Session extraordinaire de 2003-2004 - 7ème jour de séance, 19ème séance 1ère SÉANCE DU VENDREDI 9 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. François BAROIN vice-président
Sommaire La séance est ouverte à neuf heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
ART. 10 (suite) Mme Muguette Jacquaint - Nos amendements 2692 à 2703 visent à supprimer un outil supplémentaire de rationnement des soins qui ne répond qu'à une logique comptable. Sur quoi fonder la justification des actes médicaux ? La Haute autorité, en fait, définira autoritairement pour chaque pathologie un cadre rigide dont il ne sera pas possible de sortir, à moins de faire supporter aux patients une charge financière supplémentaire. Ce projet inique met en place une médecine à deux vitesses en individualisant les sanctions financières plutôt que les prises en charge thérapeutiques. M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Avis défavorable. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Même avis. Les amendements 2692 à 2703, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - Les amendements 2704 à 2715 sont rédactionnels. Les amendements 2704 à 2715, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - L'article 10 prévoit que les caisses d'assurance maladie vérifieront, avant tout remboursement, que les actes effectués et les médicaments prescrits correspondent aux critères de remboursement. Il prévoit également la vérification des arrêts maladie, du respect des références médicales et des accords de bonnes pratiques. Il prévoit enfin que la prise en charge des remboursements est subordonnée au respect de ces conditions. Heureusement, la commission a adopté notre amendement supprimant le dernier alinéa de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale faute de quoi, en cas de non respect des bonnes pratiques médicales par le médecin, toute prise en charge financière était refusée au patient. Nos amendements 2716 à 2727 tendent à supprimer le b) du 2° de l'article L. 314-1 du code de la sécurité sociale. L'application de cette disposition demandera en effet un renforcement des moyens attribués aux caisses, comme le rapporteur le précise lui-même, moyens dont nous savons qu'ils ne seront pas débloqués. Ce dispositif n'est qu'un outil supplémentaire de rationnement des soins, qui répond, je le répète, à une logique purement comptable. Il est, en outre, quelque peu méprisant à l'égard des médecins, car il entrave leur liberté de prescription, et comme si eux-mêmes ne savaient pas qu'il convient d'éviter tout abus. Je note à ce propos que les arrêts maladie de complaisance sont le fait d'un ou deux médecins sur mille, et que seuls 0,47 % des assurés pratiquent le « nomadisme médical ». M. le Rapporteur - Avis défavorable. J'ai en effet évoqué dans le rapport la nécessité de moyens renforcés. Je fais confiance à la CNAM pour les développer et se réorganiser. M. Jean-Marie Le Guen - Elle n'existe plus ! On l'a tuée ! M. le Rapporteur - Oui, avec les 35 heures ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. Gérard Bapt - Nous partageons l'esprit de ces amendements car vous mettez en place, par cet article, non seulement une machine à dérembourser mais des dispositifs qui pénalisent les assurés et leur font porter la responsabilité de prescriptions qui ne dépendent pas d'eux. J'ai lu, Monsieur le ministre, la dépêche de l'AFP faisant état de vos commentaires sur le croissance des dépenses de santé, qui a été de 6,6 % en 2003. Mais c'est le Gouvernement qui a laissé filer les dépenses jusqu'à ce déficit abyssal, sidérant, catastrophique ! Les amendements 2716 à 2727, repoussés par Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - L'article 10 prévoyant que les actes ou les traitements doivent respecter les recommandations de bonnes pratiques cliniques et les références professionnelles mentionnées « à l'article L. 162-12-15 », nos amendements 2728 à 2739 précisent qu'il s'agit de l'article L. 162-12-15 du code de la sécurité sociale. M. Jean-Marie Le Guen - Il faut prendre conscience du changement qu'introduit l'article 10 dans le fonctionnement de l'assurance maladie : celle-ci va devenir une sorte de super contrôleur des relations entre les patients et les médecins. Les relations entre l'assurance maladie et les médecins n'ont jamais été très paisibles, mais vous êtes en train d'organiser une véritable guérilla ! On ne s'y prendrait pas autrement si on voulait pousser les médecins à travailler de plus en plus avec les assurances complémentaires. Vous allez sanctionner le patient a posteriori, dans le dos du médecin, en lui refusant des remboursements. Si la caisse conteste une prescription, celle-ci doit être entièrement assumée par le praticien, qui doit pouvoir argumenter. Mais là, la caisse va signifier brutalement à l'assuré qu'il ne sera pas remboursé parce qu'il a un mauvais médecin ! Ce système est proprement scandaleux. Il fera de l'assurance maladie l'ennemi de l'assuré et celui du médecin. Il créera la situation qui vous permettra de développer la privatisation, en installant les complémentaires au cœur de la médecine de ville. Les amendements 2728 à 2739, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Sur les amendements identiques 988 à 999, je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public. Mme Muguette Jacquaint - Ces amendements visent à supprimer le 3° de l'article, qui instaure un outil supplémentaire d'encadrement des prescriptions médicales : il ouvre le droit, pour les caisses d'assurance maladie, de vérifier que les actes réalisés ou que les prescriptions sont médicalement justifiés, c'est-à-dire qu'ils répondent aux accords de bon usage des soins - les AcBus - et autres contrats de bonne pratique. Un exemple : l'ordonnance d'un malade de 72 ans rentrant chez lui après un infarctus du myocarde comportera au moins cinq médicaments. Pour traiter le même malade atteint en outre de diabète, d'hypertension ou d'arythmie, on peut en rester à cinq médicaments également, en essayant de profiter de façon astucieuse des différentes propriétés d'une même molécule. Mais que faire s'il vient à faire une poussée d'arthrose ou une