Session extraordinaire de 2003-2004 - 8ème jour de séance, 24ème séance 3ème SÉANCE DU SAMEDI 10 JUILLET 2004 PRÉSIDENCE de M. Jean-Louis DEBRÉ Sommaire La séance est ouverte à vingt et une heures trente. ASSURANCE MALADIE (suite)
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi relatif à l'assurance maladie.
ART. 15 (suite) M. le Président - Nous allons passer au vote sur l'amendement 8127 qui avait été reporté à la suite de la demande de vérification de quorum formulée par le président du groupe UMP. L'amendement 8127, mis aux voix, n'est pas adopté. M. le Président - Nous en arrivons aux amendements identiques 3316 à 3327 et 7682. M. Hervé Morin - Rappel au Règlement. Nous avons assisté tout à l'heure à une demande de quorum assez particulière puisqu'elle émanait du président d'un groupe de la majorité. Formulée juste avant la levée de la séance du soir, elle coupe quelque peu l'herbe sous le pied des autres groupes, s'ils voulaient exercer ce même droit. Par ailleurs, j'aimerais savoir quelles sont les tenues admises dans cet hémicycle, où un collègue est tout à l'heure venu en jean. Il y a quelques années, un député socialiste avait fait l'objet d'une bronca parce qu'il était entré dans l'hémicycle en costume à col Mao. Je sais bien que nous sommes en juillet, période de vacances pour nos compatriotes, mais est-ce une raison pour venir dans une tenue très décontractée, dans le lieu où s'écrit l'histoire ? J'aimerais en tous cas savoir si l'on admet désormais des tenues non conformes à celles que nous avons connues jusqu'ici, et pour vous permettre de répondre à cette question, Monsieur le Président, je demande une suspension de séance. M. le Président - Désolé, je ne suis pas un expert en tenues vestimentaires. La séance, suspendue à 21 heures 35, est reprise à 21 heures 40. M. François Liberti - On ne sait toujours pas s'il est permis de venir en jean ? Mme Jacqueline Fraysse - L'article 15 pourrait se résumer ainsi : haro sur les fraudeurs (« Très bien ! » sur les bancs du groupe UMP). M. Hervé Mariton - Vous avez fini par comprendre. Mme Jacqueline Fraysse - Cet article jette en effet le discrédit à la fois sur les médecins, soupçonnés d'accorder trop d'arrêts de travail, sur les assurés sociaux, présumés gourmands de ce genre de prescriptions, et sur le contrôle médical, évidemment inefficace dans l'esprit du Gouvernement. Il faut donc corriger tous ces comportements fautifs. Mais autant le Gouvernement est sévère pour les Français d'en bas, autant il est laxiste vis-à-vis des criminels en col blanc, comme nous avons eu l'occasion de le constater lors de l'examen de la loi sur la sécurité financière ou lorsque le rapport de la mission d'information sur le droit des sociétés a été rendu public (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Le Gouvernement et sa majorité aiment l'ordre, soit. C'est sans doute la seule chose qui reste du gaullisme à l'heure où l'on piétine le programme du Conseil national de la Résistance (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). Mais le respect de l'ordre devrait s'imposer à tous avec la même vigueur. Il n'en est rien, comme le montre le sort que la majorité voudrait réserver à l'inspection du travail. Le 13 juin 2003, 81 députés du groupe UMP ont en effet déposé une proposition de loi visant officiellement à la recentrer sur ses missions traditionnelles - sécurité et hygiène, lutte contre le travail au noir - mais qui, si elle était adoptée, priverait les inspecteurs de leur droit d'entrée et de visite et entamerait sérieusement leur indépendance, pourtant garantie par la convention 81 de l'OIT. En prétendant que la moitié des inspecteurs est employée à des tâches entravant la liberté d'entreprendre, les auteurs de cette proposition s'inscrivent dans un contexte idéologique de remise en cause du droit du travail et plus généralement de toute notion d'ordre public social. L'inspection du travail est née avec la loi du 2 novembre 1892. En 1910, il y avait 110 inspecteurs pour 3 millions de salariés. En 2004, il y en a 427 pour 15,5 millions de salariés. Croit-on vraiment que ces 427 agents - assistés de 813 contrôleurs - ont les moyens d'entraver la liberté d'entreprendre ? Ce n'est pas sérieux. La vérité est qu'ils sont dans l'incapacité, faute de moyens, de mener à bien leur mission qui consiste à protéger les salariés et à réprimer la délinquance patronale. Au point que l'on peut se demander si l'entreprise n'est pas appelée à devenir une zone de non-droit. Puisque le Gouvernement et sa majorité s'apprêtent, avec cet article 15 à durcir les contrôles sur les assurés sociaux, auront-ils le courage de doter l'inspection du travail des moyens nécessaires pour contrôler la bonne application de la législation sociale ? Nous en doutons. C'est pourquoi nos amendements visent à supprimer le II de cet article. Mme Martine Billard - L'amendement 7682 est défendu. Les amendements 3316 à 3327 et 7682, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Jacqueline Fraysse - Nos amendements 3328 à 3339 visent à supprimer le paragraphe III. Organisant un contrôle renforcé des prescriptions, celui-ci renvoie en effet les modalités de cette surveillance au décret, ce qui revient à dessaisir le Parlement de ses prérogatives. Mais il témoigne aussi d'un esprit de suspicion permanente, probablement en vertu du postulat selon lequel l'être humain serait par nature mauvais. Comment ne pas s'offusquer de voir le Gouvernement exiger un