Session ordinaire de 2002-2003 - 15ème jour de séance, 39ème séance 3ème SÉANCE DU LUNDI 28 OCTOBRE 2002 PRÉSIDENCE de Mme Paulette GUINCHARD-KUNSTLER vice-présidente Sommaire FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
POUR 2003 (suite) 2
MOTION DE RENVOI EN COMMISSION 14
ARTICLE PREMIER ET RAPPORT ANNEXÉ 22 ORDRE DU JOUR DU MARDI 29 OCTOBRE 2002 31
La séance est ouverte à vingt et une heures. FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2003 (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003. Mme la Présidente - Cet après-midi, l'Assemblée a commencé à entendre les orateurs inscrits dans la discussion générale. M. Patrick Delnatte - L'avenir de la France dépend de sa démographie. L'évolution inquiétante de la pyramide des âges rend un rééquilibrage indispensable. Une bonne politique familiale peut y contribuer. Notre société traverse des crises de violence. Elle perd ses repères et la destruction du lien social menace. La famille reste le meilleur réducteur de risques. Notre société a besoin d'une bonne politique familiale. Nos concitoyens aspirent à réussir leur vie : 74 % d'entre eux disent considérer la quête du bonheur familial comme une priorité. Ils attendent une bonne politique familiale. Une politique familiale efficace doit s'appuyer sur trois piliers : universalité, solidarité et égalité. D'abord, la société doit apporter à toutes les familles une compensation aux charges de l'éducation des enfants et créer un environnement juridique et socioculturel qui favorise leur épanouissement. Ensuite, pour les familles les plus en difficulté, la solidarité impose un effort de la nation et une entraide entre les familles. Enfin, l'égalité favorise le libre choix entre vie professionnelle et vie privée et la coresponsabilité du couple parental. A tous ces égards, les avancées du PLFSS sont limitées. Il est vrai que les conséquences de la gestion du gouvernement précédent limitent drastiquement les marges de man_uvre, dans un contexte par ailleurs incertain. Mme la rapporteure a fait le panégyrique de la politique familiale précédemment menée. Il est vrai que des mesures avaient été prises pour les familles les plus en difficulté, mais cela suffit d'autant moins que le gouvernement avait pris des décisions juridiques et fiscales qui allaient dans le sens inverse ! Et elle a occulté tous les artifices comptables qui ont dépouillé la branche famille au profit de la tuyauterie des trente-cinq heures. La gauche a en effet mis le FSV dans le rouge en le privant de ses recettes pour financer la réduction du temps de travail. Si rien n'est fait, le FSV va être en déficit de 1,4 milliard. Or la loi impose qu'il soit à l'équilibre. Le Gouvernement a donc à faire face à une situation d'urgence. Le gouvernement Jospin avait organisé le détournement des excédents de la branche famille. En 2000, 2,8 milliards sont partis vers le FOREC et 3 milliards vers le fonds de réserve des retraites. En 2001, 7,1 milliards sont allés financer la réduction du temps de travail. La branche famille a été victime de l'opacité des comptes institutionnalisée ces cinq dernières années. Devant l'urgence, le Gouvernement a reconduit la prise en charge progressive par la branche famille des majorations de retraite de 10 % pour les parents qui ont plus de trois enfants. Nous avions regretté la mise en place de cette mesure, sous le gouvernement Jospin, et nous continuons à le faire. La question de cette prise en charge doit être abordée lors de la réforme des retraites, réforme qui a été repoussée pendant cinq ans et que le Gouvernement lancera en 2003. Par ailleurs, le gouvernement socialiste n'avait pas compensé les exonérations de charges relatives à la réduction du temps de travail. Cette année, la compensation aura lieu. Elle devrait atteindre 230 millions. L'autonomie de la branche famille reste un objectif. Le Gouvernement n'a pas touché aux ressources de la branche et l'excédent prévisible pour 2003 sera comparable à celui de 2002. Le création d'une allocation de 70 € par mois pour les familles d'au moins trois enfants dont l'aîné atteint 20 ans répond aux attentes de ceux qui gardent leurs grands enfants à charge. D'autres dispositions visent à corriger partiellement les décisions prises par le gouvernement Jospin. Le Gouvernement veut restaurer une véritable politique familiale. Les partenaires sociaux l'ont compris, puisque la majorité des administrateurs de la CNAF ont approuvé le PLFSS de cette année, contrairement aux trois années précédentes. Le Gouvernement veut également un fonctionnement plus partenarial de la conférence de la famille, qui avait de plus en plus pris le caractère d'une chambre d'enregistrement. La prochaine conférence retient trois orientations : la prestation d'accueil du jeune enfant ou de libre choix, le crédit d'impôt et la professionnalisation des métiers de la petite enfance et l'aide à la parentalité. Les Français attendent un discours fort sur la famille, et des actes qui y soient conformes. La réussite de leur famille passe par celle de leurs enfants à l'école, les combats contre la violence, la toxicomanie ou la pornographie, des emplois non précaires et la responsabilisation des adultes. Dans tous ces domaines, le Gouvernement doit avancer. Il a déjà instauré une rupture avec les pratiques du passé. Ce PLFSS est un texte de transition et nous l'acceptons comme tel, car l'héritage est trop lourd. Mais cette période doit rester la plus courte possible. En 2004 devra se développer une politique familiale volontaire et ambitieuse (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). M. Pascal Terrasse - Notre système de protection sociale est un pilier essentiel de notre modèle de société. Il constitue un instrument essentiel à la réduction des inégalités et à la lutte contre les exclusions. Il semble utile de le rappeler aujourd'hui, de même que de réaffirmer les principes d'accès aux soins pour tous ou de prise en charge des aléas de la vie. Comme vous, je veux le croire, nous partageons ce choix de société. Mais pourra-t-on encore partager ces valeurs essentielles l'année prochaine ? Les orientations qui nous sont présentées aujourd'hui semblent en effet être moins celles d'un budget de transition, que celles d'un budget de désillusion... M. Denis Jacquat, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance-vieillesse - Oh ! Pas vous ! M. Pascal Terrasse - Ce projet de loi nous inquiète moins en raison de son contenu, bien qu'il y ait beaucoup à dire, qu'en raison de ses silences. Il pose plus de questions qu'il ne donne de réponses : quelle politique de prévention, quelle régionalisation, quel financement pour le plan Hôpital 2007, quel renouveau conventionnel ? Ce texte est un projet de falsification : il contient en filigrane de nombreux dangers pour les assurés sociaux. Il est vrai qu'il intervient dans un contexte difficile : le chômage augmente de 4,5 %, alors qu'on constatait une baisse tendancielle ces dernières années ; l'indice de confiance des consommateurs et des chefs d'entreprise se dégrade ; le taux de croissance est sans cesse revu à la baisse... A cela s'ajoute le déficit constaté cette année. Il est vrai que les temps changent... En 1999, 2000 et 2001, les comptes de la sécurité sociale ont présenté des excédents. Même la CADES est excédentaire. Cette caisse, abondée à 85 % par les salariés, vous permet d'ailleurs aujourd'hui de couvrir une partie de la créance du FOREC tout en laissant penser que les fonds proviennent du budget de l'Etat. L'héritage, toujours l'héritage... Pour nous, socialistes, l'héritage, c'est d'abord celui de 1997 (Exclamations sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). Les comptes sociaux présentaient alors un déficit de plus de 8,6 milliards d'euros, nous obligeant à prendre des mesures structurelles sur les cotisations sociales. Vous ne pouvez pas le nier : la CSG a permis, ces cinq dernières années, de rééquilibrer les comptes de la sécurité sociale et même permis une amélioration sensible des prestations servies. Au risque de vous déplaire, il me faut rappeler l'héritage que nous vous avons laissé : la couverture médicale universelle... M. Yves Bur, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour les recettes et l'équilibre général - Elle n'est pas universelle ! C'est un mensonge ! M. Pascal Terrasse - ... un plan de santé publique, des mesures de lutte contre les maladies chroniques, le sida, l'hépatite C, les maladies orphelines, les pratiques addictives et la maladie d'Alzheimer. Nous avons également institué une politique familiale élargie à toutes les familles, et non uniquement aux plus aisées ; un plan pluriannuel en faveur des personnes handicapées a été instauré ; le pouvoir d'achat des retraités a été garanti et des dispositifs de coordination gérontologiques créés. Mais revenons au projet. J'ai cru comprendre que vous ne vouliez plus entendre parler de maîtrise des dépenses de santé, qu'elle soit comptable ou médicale Nous en prenons acte, mais nous aurions souhaité savoir comment vous entendez financer le déficit de l'année prochaine, évalué à près de 8 milliards. Or, nous n'avons pas la moindre information sur vos intentions... Avouez que cela est inquiétant ! Serait-ce que ce budget est un budget de privatisation ? Ce déficit, il vous faudra le financer, Monsieur le ministre ; de quels outils disposerez-vous ? Augmenterez-vous massivement la CSG ou la CRDS ? Ce serait contraire aux discours tenus par le Premier ministre sur la baisse des cotisations sociales. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Vous l'avez bien fait en 1998 ! M. Pascal Terrasse - Il vous restera la solution du déremboursement de certaines prestations, ces dépenses étant alors laissés à la charge des assurés sociaux, comme le seront désormais les visites à domicile ou les médicaments hors service médical rendu. Commencera alors le détricotage de notre système de protection sociale au profit des compagnies privées, seules à faire des bénéfices... L'heure de vérité sera difficile, bien plus difficile que vous ne le pensez. Nous en avons une première illustration cette année : malgré l'augmentation de l'ONDAM, le budget du secteur médico-social stagne. Quant à la politique familiale, c'est la grande absente de ce texte, et de nombreux élus locaux s'inquiètent de la suppression du fonds d'aide à la petite enfance. Rien n'est prévu, non plus, au profit des personnes âgées et des retraités, dont vous n'avez même pas évoqué l'ONDAM... M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Vous n'étiez pas là ! Je l'ai détaillé ! M. Pascal Terrasse - Pourquoi l'évolution des pensions de retraite n'est-elle que de 1,5 % alors que celle des différentes allocations est de 1,7 % comme celle des prix ? À vrai dire, si l'on ne tenait pas compte du coup de pouce décidé cette année par le précédent gouvernement, le pouvoir d'achat des pensions de retraite baisserait, pour la première fois en cinq ans, de 0,2 %. Si l'on ajoute à cela la fin annoncée du financement de nouveaux CLIC, le lissage de la réforme concernant la tarification des établissements accueillant des personnes âgées et, semble-t-il, la remise en cause partielle de l'APA, on peut dire que les retraités ne seront pas à la fête l'année prochaine (MM. les rapporteurs protestent). Tout, cela augure mal de la réforme des retraites que le Premier ministre s'est engagé à mener dès le premier semestre 2003. Enfin, vous savez que la fédération hospitalière de France a estimé à 6,1 % le taux de progression nécessaire, calculé sur l'ONDAM 2002 rebasé, et hors mesures nouvelles, pour couvrir les dépenses courantes de l'hôpital. Qu'en sera-t-il ? Et avec quels moyens comptez-vous établir un collectif sanitaire complémentaire ? Vous nous dites que 2003 sera l'année des réformes, nous prenons acte de cet objectif. Cependant, à l'insécurité sociale vécue par les assurés n'ajoutez pas la misère sanitaire ! À l'initiative des députés socialistes, la commission des affaires sociales a déposé plusieurs amendements. Nous aurons donc l'occasion de constater que le Gouvernement respecte l'engagement qu'il a pris de tenir compte de l'opposition (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Etienne Pinte - Bien que globalement favorable aux orientations de votre projet, je ne puis, Monsieur le ministre, accepter le principe de la prise en charge par la caisse nationale des allocations familiales des majorations de pension pour enfants prévu à l'article 41. Je me permets de vous rappeler qu'en 2000 et en 2001, lorsque la majorité de l'époque avait décidé de transférer les excédents de la branche « famille » sur la branche « vieillesse », nous nous étions violemment élevés contre cette mesure. Des amendements de suppression avaient été déposés par Jean-Louis Debré, par vous-même, Monsieur le ministre, par M. Douste-Blazy, par M. Morange, par M. Bur, par M. Delnatte, par M. Accoyer. J'ai moi-même dénoncé cette mesure scandaleuse. M. Delnatte, quant à lui, s'insurgeait contre une décision gouvernementale qui privait la CNAF d'une marge de man_uvre indispensable pour mener la politique familiale dynamique dont la France a pourtant le plus grand besoin. M. Accoyer estimait la mesure « inacceptable » et ajoutait que les arguments de la ministre de l'époque étaient « atterrants de faiblesse et d'irrationalité » (M. Pascal Terrasse applaudit). Le Président de la République lui-même n'a-t-il pas déclaré qu'« il est indispensable de garantir la progression des recettes de la branche famille et d'appliquer scrupuleusement le principe fondamental de la sécurité sociale qui veut que les excédents de la CNAF ne puissent être dérivés pour le financement d'autres branches » ? Pourquoi