bronchite ? Votre démarche est totalement étrangère au raisonnement médical. Il n'existe aucune recommandation scientifique qui pousse à limiter un traitement à cinq médicaments, et encore moins qui indique qu'un patient de 71 ans doive être soigné différemment d'un malade de 69 ans. Le seuil de 70 ans que vous avez choisi relève d'une logique purement administrative. Le médecin raisonne en effet à partir de l'âge physiologique, qui n'a rien à voir avec l'état civil du patient. Les AcBus peuvent paraître habillés de bonnes intentions, mais leur but est purement économique. Vous prétendez qu'ils visent à limiter les risques d'effets secondaires des médicaments, et il est exact que les personnes âgées y sont particulièrement sensibles, mais ce n'est pas un règlement administratif qui résoudra le problème. Le médecin décidant d'une stratégie thérapeutique se réfère à des recommandations scientifiquement admises. Aucun cas n'étant parfaitement conforme aux cas d'école, tout l'art de la médecine consiste à prendre en considération l'ensemble des paramètres. La décision finale, qui implique des arbitrages et des conséquences parfois graves, fait appel à toute l'expérience du praticien. Cela s'accorde mal avec la démarche simpliste qu'on nous propose. M. le Rapporteur - Avis défavorable. La limitation des ordonnances à cinq médicaments relève du pur fantasme. La question a beaucoup été posée dans les publications médicales, mais sans jamais aboutir à rien de concret : il est d'ailleurs une évidence que certains cas nécessitent plus de cinq médicaments. En revanche, les prescriptions multiples des excellents exemples choisis par Mme Jacquaint risquent d'entraîner, en plus du reste, des crises des goutte ! Mme Muguette Jacquaint - Je ne suis pas médecin ! M. le Rapporteur - Cet article a le mérite d'attirer l'attention sur les complications liées aux associations médicamenteuses - le risque iatrogène. En France, 8 000 morts chaque année y seraient dues. Le problème est sérieux, et il y a de gros efforts à faire pour améliorer les pratiques. M. Philippe Douste-Blazy, ministre de la santé et de la protection sociale - Il y a eu de nombreuses rumeurs, en effet, mais l'AcBus relatif aux cinq médicaments a été refusé par le Gouvernement, justement au motif qu'il n'était pas établi scientifiquement. Je tiens également à vous dire que les accords de bon usage sont établis dans l'intérêt même des malades. Avis défavorable. M. Gérard Bapt - La limite de 70 ans est totalement aléatoire, même si des protocoles de bonne pratique de prescriptions sont indispensables. Par ailleurs, nous sommes absolument opposés à ce que les déremboursements soient subordonnés au respect de conventions dont les patients ne sont en rien responsables. Nous voterons donc cet amendement de suppression. M. Jean-Marie Le Guen - Il est indispensable d'être très attentifs à l'abus de prescriptions médicamenteuses. M. le Rapporteur - Très bien ! M. Jean-Marie Le Guen - Trop souvent, dans notre pays, des médecins sont amenés à prescrire des médicaments incompatibles entre eux. Il y a une quinzaine d'années, certains s'étaient battus pour mettre en place une aide à la prescription, mais celle-ci avait été refusée par les professionnels. Quand nous en arriverons aux articles concernant le médicament, le groupe socialiste proposera que les prescriptions soient faites sous la dénomination scientifique et non plus sous la dénomination de marque, et qu'on dote l'ensemble des professionnels de logiciels pour qu'ils puissent vérifier les interactions médicamenteuses. Le fait est que dans notre pays, on prescrit trop, le lien entre le patient et le médicament étant une sorte de substitut à la relation médecin - malade, laquelle pâtit de la tension des médecins, incités à la rapidité. D'où notre proposition d'un paiement au forfait, afin que la qualité l'emporte sur la quantité des actes. Dans cet article, il ne s'agit pas du tout de cela : il n'y est pas question d'une surveillance médicale de la prescription, mais seulement d'une « liquidation médicalisée », autrement dit d'une vérification par l'assurance maladie que les prescriptions sont conformes à ce qui est souhaité sur le plan financier (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). A la majorité de 34 voix contre 11 sur 45 votants et 45 suffrages exprimés, les amendements 988 à 999 ne sont pas adoptés. Mme Janine Jambu - Cet article culpabilise de manière outrancière les assurés sociaux et jette le discrédit sur les professionnels de santé. Il n'est pas choquant en soi que l'assurance maladie vérifie, au moment de la liquidation, que les conditions d'admission au remboursement sont bien réunies. Cela se fait de moins en moins, en raison du manque d'effectifs. Nous partageons donc l'idée de renforcer les moyens du contrôle par l'assurance maladie lorsque ce contrôle n'est pas mal intentionné, et à condition que le renfort concerne les moyens médicalisés, et non le contrôle administratif. Mais la rédaction proposée fait craindre une évolution vers la « protocolisation » obligatoire des actes médicaux. D'où nos amendements 2740 à 2751, qui visent, au 3°, à supprimer la référence « L. 162-12-18. Mme Muguette Jacquaint - L'idée sous-jacente à cet article est qu'il reviendra à la caisse de déterminer ce qui relève de la santé publique et pourra être remboursé, et ce qui n'en relève pas et ne sera pas pris en charge. Comme dans les articles précédents, on touche ici à la relation entre le médecin et son patient. De quel droit le médecin de la caisse viendrait-il contredire une prescription médicale, en la qualifiant d'injustifiée avant même qu'elle ne soit appliquée ? Nous ne sommes pas opposés à un contrôle a posteriori de l'opportunité médicale du traitement prescrit ; mais il s'agit ici d'un contrôle quasi systématique a priori, avec menace de sanction à l'égard du seul malade à travers les déremboursements. Comment pouvez-vous continuer à dire le contraire, Monsieur le ministre ? M. Hervé Mariton - Notre groupe demande une suspension de séance de vingt minutes. M. le Président - Elle est de droit. La séance, suspendue à 10 heures 10, est reprise à 10 heures 35. 