contrôle toujours plus strict des assurés sociaux lorsque les suppressions massives d'emplois au ministère des finances témoignent d'une moindre volonté de combattre la fraude fiscale ? Par fraude fiscale, nous entendons, comme le Conseil des impôts, un « comportement délictueux délibéré visant à dissimuler une fraction de ses recettes ou à majorer ses charges ». Or, si la répression des arrêts de travail abusifs ne peut évidemment pas permettre de combler le déficit de la sécurité sociale, la lutte contre cette fraude pourrait drainer vers les caisses de l'Etat des sommes non négligeables. Même si l'ampleur du phénomène est difficile à évaluer, on estime en effet qu'il porte sur 15 à 20 % des recettes fiscales et, en 1995, l'INSEE évaluait son coût cumulé à 4 % du PIB, soit 58 560 millions d'euros. Or, pour mémoire, le besoin de financement de l'Etat était estimé à 33,7 milliards en 2000 ! Et, avec l'internationalisation des échanges, avec le développement des nouvelles technologies, avec l'apparition de montages juridiques de plus en plus sophistiqués, en l'absence aussi d'harmonisation européenne des procédures de contrôle fiscal, les moyens d'éviter l'impôt se font toujours plus nombreux. N'y aurait-il pas là pour le Gouvernement un vaste champ où exercer sa frénésie de contrôle ? Mais il est vrai qu'il est toujours plus facile et plus payant en termes d'image de faire peser la répression sur ceux qui n'ont pas la possibilité de s'y soustraire... M. Jean-Michel Dubernard, rapporteur de la commission spéciale - Il n'y aura aucun dessaisissement du Parlement : les sanctions seront sans doute fixées par décret mais, auparavant, elles l'étaient par le règlement intérieur de chaque caisse primaire. Et, de toute façon, cette matière ne relève pas de la loi. M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat à l'assurance maladie - Il ne s'agit en effet que d'avoir des règles uniformes sur l'ensemble du territoire. Rejet. Les amendements 3328 à 3339, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Sur le vote de l'article 15, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. M. Yves Bur, président de la commission spéciale - L'amendement 8223 est défendu. M. le Rapporteur - La commission l'a accepté. M. le Secrétaire d'Etat - Précision, justesse des idées : tout milite pour que le Gouvernement donne son accord ! M. Alain Vidalies - La qualité de la rédaction n'empêche pas que le fond soit critiquable ! Pourquoi, contre toutes les règles en vigueur, le président de la commission spéciale veut-il supprimer l'ensemble des procédures de notification, de sorte que la décision devienne d'application immédiate ? Cela aurait mérité au moins une explication ! Il serait bon en tout cas que les Français sachent qu'ils devront subir les décisions qu'ils contestent, avant que le recours éventuel ne soit tranché ! L'amendement 8223, mis aux voix, est adopté. A la majorité de 43 voix contre 14 sur 59 votants et 57 suffrages exprimés, l'article 15 modifié est adopté.
APRÈS L'ART. 15 M. le Rapporteur - Pour lutter contre les comportements abusifs de certains assurés, l'amendement 113 rectifié exige que les prolongations d'arrêts de travail soient prescrites par le médecin qui a prescrit l'arrêt de travail initial. L'amendement 113 rectifié, accepté par le Gouvernement et mis aux voix, est adopté. L'amendement 8224 est retiré.
ART. 16 Mme Muguette Jacquaint - Cet article tend à autoriser l'organisme gestionnaire d'un régime obligatoire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles à récupérer « l'indu correspondant auprès de l'assuré » ! Or, jusqu'ici, conformément à l'article L. 133-4 du code du travail, seuls les professionnels de santé devaient reverser les indemnités en cas de facturation d'un acte non effectué ou en cas de surfacturation. Cette obligation de remboursement serait donc désormais étendue aux assurés, qui auraient deux moyens de s'acquitter : soit accepter que leur soit retenue une part de leurs prestations à venir, soit rembourser intégralement en un seul versement. Ces dispositions illustrent parfaitement les effets des fantasmes que vous nourrissez à propos des fraudes à l'assurance maladie, qui seraient à l'origine du déficit « abyssal » ! Les assurés sociaux étant tous des fraudeurs potentiels, il serait normal qu'ils règlent la note. Comme si cette ardoise n'était pas due aux cadeaux fiscaux que vous faites ! Nous préférerions, quant à nous, que vous déployiez autant d'énergie à lutter contre les fraudes boursières, qui se chiffrent, elles, en millions d'euros... Ne savez-vous pas aussi que le non-respect de la durée de travail hebdomadaire et le non-paiement des heures supplémentaires contribuent à plomber autrement les comptes de la sécurité sociale ? Mais non ! Fidèles à votre politique, vous ne cherchez des ressources qu'auprès des titulaires de petits revenus. Sont-ils en situation de précarité ? Vous n'en ponctionnerez pas moins leurs futurs crédits d'action sanitaire et sociale ! Vous réussissez là un exploit : celui de conjuguer injustice et inefficacité. Oubliez-vous que se soigner est un droit dont vous ne pouvez entraver l'exercice ? Cette réforme, on le voit, est très éloignée de l'esprit de 1945. Elle aura aussi des conséquences sur la santé publique, car, en réduisant l'accès aux soins des plus défavorisés, elle va accroître les risques d'épidémie. Curieuse façon de faire des économies ! Dans quelle mesure devra-t-on rendre compte de son état