organismes publics exerçant leur activité dans un cadre concurrentiel
La commission a adopté l'article 14 sans modification.
Après l'article 14
La commission a examiné un amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse majorant de 10 % la contribution sur le chiffre d'affaires des laboratoires qui consacrent moins du tiers de leur chiffre d'affaires à la recherche.
Mme Jacqueline Fraysse a souligné la nécessité de mesures incitatives pour développer les dépenses de recherche, alors même que les laboratoires dépensent des sommes importantes en matière de communication.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, s'est déclaré défavorable à l'adoption de cet amendement : d'une part les laboratoires les plus importants consacrent d'ores et déjà environ 20 % de leur budget à la recherche, d'autre part la sanction n'est pas l'outil adapté pour promouvoir la recherche.
La commission a rejeté l'amendement.
Article 15 : Spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste des médicaments rétrocédés - Taxe sur les dépenses de promotion - Contribution des laboratoires pharmaceutiques assises sur le chiffre d'affaires
La commission a examiné deux amendements identiques présentés par le rapporteur et M. Claude Evin excluant les médicaments orphelins de l'assiette de la taxe sur le chiffre d'affaires applicable aux entreprises pharmaceutiques.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a souligné l'urgence à favoriser le développement de ces médicaments.
M. Claude Evin a rappelé que ce prélèvement sur le chiffre d'affaires, pérennisé par la loi relative à l'assurance maladie, a été créé dans le cadre de la loi de financement pour 2004 de la sécurité sociale par M. Pierre Morange, qui exerçait alors les fonctions de rapporteur pour l'équilibre général et les recettes. Sans doute en raison d'un oubli, les médicaments génériques ont été exclus de l'assiette de calcul mais pas les médicaments orphelins, alors même que les autres prélèvements sur les entreprises pharmaceutiques excluent de leur assiette les médicaments orphelins.
M. Pierre Morange, président, a remercié M. Claude Evin de corriger cette anomalie.
M. Claude Evin a souhaité que cet amendement soit défendu auprès du gouvernement par l'ensemble de la commission et notamment par M. Pierre Morange.
M. Pierre Morange, président, l'a assuré de son soutien.
La commission a adopté les amendements à l'unanimité.
La commission a ensuite examiné en discussion commune un amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse visant à pérenniser l'augmentation de la contribution des laboratoires pharmaceutiques à hauteur de 1,96 % et un amendement présenté par M. Dominique Tian souhaitant fixer ce taux en 2006 à 1,2 %.
M. Maxime Gremetz a insisté sur la nécessaire pérennisation de ce taux de 1,96 % à la charge des laboratoires pharmaceutiques.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis défavorable à l'adoption de ces amendements au motif qu'il convient de laisser une marge de manœuvre pour 2007 en matière de fixation du taux de la taxe et que, s'agissant de 2006, le taux de 1,96 % a été pris en compte pour l'élaboration des prévisions de recettes de la sécurité sociale.
La commission a rejeté les deux amendements.
Puis elle a adopté l'article 15 ainsi modifié.
Après l'article 15
La commission a examiné un amendement présenté par M. Dominique Tian visant à instituer un plafonnement en pourcentage du chiffre d'affaires des contributions spécifiques imposées à l'industrie pharmaceutiques.
M. Jean-Luc Préel a estimé qu'il s'agit, en quelque sorte, d'instaurer une sorte de bouclier fiscal pour l'industrie pharmaceutique.
Après que M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis un avis défavorable à l'adoption de cet amendement, la commission a rejeté l'amendement.
Article 16 : Approbation du montant des compensations des exonérations, des réductions ou abattements d'assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale exonérations
La commission a adopté l'article 16 sans modification.
Section 2
Dispositions relatives à la lutte contre le travail dissimulé
Article 17 : Lutte contre le travail dissimulé
La commission a examiné un amendement présenté par Mme Jacqueline Fraysse obligeant les employeurs ayant eu recours au travail dissimulé à rembourser les aides publiques de toute nature dont ils ont bénéficié.
Mme Jacqueline Fraysse a indiqué qu'il convient de renforcer les mesures dissuasives à l'égard des employeurs qui sont tentés de recourir au travail dissimulé.
Relevant que l'amendement part d'une bonne intention, M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a expliqué le dispositif proposé est plus large que le champ des lois de financement de la sécurité sociale.