CONSTITUTION D'UNE CMP M. le Président - Le Premier ministre m'informe qu'il a décidé de provoquer la réunion d'une CMP sur les dispositions restant en discussion du projet relatif au service public de l'électricité et du gaz et aux entreprises électriques et gazières. ASSURANCE MALADIE (suite)
ART. 10 (suite) M. Jean-Marie Le Guen - Rappel au Règlement ! Je vous remercie, Monsieur le Président, d'être ainsi à l'écoute du Parlement. Quand les députés de la majorité ont jugé utile de demander une suspension de séance de vingt minutes, ils l'ont obtenue aussitôt. Nous vous en donnons acte. A l'occasion, nous attendrons de la présidence qu'elle adopte la même attitude à l'égard de l'opposition... (Sourires) M. Richard Mallié - C'est la première suspension demandée par le groupe UMP depuis le début de la discussion ! Les amendements 2740 à 2751 mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - Nos amendements 2752 à 2763 sont défendus. Les amendements 2752 à 2763, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - L'article L. 314-1 tend à donner aux services des organes gestionnaires des régimes de l'assurance maladie une mission de « liquidation » médicalisée, consistant à contrôler dès la demande de remboursement le respect de dispositifs destinés à maîtriser les dépenses d'assurance maladie. Il s'agit, comme l'indique M. Dubernard dans son rapport, de « tirer les conséquences de la maîtrise médicalisée », laquelle équivaut dans votre esprit à une maîtrise comptable. Ce que vous appelez « renforcer la qualité des soins » se résume en fait à soumettre le remboursement des prestations au respect par le professionnel de santé de certaines conditions faisant de l'assuré une victime. Les articles 13 à 15 donnent suite à l'article 10 en élargissant considérablement l'éventail des sanctions applicables aux professionnels et établissements de santé et aux usagers, et en renforçant le contrôle des prescriptions d'arrêt de travail. Autant de gendarmes à la chasse aux fraudeurs ! Votre intention est en fait d'accuser les assurés pour leur faire supporter l'essentiel des économies de votre plan. C'est pourquoi nous demandons de supprimer la référence à l'article L. 183-1-1. Les amendements 2764 à 2775, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Janine Jambu - Nos amendements 2776 à 2787 tendent à supprimer « et les accords prévus à l'article L. 162-12-17 », référence à un outil supplémentaire de rationnement des soins qui ne répond qu'à une logique comptable. Cet article compromet l'accès égalitaire aux soins et menace la liberté de prescrire : préalablement à tout remboursement, les caisses auront à vérifier le bien-fondé de la prescription ! Nous ne pouvons accepter que les médecins soient ainsi suspectés de contribuer à des abus, nous ne pouvons accepter que les assurés sociaux les plus modestes soient ainsi pénalisés. Les amendements 2776 à 2787, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - Nous voici maintenant contraints de débattre de l'assurance maladie en l'absence du ministre, parti défendre sa loi de santé publique devant le Sénat : tel est l'effet de la désorganisation des travaux parlementaires voulue par le Gouvernement lui-même ! Pendant que nous sommes au moulin, M. Douste-Blazy est au four... Il en profite d'ailleurs pour lever tout obstacle à une publicité débridée des industries agro-alimentaires en direction des enfants, contre une obole qui ne correspond même pas à 1 % de ces dépenses de publicité. C'est là un formidable recul par rapport à ce que nous avons voté ! Hier déjà, le ministre nous avait quittés pour donner une conférence de presse. Attachés à notre devoir, nous ne saurions agir de la même façon, pour demander par exemple des suspensions de plusieurs dizaines de minutes afin de critiquer la politique du Gouvernement devant les journalistes ! Nous ne pouvons continuer ainsi ! Dans le même ordre d'idées, il n'est guère admissible qu'un de nos collègues, à peine élu, dénonce l'obstruction de l'opposition alors que lui-même n'a pas encore pris le temps de venir à l'Assemblée et encore moins de participer à ce débat. Il aura très rapidement attrapé les tics de la majorité pour s'aligner sur ces parlementaires qui mettent le travail en circonscription bien au-dessus du travail législatif ! En dépit de toute la sympathie que nous avons pour le secrétaire d'Etat, nous ne pouvons, cédant à une torpeur liée au calendrier, laisser passer sans réagir ces articles qui transforment l'assurance maladie en ennemie des assurés et des médecins ! Car il s'agit bien, en l'occurrence, d'avoir un œil sur le stylo qui rédige l'ordonnance et un autre dans le porte-monnaie du malade, afin de savoir de combien il est remboursé ! Cela revient à renverser les institutions nées en 1945, sous le couvert d'une pseudo-responsabilisation qui n'est que pénalisation ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Quand on légifère à la veille de week-ends où les Français pourraient faire autre chose que surveiller le gouvernement et le parlement, certains comportements sont bien désagréables ! Mais c'est toujours à cette époque que surviennent les mauvais coups : on exploite l'anesthésie de l'opinion pour transformer une institution sociale en outil de régression et de contrôle social. M. Yves Bur, président de la commission sociale - Trop, c'est trop ! M. Jean-Marie Le Guen - En effet ! M. le Président de la commission spéciale - Vous nous accusez de mettre à profit la torpeur de l'été, mais n'êtes-vous pas bien placé pour savoir d'où vient la situation que vous dénoncez ? Cela fait plus d'une semaine que nous supportons stoïquement vos manœuvres de ralentissement, pour ne pas dire d'obstruction ! (Exclamations sur les bancs du groupe UMP) Vous êtes en train de dresser les Français contre l'assurance maladie, qui serait désormais derrière chaque médecin, à contrôler ses ordonnances. Mais les professionnels de la santé acceptent la démarche vertueuse que nous proposons, ils acceptent que le respect de leurs engagements fasse l'objet d'un contrôle. Nous pourrions naturellement préférer, à cette réforme profonde des habitudes, le modèle communiste de la prescription et de la consommation de soins à volonté (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) : il suffirait que le patronat paie ! Mais de telles propositions sont un peu courtes. Quant aux vôtres, Monsieur Le Guen, elles sont également bien limitées. Vous vous bornez à critiquer nos propositions sur le dossier médical et sur le médecin traitant, tout en agréant le principe ! Maintenant, il ne dépend que de vous que le débat prenne un tour plus actif. Pour notre part, nous y consacrerons le temps qu'il faudra. Nous savons pouvoir compter sur le secrétaire d'Etat, qui a fait de l'excellent travail. Quant à la loi de santé publique, actuellement discutée au Sénat, nous aurons l'occasion d'y revenir lors de la CMP et après. Ne vous trompez donc pas de débat et ne cherchez plus de diversions ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. le Rapporteur - Nous, nous sommes ici pour sauver la Sécu ! (Exclamations sur les bancs du groupe socialiste) M. Alain Claeys - Si telle est votre intention, vous avez perdu deux ans ! Nous ne nous trompons pas de débat, Monsieur le président de la commission