Comptes rendus de la commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie Mardi 22 juin 2004 (Séance de 16 heures 15)

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COMMISSION SPÉCIALE CHARGÉE D'EXAMINER
LE PROJET DE LOI RELATIF À L'ASSURANCE MALADIE

COMPTE RENDU N° 3

(Application de l'article 46 du Règlement)

Mardi 22 juin 2004
(Séance de 16 heures 15)

Présidence de M. Yves Bur, président.

SOMMAIRE

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- Examen du projet de loi relatif à l'assurance maladie - n° 1675 (M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur)	2

La commission spéciale chargée d'examiner le projet de loi relatif à l'assurance maladie a examiné, sur le rapport de M. Jean-Michel Dubernard, le projet de loi relatif à l'assurance maladie - n° 1675.

Le président Yves Bur a souligné l'importance d'un texte qui fera date. Il en va de la sauvegarde de l'assurance maladie qui se situe au cœur de la solidarité nationale. Les parlementaires ont une lourde responsabilité dans ce débat car chacun a à cœur de sauver le système, de le pérenniser et de permettre à tous d'y accéder. S'il existe des divergences entre les points de vue des parlementaires, le sujet mérite un vrai débat sur le fond et des échanges d'arguments.

La commission est saisie de 1 353 amendements, dont 1 000 émanant du groupe communiste sous forme de deux séries d'amendements identiques présentées l'une par Mme Jacqueline Fraysse et l'autre par M. Maxime Gremetz. Afin de réduire le tirage des amendements, et en accord avec le groupe communiste, seul un exemplaire des amendements communistes figure dans la liasse distribuée : ceux au nom de Mme Jacqueline Fraysse pour le titre I^er du projet et ceux au nom de M. Maxime Gremetz pour les titres II et III. Cependant, les deux auteurs pourront bien sûr s'exprimer sur tous leurs amendements.

Enfin, le président Yves Bur a souhaité que le débat se concentre sur l'examen des amendements au fond.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur, a confirmé qu'il s'agit bien de sauver l'assurance maladie. L'attachement à son caractère solidaire issu de la vision commune du général de Gaulle et de Pierre Laroque et au lien social qu'elle représente est unanime ; de fait, la responsabilité du Parlement est lourde. Elle ne part pas de rien. Des travaux importants ont été menés ces deux dernières années, notamment dans le cadre du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et de la mission d'information de l'Assemblée nationale relative à la problématique de l'assurance maladie créée à l'initiative de son président. Le Haut conseil a dressé un constat unanime sur la situation financière de la branche, le risque qu'elle représente pour le pays et son caractère insoutenable au regard des critères de convergence et de nos engagements européens.

Plus important encore, le système de santé est en crise et connaît une baisse de sa qualité. L'accès est de moins en moins égal à des soins d'une qualité de plus en plus inégale. Par ailleurs, les professions de santé connaissent un profond malaise et les usagers perdent confiance dans le système. On a là autant de symptômes d'une crise profonde.

La mission d'information a estimé qu'à cette crise profonde doit répondre un plan d'ensemble, structurant, visant non seulement à prendre les mesures financières nécessaires mais aussi à promouvoir la qualité des soins, à changer les comportements et à réformer le pilotage de l'assurance maladie, avec comme souci constant la préservation du caractère solidaire du système.

Le présent texte reprend ces objectifs. On a parfois entendu dire qu'il épargnerait les professionnels de santé. C'est faux ! Il concerne tous les acteurs : usagers, professionnels, caisses, médecine de ville, hôpital, sans omettre les parlementaires. Il s'articule autour de quatre axes : l'augmentation de la qualité des soins, la responsabilité du patient, une organisation rénovée et simplifiée et un financement à la hauteur des besoins.

En ce qui concerne d'abord l'augmentation de la qualité des soins, l'effort doit porter en priorité sur la coordination. Il s'agit de répondre ainsi au constat du cloisonnement de l'offre de soins. A ce titre, le dossier médical personnel devrait être généralisé en 2007 mais une première version sera bientôt disponible par le truchement de la carte Vitale, étape vers un dossier plus abouti. Ce dossier évitera des gaspillages et améliorera la prise en charge des patients dans le respect des libertés publiques ; une réflexion se poursuit sur la possible consultation par le médecin des éléments du protocole de soins des patients en affection de longue durée (ALD) par la carte Vitale. Sa confidentialité devra être assurée, par exemple par un système de double carte. Dès l'âge de seize ans, le patient devra désigner un médecin traitant ; cela contribuera à revaloriser le métier de généraliste. Il convient d'encourager la formation de réseaux, de filières et de rompre l'isolement des professionnels de santé, notamment en milieu rural. Les professionnels de santé sont concernés par de multiples dispositions : la relance de l'évaluation des pratiques professionnelles, le développement des bonnes pratiques par la voie contractuelle ; le respect des référentiels de soins élaborés par la Haute autorité de santé, la conclusion d'une charte de bonne pratique des visiteurs médicaux et enfin la mise en place d'un dispositif conventionnel d'aide à l'installation des médecins libéraux. Leurs obligations sont renforcées.

Le deuxième fil directeur du texte est la responsabilité du patient. Plusieurs mesures visent à promouvoir un juste recours aux soins par le biais d'un dispositif souple et gradué de sanctions financières applicables aux professionnels, aux établissements de santé et aux assurés. Il est important de rappeler l'acceptation par les syndicats de médecins de sanctions individuelles. Par ailleurs, un contrôle plus efficace du recours aux indemnités journalières sera institué. La responsabilisation du patient est médicalisée, ce qui se traduit par :

- la majoration de la participation en cas de consultation directe d'un spécialiste sans passage par le médecin traitant ;

- la possibilité pour le médecin d'augmenter son tarif en cas de consultation directe. Le principe de la liberté de choix du médecin est préservé. La convention devra préciser un certain nombre de points particulièrement complexes qui ne peuvent être traités par la loi ;

- la majoration de la participation de l'assuré s'il refuse au professionnel de santé l'accès au dossier médical personnel ;

- l'encadrement renforcé de la prise en charge des malades atteints d'une affection de longue durée.

Il ne s'agit pas de mesures coercitives : tout est fait pour soigner mieux en dépensant moins.

Au niveau central, la rénovation de l'organisation du système de santé - troisième axe majeur du projet - passe d'abord par la création d'une Haute autorité de santé qui renforcera la qualité de l'évaluation de l'utilité médicale de l'ensemble des actes et des prestations. Elle servira également à l'information des assurés et des professionnels de santé en matière de bon usage des soins. Un amendement précisera qu'elle remet un rapport annuel d'activité au Parlement. Elle s'appuiera dans l'exercice de ses missions sur l'Institut national des données de santé. Un deuxième élément de réforme passe par l'association de l'assurance maladie au pilotage du système de santé par le biais du comité du médicament et du comité de l'hospitalisation. A cette fin est créée une union nationale des caisses d'assurance maladie qui renforcera la coordination entre les régimes de base - tout en confiant une place prépondérante à la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) - et sera notamment chargée de la politique conventionnelle. Il est par ailleurs procédé à une réforme profonde de la CNAM reposant sur une séparation nette entre le conseil chargé de définir la politique de la caisse et le directeur général chargé de la gestion. Les partenaires sociaux, prépondérants dans le conseil, joueront un rôle majeur dans l'élaboration de la politique d'assurance maladie. Le paritarisme sera ainsi conforté. Le directeur général, doté de larges pouvoirs en matière de gestion, disposera d'une véritable autorité sur le réseau. En outre, le cadre conventionnel est rénové afin de responsabiliser davantage les acteurs. Un droit d'opposition majoritaire est aménagé et le ministre voit sa marge de manœuvre réduite s'agissant de sa capacité à ne pas approuver une convention.

