Session extraordinaire de 2003-2004 - 1^er jour de séance, 4^ème séance

4^ème SÉANCE DU JEUDI 1^ER JUILLET 2004

PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ

Sommaire

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION 2

ASSURANCE MALADIE (suite) 2

AVANT L'ARTICLE PREMIER (suite) 2

ARTICLE PREMIER 10

ORDRE DU JOUR DU VENDREDI 2 JUILLET 2004 16

La séance est ouverte à vingt et une heures trente.

SAISINE POUR AVIS D'UNE COMMISSION

M. le Président - J'informe l'Assemblée que la commission de la défense a décidé de se saisir pour avis du projet de loi, adopté par le Sénat, de modernisation de la sécurité civile.

ASSURANCE MALADIE (suite)

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion après déclaration d'urgence du projet de loi relatif à l'assurance maladie.

AVANT L'ARTICLE PREMIER (suite)

M. le Président - Les amendements 6311 à 6325 sont identiques. Sur cette série d'amendements se sont déjà exprimés M. Le Guen, M. Bapt et Mme Imbert.

Mme Danièle Hoffman-Rispal - Depuis le début de la discussion, j'entends souvent parler de l'Allemagne ; je voudrais évoquer d'autres références en me fondant sur une étude comparative de l'OCDE, organisme que l'on ne saurait suspecter d'hostilité envers votre gouvernement. Il apparaît à sa lecture qu'une meilleure prévention permettrait d'améliorer considérablement l'état de santé de la population et que la privatisation des systèmes de soins ne conduirait pas à une réduction notable des dépenses publiques et serait difficilement conciliable avec le principe d'équité.

Votre approche trop comptable de ce dossier, menant à terme à la privatisation de la sécurité sociale, nous conduit donc à exiger que notre système de santé soit placé dans une perspective européenne et internationale. Tel est le sens de l'amendement 6320.

M. Alain Vidalies - L'amendement 6325 a le même objet. J'évoquerai à ce propos la réforme, intervenue en décembre 2003, de la loi relative à l'accès à l'aide médicale d'Etat. De nombreuses associations comme Médecins sans frontières, Médecins du monde, le Samu social de Paris et le Comede ont tiré la sonnette d'alarme. A vouloir économiser, ou lutter contre de prétendues dérives, vous en êtes arrivés à des résultats radicalement opposés aux objectifs recherchés, sans parler des drames humains que vous provoquez.

En privant nombre d'étrangers en situation irrégulière de l'AME, vous les empêchez de se soigner, mais la maladie est là, elle s'aggrave, et l'hospitalisation devient indispensable.

Et que penser des propos du rapporteur général du budget, indigné du retard pris dans la parution des décrets d'application de la réforme de l'AME, alors qu'il considère cette mesure comme essentielle à la lutte contre l'immigration clandestine ! Je sais, Monsieur le ministre, que vous ne partagez pas cette opinion, mais je souhaiterais, d'autant que nous allons examiner des amendements de M. Mariani inspirés du même esprit, que vous clarifiiez la question.

M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Avis défavorable.

M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Avis défavorable.

Les amendements 6311 à 6325, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

La séance, suspendue à 21 heures 40, est reprise à 21 heures 45.

M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 7748 tend à ce que tout acte médicalement justifié bénéficie du tarif opposable de la sécurité sociale. Le prix payé par le patient doit correspondre à la base de remboursement de la sécurité sociale.

Nous ne pouvons pas accepter un décrochage entre le prix payé par le patient et le remboursement qu'il recevra de la sécurité sociale. Or, l'article 5 du projet de loi laisse déjà la porte ouverte : les patients ne seront plus remboursés sur le tarif opposable pour les consultations de spécialistes. En outre, le ministre précédent a mis en œuvre des tarifs forfaitaires de responsabilité, en vertu desquels le patient n'est plus remboursé sur la base du prix qu'il a payé pour le médicament qui lui a été prescrit, mais en fonction de la classe thérapeutique correspondante.

A ces indices s'ajoute la perspective de la loi organique de financement de la sécurité sociale, qui consacre la maîtrise des dépenses d'assurance maladie alors que le Gouvernement ne fait rien pour véritablement maîtriser les prix des actes et des prescriptions. L'amendement 7748 permettrait donc d'éclairer les futurs gestionnaires de l'assurance maladie, comme le super directeur de l'UNCAM ou les responsables de la Haute autorité de santé, qui détermineront les conditions de remboursement des médicaments, et de les dissuader de suivre la logique de déremboursement qui est en œuvre. Vous objecterez que les complémentaires atténueront l'effet de cette tendance sur la protection sociale obligatoire, mais cette dérive aura des conséquences majeures sur leurs coûts. Les mutuelles qui perçoivent leurs cotisations annuellement verront leurs comptes bouleversés. Les compagnies d'assurances, qui ont beaucoup plus de souplesse et de moyens, vont conquérir le marché et je crains d'assister à leur offensive dans une déréglementation générale. Affirmer le principe du tarif opposable est indispensables pour sauvegarder l'assurance maladie, mais j'ai peur que cela ne fasse pas partie de vos orientations...

M. le Rapporteur - Il est difficile de donner la définition d'un acte médicalement justifié. Cet amendement est une déclaration de principe qui n'a pas sa place dans la loi. Avis défavorable.

L'amendement 7748, repoussé par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement a prévu une augmentation régulière du forfait hospitalier, qui est à sa discrétion. M. Mattei avait déjà commencé l'an dernier, de façon substantielle. Certes, une augmentation d'un euro peut paraître modeste, mais les augmentations cumulées finissent par devenir considérables.

L'augmentation que vous proposez aurait des conséquences importantes dans le secteur psychiatrique, où la durée moyenne d'hospitalisation est élevée. On peut trouver une augmentation d'un, deux ou trois euros, supportable lorsqu'on passe quinze jours à l'hôpital, même si cela représente des sommes non négligeables, mais une telle augmentation n'est pas envisageable dans des hôpitaux de long séjour, d'autant que les patients qui y séjournent n'ont souvent pas de revenus professionnels. Cette mesure aurait en effet des conséquences sociales qui compliqueraient la situation médicale du patient.

L'amendement 7749 a donc pour objet de renvoyer le montant du forfait hospitalier à une décision du Parlement, et non du ministre, et précise qu'il est modulable selon la catégorie des établissements. Si je n'arrive pas à vous convaincre de renoncer à ces augmentations du forfait, j'aimerais au moins vous entendre confirmer la position de votre prédécesseur qui les excluait pour les hôpitaux psychiatriques et de long séjour - et qui avait même envisagé une baisse. Vous devrez aussi nous expliquer en quoi le forfait hospitalier est de nature à responsabiliser les patients : croyez-vous vraiment que pratiquant le nomadisme médical, on arrive tout naturellement à l'hôpital et qu'on y soit alors accueilli à bras ouverts ?

M. le Rapporteur - Avis défavorable. Une partie de l'amendement est déjà satisfaite par le code de la sécurité sociale. Par ailleurs, je ne pense pas que la loi doive aller dans des détails aussi fins.