de santé ? Ce n'est pas parce qu'un arrêt de travail paraît injustifié à un moment qu'il l'était lors de la prescription. C'est le règne de l'arbitraire que vous nous préparez. Nous savons à qui cela va profiter. M. Raoult remplace M. Debré au fauteuil présidentiel. PRÉSIDENCE de M. Éric RAOULT vice-président M. Alain Vidalies - Cet article complète votre arsenal. Il ne manquait plus que cela ! Un assuré social bénéficiant d'un arrêt de travail sur décision médicale pourra être sanctionné, alors que l'erreur ou la faute, si elle existe, n'est imputable qu'au médecin. Demandez-vous pourquoi il n'a jamais rien été voté de pareil, même lorsque vous étiez au pouvoir, et pourquoi les actions récursoires, aujourd'hui, ne peuvent être engagées qu'à l'encontre des médecins. Vous instituez la responsabilité du fait d'un tiers, ce qui est grave, en matière sociale tout particulièrement. La cerise sur la gâteau, c'est l'amendement de M. Bur que vous avez adopté en catimini et par lequel la décision s'appliquera immédiatement. Vous pensez que c'est le patient qui demande l'arrêt de travail au médecin. C'est pourquoi vous sanctionnez l'assuré. Mais votre véritable but, c'est d'organiser l'insécurité juridique. En effet, l'assuré sanctionné se retournera contre son médecin. Ce dispositif ne vise qu'à faire pression sur les médecins, pour qu'ils évitent de prescrire des arrêts de travail. M. Jean-Claude Viollet - C'est un dispositif d'une grande dureté que vous mettez en place. Les victimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles seront-elles également sanctionnées ? On sait qu'un certain nombre d'accidents du travail sont déguisés en arrêts maladie et que beaucoup de maladies professionnelles ne sont pas reconnues. Ce dispositif, qui va pénaliser les assurés sociaux et créer des contentieux avec le corps médical, ne simplifiera pas un système qui fonctionne bien quand on lui donne les moyens de fonctionner. M. François Liberti - Cet article stigmatise les assurés sociaux. Les arrêts maladie de complaisance sont-ils si nombreux qu'il faille légiférer de la sorte ? Certes, le nombre des indemnités journalières a augmenté rapidement ces dernières années. Cependant, c'est le nombre des arrêts de plus de six mois qui augmente, alors qu'ils font l'objet d'un contrôle systématique. Accroître les contrôles augmentera plus que proportionnellement les coûts de la traque. Dans un climat de suspicion généralisé, le salarié malade sera présumé coupable. Au lieu de mettre en cause les assurés sociaux, il conviendrait d'examiner pourquoi le nombre des arrêts maladie de plus de six mois est en constante augmentation, chez les salariés de plus de 50 ans tout particulièrement. La première explication tient aux changements intervenus à la fin des années 1970 dans l'organisation du travail. Les méthodes dites de « juste à temps », la flexibilité, l'explosion de la précarité accroissent le stress des salariés. Il n'est pas étonnant que cela ait des conséquences sur leur état de santé. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que beaucoup d'entreprises utilisent les arrêts maladie pour réguler la main-d'œuvre : pour les plus de 50 ans, c'est une voie de sortie alternative à la préretraite qui coûte moins cher au patronat. De nombreux généralistes se plaignent des pressions exercées par les employeurs, en particulier quand ces professionnels de santé sont rémunérés par eux. Il serait injuste de demander aux seuls assurés sociaux le remboursement des indemnités « indues », alors que la dette sociale des entreprises s'élève à 2 milliards d'euros. Nous ne pouvons accepter un tel dispositif. C'est pourquoi nos amendements 1108 à 1119 sont de suppression. M. Alain Vidalies - Mon amendement 8388 est lui aussi de suppression. M. le Rapporteur - Je rappelle que la commission a adopté un amendement qui interdit le remboursement des créances par des retenues sur les prestations à venir, ce qui répond en partie à vos préoccupations. Mais je ne vois pas pourquoi l'assuré devrait conserver le montant d'un versement dont il n'aurait pas dû bénéficier (« Eh oui ! » sur les bancs du groupe UMP). M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Les amendements 1108 à 1119 et 8388, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Muguette Jacquaint - Monsieur Dubernard, vous vous souciez des sommes indûment perçues par les assurés, mais nous ne sommes guère nombreux ici à nous préoccuper des dettes patronales. Ce sont là plusieurs milliards qui pourraient servir à renflouer les caisses. Nos amendement 3340 à 3351 visent à supprimer le premier alinéa de l'article L. 133-4-1. A ce jour, seul un professionnel ayant facturé un acte non effectué - ou surfacturé un acte - est susceptible de devoir rembourser à l'assurance maladie les sommes en jeu. Avec cet article, celle-ci pourra désormais se retourner contre l'assuré convaincu d'un arrêt de travail injustifié et réclamer le remboursement des sommes versées, alors qu'elle se contentait jusqu'à présent de suspendre les indemnités. On voit donc très bien par qui est supportée votre réforme. Nous demandons réparation de cette injustice flagrante. Les amendements 3340 à 3351, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 3352 à 3363 sont identiques. M. Jean-Claude Sandrier - Il s'agit d'un amendement de clarification rédactionnelle, mais je voudrais profiter du temps qui nous est alloué pour faire plusieurs remarques de fond (Exclamations sur les bancs