Au niveau local, les articles 36 et 37 du projet prévoient de renforcer les missions des unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM) et de les coordonner avec les agences régionales de l'hospitalisation (ARH). Des liens étroits avec la conférence régionale de santé seront établis. Peut-on aller plus loin en mettant en place une structure unique regroupant soins et santé publique du type agence régionale de santé ? Une analyse objective de la situation des ARH, de la confusion entre caisse régionale d'assurance maladie (CRAM) et URCAM, du fonctionnement des directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS), donne à penser que la création immédiate des agences régionales de santé (ARS) créerait plus de problème qu'elle n'en résoudrait. Afin de rationaliser l'échelon local, unanimement reconnu comme le plus pertinent pour la maîtrise médicalisée, un amendement créera une « mission régionale de santé » exerçant les missions conjointes des ARH et des URCAM. Cette mission traitera notamment de la répartition territoriale des professionnels libéraux, de la permanence des soins et de la coordination entre la ville et l'hôpital.

Dernier volet du projet, un financement à la hauteur des besoins est mis en œuvre. Si ce projet de loi n'est pas un simple plan de redressement des comptes il est cependant nécessaire d'adopter des mesures financières. Il est impossible d'ignorer l'accumulation et la dégradation constante des déficits. Ces mesures financières s'articuleront autour de quatre axes :

- des économies liées à une dépense de soins plus efficiente résultant de la maîtrise médicalisée, des économies sur les produits de santé et celles réalisables à l'hôpital ;

- des économies résultant d'un meilleur contrôle et d'une gestion plus efficace, par exemple des indemnités journalières, renforçant les recours contre les tiers et la lutte contre le travail illégal, et permettant des économies sur les frais financiers par la reprise de dette par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) ;

- la participation de l'usager sera renforcée, dans le cadre d'une solidarité maintenue, par le forfait d'un euro prévu pour toutes les consultations et actes de soins réalisés par un médecin ainsi que par le forfait hospitalier ;

- la charge des recettes supplémentaires, d'un niveau raisonnable, sera partagée entre les entreprises (contributions pharmaceutiques et contribution sociale de solidarité des sociétés), l'Etat (par le transfert des droits du tabac) et les Français (modification de l'assiette et des taux de contribution sociale généralisée - CSG -). Au total, ces mesures permettront un rééquilibrage des comptes à hauteur de 15 milliards d'euros en 2007.

En conclusion, le rapporteur a souligné que le projet, sans doute perfectible, sert l'amélioration de la qualité, rééquilibre la gestion du système et lui conserve sa dimension solidaire.

Un débat a suivi l'exposé du rapporteur.

M. Jean-Marie Le Guen s'est déclaré prêt à amender le texte. Le rendre acceptable semble difficile : le projet est en effet injuste, insuffisant et dangereux.

Il est d'abord injuste. Le 1^er janvier 2005, l'augmentation de la CSG va frapper salariés et retraités alors que les revenus du capital comme les entreprises seront épargnés. La dette sociale est reportée sans limite sur les générations futures pour un montant de 35 milliards d'euros. La reprise de dette sera insuffisante : à l'horizon 2007, le déficit sera bien supérieur à 13 milliards d'euros. La mesure est irresponsable et traduit un comportement de fuite.

Le projet est insuffisant. Il ne permet même pas, au prix des sacrifices évoqués, de franchir un cap difficile. Exempt de réformes de structures, il ne permet pas un départ sur de nouvelles bases. Rien n'est prévu concernant l'offre de soins, la médecine de ville, la coordination entre la ville et l'hôpital et enfin l'industrie du médicament.

Il aurait été souhaitable de ne pas se limiter à l'assurance maladie et de prendre en compte le système de santé dans son ensemble. On aurait pu, ainsi, agir sur les comportements et les rendre vertueux. Or les mesures de maîtrise médicalisée sont toutes tournées contre le patient. On ne touche pas à l'offre de soins.

Le texte est enfin dangereux. L'un de ses dangers majeurs consiste dans le changement d'approche de la problématique de l'assurance maladie, approche qui faisait l'objet d'un consensus depuis vingt ans. Cette rupture risque de conduire à un décrochage entre les dépenses d'assurance maladie et les dépenses de santé.

M. Claude Evin a souligné que le gouvernement dispose d'une véritable opportunité de préparer une vraie réforme de notre système de santé. Or le projet présenté ne règle même pas le problème de financement de l'assurance maladie. Ce point est reconnu par tous les économistes de la santé, quelle que soit leur sensibilité politique, ce qui est véritablement inquiétant. En réalité, le gouvernement ne s'est jamais engagé dans ce qui aurait été une véritable réforme, c'est-à-dire une réorganisation de l'offre de soins. Il s'est engagé dans une impasse en se contentant d'une démarche d'acheteur de soins, en posant le problème en termes de prix et de tarifs, sans s'interroger sur l'organisation du système. Il faut cependant reconnaître que les partenaires sociaux se sont fourvoyés de la même façon. Les résultats sont prévisibles. C'est d'abord une offre de soin inadéquate, notamment sur le plan géographique, porteuse de difficultés d'accès aux soins. C'est aussi la disparition de toute politique de soutien à la recherche et au médicament.

Le projet de loi n'apporte aucune démarche nouvelle et ne propose aucune évolution du système susceptible d'instaurer une relation plus proche entre la ville et l'hôpital. Il se limite à un patchwork de mesures qui auraient très bien pu figurer dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale ou un texte portant diverses dispositions d'ordre social. Le rapporteur lui-même a reconnu que le texte aurait pu aller plus loin dans le décloisonnement du système de santé. C'est bien faire l'aveu des insuffisances du projet, qui n'apporte aucune réponse valable à la seule question qui vaille : qui pilote le système ? Si le projet de loi ne permet pas une redéfinition de la répartition des responsabilités entre l'Etat et les caisses, il ne pourra pas être présenté comme une grande réforme du système de santé, ni même du financement de l'assurance maladie.

M. Maxime Gremetz a tout d'abord rappelé le contexte dans lequel le gouvernement présente son projet de réforme. Le déficit de l'assurance maladie s'élève à 12,9 milliards d'euros pour 2004 après des années d'équilibre ; le déficit général est de 14 milliards d'euros - avec, pour la première fois depuis plusieurs années, une situation déficitaire pour toutes les branches - et le déficit cumulé d'environ 49 milliards d'euros. Ce dernier devrait atteindre 66 milliards d'euros d'ici quinze ans. Les dépenses d'assurance maladie ont augmenté cette année de 6,6 %, soit un milliard d'euros de plus que l'objectif prévu. L'assurance maladie rembourse les trois quarts de ces dépenses, 12,3 % sont remboursées par les régimes complémentaires et 11 % restent à la charge des ménages. Les postes les plus dépensiers sont le remboursement des soins en établissements (52 % des dépenses de l'assurance maladie) et celui des médicaments (14,4 milliards d'euros). En 2003, les arrêts maladie ont représenté 5,4 milliards d'euros, soit 5,6 % des dépenses de l'assurance maladie. Face à toutes ces dépenses, quelles sont les sources de financement ? Le régime d'assurance maladie est financé à 89 % par les cotisations patronales et la CSG, à hauteur de 110,3 milliards d'euros. Plus précisément, 58,1 milliards d'euros proviennent des cotisations sociales, 33,5 milliards d'euros de la CSG, 4,2 milliards d'euros de la CSG sur les produits du patrimoine et des placements et 2,2 milliards d'euros de l'impôt (taxes alcools et tabacs principalement).