spéciale ! Les concepts de dossier médical personnel et de médecin traitant sont unanimement acceptés, mais le devoir de l'opposition est d'expliquer que, derrière, on essaie d'imposer une petite révolution qui altérera profondément notre système d'assurance maladie solidaire. Vous ne cessez en effet de parler à ce propos de déremboursement, de déconventionnement, et vous cherchez constamment à culpabiliser les patients. C'est de cela qu'il faut débattre, c'est cela que nous entendons condamner. Vous ne voulez y voir qu'un refus du dossier médical et du médecin traitant. Mais tout le monde ne sait-il pas que le premier ne sera pas opérationnel en 2007, faute d'être financé, et que les 3,5 milliards d'économies promis ne seront donc pas au rendez-vous ? En revanche, en 2007, vous aurez institutionnalisé déremboursements et déconventionnements... Le fait mérite bien qu'on en débatte ! Monsieur le président de la commission spéciale, vous ne faites que mettre en pratique ce qu'annonçaient, il y a quelques mois, le Premier ministre et M. Barrot. Nous sommes contre cette politique et nous la combattrons donc, y compris pendant la torpeur de l'été. Les caricatures et les accusations d'obstruction sont inadmissibles : nous ne faisons que notre travail d'opposition ! Mme Muguette Jacquaint - Il est clair en effet que nous faisons notre travail en refusant d'adopter une loi sans la discuter. Monsieur Bur, si vous faites allusion à l'ancien modèle d'ensemble du groupe communiste, mettez-vous à la page, c'en est fini de cette époque ! En revanche, nous sommes toujours fidèles à certaines valeurs, pour lesquelles nous nous battons, et au rang desquelles figure la solidarité ! M. le Président de la commission spéciale - Nous aussi ! Mme Muguette Jacquaint - Ces valeurs, au contraire, vous les remettez en cause ! Vous culpabilisez les assurés sociaux, vous voulez qu'ils paient leurs soins comme des marchandises, et tant pis pour ceux qui n'en auront pas les moyens ! C'est vrai, il faut une réforme, et nous avons des propositions, mais vous les prenez à la légère et vous empressez de les rejeter. Ce débat dure, mais vous y trouvez votre compte, car vous voulez offrir l'image d'un Gouvernement qui prend le temps de la concertation, alors même, on le sait, que vous avez déjà envoyé les consignes pour faire appliquer les dispositions de ce projet ! C'est un faux débat démocratique ! M. Jean-Marie Le Guen - Excellent ! Mme Martine Billard - Depuis le début de ce débat, l'opposition a montré qu'elle posait les bonnes questions, puisque vous avez accepté quelques amendements, et heureusement qu'il y a eu d'autres propositions sur le dossier médical et le médecin traitant ! Quant à sauver l'assurance maladie, nous ne sommes pas d'accord sur la méthode. Il y a plusieurs façons de sauver un malade : soit en le laissant hémiplégique, soit en lui offrant une nouvelle vie. Vous voulez sans doute améliorer les comptes de l'assurance maladie, mais en vidant les poches des assurés sociaux. Et surtout, on peut s'interroger sur la parole du ministre ! Au début de ce débat, je lui ai demandé s'il allait soutenir au Sénat l'amendement sur les distributeurs de friandises en établissement scolaire, défendu par M. Bur à l'Assemblée, et adopté contre l'avis du Gouvernement . M. le ministre me l'a assuré. M. Jean-Marie Le Guen - Absolument ! Mme Martine Billard - Et nous apprenons aujourd'hui que cet amendement va être modifié au Sénat ! M. Jean-Marie Le Guen - A cause du Gouvernement ! M. Gérard Bapt - Sous la pression des lobbies agro-alimentaires ! M. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement prescrit sous le contrôle des lobbies ! (Protestations sur les bancs du groupe UMP) Mme Martine Billard - Nous étions parvenus à nous mobiliser tous pour lutter contre l'obésité et mettre fin à l'incitation à consommer des sodas et des friandises dans les établissements scolaires. Malheureusement, sous l'influence des industriels, nous n'en sommes plus qu'à l'élaboration d'une charte sur le taux de graisse et de sucre des produits distribués ! Ce n'est pas sérieux ! Vous reculez systématiquement sous la pression des lobbies, mais quand il s'agit de prendre l'argent des assurés et des malades, vous n'avez aucun scrupule ! Tant que vous n'aurez pas le courage d'affronter les lobbies, vous ne pourrez pas résoudre ce problème ! M. Jean-Marie Le Guen - Très bien ! M. le Président de la commission spéciale - Je suis convaincu que nous avons tous ici à cœur de défendre la solidarité contre la maladie, même si nous ne sommes pas d'accord sur la méthode. Pour nous, une solidarité sans limite est en danger, et il faut l'encadrer. A cette fin, il est essentiel de modifier les comportements de tous les acteurs, sans altérer la qualité des soins. C'est notre opinion, que je ne laisserai pas caricaturer par l'opposition. Quant à la politique de santé publique, nous aurons l'occasion, lors de la CMP, de nous retrouver sur des positions communes face à ces enjeux majeurs. M. Gérard Bapt - Monsieur le président de la commission spéciale, nous savons votre attachement aux problèmes de santé publique, mais nous ne croyons pas à votre notion nouvelle de solidarité encadrée, surtout si elle est encadrée par les assureurs ! S'agissant du travail parlementaire, M. le ministre se plaignait tout à l'heure de s'être couché à trois heures du matin parce qu'il venait de défendre au Sénat la loi sur la bioéthique ! Avec la loi sur la santé publique, cela nous fait trois textes pour un même ministre, qui doit se partager entre l'Assemblée nationale et le Sénat ! Il est normal de soulever ces questions, car ce qui se passe au Sénat est crucial, et il ne faut pas croire que le débat en CMP nous permettra de revenir sur des dispositions importantes. Concernant la lutte contre l'obésité, quand on pense aux sommes faramineuses dépensées en publicité télévisuelle par les industries agro-alimentaires, comment voulez-vous qu'un petit maire comme moi... M. Richard Mallié - Il n'y a pas de petit maire ! M. Gérard Bapt - ...qui lance dans sa commune une expérimentation de prévention de l'obésité juvénile en maternelle et en primaire s'en sorte ? On nous annonce aujourd'hui que la distribution de boissons sucrées sera interdite, mais pas celle de boissons light, alors qu'elles contiennent des addictifs au sucre ! Vos mesures ne sont que de la poudre aux yeux ! M. Richard Mallié - Rappel au règlement ! On débat de l'article 10 du projet de loi sur l'assurance maladie, et on entend parler de la santé publique ou de l'absence du ministre alors que le secrétaire d'Etat est présent ! Vous vous défendez de faire de l'obstruction, mais quid de vos séries de 149 amendements identiques ? Et des rappels au règlement qui n'ont rien à voir avec le texte ? Monsieur Le Guen, vous prétendez que nous ne voulons pas de solidarité, c'est faux ! Il fallait agir pour sauver l'assurance maladie et un système solidaire, en responsabilisant les patients, les professionnels de santé et les gestionnaires de l'assurance maladie. Voilà le sens de notre réforme, alors arrêtons de parler du sexe des anges ou des distributeurs de confiseries et revenons, Monsieur le Président, à l'article 10 ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Mme Janine Jambu - J'ai le sentiment