M. le Ministre - Le Gouvernement s'en tient à la répartition des compétences entre la loi et le règlement. Avis défavorable donc. J'ajoute que pour la seule année 1991, M. Evin avait fait passer le forfait hospitalier de 31 à 33 F le 1^er janvier, et de 33 à 50 le 1^er juillet. Vous n'avez donc pas de leçons à nous donner en la matière ! En revanche, nous reviendrons plus tard sur les hôpitaux psychiatriques : le Gouvernement n'a pas l'intention d'augmenter le forfait dans ce secteur.

M. Gérard Bapt - C'est une satisfaction, mais vous n'avez pas déposé d'amendement en ce sens. Le forfait hospitalier a atteint un tel niveau qu'il a changé de nature. Son augmentation n'a rien à voir avec le changement des comportements, mais ne sert qu'à trouver une recette de poche. A l'origine, le forfait hospitalier était censé correspondre à des dépenses de bouche et d'hôtellerie équivalentes à celles que le patient aurait eues à son domicile. Aujourd'hui, la logique est entièrement différente. Vous avez d'ailleurs répondu à une question d'actualité que le forfait hospitalier devait suivre l'augmentation du coût des techniques médicales : on est très loin de la conception originale. Sachant qu'il y a des établissements moins chers que d'autres, selon votre propre logique, vous devez moduler le forfait. C'est indispensable tant sur le plan de la justice que pour l'égalité d'accès aux soins.

Mme Catherine Génisson - Monsieur le ministre fait toujours référence au passé, mais je dois lui rappeler que le peuple français a jugé ! Nous sommes ici pour parler de l'avenir.

Par ailleurs, M. Bapt a bien fait de rappeler qu'à l'origine, le forfait hospitalier était fait pour couvrir partiellement les frais d'hébergement du malade. J'ajoute qu'il n'y a pas que les maladies psychiatriques qui imposent des hospitalisations de longue durée et qu'il serait très pénalisant pour les malades que le forfait ne puisse pas être modulé. Il s'agit donc d'un amendement très important.

L'amendement 7749, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Danièle Hoffman-Rispal - Notre amendement 7754 réaffirme que le financement des emplois et des soins liés aux personnes âgées et aux personnes handicapées continuent bien de relever de l'ONDAM et donc de l'assurance maladie. En l'absence de réponse claire de votre part, Monsieur le ministre, et de disposition explicite dans le présent projet, nous ne savons pas très bien ce qui relève, d'une part, de la nouvelle caisse, la CNSA, d'autre part, de l'assurance maladie. Nous avons par exemple entendu dire que le « nursing » ne relèverait plus désormais des soins mais serait à la charge de la CNSA, et donc des conseils généraux.

Je considère pour ma part qu'il importe, pour leur dignité, que les personnes âgées et les personnes handicapées soient considérées comme des assurés sociaux à part entière. Et il faut que les conseils généraux aient l'assurance de pouvoir exercer leurs compétences médico-sociales sans que la participation de l'assurance maladie soit remise en cause. Nous avons en tout cas besoin, Monsieur le ministre, d'une clarification.

M. le Rapporteur - Défavorable.

M. le Ministre - Défavorable.

M. Jean-Marie Le Guen - Les partenaires sociaux et tous les organismes concernés par le troisième âge et le handicap considèrent que la création d'une nouvelle caisse intervenant dans le domaine de l'assurance maladie accroît le risque de cloisonnement. C'est pourquoi cet amendement pose le principe que tout ce qui concerne les soins aux personnes âgées doit continuer à relever de l'ONDAM. C'est le cas aujourd'hui mais certains pensent que cela pourrait ne plus l'être demain. Votre silence, Monsieur le ministre, signifierait que cette crainte est fondée.

M. le Ministre - Je vais donc vous rassurer. Les soins restent pris en charge, pour les personnes concernées, dans les conditions de droit commun. Les financements nouveaux découlant de la loi relative à la solidarité pour l'autonomie des personnes âgées et handicapées ne remettent absolument pas en cause le mode de fonctionnement actuel des dépenses relatives aux professionnels de santé, aux auxiliaires médicaux, aux aides-soignants et aides médicaux psychologiques. C'est pourquoi le Gouvernement demande le rejet de cet amendement.

L'amendement 7754, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Gérard Bapt - Notre amendement 7753 a pour objet d'intégrer le développement de la télémédecine dans les schémas régionaux d'organisation sanitaire. Cette technique qui a fait ses preuves permettrait aux hôpitaux de proximité, voire aux maisons médicales et aux centres de consultation, d'offrir aux patients un diagnostic plus fin et plus sûr. Ces établissements n'ont en effet pas toujours les équipements et les spécialistes requis. S'ils étaient reliés à un réseau large et bien organisé de télémédecine, ils pourraient offrir une prestation de meilleure qualité. Je pense que cet amendement est bienvenu dans un projet qui affiche pour ambition de moderniser et d'améliorer l'offre de soins.

M. le Rapporteur - La commission a accepté cet amendement.

M. le Ministre - Le ministère de la santé est tout à fait favorable au développement de la télémédecine. Avis favorable.

L'amendement 7753, mis aux voix, est adopté.

M. Claude Goasguen - Compte tenu de la façon dont se déroule ce débat, je ne veux pas donner prétexte à un nouveau rallongement et je préfère donc retirer les amendements relatifs à l'AME, sujet dont je ne crois pas que nous puissions discuter sereinement ce soir et sur lequel nous pourrons revenir à l'occasion de la loi de finances. Ne me lassant pas d'écouter M. Le Guen, je lui laisse la parole.

Les amendements 7004, 7638, 7003 et 7637 sont retirés.

M. Alain Claeys - L'aide à la mutualisation que prévoit le Gouvernement est insuffisante et ne permettra pas aux ménages les plus modestes de faire face aux tarifs toujours en hausse des mutuelles. En 2004, cette hausse a parfois dépassé 10 % ! Et l'on assiste parfois à deux hausses dans l'année. Les décisions du Gouvernement - déremboursement de certains médicaments, notamment - ne font bien sûr qu'accentuer cette tendance. Il en ira de même de la réforme en cours, dont un organisme complémentaire a tenté d'évaluer l'impact : 366 millions d'euros en 2005 ; 600 millions à 1,2 milliard en 2006 ; 1,1 à 1,7 milliard en 2007.

Voyons la situation particulière des retraités. La loi Evin leur permet d'être couverts par l'assureur de leur ancien employeur à un tarif qui ne peut être supérieur à 150 % de l'ancien tarif. Mais en tout état de cause ils subissent la perte de la contribution employeur et une hausse des tarifs. Vous avez proposé, Monsieur le ministre, un décret encadrant plus strictement les prix qui peuvent leur être proposés. Le risque est de reporter la charge sur le tarif acquitté par les actifs et de détourner salariés et employeurs des contrats collectifs.