La question qui se pose aujourd'hui est de savoir comment préserver le système de sécurité sociale mis en place en 1946, sur un projet élaboré par le Conseil national de la résistance, par le général de Gaulle et le ministre communiste Ambroise Croizat. Pour le dire autrement, doit-on se rendre à la fatalité d'une privatisation de la sécurité sociale ? Le Parlement devra prendre le temps nécessaire au débat car il s'agit d'une question lourde. Le groupe communiste a de nombreuses propositions de modernisation à présenter et s'il n'est pas nécessaire d'alourdir outre mesure les débats en commission, la séance publique devra lui permettre de les exprimer.

A l'instar de ce qui avait été fait pour la réforme des retraites, le gouvernement a créé un Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie chargé d'établir un diagnostic - comme le Conseil d'orientation des retraites (COR) pour les retraites - de la situation de l'assurance maladie. Il a abouti à un diagnostic partagé. A sa suite, le président de l'Assemblée nationale, M. Jean-Louis Debré, a constitué une mission d'information sur la problématique de l'assurance maladie qui a fait de très nombreuses auditions et produit un bon rapport porteur d'un constat lucide. Il a en conséquence placé la barre très haut pour la réforme. Le projet de gouvernement est très en retrait par rapport à ces états des lieux et n'apporte aucune réponse aux besoins nouveaux nés de l'allongement de la durée de la vie, de l'apparition de nouvelles maladies ou des avancées de la recherche. Toutefois, il pose les jalons d'une nouvelle organisation de la gouvernance de l'assurance maladie qu'il est intéressant d'analyser.

Deux orientations majeures sont affichées pour la réforme : atteindre l'équilibre financier par la responsabilisation des acteurs (assurés, professionnels, pouvoirs publics) et ne réaliser ni privatisation ni étatisation - mais on sait maintenant qu'il faut se méfier du « ni-ni ».

Les objectifs d'équilibre et de responsabilisation ont comme dénominateur commun la réalisation de 15 milliards d'euros d'économies, soit 10 milliards d'euros au titre de la réorganisation de l'offre de soins dite responsabilisation et 5 milliards d'euros au titre de recettes nouvelles. Ces nouvelles recettes se composent du taux du forfait d'un euro par acte et consultation (400 millions d'euros), de la hausse de 6,2 à 6,6 % de la CSG des retraités (560 millions d'euros), de l'extension de l'assiette de la CSG des salariés (un milliard d'euros), de la hausse de la CSG de 0,7 point sur les revenus du patrimoine et sur les revenus de placement (630 millions d'euros), de la hausse de la CSG sur les produits des jeux (100 millions d'euros), du relèvement de 0,3 point de la C3S (700 millions d'euros) et du transfert de recettes fiscales (un milliard d'euros), soit un total de 4,39 milliards d'euros. Quant aux économies sur l'offre de soins, elles concernent la maîtrise médicalisée (pour 3,5 milliards d'euros), le contrôle des arrêts de travail (800 millions d'euros), la politique du médicament (2 milliards d'euros), l'augmentation de la taxe sur les dépenses de publicité des laboratoires pharmaceutiques (1,5 milliard d'euros) et le prolongement de la CADES (1 milliard d'euros), pour un total de 8,8 milliards d'euros.

Concernant le principe « ni privatisation, ni étatisation », le projet de loi met en fait en place un nouveau schéma de gouvernance de la sécurité sociale. Il prévoit la création d'une Haute autorité de santé ayant plusieurs missions comme la vérification du service médical rendu (SMR), la réflexion sur les niveaux de remboursement et le périmètre de prise en charge par l'assurance maladie, avec un regard particulier sur les ALD, l'élaboration des référentiels de bon usage de soins ou de bonne pratique et l'information des professionnels comme du grand public. La Haute autorité devrait être dirigée par un collège composé de douze membres pour un mandat de six ans renouvelable une fois. C'est l'une des grandes nouveautés dans le système. On veut faire passer la Haute autorité de santé pour une autorité morale au-dessus de tous soupçons et désintéressée dans la gestion mais les nominations ne sont pas sans incidences de ce point de vue, pas plus que les décisions qui seront prises en matière de service médical rendu (SMR), de panier remboursable, de taux de remboursement. Jusqu'à aujourd'hui, ces missions étaient remplies par différentes institutions qui ne sont pas compromises dans le déficit de l'assurance maladie. Le texte prévoit également la création d'une union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM) réunissant la CNAMTS, la CANAM et la MSA, qui participera à la réflexion sur les mêmes sujets que la Haute autorité de santé. Elle devrait suivre les avis rendus par cette dernière. Les orientations seront communiquées aux trois caisses en vue de leur application jusqu'au niveau local. Il est également créé une union nationale des organismes de protection sociale complémentaire qui émettra des avis sur les orientations de l'UNCAM, et donc sur le périmètre de soins et les niveaux de prise en charge.

Enfin, le projet prévoit un changement de fonctionnement à la CNAM puisque le conseil d'administration est relégué au second plan au profit d'un nouveau conseil composé en nombre égal - sans plus de précisions - de représentants des salariés et des employeurs ainsi que de représentants de la mutualité et des autres acteurs de l'assurance maladie. Cela concerne-t-il les assurances, les usagers, les personnalités qualifiées ? Il y a fort à parier qu'il y aura un peu de tout. Ce conseil sera dirigé par un « super directeur », nommé par le ministre, doté d'une capacité de décision et d'organisation dans de nombreux domaines. C'est bien là que l'on peut parler d'étatisation. En d'autres termes, le conseil bavardera, donnera des orientations et le directeur agira et décidera. Les salariés ne seront plus aux commandes. Le texte ne prévoit effectivement ni privatisation immédiate ni étatisation complète. Cependant les pierres sont posées une à une vers la privatisation et, dans le même temps, vers une forme d'étatisation. La nouvelle organisation fait officiellement entrer les assurances complémentaires dans le circuit de gestion. Elles seront présentes dans le conseil de la CNAM et participeront à la définition du périmètre de l'assurance maladie. Le Président de la Fédération française des sociétés d'assurances (FFSA) s'est d'ailleurs publiquement félicité du projet qui ouvre le champ de la santé aux assureurs, ce que s'est empressé de démentir - mais un peu tard -, le ministre Xavier Bertrand ! Aujourd'hui, le périmètre d'intervention des caisses complémentaires est encore limité mais il est déjà plus important qu'hier. Demain, les vagues de déremboursement vont encore accroître le rôle des complémentaires santé.

Le dispositif de crédit d'impôt prévu pour aider ceux qui ne pourraient augmenter leur budget d'assurance complémentaire santé confirme bien la logique d'étatisation et de privatisation. La mesure est cependant porteuse d'inégalités car tout le monde ne paye pas l'impôt. De plus, on évoque un montant d'environ 150 euros par an alors qu'aujourd'hui, une couverture moyenne par une assurance complémentaire coûte entre 50 et 100 euros par mois. Enfin, si le gouvernement a la volonté de favoriser l'accès aux complémentaires, c'est bien le signe que les complémentaires vont prendre plus d'importance dans le remboursement et donc par conséquent que le champ du remboursement par l'assurance maladie va se réduire ! Pour les autres, il restera la couverture maladie universelle (CMU).