que le président et le rapporteur de la commission spéciale perdent leur calme. Pourtant, depuis le début de cette discussion le ministre et le secrétaire d'Etat nous disent qu'ils souhaitent un débat sérieux et approfondi, qui débouche sur un texte amélioré. C'est pour cela que nous sommes là, vous et nous, alors cessez d'accuser l'opposition de faire de l'obstruction quand elle se contente de donner son opinion ! Plusieurs députés UMP - 149 fois ! Mme Janine Jambu - Quand on entend les accusations proférées par certains collègues, on se demande vraiment ce que l'on fait là... Par ailleurs, le président Bur a dit que nous étions là pour parvenir à une « solidarité limitée » ... M. le Rapporteur - Nous sommes là pour sauver la Sécu ! Mme Janine Jambu - Mais je ne comprends pas ce que cela veut dire : soit il y a solidarité, soit il n'y en a pas ! Il est vraiment trop facile de chercher à ridiculiser la position du groupe communiste. Nous avons élaboré un document qui propose d'autres choix pour la sécurité sociale. M. le Président de la commission spéciale - Je l'ai lu... Mme Janine Jambu - Relisez-le ! Vous verrez que nos propositions n'ont rien de rétrograde et qu'elles visent à bâtir un système moderne qui réponde aux besoins des patients et aux attentes des professionnels. J'ai participé récemment au débat sur le statut d'EDF, dans lequel on refusait de parler de privatisation tout en disant qu'il n'y avait plus d'usagers mais des clients. Eh bien, ce que j'ai entendu hier à propos de l'article 7 me fait craindre qu'il n'y ait bientôt plus de patients... M. Richard Mallié - Et nous nous sommes impatients... Mme Janine Jambu - ...mais aussi des clients et cela me fait froid dans le dos. Quoiqu'il en soit, sachez que vous ne parviendrez pas à nous bâillonner pour précipiter le débat. Nous sommes déterminés, nous continuerons à intervenir en prenant le temps qu'il faudra. Ne vous énervez donc pas et travaillons sérieusement. M. Jean-Luc Préel - Je suis présent depuis le début et j'essaie de garder mon calme dans un débat qui se prolonge, car je crois qu'il est très important pour le pays et que cette réforme de l'assurance maladie est indispensable. Personne, même parmi nos collègues de l'UMP, ne pense que ce texte est parfait. Son principal défaut est de reporter les 32 milliards de déficit cumulé sur les générations futures. Qui plus est, le financement n'est pas à la hauteur car, si les recettes sont assurées, je doute que les 10 milliards d'économies soient au rendez-vous. Bien sûr, ce projet comporte des propositions très intéressantes, notamment sur le DMP, le médecin traitant et la Haute autorité, mais l'objectif d'amélioration de la qualité des soins est en partie dévoyé par la volonté de faire des économies, au besoin en recourant à des sanctions. Cet article 10 en est un bon exemple car s'il est bon de veiller à la qualité des soins, aux bonnes pratiques et de les contrôler, il est inacceptable de pénaliser le patient parce que son médecin n'applique pas ces dernières. S'agissant de l'obstruction, il est bien évidemment préférable que l'opposition soit constructive, mais je me souviens que dans le passé, des membres de la majorité actuelle, dont M. Accoyer et moi-même, qui en tirons d'ailleurs une certaine fierté, se sont battus avec acharnement pour tenter de modifier les textes que nous soumettaient Mme Aubry et Mme Guigou. Et la majorité d'alors n'appréciait que modérément que nous intervenions sur tous les articles et que nous défendions de très nombreux amendements... En politique, il est bon d'avoir des convictions et de les défendre sans qu'elles changent selon que l'on est dans l'opposition ou dans la majorité. S'il en était ainsi, nos concitoyens comprendraient mieux la politique. Je souhaite que l'UMP retrouve ses convictions et je suis persuadé que notre président de séance, qui exerce d'importantes responsabilités dans ce grand parti, y veillera. Enfin, lorsque Mme Aubry a prolongé la durée de vie de la CADES, j'ai ferraillé contre cette proposition et M. Accoyer était alors encore plus virulent que moi. Aujourd'hui, on nous propose une nouvelle prolongation et j'y demeure opposé, je le dirai le moment venu. Je suis persuadé que M. Accoyer saura convaincre ses collègues que nous devons assumer nos propres impérities sans en faire porter le fardeau sur les générations futures. M. le Secrétaire d'Etat - On parle beaucoup du texte actuellement en discussion au Sénat, mais, dans notre démocratie, il y a deux chambres, qui sont tout aussi honorables l'une que l'autre et qui contribuent toutes deux à l'édification de la loi. Il y aura une CMP sur le projet de loi de santé publique à laquelle je suis persuadé que vous participerez, Monsieur Le Guen, compte tenu de l'intérêt que vous portez à ces questions. Je ne vois donc pas l'intérêt d'anticiper sur ses travaux. Nous avons entamé la soixante-douzième heure du débat sur l'assurance maladie. Depuis le début, le Gouvernement dit que nous avons le temps de faire cette loi de modernisation. Je n'ai pas à porter de jugement sur la procédure utilisée, mais j'observe que, quand 8 450 amendements sont déposés, il est quand même difficile d'y voir clair sur les positions de fond des uns et des autres. Chaque fois que des questions ont été posées, nous y avons répondu et nous sommes à la disposition des parlementaires pour un débat au fond, mais il n'est pas facile de le tenir quand les amendements ne portent pas sur le fond... Cela étant, chacun est juge de la position qu'il souhaite adopter. Si cette discussion a débuté il y a neuf jours, ce texte a une histoire : un certain nombre de députés ici présents ont participé aux travaux du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie et de la mission d'information présidée par Jean-Louis Debré. Nous sommes d'accord sur un certain nombre de valeurs et de principes qui doivent continuer à figurer dans notre système d'assurance maladie. Mais il est vrai que le Gouvernement et la majorité assument la responsabilité de le moderniser maintenant. Nous faisons le travail qui s'impose pour les Français et je crois que nous y verrions plus clair si les positions des uns et des autres étaient plus clairement exprimées. Or, sur le DMP ou sur le médecin traitant, l'opposition se déclare d'accord a priori, mais elle ne l'est plus au moment du vote. Chacun doit donc prendre ses responsabilités, dire s'il veut aller dans le sens de l'action et ce sont les Français qui jugeront. Pour sa part, le Gouvernement continuera à faire preuve de son sens de l'écoute et de sa volonté d'avancer pour l'avenir de notre sécurité sociale (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP). M. Jean-Marie Le Guen - Je souhaite faire un rapide rappel au Règlement : ce n'est pas en organisant comme vous le faites les travaux de notre assemblée et du Sénat, en surchargeant le calendrier, et en nous faisant siéger trois fois par jour du lundi au dimanche, que vous réussirez à nous faire marcher à la baguette. M. Richard Mallié - Faites votre mea culpa ! M. Jean-Marie Le Guen - Le Gouvernement se trompe s'il pense ainsi nous décourager. Nous ne baisserons pas les bras. Nous ne nous laisserons pas intimider par des méthodes de choc, et d'autant plus que le Premier ministre, cette nuit, a fait