La commission a rejeté cet amendement.
Elle a adopté l'article 17 sans modification.
Avant l'article 18
La commission a examiné un amendement présenté par M. Jean-Marie Le Guen prévoyant la publication semestrielle par le comité d'alerte des principaux indicateurs relatifs à l'activité des hôpitaux et intervenant dans l'élaboration de l'ONDAM hospitalier.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a expliqué que le comité d'alerte, composé de trois hauts fonctionnaires, n'a pas vocation à tenir un rôle d'expertise.
M. Jean-Marie Le Guen a alors indiqué qu'il est possible de confier de nouvelles fonctions au comité ou, à défaut, de choisir un autre organisme pour remplir cette tâche.
Mme Catherine Génisson a relevé que le comité d'alerte n'effectuerait pas lui-même l'enquête mais qu'il recevrait des informations qu'il rendrait publiques.
M. Pierre Morange, président, a suggéré de réfléchir à cette question en vue de la réunion de la commission au titre de l'article 88 du Règlement.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen visant à ce que le comité d'alerte publie des prévisions relatives à l'activité hospitalière dans les quinze jours suivant leur transmission au ministre.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes, a émis un avis défavorable en estimant que, selon lui, le comité d'alerte ne constitue pas l'instance idoine pour exercer un tel rôle. En tout état de cause, conformément à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale, une annexe au projet de loi rend compte du mode d'élaboration de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie (ONDAM).
En réponse à ces arguments, M. Jean-Marie Le Guen a indiqué qu'il n'est pas attaché à ce que l'instance chargée de contrôler la sincérité du calcul de l'ONDAM hospitalier soit le comité d'alerte ; d'autres propositions sont recevables, la seule condition étant que ce rôle soit confié à une instance indépendante. Toutefois, la création d'une structure ad hoc venant en supplément d'une administration déjà considérable ne constitue sans doute pas une solution adéquate. Au demeurant, confier une telle mission au comité d'alerte n'entrerait en rien en conflit avec les prérogatives qui sont les siennes actuellement.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour l'équilibre général et les recettes ayant émis l'idée que le conseil de l'hospitalisation puisse remplir une telle mission, M. Jean-Marie Le Guen a indiqué que cette solution n'est pas envisageable, cet organe n'étant pas pleinement indépendant de l'administration.
La commission a rejeté l'amendement.
Article 18 : Prévisions pour 2006 des recettes des régimes obligatoires de base et du régime général
La commission a adopté un amendement de M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, visant à restructurer le texte, en regroupant les dispositions des articles 18 et 19 à l'article 18, afin de rendre le projet de loi conforme à la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale qui prévoit un vote unique sur les prévisions de recettes pour 2006.
La commission a adopté l'article 18 ainsi modifié.
Article 19 : Prévisions pour 2006 des recettes des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
Par coordination, la commission a adopté un amendement du rapporteur supprimant cet article.
La commission a donc supprimé l'article 19.
Article 20 : Approbation pour 2006 du tableau d'équilibre de l'ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale
La commission a adopté l'article 20 sans modification.
Article 21 : Approbation pour 2006 du tableau d'équilibre du régime général
La commission a adopté l'article 21 sans modification.
Article 22 : Approbation pour 2006 du tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
La commission a adopté l'article 22 sans modification.
Article 23 : Objectif pour 2006 d'amortissement de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale et prévisions des recettes affectées au Fonds de réserve des retraites
La commission a adopté l'article 23 sans modification.
Section 4
Dispositions relatives à la trésorerie et à la comptabilité
Article 24 : Procédure de certification des comptes des régimes autres que le régime général et des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base
La commission a adopté l'article 24 sans modification.
Article additionnel après l'article 24 : Responsabilité des agents comptables des organismes de sécurité sociale (articles L. 122-2, L. 122-3, L. 122-4 et L. 122-5 du code de la sécurité sociale)
La commission a examiné un amendement du rapporteur visant à fixer dans le code de la sécurité sociale les principes de l'engagement de la responsabilité personnelle des comptables des organismes de sécurité sociale.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a indiqué que cet amendement trouve son origine dans un arrêt du Conseil d'Etat jugeant qu'une disposition règlementaire fixant le principe de responsabilité personnelle et pécuniaire de ces agents est entachée d'irrégularité au motif que la détermination de la responsabilité pécuniaire relève de la compétence du législateur.