le discours a-t-il changé ? Pourquoi, aujourd'hui, le financement des majorations de pension pour enfants relèverait-il de la branche famille alors qu'hier cette mesure était vouée aux gémonies ? M. Pascal Terrasse - Très bien ! M. Etienne Pinte - On nous explique que c'est parce que la sécurité sociale est dans une situation extrêmement difficile et que la branche famille est excédentaire. Mais si la branche famille avait été déficitaire ? Et comment allez-vous financer l'allocation de libre choix promise par le Président de la République si vous ponctionnez la CNAF ? J'ose espérer que vous n'allez pas la mettre sous garantie de ressources, et je ne doute pas que vous allez nous rassurer sur ce point. Comment, par ailleurs, allez-vous nous aider à financer des crèches, alors que rien n'est prévu pour reconduire le fonds spécifique et que les besoins sont très importants ? On nous dit encore que certaines associations familiales auraient donné leur accord à cette déviance. Mais ce n'est pas parce que certaines associations ont retourné leur veste que nous ne devons pas respecter nos engagements ! On nous souffle encore que c'est Bercy qui impose cette mesure ! Ce serait donc, une fois de plus, Bercy qui dicterait au Gouvernement la politique de la France ! Messieurs les ministres, faites preuve d'un peu d'imagination ! Auriez-vous oublié que la CNAF supporte déjà près de 2,5 milliards de charges indues, et qu'elle ne perçoit pas la totalité des cotisations que l'Etat lui doit pour les fonctionnaires, soit 600 millions, c'est-à-dire presque l'équivalent de l'augmentation du transfert de la branche famille sur la branche vieillesse cette année ! L'an dernier, le gouvernement socialiste avait même été jusqu'à verser l'excédent de la branche famille au fonds de solidarité vieillesse. À ce rythme, on ne devra bientôt plus parler de la branche famille mais de la branche « vieillesse des familles » ! Si vous ne trouvez pas une autre solution pour financer les majorations de pension pour enfants, il me sera difficile de voter ce budget (M. Pascal Terrasse applaudit). M. Jean-Marie Le Guen - Le plan médicament est la disposition emblématique d'un PLFSS qui contient par ailleurs peu de mesures nouvelles. Vous avez affiché à ce sujet un volontarisme d'autant plus marqué qu'il fait défaut ailleurs. Nous partageons les objectifs que vous visez, s'il s'agit effectivement de réduire le niveau des dépenses de santé, de promouvoir l'utilisation des médicaments génériques et de favoriser la mise au point de molécules actives. Cependant les modalités de l'application de votre politique suscitent des difficultés sans doute en raison d'une concertation insuffisante avec les acteurs de notre système de santé. De plus, certaines dispositions ont des effets paradoxaux. Le cas le plus exemplaire est celui du plan « générique ». Le développement des médicaments génériques était en bonne voie... M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Vous n'y êtes pour rien ! M. Jean-Marie Le Guen - ...grâce à la convention signée entre les médecins généralistes et la CNAM. Or, votre initiative risque d'enrayer ce développement, plutôt que de le conforter. En témoigne la réaction particulièrement éloquente des médecins, pour lesquels le forfait de remboursement annule, plus ou moins rétroactivement, leur engagement conventionnel de rédiger un quart de leurs prescriptions en médicaments génériques. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Mais non ! M. Jean-Marie Le Guen - C'est pourtant l'opinion de 61 % des généralistes interrogés par Impact Médecin, qui considèrent que l'application d'un forfait remboursement remet en cause l'accord passé avec la CNAM, et donc le projet d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé par les praticiens et par les assurés. Vous savez aussi l'effet paradoxal que pourrait avoir une telle mesure sur l'industrie naissante du médicament générique en France. Il est singulier de voir une politique prétendument favorable au médicament générique critiquée par ses promoteurs et facilitée par les laboratoires de marque ! Pour préserver leur part de marché, les producteurs de médicaments originaux baisseront leur prix de vente, ce qui risque de condamner l'industrie du générique à la disparition, et de fragiliser l'avenir de notre consommation de médicaments à des prix raisonnables. Enfin, comme à Claude Evin, la responsabilisation des patients me paraît être une forme hypocrite de pénalisation. Nous contestons l'article 17, qui tend à étendre le remboursement forfaitaire aux médicaments figurant dans un groupe générique ou dans un groupe d'équivalence. En effet, l'homogénéité supposée de ces groupes pourrait en fait s'avérer dangereuse pour la sécurité des malades. La réévaluation du service médical rendu par les médicaments, engagée par le précédent gouvernement, aurait dû être davantage concertée avec les médecins et les industriels. En effet, le déremboursement des médicaments à SMR insuffisant pose un problème particulier pour certaines maladies graves comme la mucoviscidose, car il s'agit parfois du seul traitement disponible, et permettant aux malades de garder espoir. De même le déremboursement de la colimycine pourrait avoir de regrettables effets induits. Au total, la volonté de dérembourser les médicaments à SMR insuffisant est typique d'une politique où le plaisir de l'affichage l'emporte sur le sérieux de la démarche. Vous veillerez, je l'espère, à ce que le régime des taxes sur la publicité ne porte pas préjudice à la presse médicale, alors même que vous avez été autrefois rapporteur des crédits d'aide à la presse. Certaines dispositions du PLFSS comportent des pénalisations hors de proportion avec les effets escomptés. Enfin, le dispositif relatif au dépôt de prix relève de l'effet d'annonce : le principe peut sembler intéressant mais son application demeure dans le flou, et pourrait même donner lieu à de véritables dérives. Un effet inflationniste est à craindre, estimé à plusieurs dizaines de millions. En conclusion, les bonnes intentions que recèle votre texte sont mises à mal par la recherche de l'effet d'annonce. Il n'est donc pas surprenant que vous ayez enclenché des marches arrière. Par exemple, seuls quelques génériques pourraient être concernés par le forfait de prix. Le déremboursement des SMR sera progressif et examiné cas par cas. Bref vous êtes déjà sur le reculoir, et votre volonté affichée d'économie est battue en brèche. Les économies ne seront pas là en 2003 et seront bien faibles en 2004. Ce plan, élément phare de votre PLFSS, ne sera pas au rendez-vous. Comment, dans ces conditions, financerez-vous en 2003 notre protection sociale ? (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste) M. Pierre-Christophe Baguet - La famille a subi durant la précédente législature les secousses d'un gouvernement enclin à déstabiliser une institution qui constitue la cellule de base de notre société. Citons ainsi la diminution importante des aides à domicile et la déduction fiscale pour les emplois de maison ou la tentative de mise sous conditions de ressources des allocations familiales. Avec les réformes du divorce, de l'accouchement sous X ou du nom patronymique, le gouvernement précédent a souvent porté atteinte à la préservation du lien familial. Depuis trop longtemps, politique familiale et politique sociale ont été confondues. La première a pour fonction de réduire les inégalités et d'aider les plus démunis. La mission de la seconde est de soutenir toutes les familles sans aucune discrimination. Depuis longtemps, la logique d'une redistribution horizontale des prestations familiales s'est métamorphosée en une redistribution verticale à la sélectivité accrue. Parce que la famille est une source de richesse en elle-même, il est nécessaire d'abandonner ces mises sous conditions de ressources des allocations familiales, et de construire une politique familiale globale, plus claire et plus efficace, dont le seul but doit être d'aider, soutenir et protéger toutes les familles. Parce qu'elles sont le lieu privilégié où se forme l'individu, il est urgent de faire à nouveau des familles, des associés actifs de notre société. Vous affirmez vouloir agir dès aujourd'hui au bénéfice des familles. De fait nous nous réjouissons de la mesure tendant à atténuer pour les familles nombreuses la perte des allocations familiales lorsqu'un enfant atteint son vingtième anniversaire, en versant une allocation forfaitaire mensuelle de 70 € pour un an. Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour la famille - C'est la seule mesure tangible ! M. Pierre-Christophe Baguet - De fait, c'est lorsque le jeune adulte coûte le plus cher à ses parents que ces derniers se voyaient privés du soutien indispensable de la nation. Toutefois, nous aurions aimé que la mesure soit plus ambitieuse. Dans cet esprit, nous proposerons soit de prolonger cette mesure jusqu'au vingt-deuxième anniversaire, soit de transformer l'allocation forfaitaire en une allocation variable tenant compte du nombre d'enfants par famille. Comment en effet expliquer aux familles la réserve du Gouvernement alors que, dans le même temps, il propose d'augmenter la ponction d'une branche famille excédentaire au profit de la branche retraite ? Nous sommes gênés par cette proposition, qui dénature le principe d'autonomie des branches, et nous regrettons vivement que la prise en charge par la branche famille des majorations de retraite pour enfants passe de 30 % à 60 %, pour un montant total de 945 millions. Il faudrait faire cesser ces transferts pour que la solidarité joue exclusivement à l'intérieur même des branches. Aussi le groupe UDF déposera-t-il un amendement de suppression de cette mesure. Je proposerai également d'élargir les références servant au calcul de la base mensuelle des allocations familiales. Il nous faut une politique familiale offensive, qui ne se limite pas à compenser l'inflation. Dans cet esprit, je proposerai également pour 2003 une augmentation substantielle de la BMAF. J'ai conscience de la situation désastreuse dont le Gouvernement a hérité et du soutien qui vous est nécessaire. Nous voterons le volet famille, comme les autres, mais nous en attendions un peu plus. Nous espérons que les familles obtiendront davantage, en particulier lors de la conférence de la famille de 2003 qui doit marquer le début d'une réforme fondamentale de la politique familiale. Nous comptons sur vous et nous attendons le prochain rendez-vous que vous avez le courage de nous proposer au printemps 2003, avec un projet de loi de financement rectificatif (Applaudissements sur les bancs du groupe UDF et sur quelques bancs UMP). M. Bruno Gilles - Ce PLFSS est placé sous le signe d'une nouvelle dynamique pour une politique de santé publique fondée sur une plus grande responsabilisation de tous les acteurs. La santé est devenue une exigence sociale, ce qui marque un renversement complet de perspective. C'est l'axe population-santé-soins et prévention qui structure désormais l'organisation du système de soins. Lorsqu'on protège la santé tout entière, c'est l'homme que l'on protège. La santé en France est globalement dans un état satisfaisant, comme le montre l'allongement régulier de l'espérance de vie, celle des Françaises étant, avec celles des Japonaises, la plus longue du monde. Cependant, la protection de leur santé est la principale aspiration des Français. Ils souhaitent des efforts accrus pour améliorer la prévention, afin non seulement de prolonger la vie, mais d'améliorer sa qualité. Comme le disait un philosophe célèbre, il ne sert à rien de donner des années à la vie si on ne donne pas de la vie aux années. M. Jean-Pierre Blazy - Comment se nomme ce philosophe ? M. Bruno Gilles - Désormais, tout accident, toute maladie évitable suscite l'indignation dans la population. C'est pourquoi nous devons nous attaquer aux problèmes de santé à l'échelle de la population tout entière. La maladie est mieux prise en charge en France que dans la plupart des autres pays, les Français s'estiment bien soignés et ont confiance en leurs médecins. Nous le devons sans doute aux sommes que nous consacrons à la santé : 150 milliards d'euros par an, soit le dixième de la richesse nationale produite. Malheureusement, sur ce montant, nous n'allouons que 3 milliards d'euros à la prévention, ce qui nous place à la traîne en Europe. Les Français attendent légitiment un renforcement des efforts dans ce secteur. Vous en avez fait une de vos priorités, ce dont nous nous réjouissons, mais les actions à entreprendre sont si nombreuses qu'il convient de hiérarchiser les risques et d'évaluer soigneusement le coût et l'efficacité de chacune. Lors de son intervention télévisée du 14 juillet, le Président de la République a rappelé que le cancer, véritable drame national, exigeait un effort considérable en matière de recherche, de prévention et de dépistage. C'est en effet la première cause de mortalité prématurée et la deuxième cause médicale de décès ; 700 000 personnes en sont atteintes, 250 000 nouveaux cas étant diagnostiqués chaque année. Or 70 % de ces cancers sont attribuables à des facteurs de risques sur lesquels on peut agir. Ainsi, la mortalité masculine entre 40 et 64 ans est en France supérieure de 50 % à la moyenne de celle des autres pays industrialisés. Les tumeurs, à l'origine de la moitié des décès environ, seraient évitables chez l'homme dans plus de 60 % des cas - la proportion montant à 90 % pour les cancers du poumon, dus au tabac. On pourrait également réduire le nombre de cancers de l'estomac, imputables pour 40 % à l'excès de sel, d'alcool et de tabac, ainsi qu'à une insuffisante consommation de fruits et de légumes. Chez les