déposer des amendements scandaleux sur le statut des directeurs d'entreprises et se livre ainsi à des coups bas contre le Parlement en plein mois de juillet. S'il faut siéger jusqu'à la fin du mois d'août, nous serons au rendez-vous ! M. Richard Mallié et plusieurs députés du groupe UMP- Nous aussi ! Mme Muguette Jacquaint - Comment pouvez-vous prétendre qu'un débat sur la santé publique n'est pas à propos alors qu'il se déroule en ce moment même au Sénat ? Comment séparer assurance maladie et santé publique ? M. Richard Mallié - La santé publique fait l'objet d'un texte précis. Mme Muguette Jacquaint - Prenons l'exemple de l'obésité, en particulier chez les jeunes : la santé publique est autant concernée que l'assurance maladie. Je regrette à ce propos qu'un amendement discuté hier au Sénat n'ait pas pris en compte l'importante discussion que nous avons déjà eue précédemment. M. Edouard Landrain - Hier soir, j'étais en province et je parlais avec des gens sérieux des problèmes de l'assurance maladie. M. Gérard Bapt - Ce n'était donc pas comme ici ! M. Edouard Landrain - L'obstruction parlementaire est jugée sévèrement par les Français. Tout le monde souhaite que la réforme proposée par le Gouvernement réussisse. (Protestations sur les bancs du groupe socialiste et du groupe des députés communistes et républicains) J'ai eu l'occasion d'évoquer devant vous la maturité politique dont les Allemands ont su faire preuve en s'accordant sur un texte comparable à celui dont nous discutons et qui a d'ores et déjà fait ses preuves. Inspirez-vous de ce courage politique ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) M. Pierre-Louis Fagniez - Très bien ! M. le Président - Les amendements 2788 à 2799 sont identiques. Mme Muguette Jacquaint - Pour que l'on ne nous accuse pas de faire de l'obstruction, je me contenterai de dire que ces amendements sont défendus, en ajoutant simplement que sur un texte pareil, il ne peut y avoir consensus tant les deux positions qui s'affrontent sont inconciliables. M. le Rapporteur - Avis défavorable sur ces amendements d'un intérêt intellectuel considérable, d'une logique implacable mais redondants puisqu'il s'agit d'ajouter la formule « dudit code », code qui a été plusieurs fois cité. C'est le type même d'amendement qui témoigne de votre volonté d'avancer (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Mme Muguette Jacquaint - Ne nous provoquez pas ! M. le Rapporteur - Je ne vous provoque pas. C'est vous qui avez déposé des amendements provocants (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Les amendements 2788 à 2799, repoussés par le Gouvernement , mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Jean-Marie Le Guen - L'amendement 8131 est défendu. L'amendement 8131, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Les amendements 2800 à 2811 sont identiques. Mme Muguette Jacquaint - Vous pouvez toujours considérer nos amendements comme sérieux ou non, Monsieur le rapporteur. Notre opposition est ferme. J'ajoute que lorsque nos amendements sont simplement rédactionnels, nous nous contentons de le signaler. Veillons à respecter chacun au cours de cet important débat. Nos amendements visent à supprimer un outil de contrôle purement comptable des prescriptions. Cet article pénalise le patient coupable d'avoir consulté un médecin qui n'aurait pas fait son travail correctement. Or, les critères permettant de déterminer le caractère déviant d'une prescription n'ont pas été complètement précisés. S'il s'agit de critères purement médicaux, pourquoi ne pas recourir à la section des assurances sociales de l'Ordre des médecins, qui est collégiale ? Avec cet article, ce ne sera pas le cas. En outre, il s'agira désormais d'une décision administrative et non judiciaire, ce qui accroîtra le risque d'arbitraire. C'est d'autant plus inacceptable que la décision s'appliquera à un patient qui aura par définition les plus grandes difficultés à se défendre sur la base d'arguments médicaux. Pire encore, ce genre d'arsenal répressif risque d'avoir une incidence sur la nécessaire relation de confiance que le patient doit entretenir avec son médecin. M. le Rapporteur - La commission remercie le groupe communiste et républicain d'avoir rédigé des amendements à la mesure de sa compréhension : celui-ci supprime le mot « actes », et les deux suivants suppriment les deux termes qui suivent dans la phrase... Je tiens à faire remarquer que la commission n'a rien contre les amendements de votre groupe lorsqu'ils ont du sens : elle a adopté celui qui vise à supprimer la dernière phrase de cet article. Au lieu de perdre notre temps, nous ferions bien de parler du fond. Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. M. Gérard Bapt - M. Landrain nous a fait la morale tout à l'heure. Pour lui montrer que je suis ses prescriptions, je voudrais faire remarquer que les dépenses de santé ont atteint 10,8 % du PIB l'an dernier. Dans les douze années précédentes, elles n'avaient augmenté en tout que de 1,5 point... Le dérapage a été de 6,1 % en 2002 et de 6,6 % en 2003 - encore mieux ! Vous avez obtenu des augmentations de 7 % sur les médicaments, 7,4 % sur les soins ambulatoires et 7,5 % sur les dépassements d'honoraires ! Vous pouvez, maintenant, crier au loup et prétendre qu'il faut sauver la sécurité sociale en pénalisant systématiquement les assurés... M. le Secrétaire d'Etat - Il y a une grande différence, Monsieur Bapt, entre voir filer les dépenses sans rien faire et les voir filer et décider de moderniser l'assurance maladie : la différence c'est de prendre ou non ses responsabilités ; nous les prenons ! (Applaudissements sur les bancs du groupe UMP) Les amendements 2800 à 2811, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 2812 à 2823 sont identiques. Mme Janine Jambu - Contrairement au rapporteur, nous considérons que ces amendements touchent au fond du débat. Ils visent à supprimer un outil de contrôle supplémentaire qui permet aux caisses de vérifier si les prescriptions sont justifiées avant d'engager le remboursement des soins - avez-vous d'ailleurs remarqué, à ce propos, combien les gens sont hostiles à ces déremboursements ? Une nouvelle fois, la liberté de prescrire du médecin est limitée. L'article L. 145-1 du code de la sécurité sociale prévoit que les fautes, abus et autres fraudes des médecins sont soumis en première instance au conseil régional de discipline et en appel au conseil de l'ordre. L'arsenal répressif des pratiques déviantes est parfaitement au point, et s'il n'a pas eu d'effet significatifs sur les dépenses de santé, c'est parce que ces pratiques ne sont pas la cause de leur augmentation ! Sur les 800 millions d'augmentation des dépenses de la médecine de ville pour 2003, il faut déjà compter 150 millions pour l'épidémie de grippe précoce de l'hiver et 470 millions pour les revalorisations d'honoraires. Comme la campagne sur la fraude à la carte Vitale, qui ne concernerait en fait que 0,01 % des assurés sociaux, cette chasse aux pratiques médicales relève donc de l'idéologie libérale et comptable. Nous ne contestons pas qu'il faille améliorer le système de soins, mais pas en gardant les yeux rivés sur les seules dépenses ! D'autant que la sanction principale contre le médecin est en fait la sanction de l'assuré social