La commission a adopté l'amendement.
Article 25 : Habilitation pour 2006 des régimes obligatoires de base et des organismes concourant à leur financement à recourir à des ressources non permanentes
La commission a adopté l'article 25 sans modification.
Puis la commission a adopté la troisième partie du projet de loi ainsi modifiée.
QUATRIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2006
Section 1
Dispositions relatives aux dépenses de l'assurance maladie
Avant l'article 26
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen visant à supprimer les mesures prévues à l'article 97 de la loi de finances rectificative pour 2003 concernant le dispositif de l'aide médicale d'Etat (AME).
Mme Hélène Mignon a rappelé que, après avoir affirmé dans un premier temps qu'il ne prendrait pas les mesures d'application de cet article - lesquelles aboutiraient à ce que toute personne en situation irrégulière doive justifier de trois mois de résidence continue et préalable sur le territoire français avant de pouvoir demander le bénéfice de l'AME - le gouvernement a finalement publié, l'été dernier, deux décrets le mettant en œuvre. Or cette situation engendre, outre de graves situations de détresse humaine, des problèmes de santé publique puisqu'elle accroît les risques de diffusion des agents pathogènes. Il conviendrait donc qu'une logique de santé publique et d'humanité prévale.
Mme Martine Billard a ajouté que le gouvernement doit en la matière lever l'hypocrisie. Dans les faits, les dispositions récemment adoptées vident le dispositif d'AME de son contenu. Si l'objectif du gouvernement est de supprimer l'AME dans son principe, qu'il le dise clairement et agisse en conséquence et n'adopte pas des voies détournées.
Après que Mme Jacqueline Fraysse a soutenu les propos de Mme Martine Billard, M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a déclaré que l'amendement est hors du champ de la loi puisque, comme son nom l'indique, l'AME relève du budget de l'Etat et non de celui de la sécurité sociale. De plus, l'amendement est irrecevable financièrement puisqu'il accroîtrait les charges de l'Etat. Enfin, sur le contenu même de la proposition, il ne faut pas perdre de vue que le dispositif AME a subi certaines dérives financières importantes qu'il convient de corriger comme l'a mis en lumière, notamment, un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales en 2003.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen visant à supprimer les dispositions de l'article 57 de la loi de finances rectificatives pour 2002, concernant la possibilité de prévoir un ticket modérateur dans le cadre de l'AME.
Mme Catherine Génisson a indiqué que cet amendement participe de la même logique que le précédent.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
Article 26 : Prestations en espèces des détenus libérés et des chômeurs reprenant une activité - Fin de la majoration du taux de liquidation des indemnités journalières de plus de six mois
La commission a adopté un amendement rédactionnel du rapporteur visant à mieux définir les personnes bénéficiant déjà d'un congé indemnisé auxquelles ne s'appliquera pas la suppression de la majoration de 1,9 % du taux de liquidation des indemnités journalières à compter du septième mois de leur perception.
Puis la commission a adopté l'article 26 ainsi modifié.
Article additionnel après l'article 26 : Rapport sur les indemnités de frais de déplacement des professionnels de santé
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel portant article additionnel et demandant un rapport du gouvernement au Parlement sur les indemnités de frais de déplacement des professionnels de santé.
M. Jean-Luc Préel a indiqué qu'il convient de faire le point sur le sujet. Alors même que le prix du carburant ne cesse d'augmenter, on peut en effet s'interroger sur les raisons justifiant des indemnités différentes selon que l'on est médecin, infirmier ou masseur-kinésithérapeute.
Le rapporteur ayant émis un avis favorable, Mme Catherine Génisson, en accord avec le contenu de l'amendement, a néanmoins regretté l'argumentation à géométrie variable de celui-ci qui encourage l'adoption d'un amendement constituant manifestement un « cavalier » alors même qu'il a émis un avis défavorable sur les précédents précisément pour ce motif.
La commission a adopté l'amendement.
Article 27 : Règles de hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoire - Prescription de soins de masso-kinésithérapie - Possibilité de désigner conjointement comme médecin traitant les médecins salariés exerçant dans un même centre de santé - Prescription de dispositifs médicaux par les sages-femmes
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel supprimant le I de cet article.