du groupe UMP). La rédaction du projet de loi témoigne de la volonté du Gouvernement et la majorité qui le soutient de ne pas engager le débat auprès des citoyens. Après le coup des retraites en juillet 2003, voici que le Gouvernement aborde à nouveau un sujet d'intérêt majeur pendant que les Français sont en vacances. Pis, les enjeux du débat sont désormais technicisés au maximum, au point que l'incompréhension gagne jusqu'à vos rangs. Convoquer l'Assemblée pendant les fins de semaine du mois de juillet, c'est du jamais vu ! M. Bernard Accoyer - Et 1981 ? Vous pouvez rester chez vous si vous voulez trois mois de vacances ! (Murmures sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains) M. Jean-Claude Sandrier - Ce passage en force n'est guère glorieux. Ne vous étonnez pas, après des manœuvres aussi mesquines, des progrès de l'abstention. C'est à croire que cette majorité et ce gouvernement sont incapables de tirer le moindre enseignement des messages que leur ont adressés les électeurs au printemps ! Responsabiliser les assurés, ce n'est pas les sanctionner mais bien plutôt les associer aux décisions qui les concernent. Au reste, dans le cas présent, ce n'est pas le patient qui est responsable d'une éventuelle dérive, mais le prescripteur. Récemment interrogé, le directeur de la CPAM de mon département du Cher a reconnu que sur les trois cents médecins que compte le département, deux ou trois seulement prescrivent parfois trop. Ce n'est pas en s'attaquant à cette minorité que l'on renflouera la sécurité sociale. Il vaudrait mieux tenir compte de la propension de certaines entreprises à abuser des arrêts de travail pour compenser les aléas de la conjoncture économique et sociale. Demandez des comptes aux médecins et aux entreprises plutôt qu'aux assurés... M. le Président - Veuillez conclure. M. Jean-Claude Sandrier - Mon temps n'est pas écoulé. Voilà, Monsieur le président, une manière peu amène de m'accueillir ! M. le Président - Cher collègue, vous êtes le bienvenu mais l'assemblée est désormais éclairée (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Les amendements 3352 à 3363, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - L'amendement 8288 est rédactionnel. L'amendement 8288, accepté par le Gouvernement, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Les amendements 3364 à 3375 sont identiques. Mme Jacqueline Fraysse - Ils visent à supprimer la demande de remboursement des prestations servies qualifiées abusivement d'indues, car s'engager dans cette voie revient à faire des assurés sociaux des coupables permanents, destinataires de prestations éternellement indues. Nous refusons l'amalgame « malades égale resquilleurs potentiels » ! M. le Rapporteur - Vous nous reprochez de manière presque obsessionnelle de vouloir culpabiliser les assurés. Je vous répéterai tout aussi inlassablement que tel n'est pas le cas. Rejet. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Les amendements 3364 à 3375, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 3376 à 3387 sont identiques. Mme Muguette Jacquaint - Merci, Monsieur le rapporteur, de daigner nous répondre, mais vous n'êtes guère convaincant ! Il semble que nos collègues de la majorité nous suggèrent de rester chez nous parce que nous osons nous plaindre des conditions de travail scandaleuses faites au Parlement. Au risque de les décevoir, je puis leur garantir que nous allons continuer à défendre nos positions. Ces amendements visent à supprimer la demande de remboursement des prestations prétendument indues que la branche AT-MP serait amenée à faire. Cédant avec toujours plus de zèle aux instances du Medef, le Gouvernement pénalise une nouvelle fois les assurés et dispense les entreprises de tout effort supplémentaire. La progression des consommations d'IJ serait exclusivement liée aux capacités de simulation des assurés et à la complaisance des médecins généralistes. La vérité, c'est que le Gouvernement refuse d'admettre la responsabilité éminente des employeurs dans d'éventuelles dérives. S'il affrontait sans détour la question des liens entre la santé et les conditions de travail, il serait bien forcé d'admettre que les vrais fraudeurs ne sont pas ceux que l'on accuse aujourd'hui. Nous demandons une suspension de séance pour mieux nous préparer à défendre nos amendements à venir sur ces sujets essentiels. M. le Rapporteur - La commission a rejeté ces amendements. L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale concerne le recouvrement des indus chez les professionnels de santé. L'ambition de ce texte étant de responsabiliser, et non de culpabiliser tous les acteurs, cet article 15 se justifie parfaitement. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. Les amendements 3376 à 3387, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Madame Jacquaint, après vérification, il apparaît que vous n'avez pas la délégation de votre groupe. Je ne puis donc vous accorder de suspension de séance. Nous en arrivons aux amendements identiques 3388 à 3399. Sont-ils défendus ? Mme Muguette Jacquaint - Oui. M. le Président - Je les mets aux voix (Protestations sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). Les amendements 3388 à 3399, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Alain Vidalies - Je demande une suspension de séance de dix minutes. M. le Président - Je vous accorde cinq minutes (Interruptions sur les bancs du groupe des députés communistes et républicains). M. François Liberti - A quoi jouez-vous, Monsieur le Président ? M. le Président - J'applique le Règlement, comme le fait le président Debré. M. François Liberti - Ne dites pas ça ! Cela n'a rien de comparable. M. le Président - M. Vidalies, lui, ayant bien la délégation de son groupe, je suspends la séance. La séance, suspendue à 22 heures 30, est reprise à 22 heures 35. Mme Muguette Jacquaint - Rappel au Règlement. Nous apprenons par un journal du soir que le Gouvernement fait le forcing pour que son texte sur la décentralisation soit adopté durant cette session extraordinaire. C'est un texte très important, comme celui sur l'assurance maladie... M. Hervé Mariton - Excellents textes ! Mme Muguette Jacquaint - Il aura des conséquences très importantes pour nos concitoyens car hélas, la décentralisation des moyens ne suit pas celle des pouvoirs. Il fait d'ailleurs débat au sein de la majorité elle-même. Il est invraisemblable de vouloir faire passer pendant la session extraordinaire, le plus vite possible, deux textes aussi importants, qui réservent de tels mauvais coups, toujours aux mêmes. C'est comme si vous vouliez à tout prix faire entrer un pied chaussant du 41 dans une chaussure de pointure 37 ! Ce que nous avons contesté tout à l'heure, Monsieur le président, ce n'est pas votre refus de la suspension de séance que nous demandions, mais que vous ne nous ayez pas laissé le temps de défendre nos amendements. Ce texte est important, nos amendements aussi. Nous avons besoin de temps pour les défendre et soyez assuré que nous prendrons tout le temps nécessaire. M. le Président - Les amendements 3400 à 3411 sont identiques. M. François Liberti - Ces amendements visent à supprimer au premier alinéa les mots « , par retenues sur les prestations à venir, ou ». Encore une fois, vous pénalisez les seuls assurés, en organisant une véritable traque aux arrêts maladie. Celle-ci, outre qu'elle est profondément injuste puisqu'elle vise seulement les patients, jamais les employeurs ni les médecins, risque d'entraîner de nombreuses dérives. Déjà, depuis le 27 novembre dernier, un article de la loi de financement de la sécurité sociale autorise le médecin conseil de la CPAM à suspendre le versement des indemnités journalières sans convoquer le salarié, sur la seule foi de la décision du médecin payé par l'employeur, couramment appelé, non sans raison, « médecin Medef ». Permettez-nous de douter de l'objectivité de cette procédure. Le climat de suspicion créé autour des arrêts maladie provoque un sentiment de culpabilité croissant chez les salariés. De nombreux salariés sous contrat précaire ou en intérim hésitent à prendre les arrêts que souhaiterait leur prescrire leur médecin, de peur de ne pas voir leur contrat reconduit. Les conséquences en sont catastrophiques à long terme sur leur santé. Notre pays est l'un de ceux où l'espérance de vie est la plus élevée - ce à quoi l'existence de la sécurité sociale n'est pas étrangère. Il est paradoxal d'accentuer la détérioration déjà sensible des conditions de travail par un texte qui se veut moderne. Nous pourrions parler aussi des arrêts de travail sur lesquels l'employeur fait « amicalement » pression pour qu'ils soient transformés en journées de RTT... Les militants syndicaux dénoncent régulièrement les pressions exercées par les directions sur les salariés pour les empêcher de déclarer les accidents du travail. L'objectif « zéro accident » affiché par certaines grosses entreprises témoigne d'ailleurs moins d'un effort accru de prévention que d'une politique systématique de sous-déclaration des accidents. Dans le même esprit, le patronat refuse l'élargissement de la liste des maladies professionnelles reconnues et donc indemnisables par la branche accidents du travail/maladies professionnelles. Une étude épidémiologique menée l'an passé pour le compte de l'Institut de veille sanitaire sur certains cancers d'origine professionnelle faisait état de huit mille cancers dont seulement huit cents étaient reconnus comme tels. Le patronat se défausse sur la sécurité sociale, en faisant supporter par la branche maladie des dépenses qui devraient lui incomber au travers de la branche AT-MP. Un cancer coûte en moyenne 250 000 € : le hold-up s'évalue donc en milliards d'euros. Nous sommes en droit d'attendre que le Gouvernement s'attaque à cet effet d'aubaine dont de nombreuses entreprises bénéficient dans une totale impunité. Votre chasse aux arrêts maladie, en revanche, loin de consolider les comptes des caisses, accroîtra les abus en fait de non déclaration des arrêts de travail. Notre groupe s'oppose donc à une démarche qui pénalise financièrement les seuls assurés sociaux et ne fait rien pour remédier aux effets de l'actuelle classification des maladies relevant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Les amendements 3400 à 3411, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Rapporteur - L'amendement 114 a été adopté par la commission à l'initiative de Mme Billard. Il s'agit de permettre, particulièrement pour les personnes démunies, que soit étalé en plusieurs versements le remboursement des indus. M. le Secrétaire d'Etat - Le Gouvernement est conscient des problèmes que la récupération de certaines sommes pourrait poser aux personnes disposant de faibles revenus. C'est pourquoi l'article comporte un dispositif pour les personnes en situation de précarité. Il prévoit aussi une limitation de la récupération lorsqu'elle se fait sur les indemnités