L'Etat devient maître des nominations au sein de la CNAMTS. En effet, le « super directeur » est nommé par le ministre et le mode de désignation des membres du conseil (représentants des salariés, des employeurs, des mutuelles, assurances...) n'est pas précisé. Une chose est sûre : ils ne seront pas élus.

En conclusion, la réforme peut se résumer en deux points : des mesures éculées et la préparation d'un avenir plus régressif encore pour l'après 2007. On ne peut que constater un profond décalage entre ce qu'il conviendrait de faire et ce qui est fait. Les mesures proposées ne répondent pas à l'ampleur des problèmes posés tout en préparant le terrain pour qu'une prochaine réforme puisse aboutir à la privatisation, encore impossible aujourd'hui.

Les propositions du groupe communiste sont bien connues. De nombreux amendements seront déposés pour les reprendre et améliorer le texte : 1 000 amendements ont été déposés en commission et 10 000 seront présentés en séance car le débat, qui existe actuellement dans tout le pays, tant sur le financement que la gouvernance de la sécurité sociale, doit trouver un écho à l'Assemblée nationale.

M. Jean-Luc Préel a souligné le caractère nécessaire et urgent d'une réforme attendue par tous. La discussion des articles et amendements sera l'occasion de préciser l'ensemble des questions abordées par le projet. D'ores et déjà, il convient néanmoins de replacer ce texte dans le contexte de la discussion de nombreux autres : le projet de loi relatif à la politique de santé publique, le projet concernant les territoires ruraux, celui portant sur la décentralisation ou encore l'élaboration des ordonnances relatives, notamment, à la question de l'hôpital.

Il existe un accord de principe sur le fait d'accorder à tous un accès à des soins de qualité. Encore est-il nécessaire de parvenir à l'élaboration de propositions consensuelles acceptables par tous, ce qui est moins évident. De nombreux rapports, parmi lesquels celui du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ont dressé le constat d'une crise de l'ensemble des secteurs médicaux, pour de nombreuses raisons : absence d'un pilote clairement identifié pour la gouvernance ; problème de la mise en œuvre du paritarisme ; séparation entre médecine de ville et hôpital ; développement insuffisant de la prévention ; mise en cause de la qualité de l'évaluation et de l'efficience des soins ; problèmes dans la coordination des soins ; questions de démographie médicale, pour ne citer que les principaux d'entre eux. Le déficit cumulé de l'assurance maladie - 32 milliards d'euros - représente, à lui seul, un défi majeur. Compte tenu de ce déficit, la proposition d'un transfert de ces sommes à la CADES paraît logique. Est moins logique, en revanche, le prolongement de la durée de vie de celle-ci.

Une fois que les compteurs seront « remis à zéro », il restera le problème de la gouvernance, qui recoupe la question du développement d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé. De ce point de vue, la création d'une caisse autonome pour la couverture du risque accidents du travail et maladies professionnelles, de même que l'instauration à la CNAM d'un directeur général doté de pouvoirs importants, est une bonne chose. Il convient de rendre les acteurs du système de santé responsables, tant en amont, au plan de la décision, qu'en aval, au plan de la gestion. La régionalisation va dans ce sens, avec l'établissement d'un interlocuteur unique pour toutes les questions, qu'elles touchent l'hôpital, le secteur ambulatoire, ou encore la formation. À cet égard, la position du ministre de la santé et de la protection sociale peut sembler trop timorée. Pourquoi en effet parler d'une deuxième étape pour l'avenir, sans procéder dès aujourd'hui à une véritable régionalisation, par la création des agences régionales de santé ?

Un certain nombre de points mentionnés par le projet sont toutefois très positifs. Il en va ainsi des mesures concernant les médecins traitants, même s'il conviendra de régler les questions en suspens relatives à l'accès au spécialiste, au remboursement ou encore à la liberté des honoraires. De même, le dossier médical personnel est une bonne chose mais il faudra veiller à ce que des économies effectives puissent être réalisées par ce biais. La création d'une Haute autorité de santé est souhaitable, mais elle devra revêtir un caractère réellement scientifique : la procédure de nomination telle qu'elle est prévue aujourd'hui, très officielle, doit encore être revue. Enfin, la création d'un Institut des données de santé doit être saluée - une proposition de loi du groupe UDF avait d'ailleurs été déposée avec ce même objectif - même si, là encore, des questions restent en suspens, relatives par exemple au codage des actes.

M. Jean-Luc Préel a indiqué que les commissaires du groupe UDF avaient déposé environ soixante-dix amendements. Il serait bienvenu que la commission puisse en accepter au moins quelques-uns.

Mme Martine Billard a souligné combien le projet présenté est décevant. Il s'agit bien d'un « énième replâtrage ». Il est dommage que cette réforme sans souffle soit de ce fait probablement condamnée à devoir être recommencée. Pourtant, des propositions ont été avancées par le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, ainsi que la mission d'information relative à la problématique de l'assurance maladie, mais celles-ci ne sont qu'insuffisamment reprises par le projet de loi.

La réflexion est morcelée entre le plan « Hôpital 2007 », le projet relatif à la politique de santé publique, le plan « santé-environnement » annoncé récemment par le ministre de la santé et de la protection sociale et enfin la présente réforme. En réalité, aucune réponse n'est apportée à la nécessité, pourtant mise en évidence, d'une réforme globale du système de santé. Ce n'est pas un processus d'éducation en matière de santé qui est mis en œuvre, mais une tentative de culpabilisation, ainsi que l'a illustré la polémique relative au nombre de fraudes liées à l'utilisation des cartes Vitale, alors que les conclusions du rapport de l'Inspection générale des affaires sociales étaient beaucoup plus nuancées.

Sans cohérence, la réforme se présente comme unijambiste. On peut certes présenter l'augmentation des dépenses de médecine de ville comme liées au nomadisme médical et proposer comme solution la mise en place du système de médecin traitant ou du dossier médical personnel. Mais ces solutions sont trop rapides et devront être revues. Par exemple, qu'en sera-t-il de la contribution forfaitaire prévue pour les actes médicaux en matière d'ALD ? De manière générale, les efforts portent sur les assurés, mais non sur le corps médical, ce qui est révélateur d'un manque de courage. L'enjeu de la réforme ne doit pourtant pas être la diminution de la prise en charge des dépenses d'assurance maladie en accroissant le montant des assurances complémentaires souscrites par les malades.

Enfin, le projet ne donne pas l'impression de ressembler à une construction achevée : c'est en particulier le cas de la Haute autorité de santé, dont l'articulation avec les institutions existantes mérite d'être davantage précisée, au besoin par décret, à défaut de quoi des difficultés de fonctionnement se feront jour. Au-delà, la notion de gouvernance pourrait n'être qu'un écran de fumée, destiné à permettre à des représentants de l'Etat de prendre les décisions de déremboursement qui, hier, incombaient directement au gouvernement.