M. Jean-Luc Préel a indiqué que cet amendement a pour objet de permettre à la Haute autorité de santé de continuer à donner un avis sur les décisions modifiant la hiérarchisation d'un acte ou d'une prestation qui ont des conséquences en terme de santé publique et ne sont pas de simples décisions tarifaires.
Défavorable dans un premier temps à la suppression du I de l'article, M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est prononcé pour le maintien d'un avis de la Haute autorité de santé.
La commission a adopté l'amendement.
Puis, la commission a examiné un amendement de M. Dominique Tian rappelant la nécessité pour les médecins de tenir compte des recommandations établies par la Haute autorité de santé.
Après que le rapporteur a émis un avis défavorable, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a ensuite examiné en discussion commune un amendement de M. Dominique Tian visant à adapter le dispositif du médecin traitant aux modalités particulières d'exercice de la médecine dans les cabinets de groupe et un amendement du rapporteur précisant que les médecins qui peuvent être conjointement désignés médecins traitants au sein d'un cabinet médical situé dans les mêmes locaux ou dans un centre de santé doivent exercer dans le cadre de la même spécialité.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a émis un avis défavorable à l'amendement de M. Dominique Tian en soulignant que si le remplaçant d'un médecin traitant indisponible peut être considéré ponctuellement comme le médecin traitant, il ne peut pas pour autant se substituer à lui dans l'exercice des missions qui lui sont confiées.
M. Jean-Marie Le Guen s'est inquiété des dérives collectivistes du rapporteur...
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement de M. Dominique Tian et adopté celui du rapporteur.
Mme Catherine Génisson a estimé que le nombre élevé d'amendements adoptés par la commission révèle l'état d'approximation dans lequel le texte a été livré à l'examen des parlementaires.
Puis la commission a adopté l'article 27 ainsi modifié.
Article 28 : Dispositif de régulation des prix des médicaments et des produits ou prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à supprimer la dernière phrase de l'article L. 162-22-7-1 code de la sécurité sociale pour supprimer la faculté offerte aux entreprises pharmaceutiques de solliciter auprès du Comité économique des produits de santé, à la place de l'application d'une décision de baisse tarifaire, le versement d'une remise à l'assurance maladie d'un montant égal à la perte de chiffre d'affaires annuel qui résulterait de l'application de baisse tarifaire.
Mme Jacqueline Fraysse a précisé que cette disposition, comparable à celle qui figure dans la loi relative à la solidarité et aux renouvellements urbains selon laquelle le paiement d'une amende permet aux villes de s'exonérer de l'obligation de construire 20 % de logement sociaux, n'est pas souhaitable : elle est au final préjudiciable aux assurés sociaux.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à l'adoption de cet amendement et a rappelé que cet article 28 vise à conférer une base juridique à un nouveau système de régulation des dépenses relatives aux médicaments et produits ou prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour, le système actuel de régulation fondé sur la fixation par le Comité économique des produits de santé de tarifs opposables ayant montré ses limites. Il convient à la fois de maîtriser la dépense et de favoriser l'innovation.
Mme Jacqueline Fraysse a vu dans ce nouveau système une démarche comptable, qui ne s'attache pas aux intérêts des assurés sociaux.
Mme Catherine Génisson a déclaré soutenir cet amendement.
Favorable à l'amendement, Mme Martine Billard, s'interrogeant sur le sens de l'article en discussion, s'est inquiétée de savoir quelle structure fixerait le niveau de la perte de chiffre d'affaires pouvant donner lieu à remise : est-ce l'entreprise ? Auquel cas l'entreprise pourrait y induire d'autres motifs de pertes.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse visant à limiter le coût pour l'hôpital de l'achat de médicaments. Il convient de rendre opposable aux entreprises pharmaceutiques le « tarif de responsabilité » afin d'empêcher ces dernières de récupérer sur les établissements de santé tout ou partie de la baisse des tarifs ou pour l'hôpital d'en faire supporter le coût aux patients. Cet amendement permettrait en outre de réaliser des économies.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a objecté que les prix sont aujourd'hui fixés par les établissements ce qui induit déjà une limitation dans les remboursements des médicaments. Ces règles sont opposables à l'Etat mais pas aux fournisseurs. Puis il a donné un avis défavorable à l'adoption de l'amendement.