qui en est victime... C'est un peu fort ! Les amendements 2812 à 2823, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 2824 à 2835 sont identiques. Mme Muguette Jacquaint - L'article 10 prévoit que les caisses vérifient que les prestations sont médicalement justifiées, au nom de la lutte contre des abus dont je ne nie pas l'existence, mais qui ne sont certainement pas la cause du déficit de l'assurance maladie ! Quand comprendrez-vous que ce déficit est lié à la baisse de la croissance et de l'emploi, qui fait diminuer les cotisations sociales ? Il faut mener une action sans répit pour retrouver le plein emploi. Tant que le Gouvernement n'aura pas pris la mesure du coût du chômage, il pourra continuer à se demander quelles dépenses réduire et quelles économies faire sur le dos des malades pour boucher le trou de la sécurité sociale... L'article 10 participe donc à la campagne contre les abus. Nous en connaissons tous des exemples, mais une étude de la CNAM montre que le phénomène est marginal : pour 340 patients soupçonnés de nomadisme, elle a prouvé que plus des deux tiers des actes étaient justifiés ! Cet article n'a donc pour objet que de rationner les dépenses affectées au soins de nos concitoyens. D'où nos amendements. Les amendements 2824 à 2835, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 2836 à 2847 sont défendus. Les amendements 2836 à 2847, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - Les amendements identiques 2848 à 2859 sont défendus. Les amendements 2848 à 2859, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Nous arrivons à plusieurs amendements identiques : le 87 de la commission, les amendements 1000 à 1011 du groupe communiste et républicain, le 7494 de M. Préel et le 7863 de M. Le Guen. Sur le vote de ces amendements, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. M. le Rapporteur - Je laisse le soin à Mme Jacquaint de présenter ces amendements. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement y est favorable. Mme Muguette Jacquaint - Cet amendement supprime le dernier alinéa de l'article L.314-1, selon lequel « La prise en charge par l'assurance maladie est subordonnée au respect des conditions mentionnées au présent article ». A notre grande satisfaction, il a été adopté par la commission et Mme Billard, M. Préel et M. Vitel l'ont cosigné. On peut imaginer que les caisses demandent ces vérifications pour mener des études, mais on ne saurait faire supporter au malade, à travers le non remboursement, les mauvaises pratiques de prescription d'un médecin ! Dans son rapport sur l'exécution de l'ONDAM 2003, la CNAM considère que la décélération constatée dans la croissance des soins de ville « n'est pas à la hauteur des enjeux financiers ». Souhaitant faire la chasse aux pratiques déviantes, elle regrette qu'« il n'existe pas de possibilité d'actions intermédiaires simples à mettre en œuvre, de type sanctions financières, qui pourraient s'appliquer pour des faits plus importants que ceux relevant de la mise en garde mais ne relevant pas pour autant de sanctions ordinales ». Nous ne pouvons accepter que ces sanctions financières s'appliquent aux patients. M. Jean-Luc Préel - Autant il est naturel de sanctionner les professionnels qui ne respectent pas les bonnes pratiques - à condition qu'ils aient la possibilité de s'expliquer sur leurs pratiques -, autant nous ne pouvons pas accepter, en effet, qu'on sanctionne financièrement le patient, qui est déjà pénalisé sur le plan de sa santé. Nous sommes heureux que tous les groupes soient tombés d'accord sur ce point. L'adoption de cet amendement redonnera tout son sens à l'article 10. M. Jean-Marie Le Guen - Nous nous réjouissions en effet de la convergence des parlementaires sur cette question. Il était impensable que les assurés soient doublement pénalisés. Supprimer cet alinéa était aussi à nos yeux respecter le médecin, qui aurait été informé par le patient d'une sanction dont lui-même aurait été la cause par ses prescriptions, sur lesquelles il ne lui aurait même pas été donné de s'expliquer. Nous voyons donc arriver avec beaucoup d'étonnement un amendement du Gouvernement qui vient rétablir cette disposition, dans une rédaction prétendument balancée mais qui continue à pénaliser l'assuré, et sans qu'on nous ait donné le moindre exemple concret pour l'expliquer ! On voit là combien la majorité est contrainte par ce gouvernement à appliquer une politique dont elle perçoit les effets néfastes pour les assurés. A la majorité de 40 voix contre 2 sur 42 votants et 42 suffrages exprimés, les amendements 87,1000 à 1011, 7494 et 7863 sont adoptés. M. le Président - Je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public sur l'amendement 8455 rectifié du Gouvernement. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement a entendu les parlementaires et donné un avis favorable à l'amendement de la commission. Mais il a déposé en conséquence, avant-hier soir, cet amendement qui vise à médicaliser la liquidation. L'assuré ne doit pas supporter les conséquences de mauvaises prescriptions, mais il faut néanmoins tirer les conclusions de celles-ci, autrement dit assurer une régulation médicalisée. M. le Rapporteur - La commission n'a pas examiné cet amendement mais à titre personnel j'y suis favorable, tout en faisant observer au ministre que la notion de « liquidation médicalisée » est incompréhensible par nos concitoyens. Il faudra expliquer que cela signifie : les remboursements ne se feront plus sur le seul fondement des prescriptions. Mme Martine Billard - C'est l'amendement de l'hypocrisie totale... Je lis : « Lorsqu'une anomalie est constatée par la caisse ou le service médical, ceux-ci apprécient les responsabilités respectives de l'assuré ou du professionnel de santé ». On en viendra donc à une négociation sur le pourcentage de responsabilité respectif entre le professionnel de santé et l'assuré. Or, la lecture de l'article 10 fait apparaître que le seul cas où la responsabilité de l'assuré est engagée est celui où il ne renvoie pas l'arrêt de travail dans le délai prescrit. Dans tous les autres cas l'assuré n'est absolument pas responsable des conséquences d'une mauvaise pratique médicale. L'équilibre dont vous parlez n'existe donc pas. De plus les trois articles du code de la sécurité sociale mentionnés dans votre amendement renvoient aux articles 13, 14 et 15 du projet : or les deux premiers ne concernent que les professionnels de santé, le troisième porte sur la suspension des indemnités journalières. Sous prétexte d'une rédaction plus équilibrée, le Gouvernement persiste en fait à vouloir faire payer à l'assuré l'erreur du médecin. C'est invraisemblable ! M. Jean-Marie Le Guen - Les mots ont-ils encore un sens ? Je partage le sentiment du rapporteur sur le caractère douloureux de l'expression « liquidation médicalisée ». A la différence de la maîtrise médicalisée, qui consiste à organiser les soins et à demander au praticien de se conformer aux règles de bonnes pratiques, la liquidation médicalisée répond à une logique de sanction envers les professionnels de santé ou envers les assurés, ces derniers étant particulièrement visés par l'amendement du Gouvernement alors qu'ils ne sont en rien responsables des prescriptions. Faire croire dans ces conditions à un