Mme Paulette Guinchard-Kunstler a insisté sur l'insuffisante prise en considération du secteur médico-social et en particulier de la situation des personnes âgées et des handicapés. Dans ce projet comme dans beaucoup d'autres, le silence se fait sur cette question. C'est pourquoi il est important que les amendements qui seront présentés permettent d'aborder ces thèmes, dans la mesure où les dépenses sanitaires concernant les personnes âgées et les personnes handicapées doivent en effet rester dans le champ de l'assurance maladie.

M. Jacques Domergue a tout d'abord salué le maintien, voire la sanctuarisation du système d'assurance maladie « à la française », auquel tiennent beaucoup nos concitoyens ainsi qu'en témoignent de nombreuses enquêtes d'opinion. Les travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie ont permis de proposer des pistes de réforme, s'agissant notamment de la responsabilisation des acteurs ou la réorganisation des soins. De ce point de vue, les utilisateurs comme les producteurs de soins savent qu'il reste beaucoup à faire pour rationaliser - et non pas rationner - les dépenses : autrement dit, faire mieux au même prix ou à moindre prix, ce qui permettra, entre autres, de financer l'innovation. Il est également nécessaire de promouvoir le décloisonnement de la médecine de ville et de l'hôpital afin de permettre une meilleure optimisation des moyens et de renforcer les liens entre l'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire.

Ces réformes nécessitent la mise en œuvre de contraintes nouvelles pour les professionnels, par l'établissement de référentiels au service de l'évaluation, donc de la qualité des soins. Les patients devront aussi participer à la maîtrise des dépenses de soins, car chacun sait que si la santé n'a pas de prix, elle a un coût. L'assurance maladie n'est ni étatisée, ni privatisée, mais dotée à la fois d'une composante libérale et d'une composante étatique, dans le cadre d'un paritarisme rénové. Un tel système devra disposer d'un pilote : celui qui sera désigné comme tel aura la charge de mener à bien cette réforme. Enfin, il faut souligner que le report de la dette sur les générations futures intervient à un moment de relance de la croissance et alors que le pouvoir d'achat des ménages et la compétitivité des entreprises doivent être préservés.

En réponse aux intervenants, le rapporteur a formulé les observations suivantes :

- Il est dommage de constater que chacun campe sur ses positions, alors même que des pistes pour un accord sont apparues. En Allemagne, par exemple, un certain consensus a pu voir le jour sur des questions voisines, mais il est vrai qu'il s'agit aussi d'une autre culture de gouvernement.

- Dire que la réforme est injuste, inefficace et dangereuse appelle la réponse exactement inverse selon laquelle la réforme est juste, efficace et bénéfique. S'agissant par exemple du transfert de la dette sur les générations futures, la dette de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES) ne s'éteindrait qu'en 2024, en l'absence de tout changement : il est donc important d'anticiper ce moment.

- Les réformes structurelles sont certes nombreuses, mais il est important de les prendre toutes en compte, car elles vont toutes dans le sens d'une amélioration de la qualité des soins et de la prévention. Ce projet de loi apporte en quelque sorte la touche finale à ce dispositif.

- Il est en revanche excessif d'affirmer qu'avec ce projet on passerait de la maîtrise des dépenses de santé à celles de l'assurance maladie. Précisément, le projet propose une réforme de l'organisation du système de soins qui aura également des conséquences indirectes sur l'assurance maladie.

- La question du cloisonnement est importante mais le projet y apporte des réponses, en particulier par le renforcement du rôle du médecin traitant ou la mise en œuvre du dossier médical personnel, qui s'inscrit dans la continuité du carnet de santé prévu par l'ordonnance de 1996 et sur lequel s'était sans doute déjà engagée une réflexion alors que M. Claude Evin était ministre de la santé. Il s'agit bien là d'éléments permettant une coordination plus importante des soins.

- Concernant le renforcement des liens entre les agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et les unions régionales des caisses d'assurance maladie (URCAM), cet objectif transcende tous les clivages, en apportant une plus grande cohérence à l'organisation régionale du système de soins. Pour autant, la tâche n'est pas aisée. Les ARH sont dans une logique de moyens exorbitante du droit commun du fait de leur lien avec la puissance publique. Quant aux URCAM, elles se trouvent davantage dans une démarche de partenariat. En outre, ces deux entités - de tailles au demeurant relativement réduites - doivent prendre en compte les moyens humains des caisses régionales d'assurance maladie ou encore des directions départementales ou régionales des affaires sanitaires et sociales, soit des moyens étatiques. Or aujourd'hui sans les moyens de l'Etat, les ARH n'existeraient pas. Avant une réunion effective de ces deux structures, au sein par exemple d'une mission régionale de santé, on peut également envisager d'engager des expérimentations, par exemple en Alsace. Car à vouloir aller trop vite, on court le risque de marginaliser la fonction de santé publique.

- L'amélioration de la coordination des soins, qui est au cœur du projet de loi, passe également par le renforcement des réseaux ou encore les protocoles de soins.

- Concernant l'intervention de M. Maxime Gremetz, il faut lui donner acte de ce qu'Ambroise Croizat a bien été ministre en charge des questions sociales en 1945. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie peut effectivement, à certains égards, s'apparenter au Conseil d'orientation des retraites. Il est important de prendre en considération les progrès de la médecine et l'accroissement de la durée de vie, ou encore de la réalité des chiffres énoncés qui, du reste, figurent dans le projet. En revanche, l'analyse relative à la privatisation du système est plus que contestable car les mutuelles ont en réalité précédé l'assurance maladie et il n'est pas justifié de leur attribuer un but exclusivement lucratif. Le présent texte n'opère en rien une privatisation ou une étatisation de l'assurance maladie : si l'hospitalisation est en partie une affaire d'Etat, l'assurance maladie relève d'abord de la compétence des partenaires sociaux.

- S'agissant du manque de cohérence que pourrait impliquer la multiplication des textes en discussion, il convient de garder présent à l'esprit qu'ils correspondent tous à un problème bien déterminé, constituant les différents morceaux d'un même puzzle. Par exemple, les conférences de santé, figurant dans le texte relatif à la politique de santé publique, intéressent de très près l'ensemble des personnels de santé. En même temps, il est essentiel de distinguer les différentes questions : la santé publique n'est pas l'assurance maladie et les opérations de dépistage ou de prévention ne peuvent être associées à celles dont le but est curatif.

- Quant au médecin traitant, dont les modalités de mise en œuvre sont précisées par décret, il faut souligner l'importance de l'implication des professionnels de santé dans la réforme : sans eux, cette réforme n'a ni sens, ni avenir. Ils en sont conscients. En tout état de cause, on peut justement évoquer la notion de modernisation, car la réforme porte sur un système ancien, qui s'est amélioré par couches successives, au fil des années, mais qu'il importe aujourd'hui de réviser, comme on procéderait à la révision des cales ou du moteur d'un paquebot.

- Il faut rendre hommage à la détermination de M. Jean-Luc Préel qui a proposé à de nombreuses reprises la création d'un « INSEE de la santé », qui diffère cependant de l'Institut des données de santé prévu par le projet de loi.

- S'agissant de la prolongation de la durée de vie de la CADES, à laquelle les partenaires sociaux sont très opposés tout en ne proposant guère d'alternatives, il serait envisageable de limiter cette prolongation à 2020, ce qui correspondra au moment où le fonds de réserve pour les retraites devrait atteindre son point le plus élevé en matière de charges de financement.

- Le dossier médical personnel présente de nombreux avantages en termes de qualité accrue des soins. L'ampleur de ces avantages devrait excéder le volume des gains attendus en termes d'économies réalisées, même s'il y aura sans doute quelques « bonnes surprises » en la matière.