Mme Catherine Génisson a fait observer qu'on ne se situe pas dans le cadre d'un système de fixation des prix mais dans celui de l'établissement d'un plafond. Il s'agit effectivement d'empêcher les entreprises pharmaceutiques de pouvoir récupérer ainsi leurs pertes.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a adopté l'article 28 sans modification.
Après l'article 28
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard destiné à rendre obligatoire les prescriptions en dénomination commune internationale (DCI), comme cela se pratique déjà le cas dans différents pays.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, émettant un avis défavorable, a tout d'abord rappelé que la Haute autorité de santé est chargée d'établir une procédure de certification des logiciels d'aide à la prescription. Si la prescription en DCI est actuellement complexe à généraliser, elle n'en constitue pas moins un objectif vers lequel il faut tendre.
Mme Martine Billard a objecté que de tels logiciels existent déjà.
M. Jean-Pierre Door, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général, a émis le souhait que la DCI et le nom du princeps figurent sur les boîtes de médicaments dans des caractères de même taille.
Puis, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à rendre forfaitaire le paiement du suivi médical des affections de longue durée.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a émis un avis défavorable, non sans avoir souligné ne pas être hostile par principe à cette proposition mais que celle-ci doit faire l'objet d'une concertation entre les partenaires conventionnels. Il existe d'ailleurs d'ores et déjà certaines avancées dans des voies comparables, telle que la prise en charge forfaitaire annuelle des affections de longue durée dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Martine Billard visant à supprimer le dernier alinéa de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, de manière à faire disparaître la possibilité de dépassement d'honoraires sur le tarif des actes et consultations des médecins spécialistes, non précédées d'une prescription préalable d'un médecin traitant ou ne s'inscrivant pas dans le cadre d'un protocole de soins.
Mme Martine Billard a insisté sur la nécessaire responsabilisation non seulement des assurés ou des malades, mais également du médecin traitant. Il faut garder à l'esprit l'accroissement des revenus de nombreux spécialistes aujourd'hui.
Mme Catherine Génisson a abondé dans le même sens en considérant cette disposition comme injustifiable et inacceptable : il n'est pas possible de faire ainsi subir aux patients les dépassements d'honoraires de spécialistes. Cette disposition augmente par ailleurs la dépense de santé.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, émettant un avis défavorable à l'amendement, a rappelé que cette disposition résulte de la négociation conventionnelle. Il est par ailleurs important de ne pas remettre en cause un système qui incite le patient à s'inscrire dans le parcours de soins.
Mme Catherine Génisson a répété que ce système de pénalisation n'est pas acceptable et que par ailleurs il ne figure pas dans la convention passée avec les spécialistes. Il est en outre économiquement contre-productif.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à soumettre les entreprises pharmaceutiques à l'obligation de demander l'inscription au remboursement pour les médicaments titulaires d'une autorisation de mise sur le marché (AMM).
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est tout d'abord interrogé sur la fréquence des cas dans lesquels cette inscription sur la liste des produits remboursables n'a pas été demandée par des laboratoires pharmaceutiques, expliquant a contrario combien les entreprises sont hostiles aux pratiques dites de déremboursement et il a donné un avis défavorable à l'adoption de l'amendement qui vise des situations sans doute très ponctuelles.
Mme Catherine Génisson s'est dite persuadée que ces cas de figure existent, évoquant le cas du Celebrex®.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Dominique Tian prévoyant la possibilité de maintenir sur la liste des médicaments remboursables des médicaments ne donnant pas lieu à remboursement par les régimes de base afin qu'ils puissent être pris en charge par les organismes complémentaires.
M. Dominique Tian a précisé que l'amendement vise, dans les cas de déremboursement, à donner la possibilité d'une prise en charge de ces médicaments par les organismes complémentaires qui le souhaitent, sur la base du prix du fabriquant, afin de conférer une souplesse plus importante au système, en particulier pour des produits thérapeutiques utiles.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est inquiété de la charge qui pourrait en résulter pour les organismes complémentaires. En outre, la qualification de service médical rendu (SMR) insuffisant ne signe pas pour autant l'inutilité d'un produit d'un point de vue médical. Il convient par ailleurs de rappeler qu'un produit déremboursé, qui relève alors du marché de l'automédication, peut en contrepartie faire l'objet de publicité.