femmes de la même tranche d'âge, le cancer du sein, de loin le plus fréquent, pourrait de même être évité dans 10 % des cas. Mardi dernier, vous avez promis de le dépister systématiquement à compter du 1er janvier 2004 et, en attendant, de lancer le 1er janvier prochain un programme de dépistage auprès des femmes appartenant à des familles qui présentent un risque génétique. Les pronostics de réussite sont prometteurs : l'association de ce dépistage, de traitements innovants et de l'organisation de réseaux de soins permettrait de sauver 20 à 30 % des femmes atteintes. En outre, la mesure s'inscrit dans un plan plus large : en septembre, vous avez installé une commission d'orientation sur le cancer, chargée de dresser un bilan des dispositifs existants et de définir des priorités. Après concertation avec tous les acteurs concernés, les conclusions de cette commission serviront de base à une loi quinquennale de programmation. Cependant, le succès de ce plan dépend aussi de la manière dont on luttera contre les comportements à risque. Dans leur rapport, les professeurs Tubiana et Legrain ont énuméré cinq causes principales de mortalité prématurée, causes qu'on retrouve d'autant plus fréquemment que le niveau d'éducation est plus faible : tabagisme, alcoolémie, accidents, surpoids et suicide. Ces fléaux touchent avant tout les jeunes de 15 à 30 ans : les jeunes Français sont les plus gros fumeurs et les plus gros buveurs des jeunes de l'Union européenne et ce sont aussi ceux qui se suicident le plus, qui consomment le plus de tranquillisants et qui comptent la plus forte proportion d'obèses ! Il est donc urgent de promouvoir une culture de la santé. Vous avez décidé de porter à un milliard d'euros le montant des droits sur le tabac et cela devrait contribuer à réduire sensiblement la consommation. La mesure est pleinement justifiée, le tabagisme étant en France la première cause de mortalité évitable et une cause majeure d'affections pulmonaires et cardio-vasculaires, ainsi que de cancers : il entraîne chaque année plus de 60 000 décès, dont 55 000 chez les hommes. La consommation du tabac est fortement dépendante de facteurs sociaux et éducatifs : les célibataires et les divorcés fument davantage que ceux qui vivent en couple ; alors qu'à peine un tiers des femmes fumeuses parviennent à s'abstenir pendant leur grossesse, ce pourcentage diminue dans les milieux défavorisés. Or le tabagisme des femmes enceintes a de graves conséquences pour le nouveau-né. Après la naissance, le tabagisme passif entraîne quelques centaines de décès parmi les enfants et est certainement facteur de retard scolaire. Depuis 1998, on note chez les jeunes, surtout chez les jeunes filles, une tendance à une augmentation de la consommation, ce en dépit des campagnes d'information. La peur du risque ne contrebalance donc pas l'image restée valorisante du tabac. D'autre part, on fumerait dans près des deux tiers des lycées publics et d'un tiers des lycées privés, en dépit des règlements protégeant les non-fumeurs. Il conviendrait donc de coordonner les efforts des ministères de l'éducation, de la santé et de la justice, afin de mettre un terme à ces comportements. Nous avons besoin d'une politique associant promotion de la santé, dévaluation de l'image du tabac et mesures dissuasives. Un autre fléau requiert une politique pertinente : notre pays compte quelque 5 millions de personnes dont la consommation d'alcool est « à risque » et 2 millions d'alcoolo-dépendants. Avec 40 000 décès par an, dont 23 000 de maladies qui lui sont directement attribuables, la mortalité liée à la consommation d'alcool est en France l'une des plus élevées au monde. Nous devons également être très vigilants en ce qui concerne la consommation de drogues illicites, en croissance exponentielle. La consommation régulière de cannabis a presque triplé parmi les jeunes scolarisés entre 1993 et 1999. Le Parlement vient de faire un délit de la conduite automobile sous l'emprise de stupéfiants : une interdiction claire permettra de sensibiliser davantage encore l'opinion. Vous souhaitez, Monsieur le ministre, que la mission interministérielle de lutte contre la toxicomanie, dotée d'un nouveau directeur, recentre son action sur le plan médical. À cet égard, il est primordial de développer l'information sur les effets de la consommation de drogues sur la santé, et d'améliorer la détection et la prise en charge précoce. L'ouverture d'espaces santé-jeunes près des établissements scolaires ira dans ce sens. Plus largement, la prévention ne peut être efficace qu'inscrite dans un cadre cohérent. Vous avez décidé d'introduire plus d'équité entre le financement de la prévention et le financement des soins. La représentation nationale ne peut que vous féliciter de tout mettre en _uvre pour passer ainsi d'un système de soins à un véritable système de santé (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). M. Jean-Pierre Door - Les Français sont, à l'exception de quelques mécontents, assez fiers de leur système de santé et ils considèrent avec inquiétude tout ce qui pourrait aller dans le sens d'une restriction. Quant au corps médical, il n'a cessé au cours des dernières années, de manifester son exaspération face au soupçon que faisait peser sur lui le gouvernement. Nombreux sont, en son sein, ceux qui souffrent d'une perte de reconnaissance matérielle et morale, du fait d'une politique autoritaire et, bien souvent, arbitraire. Il faut sortir de cette situation où les caisses sont devenues un ennemi au lieu d'un partenaire. Nous nous félicitons donc d'un geste de réconciliation qui va dans le bon sens : la médecine ne se fera pas sans les médecins, dites-vous. Nombreux sont ceux qui saluent votre courage, et votre ambition de remettre le système de santé sur ses rails. Votre approche est aux antipodes de celle de vos prédécesseurs, alors que l'OMS nous gratifie d'une première place mondiale en termes d'efficacité de fait de nos bons résultats en matière de mortalité. Je dois vous faire partager le désarroi du personnel soignant - infirmiers, médecins, kinésithérapeutes... - face à une dégradation sans précédent de ses certitudes de travail. Rien d'étonnant à cela : comment faire en trente-cinq heures ce que l'on n'arrivait pas à faire en trente-neuf ? Comment faire face lorsque des filières entières - telles l'anesthésie-réanimation, la chirurgie, la pédiatrie ou l'obstétrique - sont désertées par nos étudiants ? À quoi bon disposer d'un matériel sophistiqué s'il n'y a personne de suffisamment qualifié pou l'utiliser ? M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - C'est vrai ! M. Jean-Pierre Door - Et ce n'est pas le recours massif à des médecins et infirmiers étrangers, souvent corvéables à merci, qui réglera le problème d'un sous-effectif. Nos cliniques sont menacées d'asphyxie financière : va-t-on les laisser s'enfoncer dans le rouge jusqu'au dépôt de bilan ! La médecine de ville - cette médecine de proximité essentielle pour nos concitoyens - est enfermée dans un carcan de règles administratives bien trop rigides. La situation présente témoigne du mépris dans lequel vos prédécesseurs ont tenu l'ensemble des acteurs de santé. Des gardes aux services d'urgence, beaucoup travaillent cinquante-cinq ou soixante heures par semaine pour garantir la permanence des soins. Quelle reconnaissance en ont-ils retiré ? Etre montré du doigt ou désavoué ! Cela n'est plus tolérable. Ne l'est pas davantage la mort programmée du médecin de famille et singulièrement du médecin de campagne, tant aimé de la population. L'idée selon laquelle réduire le nombre de médecins, c'est diminuer le nombre de malades est radicalement fausse. Comment a-t-on pu ignorer à ce point les répercussions du progrès technique et de l'allongement de l'espérance de vie ? Si brillant soit-il, quel gestionnaire peut prétendre fixer un objectif de dépenses sans connaître précisément la nature des évolutions techniques ou les besoins spécifiques de chaque population et de chaque région ? L'analyse des besoins, c'est un chantier immense, mais il faut s'y atteler. On ne peut prétendre qu'on va contribuer à suivre l'évolution des besoins médicaux de nos concitoyens tout en raisonnant sur la base d'un ONDAM purement budgétaire. Et quelle profession accepterait de voir flotter son activité au gré de marées statistiques que l'Etat ne maîtrise pas complètement ? D'un côté, on promet à la population qu'elle va accéder plus facilement à des soins de qualité ; de l'autre, tout est fait pour maîtriser l'évolution des dépenses. Est-ce tenable ? Monsieur le ministre, vous avez entendu les médecins : ils ne veulent pas d'une « médecine Mac Do » ! À cet égard, nous saluons votre approche médicalisée de la maîtrise des dépenses, votre ONDAM - plus réaliste que par le passé -, les solutions sensées que vous entendez promouvoir en matière de médicament ou de définition du panier de soins. Tout cela participe d'une nouvelle politique conforme à la ligne tracée par le Président de la République qui veut que l'Etat ne soit plus le gérant mais simplement le garant du service rendu à la population. Le président du Conseil national des professions de santé déclarait il y a quelques semaines qu'il fallait changer de point de vue sur le système de santé français et agir pour sa réforme. Selon lui, « la santé est un capital à cultiver pour la nation », non un prélèvement sur la richesse nationale. Investir dans la santé nous a permis de gagner quinze ans d'espérance de vie depuis la Libération. Une fillette sur deux qui naît aujourd'hui sera à coup sûr centenaire ! Notre pays veut-il continuer d'offrir à chacun un système de santé de qualité, sans distinction de classe ou de statut ? Oui, et il doit s'en donner les moyens. 60 % des dépenses de santé sont imputables aux plus de soixante ans, indépendamment des soins prodigués aux personnes en fin de vie. Dès lors, comment rationaliser les dépenses sans oublier personne et en particulier ceux que frappent les pathologies les plus lourdes ? Il faut à l'évidence optimiser le système, en concertation avec tous les responsables de santé - et développer la prévention, à l'école comme au bureau, dans nos campagnes comme dans les cités des quartiers difficiles. Optimiser l'offre, c'est aussi recourir de manière plus systématique aux nouvelles technologies de l'information et de la communication. Développer la prévention, c'est mieux responsabiliser médecins et malades par l'éducation, la formation et l'information. Je souscris pleinement, Monsieur le ministre, à votre analyse : l'efficacité de la régulation viendra de la confiance et de la responsabilisation de tous les acteurs, dans le cadre d'un partenariat sans arrière-pensée. Le secteur de la santé est traversé par de profondes mutations qui appellent des réformes capitales. Avec le PLFSS, vous ouvrez de nombreuses pistes qu'il appartiendra au système conventionnel d'explorer de manière méthodique et volontaire. Je suis convaincu que vos réformes aboutiront, parce qu'elles seront menées avec courage et pédagogie, dans l'esprit de confiance et de poursuite de l'intérêt général que vous avez su restaurer (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Pierre Blazy - Je préside le conseil d'administration d'un centre hospitalier de la grande couronne parisienne et je souhaite attirer l'attention du ministre sur la situation extrêmement difficile des hôpitaux franciliens, laquelle fait peser un risque grave sur la santé publique dans notre région. Les problèmes locaux témoignent du reste d'une crise nationale dont le gouvernement d'Alain Juppé est responsable... M. Pascal Terrasse - Absolument ! M. Jean-Pierre Blazy - ...C'est lui en effet qui a introduit la politique de rigueur budgétaire sans précédent qui a conduit à la réduction drastique des effectifs de médecins ou d'infirmiers en formation. M. Bernard Accoyer - Qu'avez-vous fait depuis cinq ans ? M. Jean-Pierre Blazy - Depuis des années, nous avons dû nous accommoder de budgets hospitaliers irréalistes et de restrictions injustifiées dans l'accès aux médicaments innovants. Pire, ont été programmées - en se fondant sur des écarts de coûts - des réductions de dépenses particulièrement sensibles en Ile-de-France ou en Provence, sans se soucier des raisons structurelles qui engendrent les surcoûts constatés... M. Jean Bardet, rapporteur de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - Parlez-en à Mme Aubry ou à Mme Guigou ! M. Jean-Pierre Blazy - Ainsi, l'ONDAM a-t-il augmenté de 13 % entre 1997 et 2002, cependant que la dotation francilienne ne progressait que de 6,41 %. Je n'ai cessé d'attirer l'attention du gouvernement précédent sur les excès de la péréquation interrégionale (Rires et exclamations sur les bancs du groupe UMP)... même si je partageais sa volonté de corriger les fortes disparités géographiques ! (« Et oui ! » sur les bancs du groupe socialiste). Au total, les établissements franciliens ont été ponctionnés d'environ 600 millions depuis 1996, ce que l'ARH a qualifié dans son bilan de « diète budgétaire sans précédent » ! Est-il illégitime de tenir compte des temps de transports en Ile-de-France comme on tient compte du coût de l'insularité ou de l'isolement ? Le résultat de cette politique de péréquation, nous l'avons sous les yeux : dotés pendant six ans de budgets stagnants, les hôpitaux franciliens ont réduit leur offre de soins et plongé dans d'inquiétants reports de charges - qui touchent selon une enquête récente plus de 88 % d'entre eux. Tout ceci reste cependant moins lourd de menaces que la pénurie de personnels qualifiés. Croyait-on sincèrement qu'au rationnement des effectifs de soignants, répondrait, de manière symétrique, un recul du nombre de