En matière d'aide à l'acquisition de mutuelles, il faut se poser plusieurs questions essentielles. L'aide sera-t-elle réservée à un certain type de contrat ? Des conditions seront-elles exigées des assurances complémentaires - non discrimination selon l'âge, situation sociale, risques couverts ? A qui l'aide sera-t-elle destinée - salariés, retraités, étudiants ? La primauté des contrats de groupe sera-t-elle assurée ? Comment va-t-on inciter les entreprises à signer des contrats collectifs ? Quel dispositif va-t-on retenir pour que les retraités ou les chômeurs puissent continuer à profiter de leur ancien contrat de groupe ?

M. le Rapporteur - Le Président de la République avait souhaité que les 8 % de Français qui ne peuvent pas se payer de complémentaire soient aidés. Députés de la majorité comme de l'opposition veulent aller dans cette direction ; mais comment ?

Sur la forme, je suis un peu surpris que le groupe socialiste ait placé cet amendement avant l'article 1^er et non après l'article 32 ; j'ai moi-même déposé un amendement à cet endroit sur ce sujet.

Sur le fond, il y avait au sein de notre groupe des partisans d'une aide personnalisée directe et des partisans d'un crédit d'impôt, solution qui paraît la plus simple et la plus logique. Reste à fixer le plafond et le montant du crédit d'impôt ; aller jusqu'à 1,4 SMIC, comme proposé dans cet amendement, coûterait 3,8 milliards ... Soyons réalistes. Nous reparlerons de cela après l'article 32, mais la commission a rejeté cet amendement.

M. le Ministre - Un coût de 3,8 milliards, quand la dette cumulée de l'assurance maladie atteint 32 milliards... Que n'avez-vous fait cela pendant les cinq ans où vous étiez au pouvoir ?

M. Jean-Marie Le Guen - Il est exact que nous ne l'avons pas fait, peut-être parce que nous avons manqué d'audace. Mais le Président de la République, lui, a eu cette audace, et nous restons bien en-deçà de ce qu'il avait proposé dans sa campagne électorale puisqu'il n'avait aucunement parlé de borner cette aide fiscale.

Par ailleurs, vous confondez une fois de plus le budget de l'Etat et celui de la sécurité sociale. Je vous invite à ne pas le faire lorsque vous rencontrerez votre collègue de Bercy... Au-delà de ce problème tactique, c'est une question de principe : au sein du budget de la sécurité sociale, on arbitre entre des dépenses sociales, mais dans le budget de l'Etat on arbitre entre des dépenses qui n'ont pas toutes un caractère social. Il est bon d'identifier ce qui revient au social ; c'est d'ailleurs pourquoi nombreux sont ceux qui s'opposent à une maîtrise comptable des budgets sociaux.

Ce matin, vous n'avez pas fait la différence entre la budgétisation d'un budget social et une loi de financement de la sécurité sociale. Il est vrai que vous voulez qu'à l'avenir, le même mécanisme s'applique à l'assurance maladie et au budget de l'Etat... C'est la preuve suprême de l'étatisation de l'assurance maladie.

M. le Président - Je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public sur l'amendement 7654.

M. Hervé Mariton - Je suis surpris des propos de M. Le Guen car le mode de financement évoqué par le Gouvernement et la commission me semble au contraire assurer la cohérence interne du système.

Que les choses soient claires : le groupe UMP souhaite l'instauration d'une aide à l'accès aux mutuelles. Nous allons tenir cet engagement politique, à travers l'amendement évoqué par M. Dubernard, qui sera beaucoup plus simple et beaucoup plus efficace. Le groupe socialiste défend celui-ci à ce moment-ci du débat pour faire un coup politique : c'est son droit, mais cela ne doit pas effacer notre résolution en ce domaine.

A la majorité de 39 voix contre 19 sur 58 votants et 58 suffrages exprimés, l'amendement 7654 n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Notre amendement 7756 vise à inciter le Gouvernement à agir sur l'offre de soins. Il y a bien des manières de le faire, mais je veux parler ici du médecin de famille.

Nous sortons d'un monde où ce professionnel libéral exerçait de façon isolée, parfois avec l'aide de sa famille, sans être inséré dans un réseau de relations autres qu'épisodiques avec des confrères ou d'autres professionnels de santé. Aujourd'hui, pour des raisons de démographie, mais aussi de qualité de travail, et aussi de qualité de vie - surtout avec la féminisation de la profession - , il faut aller vers les regroupements.

En ce domaine, il faut faire preuve d'imagination. Le rapport de l'Inspection des finances remis il y a près d'un an par Bruno Durieux, qui n'est pas un adversaire de la médecine libérale, allait beaucoup plus loin que nous, en proposant un paiement par capitation. Il a montré que les politiques menées à l'étranger et visant à réduire le « panier » des soins remboursés n'avaient eu que des résultats limités et il en a conclu que, plutôt que de restreindre la protection sociale ou de chercher une pseudo-responsabilisation, mieux valait agir sur l'offre de soins.

Cela peut donc se faire grâce au regroupement des professionnels, mais cette mesure appelle deux compléments : d'abord, à un deuxième niveau, il conviendrait de relier ces regroupements dans des réseaux ; ensuite, à un niveau encore supérieur, de créer des agences régionales de santé qui seraient bien plus aptes à opérer un décloisonnement entre hôpital et médecine de ville qu'un simple comité national Théodule ou un rapprochement purement diplomatique entre URCAM et ARH !

Regroupement des professionnels rémunérés en fonction de la qualité de leurs actes, intégration de ces regroupements dans des réseaux couvrant des bassins de vie et installation d'agences organisant la « fusion » des moyens : telles sont les voies à emprunter pour réformer notre système de santé en restructurant l'offre de soins !

M. le Rapporteur - Cet amendement est le premier d'une longue série demandant des rapports - encore et toujours des rapports !

M. Jean-Marie Le Guen - Ne soyez pas de mauvaise foi : vous savez bien que c'est l'article 40 qui nous y oblige !

M. le Rapporteur - D'autre part, même s'il s'abrite derrière M. Durieux, je suis surpris que M. Le Guen en vienne à faire l'éloge de la capitation, qui est synonyme d'étatisation. Si l'on se souvient que, ce matin, M. Claeys était au bord de préconiser une suppression du paiement à l'acte (L'intéressé proteste vivement), on voit bien où le groupe socialiste veut nous emmener !

Avis défavorable, par conséquent, d'autant que je proposerai moi-même un amendement plus satisfaisant sur les cabinets de groupe.

M. le Ministre - Même position.

M. Alain Claeys - Après la mise au point que j'ai faite en réponse aux propos du ministre, je ne puis admettre ceux que vient de tenir le rapporteur ! Son attitude est malhonnête et de nature à créer un climat qui n'est pas de mise. Je rappellerai donc ce que j'ai dit : nos territoires sont affectés par un problème de démographie médicale et, dans mon département par exemple, les généralistes partant à la retraite ont de plus en plus de mal à trouver des remplaçants. Les raisons de cette situation tiennent à beaucoup d'éléments, mais s'expliquent notamment par les déficiences de l'« environnement » médical. Le groupe socialiste a donc avancé une idée qui lui semble de bon sens : si nous souhaitons confier à ces généralistes une mission d'intérêt général, il faut prévoir, à côté de la rémunération à l'acte - qui restera la rémunération de base -, d'autres formes de rémunération, négociées avec les intéressés.