M. Jean-Luc Préel a fait observer que la question est plus complexe qu'il n'y paraît car un même médicament peut être efficace dans telles situations, inefficace dans telles autres, citant le cas de certaines vitamines. La création d'un taux de remboursement à 0 % laisserait entière la marge de manœuvre des organismes complémentaires pour rembourser ou non, s'ils le souhaitent.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a souligné à nouveau les risques consistant à faire peser l'intégralité des remboursements sur les mutuelles.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté l'amendement.
La commission a ensuite examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse visant à imposer le retrait de l'AMM des médicaments présentant un SMR insuffisant ou nul.
Mme Jacqueline Fraysse a précisé qu'il est en effet non seulement inutile mais également dangereux de prescrire des produits dont il a été démontré, sur la base de critères sérieux, qu'ils ne sont pas efficaces. Une telle attitude serait « anti-scientifique » voire méprisante vis-à-vis des intéressés. Toute la question est de déterminer si un médicament est efficace ou non et de parvenir à un consensus sur cette question.
Mme Catherine Génisson a souhaité apporter un bémol à cette dernière explication en rappelant qu'un médicament peut être plus ou moins efficace selon les cas, tout en soulignant la nécessité de sortir de l'hypocrisie actuelle en matière de remboursement, analyse que Mme Jacqueline Fraysse a déclaré partager.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a fait observer, à l'appui d'un avis défavorable, qu'il arrive que certains produits se révèlent moins efficaces que prévu après la délivrance de l'AMM et l'inscription au remboursement. Pour autant, un SMR insuffisant n'est pas synonyme d'absence totale d'efficacité. Il faut véritablement voir là des possibilités nouvelles pour le développement des pratiques d'automédication.
Mme Martine Billard, en reconnaissant la nécessité de ne pas rembourser des médicaments dont les effets sont incertains, a pointé le risque d'explosion des prix de certains médicaments déremboursés, car considérés comme de simple confort alors que dans les faits ils peuvent être indispensables dans la vie quotidienne, tels certains antihistaminiques.
M. Michel Heinrich s'est dit d'accord avec l'idée selon laquelle SMR insuffisant ne veut pas dire inutilité, en rappelant d'autre part que les déremboursements de certains de ces médicaments ont parfois eu des conséquences négatives, dans la mesure où ils se sont traduits par des reports sur des produits plus chers
La commission a rejeté l'amendement.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'étant déclaré défavorable à son adoption, la commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse instaurant le remboursement à 100 % de tous les médicaments titulaires d'une AMM.
La commission a examiné un amendement de Mme Jacqueline Fraysse visant à améliorer la répartition des professionnels de santé sur le territoire.
Mme Jacqueline Fraysse a précisé qu'une négociation doit s'engager avec les représentants des professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, les usagers et les élus afin d'aboutir à une répartition homogène sur l'ensemble du territoire.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a déclaré partager l'objectif de l'amendement tout en s'y opposant car il sera repris dans un amendement ultérieur.
La commission a rejeté l'amendement.
Article 29 : Dispositions diverses relatives au dispositif du médecin traitant et aux médecins remplaçants
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel précisant que les organismes gestionnaires des régimes obligatoires assurent en partenariat avec les conseils de l'ordre des médecins et les organismes représentatifs des médecins libéraux une mission d'accueil et d'information des professionnels de santé.
M. Jean-Luc Préel a précisé que l'information à l'intention des professionnels de santé, notamment au moment de l'installation des médecins, doit être organisée de façon concertée entre tous les acteurs.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable au motif qu'il s'agit d'une disposition de nature conventionnelle.
La commission a rejeté l'amendement.
Quatre amendements ont fait l'objet d'une discussion commune de la commission : le premier du rapporteur visant à restreindre les cas de dérogation temporaire aux règles relatives au dispositif du médecin traitant dans le but d'améliorer la répartition des médecins généralistes sur le territoire ; le deuxième de Mme Jacqueline Fraysse, visant à étendre le principe de non-sanction à l'installation nouvelle des spécialistes ; le troisième de M. Jean-Luc Préel visant à étendre l'incitation aux situations de réinstallation ; le quatrième de Mme Martine Billard visant à conditionner l'aide à l'installation aux zones déficitaires.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a indiqué que son amendement vise à favoriser une meilleure répartition des généralistes sur le territoire par l'introduction d'une dérogation au dispositif du parcours de soins pour les omnipraticiens qui s'installent dans une zone déficitaire.