malades ? Est-ce ce calcul inavouable qui inspira le gouvernement lorsque, en 1996, il réduisit de manière drastique les effectifs des instituts de formation en soins infirmiers ? M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Cela ne vous a pas empêché de voter les trente-cinq heures en 1998 ! M. Jean-Pierre Blazy - Quoi qu'il en soit la pénurie s'est installée durablement, puisqu'on compte désormais 1 100 postes infirmiers vacants dans les hôpitaux de la périphérie parisienne et autant dans ceux de l'Assistance publique. Des services entiers sont fermés depuis cet été, faute de personnels ! Malgré les mesures courageuses de revalorisation statutaire, d'augmentation des quotas d'entrée dans les instituts de formation en soins infirmiers et d'amélioration de conditions de travail prises successivement par Martine Aubry et Elisabeth Guigou, notre société ne prend pas toujours en compte les exigences de ces professions (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe socialiste). Les hôpitaux franciliens, doublement frappés par une péréquation budgétaire aveugle, et par une pénurie infirmière sans précédent, sont totalement déstabilisés. Il ne faut pas que l'arbre des trente-cinq heures à l'hôpital cache la forêt des causes profondes qui expliquent la crise de l'hôpital public. De cette crise, vous êtes les premiers responsables ! (« Très juste ! » sur les bancs du groupe socialiste ; protestations sur les bancs du groupe UMP). L'heure n'est plus aux tergiversations. Il faut proposer rapidement un plan d'action visant à restaurer l'attractivité des hôpitaux de la périphérie francilienne et à stopper l'hémorragie des personnels qui entraîne la fermeture brutale des services. Il nous faut également définir une nouvelle stratégie financière pour les hôpitaux d'Ile-de-France. Vous le savez, Monsieur le ministre, l'AP-HP, les fédérations et l'union régionale de l'hospitalisation privée en Ile-de-France ainsi que l'UHRIF vous demandent de mettre un terme à la péréquation et d'accorder aux établissements franciliens les budgets nécessaires à leur fonctionnement. Les présidents des commissions médicales d'établissements des hôpitaux franciliens envisagent de démissionner le 1er janvier prochain si des mesures ne sont pas prises. Monsieur le ministre, que comptez-vous entreprendre pour répondre à cette situation d'urgence ? Un député UMP - Il faut commencer par corriger vos erreurs ! La discussion générale est close. M. Christian Jacob, ministre délégué à la famille - Madame Clergeau, je vous ai écoutée avec attention et j'ai eu le sentiment que vous parliez davantage en votre nom qu'en celui de la commission. Plusieurs députés UMP - C'est vrai ! M. le Ministre délégué - Vous ne vous en êtes d'ailleurs pas cachée. Vous avez critiqué le manque de concertation. Mais les faits parlent d'eux-mêmes : après avoir rejeté les trois derniers PLFSS présentés par mon prédécesseur, la CNAF a donné un avis favorable à celui-ci. La concertation avec les partenaires sociaux, avec les mouvements familiaux n'a donc pas été aussi désastreuse que vous l'avez dit. En revanche, je vous sais gré d'avoir rappelé l'importance de la conférence de la famille, lancée par Edouard Balladur et installée par Alain Juppé. Certes, il n'y a pas de conférence cette année mais, quand je suis arrivé, je n'ai rien trouvé dans les bagages de mon prédécesseur... M. Pascal Terrasse - Si, un excédent... M. le Ministre délégué - Je me suis donc attelé à un travail de fond. Vous déplorez qu'aucun coup de pouce ne soit donné aux allocations familiales. Elles augmenteront selon le rythme de l'inflation, comme depuis dix ans... Comment pouvez-vous prétendre qu'il n'y a plus de FIPE ? Le premier couvrait la période 2000-2002. Le second vise les deux années suivantes, dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion. Cent millions sont inscrits à ce titre pour 2003 et autant pour 2004. Sur les 20 000 places de crèches prévues, 8 à 9 000 ont déjà été créées. Quand les crédits seront épuisés, nous verrons bien ce qu'il conviendra de faire. Mais ne nous faites pas de procès d'intention deux ans à l'avance ! En ce qui concerne les transferts de la branche famille, notre premier objectif est de désamorcer puis de démanteler votre machine infernale. Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille - M. Pinte a rappelé que vous faites la même chose que nous... M. le Ministre délégué - Nous avons donc commencé par détricoter le FOREC. Pour la première fois, 230 millions de remboursement sont prévus. Une première mesure a été prise avec les 70 € pour les grands enfants, d'autres suivront, mais l'essentiel est de remettre à l'endroit la politique familiale que vous aviez mise sens dessus-dessous (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). Avec vos mécanismes, ce sont 4,5 milliards qui ont été transférés depuis 2000. Nous, nous refusons de toucher aux ressources, pour ne pas compromettre l'avenir et pour pouvoir mener la politique que nous voulons. Mais nous ne pouvons refaire en trois mois tout ce que vous avez démoli en cinq ans ! Autre point de désaccord entre nous : l'accès à l'autonomie pour les jeunes. Pour nous, un jeune de vingt ans ne peut avoir pour seul objectif de toucher le RMI. M. Pascal Terrasse - Nous n'avons jamais dit cela ! M. le Ministre délégué - C'est la proposition que vous avez faite ! Nous, nous préférons offrir de vrais emplois aux jeunes avec les contrats jeunes proposés par François Fillon... Mme Marie-Françoise Clergeau, rapporteure pour la famille - Personne n'en veut ! M. le Ministre délégué - ... et permettre aux jeunes en difficulté de trouver leur place dans la société grâce aux contrats d'insertion. Notre réponse, c'est l'intégration, l'emploi, en aucun cas le RMI (« Très bien ! » sur plusieurs bancs du groupe UMP). Je salue le brillant exposé du président Dubernard, en particulier sur l'importance des liens pour la politique familiale, d'autant que cinq générations cohabitent désormais. Il a aussi insisté sur la notion de responsabilité, à laquelle je suis particulièrement attaché. N'oublions pas qu'un jeune qui passe son permis de conduire a passé vingt-cinq heures au plus avec un moniteur et des milliers d'heures avec ses parents. Et la responsabilité de ces derniers joue dans bien d'autres domaines, comme l'alimentation, avec le surpoids des adolescents. Oui, la politique familiale est la meilleure garantie ; elle est aussi une école de responsabilité. Bernard Accoyer a dénoncé avec talent et compétence les perfidies et les félonies des cinq dernières années. Il a rappelé que la politique familiale devait être un socle dans une société qui cherche ses repères. J'ai été surpris sur le silence assourdissant de Mme Guigou sur la famille. M. Pascal Terrasse - Vous n'en parlez guère vous-même... M. le Ministre délégué - Monsieur Pinte, les mouvements familiaux, la CNAF n'ont jamais hésité à sanctionner une politique qui leur semblait contraire aux intérêts des familles. M. Pascal Terrasse - Ça ne va pas tarder... M. le Ministre délégué - Faites confiance à ce gouvernement, qui engage délibérément la rupture avec le modèle passé et qui prépare une grande politique familiale. Simplement, nous ne pouvons pas tout faire tout de suite. Mais Talleyrand a dit que tout ce qui est excessif est insignifiant. De grâce, ne soyez pas excessif alors que nous devons bâtir, tous ensemble, une politique familiale. M. Etienne Pinte - Nos engagements ne sont pas insignifiants ! M. le Ministre délégué - Je comprends les positions qui ont été prises sur les transferts, mais le gouffre des trente-cinq heures est là et nous devons faire avec. Je vous mets d'ailleurs en garde contre le risque que la suppression de l'article 41 ferait peser sur la branche famille, qui y perdrait l'intégralité de la prise en charge des compléments familiaux. M. Delnatte a tracé, avec une grande objectivité, de réelles perspectives pour notre politique de la famille. Plutôt qu'une consultation rapide, quelques jours avant la conférence de la famille, j'ai préféré lancer cinq mois à l'avance une réflexion avec les partenaires sociaux, les mouvements familiaux, des parlementaires, des maires ruraux, des groupes de réflexion sur la prestation pour l'accueil du jeune enfant, la conciliation vie professionnelle-vie familiale, une véritable évaluation de l'ensemble des services mis à la disposition des familles, la façon de faire en sorte que chaque famille trouve rapidement un interlocuteur, quel que soit l'âge de l'enfant. Voilà une vraie consultation, voilà un vrai partenariat ! Sur le statut des assistantes maternelles, il faut mener un travail de fond. Mme Hélène Mignon - Soixante-deux propositions ont été faites, tout est prêt. M. le Ministre délégué - C'est incroyable : vous avez pensé à tout mais vous n'avez rien fait ! (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP) Nous entendons aussi conduire une réflexion sur l'ensemble des métiers de la petite enfance et sur la façon de permettre aux parents de choisir véritablement leur mode de garde. L'examen des articles me permettra de revenir sur les autres points qui ont été soulevés (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).
MOTION DE RENVOI EN COMMISSION Mme la Présidente - J'ai reçu de M. Ayrault et des membres du groupe socialiste une motion de renvoi en commission déposée en application de l'article 91, alinéa 6, du Règlement. M. Jean-Marie Le Guen - Vous nous avez, Monsieur le ministre, abreuvé d'informations sur les réflexions engagées par le Gouvernement. Etant donné que nous n'en trouvons guère de traces dans ce projet, vous avez ainsi par avance justifié notre demande de renvoi en commission... Vous êtes depuis six mois aux responsabilités, ce qui est suffisant pour affirmer ses intentions dans un domaine où les données de fond sont connues. Or ce qui frappe tout d'abord dans ce texte, c'est qu'il ne contient aucune avancée sociale, aucune ressource nouvelle, aucune réforme de structure, y compris pour le financement que vous aviez tellement décrié. Pour analyser votre politique, il faut s'intéresser à ce qui n'y figure pas. J'en veux pour preuve que les interventions de vos amis ont toutes porté, plutôt que sur votre politique, sur l'héritage et la critique du passé. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - On comprend que cela vous gêne ! M. Jean-Marie Le Guen - On ne voit pas dans cette démarche un enthousiasme à la hauteur des enjeux. Dans le domaine des retraites, que n'avons-nous entendu sur le retard pris par le précédent gouvernement ! Plusieurs députés UMP - C'est vrai ! M. Jean-Marie Le Guen - Pourtant, il nous faudra attendre douze mois pour connaître vos intentions. L'urgence est telle qu'y rajouter un an ne vous dérange guère ! Peut-être, et avec raison, comme le proposait le gouvernement Jospin, souhaitez-vous attendre les élections prud'homales pour retrouver les organisations syndicales avec plus de sérénité. Mais en attendant, rien ne figure dans ce texte pour les retraités. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Vous êtes mal placé pour donner des leçons ! M. Jean-Marie Le Guen - Ils devront encore attendre plusieurs mois pour connaître les intentions du Gouvernement. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Vous avez maintenu le statu quo pendant cinq ans ! M. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement ne semble rien faire non plus quant aux fameux « fonds de pension à la française », si largement évoqué lors du printemps dernier et qui devaient être la pierre angulaire d'une réforme moderne et réaliste. On voit qu'il a encore besoin de réfléchir. Un renvoi en commission pourrait l'y aider. M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance-vieillesse - C'est de la provocation ! M. Jean-Marie Le Guen - La politique familiale, elle, a failli être totalement absente du texte. L'allocation pour les familles ayant un enfant de plus de vingt ans ne semble avoir été créée que pour éviter une telle absence. Si vous souhaitez vraiment l'an prochain restructurer, à enveloppe constante, les allocations, nous avons toutes les raisons de redouter une politique injuste, notamment en matière d'égalité hommes-femmes. Enfin, l'absence de toute mesure concernant le handicap constitue une bien triste exception par rapport aux PLFSS antérieurs. Dans le projet de loi « Droits des malades », nous étions tous d'accord pour revenir sur l'arrêt Perruche. Nous avons refusé l'extension du principe de la réparation pour des raisons éthiques, mais nous nous sommes engagés en contrepartie à enfin faire jouer la solidarité. Le gouvernement précédent avait favorisé l'insertion des personnes handicapées, notamment en matière scolaire. C'est à l'évidence une tâche d'ampleur nationale, et nous comptons que le Gouvernement va s'y atteler par une politique volontariste. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - La vôtre n'était pas financée ! M. Jean-Marie Le Guen - J'en viens à votre politique de santé. Tout d'abord, la nouvelle structure du ministère regroupe l'assurance-maladie et la santé. Ce rapprochement est extrêmement bénéfique, tant pour la politique de la santé que pour la gestion de l'assurance-maladie. Le comble serait qu'ayant à juste titre réclamé ce regroupement, vous soyez, Monsieur le ministre, celui qui fait l'inverse dans notre système de santé ! Lorsque vous avez été nommé, on a souligné, à juste titre d'ailleurs, votre parcours professionnel, vos compétences et votre engagement en matière de bioéthique. Toutefois, ce ne sont pas ces qualités, si éminentes soient-elles, qui ont justifié votre entrée au Gouvernement mais plutôt votre engagement politique dans le courant libéral de la majorité. Nous ne confondons pas le professeur et le ministre et nous vous demandons de ne pas trop user de cette double qualité. M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance-vieillesse - Il est jaloux ! M. Jean-Marie Le Guen - Car ce qui nous importe, c'est bien votre politique et les convictions qui la sous-tendent. D'emblée vous avez fait de la santé publique un objectif premier. Nous ne pouvons qu'approuver cette orientation que nous avons toujours soutenue. Vous avez annoncé une loi quinquennale de santé publique pour 2003 (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). Une telle disposition figurait dans la loi de mars 2002 proposée par Bernard Kouchner. Vous avez mis en avant la lutte contre le cancer. Là encore nous approuvons, à condition qu'elle ne se substitue pas à la lutte contre les maladies chroniques et cardio-vasculaires, l'asthme, le diabète, l'insuffisance respiratoire, la mucoviscidose ou les maladies rares. Dans tous ces domaines, il est juste et nécessaire de poursuivre l'action du précédent gouvernement. J'insiste particulièrement sur le fait que les associations de malades avaient été impliquées dans l'élaboration de ces plans. Je ne vous cacherai pas notre étonnement de voir que vous n'avez pas choisi la même méthode. Nous avons également été très surpris des difficultés qu'ont connues les associations de lutte contre la maladie de Charcot pour dialoguer avec vos services. Nous aurons l'occasion, lors du projet de loi d'orientation, de revenir sur toutes ces questions. Je veux néanmoins m'inquiéter du sort réservé au budget de la recherche, et notamment à l'INSERM : 5 millions de crédits ont été annulés en 2002, 20 millions gelés et probablement perdus, et 20 reportés sur 2003. Cela représente 13 chercheurs en moins, et surtout l'annulation du plan pluriannuel qui prévoyait 130 chercheurs. Singulière façon de favoriser la santé publique ! J'en viens maintenant à l'assurance-maladie, et d'abord au contexte financier et institutionnel. Comment ne pas être stupéfait devant la passivité du Gouvernement face à l'ampleur du déficit de la sécurité sociale ? Le problème a été largement sous-estimé dans vos interventions. Le passif de 2002 compris, le besoin de financement fin 2003 s'élèverait déjà 7,1 milliards, en adoptant pourtant des hypothèses optimistes. Le régime général connaîtra en 2002 un déficit estimé aujourd'hui à 3,3 milliards, toutes branches confondues. Le déficit se montera à 6 milliards en 2003. La sécurité sociale est ainsi à nouveau touchée par le retournement conjoncturel. Les hypothèses de croissance retenues par le Gouvernement laissent envisager une croissance annuelle de l'emploi de 1,1 % et une croissance du salaire moyen de 2,9 %. Ces chiffres sont peu crédibles. Or, l'évaluation des recettes est fondée sur eux. En matière de dépenses, le PLFSS prévoit une croissance des dépenses de santé de 5,3 %. Ces hypothèses conduiraient déjà à un déficit du régime général de 4,6 milliards en 2003. Or elles sont optimistes. Côté recettes, les prévisions tablent sur une reprise soutenue et une croissance de la masse salariale comparable à celle de 1997-2001. Toute variation de la masse salariale de 0,1 point représente 150 millions pour le régime général et la fixation de l'ONDAM à 5,3 % ressort plus d'une décision politique que d'estimations médicales. L'ONDAM réalisé en 2002 s'élèvant à 7,2 %, il semble qu'on aille en fait vers 6,5 ou 7 % en 2003. Or, si l'ONDAM constaté en 2003 s'élevait à 7,2 %, le déficit du régime général s'élèverait alors à 6 milliards. Au total, nous risquons d'atteindre les 10 milliards de déficit ! C'est d'ailleurs confirmé par l'autorisation de trésorerie de 11,4 milliards que vous allez nous demander. Mais, bien que la situation soit potentiellement dramatique, ce dont le Gouvernement ne semble pas s'inquiéter, vous ne nous annoncez aucune tentative de maîtrise des dépenses, ni aucune perspective de retour à l'équilibre. C'est l'inertie qui prévaut. Cette charge pèsera pourtant lourd sur la société française, et la situation s'aggravera encore à l'horizon 2005-2006 avec le départ à la retraite de la génération du « baby-boom ». Votre atonie ne peut qu'évoquer, en écho, la situation catastrophique des comptes de 1994 - qui a, logiquement, eu pour conséquence la réduction des prestations et l'augmentation des prélèvements. On peut donc craindre que le collectif annoncé ne se limite à prendre acte de la prétendue faillite de notre système de santé pour mieux justifier d'éventuels reculs sociaux. Comment, autrement, expliquer un tel attentisme ? Le Premier ministre, pressé ce soir de questions par un journaliste qui l'interrogeait pour savoir si, étant donné l'ampleur du déficit prévu, il choisirait d'augmenter les cotisations ou s'il aurait recours à la couverture complémentaire, n'a pas nié la perspective du déficit. Il ne s'est pas caché, non plus, de préférer le recours à la couverture complémentaire ou, dit autrement, au déremboursement... M. Pascal Terrasse - A la privatisation ! M. Jean-Marie Le Guen - Ces déclarations, à elles seules, justifieraient le renvoi en commission. Mais le texte remet en cause les principes mêmes de notre protection sociale, en particulier lorsque le Gouvernement semble nous convier à déstructurer la gestion paritaire de l'assurance-maladie. En acceptant la volonté du Medef de limiter sa participation à la seule gestion de la branche accidents du travail, le Gouvernement accepte que le patronat pérennise sa décision de ne plus siéger dans les conseils d'administration des caisses, et confirme ainsi que le financement de la RTT n'était qu'un prétexte à son désengagement de l'assurance-maladie. M. Bernard Accoyer - A qui la faute ? M. Jean-Marie Le Guen - A vous ! Le Gouvernement aurait pu contraindre le Medef à une solution paritaire ! En ne le faisant pas, le Gouvernement admet, dans un silence assourdissant, la fin du paritarisme. M. Bernard Accoyer - Quel culot ! M. Jean-Marie Le Guen - Ce qui se profile, c'est une étatisation de fait puisque dans la régionalisation, la décision appartient, en ces matières, à l'Etat, même déconcentré et certainement plus aux partenaires sociaux. N'est-ce pas, d'ailleurs, ce que vous souhaitez ? L'étatisation induit la réduction des capacités de prélèvements consacrés à l'assurance-maladie par l'affaiblissement de la légitimité du préleveur, auparavant renforcée par l'approbation des partenaires sociaux. En imposant de développer une couverture complémentaire plus importante, cette évolution ouvre à son tour la voie à la privatisation. Ainsi, au détour de la réforme de la gouvernance de notre système de santé, fût-ce au prétexte de la régionalisation, nous assisterons en réalité à la liquidation de l'assurance-maladie et à une régression de la protection sociale. Ce revirement s'illustre aussi dans le discours du ministre, par le décrochage annoncé et assumé entre le coût de la santé et les moyens de l'assurance-maladie. Au prétexte de la faillite de la maîtrise comptable des dépenses de santé - les enveloppes du plan Juppé, sans doute trop longtemps reconduites par les gouvernements qui lui ont succédé (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). On cantonne l'action des partenaires sociaux à la limitation des dépenses de l'assurance-maladie. Autrement dit : on s'attache à imposer aux patients ce dont les praticiens n'ont pas voulu. Mais ce glissement d'objectif ne fait que créer un nouveau déséquilibre. Sans même parler du fait que vous voulez inverser le rapport entre couverture complémentaire obligatoire et couverture complémentaire optionnelle, la prétendue « responsabilisation » des malades, qui est, en fait, une pénalisation, est très discutable. Y-a-t-il, vraiment, une identité de situation entre le médecin et le patient telle que l'on puisse juger égale leur responsabilité dans la réduction des dépenses de santé ? Sans vouloir infantiliser les malades, on ne peut ignorer leur vulnérabilité ! Conçu et appliqué sans précaution, le forfait de remboursement pourrait devenir une mesure technique et administrative - pour ne pas dire impersonnelle et comptable. Cette disposition contribue à alimenter l'idée d'une symétrie entre la compétence médicale et la demande de soin, symétrie qui n'existe pas. Sans doute peut-on responsabiliser les patients, mais à condition qu'ils bénéficient d'une information préalable complète et respectueuse des impératifs de santé publique. Surtout, la « responsabilisation » des patients ne doit pas servir d'argument au déremboursement systématique. Nous devons, ensemble, travailler à cette question délicate et, pour cela, renvoyer le texte en commission. Mais il n'y a aucun doute : la politique du Gouvernement est par trop inactive face au déficit prévisible de la protection sociale et face, aussi, à la volonté du Medef d'étatiser l'assurance-maladie (M. Bernard Accoyer proteste). Si elle persiste, cette inaction aura pour issue certaine le désengagement de l'Etat et la privatisation, au moment même où les objectifs de santé publique que le Gouvernement affiche par ailleurs justifient davantage de solidarité. Un grand travail de réflexion nous attend. C'est pourquoi, je vous demande d'adopter la motion de renvoi en commission (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. François Goulard, rapporteur pour avis de la commission des finances - C'était à la fois long et un peu court... M. Jean-François Mattei, ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées - Monsieur Le Guen, vous avez raison, notre débat est politique. J'ai entendu dire tantôt que le projet contenait des mesures épouvantables, tantôt qu'il était insignifiant. Il ne mérite ni cet honneur ni cette indignité. Lorsque vous lui reprochez de ne pas engager résolument des réformes - vous feignez d'ignorer que, lorsque le changement s'est produit à la mi-juin, les grands axes du PLFSS pour 2003 étaient déjà arrêtés. Entre le 17 juin et le 1er août, il n'était pas raisonnable de tout bouleverser Ce texte de transition porte donc la marque du passé tout en faisant entrevoir l'empreinte du changement. C'est parce que nous n'en sommes pas pleinement satisfaits que nous envisageons un collectif sanitaire et social au printemps prochain. Vous m'avez qualifié de libéral, ce qui est péjoratif dans votre bouche. Eh bien oui, libéral je suis, libéral je demeure, car pour moi le libéralisme est un humanisme (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Comme par ailleurs, dans d'autres débats, vous m'avez qualifié de conservateur, il est clair que vous me traitez selon les intérêts du moment. M. Jean-Marie Le Guen - J'hésite entre conservateur libéral et libéral conservateur. M. le Ministre de la santé - C'est contradictoire ! M. Jean-Marie Le Guen - Libéral en économie et conservateur pour les questions de société ! M. le Ministre de la santé - Je vous précise un point : si les associations de malades de la maladie de Charcot se présentent au ministère, elles seront reçues. Quiconque se présente chez nous est reçu. Sur l'assurance-maladie, l'opposition jouit du confort qui lui est propre, et qui lui permet de vouloir tout et son contraire. Vous souhaiteriez dépenser plus, mais sans prélever davantage, comme si les recettes et les dépenses étaient sans aucun rapport les unes avec les autres. Quant à la complémentaire, vous avez cru pouvoir nous reprocher avec malice de n'avoir pas écouté le Premier ministre à 20 heures. Mais vous, n'avez-vous pas entendu le candidat Chirac déclarer qu'il voulait faciliter la systématisation des assurances complémentaires ? Nous considérons que n'importe qui doit pouvoir accéder à la complémentaire, quelle que soit sa situation (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Claude Evin - Et la CMU ? M. le Ministre de la santé - Nous n'avons pas accepté la notion de seuil, ni la trappe à pauvreté. Nous sommes d'accord avec l'assurance-maladie lorsqu'elle permet aux 10 % de personnes en difficulté qui sont au-dessus du seuil d'acquérir la complémentaire. Tout d'un coup, vous nous reprochez de pas faire revenir le Medef, sans vous demander qui l'a fait partir. C'est invraisemblable ! Vous avez fait en sorte que le Medef ne puisse plus rien décider ; vous êtes responsables de la rupture du contrat paritaire social (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF). Je souhaite que le Medef revienne, et que le paritarisme reprenne. C'est pourquoi, dans le cadre de la commission des comptes de la sécurité sociale, j'ai demandé un constat commun à un groupe de travail présidé par Mme Ruellan. Il me sera remis le 15 novembre et je solliciterai l'avis de tous les partenaires sociaux, y compris le Medef. Je verrai alors si l'on est décidé à rebâtir un paritarisme. Malheureusement, sauf à faire preuve d'un autoritarisme hors de saison, il est impossible de faire revenir le Medef contre son gré. Nous n'avons quant à nous aucune arrière-pensée. Nous avons dit clairement que nous ne voulions ni d'étatisation ni de privatisation. Enfin, prenez garde : vous n'avez pas le droit de laisser penser que nous irions vers une maîtrise comptable sur le dos des assurés, au risque que nous pourrions refuser de soigner des malades. Ce n'est pas digne de notre débat ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP et du groupe UDF) M. Claude Evin - C'est pourtant ce que vous nous reprochiez naguère ! M. le Ministre de la santé - Monsieur Blazy, vous êtes ce soir dans la posture de l'arroseur arrosé. Vous avez déclaré que la péréquation régionale ne fonctionnait pas. Pourquoi ? C'est que les hôpitaux ne disposent d'aucune souplesse pour s'adapter, parce qu'ils souffrent de la dotation globale que la gauche a inventé en 