J'espère, Monsieur le rapporteur, que vous renoncerez désormais à une manière qui ne vous honore pas...

L'amendement 7756, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Danièle Hoffman-Rispal - En 2001, le gouvernement Jospin a réformé la tarification des établissements hébergeant les personnes âgées dépendantes et a élaboré en faveur de ceux-ci un plan pluriannuel de financement, doté de 183 millions d'euros sur cinq ans. Cette réforme visait à la qualité, qu'il s'agisse de former un personnel soignant qui doit être apte à s'occuper de personnes de plus en plus âgées ou de rénover le bâti. Malheureusement, en 2002, ces crédits n'ont pas été utilisés par le gouvernement Raffarin et, l'an dernier, ce sont quelque 300 millions d'euros qui ont été supprimés au lieu d'être reportés. D'autre part, quoi qu'en disent certains, je ferais plutôt confiance aux établissements et à leurs fédérations lorsqu'ils se plaignent que trop peu de conventions sont signées ou qu'ils attendent encore les moyens supplémentaires promis pour faire face à une éventuelle canicule. C'est pourquoi, par notre amendement 8370, nous demandons, non point tant un rapport, Monsieur Dubernard, qu'une clarification sur l'état d'avancement de la réforme de la tarification. Il y va de la dignité de nos aînés !

M. le Président - Nous pouvons sans doute considérer que vous avez également défendu l'amendement 8369, qui tend à la même fin.

Les amendements 8370 et 8369, repoussés par la commission et par le Gouvernement, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés.

M. Gérard Bapt - L'amendement 8371 vise à éclairer l'Assemblée sur une question importante sans pour autant avoir de conséquences pour les finances publiques ! Il ne s'agit en effet que d'obtenir un rapport annuel sur l'état et sur l'évolution du patrimoine hospitalier et médico-social, ainsi que sur les programmes d'investissement soutenus par l'assurance maladie et l'assurance vieillesse au moyen de prêts sans intérêts. Nous serons ainsi mieux à même de remplir notre devoir de contrôle : rapporteur spécial, j'ai fait l'expérience des difficultés de cette tâche et un tel éclairage périodique serait donc loin d'être inutile.

L'amendement 8371, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Depuis deux ans et demi, le Gouvernement et la majorité ne cessent de dire qu'il y a urgence à lutter contre la toxicomanie et qu'ils vont agir. Cependant, ces déclarations étaient beaucoup plus le fait du précédent ministre de l'intérieur que de son collègue de la santé ! Toujours est-il que rien n'a été fait : la loi de 1970 n'a pas été modifiée, en particulier, et je ne pense pas qu'un projet en ce sens soit bientôt inscrit à notre ordre du jour. Or chacun s'accorde pour critiquer ce cadre... Quant aux politiques de santé publique en ce domaine, même si le ministre prétend ne pas avoir de leçons à recevoir, il suffit pour en juger de considérer le budget de la MILDT !

Beaucoup en la matière repose sur l'ONDAM, notamment les prix de journée dans les centres d'addictologie, mais il y a aussi les campagnes, qui sont financées ou ne le sont pas... Sur tous ces points, nous ne voyons rien venir. L'amendement 8394 vise donc à interpeller le Gouvernement pour qu'il nous dise où il en est de sa réflexion.

L'amendement 8394, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

Mme Catherine Génisson - Nous nous réjouissons que le Gouvernement ait accepté notre amendement visant à généraliser la télémédecine. Par l'amendement 7751, nous demandons maintenant un rapport pour préciser les conditions d'application de cette décision, qui nous semble pouvoir être menée à bonne fin en trois ans.

L'intérêt de la télémédecine est incontestable : de garde cette nuit, je puis témoigner que la transmission d'un électrocardiogramme et la conférence organisée entre cardiologue, réanimateur et médecin présent à l'hôpital ont contribué à sauver un patient victime d'un infarctus en permettant de prescrire un thrombolytique et ainsi d'éviter la nécrose. La qualité de vie future du malade en est considérablement améliorée.

M. le Rapporteur - La commission a été si sensible aux arguments de Mme Génisson qu'elle a adopté un amendement du groupe socialiste à ce sujet et d'autres, dans le même esprit, du groupe UMP. Puisque la télémédecine sera de ce fait prise en compte dans les schémas régionaux d'organisation des soins, j'invite au retrait de l'amendement.

M. le Président - L'amendement est-il retiré ?

M. Jean-Marie Le Guen - Non ! Le Gouvernement ne doit pas se contenter de regarder passer les trains, il doit agir et c'est ce que nous lui demandons par cet amendement.

L'amendement 7751, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Gérard Bapt - Par l'amendement 7752, nous demandons au Gouvernement de créer des comités de pilotage régionaux de développement de la télémédecine.

L'amendement 7752, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Jean-Marie Le Guen - Par l'amendement 7755, nous proposons la création d'une union nationale des professions de santé, qui deviendrait l'interlocuteur unique des professionnels concernés lors des négociations conventionnelles. Je rappelle d'autre part au rapporteur, que nos demandes de rapports font réagir de manière excessive, qu'il s'agit d'une pratique parlementaire ancienne, tendant à éviter le raccourcissement indu des débats, au prétexte de l'article 40.

M. le Rapporteur - Ces demandes obsessionnelles me choquent en effet, et, en l'espèce, elles me choquent d'autant plus que l'amendement est satisfait par l'article 31, comme le groupe socialiste le sait parfaitement. Une fois encore, j'invite au retrait de l'amendement.

M. Jean-Marie Le Guen - Une fois n'est pas coutume, je le retire.

Avec l'amendement 7655, nous abordons la question de l'effet de seuil qui empêche l'accès à la CMU d'un grand nombre de personnes aux faibles revenus. Le Premier ministre a déclaré solennellement qu'il entendait permettre l'accès à la CMU à 300 000 familles supplémentaires. C'est d'autant plus nécessaire qu'un rapport récent, qui a profondément choqué l'opinion, a révélé qu'un million d'enfants vivent dans la pauvreté en France. Quand l'engagement du Premier ministre sera-t-il tenu ? Et pourquoi l'extension de la CMU devrait-elle prendre la forme d'un crédit d'impôt ?

M. le Rapporteur - La commission a repoussé l'amendement. Pourquoi ses auteurs n'ont-ils pas fait ce qu'ils préconisent entre 1997 et 2002 ? (Protestations sur les bancs du groupe socialiste)

Mme Catherine Génisson - Nous avons fait beaucoup pour améliorer la CMU !

M. le Ministre - Avis défavorable car la disposition proposée est d'ordre réglementaire et non législatif.

Mme Martine Billard - L'« argument » selon lequel le Gouvernement précédent n'aurait rien fait finit par être lassant. A supposer que cela soit vrai, pourquoi vous obstiner dans l'erreur ?