Mme Catherine Génisson s'est étonnée, tout en approuvant le principe d'une démarche incitative, que l'on torpille le système du parcours de soins et du recours au médecin traitant instauré par la loi.
Mme Jacqueline Fraysse a précisé qu'elle propose dans le même esprit que le rapporteur d'étendre le système de dérogation aux nouveaux spécialistes. Elle a ajouté que son amendement précédemment rejeté par la commission était en fait complémentaire de l'amendement du rapporteur.
M. Jean-Luc Préel a indiqué que l'article du projet de loi répond à une demande des étudiants et des internes que l'amendement du rapporteur risque d'évincer. C'est pourquoi il est préférable d'étendre à tous les médecins libéraux récemment installés ou se réinstallant le système de dérogation, ainsi que le propose son amendement.
Mme Martine Billard a considéré qu'il est souhaitable de limiter aux zones déficitaires l'aide à l'installation des médecins généralistes comme le prévoit son amendement.
M. Maxime Gremetz a estimé que ce débat n'est pas nouveau et que ce n'est pas par le biais des incitations ou des obligations que l'on maintiendra les médecins dans les zones déficitaires. Il a cité l'exemple de la Picardie marquée par le taux le plus faible de médecins et le taux le plus élevé de mortalité. Les médecins s'en vont ou refusent de s'installer en raison des conditions de travail très difficiles. C'est donc à ce problème de fond qu'il faudrait s'attaquer.
M. Michel Heinrich a regretté qu'à force de dérogations on retire tout son sens à la loi.
Mme Catherine Génisson a considéré également qu'il faudrait s'attaquer au problème de fond et donc à l'organisation de l'internat national. L'amendement du rapporteur brouille l'esprit de la loi, il est anti-pédagogique et ne contribuera certainement pas à la responsabilisation des patients.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a admis que son amendement ne règle pas le problème général de la libre installation des médecins traitants. Il instaure une mesure transitoire en réduisant l'application des mesures dérogatoires aux zones déficitaires en médecins.
La commission a adopté l'amendement du rapporteur. En conséquence, les amendements de Mme Jacqueline Fraysse, de M. Jean-Luc Préel et Mme Martine Billard sont devenus sans objet.
La commission a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel autorisant la majoration des tarifs des professionnels de santé libéraux installés en zones déficitaires.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable considérant que ces dispositions relèvent du domaine conventionnel.
La commission a rejeté l'amendement.
Elle a adopté l'article 29 ainsi modifié.
Après l'article 29
Le rapporteur s'étant déclaré défavorable, la commission a rejeté un amendement de Mme Jacqueline Fraysse tendant à supprimer le forfait hospitalier.
Article 30 : Dispositions diverses relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé
La commission a examiné un amendement de suppression de l'article de Mme Jacqueline Fraysse.
Mme Jacqueline Fraysse a précisé que le plan « Hôpital 2007 » enfonce les hôpitaux et qu'il faut le suspendre.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, a déclaré ne pas partager cette analyse.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Dominique Tian fixant les priorités qui doivent guider les directeurs d'agences régionales d'hospitalisation dans la modulation du taux de convergence des établissements et précisant notamment que le processus de convergence ne pourrait pas avoir pour effet de diminuer les ressources d'un établissement.
M. Dominique Tian a indiqué qu'il s'agit d'apporter des précisions sur le processus de convergence intrasectorielle du secteur privé. Les établissements privés craignent en effet que la convergence intrasectorielle n'emporte des conséquences négatives pour certains d'entre eux.
Mme Catherine Génisson s'est exprimée contre le principe de la convergence public-privé en rappelant que le secteur privé accueille beaucoup moins de pathologies lourdes et coûteuses que les établissements publics.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à l'amendement et a rappelé que le principe de convergence exige le respect d'un certain équilibre financier et qu'il est impossible de déroger à la règle suivant laquelle les établissements surdotés doivent compenser les établissements sous-dotés. Par ailleurs, les avis divergent sur ce problème de convergence, certains considérant que la convergence doit s'effectuer à l'intérieur du secteur privé ou à l'intérieur du secteur public, d'autres que les procédures doivent se croiser. L'IGAS est chargé d'un rapport sur la définition de ce principe de convergence et une étude nationale d'analyse des coûts va être engagée.
La commission a rejeté l'amendement.