1982. Aussi, la rallonge de 300 millions que j'ai décidée pour finir l'année ne sera-t-elle pas soumise à la péréquation régionale. Vous n'en finissez pas de critiquez le plan Juppé. Mais le PLFSS dont nous discutons n'est-il pas une avancée due au plan Juppé ? Vous vous félicitez du rôle des ARH, autre acquis du plan Juppé, comme le sont les notions d'évaluation et d'accréditation sur lesquelles vous n'êtes jamais revenus. Par contre, nous avons reconnu que la maîtrise comptable imposant des reversements de la part des médecins était une erreur, et nous revenons sur ce dispositif. Lorsque nous nous trompons, nous avons en effet l'intelligence de le reconnaître, alors que vous, vous n'avez pas aboli dans les faits ce plan que vous ne cessez pas de critiquez en paroles (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). Jean-Pierre Door a raison, nous voulons réformer en accord avec les médecins, de même qu'on ne réforme pas l'agriculture sans les agriculteurs. Mais je ne possède pas de baguette magique, et je ne sais pas comment recruter dans nos hôpitaux les médecins qui n'existent pas et les infirmières qui ne sont pas encore formées. Mme Fraysse a dénoncé le numerus clausus appliqué à la formation des infirmières. J'aurais pu la croire si Bernard Kouchner n'avait pas porté à 26 000 le nombre d'inscriptions possibles comme je l'ai fait à mon tour cette année, et si je ne constatais pas que le nombre d'inscrits ne dépasse pas 24 000. Dans ces conditions, il est inutile d'augmenter le nombre de places en instituts de formation. En revanche, la question de la revalorisation du métier est posée. Monsieur Le Guen, je me réjouis que vous approuviez sur le fond notre politique du médicament. Je vous remercie d'avoir souligné les mérites de l'accord du 5 juin sur les génériques, qui ont pris leur essor. Mais certaines de vos hypothèses sont infondées. Vous avez émis des réserves sur les groupes d'équivalence ; je suis prêt à en discuter. Vous ne pouvez pas traiter tous les SMR insuffisants de la même façon. Ainsi la colimycine, en regard de l'autorisation de mise sur le marché dans les indications initiales, avait été considérée comme un SMR insuffisant. Mais une nouvelle indication était apparue par aérosol dans le traitement de la mucoviscidose, et la colimycine par aérosol continuera naturellement d'être remboursée. C'est tout l'intérêt de l'examen au cas par cas. Bruno Gilles a présenté une belle intervention sur la santé publique. Monsieur Terrasse, vous avez posé beaucoup de questions, auxquelles je répondrai le moment venu. Mme Fraysse a soulevé le problème récurrent de la taxe sur les salaires. Rappelons que cette taxe s'applique aux entreprises exonérées de TVA quel que soit leur secteur d'activité. Sa suppression profiterait principalement aux assurances et aux banques. Je ne crois pas que ce soit votre objectif (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) ; à moins que... Monsieur Préel, vous avez admis que les dépenses devaient continuer de croître et je vous rejoins lorsque vous parlez d'un système paradoxal. Vous avez de même raison lorsque vous rappelez que le chemin à parcourir est encore long. Je vous remercie de votre soutien et, qu'il s'agisse de l'hôpital, de la médecine ambulatoire, de l'ONDAM, des ordres, de la nouvelle gouvernance ou de la maîtrise médicalisée, je vous promets de répondre à toutes vos questions au cours de la discussion des articles (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Michel Dubernard, président de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales - M. Le Guen a fait preuve d'une telle force de conviction, d'une telle sincérité et d'une telle détermination que je me sens obligé de préciser, au nom de la commission et de son bureau, que nous avons tenu sept réunions et trois auditions sur le projet, soit 16 heures 5 de travail, dont cinq heures pour les seules auditions. Y ont participé 35 députés, en moyenne. Et, en cinq fois, nous avons examiné 262 amendements et en avons adopté 92. Cette demande de renvoi en commission n'a donc aucun sens ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Mme Muguette Jacquaint - Monsieur le Ministre, vous n'êtes pas le premier à nous répondre que les banquiers se frotteraient les mains si l'on supprimait la taxe sur les salaires dans les hôpitaux. Je vous redirai donc ce que je disais déjà l'an dernier : lorsqu'on doit se faire soigner, ce n'est pas au Crédit lyonnais qu'on s'adresse ! (Rires sur plusieurs bancs) Chacun reconnaît que les besoins de soins et de prévention s'accroissent, que la situation des hôpitaux est désastreuse, que nous manquons cruellement de médecins, d'infirmières et de spécialistes. Le constat est d'ailleurs identique en ce qui concerne les familles et je suis très surprise, donc, que M. Jacob s'étonne de nos critiques : comment admettrions-nous que, lorsque la branche famille est excédentaire, personne, hormis la rapporteure, ne propose aucune mesure, sinon une maigre allocation forfaitaire ? Il est normal que nous rappelions les besoins. Au reste, les années précédentes, l'opposition ne tenait-elle pas le même discours ? Devenue majorité, serait-elle devenue amnésique ? Pour notre part, nous n'oublions pas les demandes que nous faisions et qui étaient pour certaines communes. À toutes nos propositions, on oppose les difficultés de financement en oubliant de parler des recettes. Nous restons, quoi qu'on dise, dans le cadre de la loi Juppé et dans la logique comptable ! Peut-être ce budget est-il un budget de transition, mais les besoins que nous rappelons tous ne sont certes pas des besoins nouveaux. Peu importe donc le temps passé en commission, Monsieur le président Dubernard : ce qui compte, c'est la qualité du travail - et c'est pourquoi je voterai la motion de renvoi ! (Applaudissements sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains et du groupe socialiste) M. Jean-Luc Préel - Le groupe UDF, lui, votera bien sûr contre cette motion : la commission a amplement débattu du projet de loi de financement, et ce n'est pas en lui renvoyant ce texte qu'on réglera les nombreux problèmes dont nous héritons. Ces problèmes, Monsieur Le Guen, viennent avant tout de ce que vous n'avez pas mis à profit la croissance pour préserver le système de santé et la retraite par répartition ou pour définir une vraie politique familiale. Tous ces secteurs se trouvaient en crise en juin et c'est le nouveau gouvernement qui a renoué le dialogue, restaurant la confiance grâce aux mesures qu'il a prises en faveur des généralistes ou des pédiatres, grâce à sa décision de supprimer les sanctions collectives, grâce à la promesse d'une loi rectificative et d'une loi sur la santé publique... Nous ne sommes pas dispensés néanmoins d'un effort de maîtrise des dépenses de santé au motif que celles-ci ne peuvent que croître plus vite que le PIB. La maîtrise comptable ayant été rejetée, le gouvernement s'engage résolument dans la voie de la maîtrise médicalisée. Bien, mais cela suppose de pouvoir s'appuyer sur un codage des actes et des pathologies. Pour ce faire, il conviendrait - et c'était l'objet d'un de mes amendements que M. Méhaignerie a méchamment écarté en invoquant l'article 40 (« Oh ! » sur plusieurs bancs) - de se doter d'un organisme qui réaliserait le travail sans prêter à la critique. Il faut également définir les règles de la nouvelle gouvernance. M. Le Guen prétend que la régionalisation aboutirait à une étatisation. Mais, dans le domaine de la santé, le paritarisme n'a que faire ! Il ne s'impose, à mon sens, et il ne doit être renforcé que dans le champ de compétence des partenaires sociaux, c'est-à-dire dans les questions liées au travail, là où il y a financement par les cotisations salariales et patronales : accidents du travail, retraites, chômage. La santé, qui commence avant la naissance et va jusqu'à la mort, n'est pas liée au travail et ne donne pas lieu à cotisations de la part des salariés. D'autre part, aujourd'hui, l'étatisation est quasiment achevée : c'est le ministre qui est responsable des hôpitaux, des cliniques, du médicament et de la majeure partie du secteur ambulatoire, puisqu'il valide ou non les conventions passées avec l'ONDAM. Il valide même les dépenses déléguées, que la caisse d'assurance-maladie ne gère que théoriquement. Et, ce qui est extraordinaire dans ce pays qui se veut à la pointe de la démocratie, il ne rend même pas compte de ses décisions au Parlement ! Cependant, à la différence de ses prédécesseurs, le titulaire actuel veut changer ce système... Nous votons certes l'ONDAM, mais qui décide de la répartition de l'enveloppe entre les différents secteurs et les régions ? Le ministre ! Il y a donc bien quasi-étatisation ! La régionalisation peut être menée à bien selon deux méthodes : celle de M. Evin, qui n'est qu'une déconcentration, et la nôtre, qui consiste à rendre chacun responsable au sein de conseils régionaux de santé, élus par collège. Nous ne sommes donc pas favorables au renvoi en commission : il faut tout de suite passer à la discussion des articles, pour essayer d'améliorer un texte déjà quasi parfait ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. Pascal Terrasse - Le ministre a conclu en disant qu'il ne pouvait répondre à toutes les questions. Il est vrai que le contexte est difficile : chômage, baisse de la croissance et donc des recettes, de sorte que les déficits seront lourds. Mais qui va payer la note ? Nous n'avons pas de réponse... D'où l'intérêt d'un renvoi en commission ! Le texte se caractérise aussi par l'absence de toute mesure en faveur des familles. Je renvoie sur ce point à l'article 41 du projet. Il est emblématique de la volonté du Gouvernement de ne pas tenir les engagements pris dans le passé. S'agissant de l'assurance vieillesse, aucune mesure significative ne peut être mise en évidence et l'évolution des pensions de retraite n'est pas conforme à l'article L.551-1 du code de la sécurité sociale, aux termes duquel le taux d'appréciation ne peut être inférieur à l'indice d'évolution des prix connu pour l'année considérée. M. Denis Jacquat, rapporteur pour l'assurance vieillesse - Mais non ! M. Pascal Terrasse - Mais si : normalement, les retraités devraient voir leur pension progresser d'au moins 2,2 %. S'agissant du collectif sanitaire évoqué à plusieurs reprises, nos questions restent sans réponses : quelles bases ? Quels moyens ? Quel calendrier ? Le Président de la République veut que chaque assuré social puisse disposer d'un régime de retraite complémentaire. Chez nous, cela s'appelle tout simplement le régime de base ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Enfin, il était de tradition que le Gouvernement décline l'ONDAM par enveloppes. Cette année, nous attendons toujours, et ce point justifie à lui seul le renvoi en commission. Nous avons cru comprendre que l'enveloppe « personnes handicapées » progresserait. Soit, mais il semble bien que celle dévolue à l'ensemble du secteur médico-social n'évoluera pas. Qu'en sera-t-il ? Il y a lieu de le revoir en commission et c'est pourquoi le groupe socialiste votera d'enthousiasme la motion de renvoi (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. Bernard Accoyer - J'ai trouvé l'exposé de M. Le Guen assez peu convaincant. Le sachant bon connaisseur de l'assurance-maladie, j'en déduis qu'il n'y a pas d'argument qui tienne pour que le PLFSS soit réexaminé en commission. Au reste, son discours n'avait qu'un objectif : masquer la réalité de la politique qui a été menée pendant cinq ans. Songez en effet qu'en dépit d'une croissance extraordinaire - certaines années, la masse salariale a gonflé de plus de 6,5 % -, nos régimes sociaux sont restés en déshérence ! Rien n'a été fait pour préparer l'avenir et éviter des lendemains difficiles... M. Jean-Pierre Blazy - C'est vrai qu'avec vous, ils ne sont pas roses ! M. Bernard Accoyer - La branche maladie est en crise. Certes, le ministre a déjà apporté des réponses, renouant le dialogue avec les partenaires sociaux, remettant de l'ordre dans des hôpitaux dévastés par l'application brutale des trente-cinq heures et par l'absence de plans d'investissement. Mais il reste beaucoup à faire ! La branche vieillesse a pâti du renoncement jospinien, dicté par un souci purement politicien... M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - C'était la politique du « courage, fuyons ! ». Et du reste, il a fui ! M. Bernard Accoyer - Alors, laissons un peu de temps aux partenaires sociaux pour engager dans un climat apaisé un dialogue conséquent et serein, visant à bâtir un projet équitable de consolidation de nos différents régimes de retraites. Non content de laisser la sécurité sociale à l'abandon, le gouvernement précédent a « oublié » la politique de la famille ou, plus exactement, il a fait pleuvoir sur elle nombre de coups bas : diminution drastique de l'AGED, mise sous conditions de ressources des allocations familiales, baisse de la réduction d'IR pour garde d'enfants, manipulations diverses du quotient familial... M. Le Guen n'avait à la bouche que le mot « risque » sans que l'on comprenne très bien si nous nous proposions - à ses yeux - d'étatiser la sécurité sociale ou de la privatiser ! Il faudrait savoir. À l'évidence, rien ne justifie le renvoi en commission. Venons-en sans plus attendre à l'examen de ces excellentes dispositions qui tendent toutes à conforter notre sécurité sociale. Bien entendu, le groupe UMP votera contre la motion de renvoi en commission (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). La motion de renvoi en commission, mise aux voix, n'est pas adoptée. Mme la Présidente - J'appelle à présent les articles du projet de loi dans le texte du Gouvernement.