M. le Rapporteur - Nous, nous agissons.

Mme Martine Billard - Pas en ce qui concerne la CMU en tous cas ! Je le dis d'autant plus paisiblement que je n'étais pas favorable au plafond de ressources fixé par le gouvernement Jospin. Faites donc ce qui vous est proposé, vous en tirerez peut-être un bénéfice - peut-être seulement, tant le reste de votre politique est désastreux - et, en tous cas, vous aurez fait quelque chose pour améliorer la santé de nos concitoyens et particulièrement celle de tous ces ouvriers et employés de petites entreprises qui ont de faibles revenus et qui n'ont pas de couverture complémentaire.

M. Jean-Marie Le Guen - J'aimerais savoir si le projet confirme la volonté politique affichée par le Premier ministre.

M. le Ministre - Oui.

M. Jean-Marie Le Guen - Et quand la mesure annoncée entrera-t-elle en vigueur ?

M. le Ministre - En 2005.

M. Jean-Marie Le Guen - Au 1^er janvier 2005 ?

M. le Ministre - Oui.

L'amendement 7655, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. Gérard Bapt - Avec l'amendement 7656, nous abordons la grave question de l'aide médicale d'Etat. Je tiens à dire combien j'ai été choqué de voir M. Goasguen retirer ses amendements et ceux de M. Mariani au prétexte qu'ils auraient davantage leur place lors de la discussion de la loi de finances, comme si le problème des soins aux étrangers vivant en France relevait d'une telle loi. Qui parle d'aide médicale d'Etat parle d'abord de santé, santé individuelle mais aussi santé publique, puisque les personnes concernées peuvent présenter des pathologies contagieuses. Malheureusement, MM. Goasguen et Mariani ne sont pas les seuls à envisager la question de manière purement comptable puisque le rapporteur général a cru bon d'expliquer que la non-parution des décrets d'application de la loi de 2002 relatifs à l'AME était l'une des principales raisons qui empêchent de réguler l'immigration clandestine. Autrement dit, on réglerait la question de l'immigration clandestine en supprimant les soins aux étrangers malades ! Je me félicite qu'à la différence de son prédécesseur, le ministre de la santé ait adopté une position plus digne en déclarant que ce n'est pas par la santé publique que l'on définit la politique d'immigration et qu'il n'est « pas possible qu'en France, on ne traite pas les gens malades ». Nous sommes d'accord avec vous, et en opposition avec le rapporteur général, MM. Goasguen, Mariani et les députés de la majorité qui ont signé cet amendement indigne. C'est sans doute la honte qui les a incités à le retirer.

Vous avez annoncé une circulaire pour résoudre le problème de l'accueil aux urgences. Les personnes prises en charge ne sont pas nécessairement en situation irrégulière : elles peuvent être en attente de régularisation. Le Gouvernement, à ma connaissance, n'a pas encore déclaré que la France cessait d'être terre d'asile.

Nous voulons ramener le débat sur le terrain de la santé publique. C'est pourquoi je demande un rapport. Nous avons déjà ceux des associations - Médecins du monde, Médecins sans frontières, le Samu social - ainsi que les témoignages de certaines personnalités, comme l'ancien ministre Xavier Emmanuelli. On y trouve des cas précis, comme cette personne qui a passé plusieurs semaines à chercher un point d'accueil pour se faire soigner une tuméfaction cervicale qui s'est révélée être un tuberculome, c'est-à-dire une maladie contagieuse.

M. le Rapporteur - Avis défavorable.

M. le Ministre - Même avis.

M. Jean-Marie Le Guen - Cela méritait une réponse du Gouvernement. Monsieur le ministre, qu'entendez-vous par le mot « urgence » ? S'agit-il du service hospitalier de ce nom, de l'urgence vitale, ou de toute situation d'urgence sanitaire ?

M. le Ministre - Il est assez grave qu'entre médecins, nous en soyons à définir l'urgence ! A partir du moment où une personne est malade, il faut la soigner. S'agissant de l'amendement auquel il a été fait référence, j'ai fait connaître mon opposition. Il faut une politique de l'immigration, mais ce n'est pas par la santé publique qu'on réglera le problème. Enfin, pour répondre à votre question, l'urgence ne se limite pas aux cas vitaux : il y a urgence en cas de maladie infectieuse.

M. Jean-Marie Le Guen - Et cela relève-t-il du service hospitalier ?

M. le Ministre - Evidemment ! Vous n'avez jamais fait de gardes ? (Protestations sur les bancs du groupe socialiste)

Mme Martine Billard - Il y a aussi urgence à résoudre le problème. La modification apportée à la loi de finances rectificative pour 2002 a créé des situations abracadabrantes. Un demandeur d'asile, dont le dossier met des mois à être traité, va être renvoyé, au lieu d'être pris en charge par la CMU, vers l'aide médicale d'Etat, dont il perdra ensuite le bénéfice faute de justificatifs. Il semblerait par ailleurs que d'autres dépenses, comme les interruptions de grossesse anonymes ou la prise en charge de membres du corps diplomatique étranger, soient payées sur la ligne de l'AME. Est-ce vrai ?

L'amendement 7656, mis aux voix, n'est pas adopté.

M. le Président - J'ai indiqué au Gouvernement que j'avais décidé, pour une meilleure organisation de nos travaux, d'examiner lundi prochain l'article 2 et les amendements portant articles additionnels après l'article 2, relatifs au dossier médical.

La séance, suspendue à 23 heures 5, est reprise à 23 heures 15.

ARTICLE PREMIER

M. Jean-Luc Préel - L'article premier rappelle les principes fondateurs de l'assurance maladie. La réforme est nécessaire et urgente pour sauvegarder notre régime obligatoire, universel, solidaire. Aujourd'hui, ce régime couvre 75 % des dépenses, les complémentaires 13 %, et les ménages 12 %. Le basculement du financement vers les complémentaires et les ménages bouleverserait le principe de solidarité.

Nous souhaitons l'égal accès de tous à des soins de qualité. Or beaucoup reste à faire, tant en matière de formation initiale - pour développer les qualités humaines, d'écoute et de synthèse - que dans celui de la formation continue, qui doit être obligatoire, financée et évaluée. Il faut également encore développer la prévention et l'éducation à la santé, trop négligée dans notre pays.

Cet égal accès à des soins de qualité doit valoir pour l'ensemble du territoire. Ce n'est pas le cas aujourd'hui et nous avons des craintes pour demain, du fait des problèmes de démographie médicale, ainsi que de la qualité des diverses structures. Des progrès peuvent être accomplis grâce à la définition de protocoles et au développement de la télémédecine.

Il est indispensable de favoriser une plus juste répartition sur l'ensemble du territoire. L'UDF propose ainsi un numerus clausus régional par spécialité en fonction des besoins.

Si l'on compare le temps mis pour un sportif de haut niveau pour obtenir une IRM avec celui d'un citoyen ordinaire, on voit bien que l'égalité d'accès aux soins n'est pas encore atteinte.

Pour toutes ces raisons, il est nécessaire de rappeler dans cet article premier les principes fondateurs de l'assurance maladie et d'engager la réforme qui la sauvera.