La commission a examiné un amendement de M. Dominique Tian ayant pour objet de définir une progression régulière de la transition vers le système de tarification à l'activité pour les établissements publics jusqu'en 2012.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à l'amendement en précisant que les outils de convergence sont en cours d'évaluation et que les conclusions de l'IGAS sur ce dossier devraient intervenir à l'automne 2006.
La commission a rejeté l'amendement.
Elle a également rejeté un amendement de M. Dominique Tian prévoyant que l'hospitalisation à domicile pourra bénéficier d'un financement intégral sur la base des tarifs nationaux de prestation, M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, se déclarant défavorable à un amendement qui restreint aux prestations afférentes à l'hospitalisation le champ des activités facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs alors que le projet de loi vise les modalités de prise en charge alternative à l'hospitalisation complète, ce qui intègre également la chirurgie ambulatoire.
La commission a examiné un amendement de M. Dominique Tian précisant que les sanctions contre les établissements ne pourront s'appliquer que si la somme des objectifs quantifiés sur les territoires dans l'activité de soin considérée est dépassée.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable au motif que l'amendement contredit la logique d'individualisation des établissements qui préside à la réforme proposée.
La commission a rejeté l'amendement.
Elle a examiné un amendement de M. Jean-Luc Préel visant à supprimer le III et IV de l'article.
M. Jean-Luc Préel a précisé que la tarification à l'activité consiste à rémunérer l'établissement en fonction de la quantité de soins distribuée, que ce système est par nature inflationniste et qu'il est inopportun en conséquence de prévoir des pénalités en cas d'augmentation de l'activité. De surcroît on pénalise des actes nécessaires tels qu'une utilisation plus importante que prévu de pacemaker, ce qui ne répond à aucune logique.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré défavorable à l'amendement. Il faut définir des missions clairement identifiées, ce que prévoit le projet de loi, et si des actes supplémentaires sont effectués, c'est que les objectifs avaient été mal évalués. Par ailleurs, il n'est pas souhaitable de remettre en cause la possibilité de sanctions dans le cadre de cet article et le mécanisme d'entrée en vigueur progressive du nouveau dispositif, tel qu'il figure au IV de l'article.
La commission a rejeté l'amendement.
Elle a adopté l'article 30 sans modification.
Article additionnel après l'article 30 : Amélioration de l'évaluation des soins courants en milieu hospitalier
La commission a examiné un amendement de M. Pierre-Louis Fagniez visant à faciliter une meilleure évaluation des soins courants dispensés aux patients hospitalisés.
M. Pierre-Louis Fagniez a précisé qu'il s'agit d'une mise en cohérence entre la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance-maladie. L'exclusion des évaluations des soins courants du champ des recherches biomédicales doit permettre en effet une évaluation plus rationnelle et continue de ces soins en vue de permettre des prescriptions adéquates et de réaliser en conséquence des économies. Il s'agit en fait de comparer deux types de traitement répondant à un même besoin et d'évaluer celui qui présente le meilleur rapport efficacité-coût, afin d'inciter les médecins à mettre en place une démarche vertueuse d'économie.
M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est toutefois interrogé sur l'impact de cet amendement sur le financement de la sécurité sociale, en proposant de présenter celui-ci dans un véhicule législatif plus adapté, par exemple le projet de loi de programmation sur la recherche, qui doit être examiné prochainement par le Parlement.
Après avoir rappelé qu'il est cosignataire de l'amendement, le président Jean-Michel Dubernard a souligné l'intérêt de celui-ci dans de très nombreuses situations cliniques, en citant notamment l'exemple de certaines sondes.
Après que M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, s'est déclaré convaincu par les arguments avancés par les auteurs de l'amendement, la commission a adopté l'amendement.
Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a ensuite rejeté un amendement de M. Bruno Gilles présenté par M. Dominique Tian, visant, pour certains médicaments destinés à traiter des maladies orphelines, à exclure la possibilité de modifier la première convention conclue entre le Comité économique des produits de santé (CEPS) et l'entreprise pharmaceutique.
Elle a également rejeté un amendement de M. Bruno Gilles, présenté par M. Dominique Tian tendant à exclure les médicaments orphelins de l'assiette de la taxe sur le chiffre d'affaires des entreprises pharmaceutiques, M. Jacques Domergue, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail, ayant précisé que celui-ci est satisfait par un amendement précédemment adopté par la commission à l'article 15.
© Assemblée nationale