ARTICLE PREMIER ET RAPPORT ANNEXÉ M. Jean-Luc Préel - Cette année, enfin, nous commençons par l'article premier et par le rapport annexé. Il y a tout lieu de féliciter le Gouvernement de respecter enfin la logique de la loi de financement de la sécurité sociale. Renvoyé en fin de débat, l'examen du rapport sur des orientations générales de la politique de santé était généralement bâclé. Le groupe UDF se félicite que les choses soient remises à l'endroit : discutons d'abord des priorités, ensuite des moyens destinés à les financer. Principal reproche adressé traditionnellement à l'ONDAM, celui d'être « pifométrique » car décidé depuis Bercy sans aucune considération d'ordre médical. En cette année de transition, le reproche reste en partie fondé. L'ONDAM pour 2003 semble cependant plus réaliste que les précédents. À l'avenir, notre groupe propose que des conseils régionaux de santé publique élus par collèges fassent remonter les besoins au niveau national en début d'année, en sorte qu'un débat national d'orientation ait lieu au printemps pour fixer les grandes lignes du PLFSS débattu à l'automne. Seul un tel processus est de nature à médicaliser l'ONDAM. Nous souhaitons qu'il soit retenu à l'issue des débats pour une nouvelle « gouvernance » de notre système de santé. Le rapport annexé se prête au dépôt de nombreux amendements. Le groupe UDF se bornera à quelques propositions,... M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Merci ! M. Jean-Luc Préel - ...relatives à la maîtrise médicalisée, au codage des actes, à la création d'un INSEE santé, à la constitution d'ordres pour plusieurs professions de santé, à la création de maisons de médecine en zone rurale défavorisée, à la situation des personnes atteintes d'Alzheimer ou aux droits du conjoint survivant. Le président de la commission des finances en a « retoqué » plusieurs au titre de l'article 40. Je déplore que l'on oppose l'article 40 à un rapport annexé. Cette novation est particulièrement mal venue. M. Jean-Marie Le Guen - Si nous examinons d'abord l'article premier et ses annexes, c'est aussi parce que l'opposition a choisi de ne pas faire d'obstruction comme vous le faisiez. Nous avons fait le choix responsable de ne pas mettre en pièces vos propositions et de n'avancer, parmi les nôtres, que celles qui, visant l'intérêt général, avaient une bonne chance de faire progresser des principes auxquels nous sommes tous attachés. Au reste, la commission en a accepté plusieurs. Nous souhaitons ainsi que soit réaffirmé le rôle des usagers dans la mise en _uvre de la politique de santé ! Consacré par la loi relative aux droits des malades, cet acquis doit être préservé et il faut même aller plus loin en associant les usagers à la définition même de la politique de santé publique. En matière d'offre de soins, il est urgent de réduire les inégalités territoriales : nous défendrons plusieurs amendements tendant à instituer une politique plus égalitaire. S'agissant de priorités de santé publique, d'accord pour maintenir l'effort sur la lutte contre le cancer mais n'oublions pas les autres enjeux ! Je le répète, nous aurions pu développer un ensemble de propositions dessinant pour l'assurance-maladie une véritable politique alternative. Tel n'a pas été notre choix. Afin que la discussion se déroule dans de bonnes conditions, nous ne défendrons d'amendements que sur des sujets qui nous semblent essentiels. Mme Muguette Jacquaint - Cet article important devrait nous permettre d'examiner les besoins de notre protection sociale. Mais je crains fort que nos débats soient contraints par les impératifs de l'équilibre financier, d'autant que c'est toujours le plan Juppé qui prévaut, ainsi que par les règles de convergence européennes. Pourtant, rien ne nous empêcherait de nous affranchir de ce carcan et d'augmenter les ressources de la sécurité sociale. Je regrette donc que la commission ait rejeté toutes nos propositions de réforme du financement de la protection sociale. L'idée que les entreprises contribuent un peu plus vous fait-elle donc trembler ? Vous paraît-elle scandaleuse ou contraire à la solidarité nationale ? Ces dernières années, on nous disait que nous risquions de casser la croissance. Quel est donc l'argument maintenant que la croissance n'est plus là ? Mais si on nous avait écoutés, si on avait taxé les revenus financiers des entreprises, sans doute aurait-on freiné la crise boursière actuelle. Avec cette crise, où en seraient les retraités si nous n'avions pas eu la sagesse d'empêcher la création des fonds de pension prévus par la loi Thomas ? Aujourd'hui, les intentions du Gouvernement à ce propos sont bien obscures et les admirateurs du capitalisme américains se font plutôt discrets. Sans ressources supplémentaires, bien des mesures prévues à cet article ne demeurent que des mots. Ainsi en va-t-il du nouveau plan de lutte contre le cancer. Alors que, depuis dix ans, tous les ministres ont annoncé la généralisation du dépistage du cancer du sein, un tiers seulement des départements le pratiquent aujourd'hui. Si vous parveniez à le généraliser en un an, alors que ni cette loi de financement ni votre budget ne prévoient les ressources nécessaires, soyez sûr, Monsieur le ministre, que je vous exprimerai toute mon admiration. Les rapports que vous avez commandés sur la nouvelle gouvernance de l'assurance-maladie vous seront remis après le vote de cette loi. Mais les députés communistes et apparentés craignent qu'ils s'inspirent fortement des propositions du Medef sur la place du privé, la gestion de l'hôpital public, la liberté d'action des laboratoires pharmaceutiques, le blocage des cotisations des branches accidents du travail-maladies professionnelles et vieillesse. Tout cela augure mal des mesures que vous prendrez à l'issue de cette phase de transition. M. Pierre-Christophe Baguet - Je ne m'étais pas inscrit sur cet article, mais je tiens à défendre ici les idées qui avaient inspiré deux amendements dont je viens d'apprendre qu'ils étaient tombés sous le coup de l'article 40. Le premier visait à modifier le calcul de la revalorisation de la base mensuelle des prestations familiales en tenant compte de l'évolution non seulement des prix, mais aussi des salaires et du PIB, afin d'associer davantage les familles à la richesse nationale produite. La revalorisation de 1,7 % prévue ne m'apparaît pas suffisante. Je souhaite donc que ma proposition, qui répond à une forte attente des mouvements familiaux, soit étudiée en vue de la prochaine conférence de la famille. Mon second amendement avait pour but de faire varier la dotation forfaitaire de 70 € aux jeunes adultes en fonction de la taille de la famille. On sait, en effet, que plus la famille est nombreuse, plus elle est pénalisée par la perte des allocations familiales. Ainsi, 70 € ne couvriraient qu'un quart de la perte subie par une famille de trois enfants. La mesure que je propose serait donc une mesure de solidarité. M. Claude Evin - Je ne vois pas en quoi cette annexe définit les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier. Et si l'on me dit que c'est comme ça tous les ans, cela montre peut-être un défaut de la loi organique de 1996. Cela dit, je ne vois vraiment pas en quoi l'ONDAM serait davantage médicalisé, parce que sa progression est fixée à 5,3 % au lieu de 3,5 % l'an passé. Par ailleurs, vous nous présenterez au printemps prochain un plan de santé publique, comme le prévoit la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé. Je souhaite savoir avec quels outils vous entendez préparer ce débat. Enfin, où en êtes-vous de l'installation du Haut Conseil de santé prévu par la même loi ? M. le Ministre de la santé - Je dois être un piètre pédagogue pour être ainsi contraint de me répéter... Oui, l'ONDAM est plus médicalisé que l'an passé, mais il l'est encore insuffisamment, c'est pourquoi un groupe de travail a été créé à ce propos. Auparavant, l'augmentation n'était qu'un simple ajustement budgétaire, j'ai souhaité qu'il en aille autrement cette année. Avec une progression de 5,3 % quand il faudrait atteindre 7 %, l'Etat fait la moitié du chemin par le biais de son budget, l'autre moitié devant être accomplie par des économies, notamment dans le domaine du médicament. En ce qui concerne la loi de santé publique, je souhaite savoir si, en tant qu'élu local, vous avez été contacté par votre DDASS ou par votre DRASS en vue d'un grand débat public régional sur les besoins de santé. M. Claude Evin - J'ai été simplement contacté, comme les autres années, en vue de la conférence régionale de la santé. M. le Ministre de la santé - Vous le serez à nouveau prochainement. Enfin, avant d'installer le Haut Conseil de santé, la loi du 4 mars nous fait obligation d'agréer les associations de malades. Il nous faut donc d'abord publier un décret fixant les conditions de l'agrément, puis recevoir les demandes des associations et y répondre avant de constituer le conseil. M. Claude Evin - Ce n'est pas vrai ! M. le Ministre de la santé - Je n'ai aucune légitimité à désigner une association plutôt qu'une autre. Au total, tout cela devrait prendre environ un an. A titre conservatoire, j'ai relancé toutes les structures qui existent autour des DDASS et des DRASS, qui regroupent les élus locaux et les partenaires associatifs et qui ne nécessitent pas un cadre officiel. Au niveau national, en attendant le Haut Conseil, reconduire le Haut Comité de santé publique m'a semblé être la solution qui s'imposait. Cela étant, il est évident que je veux me conformer à la loi du 4 mars et que le Haut conseil sera nommé. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 270 est un amendement de coordination concernant le titre du rapport. L'amendement 270, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - L'amendement 16 précise que notre système de santé est « trop orienté vers le curatif ». Il ne tient pas assez compte de la prévention et c'est un domaine où nous sommes en retard alors que nous sommes très en avance dans le curatif. M. Jean-Luc Préel - L'amendement 166 est identique. Il faut accorder plus de moyens au préventif. Nous consacrons environ 3 euros par an et par habitant à la prévention, contre 1900 pour le curatif ! Il est d'ailleurs artificiel de distinguer les deux et la santé ne se limite pas aux soins. Si notre système curatif est déclaré le meilleur du monde par l'OMS, nous avons de grands progrès à faire pour la prévention, notamment en ce qui concerne la mortalité prématurée évitable. M. le Ministre de la santé - Le Gouvernement comprend parfaitement l'esprit de ces amendements, mais il ne peut laisser dire que notre système est « trop orienté » vers le curatif. Il propose donc de rectifier le texte en disant que notre système est « trop exclusivement » orienté vers le curatif. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - Avis favorable. Mme la Présidente - Les amendements 16 et 166 sont donc ainsi rectifiés. Les amendements 16 et 166 rectifiés, mis aux voix, sont adoptés. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - L'amendement 269 est rédactionnel. L'amendement 269, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Pour améliorer le service rendu aux usagers, je crains qu'il faille plus d'une mesure de simplification ! L'amendement 268 préfère donc évoquer « des » mesures. L'amendement 268, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - La politique de santé doit assurer un meilleur accès aux soins des usagers. C'est le malade qu'il faut mettre au centre du système. L'amendement 17 corrigé mentionne donc un meilleur accès au soin et à la prévention des usagers. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 137 est identique. Il faut insister sur notre volonté de mettre le malade au c_ur du système de soins. Les amendements 17 corrigé et 137, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - L'amendement 18 précise que la politique nationale prendra en compte les inégalités territoriales qui existent en matière de santé publique. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 138 est identique. Les amendements 18 et 138, acceptés par le Gouvernement, mis aux voix, sont adoptés. Mme la Présidente - Les amendements 19 et 236 sont en discussion commune. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - La loi du 4 février 1995 avait créé l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et celui des podologues. Deux décrets d'application et un arrêté ministériel avaient été pris. Mais le processus a brutalement été interrompu par le précédent gouvernement. Une autre structure, le conseil des professions paramédicales, qui suscite le mécontentement de la plupart des organismes professionnels concernés, a été mise en place par la loi du 4 mars 2002. L'amendement 19 veut en revenir aux deux ordres institués par la loi du 4 février 1995. M. Bernard Accoyer - L'amendement 236 est défendu. M. le Ministre de la santé - De nouveaux éléments sont apparus depuis 1995. D'abord, l'ordre a parfois des difficultés à délimiter son champ de compétences entre syndicats et union régionale. On a vu récemment, en matière de permanence des soins, les problèmes rencontrés par l'ordre des médecins face à des positions syndicales. Il me semble donc nécessaire de retrouver un peu de sérénité avant de multiplier les ordres médicaux. Ensuite, si les compétences du conseil des professions paramédicales n'ont pas été clairement définies par la loi du 4 mars 2002, il ne s'ensuit pas qu'il faille le supprimer. Toutes les professions paramédicales ont en effet des problèmes communs. Enfin, les ordres vivent des seules cotisations de leurs membres. Si les 350 000 infirmières et les 50 000 masseurs-kinésithérapeutes peuvent financer un ordre particulier, ce serait trop lourd pour les autres, les 9 000 podologues ou les 14 000 orthophonistes par exemple. Une réflexion est donc nécessaire. Puisque vos amendements ne mentionnent que les masseurs-kinésithérapeutes et que ceux-ci sont, comme les infirmiers, suffisamment nombreux pour financer un ordre, je les accepte. Je serai en revanche très réservé pour les autres professions paramédicales. M. Claude Evin - Il s'agit en effet d'un sujet à aborder avec précaution, et je pense qu'il n'y aura jamais de solution pleinement satisfaisante. En 1995, la création des deux ordres avait suscité une grande insatisfaction dans les autres professions. Même si pour certaines, le problème du nombre est en effet rédhibitoire, la création d'une structure ne manque jamais de relancer le débat sur l'organisation des professions. Je pense donc que vous prenez un gros risque en acceptant, tout en reconnaissant que le conseil des professions paramédicales a des avantages, de laisser deux professions en sortir. L'ensemble du dispositif pourrait en être déstabilisé. Nous sommes donc opposés à ces amendements. M. Bernard Accoyer - Nous sommes au contraire heureux que le ministre ait rétabli le droit, c'est-à-dire ce que le Parlement avait voté en 1995. M. Claude Evin - Dans le rapport annexé ! M. Bernard Accoyer - La majorité élue en 1997 avait considéré la création de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et d'autres dispositions issues du même texte comme lettre morte. Son refus sectaire de toute juridiction professionnelle n'était pas nouveau : dès 1981, François Mitterrand avait marqué une telle opposition dogmatique contre la démocratie professionnelle. M. Jean-Marie Le Guen - La démocratie créée par Pétain ! M. Bernard Accoyer - Le gouvernement Jospin a été condamné par le Conseil d'Etat à payer une astreinte de plusieurs milliers de francs par jour parce qu'il n'avait pas appliqué les lois votées par le Parlement, et n'avait pas publié les décrets relatifs à la loi de 1995 ! Monsieur le ministre, vous êtes un vrai démocrate. M. Evin lui-même est attaché à ce que les professionnels puissent s'exprimer sur ce qu'ils jugent conforme à l'éthique et bon pour leurs malades. Je ne doute donc pas que vous allez rétablir ces ordres professionnels, y compris celui des podologues... M. Claude Evin - Et voilà ! Vous mettez le doigt dans l'engrenage ! M. Bernard Accoyer - ...sans nous laisser impressionner par le sectarisme d'une opposition que le seul mot d' « ordre » indispose (Protestations sur les bancs du groupe socialiste). M. Jean-Luc Préel - J'approuve mon collègue Accoyer. Dois-je rappeler à nos collègues de l'opposition que la loi du 4 mars 2002 prévoyait de modifier le nom de l'ordre des médecins ? M. Claude Evin - A la demande des médecins eux-mêmes ! M. Jean-Luc Préel - Ne nous laissons pas abuser par les arguments de Claude Evin. Dans chaque profession de santé, des problèmes éthiques, déontologiques et de formation se posent. Ces professions doivent être représentées par des ordres qui réfléchissent à ces questions. La création de ces instances ne contredira en rien les dispositions de la loi du 4 mars 2002. M. Simon Renucci - Il conviendra de définir précisément les rôles respectifs des ordres et des unions régionales libérales. Mais celles-ci méritent un peu plus de considération. L'amendement 19, mis aux voix, est adopté. Mme la Présidente - L'amendement 236 est donc satisfait. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 139 tend à pérenniser les plans de lutte contre les maladies chroniques mis en _uvre par le précédent gouvernement. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - L'énumération que contient l'amendement est intéressante, mais elle n'est ni exhaustive ni chiffrée, ce pourquoi la commission a rejeté l'amendement. L'amendement 139, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 279 rappelle que la lutte contre le tabagisme doit être poursuivie, en indiquant qu'il est envisageable de prévoir le remboursement des produits favorisant le sevrage tabagique par l'assurance-maladie. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - La commission a considéré que l'on pouvait en effet envisager le remboursement des traitements visant au sevrage tabagique lorsqu'ils seront à la fois efficaces et dénués d'effets secondaires, ce qui n'est pas le cas actuellement. M. le Ministre de la santé - Sagesse. M. Jean-Marie Le Guen - Nous avons les moyens d'agir dès maintenant ! Que le Gouvernent donne un signal clair ! M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Lorsqu'un gros fumeur renonce à la cigarette, il économise 1 500 euros par an. Faut-il l'aider encore en faisant agir la solidarité nationale ? La question mérite d'autant plus d'être posée que 90 % des fumeurs qui cessent de fumer le font d'un seul coup et sans l'aide d'aucun produit. L'amendement me paraît superflu. Mme Muguette Jacquaint - Pour être moi-même dépendante du tabac, je pense qu'il faut aider ceux qui souhaitent échapper à cette dépendance à le faire, et notamment les jeunes et les plus démunis. La cigarette est aussi dangereuse pour la santé que l'alcool et la drogue ; quiconque a le souci de la santé publique et de la prévention devrait voter l'amendement. L'amendement 279, mis aux voix, est adopté. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - La commission a fait sien l'amendement 21 déposé par plusieurs membres du groupe socialiste, et qui tend à ce que les associations de malades soient représentées au sein de la commission d'orientation sur le cancer, bien qu'il y ait redondance entre le texte initial et l'amendement proposé. M. Claude Evin - S'il y a redondance, elle n'est que de forme. Il se trouve que la Commission nationale du cancer vient d'être installée, et que les associations de malades n'y sont pas représentées, ce qui a suscité une vive émotion. C'est parce que nous partageons cette émotion que nous avons présenté cet amendement, repris sous le numéro 141. Les assises du cancer ont montré que la parole du malade avait une grande importance. Puisque le Gouvernement a décidé, et nous l'approuvons, de mettre l'accent sur la lutte contre le cancer, il convient que les associations de malades puissent siéger dans la Commission. M. le Ministre de la santé - Y aurait-il un malentendu ? Je n'ai créé aucune commission de caractère officiel. J'ai simplement organisé pour six semaines une rencontre entre cancérologues venant de différents secteurs, afin qu'ils préparent les éléments médico-techniques dont nous aurons besoin plus tard. M. Claude Evin - Je lis pourtant que « la commission d'orientation sur le cancer a été mise en place le 9 septembre 2002 ». M. le Ministre de la santé - Oui, mais cette commission ne durera que six semaines, et elle ne repose sur aucun texte officiel. L'amendement est vraiment sans objet. Les amendements 21 et 141, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 145 tend à rappeler l'importance de la loi du 6 mars 2002. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - Avis défavorable. Pendant cinq ans, le gouvernement précédent a fait preuve d'une complète surdité envers les professionnels de santé. Il a remis en cause des conventions pourtant récentes. Ce n'est que sur le tard qu'il a installé par la loi un nouveau dispositif conventionnel. Saluons le courage du ministre qui a tourné le dos à cette méthode, et fait prévaloir le principe de la confiance partagée. M. le Ministre de la santé - Rejet. M. Claude Evin - Je ne peux pas laisser dire que pendant cinq ans le gouvernement a mis en cause des accords conventionnels. M. Yves Bur, rapporteur pour les recettes et l'équilibre général - C'est pourtant la réalité ! M. Claude Evin - Les conventions sont passées entre les professionnels de santé et les caisses. Le Gouvernement se borne à valider les accords signés. Mais il est vrai que le système étant parvenu à bout de souffle, il a fallu le réformer. Ce fut l'objet de la loi du 6 mars 2002, dont le Gouvernement reconnaît implicitement le bien-fondé dans son rapport. L'amendement 145, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 150 reprend l'idée importante de la péréquation entre les régions. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - Nous avons déjà adopté l'amendement 18 qui traite des « inégalités territoriales ». Il est inutile d'y revenir. Rejet. M. le Ministre de la santé - Même avis. L'amendement 150, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - Nous nous sommes déjà largement expliqués sur le contenu de l'amendement 142. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - Avis défavorable. M. le Ministre de la santé - Cet amendement ne manque pas d'audace ! M. Jean-Marie Le Guen - C'est vous qui en manquez ! L'amendement 142, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Luc Préel - Pour avoir un ONDAM médicalement justifié, et comme nous allons supprimer les sanctions collectives, il paraît nécessaire de s'engager dans le codage des actes et des pathologies. Son principe est acquis depuis longtemps, mais il n'a jamais pris effet. J'avais proposé par ailleurs de créer un INSEE de la santé, qui recueillerait les statistiques. Tel est l'objet de l'amendement 168. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - Contre. M. le Ministre de la santé - Je vous demande de retirer votre amendement. Les hôpitaux tiennent une comptabilité analytique. De plus, la classification commune des actes médicaux dépend du cadre des négociations conventionnelles actuellement en cours. Je souscris à votre objectif, mais il est prématuré de le faire figurer dans le projet pour 2003. M. Jean-Marie Le Guen - La suggestion de M. Préel me paraît judicieuse. Il faut engager fortement la mise en _uvre du codage, attendue depuis longtemps. M. Jean-Luc Préel - Je tiens beaucoup à mon amendement. Cependant, pour être agréable au ministre, je le retire, sachant que le Gouvernement s'engage à mettre en _uvre le codage dans les meilleurs délais. L'amendement 168 est retiré. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - L'amendement 267 est rédactionnel. L'amendement 267, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. Jean-Luc Préel - Puisque j'ai retiré un amendement pour être agréable au ministre, je lui demande de soutenir celui-ci, le 169. Il s'agit d'activer la régionalisation, qui est de nature à améliorer notre système de santé en favorisant les soins de proximité. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance-maladie et les accidents du travail - Avis défavorable. Le Gouvernement est en train d'élaborer un projet de régionalisation. Supprimer l'expression « sans doute, à terme », anticiperait sur le texte à venir. M. le Ministre de la santé - Le Gouvernement souhaite en effet aller vers la régionalisation. Mais vous ne précisez pas clairement de quel genre de régionalisation il s'agit. En second lieu, parler de régionalisation « du système de santé » s'apparente à un raccourci, qui pourrait avoir des effets préjudiciables, car on risque de ne pas avoir le même comportement à l'égard du système de santé publique et du système régional de soins. En tout état de cause, je vous rassure, Monsieur Préel : le Gouvernement travaille activement à une régionalisation qui comportera une part de décentralisation et une part de déconcentration. M. Jean-Luc Préel - Je prends acte de cet engagement. Mais je ne vois pas, Monsieur le rapporteur, en quoi ma rédaction préjugerait du contenu de la future loi : elle mentionne à égalité déconcentration et régionalisation - ce qui n'est pas le cas de la version actuelle, « l'enjeu de la déconcentration et, sans doute, à terme, de la régionalisation » ne faisant de cette dernière qu'une probabilité. L'amendement 169, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 144 tend à nouveau à préciser le cadre dans lequel se fera la modernisation de notre système de santé, s'agissant cette fois de la formation continue. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail - L'ajout paraît inutile. M. Claude Evin - Dommage ! L'amendement 144, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail - La création de maisons médicales dans les campagnes et dans les zones urbaines difficiles s'impose pour combattre la désertification, l'isolement des médecins et l'insécurité. Les médecins pourraient s'y regrouper, se relayant pour les gardes, ce qui éviterait les afflux aux urgences. La qualité et la permanence des soins seraient ainsi assurées sur tout le territoire. D'où l'amendement 22 corrigé de la commission. M. Jean-Luc Préel - Notre amendement 171, que la commission n'a fait que reprendre, vise à remédier au manque de médecins, aussi bien dans nos cantons ruraux que dans les quartiers difficiles. Les praticiens qui partent à la retraite ne sont pas toujours remplacés, ou le sont difficilement. Quant à ceux qui continuent d'exercer, ils se trouvent souvent isolés. Beaucoup souhaiteraient également disposer de temps libre. Les maisons médicales semblent la réponse adéquate, qu'il s'agisse simplement de mieux organiser les gardes ou, ce qui serait mieux, de regrouper médecins et infirmières, qui pourraient alors se doter d'un secrétariat. M. le Ministre de la santé - Avis favorable à l'amendement 22 corrigé, sous réserve de l'adoption du sous-amendement 280 qui tend à le compléter par les mots : « notamment en offrant aux médecins la possibilité de s'implanter sur plusieurs sites ». Je souhaite en effet qu'on autorise à nouveau les « cabinets secondaires », que nous avons connus lorsqu'il y avait pénurie de médecins et qui ont été fermés depuis. Avec la désertification de certaines zones, leur réouverture semble s'imposer. Cinq médecins d'une ville pourraient ainsi partager un cabinet secondaire, ce qui garantirait une présence médicale sept jours sur sept. Je précise que je recours à cette appellation après consultation du conseil national de l'Ordre des médecins. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Avis favorable au sous-amendement. M. Pascal Terrasse - Les deux amendements répondent à un réel besoin, le manque de médecins devenant de plus en plus criant dans certaines de nos campagnes. Nous avions réagi et l'accord conventionnel de janvier dernier prévoyait une aide à l'installation. Malheureusement, cet accord a été effacé par celui du 5 juin. Or, la question du remplacement des médecins partant à la retraite et celle des gardes se posent avec de plus en plus d'acuité. Si nous n'y veillons, des territoires entiers risquent de se trouver dépourvus de médecins. Cette disposition ne peut donc que recueillir l'assentiment de la population et des élus - à condition qu'on ne s'en tienne pas au rapport annexé, mais qu'on la fasse bientôt figurer dans la loi. Nous la voterons par conséquent. M. Jean Bardet, rapporteur pour l'assurance maladie et les accidents du travail - Les deux amendements, je le précise, ne sont pas strictement identiques : celui de M. Préel vise à favoriser « les initiatives pour la création de maisons médicales rurales et en zones urbaines difficiles » tandis que celui de la commission tend plus largement à encourager « les initiatives pour assurer la permanence des soins, avec l'ensemble des acteurs locaux ». Le sous-amendement 280, mis aux voix, est adopté. L'amendement 22 corrigé ainsi sous-amendé, mis aux voix, est adopté. Mme la Présidente - L'amendement 171 tombe. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce matin, mardi 29 octobre,
à 9 heures. La séance est levée à 0 heure 55. 
ORDRE DU JOUR
MARDI 29 OCTOBRE 2002 A NEUF HEURES : 1ère SÉANCE PUBLIQUE
Suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 (n° 250).
MM. Yves BUR, Jean BARDET, Mme Marie-Françoise CLERGEAU et M. Denis JACQUAT, rapporteurs au nom de la commission des affaires culturelles, familiales et sociales. (Tomes I à V du rapport n° 330).
M. François GOULARD, rapporteur pour avis au nom de la commission des finances, de l'économie générale et du plan. (Avis n° 327). A QUINZE HEURES : 2ème SÉANCE PUBLIQUE 1. Questions au Gouvernement. 2. Suite de l'ordre du jour de la première séance. A VINGT-ET-UNE HEURES : 3ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance. Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance. www.assemblee-nationale.fr
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