Mme Martine Billard - Le premier alinéa de cet article premier garantit une protection. Mais à quel niveau ? La question est fondamentale. Certains prétendent aujourd'hui que la santé est gratuite, et que quelques-uns abusent du système. C'est oublier que les cotisations sociales, mais aussi les complémentaires, se paient. Un député craignait hier que nos concitoyens cèdent au « j'ai cotisé, donc j'ai le droit », mais avec votre projet de réforme, on tombe dans le « j'ai payé la prime complémentaire, donc j'ai le droit » ... Vous faites basculer, en effet, le financement des soins vers les complémentaires, et creusez d'autant les inégalités, sans parler des médecins qui pratiquent, de plus en plus, les dépassements d'honoraires, voire les honoraires libres. C'est la sélection par l'argent.

Certes, cet article dispose que la protection est indépendante de l'âge ou de l'état de santé, mais omet de faire référence aux conditions de ressources. Nous déposerons des amendements à ce sujet, et ne pouvons que nous demander si cet oubli est volontaire ou non. Il faut savoir qu'aujourd'hui, nombre de nos concitoyens, faute de couverture complémentaire, doivent renoncer à des soins d'optique ou à des prothèses dentaires. Je reconnais d'ailleurs que les gouvernements précédents, de gauche comme de droite, n'ont pas amélioré la situation.

Quant à la répartition équilibrée de l'offre de soins sur l'ensemble du territoire, c'est bien de l'affirmer, mais encore faut-il progresser sur le terrain. Faute de moyens, ce principe risque de rester lettre morte.

Mme Jacqueline Fraysse - C'est dans une France meurtrie et ruinée par quatre années d'occupation qu'en octobre 1945 fut créée la sécurité sociale, afin d'assurer à chacun une protection individuelle contre les risques sociaux de toute nature. Alimentée par une cotisation sociale assise sur les salaires, la sécurité sociale ancrait son financement dans l'entreprise tout en le soustrayant aux règles du marché et à l'emprise de l'Etat. Chacun contribuant selon ses moyens et recevant selon ses besoins, les principes de solidarité, d'universalité, et de démocratie étaient affirmés. Notre système de protection sociale est un atout majeur du XX^e siècle, une source de développement économique et social, qu'il convient de sauvegarder.

Or, après avoir remis en cause le principe de la couverture socialisée du risque vieillesse, vous voulez aujourd'hui liquider celui de la couverture socialisée, générale et intégrale, du risque maladie, en ouvrant le système aux acteurs privés.

Vous le savez, les besoins de santé n'ont jamais été aussi importants qu'aujourd'hui. L'Organisation mondiale de la santé la définit d'ailleurs comme un état de bien-être physique, mental et social, et non plus seulement comme l'absence de maladie ou d'infirmité.

Vivre en société, c'est aussi offrir à chacun la possibilité d'utiliser son intelligence, son énergie, ses compétences, et pour cela, il faut être assuré que, quoi qu'il arrive, ses besoins de santé, de retraite, de consommation, seront garantis. Cette recherche d'efficacité, cruciale dans une société confrontée à la mondialisation, impose des salariés en pleine possession de leurs moyens, qui ne sauraient être laissés seuls face à leur besoin de protection sociale.

De tels objectifs pour l'assurance maladie impliquent une profonde réforme de son financement et de son fonctionnement. Depuis plus de quarante ans, près de trente plans de « sauvetage » ou de « redressement » ont conduit à une réduction des remboursements et de l'offre de soins. Tous ont échoué, creusant davantage les inégalités sociales et faisant de notre taux de remboursement l'un des plus faibles d'Europe, et ce sans réduire le déficit.

Seuls les députés communistes et républicains ont osé regarder du côté du déficit des recettes, quand les gouvernements successifs restaient inactifs devant la crise du financement, due à la montée du chômage, à la flexibilité croissante de l'emploi, à la politique d'exonération des cotisations patronales, à la pression sur les salaires et l'emploi au nom de la réduction du coût du travail. Faute de recettes, le déficit se creuse et devient prétexte à la privatisation.

Or, le déficit est important, il n'est pas insurmontable. Utiliser le levier des recettes permettrait de revenir à l'excédent sans pour autant diminuer les dépenses. Un financement favorisant l'augmentation de la masse des richesses produites plutôt que l'accumulation des profits financiers permettrait de répondre aux besoins de la population. Mais une telle réforme suppose un nouveau type de croissance et de gestion des entreprises, et une autre répartition des richesses. Elle est indissociable d'une politique garantissant la sécurité de l'emploi, la formation pour tous et la progression du pouvoir d'achat des salaires, pensions et minima sociaux. Ce sera l'objet de nos propositions.

Mme Muguette Jacquaint - L'article premier me permet de réaffirmer le rôle prépondérant de la sécurité sociale. La couverture santé des salariés a été instituée, dans le prolongement de l'ordre public social mis en place dès la fin du XIX^e siècle, afin de résoudre des difficultés sociales et économiques. Le Gouvernement prétend continuer dans la même logique, mais il nous leurre, car il ne peut y avoir de haut niveau de santé de la population sans une prise en charge intégrale des dépenses de santé par l'assurance maladie.

Les politiques de restriction des dépenses de santé, dont l'objectif était de réduire le déficit de l'assurance maladie, ont considérablement réduit la prise en charge collective des dépenses de chacun. Les malades mettent de plus en plus la main à la poche. L'effet sur le niveau des déficits est nul : depuis 1967, ils se sont régulièrement creusés. Seule la croissance économique a eu un effet positif : le seul facteur de réduction des déficits est la hausse du niveau d'emploi et de salaires. C'est pourtant simple : si le niveau des dépenses s'accroît, c'est la conséquence du développement des techniques médicales et de l'allongement de la vie, c'est-à-dire du progrès des sociétés occidentales développées. Il est légitime que chacun de nos concitoyens puisse en bénéficier, quelles que soient ses ressources et sa contribution. Aller contre ce progrès de civilisation est une aberration. Mais les mesures gouvernementales sont déjà décidées : droit au dépassement d'honoraires, limitation des budgets hospitaliers publics, soutien à l'hospitalisation privée, champ libre à l'industrie pharmaceutique pour la fixation du prix des médicaments innovants, déremboursement de médicaments efficaces... Et l'assurance maladie obligatoire réduit de plus en plus son taux de prise en charge ! Nous craignons que les régimes d'assurance maladie ne finissent par servir les appétits financiers des assurances privées.

La Fédération française des sociétés d'assurance et la Mutualité française ont annoncé le relèvement de leurs tarifs dans les prochaines années. Cela confirme nos inquiétudes : une part croissante assumée par les particuliers et une prise en charge de l'assurance maladie universelle très réduite. La Mutualité a ainsi déclaré qu'on ne pouvait imaginer que le taux de couverture des dépenses de santé par les régimes obligatoires augmente de façon considérable, et qu'il était inéluctable de consacrer une part plus importante de la richesse nationale à l'assurance complémentaire. Pour l'instant, après des déremboursements partiels et la hausse du forfait hospitalier, les complémentaires ont déjà annoncé une hausse de leurs tarifs de 5 % à 10 % en 2004... Les inégalités vont s'aggraver. Nous proposerons plusieurs amendements pour que le niveau de prise en charge par l'assurance maladie soit bien plus élevé que ce que vous avez prévu. 