journalières. Vous proposez de renforcer la protection des assurés sociaux en prévoyant que l'assuré puisse rembourser en plusieurs versements si sa situation sociale le justifie, et en excluant donc la compensation sur les prestations à venir. Le Gouvernement estime que son texte comportait des garanties importantes ; toutefois il s'en remettra sur cet amendement à la sagesse de l'Assemblée. Mme Martine Billard - Si j'ai proposé cet amendement à la commission, c'est de crainte que la récupération des indus ait pour effet que les gens, notamment ceux qui sont en difficulté financière, ne se soignent plus. Si en effet les sommes dues doivent être récupérées sur les prestations futures, certains n'iront plus se faire soigner ; il en résultera à terme un problème de santé aggravé et du même coup un problème financier aggravé pour la collectivité. L'idée est donc de préserver l'accès aux soins et d'étaler les remboursements en fonction de la situation sociale des personnes - comme c'est d'ailleurs le cas pour toutes les autres aides. Par ailleurs, la dernière phrase de l'article dit que la créance peut être prise en charge en cas de précarité. J'aimerais connaître la définition juridique de cette notion de précarité. Vise-t-elle les personnes au chômage, celles qui viennent de subir un accident du travail, celles qui sont au RMI ? Il faudrait préciser. Mon amendement 7683 est une version antérieure du 114, ensuite modifiée en commission : je le retire. L'amendement 7683 est retiré. L'amendement 114, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Ce vote fait tomber les amendements 3412 à 3423. Mme Martine Billard - Je propose, par l'amendement 7571, de supprimer la dernière phrase du premier alinéa de l'article. Cela me semble découler du vote de l'amendement 114. A défaut, je souhaiterais qu'on réponde à ma question sur la notion de précarité, dont j'ai peur qu'elle ouvre la porte à beaucoup de contentieux. M. le Rapporteur - La commission a accepté cet amendement. M. le Secrétaire d'Etat - Dès lors que l'Assemblée a voté l'amendement 114, celui-ci en découle : avis favorable. L'amendement 7571, mis aux voix, est adopté. M. le Président - Ce vote fait tomber l'amendement 8123. M. Jean-Claude Sandrier - A ce jour, seul un professionnel ayant facturé un acte non effectué ou ayant surfacturé un acte est susceptible de retourner à l'assurance maladie les sommes concernées. Avec cet article, celle-ci pourra également se retourner contre un assuré convaincu d'un arrêt de travail injustifié et réclamer le remboursement des sommes versées, alors qu'elle se contentait jusque-là de suspendre les indemnités. Or, d'après les chiffres officiels de la sécurité sociale elle-même, le coût des indemnités est relativement modéré. C'est si vrai que des caisses primaires d'assurance maladie qui avaient, il y a quelques années, multiplié les contrôles pour réduire ces abus, ont constaté que le coût des contrôleurs embauchés dépassait de beaucoup les économies réalisées ! Je vous demande de vérifier ce point. D'autre part, comment déterminer l'abus ? Le directeur de la caisse primaire du Cher se demandait comment faire la différence entre les pathologies médicales et celles qui sont d'ordre social. Il estime qu'il peut être justifié de prendre en compte une souffrance psychologique due à une situation sociale difficile. Et il demande où commence l'abus dans de tels cas... Le vrai abus, le vrai scandale n'est-ce pas que 15 à 20 % de nos concitoyens ne se soignent pas ou pas comme ils le devraient ? Nos amendements 3424 à 3435 ont pour objet d'exclure au moins du champ de l'article 16 les assurés sociaux mineurs. M. le Rapporteur - Défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. M. Alain Vidalies - Je souhaite interroger la commission et le Gouvernement. La fin de l'article 16 comporte une difficulté, que visait mon amendement 8123, qui est tombé. On peut lire dans l'article : « Lorsque la retenue est opérée sur une indemnité journalière, elle ne peut excéder une proportion, fixée par décret, du montant de cette indemnité. » Or, dans le rapport de la commission, nous lisons que s'il s'agit d'indemnités journalières, l `assuré « en conservera un montant minimum fixé par décret, en raison de leur caractère de salaire de remplacement » - ce qui me semble tout à fait juste. Mais dans ce cas pourquoi inventer une nouvelle règle quand il en existe déjà une ? Aujourd'hui, en effet, les retenues sur salaire sont limitées par un barème qui tient compte du principe même que rappelle le rapport. Plutôt que d'inventer un nouveau barème, que nous ne connaissons d'ailleurs pas et qui sera fixé par décret, pourquoi ne pas se référer au code du travail ? C'est la logique même, sauf à supposer que vous voulez vous réserver la possibilité de pénaliser davantage les salariés. Ce qui ne serait pas très juste, car le barème existant n'a pas été remis en question ces dernières années ; il est progressif et destiné à laisser aux gens la possibilité de vivre. Je souhaite donc savoir pourquoi vous avez choisi d'écarter la référence au code du travail et si le barème que vous allez retenir sera le même. M. le Rapporteur - A l'initiative de Mme Billard, nous avons supprimé la dernière phrase du premier alinéa qui mentionnait ce plafond. Les amendements 3424 à 3435, mis aux voix, ne sont pas adoptés. Mme Jacqueline Fraysse - Je souhaite une brève suspension. La séance, suspendue à 22 heures 55, est reprise à 23 heures. M. le