- Mme Paulette Guinchard-Kunstler a raison de souligner l'importance de la prise en compte du secteur médico-social, mais il faut également se rappeler que des projets de loi récents concernant l'autonomie et le handicap ont permis d'aborder ces questions.

- Enfin, la coordination entre la ville et l'hôpital doit en effet être renforcée et il s'agit là de l'un des objectifs essentiels poursuivis par ce texte.

M. Alain Vidalies a pris acte des propos du rapporteur. En effet, dans sa présentation de l'impact financier de la réforme, le ministre de la santé insiste sur les économies que permettra le dossier médical partagé, qu'il a d'abord chiffrées à 7 milliards d'euros, puis à 3,8 milliards. Or, le rapporteur vient de souligner ce qu'apportera le dossier médical partagé en matière de coordination et de qualité des soins mais a exprimé des doutes sur les économies qu'il entraînerait à court terme. Dans ces conditions, on voit bien que l'équilibre financier présenté comprend une impasse de 3,8 milliards d'euros et on peut dès lors se demander si le débat doit être poursuivi sur une réforme dont le financement est à ce point incertain.

Le rapporteur a considéré qu'il s'agit là d'une prise de position politicienne. Il convient de distinguer les effets de la réforme à court, à moyen et à long termes. A cet effet, à moyen et à long termes, la coordination des soins et la mise en œuvre du plan Hôpital 2007 conduiront tout à la fois à des économies financières et à une amélioration de la qualité du système de santé. Il faut toutefois émettre une réserve sur les possibilités d'économies à long terme, en prenant en compte l'effet de l'allongement de la durée de la vie et le coût des progrès médicaux. Certains progrès techniques induisent pourtant une réduction des dépenses au bénéfice du patient, par exemple le dispositif qui permet de casser les calculs rénaux sans intervention chirurgicale.

M. Jean-Marie Le Guen a souligné que le plan Hôpital 2007 entraîne en fait des dépenses supplémentaires. Par ailleurs, cette réponse du rapporteur ne contredit pas les propos de M. Alain Vidalies : si tout le monde convient que la mise en place du dossier médical partagé conduira à plus d'efficience à moyen terme, il reste tout à fait injustifié d'en attendre 3,8 milliards d'euros d'économies à court terme.

La commission est ensuite passée à l'examen des articles du projet de loi.

Avant l'article 1^er

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen instituant un crédit d'impôt au titre de l'aide à la mutualisation au profit des personnes non couvertes par un régime complémentaire d'employeur (dont les cotisations sont déductibles de l'impôt) et dont les ressources sont comprises entre le plafond de ressources pour le bénéfice de la CMU et 1,4 fois le montant du SMIC.

M. Gérard Bapt a espéré que cet amendement recueillerait un large consensus. En effet, si la mise en place de la CMU a ouvert aux personnes les plus modestes un droit simple et concret à la couverture maladie, le dispositif souffre cependant d'un effet de seuil qui a déjà conduit le gouvernement précédent à mettre en place un système de lissage pour les personnes se trouvant moins de 10 % au-dessus du plafond de ressources. L'amendement vise à compléter ce système pour l'ensemble de ceux dont les revenus sont modestes et qui ne sont pas couverts par un contrat d'entreprise ; l'aide serait dégressive pour s'annuler pour un revenu de 1,4 fois le SMIC. Il semble qu'à la demande de la Fédération nationale de la mutualité française, le gouvernement, après avoir indiqué dans un premier temps qu'il était ouvert aussi bien à un système de crédit d'impôt qu'à un système d'aide directe, se soit rallié à la première option. Cet amendement devrait donc être adopté.

Le rapporteur s'est déclaré favorable à l'esprit de l'amendement, convenant qu'il est parfaitement injuste que 1,5 million de Français ne puissent accéder à une assurance complémentaire faute de moyens. Toutefois, il faut songer à l'état des finances publiques ; le coût de cette mesure n'a pas été chiffré par ses auteurs. En partant des estimations du rapport de M. Pierre Chadelat, lequel évaluait à 1,8 milliard d'euros le coût d'une mesure comparable si l'on fixait le plafond de ressources pour en bénéficier à 1 000 euros et à 2,4 milliards pour un plafond fixé à 1 200 euros, on peut estimer que le coût fiscal de l'amendement atteindrait 3,5 milliards d'euros. L'incidence d'une telle mesure fiscale sur le budget de l'Etat ne peut pas être négligée. En conséquence, la commission est invitée à rejeter cet amendement, sachant qu'un autre amendement de même implication mais plus précis sera soumis à son examen dans la suite du texte.

M. Richard Mallié a approuvé le principe d'une aide à l'accès à l'assurance complémentaire, mais regretté les contradictions du dispositif proposé, lequel renvoie aux lois de financement de la sécurité sociale la fixation des modalités du crédit d'impôt.

M. Jean-Marie Le Guen a souligné que le groupe socialiste fait là une proposition constructive qui répond aux projets du ministre ; un amendement ne doit pas être rejeté simplement parce qu'il est proposé par l'opposition. Par ailleurs, le comportement du gouvernement n'est pas correct : compte tenu des moyens dont il dispose, il est scandaleux que ce dernier ne dépose pas ses amendements en temps et en heure pour que la commission puisse en prendre connaissance avant le début de l'examen des articles.

M. Maxime Gremetz s'est prononcé contre l'amendement. La réforme de la sécurité sociale doit être une réforme progressiste et non régressive, c'est-à-dire qu'elle doit permettre pour tous la couverture des nouveaux risques en fonction des besoins. Ce n'est pas dans cet esprit qu'a été conçue la CMU, qui est un pis-aller, la sécurité sociale des pauvres, et dont, en plus, 2 millions de personnes ont été écartées du fait de la fixation du plafond de ressources juste en dessous des montants de l'allocation aux adultes handicapés (AAH) et du minimum vieillesse. Bien au contraire, l'objectif est de faire bénéficier tout le monde du même régime de protection maladie et de mettre fin à la diminution constante de la part des dépenses de maladie qui sont prises en charge par la sécurité sociale. La France est un pays riche qui a les moyens de faire un véritable choix pour la santé, surtout si l'on considère le niveau des profits ; cela est d'autant plus vrai que la France n'est pas le pays qui dépense le plus pour la santé, comme l'établissent des statistiques d'Eurostat et contrairement aux affirmations répétées de certains.

Relevant que la CMU entraîne des effets de seuil et des paniers de soins différents pour la personne sans CMU et la personne soumise au droit commun, M. Jean-Luc Préel a rappelé la solution qu'il avait défendue lors de la mise en place de ce dispositif : l'idée d'une aide personnalisée à la santé, inversement proportionnelle aux revenus, à l'aide de laquelle chacun pourrait financer une complémentaire de son choix. Ce serait un meilleur système qu'un crédit d'impôt, qui entraînera des effets d'aubaine.

Sur ce point, M. Gérard Bapt a répondu que le crédit d'impôt qu'il envisage devra s'accompagner de négociations avec les mutuelles et les assurances complémentaires, afin d'éviter les effets d'aubaine à leur profit. Par ailleurs, le présent amendement doit être relié à un autre que défend également le groupe socialiste et qui vise à porter le plafond de ressources de la CMU au niveau de l'AAH.