M. Hervé Mariton - S'il n'est pas opportun qu'une loi comporte trop de principes déclaratifs, il reste bon de poser quelques grands principes dans l'article premier. Pour l'UMP, l'assurance maladie est évidemment universelle, et elle fait évidemment partie du socle républicain. C'est justement pour préserver ces caractères qu'elle doit s'adapter. C'est pour conserver toute sa valeur à la communauté nationale que l'heure est à la réforme (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP).

M. Jean-Marie Le Guen - Par l'assurance maladie, la nation veut garantir l'égalité devant la santé, l'une des exigences essentielles du pacte républicain avec, sans doute, l'égalité devant l'éducation. Mais nous savons, alors que l'assurance maladie existe depuis plus de cinquante ans et que l'accès aux soins, même avant elle, était développé, que nous n'avons pas atteint cette égalité. La différence d'espérance de vie entre un ouvrier spécialisé et un cadre supérieur reste considérable, et il en va de même pour la morbidité et tous les indices de qualité de la vie... Ces inégalités sont d'abord liées à des problèmes de santé publique - conditions de travail, hygiène personnelle, environnement - sur lesquels nous essayons d'agir. Mais l'accès aux soins est aussi une explication.

La structure de la consommation de soins des Français est très instructive. Selon une étude, sur une moyenne de 100, la consommation médicale d'un ouvrier spécialisé sera de 113, contre 87 pour un cadre supérieur. On peut se réjouir d'y voir la confirmation du caractère redistributif de l'assurance maladie : l'effort collectif est plus important pour l'ouvrier spécialisé. Mais ceux-ci ne sont pas forcément plus malades que les cadres ! Leur consommation est simplement faite surtout d'hôpital, secondairement de médecins généralistes et très peu de spécialistes. Le cadre, au contraire, consomme principalement de la médecine ambulatoire, notamment spécialisée. Le coût de l'hospitalisation permet donc d'expliquer la différence.

Dans ce cas, le problème n'est pas celui de l'accès aux soins : le système de l'assurance maladie le garantit, même si l'absence de couverture complémentaire joue un rôle important en ce qui concerne les ouvriers spécialisés : ceux-ci sont dans un environnement de travail précarisé, et ont peu de possibilités d'accéder à une complémentaire. Les conséquences économiques en sont immédiates : une dépense publique de 113 pour une moyenne de 100. Le problème, donc, est moins l'accès aux soins que la structure de la consommation. Il exige une action importante de promotion de la santé. Si les pauvres ont plus besoin de soins, le fait est qu'ils en demandent moins. Le système doit donc aller les chercher, pour les soigner et pour faire leur éducation à la santé. Nous ne pouvons nous contenter d'un réforme de l'assurance maladie.

Mme Danièle Hoffman-Rispal - Garantir un accès universel et solidaire à des soins de qualité est un élément essentiel du pacte social. C'est pourquoi il est difficile d'accepter l'approche culpabilisante du Gouvernement : les personnes âgées seraient responsables de l'explosion des dépenses de santé, les salariés prendraient trop d'arrêts maladie, les fausses cartes Vitale se multiplieraient...

Il faut une approche globale de la santé, car c'est de l'humain que l'on parle et non pas seulement de montants financiers. On peut de toutes façons craindre que la réforme n'ait pas les effets financiers escomptés - voyez la note de Bercy.

Elle aura en outre des effets sociaux désastreux dans la mesure où elle brisera l'égalité d'accès aux soins. Tous ceux qui n'auront pas les moyens de se payer une bonne couverture complémentaire en subiront les conséquences sur leur bien le plus précieux : leur santé.

Une réforme équilibrée devrait revoir la structure de notre système de soins et investir dans la prévention, ce qui améliorerait le niveau global de santé et dégagerait des économies à terme. Mais pour n'affronter aucun lobby, le Gouvernement fait reposer toute la réforme sur les assurés sociaux, en mettant en place les éléments qui permettront à l'avenir de réduire le périmètre des soins remboursés.

Etant l'élue de quartiers très populaires, je sais les ravages du renoncement aux soins. Continuer dans cette voie serait contre-productif et particulièrement inacceptable alors que, parallèlement, la majorité n'a de cesse de diminuer la fiscalité pour les ménages les plus aisés. C'est le modèle social français qui est ainsi mis à mal.

Pourtant, si l'on suivait les recommandations du rapport du Haut conseil pour l'assurance maladie, il serait possible d'améliorer le niveau de santé sans créer de coûts supplémentaires inutiles. Le raisonnement purement financier du Gouvernement aggrave les inégalités sans résoudre aucun problème. On l'avait vu déjà lors du débat sur l'autonomie des personnes âgées, durant lequel nombre de parlementaires UMP émettaient le souhait de renvoyer la dépendance vers les assurances privées. Ce raisonnement guidé par le libéralisme plus que par l'intérêt général laissera de plus en plus de nos concitoyens au bord du chemin.

M. Alain Vidalies - On ne peut qu'être d'accord avec les principes posés à l'article premier, mais quelle portée réelle ont-ils lorsqu'on sait qu'en certaines parties du territoire, il faut attendre deux mois pour passer un scanner ou une IRM ? D'ailleurs, M. Dubernard explique lui-même dans son rapport que « la portée normative de ses dispositions est relative » et qu'il « semble peu probable qu'un juge apprécie comme fondé un recours contre un règlement ou arrêté s'appuyant sur ses déclaration de principe ». Tout est dit !

Je voudrais revenir un instant sur ce qu'a dit M. Le Guen. La promotion de la santé est faite pour inciter à consulter un médecin les personnes qui n'y ont pas spontanément recours. C'est assurément là faire oeuvre de santé publique, en même temps que cela fait faire des économies, à terme, à la sécurité sociale. Quelle est la position du Gouvernement à ce sujet ?

Mme Muguette Jacquaint - Nos amendements 304 à 315 ont pour objet d'insérer les deux phrases suivantes : « La nation fait le choix social et politique d'assurer le plus haut niveau de santé que lui permet la technique médicale. Elle crée des conditions objectives pour assurer le financement intégral de la prise en charge des soins et elle se donne les moyens financiers d'atteindre cet objectif dans l'intérêt des assurés sociaux ».

Ce sont ces principes et cette volonté politique qui ont permis à notre système de soins d'être classé au premier rang mondial par l'OMS. Dans son rapport 2001, l'OMS souligne que la France peut se prévaloir d'une mortalité infantile très faible et d'une espérance de vie parmi les plus élevées du monde. Mais cette victoire française sur la maladie et la mort ne doit pas nous masquer les insuffisances du système, que la catastrophe sanitaire de l'été dernier a d'ailleurs mises en évidence. Les inégalités sanitaires sont très importantes. On constate par exemple que ce sont les enfants des quartiers difficiles qui sont le plus atteints par l'obésité et qui ont le plus de problèmes bucco-dentaires. Comment admettre que 20 % des femmes, parmi lesquelles essentiellement les femmes âgées et socialement défavorisées, ne voient pas de gynécologues, et que, sur les 80 % restantes, le dernier examen gynécologique date de plus de deux ans pour 14 % d'entre elles ? Dans ma ville, qui compte 35 000 habitants, il n'y a que deux gynécologues ! Alors quand j'entends le ministre dire que les Français se soignent trop et qu'ils abusent des spécialistes, je ne puis que lui assurer que dans ma ville, ce n'est pas le cas !