Président - Nous en arrivons aux amendements identiques 3448 à 3459. Mme Muguette Jacquaint - Nous pourrions avoir un point commun avec le Gouvernement (« Ah ! » sur les bancs du groupe UMP), car nous pensons nous aussi qu'il serait souhaitable qu'il y ait moins d'arrêts maladie. Nul ne peut en effet se réjouir que la santé au travail se détériore. Mais nous ne sommes évidemment pas d'accord avec la méthode qui consiste à réprimer les assurés sociaux et à faire la chasse à de prétendus abus. Mieux vaudrait s'attacher à améliorer les conditions de travail et réduire la précarité. Quand vous voyez ce que gagne une vendeuse ou une caissière à temps partiel, vous prenez la mesure de cette précarité ! M. Bernard Accoyer - C'est à cause des 35 heures ! Mme Muguette Jacquaint - Nos amendements ont pour objet d'exclure du champ du présent article les assurés sociaux de 60 ans ou plus. Ceux-là ont en effet déjà été pénalisés par la réforme de l'été dernier sur les retraites, qui non seulement ne garantit plus le même niveau de pension mais qui remet en cause le principe même de la retraite à 60 ans. De plus en plus de gens devront travailler au-delà de cet âge. Mais dans les cas hélas nombreux de réduction d'effectifs, il arrive fréquemment que l'on conseille vivement aux salariés les plus âgés de se mettre en arrêt maladie. Et je pense que le Gouvernement ferme les yeux sur ce mode scandaleux de régulation de la main d'œuvre. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Secrétaire d'Etat - Rejet. Les amendements 3448 à 3459, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Sur l'article 16, je suis saisi par le groupe socialiste d'une demande de scrutin public. Les amendements 3436 à 3447 sont identiques. M. Jean-Claude Sandrier - Nos amendements tendent à ce que les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux assurés sociaux bénéficiaires de la couverture maladie universelle. Cet article risque en effet de limiter encore leur accès aux soins, dans la mesure où il prévoit que la récupération des sommes versées pourrait se faire sous forme de retenues sur les prestations à venir. Il est regrettable que le Gouvernement confonde responsabilisation et répression, arrêts maladie et fainéantise. Toutes les études prouvent qu'il n'en est rien mais que, par contre, l'aggravation de la précarité provoque des troubles de santé de plus en plus importants. M. le Rapporteur - Rejet. M. le Secrétaire d'Etat - Rejet. Les amendements 3436 à 3447, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. le Président - Les amendements 3460 à 3471 sont identiques. Mme Jacqueline Fraysse - Le présent projet a pour ambition, nous dit-on, de sauver le système de sécurité sociale. A en croire le ministre de la santé, il serait « une des plus ambitieuses réformes de la sécurité sociale depuis 1945 ». Tout dépend de ce que l'on entend par ambition : si celle-ci porte sur l'ampleur de la régression, assurément cette réforme est ambitieuse ! La prévention en est en tout cas le parent pauvre. Non seulement rien n'est fait pour développer cet aspect pourtant essentiel de la santé, mais en outre plusieurs mesures du projet lui sont contraires. C'est pour tenter de corriger cela que nous proposons dans nos amendements que les dispositions de l'article 16 ne s'appliquent pas aux actes ou prestations relevant de la prévention. Les amendements 3460 à 3471, repoussés par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, ne sont pas adoptés. M. Alain Vidalies - Notre amendement 8255 tend à ce que le recours d'un assuré devant le tribunal des affaires de la sécurité sociale suspende l'exécution des poursuites et à ce que la décision ne puisse être rendue sans que l'assuré ait été en mesure de présenter ses observations. Où a-t-on vu en effet qu'une décision contestée devait faire l'objet d'une exécution préalable de la part de celui qui la conteste ? Ces cas doivent être rares ! Alors qu'une entreprise en difficulté a tout loisir de se défendre lorsqu'elle conteste par exemple une créance, vous appliquez aux assurés sociaux un droit d'exception, qui tend d'ailleurs à disparaître de nos codes, et ce sans jamais vous en expliquer. Vous manifestez beaucoup plus de sollicitude pour les contribuables en conflit avec l'administration fiscale ! Que ces assurés n'aient ainsi que le droit de payer avant même tout recours n'est pas sans poser des problèmes sérieux au regard de nos engagements internationaux : l'absence de procédure contradictoire et le poids exorbitant donné à l'administration au détriment de la justice vont notamment à l'encontre de la Déclaration universelle des droits de l'homme. Mais le Conseil constitutionnel aura certainement à en juger, avant même que les juridictions ne soient saisies. Il serait par conséquent temps que vous fassiez valoir vos raisons, si vous en avez. M. le Rapporteur - La commission a repoussé l'amendement. Elle l'a fait après avoir hésité, mais ses réticences ont cédé devant la précision qui figure dans l'article : l'indu sera récupéré « sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu ». M. le Secrétaire d'Etat - Même position. L'amendement 8255, mis aux voix, n'est pas adopté. A la majorité de 43 voix contre 16 sur 61 votants et 59 suffrages exprimés, l'article 16 modifié est adopté. M. Alain Vidalies - Je demande une suspension de séance pour nous permettre de préparer l'examen de l'article 17 La séance, suspendue à 23 heures 20, est reprise à 23 heures 30.