Après avoir convenu qu'il s'agit d'une question très importante, le rapporteur a rappelé qu'il prépare à cet égard un amendement qui sera placé après l'article 32 ou en fin de texte ; il est en effet curieux d'inscrire une telle mesure avant l'article 1^er du projet de loi. Le texte qui sera finalement adopté devra proposer une réponse à l'injustice due à l'effet de seuil de la CMU. Cette question ne peut être renvoyée à la future loi de financement de la sécurité sociale, même si le coût de la mesure implique un examen attentif.

Par ailleurs, l'hostilité exprimée par M. Maxime Gremetz à l'égard des mutuelles, dont l'existence a précédé celle de la sécurité sociale, est surprenante. Il ne s'agit pas d'aller vers un système à deux vitesses, mais il est incontestable que la CMU a représenté un progrès. Au demeurant, elle avait été anticipée, sous une forme légèrement différente, dans un projet de loi préparé par M. Xavier Emmanuelli et dont les élections de 1997 ont empêché l'examen.

M. Jean-Marie Le Guen a relevé que c'est le Président de la République qui, en dissolvant l'Assemblée nationale, a empêché l'examen de ce texte.

La commission a rejeté l'amendement.

La commission a examiné un amendement de M. Jean-Marie Le Guen précisant que la santé est une priorité nationale et que le droit à la santé est garanti à chacun, M. Jean-Marie Le Guen ayant souligné que la réforme doit envisager l'ensemble du système de santé et pas seulement l'assurance maladie.

Le rapporteur ayant estimé cet amendement satisfait par le texte, la commission l'a rejeté.

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz affirmant que la Nation assure à chacun les conditions nécessaires à son développement et garantit à tous la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs, ainsi que des moyens convenables d'existence à ceux qui sont dans l'incapacité de travailler.

Le rapporteur n'ayant pas jugé opportun d'insérer dans le projet de loi des dispositions du préambule de la Constitution de 1946, la commission a rejeté l'amendement.

Sur l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen précisant que le système de santé en France contribue à la réalisation du droit fondamental à la protection de la santé au niveau européen et international.

Article 1^er (article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale) : Principes fondateurs de l'assurance maladie

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que la Nation fait le choix social et politique d'assurer à la population le plus haut niveau de santé et de s'en donner les moyens financiers.

M. Maxime Gremetz a fait observer que si le principe de la solidarité nationale en matière d'accès aux soins est bien garanti par la Constitution, il n'en va pas de même des moyens financiers assurant la mise en œuvre de ce principe.

Suivant l'avis défavorable du rapporteur, la commission a rejeté les amendements.

Elle a rejeté pour la même raison deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que la Nation assure à tous les citoyens, au moyen de la sécurité sociale, des moyens d'existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail.

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que l'assurance maladie concourt à la réalisation des objectifs de santé publique et à la réduction des inégalités, notamment par la promotion de la santé et par le développement du libre et égal accès aux soins et au diagnostic sur l'ensemble du territoire.

M. Maxime Gremetz a souligné qu'il s'agit d'affirmer l'attachement à la préservation du système de sécurité sociale universel, solidaire et égalitaire.

Le rapporteur s'étant déclaré défavorable, la commission a rejeté l'amendement.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz garantissant un haut niveau de santé de la population et une sécurité sociale indépendante des situations d'âge, de santé et de ressources.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant qu'une protection de haut niveau doit être garantie en matière de santé.

Elle a rejeté un amendement de Mme Martine Billard précisant que la Nation garantit une protection de la santé indépendante des situations de revenus, le rapporteur ayant observé que le premier alinéa de l'article prévoit que les assurés sociaux contribuent au financement de l'assurance maladie selon leurs ressources et que ce financement est solidaire.

La commission a rejeté deux amendements, l'un de Mme Martine Billard précisant que l'assurance maladie garantit une protection indépendante des situations d'âge, de santé mais aussi de nationalité, l'autre de Mme Claude Greff précisant que la couverture maladie est indépendante des ressources des personnes.

M. Maxime Gremetz a indiqué que la précision concernant la nationalité est devenue nécessaire en raison de la décision honteuse du gouvernement de remettre en cause l'aide médicale de l'Etat (AME) pour les étrangers en situation irrégulière.

Le rapporteur s'étant déclaré défavorable à l'amendement de Mme Martine Billard au motif que la protection de la santé n'est pas liée à la nationalité de la personne, la commission a rejeté le premier amendement.

Madame Claude Greff a retiré son amendement.

La commission a ensuite examiné neuf amendements ayant pour objet de déterminer quelle autorité garantit l'accès aux soins :

- deux de MM. Claude Evin et Jean-Luc Préel confiant cette mission à l'Etat ;

- deux de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz prévoyant que l'assurance maladie garantit un libre et égal accès aux soins, quel que soit leur lieu de résidence ;

- deux de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz prévoyant que l'assurance maladie garantit un égal accès effectif aux soins, sans discrimination ;

- deux de Mme Jacqueline Fraysse et M. Maxime Gremetz garantissant un accès effectif aux soins de tous les assurés sociaux, par une prise en charge à 100 % ;

- un de M. Philippe Vitel confiant la mission de garantie d'accès aux soins à l'Etat.

M. Claude Evin a estimé que ces amendements posent un problème de fond qui est celui de la responsabilité respective de l'Etat et de l'assurance maladie. En introduisant la responsabilité de l'assurance maladie, le projet de loi consacre une démission de l'Etat face à ses pouvoirs régaliens. La sécurité sociale doit concourir à la bonne répartition de l'offre de soins et à l'égalité des droits à la santé mais il ne relève pas de sa responsabilité de la garantir.

M. Jean-Luc Préel a ajouté que l'égal accès à la santé doit relever de la responsabilité de l'Etat qui garantit cet accès aux soins en y associant tous les acteurs concernés, y compris les collectivités territoriales.

M. Maxime Gremetz a approuvé les propos tenus par MM. Evin et Préel, estimant que ces amendements relèvent du même esprit que ceux qu'il a défendus précédemment.

M. François Guillaume s'est déclaré opposé à cette argumentation car les régimes d'assurance maladie exercent la responsabilité déléguée d'une politique arrêtée par l'Etat. Pour cette raison, le texte du projet de loi est préférable.

M. Philippe Vitel a fait observer que le rapporteur évoque dans son rapport des « outils entre les mains de l'Etat » pour garantir l'égal accès aux soins : c'est donc bien que cette responsabilité ne relève pas de l'assurance maladie. Il faut dissocier ce qui relève de l'accès aux soins, garanti par l'Etat, des mesures incitatives en matière de répartition de l'offre de soins, du ressort de l'assurance maladie.

M. Pierre-Louis Fagniez a également considéré que la garantie et l'organisation de l'offre de soins ne peuvent pas relever de l'assurance maladie.

Le rapporteur a fait observer que la rédaction du projet de loi selon laquelle les régimes d'assurance maladie favorisent un accès effectif de tous les assurés sociaux aux soins ne mérite pas ces critiques et n'exclut pas la responsabilité première de l'Etat.

La commission a adopté l'amendement de M. Claude Evin. En conséquence, les huit autres amendements sont devenus sans objet, ainsi que les quatorze amendements suivants, soit six amendements de Mme Jacqueline Fraysse, six amendements de M. Maxime Gremetz, un amendement de M. Jean-Luc Préel et un amendement rédactionnel du rapporteur.

La commission a adopté l'article 1^er ainsi modifié.