Permettez-moi enfin d'évoquer une autre catastrophe humaine : je suis récemment allée dans un camp de Roms et j'ai été consternée de voir l'état sanitaire de ces hommes, de ces femmes et de ces enfants. Si l'on a un tant soit peu d'humanité, on ne peut laisser des êtres humains vivre dans un tel dénuement.

M. le Rapporteur - Avis défavorable aux amendements.

M. le Ministre - Même avis.

M. Gérard Bapt - A cet article qui affirme de grands principes, il eût été utile de rappeler que le droit à la santé est un droit fondamental, et d'indiquer quels sont les objectifs de la puissance publique en ce domaine, sans limiter le sujet à l'assurance maladie. Il eût fallu aussi parler de la prévention : M. Le Guen a cité des chiffres qui montrent toute l'importance de l'éducation sanitaire et de la culture médicale. Un cadre supérieur a plus de chances qu'un ouvrier spécialisé d'agir à temps pour éviter des soins lourds plus tard ; il a aussi plus facilement recours au dépistage. Il eût fallu, enfin, parler de la dimension sociale de la santé : les études qui ont été réalisées sur l'obésité juvénile, en particulier, montrent que les milieux socio-culturels défavorisés sont les plus touchés.

Nous présenterons donc, nous aussi, des amendements pour élargir la portée de cet article premier.

Les amendements 304 à 315, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Cet article affirme des principes qui, malheureusement, sont tous démentis dans les articles suivants...

La nation ne doit pas se contenter d'affirmer son attachement à une assurance maladie obligatoire et universelle, mais encore, comme nous proposons par les amendements 280 à 291 de l'écrire, assurer à tous les citoyens des moyens d'existence.

La sécurité sociale s'est forgée dans la clandestinité et la résistance à l'oppresseur nazi, et dans le pluralisme : toutes les forces politiques s'étaient rassemblées pour mettre en place le Conseil national de la Résistance, lequel a adopté le 15 mars 1944 un programme qui devait faire date dans notre histoire contemporaine et qui allait faire faire à notre société un bond en avant sans précédent. Je regrette que vous dilapidiez aujourd'hui cet héritage (Interruptions sur les bancs du groupe UMP).

Mme Muguette Jacquaint - Je vois bien que nous horripilons nos collègues quand nous parlons du pluralisme. C'est regrettable... Moi, je n'ai pas du tout de difficulté à parler de ce qu'a fait le général de Gaulle à cette époque.

M. le Rapporteur - J'ai cité Ambroise Croizat !

Mme Muguette Jacquaint - Le pluralisme doit s'exprimer à travers la diversité des propositions. Pourquoi refuse-t-on de considérer les nôtres ?

L'OMS définit la santé comme un état complet de bien-être physique, mental et social. Dans ce domaine, la France fait pour beaucoup figure de modèle. Un travail récent de la promotion Senghor de l'ENA affirme que ses bons résultats s'expliquent notamment par l'effort financier consenti par la Nation.

La qualité de ces résultats doit néanmoins être tempérée, comme l'a fait en 2000 un rapport de l'INSERM sur les inégalités sociales, qui montre que la surmortalité sociale représente quelque 10 000 décès par an : si toutes les catégories sociales avaient un taux de mortalité équivalent à celui des cadres et professions intellectuelles supérieures, 10 000 vies seraient épargnées chaque année !

Ces inégalités sociales devant la santé constituent le principal défaut de notre système, mais ce projet, loin d'améliorer la situation, risque de l'aggraver.

« Nous n'avons pas les moyens financiers », allez-vous me rétorquer. Pourtant, si la cinquième puissance mondiale ne peut pas avoir une politique de santé publique ambitieuse, qui le pourra ? Alain Minc disait, au cours d'une émission télévisée récente, que notre système est le meilleur en termes d'efficacité, mais qu'il produit inéluctablement des inégalités sociales. Mais quelle est donc, dans ces conditions, l'efficacité de notre protection sociale ?

Les amendements 280 à 291, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Muguette Jacquaint - Nos amendements 256 à 267 visent à rappeler que l'assurance maladie a pour but d'assurer un haut niveau de santé à l'ensemble de la population et de pallier la perte de revenus du travail liée à la maladie.

Les amendements 256 à 267, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

Mme Jacqueline Fraysse - Par nos amendements 148 à 159, nous entendons inviter le législateur à assumer une ambition nouvelle : celle de préserver un système de sécurité sociale universel, solidaire et égalitaire, c'est-à-dire garantissant à tous, sans discrimination, un haut niveau de soins. Les progrès médicaux, scientifiques et techniques nous en donnent les moyens. Mais ce système ne doit pas se borner à lutter contre les maladies et les infirmités. Il doit aussi favoriser le développement harmonieux de toutes les capacités humaines : celles que requièrent le travail, l'acquisition des connaissances ou l'effort physique et intellectuel, mais aussi une mobilité qui ne soit pas synonyme de précarité. Les transformations de ce monde obligent à une adaptation permanente et ce développement est nécessaire à celui de notre société.

La crise et la mondialisation rendent encore plus aigu le besoin d'efficacité, c'est-à-dire le besoin de citoyens en bonne santé, de salariés en pleine possession de leurs moyens. Mais être efficace, c'est aussi lutter contre les inégalités, n'abandonner personne aux aléas de la vie. On ne peut évidemment atteindre de tels objectifs sans une réforme assurée de son financement. Il ne faut donc pas céder à l'obsession du déficit ni se plier à la logique libérale de la rentabilité financière. La montée du chômage, la recherche de la flexibilité, les exonérations de cotisations patronales, la pression sur les salaires sont autant de raisons de la crise de financement qui affecte notre protection sociale. En effet, contrairement à ce que vous voulez faire croire, la sécurité sociale souffre, non de l'excès des dépenses, mais du déficit des recettes. Cependant, si important que soit ce dernier, il n'est pas sans remèdes. Agir sur les recettes pourrait même permettre de revenir à un excédent et de relever le niveau des remboursements, comme le demandent les Français, soucieux de profiter des progrès de la science et de la médecine.

Les amendements 148 à 159, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu ce matin, vendredi 2 juillet, à 9 heures 30.

La séance est levée à 0 heure 20.

Le Directeur du service
des comptes rendus analytiques,

François GEORGE

ORDRE DU JOUR
DU VENDREDI 2 JUILLET 2004

A NEUF HEURES TRENTE : 1^ère SÉANCE PUBLIQUE

Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie.

Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale.

A QUINZE HEURES : 2^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.

A VINGT ET UNE HEURES TRENTE : 3^ème SÉANCE PUBLIQUE

Suite de l'ordre du jour de la première séance.