APRÈS L'ART. 16 M. Bernard Accoyer - L'amendement 8249 est défendu. L'amendement 8249, repoussé par la commission et par le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. François Liberti - L'amendement 6960, relatif à la médecine thermale, est ainsi rédigé : « La médecine thermale répond à un service de santé publique. Elle est particulièrement indiquée dans les affections chroniques souvent invalidantes : appareil locomoteur, appareil respiratoire... La cure, qui doit être prescrite par un médecin, contribue à une prise en charge globale du malade, sans effet iatrogène, et diminue la consommation médicamenteuse. « Alors que les cures thermales ne représentent que 0,31 % du budget de l'assurance maladie, des dispositions seront prises afin de préserver la spécificité de leur apport au système des soins, et afin également de prendre en compte les savoir-faire de la médecine thermale dans le cadre des politiques de prévention et d'amélioration de la qualité de vie des personnes âgées. » Je rappelle que la médecine thermale ne coûte pas, elle rapporte puisqu'elle a des effets préventifs. M. le Rapporteur - Avis défavorable, le ministre s'est déjà exprimé sur ce sujet et ce choix relève des gestionnaires de l'assurance maladie. M. le Secrétaire d'Etat - Même avis. L'amendement 6960, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - L'amendement 6961 vise à maintenir la médecine thermale dans le champ du remboursement par l'assurance maladie, ce qui est conditionné par l'évaluation du service médical rendu. Il est donc proposé de constituer un comité d'experts chargé d'établir le programme des recherches et de retenir les projets d'étude pertinents. M. le Rapporteur - Avis défavorable. Madame Jacquaint, les responsables du thermalisme sont prêts à se soumettre à ces travaux scientifiques. C'est la Haute autorité de la santé qui jugera. M. le Secrétaire d'Etat - Si le Gouvernement repousse cet amendement, c'est parce que la constitution d'un tel comité n'est pas du domaine de la loi. Mais nous sommes favorables à la mise en œuvre d'une démarche d'évaluation. La CNAM et les responsables du thermalisme l'ont accepté dans une convention nationale. La création d'un comité d'experts est souhaitable. Ce comité travaillera en liaison avec la Haute autorité. M. le Rapporteur - C'est à cette convention que je faisais allusion. Je veux saluer le travail de M. Jean-Louis Berot, de l'Union nationale des établissements thermaux. L'amendement 6961, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Jacqueline Fraysse - L'amendement 6962 vise à insérer un article additionnel ainsi rédigé : « Afin de pérenniser le maintien de la médecine thermale dans le champ de remboursement par l'assurance maladie, un accord de programme est conclu entre l'Etat, les représentants de l'assurance maladie et les professionnels, pour définir les objectifs, les moyens et le calendrier pluriannuel d'une mise en œuvre concertée de la démarche d'évaluation du service médical rendu. » L'amendement 6962, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Sandrier - L'amendement 6963 vise à insérer un article ainsi rédigé : « Les normes sanitaires applicables aux établissements thermaux sont hors de proportion avec la réalité apparente des risques. « C'est pourquoi l'Etat s'engage à reconsidérer les dispositifs en vigueur, notamment l'arrêté du 19 juin 2000 et les circulaires d'application. « Tout nouveau dispositif réglementaire fera désormais l'objet d'une concertation préalable avec les représentants de la profession. » M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. Mme Chantal Robin-Rodrigo - Dans les départements de montagne, les stations thermales jouent un rôle économique certain. Avant de prendre quelque décision que ce soit, l'Etat doit prévoir une réelle concertation. L'amendement 6963, mis aux voix, n'est pas adopté. M. François Liberti - L'amendement 6964 vise à insérer un article additionnel dont voici le texte : « Afin de garantir l'accès des malades des milieux les plus modestes à la médecine thermale, des dispositions sont prises permettant de préserver cette dimension sociale fondatrice du thermalisme moderne. « Dans le cadre des mesures que nécessitent l'amélioration de la prévention sanitaire et de la qualité de la vie, il est créé un groupe de travail restreint pour recenser les champs d'intervention de la cure thermale, à titre principal ou secondaire : de l'éducation à la santé (diabète, obésité, risques cardio-vasculaires...) jusqu'à l'accompagnement du vieillissement. « Des modalités pratiques, administratives et économiques d'intégration de ces prestations de santé dans le champ de compétence des établissements thermaux, seront mises en œuvre à cet effet, à titre expérimental. » L'amendement 6964, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. Mme Muguette Jacquaint - Il nous paraît important qu'à l'initiative de l'Etat, soit créé un groupe de travail associant l'ensemble des partenaires pour établir une équation tarifaire adaptée à la réalité des coûts de production. C'est le sens de notre amendement 6965. L'amendement 6965, repoussé par la commission et le Gouvernement, mis aux voix, n'est pas adopté. M. Jean-Claude Sandrier - L'amendement 6966 vise à permettre aux 140 établissements thermaux que compte notre pays de faire face aux investissements très lourds nécessaires en matière sanitaire et de jouer leur rôle dans le domaine de la recherche médicale. Il faudra tenir compte de ces exigences économiques dans la fixation des tarifs opposables et l'Etat devra respecter les accords conventionnels entre l'assurance maladie et les établissements thermaux. M. le Rapporteur - Avis défavorable. M. le Secrétaire d'Etat - Avis défavorable. M. Alain Vidalies - On trouve aussi des établissements thermaux dans les zones de plaine, comme à Dax. Je souhaite que le Gouvernement précise sa position sur le développement du thermalisme. Compte tenu des enjeux socio-économiques, la décision n'est pas seulement technique, mais politique (Applaudissements sur les bancs du groupe socialiste). M. le Président - Je suis saisi par le groupe communiste et républicain d'une demande de scrutin public sur l'amendement 6966. A la majorité de 48 voix contre 23 sur 71 votants et 71 suffrages exprimés, l'amendement 6966 n'est pas adopté. La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance, qui aura lieu demain, dimanche 11 juillet, à 9 heures 30. La séance est levée à 23 heures 45. 
ORDRE DU JOUR
DU DIMANCHE 11 JUILLET 2004 A NEUF HEURES TRENTE - 1ère SÉANCE PUBLIQUE Suite de la discussion, après déclaration d'urgence, du projet de loi (n° 1675) relatif à l'assurance maladie. Rapport (n° 1703) de M. Jean-Michel DUBERNARD, au nom de la commission spéciale. A QUINZE HEURES - 2ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. A VINGT ET UNE HEURES TRENTE - 3ème SÉANCE PUBLIQUE Suite de l'ordre du jour de la première séance. |