traitement équitable n'a aucun sens. L'assuré est bien la victime, et c'est lui que l'on fait payer ! C'est comme si un tribunal sanctionnait la victime à l'égal du coupable. Votre démarche va créer un fossé profond entre le patient et le médecin, et judiciariser leurs rapports, car le malade que l'assurance maladie refusera de rembourser se retournera contre son médecin. Mme Muguette Jacquaint - Le médecin n'aura plus qu'à prendre une assurance ! M. Jean-Marie Le Guen - Ce système complètement vicieux a été imaginé par des gens qui conçoivent l'assurance maladie comme un organisme suspicieux et donneur de leçons. Nous étions tous d'accord en commission pour rejeter cette conception. Et voici que le Gouvernement contraint la majorité. Nous ferons savoir aux professionnels de santé que vous vous êtes prononcés, chers collègues, pour que l'assurance maladie surveille leurs prescriptions et que les assurés soient victimes à tout coup et se préparent à se retourner contre eux. Ayez donc bien conscience de ce que vous votez ! Un rapport de l'assurance maladie montre que les mauvaises pratiques sont le fait d'une minorité de prescripteurs, sur lesquels il est facile d'agir (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Mais ce à quoi vous aboutissez c'est à transformer l'assurance maladie en adversaire des médecins et des assurés. Bravo pour ce beau travail social ! M. Philippe Vitel - L'expression « liquidation médicalisée » ne me choque pas : il s'agit bien de liquider un dossier d'assurance maladie. La réforme proposée par le Gouvernement tend à responsabiliser chacun des acteurs, en définissant un équilibre entre droits et devoirs. L'amendement du Gouvernement va dans ce sens. Nous le voterons. Mme Muguette Jacquaint - Quelle pirouette ! M. Jean-Marie Le Guen - Et quelle girouette ! M. Gérard Bapt - Aujourd'hui toute fraude constatée peut être poursuivie et condamnée. De fait un médecin vient d'être condamné par le conseil de l'Ordre à trois ans d'interdiction de soins pour avoir déclaré 422 consultations fictives, qui ont été signalées par les assurés eux-mêmes. Or ces derniers n'ont pas été condamnés à rembourser ces fausses visites. En condamnant uniquement le coupable, la justice s'est exercée normalement. Or l'amendement du Gouvernement ne modifie pas réellement la logique de l'article 10. C'est pourquoi je fais une proposition au rapporteur : sachant qu'environ 10 000 décès sont dus chaque année à des prescriptions ou à des actes erronés, déposons un sous-amendement tendant à ce que les assurés décédés du fait de prescriptions indues soient exonérés de remboursement... (Exclamations et rires) M. le Secrétaire d'Etat - Je tiens à rétablir certaines vérités. J'entends parler de « système vicieux ». C'est plutôt le raisonnement que j'ai entendu qui l'est ! Systématiquement, l'opposition se déclare d'accord sur le principe, mais hostile aux modalités. Elle devrait lire ce qui est exactement écrit dans notre amendement : la caisse ou le service médical « apprécient les responsabilités respectives », j'insiste sur ce dernier mot, « de l'assuré ou du professionnel de santé... ». Alors, cessez de dire que l'un ou l'autre est stigmatisé. Reconnaissez-vous que puissent exister des excès ou des erreurs ? M. Jean-Marie Le Guen - Pas dans les prescriptions ! M. le Secrétaire d'Etat - Si nous voulons lutter contre ces excès ou ces erreurs, c'est pour préserver notre système d'assurance maladie. A la majorité de 37 voix contre 12 sur 49 votants et 49 suffrages exprimés, l'amendement 8455 rectifié est adopté. M. le Président - Sur l'article 10, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. M. Jean-Luc Préel - Je défends les amendements 7489 à 7492. Le premier tend à permettre aux caisses et au service médical, au moment de la liquidation, de vérifier que les référentiels médicalisés sont respectés. La politique de promotion des références médicales ne sera en effet efficace que si l'assurance maladie est capable de vérifier dès le remboursement si ces dernières sont bien respectées. L'amendement 7490 dispose que le contrôle médical pourra, « dans le respect du décret du Conseil d'Etat » et « pour les cas le justifiant procéder à un examen du dossier médical. » L'amendement 7491 traite, lui, de l'Institut des données de santé. Celui-ci doit-il se borner à effectuer des relevés statistiques anonymes, les caisses continuant de disposer de services informatisés ? Nous pensons plutôt que, pour réaliser des économies de gestion, il devrait gérer l'informatisation du système. Les données transmises étant hiérarchisées, le secret médical serait préservé. Quant à l'amendement 7492, il vise à organiser le traitement des litiges : ceux qui surviendraient entre les caisses et les professionnels relèveraient d'une commission composée de représentants des deux parties, à parité, tandis que les litiges entre caisses et assurés seraient de la seule compétence de l'assurance maladie et des instances juridiques ad hoc. M. le Rapporteur - Rejet. La création du dossier médical personnel ne vise qu'à améliorer la coordination et la qualité des soins ; or il est à craindre que l'adoption de l'amendement 7490 ne compromette le succès de l'entreprise, les assurés voyant dans ce dossier un outil de « flicage ». Pour ce qui est de l'amendement 7491, la commission redoute qu'il n'entraîne quelque confusion entre les missions des différentes structures créées par ce projet. Il doit être clair que celle de l'Institut des données de santé a trait, avant tout, à l'épidémiologie et consiste dans le recueil de données globales et anonymes, en vue d'aider la Haute autorité de santé à élaborer ses recommandations. Enfin, la disposition de l'amendement 7492 relative au traitement des litiges avec les assurés nous est apparue par trop rigide. M. le Secrétaire d'Etat - Rejet également. Pour ce qui est de l'amendement 7489, je fais observer que le projet prévoit déjà un contrôle de l'application des recommandations de bonnes pratiques et des références professionnelles. Quant à l'amendement 7490, il ne semble ni opportun ni, surtout, souhaitable, de laisser accéder au dossier médical personnel... M. Jean-Marie Le Guen - Est-ce inopportun ou non souhaitable ? M. le Secrétaire d'Etat - Les deux ! Il est en effet essentiel de préserver le lien de confiance entre patient et médecin. Pour le 7491, je noterai que, si l'assurance maladie doit sans doute se doter d'outils efficaces pour la liquidation médicalisée, l'Institut des données de santé a vocation à favoriser le partage d'informations anonymes, à des fins statistiques. Enfin, les instances existantes ou prévues répondent aux préoccupations couvertes par l'amendement 7492. Les amendements 7489 à 7492, successivement mis aux voix, ne sont pas adoptés. A la majorité de 40 voix contre 15 sur 55 votants et 55 suffrages exprimés, l'article 10 modifié est adopté. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu cet après-midi à 15 heures. La séance est levée à 12 heures 35. Le Compte rendu analytique
est disponible sur Internet
en moyenne trois heures après la fin de séance. Préalablement,
est consultable une version incomplète,
actualisée au fur et à mesure du déroulement de la séance. www.assemblee-nationale.fr
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