Après l'article 1^er

La commission a rejeté neuf amendements de M. Jean-Marie Le Guen :

- le premier créant une Agence nationale de la santé au travail ;

- le deuxième instituant un Observatoire de la iatrogénie et des infections nosocomiales ;

- le troisième prévoyant la mise en place de conférences nationales sur la politique de gestion des risques liés à des pathologies lourdes ;

- le quatrième prévoyant la mise en place d'une négociation sur les conditions d'application de la tarification à l'activité de l'hôpital ;

- le cinquième prévoyant la mise en place d'Etats généraux de la lutte contre l'alcoolisme ;

- le sixième imposant au gouvernement de transmettre au Parlement un rapport sur les conditions de création de services de promotion de la santé ;

- le septième demandant au gouvernement de transmettre au Parlement un rapport sur les conditions de création d'un Institut national de recherche sur le vieillissement ;

- le huitième modifiant les conditions d'application de la tarification à l'activité pour l'hôpital ;

- le neuvième introduisant dans le projet de loi des dispositions relatives à la médecine scolaire.

La commission a rejeté un amendement de Mme Martine Billard insérant un titre consacré à la politique de prévention des risques sanitaires.

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que la sécurité sociale garantit à tous les travailleurs et à tous les inactifs la prise en charge intégrale des charges de maladie.

Après que M. Maxime Gremetz a indiqué qu'il s'agit de revenir à l'esprit des propositions du Conseil national de la résistance, la commission a rejeté les amendements sur l'avis défavorable du rapporteur.

Elle a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant la création d'une commission chargée d'analyser les causes de la sous-déclaration des accidents du travail.

M. Maxime Gremetz a précisé qu'il faut mettre un terme aux tricheries massives existant en matière de non déclaration d'accidents du travail et de maladies professionnelles.

Le rapporteur s'est déclaré défavorable aux amendements au motif que le dispositif de reversement forfaitaire existant permet d'éviter les abus.

La commission a rejeté les amendements.

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz précisant que toute personne doit pouvoir bénéficier d'une visite médicale annuelle gratuite.

Le président Yves Bur ayant fait valoir que cet amendement aggravant les charges publiques sera inévitablement déclaré irrecevable conformément à l'article 40 de la Constitution, M. Maxime Gremetz a protesté au motif que l'amendement conduit à aggraver les charges de l'assurance maladie et non celles de l'Etat.

La commission a rejeté les amendements.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz ouvrant le capital décès aux veuves de victimes de l'amiante ayant bénéficié de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (ACAATA).

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz abrogeant les dispositions du code de la sécurité sociale limitant au tarif de responsabilité des caisses d'assurance maladie la prise en charge des prestations en nature suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant l'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale relatif au dépassement de tarif pour la prise en charge des traitements liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle.

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz abrogeant l'article L. 432-5 du code de la sécurité sociale relatif au tarif de responsabilité pour la prise en charge de l'appareillage.

M. Maxime Gremetz a fait remarquer qu'on ne pouvait opposer à cet amendement l'irrecevabilité financière de l'article 40 car cet amendement traite des dépenses de l'assurance maladie qui sont financées par des cotisations et non par des impôts.

M. Alain Vidalies est intervenu pour souligner que ces amendements posent le problème de la sous-déclaration des accidents du travail qu'a dénoncé en son temps le rapport de M. Masse. La réparation intégrale des accidents du travail est loin d'être assurée, de nombreux frais restant à la charge des accidentés. Le traitement sévère des amendements relatifs aux accidents du travail et aux maladies professionnelles découle certainement du mode de financement spécifique à cette branche.

M. Jean-Marie Le Guen a jugé paradoxal que le projet de loi se focalise sur les fraudes aux indemnités journalières alors que les masses financières en jeu sont trois fois moins importantes que celles représentées par la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La commission a rejeté les deux amendements.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant que la rente versée suite à un accident du travail est égale à 70 % du salaire annuel de la personne accidentée.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz supprimant la référence à un seuil de gravité pour permettre la reconnaissance d'une pathologie d'origine professionnelle.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz simplifiant la mise en œuvre des plans régionaux de santé publique afin de permettre un décloisonnement des décisions entre financeurs et gestionnaires.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz rendant obligatoire une visite médicale annuelle jusqu'à la fin de la scolarité obligatoire.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz créant un dispositif permettant d'évaluer le degré d'exposition aux risques que comporte chaque poste de travail.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz accordant le bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité pour les travailleurs de l'amiante, lié à l'inscription de l'entreprise sur une liste, aux salariés des entreprises sous-traitantes et aux intérimaires de cette entreprise ayant été exposés au risque d'amiante.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz étendant le bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante aux salariés travaillant dans des établissements jusque-là exclus de ce dispositif en raison des délais de mise à jour de cette liste, en donnant à celle-ci un caractère indicatif.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz transposant le régime de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante aux agents de la fonction publique nationale, territoriale et hospitalière.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse garantissant que le montant de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante est au moins égal à 85 % du salaire de référence.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz imposant aux fabricants de produits alimentaires d'indiquer, par étiquetage, la composition en graisses saturées et en sodium des marchandises vendues, le rapporteur ayant fait observer que ces dispositions étaient discutées dans le cadre du projet de loi relatif à la politique de santé publique.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz créant une prestation de perte d'autonomie relevant de l'assurance maladie.

La commission a examiné deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz donnant aux conseils d'administration des hôpitaux un véritable pouvoir décisionnaire. Après que le rapporteur a rappelé l'intérêt des ARH, M. Maxime Gremetz a estimé que le problème était que les agences régionales de l'hospitalisation ne rendent compte à personne.

La commission a rejeté les amendements.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz accordant des pouvoirs accrus au conseil d'administration des hôpitaux.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant une modification du régime de tutelle sur les délibérations des conseils d'administration des hôpitaux afin de réduire le pouvoir des directeurs des ARH.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz prévoyant la transmission par le gouvernement au Parlement d'un rapport sur l'opportunité de créer, à l'échelon national, un service public de maintien à domicile des personnes âgées.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz créant une commission de suivi et de vigilance des risques industriels au plan local réunissant des élus locaux, des salariés, des représentants des entreprises et des administrations chargées du contrôle des installations classées, le rapporteur ayant rappelé qu'il existe déjà une réglementation en la matière et des services chargés de la faire respecter.

La commission a rejeté deux amendements identiques de Mme Jacqueline Fraysse et de M. Maxime Gremetz instituant un plan pluriannuel de soutien à la recherche en matière de santé et de prévention.

M. Jean-Marie Le Guen a présenté un amendement relatif à la coordination des soins, instituant des réseaux de santé permettant un accès à des soins de qualité et précisant que les réseaux de santé font l'objet de dispositions spécifiques dans l'accord-cadre interprofessionnel.

Le rapporteur a invité M. Le Guen à retirer son amendement afin qu'il précise sa rédaction. Il est nécessaire de rationaliser l'organisation du système de santé grâce aux réseaux et aux filières.

M. Jean-Marie Le Guen a retiré son amendement pour en présenter une nouvelle version lors de la réunion de la commission tenue en application de l'article 88.

La commission a rejeté un amendement de M. Jean-Marie Le Guen prévoyant la réunion d'une conférence nationale sur la profession médicale chargée de mettre en place un plan global de formation et de revalorisation des emplois, le rapporteur ayant observé que les sujets évoqués par l'amendement sont déjà traités dans différents projets de loi.

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